Partea a II

Durerea

 Sensibilitatea i durerea
Cefaleea
Prof. Ion V. Moldovanu
Institutul de Neurologie i
Neurochirurgie
USMF N.Testemitanu

Semiologia tipurilor de sensibilitate

Dureri
Parestezii
Tipurile de tulburri ale sensibilitii
hipoestezie
anestezie
dizestezie
poliestezie
parestezie
hiperestezie
hiperpatie

alodinie

Semiologia tipurilor de sensibilitate

Sensib. superficial
- tactil
- termic
- Durere
Sensibil. profund
- mio-arto-cinetic
- vibratorie
- presiune
- simul greutii
Sensib complex
- stereognozia
- schema corporal

Tipurile de dereglare a sensibilitatii

Periferic
(mono- multi-polinevritic, plexal)
Segmentar (ganglionar, radicular,
siringomielic, comisural)
Conductor
(Brown-Sequard, tabetic, altern, cortical)
Isteric

Partea a II

Durerea

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i

emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage

Durerea semnal de alarm

Cile sensibilitii
Neuronul I ganglionii
intervertebrali
Neuronul II nucl.
Canal.grailis (Goll)
i cuneat (Burdah)

Axonii ncruciare
n punte se
asociaz sens.
superficiale
(fasc. Bulbotalamic)
Neuronul III
Talamus- tractul
talamo-cortical cortex parietal

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i

emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i

emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage

Aspectul afectiv al
durerii

Durerea asociat de o trire emoional neplcut

Emoiile intense sau strile patologice afective (anxietatea, depresia,

isteria, agresivitatea ) amplifica senzaia de durere

n aceste cazuri modificrile structurale minore sunt uneori nsotite de un

sindrom algic puternic condiionat n mare msur de mecanismele
afective

Durerea intens uneori poate persista la pacient chiar n lipsa oricror

modificri structurale - aa numita durere psihogen

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i

emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i

emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage

Modelul clasic al durerii

Ca model clasic de fenomen algic se evoc o

anumit leziune tisular responsabil de apariia
durerii

Deteriorarea tisular veritabil genereaz senzaii

recunoscute de subiect ca durere

n cazul unor modificri incipiente cnd apare un risc

al unei leziuni (leziune potenial) senzaiile
neplcute sunt n fond din acelai registru algic.

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i

emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage

Definiia:

Durerea

Durerea

este o experien senzorial i

emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune
(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage

Limbajului durerii
Analiza limbajului durerii - descrierea de ctre pacient a
senzaiilor sale are o mare importan clinic

Descrierea n termeni identici a senzaiilor de provenien lezional

presupune prezena durerii la pacient

Termenul durere utilizat de pacieni, fiind descifrat denot adesea

un spectru de senzaii care de fapt nu sunt din cel al fenomenului
durerii i sugereaz mai degrab senzaii senestopatice la un
bolnav cu o stare ipohondriac.

Obiectivizarea durerii eec

tiinific

Toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea,

care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au
euat cu desvrire.

Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile

vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului,
etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii.

scara vizual-analogic

Scara 0 - 10

Obiectivizarea durerii eec

tiinific

Toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea,

care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au
euat cu desvrire.

Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile

vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului,
etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii.

scara vizual-analogic

Scara 0 - 10

Cile de transmitere a Durerii

Caile aferente

ale durerii

Aferentele rapide
tr. spino - talamic
(fibrele ncruciate se alatura pe partea interna a
tr.S-T, transmitere rapida a durerii)

2. Aferente lente
(tr.paleo-talamic)
tr. spino- reticulo talamic
tr. spino- reticular
tr. Spino-hipotalamic

(durerea difuza ,rau localizata,

de la structurile somatice i viscerale profunde ,
conexiuni cu SL i lobii frontali)

Ceremonia suspendrii n crlige

Ceremonia suspendrii n crlige

Ceremonia suspendrii n crlige

VIDEO

Dou mecanisme fundamentale

Mecanisme
nociceptive

Mecanisme
antinociceptive

Durerea

Durerea - semnal de
alarm

Durerea cronic:
semnal de alarm ?

Durerea cronic:
semnal de alarm ?

Durerea cronic:
semnal de alarm ?

Durerea cronic

Durerea cronic
dup 3-6 luni de la debut
durerea acut este de regul un simptom,
durerea cronic devine o entitate clinic
(o maladie)

Modificrile cerebrale
n durerea cronic

Modificrile cerebrale
n durerea cronic
VOXEL - BASE MORPHOMETRY

MRI - MORPHOMETRY

Modificrile cerebrale
n durerea cronic
Dureri de fantom
Rahialgii (dureri lombare) cronice
Cefaleea de tip tensional
Migrena
Sindromul colonului iritabil
Fibromialgia
Experimente cu stim. algic

Modificrile cerebrale Structuri implicate

n durerea cronic
brain signature
Talamus
Insular Cortex
Sensomotor cortex
Cortex Cinguli
Cile antinociceptive
descendente

Modificrile cerebrale
n durerea cronic
Plasticitatea neuronal i problema durerii cronice
1. Reorganizarea funcional

2. Creterea volumului substanei cenuii

3. Discreterea volumului substanei cenuii (in durerea cronic)
4. Atrofii a substanei cenuii

The Psychological Management

of Chronic Pain (W.W. Deardorff)

Chronic Pain Harms the Brain

Prevalena dureri cronice

n populaia general:
5 20%
(media 15%)

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:
Durerile lombare

Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:
Durerile lombare
Cefaleele

Chronic Pain Harms the Brain

Durerile
lombare

Chronic Pain Harms the Brain

Cefaleele
cronice

PREVALENA CEFALEEI CRONICE

7,76%
8,3%

7,6%
7,3%

Media
3,4%
3,0%
2,1%

2,2%

lj 4,7% l
4,5% l
l

3,0%

2,4%

1,4%

Sin

Ja
SU
p
A
ga
on
po
ia
re

GSe
No
Gr
Br
Fr
Da
Mo
opra
an
a
e
rve
n
l do
zil
ci a
gniaia
em
i
gi a ta
a
va
arc
a

CEFALEELE FRECVENTE I
CRONICE

Prof. Dr. Ion

Moldovanu
Institutul de Neurologie i
Neurochirurgie
Centrul de Cefalee
USMF Nicolae Testemitanu ,

Clasificarea
contemporan a
cefaleelor

Clasificarea Internaional a
Tulburrilor Cefalalgice ( 2004)
Cefaleea primar

1 Migrena
2 Cefaleea
tensional
3 Cefaleea trigeminalvegetativ
4 Alte cefalei primare

Cefaleea secundar
5 traumatic
6
vascular
7
nevascular
8
substane ori sevrajul acesteia
9
infecii intra- i extracraniene
10 tulburri homeostazice
11 patologia feei, craniului i
gtului
12 afeciuni psihiatrice
13 nevralgii craniene
14 alte cefalei

Clasificarea Internaional a
Tulburrilor Cefalalgice ( 2004)
Cefaleea primar

1 Migrena
2 Cefaleea
tensional
3 Cefaleea trigeminalvegetativ
4 Alte cefalei primare

Cefaleea secundar
5 traumatic
6
vascular
7
nevascular
8
substane ori sevrajul acesteia
9
infecii intra- i extracraniene
10 tulburri homeostazice
11 patologia feei, craniului i
gtului
12 afeciuni psihiatrice
13 nevralgii craniene
14 alte cefalei

CEFALEELE
PRIMARE:
PROBLEME DE
DIAGNOSTIC

Probleme de diagnostic
Diagnostic eronat (Europa, SUA)

Migren

30-33%

Cefaleele primare: probleme de

diagnostic
n Republica Moldova

Diagnostic greit:

Diagnostic corect:

95% !
5%

Cefaleea secundar

E necesar
de tiut !
10+1

NB. Starea de alert !

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

Cefalee de lovitur de trsnet

Cefaleele subacute cu agravare progresiv
Semne patologice la examen neurologic
Cefalee cu aur
Cefalee asociat cu vome
Cefaleea cluster
5. Cefalee, care nu poate fi atribuit nici migrenei, nici
cefaleei cluster nici CTT
Cefalee, care se amplific la efort fizic sau la proba
Valsalva
Cefaleea, care i-a schimbat caracterul i intensitatea
Cefalee aprut prima dat dup vrsta de 50 de ani
Cefaleea farmacorezistent

NB. Starea de alert !

Cefalee n
lovitur de
trsnet

Cefaleele
acute

Cefalee n lovitur de trsnet

Pacientul:
Cea mai puternic
durere de cap pe care
am avut-o vreodat

Cefaleele acute
Cea mai puternic durere de cap pe care am
avut-o vreodat
(cefalee n lovitur de trsnet)

Hemoragia subarahnoidean
Meningita

Anevrizm

Angiografie - Anevrsm gigant

Angio image courtsey: University of Texas Health Science Center at San Antonio - Department of Neurosurgery

Hemoragia subarahnoidian
Manifestrile clinice

-Debut brutal
-Cefalee n lovitur de trasnet
-Fotofobie
-Fonofobie
-Grea
-Vom
-Agitaie psihomotorie

Meningit (cefalee febril)

Manifestrile clinice

-Debut brutal
-Cefalee n lovitur de trasnet
-Fotofobie
-Fonofobie
-Grea
+ febr
-Vom
-Agitaie psihomotorie

Caz clinic
Pacienta R, 32 ani

-Cefalee bilateral, accent pe dreapta

-Fotofobie
-Fonofobie
-Grea
-Vom
- Anxietate
-Agitaie psiho-motorie

Clasificarea Internaional a
Tulburrilor Cefalalgice ( 2004)
Cefaleea primar

1 Migrena
2 Cefaleea
tensional
3 Cefaleea trigeminalvegetativ
4 Alte cefalei primare

Cefaleea secundar
5 traumatic
6
vascular
7
nevascular
8
substane ori sevrajul acesteia
9
infecii intra- i extracraniene
10 tulburri homeostazice
11 patologia feei, craniului i
gtului
12 afeciuni psihiatrice
13 nevralgii craniene
14 alte cefalei

Prevalena migrenei
Elveia

24,60%

19,90%

Turcia

19%

Moldova

19%

Croaia

17,10%

Canada

15,50%

Danemarca

14,70%

SUA

14,30%

UK

13,20%

Suedia

11,60%

Norvegia

11,20%

Frana
Japonia

6%

Media
11%

PREVALENA CEFALEEI CRONICE

7,76%
8,3%

7,6%
7,3%

Media
3,4%
3,0%
2,1%

2,2%

lj 4,7% l
4,5% l
l

3,0%

2,4%

1,4%

Sin

Ja
SU
p
A
ga
on
po
ia
re

GSe
No
Gr
Br
Fr
Da
Mo
opra
an
a
e
rve
n
l do
zil
ci a
gniaia
em
i
gi a ta
a
va
arc
a

Cefaleea frecvent
i cronic
modific creierul

Modificrile cerebrale
n durerea cronic

Structuri implicate
brain signature
Talamus
Insular Cortex
Sensomotor cortex
Cortex Cinguli
Cile antinociceptive
descendente

Cefaleelee
primare

Cea mai persistent

i agresiv form
de cefalee primar:

Migrena

Migrena

criterii de
diagnostic

Criterile de diagnostic ale migrenei fr aur

:

A Cel puin 5 atacuri

B Durata 4 -72 ore (netratat sau tratat incorect)
C Durerea: 2 din urmtoarele
U
P
S
A

unilateral
pulsatil
sever sau medie
agravare la efort fizic

D 1 din urmtoarele
G grea
V vrsturi
F fotofobie
F fonofobie

E Nu este atribuit altor afeciuni.

Migrena cu aur
(15-20%)
Aura vizual

Sclipiri scurte
Stelue
Luminie
Zig-zaguri
Sfere, filamente luminoase
Contururi zimate (dini de
fierestru)
Scotoame centrale (geam
ngheat)
Micropsii i metamorfopsii

Aura sensitiv

Dureri
mpunsturi
Amoreli

Aur verbal

Vorbire disfazic

Durata: 5 -60 min

Migrena cu aur vizual

sindromul Alice n ara minunilor

Sigmund Freud

(1856 - 1939)

Neurolog austriac
Suferea de migren
Conceptul de nevroz a
reflexului nazalprecursorul teoriilor
neurogene i vasculare ale
migrenei
Fondatorul psihanalizei

Friedrich Nietzsche

(1844 - 1883)

Personalitate migrenoas:
strlucit, obsesional, solitar
120 atacuri migrenoase pe an
Considera cefaleea cauzat de
dereglri digestive
Conceptul de ras suprem
Cefaleea a avut influen mare
asupra lui Nietzsche, iar el a
influenat istoria

Karl Marx (1818-1883)

Criterile de diagnostic
ale migrenei fr aur
versiunea prescurtat, screening
:

Criterile de diagnostic
ale migrenei fr aur:

versiunea prescurtat
1. Durerea sever
perturb activitatea
zilnic ?

2. Grea ?

3. Fotofobie?
:

Criterile de diagnostic
ale migrenei fr aur:

versiunea prescurtat
1. Durerea sever
perturb activitatea
zilnic ?

2. Grea ?

3. Fotofobie?

2/3 = 95%

Durerea care
perturb activitatea
zilnic

Grea

Fotofobie

Migren episodic

Intensi
tatea

Durata

MIGREN CRONIC
(>15 zile/lun cu cefalee)
Crize

Fundal dureros
constant

Intensi
tatea

30 zile

Migrena: Tratament

Comportamental (agenda, informaia,

evitarea triggerior, etc)
bortiv (simptomatic)
Preventiv (profilactic)

Migrena : Terapia durerilor acute

( tratament nemedicamentos)
Gesturi simple
- odihn n camer ntunecoas
- compresie extern
- comprese reci
- comprese calde
- proba Valsalva
- cafea dulce

Migrena : Tratamentul profilactic

nemedicamentos
Evitarea triggerilor (agenda)
- ampanie, vin rou
- ciocolat
- cacaval
- citrice
- cafea
- nuci
- produse afumate
- stresul
- somnul excesiv
- reducerea somnului
- oboseala

Tratamentul nespecific

AINS MIG 400 (ibuprofen) dexalgin, aspirin, paracetamol, diclofenac indometacina

nimesulid,

Antiemetice metoclopramida (cerucal), domperidon (motilium)

Tratamentul specific
Agoniti 5-HT1B/1D
sumatriptan, relpax, imigran , zolmitriptan, rizatriptan, naratriptan, etc.

Ergotamina, DHE

(tratament preventiv)

Antidepresive
amitriptilina, nortriptilina,
imipramina, doxepin, fluoxetina

Betablocante
metoprolol, propronalol, atenolol

Antagoniti ai canalelor de calciu

verapamil, flunarizina, nifedipina, diltiazem

Anticonvulsivante
gabapentina, topiramat, valproat de sodiu

Cele mai
frecvente
greeli de
diagnostic
n RM

Cefaleele: diagnostic diferenial

Principii de diagnostic diferenial:
1. Cefaleea este primar sau secundar ?
2. Dac este primar este migren sau nu ?

(prezumia migrenei)
3. Dac nu este migren ce este ?
hipertensiune intracranian
cefaleea cervicogen
distonie vegeto-vascular
insuficiena vertebro-bazilar
cefaleea posttraumatic

80 %
42 %
25 %
20 %
12 %

Cefaleele: diagnostic diferenial

Principii de diagnostic diferenial:
1. Cefaleea este primar sau secundar ?
2. Dac este primar este migren sau nu ?

(prezumia migrenei)
3. Dac nu este migren ce este ?
hipertensiune intracranian
cefaleea cervicogen
distonie vegeto-vascular
insuficiena vertebro-bazilar
cefaleea posttraumatic

80 %
42 %
25 %
20 %
12 %

studiu clinico-epidemiologic

Greeli de diagnostic n diagnosticul

cefaleelor primare (migrenii i CTT)
hipertensiune intracranian

80 %

cefaleea cervicogen

42 % (0,4-2,5%)
25 % ?
20 % ?
12 % (0,1%)

distonie vegeto-vascular

insuficiena vertebro-bazilar
cefaleea posttraumatic

(0,002%)

Concluzii
1.

Orice durere frecvent sau cronic modific patologic

creierul i este factor de risc pentru AVC

2. Este necesar de scos activ n eviden durerea n

acuzele pacientului
3. Din 10 pacieni consultai cu cefalee 9 au cefalee
primar (migren sau cefalee de tip tensional)
4. Criteriile prescurtate amelioreaz esenial
diagnosticul
5. Administrarea 10-15 zile/lun a antalgicilor pot
condiiona cefalee de abuz medicamentos
6. Cefaleea diagnosticat=cefaleea tratat

Mulumesc pentru
atenie !
CENTRUL DE CEFALEE
------------------------------------- INN
Catedra Neurologie USMF

N.Testemianu
Str. Corolenco 2

Din 10 pacieni
consultai cu cefalee
9 au cefalee primar
(migren sau
cefalee de tip
tensional)

Tulburri cerebro-vasculare
Hemoragie cerebral
HSA
Hematom intracerebral
Anevrism itracranian i MAV
Hipertensiune arterial
Afeciuni intracraniene nevasculare
Hipertensiunea intracranian idiopatic
Presiunea joas a lichidului cefalorahidian
Neoplasm intracranian

Patologia craniului, gtului, ochilor, nasului

Malformaia Arnold-Chiari
Patologia vertebrelor cervicale
Sinusit purulent
Neoplasme ale sinusurilor i bazei craniului
Glaucomul de unghi nchis,erori de refracie

Altele
Epilepsie
Traume
Alte cefalei primare

Hipertensiunea
Intracranian

Hipertensiunea
Intracranian
idiopatic

Epidemiologie
HIC idiopatic se manifest cu o inciden de
1-2 cazuri la 100 000 pe an n populaia general

19,3 cazuri la 100 000 pe an la femeile obeze de vrsta

20 - 44 ani (Durcan FJ et al., 1988).

Pacientul cu HIC idiopatic este, de obicei, o femeie

tnr, obez, cu cefalee cronic cotidian, investigaii
de laborator normale, un examen neurologic normal (cu
excepia edemului papilar) i uneori cu sella turcica vid

Media incidenii IHS

Moldova prevalena

0,002%

40% !!!

Cefaleea atribuit hipertensiunii

intracraniene idiopatice
Termeni utilizai anterior:
- hipertensiune intracranian benign
- pseudotumor cerebri
- hidrops meningeal
- meningit seroas
- HIC fr ventriculomegalie

Hipertensiunea Intracranian
Idiopatic
Definiie:
creterea tensiunii intracraniene n absena unui
proces nlocuitor de spaiu sau hidrocefaliei

se caracterizeaz prin cefalee

edem papilar, lipsa semnelor de focar
presiunea mrit a LCR cu componena normal

NB. Starea de alert !

1.

2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

Cefalee de lovitur de trsnet

Semne patologice la examen neurologic
Cefalee cu aur
Cefalee asociat cu vome
Cefaleea cluster
5. Cefalee, care nu poate fi atribuit nici migrenei, nici
cefaleei cluster nici CTT
Cefalee, care se amplific la efort fizic sau la proba
Valsalva
Cefaleea, care i-a schimbat caracterul i intensitatea
Cefalee aprut prima dat dup vrsta de 50 de ani
Cefaleea farmacorezistent