OCLUZIA

INTESTINAL

Ocluzia intestinal = absena tranzitului

intestinal pentru materii i gaze

MECANIC

PARALITI
C

Obstacol
extrinsec

Ileus

Obstacol
intrinsec

85% pe intestin
15% pe colon

Pseudoocluzie

subire

A. OCLUZIA MECANIC

Forme anatomo-clinice de ocluzie

parial

(subocluzie) /
complet
acut / cronic
simpl / cu ans exclus
cu gangren / fr
gangren
interceptarea
vascularizaiei - ischemie

hernii,
volvulus

1. OCLUZIA INTESTINAL
PRIN OBSTACOL LA
NIVELUL INTESTINULUI
SUBIRE

ETIOLOGIE
Cauze multiple

cauza principal n zonele geografice cu

durat medie de via ridicat: aderene
postoperatorii
a doua cauz: herniile
alte cauze:

tumorile
procese inflamatorii locale

apendicit
diverticulit colonic

stricturi diverse

boala Crohn

MECANISMUL OCLUZIEI
mai important dect etiologia (are implicaii asupra
compromiterii intestinului)
4 mecanisme principale

EXTRINSECA

PARIETALA

OBSTRUCTIE

INTRALUMINALA

VOLVULUS

OCLUZIE

INCARCERARE

STRANGULARE
INVAGINATIE
TELESCOPARE

 obstrucii

aderene - bride

hernii

postoperatorii - drenuri
inflamatorii
postradice
diverticul Meckel
ale peretelui abdominal
Interne

Carcinomatoza
sindromul arterei mezenterice
superioare (pensa aorto-mezenteric)

tumori
litiaza biliar
corpi strini
parazii
bezoari
INTRAMURALE
tumori

EXTRINSECI

INTRALUMINALE

benigne
maligne

stricturi
hematoame
enterita regional
enterita radic
ischemice

volvulus produs prin

fixare

deficitar a ntregului
intestin sau doar a ileonului
terminal
torsiune n jurul unei aderene
sau a unui nodul tumoral

ncarcerarea ntr-un spaiu

limitat:

hernie
blocarea ntoarcerii venoase +
torsiune infarctul segmentului
intestinal

invaginaie telescopare: la
aduli - datorit unei leziuni
intramurale sau a mucoasei
tumori benigne
diverticul Meckel

TUMORA STENOZANTA DE
ILEON TERMINAL.
SUBOCLUZIE
INTESTINALA. CASEXIE.
ASCITA.
ENTERECTOMIE
SEGMENTARA ILEALA CU
ENTEROENTEROANASTOMOZA
TERMNINO- LATERALA
MECANICA.

carcinom neuroendocrin

BOALA CROHN INTESTINALA. SUBOCLUZIE

PRIN BLOC INFLAMATOR CU INTERESAREA
JUMATATII DISTALE A JEJUNULUI SI 2/3
PROXIMALE ALE ILEONULUI SI
MEZENTERULUI AFERENT. STEATOFIBROZA
HEPATICA

ENTERECTOMIE LARGA JEJUNOILEALA CU ENTERO-ENTERO

ANASTOMOZA T-T.

Limfom malign non-hodgkinian

difuz cu celule mari, intestinal

TUMORA DE ILEON TERMINAL CU OCLUZIE INTESTINALA PRIN INVAGINATIE ILEO-COLICA SI NECROZA DE ANSA ILEALA

Fiziopatologie I
1. Distensie prin acumulare de gaz i lichid
cresterea presiunii hidrostatice
.
8 LITRI de fluid izotonic intr n intestinul
subtire (saliv, gastric, duoden, pancreas si
hepatobiliar)

2 LITRI intr n colon

2.
3.

200 ml excretai n fecale

Aerul intestinal provine din

7L absorbii

aerul nghiit ( O2 & N2)

fermentaie bacterian ( H2, Metan & CO2),
600 ml de flatus

Bacteriile enterale constau din coliformi,

anaerobi i Str. faecalis
Mucoasa intestinal normal are un rol imun
important
Proliferare bacterian rapid
Leziunile mucoasei Translocare bacterian
endotoxine sepsis

 Fiziopatologie II

Efectele ocluziei:
Iniial: creterea peristaltismului
Creterea presiunii intraluminale prin
acumulare de lichid si gaz
Vrsturi
Sechestrare de fluid n lumenul intestinal,
peretele intestinal, vase, peritoneu

Congestie limfatic i venoas

Hipovolemie i dezechilibre electrolitice

Anoxie localizat, leziuni ale mucoasei,
perforaii, peritonit
Proliferare bacterian, translocare
bacterian, sepsis
Decompresie cu sonda NG
Reechilibrare hidro-electrolitic
Diagnosticul strangulrii i perforaiei
Antibioterapie

TABLOU CLINIC
Indiferent de cauz:
OI duce rapid la
peristaltica

accentuat
durere - prin distensie proximala nivelului
ocluziei
n OI nalte (jejun): vrsturi precoce,
care diminu distensia
n OI joase: vrsturile apar tardiv n
evoluia OI
+/- distensie abdominala

n OI acut:
peristaltic

activ proximal de nivelul

obstruciei
dureri abdominale sub form de crampe,
micri peristaltice vizibile (de reptaie),
ce dureaz cteva ore
apare edemul i distensia
apare durerea persistent (semn de
ischemie sau perforaie)
tardiv modificarea aspectului
coninutului intestinal:

proliferarea bacterian i staza coninutul

devine fecaloid
vrsturi fecaloide patognomonice

DIAGNOSTIC

diagnostic clinic pozitiv al cauzei

la dintre pacieni
anamnez

detaliat
examen obiectiv (de identificat n
special herniile, care se
stranguleaz frecvent dac
diagnosticul este tardiv)

EXAMENELE
PARACLINICE

valoare restrns
excepie: RADIOGRAFIA ABDOMINAL
SIMPL n ortostatism
confirm

diagnosticul (imagini
hidroaerice)
poate furniza informaii despre:

nivelul
etiologia
gradul obstruciei

Evaluarea EAB

Hernie cu ocluzie

Invaginaie

Ileus biliar

PROFILAXIA

msuri intraoperatorii de prevenire a

apariiei aderenelor
minimizarea

lezrii seroasei
evitarea introducerii de material strin n
peritoneu
manipulare blnd a IS
suturi neischemiante
corectarea zonelor depolisate

cura herniilor

Atitudinea terapeutic

afeciuni terminale tratament

conservator
operaie imediat n ocluzia
complet
operaie de urgen n subocluzie
precedat

de msuri de reechilibrare,
post, aspiraie NG, octreotid
examinare clinic la 3 ore
REGUL:
mecanic a intestinului
subire
RxOIabdominal
simpl
la= URGEN
6 ore CHIRURGICAL
(risc de strangulare, perforaie), chiar n cazul rezoluiei temporare a
simptomatologiei

EVALUARE/TRATAMENT
PREOPERATOR

Evaluarea preoperatorie a
deficitelor hidroelectrolitice i
reechilibrarea rapid a
deficitelor
dezechilibrele
hidro-electrolitice ale
pacientului cu OI:

datorate vrsturilor i sechestrrii lichidiene n

lumen, perete intestinal i peritoneu
necesit administrarea mai multor litri de fluide

DEBITUL URINAR ORAR index important

la vrstnici cu probleme cardiace
PRESIUNEA VENOAS CENTRAL sau
PRESIUNEA N ARTERA PULMONAR
tratarea altor probleme medicale (diabet,
insuficien cardiac)

ASPIRAIA NAZO-GASTRIC
diminu

distensia
trebuie instalat ct mai rapid
nu sunt necesare tuburi de
aspiraie lungi, intestinale

INTERVENIA
CHIRURGICAL

poate fi uoar sau complex

antibioprofilaxie
tratamentul implic:
atitudinea

fa de segmentul intestinal la
nivelul obstruciei
intestinul proximal dilatat
cauza obstruciei

n cazul unei operaii n antecedente:

ptrundere n cavitatea peritoneal la
distan de vechea incizie (anse
aderente)
la vrstnici i n cazul OI neglijate
manipulare prudent a IS dilatat (risc
de sfiere)

obiectivul: gsirea nivelului ocluziei prin derularea

anselor nedilatate
decomprimarea anselor dilatate (purjare retrograd,
spre sonda NG din stomac sau direct, printr-o
enterotomie cu burs) - necesar pentru

alternative de tratament chirurgical:

observarea IS timp de 10-20 minute

n caz de dubiu rezecie
de interes tiinific; injectare de fluorescein i
transiluminare cu lampa cu UV Wood sau Doppler

n cazul aderenelor:

rezecie cu anastomoz TT sau LL

by-pass-ul nivelului de obstrucie (n carcinomatoze,
recidive tumorale)

determinarea viabilitii intestinului

realizarea anastomozei
celiorafie

liza aderenelor (visceroliz) din pcate se refac

substane chimice care mpiedic constituirea
aderenelor (icodextrin)

cura herniilor

PROBLEME COMPLEXE

OCLUZIA INTESTINAL
RECIDIVANT

cel mai frecvent prin aderene

tratament

conservator
perioada de observare nu trebuie
prelungit excesiv (risc de
compromitere a IS)

dac are loc rezoluia spontan,

nu este necesar reintervenia
plicatura intestinal?

ENTERITA RADICA

apare n special dup iradierea tumorilor pelvine

complicaiile iradierii:

mecanism: iradierea produce

perforaii spontane cu formare de abcese

fistule
OCLUZIE INTESTINAL
arterit i tromboze
leziuni ale mucoasei IS
edem
ulceraii
infarcte i perforaii
aderene vascularizate
stricturi fibroase

cauza este frecvent stabilit n momentul interveniei

inciden mare a dehiscenei anastomozelor
uneori este mai indicat realizarea unui by-pass al
segmentului afectat (cel mai bine printr-o anastomoz
termino-lateral)
exist posibilitatea recidivei

Ocluzie intestinala prin bride, perforatii radice jejunale multiple, acoperite (carcinom col uterin stadiul IIB iradiat, chimiotratat,
operat (Wertheim)

TUMORI MALIGNE
METASTATICE
carcinomatoza peritoneal
determin uneori multiple
stenoze ale IS
metastazele mezenterice pot
contribui la fixarea IS
opiuni de tratament:

conservator
by-pass
rezecie

parcimonioas

SINDROMUL ARTEREI
MEZENTERICE SUPERIOARE
(al pensei aorto-mezenterice)
compresia duodenului III ntre
AMS i aort sau corpurile
vertebrale
prin anomalii de fixare a
unghiului Treitz
la persoane slabe/care au slabit
marcat
diagnostic Rx

simptomatologie:
grea
vrsturi

majoritatea necesit tratament

chirurgical
gastrojejunostomia

nu este

eficient
DUODENOJEJUNOSTOMIA L-L
TRANSMEZOCOLIC

2. OCLUZIA INTESTINAL
PRIN OBSTACOL LA
NIVELUL COLONULUI

OI prin obstacol colonic particularitati:

complicaii

poteniale foarte grave

(perforaia)
elemente speciale care influeneaz
timing-ul i tactica operatorie

CONSIDERAII GENERALE

Distensia i sechestrarea lichidian

intestinal survin tardiv; distensia IS apare
tardiv
colonul are o peristaltic redus crampe
mai puin severe dect la IS
la majoritatea pacienilor valva ileo-cecal
competent

previne refluxul coninutului colonic n IS

favorizeaz constituirea unei anse excluse care
se destinde (diastaz) risc de ruptur diastatic
(peretele colonic e subire)

EVOLUIE CLINIC

adesea insidioas; 80% dintre OI colonice

produse prin neoplasme, care determin
alternan constipaie diaree
crampe de slab intensitate
oprirea tranzitului pentru materii i gaze
distensie abdominal
se poate palpa cecul dilatat
TR:

poate revela o tumor rectal

absena materiilor fecale n ampula rectal

DIAGNOSTIC PARACLINIC

R-grafia abdominal simpl:

precizeaz

nivelul ocluziei
deceleaz eventuala perforaie
(pneumoperitoneu)
distensia colonului ascendent peste
9-10 cm risc de RUPTURA
DIASTATICA!

Irigografia efectuat fr a
fora introducerea bariului

CAUZE DE OI COLONIC

Cancerul colonic

n rile dezvoltate cea mai

frecvent cauz de OI colonic
OI: mai frecvent n cancerul
colonului stng i n cel rectal
OI prin cancer de colon stng:
precedat de subocluzie
OI prin cancer de colon drept: debut
brusc
riscul operator mare n caz de
perforaie

Diverticulita
cauz rar de OI
mai frecvent subocluzie
poate antrena aderena unei
anse subiri
dg diferenial dificil cu un
neoplasm

Volvulusul

Volvulusul
COLONULUI
DREPT:
datorat

unui viciu
de fixaie
determin OI acut
nsoit de
strangulare
vascular i risc de
perforaie
dg RX sau
intraoperator

Volvulusul SIGMOIDIAN:
datorat

dolicosigmoidului
recidiveaz

Alte cauze
hernii
stenoze post ischemice
carcinomatoz
radic
boli inflamatorii diverse
aderene

TRATAMENTUL OCLUZIEI
COLONICE

Principii generale
rezolvarea ocluziei
2. rezolvarea cauzei
3. restabilirea continuitii digestive
1.

minimum de gesturi chirurgicale

5. n minimum de timp operator
4.

6.

factor decisiv: perforaia

Indicaia operatorie

afeciuni terminale tratament

conservator
operaie imediat n ocluzia
complet
operaie de urgen n subocluzie
precedat

de msuri de reechilibrare,
post, aspiraie NG, octreotid
examinare clinic la 3 ore
Rx abdominal simpl la 6 ore

Tratament in ocluzia prin cancer

colonic

CANCERUL COLONULUI DREPT:

hemicolectomie dreapt cu ileo-transverso anastomoz

n caz de perforaie: OPERAIE N DOI TIMPI !

rezecie cu ileostom
reanastomoz

tumor nerezecabil: BY-PASS ileo-transverso

anastomoz LL
ileostom, cecostom

CANCERUL 1/3 STNGI A COLONULUI TRANSVERS I

AL FLEXURII COLICE STNGI:

CANCERUL COLONULUI SIGMOID SAU RECTAL

SUPERIOR

colectomie subtotal cu ileo-sigmoidoanastomoz

rareori este posibil o operaie ntr-un singur timp

colostom n continuitate
rezecie recto-sigmoidian tip Hartmann

CANCERUL RECTULUI MEDIU SAU INFERIOR

operaie n doi sau trei timpi

colostom
operaie Hartmann

Diverticulita

cel mai prudent:

rezecie

n doi timpi

alternativ: exteriorizarea
segmentului cu leziunea

Volvulusul

ILEOCOLIC
CEC

COMPROMIS: operaie n doi

timpi: rezecie cu ileostomie, apoi
restabilirea tranzitului
CEC INTACT: cecopexie

SIGMOIDIAN

decompresie

sigmoidoscopic, apoi
sigmoidectomie electiv
n caz de eec sau suspiciune de
necroz:
tub rectal preoperator
operaie Hartmann

B. OCLUZIA NONMECANIC
(PARALITIC)
1. ILEUS
2. PSEUDOOCLUZIA

1. ILEUSUL

paralizie intestinal
postoperatorie
consecina

altor afeciuni

afecteaz IS+colonul

ACS Surgery, Principles and Practice, 2004

OCLUZIA INTESTINAL
POSTOPERATORIE

OI postoperatorie poate complica orice operaie abdominal;

diagnosticul este derutat de ileus i de simptomele i semnele
care nsoesc de regul o incizie postlaparotomie
n mod normal pareza intestinal postoperatorie dispare n 72 h
dup o intervenie n care a fost manipulat IS (reapare apetitul, se
reia tolerana digestiv i tranzitul intestinal)
consecina diselectrolilemiilor, adm. de narcotice, opiacee,
analgetice majure
cauza cea mai freecvent aderene, bride, care implic ileonul

alte cauze: evisceraii subcutanate, hernii, abcese TC!

problem: diagnosticul diferenial ntre OI p.o.p. mecanic i OI
p.o.p. dinamic (ileus p.o.p.)

aderenele ncep s se formeze la circa 72 de ore postoperator; la 10-14

zile devin dense, vasculare, dup care ncepe rezoluia
uneori proces de periviscerit sufocant

important: examinarea clinic i Rx repetat distensia din ileus

cuprinde i colonul

aspiraia NG i echilibrarea hidro-electrolitic extrem de

importante
INDICAIA OPERATORIE decizie delicat! Explorarea este indicat
ncaz de

obstrucie complet
semne de sepsis

2. PSEUDO-OCLUZIA

dezechilibru parasimpatic - simpatic

la nivelul IS sau gros

acuta (pe colon sindr. Ogilvie) sau
cronic

postoperator
pacieni nechirurgicali (pneumonie,
IMAc, hipoxie, oc, ischemie
intestinal, dezechilibre electrolitice)

dilataie impresionant a cecului

tratament:

decompresie

NG, transrectal,

colonoscopic
neostigmin
intervenie chirurgical n caz de
iritaie peritoneal