ANTIARITMICELE

Generalitati:

Utilizate in suprimarea aritmiilor si prevenirea recurentei acestora

Exista o multitudine de ag. antiaritmici, alegerea lor bazandu-se pe proprietatile
lor electrofiziologice, dar si pe actiunile lor secundare
Actiunea lor antiaritmica este modulata deseori de:
substratul patologic al aritmiilor
diselectrolitemie
asocieri medicamentoase
Clasificarea cea mai cunoscuta a antiaritmicelor: clasificarea Vaughan Williams
bazata pe actiunile electrofiziologice ale antiaritmicelor.

Clasificarea Vaughan Williams

Clasa I:
Stabilizatori de membrana / Blocanti ai canalelor rapide de Na+
I A:
-viteza maxima
-deprima moderat faza 0
-durata PA
-largesc QRS, alungesc QT
I B:
-deprima minim faza 0
-durata PA
-reduce minim viteza fazei 0
-nu modifica QRS
I C:
-reduce viteza fazei 0
-perioada refractara
-durata QRS
Clasa II:
Betablocante
- durata PA
- perioada refractara
-antagonizeaza efectele simpato-adrenergice
Clasa III:
Blocante ale canalelor lente de K+
- durata PA marcat
- perioada refractara
-durata QRS si QT
- durata repolarizarii
Clasa IV:
Blocante ale canalelor de Ca2+

-inhiba canalele pentru Ca2+

-conducerea
-automatismul fazei durata PA

Efectele antiaritmicelor pe EKG

Clasa VW

PR

QRS

QT

IA

IB

IC

II

III

IV

Nivelul de actiune:
Antiaritmicele actioneaza la nivelul:
o NSA
o miocardului A
o jonctiunii AV
o miocardului V
o cailor accesorii
NSA + miocardul A: clasa IA, Flecainida, Propafenona, BB, Amiodarona,
Sotalol, Ibutilide, Azimilide, Verapamil, Diltiazem
Jonctiunea AV: Procainamida, Disopiramida, Flecainamida, Propafenona,
BB, Amiodarona, Sotalol, Verapamil, Diltiazem, Adenozina, Digoxin
Miocardul V: clasa IA, IB, IC, III (Amiodarona, Sotalol) + n mai mica
masura, BB
Caile accesorii: Propafenona, Amiodarona, Procainamida, Disopiramida

Chinidina
antiaritmic de clasa IA
dpdv farmacocinetic se leag de proteine plasmatice n proporie de 75%
se metabolizeaz hepatic

 se elimina renal
timp de njumtire: ~ 8 h
Indicatii:
o Conversia FiA + profilaxia recidivelor acesteia
o Conversia FlA + profilaxia recidivelor
o tratamentul ExA + ExV
RA:
o Alergice (idiosincrazice) la 1,3 % dintre cazurile grave, la cteva ore dup
prima doz; caracteristic: febr, hTA, rash, purpur
o C-v prin alungirea QT ceea ce favorizeaz torsada vrfurilor n primele 3-4
zile, bradicardie, BSA, BAV; este de menionat, de asemenea, un efect
proaritmic + efectul vagolitic dup prima doz care poate det. FlA cu
conducere 1/1
o Neurologice: diplopie, fotofobie, cinconism manifestat prin acufene
cefalee, tulb. vizuale, confuzie
o Auditive: hipoacuzie, fosfene
o Sanguine: purpur trombocitopenic, anemie hemolitic.
RA: potenate de hK.
Dozele de ncrcare utilizate pentru conversia FiA sunt de maximum 1,6 g/zi (8
tb/zi spaiate la 1-2 ore). Prima doz trebuie administrat cu atenie datorit
posibilelor reacii alergice. Nu se mai utilizeaz dect rar ca tratament de
ntreinere (600-800 mg/zi).

Xilina
antiaritmic de clasa IB
acioneaz doar pe etajul V
nu modific QT
efect inotrop (-) si proaritmogen slab
rapid metabolizat n ficat n comparaie cu alte medicamente
dup adm. i.v. nivelul plasmatic terapeutic este atins n 2-5
Indicaii:
o tratamentul ExV clasa III-V Lown
o TV
o FiV, n special cea de cauz ischemic
Se administreaz doar i.v., bolus 1-1,5mg/kgc, apoi PIV 2-4mg/minut
RA:
o fenomene neurologice ca dezorientare, confuzie, agitaie,
halucinaii, convulsii
o disritmii n boala de nod sinusal i BAV de grad nalt, mai ales la cei
cu insuficien hepatic, doza trebuind s fie redus cu 50%.

Mexiletin
antiaritmic de clasa IB
analog structural al Lidocainei

este absorbit digestiv, atingnd concentraia plasmatic maxim la 2-4

ore
timp de njumtire: 7-9 ore
se metabolizeaz hepatic
se elimin renal
Indicaii:
o ExV
o TV
Dozele recomandate sunt:
1) oral: 600-800mg/zi, dup o ncrcare prealabil cu o prim doz de 400 mg
2) i.v.: 100-250 mg n 4-10 minute continuat cu o perfuzie de 0,5- mg/minut.
CI:
o hTA
o boala de nod sinusal sau binodal
o insuficiena hepatic i renal sever
RA:
o neurologice ca i pentru Xilin
o digestive (grea, icter, hepatit toxic)
o disritmice (agravarea bolii de nod sinusal, a BAV)
o trombocitopenie.

Propafenona
antiaritmic de clasa IC
acioneaz pe etajul A + V
are efect inotrop (-) semnificativ i potenial proaritmogen (ca i Flecainida
i Encainida)
aciunea inotrop (-) se exercit i datorit efectului ei betablocant
metabolizat hepatic
eliminat digestiv + renal
Exista subieci care au un deficit genetic al citocromului CYP 2D6 care este
implicat n metabolizarea Propafenonei, la acetia drogul putnd avea
efecte toxice chiar la doze mici
T 1/2: n medie de 2,5 ore pentru cei cu metabolizare normal; 17,2 ore la
metabolizatorii leni
Indicaii:
o conversia i profilaxia FiA i FlA
o profilaxia i tratamentul aritmiilor V (ExV simptomatice)
Dozele pentru conversia FiA: 140 mg i.v. sau 600 mg p.o.; cele de ntreinere:
450-900 mg/zi (150 mg p.o. la 8 ore, doza putndu-se crete la 300 mg la 8 ore)
ca i Chinidina, pn la dublu concentraia Digoxinului la adm.
concomitent
Efectele secundare: ameeala, cefaleea, uscciunea gurii, gustul amar sau
metalic, greaa, constipaia, diplopia, parestezii, bronhospasm, agravarea IC,
bradicardia, BAV
efecte proaritmice la cei cu afeciuni cardiace severe

CI:
o
o
o
o

IC manifest
BPOC
BAV
hTA

o astmul bronic
o boala de nod sinusal
o bradicardia sinusal sever
o sarcina

Betablocantele
antiaritmice de clasa II
efect antiaritmic prin blocarea jonciunii, blocarea acunii proaritmice a
catecolaminelor, ischemiei, deprimarea automatismului sinusal sau
ectopic dependent de catecolamine, avnd i un efect stabilizator de
membran
Indicaii:
o aritmiile supraventriculare (Ex, tahicardii paroxistice
supraventriculare-TPSV)
o controlul frecvenei V n FiA, FlA, hipertiroidieni
o aritmiile V (mai ales cele de cauz ischemic, post IM), dar i la cei
cu prolaps de valv Mt i HTA
o sindromul de QT lung
RA:
o bradicardie
o BAV
o bronhospasm
o vasoconstricie periferic
o pot masca hipoglicemia
o pot agrava IC
Dozele uzuale:
o Metoprolol, betablocant selectiv cu adm. de 100-200 mg oral/zi sau 1510 mg i.v.
o Atenolol, betablocant selectiv cu adm. oral de 100 mg/zi
o Propranolol, betablocant neselectiv cu adm. de 1-5 mg i.v., 80-120 mg/zi
p.o., n medie, putndu-se ajunge la 320-400 mg/zi, funcie de
tolerabilitate i efect
o Esmolol, betablocant cardioselectiv, care se adm. doar i.v., avnd efect de
scurt durat 10-30 de la ncetarea adm.

Amiodarona
antiaritmic de clasa III
prelungeste intervalele QT i PR
are efect antianginos prin blocarea receptorilor + coronarieni
Indicaii:
o f. eficient pentru aritmiile SV + V (FiA, FlA, TV, Ex.V clasa IV-V Lown)
Proprietati:
timp de njumtire: pana la 100 zile
se leag de esuturi
se depoziteaz n esutul gras
are o eliminare total n 10 luni de la stoparea tratamentului
nu deprim funcia sistolic a VS, deprim focarele de automatism ectopic
(A + V)
absorbia digestiv: lent i variabil
n circulaie, este n cea mai mare parte legat de proteinele plasmatice,
realiznd concentraii mari n miocard i foarte mari n ficat, pulmon i
esut gras
metabolizat hepatic
nu se elimin pe cale renal i nu poate fi ndeprtat prin hemodializ
Dozele utilizate oral pentru ncrcare: 7-10 g n 7-10 zile (800-1000 mg/zi timp de
7-10 zile), continundu-se apoi cu 100-400mg/zi, zilnic sau 5 zile/sptmn,
doza de ntreinere.
urmrirea tratamentului necesit efectuarea EKG repetate
QT > 0,50 sau alungit cu mai mult de 20% fa de QT iniial conduce la
indicaia de a dozei sau de ntrerupere a tratamentului
adm. i.v. se realizeaz n trei faze pentru primele 24 de ore:
150 mg n 10 minute, apoi ~300 mg n urmtoarele 5-6 ore (1 mg/minut),
continund cu 0,5 mg/minut pn la terminarea primelor 24 de ore.
tratamentul asociat creste concentratia de Digoxin, Clonidin,
Procainamid, Disopiramid, Mexiletin, Propafenon i accentueaz efectul
anticoagulant al cumarinicelor
Efectele secundare:
1) cardiace: prelungirea QT (torsad); favorizarea bradicardiei, BSA i BAV, a
hTA pn la colaps
2) extracardiace: *distiroidii, hipo- i hipertiroidii, gu;
*oculare, depozite corneene, halouri colorate, dar nu scade
acuitatea vizual;
*pulmonare, fibroz;
*cutanate, fotosensibilitate, coloraie cenuie a zonei expuse
la soare;
*hepatice, hepatite acute sau subacute
CI:
o bradicardia sinusal sever

o
o
o
o
o
o

BAV
distiroidiile
sarcina
bolile pulmonare severe
hepatitele cronice
ciroza.

Blocantele de Ca
antiaritmic de clasa IV: Verapamil + Diltiazem
principala aciune antiaritmic blocarea NAV, favoriznd conducerea pe
cile accesorii
produc, de asemenea, vasodilataie periferic
Indicaii:
o tahicardiile SV prin reintrare
o controlul AV n aritmiile SV fr indicaie de conversie
o aritmiile SV nsoite de AP sau HTA
Efectele secundare:
1) cardiace: efect inotrop (-), AV, producerea de BAV
2) extracardiace: cefalee, flush, vertij, edeme gambiere
CI:
o BAV
o bradicardiile sinusale severe
o IC manifest (clasa III-IV NYHA)
Doze:
o Verapamil 5-10 mg i.v. i 120-360 mg/zi oral
o Diltiazem 0,25 mg/kgc sau 20 mg i.v. n 2 i 180-360 mg/zi oral.

Alte antiaritmice
Adenozina (Fosfobion)
o subst hiperpolarizant, blocant puternic al jonciunii AV
o utilizat pentru conversia tahicardiei paroxistice SV prin reintrare
o adm. 1-2 f i.v. (1f = 10 mg)
o are aciune rapid i efect scurt
Digoxinul
o util ca antiaritmic prin efectul su blocant joncional
o se adm. pentru controlul AV n FiA, FlA (rar realizeaz conversie FiA la RS,
uneori putnd sa apara trecerea FlA n FiA)
o are un nivel toxic apropiat de doza terapeutic, favoriznd apariia n
acest context a aritmiilor V
Sulfatul de magneziu
o tratamentul de elecie pentru torsada vrfurilor (n sindromul de QT lung)
o adm. 1-2 g i.v. n bolus, apoi n perfuzie lent (maximum 6 g/zi).

Asocieri de antiaritmice
Lipsa controlului tulb. de ritm printr-un singur antiaritmic face uneori
necesar asocierea unor antiaritmice n tratamentul sau prevenia
aritmiilor
Asocierile pot potenta RA importante
Astfel, asocierea n tratament a unor medicamente din clasele IA i IC sau
IA i III poate conduce la prelungirea intervalului QT cu peste 20% fa de
valoarea iniial, facilitnd apariia torsadei vrfurilor
Este, de asemenea, de reinut c adm. concomitent a Digoxinului cu
medicamente din clasa IA, IC, III sau IV (Chinidin, Propafenon,
Amiodaron, Verapamil) poate digoxinemia pn la un nivel toxic,
necesitnd reducerea dozelor de Digoxin cu pn la 50%
Prin asocierea BB i a blocantelor de canale de Ca, n special Verapamil,
sau a BB cu Propafenon se poteneaz efectele inotrop (-) i poate aprea
bradicardie importanta/BAV

Antiaritmicele in sindroamele de preexcitatie

Antiaritmicele din clasa IA, IC i III blocheaz calea accesorie, dar pot bloca
i jonciunea AV
Indicate n aritmiile din WPW
- Meniune special pentru Chinidin care, din cauza ef. vagolitic poate
determina FlA cu conducere 1:1 i FiA cu AV f. rapid
Antiaritmicele din clasele II i IV blocheaz jonciunea fiind indicate n
tahicardia paroxistic SV din WPW; blocnd jonciunea pot lsa liber calea
accesorie, deci pot facilita indirect conducerea rapid a FiA sau FlA, cu
risc de moarte subit
Digoxinul CI absoluta n aritmiile SV din sindromul WPW deoarece:
- blocheaza jonctiunea AV
- faciliteaz conducerea pe calea accesorie
Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate n terapia aritmiilor din
sindromul de preexcitaie

ARITMIILE
Clasificare:
1. Aritmii prin tulburri n formarea impulsului la nivelul NSA
Tahicardie sinusal
Bradicardie sinusal
Wandering pacemaker
2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare:
Supraventriculare
Extrasistole atriale i joncionale
TPSV
Fibrilaie atrial
Flutter atrial
Ritmuri joncionale (de scpare)
Disociaia A-V
Ventriculare
Extrasistole ventriculare.
Tahicardii ventriculare
Flutter ventricular
Fibrilaie ventricular
3. Tulburri de conducere
Blocuri sinoatriale
B.A.V. (blocuri atrio-ventriculare)
Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)
4. Sindroame particulare
Boala de nod sinusal
Sindroame de preexcitaie

Extrasistole supraventriculare
Definitie:
Sunt bti precoce cu origine n
A: Ex. Atriale
Jonciunea A-V: Ex joncionale
Mecanism: focar ectopic n miocardul de lucru atrial/joncional
Etiologie:

Frecvent la cei fr boal cardiac

Emoii, efort fizic intens
Alcool, cafea
Mese abundente
Medicamente:
Efedrin
Digoxin
Tiroxin
Tulburri hidroelectrolitice
Anemii
Boli cardiace:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
Miocardite, pericardite
Clinica:
Manifestri nespecifice:
Palpitaii
Vertij
Anxietate, astenie
EKG:
Und P precoce (P) cu morfologie diferit de P sinusal
QRS nguste
Ritmul: decalat cu durata intervalului de cuplaj
Pauza postextrasistolic este necompensatorie: P1-P-P2 < 2PP
Rareori, ExSV survin la mijlocul unui interval PP (Ex interpolata) i nu
modific ritmul de baz
n Ex:
Atriale:
P precede QRS
Joncionale P(-) n DII, III, aVF (depolarizare atrial retrograd)
1. Superioare (P precede QRS, PR0,12s)
2. Mijlocii (P suprapus peste QRS)
3. Inferioare (P urmeaz dup QRS)

Tipuri:
Bigeminism, trigeminism
Cuplete, triplete
Blocate; cu conducere ventricular aberant

Tratament:
Pe cord normal: NU se trateaz; eventual sedative sau ndeprtarea
factorilor favorizani. Rareori este necesar tratament cu -blocante (cand
sunt frecvente i simptomatice)
La bolnavii cu boal cardiac organic se trateaza boala de baz
Cnd sunt frecvente i simptomatice pe cord patologic necesit
tratament antiaritmic:
-blocante
Blocante de Ca2+
Propafenona, clasa Ia, III

Tahicardia paroxistic supraventricular

Definitie:

 Este un ritm atrial regulat cu frecvena depolarizrilor atriale cuprins

ntre 160-240/min
Cel mai frecvent - conducerea A:V = 1:1
Mai rar BAV 2/1
Tipuri:
1. TPSV prin reintrare:
o n NAV (= cea mai frecvent situaie - 90%)
o Prin fascicul accesor
2. Tahicardie atriala automatic +/- bloc AV
3. Tahicardie haotic atrial (wandering pace-maker)

Mecanisme:
A. TPSV prin reintrare - cel mai frecvent (~90%):
o Reintrare n NAV
Forma comun - Bouveret (lent-rapid) iniiat de
Ex.SV
Forma necomun (rapid-lent) - iniiat de Ex.V
o Reintrare prin fascicul accesor
Cu conducere V-A TPSV ortodromic
Cu conducere A-V TPSV antidromic
B. TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)
EKG:
AV=150-240/min, regulat
P: - Dupa QRS i negativ n DII, DIII, aVF
- TPSV prin reintrare
- nainte de QRS i pozitiv n DII, DIII, aVF
- T. atriale automatice
QRS nguste, cu excepia:
Bloc de ramur preexistent
Conducere ventricular aberant

 TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V (TPSV

antidromic)
Etiologia:
Cel mai frecvent pe cord normal:
Emoii, tutun, cofein
Efort fizic
Patologie cardiac:
Valvulopatii
RAA
TEP
Cardiopatie ischemic
Tireotoxicoz, toxicitate digitalic
Clinica:
Palpitaii
Angor pectoris
hTA colaps
Sincop
Agravarea unei I.C.
Tratament:

Tahicardia haotic atrial (wandering pacemaker)

Definitie:
Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel puin 3 morfologii diferite de P
RR, PP- diferit.
Este un ritm neregulat stare prefibrilatorie

Etiologie:
Pe cord patologic:
ICC
BPOC
CPC
Tratament:
Tratamentul bolii de baza
Verapamil
Amiodarona
Rar, -B