URGENE N CARDIOLOGIE

OCUL NONTRAUMATIC
Definiii:

Insuficiena circulatorie acut = stare hemodinamic patologic, caracterizat prin scderea

perfuziei tisulare i suferin ischemic tisular, rezultat din dezechilibrul dintre aportul i necesarul
tisular de oxigen, cauzat de insuficiena pompei cardiace i/sau a circulaiei periferice.
ocul = insuficien circulatorie acut cu scderea TAsist < 90 mmHg.
Mecanismele patogenice i circumstanele etiologice ale ocului:

Insuficiena de pomp a inimii

Primitiv: ocul cardiogen

Secundar:

Embolia pulmonar masiv

Pneumotoraxul sufocant
Tamponada cardiac

Insuficiena circulatorie periferic

ocul hipovolemic:
Posttraumatic (hemoragic): traumatisme, ruptura unui anevrism de aort, sarcin ectopic rupt
Pierderi de lichide: vrsturi abundente, diaree grav, arsuri, boli soldate cu constituirea celui de al
treilea sector lichidian (pancreatit, ocluzii), hipertermie cu deshidratare

ocul anafilactic
ocul septic
ocul neurogenic
osul de cauz endocrin: hipotiroidia i boala Addison
ocul iatrogen: anestezice, antihipertensive etc.
Insuficiena de pomp a inimii Insuficien circulatorie periferic
Coninut Conintor
Scderea TA medii
Scderea perfuziei tisulare
Suferin ischemic de organ

Moarte
Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice generale din oc
Tabloul clinic:

Condiia declanatoare (semne evocatoare ale bolii/condiiei determinante)

Semnele clinice ale ocului:

Scderea TA (sistolice < 90 mmHg i TA medii < 50-60 mmHg);

Tahicardie;
Tahipnee;
Scderea debitului urinar cu oligurie;
Alterarea strii de contien, pn la com.
Explorri complementare n urgen:

Electrocardiogram
Monitorizare ECG i TA

Test ASTRUP
Examene biochimice:
Uree, creatinin, fibrinogen, glicemie, RA, Na+, K+
Examen sumar urin
Examene hematologice:
Hb, Ht, GR, grup sangvin i Rh
Leucogram, Tr
Examene bacteriologice:
Urocultur
Hemocultur
Culturi din alte colecii/licchide patologice
Radiografie toracic
Examene ecografice n urgen
Ecografie abdominal;

Ecocardiografie.
Determinri hemodinamice invazive:
pvc, cateter Swan-Ganz n artera pulmonar;
Calcularea debitului cardiac i rezistenei vasculare periferice.

p AS (mm Hg)

DC (l/min)

RVP (dyne/sec/m2)

10

1200

25

3000

oc hemoragic

3000

oc septic

12

400

Normal
oc cardiogen

Parametrii hemodinamici caracteristici diferitelor forme de oc

*ocul septic este alturi de cel anafilactic singurul cu DC i RVP

ATITUDINEA PRACTIC DE
URGEN N CAZUL OCULUI
Dac TA nu este msurabil iniierea resuscitrii - etapele A,B,C

A: Asigurarea libertii cilor aeriene, curirea cavitii bucale de snge, secreii, corpi stini,

ndeprtarea protezelor dentare

B: Asigurarea respiraiei prin ventilaie pe masc cu aport de O 2 sau intubaie orotraheal cu

ventilaie asistat mecanic

C: Asigurarea circulaiei prin abord venos periferic (2 linii venoase sigure) i/sau cateter venos
central; ridicarea picioarelor patului
Identificarea i tratatrea cauzelor ocului prin msuri specifice
Infuzia rapid de substane coloidale sau cristaloide pentru creterea TA
(Excepie: ocul cardiogen)
Extinderea investigaiilor de laborator
Monitorizare: ECG, TA, linie arterial, catater venos central, sond urinar (debit urinar dorit > 30
ml/h)
Msuri specifice suplimentare:
Tratament etiologic

Repleie volemic (funcie de TA, debit urinar, PVC)

Evitarea umplerii volemice excesive n ocul cardiogen
Hipotensiune persistent: suport inotrop pozitiv
* n caz de dubiu asupra etiologiei ocului, acesta va fi tratat ca hipovolemic, fiind cauza cea mai
frecvent i reversibil
Reprezentare schematic a conduitei terapeutice generale n oc

OCUL ANAFILACTIC
Definiie:
ocul anafilactic = oc distributiv, produs prin vasodilataia brusc sistemic indus de mediatorii
anafilaxiei (prin mecanism alergic de tip I Gell-Coombs histamin, SRSA, Kinine, PG, FAP)
Patogenie:
Alergen

Mastocite

Histamin
Kinine
SRSA
PG
FAP
Bazofile
Kinine

SRSA

PG
FAP
Bronhospasm
Vasodilataie periferic
Edem interstiial
Vasoconstricie coronarian

oc anafilactic (pseudohipovolemic, distributiv)

Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice din ocul anafilactic
Tablou clinic:
Debut rapid dup contactul cu un alergen cunoscut/potenial
Tegumente: calde, transpirate, prurit, urticarie
Aparat respirator:

Constricie toracic

Dispnee cu polipnee

Tuse

Stridor laringian
Edem glotic
Wheezing cu bronhospasm
Aparat cardiovascular:

Tahicardie sinusal, cu puls periferic filiform

TA, pn la oc

Aritmii
Semne clinice de gravitate:

Edem laringian
Bronhospasm
oc
Alergeni cauzali frecvent implicai n ocul anafilactic
Antibiotice (Penicilin, Cefalosporine, Vancomicin .a.);
Substanae iodate pentru contrast radioopac;
Coloizi (Dextran 70), anestezice locale (Xilin, Procain), narcotice (Meperidina), miorelaxante (Dtubocurarina), protamina;
Analgezice i antiinflamatorii nesteroidiene.
Tratamentul specific al ocului anafilactic:

ntreruperea administrrii alergenului suspectat;

Meninerea libertii cilor aeriene superioare i oxigenoterapie (O 2 100%);
Linie venoas sigur;
Dac este nevoie IOT cu ventilaie asistat mecanic;
Adrenalin 0,05 0,1 mg i.v/ pe sonda de IOT., repetat la 1-5 min, pn la 1-2 mg n 60 min;
Umplere rapid a patului vascular (1000-2000 ml ser fiziologic, Ringer lactat coloizi 500 ml
pentru expandare volemic);
Corticosteroizi parenteral: HHC 2000 mg i.v., Metilprednisolon 1000 mg i.v.;
Lipsa redresrii TA impune administrarea catecolaminelor perfuzabil:
isoprenalin/izoproterenol piv continu, cu debit de 0,5 1 g/min.
Msuri adiionale:

Antihistaminice;
Combaterea bronhospasmului: Miofilin 5-9 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg/h;
Edemul laringian care mpiedec instituirea IOT impune traheostomia n urgen.
OCUL SEPTIC
Definiie:
ocul septic = oc distributiv, produs prin vasodilataia sistemic indus de eliberarea unor
mediatori sistemici vasoactivi rezultai din:

agresiunea inflamatorie;
eliberai de bacteriile circulante;
endotoxinele bacteriene.
Patogenie:
Infecie sever Vasodilataie sistemic periferic
permeabilitii capilare
Vasodilataie periferic
Bacteriemie/
Septicemie
Endotoxine
Mediatori sistemici ai inflamaiei
Vasoconstricie selectiv
Renal
Splanhnic

Pulmonar
Hipovolemie
TA oc septic
Hipoxie celular cu acidoz
Insuficiene pluriviscerale:
SDRA/Insuficien respiratorie acut
Insuficien renal acut (prerenal)
Insuficien cardiac acut
Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice din ocul anafilactic
Tabloul clinic:
Semnele bolii de baz (infecie sistemic grav germeni GN):

Febr/ afebrilitate

Semne la poarta de intrare

Bacteriemie/Septicemie (febr, frison)
Semne ale eventualelor determinri viscerale septice secundare

Tegumente marmorate
Dispnee de tip acidotic
TA sist < 90 mmHg
Oligurie;
Afectare neurologic: stare confuzional/com.
Explorri complementare n ocul septic:

Parametrii hemodinamici:
ASTRUP: hipoxemie cu acidoz
Acidoz lactic
Singurul oc cu RVP i DC
P capilare pulmonare blocate (Ppw)

Sindrom biologic inflamator

Explorri bacteriologice (hemoculturi, urocultur, culturi din diferite secreii sau colecii
patologice)
Probe hepatice, renale
Explorarea coagulrii
Obiectivele terapeutice specifice ocului septic:

Corecia parametrilor hemodinamici alterai:

Ppw > 10 mmHg, dar < 20 mmHg
TA sist > 90 mmHg i a TA medii > 80 mmHg
DC cu meninerea lui > 3 l /min

Corecia hipoxemiei:
Oxigenoterapie, cu SaO2 > 95%
Corecia anemiei, cu Hb > 10 g%

Corecia acidozei:
Scderea lactatului < 2 mMol/l
RA
Normalizarea pH art

Asigurarea perfuziei tisulare adecvate i combaterea insuficienelor pluriviscerale

Tratamentul etiologic al infeciei sistemice
Combaterea/prevenirea CDIV
Tratamentul specific al ocului septic:

Oxigenoterapie pe masc 2-10 l/min sau IOT cu ventilaie asistat mecanic;

Corecia acidozei metabolice (la pH art < 7,20: IOT, Bicarbonat Na);
Antibioterapie empiric pn la izolarea germenului cuzal i obinerea antibiogramei

specifice (Aminoglicozid, Cefalosporin, Metronidazol);

Heparinoterapie pentru prevenirea coagulrii intravasculare diseminate;
Refacerea volemiei (cristaloizi, apoi i coloizi);
Corecia anemiei i diatezei hemoragice Tr-penice (mas eritrocitar pentru Ht < 30% i

mas trombocitar pentru Tr < 50 000/mm3);

Creterea RVP: Noradrenalin 1-2 g/kg/min;
Suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamin 15-20 /kg/min).