1 Conceptul Bobath

Berta si Karel Bobath spun c: baza tratamentului este inhibiia miscrilor exagerate
si facilitarea miscrilor fiziologice voluntare.
Fundamentarea stiinific a conceptului Bobath:
1. Creierul este un organ al percepiei si integrrii, adic el preia informaii, senzaii din
mediu si din propriul corp, prelucrndu-le, reacionnd si rspunznd la ele. Acest mecanism
la om, este influenat de calitile psiho-intelectuale, educaionale de moment ale pacientului.
2. Creierul funcioneaz ca un ntreg, o unitate. Prile creierului sunt aliniate ierarhic (dup
dinamica dezvoltrii). Etajele superioare (mai trziu formate) inhib activitatea etajelor
inferioare, deci inhibiia este o aciune activ.
3. Creierul este capabil s nvee pe tot parcursul vieii datorit plasticitii lui. Are
posibilitatea s se reorganizeze si astfel s refac funcii senzitivo-motorii pierdute. Acesta si
gseste explicaia n posibilitatea de formare de noi sinapse ntre neuronii centrali
nefolosii pn n momentul accidentului.
4. Miscarea (rspunsul motor la un stimul senzitiv), dup Bobath, nu este o contracie izolat
a unei grupe musculare, ci este declansarea unei engrame tipice omului (atingere,
prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc).
5. Miscarea unui segment al corpului este influenat de postura si tonusul muschilor
segmentelor adiacente. Totodat, miscrile corpului n spaiu depind indisolubil de poziia
iniial a acestuia. Postura si tonusul muscular sunt premisa unei miscri funcionale
executate cu maxim economie energetic.
6. Un organism sntos se poate adapta oricrei senzaii primite din periferie. La om, efectul
forei gravitaionale asupra controlului postural este de o importan major.
7. Mecanismul de control postural normal funcioneaz datorit reflexelor spinale, reflexelor
tonice, reflexelor labirintice, reaciilor de redresare si reaciilor de echilibru.
8. Pentru un rspuns motor corespunztor, pe lng o cale motorie funcional, fiziologic
trebuie s existe si o cale senzitiv intact.
9. Senzitivul si motricitatea se influeneaz reciproc att de puternic nct se poate vorbi doar
de senzoriomotoric. n actul de nsusire a unei miscri se nva senzaia ei, si, la declansarea
unei miscri activ-voluntare, se face apel la senzaiile de feed-back primite n timpul miscrii
anterioare.
10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), acioneaz concomitent cu
propriocepia ocupnd un rol important pentru orientarea n spaiu si recunoasterea propriului
corp sau a mediului nconjurtor.
11. Inhibarea sau, dup P. Davis, suprimarea inhibiiei reflexe, este generatoare de
hipertonie, dar prin utilizarea miscrilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprim sau
reduc reaciile posturale anormale si se faciliteaz n acelasi timp miscrile active constiente,
voluntare si automate.
12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor,
schemelor de miscare) anormale, deoarece este imposibil s se suprapun o schem de
miscare normal peste una anormal.
13. Miscrile anormale se datoreaz eliberrii reflexelor tonice de sub control nervos
superior. Datorit leziunii centrilor nervosi reflexele tonice posturale care sunt integrate de la
un nivel inferior al S.N.C. devin eliberate si supraactive. Acest lucru produce postura
incoordonat, incorect, anormal, tonusul muscular crescut, anormal si puinele modaliti
primitive de miscare n postur si poziie.
14. Orice miscare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui
raport ntre fora muscular a omului si fora gravitaional. De la nastere si n tot timpul
vieii trebuie s ne crem si apoi s ne meninem diverse atitudini, n lupt cu gravitaia.

Acest lucru este realizat prin facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare, redresare si
echilibru, n secvena dezvoltrii lor prin stimularea unor miscri de rspuns spontan si
controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie.
15. Redresarea, ndreptarea. Ontogenetic, reaciile de redresare apar primele. Astfel copilul
mic nu are nici o atitudine format, adic el nc nu are mijloace de a lupta contra gravitaiei.
Treptat apar reaciile de redresare: ncepe prin a-si ine capul, nva s se rostogoleasc etc.
16. Reaciile de echilibrare apar dup ce o atitudine este obinut si trebuie meninut. Acest
lucru se realizeaz prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu
encefalopatie sechelar infantil aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate.
Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exerciii de formare, obinere si meninere
a echilibrului. n cadrul tratamentului Bobath foloseste mingea mare si balansoarul pentru
stimulare vestibular si proprioceptiv.
Conceptul Bobath a fost la nceput aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie
sechelar infantil si apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul
trebuie s renvee senzaia miscrilor (dac tulburrile propioceptive nu sunt foarte grave),
fr control vizual. Att informaiile senzitive, ct si cele senzoriale trebuie s fie trimise de
ctre kinetoterapeut ntotdeauna dinspre partea hemiplegic. Stimulii externi si interni pentru
o aciune motric, trebuie s fie ct mai apropiai calitativ de cei din cadrul actului senzoriomotor fiziologic.
Activitile motorii, care depsesc stadiul neuromotor de moment al pacientului
(dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseal muscular sau psihic,
vor fi evitate pentru a nu creste tonusul muscular patologic pe lanul muscular al schemei
motrice sinergice.
ntreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de recstigare a
simetriei corporale. Numrul de repetiii n cadrul unei sedine, dozarea concret nu poate fi
planificat, deoarece depinde de starea de moment a pacientului.
Activitile motorii n majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie s fie cu scop
bine determinat (Ex: s sedem, s vorbim, s mergem spre toalet, etc).
Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale si combinate (verbal + gestual) n
funcie de cogniia pacientului (determinat de tipul lezional).
Rspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie asteptat deoarece
att prelucrarea informaiilor, comenzilor, ct si rspunsul motor sunt perturbate n sensul
ntrzierii lor.
Informaia nonverbal se adreseaz proprioceptorilor si exteroceptorilor din regiunea
interesat n activitatea motric. Ea are si menirea s corecteze feed-back-ul sensitiv al
miscrii, fapt care pretinde o corectitudine maxim informaional.
Comanda verbal s fie simpl si concret, s cuprind doar informaii puine, exacte,
necesare, deoarece abundena ei scade calitatea actului motor (atenia distributiv a
pacientului poate fi si ea afectat).
Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dup Bobath, este de a facilita
activitatea motric controlat si a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt:
spasticitatea, reaciile asociate, miscrii n mas. Din pcate nu se poate vorbi despre o
inhibare total si irevocabil a schemelor de miscare patologice, ele fiind expresia leziunilor
cerebrale evidente si sunt imposibil de sters total. Orice stimul de intensitate supraliminal
poate trezi un semn clinic al unei leziuni de SNC.

2 Metoda Kabat
Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la
studiile neurofiziologice ale miscrii, comportamentului motor si nvrii motorii. Metoda se
numeste de facilitare neuroproprioceptiv" si se aplic n: leziuni de neuron motor periferic,
recuperarea insuficienei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazeaz pe
urmtoarele observaii:
- excitaia subliminal necesar executrii unei miscri, poate fi ntrit cu stimuli din
alte surse, care la rndul lor intensific rspunsul motor;
- facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort, sub
rezisten;
- majoritatea miscrilor umane se fac n diagonal si spiral, chiar si inseriile
musculare si ligamentare fiind dispuse n diagonal si spiral.
Metoda foloseste scheme de miscare global, plecnd de la axioma: Creierul ignor
aciunea proprie muschiului, el recunoaste numai miscarea. Principiile metodei Kabat sunt
urmtoarele:
- Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio-caudal si proximo-distal;
- Dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsurile reflexe secveniale la stimuli
exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului precede abducia, rotaia
intern o precede pe cea extern, apucarea obiectului precede lsarea lui, flexia plantar
precede dorsiflexia, etc);
- Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi,
vizuali, auditivi, etc;
- ntregul comportament motor este caracterizat de miscri ritmice, reversibile, executate n
amplitudini complete de flexie si extensie;
- Dezvoltarea motorie implic miscarea combinat ale membrelor bilateral simetric,
homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc;
- Dezvoltarea motorie include si inversarea rapid dintre funciile antagoniste, cu
predominana flexei sau extensiei;
- Dezvoltarea motorie reflect si direcia miscrii: de la vertical, la orizontal si apoi la
oblic sau diagonal.
n comportament motor al adultului, postura si miscrile combinate devin automate,
pe msura dezvoltrii performanelor motorii. Kabat face urmtoarele precizri, considerate
eseniale pentru miscarea voluntar complex:
1. Folosirea schemelor de miscare n spiral si diagonal.
2. Miscarea activ se deruleaz de la distal spre proximal n timp ce stabilitatea articular
recunoaste sensul invers.
3. Folosirea rezistenei maximale n scopul obinerii iradierii n cadrul schemei de miscare
sau n grupele musculare ale schemei heterolaterale.
4. Utilizarea de tehnici si elemente ce faciliteaz dezvoltarea miscrii sau a posturii
(poziionare, contact manual, ntinderi musculare, presiuni articulare, rezistena la miscare
etc). Procedeele de facilitare folosite sunt urmtoarele:
- rezistena maxim pn la anularea miscrii active;
- ntinderea, ce poate activa un muschi paretic sau plegic dac i se opune si o rezisten;
- schemele globale ale miscrii, care sunt de obicei mai eficace n ceea ce priveste facilitarea
(fenomenul de iradiere);
- alternarea antagonistilor, ce se bazeaz pe faptul c dup provocarea reflexului de flexie,
excitabilitatea reflexului de extensie este mai mrit. Modalitile de alternare ale
antagonistilor sunt: inversarea lent (IL), inversarea lent cu efort static (ILO), inversare
agonistic (IA), stabilizarea ritmic (SR), inversare lent-relaxare (contracie-relaxare-

contracie), inversare lent cu efort static si relaxare (ILO + relaxare), combinarea stabilizrii
ritmice (SR) cu inversarea lent-relaxare.
Prin poziionarea bolnavului se caut utilizarea influenei reflexului tonic labirintic
pentru ntrirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea miscrii solicitate. Pe
schemele (diagonalele) Kabat se lucreaz tehnici FNP pentru obinerea unui rezultat optim de
cresterea forei musculare. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru
determinarea limitelor amplitudinii de miscare sau pentru nelegerea/acomodarea
pacientului.
Sincronizarea normal include contracia muschilor n secvene, ce decurg din
miscrile coordonate n asa fel nct s fie realizate cursiv, fr acrosri. Initial se execut
miscri intenionale controlate de la proximal spre distal si se trece apoi la miscri pornind
dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de miscare
fragmentate, iniial distal si apoi proximal; primul si ultimul timp al schemelor de miscare
l va constitui rotaia n articulaia de unde ncepe, respectiv se termin, schema de miscare.
Dac componenta distal este prea slab rezistena se va opune proximal pn se
obine for de contracie suficient n partea distal a extremitii. Dac este mai slab
componenta proximal rezistenta se aplic distal. Dac si n zona proximal si distal fora de
contracie este la fel de slab se vor executa contractii izometrice n poziii de scurtare
pornind de la distal spre proximal. Dup ce s-a obinut rspunsul muscular n poziia de
scurtare, se trece la exersarea aceluiasi rspuns n poziia de alungire.
Lucrul sub rezisten comport un efort deosebit din partea kinetoterapeutului si de
aceea la adult metoda nu poate fi folosit dect de ctre kinetoterapeuii robusti.
Margaret Knott si Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutic imaginat de Kabat
si au extins-o la tratamentul unei game mai largi de afeciuni neurologice soldate cu dezordini
de activitate motorie. Principiile de tratament sunt:
1. Toate fiinele umane au poteniale care nu au fost complet dezvoltate.
2. Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin miscri spontane care oscileaz ntre
extrema flexie si extensie. Aceste miscri sunt ritmice si au un caracter ireversibil. n
tratament se va lucra pe ambele direcii de miscare.
3. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendin la ciclitate asa cum se poate evidenia prin
trecerea de la dominana flexorilor la cea a extensorilor. Obiectivul este stabilirea unei balane
ntre antagonisti. Mai nti se observ unde exist un dezechilibru, apoi se va facilita partea
slab. Echilibrul si controlul postural trebuie obinute nainte de a ncepe miscrile din aceste
posturi. Tratamentul va urmri succesiunea: control postural - echilibru - miscri din anumite
posturi.
4. Etapele dezvoltrii motorii au o succesiune ordonat, dar exist suprapunere ntre ele.
Copilul nu si ncheie dezvoltarea unei etape nainte de a trece la urmtoarea etap (o
activitate mai avansat).
Miscrile se execut activ, pe diagonal si n spiral, pornind de la poziia n care
muschiul de facilitat este n ntindere maxim si ajunge n poziia de maxim scurtare. Se au
n vedere toate aciunile grupului muscular vizat, poziionarea fcndu-se n funcie de
aciunea principal si de aciunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare muschi va avea o
poziie proprie de facilitare. O miscare oarecare nu este efectuat niciodat de un singur
muschi, iar deficitul produs de lipsa activitii unui muschi se traduce printr-o scdere de
for si coordonare a respectivei scheme de miscare.
Muschii care acioneaz pe o anumit schem sunt legai funcional si acioneaz ntrun lan kinetic n cele mai bune condiii de la poziia de alungire complet la pozitia de
scurtare complet. Fiecare muschi privit sub acest aspect al lanului kinetic va putea fi
facilitat de o anumit pozitie a muschilor din lanul respectiv. Aceast poziie de facilitare se
obine printr-o pozitionare a segmentelor ce particip la acea schem, pozitionarea ncepnd

de la proximal spre distal n urmtoarea ordine: componentele de flexie sau extensie, apoi
cele de abducie sau adducie si n final componentele de rotaie intern sau extern.
Schemele de miscare (dus-ntors) cuprind toate cele 6 direcii de miscare, bine determinate 3
cte 3, avnd o anumit succesiune de intrare n aciune, n care cte una este dominant la un
moment dat. Schema de miscare se va iniia si ncheia cu o miscare de rotaie
(desurubarea/nsurubarea). Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular
principal, format dintr-un numr de muschi nrudii prin aliniamentul lor fa de schelet si
care realizeaz n principal miscrile cuprinse n acea schem. Exist si o component
muscular secundar, reprezentat de muschi care si exercit aciunile pe dou scheme (un
fel de nclecare de aciuni) n cadrul secvenelor comune ale acestora.
Reguli pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anume muschi:
la MS flexia este asociat rotaiei externe, n timp ce rotaia intern se asociaz
extensiei;
la MI flexia si extensia se asociaz fie rotaiei interne, fie rotaiei externe, dar adducia
se asociaz numai rotaiei externe, n timp ce abducia este legat de rotaia intern;
pivoii distali (pumn si glezn) se aliniaz pivoilor proximali (umr si sold) astfel:
la MS:
- supinaia si abducia se asociaz flexiei si rotaiei externe
- pronaia si adducia se asociaz extensiei si rotaiei interne
- flexia pumnului este legat de adducia umrului
- extensia pumnului este legat de abducia umrului
la MI:
- extensia gleznei este legat de extensia soldului
- inversia piciorului se asociaz adduciei si rotaiei externe a soldului, iar eversia piciorului
este cuplat cu abducia si rotaia intern a soldului
pivoii digitali se aliniaz pivoilor proximali si distali, indiferent ce se ntmpl cu
pivoii intermediari.
la MS:
- flexia cu adducia degetelor se asociaz flexiei pumnului si adduciei umrului
- extensia cu abducia degetelor se asociaz extensiei pumnului si abduciei umrului
- deviaia radial a degetelor acompaniaz deviaia radial a pumnului, supinaia si flexia cu
rotatia extern a umrului
- deviaia cubital a degetelor se asociaz cu aceeasi deviaie a pumnului, cu pronaia si
extensia cu rotaie intern a umrului
Policele intr de asemenea n schemele de miscare, reinnd c:
- adducia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia si rotaia extern a umrului
- abducia policelui se va asocia ntotdeauna cu extensia si rotaia intern a umrului
la MI:
- flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar si extensia soldului
- extensia cu abducia degetelor se combin cu extensia piciorului si flexia soldului.