Fibrilaia atrial

DEFINIIE:
Aritmie atrial complet
- frecvena atrial ~ 350-600/min,
- ritm neregulat,
- morfologie diferit a depolarizrilor atriale
- frecvena ventricular e neregulat (de obicei)
Aritmia atrial determin contracii atriale anarhice, ineficiente.
Consecina: tromboza intraatrial cu posibile evenimente embolice
Clasificare:
A) - FiA paroxistic - debut sau durat total < 48h.
- FiA persistent - durat sau debut de cel puin o sptmn.
- FiA cronic, veche de luni-ani.
B) - FiA recurent.
- FiA pe cord normal, episoade izolate = lone atrial fibrillation.
C) Dup frecvena ventricular:
- Fi.A. cu AV lent - AV< 60/min,
- Fi.A. cu AV medie - AV = 60-100/min,
- Fi.A. cu AV rapid AV > 100/min.
Fi.A. cu AV f. nalt (AV > 180/min) apare n:
- S. WPW
risc de evoluie
- Hipertiroidie
spre TV FiV,
- Feocromocitom
necesar conversia
- Miocardit acut
ct mai rapid
Etiologie
Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
I.C.
Pericardit, miocardit
TEP, CPC
Cardiomiopatii
Feocromocitom
Hipertiroidie
Diselectrolitemii
Pe cord normal (mai rar ca TPSV):
Exces de alcool, cafea, efort fizic
Mecanism:
Microreintrare multipl la nivel atrial
Mai rar, automatismul anormal este responsabil de geneza Fi.A.
Patogenie:

FiA - boala emboligen dup convertirea precoce, fr msuri de

precauie, poate aprea embolie:

Cerebral

Mb. inferioare

Mezenteric

Renal

Coronarian

 Trombii se dezvolt mai ales n urechiu (n special stng) necesar

echocardiografia (uneori i transesofagian) preconversie
Pericolul emboligen apare dup 48h de la debutul Fi.A. (cu excepia St. Mt. n
care riscul emboligen se dezvolt chiar dup 12-24 h de la debut).
Dup conversia la RS, activitatea electric atrial se reia imediat, cea mecanic
dup cteva zile pericolul de staz i tromboz oblig la anticoagulare
prelungit (3-4 spt. nainte de conversie i 3-4 spt. dup conversie).
EKG:
Unde f cu frecven 350-600/min, neregulate, cu amplitudini i
morfologie diferite
FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit
Undele f vizibile n special n: DII, III, aVF, V1
QRS cu amplitudini diferite

Clinica:
Ritm cardiac neregulat
Semne de deteriorare hemodinamic (hTA, angor, IC, sincop)
Zgomote cardiace inechidistante i inechipotente
Fi.A. cu AV regulat semnific:
Fi.A. cu BAV grad III
Ritm jonctional toxic de origine digitalic

Tratament:
Curativ

Conversia Fi.A. la RS
- Electric: SEES 200 (360) J, dupa sedare prealabil
- Chimic:
Amiodarona,
Propafenona, Flecainida, Sotalol,
+/- Chinidina,
Digoxin se pare ca are eficien n conversie ~ cu placebo

Controlul frecvenei cardiace

- Atunci cnd nu este posibil/indicat conversia fibrilaiei atriale
- Se face cu: - -blocante
- Ca-blocante
- Digitalice

Anticoagulant oral cronic (scor CHA2DS2- VASC)

Profilactic
Profilaxia recidivelor

Amiodarona,
100-400mg/zi

Propafenona,
450-600 mg/zi

Sotalol,
80-320 mg/zi

Flecainida,
50-100 mg/zi,

Dronedarone (?)
400-800 mg/zi,

Chinidina,
200-600 mg/zi
Conversia:
Se poate face:
Imediat, fr anticoagulare prealabil la FiA paroxistic
Dup 3-4 spt. de anticoagulare pt. FiA persistent (anticoagularea
continund nc 4 spt. dup conversie)
Rata de conversie:
dup SEE ~ 90%
dup conversia medicamentoas 50-70%
- rata c. m. nalt - Flecainida, grevata ns de efecte proaritmice
pe termen lung).
Indicaie de conversie:
Fi.A. paroxistic
Fi.A. prost tolerat hemodinamic
Contraindicaii de conversie:
AS > 50 mm
Antecedente embolice
Fi.A. mai veche de 1 an
Evidena echografic de trombi intracavitari
Recidive ale Fi.A. sub tratament antiaritmic
Fi.A. din boala de nod sinusal
Fi.A. cu ritm ventricular spontan rar

Flutterul atrial
DEFINIIE: Fl.A. este un ritm tahicardic regulat, cu o frecven atrial cuprins
ntre 250-350/minut, cu o transmisie ventricular de 2/1 sau 3-4/1 (prin bloc
atrioventricular de diferite grade).
Etiologie:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
I.C.
Pericardit, miocardit
TEP, CPC
Cardiomiopatii, etc.
Hipertiroidie
Feocromocitom
Foarte rar pe cord normal:
- Exces de alcool, cafea
- Pancreatit
- Diselectrolitemii

Mecanism: - circuit de macroreintrare atrial

ECG: - unde F (depolarizri atriale) regulate, cu morfologie identic i cu
frecven de 250-350/minut
- conducere 1/1: - sugari
- cardiopatii congenitale
- dup Chinidin
- n feocromocitom, hipertiroidie
- bloc AV 2/1, 3/1, 4/1 etc. cel mai frecvent
Compresia de sinus carotidian util pt. diagnostic: crete brusc gradul

de bloc (rrirea brusc a AV), urmat de revenirea brusc la frecvena iniial

dup ncetarea compresiei.

Clinic: Palpitaii
Angor
hTA, sincop
Insuficien cardiac
Tratament:
Curativ: - SEE (de elecie): 50-200 J
- chimic: Amiodarona, Propafenona, Flecainida,
Chinidina,
Profilactic: - Amiodarona, Propafenona, Flecainida, Dronedarone +/Chinidina.
n flutterul atrial nu se pierde complet sistola atrial
Dei cu un risc de tromboz intraatrial mai mic dect n FiA, ghidurile
actuale recomand acelai protocol de anticoagulare profilactic, nainte
i dup conversie.

Extrasistole ventriculare
Definitie: Sunt depolarizri ectopice premature cu punct de plecare
ventricular
EKG:
QRS largi, neprecedate de und P
Aspect de:
BRS focar ectopic n VD
BRD focar ectopic n VS
Opoziie de faz terminal
Pauz compensatorie: R1R+RR2=2RR
Mecanism: focar ectopic ventricular (VD, VS).
Clasificare:

Etiologie:

Monomorfe, polimorfe
Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil
Bigeminism, trigeminism
Dublete, triplete (=TV)

Cardiopatia ischemic
Valvulopatii
HTA, CMD, CMH
Prolaps de valv mitral
Displazie aritmogen de VD
Iatrogenii:

o
o
o
Pe cord

Digital
Simpatomimetice
Teofilina
sntos:
o Exces de tutun, cafea
o Stress, efort fizic
o Tulburri hidroelectrolitice

Clasificarea Lown:
Clasa
fara ExV
0
Clasa I sub 30 ExV / ora
Clasa II peste 30 ExV / ora
Clasa
a. ExV polimorfe
III
b. ExV bigeminate
Clasa
IV

a. Dublete
b. Salve de TV nesustinut

Clasa V

fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T precedenta cu risc

de degenerare in FiV)

Tratament:
ExV pe cord normal + subclasa III NU se trateaza
ExV:
Simptomatice, > cls. III se trateaza cu antiaritmice IB, II, III
Din intoxicatia digitalica:
Oprirea digitalei

 Fenitoina
Din cardiopatia ischemica, IMA betablocant

Tahicardii ventriculare
Mecanisme generale ale aritmiilor ventriculare:
Automatism ectopic
Reintrare
Postdepolarizare precoce
Postdepolarizare tardiv
Clasificare:
- TV nesusinut durata total < 30 secunde
- TV susinut durat > 30 secunde
EKG:
a) AV = 120-250/minut.
b) QRS largi (aspect de bloc de ramur).
c) Disociaie A-V - unde P regulate cu ritm propriu, vizibile nainte/pe/dup
QRS; complexe QRS regulate, cu un ritm independent, mult mai rapid.
d) Complexe de captur (= capturarea ventricular a unui impuls
atrial).
e) Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex QRS fin de origine
SV i un QRS larg originar din V morfologie intermediar).

Tipuri de tahicardie ventricular:

TV monomorf (cea mai frecvent)
TV polimorf (toxicitate digitalic)
TV bidirecional (toxicitate digitalic)
Torsada vrfurilor (QT lung congenital sau dobndit)

Clinica:
Decompensare cardiac sever:
- hTA, colaps
- angor
- agravare IC.
- sincop
Stop cardiac
Tratament:
SEE 200 (360) J sau pumn n stern n caz de TV fr puls (stop
cardiac).
Amiodaron iv., Procainamid iv., -blocante iv - n cazul unei TV
relati bine tolerate hemodynamic.
Pacing transcateter .
MgSO4 pentru torsada varfurilor.
Tipuri de tahicardii cu complexe QRS largi
TV
TPSV cu bloc de ramur preexistent
Rspunde la: - Manevre vagale;
- Adenozina;
Nu exist disociaie A-V.
TPSV cu conducere aberant ventricular
QRS < 0,14 s;
Exist criterii de difereniere cu TV, dar nu totdeauna suficiente
pentru dg. diferenial;

 TPSV n sindroame de preexcitatie (f. accesor cu conducere

antidromic)
Frecven f. nalt;
Nu exist disociaie A-V;
Ritm idioventricular accelerat
Frecvena < 120/min.

Flutterul ventricular
Definitie: Aritmie ventricular malign
ECG:
- Ritm ventricular regulat
- AV >250/minut
- Nu se distinge limita ntre depolarizare i repolarizare.
Frecvent trece (n secunde) n fibrilaie ventricular.
Clinica: sincop/stop cardiac.
Tratament: SEE

Fibrilaia ventricular

 Aritmie ventricular complet

Complexe ventriculare anarhice, neregulate, cu frecven foarte mare i
morfologie diferit, fr legatur cu morfologia obinuit QRS
Se pierde funcia de pomp ventricular

n IMA: - FiV primar primele 24 de ore, rspunde deseori la resuscitare.

- FiV secundar dup 2-3 zile (disfuncie sever VS), rspunde rar la
resuscitare .
Clinica: stop cardiac.
Tratament: - SEE, Adrenalin, pumn n stern, masaj cardiac.

Blocuri atrioventriculare
Etiologie:
a. IMA:
o
o

Bloc nodal n IMA inferior, mecanism vagal rspuns bun la

Atropin .
Bloc infranodal n IMA anterior, necesit pacemaker
(temporar/permanent), nu rspunde la Atropin.

b. Infecii:

c.
d.

e.
f.
g.
h.

i.

o EI pe valva Ao (abces septal indicaie chirurgical)

o RAA
o Difterie
o Miocardite virale
Valvulopatii degenerative:
o St.Ao. calcificat cu prindere de vecintate a SIV.
Traumatisme/postoperator:
o Chirurgie pe valva Ao
o Canal A-V
o DSV
o n general, blocuri infranodale, regresie n cteva sptmni
sau inflamaie definitiv (lezare Hiss)
Degenerescen tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)
Iradiere toracic cu fibroza esutului de conducere
Boli infiltrative (sarcoidoz, colagenoze)
Iatrogene:
o Bloc nodal: digital, betablocante, verapamil, amiodaron
o Bloc infranodal: IA, IC, imipramine
Congenitale - n special la tineri

Clasificare:
1. BAV grad I:
o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)
o BAV nodal (QRS nguste)
2. BAV grad II:
2.1. Mobitz I (perioad Luciani-Wenckebach):
o Alungirea progresiv a PR pn la apariia undei P neurmat
de QRS (P blocat), apoi procesul se reia
o Intervalele PR i RR = inconstante
o BAV nodal (QRS ngust)
2.2. Mobitz II
o Unde P blocate din cnd n cnd, fr alungirea prealabil a
PR
o Blocare 4/3, 5/4, etc.
o Intervalele PR i RR = constante
o BAV infranodal n general (QRS largi de obicei)

2.3. BAV nalt

o Cnd sunt blocate mai multe bti dect cele transmise: BAV 2/1,
3/1, 4/1, etc.
o Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioar sau ca o
form intermediar ntre BAV grad II i grad III
3. BAV gradul III = BAV total
o Disociaie AV total
P regulate, cu ritm propriu
QRS regulate, independente de P, cu ritm propriu mai lent
n general, QRS largi
AV este dat de ritmul de scpare
Joncional: 40-60/min (QRS ngust)

 Ventricular: 25-40/min (QRS largi)

BRS - ritm din VD
BRD - ritm din VS

Tipuri de BAV:
Dup apariie:
- acute/cronice
Dup localizare:
- joncionale(nodale): QRS ngust
- infranodale
- hissiene: QRS ngust
- infrahissiene: QRS larg
Clinica:
BAV grad I i grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) n general sunt
asimptomatice
BAV grad II Mobitz 2 i BAV grad III (maligne) pot produce:
- Sincop Adams Stokes
- HTA (cu diferenial mare)
- Decompensare hemodinamic:
- angor
- IC
- vertij etc.

Tratament:
BAV grad I i grad II Mobitz 1 n general nu necesit tratament
(blocuri benigne)
BAV grad II Mobitz 2 i BAV grad III (maligne) necesit tratament:
BAV acute:
- Atropin iv., Norepinefrin iv., Dopamin iv
- Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate
BAV cronice:
- Pacemaker definitiv.
BAV din IMA inferior prognostic bun, rspund la Atropin, des
reversibile
BAV din IMA anterior prognostic sever, nu rspund la Atropin,
necesit pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare.

Boala de nod sinusal:

= Disfuncie n formarea/transmiterea impulsului electric de la NSA la atrii
Modaliti de manifestare:
- Bradicardie sinusal
- Oprire sinusal
- Bloc sinoatrial
- FiA cu AV lent
- Sindrom bradi-tahi (alternan de bradicardie/tahicardie)
- BAV diverse grade cnd exist i afectare de NAV (= boal binodal)
Etiologie:

ischemie (c. m. frecvent)

miocardit, endocardit
degenerative (vrstnici)
boli degenerative/boli metabolice
chirugie cardiac
idiopatice

Clinic:
- vertij, sincope
- palpitaii
- angor
- I.C.
- incapacitatea de a crete AV> 100/min.
- cretere < 30% a AV la effort
Diagnostic:
- Test la Atropin: (1-2 mg iv) AV nu crete > 100/min
- Holter ECG/24 de ore
- Studii electrofiziologice: hisiogram, msurare timp de recuperare sinoatrial, timp de
conducere sinoatrial etc.
Tratament:
-medicamentos vagolitice - pentru cei paucisimptomatici i cu rspuns la
Atropin.
- intervenional pacemaker permanent:
- cei cu sindrom bradi-tahi
- cazuri necontrolate terapeutic
- oprire sinusal > 3 sec (Holter ECG).

Sindroame de preexcitaie
Clasificare:
1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW):
o Cu fascicul Kent ce realizeaz unt A-V
o EKG:
PR < 0,12 s
Und
QRS larg
Modificare ST-T

Clasificare WPW:

Dup tip
Tip A
o
o

Aspect de BRD major

(+) n V1 V5-6

o
o
o

Aspect de BRS
(-) n V1
(+) n V5-6

(-) n V1 V5-6

Tip B

Tip C

Dup localizare

Tratamentul n sindroame de preexcitaie

Medicamente care blocheaz conducerea pe calea accesorie: Amiodaron,
Propafenon
NU Digoxin (accelereaz conducerea pe calea accesorie !)
Ablaia fasciculului accesor dup maping endocavitar

2. S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)
o
o

Cu fascicul James ce realizeaz untul atrio-hissian

EKG:
PR < 0,12 s
Fr und
QRS ngust
Fr modificare ST-T
Poate genera tahicardii paroxistice SV, dar mai puin
periculoase ca n S.WPW pentru c nu degenereaz n Fl.V. sau
Fi.V. cu moarte subit succesiv
Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV

3. S. MAHAIM
1. Cu fascicul Mahaim ce leag NAV cu miocardul ventricular apare
preexcitaie intraventricular
2. EKG:
1. PR = normal
2. Und
3. QRS larg
4. Modificri ST-T
5. Genereaz tahicardii ventriculare
Tratament antiaritmice eficiente pe etajul ventricular (Amiodaron,
Propafenon, Sotalol).
Tratamentul in sindroame de preexcitatie:
Medicamente care blocheaza conducerea pe calea accesorie: Amiodaron,
Propafenona
NU Digoxin (accelereaza conducerea pe calea acesorie !)
Ablatia fasciculului accesor dupa maping endocavitar