SPECIFICAȚII

Formatare pagina:

 Dimensiune pagină: A4
 Margini: sus, jos, stânga, dreapta: 2,54 cm
 Font: Times New Roman
 Mărime font: 12 pt
 Distanța între rânduri: 1 pt
 Inserare Page number: Bottom of page
 Inserare Antet: Editare antet.
 Inserare Date and time

Formatare text (paragraf):

 Titlu
 Font: Times New Roman
 Dimensiune font: 14 pt.
 Text:
 Font: Times New Roman; marime: 12 pt.
 Editare text pe o coloana, pe doua coloane
 Inserare imagine – Editare imagine: Crop image
 Inserare Styles pentru fiecare capitol: Heading 1, Heading 2
 Inserare Cuprins automat

ANAMNEZA NUTRIȚIONALĂ
Nume pacient: Data: 04.10.2019

1.INFORMAȚII GENERALE

Adresa de e-mail: Telefon:

Vârsta: Data nașterii: Sex: M F
Stare civilă: Copii și vârstele
1. Vă rugăm să enumerați persoanele cu care locuiți și relația lor cu dvs.:
2. Unde locuiți ? vă rugăm să specificați: mediu rural/urban
3. Ați mai fost vreodată la un Dietetician? Da Nu -Dacă da, cine și când?
4.Descrieți pe scurt, motivul vizitei dumneavoastră. Care sunt obiectivele și preocupările dvs. de
sănătate?
Înălțime: Greutate: Greutate ideală:IMC: Greutate țintă:
Nume medic de familie: telefon:
5. Cele mai recente rezultate ale analizelor de sânge:
Colesterol total: LDL:HDL:Trigliceride:Acid uric:
Tensiune arteriala:Glicemie:TGP:TGO:Creatinina Altele
6. Ati câștigat sau pierdut în greutate, recent? Dacă da, vă rugăm să explicați ce modificări ați făcut,
care au dus la schimbarea în greutate
7. Antecedente familiale, bifați dacă vreun membru al familiei a suferit de următoarele:
Hipercolesterolemie, diabet zaharat (de tip 1 sau tip 2),
Hipertensiune arterială
Boli tiroidiene, obezitate,
Boli de inima, cancer, altele (lista):
8. Cât de des folosiți tutun? Cate țigarete pe zi?
9. Pe o scală de la 1 (stres scăzut) la 5 (stres ridicat), cum evaluati nivelul de stres de zi cu zi?
3. ACTIVITATEA FIZICĂ
10. Faceți efort fizic în prezent? Da Nu
11. Cât de des faceți activitate fizică? zile / săptămânăCât timp? min / zi
4. INFORMAȚII NUTRIȚIONALE
12. Care sunt lucrurile pe care doriți să schimbați cu privire obiceiurile alimentare?
13. Vi s-a schimbat pofta de mâncare în ultima lună? Da Nu
14. Ce credeți că a declanșat creșterea în greutate? [Incercuiți răspunsurile]

obiceiurile alimentare
ereditatea
stresul
modificări hormonale
plictiseala
încetarea fumatului
altele:
15. Ce fel de grăsimi și uleiuri folosiți? [Bifati]
Unt
Margarină
Untura de porc
Maioneza
Uleiul de măsline
Ulei de in
Ulei de șofrănel
Ulei de floarea soarelui
Ulei de porumb
Ulei de rapiță
Ulei de soia
16. Tabel cu grupele alimentare (vă rog sa bifați în funcție de frecvența cu care le consumați).
5. MASURATORI ANTROPOMETRICE