NUTRIIA I SARCINA LEGTURA DINTRE ALIMENTAIE I DIABETUL ZAHARAT

NUTRIIA I SARCINA LEGTURA DINTRE

ALIMENTAIE I DIABETUL ZAHARAT

Dr. Luiza RADU

Universitatea de Medicin i Farmacie
Victor Babe Timioara

REZUMAT. Acest articol prezint date din literatur ce evideniaz modul n care aportul alimentar al mamei n timpul sarcinii
influeneaz starea de sntate a nou nscutului. Perioada de gestaie trebuie privit de personalul medical ca i o oportunitate de
a educa viitoarea mam n ceea ce privete un tip alimentar sntos, cu impact imediat i la distan, att asupra ei ct i asupra
nou-nscutului. Malnutriia in cursul sarcinii, termenul cuprinznd deopotriv alimentaia deficitar i alimentaia n exces, se
asociaz cu un risc crescut de diabet zaharat la urmai.
Cuvinte cheie: diabet gestaional, obezitate, insulinorezisten, risc cardiovascular, sindrom metabolic.
ABSTRACT. This article presents literature data which provides evidence that maternal nutrition plays a major role in the destiny of
the offspring. Pregnancy represents a window of opportunity for health care providers to give healthy dietary recommendations that
will be healthier for the individual now, as well as impacting on the future. Both maternal malnutrition and overnutrition are
associated with subsequent diabetes in the offspring.
Keywords: gestational diabetes, obesity, insulin resistance, cardiovascular risk, metabolic syndrome.

1. INTRODUCERE
Diabetul gestaional (DG) este definit ca o tulburare
a toleranei la glucoz de severitate variabil descoperit pentru prima dat n timpul sarcinii. Prevalena
DG este n cretere, aceast cretere fiind direct
proporional cu creterea prevalenei diabetului zaharat
de tip 2. Criteriile utilizate iniial pentru diagnosticul
DG au fost alese pentru a identifica femeile cu risc
crescut de a dezvolta diabet zaharat dup sarcin. n
prezent, se discut din ce n ce mai mult despre rolul pe
care acesta (DG) l are asupra ftului.
Morbiditatea neo-natal a feilor mamelor cu diabet
zaharat franc (acest termen este definit prin
hiperglicemie sever, criteriile de diagnostic fiind cele
pentru diabetul zaharat din afara sarcinii) este descris
de defectele congenitale, macrosomia fetal, leziunile
fetale din timpul naterii, hipoglicemia peripartum,
policitemia, hiperbilirubinemia i, este de mult timp
cunoscut lumii medicale. Ultimul deceniu a venit cu
noi ipoteze subliniind faptul c, expunerea la hiperglicemie (diabet zaharat) n timpul gestaiei crete riscul
de obezitate, diabet i boli cardiovasculare n viaa de
adult. Au rmas ns sub semnul controversei valorile
Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie

glicemice de la care sarcina se asociaza cu un risc fetal

i matern crescut.
HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes) a fost primul studiu epidemiologic n urma
cruia s-a stabilit o legtur clar ntre valorile glicemice materne uor crescute, dar mai mici dect cele
utilizate pentru diagnosticul diabetului zaharat, i un
rezultat nefavorabil al sarcinii.
Obiectivele principale ale studiului HAPO au fost
incidena macrosomiei (greutatea la natere mai mare
de percentila 90), a naterii prin operaie cezarian
primar, a hiperinsulinemiei i hipoglicemiei (nivelul
peptidului C din cordonul ombilical peste percentila 90).
Obiectivele secundare au fost frecvena preeclampsiei, a
naterii premature, a distociei de umr sau a altor
leziuni la natere, a hiperbilirubinemiei i a internrii n
unitatea de terapia intensiv neonatal. n urma
ncheierii studiului HAPO s-a remarcat o asociere
liniar strns ntre valorile mari ale glicemiei la mam
i creterea frecvenei obiectivelor principale i secundare, independent de ali factori de risc.
De asemenea, exist i studii care coreleaz nivelul
glicemiei la mam cu rezultatele pe termen lung la nounscut. Aceste studii au fost efectuate pe indienii Pima
63

CALITATE. COMPETITIVITATE
i au demonstrat o asociere direct ntre nivelul glicemiei mamei n sarcin, i greutatea corporal i gradul
de toleran la glucoz a copilului mai trziu n via
(adipozitatea la aceti copii la vrste ntre 5-7 ani s-a
asociat semnificativ cu valorile glicemice ale mamei n
cursul testului de provocare cu 50 g glucoz i/sau
testul de toleran la glucoz (TTGO) oral cu 100 g
glucoz pulvis).
Se cunoate acum c, hiperglicemia cronic are ca
efect accelerarea creterii ftului, macrosomia este de 7 ori
mai frecvent la glicemii jeun (GAJ) materne de peste
90-95 mg/dl, dect la cele de 75 mg/dl, i de 14 ori mai
frecevent la glicemii de 105 mg/dl.
Astfel, dac riscul de diabet zaharat tip 2 ncepe de fapt
in utero, secundar unei alimentaii defectuoase, nseamn
c modul de alimentaie al mamei influeneaz starea de
sntate pe termen lung a produsului de concepie.
n acest articol mi-am propus s rezum cele mai
importante msuri dietetice descrise n literatura de
specialitate, adresate gestantelor cu DG n vederea
reducerii riscului de diabet zaharat tip 2 la urmai.

2. NECESARUL ENERGETIC N SARCIN

COMPLICAT CU DG
Femeia gravid are nevoi energetice mai mari ncepnd
cu trimestrul al doilea de sarcin. n America se
recomand ca suplimentarea caloric s nceap n
trimestrul II cu 340 kcal/zi i s continue n trimestrul III
cu 450 kcal/zi. n Marea Britanie ns, un numr mare de
studii au artat c un aport suplimentar 200 kcal/zi n
trimestrul III este absolut satisfctor la o gravid
normoponderal, avnd n vedere faptul c, oricum,
activitatea fizic n timpul sarcinii se reduce cu circa 20%.
Alimentaia optim la gravidele cu DG este aceea
care furnizeaz necesarul caloric i de nutrieni, fr a
induce ns hiperglicemie postprandial.
Recomandrile Asociaiei Americane de Diabet
(ADA) privind necesarul dietetic n sarcina cu DG s-au
dovedit a fi nespecifice si, de cele mai multe ori,
generatoare de exces ponderal i hiperglicemie, deoarece susineau un aport energetic universal de
35 kcal/kgc greutate ideal, total din care, 50% chiar
60% s fie reprezentat de glucide.
Din aceast cauz, s-a imaginat dieta aa zis
euglicemic, mai exact, care a luat n considerare
att greutatea actual, ct i cea idelal (tabelul 1).
Efectele subalimentaiei asupra mamei i a ftului au
fost studiate ndelung pe copiii nscui n Olanda, n
timpul perioadei de foamete din anii 1944-1945. Atunci
s-a observat c urmaii femeilor care au avut un aport de
maxim 800 kcal/zi n ultima parte a gestaiei, au
64

prezentat o greutate mic la natere, au rmas cu o

greutate mai sczut dect media n timpul adolescenei
i a perioadei de adult tnr, n schimb, n jurul vrstei de
40 ani, la femei s-a constatat o inciden crescut a
scderii toleranei la glucoz, diabet zaharat i obezitate.
Tabelul 1
Dieta ADA i dieta euglicemic (adaptat dupa Jovanovic)
IMC : 80-120% GI
IMC : 121-150% GI
IMC > 151% GI
Energie din lipide
Energie din glucide
Energie din proteine
Colesterol exogen

ADA
35 kcal/kg GI
35 kcal/kg GI
35 kcal/kg GI
< 25% din total
>55% din total
20% din total
<200mg/zi

Euglicemic
30 kcal/kg GI
24 kcal/kg GI
12 kcal/kg GI
>40% din total
<40% din total
20% din total
<800mg/zi

IMC : indice de mas corporal, GI: greutate ideal, ADA:

American Diabetes Association.

Este cunoscut faptul c, populaia continentului

indian se confrunt de foarte multe generaii cu
foametea i denutriia, iar nounscuii indieni se
numr printre nounscuii cu greutatea cea mai mic
la natere de pe mapamond. Astzi, India se confrunt
cu o epidemie de diabet zaharat. Explicaia se pare c
este aa numitul fenotip i genotip economicos
(thrifty genotype, thrifty phenotype). Se presupune
c, insulinorezistena din esutul muscular i esutul
adipos este programat in utero, n condiiile unui aport
energetic exogen insuficient, cnd metabolismul fetal se
modific pentru a distribui glucoza la organele vitale
necesare supravieuirii, organe precum sistemul nervos.
Totui, prevalena diabetului zaharat n India este mai
mare n zonele urbane comparativ cu cele rurale, n
ciuda greutii mai mari la natere a copiilor din orae.
Populaia Indiei are un procent mai mare de esut
adipos, n special esut adipos visceral, raportat la
acelai indice de mas corporal (IMC), comparativ cu
alte populaii. Acest fenotip, denumit slab-gras
(thin-fat phenotype) este prezent nc de la natere.
Talia, greutatea i compoziia corporal a nounscuilor este influenat de talia i greutatea genitorilor, aportul alimentar i activitatea fizic a mamei,
concentraia seric de nutrieni i metabolii materni
(spre exemplu folatul, glucoza, trigliceridele, colesterolul). n concluzie, subalimentaia mamei n ultimele
dou trimestre de sarcin se asociaz cu greutate mic
la natere i un creterea riscului de diabet zaharat tip 2
i obezitate ulterior n via.
Un alt potenial efect advers al deprivrii energetice
se datoreaz cetonemiei i cetonuriei matinale.
Creterea concentraiei serice materne de corpi cetonici
(beta hidroxibutirat) i acizi grai liberi se pare, dup
Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie

NUTRIIA I SARCINA LEGTURA DINTRE ALIMENTAIE I DIABETUL ZAHARAT

unele studii, c induce o dezvoltare neurologic i
intelectual precar n copilrie. Din aceast cauz, este
absolut necesar ca dieta s fie astfel construit, nct s
evite pe ct posibil cetonemia matinal i din cursul
nopii. Totui, este cunoscut faptul c 10-20% din sarcinile normale sunt acompaniate de cetonurie matinal,
mecanism ce apare pentru ca ftul s fie protejat de
deprivarea energetic din cursul postului nocturn.
Dac pn n secolul trecut cercetrile medicale s-au
concentrat asupra subalimentaiei i efectele ei nocive
asupra produsului de concepie, n prezent, epidemia de
obezitate i diabet zaharat a demostrat c i alimentaia
n exces influeneaz sarcina n mod negativ.
Toate sarcinile complicate cu hiperglicemie matern
implic un exces energetic i de nutrieni n circulaia
fetal, determinnd accelerarea creterii fetale i macrosomie. Hiperglicemia matern induce hiperinsulinemie
fetal rspunztoare de creterea captrii glucozei
hepatice, a sintezei glicogenului, de lipogeneza accelerat
(ceea ce explic excesul adipos), ca i stimularea
neoglucogenezei, ceea ce determin mrirea taliei.
Feii macrosomi comport un risc crescut complicaii
mecanice n timpul naterii (distocie de umr i old), ct
i un risc mrit de obezitate, sindrom metabolic i diabet
zaharat tip 2 n adolescen sau n viaa de adult.
Chiar i n prezena unei glicemii normale n sarcin,
obezitatea mamei i creterea marcat n greutate n
cursul gestaiei genereaz macrosomie.
n acest context, prevenia accelerrii creterii fetale
i a macrosomiei pare raional s se realizeze prin
controlul glicemiei la mamele cu DG i prin limitarea
creterii n greutate la gestantele obeze i supraponderale. Astfel au fost reutilizate dietele hipocalorice
n sarcin, diete care la nceputul secolului al XIXlea
se foloseau n prevenia eclampsiei i pre-eclampsiei.
Iniial, Magee i Knopp au propus o restricie
caloric strict pentru gravidele obeze cu DG. Acetia
au comparat efectele unui diete de 1200 kcal/zi (diete
cu o restricie caloric de 50%) cu cele ale uneia de
2400 kcal/zi. Dup ase sptmni de monitorizare s-a
observat c, ntre cele dou grupuri valorile insulinemiei
jeun i a mediei glicemice zilnice difer n mod
semnificativ, n timp ce glicemia jeun i glicemia post
ncrcare cu glucoz nu prezint diferene semnificative
statistic. Cetonemia i cetonuria au fost identificabile n
grupul restricionat caloric dup apte zile de la iniierea
dietei, motiv pentru care autorii au concluzionat c o
astfel de diet poate avea un impact nefavorabil asupra
ftului, deci nu este recomandat.
Ulterior, aceiai autori au studiat reducerea aportului
energetic cu 33%. n acest studiu, restricia caloric
uoar s-a dovedit util n scderea glicemiei jeun i a
glicemiei postprandiale cu aproximativ 22%, dup doar
o sptmn de la iniiere.
Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie

Astfel, ghidurile americane de practic medical

recomand reducerea aportului caloric la gravidele
obeze cu DG cu 30-33%, avnd grij ca aceste diete s
nu se asocieze cu cetonemie i cetonurie, iar aportul
energetic s nu fie sub 1600 kcal/zi.
Rolul cetonemiei n sarcinile complicate cu diabet
zaharat este unul controversat. n acest sens studiile
subliniaz diferena dintre cetonemia datorat postului
prelungit i cetonemia determinat de controlul glicemic
nesatisfctor. Studiul DIEP (Diabetes in Early
Pregnancy) a artat c, n sarcina cu diabet zaharat tip 1
preexistent, valoarea crescut a beta hidroxibutiratului
n primul trimestru reprezint un indicator al macrosomiei
fetale la natere.

3. NECESARUL DE GLUCIDE N SARCINA

COMPLICAT CU DG
Fetopatia diabetic este rezultatul hiperglicemiei
postprandiale materne i poate fi prevenit prin
reducerea excursiilor glicemice postprandiale.
Diabetul gestaional (DG) este o afeciune caracterizat
de intolerana la glucide. De aceea, rspunsul glicemic
postprandial poate fi redus la gravidele cu DG dac, n
planul lor alimentar individual s-a redus aportul de
carbohidrai (glucide). Astfel, reducerea necesarului
energetic la gravidele cu DG se poate face pe seama
reducerii cantitii de carbohidrai, pentru a obine
normoglicemia.
Ghidurile americane sunt mult mai restrictive comparativ cu cele europene, n ceea ce privete cantitatea de
glucide din diet. n Europa se admite ca necesarul
energetic povenit din glucide s reprezinte 45-50% din
totalul energetic, n timp ce n Statele Unite ghidurile
recomand 35-40% din totalul energetic s fie reprezentat
de glucide n dieta euglicemic (vezi Tabelul 1).
Criticile aduse dietei euglicemice (srac n
carbohidrai i bogat n grsimi low- carbohydrate
high-fat diet) se datoreaz procentului mare de grsimi
i proteine permise n aceast diet (60-65%), la un lot
populaional deja cu un risc cardiovascular crescut.
Ceea ce devine evident este faptul c, nu att
procentul exact de glucide i grsimi este important, ct
tipul de glucide i lipide.
Un studiu prospectiv, relativ recent, realizat n
Statele Unite a constatat c mrirea procentul de
grsimi n trimestrul II, n dieta gravidelor cu toleran
normal la glucoz, atrage dup sine un risc crescut de
DG. n contrast, pentru fiecare procent de glucide n
plus, ce substituie un procent de lipide din diet s-a
observat o reducere a riscului de DG cu 6%.
Exist dou metode nutriionale prin intermediul
crora hiperglicemia postprandial poate fi redus.
65

CALITATE. COMPETITIVITATE
Prima este reprezentat de distribuia glucidelor la
mese. S-a observat c, glicemia determinat la o or
post-prandial este n relaie strns cu coninutul de
carbohidrai la acea mas. Astfel, pentru a menine
glicemia capilar la o or post-prandial sub 120 mg/dl
(valorile mai mari fiind asociate cu un risc crescut de
macrosomie), coninutul n carbohidrai trebuie s fie
mai mic de 33% la micul dejun, sub 45% la prnz i sub
40% la cin. Ali autori recomand ca procentul de
glucide s fie de circa 20% la micul dejun, 30% la
prnz, 30-40% la cin i cte 10% la gustri.
Cea de-a doua metod de reducere a hiperglicemiei
postprandiale este dat de nlocuirea carbohidrailor cu
indice glicemic mare, cu carbohidrai cu indice glicemic
mic. Exist date n literatur care susin ipoteza conform
creia, nu cantitatea de glucide, ct tipul de glucide este
cel important n meninerea controlului glicemic. Astfel,
glucidele cu structur complex (polizaharide) i indice
glicemic mic, precum cele din legume, fructe, cereale
integrale ovz i orz, s-au dovedit a avea beneficii
metabolice reducerea insulinorezistenei i a glicemiei
postprandiale, att la persoanele gravide, ct i n afara
gestaiei. Dietele cu indicie glicemic mic sunt recomandate
i la gestantele cu diabet zaharat tip 1, deoarece asigur un
rspuns glicemic postprandial bun i previn hipoglicemia
i cetoza preprandial.
Un studiu efectuat n Africa, ce a cuprins femei
normoponderale a scos n evidena faptul c, adoptarea
unei diete tradiionale, rurale, cu un coninut crescut n
polizaharide (peste 60%), dar cu indice glicemic mic, nu
influeneaz tolerana la glucoz n timpul sarcinii. n
contrast, femeile din rile vest europene care consum un
procent mare de glucide rafinate, precum cele
evideniabile n alimentele procesate i n buturile
rcoritoare, pot prezenta diverse grade de intoleran la
glucoz n sarcin.
n concluzie, studiile clinice au artat c, doar nlocuirea glucidelor cu indice glicemic mare, cu glucide cu
indice glicemic mic, n dieta de tip vestic a gestantelor non-diabetice poate mbunti tolerana a
glucoz pe parcursul sarcinii acestor femei. De
asemenea, dietele cu glucide cu indice glicemic mic
confer o senzaie crescut de saietate, fiind practic
imposibil ca, n aceste diete, aportul de polizaharide s
depeasc 50% din totalul energetic.

4. NECESARUL DE LIPIDE N SARCINA

COMPLICAT CU DG
Dup cum am descris mai sus, aportul de glucide n
sarcina cu DG trebuie limitat, aceast limitare favoriznd creterea aportului de lipide pentru meninerea
necesarului caloric.
66

n afara sarcinii, o raie alimentar echilibrat

trebuie s conin grsimi n proporie de maxim 30%
din totalul energetic zilnic. Din acest procent, aportul
de grsimi saturate (GS) trebuie s fie de maxim 10%,
cele 20% rmase fiind reprezentate de acizi grai
mononesaturai (monounsaturated fatty acids
MUFA) i acizi grai polinesaturai (polyunsaturated
fatty acids PUFA).
Nu se tie ns dac, aceste recomandri sunt
aplicabile i n sarcin. Totui, unele studii pe animale
au concluzionat c dietele cu coninut foarte mare de
grsimi saturate (peste 10% admise) aplicate la
animalele gestante se asociaz cu creterea riscului de
boal cardiovascular la urmai. Aportul de grsimi n
sarcin trebuie limitat i datorit faptului c, se pare,
recurena DG este mai probabil la femeile care au avut
un aport lipidic crescut n sarcinile precedente.
Studii epidemiologice recente realizate n China au
relevat faptul c, un aport crescut de PUFA n
alimentaia gravidei a mbuntit tolerana la glucoz
i s-a dovedit a avea un rol protector n apariia DG. n
acest studiu, aportul crescut de PUFA n diet nu s-a
asociat cu un aport crescut de GS, deoarece femeile
chineze i preparau hrana la domiciliu, n mod tradiional, folosind boabele de soia i uleiurile vegetale ca
surs de PUFA.
n societile dezvoltate, aportul crescut de PUFA n
diet este acompaniat de o cretere n paralel a
procentului de GS n diet, rolul protector al PUFA
mpotriva DG, fiind astfel pierdut.
Potenialele beneficii datorate nlocuirii GS cu
MUFA n dieta gravidei nu au fost nc demonstrate.
Exist unele studii realizate la non gestante care
subliniaz c insulinorezistena i valorile serice ale
trigliceridelor i LDL colesterolului s-au mbuntit
dup creterea aportului de MUFA n diet. ntr-un
studiu danez de mici dimensiuni nu s-a remarcat nici o
mbuntire a sensibilitii la insulin, dup mrirea
aportului de MUFA la femeile gravide cu DG. Se pare
totui c, aportul crescut de MUFA n diet are un efect
favorabil asupra tensiunii arteriale.
n rezumat, nu este nc stabilit raportul dintre
GS:PUFA:MUFA n dieta gravidelor. Avnd n vedere
faptul c, gestantele cu DG prezint un risc mai mare
dect restul gravidelor de a dezvolta boala cardiovascular
mai trziu n via, considerm c gestaia reprezint
momentul ideal pentru ca principalele recomandri
antiaterogene s fie implementate, i anume reducerea
aportului de GS i colesterol alimentar sub 10% din totalul
energetic zilnic i ncurajarea ingestiei de pete oceanic de
trei ori pe sptmn.
Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie

NUTRIIA I SARCINA LEGTURA DINTRE ALIMENTAIE I DIABETUL ZAHARAT

5. NECESARUL DE PROTEINE N SARCINA

COMPLICAT CU DG
Aportul de proteine recomandat gravidelor cu DG
este de 0,75g/kgc greutate ideal, la care se adaug un
plus de 10g/zi ncepnd cu trimestrul II de sarcin
(conform ADA). Aportul total de proteine nu trebuie s
depeasc 20%, maxim 25% din totalul energetic.
Importana recomandrilor nutriionale corecte (aport
corect de glucide, lipide, proteine) n sarcin a fost
subliniat de experimentul Motherwell. ntre anii 1938
i 1977 toate femeile gravide din districtele Motherwell i
Wishaw, districte relativ prospere din Scoia, au fost
ncurajate s adopte o diet bogat n proteine i cu
coninut redus de carbohidrai, fr a li se specifica aportul
caloric total. Pentru a-i mri aportul de proteine din diet,
gravidele au fost sftuite s ingere zilnic 450 grame de
carne roie. Aceste recomandri, se credea la vremea
respectiv, c vor reduce incidena pre-eclampsiei.
Rezultatele experimentului au fost urmtoarele:
copiii nscui n Motherwell din mame primipare au
fost cu 400 grame mai mici dect omologii lor nscui
din mamele primipare din districtul vecin, Aberdeen
(2940 vs 3393 grame), i, n mod interesant, copiii din
Motherwell au dezvoltat att valori crescute ale
tensiunii arteriale n viaa de adult tnr, ct i
hipercortizolemie important ca rspuns la stres.
Menionez c, o diet tipic a gravidelor primipare
din Aberdeen coninea n medie 54% glucide, 34%
lipide i 12% proteine, cu un total caloric n trimestrul
II de sarcin de circa 2500 kcal/zi, n timp ce dieta
Motherwell consta din 34% glucide, 42% grsimi, 24%
proteine i un numr mai mic de calorii.
Cu aceast ocazie s-a observat c dietele
hiperproteice-hipoglucidice sunt diete dezechilibrate
din punct de vedere metabolic, deoarece furnizeaz un
procent mare de aminoacizi, fr ns a suplimenta i
aportul de nutriei necesari pentru utilizarea acestora.
Dietele hiperproteice reduc apetitul, fapt ce explic
greutatea mic la natere observat n studiile n care sa mrit procentul de proteine.
Un studiu recent a artat c, gravidele ce urmeaz
diete hiperproteice cu coninut crescut n carne
procesat, au un risc mai crescut de a dezvolta diabet
zaharat, comparativ cu cele ce nu adopt astfel de diete.

6. CRETEREA PONDERAL
RECOMANDAT N SARCINA
COMPLICAT CU DG
Creterea excesiv n greutate n timpul sarcinii
determin att tulburri glicemice ct i serioase
probleme de sntate n perioada post-partum.
Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie

Recomandrile privind creterea ponderal n

sarcina normal sunt n funcie de greutatea i IMC din
perioada premergtoare gestaiei (tabelul 2).
Tabelul 2
IMC
pregravidic
(kg/m2)
<19,8
19,9-26
26-29
>29
gemeni

Creterea
ponderal
total (kg)
13-18
9-16
7-11
7
16-21

Creterea ponderal
(kg)/lun n
trimestrul II i III
2,3
1,8
1,1
0,6
2,7

(Adaptat dup National Academy of Sciences, 1990.)

IMC indice de mas corporal.

Astfel, recomandrile dietetice trebuie s vizeze o

cretere ponderal suficient de mare la gravidele cu
IMC sub 19,8 kg/m2 anterior sarcinii, pentru a micora
incidena nou-nscuilor mici pentru vrsta
gestaional, iar la gravidele supraponderale (IMC
ntre 26 i 29 kg/m2) i obeze (IMC peste 29 kg/m2),
gravide susceptibile de a da natere la copii mari
pentru vrsta gestaional, recomandrile nutriionale
trebuie s vizeze o cretere n greutate limitat.
Societatea american de obstetric recomand pentru
toate gravidele obeze o cretere ponderal minim de 7
kg, recomandare care nu se aplic ntotdeauna, i, mai
ales, nu se aplic n cazul femeilor cu obezitate morbid
preconcepional (IMC peste 35 kg/m2). La acestea, o
cretere n greutate minim sau chiar absena creterii n
greutate nu pare s se coreleze cu greutatea la natere a
nou-nscutului.
Deoarece majoritatea femeilor gravide cu DG i diabet
zaharat tip 2 pre-existent sarcinii sunt deja obeze, recomandrile nutriionale trebuie s aib n vedere i o anume
conduit dietetic post-partum, astfel nct greutatea postpartum s ajung mai aproape de greutatea ideal.
Greutatea mic la natere este mult mai rar ntlnit la
copiii femeilor cu DG dect la ali copiii (inclusiv cei ai
femeilor cu diabet zaharat tip 1), acest fapt se datoreaz
indicelui de mas corporal mare al acestor femei i/sau
faptului c prezint un risc diminuat de boal microvascular sau disfuncie placentar, comparativ cu gravidele
cu diabet zaharat tip 1/ sau alte grupuri de gravide.
La femeile obeze cu DG limitarea creterii ponderale
i controlul glicemiei n sarcin sunt msuri capabile s
corecteze tendina la macrosomie fetal, fr ns a
crete riscul de greutate mic pentru vrsta gestaional.

7. RECOMANDRI DIETETICE SPECIFICE.

ACIDUL FOLIC
Acidul folic este o vitamin hidrosolubil din grupul
B i un cofactor enzimatic necesar sintezei metioninei
din homocistein i sintezei de purine i pirimidine.
67

CALITATE. COMPETITIVITATE
Tulburri ale metabolismului folatului la gravide
determin un risc crescut de anomalii congenitale printre
care, cele mai frecvente, sunt defectele de tub neural.
Suplimentarea zilnic cu 400 micrograme de acid
folic asociat cu o diet cu coninut crescut n folai
(diet bogat n legume frunzoase verzi), nainte i n
primele 12 sptmni de gestaie, reduce considerabil
riscul de defecte de tub neural n populaia general.
Deoarece gravidele cu diabet zaharat au un risc mai
mare de a dezvolta aceste defecte, acestora li se
recomand 5 mg acid folic zilnic, nainte i n primul
trimestru de sarcin.
Aceast suplimentare trebuie fcut, chiar dac nu
exist dovezi precum c sarcinile diabetice s-ar asocia
cu tulburri ale metabolismului acidului
folic.
Suplimentarea zilnic cu acid folic este de bun augur i
datorit posibilului beneficiu adus de proprietile
antioxidante ale acestuia, demostrat fiind c blocheaz
acumularea intracelular de homocistein (oxidant).
Un alt motiv pentru care este bine de administrat
folat n doz mare la gravidele cu diabet zaharat, n
special tipul 1 de diabet, este faptul c aceste femei sunt
considerate avnd risc crescut de a prezenta un nivel
plasmatic redus de vitamina B12, fr impact clinic
aparent, datorit riscului crescut de anomalii autoimune,
precum anemia pernicioas.

8. RECOMANDRI DIETETICE SPECIFICE.

ALCOOLUL
Alcoolul are efecte teratogene cunoscute datorate
augmentrii stresului oxidativ i generrii de specii
reactive de oxigen. ntr-un studiu epidemiologic danez
riscul de nou-nscui mori a fost de ase ori mai mare
la femeile ce declarau c consum cinci ase buturi
alcoolice sptmnal, comparativ cu gravidele care
consumau alcool cel mult o dat pe sptmn.
La gravidele cu diabet zaharat tip 1 alcoolul
poteneaz riscul de hipoglicemie, iar pentru gestantele
cu DG sau cu diabet zaharat tip 2 reprezint o surs
suplimentar i nefolositoare de calorii.

9. RECOMANDRI DIETETICE SPECIFICE.

SUPLIMENTELE VITAMINICE
Stresul oxidativ este recunoscut ca fiind implicat n
fetotoxicitate, inclusiv n fetopatia diabetic.
Suplimentarea raiei cu doze mari de vitamina C i
E, amndou considerate puternici antioxidani, reduce
incidena pre-eclampsiei la sarcinile cu risc. Studii care
s urmreasc efectul suplimentrii acestor vitamine la
gestantele cu diabet sunt n curs de derulare.
68

Se pare c gestantele cu diabet zaharat tip 1

complicat cu proteinurie i cu un risc crescut de preeclampsie beneficiaz cel mai mult de suplimentarea
dietei cu vitaminele C i E. Se presupune c aceste
vitamine reduc peroxidarea lipidelor, proces ce este
accelerat la nivelul placentei pre-eclamptice datorit
scderii activitii enzimelor antioxidante placentare.
Dozele de vitamina C i E folosite n studii clinice,
n pre-eclampsie au fost de 1000 mg vitamina C,
respectiv 400 UI vitamina E, doze de 10 ori mai mari
dect cele care se gsesc n suplimentele multivitaminice
speciale pentru gravide, comercializate pe pia.
Suplimentarea cu calciu i vitamina D este necesar
doar n zonele n care ingestia de calciu este deficitar
iar expunerea la soare este insuficient, datorit
vestimentaiei sau climatului.

10. RECOMANDRI DIETETICE

SPECIFICE. SUPLIMENTELE CU ULEI
DE PETE
Acizii grai polinesaturai n-3 (PUFA n-3) se gsesc
n pete, ulei de pete, ulei de semine de in, ulei de
soia, canola i nuci. PUFA n-3 au ca reprezentant
principal acidul alfa linolenic, acid din care deriv
acidul docosahexanoic i eicosapentanoic.
Un numr mare de studii clinice i epidemiologice
efectuate pe femei gravide i luze au raportat efectele
benefice ale suplimentrii dietei cu PUFA n-3. Dintre
acestea amintim un studiu prospectiv danez, realizat pe
8729 de gestante, studiu care a constatat c un nivel
crescut PUFA n-3 n raia alimentar se asociaz cu un risc
sczut de prematuritate i greutate mic la natere. Alte
studii au artat c aportul crescut de PUFA n-3 att n
cursul sarcinii, ct i n perioada de lactaie este asociat cu
o dezvoltare intelectual bun a produsului de concepie i
cu un risc redus de depresie post-partum la mam.
La gestantele diabetice suplimentarea dietei cu aceti
acizi grai reduce riscurile metabolice asociate cu
macrosomia. Totui, suplimentarea dietei cu PUFA n-3
trebuie realizat cu precauie pentru a se menine un
echilibru constant ntre PUFA n-3 i PUFA n-6.

11. RECOMANDRI DIETETICE

SPECIFICE. PICOLINATUL DE CROM
Unul dintre nutrienii deficitari n sarcin se pare c
este cromul, nutrient supranumit factorul toleranei la
glucoz , datorit rolului pe care l joac ca i co-factor
al insulinei, facilitnd legarea acesteia de receptorul ei
periferic.
Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie

NUTRIIA I SARCINA LEGTURA DINTRE ALIMENTAIE I DIABETUL ZAHARAT

Depleia de crom n sarcina normal a fost pentru
prima dat documentat de Hambidge i Rodgerson.
Acetia au comparat concentraia de crom n firul de pr
al nuliparelor versus concentraia de crom n firul de pr
al multiparelor, gsind o concentraie semnificativ mai
redus la multipare. n urma acestei descoperiri autorii
au postulat c depleia de crom poteneaz intolerana la
glucoz din sarcin.
Exist un singur studiu n literatur care compar
coninutul de crom la gestantele diabetice versus
nediabetice. Gravidele cu DG au prezentat o
concentraie de crom la niveul firului de pr mult mai
mic la sfritul sarcinii, comparativ cu trimestrul I de
sarcin. Aceast diferen nu a fost notat la gestantele
cu toleran normal la glucoz, motiv pentu care
autorii au conchis c utilizarea defectuoas a cromului
face parte din etiopatogenia diabetului gestaional.
Exist un studiu n literatura de specialitate care a
randomizat un grup de 24 gestante cu DG ntr-un
subgrup care a primit un supliment de crom (8
micrograme/kgc/zi sub form de crom picolinat), i un
subgrup tratat cu placebo.
La subgrupul tratat cu suplimentul de crom, dup
circa opt sptmni de terapie, s-a evideniat un nivel al
glicemiei i insulinemiei jeun mult reduse, comparativ
cu subgrupul ce a primit placebo. De asemenea, valorile
glicemiei i insulinemiei dup testul de ncrcare cu
100g glucoz oral, au fost semnificativ mai reduse
comparativ cu cele observate la subgrupul martor.
Bineneles, sunt necesare studii la scar larg cu
aces tip de nutrient, pentru a stabili cu exactitate dac
prevalena i/sau severitatea DG pot fi reduse cu
ajutorul acestor intervenii.

12. RECOMANDRI DIETETICE

SPECIFICE. ALIMENTE DE EVITAT
Suplimentele de vitamina A i produsele alimentare
din ficat (mezeluri) trebuiesc evitate, deoarce excesul de
vitamina A n sarcin s-a asociat cu malformaii
congenitale ale feei, urechii, ochilor, palatului.
Carnea crud (biftec tartar) nu este recomandat din
cauza riscului de toxoplasmoz, iar lactatele nepasteurizate pot induce listerioz.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
[1] Aharoni A, Tesler B, Paltieli Y et al: Hair chromium content
of women with gestational diabetes compared with non
diabetic pregnant women, Am J Clin Nutr,1992.

Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie

[2] American Diabetes Assocciation: Position Statements. Standards

of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2010, 33..
[3] American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2004, 27.
[4] American Diabetes Association: Position Statement: Nutritional principles and recommendations in diabetes. Diabetes
Care 2004.
[5] Butte NF, Hopkinson JM, Mehta N, Moon JK, Smith EO:
Adjustment in energy expenditure and substrate utilisation
during the late pregnancy and lactation, Am. J Clin Nutr,
1999.
[6] Clapp J: Maternal carbohydrate intake and pregnancy
outcomes. Proc Nutr Soc 2002.
[7] Dornhorst A, Frost G. Nutritional Management of Diabetes
in Pregnancy. Djelmis J, Desoye G, Ivanisevic M, Diabetology
of Pregnancy, Karger 2005.
[8] Durning J: Energy requirements of pregnancy: An integrated
study in five countries. Background and methods. Lancet 1987.
[9] Food and Nutrition Board: Weight Gain; in Nutrition during
Pregnancy. Washington. National Academy of Science, 1990.
[10] Fraser RB: Normal OGTT in the African female: Pregnant
and non-pregnant. East Afr Med J 1981.
[11] Garg A, Bantle JP, Henry RR et al: Effects of varying
carbohydrate content of diet in patients with non insulin
dependent diabetes mellitus, Jama 1994.
[12] Georgopoulos A, Bantle JP, Noutsou M, Swaim WR,
Parker SJ: Difference in the metabolism of postprandial
lipoproteins after a high monounsaturated fat versus high
carbohydrate diet in patients with type 1 diabetes mellitus.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998.
[13] HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglicemia and
Adverse Pregnancy Outcome: association with neonatal
anthropometrics. Diabetes 2009, 58.
[14] HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglicemia and
Adverse Pregnancy Outcome. NEJM 2008, 358.
[15] Hod M, Yogev Y. Goals of metabolic management in
gestational diabetes. Diabetes Care 2007.
[16] Hyten F., Leitch I. The physiology of human pregnancy,
Oxford Blackwell Scientific 1964.
[17] IDF. Global guidelines on Pregnancy and Diabetes,
www.idf.org.
[18] International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Group Consensus Panel. International Association of Diabetes
and Pregnancy study Groups Recommendations on the
Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy.
Diabetes Care 2010, 33..
[19] Jovanovic I, Gutierrez, Peterson CM: Chromium supplementation for women with gestational diabetes mellitus,
J. Trace Elements Exp Med 1999.
[20] Jovanovic L, Metzger B, Knopp RH et al: Betahydroxybutyrate levels in type 1 diabetic pregnancy compared with
normal pregnancy. Diabetes Care, 1998.
[21] Jovanovic L, Peterson CM: Dietary manipulation as a
primary treatment strategy for pregnancies complicated by
diabetes. A Am Coll Nutr 1990.
[22] Jovanovic L. Nutrition and Pregnancy: the link between
dietary intake and diabetes.
[23] Knopp RH, Magee MS, Raisys V: Hypocaloric diets and
ketogenesis in the management of obese gestational diabetic
women. J Am Coll Nutr 1991.

69

CALITATE. COMPETITIVITATE
[24] Koop-Hoolihan LE, van Load MD, Wong WW, King JC:
Longitudinal assessment of energy balance in well nourished,
pregnant women. Am J. Clin Nutr 1999.
[25] Koukkou E, Ghosh P, Lowy C, Poston L: Normal and
diabetic rats fed saturated fat in pregnancy demonstrate
vascular dysfunction. Circulation 1998.
[26] Magee MS, Knopp RH, Benedetti TJ: Metabolic effects of
1200 kcal diet in obese pregnant women with gestational
diabetes. Diabetes 1990.
[27] Major C, Henry M, De Veciana M, Morgan M: The effect of
carbohydrate restriction in patients with diet controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol 1998.
[28] Negrianu G. Tratat de nutriie, ed. Brumar, Timioara
2005.
[29] Peterson CM, Jovanovic L: Percentage of carbohydrate and
glycemic response to breakfast, lunch and dinner in women
with gestational diabetes. Diabetes 1990.

70

[30] Roman G. Optimal nutrition in diabetes and pregnancy. The

8th National Congress of Perinatal Medicine Diabetes and
Pregnancy Cluj Napoca, iulie 2009.
[31] Rush D: Effects of changes in maternal energy and protein intake
during pregnancy, with special reference to fetal growth. Royal
College of Obstetricians and Gynaecologysts, 1989.
[32] SaldanaT, Siega Riz A, Adair L: Effect of macronutrient
intake on the development of glucose intolerance during
pregnancy. Am J Clin Nutr 2004.
[33] Schulze M, Manson J, Willett W: Processed meat intake and
incidence of type 2 diabetes in younger and middle aged
women. Diabetologia 2003.
[34] Shiel AW, Barker DJP: High meat, low carbohydrate diet in
pregnancy relation to adult blood pressure in the offspring,
Hypertension, 2001.
[35] Wang Y, Storlien L, Jenkins A et al: Dietary variables and
glucose tolerance in pregnancy, Diabetes Care 2000.

Buletinul AGIR nr. 2/2011 aprilie-iunie