APLICAII PRACTICE:

CAZURI CLINICE
-Enzimologie clinica-

Caz 1

Un brbat n vrst de 57 de ani, cunoscut cu

cardiopatie ischemic, este adus la camer de
gard pentru:
dureri intense retrosternale
dispnee cu tahipnee
tahicardie
instalate n urm cu 24h, asociate cu
subfebrilitate i o stare de profund anxietate.
Pacientul a fost supus unei operaii chirugicale
abdominale n urm cu 7 zile.

EXAMEN DE LABORATOR: BIOCHIMIE

Momentul
recoltrii

CK
(N: 30-160)

CK-MB
(N <6%)

230

12h

24h
36h
Care

GPT
(N: 5-35)

GOT
(N: 7-45)

LDH
(N: 100-220)

Izoenzime
LDH

2.5% 75

39

410

185

4.5% 68

39

330

155
143

3%
60
2.5% 50

36
28

275
245

LDH1/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH1+
LDH1/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH1+
LDH5+
LDH5+

este diagnosticul cel mai probabil, conform datelor prezentate, i cu

ce afeciuni ar trebui s se fac diagnostic diferenial?

Raspuns 1

Dg pozitiv: tromboembolism pulmonar precipitat

de intervenia chirurgical (f. de risc). Simpt +
enzime de citoliza +LDH3 crescut n primele 12h
sugereaz o implicare pulmonar, trombocitar.

Dg. diferential: IMA- datorit creterii CK i

raportului LDH1/LDH2 inversat, dar lipsa
pattern-ului enzimatic tipic pentru IMA (CK-MB
este normal). Deasemenea creterea
transaminazelor este mic, nu ca n IMA.

NORMAL

IMA

DE CE SE INVERSEAZA RAPORTUL
LDH1/LDH2 N IMA?
CE CONDIII POT MIMA PATTERN-UL IZOENZIMELOR LDH DIN IMA?
Hemoliz (ex. AH) i infarct cortical renal

Cauze ale creterii LDH total

>5xLSN -boli hematologice
1) anemie pernicioas
2) leucemie limfoblastic acut, limfoame
3) anemie hemolitic, talasemie, mielofibroz
<5xLSN -IMA (creteri ~3xLSN)
- hepatita acuta virala i ciroz (creteri 2-3xLSN)
- boli ale musculaturii scheletice
- trombembolism pulmonar CARE IZOENZIME?
- hemoliza acuta
LDH2- plamini, eritrocite
- mononucleoza infecioas
LDH3-plamini
-accident vascular acut
LDH1-eritrocite
-maligniti ale oricrui esut
- boli renale (sindrom nefrotic, nefrit, infarct renal)
-colagenoze
Dar dac TEP se asociaz cu
-pancreatita acut
ICdr ac i congestie hepatic?
-obstrucie intestinal
+LDH5
- sarcoidoz

Intrebarea 2

Explicai cauzele creterii CK, GOT, GPT i tabloul

izoenzimelor LDH
Momentul
recoltrii

CK
(N: 30-160)

CK-MB
(N <6%)

230

12h

24h
36h

GPT
(N: 5-35)

GOT
(N: 7-45)

LDH
(N: 100-220)

Izoenzime
LDH

2.5% 75

39

410

185

4.5% 68

39

330

155
143

3%
60
2.5% 50

36
28

275
245

LDH1/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH1+
LDH1/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH1+
LDH5+
LDH5+

Raspuns 2

Creterea CK totale cu CK-MB normal sugereaz o cretere

a izoenziei MM, care ar putea fi crescut datorit unui
tratament injectabil.
Creterea uoar a transaminazelor i creterea LDH5 dup
24h sugereaz instalarea unei congestii hepatice secundar
TEP i insuficienei cardiace drepte.
Raportul LDH1/LDH2 inversat se datoreaz hemolizei
asociat TEP (liza hematiilor n embol i n zona infarctului).

Intrebarea 3

Ce analize de laborator i investigaii

paraclinice ar mai trebui efectuate pentru
clarificarea diagnosticului pozitiv i
diferenial?

Raspuns 3 (facultativ*)

Teste pt predispoziia ereditar la hipercoagulabilitate: factorul V

Leiden, deficiena proteinei C, proteinei S, antitrombinei III, etc.
Cel mai frecvent este fenotipul rezistenei la proteina C activat (aPCanticoagulant). Acest fenotip este asociat cu o singur mutaie
punctiform din gena factorului V- denumit factorul V Leiden.
Alte teste sangvine: D-dimerul plasmatic (un produs de degradare a
fibrinei-FDP- sub actiunea plasminei ) crescut in TEP, reflectnd scderea
plasmatic a fibrinei i indicnd o tromboliz endogen (clinic ineficient).
Alte investigaii necesare: radiografie pulmonar, electrocardiograma,
scintigrafia pulmonar (principala explorare imagistic pentru diagnosticul
TEP), ecocardiografie.

CAZ 2
CAZUL 2
Pacient n vrst de 60 de ani, cu istoric de
cardiopatie ischemic, este adus la camera de
gard n colaps (tensiunea arterial maxim 50
mmHg); se dozeaz n urgen creatinkinaza CKMB i se gsete crescut. Pacientul nu prezint
dureri.
NTREBAREA 1
1) Care sunt diagnosticele posibile?

RASPUNS 1
Diagnosticele posibile sunt:
infarct miocardic acut inferior indolor sau cu
mascarea simptomelor de ctre starea de
oc/colaps (dac a fost adus n primele 48 h de
la debutul simptomatologiei e sigur IMA)

accident vascular ischemic ntins pe fond de

hipotensiune arterial (dac pacientul a fost
adus la mai mult de 48 h de la debutul
simptomatologiei, e mai degrab AVC; CK total
normal n AVC n primele 2 zile, crete n ziua
a-3-a i persist o activitate crescut 14 zile.

INTREBAREA 2

2) Care ar putea fi cauza creterii CK-MB

n cazul diagnosticului de AVC ischemic
ntins pe fond de hipotensiune arterial?

Distribuia tisular a izoenzimelor CK

esut/organ CK-MM (%)
(CK-3)
Mm. striat
96-100
Miocard
60-78
Creier
0-10
Tub digestiv 0-3
Uter
2-20
Rinichi
8-10
Prostat
3-9
Vezica
0-2
urinar
Placent
19
Tiroid
7-11
Plmni
48-90

CK-MB (%)
(CK-2)
0-4
22-40
0-3
0-2
3-20
4-40
0-6

CK-BB (%)
(CK-1)
0-1
90-100
95-100
60-95
90-92
56-93
92-100

1
0-6
3-4

80
90-96
58-100

CK-MM

CK-BB

CK-MB

%
ser Cauze ale creterii
normal
95-100% - boli musculare (distrofii, mio-muchi
zite), rabdomioliz, traume
striai
- IMA
- miocard
- tumori SNC, encefalite
- hipotiroidism (miopatie asociat)
- creier
0%
- infarct cerebral, chirurgie pe SNC
-infarct intestinal, cancer de pros- tub digestiv,
tat, testicular, ovarian,
postpancreas,
partum, insuficien renal, stri
uter, prostat,
anoxice,
cancere
digestive,
rinichi,
prostatectomie
plmni
- miocard
0-5%
- IMA
- musculatura
- chirurgie cardiac, miocardit,
striat,
cardioversie (>400J), rar n TPSV
prostat, uter
prelungit, ICC)
- distrofii musculare, carcinom de
prostat, cancer de sn, tranchilizante, postpartum, miopatie
alcoolic,
polimiozit,
arsuri
termice/electrice

IZOENZIMELE CK

Izoenzima Localizare

Valori fals crescute ale CK-MB

a) transfer de subuniti ntre izoenzime:
CK-BB + CK-MM

2 CK-MB

b) prezena izoenzimelor atipice: Macrocreatinkinaza

- macro-CK tip 1 (complexe ale CK cu IgG) RUH
- macro-CK tip 2 (forma oligomeric a unei CK
mitocondriale; n mm, SN, F i este absent n serul normal);
indicator de boal sever (cancer, anomalii cardiace).

RASPUNS 2

Rezultate fals crescute ale CK-MB. n

realitate crete CK-BB i apare o cretere
fals a CK-MB prin transfer de uniti. De
regul CK-MB este normal n AVC. CK
total normal n AVC n primele 2 zile,
crete n ziua a-3-a i persist o activitate
crescut 14 zile.

NTREBAREA 3
De ce n cazul n care diagnosticul ar fi AVC
acesta ar trebui s fie ntins ca s
corespund analizelor de laborator?

RSPUNS 3

deoarece trebuie o afectare ntins a BHE

pentru ca activitatea CK-BB s creasc n
plasm
CK-BB nu e capabil s traverseze BHE
dac se pstreaz integritatea barierei.

NTREBAREA 4
Care izoforme ale CK MB cresc in IMA?

Izoformele CK-MB i CK-MM

carboxipeptidaza
CK-MB2 (tisular)
CK-MB1 (circulant) + Lys C-terminal
carboxipeptiza
carboxipeptiza
CK-MM3 (tisular)
CK-MM2 (circulant)
CK-MM1 (circulant)

CARE IZOFORME CRESC N IMA?

CK-MB2 i CK-MM3

CAZUL 3

Un brbat n varst de 70 de ani se prezint la medic pentru

constipaie alternant cu diaree i o pierdere n greutate de 18 kg
n ultimele 3 luni. Afirm c are o senzaie de apsare n
hipocondrul drept. Anamnestic: transfuzie cu sange 10 ani n urm,
dup ce a avut o ruptur de splin ntr-un accident de main. La
examenul obiectiv se evideniaz uoar hepatomegalie
nedureroas, o fisur anal i o hipertrofie difuz nedureroas
prostatic. Analizele de laborator indic:
- Fecale: Testul Adler pozitiv
- Fosfata alcalin seric 125 u/l (N: 20-70)
- LDH seric 250u/l (N: 200u/l)
- -glutamiltranspeptidaza GGT 100 u/l (N: 6-37)
- GOT seric, GPT seric i bilirubinemia- normale
- sideremia 40 g/dl (N: 65-175 g/dl)
- feritinemia 280 ng/ml (N: 20-250 ng/ml)
- hemoleucogram: anemie uoar normocitar; reticulocite 2%
(N: 0,5-2,5%)
- antigenul specific prostatic (PSA): 6 ng/ml (N: 0-4 ng/ml)

NTREBAREA 1
Care este diagnosticul si care este
semnificaia testelor GGT si FA
anormale?

RSPUNS 1

Boal hepatic focal/formaiune nlocuitoare de spaiudeoarece transaminazele (indicatorii de necroz) i

bilirubina sunt normale. Este puin probabil ca pacientul
s aibe o hepatit viral ca urmare a transfuziei din
antecedente
Spre deosebire de transaminaze a cror activitate seric
crete doar cand exist citoliz, FA i GGT sunt
sintetizate cnd exist o compresiune a cilor biliare
datorate unei mase extrinseci.
Istoricul de constipaie alternat cu diaree, testul Adler
pozitiv, hepatomegalia, i scderea n greutate
sugereaz cancer de colon cu metastaze hepatice care
determin testele hepatice anormale.

GAMA GLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (GT)

este localizat n ficat, pancreas, rinichi, creier, intestine

Cauze ale creterii

>10xLSN

- colestaz
- hepatopatii alcoolice
-adenociroz

5-10xLSN

-hepatita acut i cronic

-ciroza hepatic fr colestaz
- alte boli hepatice
- pancreatita

<5xLSN

- ingestie excesiv de alcool

- medicamente (fenitoina, fenobarbital, rif)
- insuficiena cardiac congestiv (cu congestie hepatic secundar)
- obezitate marcat

Valori normale ale GT n

sarcin
In contrast cu FA
copii, adolesceni
boli osoase
efort excesiv
insuficien renal
icterul colestatic al gravidelor
uneori n cazul formaiunilor hepatice nlocuitoare
de spaiu

Diferene FA, GT, 5NT, LAP

Enzima
Fosfataza alcalin
-GT
5-NT
LAP

Obstrucie biliar
+
+
+
+

5NT- ficat, intestin, SN, pancreas

LAP- ficat, PLACENTA, intestin, rinichi

Afeciune osoas
+
N
N
N

Sarcin
+
N
N
+

NTREBAREA 2
Care este explicaia LDH crescut?

RSPUNS 2

Creterea LDH este frecvent asociat cu o

malignitate, fiind un marker nespecific al
acestei patologii (celulele canceroase au
metabolismul glucidic comutat pe glicoliz
anaerob, LDH catalizind ultima reacie din
aceast cale alternativ).

NTREBAREA 3
Care este semnificaia PSA crescut
6 ng/ml (N: 0-4 ng/ml) ?

RSPUNS 3

Hiperplazie benign de prostat pt c PSA<10

ng/ml. La aceast valore a PSA, majoritatea
clinicienilor adopt o atitudine de urmrire a
pacientului i nu l trimit la ecografie
transrectal i biopsie transrectal.

NTREBAREA 4
Care este originea creterii FA?

RSPUNS 4
FA este de origine hepatic, nu osoas
(deoarece GGT este deasemenea crescut).
*Cancerul de prostat d frecvent metastaze
osteoblastice cu creterea FA osoase.

Valoarea GT n dignostic de laborator

Diferenierea cauzelor de cretere a FA

(cazul prezent)
Marker de boal hepatobiliar la
adolesceni
Dg alcoolismului ocult

ntrebarea 5

Cel mai bogat organ n GT este rinichiul.

Cu toate acestea n leziunile renale nu
apare creterea activitii serice a enzimei.
DE CE?