European Heart Journal (2009) 30, 27312671

doi:10.1093/eurheartj/ehp298

GHIDURILE ESC

Ghidul privind diagnosticul i managementul

sincopei (versiunea 2009)
Grupul operativ pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Elaborat n colaborare cu Asociaia European pentru tulburrile de ritm
cardiace (EHRA), Asociaia de insuficien cardiac (HFA)2 i Societatea
European pentru tulburrile de ritm (HRS)3.
Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicina de Urgen (EuSEM), Federaia European de Medicin
Intern (EFIM), Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS), Societatea American de Geriatrie (AGS), Societatea
Europeana de Neurologie (ENS), Federaia Europen a Societilor autonome (EFAS), Societatea autonomic american (AAS)
Autori/Membrii grupului operativ: Angel Moya (Preedinte) (Spania)*, Richard Sutton (Co-preedinte) (Marea Britanie)*,
Fabrizio Ammirati (Italia), Jean-Jacques Blanc (Frana), Michele Brignole1 (Italia), Johannes B. Dahm (Germania), Jean-Claude
Deharo (Frana), Jacek Gajek (Polonia), Knut Gjesdal2 (Norvegia), Andrew Krahn3 (Canada), Martial Massin (Belgia), Mauro
Pepi (Italia), Thomas Pezawas (Austria), Ricardo Ruiz Granell (Spania), Francois Sarasin4 (Elveia), Andrea Ungar6 (Italia), J. Gert
van Dijk7 (Olanda), Edmond P. Walma (Olanda), Wouter Wieling (Olanda)
Contribuitori externi: Haruhiko Abe (Japonia), David G. Benditt (USA), Wyatt W. Decker (USA), Blair P. Grubb (USA), Horacio
Kaufmann9 (USA), Carlos Morillo (Canada), Brian Olshansky (USA), Steve W. Parry (Marea Britanie), Robert Sheldon (Canada),
Win K. Shen (USA)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio (Elveia), Jeroen Bax
(Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana),
Richard Hobbs (MAREA BRITANIE), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (MAREA BRITANIE), Keith McGregor (Frana),
Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera
(Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia).
Reviyuitori: Angelo Auricchio (CPG Review Coordinator) (Elveia), Esmeray Acarturk (Turcia), Felicita Andreotti (Italia),
4
6
Riccardo Asteggiano (Italia), Urs Bauersfeld (Elveia), Abdelouahab Bellou (Frana), Athanase Benetos (Frana), Johan Brandt
3
8
(Suedia), Mina K. Chung (USA), Pietro Cortelli (Italia), Antoine Da Costa (Frana), Fabrice Extramiana (Frana), Jose Ferro7
(Portugalia), Bulent Gorenek (Turcia), Antti Hedman (Finland), Rafael Hirsch (Israel), Gabriela Kaliska (Slovacia), Rose Anne
Kenny6 (Irlanda), Keld Per Kjeldsen (Danemarca), Rachel Lampert3 (USA), Henning Mlgard (Danemarca), Rain Paju (Estonia),
Aras Puodziukynas (Lituania), Antonio Raviele (Italia), Pilar Roman5 (Spania), Martin Scherer (Germania), Ronald Schondorf9
(Canada), Rosa Sicari (Italia), Peter Vanbrabant4 (Belgia), Christian Wolpert1 (Germania), Jose Luis Zamorano (Spania).
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.

*Adresa pentru corespondenta: Angel Moya (Chairperson), Hospital Vall dHebron, P. Vall dHebron 119129, 08035 Barcelona, Spania. Tel: 34 93 2746166, Fax: 34 93 2746002,
Email: amoya@comb.cat
Richard Sutton (UK) (Co-Chairperson), Imperial College, St Marys Hospital, Praed Street, London W2 1NY, UK. Tel: 044 20 79351011, Fax: 044 20 79356718, Email: r.sutton@
imperial.ac.uk
Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilor
ESC nu poate fi tradus sau reprodus sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC.
Declaraie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajati
s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul
sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabile
la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei.
Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

ISBN 978-606-92769-6-9

Ghidurile ESC

CUPRINS
Abrevieri i acronime ...................................................... 3
Preambul ......................................................................... 3
Introducere ..................................................................... 4
Partea 1. Definiii, clasificare, fiziopatologie,
epidemiologie, prognostic, impactul asupra calitii
vieii, probleme economice ............................................ 5
1.1 Definiii .................................................................... 5
1.2 Clasificare i fiziopatologie ....................................... 6
1.2.1 Plasarea sincopei n cadrul pierderilor
tranzitorii a strii de contien (realitate
sau aparen) ..................................................... 6
1.2.2 Clasificarea i fiziopatologia sincopei ................ 7
1.2.2.1 Sincopa reflex (sincopa mediat nervos) ......... 9
1.2.2.2 Hipotensiunea ortostatic i sindroamele de
intoleran ortostatic ..................................... 11
1.2.2.3 Sincopa cardiac (de cauz cardiovascular)... 12
1.3 Epidemiologie ......................................................... 13
1.3.1 Prevalena sincopei n populaia general ...... 13
1.3.2 Referine de la populaia general n cadrul
medical............................................................. 13
1.3.3 Prevalena cauzelor sincopei ........................... 13
1.4 Prognosticul pe termen lung .................................. 14
1.4.1 Riscul morii i a evenimentelor cauzatoare
de moarte ........................................................ 14
1.4.2 Recurena sincopei i riscul vatmrii
corporale .......................................................... 17
1.5 Impactul asupra calitii vieii ................................ 17
1.6 Probleme economice ............................................. 17
Partea 2. Evaluarea iniial, diagnostic, i
stratificarea riscului ...................................................... 18
2.1 Evaluarea iniial ..................................................... 18
2.1.1 Diagnosticul sincopei ........................................... 18
2.1.2 Diagnosticul etiologic ........................................... 18
2.1.3 Stratificarea riscului ............................................. 19
2.2 Teste diagnostice .................................................... 20
2.2.1 Masajul de sinus carotidian ................................. 21
2.2.2 Testarea ortostatic ............................................. 24
2.2.2.1 Ortostatismul activ ........................................... 24
2.2.2.2 Testul Tilt .......................................................... 24
2.2.3.Monitorizarea electrocardiografic
(non-invaziv i invaziv) .............................................. 27
2.2.3.1 Monitorizarea n spital ...................................... 27
2.2.3.2 Monitorizarea de tip Holter .............................. 27
2.2.3.3 Dispozitive externe de monitorizare a
evenimentelor .............................................................. 27
2.2.3.4 Loop recorder-ele externe............................. 27
2.2.3.5 Loop recorder-ele implantabile ..................... 27
2.2.3.6 Telemetria la distan (sisteme de home
monitoring) ................................................................. 30

2.2.3.7 Clasificarea nregistrarilor

electrocardiografice ...................................................... 30
2.2.3.8 Monitorizarea electrocardiografic n
sincop-direcii de viitor ............................................... 30
2.2.4 Studiul electrofiziologic ........................................ 31
2.2.4.1 Suspiciunea de bradicardie intermitent .......... 32
2.2.4.2 Sincopa la pacienii cu bloc de ramur
(iminena blocului atrioventricular de grad nalt) ......... 32
2.2.4.3 Suspiciunea tahicardiei ..................................... 32
2.2.5 Testul cu adenozin trifosfat ................................. 33
2.2.6 Ecocardiografia i alte tipuri de imagistic .......... 34
2.2.7 Testul de fort ........................................................ 34
2.2.8 Cateterismul cardiac ............................................ 35
2.2.9 Evaluarea psihiatric ............................................ 35
2.2.10 Evaluarea neurologic ........................................ 36
2.2.10.1 Examinarea clinic .......................................... 36
2.2.10.2 Teste neurologice ............................................ 38
Partea 3. Tratamentul ................................................... 39
3.1 Tratamentul sincopei reflexe i a intoleranei
ortostatice ..................................................................... 40
3.1.1 Sincopa reflex ....................................................... 41
3.1.1.1 Opiuni terapeutice ........................................... 41
3.1.1.2 Particulariti individuale .................................. 42
3.1.2 Hipotensiunea ortostatic i intolerana
ortostatic ..................................................................... 43
3.2 Rolul aritmiilor cardiac ca i cauz primar ............ 44
3.2.1 Boala de nod sinusal ............................................ 44
3.2.2 Tulburrile de conducere atrioventicular .......... 45
3.2.3 Tahicardiile supraventriculare i ventriculare ...... 45
3.2.4 Malfuncia de pacemaker .................................... 47
3.3 Sincopa datorit bolii structurale de cord sau a
altor afeciuni cardiovasculare...................................... 47
3.4 Sincopa inexplicabil la pacienii cu risc nalt de
moarte subit cardiac ................................................. 47
3.4.1 Cardiomiopatii ischemice i non-ischemice ......... 47
3.4.2 Cardiomiopatia hipertrofic ................................. 48
3.4.3 Displazia aritmogen de ventricul drept .............. 48
3.4.4 Pacienii cu boal electric primar ..................... 48
Partea 4. Probleme speciale ......................................... 50
4.1 Sincopa la btrni .................................................... 50
4.2 Sincopa la copii........................................................ 51
4.3 Conducerea autovehiculelor i sincopa .................. 52
Partea 5 ........................................................................ 53
5.1 Managementul sincopei n medicina de familie ..... 53
5.2 Managementul sincopei n depertamentul de
urgen .......................................................................... 53
5.3 Departamentul de sincop (T-LOC) ......................... 54
5.3.1 Modele de departamente de sincop existente
la ora actual ................................................................. 54
5.3.2 Model propus ....................................................... 55
Bibliografie .................................................................... 56

Ghidurile ESC

ABREVIERI I ACRONIME
AIT
AV
BCI
BRD
BRS
CMD
CMHO
CPG

atac ischemic tranzitor

atrioventricular
boal cardiac ischemic
bloc de ramur dreapt
bloc de ramur stng
cardiomiopatie dilatativ
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
comitetul pentru elaborarea ghidurilor de
practic medical (Committee for Practice
Guidelines)
CT
tomografie computerizat
DAVD displazie aritmogen de ventricul drept
DC
debit cardiac
ECG
electrocardiograma/ electrocardiografie
EGSYS evaluation of guidelines in syncope study
ESC
societatea european de cardiologie
FASS departamentul de sincop (Falls and Syncope
Service)
FC
frecven cardiac
FDA
food and drug administration
FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng
HO
hipotensiune ortostatic

A. Preambul
Ghidurile i documentele comisiilor de experi
rezum i evalueaz toate dovezile disponibile legate
de o anumit problem, cu scopul de a susine medicii
n alegerea celei mai bune strategii terapeutice pentru
un pacient suferind de o anumit afeciune, lund n
considerare impactul asupra obiectivelor urmrite i
de asemenea raportul risc-beneficiu a fiecrei metode
diagnostice i terapeutice. Ghidurile nu nlocuiesc tratatele de specialitate. Implicaiile legale ale ghidurilor
medicale au fost discutate anterior.
n ultimiii ani Societatea European de Cardiologie (ESC) ca i alte societi i organizaii au elaborat
un numr mare de ghiduri i documente ale comisiilor
de exper. Datorit impactului asupra practicii medicale criteriile de calitate n prezena ghidurilor au fost
stabilite astfel nct deciziile medicale s fie ct mai
clare utilizatorului. Recomandrile pentru formularea
i emiterea ghidurilor i documentelor ale comisiilor
de experi ESC pot fi gsite pe site-ul ESC
(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules).
Pe scurt, experii n domeniu sunt selectai i
realizeaz o sintez comprehensiv a dovezilor publi-

HV
IC
ICD
ILR
ISSUE

His-ventricul
insuficien cardiac
defibrillator cardiac implantabil
loop recorder implantabil
International Study on Syncope of Unknown
Etiology
LOC
pierderea strii de contien loss of
consciousness)
MRI
rezonan magnetic nuclear (magnetic
resonance imaging)
MSC masaj de sinus carotidian
POTS sindromul de tahicardie ortostatica postural
(postural orthostatic tachycardia syndrome)
SCD
HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial
SCD
moarte subit cardiac (sudden cardiac death)
SEF
studiu electrofiziologic
SNA
sistemul nervos autonom
SNRTc sinus node recovery time (corrected)
SSC
sindrom de sinus carotidian
SVV
sincopa vasovagal
TA
tensiune arterial
T-LOC pierderea tranzitorie a strii de contien
(transient loss of consciousness)
TSV
tahicardie supraventricular
TV
tahicardie ventricular
cate referitoare la tratamentul i/sau prevenia unei
patologii date. O evaluare critic a procedurilor diagnostice i terapeuticese face incluznd aprecierea raportului risc-beneficiu. Estimrile altor societi referitoare la obiectivele urmrite sunt luate n considerare, atunci cnd ele exist. Nivelul dovezilor i clasa de
recomandare a anumitor opiuni terapeutice sunt evaluate conform unei scale predefinite rezumat n tabelele 1 i 2.
Experii implicai n redactare au menionat
toate situaiile care pot fi percepute ca i surse reale
sau poteniale de conflict de interese. Aceste declaraii sunt pstrate de ctre European Heart House, sediul ESC. Raportul Grupului de lucru a fost n ntregime
susinut financiar de ctre ESC i a fost dezvoltat fr
nicio implicare a industriei.
Comitetul ESC pentru ghidurile de practic
medical (CPG) supravegheaz i coordoneaz realizarea noilor ghiduri i a documentelor comisiilor de
experi. Comitetul este de asemenea responsabil pentru procesul de aprobare al ghidurilor i documentelor
comisiilor de experi. Odat finalizat documentul i
aprobat de toi experii este naintat specialitilor dina
afara grupului de lucru pentru trecere n revist.
Documentul este revizuit i aprobat final de CPG, iar
ulterior este publicat.

Ghidurile ESC

Dup publicare, diseminarea mesajului este de

o importan major. Versiunile de buzunar i cele
care pot fi descrcate n format digital sunt utile pentru practica medical. Unele rapoarte au artat c
uneori utilizatorii nu au luat la cunotin existena
ghidurilor sau nu le transpun n practic, de aceea programele de implementare ale noilor ghiduri reprezint
o parte important din cadrul procesului de diseminare a informaiei. ESC organizeaz reuniuni pentru a
direciona informaia ctre societile naionale membre i liderii de opinie din Europa. Odat ce ghidurile
au fost aprobate de ctre membrii Societii Eropene
de Cardiologie i traduse n limbile naionale pot avea
loc asemenea reuniuni pentru implementarea lor la
nivel naional. Programele de implemetare sunt nece-

sare deoarece s-a demonastrat c n acest mod, practica medical poate fi favorabil influenat.
Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele comisiilor de experi acoper nu numai integrarea celor mai recente cercetri dar i creerea unor
metode educaionale i programe de implementare
pentru recomandri. Legtura dintre cercetarea clinic, scrierea ghidurilor i implementarea lor n practic
poate fi desvrit numai atunci cnd se face o urmrire a registrelor pentru a verifica daca practica din
viaa real este n concordan cu recomandarea ghidurilor. Ghidurile i recomandrile ar trebui sa i ajute
pe medici n luarea deciziilor medicale de zi cu zi. Cu
taote acestea, ultima opinie privind ngrijirea unui pacient trebuie fcut de medic n conformitate cu particularitile acestuia.

Tabelul 1 - Clase de recomandri

Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

Definiie
Dovezi i/sau acord general cu privire la faptul c un anume tratament sau o anume procedur este benefic, util i eficient
Dovezi conflictuale i/sau divergene de opinii cu privire la utilitatea/eficiena tratamentului sau procedurii urmate.
Ponderea dovezilor/opiniei este n favoarea utilitii/eficienei.
Utilitatea/eficiena nu este foarte bine stabilit cu ajutorul dovezilor/opiniilor.
Dovezi sau acord general cu privire la faptul c tratamentul sau procedura urmat nu este util/eficient, i, n unele cazuri, poate fi
chiar duntoare.
Tabelul 2 - Nivelul dovezilor

Nivel de Dovezi A
Nivel de Dovezi B
Nivel de Dovezi C

Date obinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize.

Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din
studii nerandomizate de amploare.
Consens de opinii al specialitilor i/sau studii la scar mic, studii
retrospective, evidene.

Introducere
Primele ghiduri ESC pentru managementul
sincopei au fost publicate n 2001 i revizuite n 2004.
n martie 2008, comitetul pentru elaborarea ghidurilor
clinice (CPG) a considerat c exist suficiente date
pentru a elabora un nou ghid. Sunt dou aspecte prin-

cipale ale acestui document care l difereniaz de ediiile precedente.

Primul este reprezentat de definirea a dou
aspecte diferite ale evalurii pacientului cu sincop:
primul fiind identificarea cauzei exacte a sincopei
pentru a fi tratat nelegnd mecanismul acesteia; al
doilea este identificarea riscului specific fiecrui pa-

5
cient, care frecvent depinde de substratul pacientului
i nu neaprat de mecanismul n sine al sincopei.
Al doilea aspect este de a poduce un document inteligibil care se adreseaz nu numai medicilor
cardiologi ci tuturor categoriilor de medici care sunt
interesai de acest document. Pentru a atinge acest
scop au fost implicai un numr mare de specialiti: fie
membrii grupului de lucru, fie colaboratori externi, fie
specialiti nominalizai de societi internaionale de:
neurologie, boli ale sistemului nervos autonom, medicin intern, medicin de urgen, geriatrie i medicin general. n total au participat 76 de specialiti din
diferite domenii.
Cele mai relevante modificri care s-au efectuat acestui ghid sunt redate mai jos:
O actualizare a clasificrii sincopei n cadrul
pierderilor tranzitorii a strii de contien (TLOC);
O nou abordare diagnostic ce are n vedere
stratificarea riscului de moarte subit cardiac
(MSC) i de evenimente cardiovasculare dup
evaluarea iniial i a recomandrilor de tratament la pacienii cu sincop inexplicabil ncadrat n categoria de risc nalt.
Bazele rolului strategiei de diagnostic prin monitorizare prelungit, fa de strategia convenional prin testri de laborator;
O actualizare a terapiei bazat pe dovezi.
Literatura de specialitate n ceea ce privete investigarea tratamentului sincopei este, n mare parte,
bazat pe studiul seriilor de cazuri, studiu de cohort
i a analizei retrospective a datelor preexsistente.
Impactul asupra acestor studii asupra eficienei terapiei i a recurenei sincopei este dificil de evaluat fr
studii randomizate i blinded.

Partea 1. Definiii, clasificare,

fiziopatologie, epidemiologie, prognostic,
impactul asupra calitii vieii, probleme
economice
1.1 Definiii
Sincopa reprezint pierderea tranzitorie a strii
de contien datorit hipoperfuziei cerebrale globale
fiind caracterizat de: durat scurt, debut rapid i
recuperare total spontan. Aceast definiie se deosebete de celelalte prin faptul c include cauza pier-

Ghidurile ESC
derii contienei i anume hipoperfuzia cerebral global tranzitorie. Fr aceast precizare definiia ar fi
suficient de cuprinztoare nct s includ i alte
afeciuni cum ar fi crizele de epilepsie sau comoia
cerebral.
De fapt, fr aceast precizare definiia ar fi
despre T-LOC, un termen descris pentru a acoperi
toate strile de pierdere de contien care sunt tranzitorii indiferent de mechanism (Figura 1). Prin distincia dintre T-LOC i sincop definiia actual diminu
confuzia diagnostic i conceptual. n trecut sincopa
nu era definit sau dac era, formularea ei diferea de
la o lucrare la alta2. Termenul de sincop era uneori
folosit pentru T-LOC, astfel incluznd crizele epileptice
i atacul vascular cerebral. Aceast confuzie nc poate
fi gsit n literatura de specialitate3,4.
n unele forme de sincop starea de pierdere de
contien poate fi precedat de prodrom (ameeal,
grea, transpiraii, slabiciune i tulburri de vedere),
n aceste cazuri pacientul fiind atenionat de iminena
sincopei. De multe ori pierderea strii de contien
apare fr simptomatologia prodromal. Rareori se
estimeaz cu acuratee durata pierderii contienei.
Tipic, sincopa dureaz puin. Pierderea complet a
strii de contien n sincopa reflex dureaz 20 de
secunde (sec). n unele cazuri durata strii de incontien se poate prelungi pn la cteva minute5. n
aceste cazuri diagnosticul diferenial ntre sincop i
celelalte T-LOC poate fi dificil. Revenirea dup un
episod sincopal este nsoit de recuperarea imediat
a orientrii temporo-spaiale i a comportamentului.
Unele episoade sincopale pot fi nsoite de amnezie
retrograd, dei cu ani n urm nu se credea acest
lucru, la ora actual se accept posibilitatea acesteia
n special la pacienii vrstnici. Uneori n perioada de
recuperare dupa pierderea contienei pacientul poate simi oboseal fizic.
Adjectivul presincopal este utilizat pentru indicarea simptomelor i a semnelor care apar naintea
pierderii strii de contien, deci sensul su nu este
numai literar ci poate fi interpretat ca sinonim cu
prodroma sau atenionare. Substantivul presincop este folosit adesea pentru a indica o stare patologic ce are simptome comune cu starea prodromal
care precede pierderea de contien, aceasta nefiind
prezent. Ramn ns unele dubii n ceea ce privete
similitudinea mecanismului acestor presincope cu cel
al sincopelor.

Ghidurile ESC

1.2 Clasificare i fiziopatologie

1.2.1 Plasarea sincopei n cadrul pierderilor
tranzitorii a strii de contien
(realitate sau aparen).
Contextul pierderilor de contien tranzitorii
este ilustrat n figura 1. Doi arbori decizionali separ TLOC de alte afeciuni n funcie de apariia pierderii
strii de contien i de cele patru caracteristici definitorii pentru T-LOC (tranzitorie, cu debut rapid, durat scurt, i recuperare spontan).
Pierderea tranzitorie a strii de contien
poate fi traumatic sau non-traumatic. Contuzia provoac de obicei pierderea contienei; de obicei fiind
prezent traumatismul, rar se pot face confuzii. T-LOC
non-traumatic este la rndul ei mprit n: sincop,
crize epileptice, pseudosincopa psihogen, i alte cauze rare. Pseudosincopa psihogen se discut n acest
document n alt capitol. Cauzele rare includ de ex.
cataplexia sau alte forme de T-LOC n circumstane
rare cum ar fi somnolena diurn excesiv.
Cteva afecini pot prezenta asemnri cu
sincopa n dou aspecte diferite (Tabelul 3). n unele
cazuri exist o pierdere a strii de contien, dar prin
alt mecanism dect hipoperfuzia cerebrala global. De
exemplu epilepsia, unele disfuncii metabolice (inclusiv hipoxia i hipoglicemia), intoxicaia, i atacul vascular cerebral ischemic tranzitor (AIT). n cazul altor afeciuni, pierderea strii de contien este doar aparent; astfel se ntmpl n cataplexie, drop attacks
(atacuri de cdere), cderi, pseudosincopa psihogen,
i AIT-ul de origine carotidian. n aceste cazuri diag-

Figura 1. Sincopa n contextul T-LOC (pierderii

tranzitorii a strii de contien),
SCD=sudden cardiac death

nosticul diferenial cu sincopa se face uor, n unele

cazuri poate fi mai dificil datorit imposibilitii efecturii anamnezei, datorit existenei unor caracteristici neltoare sau din cauza nelegerii greite a termenului de sincop. Aceste diferenieri sunt importante pentru medicul practician care se confrunt cu pacieni cu pierderea brusc a strii de contien (real
sau aparent), ce poate avea alt cauz dect scderea debitului sangvin cerebral global, cum ar fi convulsiile sau tulburrile de conversie.

Ghidurile ESC

Tabelul 2 - afeciuni diagnosticate greit ca sincop

AFECIUNI CU PIERDEREA STRII DE CONTIEN PARIAL SAU TOTAL DAR FR HIPOPERFUZIE CEREBRAL GLOBAL

epilepsia
tulburri ale metabolismului, inclusiv hipoglicemia, hipoxia, hiperventilaia sau hipercapnia
intoxicaiile
AIT-ul vertebrobazilar

AFECIUNI FR ALTERAREA STRII DE CONTIEN

cataplexie
drop attacks
lipotimii
pseudosincop psihogen
AIT de origine carotidian
LOC=loss of consciousness; AIT=atac ischemic tranzitor

1.2.2 Clasificarea i fiziopatologia sincopei

n tabelul 4 este redat clasificarea fiziopatologic a principalelor cauze de sincop, clasificare
bazat pe un grup mare de afeciuni avnd simptomatologie comun, dar asociind profil de risc diferit.
Esenial pentru fiziopatologia sincopei este distincia
dintre mecanismul hipoperfuziei cerebrale globale i
scderea tensiunii arteriale. O oprire brusc a circulaiei cerebrale pentru 6-8 sec s-a demonstrat ca
fiind suficient pentru pierderea complet a strii de
contien. Experiena clinic de la testele tilt a demonstrat ca o scdere a tensiunii arteriale pn la 60
mmHg sau mai jos este asociat cu sincop6. Tensiunea
arterial sistemic este determinat de debitul cardiac
(DC) i de rezistena vascular periferic total, iar o
scdere a oricreia dintre cele dou poate cauza
sincop, dar de multe ori aceasta este determinat de
combinaia amndurora, chiar dac n proporii diferite. Figura 2 ilustreaz susinerea clasificrii de ctre
fiziopatologie, avnd n centru hipotensiunea/ hipoperfuzia cerebral global, adiacente unei rezistene
vasculare periferice sczute sau inadecvate i a debitului cardiac sczut.

O rezisten vascular periferic sczut sau

inadecvat poate fi cauzat de adaptarea reflex
anormal, cauznd vasodilataie i bradicardie manifestndu-se ca sincop cu rspuns vasidepresor, mixt,
sau cardioinhibitor. Rezistena vascular periferic
sczut poate fi cauzat de sistemul nervos autonom
(SNA). n cazul acesta cile vasomotorii sunt incapabile
de a crete rezistena vascular periferic n ortostatism. Stresul gravitaional n combinaie cu insuficiena
adaptrii vasomotorii are ca efect staionarea sngelui
venos n sistemul circulator situat sub diafragm, aceasta avnd ca efect scderea ntoarcerii venoase i ca
urmare a DC.
Sunt trei cauze ale scderii debitului cardiac.
Primul este reprezentat de reflexul ce cauzeaz bradicardia, determinnd sincopa reflex cu raspuns cardioinhibitor. Al doilea este reprezentat de o cauz cardiovascular, aceasta fiind fie o prezena unei aritmii, fie
tromboembolism pulmonar/ hipertensiune pulmonar. Al treilea mecanism este reprezentat de reflexul secundar hipotensiunii ortostatice (HO), i cauz cardiovascular reprezentat n afara inelului n figura 2;
sincopa reflex i hipotensiunea ortostatic reprezint
principalele mecanisme fiziopatologice.

Ghidurile ESC
Tabelul 4 - Clasificarea sincopei
SINCOPA REFLEX (MEDIAT NERVOS)

Vasovagal:
-

Declanat de stres emoional: fric, durere, manevre chirurgicale, fric la vederea de

snge
Declanat de ortostatism

Situaional:
-

Tuse, strnut
Stimulare gastrointestinal (nghiire, defecaie, durere visceral)
Miciuni (sincopa post-micional)
Post-efort
Post-prandial
Alte situaii (ex. rs, cntreii la instrumente de suflat, ridicarea de greuti)

Sincopa de sinus carotidian

Forme atipice (aparent fr factori declanatori i/sau simptomatologie atipic)
SINCOPA DATORAT HIPOTENSIUNII ORTOSTATICE

Disautonomie nervoas primar:

-

Disautonomie nervoas izolat, atrofie nervoas sistemic, boal Parkinson cu disautonomie nervoas, demena cu corpi Lewy

Disautonomie nervoas secundar:

-

Diabet, amioloidoz, uremie, traumatisme ale coloanei vertebrale

Hipotensiune ortostatic indus medicamentos:

-

Vasodilatatoare, alcool, diuretice, fenotiazine, antidepresive

Hipovolemie
-

Post-hemoragie, diaree, vrsturi, etc.

SINCOPA CARDIACA (DE ETIOLOGIE CARDIOVASCULARA)

De etiologie aritmic:
Bradicardie:
-

Boala de nod sinusal (inclusiv sindrom bradicardie-tahicardie)

Tulburri de conducere atrio-ventriculare
Malfuncie de pacemaker

Tahicardie:
-

Supraventricular
Ventricular (idiopatic, secundar unor boli cardiace structurale sau a unor canalopatii)

Ghidurile ESC

1.2.2.1 Sincopa reflex (sincopa mediat nervos).

Sincopa reflex se refer n mod tradiional la un
grup de afeciuni n cadrul crora reflexele cardiovasculare, ce sunt utile n mod normal pentru controlul circulaiei devin intermitent inadecvate, ca
rspuns n urma unui trigger, avnd ca rezultat vasodilataia i/sau bradicardia i prin urmare determin scderea TA i hipoperfuzie cerebral global7.
Sincopa reflex este de obicei clasificat
bazat pe cile eferente, simpatice sau parasimpatice. Termenul de tip vasodepresor este utilizat
dac este prezent hipotensiunea datorit pierderii
tonusului vasoconstrictor. Termenul cardioinhibitor se folosete cnd predomin asistolia sau bradicardia, iar mixt este utilizat cnd ambele mecanisme sunt prezente.
Figura 2. Bazele fiziopatologice ale clasificrii (trimitere la text).
Sincopa reflex poate fi clasificat de aseANF=autonomic nervous failure (disautonomie nervoas)
menea bazat pe trigger-ul implicat, pe cile afe Sincopa vasovagal (VVS), de asemenea curente (Tabelul 4). Se recunoate faptul c acesta renoscut popular ca lein, este mediat emoprezint o simplificare a mecanismului sincopei, pot
ional
sau de stresul ortostatic. Este de obicei
exista situaii speciale cum sunt de exemplu sincopa
precedat de prodroma datorat activrii sispostmicional sau de defecaie. Situaiile trigger
temului nervos autonom (transpiraii, paloare,
variaz considerabil de la un pacient la altul. n majogrea).
ritatea cazurilor calea eferent nu depinde att de
Sincopa situaional se refer la sincopa remult de trigger [ex. att n sincopa postmicional ct
flex aprut n anumite situaii. Sincopa post
i n sincopa vasovagal (VVS) pot coexista rspunsul
efort
poate surveni att la sportivii de perforcardioinhibitor i vasodepresor]. Cunoscnd multituman ct i la pacienii de vrst medie, sau
dinea factorilor de trigger este important recunoanaintat,
ca o manifestare precoce a disautoterea acestora n practica medical pentru diagnosnomiei nervoase, naintea apariiei hipotenticul sincopei:
siunii ortostatice.

10

Ghidurile ESC
Tabelul 5 - Sindroame de intoleran ortostatic ce pot duce la sincop

CLASIFICARE

TESTE
DIAGNOSTICE

HO iniial

Msurarea TA
btaie cu btaie n
ortostatism activ
(schimbarea poziiei
din clinino- n
ortostatism)
Testul de
ortostatism activ
(schimbarea poziiei
din clinino- n
ortostatism) sau
test tilt

HO clasic
(disautonomie
nervoas
clasic)

TIMPUL PN
LA DEBUTUL
SIMPTOMELOR
0-30 sec

FIZIOPATOLOGIE

CELE MAI FRECVENTE

SIMPTOME

Necoordonare ntre DC i
RVP

Ameeal, tuburri de
vedere la cteva secunde
de la schimbarea poziiei n
ortostatism (sincopa este
rar)

30 sec - 3 min

Cretere insuficient a
RVP n disautonomie,
avnd ca rezultat
stagnarea sngelui n
circulaia venoas/ sau
depleie volemic reflex
sever
Rentoarcere venoas
progresiv ncetinit;
scderea DC,
vasoconstricie
diminuat (reflex de
adaptare diminuat), fr
bradiacrdie reflex

Ameeal, pre-sincop,
oboseal, slbiciune,
tulburri de vedere i de
auz, palpitaii (sincopa este
rar)

Vrsta naintat,
medicamente
vasomotorii,
diuretice

Prodroma prelungit
(ameeal, oboseal,
slbiciune, palpitaii,
tulburri de vedere i de
auz, durere lombar,
durere la nivelul gtului sau
precordial), frecvent
urmat de sincop instalat
brusc
Prodroma prelungit
(ameeal, oboseal,
slbiciune, palpitaii,
tulburri de vedere i de
auz, durere lombar,
durere la nivelul gtului sau
precordial), ntotdeauna
urmat de sincop
Prodroma bine conturat
(clasic), factorii
declanatori induc
ntotdeauna sincop

Vrst naintat,
disautonomie
nervoas, indus
medicamentos (orice
drog vasoactiv i
diuretice), comorbiditi

HO cu
ntrziere
(Progresiv)

Testul de
ortostatism activ
(schimbarea poziiei
din clinino- n
ortostatism) sau
test Tilt

3-30 min

HO cu
ntrziere
(Progresiv) +
sincopa reflex

Testul Tilt

3-45 min

Sincopa reflex
(SVV)
declanat de
ortostatism

Test Tilt

3-45 min

Rentoarcere venoas
progresiv ncetinit
urmat de reacie vagal
(reflex nsemnnd
bradicardie i
vasodilataie)

CELE MAI
FRECVENTE
AFECIUNI ASOCIATE
Pacieni tineri,
constituie astenic,
vrstnici, indus
medicamentos (betablocante), SSC

Vrst naintat,
disautonomie
nervoas, indus
medicamentos (orice
drog vasoactiv i
diuretice), comorbiditi

Iniial reflex de adaptare

Tineri, snatoi,
normal, urmat de o
predominant femei
scdere rapid a
rentoarcerii venoase i
sincop vasovagal
(reflex nsemnnd
bradicardie i
vasodilataie)
DC=debit cardiac; SSC=sindrom de sinus carotidian; HO=hipotensiune ortostatic; POTS=postural orthostatic tachycardia syndrome;
TA=tensiune arterial; RVP=rezistena vascular periferic; SVV=sincop vasovagal.

11

Ghidurile ESC

Sincopa datorat sindromului de sinus carotidian merit o atenie special. n forma rar
sincopa este declanat de stimularea mecanic
a sinusului carotidian. n forma mai comun
nu se gsete un factor declanator, diagnosticul punndu-se pe baza masajului de sinus
carotidian (MSC)8.
Termenul de form atipic este utilizat pentru a descrie acele situaii n care sincopa reflex apare n urma factorilor declanatori
ndoielnici sau aparent fr existena acestora.
Diagnosticul n aceste situaii se bazeaz mai
puin pe anamnez i mai mult pe excluderea
altor cauze de sincop (absena bolii structurale de cord) i pe reproducerea simptomatologiei similare la testul tilt. Astfel de prezentri
mai puin clare se pot suprapune peste circumstane bine conturate n rndul pacienilor.
Forma clasic de sincop vasovagal (SVV) apare
la indivizi tineri ca un fenomen izolat i se deosebete de celelalte forme, frecvent cu simptomatologie atipic, sincopa la btrni fiind adesea asociat cu tulburri neurologice i cardiovasculare
evideniind eventual o sincop datorat hipotensiunii post-prandiale sau ortostatice. n aceste
dou forme din urm, sincopa reflex apare ca
expresie a unui fenomen patologic in principal determinat de imposibilitatea SNA de a activa reflexe
compensatorii, astfel suprapunndu-se cu disautonomia nervoas9.
O comparaie cu alte cauze de sincop aprut n ortostatism este prezentat in tabelul 5.
1.2.2.2 Hipotensiunea ortostatic i sindroamele de
intoleran ortostatic
Contrastnd cu sincopa reflex, n disautonomia nervoas activitatea eferent simpatic este
afectat cronic astfel nct vasoconstricia se efectueaz deficient. n timpul ortostatismului TA scade i
survine presincopa. HO se definete prin scderea
anormal a tensiunii arteriale n ortostatism.
Din punct de vedere strict fiziopatologic nu exist
suprapuneri ntre sincopa reflex i diasautonomia
nervoas, n schimb din punctul de vedere al simptomatologiei exist, uneori diagnosticul diferenial efectundu-se cu dificultate. Termenul de intoleran
ortostatic se refer la semnele i simptomele aprute n ortostatism datorate unei anomalii de circulaie.
Un simptom este reprezentat de sincop, celelalte
fiind: (i) ameeal, presincop; (ii) slbiciune, obosea-

l, letargie; (iii) palpitaii, transpiraii; (iv) tulburri de

vedere (inclusiv vedere nceoat, luminozitate
excesiv, vedere in tunel); (v) tulburri de auz (inclusiv hipoacuzie, pocnituri i tinitus); i(vi) durere la
nivelul gtului (ociipital/ paracervical i n regiunea
umrului), durere lombar sau durere precordial10,11.
n tabelul 5 sunt redate sindroamele clinice ale intoleranei ortostatice. Printre acestea, sunt incluse de
asemenea formele sincopei reflexe n care factorul
declanator principal este reprezentat de ortostatism.

Forma clasic de HO, este definit prin scderea cu 20 mmHg a TA sistolice i cu 10

mmHg a TA diastolice dup 3 minute de ortostatism12 (Figura 3), fiind descris la pacienii
cu disautonomie nervoas pur, hipovolemie
sau alte forme de disautonomie.
HO iniial13 este caracterizat de o scdere
brusc a TA>40 mmHg13. Apoi TA revine la
normal spontan i rapid, astfel nct perioada
de hipotensiune i simptomatologie este scurt (<30 sec) .
HO cu ntrziere (progresiv)14-16 este comun la pacienii n vrst. Este datorat tulburrilor reflexelor compensatorii legate de vrst i
de asemenea disfunciei diastolice a btrnilor,
ducnd la scderea presarcinii16. HO cu ntrziere
este carcaterizat de scderea TA progresive n
poziie de ortostatism. Absena bradicardiei refelxe (vagale) difereniaz HO progresiv de sincopa refelx. HO cu ntrziere poate fi totui urmat
de bradicardie reflex, n cazul n care la btrni
scderea TA este mai puin abrupt dect la tineri
(Figura 4).
Sindromul de tahicardie ortostatic postural (POTS). Unii pacieni, n majoritate femei tinere, prezint simptomatologie sever asociat
incompetenei ortostatice, dar nu sincop, cu o
cretere semnificativ a frecvenei cardiace [> 30
bti pe minut (b.p.m) sau >120 b.p.m] i cu instabilitate tensional17. POTS este frecvent asociat cu
sindromul de oboseal cronic (chronic fatigue
syndrome). Fiziopatologia de substrat rmne
nedeterminat.

12

Figura 3. Un caz de HO iniial (n snga) i HO clasic (n

dreapta). n primul caz , un tnr de 17 ani, cu scdere
pronunat a TA. Nadirul este prezent la 7-10 sec, urmat
de recuperare. n dreapta, un brbat de 47 de ani cu disautonomie nervoas pur. TA ncepe s scad imediat
atingnd valori foarte sczute la 1 min de ortostatism, FC
crescnd uor 12,13.

1.2.2.3 Sincopa cardiac (de cauz cardiovascular)

Aritmiile
Aritmiile reprezint cauza cardiac cea mai frecvent a sincopei. Acestea produc instabilitate hemodinamic, ducnd la scderea DC i a fluxului sangvin
cerebral. Cu toate acestea sincopa are de cele mai
multe ori factori determinani multiplii, incluznd FC,
tipul aritmiei (supraventricular sau ventricular),
funcia ventricular stng, postura i compensarea
vascular adecvat. n cele din urm reflexele date de
baroreceptori i hipotensiunea ortostatic indus de
aritmie18,19. n ciuda acestor factori determinani n
cazul existenei aritmiei, ca prim cauz, este necesar
tratamentul specific al acesteia.
Boala de nod sinusal intrinsec, presupune afectarea nodului sinusal, datorit fie automatismului
anormal fie tulburrilor de conducere sino-atriale. n
acest caz sincopa se datoreaz pauzelor lungi sinusale
cauzate de asistolie sau bloc sinoatrial i de absena
unui ritm de nlocuire. Aceste pauze sunt mai frecvent
ntlnite atunci cand o aritmie atrial se oprete brusc
(sindrom bradicardie-tahicardie)19.
Ca i regul, cele mai severe forme de bloc atrioventricular (AV) dobndit (Mobitz II, BAV de grad
nalt, BAV complet) sunt frecvent asociate cu sincop.
n aceste cazuri, cordul este dependent de un ritm de
scpare ai centrilor cardiaci subsidiari. Sincopa apare

Ghidurile ESC

Figura 4. Sincopa reflex (forma mixt) indus prin

testul tilt la un brbat de 31 de ani (sus) i la un pacient
de 69 de ani (jos). De remarcat sunt diferenele tipice
datorate vrstei n scderea TA, mult mai abrupt la
pacientul tnr (revizuit dup Verheyden et al16);
TA=tensiune arterial; FC=frecven cardiac.

datorit ntrzierii funcionrii acestor centrii, avnd o

frecven relativ joas (25-40 b.p.m). Bradicardia prelungete repolarizarea i predispune la tahicardie ventricular polimorf (TV) n special torsada vrfurilor.
Sincopa sau presincopa survine la nceputul tahicardiei, nainte ca s aib loc compensarea vascular
18,19
. Starea de contien revine de obicei nainte de
sfritul tahicardiei. Dac persist instabilitatea hemodinamic datorit tahicardiei, persist pierderea de
contien. Revenirea, n acest caz nu este spontan i
nu mai este ncadrat ca sincop ci ca stop cardiac.
O serie de medicamente poate cauza bradi- i
tahiaritmii. Multe medicamente antiaritmice pot cauza
bradicardie datorit efectului lor asupra nodului sinusal sau a conducerii AV. Sincopa datorat torsadei vrfurilor nu este rar, n special la femei i este cauzat
n special de droguri care alungesc intervalul QT. Este
frecvent n mod particular la pacienii cu sindrom de
QT lung, care au luat medicamente ce prelungesc
intervalul QT (antiaritmice, vasodilatatoare, psihotrope, antibiotice, antihistaminice etc.). S-au studiat mult
sindroamele congenitale de QT lung din date preluate
din registrele internaionale. Mult mai puine se cunosc despre sindroamele de QT lung induse medica-

13

Ghidurile ESC

mentos datorit absenei bazelor de date. Numai 1%

din reaciile adverse severe ale medicamentelor sunt
raportate la FDA20,21. Datorit multitudinii acestor medicamente i a actualizrii continue, acest Grup de
lucru recomand accesarea paginii de web consacrat
pentru acestea (www.qtdrugs.org).

vrste cuprinse ntre 60 i 69, pn la 11,1 la cei cu

vrste cuprinse ntre 70 i 793,26. La adulii vrstnici i
foarte vrstnici (>60 de ani), incidena cumulativ a
sincopei de-a lungul vieii este foarte dificil de obinut
datorit biasului de recolectare a datelor cu decenii n
urm26,27.

Boala cardiac structural

Boala cardiac structural poate cauza sincop
cnd cererea circulaiei este mai mare decnt debitul
cardiac maxim al cordului. Tabelul 4 enumer cele mai
frecvente boli cardiovasculare cauzatoare de sincop.
Sincopa are o importan deosebit cnd este asociat
bolilor ce presupun obstrucie la nivelul ejeciei ventriculului stng. Cauza pierderii strii de contien este
reprezentat de obstacolul mecanic al sngelui. Cu
toate acestea, n anumite cazuri, sincopa nu este rezultatul doar ca DC mic ci poate rezulta i reflex sau
din HO. De exemplu, n cazul stenozei aortice, sincopa
poate surveni nu numai datorit DC sczut ci i secundar vasodilataiei reflexe inadecvate i/sau din cauza aritmiilor cardiace. Mai mult de att, aritmiile, n
special fibrilaia atrial sunt cauze frecvente de sincop. Prin urmare mecanismul sincopei poate fi unul
multifactorial. Trebuie efectuat corectarea bolii
structurale, cnd aceasta este posibil.

1.3.2 Referine de la populaia general n

cadrul medical
O proporie foarte mic a pacienilor cu sincop din
populaia general, se prezint ntr-o unitate medical
(Figura 6). n studiul Framingham ce a urmat, 44% din
subieci (vrst medie 51 de ani, interval ntre 20 i 96
de ani) ce au prezentat un episod de LOC au raportat
ca nu s-au prezentat la medic pentru acesta3. Proporia pacienilor tineri care nu se adreseaz medicului pentru aceast afeciune este mult mai mare25,26.

1.3 Epidemiologie
1.3.1 Prevalena sincopei n populaia
general
Sincopa este o afeciune comun n populaia general, primul episod producndu-se la vrste caracteristice (Figura 5). Aproximativ 1% din persoanele care
merg pot avea o form de SVV22,23. Exist o prevalen
foarte mare a lipotimiei la persoane cu vrste cuprinse
ntre 10 i 30 de ani, cu un vrf de ~47% la femei i
31% la brbai n jurul vrstei de 15 ani14,25. Sincopa
reflex este pe departe cauza cea mai frecvent a
acestor lipotimii. Spre deosebire de aceasta frecvena
crizelor de epilepsie ntr-un grup similar de tineri, este
mult mai sczut (<1%), sincopa cardiac fiind i mai
puin prezent26. ntr-un studiu de cohort, numai 5%
din aduli au primul episod sincopal peste 40 de ani.
Majoritatea au avut episoade mediate reflex n adolescen26. Se pare c este un vrf de apariie pentru
vrstele peste 65 de ani att la brbai ct i la femei.
n studiul Framingham se evideniaz c incidena sincopei crete brusc dup vrsta de 70 de ani, de la 5,7
evenimente / 1000 de persoane / an la brbaii cu

Figura 5. Prezentare schematic a distribuiei de vrst

i incidena cumulativ a primului episod de sincop, n
populaia general la pacienii cu vrst pn la 80 de
ani. Datele pentru pacienii cu vrste ntre 5 i 60 de ani
sunt preluate din studiul Ganzeboom et al24. Datele
pentru cei <5 ani din studiul ce aprine de Lombroso et
al22 i cei ntre 60 i 80 de ani din studiul efectuat de:
Soteriades et al3.

n Olanda, prevalena lipotimiilor n medicina de familie este estimat la 9,3 / 1000 de prezentri / an26,28.
Studii recente au raportat o frecven remarcabil de
constant a sincopei n departamentele de urgen n
Europa, cu o inciden de ~ 1% din toate prezentrile
(ntre 0,9-1,7%)29-35.

1.3.3 Prevalena cauzelor sincopei

Prevalena cauzelor sincopei difer n funcie de unitatea medical n care pacientul a fost evaluat (Tabelul

14
6) i de vrsta pacienilor (Tabelul 7). Cu att mai mult
diferenele apar datorit definiiilor, a factorilor geografici i a circuitelor locale de sntate astfel nct o
comparaie ntre diferite studii este dificil.
Se pot face ns anumite comentarii:
Sincopa reflex este cea mai frecvent cauz
de sincop n orice unitate medical.
Sincopa secundar afeciunilor cardiovasculare este a doua cauz ca frecven. Numrul
pacienilor cu afeciuni cardiovasculare variaz
mult de la un studiu la altul; frecven mai
mare s-a observat n rndul pacienilor vrstnici n departamentele de urgen i n departamentele legate de cardiologie.
La pacienii cu vrste <40 de ani HO reprezint
o cauz rar de sincop; HO este mai frecvent la pacienii foarte vrstnici.

Ghidurile ESC

Episoadele non-sincopale, diagnosticate greit

ca sincop la o evaluare iniial sunt mai frecvente n departamentele de urgen datorit
complexitii multifactoriale ale acestor pacieni.
Datorit ratei crescute a sincopei inexplicabile
prezent n toate unitile se justific dezvoltarea de noi strategii pentru evaluare i diagnostic.
Spre deosebire de tineri, unde sincopa reflex este cea
mai frecvent cauz a pierderii strii de contien, n
cazul btrnilor sunt adesea prezente cauze multiple,
anamneza fiind mai dificil de efectuat dect la tineri 36-39.

1.4 Prognosticul pe termen lung

n privina prognosticului asociat sincopei ar trebuie luate n considerare dou aspecte: (i) risc de
moarte i de evenimente amenintoare de via
i (ii) riscul recurenei sincopelor i riscul vtmrii
fizice.

1.4.1 Riscul morii i a evenimentelor

amenintoare de via

Figura 6. Evenimentele sincopale / vizitele datorate per

100 de pacieni/an n Olanda (cu permisiunea
Ganzeboom et al27); ED=Emergency Department
(departamentul de urgen).

Boala structural de cord40-49 i bolile electrice primare50-52 reprezint riscurile majore pentru SCD i pentru
mortalitate la pacienii cu sincop. HO este asociat cu
un risc de dou ori mai mare de moarte n cazul comorbiditilor severe n populaia general11. La polul
opus se gsesc pacienii tineri cu sincop reflex la
care s-au exclus bolile structurale i bolile electrice primare, acetia avnd un prognostic excelent3. Majoritatea deceselor i a prognosticului prost se datoreaz
n special severitii bolilor de substrat i nu a sincopei
per se. Unii factori clinici au fost utili n prognosticul
consecinelor pe termen lung, acetia fiind identificai
n studiile de tip cohort (Tabelul 8).

15

Ghidurile ESC

Tabelul 6 - Frecvena cauzelor de sincop n populaia general,

n departamentul de urgen i n clinicile specializate, date din studii recente
UNITATE
MEDICAL
Populaie general

SURSA

SINCOP
REFLEX %

HO %

SINCOP
CARDIAC
%

T-LOC
NONSINCOPAL
%

SINCOP
INEXPLICABIL

Studiul
Framingham

Departamentul de
urgen

Ammirati29
Sarasini35

Unitatea de sincop

Blanc30
Disertori34
Olde
28
Nordkamp
Range
Albani68

21

9,4

9,5

37

35

21

20

17

38

24

11

19

48
45

4
6

10
11

13
17

24
19

39

17

33

35 48

4 24

5 21

8 20

17 33

56

23

18

56

37

20

65

10

18

65

10

13

Chen36

Shen213
Brignole

64

Ammirati62
Range

73

18

56 73

1 10

6 37

16

5 20

HO=hipotensiune ortostatic; T-LOC=transient loss of consciousness

NOTE
Vrst medie cuprins
ntre 5114 ani,
adolescenii exclui. Alte
cauze de sincop
(medicamente etc.) au
fost gsite n 14,3% din
populaie. 44% nu au
apelat la medic
*Unele diferene de
diagnostic

n departamentul de
Cardiologie
n departamentul de
Cardiologie. Procentul
total este de >100%,
18,4% din pacieni au avut
diagnostice multiple
n departamentul de
urgen
Studiu multicentric n 19
centre de sincop cu
referire din
departamentul de urgen
i evaluare standardizat
Out-patient

16

Ghidurile ESC
Tabelul 7 - Frecvena cauzelor de sincop n funcie de vrst

SURSA

VRSTA

<40 ani
40-60 ani
<65 ani
>60/65
ani

Olde
Nordkamp28
Olde
28
Nordkamp
39
Del Rosso
Del Rosso

HO %

SINCOP
CARDIAC

51

2,5

1,1

18

17

37

19

34

68,5

0,5

12

19

52

34

11

62

11

14

25

8,5

13

12,5

41

36

30

16

T-LOC NONSINCOPAL

39

Ungar56
Olde
28
Nordkamp
56
Ungar
>75 ani

SINCOP

INEXPLI
CABIL
%

SINCOP
REFLEX
%

UNITATE CLINIC

Departament urgen i unitate de angin

Departament urgen i unitate de angin
Departament de cardiologie
Departament de cardiologie
Departament urgen i unitate de angin

Departament de geriatrie. 8% din pacieni

au avut diagnostic multifactorial sau legat
de medicament

HO=hipotensiune ortostatic; T-LOC=transient loss of consciousness

Tabelul 8 - Stratificarea riscului la evaluarea iniial n studii prospective populaionale

STUDIU
S. Francisco Syncope
Rule44

Martin et al40

OESIL score41

EGSYS score42

a
b

FACTORI DE RISC

SCOR

OBIECTIVE

-ECG patologic
-insuficien cardiac
-dispnee
-hematocrit<30%
TA sistolic<90 mmHg
-ECG patologic
-TV n antecedente
-IC n antecedente
-vrst >45 de ani
-ECG anormal
-boli cardiace n antecedente
-fr prodroma
-vrst>65 de ani

Fr risc=0 puncte
Risc=1 punct

Evenimente severe la 7
zile

0 pn la 4 puncte
(1 punct fiecare
afeciune)

Aritmii cardiace severe

sau moarte aritmic la
un an

0 pn la 4 puncte
(1 punct fiecare
afeciune)

Mortalitatea la 1 an

Suma punctelor

Mortalitatea la 2 ani

-palpitaii nainte de sincop (+4)

-ECG patologic sau boal
cardiac prezent (+3)
-Sincop n timpul efortului (+3)
-Sincop n clinostatism (+2)
a
-Prodroma (-1)
-Factori predispozani i/sau
b
precipitani (-1)

Sincop cardiac

REZULTATE (VALIDATE DE
COHORT)
Sensibilitate 98% i
specificitate 56%

0% pentru scor 0
5% pentru scor 1
16% pentru scor 2
27% pentru scor 3 sau 4
0% pentru scor 0
0,6% pentru scor 1
14% pentru scor 2
29% pentru scor 3
53 % pentru scor 4
2% pentru scor <3
21 % pentru scor 3

2% pentru scor<3
13% pentru scor 3
33% pentru scor 4
77 pentru scor >4

greuri/vrsturi
locuri aglomerate cu temperatur ambiental crescut; ECG=electrocardiogram; TV=tahicardie ventricular; IC=insuficien cardiac.

17

Ghidurile ESC

1.4.2 Recurena sincopei i riscul vatmrii

corporale

sczut mai ales la btrni datorit recurenelor i a

numrului mai mare de comorbiditi60.

n studii populaionale, aproximativ o treime din pacieni prezint recurena sincopei la o urmrire de 3
ani. Numrul episoadelor pe parcursul vieii reprezint
cel mai puternic factor predictor pentru recuren. De
exemplu, la paceinii cu diagnostic nesigur, risc sczut
i vrsta >40 de ani, cu un istoric de una sau dou sincope n timpul vieii, se poate face predicie de recuren la 15-20% la 1 i la 2 ani, respectiv dac exist
trei episoade sincopale recurena va fi de 36% i 42 %
la 1 respectiv la 2 ani53.
O boala psihiatric prezent i vrsta <45 de ani este
asociat cu recuren mare de pseudosincop. Contrar
acestora, sexul, rspunsul la testul tilt, severitatea
simptomatologiei i prezena sau absena bolii structurale de cord au o valoare predictiv minim sau absent1,53.
Morbiditate sever, cum ar fi prezena fracturilor, a accidentelor cu autovehicule a fost prezent la
6% din pacieni, iar traumatisme minore cum ar fi
echimoze i laceraii s-au gsit la 29,1 din pacienii.
Traumatismele majore sunt prezente la 7,4 % din
cazuri; prevalena cea mai mare (43%0 s-a observat la
pacienii vrstnici cu sindrom de sinus carotidian
(SSC)54.
Morbiditatea este crescut n mod deosebit la vrstnici i variaz de la pierderea ncrederii de sine, la depresie, fric de a cdea pn la prezena fracturilor i
spitalizare consecutiv pentru acestea 55,56.

1.6 Probleme economice

1.5 Impactul asupra calitii vieii

Sincopa recurent are un impact important asupra
calitii vieii. Afectarea fizic datorat sincopei este
comparabil cu cea a bolilor cronice cum ar fi artrita
cronic, depresia moderat recurent i insuficiena
renal n stadiu final57-59. La pacienii cu recurena
frecvent a sincopei, afectarea psihososcial are un
impact mediu estimat de 33% asupra vieii zilnice. Sincopa reduce mobilizarea, activitatea zilnic i autongrijirea, crete depresia, durerea i disconfortul. Calitatea mai sczut a vieii este asociat cu sexul feminin, comorbiditi multiple, numrul mare al episoadelor sincopale i prezena presincopelor. Ar trebui
luat n considerare faptul c, dei sincopa survine
intermitent, frica de apariie a acesteia are un impact
continuu asupra calitii vieii. Dei, de obicei calitatea
vieii se mbuntete cu trecerea timpului, rmne

Din mai multe motive managementul sincopei este

scump:
(1) Sincopa este o afeciune frecvent n populaia general, inevitabil exist costuri medicale directe i sociale indirecte. Aproximativ 1% din prezentarea n departamentul de
urgent se face pentru sincop, din acetia
40% sunt spitalizai30,31,33,61. ntr-un studiu
mare32 mediana spitalizrii a fost de 5,5 zile
(variaz ntre 3 i 9). Costurile spitalizrii reprezint 75% din costul total62-64.
(2) O serie de afeciuni pot fi cauzatoare de sincop. Fr urmrirea strict a ghidurilor evaluarea sincopei s-a dovedit a fi ineficient. n
absena unui test care s reprezinte standardul de aur, pentru a pune diagnosticul corect, uor i cu costuri minime, datorit folosirii inadecvate a unor teste, se obin costuri
mari i consum de resurse de asemenea mare. O cale de diagnostic standardizat costeficien poate reduce considerabil costul
per diagnostic64 (trimitere la capitolul 5.3).
Dei o comparaie de costuri ntre studii este dificil
datorit metodelor diferite de calcul i a sistemelor de
sntate diferite n fiecare ar, se poate afirma c
managementul sincopei se efectueaz cu costuri mari.
n SUA costurile anuale totale estimate pentru internrile datorate sincopei (baza de date Medicare) au
fost de 2,4 miliarde $, cu un cost mediu de 5400$ per
spitalizare65. n Marea Britanie63 costul per pacient a
fost de 611 , 74% din suma atribuit spitalizrii. Costul per diagnostic la pacienii internai a fost de 1080
. ntr-un studiu multicentric efectuat n Italia64 , 929
de pacieni au fost evaluai conform practicii medicale
curente, comparativ cu 725 de pacieni evaluai conform ghidurilor acuale. n primul grup costul per diagnostic a fost de 1753 2326 per pacient; crescnd la
35062729 pentru pacienii spitalizai. Comparnd
cele dou loturi s-a observat o scdere a spitalizrii cu
17% n grupul evaluat conform ghidurilor, avnd cu
24% mai puine teste efectuate i cu 11% mai puine
zile de spitalizare. Ca i consecin a acestor date costul mediu per diagnostic a sczut cu 29% (1240 521,
p=0,0001).

18

Partea 2. Evaluarea iniial, diagnostic i

stratificarea riscului
2.1 Evaluarea iniial
Evaluarea iniial a unui pacient care se prezint la
medic cu pierderea tranzitorie a strii de contien
trebuie s fie constituit dintr-o anamnez atent,
dintr-un examen obiectiv, inclusiv msurarea TA n
ortostatism, o electrocardiogram(ECG). Bazat pe rezultate se pot efectua urmtoarele teste:
MSC la pacienii > 40 de ani.
Ecocardiografie dac pacientul este cu antecedente de boal structural de cord sau cu sincop de etiologie cardiac.
Monitorizare ECG cnd se suspicioneaz sincop aritmic.
Testarea n ortostatism (trecerea din clino n
ortostatism sau testul tilt) cnd se observ o
asociere ntre sincop i ortostatism fiind implicat un mecanism reflex.
Alte teste mai puin specifice cum ar fi: evaluare neurologic sau teste de laborator acestea fiind indicate doar atunci cnd exist suspiciunea de T-LOC non-sincopal.
Evaluarea iniial ar trebui s rspund la trei ntrebri
cheie:
(1) Este vorba despre un episod sincopal sau nu?
(2) Diagnosticul etiologic a fost pus?
(3) Sunt suficiente date pentru a stabili dac este
vorba despre evenimente cardiovasculare cu
risc nalt sau risc de deces?

Ghidurile ESC

2.1.1 Diagnosticul de sincop

Diagnosticul diferenial dintre evenimentele sincopale
i non-sincopale n prezena T-LOC real sau aparent
se poate efectua de cele mai multe ori doar printr-o
anamnez atent 66-68, dar uneori poate fi dificil.
Se impune un rspuns pentru urmtoarele ntrebri:

A fost pierdere complet a strii de contien?

A fost LOC tranzitorie, cu debut rapid i cu durat scurt?
Pacientul i-a revenit spontan, complet i fr
sechele?
Pacientul i-a pierdut tonusul postural?
Dac rspunsurile pentru aceste ntrebri sunt afirmative, episodul este cu mare probabilitate sincopal.
Dac la una sau mai multe ntrebri este negativ, trebuie excluse celelalte forme de LOC nainte de a ncepe evaluarea pentru sincop.

2.1.2 Diagnosticul etiologic

Evaluarea iniial este capabil s determine cauza
sincopei n 23-50% din cazuri33,69. n tabelul 9 sunt
enunate cele mai importante ntrebri a cror rspuns trebuie aflat prin anamnez. Sunt descrise unele
aspecte ale anamnezei, examenului obiectiv sau a
electrocardiogramei care sunt diagnostice pentru sincop permind instituirea tratamentului, fr alt
evaluare ulterioar. n multe alte situaii, evaluarea
iniial nu permite punerea diagnosticului, sugernduse alte cauze (Tabelul 10). n aceste cazuri, de obicei,
sunt necesare efectuarea altor teste.

19

Ghidurile ESC
Tabelul 9 - Aspecte importante ale anamnezei
ntrebri referitoare la circumstanele premergtoare sincopei
Poziia (cliostatism, aezat sau n picioare)
Activitatea (odihn, schimbarea poziiei, n timpul sau dup efort, n timpul sau imediat dup urinare, defecaie, tuse sau nghiire)
Factori predispozani (de exemplu locuri aglomerate sau nclzite, ortostatism prelungit, perioade
postprandiale) i evenimente precipitante (fric, durere intens, micri ale capului)
ntrebri despre debutul atacului
Grea, vom, discomfort abdominal, senzaie de frig, transpiraie, aur, durere n ceaf sau umeri,
vedere tulbure, ameeal
Palpitaii
ntrebri despre atac (martori oculari)
Modul de cdere (ngenunchere sau prbuire), culoarea tegumentar (paloare, cianoz, flushing),
durata pierdeii contienei, modul respiraiei (sforit), micri (tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonii minimale sau automatisme), durata micrilor, debutul micrilor n relaie cu cderea,
mucarea limbii
ntrebri despre finalul atacului
Grea, vom, transpiraie, senzaie de frig, confuzie, dureri musculare, culoarea tegumentar, leziuni, durere toaracic, palpitaii, incontinen urinar sau fecal
ntrebri despre antecedente
Istoric familial de MCS, boal cardiac artimogenic congenital sau lipotimie
Boli cardiace anterioare
Istoric neurologic (Parkinsonism, epilepsie, narcolepsie)
Tulburri metabolice (diabet, etc.)
Medicaie (antihipertensive, antianginoase, ageni antidepresivi, antiaritmice, diuretice, ageni ce
prelungesc intervalul QT) sau alte droguri, inclusiv alcoolul
n cazul sincopei recurente, informaii despre recurene precum intervalul de timp de la primul episod sincopal i numrul evenimentelor

2.1.3 Stratificarea riscului

Atunci cnd cauza sincopei rmne incert dup evaluarea iniial, urmtorul pas este aprecierea riscurilor majore cardiovasculare sau a SCD. Figura 7 arat schema ce
trebuie urmat la astfel de pacieni.
n Tabelul 11 sunt prezentate aspectele de risc nalt, n
concordan cu ghidurile actuale despre MCS i stimularea cardiac70-73.

20

2.2

Ghidurile ESC

Teste diagnostice
Recomandri: criterii diagnostice la evaluarea iniial
Indicaie clinic

Clasa

Nivel de
evidenb

Sincopa vasovagal este diagnosticat dac sincopa este precipitat de stress emoional sau ortostatism ndelungat i este asociat cu simptome prodromale tipice

Sincopa situaional este diagnosticat dac sincopa apare n timpul sau imediat
dup factorii declanatori enumerai n Tableul 4

Sincopa ortostatic este diagnosticat atunci cnd apare dup ortostatism i exist
documentaie despre hipotensiunea ortostatic

Sincopa n relaie cu aritmia se diagnosticheaz n funcie de aspectul ECG:

Bradicardie sinusal persistent < 40 bpm sau bloc sinoatrial repetitiv sau
pauze sinusale >= 3 s
Bloc AV de grad II tip Mobitz II sau grad III
Bloc de ramur alternant
TV sau TPSV rapid
Episoade nesusinute de TV polimorf i interval QT lung sau scurt
Disfuncie de pacemaker sau ICD cu pauze cardiace

Sincopa n relaie cu cardiopatia ischemic este diagnosticat atunci cnd sincopa

este nsoit de dovad ECG de ischemie acut cu sau fr infarct miocardic

Sincopa cardiovascular este diagnosticat atunci cnd sincopa apare la pacienii cu

mixom atrial prolabant, stenoz aorticp severp, hipertensinune pulmonar, embolie
pulmonar sau disecie aortic acut

Clas de indicaii
Nivel de eviden
AV=atrioventricular; TV=tahicardie ventricular, TPSV=tahicardie paroxistic supraventricular;

21

Ghidurile ESC

Tabelul 10 - Aspecte clinice ce sugereaz diagnosticul la evaluarea iniial

Sincopa mediat nervos
Absena bolilor cardiace
Istoric indelungat de sincop recurent
Dup o imagine, sunet, miros sau durere brusc, neateptat i neplcut
Ortostatism prelungit sau n spaii aglomerate, supranclzite
Grea, vom asociate cu sincopa
n timpul unei mese sau post-prandial
Odat cu rotirea capului sau exercitarea presiunii pe sinusul carotidian (ca n tumori, brbierit sau
gulere strimte)
Dup efort
Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Dup ridicare
Relaie temporar cu debutul sau modificarea dozelor unor medicamente vasodepresoare ce induc
hipotensiune ortostatic
Ortostatism prelungit n spaii aglomerate supranclzite
Prezena unei neuropatii autonome sau Parkinsonism
Ortostatism dup efort
Sincopa cardiovascular
Prezena unei boli cardiace structurale
Istoric familial de MCS sau canalopatie
n timpul efortului sau culcat
ECG anormal
Debut brusc al palpitaiilor urmate imediat de sincop
Evidene ECG sugestive de sincop aritmic:
bloc bifascicular (definit fie ca bloc de ramur stng sau dreapt combinat cu bloc
fascicular anterior stng sau posterior stng)
alte anomalii de conducere intraventricular (Durata QRS >=0.12 s)
bloc AV de grad II tip Mobitz I
bradicardie sinusal inadecvat asimptomatic (<50 bpm), bloc sinoatrial sau pauz
sinusal >= 3 s n absena nedicaiei cronotrope negative
TV nesusinut
complexe QRS de preexcitaie
intervale QT lungi sau scurte
repolarizare precoce
aspect de bloc de ramur dreapt cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3
(sindrom Brugada)
negativarea undei T n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale
ventriculare tardive sugestive pentru displazie aritmogen de ventricul drept
unde Q sugestive de infarct miocardic

2.2.1 Masajul sinusului carotidian

Se tie de mult timp c presiunea aplicat pe zona de
bifurcaie a arterei carotide produce o scdere a frecvenei cardiace i a presiunii arteriale. La unii indivizi,
acest reflex iniiat prin masajul sinusului carotidian determin un rspuns anormal. O pauz ventricular cu

o durat > 3 secunde i/sau o scdere a presiunii arteriale cu > 50 mmHg definete hipersensibilitatea sinusului carotidian. Cnd se asociaz cu sincop spontan, hipersensibilitatea sinusului carotidian definete
sindromul de sinus carotidian. Metodologia exact i
rezultatele masajului sinusului carotidian sunt indicate

22

Ghidurile ESC

Figura 7. Diagrama diagnostic la pacienii cu suspiciune de TLOC; T-LOC=transient loss of consciousnee (pierderea
tranzitorie a strii de contien)

n ghidul anterior referitor la sincop1. Diagnosticul

sindromului de sinus carotidian necesit reproducerea
simptomelor spontane pe o perioad de 10 secunde
de masaj carotidian secvenial dreapta, stnga realizat

n clino i ortostatism, cu monitorizarea continu a

presiunii arteriale i a frecvenei cardiace, permind o
evaluare propice a componentei vasodepresoare74. La
mai mult de 30% dintre pacieni, doar n ortostatism
se observ un rspuns anormal. Trebuie subliniat
faptul c hipersensibilitatea sinusului carotidian este
mai frecvent la brbaii vrstnici,8 iar pacienii cu sindrom de sinus carotidian sunt mai puin numeroi75.
Sindromul de sinus carotidian este excepional la pacienii < 40 de ani74.
Relaia dintre rspunsul anormal la masajul
sinusului carotidian i sincop este un aspect important ce a fost studiat prin dou metode diferite. Prima
a fost compararea recurenei sincopei nainte i dup
stimulare cardiac. Studii nerandomizate au demonstrat mai puine recurene la pacienii cu stimulare dect la cei fr i aceste rezultate au fost confirmate
prin dou trialuri randomizate76,77. Cea de-a doua metod a fost analizarea printr-un sistem implantabil a
episoadelor de asistolie prezente la pacienii cu rspuns cardioinhibitor la masajul sinusului carotidian. n
ambele trialuri care au utilizat aceast metodologie, a
fost frecvent nregistrarea unor perioade lungi de
pauz78,79. Acest rezultat arat c un rspuns pozitiv la
masajul sinusului carotidian la pacienii cu sincop
este un nalt mijloc predictiv al episoadelor spontane
de asistolie.
Principalele complicaii ale masajului sinusului
carotidian sunt cele neurologice. Din analizarea datelor a trei studii74,80,81 pe 7319 pacieni, a rezultat c
la 21 (0.29%) dintre acetia au aprut complicaii neurologice. Masajul sinusului carotidian ar trebui evitat
la pacienii cu AIT anterior, AVC n ultimele 3 luni sau
sufluri carotodiene, cu excepia cazului n care
Doppler-ul carotidian a exclus stenoz semnificativ80.

Recomandri: masajul sinusului carotidian (MSC)

Clasa

Nivel de
evidenb

MSC este indicat la pacienii > 40 ani cu sincop cu etiologie necunoscut dup evaluarea
iniial

MSC ar trebui evitat la pacienii cu AIT anterior sau AVC n ultimele 3 luni i la pacienii cu
sufluri carotidiene (excepie n cazul n care Doppler-ul nu indic o stenoz carotidian
semnificativ)

III

Indicaie clinic
Indicaie clinic

Criterii diagnostice
MSC este diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistolii mai lungi de 3
secunde i/sau o scdere a presiunii arteriale > 50 mmHg
a

Clas de indicaii
Nivel de eviden
MSC=masaj de sinus carotidian; AIT=atac ischemic tranzitor; AVC=accident vascular cerebral;

23

Ghidurile ESC

Tabelul 11 - Stratificarea riscurilor

Criterii pe termen scurt de risc crescut ce implic spitalizare prompt sau evaluare complet
Boal coronarian sau boal cardiac sever (insuficien cardiac, fracie de ejecie a VS sczut sau
infarct miocardic n antecedente)
Aspecte clinice i ECG ce sugereaz sincopa aritmogenic
sincop n timpul efortului sau culcat
palpitaii n momentul sincopei
istoric familial de MCS
TV nesusinut
bloc bifascicular (definit fie ca bloc de ramur stng sau dreapt combinat cu bloc fascicular
anterior stng sau posterior stng) sau alte anomalii de conducere intraventricular cu durata QRS
>=120 ms)
bradicardie sinusal inadecvat (<50 bpm) sau bloc sinoatrial n absena medicaiei cronotrope
negative sau a antrenamentului fizic
TV nesusinut
complexe QRS de preexcitaie
intervale QT lungi sau scurte
aspect de bloc de ramur dreapt cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
negativarea undei T n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive
sugestive de cardiomiopatie ventricular dreapt aritmogenic
Comorbiditi importante
anemie sever
tulburri electrolitice
VS= ventricul stng; ECG= electrocardiogram; MCS=moarte cardiac subit; TV=tahicardie ventricular;

Recomandri: ortostatism activ (active standing)

Indicaie clinic

Clasa

Nivel de
evidenb

Determinarea manual intermitent cu sfigmomanometrul a presiunii arteriale n

clinostatism i n timpul ortostatismului pentru 3 minute este indicat ca o evaluare
iniial atunci cnd se suspecteaz hipotensiunea ortostatic

IIb

Testul este diagnostic atunci cnd apare o scdere simptomatic a presiunii arteriale
sistolice de la o valoare de baz cu >=20 mmHg sau a celei diastolice cu >=10 mmHg,
sau o scdere a presiunii sistolice la <90mmHg

Testul ar trebui considerat diagnostic atunci cnd apare o scdere asimptomatic a

presiunii arteriale sistolice de la o valoare de baz cu >=20 mmHg sau a celei diastolice cu >=10 mmHg, sau o scdere a presiunii sistolice la <90mmHg

IIa

Indicaie clinic

Msurarea continu neinvaziv a presiunii arteriale poate fi util n caz de dubiu

Criteriu diagnostic

Clas de indicaii
Nivel de eviden

24

2.2.2 Testarea ortostatic

Modificarea poziiei din clino n ortostatism produce o
deplasare a masei sangvine de la nivel toracic la nivelul membrelor inferioare ceea ce determin o scdere
a ntoarcerii venoase i a debit-volumului cardiac. n
absena mecanismelor compensatorii, o scdere a
presiunii arteriale poate duce la sincop82.
Actualmente, exist dou metode diferite de a contoriza rspunsul la schimbarea poziiei din clino- n ortostatism11 (Tabelul 5).
Una este ridicarea activ, n care pacientul se ridic
singur din clino n ortostatism, iar cea de-a doua metod este testul tilt cu ridicare la 60 sau 70.
2.2.2.1 Ortostatismul activ
Testul este utilizat pentru diagnosticarea diferitelor tipuri de intoleran ortostatic; vezi seciunea 1.2.2.2
i Tabelul 5. Sfigmomanometrul este adecvat pentru
testarea de rutin deoarece este ubicuitar i simplu de
utilizat. Sistemele automatice cu manet, programate
s repete i s confirme msurtorile cnd sunt nregistrate valori discrepante, prezint dezavantajul de a
nu putea nregistra toate valorile ce apar odat cu scderea rapid a tensiunii arteriale n hipotensiunea
ortostatic. CU un sfigmomanometru nu pot fi obinute mai mult de patru determinri pe minut fr
obstrucie venoas la nivelul braului. Cnd sunt necesare determinri mai frecvente, poate fi utilizat un sistem de monitorizare continu neinvaziv a tensiunii
arteriale.
2.2.2.2 Testul tilt
Testul tilt permite reproducerea unui reflex mediat
nervos n condiii medicale. Stagnarea sangvin i scderea ntoarcerii venoase datorit stress-ului ortostatic i a imobilizrii, declaneaz reflexul. Efectul
final, hipotensiunea i de obicei scderea concomitent a frecvenei cardiace, este datorat unei incapaciti
de vasoconstricie, urmat de scderea activitii sistemului nervos simpatic i stimulare vagal.
Situaia clinic corespunztoare testului tilt este sincopa reflex declanat de ortostatism prelungit. Cu
toate acestea, acest test poate fi de asemnea pozitiv la
pacienii cu alte forme de sincop reflex83 i de
asemenea la pacienii cu boal de nod sinusal84.
Metodologie
Testul tilt a fost introdus n evaluarea clinic a pacienilor cu sincop de cauz necunoscut de ctre Kenny
et al. n 198685. De atunci, au fost propuse mai multe

Ghidurile ESC

protocoale ce variau prin faza iniial de stabilizare,

durata, unghiul de nclinare, tipul suportului i diferitele metode de provocare farmacologic. Sensibilitatea i specificitatea diferitelor protocoale sunt descrise
n detaliu n diferite rapoarte1,86.
Cele mai frecvente protocoale utilizeaz administrarea
lent intravenoas de izoproterenol, cu doze incrementale pentru a crete frecvena cardiac medie cu
~20-25% peste valoarea de baz (de obicei <=3
g/min)87 i protocolul ce utilizeaz 300-400 g de
nitroglicerin sublingual dup o perioada de 20 de
minute de repaus88. La pacienii mai vrstnici omiterea
fazei pasive i nceperea testului cu nitroglicerin
poate fi util i poate mbuntii compliana89.
Ambele protocoale au o rat similar de rspunsuri
pozitive (61-69%), cu specificitate ridicat (92-94%).
Pacienii ar trebui s nu mnnce cu cel puin 4 ore
nainte de test. Datorit necesitii ncanulrii unei
vene n cadrul testului cu izoproterenol, este necesar
o stabilizare pre-test timp de 20 de minute n timp ce
n protocolul cu nitroglicerin sublingual, faza pretest poate fi scurtat la 5 minute.
Indicaii. n cele mai multe studii, indicaia principal a
testului tilt a fost confirmarea diagnosticului de sincop reflex la pacienii la care se suspecteaz acest
diagnostic dar nu a fost confirmat de evaluarea iniial85-89.
Testul tilt nu este de obicei efectuat la pacienii la care
sincopa reflex este deja diagnosticat prin istoricul
clinic i la pacienii cu un singur episod sincopal sau
episoade rare, dect dac exist situaii speciale (leziune, anxietate, implicaii ocupaionale cum ar fi pilotarea aeronavelor, etc.). La pacienii cu un risc crescut
de boli cardiovasculare sau cu date sugestive de sincop aritmic, testul tilt s-a demonstrat a fi util atunci
cnd a fost exclus o cauz cardiovascular printr-o
evaluare complet. La pacienii cu pierderea tranzitorie a contienei asociat cu micri spastice, testul
tilt este util n diferenierea sincopei de epilepsie90.
Testul tilt a fost utilizat la pacienii cu episoade frecvente de pierdere tranzitorie a contienei i probleme
psihiatrice, chiar i cei cu leziuni traumatice, pentru a
investiga natura reflex a sincopei91. n mod similar,
testul a fost utilizat la vrstnici pentru a diferenia sincopa de cderi92.
Modul de rspuns la testul tilt a fost recent utilizat
pentru a diferenia sincopa reflex pur de formele
neclasice de hipotensiune ortostastic ntrziat (vezi
Tabelul 5).

25
Testul tilt nu este eficient n evaluarea eficacitii tratamentului93. Cu toate acestea, testul tilt este larg utilizat pentru a demonstra susceptibilitatea pacientului
la sincop reflex i astfel a iniia tratamentul (manevre fizice, vezi Partea a 3-a) 94-96.
Modaliti de rspuns la testul tilt. Obiectivul testului
tilt este inducerea unei hipotensiuni reflexe/bradicardie sau a hipotensiunii tardive asociat cu sincop sau
pre-sincop. Atunci cnd se induce un reflex, n funcie
de predominena componentei vasodepresoare sau
cardioinhibitorii, rspunsurile au fost clasificate n cardioinhibitorii, vasodepresoare sau mixte97. Un rspuns
negativ la testul tilt nu exclude diagnosticul de sincop
reflex. Semnificaia clinic a tipului de rspuns la
testul tilt n prezicerea modificrii frecvenei cardiace
sau a presiunii arteriale n timpul sincopei spontane a
fost recent studiat98,99. Unele studii au comparat rspunsul la testul tilt cu sincopa spontan nregistrat cu
sistemul de tip loop recorder (ILR). n timp ce un
rspuns pozitiv cardioinhibitor prezice cu o proba-

Ghidurile ESC
bilitate crescut o sincop spontan asistolic, prezena unui rspuns pozitiv vasodepresor sau mixt sau
chiar a unui rspuns negativ, nu exclude existena asistoliei n timpul sincopei spontane98,99.
Complicaii i contraindicai. Testul tilt este sigur. Nu
au fost raportate decese n timpul testului. Cu toate
acestea, au fost raportate unele aritmii ventriculare
amenintoare de via la utilizarea izoproterenolului
n prezena bolilor cardiace ischemice10 sau a bolii de
nod sinusal101. Nu au fost publicate complicaii la utilizarea nitroglicerieni. Fibrilaia atrial poate fi indus n
timpul sau dup tiltul test dar este de obicei autolimitat102. n ciuda unui risc minim, este indicat dotarea cu aparatur de prim-ajutor.
Contraindicaiile administrrii izoproterenolului includ
boala ischemic cardiac, hipertensiunea necontrolat, obstrucia tractului de ejecie al VS i stenoza aortic semnificativ. Pacienii cu aritmii cunoscute trebuie
investigai cu atenie.

26

Ghidurile ESC
Recomandrile testului tilt
Indicaie clinic

Clasa

Nivel de
evidenb

Se recomand faza pre-test de clinostatism de cel puin 5 minute cnd nu este

necesar ncanularea venoas i de cel puin 20 de minute cnd se realizeaz
ncanularea

Se indic un unghi de nclinaie de 60 i 70

Se indic faza pasiv de minim 20 de minute i maxim 45 de minute

Se indic o doz fix de 300-400 g nitroglicerin sublingual administrat n ortostatism

Se indic o infuzie incremental de la 1 la 3 g/min de izoproterenol pentru a crete

frecvena cardiac cu ~20-25% peste valoarea de baz

Testul tilt se indic n cazul unui singur episod sincopal de cauz necunoscut n mprejurri de risc nalt (leziune fizic cu potenial risc sau implicaie ocupaional) sau n
caz de episoade recurente n absena unor boli organice cardiace sau n prezena unei
boli organice cardiace, dup ce s-au exclus cauze cardiace de sincop

Testul tilt este indicat cnd este de importan clinic demonstrarea susceptibilitii la
sincop reflex a pacientului

Testul tilt ar trebui indicat pentru diferenierea sincopei reflexe de cea indus de hipotensiunea ortostatic

IIa

Testul tilt poate fi indicat pentru diferenierea sincopei cu micri spastice de epilepsie

IIb

Testul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu cderi recurente inexplicabile

IIb

Testul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu sincope frecvente i tulburri
psihiatrice

IIb

Testul tilt nu este indicat pentru aprecierea tratamentului

III

Testul tilt cu iyoproterenol este contraindicat la pacienii cu boal ischemic

III

La pacienii cu boal cardiac structural, inducerea hipotensiunii/bradicardiei reflexe

cu reproducerea sincopei sau hipotensiunea ortostatic progresiv (cu sau fr simptome) sunt diagnostice pentru sincopa reflex i hipotensiunea ortostatic

La pacienii fr boal cardiac structural, inducerea hipotensiunii/bradicardiei reflexe fr reproducerea sincopei poate fi diagnostic pentru sincopa reflex

IIa

La pacienii cu boal cardiac structural, trebuie excluse aritmia sau alte cauze cardiovasculare de sincop naintea considerrii ca diagnostic a rezultatului pozitiv al testului tilt

IIa

Inducerea pierderii contienei n absena hipotensiunii i/sau a bradicardiei ar trebui

considerate diagnostice pentru pseudosincopa psihogenic

IIa

Metodologie

Indicaii clinice

Criteriu diagnostic

Clas de indicaii
Nivel de eviden

27

2.2.3 Monitorizarea electrocardiografic

(invaziv i neinvaziv)
Monitorizarea ECG este o procedur pentru diagnosticul bradi i tahiaritmiilor intermitente. Actual sunt
disponibile mai multe sisteme de monitorizare a ECGului n ambulator: monitorizarea Holter convenional
n ambulator, monitorizarea intraspitaliceasc, nregistrarea evenimentelor, sisteme implantabile sau externe de tip loop recorders i monitorizarea telemetric (acas).
Standardul de aur pentru diagnosticul de sincop este
nregistrarea unei corelaii ntre simptome i aritmie103,104. Prezena unei aritmii asimptomatice semnificative, definit ca o perioad de asistolie (>= 3 s), TSV
rapide (>= 160bpm pentru > 32 de bti) sau TV, a fost
considerat de unii autori ca un criteriu de diagnostic
pentru sincop105-107. Pe de alt parte, dei absena
unei documetaii a aritmiei n timpul unui episod sincopal nu poate fi considerat ca un cirteriu de diagnostic specific, permite excluderea aritmiei ca mecanism al sincopei.
Ca o regul general, monitorizarea ECG este indicat
doar atunci cnd exist o posibilitate crescut de identificare a unei aritmii asociate cu sincopa (vezi Tabelul
11). Cu toate acestea, s-a observat c la pacienii > 40
de ani, cu sincop recurent, fr afectare cardiac
structural i un ECG normal, este prezent n timpul
sincopei o aritmie, de obicei o asistolie, pn la 50%
dintre cazuri108-111.

Ghidurile ESC

cu aritmia112. Astfel, la aceti pacieni, o tulburare de

ritm poate fi exclus ca o potenial cauz de sincop.
Monitorizarea Holter nu este costisitoare ca metod n
sine, dar este scump ca evaluare per diagnostic. Monitorizarea Holter poate fi de o valoare crescut dac
simptomatologia este mai frecvent. Episoadele zilnice unice sau multiple de pierdere a contienei pot
crete corelaia simptomatologie-ECG. Experiena cu
pacienii cu simptome foarte frecvente sugereaz c
muli prezint pseudosincop psihogenic. Fr dubiu,
la astfel de pacieni, evidenele ntr-adevr negative
ale monitorizrii Holter pot fi utile n confirmarea cauzei de baz.
2.2.3.3 Dispozitive externe de monitorizare a
evenimentelor
Aparatele de nregistrare ale evenimentelor sunt sisteme externe care sunt aplicate de pacient cnd apar
simptomele. n timp ce aceste aparate pot fi utile n
investigarea pacienilor cu palpitaii,113 ele nu au nici
un rol n evaluarea sincopei.

2.2.3.1 Monitorizare n spital

Monitorizarea intraspitaliceasc (la pat sau telemetric)
este justificat doar atunci cnd pacientul prezint un
risc crescut de dezvoltare a unei aritmii amenintoare
de via. Cteva zile de monitorizare ECG pot fi de valoare la pacienii cu aspecte clinice sau anomalii ECG
sugestive de sincop aritmic precum cele enumerate
n Tabelul 11, mai ales dac monitorizarea este aplicat imediat dup episodul sincopal. Dei n asemenea
circumstane diagnosticul impus de monitorizarea ECG
poate fi de pn la 16%69, se justific aceast intervenie pentru a evita riscul iminent al pacientului.

2.2.3.4 Sistemele externe de tip loop recorder

Aceste sisteme au o memorie ce le permite nregistrarea continu i tergerea ECG-urilor. Atunci cnd
sunt activate de pacient, n mod tipic dup apariia
simptomelor, se nregistreaz un ECG de pre-activare
de 5-15 minute, ce poate fi apoi extras pentru analiz.
Ele sunt conectate la pacient prin electrozi cutanai.
Studii anterioare au oferit rezultate contrastante
privind utilitatea sistemelor externe loop recorder:
doar un studiu a evideniat c sistemele loop recorder externe retrospective, au permis documentarea
ECG a sincopei la 25% dintre pacienii implicai114 pe o
durat de o lun, n timp ce la ali pacieni aceste
sisteme au fost inutile115. Un studiu recent a evideniat
c sistemele loop recorder au avut un beneficiu n
diagnosticare mai mare comparativ cu monitorizarea
Holter116. Cu toate acestea, din moment ce pacienii
nu sunt monitorizai mai mult de cteva sptmni,
corelaia simptomatologie-ECG nu poate fi realizat
atunci cnd sincopa recurent nu este frecvent.

2.2.3.2 Monitorizarea Holter

n practica actual, monitorizarea Holter se menine
pentru 24-48h sau chiar 7 zile. Cu toate acestea, din
moment ce la majoritatea pacienilor simptomatologia
nu apare pe perioada nregistrrilor, beneficiul adevrat este de doar 1-2% la o populaie neselectat. La 15
% dintre pacieni, simptomatologia nu a fsot corelat

2.2.3.5 Sistemele loop recorder implantabile

Sistemele loop recorder (ILR) se implanteaz subcutanat sub anestezie local i dispun de o baterie cu o
durat de via de pn la 36 de luni. Aceste sisteme
au ncorporate o memorie solid ce permite nregistrarea retrospectiv a ECG-ului, atunci cnd sunt activate de pacient sau martor de obicei dup episodul

28
sincopal,103,104 sau sunt activate automat n caz de
aritmie predefinit105-107. Unele sisteme au proprietatea de a transmite semnale transtelefonic. Avantajele ILR constau n capacitatea de a nregistra ECG n
mod continuu i cu o fidelitate crescut. Dezavantajele
sunt: necesitatea unei intervenii chirurgicale minore,
dificultatea de a diferenia uneori o aritmie supraventricular de una ventricular, sensibilitate crescut de
detecie ce poate duce la consumarea memoriei i
costurile ridicate ale sistemului implantat. ILR are un
cost iniial foarte mare. Cu toate acestea, dac poate fi
obinut o corelaie simptomatologie-ECG la un numr
substanial de pacieni n timpul duratei de via a
bateriei, cost-eficiena per analiza simptomatologieECG s-a demonstrat a fi mai mic dect n cazul investigaiilor convenionale.117,118 n experienele iniiale, ILR
au fost utilizat pentru diagnosticarea pacienior cu sincop de cauz necunoscut doar la sfritul unei eva-

Ghidurile ESC
luri complete negative. La un numr redus de pacieni selecionai corelaia simptomatologie-ECG a
fost obinut la 88% dintre pacieni pe o perioad medie de implantare de 5 luni.103 Datele analizate din 9
studii103,104,108, 119-123 pe 506 pacieni cu sincop inexplicabil dup o evaluare convenional, arat c la 176
(35%) de pacieni a fost evideniat o corelaie ntre
sincop i ECG; dintre acetia 56% au avut asistolie
(sau bradicardie n puine cazuri) n cursul nregistrrilor, 11% tahicardie i 33% nu au prezentat aritmii.
Datele din apte studii104,108,19-123 au artat c pre-sincopa este mult mai puin asociat cu o aritmie dect
sincopa. Aceste date sugereaz c n absena unei
aritmii documentate, presincopa nu poate fi considerat nlocuitoare a sincopei; contrar, documentarea
unei aritmii semnificative la momentul pre-sincopei
poate fi considerat un criteriu de diagnostic.

29

Ghidurile ESC

Recomandri: monitorizarea electrocardiografic

Recomandri

Clasa

Nivel de
evidenb

Monitorizarea ECG este indicat la pacienii care prezint aspecte

clinice i ECG sugestive pentru sincopa aritmogen (enumerate n
Tabelul 10). Durata (i tehnologia) monitorizrii ar trebui selecionate n funcie de risc i rata prezis de recuren a sincopei:

Monitorizarea imediat intra-spitaliceasc (n pat sau telemetric)

este indicat la pacienii cu risc crescut,definit n Tabelul 11

Monitorizarea Holter este indicat la pacienii cu sincope foarte

frecvente sau presincope ( 1 / sptmn)

ILR este indicat:

n faza precoce de evaluare la pacienii cu sincope recurente de cauz necunoscut, absena
criteriilor de risc nalt din Tabelul 11 i o posibilitate crescut de recuren n timpul longevitii
bateriei aparatului

La pacienii cu risc nalt la care o evaluare complet nu a evideniat cauza sincopei sau nu a
condus la iniierea unui tratament specific

ILR ar trebui s evalueze contribuia bradicardiei naintea stimulrii

cardiace la pacienii ce prezint episoade sincopale frecvente sau
traumatice

IIa

Aparatele de nregistrare externe ar trebui luate n considerare la

pacienii care au un interval ntre simptome <=4 sptmni

IIa

Indicaie clinic

Criterii de diagnostic

Monitorizarea ECG are valoare diagnostic cnd se evideniaz o

corelaie ntre sincop i o aritmie (bradi- sau tahiaritmie)

n absena unei astfel de corelaii, ECG-ul are valoare diagnostic

atunci cnd se detecteaz BAV grad II tip Mobitz II sau grad III sau
o pauz ventricular >3s (cu posibila excepie a persoanelor tinere
cu antrenament, n timpul somnului, pacienii sub medicaie sau
cu fibrilaie atrial cu frecven controlat) sau tahicardie supraventricular paroxistic rapid sau tahicardie ventricular. Absena
aritmiei n timpul sincopei exclude sincopa aritmogen

Documentaia ECG a pre-sincopei fr o alt aritmie relevant nu

este o alternativ pentru sincop

Aritmiile asimptomatice (altele dect cele enumerate mai sus) nu

sunt o alternativ pentru sincop

III

Bradicardia sinusal (n absena sincopei) nu este o alternativ

pentru sincop

III

Clas de recomandare
Nivel de eviden
AV=atrioventricular; ECG=electrocardiogram; ILR= sistem implantabil de tip loop recorder;

30

Ghidurile ESC

Sunt mai multe arii de interes, altele dect sincopa de

cauz necunoscut, n care sistemele implantabile de
tip loop recorderau fost studiate:

Pacieni cu suspiciune de epilepsie dar tratamentul s-a dovedit ineficient90.

Pacieni suspeci de sincop neurogen recurent cnd nelegerea mecanismelor sincopei
spontane pot afecta actul therapeutic110.
Pacieni cu bloc de ramur ce prezint un risc
de BAV n ciuda unei evaluri electrofiziologice
normale120
Pacieni cu boal cardiac cert i/sau tahiaritmie ventricular nesusinut la care exist riscul de dezvoltare a unei tahiaritmii n ciuda
unui studio electrofiziologic complet normal119.
Pacieni cu lipotimie de cauz necunoscut125.

2.2.3.6 Telemetria la distan (sistemele de home

monitoring)
Recent au fost create sisteme externe i interne capabile s nregistreze un ECG continuu sau cu memorie
pe 24 de ore, cu transmisiune fr fir (n timp real)
ctre un centru de control. Se transmit raportri zilnice i de avertizare pentru anumite evenimente de la
centrul de control ctre medic. Iniial, datele au evideniat c un sistem telemetric de monitorizare a unui
cardiac externat are o rat mai mare de diagnostic
dect o monitorizare extern activat de pacient, la
cei cu sincop sau presincop126. nc mai trebuie evaluat potenialul rol al acestor sisteme de facilitare a
diagnosticului la pacienii cu sincop.

2.2.3.7 Clasificarea nregistrrilor electrocardiografice

Datorit heterogenitii constatrilor i a gamei largi
de tulburri de ritm nregistrate n momentul sincopei,
cercettorii Studiului Internaional al Sincopei de Cauz Necunoscut (ISSUE) au propus o clasificare care
s grupeze observaiile n categorii omogene, pentru a
putea defini un standard acceptat pentru studiile viitoare i practica medical127. Aceast clasificare mprea nregistrrile ECG n patru categorii n funcie de
modificrile ritmului de baz i de mecanismul probabil al sincopei (Tabelul 12).

2.2.3.8 Monitorizarea electrocardiografic n sincopdirectii de viitor

Rolul monitorizrii ECG nu poate fi definit separat.
Medicii vor fii ghidai de rezultatele evalurii iniiale.
n unele situaii, unde dovezile clinice sugereaz un
diagnostic de sincop reflex i n special atunci cnd
sincopa este ocazional, monitorizarea ECG este considerat inutil. La acei pacieni cu simptomatologie
frecvent sau la cei la care se suspecteaz o sincop
aritmic, dar nu prezint un risc crescut, este util un
sistem implantabil de tip loop recorder. n practica
iniial, aceste sisteme reprezentau ultimul mijloc de
evaluare a sincopei, dup ce toate metodele de cercetare erau negative. ntr-un studiu128, 60 de pacieni cu
sincop de cauz necunoscut au fost randomizai s
urmreasc o strategie convenional constnd ntrun aparat de nregistrare extern, testul tilt i studiu
electrofiziologic sau o monitorizare ndelungat cu un
sistem implantabil de tip loop recorder. Rezultatele
au artat c implantarea iniial a unui loop recordereste mult mai sigur n prezentarea unui diagnostic dect o strategie convenional (52 vs. 20%).
Cu toate acestea, au fost exclui pacienii cu
risc nalt de aritmii amenintoare de via i cei cu
fracie de ejecie < 35%. Potrivit acestor date i datorit valorii limitate de diagnostic a testului tilt98,99, a
celui cu adenozin trifosfat (ATP)99,129, a studiului
electrofiziologic119,120 i a monitorizrii pe termen scurt
a ECG-ului (Holter, aparat de nregistrare extern), se
pare c folosirea precoce a unui sistem implantabil de
tip loop recorder n investigarea diagnosticului poate deveni standardul de referin cnd se suspecteaz
o cauz aritmic a sincopei ns un este suficient de
clar pentru a permite un tratament bazat pe etiologie.
Tehnologia de viitor va putea permite nregistrarea mai multor semnale pe lng ECG i va pune
accent pe aspectele din timpul sincopei spontane
dect a celei provocate. Din acest motiv este posibil ca
sistemele de monitorizare implantabile s devin din
ce n ce mai importante n cazul sincopei i ca utilizarea s fie anticipat n evaluarea diagnosticului n locul
sau naintea altor metode convenionale de investigare. Cu toate acestea, la pacienii cu afectare cardiac structural ce i expune unor aritmii amenintoare
de via, ar trebui realizate implantarea unui ICD sau
un studiu electrofiziologic naintea utilizrii sistemelor
de monitorizare a ECG-ului. Dei prezena unei bradiaritmii concomitent cu sincopa sunt considerate diagnostic, cteodat este necesar o investigare supli-

31

Ghidurile ESC

mentar pentru a face diferena ntre o anomalie cardiac intrinsec i un mecanism reflex, ultimul fiind
cea mai frecvent cauz de bradiaritmie paroxistic la

pacienii fr afectare cardiac structural i cu ECG

normal.

Tabel 12 - Clasificarea nregistrrilor ECG obinute cu ILR, cu mecanismul lor de evaluare a probabilitii
(adaptat dup clasificarea ISSUE)
Clasificare
Mecanism sugerat
Tipul 1, asistolie: Pauza R-R 3s

Tip 1A. Bloc sinusal: bradicardie sinusal progre- Probabil reflex

siv sau tahicardie sinusal iniial urmat de bradicardie sinusal pn la bloc sinusal.
Tip 1B. Bradicardie sinusal cu BAV:
Probabil reflex
bradicardie sinusal progresiv urmat de
BAV (i pauze ventriculare) cu scderea
concomitent a frecvenei sinusale
sau debut brusc al BAV (i pauze ventriculare) cu scdere concomitent a frecvenei sinusale
Tip 1C. BAV: debut brusc al blocului AV (i pauze Probabil intrinsec
ventriculare) cu cretere concomitent a frecvenei sinusale

Tipul 2, bradicardie: scderea

frecvenei cardiace > 30 % sau <
40 b.p.m. pentru >10 s

Probabil reflex

Tipul 3, prezena sau absena

unor variaii uoare ale ritmului
de baz: variaii ale frecvenei
cardiace < 30% i frecven cardiac > 40 b.p.m.

Nesigur

Tipul 4, tahicardie: creterea Tip 4A. Tahicardie sinusal progresiv

Nesigur
frecvenei cardiace > 30% la
Tip 4B. Fibrilaie atrial
Aritmie cardiac
>120 b.p.m.
Tip 4C. Tahicardie supraventricular (exceptnd Aritmie cardiac
cea sinusal)
Tip 4D. Tahicardie ventricular
Aritmie cardiac
AV=atrio-ventricular; b.p.m.=bti pe minut; ECG=electrocardiogram; ILR=sistem implantabil de tip loop recorder;
ISSUE=Studiul Internaional al Sincopei de Cauz Necunoscut

2.2.4 Studiul electrofiziologic

Eficacitatea studiului electrofiziologic de determinare
a cauzei sincopei este nalt dependent de gradul de
suspiciune al anomaliei (probabilitatea pre-testare) i
de asemenea de protocolul studiului electrofiziologic.
ntr-o evaluare a opt studii pe 625 de pacieni cu sincop, supui studiului electrofiziologic130, s-a evideniat c rezultate pozitive apreau preponderent la pacienii cu afectare cardiac structural. n general, sen-

sibilitatea i specificitatea studiului electrofiziologic nu

sut corecte. Pentru o evaluare complet a acestui
aspect v rugm s consultai ghidurile precedente1.
Pe lng acestea, dezvoltarea metodelor neinvazive,
de exemplu monitorizarea prelungit, avnd o valuare
mai mare de diagnostic, au redus din importana studiului electrofiziologic ca metod de diagnostic. Mai
mult, studiul electrofiziologic nu mai este indicat la
pacienii cu fracie de ejecie foarte mic pentru c n
aceste situaii exist un consens conform cruia ar

32
trebui realizat implantarea unui ICD oricare ar fi mecanismul sincopei, aa cum este discutat ntr-o alt
seciune din acest document. n practica medical,
date din anumite registre arat c n zilele noastre
~2% din pacienii cu sincop de cauz necunoscut
evaluai de cardiolog, sunt supui studiului electrofiziologic i poate chiar mai puini, dac sunt evaluai
de ali specialiti27,31,36,40,56,131. Cu toate acestea, acest
test nc rmne util n diagnosticul anumitor situaii
clinice specifice, menionate mai jos.
2.2.4.1 Suspiciunea de bradicardie intermitent
Probabilitatea pre-test de sincop n relaie cu bradicardia este ridicat cnd exist bradicardie sinusal
asimptomatic (<50 b.p.m.) sau bloc sinoatrial, de
obicei documentate prin ECG n 12 derivaii sau prin
monitorizare ECG. Valoare prognostic a unui timp
alungit de recuperare a nodului sinusal (SNRT) nu este
bine definit. Un rspuns anormal este definit ca fiind
de 1.6 sau 2 s pentru SNRT sau 525 ms pentru
timpul corectat de recuperare a nodului sinusal
(CSNRT)132,133. Un studiu observaional a artat c
exist o relaie ntre un timp prelungit de recuperare a
nodului sinusal (SNRT) n cadrul studiului electrofiziologic i efectul stimulrii asupra simptomatologiei. Un
alt studiu restrns a artat c pacienii cu CSNRT 800
ms au avut un risc de opt ori mai mare de sincop
dect cei cu o valoare a CSNRT mai mic dect cea
menionat134.
2.2.4.2 Sincopa la pacienii cu bloc de ramur
(iminen de BAV de grad nalt)
Pacienii cu bloc de ramur prezint un risc mai mare
de a dezvolta BAV de grad nalt. Au fost identificai doi
factori responsabili de creterea riscului de apariie a
blocului atrioventricular la pacienii cu bloc de ramur:
un istoric de sincop i un interval His-ventricul (HV)
crescut. Riscul apariiei blocului atrioventricular a crescut de la 2% la pacienii fr sincop la 17% la pacienii
cu sincop, ntr-un interval de urmrire de 42 de
luni135. Rata de apariie a blocului AV la 4 ani a fost de
4%, 12% i 24% la pacienii cu un interval <55 ms
(normal), 70 ms i 110 ms136.
Apariia blocului intra i infra-Hisian la stimulare atrial incremeial indic iminena crescut a unui BAV,
dar are o sensibilitate sczut. Apariia blocului intra-

Ghidurile ESC
i infra-Hisian dup o provocare cu medicamente antiaritmice clasa I prezice, cu o sensibilitate mai crescut,
dezvoltarea ulterioar a unui BAV spontan.
Valoarea predictiv a unui interval HV prelungit farmacologic la o valoare de 120 ms fr inducerea unui BAV
este incert. Pe de alt parte, o treime din pacienii cu
studiu electrofiziologic normal la care s-a implantat un
sistem de tip loop recorder au dezvoltat BAV intermitent sau permanent de-a lungul evalurii120. Astfel,
studiul electrofiziologic are o sensibilitate i specificitate sczut. n datele cumulate de la nou studii
(1761 pacieni) mortalitatea total a fost de 28% la 40
de luni; 32% din decese fiind subite.1 Totui, nici sincopa i nici intervalul HV prelungit nu au fost asociate cu
un risc crescut de deces i stimularea cardiac nu a redus acest risc135.
n concluzie, intervalul HV prelungit sau inducerea
unui BAV prin stimulare sau stress farmacologic stabilesc un lot de pacieni cu risc crescut de dezvoltare
a unui BAV n urmrire, dar absena modificrilor nu
exclude dezvoltarea unui BAV.
2.2.4.3 Suspiciunea de tahicardie
La pacienii cu sincop precedat de debutul brusc al
unor palpitaii sugestive de tahicardie supraventricular, poate fi indicat un studiu electrofiziologic pentru a
evalua mecanismul exact mai ales atunci cnd poate fi
realizat o procedur terapeutic de ablaie transcateter.
La pacienii cu antecedent de infarct miocardic i fracie de ejecie a ventriculului stng pstrat, inducerea
unei tahicardii ventriculare monomorfe susinut prezice cauza sincopei137 n timp ce inducerea unei fibrilaii ventriculare este considerat a fi non-specific138.
Absena inducerii unei aritmii ventriculare identific
un lot de pacieni cu risc sczut de sincop aritmic139.
Rolul studiului electrofiziologic i a provocrii farmacologice prin antiaritmice de clas I la pacienii cu
sincop sau suspiciune de sindrom Brugada sunt controversate52. ntr-o meta-analiz a datelor publicate la
nivel mondial, privind 1036 de pacieni, la 54% dintre
ei, la care au fost induse tahicardia ventricular sau
fibrilaia ventricular prin stimulare ventricular precoce, nu a fost observat o diferen n rezultatele
obinute dup o urmrire pe 34 de luni140.

33

Ghidurile ESC
Recomandri: studiu electrofiziologic
Clasa

Nivel de evidenb

La pacienii cu bloc de ramur, studiul electrofiziologic este indicat cnd

celelalte teste non-invazive nu au stabilit un diagnostic

IIa

La pacienii cu sincop precedat de palpitaii scurte i spontane, studiul

electrofiziologic poate fi realizat, celelalte teste non-invazive nestabilind un
diagnostic

IIb

La pacienii cu sindrom Brugada, cardiomopatie hipertrofic i cardiomiopatie

ventricular dreapt aritmogen, studiul electrofiziologic poate fi indicat n
cazuri selecionate

IIb

La pacienii cu meserii de risc nalt, la care trebuie garantat orice metod de

excludere a unei cauze cardiovasculare pentru sincop, studiul
electrofiziologic poate fi realizat n cazuri selecionate

IIb

Studiul electrofiziologic nu este recomandat la pacienii cu ECG normal, fr

boal cardiac i fr palpitaii

III

Recomandri
Indicaie clinic
La pacienii cu boala cardiac ischemic studiul electrofiziologic este indicat
cnd evaluarea iniial indic o cauz aritmic a sincopei (listat n Tabelul 10)
dac nu exist deja o indicaie stabilit de implantare de ICD

Criterii de diagnostic
Studiul electrofiziologic este util ca diagnostic i nu necesit teste adiionale n
urmtoarele cazuri:

Bradicardie sinusal i timp corectat de recuperare a nodului sinusal

(CSNRT) prelungit

Bloc de ramur i fie un interval HV 100 ms fie un bloc Hiss-Purkinje

de grad doi sau trei aprute n timpul stimulrii atriale incremeniale
sau prin provocare farmacologic

Un interval HV intre 70 i 100 ms ar trebui considerat diagnostic

IIa

Inducerea unei tahicardii ventriculare polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la

pacienii cu sindrom Brugada, cardiomiopatie ventricular dreapt
aritmogenic i pacienii cu stop cardic resuscitat poate fi considerat
diagnostic

IIb

Inducerea tahicardiei ventriculare polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la

pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau dilatativ nu poate fi considerat
diagnostic

III

2. Inducerea unei tahicardii ventriculare monomorfe susinut la

pacienii cu antecedent de infarct miocardic

Inducerea unei tahicardii supraventriculare rapide ce reproduce

simptomele hipotensive sau spontane

Clas de recomandare
Nivel de eviden

2.2.5 Testul cu adenozin trifosfat

Testul implic injectarea rapid (<2 s) n bolus a ATP
(sau adenozin) n timpul monitorizrii ECG. Inducerea

blocului atrioventricular cu pauz ventricular > 6s,

sau inducerea unui BAV cu o durat > 10 s, sunt considerate anormale. Testul cu ATP a determinat un rs-

34

Ghidurile ESC

puns anormal la unii pacieni cu sincop de cauz necunoscut (n special femeile vrstnice fr anomalie
cardiac structural), dar nu i la cei din grupul control, sugernd astfel c BAV paroxistic poate fi o cauz
de sincop de cauz necunoscut. Cu toate acestea,
studiile recente nu au demonstrat corelaii ntre BAV
indus prin injectarea ATP-ului i modificrile ECG (do-

cumentate prin sistem implantabil de tip loop recorder), n timpul sincopei spontane98,99.
Astfel, valoarea predictiv sczut a acestui
test nu i susine utilizarea la pacienii selectai pentru
stimulare cardiac. Rolul adenozinei eliberat endogen n declanarea unor forme de sincop datorate
unor blocuri AV paroxistice neexplicate (aa numita
sincop adenozin-sensibil) rmne nc n investigaii.

Recomandri: testul cu adenozin trifosfat

Recomandri

Clasa

Nivel de
evidenb

III

Indicaie clinic
Datorit lipsei corelaiei cu sincopa spontan, testul cu ATP nu poate
fi folosit ca o metod de diagnostic la pacienii selectai pentru
stimulare cardiac
a

Clas de recomandare, b Nivel de eviden, ATP= adenozin trifosfat

2.2.6 Ecocardiografia i alte tehnici

imagistice
Ecocardiografia incluznd evaluarea hemodinamic
din punct de vedere structural i funcional este o tehnic necesar pentru diagnosticarea bolilor cardiace
structurale. Ecocardiografia are un rol important n
stratificarea riscului pe baza fraciei de ejecie a ventriculului stng. n prezena bolilor cardiace structurale, ar trebui efectuate i alte investigaii pentru a evalua cauza sincopei. Ecocardiografia arat cauza sinco-

pei n cazul unui numr restrns de pacieni, atunci

cnd nu mai sunt necesare alte teste (de exemplu stenoza aortic, mixomul atrial, tamponada cardiac,
etc.). Ecocardiografia transesofagian, tomografia
computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear
(RMN) pot fi efectuate n cazuri selecionate (de
exemplu disecia de aort i hematomul, embolia pulmonar, mase cardiace, boli pericardice sau miocardice, anomalii congenitale ale arterelor coronare).

Recomandri: ecocardiografia
Recomandri

Clasa

Nivel de
evidenb

Indicaie clinic
Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea
riscului la pacienii cu suspiciune de boal cardiac structural
Criterii de diagnostic
Ecocardiografia singur este diagnostic al sincopei n caz de stenoz
aortic sever, tumori cardiace obstructive sau trombi i anomalii
congenitale ale arterelor coronare
a

Clas de recomandare, b Nivel de eviden

2.2.7 Testul de efort

Sincopa indus prin efort nu este frecvent. Testul de
efort ar trebui efectuat la pacienii care au prezentat
episoade sincopale n timpul sau la scurt timp dup
efort. De-a lungul testului de efort i a perioadei de

recuperare, trebuie atent monitorizate ECG-ul i tensiunea arterial, ntruct sincopa poate aprea n
timpul sau imediat dup efort. Aceste dou situaii ar
trebui abordate separat. ntr-adevr, sincopa aprut
n timpul efortului poate fi cauzat de afeciuni cardia-

35

Ghidurile ESC

ce (chiar dac unele cazuri clinice au artat c ar putea

fi manifestarea unei vasodilataii reflexe exagerate), n
timp ce sincopa aprut dup efort este aproape invariabil cauzat de mecanisme reflexe. BAV de grad doi
sau trei dependent de tahicardie i indus prin testul de

efort s-a demonstrat a avea originea distal de nodul

AV i prezice instalarea unui BAV permanent. ECG-ul
de repaus arat frecvent anomalii de conducere intraventricular141. Nu sunt date care s susin indicaii
ale testului de efort la populaia cu sincop.

Recomandri: testul de efort

Recomandri

Clasa

Nivel de
evidenb

Testul de efort este diagnostic cnd sincopa este reprodus n timpul

sau imediat dup efort n prezena anomaliilor ECG sau a hipotensiunii
severe

Testul de efort este diagnostic dac apare BAV grad II tip Mobitz II sau
grad trei n timpul efortului chiar i fr apariia sincopei

Indicaie lcinic
Testul de efort este indicat la pacienii care prezint sincop n timpul
sau la scurt timp dup efort
Criterii de diagnostic

Clas de recomandare, b Nivel de eviden

2.2.8 Cateterismul cardiac

Tehnicile de cateterismul cardiac (de exemplu angiografia coronarian) ar trebui realizate n caz de suspiciune de ischemie miocardic sau infarct i pentru a
exclude aritmiile induse de ischemie.

2.2.9 Evaluarea psihiatric

Sincopa i psihiatria interacioneaz n dou feluri. Diferite medicamente psihiatrice pot contribui la sincop prin hipotensiune ortostatic i interval QT prelungit. ntreruperea regimului medicamentos poate avea
consecine psihiatrice severe i nu trebuie realizat
fr o expertiz relevant.
Cea de-a doua interaciune face referire la
atacurile funcionale. Noiunea funcional este utilizat n cazul afeciunilor ce seamn cu cele somatice, fr a avea ns o explicaie somatic, i cu un
presupus mecanism psihologic. Dou categorii de pacieni trebuie incluse n diagnosticul diferenial al pierderii tranzitorii a contienei. n ambele categorii, pacienii nu reacioneaz i nu prezint control motor
normal, ceea ce implic frecvena cderilor. ntr-un lot
de pacieni, micrile grosiere seamn cu convulsiile
epileptice; aceste atacuri au fost descrise ca pseudoepilepsie, convulsii non-epileptice, convulsii psihogene non-epileptice i tulburare non-epileptic. n
cel de-al doilea lot nu sunt micri grosiere, astfel ata-

curile seamn sincopei sau pierderii mai ndelungate

a contienei. Aceste atacuri au fost descrise ca sincop psihogenic, pseudo-sincop, sincop de origine psihiatric i sincop fr explicaie medical.
Ultimii doi termeni nu se suprapun definiiei noiunii
de sincop deoarece nu exist hipoperfuzie cerebral
n cazul pierderii tranzitorii a contienei de natur
funcional.
Principala diferen dintre pierderea tranzitorie a contienei de natur funcional i cea creia i seamn
este absena mecanismului somatic: n pseudo-epilepsie nu exist activitate cerebral epileptiform i n
pseudo-sincop tensiunea arterial i frecvena cardiac sunt sczute iar electroencefalograma (EEG) nu
prezint activitate delta sau aplatizare n timpul atacului.
Nu este cunoscut frecvena unor asemenea
atacuri, pentru c ele variaz n funcie de situaie.
Pierderea tranzitorie a contienei de natur funcional ce mimeaz epilepsia apare n 15-20% dintre cazurile din clinicile specializate de epilepsie i n 6% din
clinicile specializate pe sincop.142
Diagnostic
Pseudo-sincopa dureaz mai mult dect sincopa: pacienii pot rmne ntini pe podea pentru cteva minute; 15 minute nu este excepional. Alte indicii sunt
frecvena crescut incluznd numrul atacurilor zilnice

36

Ghidurile ESC

i lipsa existenei unui semnal declanator. Rnirea nu

exclude pierderea tranzitorie a contienei de natur
funcional: s-a nregistrat traum > 50% n pseudoconvulsii. Ochii sunt n general deschii n convulsiile
epileptice i sincop dar sunt n general nchii n pierderea tranzitorie a contienei de natur funcional.
Este foarte util documentarea atacurilor; parametrii
evaluai sunt postura i tonusul muscular (nregistrri
video sau investigaii neurologice), tensiunea arterial,
frecvena cardiac i EEG-ul. Ultimul este realizabil
deoarece tulburrile funcionale sunt nclinate spre
sugestii, permind un diagnostic aproape cert142. n
timpul testului tilt, combinaia dintre incontiena
aparent i pierderea controlului motor, tensiune

arterial, frecven cardiac i EEG normale exclude

sincopa i majoritatea formelor de epilepsie.
Demonstrarea naturii atacurilor este util n
confirmarea diagnosticului. Anunarea unui diagnostic
psihogenic poate fi dificil pentru pacient, dar, fr
aceasta, recomandarea poate fi imposibil. O explicaie psihologic poate sugera pacienilor c acetia
sunt responsabili sau c mimeaz atacurile intenionat. Pacienii percep atacurile ca involuntare, cum cel
mai probabil c sunt. Accentuarea faptului c atacurile
sunt la fel de involuntare ca i sincopa sau o criz epileptic, evit stigmatizarea i asigur o abordare terapeutic deschis.

Recomandri: evaluarea psihiatric

Recomandri

Clasa

Nivel de
evidenb

IIb

Indicaie clinic
Evaluarea psihiatric este indicat la pacienii la care pierderea
tranzitorie a contienei de natur funcional se suspecteaz a fi o
pseudo-sincop psihogenic
Tesul tilt, de preferin cu nregistrare concomitent a EEG-ului i monitorizare video, poate fi considerat pentru diagnosticul pierderii tranzitorii a contienei ce mimeaz sincopa (pseudo-sincopa) sau epilepsia
a

Clas de recomandare, b Nivel de eviden, EEG=electroencefalogram

2.2.10 Evaluarea neurologic

Aceast seciune descrie afeciuni neurologice ce cauzeaz sincopa sau i seamn, precum i testele neurologice efectuate n sincop.
2.2.10.1 Examinarea clinic
Afectare sistemului nervos autonom
n afectarea sistemul nervos autonom, acesta nu poate face fa cererilor fiziologice, aspect ce se manifest
prin hipotensiune ortostatic. Hipotensiunea dup
efort este o condiie asemntoare i apare direct
dup sistarea activitii fizice. Exist trei categorii de
afectri autonome.
Afectarea autonom primar
Cuprinde boli neurologice degenerative precum afectarea autonom pur, atrofia multi-sistemic, boala
Parkinson i demena cu corpi Lewis143.
Afectarea autonom secundar implic lezarea auto-

nom cauzat de alte boli, precum diabetul zaharat,

amiloidoz i polineuropatii variate143.
Hipotensiunea ortostatic indus medicamentos este
cea mai frecvent cauz de hipotensiune ortostatic;
medicamentele comune ce cauzeaz aceast afeciune sunt antihipetensivele, diureticele, antidepresivele triciclice, fenotiazinele i alcoolul. n timp ce n
afectarea autonom primar i secundar disfuncia
este datorat lezrii structurale a sistemului nervos
autonom (fie central, fie periferic), n hipotensiunea
ortostatic indus medicamentos afectarea este funcional.
Evaluarea neurologic ar trebui luat n considerare n
cazul afectrii primare autonome. Semnele precoce
sunt impotena precoce i tulburrile de miciune,
boala Parkinson tardiv i ataxie. Recomandarea pentru un specialist n afectarea autonom secundar i n
hipotensiunea ortostatic indus medicamentos depinde de medicul care trateaz boala de baz.

37
Tulburrile cerebrovasculare
Furtul subclavcicular face referire la redirijarea
fluxului sangvin n bra prin artera vertebral datorit
stenozei sau ocluziei arterei subclaviculare. Atacul
ischemic tranzitor (AIT) poate avea loc atunci cnd n
timpul utilizrii forate a braului, fluxul prin artera
vertebral nu poate asigura perfuzia adecvat att a
braului ct i a unei poriuni cerebrale. Furtul afecteaz cel mai frecvent partea stng. Atunci cnd este
detectat prin ultrasunete, furtul este asimptomatic
n 64% din cazuri144. Un AIT este cel mai probabil s fie
cauzat de furt cnd este vertebrobazilar (prezentat
mai jos) i asociat cu ridicarea unui bra. Nu exist
date sigure despre pierdera izolat a contienei fr
simptome neurologice focale i semne n cadrul furtului subclavicular.
AIT cauzat de o arter carotid nu produce pierderea
tranzitorie a contienei. Cnd aproape toate arterele
cerebrale sunt astupate, obstrucia tranzitorie a vasului restant ce asigur irigarea unei largi poriuni a
creierului poate foarte rar s afecteze contiena, doar
n poziie ortostatic. Mai mult, semnele neuologice
focale sunt mult mai pregnante.
AIT al sistemului vertebrobazilar poate cauza pierderea contienei, dar acolo sunt ntotdeauna semne focale, de obicei fatigabilitate la nivelul membrului,
ataxie, pareze oculomotorii i disfuncie orofaringian.
n scop practic, un AIT implic un deficit focal fr
pierderea contienei opus sincopei.
Migrena
Sincopa afecteaz cel mai frevent persoanele cu migren, care prezint o inciden mai mare a sincopei
de-a lungul vieii i adesea sincope frecvente145. Sincopa i atacurile migrenoase nu au loc de obicei concomitent la aceti pacieni.

Ghidurile ESC
Epilepsia
Epilepsia poate s cauzeze o pierdere tranzitorie a
contienei: pacienii nu rspund, cad i mai trziu prezint amnezie. Acest aspect apare doar n crizele generalizate tonice, clonice, tonico-clonice i atonice. n
abenele copilului i epilepsia complex parial a
adulilor, contiena este alterat nu pierdut; aceti
pacieni rmn n picioare n timpul atacurilor spre
deosebire de pierderea tranzitorie a contienei.
Flascitatea complet din timpul perioadei de incontien se opune diagnosticului de epilepsie. Singura
excepie este criza atonic, foarte rar, i care are
loc fr un semnal de declanare la copii cu probleme
neurologice pre-existente. Micrile pot fi prezente
att n sincop ct i n epilepsie. n epilepsie, micrile dureaz ~1 minut i n sincop, secunde. Spasmele
din epilepsie sunt ample, ritmice, de obicei sincrone,
n timp ce n sincop sunt de obicei asincrone, reduse
i aritmice. Cu toate acestea, n sincop pot aprea i
spasme simetrice146 iar martorii pot descrie incorect
aceste spasme147. n sincop micrile apar doar dup
pierderea contienei i dup cdere; acesta nu este i
cazul epilepsiei.
Sincopa este n general declanat spre deosebire de
care are mai rar un factor declanator, n sincop este
frecvent prezent. Semnalele de declanare n epilesia
reflex precum luminile intermitente, difer de cele
din sincop. Aura tipic cuprinde o senzaie de levitaie abdominal (aur epigastric) i/sau un miros neplcut, neobinuit. O astfel de senzaie apare rar n
sincop. Transpiraia i paloarea nu sunt comune epilepsiei. Mucarea limbii n poriunea lateral este caracteristic epilepsiei iar n sincop este mucat vrful
limbii. Incontinena urinar apare n ambele. Pacienii
pot fi confuzi post-ictus un timp ndelungat n epilepsie, n timp ce n sincop starea de contien reapare
imediat (Tabelul 13). Cefaleea, durerile musculare i
creterea creatin kinazei i a prolactinei sunt frecvente
dup epilepsie.

38

Ghidurile ESC

Tabelul 13 - Valoarea anamnezei n diferenierea convulsiilor de sincop (adaptat dup Hoefnagels et al.5)
Aspecte clinice ce susin diagnosticul
Convulsie probabil

Sincop probabil

Simptome ce preced evenimentul Aur (miros straniu)

Aspecte din timpul pierderii
Convulsii tonico-clonice sunt
contienei (observate de martorii n general prelungite i
oculari)
debutul acestora coincide cu
pierderea contienei

Convulsiile tonico-clonice sunt ntotdeauna

de durat scurt (<15 s) i debuteaz dup
pierderea contienei

Convulsii clonice hemilaterale

Automatisme precum
mestecare, ciupirea buzelor
sau spumegare perioral
(convulsie parial)
Mucarea limbii
Cianoza feei
Simptome dup eveniment

Confuzie prelungit

Confuzie de durat scurt

Dureri musculare

Grea, vom, paloare (mediate nervos)

Alte aspecte clinice de valoare redus pentru suspectarea unei convulsii (specificitate redus)
Istoric familiar
Momentul apariiei evenimentului (noapte)
Furnicturi naintea evenimentului
Incontinen dup eveniment
Traumatism dup eveniment
Cefalee dup eveniment
Somnolen dup eveniment
Grea i disconfort abdominal
Alte atacuri
Cataplexia implic parez sau paralizie declanat de
emoii, de obicei rs. Pacienii sunt contieni deci nu
este amnezie. mpreun cu somnolena diurn, cataplexia stabilete diagnosticul de narcolepsie.
Cderile pot fi datorate sincopei; pacienii vrstnici
pot s nu realizeze c i-au pierdut contiena. La unii
subieci tulburrile de postur, mers i echilibru pot
mima cderile din sincop.
Termenul de drop attacks este utilizat variabil n sindromul Menire, crizele epileptice atonice i cderile
inexplicabile. Cea mai bun utilizare a termenului implic femeile de vrst mijlocie (rar brbai) care se
gsesc deodat czui148. i amintesc cnd au lovit podeaua. Cderile inexplicabile necesit atenie medical148.

2.2.10.2 Teste neurologice

Electroencefalograma (EEG)
EEG interictus este normal n sincop5,149. Un EEG
interictal normal nu poate exclude epilepsia, dar
trebuie inclus ntr-un context clinic. Cnd nu este cert,
cel mai bine este amnarea diagnosticrii epilepsiei
dect punerea unui diagnostic greit.
Nu este recomandat efectuarea unui EEG atunci cnd
sincopa este cauza cea mai probabil a pierderii
tranzitorii a contienei, dar este indicat cnd epilepsia este cauza probabil sau cnd datele clinice sunt
ambigue. EEG-ul poate fi util pentru stabilirea pseudosincopei psihogenice, dac este nregistrat n timpul
unui atac provocat.

39

Ghidurile ESC

Tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN)

Nu sunt studii care s fi evaluat utilizarea imagisticii
cerebrale pentru sincop. CT-ul sau RMN-ul ar trebui
evitate n sincopa necomplicat. Imagistica poate fi
necesar n baza unei evaluri neurologice.

Studii neurovasculare
Nu sunt studii care s menioneze c ultrasonografia
Doppler a arterelor carotide este util la pacienii cu
sincop tipic.

Recomandri: evaluare neurologic

Recomandri

Clasa

Nivel de
evidenb

Indicaie clinic

Evaluarea neurologic este indicat la pacienii la care pierderea tranzitorie a contienei este suspectat a fi epilepsie

Evaluarea neurologic este indicat pentru evaluarea bolii de

baz cnd sincopa este datorat afectrii autonome

EEG-ul, ultrasonografia vaselor gtului i tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear a creierului nu sunt
indicate, dect dac se suspecteaz o cauz a pierderii tranzitorii a contienei diferit de sincop

III

Clas de recomandare, b Nivel de eviden, EEG=electroencefalogram

Partea 3. Tratamentul
Principii generale de tratament al sincopei
intele principale ale tratamentului sincopei sunt prelungirea supravieuirii, limitarea traumatismelor fizice
i prevenirea recurenei sincopei.
Importana i prioritatea acestor diferite inte
sunt dependente de cauza sincopei. De exemplu, la
pacienii cu tahicardie ventricular ce cauzeaz sincopa, riscul de mortalitate ridicat este predominant,
n timp ce la pacienii cu sincop reflex sunt predominante prevenirea recurenelor i/sau limitarea traumatismelor.
Cunoaterea cauzei sincopei este cheia n alegerea tratamentului adecvat. Odat ce cauza este cert, urmtorul pas este evaluarea mecanismului inductor al sincopei. De exemplu, mecanismul este evident n cazul
BAV n contextul tulburrilor de conducere intraventricular, dar ar putea fi mult mai complex n contextul
unei sincope reflexe: este un rspuns cardioinhibitor,
vasodepresor sau mixt?

Investigarea cauzei i a mecanismului sincopei

se efectueaz de obicei concomitent i poate conduce
la diferite tratamente (sau absena acestora). De
exemplu, sincopa din cadrul fazei acute a infarctului
miocardic este n general de origine reflex iar bradicardia, hipotensiunea sau ambele tulburri ulterioare sunt doar un aspect al infarctului i trebuiesc
tratate ca o complicaie a acestuia. Pe de alt parte,
sincopa reflex recurent datorat bradicardiei severe, hipotensiunii sau amndurora, n absena unei
afeciuni acute, trebuie tratat pentru ceea ce este. n
cele din urm, tratamentul optim al sincopei trebuie
direcionat ctre cauza responsabil de hipoperfuzia
cerebral global. Cu toate acestea, n msura n care
cauzele sunt fie incerte fie nu rspund la terapia
actual (de exemplu nu exist tratement specific pentru BAV degenerativ) tratamentul este direcionat
ctre mecanismul ce determin hipoperfuzia cerebral
global (stimulare cardiac n condiia mai sus menionat). n cadrul general al tratamentului intr stabilirea riscurilor i identificarea mecanismelor specifice,
cnd aceasta este posibil, dup cum este rezumat n
Figura 8.

40

Ghidurile ESC

Figura 8. Tratamentul sincopei. BCI = boal cardiac ischemic; CMD =

cardiomiopatie dilatativ; CMHO = cardiomiopatie hipertrofic obstructiv; DAVD = displazie aritmogen de ventricul drept; ICD = defibrilator
cardiac intern

3.1 Tratamentul sincopei reflexe i a

intoleranei ortostatice
Introducere
Aceast seciune trateaz msurile i interveniile pentru prevenirea sincopei reflexe (vasovagale, situaionale, sindrom de sinus carotidian) i a celei secundare
afectrii autonome cu hipotensiune ortostatic. Dei
sunt mai multe mecanisme fiziologice ce conduc la sincop, strategiile de prevenire a acesteia se aplic
ntregii game de cauze. inta principal a tratamentului este prevenirea primar a recurenei i a traumatismelor asociate i mbuntirea calitii vieii, dar
nu i prelungirea supravieuirii.
Msuri privind modul de via
nc de la ghidurile din 2004, cele mai mari avantaje
ale tratamentului stau n msurile privind stilul de via, aspecte ce reies din cunotine fiziologice i din studii controlate.
Baza managementului nonfarmacologic al pacienilor
cu sincop reflex este educaia i convigerea despre

natura benign a afeciunii. n general, tratamentul

iniial cuprinde consilierea privind contientizarea i
posibila evitare a factorilor declanatori (de exemplu
locurile aglomerate supranclzite, deshidratarea), recunoaterea precoce a simptomelor premonitorii i
realizarea unor manevre care s nlture episodul
iminent (de exemplu clinostatism, manevre fizice de
contrapresiune). Dac este posibil, factorii declanatori ar trebui sancionai direct, cum ar fi oprirea tusei
care induce sincopa. Este important evitarea atent a
agenilor ce scad tensiunea arterial (incluznd -blocantele, diureticele i alcoolul).
Tratamentul adiional poate fi necesar n sincopa imprevizibil i frecvent. Mai ales cnd:
sincopa foarte frecvent afecteaz calitatea vieii
sincopa recurent cu sau fr simptome
prodromale scurt expune pacientul la
traumatisme
sincopa apare n timpul unor ocupaii cu
risc nalt (de exemplu conducere, manipularea utilajelor, pilotare, atletism, etc.).

41

3.1.1 Sincopa reflex

3.1.1.1 Opiuni terapeutice
Manevre fizice de contrapresiune
Metodele fizice nonfarmacologice apar ca o nou
prim linie n tratamentul sincopei reflexe. Dou studii
clinice94,95 au artat c manevrele izometrice de
contrapresiune la nivelul picioarelor (ncruciarea picioarelor) sau a minilor (comprimarea minii sau tensionarea acesteia) sunt capabile s induc o cretere
semnificativ a tensiunii arteriale n faza iminent a
sincopei, ceea ce permite pacientului s evite sau s
amne pierderea contienei n cele mai multe cazuri.
Rezultatele au fost confirmate ntr-un studiu multicentric96 care a evaluat eficacitatea manevrelor de
contrapresiune n viaa cotidian a 223 de pacieni cu
vrsta de 3815 ani ce prezentau sincop reflex recurent i simptome prodromale: 117 pacieni au fost
randomizai doar pentru un tratament convenional
standardizat i 106 au beneficiat de tratament convenional plus manevre de contrapresiune. Media sincopelor anuale la pacienii consiliai s realizeze manevre de contrapresiune a fost mai sczut dect n lotul
control (P < 0.004); global, 51% dintre pacienii cu tratament convenional i 32% dintre cei consiliai pentru efectuarea manevrelor de contrapresiune au mai
prezentat sincop recurent (P < 0.005). Statistic supravieuirea a fost mai bun n lotul tratat (log-rank P
< 0.018), rezultnd ntr-o reducere de 39 % a riscului
relativ (95% interval de confiden, 1153%). Nu au
fost raportate evenimente adverse.
Antrenamentul tilt
La pacienii tineri motivai, cu simptome vasovagale
recurente cauzate de ortostatism, prescrierea unei
posturi ortostatice progresiv prelungite (aa numitul
antrenament tilt) poate reduce recurena sincopei.150,151 Oricum, acest tratamet este ngreunat de
compliana sczut a pacienilor n continuarea antrenamentului pe termen lung. Patru studii randomizate
cu lot control au euat s confirme eficacitatea pe
termen scurt a antrenamentului tilt n reducerea ratei
pozitive de rspuns din cadrul tesului tilt152-155.
Terapia farmacologic
Au fost testate numeroase medicamente n tratamentul sincopei reflexe, n cea mai mare parte cu rezultate
dezamgitoare. Lista include -blocante, disopiramid,
scopolamin, teofilin, efedrin, etilefrin, midodrin,
clonidin i inhibitori ai recaptrii serotoninei. n timp

Ghidurile ESC
ce rezultatele au fost satisfctoare n studiile necontrolate sau cele pe termen scurt, mai multe studii placebo-control pe termen lung nu au reuit s demonstreze beneficiul substanei active fa de placebo, cu
unele excepii.
Din moment ce este imposibil realizarea
vasoconstriciei vaselor periferice n sincopa reflex,
au fost utilizate vasoconstrictoarele -blocante (etilefrina i midodrina). Dou studii dublu orb bazate pe
efectul acut al testului tilt au artat efecte aparent
contrastante. Moza et al.93 au administrat etilefrin o
sptmn, apoi au repetat testul i nu au descoperit
diferene ntre tratamentul activ i cel cu placebo. n
contrast, Kaufman et al.156 a administrat o singur
doz de midodrin doar la o or naintea testului tilt i
a observat o reducere semnificativ a frecvenei sincopei n timpul testului cu substan activ. Etilefrina a
fost investigat ntr-un studiu randomizat dublu orb
placebo grup control157. Pe parcursul urmririi, pacienii tratai cu 25 de mg. de etilefrin de dou ori pe
zi sau cu placebo, nu au prezentat diferene ntre frecvena i durata sincopei recurente. Astfel, dovezile nu
susin utilizarea etilefrinei. Midodrina a fost investigat n trei studii mici, randomizate open label pe pacieni ce prezentau simptome hipotensive foarte
frecvente (> 1 sincop/lun)158-160. Dei este definit ca
mediat nervos, exist o suprapunere a aspectelor
clinice ale pacienilor din aceste studii, cu alte forme
de intoleran ortostatic, determinnd o interpretare
dificil a rezultatelor. Au fost obinute rezultate pozitive ntr-un studiu mic, randomizat pe pacieni din secia de pediatrie161. Limitarea major n administrarea
midodrinei este dozarea frecvent, ceea ce face compliana pe termen lung dificil. Este necesar administrarea cu precauie la brbaii vrstnici datorit efectelor adverse asupra tractului urinar. Per total, aceste
date sugereaz c tratamentul farmacologic cronic
doar cu agoniti nu este de deplin util n sincopele
reflexe i tratamentul pe termen lung nu este recomandat pentru simptome ocazionale. Dei nu este demonstrat, o doz administrat de pacient, de exemplu
o doz cu o or naintea ortostatismului prelungit sau
a unei activiti ce poate declana sincopa, (aa numita strategie pill in the pocket), poate fi util la
anumii pacieni pe lng msurile privind modul de
via i manevrele fizice de contrapresiune.Trebuie
precizat c deocamdat midodrina nu este disponibil
n toate rile europene.
Fludrocortizonul s-a demonstrat a fi ineficient
ntr-un studiu mic, randomizat, dublu orb pe copii162.
Fludrocortizonul a fost utilizat pe scar larg la adulii

42
cu sincop reflex, dar nu exist studii care s evidenieze aceast aspect.
Despre -blocante s-a presupus c reduc gradul de
activare al mecanoreceptorilor ventriculari datorit
efectului lor inotropic negativ n sicopa reflex. Aceast teorie nu a fost susinut de rezultatele studiilor clinice. Lipsete un raionament n administrarea -blocantelor n alte forme de sincop mediat nervos. Pot
crete bradicardia n sindromul de sinus carotidian. blocantele nu s-au dovedit eficiente n cinci din ase
studii de urmrire pe termen lung163-167.
Paroxetine s-a dovedit a fi eficient ntr-un studiu placebo-control, ce a cuprins pacienii cu simptomatologie accentuat168. Aceast observaie nu a fost
confirmat de alte studii. Paroxetine poate reduce anxietatea care precipit evenimentele. Paroxetinul este
un medicament psihotrop ce necesit precauie n
administrarea la pacienii fr afectare psihiatric sever.
Stimularea cardiac
Stimularea n sincopa reflex a fost subiectul a cinci
studii majore, multicentrice, randomizate, care au evideniat rezultate contrastante169-173. La toi pacienii
criteriile de selecie preimplant s-au bazat pe rspunsul la testul tilt. nsumnd rezultatele celor cinci studii,
au fost evaluai 318 pacieni; sincopa a reaprut la 21
% dintre aceti pacieni stimulai i la 44% dintre pacienii nestimulai (P < 0.001). O meta-analiz recent
a tuturor studiilor a artat o reducere nesemnificativ
de 17% a frecvenei sincopei evaluat n studiile dublu-orb i o reducere de 84% a celei evaluate n studiile n care lotul control nu a beneficiat de un pacemaker174. Rezultatele sub-optimale nu sunt surprinztoare dac se consider c stimularea cardiac poate
afecta componenta cardioinhibitorie a reflexului vasovagal, dar nu are efect pe componenta vasodepresoare, care este frecvent predominant.
Dou studii nerandomizate au evaluat eficacitatea stimulrii cardiace prin selectarea pacienilor
cu asistolie n timpul sincopei spontane documentat
prin implantarea unui sistem loop recorder. n studiul lui Sud et al.,175 dup implantarea unui pacemaker
cardiac, frecvena sincopei a sczut de la 2.7 pe an la
0.45 pe an (P = 0.02). Studiul ISSUE 2110 a emis ipoteza
c n selecionarea pacienilor pentru implantare de
pacemaker cardiac, asistolia spontan i nu rezultatele
testului tilt ar trebui s reprezinte baza. Acest studiu a
urmrit evoluia a 392 de pacieni cu sincop reflex
presupus cu sistem implantat de tip loop recorder.

Ghidurile ESC
Dintre cei 102 de pacieni cu corelaie simptome-ritm
cardiac, 53 au urmat terapie ghidat de sistemul loop
recorderce a constat predominant n stimularea
pentru asistolie. Aceti pacieni au prezentat o reducere remarcabil a recurenei sincopei n comparaie
cu terapia neghidat de sistemul loor recorder (10%
vs. 41%, P = 0.002). Trebuie accentuat faptul c studiul
ISSUE 2 nu a fost randomizat. Studiul ISSUE 3 ce este
n curs de desfurare, prezint un design adecvat
unui studiu randomizat.
n concluzie, stimularea cardiac prezint un rol redus n terapia sincopei reflexe, atta timp ct nu este
detectat o bradicardie sever n timpul unei monitorizri prelungite.
3.1.1.2 Situaii individuale
Sincopa vasovagal
Managementul acestei condiii a fost explicat n paragrafele de mai sus.
Este necesar accentuarea unor aspecte. Testul tilt poate fi utilizat pentru educarea pacientului n
recunoaterea simptomelor prodromale precoce. Toi
pacienii trebuie nvai manevrele fizice de contrapresiune, care constituie actual baza terapiei alturi
de educaie i convingere.
La pacienii care prezint n continuare sincope, n ciuda msurilor adecvate de mod de via i a manevrelor fizice de contrapresiune, testul tilt poate fi luat n
considerare mai ales la cei tineri, cu simptomatologie
accentuat, bine motivai, deoarece i poate ncuraja
fr a avea efecte adverse, n ciuda unei eficaciti nedemonstrate.
Sincopa situaional
Strategiile de tratament sunt similare sincopei vasovagale i au fost detaliate. Tratamentul celor mai multe
forme de sincop situaional se bazeaz n principal
pe evitarea sau ameliorarea factorului declanator.
Evitarea acestui factor poate fi dificil dar rspunsul
poate fi atenuat prin meninerea volumului central,
postur protectoare i modificri lente ale acesteia.
Sindromul de sinus carotidian
Stimularea cardiac este benefic n sindromul de
sinus carotidian75-77,176 i dei au fost realizate doar
dou studii mici, randomizate cu lot control, stimularea este cunoscut a fi tratamentul de elecie atunci
cnd bradicardia a fost documentat76,77. Stimularea
unicameral atrial nu este adecvat n sindromul de
sinus carotidian iar stimularea dublu-cameral este n

43

Ghidurile ESC

general preferat celei unicamerale ventriculare78,177 .

nc nu sunt studii randomizate care s examineze tra-

tamentul sindromului de sinus carotidian dominant

vasodepresor.

Recomandri: tratamentul sincopei reflexe

Clasa

Indicaie clinic

Nivel de
evidenb

Explicarea diagnosticului, convingerea i explicarea riscurilor

recurenei sincopei sunt indicate tuturor pacienilor

Manevrele fizice izometrice de contrapresiune sunt indicate

tuturor pacienilor cu sinptome prodromale

Stimularea cardiac ar trebui considerat la pacienii cu sindrom de sinus carotidian dominant cardioinhibitor

IIa

Stimularea cardiac ar trebui considerat la pacienii cu sincop

reflex recurent, cu vrst >40 de ani i cu rspuns cardioinhibitor spontan n timpul monitorizrii

II a

Midodrina poate fi indicat la pacienii cu sincop vasovagal

refractar la msurile prinvind modul de via

II b

Antrenamentul tilt poate fi util pentru educarea pacienilor dar

beneficiul pe termen lung depinde de complian

II b

Stimularea cardiac poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor indus prin testul tilt, cu sincop recurent impredictibil i vrst >40 de ani, dup ce terapia alternativ a euat

II b

Stimularea cardiac nu este indicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat

III

Medicamentele adrenergice -blocante nu sunt indicate

III

Clas de recomandare, b Nivel de eviden

3.1.2 Hipotensiunea ortostatic i sindroamele de

intoleran ortostatic
Educaia privind natura acestei condiii mpreun cu
sfaturile privind modul de via aa cum au fost enunate mai sus, pot mbunti marcat simptomatologia
din ortostatism, n ciuda unei creteri a tensiunii arteriale cu doar 10-15 mmHg; creterea suficient tensiunii arteriale ortostatice pentru a o aduce n zona de
autoreglare poate s duc la o diferen funcional
substanial. nregistrrile tensiunii arteriale n ambulator pot fi utile n identificarea unor modele diurne
anormale. Aceste nregistrri pot identifica i hipertensiunea nocturn sau din clinostatism la pacienii
tratai.
Principala strategie de tratament n afectarea
autonom indus medicamentos este eliminarea
agentului declanator. Este important expansiunea
volumului extracelular. n absena hipertensiunii, pacienii trebuie sftuii s consume suficient sare i

lichide, pn la 2-3 L de fluide pe zi i 10 g. de NaCl.

ngestia rapid de ap rece este eficient n combaterea intoleranei ortostatice i n mbuntirea hipotensiunii p178ostprandiale179. Somnul cu capul elevat la
10 previne poliuria nocturn, menine o distribuie
favorabil a fluidelor corpului i amelioreaz hipertensiunea nocturn180,181.
Stagnarea gravitaional a sngelui venos la
pacienii vrstnici poate fi prevenit prin utilizarea
centurilor abdominale i a ciorapilor compresivi14,182.
Utilizarea manevrelor fizice de contrapresiune precum
ncruciarea membrelor inferioare sau poziia ghemuit, trebuie ncurajat la pacienii cu simptome
alarmante capabili s le realizeze180.
Spre deosebire de sincopa reflex, utilizarea
agonitilor , midodrina, este benefic alturi de tratamentul de prim intenie la pacienii cu afectare
autonom cronic. Nu poate fi privit ca un tratament
i nici nu este util tuturor pacienilor dar este pentru

44

Ghidurile ESC

anumii pacieni. Nu este niciun dubiu c midodrina

crete tensiunea arterial att n ortostatism ct i n
clinostatism i c amelioreaz simptomele hipotensiunii ortostatice. Midodrina (5-20 mg de trei ori pe zi) s-a
dovedit a fi eficient n trei studii randomizate placebo-grup control183-185.
Fludrocortizonul (0.1-0.3 mg odat pe zi) este
un mineralocorticoid ce stimuleaz retenia de sodiu
la nivel renal i mrete volumul lichid186. Dovezile n
favoarea fludrocortizonului provin din dou studii
observaionale mici (n combinaie cu somnul cu capul
elevat) i dintr-un studiu dublu-orb pe 60 de pacieni;

studiile observaionale au demonstrat un beneficiu

hemodinamic i, n cel dublu-orb, pacienii tratai au
fost mai puin simptomatici, cu tensiuni arteriale mai
mari186-188.
Tratamentele adiionale i mai puin frecvente, n combinaie sau singure, includ: desmopresina la pacienii cu poliurie nocturn, octeotride n hipotensiunea postprandial, eritropoetina n anemie,
piridostigmina, utilizarea bastoanelor, mese puine i
dese i exersarea picioarelor i a musculaturii abdominale, mai ales notul.

Recomandri: tratementul hipotensiunii ortostatice

Indicaie clinic

Clasa

Nivel de
evidenb

Hidratarea adecvat i aportul de sare trebuie meninute

Midodrina ar trebui administrat ca terapie adjuvant la nevoie

II a

Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvant la

nevoie

II a

Manevrele fizice de contrapresiune pot fi indicate

II b

Centurile abdominale i/sau osetele compresive pentru reducerea stagnarea sngelui venos pot fi indicate

II b

Somnul cu capul ridicat (> 10 ) pentru creterea volumului de

fluide poate fi indicat

II b

Clas de recomandare, b Nivel de eviden

3.2 Rolul aritmiilor cardiace ca i cauz

primar
Scopul tratametului este preveinrea recurenei simptomelor, mbuntirea calitii vieii i prelungirea
mediei de supravieuire.
Baza sincopei n asemenea situaii este multifactorial i este influenat de frecvena ventricular,
funcia ventriculului stng i de compensarea vascular adecvat (incluznd potenialul impact al reflexului mediat nervos).

3.2.1 Boala de nod sinusal

n general, terapia de stimulare cardiac este indicat
i s-a dovedit a fi eficient la pacienii cu disfuncie de
nod sinusal atunci cnd bradiaritmia a fost documentat ECG n timpul sincopei spontane sau a aprut ca o
consecin a unui timp anormal de recuperare a nodului sinusal134,189. Stimularea permanent poate ame-

liora simptomele dar nu afecteaz supravieuirea. n

ciuda unei stimulri adecvate, sincopa reapare la
~20% dintre pacienii urmrii pe termen lung190.
Aceasta se datoreaz frecventei asocieri dintre mecanismul reflex vasodepresor i boala de nod sinusal.
Algoritmii nou dezvoltai de stimulare minim ventricular bazat pe cardiostimularea predominant atrial
sunt recomandai ca o alternativ la stimularea convenional DDDR la pacienii care necesit strimulare
atrial70,73.
Eliminarea medicamentelor care pot exacerba sau demasca susceptibilitatea la bradicardie este un element
important n prevenirea recurenei sincopei. Cu toate
acestea, cnd nu este posibil substituia, stimularea
cardiac poate fi necesar. Tehnicile de ablaie percutanat transcateter pentru controlul tahiaritmiilor
atriale au devenit de o importan crescnd la pacienii cu forma bradi-tahiaritmic a sindromului de
nod sinusal, dar nu sunt frecvent utilizate de prim
intenie n prevenia sincopei.

45

3.2.2 Tulburrile de conducere

atrioventricular
Stimularea cardiac este tratamentul sincopei asociate
cu BAV simptomatic. Indicaiile i algoritmii prefereniali de stimulare n BAV au fost recent actualizate.
Rolul posibil duntor al stimulrii permanente apicale
ventriculare drepte a fost recent subliniat, dar zonele
alternative de stimulare sunt nc n dezbatere. Stimularea biventricular trebuie considerat la pacienii cu
indicaie de stimulare datorit BAV i fracie de ejecie
a ventriculului stng sczut, insuficien cardiac i
alungirea complexului QRS70,73.

3.2.3 Tahicardiile supraventriculare i

ventriculare
La pacienii cu tahicardie prin reintrare nodal, tahicardie atrioventricular reciproc sau flutter atrial
tipic, asociat cu sincop, ablaia transcateter este tratamentul de prim intenie. La aceti pacieni terapia

Ghidurile ESC
medicamentoas este fie o punte pn la ablaia
transcateter sau este utilizat n cazul eurii ablaiei.
La pacienii cu sincop asociat fibrilaiei atriale sau
flutterului atrial stng atipic, decizia trebuie personalizat.
Sincopa datorat torsadei varfurilor nu este rar i, n
forma ei dobndit, este rezultatul medicametelor ce
prelungesc intervalul QT. Tratamentul este sistarea
administrrii medicamentului suspectat. Ablaia cu
cateter sau terapia medicamentoas trebuie considerate la pacienii cu sincop datorat tahicardiei ventriculare n cazul unui cord indemn sau al unei afectri
cardiace cu disfuncie moderat. ICD-ul este indicat la
pacienii cu sincop i funcie cardiac deprimat i la
cei cu tahicardie ventricular sau fibrilaie fr o cauz
corectabil71,72. Dei la aceti pacieni implantarea
unui ICD nu previne de obicei recurena sincopei, ea
este indicat mai ales pentru reducerea riscului de
MCS.

46

Ghidurile ESC

Recomandri: tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace

Indicaie clinic
Clasa Nivel de evidenb
Sincopa datorat aritmiilor cardiace trebuie s beneficieze de tratament speI
B
cific cauzei
Stimularea cardiac
Stimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal la care
I
C
sincopa s-a demonstrat a fi cauzat de bloc sinusal (corelaie simptomatologie-ECG) fr o cauz corectabil
Stimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu
I
C
sincop i timp anormal de recuperare a nodului sinusal
Stimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu
sincop i pauz asimptomatic 3s (cu posibila excepie a persoaI
C
nelor tinere antrenate, n timpul somnului i a pacienilor cu tratament medicamentos)
Stimularea este indicat la pacienii cu sincop i BAV tip Mobitz II,
I
B
BAV avansat sau total
Stimularea este indicat la pacienii cu sincop, bloc de ramur i stuI
B
diu electrofiziologic pozitiv
Stimularea ar trebui considerat la pacienii cu sincop inexplicabil i
II a
C
bloc de ramur
Stimularea poate fi indicat la pacienii cu sincop inexplicabil i
II b
C
boal de nod sinusal cu bradicardie sinusal persistent ea nsi
aimptomatic
Stimularea nu este indicat la pacienii cu sincop inexplicabil fr
III
C
dovada unei tulburri de conducere
Ablaia transcateter
Ablaia este indicat la pacienii cu corelaie simptomatologie-ECG n
I
C
tahicardie supraventricular i ventricular n absena unei boli cardiace structurale (cu excepia fibrilaiei atriale)
Ablaia poate fi indicat la pacienii cu sincop datorat debutului
II b
C
rapid al fibrilaiei atriale
Tratamentul medicamentos antiaritmic
Tratamentul medicamentos antiaritmic, inclusiv medicamentele ce
I
C
controleaz frecvena cardiac, este indicat la pacienii cu sincop
datorat debutului rapid al fibrilaiei atriale
Terapia medicamentoas poate fi considerat la pacienii cu corelaie
II a
C
simptomatologie-ECG n tahicardia supraventricular i ventricular
cnd ablaia nu poate fi realizat sau a euat
Defibrilatorul cardiac implantabil
ICD-ul este indicat la pacienii cu tahicardie ventricular documentat
I
B
i boal cardiac structural
ICD-ul este indicat cnd se induce la studiul electrofiziologic o tahiI
B
cardie ventricular monomorf susinut la pacienii cu infarct miocardic n antecedente
ICD-ul ar trebui s fie considerat la pacienii cu tahicardie ventricular
II a
B
documentat i cardiomiopatii ereditare sau canalopatii
a
Clas de recomandare, b Nivel de eviden, ICD defibrilator cardiac implantabil (implantable cardioverter defibrillator)

47

3.2.4 Malfuncia de pacemaker

Mai rar, sistemele de stimulare implantabile au fost
asociate cu provocarea sincopei sau a resincop. Mai
frecvent, sincopa la aceti pacieni poate s nu fie n
relaie cu device-ul191. Cnd sincopa este atribuit sistemului implantat, poate fi din cauza epuizrii bateriei
generatorului de frecven sau defectrii. nlocuirea
sistemului sau a sondei de stimulare sunt indicate i
elimin astfel problemele. Unii pacieni pot prezenta
sincop datorit sindromului de pacemaker, o
condiie care implic foarte multe mecanisme posibile
de hipotensiune. n sindromul de pacemaker cu conducere AV retrograd, este indicat reprogramarea
sistemului dei uneori este necesar nlocuirea sondei
de stimulare (de exemplu nlocuirea unui sistem unicameral ventricular cu unul dublu-cameral). ICD-urile
pot fi de asemenea asociate cu sincopa deoarece
uneori chiar i o intervenie rapid nu poate preveni
pierderea contienei49. Reprogramarea sistemului
(stimulare antitahicardic mai agresiv i/sau oc mai
precoce) nu este mereu capabil s nlture problema.
La aceti pacieni, tratamentul medicamentos antiaritmic sau ablaia transcateter pot fi utile.

3.3 Sincopa datorit bolii structurale de

cord sau a altor afeciuni cardiovasculare
La pacienii cu sincop secundar bolilor cardiace
structurale, inclusiv malformaiile congenitale sau bolile cardiopulmonare, scopul tratamentului este att
prevenirea reapariiei sincopei ct i tratamentul bolii
de baz i diminuarea riscului MCS.
Boala cardiac structural sau cardiopulmonar poate fi prezent la unii pacieni cu sincop iar incidena ei crete la pacienii vrstnici. Doar prezena
unei boli cardiace nu semnific o corelaie a sincopei
cu aceasta. Unii dintre aceti pacieni prezint sincop
reflex tipic, iar la cei cu infarct miocardic inferior sau
stenoz aortic, boala de baz poate avea un rol n
declanarea sau amplificcarea mecanismului reflex. Pe
lng acestea, la muli dintre aceti pacieni, boala
cardiac de baz poate fi substratul aritmiei ventriculare sau supraventriculare ce cauzeaz sincopa
Tratamentul sincopei asociat cu boal cardiac depinde n funcie de diagnostic. Pacienii cu sincop secundar stenozei aortice severe sau a mixomului
atrial pot beneficia de tratament chirurgical. La pacienii cu sincop datorat unui eveniment cardiovas-

Ghidurile ESC

cular acut precum infarct miocardic, embolie pulmonar sau tamponad cardiac, tratamentul se adreseaz procesului de baz. n cardiomiopatia hipertrofic
(cu sau fr obstruia tractului de ejecie al ventriculului stng) este justificat tratamentul specific al aritmiei; se recomand implantarea unui ICD pentru prevenirea MCS. Nu sunt date care s susin reducerea
gradientului de presiune contribuie la ameliorarea
simptomatologiei sincopei. n sincopa asociat ischemiei miocardice, tratamentul farmacologic i/sau revascularizarea sunt strategiile adecvate n cele mai
multe cazuri. Pe ce alt parte, cnd sincopa se datoreaz hipertensiunii pulmonare primitive sau cardiomiopatiei restrictive, de multe ori este imposibil amelioarea adecvat a condiiei de baz. Alte cauze mai
puin frecvente de sincop includ obstrucia tractului
de umplere al ventricolului drept la pacienii cu stenoz mitral, obstrucia tractului de ejecie al ventriculului drept, untul drept sau stng secundar stenozei
pulmonare sau hipertensiunea pulmonar.

3.4 Sincopa inexplicabil la pacienii cu

risc crescut de moarte cardiac subit
La pacienii cu risc crescut de MCS se justific un tratament specific bolii pentru a reduce riscul mortalitii
i a evenimentelor amenintoare de via, chiar dac
mecanismul sincopei nu este cunoscut sau suficient
explicat la sfritul unei investigaii. La aceti pacieni
scopul tratamentului este reducerea riscului mortalitii.
Trebuie reinut faptul c n ciuda unui tratament specific eficient al bolii de baz, pacienii prezint n continuare riscul reapariiei sincopei. De exemplu, pacientul tratat cu un ICD poate prezenta n continuare
lipotimii deoarece tratamentul este adresat doar MCS
i nu cauzei principale a sincopei. O analiz a studiului
SCD-HeFT50 (Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial) a artat c un ICD nu protejeaz pacienii de recurena sincopei n comparaie cu cei tratai cu amiodaron sau placebo. Aceasta implic identificarea precis a mecanismului sincopei i tratamentul ct mai
specific.

3.4.1 Cardiomiopatii ischemice i nonischemice

Pacienii cu boal coronarian acut sau cronic i
fracie de ejecie a ventricolului stng redus au un
risc crescut al mortalitii. Aceasta necesit o evaluare

48
a ischemiei i, dac este indicat, revascularizarea. Cu
toate acestea, evaluarea aritmiei, inclusiv studiul
electrofiziologic cu stimulare ventricular precoce,
poate fi n continuare necesar deoarece n cazul unei
aritmii ventriculare maligne, substratul nu poate fi
mereu ameliorat prin revascularizare. Pacienii cu
insuficien cardiac i cu indicaie de implantare de
ICD conform ghidurilor curente, ar trebui s beneficieze de implantarea ICD-ului naintea i independent
de evaluarea mecanismului sincopei. Acest lot include,
de exemplu, pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau
dilatativ i fracie de ejecie a VS sczut (de la <30 %
la <40% i clas NYHA II conform ghidurilor curente)
70-73
.
Exist puine date privind implicaiile terapeutice ale sincopei de cauz necunoscut la pacienii cu
cardiomiopatie ischemic sau dilatativ. Un substudiu
prospectiv din studiul AVID47 (Antiarrhythmic Versus
Implantable Defirillators) a artat c pacienii cu sincop au beneficiat de o rat semnificativ de supravieuire cu ICD-uri. Un beneficiu privind supravieuirea a
fost sugerat i din studii retrospective49,192. Cu toate
acestea, pacienii cu sincop i insuficien cardiac
prezint un risc al mortalitii n ciuda cauzei sincopei45. O analiz recent a studiului SCD-HeFT49 a demonstrat c ocurile adecvate ale ICD-ului sunt mult
mai probabile la pacienii cu sincop; deocamdat ICDul nu a oferit protecie mpotriva recurenei sincopei
sau a riscului de deces.
La capetele studiului gsim un lot de pacieni cu sincop, fracie de ejecie a VS pstrat i studiu electrofiziologic negativ ce nu justific tratamentul agresiv cu
ICD,119 i un lot de pacieni cu insuficien cardiac
congestiv i fracie de ejecie a VS sczut la care se
justific un ICD n ciuda faptului c nu ofer protecie
pentru sincop. n acest lot s-a demonstrat c mortalitatea este mai ridicat la pacienii cu sincop n comparaie cu cei fr sincop49.

3.4.2 Cardiomiopatie hipertrofic

Sincopa inexplicabil este un factor de risc major al
SCD n cardiomiopatia hipertrofic mai ales dac apare
recent fa de evaluare (<6 luni, risc relativ >5). n
schimb, pacienii vrstnici (>40 de ani) cu episoade
sincopale izolate (>5 ani naintea evalurii) i cei cu
istoric tipic de sincop vasovagal au un risc sczut de
MCS193. Cu toate acestea, pe lng autolimitarea aritmiei ventriculare, multe alte mecanisme pot cauza
sincopa n cardiomiopatia hipertrofic, incluznd tahicardia supraventricular, obstrucia sever a tractului
de ejecie, bradiaritmia, tensiunea arterial sczut la

Ghidurile ESC
practicarea unui efort i sincopa reflex. Prezena sau
absena altor factori de risc ai SCD precum istoricul
familial de SCD, tahicardia ventricular frecvent nesusinut, hipotensiunea din timpul efortului sau hipertrofia marcat pot contribui la determinarea riscului. Studiile observaionale au demonstrat c terapia
ICD este eficient la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic, cu risc crescut71,72.

3.4.3 Cardiomiopatia/displazia aritmogen

de ventricul dreapt
Sincopa apare la aproximativ o treime din pacienii cu
cardiomiopatie aritmogenic ventricular dreapt
menionat n centrele teriare. Vrsta tnr, disfuncia extins a VD, implicarea VS, tahicardia ventricular
polimorf, potenialele tardive, undele epsilon i
istoricul familial de SCD, n absena altor diagnostice,
indic terapia cu ICD71,72. ntr-un studiu multicentric
condus pe 132 de pacieni pentru evaluarea impactului ICD-ului n prevenirea MCS, pacienii cu sincop
inexplicabil au avut o intervenie a ICD-ului de ~15%
pe an, similar pacienilor cu stop cardiac sau tahicardie ventricular cu tulburare hemodinamic194.

3.4.4 Pacienii cu boal electric primar

Sincopa inexplicabil este amenintoare la pacienii
cu canalopatii ereditare. Un ICD este indicat cu
precauie atunci cnd nu sunt alte diagnostice sau
cnd tahiaritmia ventricular nu poate fi exclus ca i
cauz a sincopei. Cu toate aceste, mecanismul sincopei poate fi heterogen, datorat fie aritmiilor amenintoare de via fie unor cauze benigne, precum
cea reflex. n aceste condiii, se pare c sincopa nu
reprezint un risc major de evenimente cardiace amenintoare de via i are o sensibilitate mai sczut
dect un stop cardiac documentat52,53. n sindromul de
QT lung, n special la cei cu tipul 2 i 3, numrul evenimentelor cardiace nainte de vrsta de 18 ani,
intervalele QT foarte prelungite i sexul feminin reprezint un prognostic nefavorabil195. Pacienii cu sindrom Brugada cu un pattern ECG tip 1 au un prognostic mai nefavorabil dect cei cu tip 2 sau patern indus
medicamentos52,140. Utiltatea ICD-ului la pacienii cu
sincop este controversat dar este mai dezbtut la
supravieuitorii stopului cardiovascular. n cel mai
mare studiu multicentric,196 la 220 de pacieni cu sindrom Brugada i ICD din care 18 (8%) cu istoric de stop
cardiac i 88 (40%) cu istoric de sincop, frecvena ocurilor adecvate ale ICD-ului a fost de 22 i respectiv
10%, n timpul unei urmriri medii pe o perioad de 38
27 luni.

49

Ghidurile ESC

Declanarea ICD-ului la pacienii cu sincop a

fost similar cu cea la pacienii asimptomatici. ntr-un
studiu recent197 care a evaluat prognosticul a 59 de
pacieni cu sindrom Brugada tratai cu ICD, nici unul
dintre cei 31 de pacieni cu sincop nu a primit niciun
oc adecvat al ICD-ului de-a lungul unei urmriri medii
de 39 de luni,iar terapia adecvat a fost limitat la
supravieuitorii stopului cardiac; n schimb, rata complicaiilor globale a fost ridicat.
Cu toate acestea, diagnosticul diferenial ntre formele

benigne i maligne este n general foarte dificil n condiiile unor boli ereditare bazate pe investigaii convenionale. n consecin, unii pacieni necesit un
diagnostic mai precis (de exemplu documentare prin
sistem implantabil tip loop recorder) al mecanismului sincopei, nainte de a iniia terapia ICD, dei datele
existente actual sunt insuficiente pentru a constitui
indicaii clinice. Puinele date disponibile n literatur
despre pacienii cu sincop i sindrom de QT lung nu
permit stabilirea unor indicaii clinice.

Recomandri: indicaii pentru ICD la pacienii cu sincop inexplicabil i cu risc crescut de MCS
Indicaie clinic

Clasa

Nivel de
evidenb

Observaii

La pacienii cu cardiomiopatie ischemic i fracie de

ejecie a VS sczut, sau insuficien cardiac, terapia
ICD este indicat conform ghidurilor pentru terapia de
resincronizare cardiac cu ICD

La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic i fracie

de ejecie a VS sever deprimat sau insuficien cardiac, terapia ICD este indicat conform ghidurilor curente
pentru resincronizarea cardiac cu ICD

n cardiomiopatia hipertrofic, terapia ICD ar trebui

indicat la pacienii cu risc crescut (vezi text)

IIa

Dac nu exist risc se

consir ILR

n cardiomiopatia VD, terapia ICD ar trebui indicat pacienilor cu risc nalt (vezi text)

IIa

Dac nu exist risc se

consir ILR

n sindromul Brugada, terpia ICD ar trebui indicat

pacienilor cu pattern spontan al ECG-ului tip I

IIa

n absena patternului
tip I, spontan, se
consider ILR

n sindromul de QT lung, terapia ICD alturi de -blocante, ar trebui indicat pacienilor la risc

IIa

Dac nu exist risc se

consir ILR

La pacienii cu cardiomiopatie ischemic fr fracie de

ejecie a VS sever deprimat sau insuficien cardiac
i rspuns negativ la stimularea electric programat,
terapia ICD poate fi indicat

IIb

ILR pentru a cerceta

cauza sincopei
inexplicabile

La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic fr

fracie de ejecie a VS sever deprimat sau insuficien
cardiac, terapia ICD poate fi indicat

IIb

ILR pentru a cerceta

cauza sincopei
inexplicabile

Clas de recomandare, b Nivel de eviden

ICD defibrilator cardiac implantabil (implantable cardioverter defibrillator); ILR=sistem implantabil tip loop
recorder (implanted loop recorder); VS=ventricul stng; VD=ventricul drept; ECG=electrocardiogram;

50

Partea 4. Aspecte speciale

4.1 Sincopa la vrstnici
Cele mai frecvente cauze de sincop la vrstnici sunt
hipotensiunea ortostatic, sincopa reflex, n special
sindromul de sinus carotidian i aritmiile cardiace198,199. n cazul unui pacuent pot co-exista mai multe
forme, ceea ce creeaz o dificultate n stabilirea diagnosticului corect. Spitalizarea datorat hipotensiunii
ortostatice este mai frecvent odat cu naintarea n
vrst: 4.2% dintre pacienii cu vrst ntre 65-74 de
ani i 30.5% dintre pacienii mai vrstnici de 75 de
ani57. La pacienii simptomatici, 25% au hipotensiune
ortostatic n relaie cu vrsta; hipotensiunea ortostatic este n principal datorat medicamentaiei i a a
fibrilaiei atriale primare sau secundare. Hipertensiunea sistolic din clinostatism este frecvent prezent
la pacienii vrstnici cu hipotensiune ortostatic i
complic tratamentul, deoarece majoritatea medicamentelor utilizate n tratamentul hipotensiunii ortostatice agraveaz hipertesiunea din clinostatism i
vice-versa.
Sindromul de sinus carotidian cardioinhibitor
este cauza simptomatologiei la aproximativ 20% dintre
pacienii vrstnici cu sincop. Forma vasodepresoare a
hipersensibilitii sinusului carotidian este la fel de
frecvent198, dar rolul acesteia n sincop este mult
mai puin cunoscut.
Evaluarea diagnostic
Urmrind un algoritm standardizat, un diagnostic precis poate fi obinut la >90% dintre pacienii vrstnici cu
sincop199.
Unele aspecte ale anamnezei, care pot fi dificil
de obinut, sunt necesare pentru pacienii vrstnici.
Sincopa matinal sugereaz hipotensiune ortostatic.
O treime din pacienii cu vrst mai mare de 65 de ani
iau trei sau mai multe medicamente care pot contribui
la declanarea sincopei. Sistarea administrrii acestora
reduce recutena sincopelor i cderile200. Istoricul
medicamentaiei trebuie s includ relaionarea temporal cu debutul sincopei. Anamneza trebuie s includ comorbiditile, asocierea cu fragilitatea fizic i
dizabilitile locomotorii.
Mersul, echilibrul instabil i reflexele de protecie
lente sunt prezente la 20-50%dintre vrstnicii comunitilor locale. n aceste circumstane, modificrile he-

Ghidurile ESC

modinamice moderate, insuficiente s cauzeze sincopa, pot cauz ns cderile. Astfel, este important
obinerea de informaii despre eveniment de la un
martor ocular, care n pn la 60 % din cazuri nu este
prezent200.
Insuficiena cognitiv este prezent la 5%
dintre persoanele peste 65 de ani i 20 % la persoanle
peste 80 de ani. Acest aspect poate reduce capacitatea pacienilor de a-i aminti cderea i sincopa40.
Statusul cognitiv trebuie determinat alturi de circumstanele sociale, evenimentele duntoare, impactul
evenimentelor asupra nivelului de ncredere i capacitatea de a realiza activiti zilnice de rutin.
Evaluare iniial determin un diagnostic cert ntr-o
proporie mai sczut dect la tineri deoarece simptomatologia sugestiv de sincop vasovagal este mai
puin frecvent la pacienii vrstnici40,198. Evaluarea
sistemului autonum (masajul sinusului carotidian,
tesul tilt) poate fi necesar.
Evaluarea sistemului locomotor i neurologic, inclusiv
studierea mersului i a echilibrului, este util. Dac se
suspecteaz afectarea cognitiv, ar trebui realizat
Examinarea Statusului Mini-Mental (MMSE). Altfel,
examinarea clinic i metodele de diagnostic sunt
identice cu cele practicate la pacienii tineri cu excepia masajului de sinus catotidian n clino i ortostatism,
ca metod pimar de evaluare.
Mai jos sunt prezentate unele aspecte importante
ale testrilor i utilizrii aparaturii la pacienii vrstnici:
hipotensiunea ortostatic nu este ntotdeauna
reproductibil la vrstnici (mai ales cea indus
medicamentos sau n relaie cu vrsta).Astfel,
evaluarea tensiunii arteriale din ortostatism
trebuie repetat de preferabil matinal i/sau
imediat dupa sincop.
Masajul sinusului carotidian este important de
realizat chiar dac hipersensibilitatea non-specific a sinusului carotidian nu este frecvent
nsoit de sincop.
n evaluarea sincopei reflexe la pacienii vrstnici, testul tilt este bine tolerat i ofer rezultate pozitive similare cu cele observate la pacienii tineri, n special dup provocarea cu
nitroglicerin.
nregistrrile tensiunii arteriale n ambulator,
pe 24 de ore pot fi utile dac se suspecteaz
tensiune arterial instabil. (de exemplu medicamentos sau postprandial).

51

Ghidurile ESC

Datorit frecvenei crescute a aritmiilor, un

sistem loop recorder poate fi util la pacienii
vrstnici cu sincop inexplicabil108,119,120.

Evaluarea vrstnicilor fragili

A fi btrn nu este o contraindicaie de evaluare i tratament. Cu toate acestea, la pacienii fragili, evaluarea
riguroasa depinde de compoliana pentru teste i de
prognostic. Evaluarea vrstnicilor independeni, mobili, cu status cognitiv normal se realizeaz identic cu
cea a pacienilor tineri.
Msurtorile tensiunii arteriale ortostatice,
masajul sinusului carotidian i testul tilt sunt bine tolerate, chiar i la pacienii fragili cu afectarea statusului
cognitiv.
Factorii de risc multiplii sunt mai frecveni la
pacienii vrstnici fragili i diferenierea cderilor de
sincop poate fi dificil. ntr-un studiu recent, pacienii
vrstnici simptomatici cu afectare cognitiv au avut o
medie de cinci factori de risc pentru sincop sau cdere57. Exist unele dovezi care susin c modificarea
factorilor de risc cardiovascular pentru sincop/cdere
reduce incidena evenimentelor secundare la pacienii
fragili, chiar i la cei cu demen, dar nu i la cei instituionalizai201. Influena hipotensiunii i a aritmiei
asupra declinului cognitiv la pacienii cu demen rmne nc necunoscut58.

4.2 Sincopa la copii

Evaluarea diagnostic
Evaluarea diagnostic la copii este similar celei de la
aduli. Sincopa reflex este etiologia principal, dar n
cazuri rare, sincopa poate s fie manifestarea unor
aritmii amenintoare de via sau a unor anomalii
structurale. Sincopa trebuie de asemenea difereniat
de epilepsie i de pseudo-sincopa psihogenic, care
sunt rare sau importante n pierderea tranzitorie a
contienei la copii
Dou situaii speciale202 apar n copilrie:
Atacurile reflexe sincopale (numite i convulsii
reflexe anoxice sau opriri ale respiraiei cu paliditate) provocate de un stimul scurt neplcut, sunt cauzate de inhibiia cardiac mediat vagal.
Pierderile tranzitorii ale contienei cu apnee
hipoxic (numit oprirea cianotic a respiraiei) sunt caracterizate prin oprirea expiraiei n timpul plnsului, conducnd la cianoz
i de obicei pierderea temporar a contienei.

Anamneza personal i familial i ECG-ul standard sunt importante n diferenierea sincopei reflexe
benigne (ce include convulsiile reflexe anoxice sau
opririle respiraiei) de alte cauze. Dac istoricul familial este sugestiv, ar trebui considerate de prim intenie, cauze genetice ale tulburrilor electrice. Unii copii
cu sincop reflex au un istoric familial203 sugestiv cu o
genetic neneleas. La pacienii cu un istoric tipic de
sincop reflex, examenul fizic normal i ECG-ul sunt
n general suficiente pentru a opri investigaiile. Testul
tilt pare a avea rezultate nalt fals-pozitive i fals-negative i trebuie utilizat cu precauie pentru identificarea
pacienilor cu sincop reflex. S-a raportat o frecven
crescut a lipotimiilor la copii i adolesceni(40%) n
timpul testului tilt dup ce s-a fixat o linie venoas.
Atta timp ct protocoalele testului tilt frecvent utilizate la aduli pot s nu aib o specificitate adecvat la
adolesceni, un studiu n care s-a utilizat un test tilt cu
durat de 10 minute la 60 sau 70 a evideniat o specificitate >85%204.
La pacienii tineri, sincopa poate s fie rar manifestarea iniial a unei condiii neobinuite dar amenintoare de via, cum ar fi sindromul de QT lung,
sindromul Kearns-Sayre (oftalmoplegie extern i bloc
cardiac progresiv), sindromul Brugada, tahicardia ventricular polimorf catecolaminergic, sindromul
WPW, cardiomiopatia aritmogenic a VD, cardiomiopatia hipertrofic, hipertensiunea pulmonar, miocardit, aritmia instalat dup repararea unui defect cardiac congenital sau originea anormal a arterelor coronare.
Unele detalii ale anamnezei pot sugera originea cardiac i necesit o evaluare cardiac ampl:
Antecedente heredo-colaterale: MCS la <30
de ani; istoric de boli cardiace
Suspiciune de boal cardiac sau afectare cunoscut.
Factori declanatori: zgomot puternic, team,
stres emoional intens
Sincop n timpul efortului, inclusiv nnot.
Sincop fr simptome prodromale n timpul
somnului sau culcat pe spate sau precedat de
angin pectoral sau palpitaii.
Tratament
Abordul terapeutic este identic cu cel al adulilor. Cu
toate acestea, trebuie subliniat c eficacitatea agenilor farmacologici i a antrenamentului tilt pentru
sincopa recurent sunt nedeterminate n absena unor
studii n sfera pediatric. Mai mult, chiar i n prezena
sincopei vasovagale cu asistolie prelungit, implanta-

52
rea pacemaker-urilor nu este indicat datorit naturii
benigne i tranzitorii a sindromului205.
Rezumnd, punctele cheie n evaluarea sincopei n pediatrie sunt urmtoarele:
Sincopa n copilrie este comun, marea majoritate fiind de origine reflex, i doar puine
avnd drept cauz o condiie amenintoare
de via.
Diferenierea cauzelor benigne i grave este
realizat n primul rnd prin obinerea unei
anamneze corespunztoare, examen fizic
complet i ECG.
Baza terapiei pacienilor tineri cu sincop reflex include educaie i convingere.

4.3 Condusul autovehiculelor i sincopa

ntr-un raport206 privind 104 pacieni, 3% dintre cei cu
sincop au menionat apariia acesteia n timpul condusului; doar 1% au comis accidente. Dintre cei sftui
s nu conduc, doar 9% au urmat indicaiile. La pacienii cu aritmii amenintoare de via nscrii n
studiul AVID207, simptomele sugestive ale tahiartimiei
au aprut frecvent n timpul condusului, dar erau
puin probabile s duc la comiterea unui accident
(0.4% pe pacient/an). Probabilitatea unui accident era
mai mic dect media anual n cadrul populaiei

Ghidurile ESC
generale i era independent de durata abstinenei de
la condus. Un studiu recent208 a oferit informaii pe
termen lung despre recurena sincopei la pacienii ce
prezentau sincope pe perioada ofatului. Printre cei
3877 de pacieni evaluai pentru sincop, 380 (9.8%)
au prezentat sincop n timpul condusului, cauzat cel
mai frecvent printr-un mecanism reflex (37%) sau
aritmie cardiac (12%). Recurena sincopei n timpul
condusului s-a produs la doar 10 pacieni. Probabilitatea cumulat de recuren a sincopei n timpul
condusului a fost de 7% n 8 ani. Frecvena total e
recurenei sincopei i supravieuirea pe termen lung n
lotul conductorilor de autoturisme a fost comparabil cu cea a pacienilor ce nu prezentau sincope n
timpul condusului. Riscul accidentelor datorate sincopei (0.8% /an) a fost semnificativ sczut n comparaie
cu cel al adolescenilor (16-24 de ani) i al oferilor
aduli (grupuri de risc crescut pentru accidente).
Ghidurile ESC din 2004 despre sincop precizau recomandri privind condusul i sincopa1. Acest Grup de
Lucru beneficiaz de o publicaie relevant208. Datele
sugereaz c riscul accidentelor rutiere la persoanele
cu antecedente sincopale nu este diferit de cel al persoanelor sntoase. Recent au fost publicate indicaii
specifice despre condus la pacienii cu ICD209. Prezena
sincopei n timpul ofatului nu ar trebui s modifice
evaluarea clinic.

53

Ghidurile ESC

Diagnostic

Recomandri privind condusul la pacienii cu sincop

Lotul 1 (oferi particulari)
Lotul 2 (oferi profesionali)

Aritmii cardiace
Aritmii cardiace, tratament Dup stabilirea cu succes a tratamentului Dup stabilirea cu succes a tratamentului
medicamentos
adecvat
adecvat
Implantare de pacemaker

Dup o sptmn

Dup stabilirea modului adecvat

Ablaie transcateter cu succes

Dup stabilirea cu succes a tratamentului Dup stabilirea pe termen lung a succesuadecvat

lui

Implant ICD

n general de risc sczut, resticii n

raport cu indicaiile curente

Restricie permanent

Unic/uoar

Nu sunt restricii

Nu sunt restricii dect dac a aprut n

timpul unor activiti cu risc crescut*

Recurent i sever*

Dup controlarea simptomelor

Resticie permanent dac nu fost stabilit

un tratament adecvat

Sincop reflex

Sincop inexplicabil
Nu sunt restricii n absena simptomelor Dup diagnosticare i stabilirea unei
prodromale, apariiei sincopei n timpul terapii adecvate.
condusului sau prezenei bolilor cardiace
structurale severe
Lotul 1: oferii particulari de motociclete, autoturisme i alte vehicule de dimensiuni mici cu sau fr ataament. Lotul
2: oferi profesioniti de vehicule cu un tonaj mai mare de 3.5 t sau vehicule de transport persoane (>8 persoane pe
scaune excluznd oferul).oferii taxi-urilor, ambulanelor i al altor vehicule de categorie intermediar ntre oferul
particular i cel vocaional, trebuie s respecte legislaiile locale.
*Sincopa mediat nervos este definit ca sever dac apare foarte frecvent sau n timpul unei activiti cu risc nalt
sau se repet sau e imprevizibil la pacienii cu risc nalt (vezi Partea a 3-a, tratament)

Partea 5. Detalii organizatorice

5.1 Managementul sincopei n medicina
de familie
Sincopa este un fenomen comun n practica general
(Figura 6) 26,28. Sincopa vasovagal tipic recurent
este cel mai comun diagnostic bazat pe o anamnez
complet i detalierea contextului evenimetului. Majoritatea acesor lipotimii pot fi diagnosticate de medicul de familie i necesit doar ncurajare. Este recomandat cercetarea simptomelor alarmante: sincop
n timpul efortului, sincop n poziia culcat, absena
factorilor externi, istoric familial de MCS sau recuperare lent n urma sincopei (Tabelul 9 i 10).
Dac diagnosticul rmne incert i exist riscul unor
consecine periculoase, atunci pacientul trebuie s se
adreseze unui cardiologist, internist, neurolog, psiho-

log/psihiatru sau sau unei instituii specializate dac

este disponibil.

5.2 Managementul sincopei n Unitatea

de Primiri Urgene
Evaluarea sincopei n Departamentul de Urgene s-a
modificat de la ncercrile de a stabili un diagnostic al
cauzei sincopei pn la a stabili riscul acesteia cu
urmtoarele indicaii (Tabelul 8):
i. recunoaterea pacienilor cu condiii
amenintoare de via i internarea
lor;
ii. recunoaterea pacienilor cu risc sczut i dispensarizarea lor ctre servicii
locale;
iii. recunoaterea celor care nu necesit
evaluri i tratamente ulterioare;210 i

54

Ghidurile ESC
iv. alegerea timpului i condiiilor de reevaluare a pacienilor cu rezultate iniiale neconcludente.

5.3 Unitatea de management a sincopei

(T-LOC)
Dei au fost publicate mai multe ghiduri, strategiile
actuale de evaluare a pierderii tranzitorii a contienei
suspectat a fi sincop, variaz ntre medici i clinici.
Aceasta determin o utilizare neadecvat a metodelor
de diagnostic i o diagnosticare greit a episoadelor.
Acest comitet de experi n sincop consider
c o strategie structurat adoptat fie ntr-o instituie
dedicat sincopei fie ntr-un serviciu multidisciplinar,
este optim pentru calitatea serviciului oferit. Mai
mult, se poate realiza o mbuntire a metodelor de
diagnostic i a cost-eficienei (costul pentru un diagnostic cert).

5.3.1 Modele existente de uniti de

management a sincopei (pierderea
tranzitorie a contienei)
Modelele de mgrijire medical variaz de la o unitate
one site-one stop la un serviciu multidisciplinar cu
mai muli specialiti pentru managementul sincopei.
Serviciul de Acces Rapid pentru Sincop i Cderi
(FASS) implementat de grupul Newcastle, ofer un
acces rapid, o abordare multidisciplinar, bazat pe
algoritmi standardizai, referine pentru pacienii de
toate vrstele cu sincop sau cderi, dar i o asisten
adiional n evaluarea pacienilor vrstnici cu aceste
probleme multiple. FASS are o gam larg de teste tilt,
monitotizare a tensiunii arteriale i echipament de
monitorizare n ambulator ca i psihoterapie, terapie
ocupaional i asisten medical specializat. Toi
pacienii sunt supui iniial unei examinri complete
de ctre un specialist, geriatru sau medic generalist cu
specialitate n sincop i cderi i apoi sunt fie tratai
n Serviciu sau sunt referii la colegi n asociere cu
Serviciul din cadrul departamentelor de neurologie,
neurofiziologie, cardiologie sau chirurgie ORL, n funcie de simptomele i rezultatele evalurii iniiale. Acest
grup s-a dovedit a reduce cheltuielile din cadrul sistemului sanitar. Economia a fost atribuit unei combinaii de factori - scderea numrului de reinternri,
acces rapid la facilitile diurne pentru membrii Departamentului de Urgene i a medicilor din comunitate i
reducerea numrului de evenimente datorit strategiilor de tratament adecvate i intite pe sincop i cderi64.

Asistena Manchester este un model de Unitate pentru pierderea tranzitorie a contienei unde
cardiologitii (cu interes pentru sincop) i neurologitii (cu interes pentru epilepsie) au creat un serviciu
multidisciplinar pentru evaluarea de ansamblu a pierderii tranzitorii a contienei cu accent pe diagnosticul
diferenial dintre sincop, epilepsie i episoadele psihogenice212.
Un studiu randomizat, unicentric213 a evideniat c o
Unitate Observaional de Sincop n cadrul Departamentului de Urgen, cu resurse adecvate i colaborare multidisciplinar, ar putea mbuntii diagnosticarea, reduce rata internrilor i obine un rezultat
favorabil n urmrirea pe termen lung a supraviuirii i
recurenei sincopei. Dup o evaluare iniial pacienii
au fost urmrii telemetric 6 ore, le-au fost verificate
orar semnele vitale i tensiunea arterial ortostatic i
li s-a efectuat ecocardiogram celor cu ECG anormal
sau examinare cardiovascular anormal. Testarea tilt,
masajul sinusului carotidian i consultul electrofiziologic erau disponibile medicilor din Departametul de
Urgene. Dup completarea evalurii sincopei, dac
pacientul nu a fost internat, se poate stabili ntlnirea
pentru urmrirea pacienilor pe termen lung.
Modelul adoptat de unele spitale din Italia
este o Unitate de Management a Sincopei condus de
cardiologi din cadrul Departametului de Cardiologie cu
personal dedicat. Pacienii ngirjii n aceast unitate
au parte de un acces preferenial la toate celelalte faciliti din cadrul departamentului incluznd internarea la Secia de Terapie Intensiv. Pacienii sunt trimii ctre aceste Uniti de la Departamentul de
Urgen i de la clinicile private, dar personalul unitii
nu este de obicei implicat n evaluarea iniial a pacientului. n cadrul EGSYS 232,131 (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) implementarea acestei practici
a fost facilitat de software-ul pentru luarea deciziilor
bazat pe Ghidurile ECG, un medic desemnat pentru
evaluarea sincopei i un supraveghetor central. n 19
spitale din Italia, aceti cercettori au demonstrat c
78% dintre pacienii nscrii n studiu au urmat evaluarea conform ghidurilor rezultnd ntr-o reducere a
ratei spitalizrii (39% vs. 47%), o durat mai scurt de
spitalizare (7.25.7 vs. 8.15.9 zile) i un numr mai
sczut de teste efectuate per pacient (media 2.6%vs.
3.4%) comparativ cu controalele anterioare. Mai muli
pacieni cu ngrijire standardizat cu avut ca diagnostic
sincopa reflex (65% vs. 46%) i cea ortostatic (10%
vs. 6%). Costul mediu per pacient i cel mediu per
diagnostic au fost cu 19% i 29% mai reduse n lotul de
pacieni tratai standardizat.

55

5.3.2 Model propus

Modelul ngrijirii medicale ar trebui s fie ct mai
aproape de practicile i resursele existente. Sursele de
referin, screeningul dinaintea prezentrii la Unitate
i vrsta de prezentare sunt aspecte care influeneaz
modul de ngrijire.
Referirea poate s fie direct de la medicii de familie,
Departametul de Urgen, seciile cu pacieni critici
sau de la instituii sociale, dup screening i stabilirea
riscului (Figura 7,Tabelul 10). n general, jumtate
dintre pacienii cu pierdere tranzitorie a contienei
sunt trimii ctre Unitatea pentru Sincop pentru diagnosticare i/sau terapie.32,131
Obiective
Orice asisten a sincopei (pierdere tranzitorie a contienei) trebuie s ating urmtoarele obiective:
Asigurarea unei evaluri bazat pe ghiduri a
pacienilor simptomatici pentru a stabili riscul
acestora, i apoi stabilirea unui diagnostic
etiologic concret i evaluarea prognosticului.
Medicii responsabili de conducerea unitilor
de sincop stabilesc managementul celor ce
trebuie s beneficieze de tratament i dac
este necesar al celor ce trebuiesc urmrii pe
termen lung.Ei realizeaz testele de laborator
de baz i au acces preferenial la spitalizare,
evaluri i proceduri terapeutice.
Reducerea spitalizrilor. Majoritatea pacienilor pot fi investigai de la distan.
Stabilirea unor standarde de excelen mpreun cu recomandrile pentru sincop.
Suprapunerea aptitudinilor profesionale n Unitile de
Sincop. Nu este adecvat o atitudine categoric privind instruirea personalului responsabil de unitatea de
sincop. ntr-o singur unitate, suprapunerea aptitudinilor profesionale va depinde de specialitatea medicului responsabil. Cardiologii (cu interes pentru stimulare i electrofiziologie), neurologii (cu interes pentru
tulburrile autonome i epilepsie), medicii generaliti,
internitii i geriatrii (cu interes n cderi i cardiologia
vrstnicilor) au condus astfel de uniti fr a avea
vreun model superior. Dac referinele provin de la
comunitate i/sau Departametul de Urgen este necesar o abordare interdisciplinarp mai complex.
Experiena i practica n punctele cheie ale cardiologiei, neurologiei, medicinei de urgen sau geriatriei
sunt necesare alturi de accesul la psihiatrie i psihologie clinic. Personalul medical de baz ar trebui s

Ghidurile ESC
fie implicat complet sau n cea mai mare parte n managementul acestor uniti i ar trebui s interacioneze
cu alte peroane interesate din cadrul spitalului i comunitii.
Echipamentul
Echipamentul de baz cuprinde: electrocardiografe,
monitoare pentru nregistrarea tensiunii arteriale,
mas pentru testul tilt, sisteme de monitorizare ECG
externe i interne, nregistrarea tensiunii arteriale n
ambulator pe 24 de ore i testarea sistemului autonom. Unitile ar trebui s aib acces preferenial la
ecocardiografie, studii electrofiziologice, angiografie
coronarian, test de efort i, cnd se impune, CT, RMN
i EEG. Pacienii ar trebui s aib faciliti pentru internare pentru terapii speciale: implantare de pacemaker
sau defibrilator, ablaie transcateter, etc.
Puncte cheie ale terapiei standardizate:
O strategie structurat adoptat fie ntr-o instituie dedicat sincopei sau ntr-un serviciu
multidisciplinar - este indicat pentru evaluarea global a pacienilor cu pierdere tranzitorie a contienei.
Referirea poate s fie direct de la: medicii de
familie, departamentul de urgen, seciile cu
pacieni critici sau instituii sociale.
Obiective sunt: asigurarea unei ngrijiri medicale continue, reducerea spitalizrilor inadecvate i stabilirea unor standarde de excelen
n cadrul clinicilor.
Experiena i practica n punctele cheie ale
cardiologiei, neurologiei, medicinii de urgen
sau geriatriei sunt adecvate.

56

Bibiografie
1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ,
Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S,
Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G,
Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A,
Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of
Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and
treatment) of syncopeupdate 2004.
Europace 2004;6:467537.
2. Thijs RD, Benditt DG, Mathias CJ, Schondorf R, Sutton R,
Wieling W, van Dijk JG. Unconscious confusiona literature
search for definitions of syncope and related disorders. Clin
Auton Res 2005;15:3539.
3. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L,
Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. N
Engl J Med 2002;347:878885.
4. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ,
Cohen MI, Ellenbogen KA, Epstein AE, Friedman P,
Goldberger J, Heidenreich PA, Klein GJ, Knight BP,Morillo
CA, Myerburg RJ, Sila CA; American Heart Association
Councils on
Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular
Disease in theYoung, and Stroke; Quality of Care and
Outcomes Research InterdisciplinaryWorking Group;
American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm
Society. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of
syncope. J AmColl Cardiol 2006;47:473484.
5. Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, van der Velde
EA, Roos RA. Transientloss of consciousness: the value of
the history for distinguishing seizure fromsyncope. J Neurol
1991;238:3943.
6. Stephenson J. Fits and Faints. Oxford: Blackwell Scientific
Publications; 1990.4157.
7. van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagal
syncope? Clin Auton Res2008;18:167169.
8. Tea SH, Mansourati J, LHeveder G, Mabin D, Blanc JJ.
New insights into thepathophysiology of carotid sinus
syndrome. Circulation 1996;93:14111416.
9. Alboni P, Alboni M, Bertorelle G. The origin of vasovagal
syncope: to protect theheart or to escape predation? Clin
Auton Res 2008;18:170178.
10. Mathias CJ, Mallipeddi R, Bleasdale-Barr K. Symptoms
associated with orthostatichypotension in pure autonomic
failure and multiple system atrophy.J Neurol 1999;246:893
898.
11. Naschitz J, Rosner I. Orthostatic hypotension:
framework of the syndrome. PostgradMed J 2007;83:568
574.
12. Consensus statement on the definition of orthostatic
hypotension, pure autonomicfailure, and multiple system
atrophy. J Neurol Sci 1996;144:218219.
13. Wieling W, Krediet P, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky
M. Initial orthostatichypotension: review of a forgotten
condition. Clin Sci (Lond) 2007;112:157165.

Ghidurile ESC
14. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A,
Solano A, Puggioni E,Carasca E. Lower limb and abdominal
compression bandages prevent progressiveorthostatic
hypotension in the elderly. A randomized placebocontrolledstudy. J Am Coll Cardiol 2006;48:14251432.
15. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic
hypotension: a frequent cause oforthostatic intolerance.
Neurology 2006; 67:2832.
16. Verheyden B, Gisolf J, Beckers F, Karemaker JM,
Wesseling KH, Aubert A,Wieling W. Impact of age on the
vasovagal response provoked by sublingualnitroglycerine in
routine tilt testing. Clin Sci (Lond) 2007;113:329337.
17. Grubb BP, Kosinski DJ, Boehm K, Kip K. The postural
orthostatic tachycardiasyndrome: a neurocardiogenic
variant identified during head-up tilt tabletesting. Pacing
Clin Electrophysiol 1997;20:22052212.
18. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Leather RA, Kim YH. Syncope
associated with supraventriculartachycardia: an expression
of tachycardia or vasomotor response?Circulation
1992;85:10641071.
19. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, Oddone
D, Lolli G, Bottoni N.Role of autonomic reflexes in syncope
associated with paroxysmal atrial fibrillation.J Am Coll
Cardiol 1993;22:11231129.
20. Ebert SN, Liu XK, Woosley RL. Female gender as a risk
factor for drug-inducedcardiac arrhythmias: evaluation of
clinical and experimental evidence. J WomensHealth
1998;7:547557.
21. Zareba W, Moss AJ, Le Cessie S, Locati EH, Robinson JL,
Hall WJ, Andrews ML.Risk of cardiac events in family
members of patients with Long QT syndrome. J Am Coll
Cardiol 1995;26:16851691.
22. Lombroso CT, Lerman P. Breathholding spells (cyanotic
and pallid infantilesyncope). Pediatrics 1967;39:563581.
23. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in
children and adolescents.Heart 2004;90:10941100.
24. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK,
Wieling W. Prevalence andtriggers of syncope in medical
students. Am J Cardiol 2003;91:10061008.
25. Serletis A, Rose S, Sheldon AG, Sheldon RS. Vasovagal
syncope in medical studentsand their first-degree relatives.
Eur Heart J 2006;27:19651970.
26. Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, Shen WK, Reitsma J,
Linzer M, WielingW,Kaufmann H. Epidemiology of reflex
syncopeClin Auton Res 2004;14(Suppl 1): i9i17.
27. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma J, Linzer M,
WielingW, van Dijk N. Lifetimecumulative incidence of
syncope in the general population: a study of 549
Dutchsubjects aged 3560 years. J Cardiovasc Electrophysiol
2006;17:11721176.
28. Olde Nordkamp LAR, van Dijk N, Ganzeboom KS,
Reitsma JB, Luitse JSK,Dekker LRC, Shen WK, Wieling W.
Syncope prevalence in the ED comparedto that in the
general practice and population: a strong selection process.
Am J Emerg Med 2009;27:271279.
29. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope

57
in clinical practice.Implementation of a simplified diagnostic
algorithm in a multicentre prospectivetrialthe OESIL 2
study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio).
Eur Heart J 2000;21:935940.
30. Blanc JJ, LHer C, Touiza A, Garo B, LHer E, Mansourati J.
Prospective evaluation
and outcome of patients admitted for syncope over a 1 year
period. Eur Heart J
2002;23:815820.
31. Blanc JJ, LHer C, Gosselin G, Cornily JC, Fatemi M.
Prospective evaluation of an educational programme for
physicians involved in the management of syncope.
Europace 2005;7:400406. Page 36 of 41 ESC Guidelines
Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest on
August 17, 2010
32. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, Giada F, Lagi A,
Ungar A, Ponassi I, Mussi C, Maggi R, Re G, Furlan R, Rovelli
G, Ponzi P, Scivales A. A new management of syncope:
prospective systematic guideline-based evaluation of
patients referred
urgently to general hospitals. Eur Heart J 2006;27:7682.
33. Crane SD. Risk stratification of patients with syncope in
an accident and emergency department. Emerg Med J
2002; 19:2327.
34. Disertori M, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Rizzon P,
Santini M, Proclemer A, Tomasi C, Rossillo A, Taddei F,
Scivales A, Migliorini R, De Santo T. Management of
patients with syncope referred urgently to general
hospitals. Europace 2003;5:
283291.
35. Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S,
Rajeswaran A, Metzger JT, Lovis C, Unger PF, Junod AF.
Prospective evaluation of patients with syncope: a
population-based study. Am J Med 2001;111:177184.
36. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, Wieling W, Hammill SC,
Shen WK. Prevalence
and clinical outcomes of patients with multiple potential
causes of syncope. Mayo Clin Proc 2003;78:414420.
37. Kenny RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation,
and treatment. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S74
S77.
38. Romme JJ, van Dijk N, Boer KR, Dekker LR, Stam J,
Reitsma JB, WielingW. Influence of age and gender on the
occurrence and presentation of reflex syncope. Clin Auton
Res 2008;18:127133.
39. Del Rosso A, Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A.
Relation of clinical
presentation of syncope to the age of patients. Am J Cardiol
2005;96:14311435.
40. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of
patients with syncope. Ann Emerg Med 1997;29:459466.
41. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G,
Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope
nel Lazio) Study Investigators. Development and
prospective validation of a risk stratification system for
patients with syncope in the emergency department: the

Ghidurile ESC
OESIL risk score. Eur Heart J 2003;24:811819.
42. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De
Santo T, Menozzi C, Brignole M. Clinical predictors of
cardiac syncope at initial evaluation in patients referred
urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart
2008;94:16201626.
43. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T, Louis-Simonet M,
Rajeswaran A, Kapoor WN. A risk score to predict
arrhythmias in patients with unexplained syncope. Acad
Emerg Med 2003;10:13121317.
44. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G.
Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to
predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med
2006;47:448454.
45. Middlekauff R, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA.
Syncope in advanced heart failure; high risk of sudden
death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol
1993;21:110116.
46. Brembilla-Perrot B, Suty-Selton C, Beurrier D, Houriez P,
Nippert M, de la Chaise AT, Louis P, Claudon O, Andronache
M, Abdelaal A, Sadoul N, Juillie`re Y. Differences in
mechanism and outcomes of syncope patients with
coronary artery disease or idiopathic left ventricular
dysfunction as assessed by electrophysiologic testing. J Am
Coll Cardiol 2004;44:594601.
47. Steinberg JS, Beckman K, Greene HL, Marinchak R, Klein
RC, Greer SG, Ehlert F, Foster P, Menchavez E, Raitt M,
Wathen MS, Morris M, Hallstrom A. Follow-up of patients
with unexplained syncope and inducible ventricular
tachyarrhythmias:
analysis of the AVID registry and AVID
substudy.Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators.
J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:9961001.
48. Pezawas T, Stix G, Kastner J, Wolzt M, Mayer C, Moertl
D, Schmidinger H. Unexplained syncope in patients with
structural heart disease and no documented ventricular
arrhythmias: value of electrophysiologically guided
implantable cardioverter defibrillator therapy. Europace
2003;5:305312.
49. Olshansky B, Poole JE, Johnson G, Anderson J, Hellkamp
AS, Packer D, Mark DB, Lee KL, Bardy GH; SCD-HeFT
Investigators. Syncope predicts the outcome of
cardiomyopathy patients: analysis of the SCD-HeFT study. J
Am Coll Cardiol
2008;51:12771282.
50. Wehrens XH, Vos MA, Doevendans PA, Wellens HJ.
Novel insights in the congenital long QT syndrome. Ann
Intern Med 2002;137:981992.
51. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J,
Brugada R, Corrado D, Gussak I, LeMarec H, Nademanee K,
Perez Riera AR, Shimizu W, Schulze-Bahr E, Tan H, Wilde A.
Brugada syndrome: report of the Second Consensus
Conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the
European Heart Rhythm Association. Circulation
2005;111:659670.
52. Giustetto C, Di Monte F, Wolpert C, Borggrefe M,

58
Schimpf R, Sbragia P, Leone G, Maury P, Anttonen O,
Haissaguerre M, Gaita F. Short QT syndrome: clinical
findings and diagnostictherapeutic implications. Eur Heart
J 2006;27:
24402447.
53. Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A,
Ricci R, Sulke N, Wieling W. Indications for the use of
diagnostic implantable and external ECG loop recorders.
Europace 2009;11;671687.
54. Bartoletti A, Fabiani P, Bagnoli L, Cappelletti C,
Cappellini M, Nappini G, Gianni R, Lavacchi A, Santoro G.
Physical injuries caused by a transient loss of consciousness:
main clinical characteristics of patients and diagnostic
contribution
of carotid sinus massage. Eur Heart J 2008;29:618624.
55. Costantino G, Perego F, Dipaola F, Borella M, Galli A,
Cantoni G, DellOrto S, Dassi S, Filardo N, Duca PG, Montano
N, Furlan R; STePS Investigators. Shortand long-term
prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital
admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope)
study. J Am Coll Cardiol 2008;51:276283.
56. Ungar A, Mussi C, Del Rosso A, Noro G, Abete P, Ghirelli
L, Cellai T, Landi A, Salvioli G, Rengo F, Marchionni N,
Masotti G. Diagnosis and characteristics of syncope in older
patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc
2006;54:15311536.
57. Linzer M, Pontinen M, Gold DT, Divine GW, Felder A,
Brooks WB. Impairment of physical and psychosocial
function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991;
44:10371043.
58. Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R, The
relationship between health-related quality of life and the
frequency of spells in patients with syncope. J. Clin.
Epidemiol 2000;53:12091216.
59. van Dijk N, Sprangers M, Colman N, Boer K, Wieling W,
Linzer M. Clinical factors associated with quality of life in
patients with transient loss of consciousness. J Cardiovasc
Electrophysiol 2006;17:9981003.
60. van Dijk N, Sprangers MA, Boer KR, Colman N,
WielingW, Linzer M. Quality of life within one year following
presentation after transient loss of consciousness. Am J
Cardiol 2007;100:672676.
61. Brignole M, Disertori M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P,
Pitzalis MV, Delise P, Puggioni E, Del Greco M, Malavasi V,
Lunati M, Pepe M, Fabrizi D. On behalf of the Evaluation of
Guidelines in Syncope Study (EGSYS) group. Management
of syncope referred urgently to general hospitals with and
without syncope units. Europace 2003;5:293298.
62. Ammirati F, Colaceci R, Cesario A, Strano S, Della Scala
A, Colangelo I, De Santo T, Toscano E, Ricci R, Santini M.
Management of syncope: clinical and economic impact of a
Syncope Unit. Europace 2008;10:471476.
63. Kenny RA, OShea D, Walker HF. Impact of a dedicated
syncope and falls facility for older adults on emergency
beds. Age Ageing 2002;31:272275.

Ghidurile ESC
64. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Lagi A, Mussi C, Ribani
MA, Tava G, Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A,
Ammirati F, Scivales A, De Santo T. Standardized-care
pathway vs. usual management of syncope patients
presenting as emergencies at general hospitals. Europace
2006;8:644650.
65. Sun B Jr., Emond J, Comargo C Jr. Direct medical costs of
syncope-related hospitalizations in the United States. Am J
Cardiol 2005;95:668671.
66. Wieling W, Ganzeboom KS, Krediet CT, Grundmeijer HG,
Wilde AA, van Dijk JG. Initial diagnostic strategy in the case
of transient losses of consciousness: the importance of the
medical history. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:849854.
67. Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML,
Lee MA, Frenneaux M, Fisher M, Murphy W. Historical
criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll
Cardiol 2002;40:142148.
68. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A,
Dinelli M, Solano A, Bottoni N. Diagnostic value of history in
patients with syncope with or without heart disease. J Am
Coll Cardiol 2001;37:19211928.
69. Croci F, Brignole M, Alboni P, Menozzi C, Raviele A, Del
Rosso A, Dinelli M, Solano A, Bottoni N, Donateo P. The
application of a standardized strategy of evaluation in
patients with syncope referred to three Syncope Units.
Europace 2002;4:351356.
70. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H,
Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R,
Trusz-Gluza M; European Society of Cardiology; European
Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacing
and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J
2007;28:22562295.
71. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, Knight
BP, Lauer MS, Maron BJ, Page RL, Passman RS, Siscovick D,
Stevenson WG, Zipes DP; American Heart Association;
American College of Cardiology Foundation; Heart
Rhythm Society. American Heart Association/American
College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society
scientific statement on noninvasive risk stratification
techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac
death: a scientific statement from the American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Committee on
Electrocardiography and Arrhythmias and Council on
Epidemiology and Prevention. Circulation 2008;118:1497
1518.
72. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman
B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ,
Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Priori
SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW,
Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M,
Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC
Jr, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA,
Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B;
American College of Cardiology; American
Heart Association Task Force; European Society of
Cardiology Committee for ESC Guidelines Page 37 of 41

59
Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest on
August 17, 2010 Practice Guidelines; European Heart
Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC
2006 guidelines for management of patients with
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden
cardiac death: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force
and the European Society of Cardiology Committee for
Practice Guidelines. Europace 2006;8:746837.
73. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd,
Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G,
Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL,
Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO,
Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE,
Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF,
Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG,
Lytle BW, Nishimura RA, Ornato JP, Page RL, Riegel B,
Tarkington LG, Yancy CW ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for
Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a
report of the American College of Cardiology/ American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002
Guideline Update for Implantation
of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices)
developed in collaboration with the American Association
for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am
Coll Cardiol 2008;51:e1e62.
74. Puggioni E, Guiducci V, Brignole M, Menozzi C, Oddone
D, Donateo P, Croci F, Solano A, Lolli G, Tomasi C, Bottoni N.
Results and complications of the carotid sinus massage
performed according to the methods of symptoms. Am J
Cardiol
2002; 89:599560.
75. Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA.
Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older
persons: implications for diagnosis of syncope and falls.
Arch Intern Med 2006;166:515520.
76. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G.
Long-term outcome of paced and non paced patients with
severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992;69:1039
1043.
77. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, Wahrborg P.
Less syncope and milder symptoms in patients treated with
pacing for induced cardioinhibitory carotid sinus syndrome:
a randomized study. Europace 2007;9:932936.
78. Menozzi C, Brignole M, Lolli G, Bottoni N, Oddone D,
Gianfranchi L, Gaggioli G. Follow-up of asystolic episodes in
patients with cardioinhibitory, neurally mediated syncope
and VVI pacemaker. Am J Cardiol 1993;72:11521155.
79. Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M,
Sutton R, Moya A, Giada F, Orazi S, Grovale N.
Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts an
asystolic mechanism of spontaneous neurally-mediated
syncope. Europace
2007;9:563567.
80. Munro NC, McIntosh S, Lawson J, Morley CA, Sutton R,

Ghidurile ESC
Kenny RA. The incidence of complications after carotid sinus
massage in older patients with syncope. J Am Geriatr Soc
1994;42:12481251.
81. Davies AG, Kenny RA. Frequency of neurologic
complications following carotid sinus massage. Am J Cardiol
1998;81:12561257.
82. Smit AAJ, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Topical
review. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension
in autonomic failure. J Physiol 1999;519:110.
83. Accurso V, Winnicki M, Shamsuzzaman AS, Wenzel A,
Johnson AK, Somers VK. Predisposition to vasovagal
syncope in subjects with blood/injury phobia. Circulation
2001;104:903907.
84. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Oddone D, Lolli G,
Bertulla A. Neurally mediated syncope detected by carotid
sinus massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome.
Am J Cardiol 1991;68:10321036.
85. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a
useful test for investigating unexplained syncope. Lancet
1986;1:13521355.
86. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, Kapoor WN, Kugler
J, Lerman BB, Maloney JD, Raviele A, Ross B, Sutton R, Wolk
MJ, Wood DL. Tilt table testing for assessing syncope.
American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol
1996;28:263275.
87. Morillo CA, Klein GJ, Zandri S, Yee R. Diagnostic accuracy
of a low-dose isoproterenol head-up tilt protocol. Am Heart
J 1995;129:901906.
88. Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F, Brignole M, Del Rosso
A, Foglia Manzillo G, Menozzi C, Raviele A, Sutton R. The
Italian Protocol: a simplified head-up tilt testing
potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with
unexplained syncope. Europace 2000;2:339342.
89. Parry SW, Gray JC, Baptist M, OShea D, Newton JL,
Kenny RA. Front-loaded glyceryl trinitrate-head-up tilt
table testing: validation of a rapid first line tilt protocol for
the diagnosis of vasovagal syncope. Age Ageing
2008;37:411415.
90. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick AP.
Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a
cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000;36:181184.
91. Petersen ME, Williams TR, Sutton R. Psychogenic
syncope diagnosed by prolonged head-up tilt testing. QJM
1995; 88:209-213.
92. Heitterachi E, Lord SR, Meyerkort P, McCloskey I,
Fitzpatrick R. BP changes on upright tilting predict falls in
older people. Age Ageing 2002;31:181186.
93. Moya A, Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, Carne
X, Rius T, Mont L, Soler-Soler J. Limitations of head-up tilt
test for evaluating the efficacy of therapeutic interventions
in patients with vasovagal syncope: results of a controlled
study of etilefrine versus placebo. J Am Coll Cardiol
1995;25:6569.
94. Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo P,
Oddone D, Puggioni E, Lolli G. Isometric arm counterpressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope.

60
J Am Coll Cardiol 2002;40:20532059.
95. Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, van Lieshout JJ, Wieling
W. Management of vasovagal syncope: controlling or
aborting faints by leg crossing and muscle tensing.
Circulation 2002;106:16841689.
96. van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R,
Brignole M, Moya A, Wieling W; PC-Trial Investigators.
Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in
preventing vasovagal syncope: the Physical
Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am Coll
Cardiol 2006;48:16521657.
97. Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A, Costa S, Gaggioli G,
Bottoni N, Bartoli P, Sutton R. New classification of
haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS
classification. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt
test without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal
Syncope International Study. Europace 2000;2:6676.
98. Deharo JC, Jego C, Lanteaume A, Djiane P. An
implantable loop recorder study of highly symptomatic
vasovagal patients: the heart rhythm observed during a
spontaneous syncope is identical to the recurrent syncope
but not correlated
with the head-up tilt test or adenosine triphosphate test. J
Am Coll Cardiol 2006; 47:587593.
99. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya
A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Grovale N, De Santo
T, Vardas P; International Study on Syncope of Uncertain
Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation between the
responses to tilt testing and adenosine triphosphate test
and the mechanism of spontaneous neurally mediated
syncope. Eur Heart J 2006;27:
22322239.
100. Leman RB, Clarke E, Gillette P. Significant
complications can occur with ischemic heart disease and tilt
table testing. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 675677.
101. Kenny RA, OShea D, Parry SW. The Newcastle
protocols for head-up tilt table testing in the diagnosis of
vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, and
related disorders. Heart 2000; 83:564569.
102. de Castro RR, Mesquita ET, da Nobrega AC.
Parasympathetic-mediated atrial fibrillation during tilt test
associated with increased baroreflex sensitivity. Europace
2006;8:349351.
103. Krahn A, Klein G, Norris C, Yee R. The etiology of
syncope in patients with negative tilt table and
electrophysiologic testing. Circulation 1995;92:18191824.
104. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C.
Use of an extended monitoring strategy in patients with
problematic syncope. Reveal Investigators. Circulation
1999; 26:99:406410.
105. Krahn AD, Klein GL, Tee R, Skanes AC. Detection of
asymptomatic arrhythmias in unexplained syncope. Am
Heart J 2004;148:326332.
106. Ermis C, Zhu AX, Pham S, Li JM, Guerrero M, Vrudney
A, Hiltner L, Lu F, Sakaguchi S, Lurie KG, Benditt DG.
Comparison of automatic and patientactivated arrhythmia

Ghidurile ESC
recordings by implantable loop recorders in the evaluation
of syncope. Am J Cardiol 2003;92:815819.
107. Moya A, Brignole M, Sutton R, Menozzi C, GarciaCivera R, Wieling W, Andresen D, Benditt D, GarciaSacristan JF, Beiras X, Grovale N, De Santo T, Vardas P.
Reproducibility of electrocardiographic findings in patients
with neurally-mediated syncope. Am J Cardiol
2008;102:15181523.
108. Moya A, Brignole M, Menozzi C, Garcia-Civera R,
Tognarini S, Mont L, Botto G, Giada F, Cornacchia D.
Mechanism of syncope in patients with isolated syncope
and in patients with tilt-positive syncope. Circulation
2001;104:12611267.
109. Solano A, Menozzi C, Maggi R, Donateo P, Bottoni N,
Lolli G, Tomasi C, Croci F, Oddone D, Puggioni E, Brignole M.
Incidence, diagnostic yield and safety of the implantable
loop-recorder to detect the mechanism of syncope in
patients with and without structural heart disease. Eur
Heart J 2004;25:11161119.
110. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R,
Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P;
International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2
(ISSUE 2) Group. Early application of an implantable loop
recorder allows effective specific therapy in patients with
recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J
2006;27:10851092.
111. Pezawas T, Stix G, Kastner J, Schneider B, Wolzt M,
Schmidinger H. Implantable loop recorder in unexplained
syncope: classification, mechanism, transient loss of
consciousness and role of major depressive disorder in
patients with and
without structural heart disease. Heart 2008;94:e17.
112. Bass EB, Curtiss EI, Arena VC, Hanusa BH, Cecchetti A,
Karpf M, Kapoor WN. The duration of Holter monitoring in
patients with syncope: is 24 h enough? Arch Intern Med
1990;150:10731078.
113. Kinlay S, Leitch JW, Neil A, Chapman BL, Hardy DB,
Fletcher PJ. Cardiac event recorders yield more diagnoses
and are more cost-effective than 48-hour Holter Page 38 of
41 ESC Guidelines Downloaded from
eurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010
monitoring in patients with palpitations. A controlled
clinical trial. Ann Intern Med
1996;124:1620.
114. Linzer M, Pritchett EL, Pontinen M, McCarthy E, Divine
GW. Incremental diagnostic yield of loop
electrocardiographic recorders in unexplained syncope. Am
J Cardiol 1990;66:214219.
115. Schuchert A, Maas R, Kretzschmar C, Behrens G,
Kratzmann I, Meinertz T. Diagnostic yield of external loop
recorders in patients with recurrent syncope and negative
tilt table test. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1837
1840.
116. Rockx MA, Hoch JS, Klein GJ, Yee R, Skanes AC, Gula LJ,
Krahn AD. Is ambulatory monitoring for communityacquired syncope economically attractive? A cost-

61
effectiveness analysis of a randomized trial of external loop
recorders versus Holter monitoring. Am Heart J
2005;150:1065.
117. Krahn A, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized
assessment of syncope trial. Conventional diagnostic testing
versus a prolonged monitoring strategy. Circulation
2001;104:4651.
118. Farwell D, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact of
implantable loop recorders in patients with syncope. Eur
Heart J 2006; 27:351356.
119. Menozzi C, Brignole M, Garcia-Civera R, Moya A, Botto
G, Tercedor L, Migliorini R, Navarro X; International Study
on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators.
Mechanism of syncope in patients with heart disease and
negative electrophysiologic test. Circulation
2002;105:27412745.
120. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Garcia-Civera R, Mont
L, Alvarez M, Errazquin F, Beiras J, Bottoni N, Donateo P;
International Study on Syncope of Uncertain Etiology
(ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients
with bundle branch block and negative electrophysiological
test. Circulation 2001;104:20452050.
121. Nierop P, van Mechelen R, Elsacker A, Luijten RH,
Elhendy A. Heart rhythm during syncope and presyncope:
results of implantable loop recorders. Pacing Clin
Electrophysiol 2000;23:15321538.
122. Boersma L, Mont L, Sionis A, Garcia E, Brugada J. Value
of implantable loop recorder for the management of
patients with unexplained syncope. Europace 2004;6:70
76.
123. Lombardi F, Calosso E, Mascioli G, Marangoni E,
Donato A, Rossi S, Pala M, Foti F, Lunati M. Utility of
implantable loop recorder (Reveal Plus) in the diagnosis of
unexplained syncope Europace 2005;7:1924.
124. Pierre B, Fauchier L, Breard L, Marie O, Poret F, Babuty
D. Implantable loop recorder for recurrent syncope:
influence of cardiac conduction abnormalities showing up
on resting electrocardiogram and of underlying cardiac
disease on
follow-up developments. Europace 2008;10:477481.
125. Kenny RA, Richardson DA, Steen N, Bexton RS, Shaw
FE, Bond J. Carotid sinus syndrome: a modifiable risk factor
for nonaccidental falls in older adults (SAFE PACE). J Am Coll
Cardiol 2001;38:14911496.
126. Rothman SA, Laughlin JC, Seltzer J, Walia JS, Baman RI,
Siouffi SY, Sangrigoli RM, Kowey PR. The diagnosis of cardiac
arrhythmias: a prospective multi-center randomized study
comparing mobile cardiac outpatient telemetry versus
standard
loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol
2007;18:241247.
127. Brignole M, Moya A, Menozzi C, Garcia-Civera R,
Sutton R. Proposed electrocardiographic classification of
spontaneous syncope documented by an implantable loop
recorder. Europace 2005;7:1418.
128. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Hoch JS, Skanes AC. Cost

Ghidurile ESC
implications of testing strategy in patients with syncope:
randomized assessment of syncope trial. J Am Coll Cardiol
2003;42:495501.
129. Donateo P, Brignole M, Menozzi C, Bottoni N, Alboni P,
Dinelli M, Del Rosso A, Croci F, Oddone D, Solano A,
Puggioni E. Mechanism of syncope in patients with positive
adenosine triphosphate tests J Am Coll Cardiol 2003;41:93
98.
130. Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, Wang P, Vorperian
VR, Kapoor WN. Part 2: Unexplained syncope. Clinical
Efficacy Assessment Project of the American College of
Physicians. Ann Intern Med 1997;127:7686.
131. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A,
Mussi C, Ribani MA, Tavav G, Disertori M, Quartieri F,
Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De Santo T;
Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 (EGSYS-2)
GROUP. Standardizedcare
pathway vs. usual management of syncope patients
presenting as emergencies at general hospitals. Europace
2006;8:644650.
132. Narula OS, Samet P, Javier RP. Significance of the sinusnode recovery time. Circulation 1972;45:140158.
133. Gann D, Tolentino A, Samet P. Electrophysiologic
evaluation of elderly patients with sinus bradycardia. A
long-term follow-up study. Ann Intern Med 1979;90: 2429.
134. Menozzi C, Brignole M, Alboni P, Boni L, Paparella N,
Gaggioli G, Lolli G. The natural course of untreated sick
sinus syndrome and identification of the variables
predictive of unfavourable outcome. Am J Cardiol
1998;82:12051209.
135. McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E, DeMots H,
Ritzmann L, Kanarek PE, Kauffman S. Natural history of high
risk bundle branch block. Final report of a prospective
study. N Engl J Med 1982;307:137143.
136. Scheinman MM, Peters RW, Suave MJ, Desai J, Abbott
JA, Cogan J, Wohl B, Williams K. Value of the HQ interval in
patients with bundle branch block and the role of
prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol
1982;50:13161322.
137. Olshansky B, Hahn EA, Hartz VL, Prater SP, Mason JW.
Clinical significance of syncope in the electrophysiologic
study versus electrocardiographic monitoring (ESVEM) trial.
The ESVEM Investigators. Am Heart J 1999;137:878886.
138. Mittal S, Hao SC, Iwai S, Stein KM, Markowitz SM,
Slotwiner DJ, Lerman BB. Significance of inducible
ventricular fibrillation in patients with coronary artery
disease and unexplained syncope. J Am Coll Cardiol
2001;38:371376.
139. Link MS, Kim KM, Homoud MK, Estes NA, Wang PJ.
Long-term outcome of patients with syncope associated
with coronary artery disease and a non diagnostic
electrophysiological evaluation. Am J Cardiol 1999;83:1334
1337.
140. Paul M, Gerss J, Schulze-Bahr E, Wichter T, Vahlhaus C,
Wilde AA, Breithardt G, Eckardt L. Role of programmed
ventricular stimulation in patients with Brugada syndrome:

62
a meta-analysis of worldwide published data. Eur Heart J
2007;28:
21262133.
141. Woelfel AK, Simpson RJ Jr, Gettes LS, Foster JR.
Exercise induced distal atrioventricular block. J Am Coll
Cardiol 1983;2:578581.
142. Benbadis SR, Chichkova R. Psychogenic
pseudosyncope: an underestimated and provable diagnosis.
Epilepsy Behav 2006;9:106110.
143. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic
hypotension. N Engl J Med 2008;358:615624.
144. Hennerici M, Klemm C, Rautenberg W. The subclavian
steal phenomenon: a common vascular disorder with rare
neurologic deficits. Neurology 1988;38: 669673.
145. Thijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, Ferrari MD,
Launer LJ, van Dijk JG. Syncope in migraine: the populationbased CAMERA study. Neurology 2006;66: 10341037.
146. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a
videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral
hypoxia. Ann Neurol 1994;36:233237.
147. Sheldon R, Rose S, Connolly S, Ritchie D, Koshman ML,
Frenneaux M. Diagnostic criteria for vasovagal syncope
based on a quantitative history. Eur Heart J 2006;27:344
350.
148. Parry SW, Kenny RA. Drop attacks in older adults:
systematic assessment has a high diagnostic yield. J Am
Geriatr Soc 2005;53:7478.
149. Abubakr A, Wambacq I. The diagnostic value of EEGs in
patients with syncope. Epilepsy Behav 2005;6:433434.
150. Di Girolamo E, Di Iorio C, Leonzio L, Sabatini P, Barsotti
A. Usefulness of a tilt training program for the prevention of
refractory neurocardiogenic syncope in adolescents: a
controlled study. Circulation 1999;100:17981801.
151. Reybrouck T, Heidbuchel H, Van De Werf F, Ector H.
Long-term follow-up results of tilt training therapy in
patients with recurrent neurocardiogenic syncope. Pacing
Clin Electrophysiol 2002;25:14411446.
152. Foglia-Manzillo G, Giada F, Gaggioli G, Bartoletti A, Lolli
G, Dinelli M, Del Rosso A, Santarone M, Raviele A, Brignole
M. Efficacy of tilt training in the treatment of neurally
mediated syncope. A randomized study. Europace 2004;6:
199204.
153. Kinay O, Yazici M, Nazli C, Acar G, Gedikli O, Altinbas A,
Kahraman H, Dogan A, Ozaydin M, Tuzun N, Ergene O. Tilt
training for recurrent neurocardiogenic syncope:
effectiveness, patient compliance, and scheduling the
frequency
of training sessions. Jpn Heart J 2004;45:833843.
154. On YK, Park J, Huh J, Kim JS. Is home orthostatic selftraining effective in preventing neurocardiogenic syncope?
A prospective and randomized study. Pacing Clin
Electrophysiol 2007;30:638643.
155. Duygu H, Zoghi M, Turk U, Akyuz S, Ozerkan F, Akilli A,
Erturk U, Onder R, Akin M. The role of tilt training in
preventing recurrent syncope in patients with vasovagal
syncope: a prospective and randomized study. Pacing Clin

Ghidurile ESC
Electrophysiol
2008;31:592596.
156. Kaufman H, Saadia D, Voustianiouk A. Midodrine in
neurally mediated syncope: a double-blind randomized
cross-over study. Ann Neurol 2002;52:342345.
157. Raviele A, Brignole M, Sutton R, Alboni P, Giani P,
Menozzi C, Moya A. Effect of etilefrine in preventing
syncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: a
double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The
Vasovagal Syncope
International Study. Circulation 1999;99:14521457.
158. Samniah N, Sakaguchi S, Lurie KG, Iskos D, Benditt DG.
Efficacy and safety of midodrine hydrochloride in patients
with refractory vasovagal syncope. Am J Cardiol
2001;88:8083.
159. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, Sra J, Akhtar
M, Jaeger F, Tomassoni GF, SalibaW, Leonelli FM, Bash D,
Beheiry S, Shewchik J, Tchou PJ, Natale A. Usefulness of
midodrine in patients with severely symptomatic
neurocardiogenic
syncope: a randomized control study. J Cardiovasc
Electrophysiol 2001;12: 935938.
160. Ward CR, Gray JC, Gilroy JJ, Kenny RA. Midodrine: a
role in the management of neurocardiogenic syncope.
Heart 1998;79:4549. ESC Guidelines Page 39 of 41
Downloaded from eurheartj.oxfordjournals.org by guest on
August 17, 2010
161. Qingyou Z, Junbao D, Chaoshu T. The efficacy of
midodrine hydrochloride in the treatment of children with
vasovagal syncope. J Pediatr 2006;149:777780.
162. Salim MA, Di Sessa TG. Effectiveness of fludrocortisone
and salt in preventing syncope recurrence in children: a
double blind, placebo-controlled, randomized trial. J Am
Coll Cardiol 2005:45;484488.
163. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman ML, Killam S.
Effect of beta blockers on the time to first syncope
recurrence in patients after a positive isoproterenol tilt
table test. Am J Cardiol 1996;78:536539.
164. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, Manzano JG, Segovia
JG, Snchez A, Pena G, Moro C. Lack of efficacy of atenolol
for the prevention of neurally mediated syncope in a highly
symptomatic population: a prospective, double-blind,
randomized
and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol
2001;37:554559.
165. Flevari P, Livanis EG, Theodorakis GN, Zarvalis E,
Mesiskli T, Kremastinos DT. Vasovagal syncope: a
prospective, randomized, crossover evaluation of the effect
of propranolol, nadolol and placebo on syncope recurrence
and patients
well-being. J Am Coll Cardiol 2002;40:499504.
166. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Lolli G, Bottoni
N, Oddone D. A controlled trial of acute and long-term
medical therapy in tilt-induced neurally mediated syncope.
Am J Cardiol 1992;70:339342.
167. Sheldon R, Connolly S, Rose S, Klingenheben T, Krahn

63
A, Morillo C, Talajic M, Ku T, Fouad-Tarazi F, Ritchie D,
Koshman ML; POST Investigators. Prevention of Syncope
Trial (POST): a randomized, placebo-controlled study of
metoprolol in
the prevention of vasovagal syncope. Circulation
2006;113:11641170.
168. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, Leonzio L, Barbone
C, Barsotti A. Effects of paroxetine hydrochloride, a
selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory
vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Am Coll Cardiol 1999;33:12271230.
169. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P,
Giani P, Moya A. Dualchamber pacing in the treatment of
neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope:
pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized
study. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS)
Investigators. Circulation 2000;102:294299.
170. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Permanent cardiac
pacing versus medical treatment for the prevention of
recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized,
controlled trial. Circulation 2001;104:5257.
171. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The North
American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized
trial of permanent cardiac pacing for the prevention of
vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1620.
172. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS,
Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Morillo C, Gent M; VPS II
Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope
in patients with recurrent severe vasovagal syncope:
Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized
trial. JAMA 2003;289:22242229.
173. Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S,
Gasparini G, Sutton R, Brignole M; Vasovagal Syncope and
Pacing Trial Investigators. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for
the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope.
The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur
Heart J 2004;25:17411748.
174. Sud S, Massel D, Klein GJ, Leong-Sit P, Yee R, Skanes
AC, Gula LJ, Krahn AD. The expectation effect and cardiac
pacing for refractory vasovagal syncope. Am J Med
2007;120:5462.
175. Sud S, Klein GJ, Skanes AC, Gula LJ, Yee R, Krahn AD.
Implications of mechanism of bradycardia on response to
pacing in patients with unexplained syncope. Europace
2007;9:312318.
176. Morley CA, Perrins EJ, Grant PL, Chan SL, Mc Brien DJ,
Sutton R. Carotid sinus syncope treated by pacing. Analysis
of persistent symptoms and role of atrioventricular
sequential pacing. Br Heart J 1982;47:411418.
177. Brignole M, Sartore B, Barra M, Menozzi C, Lolli G.
Ventricular and dual chamber pacing for treatment of
carotid sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol
1989;12:582590.
178. Claydon VE, Hainsworth R. Salt supplementation
improves orthostatic cerebral and peripheral vascular
control in patients with syncope. Hypertension 2004;43:
809813.
179. Schroeder C, Bush VE, Norcliffe LJ, Luft FC, Tank J,

Ghidurile ESC
Jordan J, Hainsworth R. Water drinking acutely improves
orthostatic tolerance in healthy subjects. Circulation 2002;
106:28062811.
180. van Lieshout JJ, ten Harkel AD, Wieling W. Physical
manoeuvres for combating orthostatic dizziness in
autonomic failure. Lancet 1992;339:897898.
181. Omboni S, Smit AA, van Lieshout JJ, Settels JJ,
Langewouters GJ, Wieling W. Mechanisms underlying the
impairment in orthostatic tolerance after nocturnal
recumbency in patients with autonomic failure. Clin Sci
(Lond) 2001;101:
609618.
182. Smit AA, Wieling W, Fujimura J, Denq JC, OpferGehrking TL, Akarriou M, Karemaker JM, Low PA. Use of
lower abdominal compression to combat orthostatic
hypotension in patients with autonomic dysfunction. Clin
Auton Res 2004;
14:167175.
183. Jankovic J, Gilden JL, Hiner BC, Kaufmann H, Brown DC,
Coghlan CH, Rubin M, Fouad-Tarazi FM. Neurogenic
orthostatic hypotension: a double-blind, placebocontrolled
study with midodrine. Am J Med 1993;95:3848.
184. Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott
MA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic
orthostatic hypotension. A randomized, double-blind
multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA
1997;277:10461051.
185. Wright RA, Kaufman HC, Perera R, Opfer-Gehrking TL,
McEllogott MA, Sheng KN, Low PA. A double-blind, dose
response study of midodrine in neurogenic orthostatic
hypotension. Neurology 1998;51:120124.
186. van Lieshout JJ, ten Harkel AD, Wieling W.
Fludrocortisone and sleeping in the head-up position limit
the postural decrease in CO in autonomic failure. Clin Auton
Res 2000;10:3542.
187. Finke J, Sagemuller I. Fludrocortisone in the treatment
of orthostatic hypotension: ophthalmodynamography
during standing Dtsch Med Wochenschr 1975; 100:1790
1792.
188. ten Harkel AD, van Lieshout JJ, Wieling W. Treatment
of orthostatic hypotension with sleeping in the head-up tilt
position, alone and in combination with fludrocortisones. J
Intern Med 1992;232:139145.
189. Alboni P, Menozzi C, Brignole M, Paparella N, Gaggioli
G, Lolli G, Cappato R. Effects of permanent pacemaker and
oral theophylline in sick sinus syndrome the THEOPACE
study: a randomized controlled trial. Circulation 1997;96:
260266.
190. Sgarbossa EB, Pinski SL, Jaeger FJ, Trohman RG,
Maloney JD. Incidence and predictors of syncope in paced
patients with sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol
1992;15:20552060.
191. Pavlovic SU, Kocovic D, Djordjevic M, Belkic K, Kostic D,
Velimirovic D. The etiology of syncope in pacemaker
patients. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14: 20862091.
192. Andrews NP, Fogel RI, Pelargonio G, Evans JJ,
Prystowsky EN. Implantable defibrillator event rates in
patients with unexplained syncope and inducible sustained
ventricular tachyarrhythmias: a comparison with patients

64
known to have sustained ventricular tachycardia. J Am Coll
Cardiol 1999;34:20232030.
193. Spirito P, Autore C, Rapezzi C, Bernabo` P, Badagliacca
R, Maron MS, Bongioanni S, Coccolo F, Estes NA, Barilla` CS,
Biagini E, Quarta G, Conte MR, Bruzzi P, Maron BJ. Syncope
and risk of sudden death in hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 2009;119:17031710.
194. Corrado D, Leoni L, Link MS, Della Bella P, Gaita F,
Curnis A, Salerno JU, Igidbashian D, Raviele A, Disertori M,
Zanotto G, Verlato R, Vergara G, Delise P, Turrini P, Basso C,
Naccarella F, Maddalena F, Estes NA 3rd, Buja G, Thiene G.
Implantable cardioverter-defibrillator therapy for
prevention of sudden death in patients with
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/
dysplasia. Circulation 2003;108:30843091.
195. Goldenberg J, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll
Cardiol 2008;51: 22912300.
196. Sacher F, Probst V, Iesaka Y, Jacon P, Laborderie J,
Mizon-Grard F, Mabo P, Reuter S, Lamaison D, Takahashi
Y, ONeill MD, Garrigue S, Pierre B, Jas P, Pasqui JL,
Hocini M, Salvador-Mazenq M, Nogami A, Amiel A, Defaye
P, Bordachar P, Boveda S, Maury P, Klug D, Babuty D,
Hassaguerre M, Mansourati J, Clementy J, Le Marec H.
Outcome after implantation of a cardioverter-defibrillator
in patients with Brugada syndrome: a multicenter study.
Circulation 2006;114:23172324.
197. Rosso R, Glick A, Glikson M, Wagshal A, Swissa M,
Rosenhek S, Shetboun I, Khalamizer V, Fuchs T, Boulos M,
Geist M, Strasberg B, Ilan M, Belhassen B; Israeli Working
Group on Cardiac Pacing and Electrophysiology. Outcome
after implantation of cardioverter defibrillator [corrected]
in patients with Brugada syndrome: a multicenter Israeli
study (ISRABRU). Isr Med Assoc J
2008;10:435439.
198. McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Clinical
characteristics of vasodepressor, cardioinhibitory, and
mixed carotid sinus syndrome in the elderly. Am J Med
1993; 95:203208.
199. Galizia A, Abete P, Mussi C, Noro A, Morrione A,
Langellotto A, Landi A, Cacciatore F, Masotti G, Rengo F,
Marchionni N, Ungar A. Role of the early symptoms in
assessment of syncope in the elderly people. Results from
the Italian Group for the Study of Syncope in the elderly
(GIS STUDY). J Am Geriatr Soc 2009;57:1823.
200. Van der Velde N, van den Meiracker AH, Pols HA,
Stricker BH, van der Cammen TJ. Withdrawal of fall-riskincreasing drugs in older persons: effect on tilt-table test
outcomes. J Am Geriatr Soc 2007;55:734739.
201. Shaw FE, Bond J, Richardson DA, Dawson P, Steen IN,
McKeith IG, Kenny RA. Multifactorial intervention after a fall
in older people with cognitive impairment and dementia
presenting to the accident and emergency department:
randomised
controlled trial. Br Med J 2003;326:7380.
202. DiMario FJ. Prospective study of children with cyanotic

Ghidurile ESC
and pallid breath-holding spells. Pediatrics 2001;107:265
269.
Page 40 of 41 ESC Guidelines Downloaded from
eurheartj.oxfordjournals.org by guest on August 17, 2010
203. Vlahos AP, Kolettis TM. Family history of children and
adolescents with neurocardiogenic
syncope. Pediatr Cardiol 2008;29:227.
204. Vlahos AP, Tzoufi M, Katsouras CS, Barka T, Sionti I,
Michalis LK, Siamopoulou A, Kolettis TM. Provocation of
neurocardiogenic syncope during head-up tilt testing in
children: comparison between isoproterenol and
nitroglycerin.
Pediatrics 2007;119:e419e425.
205. McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, Norrie J, Stephenson
JB. Cardiac pacing for severe childhood neurally mediated
syncope with reflex anoxic seizures. Heart 1999;82:721
725.
206. Maas R, Ventura R, Kretzschmar C, Aydin A, Schuchert
A. Syncope, driving recommendations, and clinical reality:
survey of patients. Br Med J 2003;326:21.
207. Akiyama T, Powell JL, Mitchell LB, Ehlert FA, Baessler C;
Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators
Investigators. Resumption of driving after lifethreatening
ventricular tachyarrhythmia. N Engl J Med 2001;345:391
397.
208. Sorajja D, Nesbitt G, Hodge D, Low P, Hammill S, Gersh
B, Shen WK. Syncope while driving: clinical characteristics,
causes, and prognosis. Circulation 2009,
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.827626.
209. Vijgen J, Botto G, Camm J, Hoijer C, Jung W, Le Heuzey
J, Lubinski A, Norekval TM, Santomauro M, Schalij M,
Schmid J, Vardas P. Consensus statement of the European
Heart Rhythm Association: updated recommendations for
driving of patients with implantable cardioverter
defibrillators. Europace 2009;11:10971107.
210. Huff JS, Decker WW, Quinn JV, Perron AD, Napoli AM,
Peeters S, Jagoda AS; American College of Emergency
Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation
and management of adult patients presenting to the
emergency
department with syncope. Ann Emerg Med 2007;49:431
444.
211. Parry SW, Frearson R, Steen N, Newton JL, Tryambake
P, Kenny RA. Evidencebased algorithms and the
management of falls and syncope in the acute medical
setting. Clinical Medicine 2008;8:157162.
212. Petkar S, Cooper P, Fitzpatrick AP. How to avoid a
misdiagnosis in patients presenting with transient loss of
consciousness. Postgrad Med J 2006;82: 630641.
213. Shen WK, Decker WW, Smars PA, Goyal DG, Walker AE,
Hodge DO, Trusty JM, Brekke KM, Jahangir A, Brady PA,
Munger TM, Gersh BJ, Hammill SC, Frye RL. Syncope
Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): a
multidisciplinary approach to syncope management.
Circulation 2004;110:36363645.

Traducere coordonat de Prof. Dr. Dan Dobreanu, realizat de dr. Oana Cpraru, dr. Cristian Podoleanu i dr. Roxana Rudzik.

GHIDURILE ESC

European Heart Journal (2009) 30, 24932537

doi:10.1093/eurheartj/ehp297

Ghidul pentru diagnosticul i managementul

hipertensiunii pulmonare
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii pulmonare
al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii Europene pentru
Probleme Respiratorii (SEPR), sprijinit de Societatea Internaional pentru
transplant de Inim i Plmni.
Autori/Membrii grupului de lucru: Nazzareno Gali (conductorul grupului) (Italia)*; Marius M Hoeper (Germania); Marc
Humbert (Frana); Adam Torbicki (Polonia); Jean-Luc Vachiery (Frana); Joan Albert Barbera (Spania); Maurice Beghetti
(Elveia); Paul Corris (Marea Britanie); Sean Gaine (Irlanda); J. Simon Gibbs (Marea Britanie); Miguel Angel Gomez-Sanchez
(Spania); Guillaume Jondeau (Frana); Walter Klepetko (Austria); Christian Opitz (Germania); Andrew Peacock (Marea
Britanie); Lewis Rubin (SUA); Michale Zellweger (Elveia); Gerald Simonneau (Frana).
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (conductorul grupului) (Frana); Angelo Auricchio (Elveia);
Jeroen Bax (Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Frana); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano
(Frana); Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor
(Frana); Bogdan A. Popescu (Romnia); Zeljiko Reiner (Croaia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia);
Michal Tendra (Poland); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Republica Ceh).
Referentii documentului: Udo Sechtem (coordonatorul grupului de refereni CGP) (Germania); Nawwar Al Attar (Frana);
Felicia Andreotti (Italia); Michael Aschermann (Republica Ceh); Riccardo Asteggiano (Italia); Ray Benza (SUA); Rolf Berger
(Olanda); Damian Bonnet (Frana); Marion Delcroix (Belgia); Luke Howard (Marea Britanie); Anastasia N Kitsiou (Grecia); Irene
Lang (Austria); Aldo Maggioni (Italia); Jens Erik Nielsen Kudsk (Danemarca); Myung Park (SUA); Pasquale Perrone-Filardi
(Italia); Suzanna Price (Marea Britanie); Maria Teresa Subirana Domenech (Spania); Anton Vonk-Noordegraaf (Olanda); Jose
Luis Zamorano (Spania)
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.

Cuprins
Abrevieri i acronime ......................................................................... 2
Preambul ............................................................................................ 3
1. Introducere ......................................................................... 4
2. Definiii ............................................................................... 7
3. Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare .................. 7
4. Patologia hipertensiunii pulmonare ................................. 10
5. Patobiologia hipertensiunii pulmonare ............................ 10

6.

Aspecte genetice, epidemiologice i factori de risc ai

hipertensiunii pulmonare ................................................. 11
7. Hipertensiunea arterial pulmonar ................................ 13
7.1 Diagnostic ...................................................................... 14
7.1.1 Prezentarea clinic ................................................. 14
7.1.2 Electrocardiograma ................................................ 14
7.1.3 Radiografia toracic ................................................ 14

*Adresa pentru corespondenta: : Insutitutul de Cardiologie, Spitalul Universitar din Bologna, Via Massarenti, 9, 40138 Bologna, Italia. Tel: +39 051 349 858, Fax: +
39 051 344 859, Email: nazzareno.galie@unibo.it Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France. Tel: 033 4 91 38
63 79, Email: gilbert.habib@free.fr
Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilor
ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC.
Declaratie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajati
s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul
sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabile
la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei.
Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

7.1.4 Teste funcionale pulmonare i gazometrie

arterial ........................................................................................... 14
7.1.5 Ecocardiografie ............................................................ 14
7.1.6 Scintigrafie pulmonar i raportul ventilaie/
perfuzie ............................................................................................ 16
7.1.7 Tomografie computerizat de nalt rezoluie,
tomografie computerizat cu substan de contrast i angiografie
pulmonar ........................................................................................ 16
7.1.8 Rezonan magnetic nuclear cardiac..................... 17
7.1.9 Teste sangvine i imunologie ...................................... 17
7.1.10 Ultrasonografie abdominal ..................................... 17
7.1.11 Cateterism cardiac drept i vasoreactivitate ............. 17
7.1.12 Algoritm de diagnostic .............................................. 18
7.2 Evaluarea severitii ......................................................... 22
7.2.1 Parametrii clinici, ecocardiografici i hemodinamici ... 22
7.2.2 Capacitatea de efort ................................................... 23
7.2.3 Markeri biochimici ...................................................... 24
7.2.4 Evaluarea cuprinztoare a prognosticului ................... 25
7.2.5 Definirea statusului pacientului .................................. 26
7.2.6 Scopurile tratamentului i strategia de urmrire
(a se vedea de asemenea seciunile 7.3.7. i Tabelul 22) ................. 27
7.3 Tratament ......................................................................... 27
7.3.1. Msuri generale ......................................................... 28
Activitatea fizic i reabilitarea supervizat ...................... 28
Sarcina, contracepia i terapie hormonal postmenopauz .............................................................................. 28
Cltoriile ......................................................................... 28
Suportul psihologic ............................................................ 28
Prevenirea infeciilor ......................................................... 29
Tratament chirurgical electiv ............................................ 29
7.3.2. Terapia de susinere .................................................. 29
Anticoagulante orale ......................................................... 29
Diuretice ............................................................................ 29
Oxigen ............................................................................... 30
Digoxin .............................................................................. 30
7.3.3. Tratament medicamentos specific ............................. 30
Blocante ale canalelor de calciu ........................................ 30
Prostanoizi......................................................................... 31
Antagoniti ai receptorilor pentru endotelin .................. 32
Inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 ..................................... 34
Substane experimentale i strategii medicale
alternative ................................................................................ 35
Terapie combinat ............................................................ 35
Interaciuni medicamentoase ........................................... 36
7.3.4. Tratamentul aritmiilor................................................ 38
7.3.5. Septostomia atrial cu balon ..................................... 38
7.3.6. Transplantul ............................................................... 38
7.3.7. Algoritmul de tratament ........................................... 39
7.3.8. Tratamentul n faza terminal i considerente
etice .......................................................................................... 40
7.4. Subgrupuri specifice de HTP ........................................... 42
7.4.1. Hipertensiunea arterial pulmonar n populaia
pediatric ................................................................................. 42
Diagnostic .......................................................................... 43
Terapie .............................................................................. 43
7.4.2. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu
unturi cardiace congenitale ................................................... 44
Diagnostic .......................................................................... 44
Terapie .............................................................................. 44
7.4.3. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat bolilor
de esut conjunctiv ................................................................... 46

Ghidurile ESC

Dignostic ........................................................................... 46
Tratament ......................................................................... 47
7.4.4. Hipertensiune arterial pulmonar asociat cu
hipertensiune portal ............................................................... 48
Dignostic ........................................................................... 48
Tratament ......................................................................... 48
7.4.5 Hipertesiunea arterial pulmonar asociat cu
infecia cu virusul imunodeficienei umane ............................. 49
Dignostic ........................................................................... 49
Tratament ......................................................................... 49
8. Boala veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoz pulmonar
capilar (grupul 1') ........................................................................... 50
8.1. Boala venoocluziv pulmonar ......................................... 50
8.1.1 Diagnostic ................................................................ 50
8.1.2 Tratament ................................................................ 51
8.2 Hemangiomatoz capilar pulmonar ................................ 51
9. Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor cordului
stng (grupul 2) ................................................................................ 51
9.1 Diagnostic ............................................................................ 52
9.2 Tratament ........................................................................... 53
10. Hipertensiune pulmonar secundar bolilor pulmonare i/sau
hipoxiei (grupul 3) ............................................................................ 54
10.1 Diagnostic ................................................................. 54
10.2 Tratament ................................................................. 54
11.Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (grupul 4) . 55
11.1 Diagnostic ................................................................. 56
11.2 Tratament ................................................................. 56
12. Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea
arterial pulmonar ......................................................................... 57
Bibliografie ....................................................................................... 58

Abrevieri i acronime
AIR Studiul Randomizat cu Iloprost Aerosolizat
ALPHABET Studiul European pentru Hipertensiune Arterial
Pulmonar i Beraprost
APAH hipertensiune arterial pulmonar asociat.
ARIES studiul de eficacitate randomizat, dublu-orb, controlat
placebo, multicentru pentru Ambrisentan n hipertensiunea
arterial pulmonar.
DSA defect septal atrial
BENEFIT efectele Bosentanului la formele neoperabile de
hipertensiune pulmonar cronic trombembolic
SAB septostomie atrial cu balon
BNP peptidul natriuretic cerebral
BREATHE - studiul randomizat pentru Bosentan viznd terapia cu
antagoniti ai receptorilor endotelinei
BCC blocant al canalelor de calciu
CHD boal congenital de cord
IC indexul cardiac
DC debitul cardiac
COMBI terapia combinat cu Bosentan i Iloprost aerosolizat n
hipertensiunea arterial pulmonar idiopatic
BPOC Bronhopneumopatie obstructiv cronic
BC boal de esut conjunctiv
CT Computer Tomografie
HTPCT hipertensiune pulmonar cronic trombembolic
EARLY Studiul cu antagoniti ai endotelinei la pacienii cu
hipertensiunea arterial pulmonar cu simptomatologie uoar
ECG electrocardiogram
ARE antagonist al receptorului endotelinei
HIV virusul imunodeficienei umane

3
HTPAI hipertensiune arterial pulmonar idiopatic
INR raportul internaional normalizat
i.v. intravenos
VS ventricul/ventricular stng
NO oxid nitric
NT-proBNP fragmentul N-terminal al pro-peptidului natriuretic
cerebral
PACES Studiul despre combinarea Epoprostenolului i
Sildenafilului n hipertensiunea arterial pulmonar
AP artera pulmonar
HTPA Hipertensiune Arterial Pulmonar
PAP Presiunea n Artera Pulmonar
EAP - Endarterectomie pulmonar
HTP Hipertensiune Pulmonar
PHIRST hipertesniunea arterial pulmonar i rspunsul la
Tadalafil
BVOP boala venocluziv pulmonar
RVP rezistena vascular pulmonar
PCB presiunea capilar blocat
PAD presiunea n atriul drept
TRC trial randomizat i controlat

Preambul
Ghidurile i Documentele de Consens ale Experilor sumarizeaz i evalueaz toate dovezile disponibile n acest moment despre un anumit subiect cu
scopul de a ajuta medicii n selectarea celei mai bune
strategii de management pentru un pacient tipic suferind de o afeciune dat, innd cont att de impactul
asupra prognosticului, ct i de raportul risc/beneficiu
al unui anumit diagnostic sau metod terapeutic.
Ghidurile nu nlocuiesc tratatele medicale. Implicaiile
legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior.
n ultimii ani a fost emis un numr mare de Ghiduri i Documente de Consens al Experilor de ctre
Societatea European de Cardiologie (ESC), ct i de
ctre alte societi i organizaii. inndu-se cont de
impactul asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate cu scopul de a face ca toate deciziile s
fie transparente pentru utilizator. Recomandrile
pentru formularea i emiterea Ghidurilor i Documentelor de Consens al Experilor pot fi gsite pe siteul
ESC.(http://www.escardio.org/knowlegde/guidelines)
Pe scurt, experii n domeniu sunt selectai i
ntreprind o trecere n revist comprehensiv a dovezilor publicate n legtur cu management-ul i
prevenia unei anumite afeciuni.
Nu se ine cont de studiile clinice nepublicate. Se
efectueaz o evaluare critic a procedurilor diagnostice i terapeutice, incluznd estimarea raportului
risc/beneficiu. Sunt incluse estimrile prognosticului
de snatte ateptat pentru grupuri sociale mai largi,
n cazurile n care exist date. Nivelul de dovezi i

Ghidurile ESC
CCD cateterism de cord drept
VD ventricul/ventricular drept
TM6M testul de mers 6 minute
STEP Studiu pilot despre sigurana i eficiena Iloprostului
inhalator n combinaie cu Bosentan pentru evaluare n
hipertensiunea arterial pulmonar
STRIDE mbuntirea toleranei la efort diminuate prin
Sitaxsentan
SUPER Folosirea Sildenafilului n hipertensiunea arterial
pulmonar
TAPSE excursia sistolic a planului inelului tricuspidian
t.o.z. de trei ori pe zi
GPT Gradientul Presional Transpulmonar (PAP medie-PCB medie)
TRIUMPH Treprostinilul sodic administrat inhalator la pacienii
cu hipertensiune arterial pulmonar sever
CF-OMS clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a
Sntii

puterea recomandrii unei anumite opiuni terapeutice sunt cntrite i notate conform unor scale predefinite, aa cum este subliniat n Tabelele 1 i 2.
Experii din comisiile care se ocup cu redactarea
au dat declaraii de interese n legatur cu toate relaiile pe care le-ar putea avea care ar putea fi considerate ca exprimnd un real sau potenial conflict de
interese. Aceste declaraii de interese sunt inute la
dosar la Casa European a Inimii, sediul central al ESC.
Orice schimbri ale conflictelor de interese care apar
n cursul perioadei de redactare trebuie anunate ESC.
Raportul Grupului de Lucru a fost n mod comun i
complet suportat financiar de ESC i de Societatea
European pentru Probleme Respiratorii (SEPR) i a
fost dezvoltat n lispa oricrei implicri a industriei.
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CGP)
supervizeaz i coordoneaz pregtirea noilor ghiduri
i Documente de Consens al Experilor realizate de
Grupurile de Lucru, grupuri de experi i ntruniri
pentru consens. De asemenea, Comitetul este responsabil cu procesul de aprobare a Ghidurilor i a
Documentelor de Consens al Experilor i declaraii.
Din momentul n care documentul a fost finalizat i
aprobat de ctre toi experii implicai n Grupul de
Lucru, este supus verificrii unor experi neimplicai.
Documentul este revzut i n final aprobat de ctre
CGP i ulterior publicat. Ghidul pentru diagnostic i
tratament al hipertensiunii pulmonare a fost redactat
de Grupul de Lucru comun al ESC i SEPR i documentul a fost aprobat de ctre CGP al ESC i de ctre
Comitetul Stiinific al SEPR.
Dup publicare, rspndirea mesajului este de
maxim importan. Versiuni de buzunar i versiuni
descrcabile de tip "asistent personal digintal" (PDA)

Ghidurile ESC

sunt utile la patul pacientului. Unele studii au artat c

utilizatorii int uneori nu cunosc existena ghidurilor
sau pur i simplu nu le aplic n practic. Aadar acesta
este motivul pentru care programele de implementare
a noilor ghiduri formeaz o component important a
rspndirii datelor. Sunt organizate ntlniri de ctre
ESC i sunt direcionate ctre Societile Naionale
membre i lideri de opinie cheie din Europa. De ase-

menea, ntlniri n vederea implementrii pot fi

realizate la nivel naional, odat ce ghidurile au fost
aprobate de ctre societile membre ale ESC i
traduse n limba naional. Sunt necesare programe
de implementare deoarece s-a artat c prognosticul
afeciunilor poate fi influenat favorabil de o aplicare
temeinic a recomandrilor clinice.

Tabelul 1. Clase de recomandare

Clase de
recomandare

Definiia

Clasa I

Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur

este benefic, util, eficient.

Clasa II

Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinii n legtur cu

utilitatea/eficacitatea unui anumit tratament sau procedur.

Clasa IIA

Dovezile/opiniile pledeaz pentru utilitate/eficacitate.

Clasa IIB

Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin concludente.

Clasa III

Dovezi sau consens general c un anumit tratament sau procedur nu

este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntoare.
Tabelul 2. Niveluri de eviden

Dovezi de nivel
A

Date povenite din multiple studii randomizate sau metaanalize

Dovezi de nivel
B

Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari,
nerandomizate

Dovezi de nivel
C

Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective,

register

sau studiu(i) mari de evaluare a preciziei i acureteii n cazul testelor sau strategiilor diagnostice.
Aadar, sarcina de a redacta Ghiduri sau Documente de Consens al Experilor acoper nu numai
integrarea celor mai recente descoperiri, ct i crearea
de unelte educaionale i programe de implementare
pentru recomandri. Cercul care leag cercetarea
clinic, redactarea ghidurilor i implementarea acestora n practica clinic poate fi nchis doar dac studii
i registre sunt efectuate pentru a observa dac
practica de zi cu zi este n concordan cu recomandrile ghidurilor. n plus, asemenea studii i nregistrri
fac posibil evaluarea impactului pe care l are implementarea ghidurilor asupra prognosticului pacientului.
Ghidurile i recomandrile ar trebui s i ajute pe
medici n luarea deciziilor n practica cotidian; cu
toate acestea, judecata final n ceea ce privete
ngrijirea unui anumit pacient aparine medicului care
se ocup de ngrijirea acestuia.

1. Introducere
Ghidurile pentru diagnsoticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare (HTP) au menirea de a aduce
comunitii medicale informaii practice i teoretice
actualizate despre managementul pacienilor cu HTP.
innd cont de faptul c n acest subiect sunt implicate
multiple specialiti medicale i c pot fi necesare
niveluri diferite de aprofundare a temei de ctre
diveri medici, aceste Ghiduri ar trebui considerate ca
un compromis ntre aceste cerine eterogene.
Noile caracteristici ale acestui Ghid sunt:
Un Grup de Lucru comun al ESC i al SEPR a
redactat aceste Ghiduri. n plus, au fost inclui
membri ai Societii Internaionale pentru

Ghidurile ESC

Transplant de Inim i de Plmn i ai Societii Europene de Cardiologie Pediatric.

HTP reprezint un status hemodinamic i
fiziopatologic (Tabelul 3) care se poate ntlni
n multiple afeciuni. Acestea au fost clasificate n ase grupuri clinice cu caracteristici
specifice1-6 (Tabelul 4). Pentru a sublinia
diferenele remarcabile ntre aceste grupuri
clinice, o descriere comparativ a patologiei,
patobiologiei, geneticii, epidemiologiei i a
factorilor de risc este detaliat n prima parte.
Informaii cu caracter mai practic legate de
prezentarea clinic, criterii de diagnostic i
tratament sunt descrise n partea a doua
pentru fiecare grup n parte.
innd cont de faptul c strategia de diagnostic la pacienii suspectai de HTP este de
maxim importan, un nou algoritm de
diagnostic a fost inclus n seciunea dedicat
Hipertensiunii Pulmonare Arteriale (HTPA,
grupul 1). n acest caz diagnosticul necesit
excluderea celorlate grupuri de HTP.

HTPA (Tabelele 4 i 5) reprezint afeciunea

descris pe scar mai larg datorit existenei
unor tratamente specifice. Bazndu-se pe
publicarea unor trialuri randomizate recente
(TRC), a fost redactat un nou algoritm de
tratament cu niveluri de dovezi i grade de
recomandri acutualizate i stadiul actual de
aprobare n zone geografice diferite. Au fost
incluse de asemenea definiii pentru evaluarea severitii pacientului, scopuri ale tratamenului i strategii de urmrire. Au fost subliniate caracteristicile specifice ale diferitelor
tipuri de HTPA, inclusiv HTPA pediatric.
Celelalte patru grupuri clinice principale de
HTP i anume boala venocluziv pulmonar (BVOP,
grupul 1'), HTP cauzat de afeciuni ale cordului stng
(grupul 2), HTP cauzat de afeciuni pulmonare (grupul
3) i hipertensiunea pulmonar cronic trombembolic (HTPCT, grupul 4) au fost discutate individual, n
timp ce raritatea i caracterul eterogen al afeciunilor
incluse in grupul 5 (Tabelul 4) a mpiedicat o descriere
adecvat n aceste ghiduri.

Tabelul 3. Definiiile hemodinamice ale hipertensiunii pulmonarea

Definiie

Grup(uri) clinice b

Caracteristici

Hipertensiune pulmonar
(HTP)

PAP medie 25
mmHg

Toate

HTP pre-capilar

PAP medie 25
mmHg

1. Hipertensiune arterial pulmonar

PCB 15 mmHg

4. HTP cronic trombembolic

DC normal sau redus

c

HTP post-capilar

PAP medie 25
mmHg

3. HTP cauzat de afectare pulmonar

5. HTP cu mecanisme neclare i/sau
mutifactoriale
2. HTP cauzat de afectarea inimii stngi

PCB 15 mmHg
DC normal sau redus

Pasiv

GPT 12 mmHg

Reactiv (disproporionat)

GPT > 12 mmHg

Toate valorile sunt msurate n repaus

n conformitate cu Tabelul 4.
c
Un nivel crescut al DC poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistmico-pulmonare (doar
n circulaia pulmonar), anemie, hipertiroidism, etc.
DC = Debitul cardiac; PAP = Presiunea n Artera Pulmonar; HPT = Hipertensiune Pulmonar; PCB = Presiune Capilar
Blocat; GPT = Gradientul Presional Transpulmonar (PAP medie PCB medie)
b

Ghidurile ESC
Tabelul 4. Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008)
Hipertensiune arterial pulmonar (HTPA)
1.1 Idiopatic
1.2 Ereditar
1.2.1. BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr telangectazie hemoragic ereditar)
1.2.3. Necunoscut
1.3 Indus de medicamente i toxine
1.4 Asociat cu (HTPAA)
1.4.1 Boli de esut conjunctiv
1.4.2 Infecie HIV
1.4.3 Hipertensiune portal
1.4.4 Boal congenital de cord
1.4.5 Schistostomiaz
1.4.6 Anemie hemolitic cronic
1.5 Hipertensiune pulmonar persistent a nou-nscutului
1 Boala venocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar
2

Hipertensiune pulmonar cauzat de afectarea codului stng

2.1 Disfuncie sistolic

2.2 Disfuncie diastolic
2.3 Valvulopatie
3

Hipertensiune pulmonar cauzat de boli pulmonare i/sau hipoxie

3.1 Bronhopenumopatia cronic obstructiv

3.2 Boal pulmonar interstiial
3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv
3.4 Tulburare respiratorie legat de somn
3.5 Tulburri legate de hipoventilaie alveolar
3.6 Expunerea cronic la altitudini mari
3.7 Anomalii de dezvoltare
4 Hipertensiunea pulmonar cronic trombembolic
4

HTP cu mecanisme neclare i/sau multifactorial

5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie

5.2 Afeciuni sistemice: sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoza
5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boala Gaucher, afeciuni tiroidiene
5.4 Altele: obstrucie tumoral, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n tratament cu dializ
ALK-1 = gena pentru kinaza asemntoare receptorului pentru activin de tip 1; HTPA = HiperTensiune Pulmonar Asociat; BMPR2 = tipul 2 de
receptor al proteinei morfogenetice osoase; HIV = virusul imunodeficienei umane; HTPA = HiperTensiunea Arterial Pulmonar.

Ghidurile ESC

2. Definiii
HTP a fost definit ca o cretere n presiune medie
n artera pulmonara (PAP) 25 mmHg n repaus
evaluat prin cateterism de cord drept (CCD) (Tabele 3
i 5)7,8. Aceast valoare a fost folosit pentru selectarea pacienilor n cadrul tuturor trialurilor randomizate i registre pentru HTPA.3,4,8 O reevaluare recent
a informaiilor disponibile a artat c n mod normal
PAP medie n repaus este 14 3 mmHg, cu o limit
superioar a normalului 20 mmHg9,10. Semnificaia
unei PAP medie situat ntre 21 i 24 este neclar.
Pacienii care prezint PAP cuprins n acest interval

necesit evaluare mai aprofundat n studii epidemiologice.

Definirea HTP n timpul efortului ca o PAP medie >
30 mmHg estimat prin CCD nu este sprijinit de
informaiile publicate i persoanele sntoase pot
atinge valori mult mai mari9,11. Drept urmare, nicio
definiie pentru HTP n timpul efortului estimat prin
CCD nu poate fi emis n momentul actual.
n funcie de diverse combinaii ale valorilor
presiunii capilare blocate (PCB), rezistena vascular
pulmonar (RVP) i debitul cardiac (DC), n Tabelul 3
sunt reprezentate diferite definiii hemodinamice ale
HTP. HTP pre-capilar include grupurile clinice 1,3,4 i
5 n timp ce HTP post-capilar include grupul clinic 2
(Tabelul 4)12. Caracteristicile fiecrui grup vor fi discutate n seciuni specifice.

Tabelul 5. Definiii importante

Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o stare hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere n
presiunea arterial pulmonar medie (PAP) 25 mmHg n repaus evaluat prin cateterism de cord
drept (Tabelul 3). HTP poate exista n multiple afeciuni clinice (Tabelul 4)
Definirea HTP n timpul efortului ca PAP medie > 30 mmHg evaluat prin cateterism de cord drept nu
este susinut de datele publicate.
Hipertensiunea pulmonar arterial (HTPA, grupul 1) este o stare clinic caracterizat de prezena HTP
pre-capilare (Tabelul 3) n absena altor cauze de HTP pre-capilar cum ar fi HTP cauzat de afeciuni
pulmonare, HTP cronic trombembolic sau alte boli rare (Tabelul 4). HTPA include diferite forme care
mpart un tablou clinic similar i modificri patologice practic identice ale microcirculaiei pulmonare
(Tabelul 4).

3. Clasificarea clinic a hipertensiunii

pulmonare
Clasificarea clinic a HTP a suferit o serie de
modificri din momentul primei versiuni din 1973 la
prima conferin internaional despre hipertensiunea
pulmonar primar sprijinit de Organizaia Mondial
a Sntii7. Versiunea anterioar ghidurilor ESC-HTPA
a adoptat clasificarea Evian-Veneia propus la cea de
a doua i cea de-a treia conferin internaional de
HTPA n 1998 i resptectiv 200313. n aceste clasificri,
afeciunile clinice care asociaz HTP sunt clasificate n
cinci grupuri, n funcie de caracteristicile patologice,
fiziopatologice i terapeutice. n ciuda unor creteri
comparabile ale PAP i RVP n diferitele grupuri clinice,
mecanismele de baz, abordrile diagnostice i
prognosticul i implicaiile terapeutice sunt complet
diferite. n timpul celui de-al patrulea Simpozion

Internaional de HTP care a avut loc n 2008 n Dana

Point, California, acordul de consens al experilor din
ntreaga lume a fost de a menine filozofia general i
organizarea clasificrii Evian-Veneia cu amendamente
aduse n anumite puncte specifice cu scopul de a
mbunti claritatea i de a ine cont de noile informaii.
Noua clasificare clinic (rezultat din ntlnirea de
la Dana Point) este prezentat n Tabelul 41 Pentru a
evita posibila confuzie ntre termenii de HTP si HTPA,
definiiile specifice au fost incluse n Tabelul 5.
Modificrile faa de versiunea anterioar a clasificrii
clinice sunt urmtoarele:
Grupul 1, HTPA (Tabelele 4,6 i 7): termenul de
HTPA familial a fost nlocuit prin HTPA
ereditar pentru c mutaii specifice ale unor
gene au fost identificate n cazuri sporadice
fr istoric familial. Formele ereditare de
HTPA includ HTPA clinic sporadic idiopatic
(HTPAI) cu mutaii pe linie germinativ (predo-

Ghidurile ESC
minant ale genei receptorului 2 al proteinei
morfogenetice osoase, ct i ale genei pentru
kinaza asemntoare receptorului pentru

activin de tip 1 sau a genei pentru endoglin)

i cazuri clinice familiale cu sau fr identificarea unor mutaii pe linie germinativa14,15 .

Tabelul 6. Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociate

cu hipertensiune arterial pulmonar
A. Sindromul Eisenmenger
Sindromul Eisenmenger include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari care duc la o
cretere sever a RVP rezultnd un unt inversat (pulmonaro-sistemic) sau bidirecional. Sunt prezente
cianoz, eritrocitoz i afectarea multipl de organ.
B. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare
n cazul acestor pacieni cu defecte moderate spre mari, creterea RVP este uoar spre moderat, untul
sistemico-pulmonar este de asemenea n mare parte prezent i nu este prezent cianoza n repaus.
C. Hipertensiune arterial pulmonar cu defecte micia
n cazul defectelor mici (de obicei defecte septale ventriculare <1cm i defecte septale atriale <2cm de
diametru efectiv evaluat prin ecocardiografie) tabloul clinic este foarte similar HTPA idiopatice.
D. Hipertensiune arterial pulmonar dup chirurgie cardiac de corecie
n aceste cazuri, boala congenital de inim a fost corectat dar HTPA este nc prezent ori imediat postoperator sau a reaprut dup cteva luni sau ani dup intervenia chirurgical n absena unor leziuni
congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a unor defecte care constituie sechele ale
interveniei chirurgicale anterioare.
a
Dimensiunea se aplic adulilor normali.
HTPA= Hipertensiune Arterial Pulmonar; RVP=Rezistena Vascular Pulmonar

Aceast nou categorie a HTPA ereditar nu

implic testarea genetic la orice pacient cu HTPAI sau
la cazurile familiale de HTPA deoarece aceasta nu ar
modifica managementul clinic. Clasificarea bolilor
cardiace congenitale (CHD) care cauzeaz HTPA a fost
actualizat pentu a include o versiune clinic (Tabelul
6) i anatomo-fiziopatologic (Tabelul 7) cu scopul de a
defini mai bine fiecare pacient n parte16. HTPA
asociat (HTPAA, Tabelul 4) include afeciunile care
pot avea o prezentare clinic similar celei observate
n cazul HTPAI cu descoperiri histologice identice
incluznd dezvoltarea leziunilor plexiforme13. HTPAA
este responsabil de aproximativ jumatate dintre
pacienii cu HTPA urmarii n centrele specializate3.
Schisostomiaza a fost inclus ntre formele de HTPA
deoarece articole publicate recent arat c pacienii
cu schisostomiaz i HTPA pot avea caracteristicile
clinice i patologice asemntoare17. Mecanismul
HTPA la pacienii cu shisostomiaz este probabil
multifactorial i include hipertensiunea portal, o
complicaie frecvent a acestei afeciuni i inflamaia
vascular local cauzat de ou de schsitostoma.

Anemia hemolitc cronic, precum cea ntlnit n

siclemie,18 talasemie, sferocitoz ereditar, stomatocitoz i anemia hemolitic microangiopatic pot
cauza HTPA i sunt incluse n formele HTPAA.
Mecanismul producerii HTPA n hemoliza cronic este
legat de o rat mare de consum de oxid nitric (NO)
care duce la o stare de rezisten la bioactivitatea NO.
Guanozin monofosfatul ciclic aparinnd muchiului
neted, un potent mediator vasodilatator/antiproliferativ i mesager secund al NO, nu este activat n
anemia hemolitic cronic19.
Grupul 1' BVOP i hemangiomatoza capilar
pulmonar rmn afeciuni dificil de clasificat
din moment ce acestea mpart unele caracteristici ale HTPAI, dar prezint de asemenea
cteva de diferene. innd cont de dovezile
actuale, s-a considerat ca aceste afeciuni ar
trebui s fie ntr-o categorie distinct, dar nu
complet separat de HTPA, care a fost numit
Grupul 1'.

Ghidurile ESC
Tabelul 7. Clasificarea anatomico-fiziopatologic a unturilor sistemico-pulmonare asociate cu hipertensiune
arterial pulmonar (modificat fa de Veneia 2003)
1. Tip
1.1. unturi pre-tricuspidiene simple
1.1.1 Defect septal atrial (DSA)
1.1.1.1 Ostium secundum
1.1.1.2 Sinus venos
1.1.1.3 Ostium primum
1.1.2 ntoarcere venoas anormal obstrucionat total sau parial
1.2 unturi post-tricuspidiene simple
1.2.1 Defect septal ventricular (DSV)
1.2.2 Canal arterial patent
1.3 unturi combinate (trebuie descris combinaia i defectul predominant)
1.4 Boal congenital de inim complex
1.4.1 Defect septal atrioventricular complet
1.4.2 Trunchi arterial
1.4.3 Fiziologie de tip ventricul unic cu flux sangvin pulmonar neobstruat
1.4.4 Transpoziia vaselor mari cu DSV (fr stenoz pulmonar) i/sau canal arterial patent
1.4.5 Altele
2. Dimensiuni (trebuie specificate pentru fiecare defect dac exist mai mult de un defect
cardiac congenital)
2.1 Hemodinamic a (trebuie specificat Qp/Qs)a
2.1.1 Restrictiv (gradientul de presiune la nivelul defectului)
2.1.2 Non-restrictiv
2.2 Anatomicb
2.2.1 Mic pn la moderat (DSA2.0 cm i DSV1.0 cm)
2.2.2 Mare (DSA>2.0 cm i DSV>1.0 cm)
3. Direcia untului
3.1 Predominant sistemico-pulmonar
3.2 Predominat pulmonaro-sistemic
3.3 Bidirecional
4. Anomalii cardiace sau extracardiace asociate

5. Starea reparaiei
5.1 Neoperat
5.2 Intervenie paliativ [trebuie specificat tipul de operaie (operaii), vrsta la care s-a
efectuat]
5.3 Intervenie reparatorie [trebuie specificat tipul de operaie (operaii), vrsta la care s-a
efectuat]
a
Raportul fluxului sangvin pulmonar (Qp) la cel sistemic (Qs)
b
Dimensiunea se aplic pacienilor aduli
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular

Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului

stng i Grupul 3, HTP determinat de boli
pulmonare i hipoxie, nu au suferit modificri
substaniale.
Grupul 4, HTPCT: cum nu exist criterii clare
pentru a diferenia leziunile obstructive cauzatoare de HTPCT proximale de cele distale, s-a

decis meninerea a numai o categorie de

HTPCT fr a se mai ncerca s se fac distincia ntre formele proximale i distale.
Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau
multifactoriale: acest grup ntrunete o serie
eterogen de afeciuni care prezint un mecanism patogenic incert n apariia HTP, fiind

10

Ghidurile ESC
incluse afeciuni hematologice, sistemice, metabolice, precum i alte maladii rare.

4. Patologia hipertensiunii pulmonare

Diferite caracteristici patologice20,21 caracterizeaz diversele grupuri clinice de HTP:
Grupul 1, HTPA: leziuni patologice afecteaz
mai ales ramurile distale ale arterelor pulmonare (cu diametru <500 m). Acestea sunt
caracterizate prin hipertrofie de medie,
modificri intimale proliferative i fibrotice
(concentrice, excentrice), ngroare adventiceal cu infiltrate inflamatorii perivasculare
moderate, leziuni complexe (leziuni dilatate,
plexiforme) i leziuni trombotice. Venele
pulmonare sunt n mod clasic neafectate.
Grupul 1': include mai ales BVOP care implic
vene septale i venule pre-septale (implcare
constant) cu leziuni fibrotice ocluzive, muscularizare venoas, proliferare capilar frecvent
(zonal), edem pulmonar, hemoragie alveolar ocult, dilatare limfatic i hipertrofia
ganglionilor limfatici (transformare vascular a
sinusului) i infiltrate inflamatorii. Ramurile
distale ale arterelor pulmonare sunt afectate
de hipertrofie medial, fibroz intimal i leziuni neobinuit de complexe.
Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului
stng: modificrile patologice n cazul acestui
grup sunt caracterizate prin vene pulmonare
hipertrofiate i ngroate, capilare pulmonare
dilatate, edem interstiial, hemoragie alveolar i hipertrofie la nivelul vaselor si ganglionilor limfatici. Ramurile distale ale arterelor
pulmonare pot fi afectate de hipertrofie la
nivelul mediei i fibroz intimal.
Grupul 3, HTP cauzat de boli pulmonare
i/sau hipoxie: modificri patologice n aceste
cazuri includ hipertrofie la nivelul mediei i
proliferare intimal obstrutiv ale ramurilor
distale ale arterelor pulmonare. Un grad variabil de distrugere a patului vascular n zonele
emfizematoase i fibrotice poate fi de asemenea prezent.
Grupul 4, HTPCT: leziunile patologice se caracterizeaz prin trombi organizai ataai strns
de media arterelor pulmonare elastice, nlocuind stratul intimal normal. Acetia pot ocluziona complet lumenul sau pot forma grade

diferite de stenoz, reele sau benzi.22 Este

interesant faptul c n zone fr ocluzie, se
poate dezvolta o arteriopatie pulmonar care
nu poate fi distins de HTPA (incluznd leziuni
plexiforme).23 Vase colaterale din circulaia
sistemic (din arterele bronice, costale,
diafragmatice i coronare) se pot dezvolta cu
scopul de a reperfuza mcar parial zonele
aflate distal de obstrucia complet.
Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau
multifactoriale: acest grup include afeciuni
eterogene cu diferite tablouri patologice pentru care etiologia este neclar sau multifactorial.

5. Patobiologia hipertensiunii pulmonare

Diferite caracteristici patobiologice24-26 caracterizeaz
diversele grupuri clinice ale HTP.
Grupul 1, HTPA: procesul exact care iniiaz
modificrile patologice observabile este nc
necunoscut, dei este recunoscut faptul c
HTPA prezint o patobiologie multifactorial
care implic diverse ci biochimice i tipuri de
celule. Creterea RVP este legat de diferite
mecanisme, incluznd vasoconstricie, remodelare proliferativ i obstructiv a peretelui
vasului pulmonar, inflamaie i tromboz.
Vasoconstricia excesiv a fost legat de
funcia i expresia anormal a canalelor de
potasiu n celulele musculare netede i de
disfuncie endotelial. Disfuncia endotelial
duce la o diminuare a sintezei de ageni
vasodilatatori i antiproliferativi cum ar fi NO
i prostaciclin, mpreun cu supraexpresia
substanelor vascoconstrictoare i proliferative cum ar fi tromboxanul A2 i endotelina 1.
De asemenea, a fost demonstrat faptul c la
pacienii cu HTPA exist niveluri plasmatice
reduse ale altor substane antiproliferative i
vasodilatatoare cum ar fi peptidul vasoactiv
intestinal. Multe dintre aceste anomalii cresc
tonusul vascular i totodat promoveaz
remodelarea vascular prin modificri proliferative care implic cteva tipuri de celule,
incluznd celule endoteliale i celule musculare netede, precum i fibroblati. n plus, n
adventice exist producie crescut de matrice
extracelular, inclusiv colagen, elastin, fibronectin i tenascin. Celulele inflamatorii i

11

Ghidurile ESC

trombocitele (pe calea serotoninei) pot juca

de asemenea un rol important n HTPA. S-a
demonstrat ca exist anomalii protrombotice
la pacienii cu HTPA, trombii fiind prezeni
att n vasele pulmonare distale mici, ct i n
arterele pulmonare proximale elastice.
Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului
stng: mecanismele responsabile pentru creterea PAP sunt multiple i includ transmiterea
pasiv retrograd a creterii de presiune (HTP
pasiv post-capilar, Tabelul 3). n aceste
cazuri gradientul presional transpulmonar
(GPT=PAP medie minus PCB medie) si RVP
sunt n limite normale. n alte cazuri cresterea
PAP este mai mare dect cea a PCB (GPT
crescut) i o cretere a RVP este de asemnea
observat. (HTP post-capilar sau reactiv sau
disproporionat, Tabelul 3). Creterea RVP
se datoreaz unei creteri a tonsului vasomotor n arterele pulmonare i/sau unei remodelri obstructive fixe a vaselor de rezisten din circulaia arterial pulmonar27:
primul component menionat al HTP reactive
este reversibil prin testare farmacologic, n
timp ce al doilea, caracterizat prin hipertrofie
la nivelul mediei i proliferare intimal la
nivelul arteriolelor pulmonare, nu rspunde
modificrii acute12. Este puin neles care sunt
factorii care duc la HTP reactiv (disproporionat) i de ce unii pacieni dezvolt componenta vasoconstrictiv reversibil acut sau
componenta obstructiv fix sau ambele.
Mecanismele fiziopatologice pot include reflexe de vasoconstricie provenite de la receptorii de ntindere localizai la nivelul atriului
stng i al venelor pulmonare i disfuncie
endotelial a arterelor pulmonare care poate
favoriza vasconstricia i proliferarea celulelor
din peretele vascular.
Grupul 3, HTP cauzat de boli pulmonare
i/sau hipoxie: mecanismele patobiologice i
fiziopatologice implicate n aceast asociere
sunt multiple i includ vasconstricia hipoxic,
stresul mecanic i plmni hiperinflai, pierderea de capilare, inflamaia i efectele toxice
ale fumului de igar. Exist de asemenea date
care susin un dezechilibru vasoconstrictorvasodilatator derivat din endoteliu.
Grupul 4, HTPCT: lipsa rezoluiei maselor
embolice acute care ulterior sufer fibroz
care determin obstrucie mecanic a artere-

lor pulmonare este cel mai important proces

patobiologic n HTPCT. Trombembolismul pulmonar sau tromboza in situ poate fi iniiat sau
agravat de anomalii ale cascadei coagulrii,
celulelor endoteliale sau ale plachetelor, toate
acestea interacionnd n procesul de coagulare28. Anomaliile plachetare i caracteristicile
biochimice ale unui mediu procoagulant n
interiorul vascularizaiei pulmonare susin un
potenial rol al trombozei locale n iniierea
afeciunii la unii pacieni. n majoritatea cazurilor, rmne neclar dac tromboza i disfuncia plachetar sunt cauza sau consecina afeciunii. Infiltratele inflamatorii sunt n mod
uzual detectate n specimenele de endarterectomie pulmonar (EAP). Studiile de trombofilie
au artat c anticoagulantul lupic poate fi gsit
n aproximativ 10% din acest gen de pacieni i
20% prezint anticorpi antifosfolipidici, anticoagulant lupic sau ambele. Un studiu recent a
demonstrat c nivelul plasmatic al factorului
VIII, o protein asociat cu trombembolismul
pulmonar att primar ct i recurent are un
nivel ridicat la 39% dintre pacienii cu HTPCT.
Nu au fost identificate anomalii ale fibrinolizei.
Leziunile obstructive observate n ramurile
distale ale arterelor pulmonare n zonele neobstruate (practic identice cu cele observate
n HTPA) pot fi legate de o varietate de factori,
cum ar fi stresul de forfecare, presiune, inflamaie i eliberarea citokinelor i mediatorilor
vasculotrofici.
Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau
multifactoriale: patobiologia acestui grup este
neclar sau multifactorial.

6. Aspecte genetice, epidemiologice i

factori de risc ai hipertensiunii pulmonare
Nu sunt disponibile informaii epidemiologice
comparative despre prevalena diferitelor grupuri de
HTP. ntr-un studiu efectuat ntr-un laborator de
ecocardiografie,29 prevalena HTP (definit ca o
presiune sistolic n AP>40mmHg) ntr-ul lot de 4579
de pacieni a fost de 10,5%. Dintre cele 483 de cazuri
de HTP 78,7% au avut afectarea cordului stng (grupul
2), 9,7% au avut afectare pulmonar i hipoxie (grupul
3), 4,2% au avut HTPA (grupul 1), 0,6% au avut HTPCT
(grupul 4) i n 6,8% dintre cazuri nu a fost posibil
definirea unui diagnostic.

12

Ghidurile ESC

Grupul 1, HTPA: registre recente au descris

epidemiologia HTPA3,4. Cele mai joase estimri
ale prevalenei HTPA i HTPAI sunt 15 i
respectiv 5,9 cazuri/milion populaie adult.
Cea mai joas estimare a incidenei HTPA este
2,4 cazuri/milion populaie adult/an. Date
recente din Scoia i din alte ri au confirmat
c prevalena HTPA se afl n intervalul 15-50
subieci/milion populaie din Europa4. n registrul Francez, 39,2% dintre pacieni au avut
HTPAI i 3,9% au prezentat istoric familial de
HTPA. n subgrupul HTPAA, 15,3% au avut boli
ale esutului conjuctiv (BC; mai ales scleroz
sistemic), 11,3% au avut CHD, 10,4% au avut
hipertensiune portal, 9,5 % au avut HTPA
asociat cu anorexia i 6,2% au avut infecie cu
virusul imunodeficienei umane (HIV)3.
HTPA poate surveni n diverse circumstane n
funcie de afeciunile clinice asociate1. HTPAI
corespunde bolilor sporadice, fr istoric familial
de HTPA sau un factor declanator cunoscut.
Atunci cnd HTPA survine ntr-un context familial,
mutaiile pe linie germinativ la nivelul genei
receptorului 2 al proteinei morfogenetice osoase
sunt detectate la cel puin 70% dintre cazuri14,15.
De asemenea, mutaii ale acestei gene pot fi
detectate n 11-40% dintre cazurile aparent
sporadice, reprezentnd aadar un factor predispozant genetic major pentru HTPA30. Gena receptorului 2 al proteinei morfogenetice osoase
codific un receptor de tip 2 pentru proteinele
morfogenetice osoase, care aparin superfamiliei
factorului de cretere transformant . Printre alte
cteva funcii biologice, aceste polipeptide sunt
implicate n controlul proliferrii celulelor vasculare. Mutaii ale altor receptori pentru aceste
substane, cum ar fi kinaza asemntoare receptorului pentru activin de tip 1 i endoglina, au
fost identificate mai ales la pacienii cu HTPA cu un
istoric personal sau familial de telangectazie
hemoragic ereditar (sindromul Osler-WeberRendu)31. Au fost identificai mai muli factori de
risc pentru dezvoltarea HTPA care sunt definii ca
orice factor sau afeciune care este suspicionat
c joac un rol predispozant sau facilitant n
dezvoltarea bolii. Factorii de risc au fost clasificai
ca definii, probabili, posibili sau improbabili bazat
pe puterea asociaiei acestora cu HTP i probabilul
rol cauzal1. O asociere definit este admis n cazul
unei epidemii aa cum a fost cea legat de
supresantele apetitului din anii 1960 sau dac

studii epidemiologice mari, multicentrice au

demonstrat o asociere ntre afeciunea clinic sau
medicament i HTPA. O asociere probabil este
admis dac un studiu caz-control unicentric sau
multiple serii de cazuri demonstreaz o asociere.
O asociere posibil poate fi suspectat, de
exemplu, n cazul medicamentelor cu un mecanism de aciune similar celor din categoria definit
sau probabil, dar care nu au fost nc studiate,
aa cum sunt medicamentele folosite pentru
tratarea tulburrii cu deficit de atenie. n cele din
urm, o asociere improbabil este definit ca una
n care un factor suspectat a fost studiat n studii
epidemiologice i o asociere cu HTPA nu a fost
demonstrat. Asocierile clinice definite sunt
ncadrate ca afeciuni HTPAA (Tabelul 4), n timp
ce nivelul de risc al diferitelor medicamente i
toxine este listat n Tabelul 8.
Grupul 2, HTP cauzat de afectarea cordului
stng: chiar dac factori constituionali pot
juca un rol n dezvoltarea HTP la acest grup,
nu au fost identificate legturi genetice specifice12. Prevalena HTP la pacienii cu insuficien cardiac cronic crete odat cu progresia deteriorrii clasei funcionale. Pn la
60% dintre pacienii cu disfuncie sever de
ventricul stng (VS) i pn la 70% dintre
pacienii cu disfuncie izolat de VS pot
prezenta HTP32. n cadrul valvulopatiilor inimii
stngi, prevalena HTP crete odat cu severitatea defectului i a simptomelor. HTP poate
fi depistat practic la toi pacienii cu boal
mitral sever simptomatic i la pn la 65%
dintre pacienii cu stenoz aortic simptomatic10,12,33.
Grupul 3, hipertensiune pulmonar cauzat de
boli pulmonare i/sau hipoxie: un studiu a
evideniat c polimorfismul genei serotoninei
pare s determine severitatea HTP la pacienii
hipoxemici care sufer de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC)34. Seriile publicate au evideniat c incidena HTP semnificativ la pacienii cu BPOC cu cel puin o
spitalizare anterioar pentru exacerbarea
insuficienei respiratorii este de 20%. n BPOC
avansat, HTP prezint o prevalen nalt
(>50%),35,36 cu toate c n general are doar o
severitate moderat. n cazul bolii pulmonare
interstiiale, prevalena HTP se afl ntre 32 i
39%.37 Combinarea fibrozei pulmonare cu

13

Ghidurile ESC

emfizem este asociat cu o prevalen mai

nalt a HTP38.
Grupul 4, HTPCT: nu s-au corelat mutaii genetice specifice cu dezvoltarea HTPCT. Chiar
dac documente mai recente sugereaz c
prevalena HTPCT este de pn 3,8% la supravieuitorii unui embolism pulmonar acut,39
majoritatea experilor consider c incidena
real a HTPCT dup un embolism pulmonar
acut este de 0,5-2%. HTPCT poate fi depistat

la pacienii fr vreun episod clinic anterior de

embolism pulmonar acut sau tromboz
venoas profund (pn la 50% n diferite
serii) 40.
Grupul 5, HTP cu mecanisme neclare i/sau
multifactoriale: caracterul eterogen al acestui
grup nu permite o descriere adecvat a aspectelor genetice, epidemiologice i a factorilor
de risc n aceste ghiduri.

Tabelul 8. Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor cunoscute ca inductoare de HTPA

Definit
Aminorex
Fenfluramin
Dexfenfluramin
Ulei toxic de semine de rapi
Benfluorex

Posibil
Cocain
Fenilpropanolamin
Suntoarea
Ageni chimioterapeutic
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
Pergolide

Probabil
Amfetamine
L-Triptofan
Metamfetamine

Improbabil
Contraceptivele orale
Estrogen
Fumatul

HTPA = Hipertensiune arterial pulmonar

7.Hipertensiunea arterial pulmonar

(grupul 1)
HTPA (vezi Tabelul 5 pentru definiie) reprezint
tipul de HTP la care, cele mai importante progrese n
nelegere i tratament s-au realizat n ultimul deceniu.
De asemenea este grupul n care hipertensiunea
pulmonar este centrul problemelor clinice i poate fi
tratat prin terapie medicamentoas specific.
HTPA cuprinde condiii aparent heterogene (Tabel
4) care mprtesc tablouri clinice i hemodinamice
comparabile i, practic, modificri histopatologice
identice ale microcirculaiei pulmonare.
Dei au fost identificate multe mecanisme fiziopatologice la nivelul celulelor i esuturilor pacienilor
cu HTP, interaciunile exacte ntre acestea n iniierea
i progresia procesului patologic nu sunt pe deplin
nelese. Creterea consecutiv a RVP duce la suprasolicitarea, hipertrofia i dilatarea VD i, n final,
insuficien VD i deces. Importana efectului progresiei insuficienei VD asupra prognosticului pacien-

ilor cu HTPAI este confirmat de impactul prognostic

al presiunii atriului drept, indexului cardiac (IC) i PAP8,
cei trei parametri principali ai funciei VD. Adaptarea
inadecvat a contractilitii miocardice pare s fie unul
din primele evenimente n progresia insuficienei
cardiace n suprasolicitarea cronic a VD. La pacienii
cu HTPAI, au fost demonstrate modificri n cile
adrenergice ale miocitelor VD ce conduc la scderea
contractilitii41. Rspunsul inadecvat la postsarcin
rmne determinantul principal al insuficienei cardiace la pacienii cu HTPAI i HTPCT deoarece corectarea acestuia, cum se ntmpl dup EAP eficient
sau transplant pulmonar, duce, aproape invariabil, la
recuperarea susinut a funciei VD. Modificrile
hemodinamice i prognosticul pacienilor cu HTP sunt
legate de interaciunile fiziopatologice complexe ntre
rata de progresie (sau regresie) a modificrilor
obstructive n microcirculaia pulmonar i rspunsul
VD supus suprasarcinii, interaciuni ce pot fi influenate i de ctre determinani genetici43.

14

Ghidurile ESC

7.1 Diagnostic
Procesul de evaluare a pacientului cu suspiciune
de HTP necesit o serie de investigaii care au rolul de
a confirma diagnosticul, de a clarifica grupul clinic de
HTP i etiologia specific n cadrul grupului de HTPA, i
de a evalua statusul funcional i hemodinamic. Dup
descrierea fiecrei examinri, este prezentat un
algoritm de diagnostic integrat (Figura 1). Avnd n
vedere c HTPA, i n particular HTPAI, este un diagnostic de excludere, acest algoritm poate fi util ca
punct de plecare n orice caz suspectat de HTP.
7.1.1 Prezentarea clinic
Simptomele de HTP sunt nespecifice i sunt reprezentate de dispnee, fatigabilitate, slbiciune, angin,
sincop, i distensie abdominal44. Simptomele de repaus apar numai n cazurile foarte avansate. Semnele
clinice de HTPA sunt reprezentate de impuls parasternal stng, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II cardiac, suflu pansistolic de regurgitare tricuspidian, suflu diastolic de insuficien pulmonar,
i zgomot trei la nivelul VD. Distensia venelor jugulare,
hepatomegalia, edemele periferice, ascita, i extremitile reci apar la pacienii aflai ntr-un stadiu mai
avansat45. Zgomotele respiratorii sunt de obicei normale. Examenul clinic poate, de asemenea, furniza
indicii cu privin la etiologia HTP. Telangiectaziile,
ulceraiile digitale, i sclerodactilia sunt observate n
sclerodermie, n timp ce ralurile inspiratorii pot indica
boal pulmonar interstiial. Stigmatele bolii hepatice precum angioamele stelate, atrofia testicular i
eritemul palmar, ar trebui luate n considerare. In
cazul prezenei hipocratismului digital la un pacient cu
HTPAI, ar trebui considerat un alt diagnostic precum
CHD sau BVOP.
7.1.2 Electrocardiograma
Electrocardiograma poate aduce date sugestive sau
suportive pentru diagnosticul de HTP prin demonstrarea hipertrofiei i suprasolicitrii VD, i prin
dilatarea atriului drept. Hipertrofia VD este prezent
pe ECG la 87 % i deviaia axial dreapt la 79% din
pacienii cu HTPAI44. Absena acestor modificri ECG
nu exclude prezena HTP i nici prezena anomaliilor
hemodinamice severe. ECG are o sensibilitate (55%) i
o specificitate (70%) insuficient pentru a putea fi
folosit ca instrument de screening pentru detectarea
HTP semnificative. Aritmiile ventriculare sunt rare.
Aritmiile supraventriculare pot fi prezente n stadiile
avansate, n particular flutter-ul atrial, dar i fibrilaia
atrial, care aproape invariabil duc la o deteriorare
clinic suplimentar46.

7.1.3 Radiografia toracic

In momentul diagnosticului, radiografia pulmonar
este anormal la 90% din pacienii cu HTPAI44. Pot fi
gsite modificri precum dilatarea ramurilor principale
ale arterei pulmonare, care contrasteaz cu retezarea (pierderea) vaselor pulmonare periferice. Dilatarea atriului drept i a VD pot fi observate n cazuri mai
avansate. Radiografia toracic permite excluderea cu o
probabilitate rezonabil a bolii pulmonare moderatsevere (grupul 3, Tabel 4) sau a hipertensiunii pulmonare venoase asociate bolii cordului stng (grup 2,
Tabel 4). Per total, gradul HTP la un anumit pacient nu
se coreleaz cu amploarea anomaliilor radiografice.
7.1.4 Testele funcionale pulmonare i analiza gazelor
sanguine
Testele funcionale pulmonare i analiza gazelor
sanguine vor identifica contribuia bolii cilor aeriene
i a parenchimului pulmonar. Pacienii cu HTP prezint
de obicei capacitate de difuzie a monoxidului de
carbon sczut (tipic ntre 40-80% din prezis) i reducerea uoar sau moderat a volumelor pulmonare.
Obstrucia cilor aeriene periferice poate fi de asemenea ntlnit. Presiunea parial a oxigenului n
sngele arterial este normal sau uor sczut fa de
normal iar presiunea parial a dioxidului de carbon
este sczut din cauza hiperventilaiei alveolare. BPOC
ca i cauz de HTP hipoxic este diagnosticat pe baza
evidenierii obstruciei ireversibile a fluxului aerian
asociat unui volum rezidual mrit i capacitate de
difuziune a monoxidului de carbon sczut sau creterea presiunii pariale a dioxidului de carbon. Scderea
volumelor pulmonare mpreun cu scderea capacitii de difuziune a monoxidului de carbon poate
indica un diagnostic de boal pulmonar interstiial.
Severitatea emfizemului i a bolii pulmonare interstiiale poate fi evaluat folosind tomografia computerizat (CT) cu rezoluie nalt. n caz de suspiciune
clinic, screening-ul prin oximetrie nocturn sau polisomnografie va exclude apneea/hipopneea obstructiv de somn semnificativ.
7.1.5 Ecocardiografia
Ecocardiografia transtoracic poate furniza un numr de variabile care se coreleaz cu hemodinamica
inimii drepte, inclusiv PAP, i ar trebui efectuat ntotdeauna n cazul n care este suspectat HTP.
Estimarea PAP se bazeaz pe velocitatea maxim a
jetului de regurgitare tricuspidian. Ecuaia Bernoulli
simplificat descrie relaia dintre velocitatea regurgit-

15
rii tricuspidiene i gradientul de presiune maxim estimat pe baza anvelopei regurgitrii tricuspidiene = 4 x
(velocitatea regurgitrii tricuspidiene)2. Aceast ecuaie permite estimarea PAP sistolic lund n considerare presiunea n atriul drept (AD): PAP sistolic =
gradientul presional VD-AD + presiunea estimat n
atriul drept. Presiunea atrial dreapt poate fi
estimat pe baza diametrului i a variaiilor respiratorii
ale venei cave inferioare dei frecvent este presupus
o valoare fix de 5 sau 10 mmHg. Atunci cnd velocitatea maxim a regurgitrii tricuspidiene este greu
de msurat (regurgitare tricuspidian nesemnificativ/uoar), folosirea ecocardiografiei cu contrast (de
ex. soluie salin barbotat) crete semnificativ semnalul Doppler, permind msurarea adecvat a velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene. Totodat, ar
trebui luai n considerare i gradienii sistolici poteniali dintre VD i AP. Teoretic, calcularea PAP medie
din PAP sistolic este posibil (PAP medie = 0.61 x PAP
sistolic + 2 mmHg)47. Aceasta ar putea permite folosirea msurtorilor Doppler, utiliznd drept definiie
acceptat a HTP ca fiind PAP medie 25 mmHg. Din
nefericire, n ciuda corelaiei puternice ntre velocitatea regurgitrii tricuspidiene i gradientul presional
VD-AD, presiunea estimat pe baza msurtorilor
Doppler ar putea fi lipsit de acuratee la anumii pacieni. La pacienii cu regurgitare tricuspidian sever,
folosirea ecuaiei Bernoulli simplificat ar putea duce
la subestimarea PAP sistolic. De asemenea, supraaprecierea cu > 10 mmHg pentru PAP sistolic este
frecvent47. De aceea, HTP nu poate fi definit ntr-un
mod adecvat pe o valoare prag de PAP sistolic
calculat prin metode Doppler.
n consecin, estimarea PAP bazat pe msurtori ecocardiografice Doppler transtoracice nu este
adecvat pentru screening-ul HTP uoare asimptomatice.
O metod alternativ de abordare a diagnosticului HTP ecocardiografic se bazeaz pe compararea
velocitii regurgitrii tricuspidiene cu valori raportate
n populaii sntoase. n mod ideal, influena vrstei,
a sexului, i a masei corporale ar trebui luate n
considerare48. Aceast metod evit erorile cumulative
dar este mai puin legat de definiia hemodinamic
acceptat a HTP ca PAP medie 25 mmHg.
Certitudinea mai multor valori prag ale velocitii regurgitrii tricuspidiene, folosind CCD ca referin, a fost evaluat n dou mari studii de screening.
Un trial care evalua fiabilitatea screeningului prospectiv al pacienilor cu sclerodermie bazndu-se pe velocitatea regurgitrii tricuspidiane > 2.5 m/s la pacienii

Ghidurile ESC
simptomatici i > 3.0 m/s indiferent de simptome, a
artat c 45% din cazurile cu diagnostic ecocardiografic de HTP au fost fals pozitive2. La pacienii simptomatici (dispnee) cu infecie HIV s-a observat c folosirea
velocitii regurgitrii tricuspidiene > 2.5 i 2.8 m/s
drept criteriu pentru HTP a determinat un diagnostic
fals pozitiv n 72% i, respectiv, 29% din cazuri.
Un alt trial a selectat un gradient presional de
regurgitare tricuspidian > 40 mmHg (velocitatea
regurgitrii tricuspidiene > 3.2 m/s) cu presupunerea
unei presiuni n atriul drept de 10 mmHg (aadar
corespunznd unei PAP sistolice de > 50 mmHg) ca
fiind valoarea prag pentru definirea HTP50. Aceste
criterii au fost recent aplicate prospectiv la pacienii cu
scleroz sistemic51. Diagnosticul Doppler a fost
confirmat la toi cei 32 de pacieni care au fost supui
CCD. La fel ca i n trialurile precedente, numrul
cazurilor fals negative nu a putut fi evaluat.
Ar trebui ntotdeauna considerate i alte
variabile ecocardiografice, care ar putea ridica sau
ntri suspiciunea de HTP, independent de velocitatea
regurgitrii tricuspidiene. Acestea includ o velocitate
crescut a regurgitrii valvulare pulmonare i un timp
scurt de ejecie a VD n artera pulmonar. Sunt de
asemenea sugestive pentru HTP, dimensiunea crescut a cavitilor drepte, forma i funcia anormal a
septului interventricular, grosimea crescut a pereilor
VD i artera pulmonar dilatat dar tind s apar mai
trziu n evoluia bolii. Sensibilitatea lor este ndoielnic.
n Tabelul 9 sunt sugerate de ctre autori
criterii arbitrare pentru detectarea HTP bazat pe velocitatea maxim a regurgitrii pulmonare i a PAP sistolic de repaus calculat prin Doppler (presupunnd
o presiune normal n atriul drept de 5 mmHg) i variabile ecocardiografice suplimentare sugestive pentru
HTP.
Ecocardiografia poate fi util n detectarea
cauzei HTP suspectate sau confirmate. Examinrile bidimensionale, Doppler i cu substan de contrast pot
fi folosite pentru detectarea CHD. Fluxul sanguin pulmonar crescut gsit prin Doppler pulsat, n absena
unui unt detectabil sau dilatarea semnificativ a AP
proximale n ciuda unei HTP moderate, poate justifica
explorarea prin ecocardiografie transesofagian cu
substan de contrast sau prin imagistic pe cord prin
rezonan magnetic pentru a exclude un DSA tip
sinus venos sau un drenaj venos pulmonar aberant. n
caz c este suspectat disfuncia diastolic a VD, ar
trebui evaluate semnele tipice ecocardiografice
Doppler chiar dac exactitatea lor este considerat

16

Ghidurile ESC

mic i CCD ar fi necesar n circumstane specifice (vezi

seciunea 9.1).
Utilitatea clinic practic a ecocardiografiei

Doppler de efort n identificarea cazurilor cu HTP doar

la efort este nesigur din cauza lipsei de date prospective care s confirme aceast utilitate.

Tabel 9. Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP
sistolic de repaus calculat prin Doppler (presupunnd o presiune normal de 5 mmHg n atriul drept) i pe
variabile ecocardiografice adiionale sugestive de HTP
Nivelb
Clasa
Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2.8 m/s, PAP sistolic 36 I
mmHg i fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP

Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil

Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2.8 m/s, PAP sistolic 36 IIa
mmHg, dar sunt prezente i alte variabile ecocardiografice sugestive
pentru HTP

Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2.9-3.4 m/s, PAP sistolic 37-50 IIa

mmHg, cu/fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil

Velocitatea regurgitrii tricuspidiene > 3.4 m/s, PAP sistolic > 50 I

mmHg, cu/fr alte variabile ecocardiografice sugestive pentru HTP

Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru III

screening-ul HTP
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

7.1.6 Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie

Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie ar
trebui realizat la pacienii cu HTP pentru a evidenia
HTPCT, o cauz potenial tratabil. Scintigrafia de ventilaie/perfuzie rmne metoda de screening pentru
HTPCT deoarece are o sensibilitate mai mare dect
CT53. O scintigrafie de ventilaie/perfuzie normal sau
cu probabilitate sczut exclude n mod eficient
HTPCT, cu o sensibilitate de 90-100% i o specificitate
de 94-100%. n HTPA scintigrafia de ventilaie/perfuzie
poate fi normal sau poate arta defecte de perfuzie
mici periferice discrepante fa de ventilaie i defecte
non-segmentare. CT cu substan de contrast poate fi
folosit ca o investigaie complementar dar nu nlocuiete scintigrafia de ventilaie/perfuzie sau tradiionala angiografie pulmonar. De reinut c defecte
de perfuzie discrepante fa de ventilaie pot apare i
n BVOP.

7.1.7 Tomografia computerizat cu rezoluie nalt,

tomografia computerizat cu substan de contrast i
angiografia pulmonar
Tomografia computerizat cu rezoluie nalt furnizeaz imagini n detaliu ale parenchimului pulmonar
i faciliteaz diagnosticul de boal interstiial pulmonar i de emfizem. Tomografia computerizat cu
rezoluie nalt poate fi foarte util n cazurile n care
exist suspiciunea de BVOP. Modificri caracteristice
de edem interstiial cu opacifiere difuz central n
geam mat i ngroarea septurilor interlobulare sugereaz BVOP; pot fi de asemenea gsite limfadenopatia
i pleurezia54. Hemangiomatoza capilar pulmonar
este sugerat de ngroarea difuz bilateral a septurilor interlobulare i de prezena unor opaciti nodulare mici, imprecis delimitate cu localizare centrolobular.
Angiografia CT cu substan de contrast a AP este
folositoare pentru a determina dac exist dovezi de
HTPCT accesibil chirurgical. Poate descrie n mod

17
amnunit modificrile tipice de HTPCT precum obstrucia complet, benzi i reele, i neregulariti ale
intimei, la fel de precis i reproductibil precum angiografia cu substracie digital55,56. Cu aceast tehnic
pot fi identificate i colateralele din arterele bronice.
Angiografia pulmonar tradiional este nc
necesar n multe centre pentru evaluarea HTPCT i
identificarea pacienilor care ar putea s beneficieze
de EAP22. Angiografia poate fi realizat n siguran la
pacienii cu HTP sever, de personal cu experien,
folosind substanele de contrast moderne i injectrile
selective. Angiografia poate fi de asemenea util n
evaluarea unei posibile vasculite sau malformaii arterio-venoase.
7.1.8 Imagistica prin rezonan magnetic pe cord
Imagistica prin rezonan magnetic pe cord
furnizeaz o evaluare direct a dimensiunilor, morfologiei i funciei VD, i permite evaluarea non-invaziv
a fluxului sanguin, inclusiv volumul-btaie, DC, distensibilitatea AP i masa VD57. Datele furnizate de rezonana magnetic cardiac pot fi folosite pentru evaluarea hemodinamicii cordului drept, mai ales pentru
evoluie. Volumul-btaie sczut, volumul telediastolic
VD crescut i volumul telediastolic VS sczut la prima
evaluare, se asociaz cu un prognostic prost. ntre
factorii din triada prognostic, volumul telediastolic
VD crescut poate fi cel mai adecvat indicator de
insuficien VD n urmrirea evoluiei58.
7.1.9 Testele sanguine i imunologice
Teste de rutin de biochimie, hematologie i teste
pentru funcia tiroidian sunt necesare la toi
pacienii, precum i un numr de alte teste importante
de laborator. Testele serologice sunt importante
pentru detectarea unei eventuale BC, a HIV i a
hepatitelor. Pn la 40% din pacienii cu HTPAI au
niveluri crescute de anticorpi anti-nucleari, de obicei
n titru sczut (1:80) 59. Scleroza sistemic reprezint
cea mai important BC de exclus pentru c se
asociaz cu o prevalen crescut a HTPA. n sclerodermia cutanat limitat anticorpii anti-centromer
sunt n mod tipic pozitivi, ca i ali anticorpi precum
ADNdc, anti-Ro, U3-RNP, B23, Th/To i U1-RNP. n
sclerodermia difuz, U3-RNP este tipic pozitiv. La
pacienii cu lupus eritematos sistemic pot fi gsii
anticorpii anti-cardiolipin. La pacienii cu HTPCT ar
trebui realizate teste pentru trombofilie constnd n
anticorpi anti-fosfolipidici, anticoagulant lupic i
anticorpi anti-cardiolipin. Testarea HIV este obligatorie. Pn la 2% din indivizii cu boal de ficat vor

Ghidurile ESC
manifesta HTPA astfel nct testele de funcie hepatic
i serologia pentru hepatite ar trebui evaluate n cazul
n care sunt observate modificri clinice. Boala tiroidian este frecvent ntlnit n HTPA i ar trebui luat
n considerare mai ales cnd se produc modificri
brute n evoluia clinic60.
7.1.10 Ecografia abdominal
Ciroza hepatic i/sau hipertensiunea portal pot
fi excluse cu probabilitate mare folosind ecografia
abdominal. Folosirea de substane de contrast i a
examinrii Doppler color, poate mbunti acurateea
diagnosticului.61 Hipertensiunea portal poate fi
confirmat prin detectarea unui gradient crescut ntre
presiunea liber i ocluzionat a venelor hepatice, n
timpul CCD62.
7.1.11 Cateterismul cardiac drept i vasoreactivitatea
CCD este necesar pentru confirmarea diagnosticului de HTPA, pentru a evalua severitatea disfunciei
hemodinamice i pentru a testa vasoreactivitatea
circulaiei pulmonare. Atunci cnd sunt efectuate n
centre cu experien, procedurile de CCD au rate sczute de morbiditate (1.1%) i mortalitate (0.055%)63.
Urmtoarele variabile trebuie nregistrate n timpul
CCD: PAP (sistolic, diastolic i medie), presiunea n
atriul drept, PCB, i presiunea n VD. DC trebuie
msurat n triplicat, preferabil prin termodiluie sau
prin metoda Fick, dac este evaluat i consumul de
oxigen. Folosirea metodei Fick este obligatorie n
prezena untului sistemico-pulmonar. Ar trebui de
asemenea determinat saturaia n oxigen la nivelul
venei cave superioare, AP i n sngele arterial sistemic. Aceste msurtori sunt necesare pentru calcularea RVP. nregistrarea corect a PCB este necesar
pentru diagnosticul diferenial al HTP secundare bolii
cordului stng. n cazuri rare, poate fi necesar
cateterizarea cordului stng pentru evaluarea direct
a presiunii telediastolice n VS. O PCB >15 mmHg exclude diagnosticul de HTPA pre-capilar. Unul dintre
cele mai grele diagnostice difereniale ale HTPA se
face cu insuficiena cardiac cu fracie de ejecie VS
normal i disfuncie diastolic (vezi i seciunea 9.1) 64.
n aceast populaie, PCB n repaus poate fi uor
crescut sau la limita superioar a normalului. La
efort, modificrile hemodinamice sau ale volumelor
pot arta o cretere disproporionat a PCB, dei
relevana acestei modificri la efort rmne s fie
stabilit. Angiografia coronarian poate fi necesar
dac sunt prezeni factori de risc pentru boal
arterial coronarian i angin sau n cazul n care

18

Ghidurile ESC

pacientul se afl pe lista de transplant pulmonar sau n

cazul EAP la pacienii cu HTPCT.
La pacienii cu HTPA, testele de vasoreactivitate ar trebui realizate odat cu CCD diagnostic
pentru a identifica pacienii care pot beneficia de pe
urma terapiei cu blocante ale canalelor de calciu (BCC)
pe termen lung (vezi i seciunea 7.3.3) 65,66. Testul
vasoreactivitii acute trebuie realizat numai cu
substane cu timp de aciune scurt, sigure, uor de
administrat i cu efecte sistemice minime sau absente.
n prezent, agentul cel mai frecvent utilizat pentru
testarea vasoreactivitii acute este NO (Tabel 9);66
bazat pe experiena anterioar65,67,68 epoprostenolul
intravenos (i.v.) sau adenozina i.v. pot fi folosite ca
alternative (dar cu riscul de efecte vasodilatatoare
sistemice) (Tabel 10).
Iloprostul inhalator i sildenafilul pot fi asociate cu efecte vasodilatatoare semnificative. Rolul lor
n predicia responsivitii la terapia cu BCC nu a fost
nc demonstrat. Din cauza riscului de reacii adverse
potenial amenintoare de via, folosirea BCC administrate oral sau i.v. ca test acut este descurajat. Un
rspuns pozitiv acut (positive acut responder) este
definit ca o scdere a PAP medii 10 mmHg pentru a
atinge o valoare absolut a PAP medie 40 mmHg cu
DC ce crete sau rmne neschimbat66. Numai ~ 10 %

din pacienii cu HTPAI vor ntruni aceste criterii.

Pacienii cu test acut pozitiv vor avea cu probabilitate
mai mare un rspuns susinut la terapia de lung
durat cu doze mari de BCC i ei sunt singurii pacieni
care pot fi tratai n siguran cu acet tip de tratament.
Aproximativ jumtate din pacienii cu HTPAI cu test
acut pozitiv sunt de asemenea responderi pe termen
lung la terapia cu BCC66 i numai n aceste cazuri este
justificat continuarea tratamentului cu BCC ca
monoterapie. Utilitatea testului de vasoreactivitate
acut i a tratamentului pe termen lung cu BCC la
pacienii cu alte tipuri de HTP, precum HTP familial,
HTP din BC i HTP la pacienii cu HIV, este mai puin
clar dect la cei cu HTPAI. Totui, experii recomand
realizarea testelor de vasoreactivitate acut la aceti
pacieni i cutarea unui rspuns pe termen lung la
terapia cu BCC la aceia la care testul este pozitiv. Nu
exist date referitoare la utilitatea terapiei pe termen
lung cu BCC la pacienii cu CHD i astfel valoarea
realizrii testului de vasoreactivitate acut este
controversat. Testele de vasoreactivitate acut pentru identificarea rspunsul favorabil pe termen lung la
BCC nu este recomandat n grupurile clinice 2, 3, 4, i 5
(Tabel 4).
Recomandrile pentru CCD i testul de vasoreactivitate sunt rezumate n Tabelul 11.

Tabel 10 Calea de administrare, timpul de njumtire, dozele, ritmul de cretere al dozelor, i durata de
administrare a celor mai utilizate medicamente pentru testarea vasoreactivitii pulmonare
Medicament

Cale de
administrare

Timp de
njumtire

Dozea

Ritmul de cretereb

Duratac

Epoprostenol

Intravenos

3 min

2-12 ng/kg/min

2 ng/kg/min

10 min

Adenosina

Intravenos

5-10 s

50-350 g/kg/min

50 g/kg/min

2 min

Oxid nitric

Inhalator

15-30 s

10-20 p.p.m

5 mind

Doza iniial i maxim tolerat sugerat (doza maxim limitat de efectele adverse precum hipotensiune, cefalee,
hiperemie, eCT.),
b
Cantitatea cu care se crete doza la fiecare treapt.
c
Durata de administrare n fiecare treapt.
d
Pentru NO, se recomand o singura administrare, cu doza n intervalul precizat
7.1.12 Algoritm de diagnostic
Algoritmul de diagnostic este prezentat n Figura
1: demersul diagnostic ncepe cu identificarea celor
mai frecvente grupuri clinice de HTP (grupul 2 - boala

cordului stng i grupul 3 - boala de plmni), ulterior

deosebete grupul 4-HTPCT i n final diagnosticheaz
i recunoate diferitele tipuri din grupul 1 - HTPA i
condiiile mai rare din grupul 5.

19

Ghidurile ESC
Tabel 11 Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i testarea vasoreactivitii (B)
Nivelulb
Clasaa
A
CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma diag- I
nosticul, pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este considerat terapia specific pentru HTPA
CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei HTPA spe- IIa
cifice

CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca reper IIa

pentru evaluarea efectului creterii dozelor i/sau a terapiei combinate

B
Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA fami- I
lial, i HTPA asociat cu anorexigene, pentru a identifica pacienii care pot
fi tratai cu doze mari de BCC

Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a I

PAP medii 10 mmHg pentru a atinge o valoare absolut a PAP medii 40
mmHg fr modificarea sau cu creterea DC

Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de referin

IIa

Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca vaso- IIa

dilatator

Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA

IIb

Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol sau adenosin i.v.

IIb

Folosirea unui BCC oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu este III
recomandat

Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi tratai n III

siguran cu doze mari de BCC nu este recomandat la pacienii cu HTP din
alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5)

Clas de recomandare
Nivel de eviden

20

Ghidurile ESC

Simptome/Seme/Istoric sugestive de HTP

Cutarea altor
cauze

Evaluarea non-invaziv compatibil cu diagnostic HTP

Nu
Da

Cauze frecvente de HTP

Grup 3: Bolile pulmonare
i/sau hipoxia?

Grup 2: Bolile cordului stng?

Istoric, Semne,
simptome,ECG, Rx, ETT, TFP,
CTIR
Grup 2sau 3: Diagnostic confirmat
Da
HTP proporionat cu severitate

Da
HTP disproporionat

Nu
Scintigrafie V/Q

Tratament boal de baz Verificarea

progresiei

Cutarea altor
cauze

Defect segmentare perfuzie

Consider grupul 4:
HTPCT

Nu

Nu

Da

Consider cauze rare

Consider
BVOP/HPC

mPAP25mmHg
PCB15mmHg

CCD
(probabilitate HTPA*)
Da

Teste diagnostice specifice

Semne Clinice, CTIR, ANA
BVOP/HPC

Istoric

Teste
HIIV

Ex fizic, US,
ETT, ETE, TFH
RMC

BC
Toxine
Droguri

HIV

CHD

HTP idiopatic sau ereditar

Ex fizic,
Analize
Hemoliz
cronic

Schistosomiaz
grup 5

Portopulmonar
BMPR2, ALK1,
Endoglin (THH), Istoric
familial

Figura 1: Algoritm diagnostic. ALK-1= kinaza receptorului acitivin like; ANA= anticorpi anti-nucleari; BMPR2= Receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; CHD= boal cardiac congenital; RMC= rezonan magnetic cardiac; BC= boal de esut
conjunctiv; Grup= grup clinic (table 4); THH= telangiectazia hemoragic ereditar;HIV= virusul imunodeficienei umane; CTIR= CT
de nalt rezoluie; TFH= teste funcionale hepatice; mPAP= preisunea medie n artera pulmonar; HTPA= hipertensiune
pulmonar arterial; HPC= hemangiomatoza pulmonar capilar; TFP= teste funcionale pulmonare; HTP= hipertensiune
pulmonar; BVOP= boal veno-ocluziv; PCB= presiunea capilar blocat; CCD= cateterism cardiac drept; ETE= ecocardiografie
transesofagian; ETT= ecocardiografie transtoracic; US= ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q= scintigrafie
ventilaie/perfuzie. *A se consulta tabelul 12.

21

Ghidurile ESC

HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul diferenial al dispneei de efort, sincopei, anginei,
i/sau al scderii progresive a capacitii de efort, n
mod particular la pacienii aparent fr factori de risc,
simptome sau semne ale bolilor cardiovasculare i
respiratorii comune. O atenie special ar trebui acordat pacienilor cu comorbiditi i/sau factori de risc
pentru dezvoltarea HTPA, precum antecedentele fami-

liale, BC, CHD, infecie HIV, hipertensiune portal,

anemie hemolitic, sau istoric de ingestie de droguri
sau toxine cunoscute pentru capacitatea de a induce
HTPA (Tabel 8). n practica clinic de zi cu zi, atenia
acordat acestor detalii ar putea fi mic. Cel mai
frecvent, HTP este depistat incidental la ecocardiografia efectuat pentru alt indicaie.

Tabel 12 Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru management conform diagnosticului

ecocardiografic de HTP (Tabel 9), simptomelor i informaiilor clinice adiionale
Nivelb
Clasa
Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome : nu se I
recomand teste suplimentare

Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simpto- I

me sau de condiii asociate sau de factori de risc pentru grupul 1- HTPA :
se recomand urmrire ecocardiografic

Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor, I

i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1HTPA : se recomand evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca
simptomele
Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA

Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena I

condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA : se
recomand urmrire ecocardiografic

Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a IIb

condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA : poate
fi luat n considerare CCD

Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i IIb

absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea
ecocardiografic. Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate
se poate considera efectuarea CCD
Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA

Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i pre- I

zena/absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul
1-HTPA : se recomand CCD

Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezen- IIa

a/absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1HTPA: ar trebui luat n considerare CCD
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden

22

Dac evaluarea noninvaziv indic HTP, atunci

istoricul pacientului, simptomele, semnele, ECG, radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele
pulmonare funcionale (inclusiv oximetria nocturn,
dac este necesar), i CT cu rezoluie nalt sunt necesare pentru identificarea grupului 2-boala cordului
stng sau grupului 3-boala pulmonar. Dac nu sunt
identificate aceste grupuri sau dac HTP pare
disproporionat fa de severitatea lor, ar trebui
cutate cauze mai puin frecvente de HTP. Ar trebui
considerat i efectuarea scintigramei de ventilaie/
perfuzie. Dac aceasta arat defecte de perfuzie segmentare, ar trebui suspectat diagnosticul de HTP din
grupul 4-HTPCT. Diagnosticul final de HTPCT (i evaluarea pentru a stabili dac aceasta se preteaz la EAP)
va necesita angiografie pulmonar prin CT, CCD, i
angiografie pulmonar selectiv. CT poate de asemenea s evidenieze semne sugestive pentru grupul
1-BVOP. Dac scintigrama de ventilaie/perfuzie este
normal sau arat numai defecte de perfuzie subsegmentare neuniforme, se va suspiciona un diagnostic HTP din grup 1-HTPA sau a condiiilor mai rare din
grupul 5. n Tabelul 12 se regsete modul de abordare ulterioar n funcie de probabilitatea HTPA,
inclusiv indicaiile de CCD. Teste adiionale specifice
de diagnostic precum cele hematologice, biochimice,
imunologice, serologice, i ultrasonografice, vor permite conturarea diagnosticului final. Biopsia pulmonar pe cale deschis sau toracoscopic, atrage dup
sine un risc substanial de morbiditate i mortalitate.
Din cauza probabilitii sczute ca biopsia pulmonar
s schimbe diagnosticul i tratamentul, biopsia de
rutin este descurajat la pacienii cu HTPA.
Recomandrile pentru strategia diagnostic
sunt rezumate n Tabelul 13.

7.2 Evaluarea severitii

Evaluarea severitii pacienilor cu HTP se realizeaz dup stabilirea diagnosticului i nainte de
hotrrea tratamentului de urmat. Evaluarea clinic
are un rol central n alegerea tratamentului iniial, n
evaluarea rspunsului la tratament i n escaladarea
tratamentului.

Ghidurile ESC

7.2.1 Parametri clinici, ecocardiografici i

hemodinamici
Att parametrii clinici ct i cei hemodinamici aduc
informaii prognostice importante care pot ghida
managementul clinic. Aceste date au fost obinute din
cohorte de pacieni i pot s nu reflecte n mod acurat
prognosticul individual. Prognosticul este influenat
foarte mult de etiologie69.
n ciuda variabilitii mari interobservator n
msurare, clasele funcionale OMS (CF-OMS) (Tabel
14) rmn un puternic predictor de supravieuire. La
pacienii netratai cu HTPAI sau HTP familial, date
mai vechi au artat o supravieuire median de 6 luni
pentru CF-OMS IV, 2.5 ani pentru CF-OMS III, i 6 ani
pentru CF-OMS I i II.8 Vrstele extreme (<14 ani sau
>65 de ani), tolerana la efort n scdere, sincopa,
hemoptizia i semnele de insuficien VD au de asemenea un prognostic prost n HTPAI.
Ecocardiografia furnizeaz numeroi indici, iar
cei cu cea mai mare valoare prognostic, identificai
prin analiz multivariat sunt pericardita lichidian,70,71
aria indexat a atriului drept,71 indexul de excentricitate a VS,71 i indexul Doppler al VD.72,73 PAP
sistolic estimat pe baza velocitii jetului regurgitant
tricuspidian, nu are valoare prognostic. Excursia
sistolic a planului inelului tricuspidian (TAPSE) a fost
raportat ca avnd valoare prognostic74.
Parametrii hemodinamici de repaus msurai
la CCD au valoare prognostic8. Aceti parametri sunt
reprezentai de saturaia n oxigen n AP, presiunea n
atriul drept, DC, RVP, i rspuns vasoreactiv accentuat.
PAP are de asemenea valoare prognostic dar este
mai puin fiabil avnd n vedere c poate scdea n
stadiile avansate ale bolii pe msur ce apare insuficiena VD. Unele studii susin c pacienii care prezint saturaia n O2 sczut la nivel arterial, presiunea
sistolic sczut, i frecvena cardiac crescut au un
prognostic mai prost75.
Presiunea n atriul drept, IC, i PAP medie au
fost ncorporate intr-o formul pentru a prezice
prognosticul.8 Nu este clar dac aceast formul poate
fi aplicat n practica clinic curent.

23

Ghidurile ESC
Tabel 13 Recomandri pentru strategia de diagnostic
Clasa

Afirmaie

Nivelb

Scintigrafia de vetilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu HTP I

inexplicabil pentru a exclude HTPCT

Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la pacienii cu I

HTPCT

Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian I

efectuate de rutin sunt indicate la toi pacienii cu HTPA pentru a identifica asocierea condiiilor specifice

Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea hipertensiunii I

portale

CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu HTP

IIa

Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare la IIa

pacienii cu HTPCT

Biopsia pulmonar pe cale deschis sau toracoscopic nu este recomadat III

la pacienii cu HTPA
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden

7.2.2 Capacitatea de efort

Pentru evaluarea obiectiv a capacitii de efort,
testul de mers de 6 minute i testele cardiopulmonare
de efort sunt folosite n mod obinuit la pacienii cu
HTPA.
Testul de mers de 6 minute este simplu ca
tehnic, ieftin, reproductibil, i bine standardizat.77 In
plus fa de distana parcurs, este nregistrat i
nivelul dispneei (scara Borg) i saturaia n oxigen la
nivelul degetului. Parcurgerea unor distane <332 m78
sau <250 m79 i desaturarea >10%80 indic un prognostic mai prost n HTPA. n ceea ce privete efectele
tratamentului, valorile absolute >380 m dup 3 luni de
epoprostenol i.v. s-au corelat cu creterea supravieuirii n HTPAI n timp ce creterea fa de valoarea
de baz nu s-a corelat cu supravieuirea79. n cele mai
multe TRC n HTPA, creterea distanei la TM6M a
rmas endpoint-ul primar. Testul nu a fost validat
suficient n subgrupurile HTPA i este influenat de
(dar nu corectat pentru) greutate, sex, nlime, vrst, i motivaia pacientului77.
La testul cardiopulmonar de efort, schimburile
gazoase i ventilaia sunt monitorizate pe parcursul
efortului fizic progresiv mai mare. In HTPAI, consumul
de O2 la nivelul pragului anaerob i a efortului maxim

este redus n relaie cu severitatea bolii, la fel ca i

sarcina maximal, frecvena cardiac maximal, pulsoximetria maximal i eficiena ventilatorie81. Dup
analiza multivariat a parametrilor clinici, hemodinamici, i de efort, consumul maximal de O2 (<10.4
ml/kg/min) i tensiunea arterial sistolic maximal n
timpul efortului (<120 mmHg) s-au dovedit factori
independeni de prognostic mai prost la pacienii cu
HTPA75.
n timp ce rezultatele ambelor metode s-au
corelat n HTPA, testarea cardiopulmonar la efort nu
a reuit s confirme ameliorarea demonstrat de
TM6M n TRC82,83. Dei lipsa de standardizare i experiena insuficient n realizarea testelor cardiopulmonare de efort au fost identificate ca explicaii principale pentru aceast diferen,81 TM6M a rmas pn
acum singurul test aprobat de Food and Drug Administration i de Agenia European pentru Evaluarea
Medicamentelor ca endpoint pentru studiile de evaluare a eficacitii tratamentelor n HTPA. In ciuda recomandrilor detaliate,84,85 nu exist o standardizare
general acceptat a recoltrii datelor i a analizrii
acestora n testul cardiopulmonar de efort la pacienii
cu HTPA.

24

Ghidurile ESC

Tabel 14 Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasele funcionale ale New York
Heart Association conform OMS 199876
Clasa I
Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii
fizice. Activitatea fizic obinuit nu produce dispnee sau fatigabilitate, angin
sau pre-sincopa.
Clasa II

Clasa III

Clasa IV

Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii

fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic obinuit produce dispnee
sau fatigabilitate, angin sau pre-sincopa.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a
activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic mai mic dect
cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincopa.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr
simptome. Aceti pacieni prezint semne de insuficiena cardiac dreapt.
Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate fizic
crete discomfortul.

7.2.3 Markeri biochimici

Markerii biochimici s-au dezvoltat n ultimul
deceniu ca un instrument neinvaziv atractiv pentru
evaluarea i monitorizarea pacienilor cu HTP.
Acidul uric seric este un marker de metabolism
oxidativ afectat n esuturile ischemice periferice. S-a
demonstrat c valorile serice crescute de acid uric se
coreleaz cu o supravieuire sczut la pacienii cu
HTPAI86. Totui, allopurinolul este frecvent prescris la
pacienii cu HTPA, iar hiperuricemia i diureticele
influeneaz nivelul seric al acidului uric scznd astfel
valoarea acestuia ca parametru de monitorizare.
Peptidul natriuretic atrial i peptidul natriuretic
cerebral (BNP) au proprieti fiziologice asemntoare. Ambele induc vasodilataie i natriurez i sunt
eliberate de miocard ca rspuns la stressul parietal.
Interesul pentru aplicarea clinic a peptidelor natriuretice n monitorizarea insuficienei VD secundar HTP
cronice, s-a concentrat asupra BNP.
Pasul final n sinteza BNP const n clivarea unui
precursor cu greutate molecular mare, proBNP n
segmentul N-terminal care este biologic inactiv (NTproBNP) i n peptidul cu greutate molecular mic
BNP. NT-proBNP are un timp de njumtire mai lung
i o stabilitate mai mare att n sngele circulant ct i
dup recoltare. Insuficiena VD este principala cauz
de mortalitate n HTPA, i nivelurile BNP/NT-proBNP
reflect severitatea disfunciei VD. Nagaya et al.87 a
artat c valoarea median de baz a BNP (150 pg/mL)
a reuit s deosebeasc pacienii cu prognostic bun de
cei cu prognostic prost. La 49 din 60 de pacieni s-au

repetat msurtorile BNP dup 3 luni de terapie intita

i, din nou, nivelul peste valoarea median (>180
pg/mL) a fost asociat cu un prognostic prost pe
termen lung. BNP plasmatic a sczut semnificativ la
supravieuitori dar a crescut la non-supravieuitori n
ciuda tratamentului. Intr-un trial ce a inclus 68 de
pacieni cu HTPA asociat sclerodermiei, NT-proBNP
sub o valoare median de 553 pg/mL a fost asociat cu
o supravieuire mai bun la 6 luni i 1 an88. Folosind
analiza ROC, o valoare prag a NT-proBNP de 1400
pg/mL a fost predictiv pentru prognosticul la 3 ani la
55 de pacieni cu HTP sever precapilar89. NT-proBNP
seric sub 1400 pg/mL a aprut n mod particular
folositor n identificarea pacienilor cu prognostic bun,
care nu necesit o escaladare a tratamentului n viitorul imediat apropiat, acest fapt fiind n mod independent confirmat90. Sunt nc necesare trialuri de prognostic mai mari pentru a verifica valoarea prag sugerat pentru NT-proBNP.
Creterea nivelurilor plasmatice ale NT-proBNP in
cursul urmririi a fost asociat cu un prognostic mai
prost88. Diverse trialuri recente, care au evaluat medicamente noi n tratamentul HTPA sau HTPCT au
raportat o scdere semnificativ a nivelului seric al NTproBNP la pacienii din grupul de tratament activ fa
de placebo.
Nivelurile crescute ale troponinelor cardiace T i I
sunt markeri consacrai de injurie miocardic i sunt
factori de prognostic n sindroamele coronariene
acute i n embolismul pulmonar acut. ntr-un singur
trial, realizat pe 51 de pacieni cu HTPA i 5 pacieni cu

25

Ghidurile ESC

HTPCT, nivelul crescut al troponinei cardiace T a fost

un predictor independent pentru prognosticul fatal pe
o perioad de urmrire de 2 ani91. La unii pacieni,
troponina cardiac T a disprut temporar sau permanent dup iniierea tratamentului. Valoarea monitorizrii nivelului troponinei cardiace T la pacienii cu
HTP necesit nc confirmare n studii viitoare. Ali biomarkeri sunt n momentul de fa n curs de investigare92,93.
n concluzie, diveri biomarkeri circulani ofer
informaii prognostice la pacienii cu HTPA, dar valoarea lor n practica clinic de rutin nu este nc stabilit.
Avnd n vedere implicaiile prognostice, nivelurile
plasmatice ale BNP/NT-proBNP ar trebui recomandate
pentru stratificarea iniial a riscului i pot fi luate n
considerare pentru monitorizarea efectelor tratamentului. Nivelurile sczute i stabile sau n scdere ale
BNP/NT-proBNP pot fi un marker folositor de control
bun n HTPA.
7.2.4 Evaluarea prognostic complet
Evaluarea obinuit a pacienilor cu HTPA ar trebui
s se concentreze pe variabile cu importan prognostic stabilit cum a fost subliniat mai sus. Decizia
terapeutic ar trebui s se bazeze pe parametri care
reflect simptomele, tolerana la efort i care sunt
relevani n ceea ce privete prognosticul. Nu toi pa-

rametrii ce pot fi obinui n mod repetat sunt adecvai

pentru evaluarea severitii bolii. De exemplu, PAP
este msurat de rutin, fie prin CCD sau prin
ecocardiografie. Valoarea PAP nu se coreleaz bine cu
simptomele sau prognosticul ntruct PAP este determinat att de creterea RVP ct i de performana
VD. Aadar, PAP singur nu ar trebui folosit pentru stabilirea conduitei terapeutice. In Tabelul 15 se regsesc
mai muli parametri cu valoare prognostic cunoscut
care sunt folosii pe scar larg ca instrumente de
urmrire. Nu este necesar evaluarea tuturor parametrilor la fiecare vizit (Tabel 16), dar pentru a avea
o imagine clar asupra cazului este important s evalum o serie de date reultate din examinarea clinic,
testrea la efort, markeri biochimici i evaluarea ecocardiografic i hemodinamic. Este crucial ca evaluarea s nu fie bazat pe un singur parametru avnd
n vedere c studierea mai multor parametri poate
aduce rezultate divergente. n plus, nu exist o valoare
prag clar pentru nici unul din parametri care s permit separarea pacienilor cu prognostic bun de cei cu
un prognostic prost. n Tabelul 15, pacienii cu prognostic bun sunt separai de cei cu prognostic nefavorabil printr-un grup intermediar la care este mai
greu de stabilit prognosticul. In aceste cazuri, factori
adiionali ce nu sunt inclui n Tabelul 15 precum vrsta, etiologia i comorbiditile, ar trebui considerai.

Tabel 15 Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA
(Adaptat dup McLaughlin i McGoon94)
Prognostic favorabil

Determinani ai prognosticului

Prognostic nefavorabil

Nu
Lent
Nu
I, II
Mai mare (>500 m)a

Dovezi clinice de insuficien VD

Rata de progresie a simptomelor
Sincop
CF-OMS
TM6M

Da
Rapid
Da
IV
Mai mic (<300m)

Consumul O2 de vrf>15
mL/min/kg
Normal sau aproape normal

Testare cardiopulmonar de efort

Consumul O2 de vrf<12 mL/min/kg

Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP

Modificri ecocardiografice

Foarte crescut i n cretere

Hemodinamica

PAD>15mmHg
Sau IC2.0 L/min/m2

Fr lichid n pericard
TAPSEb>2.0 cm
PAD<8 mmHg
Sau IC2.5 L/min/m2
a

Lichid n pericard
TAPSEb<1.5 cm

In funcie de vrst
TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor.
BNP=peptidul natriuretic tip B (brain; IC=indexul cardiac ; TM6M= testul de mers de 6 minute ; PAD= presiunea n atriul drept ; TAPSE= excursia
sistolic a planului inelului mitral ; CF-OMS= clasele funcionale OMS ;
b

26

7.2.5 Definirea strii pacientului

Bazat pe evaluarea clinic, non-invaziv i invaziv,
starea clinic a pacientului poate fi definit ca stabil
i satisfctoare, stabil dar nesatisfctoare, instabil
i nrutindu-se.
Stabil i satisfctoare-Pacienii cu aceast stare
ar trebui s ndeplineasc toate criteriile listate n
coloana prognostic favorabil a Tabelului 15. In mod
particular, pacientul este caracterizat de absena insuficienei de VD,79 clas CF-OMS I sau II fr sincop, o
distan de >500 m parcurs la testul de mers de 6
minute79,95 n funcie de fiecare pacient n parte, un
VO2 maxim >15 mL/min/kg,75,96 valori plasmatice ale

Ghidurile ESC

BNP/NT-proBNP normale sau aproape normale,87,89

fr lichid n pericard,71 TAPSE > 2.0 cm,74 presiunea n
atriul drept < 8 mmHg, i IC 2.5 L/min/m2,8,79,95,97,98 .
Stabil i nesatisfctor-Este vorba despre un
pacient care nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul curant s o considere de dorit.
Unele din limitele descrise mai sus pentru o stare
satisfctoare i stabil i care sunt incluse n prima
coloan a Tabelului 15 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup
evaluarea complet n centrul n care a fost ndrumat
(vezi paragraful specific pentru definiie).

Tabel 16 Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA

Evaluarea de baz
La fiecare 3-6
La 3-4 luni dup
n caz de
(nainte de tratament)
lunia
iniierea sau
agravare clinic
schimbarea
tratamentului
Evaluare clinic

CF-OMS
ECG
TM6Mb

Testare cardio

pulmonar
de
efortb
BNP/NT-proBNP

Ecocardiografie

c
d
CCD

d
a
Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului.
b
De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort.
c
Este recomandat (Tabel 11A).
d
Ar trebui realizat (Tabel 11A).
BNP=peptidul natriuretic tip B (brain) ; ECG=electrocardiogram ; CCD=cateterism cardiac drept ; TM6M=testul de
mers de 6 minute ; CF-OMS=clasele funcionale OMS ;
Instabil i cu deterioare: Pacienii cu aceast stare
ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana
prognostic nefavorabil din Tabelul 15. n mod particular pacientul este caracterizat de simptome i
semne de insuficien progresiv a VD, clas CF-OMS
n cretere, de exemplu de la II la III sau de la III la IV, o
distan < 300m parcurs la testul de mers de 6
minute,79,95 VO2 maxim < 12 Ml/min/kg,75 nivelurile
serice ale BNP/NT-proBNP n cretere,87,89 dovezi de
lichid n pericard,71 TAPSE < 1.5 cm,74 presiunea n
atriul drept > 15 mmHg n cretere, sau IC care este

2.0 mL/min/m2 i n scdere8,79,95,97,98. Semne clinice de

alarm sunt creterea edemelor i/sau necesitatea
creterii terapiei diuretice, angin nou aprut sau cu
frecven/severitate n cretere care poate fi semn de
deteriorare a funciei VD, i debutul sau creterea
frecvenei sincopei care este frecvent un semn de
prognostic sever i necesit atenie imediat cci
anunt insuficiena cardiac cu debit cardiac sczut.
Pot fi ntlnite i aritmiile supraventriculare ce pot
contribui la deteriorarea clinic

27

Ghidurile ESC

Afirmaie

Tabel 17 Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire

Clasaa

Nivelb

Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s se fac I

pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic, testarea la
efort, markeri biochimici, i evaluare ecocardiografic i hemodinamic
(Tabel 15)

Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6 luni I

(Tabel 16) i la pacienii stabili cu HTPA

La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea I

unor inte terapeutice

Clas de recomandare
Nivel de eviden

7.2.6 intele terapeutice i strategiile de urmrire

(vezi de asemenea seciunea 7.3.7 i Tabelul 22)
intele terapeutice la pacienii cu HTP pot fi considerate acelea listate n definiia strii stabile i satisfctorii i n coloana prognostic favorabil din Tabelul 15.
Valorile urmrite i intele terapeutice ar trebui
adaptate fiecrui pacient n parte. De exemplu, un
TM6M > 400m este de obicei considerat acceptabil la
pacienii cu HTPA. Pacienii mai tineri sunt frecvent
capabili s mearg 500 m sau mai mult n ciuda
prezenei HTP severe i a disfunciei de VD. La aceti
pacieni, teste adiionale cu test cardiopulmonar de
efort i/sau CCD, sunt n mod particular utile pentru a
obine o evaluare de ncredere a funciei VD. VO2
maxim, pulsoximetria, tensiunea sistolic maxim la
efort i eficiena ventilatorie (panta ventilaie/producie de diaxoid de carbon) furnizeaz informaii
importante despre funcia VD la efort75,96. Biomarkerii,
ecocardiografia i CCD sunt instrumente adiionale
pentru a decide dac pacientul poate sau nu s fie
considerat stabil. n Tabelul 16 sunt prezentate strategii propuse pentru urmrirea pacienilor cu HTPA.
Nu exist nici un consens universal acceptat n
legtur cu momentul i frecvena CCD pentru urmrire. Unele, dar nu toate, centrele cu experien realizeaz CCD n mod regulat, de exemplu o dat pe an.
Unele centre folosesc CCD oricnd se consider o
schimbare n tratament, n timp ce alii realizeaz CCD
n mod regulat la 3-6 luni de la instituirea tratamentului pentru a se asigura c parametrii hemodinamici sunt n limitele dorite. n termeni de importan

prognostic, cele mai relevante variabile hemodinamice sunt debitul cardiac, PAD i saturaia n oxigen n
sngele venos (SvO2), acele variabile care reflect
funcia VD. Recomandrile pentru folosirea CCD la pacienii cu HTPA sunt listate n Tabelul 11.
Recomandrile pentru evaluarea severitii i
pentru urmrire sunt rezumate n Tabelul 17.

7.3 Terapia
n ultimii ani, tratamentul HTPA a cunoscut o
evoluie extraordinar ce a dus la aprobarea de ctre
ageniile de control a opt medicamente cu diferite ci
de administrare. Noi medicamente sunt ateptate n
viitorul apropiat. Terapiile moderne au dus la o mbuntire semnificativ a simptomatologiei pacienilor
i la o ncetinire a ratei de deterioare clinic. n plus, o
meta-analiz efectuat pe 23 de trialuri randomizate
la pacieni cu HTPA (publicat anterior de octombrie
2008) raporteaz o scdere cu 43% a mortalitii i o
reducere cu 61% a spitalizrilor la pacienii ce au
primit terapii specifice versus pacienii ce au primit
placebo99. Aceste rezultate, obinute dup o perioad
medie de tratament de 14,3 luni, susin eficiena terapiilor actualmente aprobate n HTPA. n ciuda acestor
date, HTPA rmne o afeciune cronic fr tratament. n plus, interveniile medicale i chirurgicale
pentru cazurile avansate de boal rmn invazive i
predispun la complicaii.
Terapia pacienilor cu HTPA nu poate fi considerat o simpl prescriere de medicamente ci este caracterizat printr-o strategie complex ce include

28
evaluarea severitii, msuri generale i suportive,
evaluarea vasoreactivitii, estimarea eficienei precum i combinarea diferitelor medicamente i msuri
intervenionale. Pentru oricare dintre aceti pai,
cunotintele i experien medicului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor disponibile.
7.3.1 Msuri generale
Pacienii cu HTPA necesit sfaturi atente legate de
activitile zilnice i de necesitatea de a se adapta
strii de nesiguran asociat unei condiii medicale
cronice i amenintoare de via. Acest diagnostic
implic adesea un anumit nivel de izolare social 100.
ncurajarea pacienilor i familiei acestora de a se
nscrie n grupuri de suport poate avea efecte pozitive
n ceea ce privete ncrederea i percepia de sine
precum i acceptarea condiiei medicale.
Activitate fizic i reabilitarea supervizat
Pacienii ar trebui ncurajai s efectueze exerciiu
fizic n limita toleranei. Dispneea uoar este acceptabil dar pacienii ar trebui s evite exerciiul ce provoacdispnee sever, senzaie de ameeal sau durere
toracic. Un studiu recent a demonstrat rolul unui
program de antrenament n mbuntirea capacitii
de efort 101. Astfel, pacienii ar trebui s evite activitile fizice excesive ce duc la extenuare dar pot
urma programe supervizate de reabilitare fizic atunci
cnd sunt decondiionai.
Un studiu recent a demonstrat o mbuntire a
capacitii de efort la pacienii cu HTPA ce au
participat la programe de antrenament 101. Mai multe
date sunt necesare pn ce se pot trasa recomandri
corespunztoare. Exist dovezi ce susin pierderea
masei musculare periferice la pacienii cu forme avansate de HTPA iar aceast condiie poate fi corectat
printr-un program bine definit de reabiliare.
Sarcina, controcepia i terapie hormonal post-menopauz
Exist compatibilitate ntre actualele ghiduri OMS
i documentul de consens al experilor ESC102 n ceea
ce privete o mortalitate de 30-50% asociat cu sarcina la pacientele cu HTPA 103 astfel nct sarcina este
contraindicat n HTPA. Nu exist un acord deplin ntre
experi n ceea ce privete metoda portivit de
contracepie. Metodele tip barier sunt sigure pentru
pacient dar cu o eficien imprevizibil. Preparatele
cu progesteron precum medroxiprogesteron acetat i
etonogestrel sunt o abordare eficient pentru contracepie i evit potenialele probleme ale preparatelor

Ghidurile ESC
cu estrogen precum cele din vechea generaie de
mini-pilul 104. Este de reinut c antagonistul receptorilor de endotelin (ARE) bosentan poate reduce
eficiena contraceptivelor orale. Dispozitivul Mirena
este de asemenea eficient dar rar, n timpul procedurii
de implantare, se poate declana o reacie vagal ce
uneori nu este bine tolerat n cazurile severe de
HTPA104. Combinarea a dou metode poate fi de
asemenea utilizat. Pacientele ce rmn nsrcinate
trebuie informate n ceea ce privete riscurile sarcinii
iar posibilitatea ntreruperii sarcinii discutat. Pentru
acele paciente care aleg s menin sarcina, tratamentul cu terapii specifice trebuie instituit, naterea
ar trebui planificat i ar trebui s existe o strns
colaborare ntre medicul obstetrician i echip
HTPA105, 106.
Nu este clar dac utilizarea terapiilor hormonale la
femeile cu HTPA aflate n post menopauz este
recomandabil sau nu. Poate fi luat n considerare n
contextul unor simptome intolerabile asociate menopauzei mpreun cu anticoagulare oral.
Cltoriile
Nu exist studii de simulare a zborului care s
determine un necesar de O2 suplimentar n timpul
zborurilor prelungite n cazul pacienilor cu HTPA.
Efectele fiziologice cunoscute ale hipoxiei sugereaz c
administrarea O2 pe parcursul zborului ar trebui luat
n considerare la pacienii aflai n clasele funcionale
OMS III i IV i a celor cu presiune arterial a O2
constant < 8 kPa (60 mmHg). O rat de administrare
de 2 L/min va crete presiunea O2-ului inspirat
comparabil cu cea de la nivelul mrii. n plus, aceti
pacieni ar trebui s evite altitudini peste 1500-2000 m
fr supliment de O2. Pacienii trebuie sftuii s aib
n cltorii documente legate de afeciunea lor i n
ceea privete modul n care s contacteze clinicile
locale de HTP din zon unde se deplaseaz.
Suport psihosocial
Numeroi pacieni cu HTPA dezvolt stri anxioase
i depresive, ceea ce duce la o reducere a calitii
vieii. ndrumarea lor la timp ctre un medic psihiatru
sau psiholog ar trebui efectuat atunci cnd este cazul. Informaii legate de severitatea bolii sunt disponibile din multe surse non-profesionale astfel c rolul
echipei multidisciplinare HTPA este de a sprijini pacienii cu informaii corecte i la zi. Grupurile de suport
pot de asemenea juca un rol important n acest aspect
i pacienii ar trebui ncurajai s se nscrie n astfel de
grupuri.

29

Prevenirea infeciilor
Pacienii cu HTPA sunt predispui s dezvolte
pneumonie, responsabil de 7% din decese 44. Chiar
dac nu exist studii controlate, vaccinarea mportiva
gripei i a pneumoniei pneumococice este recomandabil.
Chirurgia electiv
Chirurgia electiv poate avea un risc crescut la

Ghidurile ESC
pacienii cu HTPA. Nu este clar care tip de anestezie
este preferabil dar anestezia epidural este probabil
mai bine tolerat dect anestezia general. Pacienii
aflai pe terapie oral pot necesita o conversie temporar la tratament i.v sau prin nebulizare pn n momentul n care sunt capabili s nghit i s absoarb
medicamentele administrate oral.
Recomandrile pentru msurile generale sunt sumarizate n tabelul 18.

Tabelul 18: Recomandri pentru msurile generale

Recomandarea
Clasaa
Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA
I
Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumocic I
la pacienii cu HTPA
Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai IIa
pentru programe supervizate de reabilitare fizic
Suportul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA
IIa
Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui consi- IIa
derat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III sau IV
ce au constant o presiune arterial a O2-ului mai mic de 8
kPa (60mmHg)
Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este po- IIa
sibil anesteziei generale n contextul chirurgiei elective
Exerciiul fizic ce rezult n simptome de extenuare nu este III
recomandat la pacienii cu HTPA
a
Clasa de indicaie
b
Nivel de eviden

7.3.2 Terapia de suport

Anticoagulantele orale
Exist o prevalen crescut a leziunilor tombotice
vasculare n studiile post-mortem efectuate pe pacieni cu HTPAi107. Anomalii ale coagulrii i fibrinolizei
au fost de asmenea raportate108-110. Acestea, alturi de
o posibil prezena a factorilor de risc non-specifici
pentru trombembolism venos, incluznd insuficiena
cardiac i mobilitatea redus, reprezint motivele
pentru terapia anticoagulanta oral n HTPA. Dovezi ce
susin anticoagularea oral exist doar la pacienii cu
HTPAi, HTPA ereditare i HTPA secundar anorexigenilor; acestea sunt de obicei retrospective i bazate pe
experiena singular a unor centre medicale65,107. Potenialele beneficii ale terapiei anticoagulante ar trebui balansate cu riscurile n cazul pacienilor cu alte
forme de HTPA n special atunci cnd exist un risc
crescut de sngerare precum HTP portopulmonara cu
varice esofagiene severe. Continuarea cercetrilor
legate de anticoagularea oral n HTPA este ncurajat.

Nivelb
C
C
C
C
C

C
C

Recomandrile legate de valoarea int a INR-ului

variaz de la 1.5-2.5, n majoritatea centrelor din
America de Nord, la 2-3 n centrele Europene. n general, pacienii cu HTPA ce primesc terapie ndelungat
cu prostaglandine i.v. sunt anticoagulati n absena
contraindicaiilor datorit riscului adiional de tromboz a cateterului.
Diureticele
Insuficiena cardiac dreapt decompensat determin retenie lichidian, creterea presiunii venoase centrale, congestie hepatic i edeme periferice. Dei nu exist trialuri randomizate legate de
administrarea diureticelor n HTPA, experien clinic
arat un beneficiu simptomatic evident la pacienii cu
ncrcare volemica tratai cu aceast medicaie. Tipul
i doz de diuretic sunt lsate la alegerea medicului
HTPA. Asocierea de antagoniti de aldosteron ar trebui
de asemenea luat n considerare. Este important
monitorizarea funciei renale i a testelor biochimice

30

Ghidurile ESC

sangvine la aceti pacieni pentru evitarea hipokaliemiei i a insuficienei prerenale determinat de depletia volemica intravasculara.
Oxigen
Dei a fost demonstrat c administrarea de O2
reduce RVP la pacienii cu HTPA nu exist date din
studii randomizate care s sugereze un beneficiu pe
termen lung a terapiei cu O2. Majoritatea pacienilor
cu HTPA, cu excepia celor cu CHD i unturi dreaptastnga au niveluri reduse ale hipoxemiei arteriale n
repaus, cu excepia cazurilor cnd un foramen ovale
patent este prezent. Exist dovezi c terapia nocturn
cu O2 nu modific prognosticul pacientilor cu Sindrom
Eisenmenger111. Recomandrile se pot face pe baza
dovezilor existente la pacienii cu BPOC; atunci cnd
presiunea arterial a O2-ului este n mod constant mai

mic de 8 kPa (60 mmHg) este recomandabil administrarea O2-ului pentru atingerea unui nivel a presiunii O2-ului arterial > 8 kPa timp de cel puin 15h/zi
112
. Administrarea O2-ului n ambulator poate fi luat
n considerare n contextul unui beneficiu simptomatic
i corectrii desaturarii din timpul efortului fizic.
Digoxin
Exist doevezi c digoxinul mbuntete debitul
cardiac n context acut la pacienii cu HTPA ns eficient lui n administrarea cronica nu este cunoscut113. Poate fi administrat pentru scderea frecvenei/alurii ventriculare la pacienii cu HTPA ce dezvolt
tahiaritmii atriale.
Recomandrile legate de msurile generale sunt sumarizate n tabelul 19.

Tabel 19 Recomandrile pentru terapia de suport

Recomandarea
Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficiena de VD i retenie lichidian
Terapia continu pe termen lung cu O2 este indicat la pacienii cu
HTPA atunci cnd presiunea arterial a O2-ului este n mod constant
mai mic de 8 kPa (60 mmHg)c
Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAI,
HTPA ereditar i HTPA secundar anorexigenelor
Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAa
Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt
tahiaritmii supraventriculare pentru reducerea alurii ventriculare

7.3.3 Terapii specifice

Blocanii canalelor de calciu
Hipertrofia celulelor musculare netede, hiperplazia i vasconstricia sunt mecanisme recunoscute
de mult timp ca fiind implicate n patogenia HTPAI
ceea ce a dus la utilizarea vasodilatatoarelor tradiionale, n special blocantele canalelor de calciu, ncepnd cu mijlocul anilor 1980. Este recunoscut c numai un numr redus dintre pacienii cu HTPAI, cu un
rspuns favorabil la testarea vasodilatatorie acut n
momentul cateterismului cardiac drept (vezi i seciunea 7.1.11), rspund la terapia cu blocante ale canalelor de calciu65,66.
Blocantele canalelor de calciu care au fost utilizate
mai frecvent n studii sunt nifedipina, diltiazemul i
amlodipina, cu un accent pe primele dou65, 66. Alegerea blocantului canalelor de calciu depinde de alura
ventricular a pacientului naintea administrrii medi-

Clasaa
I

Nivelb
C

IIa

IIb
IIb

C
C

camentului, prezena bradicardiei favoriznd administrarea nifedipindei i amlodipinei iar prezena tahicardiei favoriznd administrarea diltiazemului. Dozele zilnice care s-au dovedit eficiente sunt relativ crescute,
120-240 mg pentru nifedipin, 240-720 mg pentru
diltiazem i pn la 20 mg pentru amlodipina. Este
recomandabil s se nceap cu o doz mic, de ex. 30
mg de nifedipin retard de dou ori pe zi, 60 mg diltiazem de trei ori pe zi sau 2,5 mg amlodipina o dat
pe zi i s se creasc dozele cu grij i progreisv pn
la doz maxim tolerat. Factorii limitani pentru creterea dozei sunt de obicei hipotensiunea sistemica i
edemele la nivelul membrelor inferioare. Pacienii cu
HTPAi care ndeplinesc criteriile pentru un rspuns
vasodilatator pozitiv i sunt tratai cu blocante ale
canalelor de calciu trebuie monitorizai atent att pentru siguran ct i pentru eficiena terapiei cu o prima
reevaluare care s includ i cateterism cardiac drept
la 3-4 luni de la debutul terapiei.

31
Dac pacienii nu prezint un rspuns adecvat
(Figura 2), definit drept clas funcional OMS I sau II
i o mbuntire hemodinamic marcat, trebuie
instituit terapie adiional pentru HTPA. Pacienii ce
nu au beneficiat de testarea vasoreactivitii sau cei cu
studiu negativ nu ar trebui s primeasc blocant al
canalului de calciu drept terapie de prim intenie din
cauza potenialelor reacii adverse severe (de ex hipotensiune, sincop i insuficien ventricular dreapt).
Rspunsul pozitiv la testul de vasodilataie pare s nu
prezic un rspuns pe termen lung la terapia cu blocante ale canalelor de calciu la pacienii cu HTPA asociat BC iar dozele mari din acest tip de medicament
nu sunt adesea tolerate la aceti pacieni 114.
Prostanoizii
Prostaciclina este sintetizat predominant la nivelul celulelor endoteliale i induce rspunsuri vasodilatatoare potente la nivelul tuturor paturilor vasculare.
Acest compus este cel mai potent inhibitor endogen al
agregrii plachetare i pare de asemenea s aib proprieti citoprotective i antiproliferative115. La pacienii cu HTPA a fost evideniat o dereglare a metabolismului prostaciclinei exprimat printr-o reducere a
expresiei prostaciclin sintetazei la nivelul patului pulmonar arterial i a metabolitilor urinari ai prostaciclinei116. Utilizarea clinic a prostaciclinei la pacienii cu
HTPA a fost extins prin sinteza de analogi stabili care
posed proprieti farmacocinetice diferite dar mpart
efecte farmacodinamice similare.
Epoprostenol.
Epoprostenolul (prostaciclin sintetic) este disponibil ca un preparat stabil refrigerat uscat ce necesit
dizolvare n soluie tampon alcalin pentru administrare i.v. Epoprostenolul are un timp de njumtire
redus(3-5min) i este stabil la temperatura camerei
doar 8 ore. Aceste caracteristici explic necesitatea
administrrii continue prin intermediul unei pompe de
infuzie i un cateter permanent. Eficiena administrrii
i.v. a epoprostenolului a fost testat n 3 trialuri randomizate deschise la pacienii cu HTPA117,118 i la pacienii
cu HTPA asociat BC 119. Epoprostenolul mbuntete simptomatologia, capacitatea de efort i statusul hemodinamic n ambele condiii clinice i este
singura terapie care a artat o mbuntire a supravieuirii ntr-un studiu randomizat118. Meninerea pe
termen lung a eficienei a fost de asemenea dovedit79, 78 n cazul HTPAi, alte subtipuri de HTPA120-122 i
n formele non-operable de HTPCT.123 Tratamentul cu
epoprostenol este iniiat la o doz de 2-4 ng/Kg/min,

Ghidurile ESC
cu o rat de cretere a dozei limitat de simptome
(flushing, cefalee, diaree, dureri la nivelul membrelor).
Doza optim variaz de la pacient la pacient, fiind cuprins la majoritatea pacienilor ntre 20-40 ng/
Kg/min79,97.
Reacii adverse severe legate de modul de administrare includ defeciunea pompei, infecie local,
obstrucia cateterului i sespsis. Au fost recent propuse ghiduri pentru prevenia infeciilor la nivelul cateterelor venoase centrale124. O oprire abrupt a administrrii epoprostenolului ar trebui evitat deoarece, la
anumi pacieni, aceasta poate duce la un rebound al
HTP cu deterioare simptomatic i chiar deces.
Iloprost
Iloprostul este un analog de prostaciclina stabil
chimic cu administrare oral, i.v sau inhalatorie. Terapia inhalatorie pentru HTPA este un concept atractiv
care are avantajul teoretic de selectivitate pentru circulaia pulmonar. Iloprostul inhalator a fost evaluat
ntr-un studiu control randomizat (AIR) n care doze
zilnice inhalatorii (6-9/zi, 2.5-5 g/inhalaie, mediana
30 g/zi) au fost comparate cu placebo la pacienii cu
HTPA i HTPCT. (125) Studiul a artat o mbuntire a
capacitii de efort i a simptomatologiei, a RVP i a
evenimentelor clinice la pacienii nrolai. Un al doilea
studiul control randomizat (STEP) efectuat pe 60 de
pacienii aflai deja pe tratament cu bosentan a artat
o mbuntire a capacitii de efort (P <0.051) la
subiecii ce au primit adiional terapiei cu bosentan
iloprost inhaltor comparativ cu placebo126. n general,
iloprostul inhalator a fost bine tolerat, flushingul i
durerile mandibulare fiind cele mai frecvente reacii
adverse raportate. Administrarea continu de iloprost
iv pare la fel de eficient ca epoprostenolul aa cum
arat o serie mic de pacieni cu HTPA i HTPCT127.
Efectele iloprostului oral nu au fost evaluate n HTPA.
Treprostenil
Treprostenilul este un analog benzidin triciclic de
epoprostenol cu stabilitate chimic suficient administrrii la temperatura ambiental. Aceste proprieti
permit administrarea compusului att i.v. ct i s.c.
Administrarea s.c. a treprostenilului poate fi realizat
cu ajutorul unei pompe de microinfuzie i a unui
cateter mic subcutanat. Eficiena treprostenilului n
HTPA a fost studiat n cel mai mare trial randomizat
n HTPA ce a artat o mbuntire a capacitii
funcionale, statusului hemodinamic i simptomatologiei128. Cea mai mare mbuntire n capacitatea
funcional a fost notat la pacienii cu un status mai

32
compromis la nrolare i la pacienii ce au tolerat doze
din quartila superioar (>13,8 ng/Kg/min). Durerea la
locul infuziei a fost cea mai frecvent reacie adverse
raportat i a dus la ntreruperea terapiei la 8% dintre
pacienii cu tratament activ i o limitare a creterii
dozei la ali pacieni.128 La cei 15% dintre pacienii ce
au continuat s primeasc treprostenil s.c. ca medicaie unic pare s existe un beneficiu de supravieuire129. ntr-un alt studiu deschis, pe termen lung,
durat medie de urmrire de 26 luni, s-a observat o
mbuntire susinut a capacitii funcionale i a
simptomatologiei la pacienii cu HTPAI i HTPCT ce au
primit treprostenil s.c130. Tratamentul cu treprostenil
s.c. este iniiat cu o doz de 1-2 ng/Kg/min, cu o rat
de cretere a dozei limitat de apariia reaciilor
adverse (durere la locul infuziei, flushing, cefalee).
Doza optim variaz de la pacient la pacient, fiind
cuprins la majoritatea pacienilor ntre 20 i 80
ng/Kg/min. Treprostenilul a fost recent aprobat n SUA
i pentru administrare i.v. la pacienii cu HTPA: efectele par comparabile cu cele ale epoprostenolului dar
la o doz de dou trei ori mai mare131,132. Este totui
mai convenabil pentru pacient deoarece rezervorul
poate fi schimbat la fiecare 48 de ore comparativ cu
12 ore pentru epoprostenol. Un studiu de faz III control randomizat (TRIUMPH) cu treprostenil inhalator la
pacienii cu terapie de fond cu ARE bosentan sau
inhibitorul de fosfodiesteraz-5 sildenafil a fost recent
ncheiat i datele preliminare arat o mbuntire a
capacitii de efort 133. Trerprostenilul oral este la
momentul actual evaluat n studii randomizate controlate n HTPA.
Beraprost
Beraprost este primul analog de prostaciclin stabil chimic. Studiul control randomizat ALPHABET 134 n
Europa i un alt studiu n SUA folosind acest compus
au artat o mbuntire a capacitii de efort care
persist din nefericire doar pn la 3-6 luni. Nu au
existat beneficii hemodinamice. Cele mai frecvente
reacii adverse au fost cefaleea, flushing-ul, durerile
mandibulare i diareea.
Antagonitii receptorilor de endotelin (ARE).
Activarea sistemului endotelinei a fost demonstrat n plasma i esutul pulmonar al pacienilor cu
HTPA. 135 Dei nu este clar dac creterea nivelurilor
plasmatice ale endotelinei-1 la pacienii cu HTPA este
o cauz sau o consecin a HTP, 136 aceste date susin

Ghidurile ESC
un rol important al sistemului endotelinei n patogeneza HTPA.137 Endotelina-1 are efecte vasoconstrictorii
i mitogenice prin legarea de 2 receptori cu izoforme
distincte la nivelul celulelor musculare netede de la
nivelul patului vascular pulmonar, receptorul endotelinic-A i endotelinic-B. Receptorii endotelinici-B sunt
prezeni de asemenea la nivelul celulelor endoteliale,
activarea acestora determinnd eliberarea de susbstane vasodilatatoare i antiproliferative precum NO
i prostaciclina care pot contrabalansa efectele negative ale endotelinei-1. n ciuda potenialelor diferene
ntre izoforme, eficiena antagonitilor duali endotelinici-A i B i a receptorilor selectivi pare comparabil
la pacienii cu HTPA.
Bosentan
Bosentanul este un antagonist dual de receptori
endotelinici A i B administrat pe cale oral. Este
prima molecul sintetizat din aceast clas. Bosentanul a fost evaluat n HTPA (idiopatic, asociat BC i
Sindrom Eisenmenger) n 5 studii control randomizate
(Pilot, BREATHE-1, BREATHE-2, BREATHE-5 i EARLY)
care au artat o mbuntire a capacitii de efort, a
clasei funcionale, a hemodinamicii, a parametrilor
ecocardiografici i Doppler i o cretere a timpului
pn la agravarea clinic138-142. Dou studii control
randomizate au nrolat exclusiv pacieni n clasa funcional OMS II (141) sau pacieni cu Sindrom Eisenmenger 142. Aceasta a determinant aprobarea de ctre
forurile competente a utilzrii bosentanului la pacienii cu HTPA n clas funcional OMS II i la pacienii cu unturi sistemico-pulmonare i Sindrom
Eisenmenger. Tratamentul cu bosentan este nceput la
o doz de 62.5 mg de dou ori pe zi i crescut pn la
125 mg de dou ori pe zi dup 4 sptmni. n populaia pediatric dozele sunt reduse n funcie de
greutatea corporal. Studii observaionale pe termen
lung au demonstrat durabilitatea efectelor bosentanului la pacienii aduli cu HTPA98. O cretere a transaminazelor hepatice s-a raportat la ~ 10% dintre
subieci dar s-a observat c acest cretere este dependent de doz i reversibil dup reducerea dozelor sau ntreruperea terapiei. Din aceste motive,
testele funciei hepatice ar trebui efectuate lunar la
pacienii ce primesc bosentan. Au fost observate de
asemenea o reducere a nivelurilor hemoglobinei i o
afectare a spermatogenezei.

33

Ghidurile ESC

Msuri generale i
terapie suportiv

Evit sarcina (I-C)

Imunizare grip i infecie
pneumococ (I-C)

Diuretice (I-C)
Oxigen* (I-C)
Anticoagulante orale:

Reabilitare supervizat
(IIa-B)

HTPAI, HTPA ereditar i

secundar anorexigenilor (IIa-C)

ndrumare centru
referin

Suport psihosocial (IIa-C)

Alte forme de HTPA (IIb-C)

Evitarea efortului fizic

excesiv (III-C)

Digoxin (IIb-C)

Testarea acut a
vasoreactivitii
(I-C pentru HTPAI)
(IIb-C pentru HTPA)

Vasoreactiv

Nonvasoreactiv
TERAPIE INIIAL

CF OMS I-III
BCC (I-C)

Recomandare
- Nivel de
eviden

CF OMS II

CF OMS III

I-A

Ambrisentan
Bosentan
Sildenafil

Ambrisentan,
Bosentan,
Sitaxentan,
Sildenafil,
Epoprostenol i.v.,
Iloprost inhalator

I-B

Tadalafil

Tadalafil
Treprostenil s.c.,
inhalator

IIa-C

Sitaxentan

Iloprost i.v.,
Treprostenil i.v.

Rspuns
susinut
(CF OMS I-II)

DA

NU

CF OMS IV

Epoprostenol i.v.

Ambrisentan, Bosentan,
Sitaxentan, Sildenafil,
Tadalafil,
Iloprost i.v.
i inhalator
Treprostenil s.c, i.v.,
inhalatorTadalafil
Terapie combinat iniial

Conitnu
BCC

IIb-B

Beraprost

Rspuns clinic
inadecvat

Terapie combinat secvenial (IIa-B)

Rspuns clinic
inadecvat

+
Prostanoizi

ARE
+

+
I-PDE-5

SAB (I-C) i/sau

transplant pulmonar (I-C)

Figura 2: Algoritmul de tratament bazat pe dovezi medicale al pacienilor cu hipertensiune pulmonar arterial (doar
grupul 1). * Pentru meninerea unei presiune O2 arteriale 8 kPa (60mmHg); n proces de evaluarea n Uniunea
European; IIa-C pentru CF OMS II; HTPAA=hipertensiunea arterial asociat, ASB=septostomia atrial cu balon,
BCC=blocani ai canalelor de calciu, ARE=anatgoniti ai receptorilor endotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar
idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei 5, CF OMS=clasa funcional organizaia mondial a sntii

34
Sitaxentan
Sitaxentan, un antagonist selectiv al receptorului
endotelinic-A cu administrare oral a fost evaluat n
dou studii randomizat control (STRIDE 1 i 2) la
pacieni cu HTPA aflai n clas funcional OMS II i III
83, 143
. Etiologiile HTPA au inclus HTPA idiopatic, asociat BC i BCC. Studiile au demonstrat mbuntirea
capacitii de efort i a statusului hemodinamic. Un
studiu open-label pe o perioad de un an a demonstrat durabilitatea efectelor sitaxentanului 144. Incidena
alterrilor testelor funcionale hepatice a fost de 3-5%
pentru doza de 100mg o data pe zi. Este necesar
verificarea lunar a testelor funcionale hepatice.
Sitaxentan interacioneaz cu warfarina iar co-administrarea necesit reducerea dozei de warfarin pentru prevenirea creterii INR-ului (Tabel 20).
Ambrisentan
Ambrisentan este un antagonist selectiv al receptorului endotelinic-A de tip non-sulfonamidic din clasa
acidului propanoic. Ambrisentanul a fost evaluat ntrun studiu pilot145 i n dou trialuri randomizate (ARIES
1 i 2), care au demonstrat eficiena asupra simptomatologiei, capacitii funcionale,statusului hemodinamic i timpului pn la degradarea clinic la pacienii cu HTPA idiopatic i HTPA asociat BC i
infeciei HIV146. Studiul open-label ce a continuat a
demonstrat durabilitatea efectelor ambrisentanului
pentru cel puin 1 an146. Ambrisentanul a fost aprobat
pentru tratamentul pacienilor n clas funcional
OMS II i III. Doza aprobat la acest moment este de 5
mg o dat pe zi i poate fi crescut la 10 mg o dat pe
zi cnd doza iniiala este tolerat.
Incidena alterrilor testelor funcionale hepatice
variz de la 0.8 la 3%. ntr-un mic grup de pacieni la
care tratamentul cu bosentan sau sitaxentan a fost
ntrerupt datorit modificrilor testelor hepatice, o
doza de ambrisentan de 5 mg a fost bine tolerat147.
Cu toate acestea, pacienii n tratament cu ambrisentan necesit monitorizarea lunar a funciei hepatice.
A fost raportat o inciden crescut a edemelor
periferice la administrarea de ambrisentan.
Inhibitorii de fosfodiesteraz 5
Inhibarea enzimei fosfodiesterz 5 ce degradeaz
GMPc determin vasodilataie n teritoriile n care
aceast enzim este exprimat. Deoarece teritoriul
vascular pulmonar prezint concentraii substaniale
de fosfodiesteraz-5 beneficiul clinic potenial al
inhibitorilor de fosfodiesteraz-5 a fost explorat n
HTPA. n plus, inhibitorii de fosfodiesteraz-5 exercit

Ghidurile ESC
i un efect antiproliferativ148, 149. Toi cei 3 inhibitori de
fosfodiesteraz-5 aprobai pentru tratamentul disfunciei erectile: sildenafil, tadalafil i verdenafil determin
vasodilataie pulmonar semnificativ cu un efect
maxim observat dup 60, 75-90 i respectiv 40-45
minute150.
Sildenafil
Sildenafil este un inhibitor potent, selectiv al
fosfodiesterazei-5 cu administrare oral. Un numr de
trialuri necontrolate au raportat efecte favorabile ale
sildenafilului n HTPAI, HTPA asociat BC, BCC i
HTPCT151-153. Un trial randomizat (SUPER-1) pe 278
pacieni cu HTPA tratai cu sildenafil 20, 40, sau 80 mg
de trei ori pe zi a confirmat efectele favorabile asupra
capacitii funcionale, simptomelor i parametrilor
hemodinamici154. O analiz post hoc a 84 de pacieni
cu HTPA asociat BC ce au primit sildenafil n trialul
SUPER-1 a evideniat o mbuntire a capacitii
funcionale, parametrilor hemodinamici i clasei funcionale la 12 sptmni comparativ cu placebo. 155
Doza aprobat este de 20 mg de trei ori pe zi dar durabilitatea efectului pn la un an a fost demonstrat cu
doza de 80 mg de trei ori pe zi. n practica clinic
creterea dozei peste 20 mg de trei ori pe zi (n special
40-80 mg de trei ori pe zi) este adesea necesar.
Trialul PACES care a evaluat efectul asocierii sildenafilului la terapia cu epoprostenol este discutat n capitolul Terapia combinat 156. Majoritatea reaciilor
adverse la sildenafil au fost uoare-moderate i n
special leagte de efectul vasodilatator (cefalee, flushing, epistaxis).
Tadalafil
Tadalafil este un inhibitor selectiv de fosfodiesteraz-5 cu administrare zilnic n doz unic
aprobat actualmente pentru tratamentul disfunciei
erectile. Un trial randomizat (PHIRST) pe 406 pacieni
cu HTPA (~ 50% pe terapie de fond cu bosentan)
tratai cu tadalafil 5, 10, 20 sau 40 mg o dat pe zi a
artat rezultate favorabile asupra capacitii funcionale, simptomatologiei, statusului hemodinamic i
perioada pn la agravarea clinic la doza cea mai
mare157. Durabilitatea efectului a fost de asemenea
demonstrat. Profilul reaciilor adverse a fost similar
cu al sildenafilului.
Compui experimentali i strategii medicale
alternative.
n ciuda progresului n tratamentul HTPA, limitrile
funcionale i supravieuirea acestor pacieni sunt n

35
continuare nesatisfctoare. Pentru aceste motive,
strategii terapeutice adiionale intite spre diverse modificri fiziopatologicesunt explorate n scopul de
mbuntire suplimentar a simptomatologiei i
supravieuirii. Studii de faz II i III sunt n desfurare
la ora actual cu urmtorii compui: Agoniti i activatori de GMPc independeni de NO, peptidul intestinal
vasoactiv inhalator, agoniti non-prostanoidici de
receptori prostaciclinici, inhibitori tisulari duali: endotelin i tirozin kinaz (inhibitori derivai plachetar de
factori de cretere) i antagoniti de serotonin.
Urmtorii compui sunt n stadiile iniiale de dezvoltare: inhibitori de rho-kinaz, inhibitori de factor de
cretere endotelial vascular, inhibitori de angiopoetin-1 i inhibitori de elastaz.
Strategii de terapie genic au fost testate pe modele animale. Terapia cu celule stem s-a dovedit eficient pe modelul de oarece la care s-a administrat
monocrotalin i este actualmente testat pentru confirmarea conceptului i stabilirea dozelor optime la
pacienii cu HTPA.
Terapia combinat
Termenul de terapie combinat descrie administrarea simultan de mai mult de un medicament HTPA
specific, de ex ARE, inhibitori de fosfodiesteraz-5,
prostanoizi i terapii noi. Terapia combinat a devenit
standardul terapeutic n multe centre de HTPA dei
eficiena i sigurana pe termen lung nu au fost nc
evaluate. Numeroase serii de cazuri au sugerat eficiena si sigurana terapiei combinate140,158-161. ntr-o
serie de cazuri, o abordare n trepte a terapiei combinate conform intelor terapeutice predefinite a asociat un rspuns mai bun comparativ cu grup de control
mai vechi162.
Rezultatele ctorva trialuri randomizate ce au evaluat terapia combinat n HTPA au fost publicate.
Trialul relativ mic BREATHE-2 (140) a artat o tendin
ctre un efect hemodinamic mai bun pentru combinaia epoprostenol-bosentan comparativ cu administrarea de epoprostenol singr. Studiul STEP-1163 a
evaluat eficiena i sigurana terapiei de 12 sptmni
cu iloprost inhalator adiional bosentanului i a evideniat o cretere marginala a distanei parcurse la
TM6M cu + 26 m (P=0.051). Evaluat versus preinhilare, mbuntire distanei la TM6M corectat
pentru placebo a fost de +19 m (P=0.14). Nu s-a
observat nicio mbuntire a statusului hemodinamic
preinhalator n grupul cu iloprost dup 12 sptmni
de tratament, dar perioada pn la deteriorarea clinic a fost semnificativ mai mare n grupul cu iloprost

Ghidurile ESC
(0 evenimente versus 5 evenimente n grupul placebo;
P=0.02). Pe de alt parte, un alt trial randomizat,
COMBI, care a studiat de asemenea efectele iloprost
inhalator asociat bosentanului a fost oprit prematur
deoarece o analiz intermediar planificat nu a
evideniat un beneficiu asupra distanei parcurse la
TM6M sau perioadei pn la agravarea clinic164.
Alte dou trialuri randomizate cu terapie combinat
au fost terminate: TRIUMPH133 i PACES156. TRIUMPH a
studiat efectele treprostenilului inhalator la pacienii
aflati deja pe terapie cu bosentan sau sildenafil. Endpointul primar, modificarea distanei la TM6M la
expunerea maxim, s-a mbuntit cu 20 m comparativ cu placebo (P<0.0006). La momentul post
expunere, de exemplu >4 ore post-inhalator, diferena
a fost de 14 m n favoarea treprostenilului (P<0.01).
Nu a fost nicio diferen seminificativ n ceea ce
privete indexul Borg de dispnee, clasa funcional i
timpul pn la agravarea clinic.
Trialul PACES a evaluat efectele asocierii sildenafilului la epoprostenol la 267 de pacieni. Rezultatele cele mai pertinente ale studiului au fost mbuntirea semnificativ dup 12 sptmni a distanei
la TM6M i a perioadei pn la agravare clinic. De
menionat c n acest studiu s-au produs 7 decese,
toate n braul placebo.
Informaii adiionale din trialuri randomizate sunt
disponibile pentru combinaia ARE i inhibitori de
fosfodiesteraz-5. n subgrupul de pacieni nrolai n
studiul EARLY141 (bosentan la pacienii cu HTPA n clas
funcional OMS II) care se aflau deja pe terapie cu
sildenafil, efectul hemodinamic al asocierii bosentanului a fost comparabil cu cel obinut la pacienii
fr terapie de baz cu sildenafil. O interaciune
farmacocinetic a fost descris ntre bosentan i
sildenafil, care acioneaz ca inductori sau respectiv
inhibitori ai citocromului P450 CYP 3A4. Administrarea
combinat a celor 2 substane determin o scdere a
nivelurilor plasmatice de sildenafil i o cretere a celor
de bosentan165. Pn la acest moment nu exist niciun
indiciu c aceste interaciuni asociaz o reducere a
profilului de siguran166, dar problema unei posibile
reducere a eficienei sildenafilului este nc n dezbatere. Nu au fost raportate interaciuni faramcocinetice
ntre sildenafil i ceilali doi ARE disponibili, sitaxentan
i ambrisentan.
n studiul PHIRST157 combinaia tadalafil cu bosentan a rezultat ntr-o mbuntire a capacitii funcionale cu semnificaie statistic la limit (analiz pe
subgrupuri). Pentru aceti doi compui a fost evideniat i o interaciune faramcocinetic (Tabel 20).

36
Exist multe ntrebri deschise legate de terapia
combinat, incluznd alegerea compuilor, momentul
oportun [combinaie iniial (pacieni naivi) sau combinaie secvenial (n funcie de rspunsul la primul
medicament)], momentul optim al schimbrii medicamentelor sau combinrii acestora. Atunci cnd terapia combinat este luat n considerare, pacienii ar
trebui tratai n contextul unor trialuri clinice sau registre ori de cte ori este posibil. Terapia combinat cu
medicamentele dovedite eficiente n HTPA este
recomandat pentru pacienii fr rspuns adecvat la
monoterapie dar terapia combinat trebuie instituit
doar n centre cu experien. Eficiena sau ineficiena
monoterapiei este evaluat individual. Aceasta este
judecat individual la un pacient care, n ciuda monoterapiei i tratamentului de fond optimizat, are un
rspuns clinic inadecvat (Figura 2 i Tabel 22).
Sigurana i eficiena inhibitorilor de tyrozin kinaz
la pacienii cu HTPA necesit evaluare suplimentar,
i, n prezent, utilizarea acestor medicamente trebuie
rezervat trialurilor randomizate.
Interaciuni medicamentoase
Interaciunile medicamentoase semnificative ce
implic medicaia specific HTPA sunt prezentate n
Tabelul 20. Acest tabel evideniaz interaciuni medicamentoase importante dar nu include interaciuni
teoretice netestate care pot fi semnificative clinic.
Bosentanul este un inductor al izoenzimelor
CYP3A4 i CYP2C9 ale citocromului P450. Concentraiile plasmatice ale medicamentelor metabolizate
de aceste izoenzime vor fi reduse n cazul co-administrrii de bosentan. Bosentanul este de asemenea
metabolizat de aceste enzime astfel nct inhibarea lor
poate crete concentraia plasmatic a bosentanului.
n plus fa de interaciunile artate n Tabelul 20,
combinaia cu inhibitori poteni de CYP3A4 (ketoco-

Ghidurile ESC
nazol sau ritonavir) i/sau CYP2C9 (de ex amiodaron
sau fluconazol) a bosentanului poate duce la creterea
concentraiei plasmatice a bosentanului pn la
niveluri contraindicate astfel c aceste asocieri sunt
contraindicate. Teoretic, interaciuni pot aprea i cu
itraconazol, tacrolimus, sirolimus, carbamazepin,
fenitoin, fenobarbital, dapson isuntoare.
Sitaxentan este un inhibitor al izoenzimei CYP2C9
a citocromului P450 i un inhibitor slab al CYP3A4/5,
CYP2C19 i CYP2C8. Este metabolizat de CYP2C9 i
CYP3A4/5. Sitaxentanul poate fi de asemenea substrat
pentru proteinele transportoare anionice organice i
nivelurile sitaxentanului plasmatic pot fi crescute de
medicamentele ce interacioneaz cu aceste proteine
precum ciclosporina, anumite statine i medicamente
pentru tratamentul tuberculozei. Atunci cnd este
administrat cu anticoncepionale orale, sitaxentanul
crete expunerea la estrogen ceea ce poate duce,
teoretic, la un risc crescut de trombembolism pulmonar.
Sildenafilul este metabolizat de ctre izoenzimele
CYP3A4 (calea principal) i CYP2C9 (calea secundar)
a citocromului P450. Exist o cretere a biodisponibilitii i o reducere a clearence-ului sildenafilului la
administrarea de substraturi pentru CYP3A4 sau substraturi CYP3A4 plus medicaie beta-blocant. Inductorii de CYP3A4 precum carbamazepin, fenitoin, fenorbarbital, rifampicin i suntoare pot reduce semnificativ nivelurile de sildenafil. Nivelurile de sildenafil
pot nregistra o cretere modest prin administrarea
de suc de grapefruit, un inhibitor slab de CYP3A4.
n cele din urm, este necesar atenie sporit la
administrarea combinat de medicaie specific HTPA
i medicaie hipotensoare precum blocani ai receptorilor -adrenergici, inhibitori ai enzimei de conversie, etc, pentru a se evita hipotensiunea excesiv.

37

Ghidurile ESC
Tabel 20 Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice

Medicaia
HTPA
Ambrisentan

Mecanismul de
interaciune
?

Bosentan

Inductor CYP3A4

Medicamentul cu
care interacioneaz
Ciclosporin
Ketoconazol
Sildenafil

Substrat CYP3A4

Ciclosporin

Substrat CYP3A4

Eritromicin

Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4+inhibitor
al pompei biliare de sare

Ketoconazol
Glibenclamid

Substrat
CYP3A4
CYP2C9
Inductori
CYP3A4
CYP2C9
Inductori CYP2C9

Fluconazol
Amiodaron
Rifampicin
Fenitoin
Inhibitori ai HMG CoA
reductazei
Warfarin

i
i

Inductori CYP2C9

Sitaxentan

Inductori
CYP3A4
CYP2C9
Inhibitor CYP2C9

al

Sildenafil

?
inhibitor
transportorului OATP
Substrat CYP3A4

Tadalafil

Contraceptive
hormonale
Warfarina

ciclosporin
Bosentan

Substrat CYP3A4

Inhibitori ai HMG CoA

reductazei

Substrat CYP3A4
Inductor CYP3A4
Substrat CYP3A4

Inhibitori de proteaz
HIV
Fenitoin
Eritromicin

Substrat CYP3A4

Ketoconazol

Substrat CYP3A4

Cimetidin

GMPc

Nitrai
Nicorandil
Bosentan

Substrat CYP3A4

GMPc

Interaciunea
Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu
50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul bosentanului
crete de 4 ori. Administrarea combinat este contraindicat
Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de administrare
scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de bosentan
Dublarea nivelului de bosentan
O cretere a incidenei de niveluri ridicate de transaminaze. Posibil
reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrarea
combinat este contraindicat
Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea combinat
posibil contraindicat
Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Nu este stabilit necesitatea
ajustrii dozelor.
Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecte similare cu
atorvastatinul. Nivelul colesterolului necesit monitorizare
Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar ajustarea
dozelor de warfarin. Este recomandat intensificarea monitorizrii
warfarinei la iniierea terapiei. Ajustarea dozele nu este adesea
necesar.
Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesigur
Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin necesit reducere
cu 80% n momentul iniierii terapiei cu sitaxentan i este necesar o
intensificare a controlului INR-ului
Cretere a nivelurilor sitaxentanului; Administrarea combinat este
contraindicat
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu
50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin competiie pentru
metabolism. Cretere posibil a nivelurilor de sildenafil. Posibil cretere
a riscului de rabdomioliz
Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenafil. De obicei
este necesar ajustare dozei de sildenafil
Posibil scdere a nivelului de sildenafil
Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare
scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil
Posibil cetere a nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de
administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil
Posibil cretere a nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de
administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de sildenafil
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este contraindicat
Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr modificri
semnificative a nivelului de bosentan. E posibil ca ajustarea dozelor s
nu fie necesar
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este contraindicat

Nitrai
Nicorandil
GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice oraganice. Tabelul este adaptat din National Pulmonary
Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consesnus statement of the Management of Pulmonary Hypertension in Clinical Practice in the UK
and Ireland. Heart 2008;94(Suppl 1):11-14

38
7.3.4 Tratamentul aritmiilor
Aritmiile reprezint o problem clinic n cretere
la pacienii cu HTPA. Spre deosebire de pacienii cu
afeciuni ale cordului stng, aritmiile ventriculare maligne precum tahicardia ventricular, flutterul ventricular i fibrilaia ventricular sunt rare la pacienii cu
HTPA. ntr-o serie de 132 stopuri cardiace la pacienii
cu HTPA, fibrilaia ventricular a fost observat la doar
8% dintre cazuri168. O alt serie de 231 de pacieni cu
HTPA i HTPCT urmrii pe o perioad de 6 ani nu a
raportat niciun caz de aritmie ventricular malign46.
n acea serie, aritmiile supraventriculare s-au produs
cu o inciden de 2.8% pe an. Fibrilaia atrial i
flutterul atrial au fost la fel de frecvente i ambele
aritmii au determinat deterioare clinic cu semne de
insuficien cardiac dreapt. Tratamentul flutterului
atrial s-a dovedit mai de succes comparativ cu cel
pentru fibrilaia atrial. Restabilirea ritmului sinusal sa asociat cu o suprvieuire mai bun pe termen lung n
timp ce persitena fibrilaiei atriale s-a asociat cu o
mortalitate la 2 ani >80%46. Dei studiile prospective i
controlate lipsesc, aceste informaii sugereaz c
meninerea ritmului sinusal ar trebui considerat un
scop important la pacienii cu HTPA. Pentru meninerea unui ritm sinusal stabil, profilaxia cu medicamente antiaritmice fr efecte negative inotrope (vezi
interaciunile n Tabel 20) ar trebui de asemenea luat
n considerare chiar dac date specifice legate de
eficien lipsesc.
7.3.5 Septostomia atrial cu balon
Pacienii cu Sindrom Eisenmenger i pacienii cu
HTPA cu foramen ovale patent au un avantaj de
supravieuire fa de cei fr foramen ovale patent,169
susinnd conceptul de septostomie atrial ca opiune
terapeutic n HTPA. Crearea unui unt interatrial
dreapta stnga poate decomprima cavitile drepte
cardiace i poate crete presarcina VS i DC170,171. n
plus, mbuntete transportul sistemic de O2 n
ciuda desaturrii arteriale170 i scade hiperrectivitatea
simpatic. Tehnica recomandat este septostomia
atrial cu balon gradat, care rezult n ameliorri hemodinamice i simptomatice echivalente cu un risc
redus comparativ cu tehnica original chirurgical.
Alte tehnici sunt considerate experimentale172.
O evaluare atent preprocedural a riscului
asigur o mortalitate redus. Septostomia atrial cu
balon (SAB) ar trebui evitat la pacienii n stadii terminale ce se prezint cu o PAD >20 mmHg i o saturaie n O2 , n aerul atmosferic n repaus <80%.
nainte de a lua n considerare SAB, pacienii trebui s

Ghidurile ESC
primeasc terapie medicamentoas optim ce poate
include precondiionare cu medicamente i.v. inotrop
pozitive. Dovezile sugereaz un beneficiu la pacienii
aflai n clas funcional IV OMS cu insuficien cardiac dreapt refractar la tratament sau cu simptome
sincopale severe170, 171. Manevra poate fi luat n
considerare la pacienii pe lista de ateptare pentru
transplant pulmonar sau atunci cnd terapia medicamentoas nu este disponibil. HTPAI sever a fost
principala indicaie pentru SAB la aduli, dei alte
indicaii includ HTPA asociat coreciilor chirurgicale
pentru BCC, BC, HTPCT distal, PVOD i hemangiomatoza capilar pulmonar.
Dovezile arat o mbuntire a IC, reducere a
presiunii atriale drepte i mbuntire a TM6M170,171.
Impactul SAB asupra supravieurii pe termen lung nu a
fost stabilit n trialuri controlate170,171. SAB trebuie privit ca o msur paliativ ce trebuie efectuat n
centre cu experienpentru aceast intervenie.

7.3.6. Transplantul
Dezvoltarea terapiilor specifice HTPA a determinat
o reducere a ndrumrii pacienilor ctre programe de
transplant42. Supravieuirea pe termen lung a pacienilor ce beneficiaz de tratament medical rmne neclar iar transplantul ar trebui s fie o opiune important pentru cei ce nu rspund la terapia medicamentoas. Studiile arat c pn la 25% din pacienii
cu HTPAI nu prezint ameliorare la administrarea de
terapii specifice iar prognosticul pacienilor ce rmn
n clas funcional OMS III sau IV este nefavorabil79,97.
Ghiduri internaionale care s ajute trimiterea i nregistrarea pacienilor ctre programe de transplant au
fost publicate de International Society for Heart and
Lung Transplantation173.
Prognosticul pacienilor cu HTPA variaz n funcie
de etiologie, iar HTPA asociat BC are un prognostic
inferior celor cu HTPAI chiar sub tratament cu prostanoizi n timp ce pacienii cu BCC au o supravieuire mai
bun. Cel mai ru prognostic l au pacienii cu PVOD i
hemangiomatoz capilar datorit lipsei de terapii
eficiente iar aceti pacieni trebuie nrolai pe liste de
transplant la momentul diagnosticului.
n orice caz, pacienii cu un profil compatibil unui
prognostic nefavorbil (Tabel 15) n ciuda terapiei
maximale ar trebui trimii pentru nrolare pe liste de
transplant.
Att transplantul cord-plmni ct i transplantul
dublu de plmni au fost efectuate pentru HTPA, dei
pragul pentru disfuncie nerecuperabil sistolic/dis-

39
tolic de VD i diastolic de VS nu este cunoscut. n
consecin, fiecare centru i-a dezvoltat o strategie
proprie pentru alegerea tipului de transplant la fiecare
pacient. Totui, datorit unei disponibiliti reduse de
organe, majoritatea pacienilor sunt considerai pentru transplant dublu de plmni. n timp ce postsarcina VD este redus dup transplantul de plmni,
refacerea funciilor sistolice i diastolice a VD i VS nu
se produce imediat iar instabilitatea hemodinamic
este o problem frecvent n perioada precoce postoperatorie. Att proceduri cu un singur plmn ct i
proceduri bilaterale au fost efectuate, aparent cu supraviuire similar. Totui, orice complicaie ce apare
la nivelul alograftului dup transplantul unui singur
plmn se asociaz cu hipoxemie sever. Majoritatea
pacienilor primesc transplant pulmonar bilateral aa
cum demonstreaz registrele International Society for
Heart and Lung transplantation174.
Dei pacienii cu Sindrom Eisenmenger secundar
unor unturi simple au fost tratai cu transplant
pulmonar izolat i repararea defectului cardiac,174 pacienii cu defecte septale ventriculare au rezultate mai
bune cu transplant cord-plmni175.
Supravieuirea global la 5 ani dup transplant la pacienii cu HTPA este 45-50% cu o calitate bun a
vieii174.
7.3.7 Algoritm terapeutic
Un algoritm terapeutic pentru pacienii cu
HTPA176 este prezentat n Figura 2. Gradele de
recomandare i nivelurile de eviden pentru
tratamentele HTPA177 sunt prezentate n
Tabelul 21. Definiia rspunsului clinic la tratament este raportata n Tabelul 22. Recomandri specifice pentru fiecare ar sunt prezentate n Tabelul 23. Interaciuni medicamentoase poteniale sunt artate n Tabelul 20.
Clasele de medicamente sunt enumerate n
ordine alfabetic (ARE, inhibitori ai fosfodiesterazei-5, prostanoizi) iar n fiecare clas
fiecare compus este enumerat n ordine alfabetic n Figura 2 i Tabelele 21 i 23.
Algoritmul terapeutic nu se aplic pacienilor
aflai n alte grupe clinice i n special nu pacienilor cu HTP asociat grupului 2 afeciuni
ale cordului stng sau grupului 3 afeciuni
pulmonare. n plus, diferitele terapii au fost
evaluate n trilauri randomizate n special
pentru HTPAI, HTPA ereditar, HTPA secundar consumului de anorexigene i HTPA asociat BC sau BCC (corectate sau nu chi-

Ghidurile ESC

rurgical). Gradele de recomandare i nivelurile

de eviden pentru celelalte subgrupe sunt
mai mici (vezi seciunea pentru subtipurile
specifice de HTPA)
Recomandrile pentru atitudinea iniial dup
stabilirea diagnositcului de HTPA este de
adoptare de msuri generale, iniiere a terapiei suportive i ndrumare ctre centre cu
experien n aceast afeciune
Testarea acut a vasoreactivitii trebuie efectuat la toi pacienii din grupul 1 HTPA, dei
pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA
asociat consumului de anorexigene sunt cele
mai probabile subtipuri care pot dezvolta un
rspuns acut pozitiv i care ar beneficia de
doze mari de blocani ai canalelor de calciu.
Pacienii cu vasoreactivitate, aa cum sunt definii mai sus, ar trebui tratai cu dozele optim
tolerate de blocani ai canalelor de calciu (vezi
seciunea 7.3.3). Un rspuns adecvat trebuie
confirmat dup 3-4 luni de tratament.
Non-responderii la testarea acut a vasoreactivitii care sunt n clas funcional OMS
II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5
Non-responderii la testarea acut a vasoreativitii sau responderii ce rmn sau progreseaz la clasa funcional III ar trebui considerai candidai pentru terapia cu ARE sau
inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid
Deoarece comparaii cap la cap ntre diveri
compui nu sunt disponibile, nu se poate
propune nicio terapie de prim intenie bazat
pe evidene medicale. n acest caz, alegerea
medicamentului este dependent de o varietate de factori incluznd gradul de aprobare, calea de administrare, profilul reaciilor
adverse, preferinele pacienilor i experiena
medicului. Anumii experi nc folosesc de
prim intenie epoprostenol i.v. la pacienii n
clas funcional OMS III datorit beneficiilor
pe supravieuire.
Epoprostenol i.v. n administrare continu este
recomandabil ca terapie de prim-intenie la
pacienii n clas funcional IV datorit beneficiilor pe supravieuire n acest subset. Treprostenil i.v i s.c. a fost de asemenea aprobat
pentru tratamentul pacienilor n clas funcional IV n SUA. Dei nu exist trialuri randomizate pentru administrarea iloprost iv,

40

Ghidurile ESC

acest analog de prostaciclin a fost aprobat n

Noua Zeeland.
Dei ambrisentan, bosentan i sildenafil sunt
aprobate n SUA la pacienii n clas funcional IV, numai un numr redus de pacieni de
acest tip au fost inclui n trialurile randomizate cu aceti compui. Astfel, majoritatea
experilor consider aceste terapii ca fiind de a
doua intenie la pacienii severi
La pacienii n clas funional IV, terapia combinat iniial ar trebui luat n considerare
n caz de rspuns inadecvat (Tabel 22, Figura
2), terapia combinat secvenial ar trebui
considerat. Terapia combinat poate include
fie un ARE plus un inhibitor al fosfodiesterazei5, sau un prostanoid plus un ARE, sau prostanoid plus inhibitor al fosfodiesterazei-5. Protocoale corespunztoare pentru dozaj i moment optim de introducere a terapiei combinate n vederea limitrii reaciilor adverse
posibile necesit nc definire. n centrele cu
expertiz chiar i combinaia tripl este considerat.
SAB i/sau transplantul pulmonar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat (Tabel
22) n ciuda terapiei medicale optime sau
atunci cnd terapiile medicamentoase nu sunt
disponibile. Aceste proceduri trebuie efectuate doar n centre cu experien.

7.3.8 ngrijirea n stadiul terminal i probleme etice

Evoluia clinic a HTP este una de deteriorare clinic progresiv cu episoade de decompensare acut.
Este dificil de prezis momentul decesului deoarece
exitusul se poate produce fie brusc fie ncet n contextul insuficienei cardiace progresive. S-a artat c
medicii ce ngrijesc aceti pacieni tind s fie exagerat
de optimiti n ceea ce privete prognosticul prezentat
pacienilor i adesea nu neleg dorinele pacienilor.
O comunicare deschis cu pacienii permite o
planificare n avans i o discuie legat de temerile,
ngrijorrile i dorinele pacienilor, elemente eseniale ntr-o ngrijire de bun calitate. Oportuniti
legate de discutarea prognosticului ar trebui create la
momentul diagnosticului iniial. Recunoaterea c resuscitarea cardiopulmonar n HTP sever are rezultate slabe poate permite un oridin de stop resuscitare. Acest lucru poate crete ansele ca pacientul s se afle ntr-un loc preferat la sfritul vieii.
Pacienii ce se apropie de sfritul vieii necesit
evaluri frecvente de ctre o echip multidisciplinar.
Atenie trebuie acordat controlului simptomelor
neplcute i prescrierii medicamentelor corespunztoare n timp ce medicaia inutil este retras. Suportul psihologic, social i spiritual este vital. Medicii
specialiti n ngrijiri paliative trebuie consultai atunci
cnd nevoile pacienilor depesc expertiza echipei
HTPA.

41

Ghidurile ESC

Tabel 21 Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmonar
pentru grupul 1 hipertensiune arterial pulmonar n funcie de clasa funcional (CF) OMS
Msur/tratament
Clase de recomandare Nivel de eviden
CF OMS II
CF OMS III
CF OMS IV
Blocani ai canalelor de
I-Ca
I-Ca
calciu
Antagoniti ai
Ambrisentan
I-A
I-A
IIa-C
receptorilor endotelinei
Bosentan
I-A
I-A
IIa-C
Sitaxentan
IIa-C
I-A
IIa-C
Inhibitori de
Sildenafil
I-A
I-A
IIa-C
fosfodiesteraz-5
I-B
I-B
IIa-C
Tadalafilb
Prostanoizi
Baroprost
IIb-B
Epoprostenol
I-A
I-A
(intravenos)
Iloprost
I-A
IIa-C
(inhalator)
Iloprost
IIa-C
IIa-C
(intravenos)
Treprostenil
I-B
IIa-C
(subcutanat)
Treprostenil
IIa-C
IIa-C
(intravenos)
I-B
IIa-C
Treprostenil
b
(inhalator)
Terapie combinat
IIa-C
iniial
Terapie combinat
IIa-C
IIa-B
IIa-B
secvenial
Septostomie atrial cu
I-C
I-C
balon
Transplant pulmonar
I-C
I-C
a
Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I pentru HTPA idioptic, ereditar sau secundar consumului
de anorexigeni, IIa pentru celelalte subtipuri de HTPA
b
Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European

Tabel 22 Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA (vezi i seciunile 7.2.5 i 7.2.6)
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III
(1) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor
(2) Status clinic definit ca instabil i n deteriorare
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV
(1) Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine
(2) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor

42

Ghidurile ESC
Tabel 23 Aprobabrea i nomenclatura la nivel naional a terapiei HTPA specifice
Tratament
ara
Indicaii
Etiologie
CF OMS
Blocani ai canalelor de calciu Ambrisentan
SUA, Canada
HTPA
II-III-IV
Uniunea European HTPA
II-III
Bosentana
Uniunea European HTPA
II-III
SUA, Canada
HTPA
II-III-IV
Sitaxentan
Uniunea European HTPA
III
Sildenafil
SUA, Canada
HTPA
II-III-IV
Uniunea European HTPA
II-III
SUA
HTPA
II-III-IV
Tadalafilb
Beraprost
Japonia, Coreea
HTPA
II-III-IV
Epoprostenol (intravenos)
Europac
HTPA
III-IV
SUA, Canada
HTPAI i HTPA-BC
III-IV
Iloprost (inhalator)
Uniunea European HTPAI
III
SUA
HTPA
III-IV
Iloprost (intravenos)
Noua Zeeland
HTPAI, HTPA-BC i HTPCT III-IV
Treprostenil (subcutanat)
SUA
HTPA
II-III-IV
Canada
HTPA
III-IV
III
Uniunea Europeand HTPAI
e
Treprostenil (intravenos)
SUA
HTPA
II-III-IV
Canada
HTPA
III-IV
Treprostenil (inhalator)b
SUA
HTPA
III

a Aprobat i pentru HTPA asociat BCC i Sindrom Eisenmenger

b Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European
c Epoprostenolul nu a fost nregistrat n Europa printr-o procedur centralizat la EMEA dar este aprobat n diferite ri Europene la nivel
naional
d Treprostenilul nu a fost nregistrat n Europa printr-o procedur centralizat la EMEA dar este aprobat n Frana i n alte ri printr-un proces
de recunoatere mutual i la nivel naional
e n caz de intoleran la forma subcutan
BC=Boal de esut conjunctiv, HTPCT=Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic, EMEA=Agenia European a Medicamentelor,
HTPAI= Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic, HTPA=Hipertensiune arterial pulmonar, CF OMS=clasa funcional Organizaia
Mondial a Sntii

7.4 Subgrupuri specifice de HTP

Cteva dintre afeciunile aparinnd grupului 1,
dei prezint similitudini cu HTP idiopatic, au totui
particulariti care necesit comentarii suplimentare.
Aceste afeciuni cuprind HTP pediatric i HTP asociat altor boli (tabelul 4) cum ar fi bolile cardiace
congenitale, cele de esut conjuctiv, hipertensiunea
portala i infecia cu HIV. Recunoaterea acestor particulariti este esenial deoarece poate influena nu
doar algoritmul de diagnostic ci i managmentul al
HTPA.
7.4.1 Hipertensiunea pulmonar arterial n
populaia pediatric.
HTP pediatric este similar cu HTP la aduli, dei
plmnii sunt n dezvoltare la copilul n cretere. Ipoteza c prognosticul la copii este mai puin bun, supra-

vieuirea medie fiind estimat din momentul diagnosticarii la 10 luni comparativ cu 2.8 ani la aduli, nu a
fost confirmat. Incidena i prevalena exact a HTP
pediatric nu este cunoscut. Toate formele de HTP
incluse n clasificarea clinic (tabelul 4) au fost descrise
la copii, dar majoritatea pacienilor au HTP asociat
boliilor congenitale cardiace sau HTPAI. Pe de alta
parte, prevalena HTP asociat bolilor de colagen,
hipertensiunii portale, infeciei cu HIV, i folosirii de
droguri i toxine, au fost mai rare.
Numrul de pacieni cu boli pulmonare cronice
datorit prematuritii este n cretere. Dei, HTP
persistent a nou-nscutului este clasificat n grupul
de HTPA, istoria natural a bolii, tratamentul, i prognosticul sunt diferite justificnd excluderea acestei
categorii din discuie178.

43
Nu au fost identificate diferene ntre mecanismele patologice ale dezvoltrii HTPA la copii i la
aduli.
Diagnostic
Informaiile derivate din studiile vechi artau c
40% din HTPA idiopatice la copii sunt vasoreactive, dar
datele noi sunt asemntoare cu cele din populaia
adult cu o rat de 10-15% de vasoreactivitate acut
sau chiar mai puin179, 180.
Copii se prezint de obicei cu simptome mai grave
dect adulii, dintre care dispneea, fatigabilitatea i
deficitul de cretere sunt cele mai comune. Sincopa
este mai frecvent, n timp ce insuficiena ventricular
dreapt este un eveniment care apare n stadiile
avansate, decesul putnd surveni naintea apariiei
acestei. Este recomandat o abordare a diagnosticului
similar celei folosite la adulii cu HTP. Dei cteva
dintre afeciunile asociate sunt foarte rare acestea
trebuie excluse nainte de a stabili diagnosticul final.
Antecedentele heredocolaterale, personale i
detaliile legate de sarcin, natere i perioada postnatal sunt foarte importante.
Testul de mers de 6 minute i testul de efort
cardio-pulmonar pot fi efectuate dar sub supraveghere specializat i trebuie adaptate vrstei. Stabilirea diagnosticului se face prin cateterism cardiac i
testul de vasoreactivitate, proceduri folosite i la pacientul adult. La copii aceste proceduri pot necesita
anestezie general, asociat cu risc crescut.
Tratament
Rspunsul la tratament este greu de prezis, unii
pacieni avnd un rspuns foarte bun iar alii necesitnd intensificarea terapiei. Algoritmul de tratament
medicamentos folosit la copii este similar cu cel al
adulilor, dei nu sunt studii clinice randomizate specifice. Cteva centre de referin au recomandat
tratament specific, dar n principiu foarte asemntor
cu cel de aduli. Doar cteva studii au fost efectuate
pentru a stabilii dozele exacte a medicamentelor noi
administrate la copii. Atitudinea terapeutic trebuie s
includ urmrire periodic frecvent. Tratarea rapid
a infeciilor de ci respiratorii inferioare sau superioare este foarte important asociind un risc mare de
deteriorare rapid. Folosirea de medicaie anticoagulant oral este controversat deoarece nu sunt
studii specifice efectuate la copii iar balana riscbeneficiu este o problem la copii mici. Folosirea
aspirinei n locul anticoagulantelor orale este i ea
controversat, atitudinea fiind de a folosi tratament

Ghidurile ESC
anticoagulant la pacienii cu insuficien ventricular
dreapt franc. Blocanii canalelor de calciu sunt
folosii la pacienii cu test de vasoreactivitate pozitiv,
dar urmrirea frecvent este recomandat datorit
riscului de eec a terapiei pe termen lung.
Sunt disponibile date n cea ce privete medicaia
cu Bosentan, a crui faramcocinetic este evaluat
ntr- un studiu clinic 181. Cteva studii necontrolate la
copii au aratat rezultate pozitive asamntoare cu
cele ale adulilor cu o rat a supravieuirii de 80-90% la
un an. O concentraie pediatric nou a fost recent
aprobat de Agenia European a Medicamentelor.
Momentan nu sunt informaii suficiente despre
antagonitii selectivi de receptori de endotelina-A.
Sildenafilul poate fi eficace i sunt n curs de desfurare studii clinice randomizate pentru stabilirea dozei
i eficacitii acestuia. Indicaiile pentru folosirea Epoprostenolului sunt asemntoare celor din populaia
adult, doza iniial fiind 2 ng/kg/min cu creterea
rapid a dozei. Doza optim variaz n funcie de pacient fiind necesar titrarea individual184,185. Administrarea de iloprost iv i trepostinil se face ca i la pacientul adult. Beraprostul administrat pe cale oral
este folosit doar n cteva ri, problematic fiind lipsa
dovezilor de eficacitate. Trepostinilul subcutanat
poate fi o opiune, dar durerea local este o problem
important la copii. Inhalarea de iloprost este dificil,
dar un raport recent arat eficacitatea acestui medicament186. Un numr n cretere a pacienilor pediatrici sunt sub terapie combinat dei nu sunt date
suficiente n acest sens187. Att septostomia atrial ct
i untul Pott pot fi efectuate la copii cu rezultat bun.
Ca i la aduli, vindecarea este obinut prin transplant
pulmonar, problema major fiind lipsa donatorilor
potrivii.
Recomandariile pentru HTPA pediatric sunt rezumate
n tabelul 24.

44

Ghidurile ESC

Tabelul 24 Recomandrile pentru HTPA pediatric

Clasa
Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie conIIa
siderat i la populaia pediatric
Algoritmul terapeutic propus pentru HTP la aduli trebuie conIIa
siderat i la populaia pediatric
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
7.4.2. Hipertensiunea arterial pulmonar asociat
unturilor cardiace congenitale
HTPA asociat unturilor cardiace congenitale este
inclus n grupul I n clasificarea clinic a HTP (tabelul
4). O clasificare specific clinic i anatomopatolgic
este util n scopul identificrii fiecrui pacient cu
HTPA asociat CHD1,16.
Datele epidemiologice sunt insuficiente deoarece
nu exist studii privind prevalena HTPA la adulii cu
CHD, dei ntr-un studiu recent a fost sugerat un
procent ntre 5-10189.
Expunerea persistent a vasculaturii pulmonare la
un flux sanguin crescut datorit prezenei suntului
sistemico-pulmonar i presiunile crescute pot determina arteriopatie pulmonar obstructiv tipic (identic cu cea din alte forme de HTPA) care poate duce la
creterea RVP. Dac RVP se apropie sau depete
rezistena vascular sistemic va avea loc inversarea
untului (sindromul Eisenmenger)190.
Diagnostic
Semnele i simptomele sindromului Eisenmenger
rezult din HTP, saturaie arterial n oxigen sczut si
eritrocitoz secundar i includ dispneea, fatigabilitatea i sincopa. La pacienii cu HTPA asociat CHD
fr inversarea untului, gradul cianozei i eritrocitozei
poate s fi uor sau moderat. Pacienii cu sindrom
Eisenmenger pot avea n plus hemoptizii, accidente
cerebrovasculare, abcese cerebrale, anomalii ale coagulrii i moarte subit. Aceti pacieni au sperana de
via redus, dei muli dintre ei triesc pn n decada trei sau patru puini supravieuind pn n
decad a 7-a191.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger fara tratament
medical specific, candidai pentru transplant de cordpulmon au rat de supravieuire la trei ani mai bun
(77%) comparativ cu cei cu HTPI (33%)192 .
Dintre toi pacienii cu CHD, cei cu sindrom
Eisenmenger au cea mai scazut toleran la efort193.
Supravieuirea mai bun poate fi explicat in

Nivelb
C
C

contextul preservrii funciei ventricului drept consecin a faptului c hipertrofia VD persist dup
natere194.
Suprasolicitarea VD dup natere este diminuat
ca urmare a dispariiei untului dreapta-stnga care
susinea debitul sistemic n timpul vieii intrauterine
cu preul apariiei hipoxiei i cianozei.
Pacienii cu CHD (n particular cei fr unt) pot, de
asemenea, dezvolta HTP nu doar ca o consecin a
CHD, dar i datorit apariiei unor afeciuni ale cordului stng(grupul 2, tabelul 4) sau n contextul unor
boli pulmonare concomitente (grupul 3, tabelul 4). n
aceste cazuri este recomandat o abordare diagnostic comprehensiv ca i cea raportat n seciunea
7.1.12.
Tratament
Algoritmul terapeutic al pacieniilor cu HTPA
asociat CHD i n mod particular celor cu sindrom
Eisenmenger este mai mult bazat pe experien clinic a experiilor dect pe dovezile oficiale190. Un
algoritm terapeutic specific asemntor celui ilustrat
n figur 2 a fost propus recent i pentru aceti pacieni16.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger trebuie gestionai n centre specializate. Aspecte importante ale
gestionri lor sunt educarea, modificrile comportamentale, contientizarea factorilor medicali poteniali
de risc.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger se pot prezena
cu deteriorare clinic n diferite circumstane, inclusiv
interveni chirurgicale non-cardiace, anestezia general, deshidratarea, infecii pulmonare i altidudine.
Este recomandat evitarea exerciilor fizice intense, cu meninerea activitilor uoare care pot fi
benefice. Sarcina asociaz un risc crescut att pentru
mam ct i pentru ft, astfel trebuie descurajat
recomandndu-se metode contraceptive.
Oxigeno-terapia pe termen lung la domiciliu poate
ameliora simptomele , mai ales cnd este administrata

45
doar nocturn fr a exista dovezi de modificare a
supravieuirii111. Folosirea suplimentar a oxigenoterapiei este recomandat n cazurile n care duce la o
cretere consistent a saturaiei arteriale n oxigen i
ameliorarea simptomelor.
Folosirea tratamentului anticoagulant oral la
pacieni cu sindrom Eisenmenger este controversat:
este raportat inciden crescut a trombozei arterei
pulmonare i accidentului vascular cerebral dar de
asemenea exist i un risc nalt de hemoragie i hemoptizii195. Nu exist date suficiente privind aceast
problem, aadar nu se pot face recomandri definitive. Tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n
consideraie la pacieni cu tromboz a arterei pulmonare, semne de insuficien cardiac doar n
absena hemoptiziilor sau n cazul hemoptiziilor minore195.
Eritrocitoz secundar este benefic pentru
transportul i livrarea adecvat a oxigenului, aadar
flebotomia de rutin trebuie evitat. Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd
hematocritul este >65%, trebuie efectuat flebotomie
cu nlocuire izovolumica. Deficitul de fier trebuie
corectat.
Nu sunt date clare n ceea ce privete folosirea de BCC
la pacieni cu sindrom Eisenmenger, folosirea lor n
mod empiric este periculoas i trebuie evitat.
Un studiu clinic randomizat care a analizat terapia
medicamentoasa specific a artat c bosentanul
poate mbunti testul de mers 6 minute i micora
RVP dup 16 sptmni de tratament la pacieni n
clas funcional OMS III142. Urmrirea pe termen lung
(40 sptmni) a demonstrat durabilitatea efectelor196. Bosentanul este n prezent aprobat n Europa
pentru pacieni cu sindrom Eisenmenger n clas

Ghidurile ESC
funcional OMS III. Nu sunt disponibile studii pentru
folosirea de inhibitori de fosfodiasteraz tip 5 sau ali
ARE n aceast categorie de pacieni. Experiene cu
sildenafil197 i tadalafil198 au avut rezultate favorabile la
pacieni cu HTPA asociat CHD i
sindromului
Eisenmenger. Folosirea de epoprostenol iv a fost
raportat la pacieni cu sindrom Eisenmenger cu
efecte favorabile n cea ce privete capacitatea de
efort i statusul hemodinamic, dei liniile venoase
centrale expun pacientul la embolie paradoxal i
sepsis pe termen lung120.
Nu sunt date disponibile n cea ce privete
utilizarea celorlali prostanoizi i aterapiei combinate.
Totui ultima poate fi folosit similar cu HTPAI. De la
introducerea terapiei specifice n sindromul Eisenmenger, exist un interes n cretere la pacieni cu
sindrom pre-Eisenmenger care sunt considerai inoperabili pe bazamodificriilor hemodinamice (RVP crescut) cu scopul de a remodela patul vascular pulmonar
i efectua corecie intervenional sau chirurgical
ulterior. Nu se pot formula recomandri n aceast
situaie deoarece au fost raportate doar cazuri izolate.
Transplantul de cord-plmni sau de plmn
asociat cu chirurgie cardiac este o opiune n special
pentru cazurile care nu rspund la tratament medical,
dar este limitat datorit disponibiliti reduse de
organe. Rata de supravieuire pe termen scurt i lung
dup transplantul cord-plmn este asemntoare
pacienilor cu alte forme de HTPA. O supravieuire
prelungit estimat la pacienii cu sindrom Eisenmenger face dificil stabilirea indicaiei si momentului
de nrolare n programul de transplant16.
Recomandariile pentru HTPA asociat sunturilor
cardiace congenitale sunt rezumate n tabelul 25.

46

Ghidurile ESC
Tabelul 25 Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace congenitale
Clasa
Nivelb
Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom
I
B
Eisenmenger si clasa functional OMS III
Ali ARE, inhibitori de fosfodiasteraz tip 5 i prostanoizi
trebuie luai n consideraie la pacieni cu
Sdr. Eisenmenger

IIa

n lipsa hemoptiziei semnificative,

tratamentul anticoagulant oral
trebuie luat n considerare la pacieni cu
tromboz de AP sau semne de IC

IIa

Folosirea suplimentar a O2 terapiei trebuie

considerat n cazurile la care produce
o cretere consistent a saturaiei atrial n
O2 i reduce simptomele.

II a

Daca sunt prezente simptome de

hipervscozitate,de obicei
cnd Htc >65, trebuie considerat
flebotomie cu nlocuire isovolumic.

II ba

II b

III

Terapia combinat poate fi considerat

la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
Folosirea de BCC nu este recomandat
la pacieni cu Sdr. Eisenmenger
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
7.4.3 Hipertensiunea arterial pulmonar asociat
bolilor de esut conjuctiv.
HTPA este o complicaie bine cunoscut a BC
cum ar fi scleroza sistemic, (114) lupusul eritematos
sistemic, boli autoimune mixte, i, mai puin frecvent
intlnit la pacieni cu artrit reumatoid, dermatomiozit, i sindromul Sjogren. HTPA asociat BC
figureaz pe locul doi n cea ce privete prevalena,
dup HTPAI3,4 .
Scleroz sistemic i mai ales sclerodermia limitat
(sindromul CREST), reprezint principala boal de
colagen care pot duce la dezvoltarea HTPA. Prevalena
HTPA n cohorte mari de pacieni cu scleroz sistemic
este ntre 7 i 12%114. La aceti pacieni, HTPA poate s
apra n contextul fibrozei interstiiale sau s fie rezultatul unei arteriopatii pulmonare izolate. n plus
aceti pacieni pot asocia HTP venoas datorit afeciunilor asociate de cord stng. Este foarte important de
precizat mecanismul principal al HTPAA pentru c n
funcie de el se alege tratamentul potrivit.

Modificrile histopatologice la pacieni cu HTPA asociat BC sunt n general similare cu cele ntlnite la
HTPAI, dei se observ o implicare mai frecvent a
venelor pulmonare199.
Mecanismul fiziopatologic care duce la HTPA la
pacieni cu BC rmne neelucidat. Prezena anticorpilor anticuclear, factorului reumatoid, imunoglobulinei G, i C3/C4 n vasele pulmonare poate sugera
implicarea unui mecanism imunologic.
Diagnostic
Comparativ cu pacienii cu HTPAI, pacieni cu
HTPA asociat BC sunt majoritatea de sex feminin
(rat femei/brbai 4:1), mai vrstnici (vrst medie la
diagnostic: 66 ani), asociaz mai des afeciuni concomitente (fibroz pulmonar, boli ale cordului stng),
i au rat de supravieuire mai mic. 114 Riscul neajustat de moarte al pacienilor cu HTPA asociat sclerozei sistemice este 2.9200 comparativ cu cei cu HTPAI
mprind acelai predictori al prognosticului (PAD,

47

Ghidurile ESC

PAP, IC). Semnele i simptomele clinice sunt similare

pacienilor cu HTPAI, aadar la o categorie de pacieni
la care s-a crezut c au HTPAI poate fi identificat asocierea unei boli de colagen efectund testele imunologice de screening.
Tomografia computerizat de nalt rezoluie
poate fi de ajutor n scopul evalurii unei boli pulmonare interstiiale asociate. O reducere izolat a capacitii de difuzie a monoxidului de carbon este o anomalie frecvent la pacieni cu HTPA asociat BC.
Screeningul ecocardiografic este recomandat
anual la pacienii asimptomatici cu sclerodermie i
doar n prezena simptomelor la pacieni cu alte forme
de BC. Momentan nu este clar balana eficacitate cost a acestei strategii comparativ cu screeningul
bazat pesimptomatologie (a se citi seciunea 7.1.5).
Precum n celelalte forme de HTPA, efectuarea CCD
este recomandat n toate cazurile cu suspiciune de
HTPA asociat BC pentru a confirma diagnosticul,
determina severitatea i exclude afeciunile cordului
stng. CCD este obligatoriu dac se consider administrarea de terapie specific. Rata de rspuns pozitiv
la testul de vasoreactivitate este mai mic dect la
pacienii cu HTPAI66.
Tratament
Tratamentul pacieniilor cu HTPA asociat BC
este mai complex dect cel al pacienilor cu HTPAI. Terapia imunosupresiv combinnd glucocorticosteroizi
i ciclofosfamid poate mbunti starea clinic a pa-

cienilor cu HTPA asociat LES sau altor BC mixte201.

Rspunsul favorabil n timp al tratamentului cu
BCC la pacieni cu test de vasoreactivitate pozitiv este
mai slab comparativ cu pacieni cu HTPAI.
Balana risc/beneficiu n cea ce privete tratamentul anticoagulant nu este bine definit.
Tratamentul pacienilor cu HTPA asociat BC
urmrete acelai algoritm ca i cel de HTPAI (figur
2). Aceast recomandare deriv din faptul c pacienii
cu BC au fost inclui n majoritatea studiilor clinice
randomizate privind terapia specific a HTPA, inclusiv
terapia combinat. Analiza pe subgrupe a pacienilor
cu sclerodermie nrolai n studii clinice randomizate
privind bosentanul,139 sitaxentan,202,sildenafil,155 i treprostinil s.c.,203 au artat efecte favorabile ale acestor
medicamente. n cteva dintre aceste trialuri rspunsul terapeutic a fost mai slab n subgrupul HTPA
asociat BC dect n cel cu HTPAI. Administrarea
continu de epoprostenol i.v. a dus la mbuntirea
capaciti de efort, simptomatologiei i indicilor
hemodinamici ntr-un TRC care a inclus pacieni cu
sclerodermie, urmrii timp de trei luni.119 Totui, analiza retrospectiv a artat c efectul epoprostenolului
i.v asupra supravieuiri la pacieni cu HTPAI pare a fi
mai bun comparativ cu pacienii sclerodermici.
Prezena BC nu este o contraindicaie de transplant de plmni dac tratamentul medicamentos
eueaz.
Recomandrile pentru HTPA asociat BC sunt rezumate n tabelul 26.

Tabelul 26 Recomandrile pentru HTPA asociat BC

Clasa
I

Nivelb
A

Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP

este recomandat la pacieni cu sclerodermie

Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este

recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme de BC.

CCD este indicat n cazuri de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales
cnd se ia n considerare terapie specific

Tratamentul anticoagulant oral poate fi luat n considerare

la anumite cazuri

II a

Screening prin ecocardiografie pentru detectarea

considerat la pacieni sclerodermici asimptomatici

II b

La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand

algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI.

Clasa de recomandare
Nivel de eviden

HTP poate fi

48
7.4.4 Hipertensiunea arterial pulmonar asociat
hipertensiuni portale
HTPA este o complicaie bine cunoscut a bolilor
hepatice cronice204,205. Mai degrab hipertensiunea
portal dect disfuncia hepatic per se pare a fi
factorul de risc principal pentru dezvoltarea HTPA204.
Aceast afeciune denumit i hipertensiune
porto-pulmonar nu este rar, reprezentnd 10% din
pacienii cu HTPA. Conform unor date, 1-2% dintre
pacienii cu hipertensiune portal dezvolt HTPA, cu o
prevalen care poate ajunge pn la 5% la pacieni cu
disfuncie hepatic avansat evaluai pentru transplant hepatic206. Patogenia este neclar i poate s fie
legat de substanele toxice derivate din tractul
gastrointestinal care nu sunt eliminate din ficat datorit suntului portosistemic, astfel cauznd deteriorarea endoteliului pulmonar. Un alt posibil mecanism
patologic poate fi concentraia crescut de monoxid
de carbon ce poate induce HTPA.
Diagnostic
Hipertensiunea porto-pulmonar se poate manifesta clinic asemntor HTPAI, asociind n plus semne
i simptome ale bolii hepatice204.
Screeningul prin ecocardiografie al HTP asociat
bolilor hepatice este recomandat la pacieni simptomatici sau/i la candidai pentru transplant hepatic.
CCD trebuie efectuat la toi pacienii cu presiune
sistolic n artera pulmonar crescut pentru a stabili
diagnosticul, prognosticul i tratamentul acestora.
Pacieni cu hipertensiune portopulmonar au un debit
cardiac mai mare i resisten vascular sistemic i
pulmonar semnificativ mai mic, comparativ cu pacieni cu HTPAI.
ntr-un studiu retrospectiv204, pacienii cu hipertensiune portopulmonar au avut rat de supravieuire mai mare dect cei cu HTPAI, dei acest lucru
este nc dezbtut.

Ghidurile ESC
Tratament
Hipertensiunea portopulmonara face parte din
categoria HTPA. n acest context pacienii cu HTPAP
urmresc acelai algoritm terapeutic ca pacienii cu
HTPA (figura 2), dar innd cont de prezena bolii
hepatice i consecinele ei.
Tratamentul anticoagulant trebuie evitat la pacieni cu risc crescut de sngerare. Medicaia beta
blocant folosit des n hipertensiunea portal pentru
a reduce riscul de sngerare a varicelor, agraveaz capacitatea de efort i hemodinamica pacienilor cu
HTPAP207.
Pacieni cu hipertensiune porto-pulmonar au fost
exclui aproape din toate trialurile cu HTPA. Cteva
studi mici sugereaz c epoprostenolul, bosentanul,
sildenafilul pot avea efect benefic asupra hemodinamicii i tabloului clinic la anumii pacieni208-210.
ntr-un studiu retrospectiv, tratamentul cu bosentan a
avut rezultate mai bune dect cel cu iloprost inhalator211. Monitorizarea atent este necesar dac se
ncepe tratament cu ARE datorit hepatotoxicitii
acestor compui.
HTPA este un factor de risc important pentru
transplant hepatic, devenind o contraindicaie dac
PAP medie>35 mmHg sau RVP>250 dynes.s.cm-5 206,212.
Se poate folosi tratamentul medicamentos specific al
HTPA pentru a mbunti hemodinamica acestor pacieni nainte de transplantul hepatic, fr a se cunoate bine efectul asupra prognosticului post transplant.
Pacienii cu bolii hepatice n stadiul final i HTP
sever pot fi candidai pentru transplant hepato-pulmonar sau hepato-cardio-pulmonar, rata de supravieuire la trei ani a pacienilor cu transplant hepato-pulmonar fiind de aproximativ 62%. Acest opiune terapeutic este oferit doar n cteva centre n toat
lumea213.
Recomandrile pentru HTPAP sunt rezumate n tabelul
27.

49

Ghidurile ESC
Tabelul 27 Recomandrile pentru HTPAP
Clasa
I

Nivelb
B

IIa

Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc

crescut de sngerare

III

HTP semnificativ (PAP medie >35 mmHg sau RVP>250

dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru transplantul hepatic
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

III

Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii cu boli hepatice i/sau la candidaii pentru transplant
hepatic
La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai
algoritm terapeutic al HTPAI, innd cont i de comorbiditi

7.4.5 Hipertensiunea arterial pulmonar asociat

infeciei cu HIV
Folosirea tratamentelor antivirale foarte active i
managementul agresiv al infeciilor oportuniste au
contribuit la creterea speranei de via la pacienii
infectai cu HIV. n consecin, spectrul complicaiilor a
deviat ctre alte afeciuni pe termen lung cum ar fi
boliile cardiovasculare care includ: cardiomiopatia dilatativ, afeciuni pericardice, endocardita trombotic
noninfecioas, ateroscleroza acelerat i HTPA.
Prevalena iniiala a HTPA a fost de 0.1-0.5% cu o
inciden estimat la 0.1% per an214. Conform unor
date, folosirea tratamentului antiretroviral intens activ
poate s scad rata pacienilor cu HTPA asociat infeciei cu HIV. Un studiu recent desfurat n Frana contrazice aceast informaie, prevalena calculat fiind
de 0.46% foarte asemntoare cu cea nainte de nceperea erei de terapie antiretroviral49 .
Patogenia HTPA asociat infeciei cu HIV este inc
obscur. Absena particulelor virale n leziunile plexiforme complexe descrise la aceti pacieni sugereaz o
aciune indirect a infeciei virale, inflamaia i factorii
de cretere putnd aciona ca trigger al HTPA la un
anumit pacient49 .
Diagnostic
Pacieni cu HTPA asociat infeciei HIV au un tablou clinic asemntor HTPAI. n momentul diagnosticrii, 71-81% dintre pacieni sunt ntr-un stadiu
avansat de insuficien cardiac49, 122.
Pacienii pot asocia i ali factori de risc pentru
HTPA cum ar fi boli hepatice (hepatit cronic cu virus
B sau C), expunerea la droguri i substane toxice,

embolism pulmonar datorit excesului de droguri i.v.

Aceast categorie de pacieni este predominant de sex
masculin i dependeni de droguri i.v.49 Mai mult de
80% sunt eficient controlai cu terapie antiretroviral,
numrul de CD4 nu pare a fi un factor de risc pentru
HTPA49, 122. La pacienii asimptomatici cu infecie HIV
nu este recomandat screening-ul HTP. Ecocradiografia
trebuie efectuat la pacieni cu dispnee inexplicabil
cu scopul de a diagnostica complicaiile cardiovasculare asociate acestei boli cum ar fi miocardita, cardiomiopatia, sau HTPA. CCD este obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului de HTPA asociat infeciei cu HIV
i excluderea bolilor cordului stng.
HTPA este un factor de risc independent de mortalitate la pacientul infectat cu HIV, cu o rat de
supravieuire pentru cazurile avansate (CF OMS III/IV)
la trei ani de aproximativ 21% , comparativ cu 84% la
pacienii paucisimpotmatici.122 Un studiu efectuat intrun singur centru a aratat c un prognostic mai bun se
asociaz cu un numr de CD4 >212 celule/ml, folosirea
terapiei antiretrovirale i tratamentul cu epoprostenol122.
Tratament
Treatmentul pacienilor cu HTPA asociat infecie
cu HIV este mai puin stabilit comparativ cu celalalte
forme de HTPA. Doar trei studii clinice randomizate,
unul cu beraprost134 i dou cu ambrisentan146 au
permis includerea acestor pacieni, reprezentnd 5%
din tot lotul studiat.
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat de
rutin datorit riscului crescut de sngerare, problemele de complian la tratament i interaciuniilor

50

Ghidurile ESC

medicamentoase. Pacienii cu HTPA asociat infecie

cu HIV sunt frecvent non-responder la testul de vasoreactivitate66 aadar nu trebuie s li se administreze
BCC.
Cteva studii necontrolate sugereaz c epoprostenolul i.v.122, treprostinil s.c.215 i iloprost inhalator216
pot ameliora tolerana la efort, indicii hemodinamici i
simptomatologia acestor pacieni.
Dou studii deschise au raportat efectul bosentanului la pacienii cu HTPA asociat infeciei cu
HIV 217, 218 artnd o mbuntire a tuturor indicilor de
eficacitate inclusiv testul de mers 6 minute, clas funcional OMS, datele ecocardiografice i hemodina-

mice.
Tolerabilitatea hepatic a fost similar cu cea raportat i n celalalte forme de HTPA. Interpretarea
acestor studi este limitat din cauza numrului mic i
natura deschis a lor.
n cazul folosiri de sildenafil, doza trebuie ajustat
dac sunt administrate concomitent ritonavir i saquinovir datorit interaciunii medicamentoase (tabelul
20).
Infecia cu HIV este n general considerat un
criteriu de excludere pentru candidaii de transplant
cardiac, n pofida faptului c n cteva centre medicale
a fost pus n aplicare.

Tabelul 28 Recomandrile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV

Clasa
Ecocardiografia este indicat la pacieni cu infecie cu HIV i
I
dispnee inexplicabil pentru a diagnostica complicaile
cardiovasculare a acestei boli.

Nivelb
C

La pacieni cu HATP asociat, infecia cu HIV trebuie considerat

algoritmul HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile
medicamentose

IIa

Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu

risc crescut de sngerare
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

III

8. Boal veno-ocluziv pulmonar i

hemangiomatoz pulmonar
capilar (grupul 1)
BVOP i HPC sunt dou afeciuni rare, fiind din ce
n ce mai recunoscute ca i cauze de HTPA 219. Sunt
incluse ntr-un subgrup specific a clasificrii clinice
(tabelul 4, grupul 1), datorit particularitilor patologice, clinice i terapeutice care le difereniaz de
celalalte forme de HTPA incluse n grupul 1. In literatur, au fost raportate mai puin de 200 de cazuri de
BVOP i HPC. Aceste dou patologii sunt asemntoare mai ales in ceea ce privete modificrile parenchimului pulmonar descrise mai sus20. Apariia familial a BVOP a fost descris, cu prezena unei mutaii la nivelul bone morphogenetic protein receptor2220. Aceste date sugereaz c ambele patologii pot
reprezenta de fapt manifestare diferit a unei singure
afeciuni.Comparativ cu HTPAI, BVOP prezint o pre-

dominan a sexului masculin

prost.

221

i un prognostic mai

8.1 Boal pulmonar veno-ocluziv

8.1.1 Diagnostic
Diagnosticul BVOP poate fi stabilit cu probabilitate
nalt combinnd suspiciunea clinic, examenul fizic,
bronhoscopia i modificrile radiologice221. Aceast
abordare non-invaziva poate evita n majoritatea cazurilor biopsia pulmonar (standardul de aur pentru
confirmarea BVOP). Majoritatea pacieniilor acuz
dispnee la efort i fatigabilitate, tabloul clinic fiind similar celor cu HTPAI. Examenul fizic poate arta hipocratism digital i raluri bilaterale bazale pulmonare ce
se intlnesc rar n celalalte forme de HTPA. Studii pe
serii mici de pacieni sugereaz c pacieni cu BVOP
sunt mai sever hipoxemici i au capacitate de difuzare
a monoxidului de carbon mult redus comparativ cu
celalalte forme de HTPA54, 221, 222. Acest lucru se explic
prin prezena edemului pulmonar interstiial cronic

51

Ghidurile ESC

tipic pentru BVOP i/sau concentraie sczut de CO

i/sau un foramen ovale patent.
Radiografia toracic poate s arate prezena
liniilor Kerley B i a infiltratului interstiial periferic
asociate celorlalte semne specifice HTPA. Tomografia
computerizat de nalt rezoluie este investigaia de
baz. Modificarile tipice sugestive de BVOP sunt ngroarea liniilor septale subpleurale, opaciti cu aspect
de sticl mat localizate centrilobular (n contrast cu
distribuia panlobular gsit n HTPAI) i limfoadenopatia mediastinal. 54 Asocierea acestor trei particulariti are o specificitate de 100% i o sensibilitate
de 66% pentru stabilirea diagnosticului de BVOP la
pacienii cu HTPA54. Mai mult prezena lor este corelat strns cu riscul de edem pulmonar indus de tratamentul cu epoprostenol223, 224.
Deoarece BVOP se pot asocia cu hemoragie alveolar ocult, bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar
poate fi o metod util de diagnostic. Un studiu retrospectiv a analizat rezultatul lavajului bronhoalveolar la
19 pacieni cu suspiciune de HTPAI222, comparativ cu
HTPAI, cele 8 cazuri cu BVOP au avut un numr
semnificativ mai mare de celule, un procent crescut de
macrofage ncrcate cu hemosiderin i un scor Golde
vizibil crescut. Procentul macrofagelor, limfocitelor i
neutrofilelor a fost similar.
Indicii hemodinamici ai pacienilor cu BVOP sunt
asemntori celor de HTPAI. De menionat, presiunea
capilar blocat este invariabil n limite normale, deo-

arece modificrile patologice au loc n venele de

calibru mic neafectnd cele de calibru mare. Testarea
vasoreactivitii poate s se complice cu edem pulmonar acut.
8.1.2 Tratament
Nu exist tratament medical pentru BVOP. Foarte
important este faptul c vasodilatatoarele i n special
prostanoizii trebuie folosii cu mare grij datorit
riscului crescut de edem pulmonar223, 224. Totui,
cteva rapoarte demonstreaz imbuntire clinic
susinut la anumii pacieni tratai cu aceste medicamente. Nu sunt date suficiente n ceea ce privete
folosirii medicamentelor noi cum sunt inhibitorii de
fosfodiesteraz 5 i ARE la pacieni cu BVOP sau HPC.
Aadar, tratamentul BVOP trebuie efectuat doar n
centre cu experien extensiv n managementul HTP,
i pacienii trebuie informaii pe deplin n privina riscurilor asociate. Septostomia atriala poate fi o metod terapeutic dar e limitat de hipoxemie. Singura terapie curativ pentru pacienii cu BVOP i HPC este
transplantul pulmonar i asemntor HTPAI nu exist
date privind recurena bolii dup transplant. Imediat
dup stabilirea diagnosticului de BVOP, pacienii trebuie transferai la un centru de transplant pentru
evaluare.
Recomandrile pentru BVOP sunt rezumate n tabelul 29.

Tabelul 29 Recomandrile pentru BVOP

Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant
pentru evaluare completa trebuie efectuat de ndata ce a fost
stabilit diagnosticul.
Pacientii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu
experien extensiv datorita riscului de EPA asociat terapiei
specifice a HTPA.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
8.2 Hemangiomatoza pulmonar capilar
Este o afeciune foarte rar, diagnosticul diferential cu BVOP putnd fi dificil, innd cont de tabloul
clinic i implicaiile terapeutice similare. Examinarea
morfopatologic este singura investigaie care poate
diferenia cele dou afeciuni20.

Clasa
I

Nivelb
C

IIa

9. Hipertensiunea pulmonar asociat

afeciunilor cordului stng (grupul
2)
Majoritatea progreselor legate de tratamentul
HTP privesc HTPA. n acelai timp, pentru formele mai

52

Ghidurile ESC

comune de HTP cum ar fi cea asociat afeciunilor

cordului stng, bolilor pulmonare sau trombembolismului pulmonar exist puine date noi. Dei nu sunt
date complete, medicamentele cu eficacitate dovedit
n HTPA se folosesc din ce n ce mai des i n celelalte
forme de HTP. Aceast atitudine poate fi justificat
clinic la unii pacieni selectai cu grij, dar poate fi
inutil sau duntoare la ceilali. Din acest motiv folosirea terapiei specifice HTPA n celalalte forme de HTP
este descurajat n afara centrelor specializate de HTP.
Patologia, fiziopatologia i epidemiologia HTP asociat bolilor cordului stng au fost discutate anterior.
HTP este un factor de prognostic nefavorabil pentru pacienii cu insuficien cardiac cronic225. Un
studiu a artat c rata de mortalitate la 28 de luni
pentru pacienii cu insufcien cardiac i HTP moderat a fost 57% la cei asociind HTP i 17% la cei fr
HTP. n plus, pacieni cu RVP mai mare de 6-8 UW
(480-640 dyns/cm5) asociaz un risc crescut de
insuficien ventricular dreapt post-transplant cardiac.

9.1 Diagnostic
Abordarea diagnostic a HTP asociat afectrii
cordului stng e similar celei folosit n HTPA,
ecocardiografia Doppler fiind cea mai bun metod de
screening. Disfuncia diastolic de VS trebuie suspectat n prezena dilatrii atriale stngi, fibrilaiei
atriale, a modificrilor caracteristice ale profilului
fluxului mitral, proflilului fluxului venos pulmonar i a
semnalului de Doppler tisular pentru inelul mitral i
hipertrofiei de VS 64,226. Datele despre evaluarea
Doppler tisular arat c raportul E/E, velocitatea
fluxului mitral precoce (E) raportat la velocitile de
alungire protodiastolice (E) se coreleaz strns cu presiuniile de umplere VS: cnd raportul E/Ea depete
15, presiunile de umplere VS sunt ridicate si cnd
raportul este mai mic de 8 presiunile de umplere VS
sunt sczute. Dac 15>E/E>8, sunt necesare investigai non-invasive suplimentare64. Caracteristicile clinice i ecocardiografice tipice ale HTP asociata disfunciei diastolice de VS sunt reprezentate n Tabelul 30227.
Dei presiuniile de umplere crescute ale cordului
stng pot fi estimate folosind ecocardiografia Doppler

64,228

, msurarea invaziv a PCB sau a presiunii telediastolice din VS pot fi necesare pentru confirmarea
diagnosticului de HTP cauzat de afeciunile cordului
stng (a se vedea de asemenea seciunea 7.1.11)64.
PCB i presiunea telediastolic din VS pot fi
pseudonormale, mai ales cnd pacieni au fost
tratai cu diuretice. n acest context s-a propus pentru
identificarea disfunciei de VS evaluarea hemodinamic n timpul efortului sau ncrcarea de volum,
dar aceste metode de diagnostic necesit o standartizare suplimentar. Un gradient transpulmonar crescut (PAP medie minus PCB medie) >12mmHg sugereaz modificri intrinseci la nivelul circulaiei pulmonare, suprapunndu-se peste creterea pasiv a PCB.
La unii pacieni poate fi dificil diferenierea ntre
HTPA i HTP asociat disfunciei de VS, mai ales la pacienti cu valori la limit ale PCB ( 15-18mmHg).
Utilitatea nivelelor plasmatice ale n ceea ce
privete diagnosticul afeciunilor cordului stng n
prezena HTP nu este stabilit cu precizie deoarece
valori crescute a BNP pot fi observate n ambele
condiii fiziopatologice. De asemena, valoarea efecturii unei evaluri hemodinamice n timpul efortului
sau ncrcrii de volum nu este bine stabilit.
Rolul, importana i metoda testrii farmacologice
rmn neclare n HTP cauzat de afectarea cordului
stng, dei sunt recomandate la candidaii pentru
transplant cardiac pentru a identifica pacieni cu risc
crescut de insuficien de VD post-operatorie acut229.
n cazul candidailor pentru transplantul cardiac, o
cretere persistent a RVP >2.5 uniti Wood i/sau
GPT>15 mmHg sunt asociate cu o cretere de pn la
de trei ori a riscului de insuficien de VD i a
mortalitii precoce post-transplant230. Cnd RVP
poate fi scazut farmacologic (de exemplu cu nitroprusiat i.v.) acest risc poate fi redus231. Absena
consensului privind un protocol standartizat duce la
folosirea a diveri ageni pentru testarea capacitii de
raspuns a circulaiei pulmonare, incluznd ageni inotropi, vasodilatatori, prostanoizi, NO i inhibitori ai
fosfodiasterazei de tip-5. Insuficien acut de VD
postoperatorie poate fi ntlnit i la pacieni cu valori
hemodinamice pulmonare normale, ceea ce sugereaz
faptul c pot fi implicate i alte mecanisme.

53

Ghidurile ESC
Tabelul 30 Factori care favorizeaz diagnosticul de disfuncie diastolic de VS n prezena hipertensiunii
pulmonare evaluai prin ecocardiografie Doppler
Caracteristici clinice
Vrsta> 65 ani
Tensiune arterial sistolic crescut
Presiunea pulsului crescut
Obesitate, sindrom metabolic
Hipertensiune arterial
Afectarea arterelor coronare
Diabet zaharat
Fibrilaie atrial.
Caracteristici ecocardiografice
Dilatarea atriului stng
Remodelare concentric a VS (grosimea relativ a peretelui >45)
Hipertrofia VS
Prezena de indicatori ecocardiografici de presiunii de umplere crescute
VS64,226
Evaluare intermediar (dup ecocradiografie)
Rspuns simptomatic la diuretice
Cretere exagerat a TA sistolice la efort
Reevaluare a radiografiei toracice compatibil cu insuficien cardiac226
Modificat dupa Hoeper si col. 227, VS- ventricul stang

9.2 Tratament
n prezent, nu exist tratament specific pentru
HTP cauzat de afeciunile cordului stng. O serie de
medicamente (incluznd diuretice, nitrai, hidralazin,
inhibitori de enzim de conversie, beta-blocani adrenergici, neseritide i ageni inotropici) sau intervenii
(implantare de dispozitive de asistare a VS, chirurgie
valvular, terapie de resincronizare i transplant cardiac) pot diminua PAP mai mult sau mai puin rapid
prin scderea presiunilor de umplere la nivelul VS12.
Aadar managementul HTP cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui intit ctre tratamentul optim al
bolii de baz. Niciun medicament folosit n insuficiena
cardiac nu este contraindicat n HTP226. Puine studii
au examinat rolul medicamentelor recomandate actual n tratamentul HTPA. Trialuri randomizate care au
evaluat efectele folosirii cronice de Epoprostenol232 i
Bosentan233,234 n tratamentul insuficienei cardiace
avansate au fost ntrerupte precoce din cauza unei
rate crescute de evenimente n grupul tratat n com-

paraie cu terapia convenional. n cadrul unui studiu

de dimensiuni mici recent s-a sugerat c sildenafilul
poate mbunti capacitatea de efort i calitatea vieii
la pacieni cu HTP cauzat de afeciunile cordului
stng235. Istoria terapiei medicamentoase pentru insuficiena cardiac este plin de exemple n care medicamente au avut efecte pozitive pe endpoint-uri surogate, dar care n cele din urm s-au dovedit a fi duntoare, cum ar fi inhibitorii de fosfodiasteraz de tip
3. Aadar, folosirea medicamentelor specifice HTPA nu
este recomandat pn cnd informaii solide provenite din studii pe termen lung nu vor fi disponibile,
mai ales n cazul HTP disproporionate asociat afeciunilor cordului stng (Tabelul 3). O scdere susinut
a HTP este ateptat n sptmni pn la luni la
majoritatea pacienilor operai cu succes pentru boli
ale valvei mitrale, chiar dac HTP reprezint un factor
de risc pentru intervenia chirurgical33, 236. Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng
sunt rezumate n Tabelul 31.

54

Ghidurile ESC
Tabelul 31 Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Clasa
Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu
I
HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului
IIa
stng (Tabel 3) ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int
medicaia specific pentru HTP

Nivelb
C
C

Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate cu ecografie Doppler

IIb

Masurtori invazive ale PCB sau al presiuni telediastolice VS pot fi

necesar pentru a confirma diagnosticul de HTP cauzat de afeciunile
cordului stng

II b

CCD pot fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice

sugernd HTP sever la pacieni cu afectarea cordului stng

II b

Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu

HTP cauzat de afeciunile cordului stng
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

III

10. Hipertensiunea pulmonar

asociat boliilor pulmonare sau/i
hipoxiei pulmonare (grupul 3)
Patologia, fiziopatologia i epidemiologia acestor
afeciuni au fost discutate anterior. n BPOC prezena
HTP se asociaz cu o supravieuire mai scurt237 i
episoade frecvente de exacerbare238. HTP este factor
de prognostic rezervat n boliile pulmonare interstiiale i PAP este cel mai important predictor al mortaliti37.

10.1 Diagnostic
Semnele i simptomele HTP pot fi dificil de
identificat la pacieni cu tulburri respiratorii. n plus,
la pacienii cu BPOC, edemele periferice pot s nu fie
un semn de insuficien de VD, pentru c poate
rezulta din efectele hipoxemiei i hipercapniei asupra
sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Mai mult,
afectarea cordului stng concomitent, care este frecvent asociat cu afeciuni respiratorii cronice, poate
contribui de asemenea la creterea PAP.
Ca i n cazul altor forme de HTP, ecocardiografia
este metod cea mai bun de screening pentru
evaluarea HTP. Cu toate acestea, valoarea sa diagnostic n afeciunile pulmonare avansate este redus
comparativ cu cea n HTPA. Estimarea de ncredre a

PAP sistolice e realizabil doar ntr-un numr limitat

de cazuri; estimarea PAP sistolice poate fi inexact.
Specificitatea PAP sistolice n detectarea HTP este
redus, dei valoare predictiv negativ este acceptaIndicaiile
ecocardiografiei
pentru
bil239,240.
screeningul HTP la pacieni cu BPOC sau cu boli interstiiale pulmonare includ: (i) excluderea HTP semnificative; (ii) evaluarea afeciunilor concomitente ale
cordului stng; (iii) selectarea pacienilor pentru CCD.
Un diagnosticul definitiv al HTP se bazeaz pe
msurartori obinute prin CCD. Indicaiile pentru CCD
la pacieni cu afeciuni pulmonare avansate sunt : (i)
diagnosticul corect al HTP la pacieni candidai pentru
tratament chirurgical (transplant sau reducere de
volum pulmonar); (ii) pacieni cu HTP disproporionat potenial eligibili pentru a se efectua CCD cu
terapie medicamentoas specific pentru HTPA; (iii)
episoade frecvente de insuficien ventricular dreapt; (iv) date ecocardiografice neconcludente la cazuri
cu suspiciune mare de HTP.

10.2 Tratament
n prezent nu exist terapie specific pentru HTP
asociat BPOC sau afeciunilor interstiiale pulmonare.
S-a artat c administrarea de O2 pe termen lung a
redus parial progresia HTP la pacieni cu BPOC. Cu
toate acestea, sub acest tratament PAP ajunge rar la
valori normale i anomaliile structurale ale vaselor

55

Ghidurile ESC

pulmonare rmn nemodificate.112 n afeciunile pulmonare interstiiale, rolul oxigeno-terapiei pe termen

lung n ceea ce privete progresia HTP este mai puin
clar. Tratamentul cu vasodilatoare convenionale nu
este recomandat, deoarece acestea pot afecta schimburile de gaze din cauza inhibiiei vasoconstriciei pulmonare hipoxice241,242 i din cauza lipsei lor de eficacitate dup tratamentul de lung durat243,244 .
Experiena publicat n legtur cu terapie specific n
HTPA este redus i const n evaluri ale efectelor
acute245,246 i din studii necontrolate n serii mici247-251.
Tratamentul de elecie la pacienii cu BPOC sau
afeciuni pulmonare interstiiale i HTP asociat care
sunt hipoxemici este oxigeno-terapia pe termen lung.

Pacieni cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare (caracterizat prin dispnee insuficient
explicat prin tulburri pulmonare mecanice i PAP
medie >40-45 mmHg n repaus) ar trebui sa fie direcionai ctre centre de referin i inclui n studii
clinice avnd ca int terapia specific a HTPA. Folosirea tratamentului HTPA intit la pacienii cu BPOC i
la cei cu afeciuni interstiiale pulmonare i PAP mediu
<40 mmHg este actualmente descurajat deaorece nu
exist date sistematice n cea ce privete sigurana sau
eficiena acestuia.
Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciuni pulmonare sunt rezumate n Tabelul 32.

Tabelul 32 Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare

Clasa
Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening
I
pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pulmonare

Nivelb
C

CCD este recomandat pentru un diagnostic definitiv al HTP cauzat

de afeciuni pulmonare

Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz inclusiv oxigenoterapia pe termen lung la pacieni cu hipoxemie cronic este
recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare

Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd ca int medicaia
specific pentru HTPA

II a

Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul

pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden

III

11. Hipertensiunea pulmonar

tromboembolic (grupul 4)
Patologia, fiziopatologia i epidemiologia acestei
condiii au fost discutate anterior. Hipertensiunea
pulmonar cronic tromboembolic (HTPCT) este una
dintre cele mai rspndite forme de HTP. Cu toate
acestea este aproape imposibil determinarea prevalenei ei, deoarece nu toi pacienii au istoric de embolism pulmonar acut. Dei TEP poate fi clinic silenios252
s-au acumulat dovezi c hipertensiunea pulmonar
tromboembolic se poate dezvolta i la aceti pacieni40. n aceste cazuri boala este probabil iniiat de

leziuni trombotice sau inflamatorii n patul vascular

pulmonar. De ndat ce obliterarea vascular este
suficient de sever pentru a cauza creterea PAP, este
iniiat un proces de remodelare vascular pulmonar,
auto-perpetund progresia HTP, chiar dac nu se
adaug alte evenimente tromboembolice253.
Anumite condiii sunt asociate cu un risc crescut
de HTPCT, cum ar fi splenectomia, unturile ventriculo-atriale pentru tratamentul hidrocefaliei, bolile
mieloproliferative i bolile intestinale inflamatorii cronice. Mecanismele care leag aceste afeciuni cu
HTPCT nu au fost explorate pe deplin, dar inflamaia
cronic sau infecie cronic a sistemului circulator pot
juca un rol crucial254.

56

Ghidurile ESC

11.1 Diagnostic
Pacienii cu HTP inexplicabil trebuie evaluai
pentru HTPCT. Suspiciunea trebuie s fie mare cnd
pacientul prezint istoric de tromboembolism venos.
Supravieuitorii TEP-ului acut trebuie urmrii dup
episodul acut cu scopul detectrii semnelor i simptomelor de HTP. Pacienii cu TEP i semne de HTP sau
disfuncie ventricular dreapt n orice moment al spitalizri, trebuie evaluai ecocardiografic periodic dup
externare (de obicei dup 3-6 luni), pentru a determina rezoluia HTP.
La pacienii cu HTP inexplicabil este recomandat
o scintigrafie pulmonar de ventilaie/ perfuzie. Un
rezultat normal exclude HTPCT. Angiografia CT
multislice este indicat cnd scintigrafia pulmonar de
ventilaie/perfuzie este neconcludent sau arat defecte de perfuzie. Dei suntem n era aparatelor CT
moderne multislice, nu exist nc dovezi care s
sugereaze c un rezultat normal exclude prezena
HTPCT operabil. n momentul cnd aceste 2 teste
evideniaz modificri compatibile cu HTPCT pacientul
trebuie transferat ntr-un centru specializat n manevre medicale sau chirurgicale specifice HTPCT.
Pentru aprecierea strategiei terapeutice adecvate,
metode invazive, inclusiv cateterismul cardiac drept i
angiografia pulmonar tradiional, sunt de obicei
necesare. Angiografia coronarian este indicat la
candidaii pentru endarterectomie pulmonar i cu
factori de risc pentru boal coronarian ischemic.
Pentru a minimiza riscul procedurilor i repetarea lor,
ele trebuie efectuate n centre specializate i nu n
spitalul care trimite pacientul63. Diagnosticul final al
HTPCT este bazat pe prezena HTP pre-capilar ( PAP
medie > 25 mmHG, PCB>15, RVP>2 WU) la pacieni cu
multipli trombi/emboli ocluzivi cronici/ organizai n
arterele pulmonare elastice (centrale, lobare, segmentare, subsegmentare) .

11.2 Tratament
Pacienii cu HTPCT trebuie s primeasc tratament
anticoagulant pentru toat viaa, de obicei cu
antagoniti de vitamin K n doz ajustat astfel nct
INR-ul s ating o valoare int ntre 2-3.
Decizia asupra modului de tratament a pacientului
trebuie luat ntr-un centru cu experien i bazat pe
discuii interdisciplinare ntre medici interniti, radiologi i chirurgi experimentai. Endarterectomia pulmonar este tratamentul de elecie pentru pacienii cu
HTPCT deoarece este o opiune potenial curativ. De
regul, un pacient nu trebuie considerat inoperabil
atta timp ct situaia lui nu a fost evalut de un

chirurg cu experien. Selecia i evaluarea detaliat a

pacientului preoperator, tehnica i experiena chirurgical i ngrijirea meticuloas post-operatorie sunt
eseniale pentru succesul acestei intervenii55.
Selecionarea pacienilor pentru chirurgie depinde
de extinderea i localizarea trombilor organizai n
relaie cu gradul HTP lund n consideraie vrst i
comorbiditile pacientului. Trombii organizai aflai
proximal n arborele arterial pulmonar reprezint
indicaia ideal, iar obstruciile distale pot mpiedica o
procedur reuit. Dup o intervenie eficace, este de
ateptat o scdere dramatic a RVP i aproape o normalizare a hemodinamicii pulmonare. Un centru poate
fi considerat ca avnd suficient experien n acest
domeniu dac efectuaz cel puin 20 de endarterectomii pulmonare pe an cu o rat a mortalitii
<10%.
Terapia medicamentoas specific HTPA poate s
fie eficace la o categorie selectat de pacieni cu
HTPCT cum ar fi: (1) dac pacienii nu sunt candidai
pentru chirurgie; (2) dac tratamentul preoperator
este socotit potrivit pentru a mbunti hemodinamica; (3) dac pacienii prezint HTP simptomatic rezidual/ recurent dup endarterectomie pulmonar.
Cteva studii clinice necontrolate sugereaz c
prostanoizii, ARE i inhibitorii de fosfodiesteraz 5 pot
avea beneficii clinice i hemodinamice la pacienii cu
HTPCT, indiferent dac aceti pacieni au fost considerai operabili sau nu255-260. Singurul studiu clinic
randomizat, placebo-controlat care a evaluat sigurana
i eficacitatea tratamentului medicamentos a fost studiul BENEFIT, care a investigat efectul Bosentanului la
pacienii cu HTPCT pentru o perioad de 16 sptmni261. Acest studiu a artat o scdere semnificativ
a RVP n grupul cu Bosentan dar fr modificri n
testul de mers de 6 minute, clasa funcional NYHA,
sau timpul pn la deteriorarea clinic.
Avnd n vedere aceste date limitate, este
necesar efectuarea de studii suplimentare pentru a
obine informaii pe termen lung de ncredere privind
efectul terapiei medicamentoase la pacienii cu HTPCT
iar aceti pacieni ar trebui tratai n cadrul studilor
clinice oricnd este posibil. n acest moment n Europa
sau n SUA nu este aprobat nicio terapie medicamentoas pentru pacienii cu HTPCT. Transplantul
pulmonar bilateral este o opiune pentru cazurile
avansate care nu sunt potrivite pentru endarterectomie pulmonar.
Recomandrile pentru HTP asociat TEP sunt rezumate n Tabelul 33.

57

Ghidurile ESC

Tabelul 33 Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic

Clasa
Diagnosticul de HTP este bazat pe prezena HTP precapilare
I
(PAPm>25 mmHg, PCB>15 mmHg, RVP> 2 UW) la pacienii cu
trombi/emboli multipli cronici/organizai n aterele pulmonare
elastice (centrale, lobare, segmentare, subsegmentare).

Nivelb
C

La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral pe

timp nedefinit

Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este

endarterectomia pulmonar chirurgical

Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne

compatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat ntr-un centru specializat n endarterectomie pulmonar chirurgical.

II a

Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea HTP i
prezena comorbiditilor.

IIa

Clasa de recomandare
Nivel de eviden

12. Definiia unui centru de referin

pentru hipertensiunea pulmonar
Scopul unui centru de referin este de a evalua i
investiga HTP de diverse etiologii, de a manageria de
rutin pacienii cu terapii HTPA specifice, de a colabora cu ali furnizori de service medicale pentru a
obine cele mai bune rezultate pentru pacieni i de a
desfura activitate de audit, educaie i cercetare.
Deoarece, n general, centrele cu volum mai mare de
pacieni au rezultate mai bune, centrele de referin
trebuie s aib suficieni pacieni sub terapie cronic i
pacieni noi candidai la acest terapie. Un centru de
referin trebuie s urmreasc cel puin 50 pacieni
cu HTPA sau HTPCT i trebuie s primeasc cel puin 2
pacieni noi transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT
documentate. Aceste cifre pot fi adaptate n funcie de
caracteristicile rii (distribuia populaiei, constrngerile geografice, etc)
Facilitile i abilitile unui centru de referin180:
(1) centrele de referina furnizeaz ngrijire medical
oferit de o echip multidisciplinar care trebuie sa
cuprind cel puin:

2 medici specialiti (n mod obinuit cardiolog

i/sau pneumolog) cu un interes special pentru HTP.
O asistent medical
Un medic radiolog cu experien n imagistica
HTP
Un medic cardiolog cu expertiz n ecocardiografie
Acces la centre de asisten social i psihologic
Expertiz i acoperirea serviciului de gard corespunztoare
(2) Centrele de referin trebuie s aib urmtoarele
faciliti :
O secie n care personalul are expertiz special pentru HTP
O unitate de terapie intensiv cu expertiz
relevant
Un centru ambulator specializat
Unitate de primiri urgente
Posibiliti de a efectua investigaii n scop
diagnostic inclusiv ecocardiografie, CT, rezo-

58

Ghidurile ESC

nan magnetic, medicin nuclear, ecografie, test de efort, teste funcionale respiratorii,
laborator de cateterism cardiac (cu experien
n efectuarea testului de vasoreactivitate)
Acces la o gam larg de terapii medicamentoasa specifice HTPA aprobate n ara respectiv
(3) Centrele de referin trebuie s aiba conexiuni
stabilite (ex: criterile de transfer, transferul pacientului
i protocolul de managment clinic) cu alte servicii
medicale, care pot s nu fie n acelai loc.
Centru de genetic (cu scop de cercetare)
Centru pentru boli de colagen
Centru de planificare familial
Centru de chirurgie care poate efectua enderterectomie pulmonar

Centru de transplant cardiac

Centru de bolii congenitale la aduli.
(4) Centrele de referin trebuie s aiba un program
de control al prognosticului clinic care trebuie s
includ i analiza supravieuirii.
(5) Centrele de referin trebuie s participe la proiecte de cercetare n colaborare cu alte centre legate
de HTPA , care s includ studii clinice de faza a IIa i a
IIIa.
(6) Centrele de referin vor furniza educaie continu
personalului medical privind toate aspectele clinice ale
HTP
(7) Centrele de referin trebuie s aib o legatur
direct cu asociaiile naionale/Europene ale pacienilor cu HTP.
Recomandrile pentru centrele de referin de HTP
sunt rezumate n Tabelul 34.

Tabelul 34 Recomandariile pentru centrele de referin a HTP

Clasa
Centrele de referin furnizeaza ingrijire medical oferit de o I
echip multidisciplinar (cardiolog, pneumolog, asistent medical
specializat, radiolog, suport social i psihologic, linie de gard)
Centrele de referin trebuie s aiba conxiuni directe si modaliti I
rapide de transfer a pacienilor ctre alte centre (cum ar fi cele de
bolii de colagen, planificare familial, de endarterectomie
pulmonar, transplant pulmonar sau centrele de bolii congenitale
cardiace ale adultului)
Un centre de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de IIa
pacieni cu HTPE sau HTPCT i trebuie s evalueze cel puin 2
pacieni noi transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate
Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de IIa
vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA
Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind IIa
HTPA care includ studii clinice de faza II i III

Nivelb
C

C
C

Clasa de recomandare
Nivel de eviden

Bibliografie
1 Elliott CG, Gaine S, Gladwin MT, Jing ZC, Krowka MJ,
Langleben D, Nakanishi N, Souza R. Updated clinical
classification of pulmonary hypertension. J Am Coll
Cardiol 2009;54:S43S54.
2. Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, Carpentier P, Diot
E, Sibilia J, Kahan A, Cabane J, Frances C, Launay D,
Mouthon L, Allanore Y, Kiet PT, Clerson P, de Groote P,
Humbert M. Early detection of pulmonary arterial
hypertension in systemic sclerosis: A French
nationwide prospective multicenter study. Arthritis

Rheum 2005;52:37923800.
3. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M,
Habib G, Gressin V, Yaici A, Weitzenblum E, Cordier JF,
Chabot F, Dromer C, Pison C, Reynaud-Gaubert M,
Haloun A, Laurent M, Hachulla E, Simonneau G.
Pulmonary arterial hypertension in France: results
from a national registry. Am J Respir Crit Care Med
2006; 173:10231030.
4. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L,
Stewart S. An epidemiological study of pulmonary
arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 30:104109.

59
5. Duffels MGJ, Engelfriet PM, Berger RMF, van Loon
RLE, Hoendermis E, Vriend JWJ, van der Velde ET,
Bresser P, Mulder BJM. Pulmonary arterial
hypertension in congenital heart disease: an
epidemiologic perspective from a Dutch registry. Int J
Cardiol 2007; 120:198204.
6. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock
AJ, Jenkins DP, Hodgkins D, Goldsmith K, Hughes RJ,
Sheares K, Tsui SSL, Armstrong IJ, Torpy C, Crackett R,
Carlin CM, Das C, Coghlan JG, Pepke-Zaba J. Improved
outcomes in medically and surgically treated chronic
thromboembolic pulmonary hypertension patients.
Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:11221127.
7. Hatano S, Strasser T. World Health Organization
1975. Primary pulmonary hypertension. Geneva:
WHO; 1975.
8. DAlonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH,
Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM,
Groves BM, Kernis JT. Survival in patients with primary
pulmonary hypertension. Results from a national
prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:343
349.
9. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H.
Pulmonary arterial pressure during rest and exercise
in healthy subjects. A systematic review. Eur Respir J
2009; doi: 10.1183/09031936.00145608.
10. Badesch BD, Champion HC, Gomez-Sanchez MA,
Hoeper M, Loyd J, Manes A, McGoon M, Naeije R,
Olschewski H, Oudiz R, Torbicki A. Diagnosis and
assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am
Coll Cardiol 2009;54:S55 S56.
11. Naeije R, Melot C, Niset G, Delcroix M, Wagner PD.
Mechanisms of improved arterial oxygenation after
peripheral chemoreceptor stimulation during hypoxic
exercise. J Appl Physiol 1993; 74:16661671.
12. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with
left-sided heart disease. Clin Chest Med 2007; 28:233
241.
13. Simonneau G, Galie` N, Rubin LJ, Langleben D,
Seeger W, Domenighetti G,
Gibbs S, Lebrec D, Speich R, Beghetti M, Rich S,
Fishman A. Clinical classification of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S5S12.
14. Machado RD, Aldred MA, James V, Harrison RE,
Patel B, Schwalbe EC, Gruenig E, Janssen B, Koehler R,
Seeger W, Eickelberg O, Olschewski H, Elliott CG,
Glissmeyer E, Carlquist J, Kim M, Torbicki A,
Fijalkowska A, Szewczyk G, Parma J, Abramowicz MJ,
Galie N, Morisaki H, Kyotani S, Nakanishi N, Morisaki
T, Humbert M, Simonneau G, Sitbon O, Soubrier F,
Coulet F, Morrell NW, Trembath RC. Mutations of the

Ghidurile ESC
TGF-beta type II receptor BMPR2 in pulmonary arterial
hypertension. Hum Mutat 2006; 27:121132.
15. Machado R, Eickelberg O, Elliott CG, Geraci M,
Hanoaka M, Loyd J, Newman J, Phillips JA, Soubrier F,
Trembath R, Chung WK. Genetics and genomics of
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol
2009; 54:S32S42.
16. Galie` N, Manes A, Palazzini M, Negro L, Marinelli
A, Gambetti S, Mariucci E, Donti A, Branzi A, Picchio
FM. Management of pulmonary arterial hypertension
associated with congenital systemic-to-pulmonary
shunts and Eisenmengers syndrome. Drugs 2008;
68:10491066.
17. Lapa MS, Ferreira EV, Jardim C, Martins BC,
Arakaki JS, Souza R. [Clinical characteristics of
pulmonary hypertension patients in two reference
centers in the city of Sao Paulo]. Rev Assoc Med Bras
2006; 52:139143.
18. Gladwin MT, Sachdev V, Jison ML, Shizukuda Y,
Plehn JF, Minter K, Brown B, Coles WA, Nichols JS,
Ernst I, Hunter LA, Blackwelder WC, Schechter AN,
Rodgers GP, Castro O, Ognibene FP. Pulmonary
hypertension as a risk factor for death in patients with
sickle cell disease. N Engl J Med 2004;350:886895.
19. Reiter CD, Wang X, Tanus-Santos JE, Hogg N,
Cannon RO III, Schechter AN, Gladwin MT. Cell-free
hemoglobin limits nitric oxide bioavailability in sicklecell disease. Nat Med 2002; 8:13831389.
20. Pietra GG, Capron F, Stewart S, Leone O, Humbert
M, Robbins IM, Reid LM, Tuder RM. Pathologic
assessment of vasculopathies in pulmonary
hypertension.J Am Coll Cardiol 2004; 43:S25S32.
21. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, Stevens
T, Thistlethwaite PA, Haworth S. Pulmonary
circulation: development and pathology. J Am Coll
Cardiol 2009; 54:S3S9.
22. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J
Med 2001; 345:14651472.
23. Galie N, Kim NHS. Pulmonary microvascular
disease in chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:571576.
24. Humbert M, Morrell NW, Archer SL, Stenmark KR,
MacLean MR, Lang IM, Christman BW, Weir EK,
Eickelberg O, Voelkel NF, Rabinovitch M. Cellular and
molecular pathobiology of pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:S13S24.
25. Hassoun PM, Mouthon L, Barbera JA, Eddahibi S,
Flores SC, Grimminger F,
Lloyd-Jones P, Maitland ML, Michelakis E, Morrell N,
Newman B, Rabinovitch M, Schermuly R, Stenmark KR,

60
Voelkel N, Yuan JX, Humbert M. Inflammation, growth
factors, and pulmonary vascular remodeling. J Am Coll
Cardiol 2009; 54:S10S19.
26. Morrell N, Adnot S, Archer S, Dupuis J, Jones P,
MacLean MR, McMurtry IF, Stenmark KR,
Thistlethwaite PA, Weissmann N, Yuan JX, Weir EK.
Cellular and molecular basis of pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S20S31.
27. Delgado JF, Conde E, Sanchez V, Lopez-Rios F,
Gomez-Sanchez MA, Escribano P, Sotelo T, Gomez de
la Camara A, Cortina J, de la Calzada CS. Pulmonary
vascular remodeling in pulmonary hypertension due
to chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2005; 7:1011
1016.
28. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary
hypertensionnot so rare after all. N Engl J Med
2004; 350:22362238.
29. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterial
hypertension (PAH) is an uncommon cause of
pulmonary Hhypertension (PH) in an unselected
population: the Armadale echocardiography study.
Am J Resp Crit Care Med 2007; 175:A713.
30. Sztrymf B, Coulet F, Girerd B, Yaici A, Jais X, Sitbon
O, Montani D, Souza R, Simonneau G, Soubrier F,
Humbert M. Clinical outcomes of pulmonary arterial
hypertension in carriers of BMPR2 mutation. Am J
Respir Crit Care Med 2008; 177: 13771383.
31. Trembath RC, Thomson JR, Machado RD, Morgan
NV, Atkinson C, Winship I, Simonneau G, Galie N, Loyd
JE, Humbert M, Nichols WC, Morrell NW, Berg J,
Manes A, McGaughran J, Pauciulo M, Wheeler L.
Clinical and molecular genetic features of pulmonary
hypertension in patients with hereditary hemorrhagic
telangiectasia. N Engl J Med 2001; 345:325334.
32. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C,
Sebastiani R, Arbustini E, Recusani F, Tavazzi L.
Independent and additive prognostic value of right
ventricular systolic function and pulmonary artery
pressure in patients with chronic heart failure. J Am
Coll Cardiol 2001; 37:183188.
33. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E,
Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B,
Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A,
Task Force on the Management of Valvular Hearth
Disease of the European Society of Cardiology; ESC
Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the
management of valvular heart disease: The Task Force
on the Management of Valvular Heart Disease of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;
28:230268.
34. Eddahibi S, Chaouat A, Morrell N, Fadel E,

Ghidurile ESC
Fuhrman C, Bugnet AS, Dartevelle P, Housset B,
Hamon M, Weitzenblum E, Adnot S. Polymorphism of
the serotonin transporter gene and pulmonary
hypertension in chronic obstructive pulmonary
disease. Circulation 2003; 108:18391844.
35. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, Logeart D, Levy A,
Marrash-Chahla R, Mal H. Pulmonary hemodynamics
in advanced COPD candidates for lung volume
reduction surgery or lung transplantation. Chest
2005;127:15311536.
36. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, Schott R, Enache
I, Ducolone A, Ehrhart M, Kessler R,Weitzenblum E.
Severe pulmonary hypertension and chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 2005;172:189194.
37. Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, Ahmad S, Shorr
AF. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial
hypertension in advanced idiopathic pulmonary
fibrosis. Chest 2006;129:746752.
38. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P,
Devouassoux G, Tillie-Leblond I, Israel-Biet D, CourtFortune, Valeyre D, Cordier JF. Combined pulmonary
fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised
entity. Eur Respir J 2005;26: 586593.
39. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A,
Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro
C, Iliceto S, Prandoni P. Incidence of chronic
thromboembolic pulmonary hypertension after
pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350:2257
2264.
40. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ.
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Circulation 2006; 113:20112020.
41. Bristow MR, Minobe W, Rasmussen R, Larrabee P,
Skerl L, Klein JW, Anderson FL, Murray J, Mestroni L,
Karwande
SV.
Beta-adrenergic
neuroeffector
abnormalities in the failing human heart are produced
by local rather than systemic mechanisms. J Clin Invest
1992; 89:803815.
42. Keogh A, Benza RL, Corris P, Dartevelle P, Frost A,
Kim NH, Lang IM, Pepke-Zaba J, Sandoval J, Mayer E.
Interventional and surgical modalities of treatment in
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol
2009; 54:S67S77.
43. Abraham WT, Raynolds MV, Gottschall B, Badesch
DB, Wynne KM, Groves BM, Lowes BD, Bristow MR,
Perryman MB, Voelkel NF. Importance of
angiotensinconverting
enzyme
in
pulmonary
hypertension. Cardiology 1995;10(Suppl. 1): 915.
44. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH,
Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM,

61
Groves BM, Koerner SK. Primary pulmonary
hypertension. A national prospective study. Ann Intern
Med 1987; 107:216223.
45. Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary
hypertension [published erratum appears in Lancet
1999; 353:74]. Lancet 1998;352:719725.
46. Tongers J, Schwerdtfeger B, Klein G, Kempf T,
Schaefer A, Knapp JM, Niehaus M, Korte T, Hoeper
MM. Incidence and clinical relevance of
supraventricular tachyarrhythmias in pulmonary
hypertension. Am Heart J 2007; 153:127132.
47. Fisher MR, Forfia PR, Chamera E, Housten-Harris T,
Champion HC, Girgis RE, Corretti MC, Hassoun PM.
Accuracy of Doppler echocardiography in the
hemodynamic
assessment
of
pulmonary
hypertension. Am J Resp Crit Care Med 2009;
179:615621.
48. McQuillan BM, Picard MH, Leavitt M, Weyman AE.
Clinical correlates and reference intervals for
pulmonary
artery
systolic
pressure
among
echocardiographically normal subjects. Circulation
2001;104:27972802.
49. Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, Yeni PG,
Raffi F, De ZD, Gressin V, Clerson P, Sereni D,
Simonneau G. Prevalence of HIV-related pulmonary
arterial hypertension in the current antiretroviral
therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008;
177:108113.
50. Mukerjee D, St George D, Knight C, Davar J, Wells
AU, Du Bois RM, Black CM, Coghlan JG.
Echocardiography and pulmonary function as
screening tests for pulmonary arterial hypertension in
systemic sclerosis. Rheumatology 2004; 43: 461466.
51. Launay D, Mouthon L, Hachulla E, Pagnoux C, de
Groote P, Remy-Jardin M,
Matran R, Lambert M, Queyrel V, Morell-Dubois S,
Guillevin L, Hatron PY. Prevalence and characteristics
of moderate to severe pulmonary hypertension in
systemic sclerosis with and without interstitial lung
disease. J Rheumatol 2007; 34:10051011.
52. Grunig E, Weissmann S, Ehlken N, Fijalkowska A,
Fischer C, Fourme T, Galie N, Ghofrani A, Harrison RE,
Huez S, Humbert M, Janssen B, Kober J, Koehler R,
Machado RD, Mereles D, Naeije R, Olschewski H,
Provencher S, Reichenberger F, Retailleau K, Rocchi G,
Simonneau G, Torbicki A,Trembath R, SeegerW. Stress
Doppler echocardiography in relatives of patients with
idiopathic
and
familial
pulmonary
arterial
hypertension: results of a multicenter European
analysis of pulmonary artery pressure response to
exercise and hypoxia. Circulation 2009; 119:1747

Ghidurile ESC
1757.
53. Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, Gin-Sing W, Graham
A, Gishen P, Al-Nahhas A. Ventilation-perfusion
scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA
in detecting chronic thromboembolic pulmonary
disease as a treatable cause of pulmonary
hypertension. J Nucl Med 2007; 48:680684.
54. Resten A, Maitre S, Humbert M, Rabiller A, Sitbon
O, Capron F, Simonneau G, Musset D. Pulmonary
hypertension: CT of the chest in pulmonary
venoocclusive disease. Am J Roentgenol 2004;
183:6570.
55. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Herve
P, de Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D,
Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J
2004; 23:637648.
56. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M.
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension:
evaluation with 64-detector row CT versus digital
substraction angiography. Eur J Radiol 2009; 71:4954.
57. Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, Boonstra A,
Allaart CP, Go tte MJW, Vonk-Noordegraaf A.
Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary
arterial hypertension: left-to-right delay in peak
shortening is related to right ventricular overload and
left ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol 2008; 51:
750757.
58. Torbicki A. Cardiac magnetic resonance in
pulmonary arterial hypertension: a step in the right
direction. Eur Heart J 2007; 28:11871189.
59. Rich S, Kieras K, Groves B, Stobo JD, Brundage B.
Antinuclear antibodies in primary pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol 1986; 8:13071311.
60. Chu JW, Kao PN, Faul JL, Doyle RL. High prevalence
of autoimmune thyroid disease in pulmonary arterial
hypertension. Chest 2002; 122:16681673.
61. Albrecht T, Blomley MJ, Cosgrove DO, TaylorRobinson SD, Jayaram V, Eckersley R, Urbank A,
Butler-Barnes J, Patel N. Non-invasive diagnosis of
hepatic cirrhosis by transit-time analysis of an
ultrasound contrast agent. Lancet 1999; 353:1579
1583.
62. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome and
portopulmonary hypertension. Swiss Med Wkly
2003;133:163169.
63. Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M,
Jais X, Marinelli A, Barst RJ, Ghofrani HA, Jing ZC, Opitz
C, Seyfarth HJ, Halank M, McLaughlin V, Oudiz RJ,
Ewert R, Wilkens H, Kluge S, Bremer HC, Baroke E,
Rubin LJ. Complications of right heart catheterization

62
procedures in patients with pulmonary hypertension
in experienced centers. J Am Coll Cardiol 2006;
48:25462552.
64. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C,
Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth
OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes
I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B,
Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose
diastolic heart failure: a consensus statement on the
diagnosis of heart failure with normal left ventricular
ejection fraction by the Heart Failure and
Echocardiography Associations of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 2539
2550.
65. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high
doses of calcium-channel blockers on survival in
primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992;
327: 7681.
66. Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM,
Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau
G. Long-term response to calcium channel blockers nin
idiopathic
pulmonary
arterial
hypertension.
Circulation 2005;111: 31053111.
67. Galie N, Ussia G, Passarelli P, Parlangeli R, Branzi A,
Magnani B. Role of pharmacologic tests in the
treatment of primary pulmonary hypertension. Am J
Cardiol 1995; 75:55A62A.
68. McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM, Rich S.
Reduction in pulmonary vascular resistance with longterm epoprostenol (prostacyclin) therapy in primary
pulmonary hypertension. N Engl J Med 1998;
338:273277.
69. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman SH,
McCrory DC, Fortin T, Ahearn GS. Prognosis of
pulmonary arterial hypertension ACCP evidence-based
clinical practice guidelines. Chest 2004; 126:78S92S.
70. Eysmann SB, Palevsky HI, Reichek N, Hackney K,
Douglas PS. Two-dimensional and Dopplerechocardiographic and cardiac catheterization
correlates of survival in primary pulmonary
hypertension. Circulation 1989;80:353360.
71. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, Ralph D,
Caldwell EJ, Williams W, Ettinger NA, Hill NS, Summer
WR, de Boisblanc B, Schwartz T, Koch G, Clayton LM,
Jobsis MM, Crow JW, Long W. Echocardiographic
predictors of adverse outcomes in primary pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;
39:12141219.
72. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, McGoon
MD, Tajik AJ, Seward SB. Doppler echocardiographic
index for assessment of global right ventricular

Ghidurile ESC
function. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9:838847.
73. Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, Mahoney DW, McGoon
MD, Seward JB. Value of a Doppler-derived index
combining systolic and diastolic time intervals in
predicting
outcome
in
primary
pulmonary
hypertension. Am J Cardiol 1998;81: 11571161.
74. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T,
Hemnes AR, Borlaug BA, Chamera E, Corretti MC,
Champion HC, Abraham TP, Girgis RE, Hassoun PM.
Tricuspid annular displacement predicts survival in
pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med
2006; 174:10341041.
75. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, Winkler J, Hoffken
G, Kleber FX, Sharma R, Hummel M, Hetzer R, Ewert R.
Assessment of survival in patients with primary
pulmonary
hypertension:
importance
of
cardiopulmonary exercise testing. Circulation 2002;
106:319324.
76. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, Sitbon O, Krowka
MJ, Olschewski H, Gaine S. Diagnosis and differential
assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am
Coll Cardiol 2004; 43:S40S47.
77. ATS Committee on Proficiency Standards for
Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS
statement: guidelines for the six-minute walk test. Am
J Respir Crit Care Med 2002; 166:111117.
78. Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S,
Sakamaki F, Fujita M, Nakanishi N, Miyatake K. Clinical
correlates and prognostic significance of six-minute
walk test in patients with primary pulmonary
hypertension. Comparison with cardiopulmonary
exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161:487 492.
79. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G,
Herve P, Rainisio M, Simonneau G. Long-term
intravenous epoprostenol infusion in primary
pulmonary hypertension: prognostic factors and
survival. J Am Coll Cardiol 2002;40: 780788.
80. Paciocco G, Martinez F, Bossone E, Pielsticker E,
Gillespie B, Rubenfire M. Oxygen desaturation on the
six-minute walk test and mortality in untreated
primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 2001;
17:647652.
81. Oudiz RJ, Barst RJ, Hansen JE, Sun XG, Garofano R,
Wu X, Wasserman K. Cardiopulmonary exercise
testing and six-minute walk correlations in pulmonary
arterial hypertension. Am J Cardiol 2006; 97:123126.
82. Barst RJ, McGoon M, Mc Laughlin VV, Tapson V,
Rich S, Rubin L, Wasserman K, Oudiz R, Shapiro S,
Robbins I, Channick R, Badesch BD, Rayburn BK,
Flinchbaugh R, Sigman J, Arneson K, Jeffs R, for the

63
Beraprost Study Group. Beraprost therapy for
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol
2003; 41: 2125.
83. Barst RJ, Langleben D, Frost A, Horn EM, Oudiz R,
Shapiro S, McLaughlin V, Hill N, Tapson VF, Robbins
IM, Zwicke D, Duncan B, Dixon RA, Frumkin LR.
Sitaxsentan therapy for pulmonary arterial
hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2004;
169:441447.
84.
Ross
RM.
ATS/ACCP
statement
on
cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit
Care Med 2003;167:1451.
85. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R,
Gallagher CG, Gosselink R,
ODonnell DE, Puente-Maestu L, Schols AM, Singh S,
Whipp BJ. Recommendations on the use of exercise
testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29: 185
209.
86. Voelkel MA, Wynne KM, Badesch DB, Groves BM,
Voelkel NF. Hyperuricemia in severe pulmonary
hypertension. Chest 2000; 117:1924.
87. Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, Satoh T,
Kyotani S, Sakamaki F, Kakishita M, Fukushima K,
Okano Y, Nakanishi N, Miyatake K, Kangawa K. Plasma
brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in
patients with primary pulmonary hypertension.
Circulation 2000;102:865870.
88. Williams MH, Handler CE, Akram R, Smith CJ, Das
C, Smee J, Nair D, Denton CP, Black CM, Coghlan JG.
Role of N-terminal brain natriuretic peptide (NTproBNP) in scleroderma-associated pulmonary
arterial hypertension. Eur Heart J 2006; 27:1485
1494.
89. Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A, Szewczyk G,
Florczyk M, Pruszczyk P, Szturmowicz M. Serum Nterminal brain natriuretic peptide as a prognostic
parameter in patients with pulmonary hypertension.
Chest 2006;129:13131321.
90. Andreassen AK, Wergeland R, Simonsen S, Geiran
O, Guevara C, Ueland T. N-terminal pro-B-type
natriuretic peptide as an indicator of disease severity
in a heterogeneous group of patients with chronic
precapillary pulmonary hypertension. Am J Cardiol
2006; 98:525529.
91. Torbicki A, Kurzyna M, Kuca P, Fijalkowska A,
Sikora J, Florczyk M, Pruszczyk P, Burakowski J,
Wawrzynska L. Detectable serum cardiac troponin T as
a marker of poor prognosis among patients with
chronic precapillary pulmonary hypertension.
Circulation 2003; 108:844848.
92. Lankeit M, Dellas C, Panzenbock A, Skoro-Sajer N,

Ghidurile ESC
Bonderman D, Olschewski M, Schafer K, Puls M,
Konstantinides S, Lang IM. Heart-type fatty acidbinding protein for risk assessment of chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J
2008; 31:10241029.
93. Nickel N, Kempf T, Tapken H, Tongers J, Laenger F,
Lehmann U, Golpon H, Olsson K, Wilkins MR, Gibbs JS,
Hoeper MM, Wollert KC. Growth differentiation
factor-15
in
idiopathic
pulmonary
arterial
hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2008;
178:534541.
94. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial
hypertension. Circulation 2006; 114:14171431.
95. Sitbon O, McLaughlin VV, Badesch DB, Barst RJ,
Black C, Galie N, Humbert M, Rainisio M, Rubin LJ,
Simonneau G. Survival in patients with class III
idiopathic pulmonary arterial hypertension treated
with first line oral bosentan compared with an
historical cohort of patients started on intravenous
epoprostenol. Thorax 2005; 60:10251030.
96. Sun XG, Hansen JE, Oudiz R, Wasserman K.
Exercise pathophysiology in patients with primary
pulmonary hypertension. Circulation 2001;104:429
435.
97. McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in
primary pulmonary hypertension: the impact of
epoprostenol therapy. Circulation 2002; 106:1477
1482.
98. McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB, Barst RJ,
Black C, Galie N, Rainisio M, Simonneau G, Rubin LJ.
Survival with first-line bosentan in patients with
primary pulmonary hypertension. Eur Respir J
2005;25:244249.
99. Galie N, Manes A, Negro L, Palazzini M, Bacchi
Reggiani ML, Branzi A. A meta-analysis of randomized
controlled trials in pulmonary arterial hypertension.
Eur Heart J 2009;30:394403.
100. Loewe B, Graefe K, Ufer C, Kroenke K, Grunig E,
HerzogW, Borst MM. Anxiety and depression in
patients with pulmonary hypertension. Psycosom Med
2004;66: 831836.
101. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S,
Hoeper MM, Halank M, Meyer FJ, Karger G, Buss J,
Juenger J, Holzapfel N, Opitz C, Winkler J, Herth FFJ,
Wilkens H, Katus HA, Olschewski H, Grunig E. Exercise
and respiratory training improve exercise capacity and
quality of life in patients with severe chronic
pulmonary hypertension. Circulation 2006; 114:1482
1489.
102. The Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the

64
European Society of Cardiology. Expert consensus
document on management of cardiovascular diseases
during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761781.
103. Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there
been any progress made on pregnancy outcomes
among women with pulmonary arterial hypertension?
Eur Heart J 2009;30:256265.
104. Thorne S, Nelson-Piercy C, MacGregor A, Gibbs S,
Crowhurst J, Panay N, Rosenthal E, Walker F, Williams
D, de Swiet M, Guillebaud J. Pregnancy and
contraception in heart disease and pulmonary arterial
hypertension. J Fam
Plann Reprod Health Care 2006; 32:7581.
105. Bendayan D, Hod M, Oron G, Sagie A, Eidelman L,
Shitrit D, Kramer MR. Pregnancy outcome in patients
with pulmonary arterial hypertension receiving
prostacyclin therapy. Obstet Gynecol 2005;106:1206
1210.
106. Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, Roger-Christoph
S, Jais X, Humbert M, Audibert F, Frydman R,
Simonneau G, Benhamou D. Severe pulmonary
hypertension during pregnancy: mode of delivery and
anesthetic management of 15 consecutive cases.
Anestesiology 2005; 102:11331137.
107. Fuster V, Steele PM, Edwards WD, Gersh BJ,
McGoon MD, Frye RL. Primary pulmonary
hypertension: natural history and the importance of
thrombosis. Circulation 1984; 70:580587.
108. Herve P, Humbert M, Sitbon O, Parent F, Nunes
H, Legal C, Garcia G, Simonneau G. Pathobiology of
pulmonary hypertension: the role of platelets and
thrombosis. Clin Chest Med 2001; 22:451458.
109. Hoeper MM, Sosada M, Fabel H. Plasma
coagulation profiles in patients with severe primary
pulmonary hypertension. Eur Respir J 1998; 12: 1446
1449.
110. Huber K, Beckmann R, Frank H, Kneussl M,
Mlczoch J, Binder BR. Fibrinogen, t-PA, and PAI-1
plasma levels in patients with pulmonary
hypertension. Am J Respir Crit Care Med 1994;
150:929933.
111. Sandoval J, Aguirre JS, Pulido T, Martinez-Guerra
ML, Santos E, Alvarado P, Rosas M, Bautista E.
Nocturnal oxygen therapy in patients with the
Eisenmenger syndrome. Am J Respir Crit Care Med
2001; 164:16821687.
112. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M,
Mammosser M, Pelletier A. Long-term oxygen therapy
can reverse the progression of pulmonary
hypertension in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985; 131:493

Ghidurile ESC
498.
113. Rich S, Seidlitz M, Dodin E, Osimani D, Judd D,
Genthner D, McLaughlin V, Francis G. The short-term
effects of digoxin in patients with right ventricular
dysfunction from pulmonary hypertension. Chest
1998; 114:787792.
114. Mukerjee D, St George D, Coleiro B, Knight C,
Denton CP, Davar J, Black CM, Coghlan JG. Prevalence
and outcome in systemic sclerosis associated
pulmonary arterial hypertension: application of a
registry approach. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088
1093.
115. Jones DA, Benjamin CW, Linseman DA. Activation
of thromboxane and prostacyclin receptors elicits
opposing effects on vascular smooth muscle cell
growth and mitogen-activated protein kinase signaling
cascades. Mol Pharmacol 1995; 48: 890896.
116. Galie N, Manes A, Branzi A. Prostanoids for
pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Med
2003; 2:123137.
117. Rubin LJ, Mendoza J, Hood M, McGoon M, Barst
R, Williams WB, Diehl JH,
Crow J, Long W. Treatment of primary pulmonary
hypertension
with
continuous
intravenous
prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized
trial. Ann Intern Med 1990;112:485491.
118. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S,
Badesch DB, Groves BM, Tapson VF, Bourge RC,
Brundage BH. A comparison of continuous intravenous
epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy
for primary pulmonary hypertension. The Primary
Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med
1996;334:296302.
119. Badesch DB, Tapson VF, McGoon MD, Brundage
BH, Rubin LJ, Wigley FM, Rich S, Barst RJ, Barrett PS,
Kral KM, Jobsis MM, Loyd JE, Murali S, Frost A, Girgis
R, Bourge RC, Ralph DD, Elliott CG, Hill NS, Langleben
D, Schilz RJ, McLaughlin VV, Robbins IM, Groves BM,
Shapiro S, Medsger TA Jr. Continuous intravenous
epoprostenol for pulmonary hypertension due to the
scleroderma spectrum of disease. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 2000;132: 425434.
120. Rosenzweig EB, Kerstein D, Barst RJ. Long-term
prostacyclin for pulmonary
hypertension with associated congenital heart defects.
Circulation 1999;99: 18581865.
121. Krowka MJ, Frantz RP, McGoon MD, Severson C,
Plevak DJ, Wiesner RH. Improvement in pulmonary
hemodynamics during intravenous epoprostenol
(prostacyclin): a study of 15 patients with moderate to
severe portopulmonary hypertension. Hepatology

65
1999; 30:641648.
122. Nunes H, Humbert M, Sitbon O, Morse JH, Deng
Z, Knowles JA, Le Gall C, Parent F, Garcia G, Herve P,
Barst RJ, Simonneau G. Prognostic factors for survival
in
human
immunodeficiency
virus-associated
pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care
Med 2003; 167:14331439.
123. Cabrol S, Souza R, Jais X, Fadel E, Ali RHS,
Humbert M, Dartevelle P, Simonneau G, Sitbon O.
Intravenous epoprostenol in inoperable chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart
Lung Transplant 2007;26:357362.
124. Doran AK, Ivy DD, Barst RJ, Hill N, Murali S, Benza
RL. Guidelines for the prevention of central venous
catheter-related blood stream infections with
prostanoid
therapy
for
pulmonary
arterial
hypertension. Int J Clin Pract Suppl 2008;160: 59.
125. Olschewski H, Simonneau G, Galie N,
Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Sitbon O,
Speich R, Hoeper M, Behr J, Winkler J, Seeger W, for
the AIR Study Group. Inhaled iloprost in severe
pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002;
347:322329.
126. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF,
Murali S, Channick RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH,
Rubin LJ. Randomized study of adding inhaled iloprost
to existing bosentan in pulmonary arterial
hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006;
174:12571263.
127. Higenbottam T, Butt AY, McMahon A,
Westerbeck R, Sharples L. Long-term intravenous
prostaglandin (epoprostenol or iloprost) for treatment
of severe pulmonary hypertension. Heart 1998;
80:151155.
128. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naeije R, Rich S,
Bourge RC, Keogh A, Oudiz R, Frost A, Blackburn SD,
Crow JW, Rubin LJ. Continuous subcutaneous infusion
of treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients
with pulmonary arterial hypertension. A double-blind,
randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit
Care Med 2002; 165:800804.
129. Barst RJ, Galie N, Naeije R, Simonneau G, Jeffs R,
Arneson C, Rubin LJ. Longterm outcome in pulmonary
arterial hypertension patients treated with
subcutaneous treprostinil. Eur Respir J 2006; 28:1195
1203.
130. Lang I, Gomez-Sanchez M, Kneussl M, Naeije R,
Escribano P, Skoro-Sajer N, Vachiery JL. Efficacy of
long-term subcutaneous treprostinil sodium therapy
in pulmonary hypertension. Chest 2006; 129:1636
1643.

Ghidurile ESC
131. Tapson VF, Gomberg-Maitland M, McLaughlin
VV, Benza RL, Widlitz AC, Krichman A, Barst RJ. Safety
and fficacy of IV treprostinil for pulmonary arterial
hypertension: a prospective, multicenter, open-label,
12-Week trial. Chest 2006; 129:683688.
132. Sitbon O, Manes A, Jais X, Pallazini M, Humbert
M, Presotto L, Paillette L, Zaccardelli D, Davis G, Jeffs
R, Simonneau G, Galie N. Rapid switch from
intravenous epoprostenol to intravenous treprostinil
in patients with pulmonary arterial hypertension. J
Cardiovasc Pharmacol 2007; 49:15.
133. McLaughlin V, Rubin L, Benza RL, Channick R,
Vosswinkel R, Tapson V, Robbins I, Olschewski H,
Seeger W. TRIUMPH I: efficacy and safety of inhaled
treprostinil sodium in patients with pulmonary arterial
hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2009;
177:A965.
134. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Vizza CD,
Kneussl M, Manes A, Sitbon O, Torbicki A, Delcroix M,
Naeije R, Hoeper M, Chaouat A, Morand S, Besse B,
Simonneau G. Effects of beraprost sodium, an oral
prostacyclin analogue, in patients with pulmonary
arterial hypertension: a randomised, double-blind
placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2002;
39:14961502.
135. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, Michel RP,
Levy R, Shennib H, Kimura S, Masaki T, Duguid WP,
Stewart DJ. Expression of endothelin-1 in the lungs of
patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med
1993; 328:17321739.
136. Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D.
Increased plasma endothelin-1 in pulmonary
hypertension: marker or mediator of disease? Ann
Intern Med 1991; 114:464469.
137. Galie N, Manes A, Branzi A.The endothelin
system in pulmonary arterial hypertension. Cardiovasc
Res 2004; 61:227237.
138. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins
IM, Frost A, Tapson VF, Badesch DB, Roux S, Rainisio
M, Bodin F, Rubin LJ. Effects of the dual endothelinreceptor antagonist bosentan in patients with
pulmonary hypertension: a randomised placebocontrolled study. Lancet 2001; 358:11191123.
139. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM,
Keogh A, Pulido T, Frost A, Roux S, Leconte I,
Landzberg M, Simonneau G. Bosentan therapy for
pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002;
346:896903.
140. Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN,
Galie N, Boonstra A, Rubin LJ, Horn EM, Manes A,
Simonneau G. Combination of bosentan with

66
epoprostenol in pulmonary arterial hypertension:
BREATHE-2. Eur Respir J 2004;24:353359.
141. Galie` N, Rubin LJ, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H,
Meyer GMB, Chiossi E,
Kusic-Pajic A, Simonneau G. Treatment of patients
with mildly symptomatic pulmonary arterial
hypertension with bosentan (EARLY study): a doubleblind, randomized controlled trial. Lancet 2008;
371:20932100.
142. Galie N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J,
Berger RMF, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M, for the
Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist
Therapy. Bosentan therapy in patients with
Eisenmenger syndrome: multicenter, double-blind,
randomized, placebo-controlled study. Circulation
2006; 114: 4854.
143. Barst RJ, Langleben D, Badesch D, Frost A,
Lawrence EC, Shapiro S, Naeije R, Galie N. Treatment
of pulmonary arterial hypertension with the selective
endothelin-A receptor antagonist sitaxsentan. J Am
Coll Cardiol 2006;47: 20492056.
144. Benza RL, Barst RJ, Galie N, Frost A, Girgis RE,
Highland KB, Strange C, Black CM, Badesch DB, Rubin
L, Fleming TR, Naeije R. Sitaxsentan for the treatment
of pulmonary arterial hypertension: a one year,
prospective, open label, observation of outcome and
survival. Chest 2008; 134:775782.
145. Galie N, Badesch BD, Oudiz R, Simonneau G,
McGoon M, Keogh A, Frost A, Zwicke D, Naeije R,
Shapiro RS, Olschewski H, Rubin L. Ambrisentan
therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2005; 46:529535.
146. Galie N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A,
Ghofrani HA, Badesch DB, McGoon MD, McLaughlin
VV, Roecker EB, Gerber MJ, Dufton C, Wiens BL, Rubin
LJ. Ambrisentan for the treatment of pulmonary
arterial hypertension. Results of the ambrisentan in
pulmonary arterial hypertension, randomized, doubleblind, placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES)
study 1 and 2. Circulation 2008; 117:30103019.
147. McGoon M, Frost A, Oudiz R, Badesch BD, Galie`
N, Olschewski H, McLaughlin VV, Gerber MJ, Dufton C,
Despain DJ, Rubin LJ. Ambrisentan therapy in patients
with pulmonary arterial hypertension who
discontinued bosentan or sitaxsentan due to liver
function test abnormalities. Chest 2009; 135:122129.
148. Wharton J, Strange JW, Moller GMO, Growcott
EJ, Ren X, Franklyn AP, Phillips SC, Wilkins MR.
Antiproliferative effects of phosphodiesterase type 5
inhibition in human pulmonary artery cells. Am J
Respir Crit Care Med 2005; 172:105113.

Ghidurile ESC
149. Tantini B, Manes A, Fiumana E, Pignatti C,
Guarnieri G, Zannoli R, Branzi A, Galie N.
Antiproliferative effect of sildenafil on human
pulmonary artery smooth muscle cells. Basic Res
Cardiol 2005; 100:131138.
150. Ghofrani HA, Voswinckel R, Reichenberger F,
Olschewski H, Haredza P, Karadas B, Schermuly RT,
Weissmann N, Seeger W, Grimminger F. Differences
in hemodynamic and oxygenation responses to three
different phosphodiesterase-5 inhibitors in patients
with pulmonary arterial hypertension: a randomized
prospective study. J Am Coll Cardiol 2004;44:1488
1496.
151. Bhatia S, Frantz RP, Severson CJ, Durst LA,
McGoon MD. Immediate and longterm hemodynamic
and clinical effects of sildenafil in patients with
pulmonary
arterial hypertension receiving vasodilator therapy.
Mayo Clin Proc 2003;78: 12071213.
152. Michelakis ED, Tymchak W, Noga M, Webster L,
Wu XC, Lien D, Wang SH, Modry D, Archer SL. Longterm treatment with oral sildenafil is safe and
improves functional capacity and hemodynamics in
patients with pulmonary arterial hypertension.
Circulation 2003; 108:20662069.
153. Ghofrani HA, Schermuly RT, Rose F, Wiedemann
R, Kohstall MG, Kreckel A, Olschewski H, Weissmann
N, Enke B, Ghofrani S, Seeger W, Grimminger F.
Sildenafil for long-term treatment of nonoperable
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am
J Respir Crit Care Med 2003; 167:11391141.
154. Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin
LJ, Badesch D, Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A,
Grimminger F, Kurzyna M, Simonneau G, the Sildenafil
Use in Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) Study
Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial
hypertension. New Engl J Med 2005; 353: 21482157.
155. Badesch DB, Hill NS, Burgess G, Rubin LJ, Barst RJ,
Galie N, Simonneau G. Sildenafil for pulmonary arterial
hypertension associated with connective tissue
disease. J Rheumatol 2007; 34:24172422.
156. Simonneau G, Rubin L, Galie N, Barst RJ, Fleming
T, Frost A, Engel PJ, Kramer MR, Burgess G, Collings L,
Cossons N, Sitbon O, Badesch BD, for the Pulmonary
Arterial Hypertension combination Study of
Epoprostenol and Sildenafil (PACES) Study Group.
Addition of sildenafil to long-term intravenous
epoprostenol therapy in patients with pulmonary
arterial hypertension. Ann Intern Med 2008; 149:521
530.
157. Galie` N, Brundage B, Ghofrani A, Oudiz R,

67
Simonneau G, Safdar Z, Shapiro RS, White J, Chan M,
Beardsworth A, Frumkin LR, Barst R. Tadalafil therapy
for pulmonary arterial hypertension. Circulation
2009;119:28942903.
158. Ghofrani HA, Rose F, Schermuly RT, Olschewski H,
Wiedemann R, Kreckel A, Weissmann N, Ghofrani S,
Enke B, Seeger W, Grimminger F. Oral sildenafil as
long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in
severe pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2003; 42:158164.
159. Hoeper MM, Faulenbach C, Golpon H, Winkler J,
Welte T, Niedermeyer J. Combination therapy with
bosentan and sildenafil in idiopathic pulmonary
arterial hypertension. Eur Respir J 2004;24:1007
1010.
160. Hoeper M, Taha N, Bekjarova A, Spiekerkoetter E.
Bosentan treatment in patients with primary
pulmonary hypertension receiving non-parenteral
prostanoids. Eur Respir J 2003;22:330334.
161. Mathai SC, Girgis RE, Fisher MR, Champion HC,
Housten-Harris T, Zaiman A, Hassoun PM. Addition of
sildenafil to bosentan monotherapy in pulmonary
arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 29:469475.
162. Hoeper MM, Markevych I, Spiekerkoetter E,
Welte T, Niedermeyer J. Goal-oriented treatment and
combination therapy for pulmonary arterial
hypertension. Eur Respir J 2005; 26:858863.
163. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF,
Murali S, Channick RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH,
Rubin LJ. Randomized study of adding inhaled iloprost
to existing bosentan in pulmonary arterial
hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006;
174:12571263.
164. Hoeper M, Leuchte H, Halank M, Wilkens H,
Meyer FJ, Seyfarth HJ, Wensel R, Ripken F, Bremer H,
Kluge S, Hoeffken G, Behr J. Combining inhaled
iloprost with bosentan in patients with idiopathic
pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2006;
4:691694.
165. Paul GA, Gibbs JS, Boobis AR, Abbas A, Wilkins
MR. Bosentan decreases the plasma concentration of
sildenafil when coprescribed in pulmonary
hypertension. Br J Clin Pharmacol 2005; 60:107112.
166. Humbert M, Segal ES, Kiely DG, Carlsen J,
Schwierin B, Hoeper MM. Results of European postmarketing surveillance of bosentan in pulmonary
hypertension. Eur Respir J 2007; 30:338344.
167. Wrishko RE, Dingemanse J, Yu A, Darstein C,
Phillips DL, Mitchell MI. Pharmacokinetic interaction
between tadalafil and bosentan in healthy male
subjects. J Clin Pharmacol 2008; 48:610618.

Ghidurile ESC
168. Hoeper MM, Galie N, Murali S, Olschewski H,
Rubenfire M, Robbins IM, Farber HW, McLaughlin V,
Shapiro S, Pepke-Zaba J, Winkler J, Ewert R, Opitz C,
Westerkamp V, Vachiery JL, Torbicki A, Behr J, Barst
RJ. Outcome after cardiopulmonary resuscitation in
patients with pulmonary arterial hypertension. Am J
Respir Crit Care Med 2002; 165:341344.
169. Rozkovec A, Montanes P, Oakley CM. Factors that
influence the outcome of primary pulmonary
hypertension. Br Heart J 1986;55:449458.
170. Sandoval J, Gaspar J, Pulido T, Bautista E,
Martnez Guerra ML, Zeballos M, Palomar A, Gomez
A. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe
primary pulmonary hypertension. A therapeutic
alternative for patients nonresponsive to vasodilator
treatment. J Am Coll Cardiol 1998; 32:297304.
171. Kurzyna M, Dabrowski M, Bielecki D, Fijalkowska
A, Pruszczyk P, Opolski G, Burakowski J, Florczyk M,
Tomkowski WZ, Wawrzynska L, Szturmowicz M,
Torbicki A. Atrial septostomy in treatment of endstage right heart failure in patients with pulmonary
hypertension. Chest 2007; 131:977983.
172. Althoff TF, Knebel F, Panda A, McArdle J, Gliech
V, Franke I, Witt C, Baumann G, Borges AC. Long-term
follow-up of a fenestrated Amplatzer atrial septal
occluder in pulmonary arterial hypertension. Chest
2008; 133:283285.
173. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris
P, Egan JJ, Egan T, Keshavjee S, Knoop C, Kotloff R,
Martinez FJ, Nathan S, Palmer S, Patterson A, Singer L,
Snell G, Studer S, Vachiery JL, Glanville AR; Pulmonary
Scientific Council of the International Society for Heart
and Lung Transplantation. International guidelines for
the selection of lung transplant candidates: 2006
updatea consensus report from the Pulmonary
Scientific Council of the International Society for Heart
and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant
2006; 25:745755.
174. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM,
Keck BM, Hertz MI; International Society for Heart and
Lung Transplantation. Registry of the International
Society for Heart and Lung Transplantation: twenty
third official adult lung and heart lung transplantation
report2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25:880
892.
175. Waddell TK, Bennett L, Kennedy R, Todd TR,
Keshavjee SH. Heartlung or lung transplantation for
Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant 2002;
21: 731737.
176. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM,
McLaughlin VV, Rubin LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galie`

68
N. Updated evidence-based treatment algorithm in
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol
2009; 54:S78S84.
177. Committee for Practice Guidelines (CPG) of the
European Society of Cardiology. Recommendations for
Task Force Creation and Report Production. A
document for Task Force members and expert panels
responsible for the creation and production of
Guidelines and Expert Consensus Documents
Committee for Practice Guidelines (CPG) of the
European Society of Cardiology. European Society of
Cardiology Website. http://www.escardio.org/scinfo/
Recommendations.pdf
178. Konduri GG. New approaches for persistent
pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol
2004;31:591611.
179. Rosenzweig EB, Widlitz A, Barst R. Pulmonary
arterial hypertension in children. Pediatr Pulmon
2004; 38:222.
180. National Pulmonary Hypertension Centres of the
UK and Ireland. Consensus statement on the
management of pulmonary hypertension in clinical
practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94:i1i41.
181. Barst R, Ivy D, Widlitz AC, Moore K, Doran A,
Nguyen N, Gaitonde M. Pharmacokinetics, safety, and
efficacy of bosentan in pediatric patients with
pulmonary arterial hypertension. Clin Pharmacol Ther
2003; 73:372382.
182. Rosenzweig EB, Ivy DD, Widlitz A, Doran A,
Claussen LR, Yung D, Abman SH, Morganti A, Nguyen
N, Barst RJ. Effects of long-term bosentan in children
with pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2005;46:697704.
183. Humpl T, Reyes JT, Holtby H, Stephens D, Adatia I.
Beneficial effect of oral sildenafil therapy on childhood
pulmonary arterial hypertension: twelve-month
clinical trial of a single-drug, open-label, pilot study.
Circulation 2005; 111: 32743280.
184. Barst RJ, Maislin G, Fishman AP. Vasodilator
therapy for primary pulmonary
hypertension in children. Circulation 1999; 99:1197
1208.
185. Lammers AE, Hislop AA, Flynn Y, Haworth SG.
Epoprostenol treatment in children with severe
pulmonary hypertension. Heart 2007; 93:739743.
186. Ivy DD, Doran AK, Smith KJ, Mallory GB Jr,
Beghetti M, Barst RJ, Brady D, Law Y, Parker D,
Claussen L, Abman SH. Short- and long-term effects of
inhaled iloprost therapy in children with pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2008; 51:161
169.

Ghidurile ESC
187. Micheletti A, Hislop AA, Lammers A, Bonhoeffer
P, Derrick G, Rees P, Haworth SG. Role of atrial
septostomy in the treatment of children with
pulmonary arterial hypertension. Heart 2006; 92:969
972.
188. Blanc J, Vouhe P, Bonnet D. Potts shunt in
patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med
2004;350:623.
189. Engelfriet PM, Duffels MGJ, Moller T, Boersma E,
Tijssen JGP, Thaulow E, Gatzoulis MA, Mulder BJM.
Pulmonary arterial hypertension in adults born with a
heart septal defect: the Euro Heart Survey on adult
congenital heart disease. Heart 2007; 93:682687.
190. Beghetti M, Galie` N. Eisenmenger syndrome: a
clinical perspective in a new therapeutic era of
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol
2009;53: 733740.
191. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L,
Brach-Prever S, Rizzoli G, Stone S. Eisenmenger
syndrome. Factors relating to deterioration and death.
Eur Heart J 1998; 19:18451855.
192. Hopkins WE, Ochoa LL, Richardson GW, Trulock
EP. Comparison of the hemodynamics and survival of
adults with severe primary pulmonary hypertension or
Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant
1996;15:100 105.
193. Diller GP, Gatzoulis MA. Pulmonary vascular
disease in adults with congenital heart disease.
Circulation 2007; 115:10391050.
194. Hopkins WE. The remarkable right ventricle of
patients with Eisenmenger syndrome. Coron Artery
Dis 2005; 16:1925.
195. Broberg CS, Ujita M, Prasad S, Li W, Rubens M,
Bax BE, Davidson SJ, Bouzas B, Gibbs JS, Burman J,
Gatzoulis MA. Pulmonary arterial thrombosis in
Eisenmenger
syndrome
is
associated
with
biventricular dysfunction and decreased pulmonary
flow velocity. J Am Coll Cardiol 2007; 50:634642.
196. Gatzoulis MA, Beghetti M, Galie N, Granton J,
Berger RMF, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M. Longerterm bosentan therapy improves functional capacity
in Eisenmenger syndrome: results of the BREATHE-5
open-label extensionstudy. Int J Cardiol 2007; 127:27
32.
197. Palazzini M, Manes A, Romanazzi S, Gambetti S,
Leci E, Grossi M, Negro L, Ionico T, Branzi A, Galie N.
Effects of sildenafil treatment in patients with
pulmonary hypertension associated with congenital
cardiac shunts. Eur Heart J 2007; 28:308.
198. Mukhopadhyay S, Sharma M, Ramakrishnan S,
Yusuf J, Gupta MD, Bhamri N, Trehan V, Tyagi S.

69
Phosphodiesterase-5 inhibitor in Eisenmenger
syndrome: a preliminary observational study.
Circulation 2006; 114:18071810.
199. Dorfmuller P, Humbert M, Perros F, Sanchez O,
Simonneau G, Muller KM, Capron F. Fibrous
remodeling of the pulmonary venous system in
pulmonary arterial hypertension associated with
connective tissue diseases. Hum Pathol 2007; 38:893
902.
200. Kawut SM, Taichman DB, Archer-Chicko CL,
Palevsky HI, Kimmel SE. Hemodynamics and survival in
patients with pulmonary arterial hypertension related
to systemic sclerosis. Chest 2003; 123:344350.
201. Jais X, Launay D, Yaici A, Le PJ, Tcherakian C,
Sitbon
O,
Simonneau
G,
Humbert
M.
Immunosuppressive therapy in lupus- and mixed
connective tissue disease-associated pulmonary
arterial hypertension: a retrospective analysis of
twenty-three cases. Arthritis Rheum 2008; 58:521
531.
202. Girgis RE, Frost AE, Hill NS, Horn EM, Langleben
D, McLaughlin VV, Oudiz RJ, Robbins IM, Seibold JR,
Shapiro S, Tapson VF, Barst RJ. Selective endothelinA
receptor antagonism with sitaxsentan for pulmonary
arterial hypertension associated with connective
tissue disease. Ann Rheum Dis 2007; 66:14671472.
203. Oudiz RJ, Schilz RJ, Barst RJ, Galie N, Rich S, Rubin
LJ, Simonneau G. Treprostinil, a prostacyclin analogue,
in pulmonary arterial hypertension associated with
connective tissue disease. Chest 2004; 126:420427.
204. Herve P, Lebrec D, Brenot F, Simonneau G,
Humbert M, Sitbon O, Duroux P. Pulmonary vascular
disorders in portal hypertension. Eur Respir J 1998; 11:
11531166.
205. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP.
Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary
syndrome. Lancet 2004; 363:14611468.
206. Krowka MJ, Swanson KL, Frantz RP, McGoon MD,
Wiesner RH. Portopulmonary hypertension: results
from a 10-year screening algorithm. Hepatology 2006;
44:15021510.
207. Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert
M, Simonneau G, Sitbon O. Deleterious effects of
beta-blockers on exercise capacity and hemodynamics
in patients with portopulmonary hypertension.
Gastroenterology 2006; 130: 120126.
208. Hoeper MM, Halank M, Marx C, Hoeffken G,
Seyfarth HJ, Schauer J, Niedermeyer J, Winkler J.
Bosentan therapy for portopulmonary hypertension.
Eur Respir J 2005; 25:502508.
209. Reichenberger F, Voswinckel R, Steveling E, Enke

Ghidurile ESC
B, Kreckel A, Olschewski H, Grimminger F, SeegerW,
Ghofrani HA. Sildenafil treatment for portopulmonary
hypertension. Eur Respir J 2006; 28:563567.
210. Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS, Howell CD,
Bartlett ST, Rubin LJ. Continuous intravenous infusion
of epoprostenol for the treatment of portopulmonary
hypertension. Transplantation 1997; 63:604606.
211. Hoeper MM, Seyfarth HJ, Hoeffken G, Wirtz H,
Spiekerkoetter E, Pletz MW, Welte T, Halank M.
Experience with inhaled iloprost and bosentan in
portopulmonary hypertension. Eur Respir J
2007;30:10961102.
212. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB,
Wiesner RH, Krom RA. Pulmonary hemodynamics and
perioperative cardiopulmonary-related mortality in
patients
with
portopulmonary
hypertension
undergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000;
6:443450.
213. Grannas G, Neipp M, Hoeper MM, Gottlieb J,
Luck R, Becker T, Simon A, Strassburg CP, Manns MP,
Welte T, Haverich A, Klempnauer J, Nashan B,
Strueber M. Indications for and outcomes after
combined lung and liver transplantation: a singlecenter experience on 13 consecutive cases.
Transplantation 2008;85:524531.
214. Opravil M, Peche`re M, Speich R, Joller Jemelka
HI, Jenni R, Russi EW, Hirschel B, Luthy R. HIVassociated primary pulmonary hypertension. A case
control study. Swiss HIV Cohort Study. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 155:990995.
215. Cea-Calvo L, Escribano Subias P, Tello de
Menesses R, Lazaro Salvador M, Gomez Sanchez MA,
Delgado Jimenez JF, Pindado Rodriguez C, Ruiz Cano
MJ, Saenz de la Calzada C. Treatment of HIVassociated pulmonary hypertension with treprostinil.
Rev Esp Cardiol 2003; 56:421425.
216. Ghofrani HA, Friese G, Discher T, Olschewski H,
Schermuly RT, Weissmann N, SeegerW, Grimminger F,
Lohmeyer J. Inhaled iloprost is a potent acute
pulmonary vasodilator in HIV-related severe
pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23:321
326.
217. Sitbon O, Gressin V, Speich R, Macdonald PS,
Opravil M, Cooper DA, Fourme T, Humbert M,
Delfraissy JF, Simonneau G. Bosentan for the
treatment of human immunodeficiency virusassociated pulmonary arterial hypertension. Am J
Respir Crit Care Med 2004; 170:12121217.
218. Barbaro G, Lucchini A, Pellicelli AM, Grisorio B,
Giancaspro G, Barbarini G. Highly active antiretroviral
therapy compared with HAART and bosentan in

70
combination in patients with HIV-associated
pulmonary hypertension. Heart 2006; 92:11641166.
219. Holcomb BW Jr, Loyd JE, Ely EW, Johnson J,
Robbins IM. Pulmonary veno-occlusive disease: a case
series and new observations. Chest 2000; 118: 1671
1679.
220. Runo JR, Vnencak-Jones CL, Prince M, Loyd JE,
Wheeler L, Robbins IM, Lane KB, Newman JH, Johnson
J, Nichols WC, Phillips JA. Pulmonary veno-occlusive
disease caused by an inherited mutation in bone
morphogenetic protein receptor II. Am J Respir Crit
Care Med 2003; 167:889894.
221. Mandel J, Mark EJ, Hales CA. Pulmonary venoocclusive disease. Am J Respir Crit Care Med
2000;162:19641973.
222. Rabiller A, Jais X, Hamid A, Resten A, Parent F,
Haque R, Capron F, Sitbon O, Simonneau G, Humbert
M. Occult alveolar haemorrhage in pulmonary venoocclusive disease. Eur Respir J 2006;27:108113.
223. Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, Jas
X, Yaci A, Sitbon O, Musset D, Simonneau G,
Humbert M. Pulmonary veno-occlusive disease. Eur
Respir J 2009; 33:189200.
224. Humbert M, Matre S, Capron F, Rain B, Musset
D, Simonneau G. Pulmonary edema complicating
continuous intravenous prostacyclin in pulmonary
capillary hemangiomatosis. Am J Respir Crit Care Med
1998;157:16811685.
225. Grigioni F, Potena L, Galie N, Fallani F, Bigliardi M,
Coccolo F, Magnani G, Manes A, Barbieri A, Fucili A,
Magelli C, Branzi A. Prognostic implications of serial
assessments of pulmonary hypertension in severe
chronic heart failure. J Heart Lung Transplant 2006;
25:12411246.
226. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure
2008 of European Society of Cardiology, Dickstein K,
Cohen-Solal A,
Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, PooleWilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D,
Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG,
Swedberg K, ESC Committee for Practice Guidelines
(CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V,
Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans
I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S,
Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2008 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure

Ghidurile ESC
Association of the ESC (HFA) and endorsed by the
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).
Eur Heart J 2008;29:23882442.
227. Hoeper M, Barbera JA, Channick R, Hassoun PM,
Lang I, Manes A, Martinez F, Naeije R, Olschewski H,
Pepke-Zaba J, Redfield M, Robbins I, Souza R, Torbicki
A, McGoon M. Diagnosis, assessment, and treatment
of non-PAH pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol
2009; 54:S85S96.
228. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice.
Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004; 351:1097
1105.
229. Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, Bristow M,
OConnell JB, Driscoll D, Rose E. Selection and
treatment of candidates for heart transplantation. A
statement for health professionals from the
Committee on Heart Failure and Cardiac
Transplantation of the Council on Clinical Cardiology,
American Heart Association. Circulation 1995;
92:35933612.
230. Chang PP, Longenecker JC, Wang NY, Baughman
KL, Conte JV, Hare JM, Kasper EK. Mild vs severe
pulmonary hypertension before heart transplantation:
different effects on posttransplantation pulmonary
hypertension and mortality. J Heart Lung Transplant
2005; 24:9981007.
231. Costard-Jackle A, Fowler MB. Influence of
preoperative pulmonary artery pressure on mortality
after heart transplantation: testing of potential
reversibility of pulmonary hypertension with
nitroprusside is useful in defining a high risk group. J
Am Coll Cardiol 1992; 19:4854.
232. Califf RM, Adams KF, McKenna WJ, Gheorghiade
M, Uretsky BF, McNulty SE, Darius H, Schulman K,
Zannad F, Handberg-Thurmond E, Harrell FE Jr,
Wheeler W, Soler-Soler J, Swedberg K. A randomized
controlled trial of epoprostenol therapy for severe
congestive heart failure: The Flolan International
Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1997;
134:4454.
233. Packer M, McMurray J, Massie BM, Caspi A,
Charlon V, Cohen-Solal A, Kiowski W, Kostuk W, Krum
H, Levine B, Rizzon P, Soler J, Swedberg K, Anderson S,
Demets DL. Clinical effects of endothelin receptor
antagonism with bosentan in patients with severe
chronic heart failure: results of a pilot study. J Card
Fail 2005;11:1220.
234. Kalra PR, Moon JC, Coats AJ. Do results of the
ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering
Cardiac Events in Heart Failure) study spell the end for
non-selective endothelin antagonism in heart failure?

71
Int J Cardiol 2002; 85: 195197.
235. Lewis GD, Shah R, Shahzad K, Camuso JM,
Pappagianopoulos PP, Hung J, Tawakol A, Gerszten RE,
Systrom DM, Bloch KD, Semigran MJ. Sildenafil
improves exercise capacity and quality of life in
patients with systolic heart failure and secondary
pulmonary hypertension. Circulation 2007;116:1555
1562.
236. Roques F, Nashef SA, Michel P, Gauducheau E, de
Vincentiis C, Baudet E,
Cortina J, David M, Faichney A, Gabrielle F, Gams E,
Harjula A, Jones MT, Pintor PP, Salamon R, Thulin L.
Risk factors and outcome in European cardiac surgery:
analysis of the EuroSCORE multinational database of
19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:816
822.
237. Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E,
Moser G, Chaouat A, Charpentier C, Kessler R.
Prognostic factors in COPD patients receiving
longterm oxygen therapy. Importance of pulmonary
artery pressure. Chest 1995;
107:11931198.
238. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B,
Weitzenblum E. Predictive factors of hospitalization
for acute exacerbation in a series of 64 patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 1999; 159:158164.
239. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, St John SM,
Zisman DA, Blumenthal NP, Pochettino A, Kotloff RM.
Echocardiographic
assessment
of
pulmonary
hypertension in patients with advance lung disease.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:735740.
240. Fisher MR, Criner GJ, Fishman AP, Hassoun PM,
Minai OA, Scharf SM, Fessler AH. Estimating
pulmonary artery pressures by echocardiography in
patients with emphysema. Eur Respir J 2007; 30:914
921.
241. Agusti AG, Barbera JA, Roca J, Wagner PD, Guitart
R,
Rodriguez-Roisin
R.
Hypoxic
pulmonary
vasoconstriction and gas exchange during exercise in
chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990;
97:268275.
242. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I,
Higenbottam TW, Rodriguez-Roisin R. Worsening of
pulmonary gas exchange with nitric oxide inhalation in
chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;
347:436440.
243. Morrell NW, Higham MA, Phillips PG, Shakur BH,
Robinson PJ, Beddoes RJ. Pilot study of losartan for
pulmonary hypertension in chronic obstructive
pulmonary disease. Respir Res 2005; 6:8895.

Ghidurile ESC
244. Saadjian AY, Philip-Joet FF, Vestri R, Arnaud AG.
Long-term treatment of chronic obstructive lung
disease by nifedipine: an 18-month haemodynamic
study. Eur Respir J 1988; 1:716720.
245. Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, Schermuly
RT, Olschewski H, Weissmann N, Gunther A, Walmrath
D, Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for treatment of
lung fibrosis and pulmonary hypertension: a
randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:895
900.
246. Olschewski H, Ghofrani HA, Walmrath D,
Schermuly R, Temmesfeld-Wollbruck B, Grimminger F,
Seeger W. Inhaled prostacyclin an iloprost in severe
pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:600607.
247. Alp S, Skrygan M, Schmidt WE, Bastian A.
Sildenafil improves hemodynamic parameters in
COPDan investigation of six patients. Pulm
Pharmacol Ther 2006; 19:386390.
248. Collard HR, Anstrom KJ, Schwarz MI, Zisman DA.
Sildenafil improves walk distance in idiopathic
pulmonary fibrosis. Chest 2007; 131:897899.
249. Gunther A, Enke B, Markart P, Hammerl P, Morr
H, Behr J, Stahler G, SeegerW, Grimminger F, Leconte
I, Roux S, Ghofrani HA. Safety and tolerability of
bosentan in idiopathic pulmonary fibrosis: an open
label study. Eur Respir J 2007; 29: 713719.
250. Madden BP, Allenby M, Loke TK, Sheth A. A
potential role for sildenafil in the management of
pulmonary hypertension in patients with parenchymal
lung disease. Vascul Pharmacol 2006; 44:372376.
251. Rietema H, Holverda S, Bogaard HJ, Marcus JT,
Smit HJ, Westerhof N, Postmus PE, Boonstra A, VonkNoordegraaf A. Sildenafil treatment in COPD does not
affect stroke volume or exercise capacity. Eur Respir J
2008; 31: 759764.
252. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G,
Galie N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJB, Ferreira D,
Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M,
Bassand JP, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean
V, Dickstein K,Filippatos G, Funck-Brentano C,
Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U,
Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL,
Document Review, Zamorano JL, Andreotti F,
Ascherman M, Athanassopoulos G, De Sutter J,
Fitzmaurice D, Forster T, Heras M, Jondeau G, Kjeldsen
K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M, Lopez-Sendon J,
Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L,
Vachiery JL. Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism: The Task
Force for the Diagnosis and Management of Acute

72
Pulmonary Embolism of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29:22762315.
253. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang
IM, Simonneau G. Current and future management of
chronic thromboembolic pulmonary hypertension:
from diagnosis to treatment responses. Proc Am
Thorac Soc 2006; 3:601607.
254. Bonderman D, Wilkens H,Wakounig S, Schafers
HJ, Jansa P, Lindner J, Simkova I, Martischnig AM,
Dudczak J, Sadushi R, Skoro-Sajer N, KlepetkoW, Lang
IM. Risk factors for chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33:325
331.
255. Bresser P, Fedullo PF, Auger WR, Channick RN,
Robbins IM, Kerr KM, Jamieson SW, Rubin LJ.
Continuous intravenous epoprostenol for chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J
2004; 23:595600.
256. Nagaya N, Sasaki N, Ando M, Ogino H, Sakamaki
F, Kyotani S, Nakanishi N. Prostacyclin therapy before
pulmonary thromboendarterectomy in patients with
chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Chest 2003;123: 338343.
257. Hoeper MM, Kramm T, Wilkens H, Schulze C,
Schafers HJ, Welte T, MayerE. Bosentan therapy for
inoperable chronic thromboembolic pulmonary

Ghidurile ESC
hypertension. Chest 2005;128:23632367.
258. Hughes R, George P, Parameshwar J, Cafferty F,
Dunning J, Morrell NW, Pepke-Zaba J. Bosentan in
inoperable chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. Thorax 2005;60:707.
259. Bonderman D, Nowotny R, Skoro-Sajer N,
Jakowitsch J, Adlbrecht C, KlepetkoW, Lang IM.
Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2005;128:
25992603.
260. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, Rutsch M,
Fechtali EE, Schmehl T, Olschewski H, Schermuly R,
Weissmann N, Ghofrani HA, Grimminger F, Mayer E,
Seeger W. Long-term treatment with sildenafil in
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur
Respir J 2007;30:922927.
261. Jais X, DArmini AM, Jansa P, Torbicki A, Delcroix
M, Ghofrani HA, Hoeper MM, Lang IM, Mayer E,
Pepke-Zaba J, Perchenet L, Morganti A, Simonneau G,
Rubin LJ. Bosentan for treatment of inoperable
chronic thromboembolic pulmonary hypertension:
BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of
chronIc Thromboembolic pulmonary hypertension), a
randomized, placebo controlled trial. J Am Coll Cardiol
2008; 52:21272134.

Traducere coordonat de Profesor Dr. Carmen Ginghin, realizat de dr. Mihnea Cristescu, dr. Ana-Maria Daraban, dr. Sorin
Giuc i dr. Aneida Hodo.

European Heart Journal (2009) 30, 27692812

doi:10.1093/eurheartj/ehp337

GHIDURILE ESC

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului

cardiac i managementul perioperator n
interveniile chirurgicale noncardiace
Grupul operativ pentru evaluarea preoperatorie a riscului cardiac si
managementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac a Societii
Europene de Cardiologie (ESC) i aprobat de ctre Societatea European
de Anesteziologie (ESA)
Autori/Membrii grupului operativ: Don Poldermans (Preedinte) (Olanda)*; Jeroen J. Bax
(Olanda); Eric Boersma (Olanda); Stefan De Hert (Olanda); Erik Eeckhout (Elveia); Gerry
Fowkes (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Michael G. Hennerici (Germania);
Bernard Iung (Frana); Malte Kelm (Germania); Keld Per Kjeldsen (Danemarca); Steen
Dalby Kristensen (Danemarca); Jose Lopez-Sendon (Spania); Paolo Pelosi (Italia); Francois
Philippe (Franta); Luc Pierard (Belgia); Piotr Ponikowski (Polonia); Jean-Paul Schmid
(Elveia); Olav F. M. Sellevold (Norvegia); Rosa Sicari (Italia); Greet Van den Berghe
(Belgia); Frank Vermassen (Belgia)
Co-autori: Sanne E. Hoeks (Olanda);
Ilse Vanhorebeek (Belgia)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Franta); Angelo Auricchio (Elvetia); Jeroen J. Bax
(Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Franta); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano (Franta);
Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor (Franta);
Bogdan A. Popescu (Romania); Zeljko Reiner (Croatia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendera
(Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Cehia)
Revizuitori: Raffaele De Caterina; (Coordonator CPG) (Italia); Stefan Agewall (Norvegia); Nawwar Al Attar (Franta); Felicita
Andreotti (Italia); Stefan D. Anker (Germania); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Guy Berkenboom (Belgia); Laurent
Chapoutot (Franta); Renata Cifkova (Cehia); Pompilio Faggiano (Italia); Simon Gibbs (Marea Britanie); Henrik Steen Hansen
(Denemarca); Laurence Iserin (Franta); Carsten W. Israel (Germania); Ran Kornowski (Israel); Nekane Murga Eizagaechevarria
(Spania); Mauro Pepi (Italia); Massimo Piepoli (Italia); Hans Joachim Priebe (Germania); Martin Scherer (Germania); Janina
Stepinska (Polonia); David Taggart (Marea Britanie); Marco Tubaro (Italia)
Declaratiile tuturor autorilor si revizuitorilor sunt disponibile pe siteul ESC: www.escardio.org/guidelines

*Adresa pentru corespondenta: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax: +31
10 436 4557, Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilor
ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC.
Declaratie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajati
s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul
sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabile
la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei.
Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Cuvinte cheie

Ghidurile ESC

Intervenii chirurgicale non-cardiace Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac Testare

cardiac preoperatorie Revascularizare arterial coronarian preoperatorie Management
cardiac perioperator Boal renal Boal pulmonar Boal neurologic Anesteziologie
Supraveghere cardiac postoperatorie

Cuprins
List de acronime i abrevieri ............................................................. 2
Preambul ............................................................................................ 3
Introducere ........................................................................................ 4
Amploarea problemei ...................................................................... 4
Impactul mbtrnirii populaiei ...................................................... 6
Scop ................................................................................................. 7
Evaluarea preoperatorie .................................................................... 7
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace majore ................... 7
Capacitatea funcional ................................................................. 10
Indici de risc ................................................................................... 11
Biomarkeri ..................................................................................... 13
Testarea non-invaziv .................................................................... 14
Testarea non-invaziv a bolilor cardiace ....................................... 14
Evaluarea funciei ventriculului stng............................................ 15
Depistarea neinvaziv a cardiopatiei ischemice (BCI) .................... 15
Evaluarea integrat a funciei cardiopulmonare ........................... 18
Angiografia .................................................................................... 19
Strategii de reducere a riscului ......................................................... 20
Farmacologic ................................................................................. 20
Beta-blocantele ............................................................................. 20
Statinele......................................................................................... 27
Nitraii............................................................................................ 28
Inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei .......................... 28
Blocanii canalelor de calciu .......................................................... 29
Agonitii receptorilor alfa2 ............................................................ 30
Diureticele ..................................................................................... 31
Aspirina .......................................................................................... 32
Terapia anticoagulant .................................................................. 33
Revascularizarea miocardic ......................................................... 35
Revascularizarea profilactic la pacienii cu cardiopatie

ischemic stabil .............................................................................. 37

Tipul de revascularizare profilactic la pacienii cu angin
pectoral stabil ............................................................................... 39
Revascularizarea la pacienii cu sindroame coronariene acute ..... 40
Patologii specifice ............................................................................. 41
Insuficiena cardiac cronic ......................................................... 41
Hipertensiunea arterial ................................................................ 42
Patologii specifice .......................................................................... 43
Stenoz aortic .............................................................................. 43
Stenoza mitral .............................................................................. 43
Profilaxia endocarditei infecioase ................................................ 44
Regurgitarea aortic i regurgitarea mitral .................................. 44
Pacienii cu proteze valvulare cardiace ......................................... 44
Aritmiile ......................................................................................... 44
Aritmiile ventriculare ..................................................................... 44
Aritmiile supraventriculare ............................................................ 45
Bolile renale ................................................................................... 47
Bolile cerebrovasculare ................................................................. 49
Bolile pulmonare ........................................................................... 50
Monitorizarea perioperatorie .......................................................... 53
Electrocardiografia ........................................................................ 53
Ecocardiografia transesofagian .................................................... 54
Cateterismul cordului drept........................................................... 56
Dereglarea metabolismului glucozei ............................................. 56
Anestezia .......................................................................................... 60
Managementul anesteziei intraoperatorii ..................................... 60
Tehnicile neuraxiale ....................................................................... 60
Managementul durerii postoperatorii ........................................... 61
Algoritm de diagnostic ..................................................................... 61
Bibliografie ....................................................................................... 65

List de acronime i abrevieri

AAA anevrism abdominal aortic
ACC Colegiul American de Cardiologie
ECA enzima de conversie a angiotensinei
SCA sindrom coronarian acut
AHA American Heart Association
RA regurgitare aortic
BRA blocantii receptorilor angiotensinei
SA stenoz aortic
FA fibrilaie atrial
BBAS beta-blocant n anestezia spinal
BNP peptidul natriuretic cerebral
CABG Bypass aorto-coronarian
CARP revascularizare arterial coronarian profilactic
CASS studiu coronarian chirurgical
CI interval de ncredere
COX-2 ciclooxigenaza-2
BPOC boal pulmonar obstructiv cronic

CPET test de efort cardiopulmonar

CPG Comitetul pentru ghiduri de practic
PCR Proteina C reactiv
CT tomografia computerizat
cTnI troponina I cardiac
cTnT troponina T cardiac
BCV boli cardiovasculare
DECREASE Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating
Applying Stress Echo
DES stenturi polimerice
DIPOM Mortalitate i morbiditate postoperatorie prin diabet
DSE ecocardiografie stress cu dobutamina
ECG electrocardiografie
ESC Societatea European de Cardiologie
FEV volumul expirator forat n 1 sec
FRISC Fast Revascularization in Instability in Coronary
Disease

Ghidurile ESC

HR raportul de hazard
UTIC Unitatea de Terapie Intensiv Coronarieni
BCI boal cardiac ischemic
INR raportul internaional normalizat
HGMM heparin cu greutate molecular mic
LQTS Sindromul QT lung
LR raport de probabilitate
VS ventricul stng
MaVS metoprolol after surgery
MET echivalent metabolic
MI infarct miocardic
RM regurgitare mitral
MRI Magnetic Resonance Imaging
SM stenoz mitral
NICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care evaluation
and survival using glucose algorithm regulation
NSTEMI infarct miocardic far supradenivelare de segment
ST
NT-proBNP pro-peptidul natriuretic cerebral N-terminal
NYHA New York Heart Association
OPUS orbofiban in patients with unstable coronary
syndromes
OR odds ratio
PaCO2 volumul expirat mixt al gazului din spatiul alveolar
mort
PAH hipertensiune arterial pulmonar
PETCO2 presiunea CO2 la sfarsitul expirului

PCI intervenie coronarian percutanat

PDA Personal Digital Assistant
POISE PeriOperative ISchaemic Evaluation trial
QUO-VADIS QUinapril On Vascular ACE and Determinants of
ISchemia
ROC caracteristici operate de receptor
SD Deviaia standard
TVMS tahicardie ventricular susinut monomorfica
SPECT tomografia computerizat cu emisie de fotoni
TVSP tahicardie ventricular susinut polimorfic
STEMI infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
TSV tahicardie supraventricular
SYNTAX synergy between percutaneous coronary
intervention with taxus and cardiac surgery
TACTICS treat angina with aggrastat and determine cost of
therapy with an invasive or conservative strategy
TIA atac ischemic tranzitor
TIMI Tromboliza in infarctul miocardic
ETE ecocardiografie transesofagian
UFH heparin nefracionat
VCO2 producie de dioxid de carbon
VE ventilaie pe minut
VHD valvulopatie
VKA antagonist al vitaminei K
VO2 consumul de oxigen
ESV extrasistole ventriculare
TV tahicardie ventricular

Preambul

publicate despre tratamentul i / sau prevenirea

unei boli. Se desfoar o evaluare critic a procedurilor de diagnosticare i tratament, inclusiv evaluarea raportului risc-beneficiu. Sunt incluse estimrile rezultatelor ateptate ale starii de sntate
pentru societile mari, n cazul n care exist date.
Nivelul de dovezi i puterea de recomandare a
opiunilor de tratament special sunt ponderate i
clasificate n funcie de scale predefinite, astfel
cum s-a subliniat n tabelele 1 i 2.
Experii ghidurilor scrise au furnizat declaraii privind divulgarea tuturor relaiilor care le
pot avea, care ar putea fi percepute ca surse reale
sau poteniale ale conflictelor de interese. Aceste
forme de divulgare sunt pstrate ntr-un dosar la
European Heart House, sediul central al ESC. Orice
modificare ale conflictelor de interese care apar n
timpul perioadei de scriere trebuie s fie notificat
ctre ESC. Raporturile Task Force sunt n ntregime
susinute financiar de ctre ESC fr nicio implicare a industriei.
Comitetele ESC pentru ghiduri de practic
(CPG) supravegheaz i coordoneaz elaborarea

Ghidurile i documentele experilor au scopul de a prezenta gestionarea i recomandrile bazate pe dovezi relevante cu privire la un anumit
subiect, n scopul de a ajuta medicii pentru a selecta cele mai bune strategii posibile de management
pentru fiecare pacient care sufer de o afeciune
specific, lund n considerare nu doar impactul
asupra rezultatului, dar, de asemenea, raportul
risc-beneficiu a mijloacelor speciale de diagnostic
sau terapeutice. Ghidurile nu sunt nlocuitori pentru manuale. Implicaiile juridice ale orientrilor
medicale au fost discutate anterior1.
Un mare numr de ghiduri i documente
ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre
Societatea European de Cardiologie (ESC) i, de
asemenea, de alte organizaii sau societi afiliate.
Din cauza impactului privind bunele practici clinice, criteriile de calitate pentru elaborarea ghidurilor au fost stabilite n scopul de a lua toate
deciziile transparent pentru utilizatori. Recomandrile pentru elaborarea i emiterea de ghiduri ale
ESC i documentele experilor pot fi gsite pe siteul ESC n seciunea ghiduri (www.escardio.org).
Pe scurt, experi n domeniu sunt selectai
i ntreprind o revizuire cuprinztoare a dovezilor

4
de ghidurii noi i de documente ale experilor produse de grupuri operative, grupuri de experi sau
ntruniri consens. Comitetul este, de asemenea,
responsabil pentru procesul de adoptare a acestor
linii directoare i a documentelor experilor sau
declaraii. Odat ce documentul a fost finalizat i
aprobat de ctre toi experii implicai n Task
Force, este prezentat la specialiti din afar pentru
revizuire. Documentul este revizuit, n final aprobat de CPG i ulterior publicat.
Dup publicare, difuzarea mesajului este
de o importan capital. Versiuni de buzunar i
versiuni disponibile pentru telefonul mobil sunt
utile. Unele studii au artat c destinatarii finali nu
sunt, uneori, contienti de existena unor linii directoare, sau pur i simplu nu le introduc n practic, astfel nct acesta este motivul pentru care
programele de punere n aplicare pentru noile
ghiduri formeaz o component important de
diseminare a cunotinelor. Reuniunile sunt organizate de ctre ESC, i sunt ndreptate ctre
membri si, adic Societilor Naionale i liderii
de opinie din Europa. Reuniunile de punere n
aplicare pot fi, de asemenea, ntreprinse la nivel
naional, o dat ce liniile directoare au fost
aprobate de ctre societile afiliate ESC i traduse
n limba naional. Programele de punere n aplicare sunt necesare, deoarece s-a demonstrat c
evoluia bolii poate fi favorabil influenat de aplicarea profund a recomandrilor clinice2.
Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau documentele experilor se refer nu numai la integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, la crearea de instrumente educaionale si
implementarea de programe pentru punerea n
aplicare a recomandrilor. Elaborarea de ghiduri
clinice i punerea n aplicare n practica clinic
poate fi completat numai n cazul n care sondajele i registrele sunt efectuate pentru a verifica
utilitatea n practicile de zi cu zi din viaa real.
Aceste anchete i registre, de asemenea, fac posibil evaluarea impactului punerii n aplicare a

Ghidurile ESC

orientrilor privind rezultatele evoluiei pacienilor. Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajute

medicii i ali furnizori de asisten medical pentru a lua decizii n practica lor de zi cu zi. Cu toate
acestea, medicul responsabil de ngrijirea lui / ei
trebuie s ia hotrrea final n ceea ce privete
ngrijirea unui anume tip de pacient.

Introducere
Amploarea problemei
Ghidurile actuale se concentreaz pe gestionarea cardiologic a pacienilor supui unei
intervenii chirurgicale non-cardiace, i anume
pacienii la care bolile de inim sunt o potenial
surs de complicaii n timpul operaiei. Riscul de
complicaii perioperatorii depind de starea pacientului dinaintea interveniei chirurgicale, prevalena co-morbiditilor, precum i amploarea i
durata procedurii chirurgicale3. Mai precis, pot
aprea complicaii cardiace la pacienii cu boal
cardiac ischemic documentat sau asimptomatic (BCI), disfuncie ventricular stng (LV) i
valvulopatii (VHD), care sunt supui procedurilor
care sunt asociate cu stressul cardiac i hemodinamic prelungit. n caz de ischemie miocardic
perioperatorie, dou mecanisme sunt importante:
(i) neconcordana cronic n raportul aprovizionare-cerere a rspunsului fluxul sangvin la cererea
metabolic, care se suprapune clinic cu BCI stabil
datorit unei stenoze limitat de flux la nivelul
arterelor coronare; i (ii) ruptura plcii coronariene din cauza proceselor inflamatorii vasculare
ce se prezint ca sindrom coronarian acut (ACSs).
Prin urmare, dei disfuncia ventricular stng
poate aprea din diferite motive, n grupe de
vrst mai tinere, mortalitatea i morbiditatea perioperatorie cardiac sunt n principal o problem
n populaia adult supus unei intervenii chirurgicale majore non-cardiace.

Ghidurile ESC

Tabelul 1 - Clase de recomandri

Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

Definiie
Dovezi i/sau acord general cu privire la faptul c un anume
tratament sau o anume procedur este benefic, util i eficient
Dovezi conflictuale i/sau divergene de opinii cu privire la
utilitatea/eficiena tratamentului sau procedurii urmate.
Ponderea dovezilor/opiniei este n favoarea utilitii/eficienei.
Utilitatea/eficiena nu este foarte bine stabilit cu ajutorul
dovezilor/opiniilor.
Dovezi sau acord general cu privire la faptul c tratamentul sau
procedura urmat nu este util/eficient, i, n unele cazuri, poate fi
chiar duntoare.
Tabelul 2 - Nivelul dovezilor

Nivel de Dovezi A
Nivel de Dovezi B
Nivel de Dovezi C

Date obinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize.

Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din
studii nerandomizate de amploare.
Consens de opinii al specialitilor i/sau studii la scar mic, studii
retrospective, evidene.

Amploarea problemei n Europa poate fi cel

mai bine neleas n termeni de: (i) dimensiunea
unei cohorte de aduli supui unei intervenii chirurgicale non-cardiace i (ii) riscul mediu de
complicaii cardiace n aceast cohort. Din pcate, la nivel european, nu sunt disponibile date
sistematice privind numrul anual i tipurile de
interventii, i nici privind evoluia pacientului.
Informaia este colectat la nivel naional n mai
multe ri, dar definiia datelor, cantitatea de
date, precum i calitatea datelor variaz foarte
mult. n rile de Jos, cu o populaie de 16 milioane, din 1991-2005, 250 000 de proceduri chirurgicale majore au fost efectuate, n medie, anual, la
pacienii cu vrsta peste 20 de ani, ceea ce implic
o rat anual de 1,5%4. Atunci cnd se aplic n
Europa, cu o populaie total de 490 milioane,
aceast cifr se traduce ntr-o estimare brut de 7
milioane de proceduri majore pe an la pacienii
care prezint risc cardiac crescut.
Datele cu privire la evoluia cardiac pot fi
derivate din cteva studii clinice la scar larg i

registre care au fost efectuate la pacienii supui

unei intervenii chirurgicale non-cardiace. Lee et
al. au studiat 4315 pacieni supui unei proceduri
elective majore non-cardiace ntr-un spital universitar teriar de ngrijire din 1989-19945. Ei au
observat c 92 (2,1%) de pacieni au suferit complicaii cardiace majore, inclusiv moarte de cauza
cardiac i infarct miocardic (IM). ntr-o cohort de
108 593 de pacieni consecutivi care au suferit
intervenii chirurgicale n perioada 1991-2000 ntrun spital universitar n rile de Jos, mortalitatea
perioperatorie a avut loc la 1877 (1,7%) pacieni,
cauza cardiovascular fiind identificat n 543 de
cazuri (0,5%)6. Studiile DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress
Echo) I, -II i IV- au nrolat 3893 de pacieni
chirurgicali n perioada 1996-2008, iar acetia au
curpins pacieni cu risc intermediar i cu risc
ridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiac
perioperator sau infarct de miocard7-9. Un rezultat
final cu privire la evoluia pacientului deriv din
studiul POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation),

Ghidurile ESC

care a fost efectuat pe parcursul perioadei 20022007 i a nrolat 8351 pacieni supui chirugiei
non-cardiace10. Mortalitatea perioperatorie a
aprut la 226 de pacieni (2,7%), dintre care 133
(1,6%) au suferit deces cardiovascular, n timp ce
infarctul miocardic non-fatal a fost observat la 367
(4.4%) subieci. Diferenele ntre incidena studiilor sunt explicate n principal de selecia pacienilor i definiia endpoint-ului infarct miocardic intervenia chirurgical major non-cardiac este
asociat cu o inciden de moarte cardiac ntre
0,5 i 1,5%, i de complicaii cardiace majore ntre
2,0 i 3,5%. Atunci cnd sunt aplicate la populaia
din statele membre ale Uniunii Europene aceste
cifre se traduc ntre 150 000-250 000 complicaii
cardiace amenintoare de via din cauza procedurilor non-chirurgicale cardiace efectuate anual.

Impactul asupra mbtrnirii

populaiei
n urmtorii 20 de ani, accelerarea mbtrnirii populaiei va avea un impact major asupra
managementul perioperator al pacientului. Se
estimeaz c persoanele n vrst necesit intervenii chirurgicale de patru ori mai des dect restul
populatiei11. Dei datele exacte n ceea ce privete
numrul de pacieni supui unei intervenii chirurgicale n Europa lipsesc, se estimeaz c acest numr va crete cu 25% pn n 2020, i pentru
aceeai perioad de timp a populaiei n vrst va
crete cu > 50%. Numrul total de proceduri chi-

rurgicale va crete chiar mai repede, din cauza

creterii frecvenei de intervenii legate de
vrst12. Rezultatele studiului US National Hospital
Discharge Survey arat c, n general, numrul de
proceduri chirurgicale va crete n aproape toate
grupele de vrst, dar c cea mai mare cretere va
avea loc n vrsta mijlocie i la vrstnici (tabelul 3).
Demografia pacienilor supui unei intervenii chirurgicale arat o tendin ctre un numr
tot mai mare de pacieni vrstnici i cu multe comorbidititi13. Dei mortalitatea prin boli cardiace
este n scdere n populaia general, prevalena
BCI, insuficienei cardiace, precum i a factorilor
de risc cardiovascular, diabetul zaharat n special,
este n cretere. Printre co-morbiditile semnificative la pacienii vrstnici ce se prezint pentru
intervenii de chirurgie general, bolile cardiovasculare (BCV) sunt cele mai rspndite. Se estimeaz din datele de ngrijire primar c n grupa de
vrst 75-84 ani, 19% dintre brbai i 12% dintre
femei au un anumit grad de CVD14. Vrsta n sine,
cu toate acestea, pare a fi responsabil pentru
doar o mic cretere a riscului de complicaii; riscuri mai mari sunt asociate cu boli semnificative
cardiace, pulmonare i renale. Numrul persoanelor afectate este foarte probabil s fie mai mare
n rile cu o rat ridicat de mortalitate prin BCV,
n special n Europa Central i de Est. Aceste condiii ar trebui, prin urmare, s aiba un impact mai
mare asupra evalurii riscului pacientului decat
vrsta singur.

Tabelul 3 - Modificri n numrul de externri pentru proceduri chirurgicale, n funcie de vrst, pentru
perioadele 1994-1995 i 2004-2005, conform Sondajului Naional din SUA din 2005 cu privire la
Externrile din Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte)
Vrsta (ani)

18-44
45-64
65-74
75 i peste
18 i peste

Numr de proceduri
(exprimate n mii)
1994-1995
2004-2005
7311
7326
4111
5210
3069
3036
3479
4317
17 969
19 889

% modificare

+2,1
+26,7
-1,1
+24,1
+10,7

Ghidurile ESC

Scop
n prezent nu exist ghiduri ESC privind
evaluarea riscurilor pre-operatorii i gestionarea
cardiac perioperatorie. Obiectivul este s se
adopte o abordare standardizat i bazat pe dovezi de gestionare cardiac perioperatorie. Ghidurile recomand o evaluare practic, progresiv a
pacientului, care integreaz factorii de risc clinic i
rezultatele testelor, cu stresul estimat a procedurii
chirurgicale planificate. Acest lucru duce la o
evaluare individualizat a riscului cardiac, cu posibilitatea de a iniia tratament medical, intervenii
coronariene, i tehnici specifice chirurgicale i de
anestezie, n scopul de a optimiza starea pacientului perioperator. Comparativ cu gestionarea
non-chirurgical, datele din studiile clinice randomizate, care sunt baza de probe ideale pentru
ghiduri, sunt rare. Prin urmare, atunci cnd nu
sunt disponibile studii privind un management
cardiac n conduita chirurgical, date de la conduitele non-chirurgicale sunt utilizate, precum i
recomandrile similare care au fost fcute, dar cu
dovezi diferite. Accentul este pus pe folosirea
limitat a revascularizrii coronariene profilactice,
deoarece acest lucru este rar indicat pur i simplu
pentru a se asigura c pacientul supravieuiete
interveniei chirurgicale. Evaluare pre-operatorie
necesit o abordare integrat multidisciplinar de
la anesteziti, cardiologi, interniti, pneumologi,
geriatrii i chirurgi. Anestezitii, care sunt experi
cu privire la cerinele specifice ale procedurii
chirurgicale propuse, vor coordona acest proces.
Ghidurile au potenialul de a mbunti
rezultatele post-operatorii. Cu toate acestea, dup
cum se arat ntr-un studiu observaional la 711
pacieni de chirurgie vascular din rile de Jos,
aderarea la ghiduri este slab16 - 18. Dei 185 dintrun total de 711 pacieni (26%) au ndeplinit
criteriile ghidurilor ACC / AHA pentru testarea
cardiaca neinvaziv pre-operatorie, clinicienii au
efectuat testarea n doar 38 din aceste cazuri
(21%)16. Terapia recomandat de ghiduri pentru
perioada perioperatorie, respectiv combinaia de
aspirin i statine la toi pacienii i beta-blocante
la pacienii cu boal cardiac ischemic , a fost
urmat la numai 41% din cazuri18. Semnificativ,

folosirea de medicamente bazate pe dovezi n perioada perioperatorie a fost asociat cu o reducere

a mortalitii la 3 ani, dup ajustarea n funcie de
caracteristicile clinice [intervalul de hazard (HR),
0.65; interval de ncredere 95% (CI), 0.45-0.94].
Aceste date evideniaz existena unei oportuniti evidente privind mbuntirea calitii asistenei medicale n acest grup de pacieni cu risc
ridicat.
n plus fa de promovarea unei mbuntiri n ngrijirea perioperatorie imediat, ghidurile ar trebui s ofere consiliere pe termen lung,
deoarece pacienii ar trebui s triasc suficient de
mult timp s se bucure de avantajele chirurgiei. Ca
urmare a dezvoltrii i introducerii ghidurilor perioperatorii cardiace, efectul lor asupra rezultatului
ar trebui s fie monitorizat. Evaluare obiectiv a
modificrilor va fi o parte esenial a dezvoltrii
ghidurilor perioperatorii.

Evaluare preoperatorie
Riscul chirurgical pentru evenimente
cardiac
Complicaiile cardiace dup intervenii
chirurgicale non-cardiace depind nu numai de
factorii de risc specific, dar, de asemenea, de tipul
interveniei chirurgicale i situaiile n care au
loc19. Factorii chirurgicali care influeneaz riscul
cardiac sunt legai de urgena, mrimea, tipul i
durata procedurii, precum i de schimbarea
temperaturii corpului, pierderile de snge, i
schimburile de fluide12.
Fiecare operaie determin un rspuns la
stres. Acest rspuns este iniiat de ctre o lezare a
esuturilor i mediat de factori neuroendocrini, i
poate induce tahicardie i hipertensiune arterial.
Schimburile de fluide n perioada perioperatorie se
aduga la stresul chirurgical. Acest stres crete
cererea de oxigen miocardic. Chirurgia, de asemenea, cauzeaz modificarea echilibrului dintre factorii protrombotici i fibrinolitici, ducnd la hipercoagulabilitate i posibil tromboz coronarian
(creterea fibrinogenului i a altor factori de coagulare, creterea activarii trombocitare i agregarii

8
i fibrinoliza redus). Gradul modificrilor este
proporional cu msura i durata interveniei. Toi
aceti factori pot determina ischemie miocardic i
insuficien cardiac. Desigur, la pacienii cu risc
ridicat, trebuie dat atenie la aceti factori care s
conduc la adaptri ale interveniei chirurgicale .
Cu toate c factorii specifici pacientului
sunt mai importani dect factorii specifici interveniei chirurgicale n estimarea riscului cardiac
pentru procedurile chirurgicale noncardiace, tipul
de operaie nu poate fi ignorat atunci cnd se
evalueaz un anumit pacient care va trece printr-o
intervenie6,20. n ceea ce privete riscul cardiac,
interveniile chirurgicale pot fi mprite n risc sczut, risc intermediar, precum i grupuri cu risc
ridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimate
la 30 de zile (moartea cardiac i MI) de respectiv
<1, 1-5, i > 0.5% (tabelul 4). Dei este numai o
estimare brut, aceast stratificare a riscului ofer
un bun indicator al necesitii de evaluare cardiac, a tratamentului i evaluarea riscului pentru
evenimente cardiace.
Grupul cu risc nalt const din intervenii
vasculare majore. n categoria intermediar de
risc, de asemenea, riscul depinde de mrimea, durata, localizarea, pierderile de snge i schimburile
de lichide legate de procedura specific. n
categoria cu risc redus, riscul cardiac este neglijabil
cu excepia cazului n care sunt prezeni multi
factori de risc specifici fiecrui pacient.
Necesitatea pentru evaluarea pre-operatorie cardiac va depinde, de asemenea, de urgena interveniei chirurgicale. n caz de proceduri

Ghidurile ESC

chirurgicale urgente, cum ar fi cele pentru ruptura

anevrismului aortic abdominal (AAA), traumatisme
majore, sau pentru organe perforate, evaluarea
cardiac nu va schimba cursul i rezultatul interveniei, dar poate influena tratamentul n perioada postoperatorie imediat. n condiii chirurgicale
non-urgente dar vitale, cum ar fi bypass pentru
ischemia acut la nivelul membrelor sau tratamentul obstruciei intestinale, morbiditile i mortalitile bolii de baza vor depi riscul potenial cardiac legat de intervenie. n aceste cazuri, evaluarea cardiologic poate influena msurile perioperatorii luate pentru a reduce riscul cardiac,
dar nu va influena decizia de a efectua intervenia. n unele cazuri, riscul cardiac poate
influena, de asemenea, tipul de operaie i ghida
alegerea ctre intervenii mai puin invazive, cum
ar fi angioplastia arterial periferic n loc de
bypass infrainguinal, sau de reconstrucie extraanatomic n loc de procedur aortic, chiar i
atunci cnd acestea pot produce rezultate mai
puin favorabile pe termen lung. n sfrit, n unele
situaii, evaluarea cardiac, n msura n care
poate prevedea cu acuratee complicaii cardiace
perioperatorii i estima supravieuirea mai trziu,
ar trebui s fie luat n considerare chiar i atunci
cnd se decide dac s se efectueze o intervenie
sau nu. Acesta este cazul n anumite intervenii
profilactice, cum ar fi tratamentul AAAs mici sau
stenozelor carotidiene asimptomatice unde sperana de via a pacientului i riscul operaiei sunt
factori importani n evaluarea beneficiului potenial al interveniei chirurgicale.

Ghidurile ESC

Tabelul 4 - Estimarea riscului chirurgicala (modificat din Boersma et al. 6)

Risc sczut < 1%

San
Dentar
Endocrin
Ocular
Ginecologic
Reconstructiv
Ortopedic minor
(operaie
la
genunchi)
Urologic minor

Risc mediu 1-5%

Abdominal
Carotidian
Angioplastie a arterei periferice
Reparaia anevrismului endovascular
Operaie la cap i la gt
Neurologic/Ortopedic major
(operaie la olduri i la
coloana vertebral)
Pulmonar, transplant renal/ de
ficat
Urologic major

Risc ridicat >5%

Operaie aortic i
vascular major
Operaie vascular
periferic

Riscul de infarct miocardic sau moarte de cauza cardiac la 30 de zile dupa intervenia chirurgical

Tabelul 5 Indexul Lee i modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizai pentru stratificarea riscului
cardiac pre-operatoriu5,6
Caracteristici clinice
IHD (angin pectoral i/sau MI)
Risc chirurgical

Indexul Lee
x
Operaie cu grad ridicat de risc

Insuficien cardiac
x
Atac cerebral/atac ischemic
x
tranzitoriu
Diabet zaharat ce necesit
x
tratament cu insulin
Disfuncie renal/hemodializ
x
Vrsta
IHD boal ischemic cardiac, MI infarct miocardic
Interveniile vasculare sunt de interes
specific, nu doar pentru c acestea poart cel mai
mare risc de complicaii cardiace, explicate prin
probabilitatea mare ca procesele aterosclerotice
s afecteze, de asemenea, arterele coronare, ci i
din cauza multelor studii care au artat c acest

Modelul Erasmus
X
Risc ridicat, mediu, mediu spre
sczut, sczut
X
X
X
X
X

risc poate fi influenat prin msuri adecvate

perioperatorii la aceti pacieni. Procedurile
aortice deschise i infra-inghinal sunt considerate
ca fiind cu risc ridicat6. Dei este o intervenie mai
puin extins, revascularizarea infra-inghinal
presupune un risc cardiac similar sau chiar mai

10

Ghidurile ESC

mare dect procedurile aortice. Acest lucru poate

fi explicat prin inciden mai mare a diabetului
zaharat, disfunciei renale, BCI i a vrstei
avansate n acest grup de pacieni. Acest lucru
explic de ce riscul legat de angioplastiile arteriale
periferice, care sunt proceduri minim invazive, nu
este neglijabil. Mai multe studii randomizate, precum i studii in comuniti de pacieni, au artat c
riscul cardiac este considerabil mai mic dup
reparaia endovascular a anevrismului aortic,
comparativ cu reparaia prin chirurgie clasic21.
Acest lucru poate fi legat de leziunile tisulare mai
mici i evitarea clamprii aortice dar i ineluului
post-operator. Cu toate acestea, supravieuirea pe
termen lung nu pare s fie influenat de tehnica
chirurgical folosit, dar este determinat de
bolile cardiace de baz22. Endarterectomia carotidian este considerat a fi o procedur intermediar de risc. Cu toate acestea, riscul cardiac
crescut i supravieuirea mai trziu ar trebui s fie

luate n considerare n procesul de luare a deciziilor i poate influena alegerea ntre endarterectomie sau stentare.
Procedurile laparoscopice au avantajul de a
provoca traume mai puine esuturilor i paralizie
intestinal, comparativ cu procedurile deschise,
ducnd la mai puin durere i schimburi lichidiene
postoperator care sunt legate de paralizia intestinal23. Pe de alt parte, pneumoperitoneul
utilizat n cadrul acestor proceduri duce la presiune crescut intra-abdominal i o reducere n
returul venos. Aceasta va duce la o scdere a
debitului cardiac i creterea rezistenei vasculare
sistemice. Prin urmare, riscul cardiac la pacienii cu
insuficien cardiac nu este diminuat la pacienii
supui unei intervenii chirurgicale clasice n
comparaie cu laparoscopia, i ambele ar trebui s
fie evaluate n acelai mod. Acest lucru este valabil
mai ales la pacienii supui interveniilor pentru
obezitate morbid24, 25.

Recomandri/declaraie cu privire la estimarea riscului chirurgical

Recomandri
Clasa
Procedurile laparoscopice demonstreaz un stres cardiac I
asemntor procedurilor deschise i se recomand
examinarea adecvat a pacienilor nainte de intervenie
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Capacitatea funcional
Determinarea capacitii funcionale este
considerat a fi un pas important n evaluarea preoperatorie a riscului cardiac. Capacitatea funcional este msurat n echivaleni metabolici
(METs). Un MET este egal cu rata metabolic
bazal. Exerciiile de testare prevd o evaluare
obiectiv a capacitii funcionale. Fr testare,
capacitatea funcional poate fi estimat prin
capacitatea de a efectua activitile de zi cu zi. Un
MET reprezint cererea metabolic n repaus,
urcarea a dou etaje reprezint 4 METs, i sporturi
intense, cum ar fi notul >10 METs (figura 1).

Nivelb
A

Incapacitatea de a urca doua etaje sau de a

alerga pe o distan scurt (<4 METs) indic o
slab capacitate funcional i este asociat cu o
inciden crescut a evenimentelor cardiace postoperatorii. Dup interveniile de chirurgie toracic,
o slab capacitate funcional a fost asociat cu o
mortalitate crescut (risc relativ 18.7, 95% CI 5.9 59). Cu toate acestea, n comparaie cu chirurgia
toracic, o stare proast funcional nu a fost asociat cu o cretere a mortalitii dup o intervenie
chirurgical non-cardiac (riscul relativ 0.47, 95%
CI 0.09 - 2.5)28. Acest lucru poate s reflecte
importana funciei pulmonare, puternic legat de
capacitatea funcional, ca un predictor important
de supravieuire dup chirurgia toracic. Aceste

11
constatri au fost confirmate ntr-un studiu de
5939 de pacieni programai pentru intervenii
chirurgicale non-cardiace, n care importana
prognostic a capacitii funcionale pre-operatorii
a fost msurat n METs29. Utiliznd curba de
analiz (ROC) a caracteristicilor de operare, asocierea capacitii funcionale cu evenimentele
cardiace post-operatorii sau deces au artat o
zon sub curba ROC de doar 0.664, comparativ cu
0.814 pentru cea corespunzatoare vrstei. Avnd
n vedere asocierea relativ slab ntre capacitatea
funcional i rezultatul cardiac post-operator, ce
importan ar trebui s anexam la evaluarea
capacitii funcionale n evaluarea preoperatorie
a riscului pentru interveniile chirurgicale noncardiace? Atunci cnd capacitatea funcional este

Ghidurile ESC

bun, prognosticul este excelent, chiar i n

prezena BCI stabil sau a factorilor de risc30. n
acest caz, gestionarea perioperatorie rareori va fi
schimbata ca urmare a testelor cardiace suplimentare, i procedura chirurgical planificate
poate continua. Folosind evaluarea capacitii
funcionale naintea interveniei chirurgicale,
capacitatea de a urca dou etaje sau de a alerga
pe o distan scurt indic o bun capacitate
funcional. Pe de alt parte, atunci cnd capacitatea funcional este slab sau necunoscut, prezena i numrul factorilor de risc n ceea ce
privete riscul de operatie va determina stratificarea riscului preoperator i gestionarea perioperatorie.

Figura 1 - Necesarul de energie estimat pentru diverse activiti. km per h = kilometri pe ora, MET =
echivalentul metabolic, dupa Hlatky et al.26 si Fletcher et al.27

Indici de risc
Strategiile eficiente au vizat reducerea
riscului de complicaii cardiace perioperatorii si ar
trebui s implice evaluarea cardiac folosind anamneza nainte de procedura chirurgicala, pentru
dou principale motive. n primul rnd, pacienii
cu un risc cardiac sczut anticipat, dup evaluarea
aprofundat - pot fi operai n condiii de siguran, fr ntrziere. Este puin probabil c strategiile de reducere a riscurilor pot reduce n continuare riscul perioperator. n al doilea rnd,
reducerea riscului prin tratamentul farmacologic

este cel mai eficient la pacienii cu suspiciune de

risc cardiac crescut. Tehnicile imagistice cardiace
non-invazive suplimentare sunt instrumente utile
pentru a identifica pacienii cu risc mai ridicat. Cu
toate acestea, tehnicile imagistice ar trebui s fie
rezervate pentru acei pacieni la care rezultatele
testelor ar putea influena i gestiona tratamentul.
Evident, intensitatea evalurii cardiace pre-operatorii trebuie s fie adaptat la starea clinic a
pacientului i la urgena situaiei care necesit
intervenia chirurgical. Atunci cnd o intervenie
chirurgical de urgen este necesar, evaluare
trebuie s fie neaprat limitat. Cu toate acestea,
cele mai multe cazuri clinice permit aplicarea unei

12

Ghidurile ESC

abordri mai ample, sistematic, cu evaluarea riscului cardiac, care este bazat iniial pe caracteristicile clinice i tipul de intervenie chirurgical, i
apoi extins - n cazul n care este indicat - la
electrocardiograma de repaus (ECG), msurtori
de laborator, i teste non-invazive (stres).
n ultimii 30 de ani, au fost dezvoltai mai
muli indici de risc, pe baza analizelor multivariabile de date observaionale, care reprezint
relaia dintre caracteristicile clinice i mortalitatea
i morbiditatea cardiac perioperatorie. Indicii
care au fost dezvoltai de Goldman (1977), Detsky
(1986), i Lee (1999) i au devenit repede foarte
cunoscui5,31,32. Indicele Lee, care este, de fapt, o
modificare a indicelui original Goldman, este
considerat de muli medici i cercettori a fi cel
mai bun indice de predicie a riscului n chirurgia
non-cardiac disponibil n prezent. Acesta a fost
dezvoltat pe baza datelor colectate prospectiv pe
2893 pacieni neselectai (i validate la ali 1422
pacieni) care au suferit un spectru larg de proceduri. Acetia au fost urmrii n mod sistematic
pe parcursul etapei post-operatorii pentru o serie
de parametri cardiaci relevani clinic. Indicele Lee
conine cinci factori clinici independeni pentru
evenimentele cardiace perioperatorii: istoric de
BCI, istoric de boli cerebrovasculare, insuficien
cardiac, diabet zaharat insulino-dependent i
insuficiena renal. Interveniile chirurgicale cu risc
nalt este al aselea factor care este inclus n index.
Toi factorii contribuie n mod egal la indice (cu 1
punct fiecare) i incidena complicaiilor cardiace
majore, este estimat la 0.4, 0.9, 7, i 11% la

pacienii cu un index de 0, 1, 2, i > 3 puncte. Aria

de sub curba ROC n validarea datelor a fost stabilit la 0.81, indicnd faptul c indicele are o
capacitate mare de discriminare ntre pacienii cu
i fr un eveniment cardiac major.
Cu toate acestea, pacienii studiai de Lee
et al. nu pot fi considerai a fi o cohort medie,
neselectat pentru interveniile chirurgicale noncardiace. Pacienii supui interveniilor toracice
(12%), de chirurgie vascular (21%), i ortopedice
(35%) au fost supra-reprezentai. n plus, n ciuda
dimensiunii sale respectabile, studiul a fost prea
slab pentru a descoperi o gam larg de factori
evolutivi cardiaci, fiindc doar 56 evenimente
cardiace au fost observate n cohort. Mai multe
studii externe de validare au sugerat faptul c
indicele Lee este, probabil, sub-optim pentru a
identifica pacienii cu factori de risc multiplu6. De
fapt, tipul de operaie a fost clasificat n dou
subtipuri: n primul rnd, grad de risc ridicat, ce
include procedurile intraperitoneale, intratoracice
i vasculare suprainguinale; i, n al doilea rnd,
toate procedurile rmase non-laparoscopice, n
principal procedurile ortopedice, abdominale, i
alte proceduri vasculare. Exist dovezi c o
clasificare mult mai subtil, cum ar fi modelul
Erasmus, rezult n o discriminare mai bun a
riscurilor6. n acest model, o descriere extins a
tipulului interveniei chirurgicale i a vrstei a
crescut valoarea prognostic a modelului pentru
evenimentele cardiace perioperatorii (aria de sub
curba ROC pentru estimarea mortalitii cardiovasculare a crescut de la 0.63 la 0.85).

Recomandri/declaraii cu privire la stratificarea riscului cardiac

Recomandri
Clasa
Se recomand s se utilizeze indicii de risc clinic pentru I
stratificarea riscului post-operatoriu
Se recomand s se utilizeze modelul indexului Lee, ce I
folosete ase variabile diferite pentru riscul cardiac
peri-operatoriu
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Nivelb
B
A

13

Ghidurile ESC

Biomarkerii
Un marker biologic - biomarker, este o
caracteristic care poate fi msurat i evaluat n
mod obiectiv i care este un indicator al proceselor
biologice anormale i a proceselor patogene sau a
rspunsurilor la interveniile terapeutice. n
managementul perioperator, biomarkerii pot fi
mpriti n markeri concentrndu-se pe ischemia
miocardic, inflamaie, i pe funcia ventriculului
stng.
Troponinele cardiace T i I (cTnT i cTnI)
sunt markeri preferai pentru diagnosticul de MI,
deoarece ele au demonstrat sensibilitate i specificitate esutului superioar altor biomarkeri33,34.
Prognosticul este independent dar i complementar altor indicatori importani cardiaci de risc, cum
ar fi deviaia segmentului ST i funcia LV. Semnificaia prognostic a creterilor mici a troponinelor
a fost independent confirmat n studiile bazate
pe comuniti de pacieni i n studiile clinice
(TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) 35,36, nu
numai n grupul de risc crescut, dar, de asemenea,
i n grupul intermediar de risc. cTnI i CTnT par a fi
de valoare similar pentru evaluarea riscului n
SCA n prezena dar i n absena insuficienei
renale33. Prognosticul pentru moartea de toate
cauzele la pacienii cu boal renal n stadiu
terminal i cu creteri chiar de importan minor
ale cTnT este 2-5 ori mai ru dect pentru cei cu
valori nedetectabile. Dovezile existente sugereaz
c, chiar creteri mici ale cTnT n perioada perioperatorie reflect prejudiciu miocardic relevant
clinic cu prognostic i evoluie cardiac nrutit37. Dezvoltarea de noi biomarkeri, inclusiv troponine de nalt sensibilitate, va consolida i mai
mult evaluarea daunelor miocardice. Ar trebui
remarcat faptul c creterea troponinei poate fi
observat n multe alte condiii. Diagnosticul de

infarct miocardic fr supradenivelare de segment

ST (NSTEMI) nu ar trebui s se fac exclusiv pe
baza de biomarkeri.
Markerii inflamatori ar putea identifica
pre-operator acei pacieni cu un risc crescut de
plci coronariene instabile. Proteina C reactiv
(CRP) este un reactant de faz acut produs n
ficat. CRP este, de asemenea, exprimat n celulele
musculare netede n arterele bolnave aterosclerotice i a fost implicat n multe aspecte ale
aterogenezei i vulnerabilitatea plcii, inclusiv
expresia moleculelor de adeziune, inducerea de
oxid nitric, funcie modificat a complementului,
precum i inhibarea fibrinolizei intrinseci38. Cu
toate acestea, n managementul chirurgical, n
prezent nu sunt disponibile date despre rolul PCR
ca un marker pentru iniierea unor strategii de
reducere a riscurilor.
Peptidul natriuretic cerebral (BNP) i Nterminal pro-BNP (NT-proBNP) sunt produse n
miocitele cardiace, ca rspuns la creterea
stresului n peretele miocardic. Acest lucru poate
aprea n orice etap de insuficien cardiac,
independent de prezena sau absena de ischemie
miocardic. BNP plasmatic i NT-proBNP au aprut
ca indicatori importani de prognostic la pacienii
cu insuficien cardiac, ACS i BCI stabil39-41.
Nivelurile BNP pre-operator i NT-proBNP au
valoare prognostic suplimentar pentru mortalitatea pe termen lung i pentru evenimentele cardiace majore, dup interveniile majore vasculare
non-cardiace42- 46.
Datele privind utilizarea biomarkerilor preoperator din studiile prospective controlate sunt
rare. Pe baza datelor prezente, evaluarea de rutin
a biomarkerilor serici pentru pacienii supui unei
intervenii chirurgicale non-cardiace nu poate fi
propus pentru utilizarea de rutin ca un index de
deteriorare a celulelor.

14

Ghidurile ESC

Recomandri/declaraii cu privire la biomarkeri

Recomandri
Clasa
Msurtorile NT-proBNP i BNP pot fi avute n vedere pentru obinerea unor IIa
informaii de pronostic independente pentru evenimentele cardiace trzii i perioperatorii la pacienii cu grad de risc ridicat
Nu se recomand sampling-ul unor biomarkeri de rutin pentru prevenirea III
episoadelor cardiace
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
BNP peptid natriuretic cerebral, NT-proBNP pro-peptid natriuretic cerebral N-terminal

Nivelb
B

Testarea non-invaziv

Testarea non invaziv a bolilor cardiace

Testarea pre-operatorie non-invaziv vizeaz furnizarea de informaii asupra a trei markeri de

risc cardiac: disfuncia LV, ischemia miocardic i
anomaliile valvelor cardiace, toi fiind factori
determinani pentru evoluia post-operatorie.
Funcia LV este evaluat n repaus prin diverse
modaliti imagistice. Pentru detectarea ischemiei
miocardice, ECG de efort i tehnicile non-invazive
imagistice pot fi folosite. Tema general este c
algoritmul de diagnostic pentru stratificarea riscului de ischemie miocardic i a funciei LV ar trebui
s fie similar cu cel propus n managementul nonchirurgical al pacienilor cu BCI cunoscut sau
suspectat47. Testarea non-invaziv, nu ar trebui
considerat doar pentru revascularizarea coronarian, dar i pentru consilierea pacienilor, schimbarea managementului perioperator n ceea ce
privete tipul de intervenie chirurgical, tehnica
anestezic i prognosticul pe termen lung. Ecocardiografia este preferat pentru evaluarea valvulopatiilor (a se vedea seciunea cu privire la bolile
specifice, valvulopatii).

Electrocardiograma
ECG standard cu 12 electrozi este de obicei
realizat ca parte a evalurii riscului cardiovascular
pre-operator la pacienii supui unei intervenii
chirurgicale non-cardiace. La pacienii cu BCI,
electrocardiograma pre-operatorie conine informaii importante privind prognosticul i este
predictiv pentru evoluia pe termen lung, independent de constatrile clinice i de ischemia
perioperatorie48. Cu toate acestea, electrocardiograma poate fi normal sau non-specific, la un
pacient cu ischemie sau infarct miocardic. Utilizarea de rutin a ECG nainte de toate tipurile de
intervenii chirurgicale este un subiect de dezbatere. Un studiu retrospectiv a investigat 23036 de
pacieni programai pentru 28457 proceduri chirurgicale; pacienii cu rezultate anormale ale ECG
au avut o inciden mai mare a morii de cauz
cardiovascular dect cei cu rezultate ECG
normale (1,8% vs 0,3%). La pacienii care au suferit
intervenii chirurgicale cu risc sczut sau risc redus
- intermediar, diferena absolut n incidena
mortii de cauz cardiovascular ntre cei cu i fr
anomalii ECG a fost de numai 0.5% .49

15

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la ECG

Recomandri
ECG-ul pre-operatoriu este recomandat la pacienii cu factori de risc, programai
pentru operaii cu risc mediu sau ridicat
Se recomand folosirea ECG-ului pre-operatoriu pentru pacienii cu factori de
risc, programai pentru operaii cu risc sczut
Se recomand folosirea ECG-ului pentru pacienii fr factori de risc, programai
pentru operaii cu risc mediu
ECG-ul pre-operatoriu nu este recomandat pentru pacienii care nu au factori de
risc i programai pentru operaie cu risc sczut
a
Clasa de recomandare, b Nivelul de dovezi
ECG electrocardiografie

Evaluarea funciei ventriculului stng

Funcia LV de repaus poate fi evaluat
nainte de intervenia chirurgical non-cardiac
prin ventriculografie radioizotopic, computer tomografie cu emisie de pozitroni (SPECT), ecocardiografie, rezonan magnetic nuclear (IRM), tomografie computerizat multislice (CT), cu aceeai
acuratee.50 Ecocardiografia de rutin nu este
recomandat pentru evaluarea pre-operatorie a
funciei LV, dar poate fi efectuat la pacienii
asimptomatici supui unei intervenii chirurgicale

Clasa
I

Nivelb
B

IIa

IIb

III

de mare risc. O meta-analiz a datelor disponibile

a demonstrat c o fracie de ejecie a LV < 35% a
avut o sensibilitate de 50% i o specificitate de
91% pentru predicia perioperatorie a IM non-fatal
sau morii cardiace51.Valoarea predictiv limitat
de evaluare a funciei LV pentru rezultatul perioperator poate fi legat de eecul de a detecta BCI
severe subiacente. Recomandrile pentru evaluarea pre-operatorie a pacienilor (asimptomatici) cu
sufluri cardiace sunt discutate n seciunea referitoare la valvulopatii.

Recomandri cu privire la electrocardiografia de repaus

Recomandri
Clasa
Se recomand folosirea unei ecocardiografii de repaus la pacienii care urmeaz s fie IIa
supui unei operaii cu risc ridicat
Ecocardiografia de repaus pentru evaluarea LV nu este recomandat la pacienii III
asimptomatici
a
Clasa de recomandare , b Nivelul de dovezi
LV ventricular drept

Depistarea neinvaziv a cardiopatiei

ischemice (BCI)
Exerciiile fizice pe covor rulant sau biciclete ergonomice reprezint metoda de predilecie
de depistare a bolii ischemice. Exerciiile fizice ofer o estimare a capacitii funcionale, furnizeaz
valorile tensiunii arteriale i ale ritmului cardiac i
depisteaz ischemia miocardic graie modificrilor segmentului ST. Corectitudinea ECG-urilor de
efort variaz n mod semnificativ de la un studiu la

Nivelb
C
B

altul. Meta-analiza studiilor la care se face referire,

ce folosesc testarea pe covor rulant la pacienii ce
au suferit intervenii chirurgicale vasculare, au
relevat un nivel destul de sczut al sensibilitii
(74%, 95% CI 60-88%) i al specificitii (69%, 95%
CI 60-78%), niveluri comparabile cu cele nregistrate zilnic n spital51. Valoarea predictiv pozitiv
a fost de doar 10%, n timp ce valoarea predictiv
negativ a fost foarte ridicat(98%). Cu toate
acestea, stratificarea riscului la efort fizic nu este
potrivit pentru pacienii cu capacitate limitat de

16
efort fizic, dat fiind inabilitatea acestora de a
atinge un prag ischemic. Mai mult, anomaliile preexistente ale segmentului ST, n special n derivaiile precordiale V5 i V6 n repaus, influeneaz o analiz concludent a segmentului ST. Variaiile de gravitate a rezultatelor testelor sunt legate de consecinele perioperatorii: instalarea
unui rspuns ischemic miocardic la efort fizic sczut este asociat cu un nivel considerabil de ridicat
de risc perioperator i cu evenimente cardiace pe
termen lung. n schimb, instalarea unui rspuns
ischemic miocardic la efort fizic intens este asociat cu un nivel de risc considerabil mai redus30.
Testul farmacologic de stress, fie cu imagistic unclear a perfuziei, fie cu ecografie, este mai potrivit la pacienii cu capaciti limitate la efort fizic.
Rolul imagisticii perfuziei miocardice n
stabilirea stratificrii riscului preoperator este bine
cunoscut. La pacieni cu capacitate limitat de
efort, stresul farmacologic (dipiridamol, adenozin
sau dobutamin) este un factor alternativ de stres.
Imaginile ilustreaz distribuia sngelui miocardic
n momentul injeciei. Studiile au fost realizate i la
efort i n repaus, pentru a determina prezena
defectelor reversibile, ce semnaleaz o afectare a
miocardului ischemic, sau a defectelor ireversibile,
constnd din cicatrici sau esut neviabil.
Valoarea prognostic a gravitii ischemiei
miocardului, cu ajutorul imagisticii perfuziei miocardice semi-cantitative cu dipiridamol, a fost
investigat ntr-o meta-analiz a studiilor asupra
pacienilor cu intervenii chirurgicale vasculare52.
Punctul final al studiilor a fost decesul cardiac
perioperator i MI. Autorii au inclus nou studii, cu
un total de 1179 pacieni cu intervenii chirurgicale vasculare, cu un nivel de evenimente cardiace
n urmtoarele 30 de zile de 7%. n aceast analiz,
ischemia reversibil n <20% din miocardul LV nu a
modificat probabilitatea apariiei evenimentelor
cardiace perioperatorii, n comparaie cu cei fr
ischemie. Pacienii cu defecte reversibile mai
extinse au prezentat un risc mai crescut: reversibilitate de 20-29% [coeficient de probabilitate
(LR) 1,6, 95% CI 1,0-2,6], reversibilitate de 30-39%
(LR 2,9, 95% CI 1,6-5,1), reversibilitate de 40-49%
(LR 2,9, 95% CI 1,4-6,2) i reversibilitate 50% (LR
11, 95% CI 5,8-20).

Ghidurile ESC

O a doua meta-analiz, ce evalueaz valoarea previzional a ase teste de diagnostic, a

relevat o sensibilitate de 83% (95% CI 77-92%), cu
o specificitate mult mai redus, de 47% (95% CI,
41-57%) n cazul imagisticii perfuziei miocardice.5153
Valorile predictive pozitiv i negativ au fost
11, respectiv 97%.
O a treia meta-analiz a cuprins rezultatele
a 10 studii ce evaluau imagistica cu dipiridamol
taliu-201 la candidaii pentru intervenii chirurgicale vasculare, pe o perioad de 9 ani (19851994)53. Nivelurile de deces cardiac n termen de
30 de zile sau MI nefatal au fost de 1% la pacienii
cu rezultate normale la teste, 7% la pacienii cu
defecte ireversibile i 9% la pacienii cu defecte
reversibile, conform imagisticii cu taliu-201. Mai
mult, trei din cele 10 studii analizate au utilizat
punctaje semi-cantitative, demonstrnd o inciden mai ridicat a evenimentelor cardiace la pacienii cu dou sau mai multe defecte reversibile.
n general, valoarea predictiv pozitiv a
defectelor reversibile pentru deces perioperator
sau MI a sczut n ultimii ani, lucru datorat
probabil schimbrilor de management perioperator i proceduri chirurgicale, ce au condus la un
nivel sczut de evenimente cardiace la pacienii cu
ischemie miocardic depistat de testele de stress
cardiac pre-operatorii. Totui, dat fiind sensibilitatea ridicat a studiilor de imagistic nuclear
n depistarea BCI, pacienii cu valori normale au un
pronostic excelent. Imagistica perfuziei miocardice
cu ajutorul stresului la dobutamin prezint un
bun nivel de siguran. 3,4% dintr-o serie consecutiv de 1076 de pacieni au prezentat hipotensiune, o scdere a tensiunii sistolice de 40
mmHg, iar 3,8% din cazuri au suferit aritmii cardiace. Toate aritmiile au luat sfrit fie spontan, fie
dup administrarea de metoprolol.
Pentru evaluarea riscului cardiac preoperator s-a folosit pe scar larg ecocardiografia
dup efort fizic sau stres farmacologic (dobutamin, dipiridamol). Testul combin informaiile
privind funcia LV n repaus, anomaliile valvelor
cardiace, precum i prezena i gravitatea ischemiei induse de stress55. Un studiu pe 530 de
pacieni a evaluat valoarea incremental a ecocardiografiei de stress cu dobutamin (DSE), pentru

17
determinarea riscului cardiac naintea unei intervenii chirurgicale nevasculare56. Factorii multivariabili predictivi pentru evenimente post-operatorii la pacienii cu ischemie au fost: antecedente de
insuficien cardiac [raportul probabilitilor (OR)
4,7, 95% CI 1,6-14,0] i un prag ischemic <60% al
ritmului cardiac maximal previzionat n funcie de
vrst (OR 7,0, 95% CI 2,8-17,6). Conform DSE,
60% dintre pacieni prezentau un risc sczut (fr
ischemie), 32% risc moderat (prag ischemic
60%), iar 8% risc ridicat (prag ischemic <60%);
nivelurile de evenimente post-operatorii au fost
de 0, 9 i respectiv 43%. O meta-analiz recent a
relevat faptul c sensibilitatea i specificitatea DSE
privind decesul cardiac i MI perioperatorii au
valori ridicate (85 i respectiv 70%)51. DSE poate fi
efectuat n siguran dac pacientul prezint o
toleran rezonabil [incidena aritmiilor cardiace
i hipotensiunii (definit ca scderea tensiunii sistolice cu 40mmHg)]. DSE prezint o serie de
limite, de pild nu trebuie utilizat la pacienii cu
aritmii grave, cu hipertensiune major, cu anevrisme aortice mari sau cu hipotensiune54.
n genere, ecocardiografia de stres are o
valoare predictiv negativ ridicat (ntre 90 i
100%): un test negativ este asociat cu o inciden
foarte sczut a evenimentelor cardiace i cu o
procedur chirurgical sigur. Totui, valoarea
predictiv pozitiv este relativ mic (ntre 25 i
45%); acest lucru nseamn c probabilitatea unui
eveniment cardiac post-chirurgical este mic, n
ciuda anomaliilor de micare a peretelui depistate
de ecocardiografia de stress.
ntr-o meta-analiz pe 15 studii ce compar
imagistica cu dipiridamol taliu-201 i DSE, n ceea
ce privete stratificarea riscului naintea interveniilor chirurgicale vasculare, s-a demonstrat c valoarea previzional a anomaliilor de imagistic la
stres privind apariia de evenimente ischemice
perioperatorii, este comparabil atunci cnd se
folosesc tehnicile existente, corectitudinea variind
ns odat cu prevalena BCI53. La pacienii cu o
inciden sczut a BCI, acurateea diagnosticului
este mai mic, n comparaie cu cei cu o inciden
ridicat a BCI.
MRI (imagistica prin rezonan magnetic)
poate fi de asemenea folosit pentru depistarea

Ghidurile ESC

ischemiei; i perfuzia i micarea peretelui pot fi

depistate la efort i n repaus57. Ischemia, mai mult
dect BCI, este asociat cu evenimente cardiace
post-operatorii adverse. De aceea, se prefer
testarea funcional n locul depistrii stenozei
anatomice. Cnd se folosete micarea peretelui,
acurateea de evaluare a ischemiei este ridicat,
cu o sensibilitate de 83% (95% CI 79-88%) i o
specificitate de 86% (95% CI 81-91%) (14 studii,
754 pacieni). Cnd la anomaliile de micare a
peretelui se adaug cele de perfuzie (24 studii,
1516 pacieni), sensibilitatea evalurii ischemiei
crete la 91% (95% CI 88-94%); totui, specificitatea scade la 81% (95% CI 77-85%). MRI combinat cu stresul la dobutamin s-a folosit n cazul a
102 pacieni supui la intervenii chirurgicale
necardiace majore58. Noile anomalii de micare a
pretelui s-au folosit drept marker ischemic. Dup
aplicarea analizei multivariabile, ischemia miocardic a fost cel mai puternic factor prognostic al
evenimentelor cardiace perioperatorii (deces, MI
i insuficien cardiac). MRI a permis realizarea
angiografiei neinvazive i a unei meta-analize a
datelor existente, folosind ca referin BCI
depistat prin angiografie coronarian, ce a
demonstrat o sensibilitatea i o specificitatea de
75% (95% CI 68-80%) i respectiv 85% (95% CI 7890%), la nivel de vase (16 studii, 2041 vase); la
nivel de pacieni (13 studii, 607 subieci),
sensibilitatea i specificitatea au fost de 88% (95%
CI 82-92%) i respectiv 56% (95% CI 53-68%).59 n
prezent nu exist informaii disponibile pentru
stabilirea stratificrii preoperatorii a riscului.
CT (computer tomografia) se poate utiliza
pentru a depista calciul coronarian, care relev
prezena aterosclerozei coronariene. n plus, s-a
folosit CT cu electroni i CT multislice la realizarea angiografiei neinvazive, iar o meta-analiz a
datelor existente, folosind ca referin BCI depistat prin angiografie coronarian, a demonstrat
o sensibilitatea i o specificitatea de 82% (95% CI
80-85%) i respectiv 91% (95% CI 90-92%), la nivel
de vase (opt studii, 2726 vase); la nivel de pacieni
(21 studii, 1570 subieci), sensibilitatea i specificitatea au fost de 96% (95% CI 94-98%) i respectiv 74% (95% CI 65-84%)60. n prezent nu exist
informaii disponibile pentru stabilirea stratificrii

18

Ghidurile ESC

preoperatorii a riscului. O atenie deosebit trebuie acordat riscului de radiaii61. La pacienii

supui interveniilor chirurgicale asupra valvelor
cardiace, s-a folosit angiografia CT pentru a exclude existena BCI, evitndu-se astfel nevoia unei
angiografii coronare neinvazive62. Aceast abordare poate de asemenea fi folosit la stratificarea
preoperatorie a riscului; totui, n prezent nu
exist informaii disponibile pentru stabilirea stratificrii preoperatorii a riscului.
Cum pot fi aceste date introduse ntr-un
algoritm practic? Testarea trebuie fcut numai
dac modific managementul perioperator. Pacienii cu ischemie major indus de stres reprezint o populaie cu risc ridicat, la care tratamentul
medical standard pare a fi insuficient pentru a
preveni evenimentele cardiace perioperatorii63.
Testarea preoperatorie trebuie luat n calcul
numai n cazul pacienilor cu risc ridicat la intervenii chirurgicale care prezint mai puin de trei
factori de risc. Totui, la aceti pacieni, efectul
benefic al tratamentului cardioprotector pare suficient pentru a mpiedica testarea preoperatorie la

stress.
Rezultatele
studiului
DECREASE-II
multicentric randomizat au relevat c nivelul
evenimentelor cardiace perioperatorii la pacienii
ce au suferit intervenii chirurgicale vasculare sub
tratament cu beta-blocante era deja att de
sczut, nct rezultatele la teste i modificarea
ulterioar a managementului perioperator erau
redundante8. Nu s-au observat diferene n
privina decesului cardiac i MI la 30 de zile, n
rndul a 770 pacieni crora nu li s-a efectuat testarea la stres cardiac vs. cei crora li s-a efectuat
aceast testare (1,8 vs. 2,3%; OR 0,78; 95% CI
0,28-2,1). Un fapt important este c testarea
preoperatorie a ntrziat intervenia chirurgical
cu > 3 sptmni. n mod similar, aceleai recomandri se aplic pacienilor cu risc moderat, dei
nu sunt disponibile date din studii randomizate.
Avnd n vedere nivelul sczut al evenimentelor n
rndul pacienilor programai pentru intervenii
chirurgicale cu risc sczut, este puin probabil ca
rezultatele testelor la pacienii stabili din punct de
vedere cardiac s modifice managementul perioperator.

Recomandri cu privire la testele de stres nainte de intervenia chirurgical

Recomandri
Testarea de stres este recomandat pentru pacienii ce urmeaz s fie supui unor
operaii cu grad de risc ridicat, cu 3 factori clinici c
Testarea de stress poate fi avut n vedere i pentru pacienii ce urmeaz s fie supui
unor operaii cu grad de risc ridicat, cu 2 factori clinici
Testarea de stres poate fi avut n vedere i pentru operaiile cu risc mediu
Testarea de stres nu este recomandat pentru operaiile cu risc sczut
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
c
Factorii de risc clinic sunt prezentai n Tabelul 13.

Evaluarea integrat a funciei

cardiopulmonare
Testarea cardiopulmonar la efort (CPET)
permite o evaluare global a rspunsului integrat
la efort fizic al aparatelor pulmonar i cardiovascular i al sistemului osos. CPET este un test de
efort fizic programat, desfurat fie pe o biciclet
ergonomic, fie pe un covor rulant, n timpul
cruia se msoar gazele inspirate i expirate
printr-o masc. Acest test furnizeaz informaii

Clasa
I

Nivelb
C

IIb

IIb
III

C
C

asupra absorbiei i utilizrii oxigenului64. Datele

utilizate cel mai adesea de la acest test sunt
consumul de O2 la apogeul efortului fizic (VO2
peak) i la pragul anaerobic (VO2AT), definite ca
punctul n care cererile metabolice depesc
aportul de oxigen i n care apare metabolismul
anaerobic. Pragurile de clasificare a pacienilor n
categoria de risc sczut sunt de regul VO2 peak
>15mL/kg/min i VO2AT>11mL/kg/min. Aceste
praguri sunt n mare egale cu 4 METs65. CPET
nainte de extirparea pulmonar poate ajuta la

19
stratificarea riscului chirurgical i la optimizarea
ngrijirii perioperatorii. ntr-un grup de 204 de
pacieni consecutivi cu lobectomie pulmonar sau
pneumonectomie, un prag VO2peak <20 mL/kg/
min a reprezentat un factor prognostic al complicaiilor pulmonare, cardiace i mortalitii; un prag
VO2peak<12mL/kg/min a fost asociat cu o rat de
13 mai mare a mortalitii66. ntr-un studiu pe 187
pacieni n vrst, s-a msurat VO2AT nainte de
interveniile chirurgicale abdominale de mari
proporii67. Rata global a mortalitii a fost de
5,9%. La pacienii cu VO2AT<11mL/kg/min (n=55),
rata mortalitii a fost de 18%, spre deosebire de
cei cu VO2AT>11mL/kg/min (n=132), a cror rat a
mortalitii a fost de 0,8% (coeficient de risc 24,
95% CI 3,1-183). La pacienii cu simptome de
ischemie miocardic n timpul testrii, rata mortalitii a fost de 42% la cei cu VO2AT<11mL/kg/min
i de doar 4% la cei cu VO2AT>11mL/kg/min
(P<0,001). CPET furnizeaz i informaii prognostice corecte la stabilirea pacienilor cu insuficien
cardiac: un raport anormal de ridicat ntre minutvolum (VE) i producia de dioxid de carbon
(VCO2), exprimat ca relaia VE/VCO2 msurat
ntre nceputul efortului fizic i sfritul fazei
izocapnice tampon, identificat prin creterea
relaiei VE/VCO2 i scderea presiunii CO2 la
sfritul fazei expiratorii (PETCO2) (sau valoarea
mixt a aerului expirat alveolar i din spaiul mort,
PaCO2), este asociat cu rezultat nesatisfctor, la
fel ca un model oscilatoriu de ventilaie n timpul
efortului, definit ca fluctuaii ciclice n minutvolum n repaus, care persist n timpul efortului.68
Exist poteniale discrepane ntre CPET i o

Ghidurile ESC

evaluare funcional cu METs, ceea ce afecteaz

utilizarea pe scar larg a CPET. O serie de factori
necardiaci i nerespiratori precum funcia osoas
i muscular i antrenamentul fizic pot subestima
activitatea metabolic aerobic. Un alt aspect luat
n calcul trebuie s fie disponibilitatea testrii
CPET, care n prezent nu este disponibil n toate
centrele. Rolul CPET n evaluarea riscului preoperator nu a fost stabilit, de aceea CPET nu trebuie
considerat ca substitut pentru testarea la efort n
activitatea medical obinuit.

Angiografia
Coronarografia este o procedur invaziv
de diagnostic, dar este foarte rar indicat s evalueze riscul n chirurgia noncardiac. Exist o lips
de informaii obinute din studiile clinice randomizate privind utilitatea sa la pacienii programai
pentru intervenii chirurgicale non-cardiace. n
plus, adoptarea unei evaluri invazive angiografice
coronariane poate determina o ntrziere inutil i
imprevizibil pentru interveniile chirurgicale deja
planificate. Cu toate acestea, BCI poate fi prezent
la un numr semnificativ de pacieni la care chirurgia non-cardiac este indicat. La pacienii cu
BCI cunoscut, indicaiile pentru angiografia
coronarian pre-operatorie si revascularizare sunt
similare cu indicaiile angiografice din managementul non-chirurgical47,69-71. Controlul ischemiei
pre-operator, fie medical sau intervenional, se
recomand ori de cte ori procedurile chirurgicale
non-cardiace pot fi amnate.

20

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la angiografia coronarian preoperatorie

Recomandri
Clasa
Nivelb
Angiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu STEMI acut
I
A
Angiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu NSTEMI i cu angin I
A
instabil
Angiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu angin necontrolat printr- I
A
un tratament medical adecvat
Angiografia preoperatorie poate fi luat n considerare la pacienii stabili din punct de IIb
B
vedere cardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc ridicat
Angiografia preoperatorie poate fi luat n considerare la pacienii stabili din punct de IIb
C
vedere cardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc mediu
Angiografia preoperatorie nu este recomandat la pacienii stabili din punct de vedere III
C
cardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc sczut
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
STEMI- infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI infarct miocardic fr supradenivelare de ST

Strategii de reducere a riscurilor

Farmacologic
Apariia MI n timpul perioadei intr sau
imediat post-operator este frecvent precedat de
ischemie miocardic prelungit sau recurent.
Stresul chirurgical i anestezia pot declana ischemie printr-un dezechilibru ntre cererea i oferta
de oxigen miocardic. Pe lng strategiile de reducere a riscurilor specifice adaptate la caracteristicile pacientului i de tipul de intervenie chirurgical, evaluare preoperatorie este o oportunitate
de a verifica i de a optimiza controlul tuturor factorilor de risc cardiovascular.

Beta-blocantele
n perioada perioperatorie se nregistreaz
un nivel mai ridicat al catecolaminelor ce conduce
la un ritm cardiac i o contractilitate miocardic
mrite i deci la un consum mai mare de oxigen
miocardic. Raionamentul principal pe care se
bazeaz utilizarea perioperatorie a beta-blocantelor este scderea consumului de oxigen miocardic prin reducerea ritmului cardiac, ceea ce con-

duce la lungirea fazei de umplere diastolice i la

scderea contractilitii miocardice72. Ali factori
cardioprotectori sunt redistribuirea fluxului sanguin coronarian n subendocard, stabilizarea plachetar i mrirea pragului de fibrilaiei ventriculare72. O serie de studii randomizate au
demonstrat c beta-blocantele i alte medicamente ce scad ritmul cardiac pot reduce ischemia
miocardic perioperatorie, conform monitorizrii
continue a segmentului ST73. Totui, dac acest
lucru reprezint un beneficiu clinic nu se poate
stabili dect n urma analizei prin studii a incidenei evenimentelor cardiovasculare. apte studii
randomizate multicentrice ce evaluau efectul
beta-blocantelor perioperatorii asupraendpointurilor clinice au fost publicate n mai multe jurnale de specialitate9,10,74-78.
Trei studii au urmrit depistarea pacienilor
cu risc crescut de complicaii perioperatorii cauzat
de tipul de operaie, prezena BCI sau factorilor de
risc de complicaii cardiace perioperatorii9,76,78.
Alte trei studii nu au necesitat prezena factorilor
clinici de risc, cu excepia diabetului ntr-un
caz74,75,77. Studiul POISE a cuprins pacieni cu o
gam larg de risc de complicaii cardiace perioperatorii10.

21

Ghidurile ESC

Tabelul 6 Rezumat al studiilor randomizate ce evalueaz efectul -blocadei perioperatorii asupra

mortalitii postoperatorii i IM nefatal

22

Primul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 de

pacieni cu cel puin doi factori de risc de BCI sau
cu BCI diagnosticat, programai pentru intervenii
chirurgicale necardiace sub anestezie general,
inclusiv proceduri chirurgicale vasculare de mari
proporii n 40% din cazuri76. Atenololul a fost
asociat cu o scdere semnificativ a ratei globale a
mortalitii i cu o cretere a ratei de supravieuire
fr evenimente pn la ase luni, beneficiu ce s-a
pstrat i pn la 2 ani. Studiul DECREASE (Dutch
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo) a ales 112 pacieni din 1453 cu
proceduri chirurgicale vasculare care prezentau cel
puin un factor de risc clinic i DSE pozitiv, excluznd pacienii cu anomalii majore de micare a peretelui9. Pacienii au fost mprii aleatoriu n
dou categorii, una ce a primit ngrijiri standard i
una ce a primit bisoprolol, tratament nceput cu
cel puin 1 sptmn nainte de intervenia chirurgical i titrat n funcie de ritmul cardiac. n
grupul cu bisoprolol s-a nregistrat o reducere cu
89% a mortalitii cardiace i/sau MI (3,4% vs 34%,

Ghidurile ESC

P<0,001), beneficiu meninut i pn la 3 ani.

Studiul POBBLE (PeriOperative BetaBlockadE) s-a desfurat pe 103 pacieni cu risc
sczut supui unor proceduri chirurgicale vasculare
infrarenale facultative, tratai aleatoriu cu tartrat
de metoprolol sau placebo74. Incidena decesului,
MI sau atacurilor cerebrale la 30 de zile nu a fost
diferit ntre cele dou grupuri (13 i respectiv
15%, P=0,78). Pacienii prezentau un risc cardiac
sczut, excluzndu-se cei cu antecedente de MI n
cei 2 ani ce au precedat intervenia. n studiul
MaVS (Metoprolol after Vascular Surgery)497 pacienii supui unor intervenii vasculare abdominale sau infrainghinale au fost mprii aleatoriu n dou grupuri, unul primind succinat de metoprolol, iar cellalt placebo77. Endpoint-ul combinat de deces, MI, insuficien cardiac, aritmie sau
atac cerebral la 30 de zile nu a prezentat diferene
ntre cele dou grupuri (10,2 i respectiv 12%,
P=0,57). Indicele Lee a fost 2 la 90% dintre pacieni i 1 la 60% dintre acetia.

Figura 2 - Efectul beta-blocantelor cu privire la rata de MI non-letal dup 30 de zile i mortalitatea de toate
cauzele evaluate de cele apte studii randomizate. Not: n studiul lui Mangano et al., mortalitatea a fost
evaluat la 6 luni.

23

Ghidurile ESC

Tabel 7 - Meta-analiza efectelor perioperatorii ale beta-blocantelor n interveniile chirurgicale noncardiace; mortalitatea de toate cauzele i mortalitatea cardiovascular

24

Studiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortality

and Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacieni cu
diabet cu vrste > 39 ani i cu o durat a interveniei chirurgicale de > 1h (39% intervenii cu risc
sczut) 75. Pacienilor li s-a administrat aleatoriu
succinat de metoprolol sau placebo. Endpoint-ul
combinat de deces, MI, angin instabil sau insuficien cardiac la 30 de zile nu a prezentat diferene ntre cele dou grupuri (6 i respectiv 5%,
P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pacieni prezentau BCI n antecedente sau un alt
factor de risc cardiac i au fost supui unor intervenii chirurgicale cu risc ridicat sau moderat.
n studiul POISE, unui numr de 8351
pacieni li s-a administrat aleatoriu succinat de
metoprolol sau placebo10. Acetia aveau vrste de
45 ani i au fost inclui dac fuseser diagnosticai cu BCV, dac prezentau cel puin trei din
apte factori de risc clinic, sau erau programai
pentru intervenii chirurgicale vasculare de mare
amploare. Tratamentul a constat din succinat de
metoprolol, 100 mg cu 2-4 ore nainte de
intervenia chirurgical, 100 mg n primele 6 h
dup intervenie, ns a fost ntrerupt dac tensiunea sistolic a sczut sub 100 mgHg. Tratamentul de ntreinere a fost iniiat dup 12 h, doza
total de succinat de metoprolol n primele 24 h
ridicndu-se la 400 mg, cel puin la o serie de
pacieni. S-a constatat o scdere de 17% a
endpoint-ului compozit, definit ca evenimente
precum decesul, MI sau stop cardiac nefatal la 30
de zile (5,8% vs 6,9%, P=0,04). Cu toate acestea,
scderea cu 30% a MI nefatale (3,6% vs 5,1%,
P<0,001) a fost compensat de creterea cu 33% a
ratei totale a mortalitii (3,1% vs 2,3%, P=0,03) i
o cretere de dou ori a incidenei atacurilor cerebrale (1,0% vs 0,5%, P=0,005). Hipotensiunea a
fost mai frecvent la pacienii crora li s-a
administrat metoprolol (15,0% vs 9,7%, P<0,0001).
Analiza post hoc a demonstrat c hipotensiunea a
prezentat cel mai mare risc de deces i atac
cerebral n rndul populaiei.
apte meta-analize au inclus 5, 11, 6, 15, 8,
22 i 33 de studii randomizate publicate despre
beta-blocante administrate perioperator, totali-

Ghidurile ESC

znd 586, 866, 632, 1077, 2437, 2057 i respectiv

12 306 pacieni79-85. Cinci meta-analize au prezentat rezultate repetate de reducere semnificativ a
ischemiei miocardice perioperatorii i MI la pacienii tratai cu beta-blocante79-83. Aceste metaanalize au avut rezultate coerente de reducere
semnificativ a ischemiei miocardice perioperatorii, MI i mortalitate cardiac la pacienii crora li
s-au administrat beta-blocante84,85. Reducerea riscului a fost mai marcat la pacienii cu risc ridicat.
Cea mai recent meta-analiz a concluzionat c
beta-blocantele reduc cu 16 MIs nefatale la mia de
pacieni tratai, ns cu costul a trei atacuri
cerebrale nefatale dar invalidante i(posibil) trei
complicaii cardiace sau necardiace nefatale83.
Totui, de reinut c recentul studiu POISE a avut
cel mai mare impact n toate analizele de mai sus.
ntr-adevr, aprox. 80% dintre decesele MIs i
atacurile cerebrale din aceast meta-analiz provin din POISE, aceast proporie fiind de pn la
84% din studiile considerate cu risc redus. Se
justific astfel o analiz mai detaliat a rezultatelor
studiilor POISE n comparaie cu studiile ne-POISE.
n primul rnd, n studiile POISE, mortalitatea din
orice cauz a fost cu 34% mai mare la pacienii
crora li s-au administrat beta-blocante; n studiile
ne-POISE estimarea punctual a efectului
tratamentului a fost n acord cu o reducere, dei
nesemnificativ din punct de vedere statistic, a
mortalitii din orice cauz i din cauz cardiovascular produs de beta-blocante. Efectul difereniat al tratamentului pare a fi cauzat de
mortalitatea ridicat n rndul pacienilor POISE
crora li s-au administrat beta-blocante (3,1% vs
1,9% n studiile ne-POISE) i nu de diferenele
dintre pacienii crora li s-a administrat o terapie
de control (2,3% vs 2,5%). De aceea este
important nelegerea cauzei i momentului
decesului n studiile POISE. Decesul perioperator n
rndul pacienilor POISE crora li s-a administrat
succinat de metoprolol a fost asociat cu hipotensiune, bradicardie i atacuri cerebrale perioperatorii. Antecedentele de boli cerebrovasculare au
fost asociate cu risc crescut de atac cerebral. Hipotensiunea poate fi pus n legtur cu utilizarea

25
unei doze ridicate de metoprolol fr titrarea
dozei; se consider c 200 mg de metoprolol au
aproximativ aceeai putere de beta-blocare a 100
mg de atenolol i 10 mg de bisoprolol.
Discrepanele dintre rolul protector al
beta-blocatelor se poate explica prin diferenele
dintre caracteristicile pacienilor, tipul de operaie
i modalitile de beta-blocare (momentul instalrii, durata, titrarea dozei i tipul medicamentului). De asemenea, aceste constatri ar putea fi
influenate de includerea a numeroase studii al
cror scop nu era evaluarea efectului asupra
riscului cardiac perioperator sau care au utilizat
doar o singur doz de beta-blocant nainte de
anestezie, fr continuarea tratamentului dup
operaie84. O meta-analiz recent sugera c
majoritatea diferenelor dintre studii n privina
efectului cardioprotector al beta-blocantelor ar
putea fi atribuite variabilitii rspunsului ritmului
cardiac86. De pild, scderea MI post-operatorii a
fost considerabil n cazul unui control strict al
ritmului cardiac.
Cu toate c studiile observaionale trebuie
interpretate cu pruden, acestea ofer informaii
suplimentare asupra interaciunilor dintre stratificarea riscului i beta-blocarea perioperatorie.
ntr-un studiu prospectiv de cohort desfurat pe 1351 pacieni supui unor intervenii
chirurgicale vasculare, 360 (27%) dintre acetia au
fost tratai cu beta-blocante63. Dintr-o populaie
de studiu de 1351 de pacieni, 83% prezentau < 3
de factori de risc clinic. Acetia prezentau un risc
mai sczut de deces sau MI la utilizarea de betablocante (0,8%) dect n absena acestora (2,3%).
La 17% dintre pacienii cu 3 factori de risc, riscul
de deces sau MI s-a redus cu ajutorul betablocantelor de la 5,8 la 2,0% n absena ischemiei
induse de stres i de la 3,3 la 2,8% cnd ischemia
indus de stres era limitat (1-4 segmente miocardice). Pacienii cu ischemie major indus de
stress (5/16 segmente miocardice) prezentau un
risc deosebit de ridicat de deces sau MI, indiferent
de tratamentul administrat (33% cu beta-blocante
i 36% fr). Un studiu mare retrospectiv de
cohort pe un baz de date privind calitatea
ngrijirilor a analizat 663.635 pacieni supui unor
operaii necardiace (30% operaie cu risc ridicat)87.

Ghidurile ESC

O comparaie n privina ratei mortalitii n spital

ntre 119.632 de pacieni sub tratament cu betablocante i 216.220 pacieni fr acest tratament
nu a relevant nici o diferen la nivel global (2,3%
vs respectiv2,4%, P=0,68). Cu toate acestea, au
existat diferene marcate n funcie de profilul de
risc al pacienilor. Utilizarea de beta-blocante a
fost asociat cu o scdere semnificativ a ratei
mortalitii la un indice Lee 3. Nu s-a observat o
diferen semnificativ cnd indicele Lee a fost de
1 sau 2. Rata mortalitii a fost mai mare n rndul
grupului cu risc mai sczut (indicele Lee 0).
Studiile randomizate pe pacienii cu risc
ridicat, studiile de cohort i meta-analizele ofert
dovezi coerente privind scderea ratei mortalitii
cardiace i a MI de ctre beta-blocante la pacienii
ce prezint factori de risc clinic supui la operaii
cu grad mare de risc (n principal vasculare). Betablocarea perioperatorie este de asemenea puin
costisitoare pentru aceti pacieni. Cu toate
acestea, pacienii la care testarea la stres a
demonstrat o ischemie de amploare prezint un
risc deosebit de mare de complicaii cardiace
perioperatorii, n ciuda terapiei perioperatorii cu
beta-blocante.
Invers, studiile randomizate pe pacieni cu
risc sczut i studiile de cohort sugereaz c betablocarea perioperatorie nu scade riscul de
complicaii cardiace la pacienii ce nu prezint
factori de risc clinic. Un studiu retrospectiv de
cohort i un studiu POISE sugereaz posibilitatea
unui efect negativ asupra ratei mortalitii87,10.
Bradicardia i hipotensiunea pot afecta pacienii
cu ateroscleroz i este chiar posibil s favorizeze
atacurile cerebrale.
Acest lucru nu justific expunerea
pacienilor cu risc sczut la efectele secundare
poteniale n absena unui beneficiu dovedit.
Aceast problem rmne deschis dezbaterii la
pacienii cu risc moderat, adic la cei cu unul sau
doi factori de risc clinic. Rezultatele studiului
DECREASE IV sugereaz c beta-blocantele ar
trebui utilizate i la pacienii supui operaiilor cu
risc moderat88. Pacienii tratai aleatoriu cu
bisoprolol (n=533) prezentau o inciden mai
sczut a endpoint-ului primar de eficacitate dect
la cei supui aleatoriu la terapie de control cu

26
bisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente, HR 0,34,
95% CI 0,17-0,67). Studiile observaionale au
relevat o rat mai mare a mortalitii dup oprirea
administrrii preoperatorii de beta-blocante89,90.
Terapia cu beta-blocante ar trebui continuat dac
acestea sunt prescrise pentru BCI sau aritmii. Dac
beta-blocantele sunt prescrise pentru hipertensiune, absena dovezilor n favoarea unui efect
cardioprotector perioperator al altor medicamente nu justific schimbarea tratamentului.
Beta-blocantele nu trebuie ntrerupte la pacienii
cu insuficien cardiac stabil datorat disfunciei
sistolice LV. n cazul insuficienei cardiace decompensate, terapia cu beta-blocante ar putea necesita o scdere sau ntrerupere temporar91.
Dac este posibil, operaiile necardiace trebuie
amnat pentru a putea fi efectuate sub terapie

Ghidurile ESC

medical optim n stare stabil. Contraindicaiile

privind beta-blocantele (astm, tulburri grave de
conducere, bradicardia simptomatic i hipotensiune simptomatic) trebuie respectate. Betablocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu
claudicaie intermitent, ca n cazul studiilor
randomizate, nu s-a demonstrat c o apariie mai
frecvent a nrutirii simptomelor92. Mai mult,
un studiu recent a demonstrat c beta-blocantele
cardioselective au fost asociate cu o rat redus a
mortalitii la pacienii cu boli pulmonare obstructive cronice (COPD) supui unor intervenii chirurgicale vasculare93. n absena contraindicaiilor,
doza de beta-blocante trebuie titrat pentru a
atinge un ritm cardiac ntre 60 i 70 de bti / min.
Se prefer beta 1-blocantele selective fr activitate simpatomimetic intrinsec.

Recomandri cu privire la beta-blocantea

Recomandri
Clasa
Nivelb
Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii cu BCI sau cu ischemie I
B
miocardic, n funcie de rezultatele testrii de stress preoperator a
Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii programai pentru operaii cu I
B
a
grad de risc ridicat
Continuarea tratamentului cu beta-blocante este recomandat la pacieni care I
C
au fost tratai anterior cu beta-blocante pentru BCI, aritmii sau hipertensiune
Beta-blocantele pot fi avute n vedere i pentru pacienii programai pentru IIa
B
operaii cu grad de risc mediu a
La pacienii tratai anterior cu beta-blocante, pentru o afeciune cardiac IIa
C
cronic cu disfuncie sistolic, se recomand continuarea tratamentului cu betablocante
Beta-blocantele pot fi avute n vedere i la pacienii programai pentru operaii IIb
B
cu grad de risc sczut i factori de risc
Dozele mari de beta-blocante, administrate perioperatoriu, fr creterea III
A
dozei, nu sunt recomandate
Beta-blocantele nu sunt recomandate la pacienii programai pentru operaii cu III
B
grad de risc sczut i fr factori de risc
a
Tratamentul trebuie iniiat, n mod optim, cu ntre 30 zile i cel puin o sptmn nainte de intervenia
chirurgical. Obiectiv: puls de 60-70 bti pe minut, tensiune arterial sistolic > 100 mmHg
b
Clasa de recomandare
c
Nivelul de dovezi
BCI boal cardiac ischemic

Exist un raport strns ntre nceperea tratamentului i alegerea dozei optime de beta-blocante.
Ischemia miocardic perioperatorie i eliberarea

de troponina sunt reduse, iar rezultatele pe termen lung sunt mbuntite, la pacienii cu ritm
cardiac mai sczut94. De cealalt parte, bradicardia

27
i hipotensiunea trebuie evitate. Acest lucru
subliniaz importana prevenirii supradozarea prin
doze iniiale mari i fixe. Doza de beta-blocante
trebuie titrat, ceea ce nseamn c pentru a fi
optim tratamentul trebuie s fie iniiat n intervalul 30 zile.
1 sptmn nainte de operaie. Se recomand
nceperea tratamentului cu o doz zilnic de 2,5
mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat de
metoprolol, care trebuie apoi ajustate nainte de
operaie, pentru a ajunge la un ritm cardiac n
repaus ntre 60 i 70 de bti / min i la o tensiune
sistolic >100mmHg. Scopul n ceea ce privete
ritmul cardiac este acelai pe toat durata perioperatorie, cu utilizarea administrrii intravenoase
atunci cnd administrarea oral nu este posibil.
Tahicardia postoperatorie trebuie s conduc n
prim instan mai degrab la tratarea cauzei
principale, de pild hipovolemia, durerea, hemoragia sau infecia, dect la simpla cretere a dozei
de beta-blocante.
Durata optim a terapiei perioperatorie cu
beta-blocante nu poate fi stabilit din studiile
randomizate. Apariia evenimentelor cardiace
ntrziate este un beneficiu ce ncurajeaz continuarea terapiei cu beta-blocante pentru cel puin
nc cteva luni. Terapia pe termen lung cu betablocante trebuie utilizat la pacienii al cror test
preoperator de stress a fost pozitiv. Conceptele
actuale de cardioprotecie au condus la recomandri de utilizare a beta 1-blocantelor fr
activitate simpatomimetic intrinsec i cu o
durat lung de njumtire, ca de exemplu
bisopropololul.

Statinele
Inhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl coenzima A reductaza (statine) sunt prescrii pe
scar larg la pacienii cu sau la risc de BCI, din
cauza efectului lor hipolipemiant. Pacienii cu
ateroscleroza non-coronariena (carotide, periferice, aortic, renale) trebuie s primeasc tratament cu statine pentru prevenia secundar, independent de chirugia noncardiac96. Statinele
induc, de asemenea, stabilizarea plcii corona-

Ghidurile ESC

riene prin scderea oxidarii lipidelor, inflamaiei,

matrix metaloproteinazelor i mortii celulare prin
creterea inhibitorului tisular al metaloproteinazelor i colagenului. Aceste aa-numite nonlipidice sau efecte pleiotropice pot preveni ruptura
placii i ulterioare MI n perioda perioperatorie97.
Multiple studii clinice mari i studii observaionale au demonstrat un efect benefic al folosirii statinelor perioperator98,99. n primul studiu
prospectiv, randomizat, controlat, 100 de pacieni
programai pentru chirurgie vascular au fost
tratati cu 20 mg de atorvastatin sau placebo o dat
pe zi, timp de 45 de zile, indiferent de concentraia
colesterolului lor seric100. Intervenia chirurgical
vascular a fost efectuat n medie la 31 zile dup
randomizare, iar pacienii au fost urmrii timp de
peste 6 luni. n timpul acestor 6 luni de urmrire,
atorvastatina a redus semnificativ incidena
evenimentelor cardiace (8% comparativ cu 26%, P
= 0.03). O meta-analiz a 223 010 de pacieni din
12 studii retrospective i 3 studii prospective au
artat c statinele au redus semnificativ mortalitatea cu 44% n chirurgia non-cardiac i cu 59%
n chirurgia vascular98. Cel mai recent studiu
randomizat a fost studiul DECREASE III. Un total de
497 pacieni vasculari chirurgicali au fost tratai fie
cu fluvastatin (eliberare prelungit de 80 mg, o
dat pe zi) sau placebo, ncepnd cu 37 zile nainte
de intervenia chirurgical. Incidena ischemiei
miocardice la pacienii tratai cu fluvastatina sau
placebo a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR
0.55, 95% CI 0.34 - 0.88). Incidena mortii cardiace
sau MI n cele dou grupuri de studiu a fost de
4,8% fa de 10,2%, respectiv (OR 0.47, 95% CI
0.24 - 0.94) 101.
O preocupare legat de utilizarea terapiei
cu statine perioperator a fost riscul de miopatie
indus de statin i rabdomioliz. Perioperator,
factorii de cretere a riscului de miopatie indusa
de statin sunt numerosi, de exemplu, insuficien
renal, dup intervenii chirurgicale majore,
precum i utilizarea multor medicamente n timpul
anesteziei. n plus, utilizarea de medicamente
analgezice i durerile post-operatorii pot masca
semnele de miopatie. Imposibilitatea de a detecta
miopatia indus de statine poate duce la continuarea administrarii statinelor cu dezvoltarea

28

Ghidurile ESC

ulterioar a rabdomiolizei i insuficien renal

acut. Cu toate acestea, nu au fost publicate studii
care susin aceast problem, cu excepia unor
prezentari de caz. ntr-un studiu retrospectiv pe
981 de pacieni consecutivi supui unei intervenii
chirurgicale vasculare, nu au fost observate cazuri
de rabdomioliz, niveluri nalte ale creatinkinazei
sau creterea incidenei miopatiei102.
Recent a fost sugerat c ntreruperea tratamentului cu statine poate provoca un efect de

rebound i s fie dezavantajos99, 103. O poteniala

limitare a utilizarii statinelor perioperator este lipsa unui preparat injectabil.
Prin urmare, statinele cu un timp de
njumtire lung sau eliberare prelungit, cum ar
fi rosuvastatina, atorvastatin, i fluvastatina cu
eliberare prelungit sunt recomandate, pentru a
acoperi perioada imediat dup operaie cnd doza
oral nu este posibil.

Recomandri cu privire la statine

Recomandri
Clasa
Se recomand ca tratamentul cu statine s se nceap la pacienii cu I
operaii cu grad ridicat de risc cu ntre 30 zile i o sptmn nainte de
intervenia chirurgical
Se recomand ca tratamentul cu statine s continue i periperatoriu
I
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Nitraii
Nitroglicerina este bine cunoscut pentru
c inverseaz ischemia miocardic. Un mic studiu,
controlat, a demonstrat scderea ischemiei miocardice perioperator la pacienii cu angin stabil
utiliznd nitroglicerin iv n timpul chirurgiei noncardiace104. Cu toate acestea, nu s-a observat
niciun efect asupra incidenei IM sau morii de

Nivelb
B

cauza cardiac. Aceste observaii au fost confirmate de un studiu similar, care nu a aratat niciun
efect benefic asupra ischemiei miocardice, MI sau
morii cardiace105. n plus, utilizarea perioperatorie
de nitroglicerin poate prezenta un risc semnificativ hemodinamic la anumii pacieni. Scderea
presarcinii poate duce la tahicardie i hipotensiune
arterial.

Recomandri cu privire la nitrai

Recomandri
Se recomand utilizarea nitroglicerinei perioperatoriu, pentru
prevenirea episoadelor ischemice adverse
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Independent fa de efectul de scdere a
tensiunii arteriale, inhibitorii enzimei de conversie

Clasa
IIb

Nivelb
B

a angiotensinei(IECA) pstreaza funcia organelor.

Acest efect este legat de mbuntirea funciei
endoteliale, proprieti antiinflamatoare i o intervenie direct asupra aterogenezei106. Inhibarea
ECA poate preveni evenimentele legate de ische-

29
mie miocardic i disfuncia VS. Prin urmare, pare
rezonabil s sugerm c tratamentul perioperator
cu inhibitori ACE poate avea efecte benefice
asupra rezultatelor post-operatorii.
Studiul QUO VADIS a comparat efectul
quinaprilului cu acela al placebo, la pacienii supui unei intervenii chirurgicale cardiace. Tratamentul cu quinapril a fost nceput 4 sptmni
nainte de intervenia chirurgical electiv i a fost
continuat pn la 1 an dup intervenie107. Acest
studiu a demonstrat c evenimentele post-operatorii cardiovasculare au fost semnificativ reduse
(HR 0.23, 95% CI 0.06 - 0.87) la pacienii tratai cu
quinapril. Efectul benefic al studiului QUO VADIS
ar putea fi rezultatul terapiei post-operatorii. O
analiz recent a furnizat date contradictorii cu
privire la inhibitorii enzimei de conversie dup
chirugia cardiac108.
n plus, utilizarea perioperatorie a inhibitorilor ECA implic un risc de hipotensiune arterial sever sub anestezie, n special n urma introducerii sau utilizrii concomitente de beta-blo-

Ghidurile ESC

cante. Hipotensiune arterial este mai puin frecvent atunci cnd inhibitori ACE au fost ntrerupi
cu o zi nainte de operaie. Dei acest lucru rmne de dezbtut, retragerea inhibitor ECA poate
fi luat n considerare cu 24 de ore nainte de
intervenia chirurgical, atunci cnd sunt prescrii
pentru hipertensiune. Aceasta ar trebui s fie
reluat ct mai curnd dup intervenia chirurgical. Risc de hipotensiune arterial este cel puin
la fel de mare pentru blocantele receptorilor
angiotensinei (ARBs) i rspunsul la vasopresoare
poate fi afectat. La pacienii cu disfuncie sistolic
VS care sunt ntr-o stare clinic stabil, pare
rezonabil de a continua inhibitorii ACE n perioada
perioperatorie sub monitorizare atent. Cnd disfuncia LV este descoperit n timpul evalurii preoperatorii la pacienii stabili hemodinamic dar
netratai, intervenia chirurgical ar trebui s fie
amnat, dac este posibil, pentru a permite
introducerea inhibitorilor ECA i beta-blocantelor,
aa cum se recomand n ghidurile ESC privind
insuficiena cardiac91.

Recomandri cu privire la utilizarea inhibitorilor ACE

Recomandri
Clasa
Se recomand ca tratamentul cu inhibitori ACE s continue pe durata I
interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii stabili, cu disfuncie
sistolic a ventriculului stng
Inhibitorii ACE sunt recomandai la pacienii stabili din punct de vedere I
cardiac, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng, programai pentru
operaii cu grad de risc ridicat
Inhibitorii ACE sunt recomandai i pentru pacienii stabili din punct de IIa
vedere cardiac, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng i programai
pentru operaii cu grad de risc mediu/sczut
Se recomand ntreruperea temporar a tratamentului cu inhibitori ACE IIa
nainte de interveniile chirurgicale non-cardiace la pacienii hipertensivi
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ACE enzima de conversie a angiotensinei
LV ventricul stng

Blocanii canalelor de calciu

Efectul blocantelor canalelor de calciu
asupra echilibrului ntre cererea i oferta de oxigen
miocardic, le face teoretic potrivite pentru stra-

Nivelb
C

tegiile de reducere a riscurilor. Este necesar s se

fac distincia ntre dihidropiridine care nu acioneaz direct asupra ritmului cardiac i diltiazem
sau verapamil care scad ritmul cardiac.

30
Relevana studiilor randomizate privind
evaluarea efectului perioperator al blocantelor
canalelor de calciu este limitat de dimensiunea
lor mica, lipsa de stratificare a riscului, precum i
lipsa de raportare sistematic a morii cardiace i
MI. O meta-analiz a centralizat 11 studii randomizate cu un total de 1007 de pacieni. Toi pacienii au suferit intervenii chirurgicale noncardiace, fiind sub tratament cu blocante ale
canalelor de calciu (diltiazem n apte studii,
verapamil n dou, i nifedipin n un studiu, i un
alt experiment ce a ncorporat trei brae: de control, diltiazem, i nifedipin) 109. A fost o reducere
semnificativ a numrului de episoade de ischemie miocardic i tahicardie supraventricular
(TSV), n analizele cumulate pentru blocantele canalelor de calciu. Cu toate acestea, scderea
mortalitii i MI a ajuns la semnificaia statistic
doar atunci cnd ambele obiective au fost com-

Ghidurile ESC

binate ntr-un obiectiv comun, compus din deces i

/ sau MI (risc relativ 0,35, 95% CI 0.08 - 0.83, P =
0.02). Analizele de subgrup au favorizat
diltiazemul. Un alt studiu din 1000 de pacieni cu
intervenii chirurgicale acute sau elective pentru
anevrism aortic a artat c utilizarea blocantele
canalelor de calciu tip dihidropiridinic fost independent asociat cu o inciden crescut a
mortalitii perioperatorii110. Utilizarea dihidropiridinelor cu durata scurt de aciune, n special
capsulele de nifedipin, ar trebui evitate.
Astfel, dei blocantele canalelor de calciu
ce determin scderea frecvenei cardiace nu sunt
indicate la pacienii cu insuficien cardiac i
disfuncie sistolic, la pacienii care au contraindicaii pentru beta-blocante, continuarea sau
introducerea blocantele canalelor de calciu ce
determin scderea frecvenei cardiace poate fi
luat n considerare.

Recomandri cu privire la blocantele canalelor de calciu

Recomandri
Se recomand continuarea tratamentului cu blocantele canalelor de
calciu n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii cu
angin pectoral Prinzmetal
Blocantele canalelor de calciu cu proprieti de reducere a pulsului,
ndeosebi diltiazemul, pot fi administrate nainte de intervenia
chirurgical non-cardiac pacienilor cu contra-indicaii n ceea ce
privete beta-blocantele
Nu se recomand utilizarea blocantelor canalelor de calciu pentru
reducerea riscului de complicaii cardiovasculare perioperatorii
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Ivabradina
Ivabradina este un inhibitor specific al
pacemakerului din nodul sinoatrial i reduce frecvena cardiac independent de activarea simpatic. Aceasta nu afecteaz tensiunea arterial sau
contractilitatea miocardic. ntr-un studiu randomizat, la 111 pacieni de chirurgie vascular, att
ivabradina i metoprololul succinat au redus incidena de ischemie i MI n mod semnificativ n
comparaie cu placebo. Aceste constatri preli-

Clasa
I

Nivelb
C

IIb

III

minare trebuie s fie confirmate prin studii ulterioare; ivabradin ar putea fi luat n considerare
pentru pacienii cu stricte contraindicaii la betablocante111.

Agonitii receptorilor 2
Agonitii receptorilor 2 reduc producia
de noradrenalin post-ganglionara i, prin urmare,
ar putea reduce creterea catecolaminelor n
timpul interveniei chirurgicale. Studiul European

31

Ghidurile ESC

Mivazerol a randomizat 1897 de pacieni cu BCI

care au suferit intervenii chirurgicale cu risc
intermediar sau risc nalt112. Mivazerol nu a sczut
incidena de deces sau de MI n ntreaga populaie. Cu toate acestea, a existat o reducere de
deces post-operator sau MI observat la o subpopulaie de 904 de pacieni supui interveniilor de
chirurgie vascular. Un studiu mai recent, inclusznd 190 de pacieni cu factori de risc clinici sau
BCI au artat o scdere a mortalitii la 30 de zile
i la 2 ani dup utilizarea perioperatorie a clo-

nidinei113. Cu toate acestea, nu a existat nicio scdere a MI. O meta-analiz a centralizat 23 studii
randomizate, din care 10 au inclus chirurgie cardiac, chirurgie vascular n opt, i chirurgie nonvascular n trei cazuri114. Utilizarea perioperatorie
a agonitilor receptorilor 2 a fost asociat cu o
scdere a mortalitii i MI numai n subgrupul ce
a fost supus chirurgiei vasculare, n timp ce nu a
existat niciun beneficiu n chirurgia non-vascular.

Recomandri cu privire la agonitii receptorilor -2

Recomandri
Clasa
Se recomand folosirea agonitii receptorilor -2 pentru a reduce riscul IIb
complicaiilor cardiovasculare perioperatorii la pacienii cu intervenii
chirurgicale vasculare
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Diureticele
Diureticele sunt frecvent folosite la pacienii cu hipertensiune arterial sau insuficien
cardiac. n hipertensiune, diureticele sunt folosite
de obicei la doze mici, cu efect relativ moderat de
scdere a tensiunii. n general, diureticele pentru
hipertensiunea arterial pot fi ntrerupte n ziua
interveniei chirurgicale, si reluate pe cale oral,
atunci cnd este posibil. Dac reducerea tensiunii
arteriale este necesar nainte ca terapia oral s
poate fi continuat, se pot utiliza alte medicamente antihipertensive date iv. n insuficiena cardiac, diureticele sunt adesea folosite la doze
mari. Creterea dozele ar trebui s fie luate n
considerare dac apar semne de retenie hidric.
Reducerea dozelor trebuie luat n considerare n
cazul n care exist un risc de hipovolemie, hipotensiune arterial i tulburri electrolitice. n general, tratamentul diuretic, dac este necesar
pentru a controla insuficiena cardiac, ar trebui
s fie continuat pn n ziua interveniei chirurgicale, i apoi reluat pe cale oral, atunci cnd este
posibil. n perioada perioperatorie, volemia la
pacienii cu insuficien cardiac trebuie monito-

Nivelb
B

rizat cu atenie i diureticele de ansa pot fi

administrat iv pentru a controla suprancrcarea
de volum.
La orice pacient care ia diuretice,
posibilitatea tulburrilor electrolitice ar trebui s
fie luat n considerare, deoarece diureticele cresc
excreia renal de K i Mg. Hipokaliemia este
raportat s apar pn la 34% dintre pacienii
supui unei intervenii chirurgicale (mai ales noncardiac) 115. Hipokaliemia este bine cunoscut
pentru c crete semnificativ riscul de tahicardie
ventricular(TV) i fibrilaie ventricular n bolile
cardiace116. ntr-un studiu de 688 pacieni cu boli
cardiace supui unei intervenii chirurgicale noncardiace, hipokaliemia a fost independent asociat
cu mortalitatea perioperatorie117. Pe de alt parte,
ntr-un studiu de 150 de pacieni supui unei
intervenii chirurgicale non-cardiace, nu a fost
observat nicio cretere n rata de aritmii intraoperatorii asociat hipokalemiei115. Cu toate
acestea, acest studiu din urm a fost relativ mic i
cei mai muli pacieni nu au avut nicio dovad de
boal cardiac. n mod semnificativ, utilizarea de
diuretice care economisesc K i Mg, adic antagoniti de aldosteron (spironolactona i eplere-

32

Ghidurile ESC

none), sunt acum bine cunoscui c reduc mortalitatea n insuficiena cardiac sever118. n general, homeostazia K i Mg trebuie s fie evaluat
pre-operator. O atenie special trebuie acordat
pacienilor sub diuretice i la pacienii predispui la
a dezvolta aritmii. Orice perturbare electrolitic mai ales hipokaliemie i hipomagneziemie - ar
trebui s fie corectate n timp util, nainte de
intervenia chirurgical. Sfaturile dietetice pentru
a crete aportul de K i Mg ar trebui s se acorde;

medicamentele care depletizeaz ar trebui, dac

este posibil, s fie reduse; diureticele care economisesc potasiu pot fi adugate sau preferate in
locul celor de mai sus; suplimentarea cu potasiu
poate fi indicata. Repletia acut pre-operatorie la
pacienii asimptomatici poate fi asociat cu mai
multe riscuri dect beneficii. Astfel, tulburarile
electrolitice minore, asimptomatice, nu ar trebui
s amne o intervenie chirurgical acut.

Recomandri cu privire la diuretice

Recomandri
Se recomand corectarea tulburrilor electroliilor nainte de intervenia
chirurgical
Se recomand ca pacienii hipertensivi s ntrerup dozele sczute de
diuretice n ziua interveniei chirurgicale i s reia apoi administrarea
acestora, pe cale oral, ct mai repede cu putin
Se recomand continuarea tratamentului cu diuretice la pacienii cu
insuficien cardiac pn n ziua interveniei chirurgicale, reluarea
tratamentului intravenos perioperatoriu i continuarea acestuia pe cale
oral, ct mai repede cu putin
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Aspirina
Dei aspirina este larg utilizat la pacienii cu
BCI i n special dup plasarea de stent coronarian,
dovezile ca aspirina este utila n perioada perioperatorie sunt limitate. ntr-un studiu randomizat de
232 pacieni supui endarterectomiei carotidiane,
aspirina s-a dovedit a fi eficace n prevenirea
accidentului vascular cerebral intraoperator i
postoperator, dei nu a fost notat niciun efect asupra decesului cardiac sau IM119. O meta-analiz
din 2001 a demonstrat o reducere a evenimentelor vasculare grave i moarte de cauz vascular
la pacienii supui chirurgiei vasculare120. Acest
studiu a inclus 10 studii cu tratament antiagregant
plachetar n chirurgia de by-pass la nivelul membrelor inferioare din care ase aveau tratament cu
aspirina. Cu toate acestea, beneficiul tratamentului cu antiagregante plachetare nu a atins
semnificaia statistic pentru obiectivul combinat

Clasa
I

Nivelb
B

a evenimentelor vasculare (OR = 0,8, 95% CI 0.5 1.1) n aceast populaie din chirurgie vascular.
Preocuprile de promovare a complicaiilor hemoragice perioperatorii de multe ori a
condus la ntreruperea tratamentului cu aspirin n
perioada perioperatorie. O mare meta-analiz,
incluznd 41 de studii cu 49590 de pacieni, care a
comparat retragerea periprocedural fa de
riscurile de sngerare ale aspirinei, a concluzionat
c riscul de complicaii hemoragice a fost majorat
de 1.5 ori, dar c aspirina nu a condus la niveluri
de severitate mai mari ale complicaiilor
hemoragice121. O analiz sistematic la subiecii cu
risc sau cu BCI au demonstrat c ne-aderenta sau
intreruperea aspirinei a fost asociat cu un risc de
3 ori mai mare de evenimente adverse majore
cardiace (OR =3.14, 95% CI 1.8-5.6) 122. Aspirina ar
trebui s fie ntrerupta n cazul n care riscul de
sngerare depete beneficiul cardiac potenial.
nainte de proceduri chirurgicale minore sau

33

Ghidurile ESC

endoscopice, o atenie deosebit ar trebui s fie

data la retragerea medicamentelor antitrombotice. n funcie de evaluarea individualizat "risc
beneficiu", adesea nu este nevoie pentru a opri
tratamentul antiplachetar nainte de procedurile
menionate mai sus la pacienii care iau medicamente antiagregante plachetare. Pentru pacienii

care primesc terapie antiagregant plachetar,

adic aspirin, clopidogrel, sau ambele, cu sngerare perioperatorie excesiv sau care pun viaa n
pericol, transfuzia de trombocite sau administrarea de alte medicamente prohemostatice este
recomandat.

Recomandri cu privire la aspirin

Recomandri
Clasa
Se recomand continuarea tratamentului cu aspirine la pacienii tratai IIa
anterior cu aspirine n perioada peri-operatorie
Se recomand ntreruperea tratamentului cu aspirine la pacienii tratai IIa
anterior cu aspirin doar pentru acei pacieni la care hemostaza este dificil de
controlat n timpul operaiei
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Terapia anticoagulant
Terapia anticoagulant este asociat cu sngerare
crescuta n timpul interveniei chirurgicale noncardiace. La unii pacieni, acest risc va fi compensat de beneficiile terapiei anticoagulante, iar
tratamentul medicamentos trebuie meninut sau
modificat, n timp ce la ali pacieni cu risc sczut
de tromboz, tratamentul trebuie oprit pentru a
minimiza complicaiile hemoragice.
Pacienii tratai cu anticoagulante orale tip
antagoniti de vitamina K (VKAs) au un risc crescut
de sngerare periprocedural i post-procedural.
Dac INR este < 1.5, o intervenie chirurgical
poate fi efectuat n condiii de siguran(Tabelul
8). Cu toate acestea, la pacienii cu risc crescut de
tromboembolism, ntreruperea VKAs este periculoasa i aceti pacieni vor avea nevoie de tratament de legtur cu heparin nefracionat (UFH)
sau
de heparin cu greutate molecular mic
(HGMM) iv sau sc n doze terapeutice123 - 125. Un
risc ridicat tromboembolic este prezent printre
alte condiii, la pacienii cu fibrilaie atrial (FA),

Nivelb
B
B

proteze valvulare cardiace mecanice, proteze valvulare cardiace biologice sau reparare valvular
mitral n ultimele 3 luni sau tromboembolism
venos recente(< 3 luni) plus trombofilia. Terapia
de legatur este acum cel mai des efectuat cu
doze terapeutice de HGMM sc. VKAs sunt oprite 5
zile (adic cinci doze de VKA) naintea interveniei
chirurgicale; HGMM sau UFH sunt pornite la o zi
dup ntreruperea acenocumarolului i la 2 zile
dup ntreruperea warfarinei. La pacienii cu risc
ridicat tromboembolic, se recomand 70 U / kgc
de dou ori pe zi de antifactor Xa iar la pacienii cu
risc redus doze profilactice o dat pe zi (Tabelul 9)
126
. Ultima doz de HGMM trebuie administrat cu
cel puin 12 ore nainte de procedur. La pacienii
cu proteze valvulare cardiace mecanice, dovezile
pentru UFH i.v. sunt solide. Astfel, n unele centre
aceti pacieni sunt internai i tratai cu UFHs iv
pn la 4 ore naintea interveniei chirurgicale i
tratamentul cu UFH este reluat dup intervenia
chirurgical pn cnd INR este n limite
terapeutice124. n ziua procedurii, INR este
verificat.

34

Ghidurile ESC

Tabelul 8 - mbinarea terapiilor VKA i UFH sau LMWH la pacienii/procedurile

cu grad de risc ridicat/sczut
Risc tromboembolic sczut/risc de sngerare sczut
Continuai tratamentul cu anticoagulani cu INR n intervalul terapeutic.
Risc tromboembolic sczut/risc de sngerare ridicat
ntrerupei tratamentul anticoagulant cu cinci zile nainte de procedur.
ncepei profilaxia LMWH o dat pe zi sau UFH i.v. o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Administrai ultima
doz de LMWH cel puin cu 12h nainte de procedur sau administrai UFH i.v. cu pn
la 4h nainte de intervenia chirurgical.
Reluai tratamentul cu LMWH sau UFH la doza procedural cu (cel puin) 1-2 zile dup
procedur, n funcie de statusul hemostatic. Reluai tratamentul cu anticoagulante la
una sau dou zile dup intervenia chirurgical la doza pre-procedural +50% pentru
dou zile consecutive, n funcie de statusul hemostatic.
Se continu tratamentul cu LMWH sau UFH pn cnd INR revine la nivelurile
terapeutice.
Risc tromboembolic ridicat
ntrerupei tratamentul anticoagulant cu 5 zile nainte de procedur.
ncepei tratamentul terapeutic cu LMWH de dou ori pe zi sau UFH i.v. cu o zi dup
ntreruperea acenocumarolului i 2 zile dup ntreruperea warfarinei. Administrai
ultima doz de UMWH cu cel puin 12h nainte de procedur sau UFH i.v. cu pn la 4h
nainte de procedur.
Reluai tratamentul cu LMWHsau UFH la doza pre-procedural cu 1-2 zile (cel puin 12h)
dup procedur, n funcie de statusul hemostatic.Reluai tratamentul cu anticoagulante
cu 1-2 zile dup intervenia chirurgical la doza pre-procedural +50% pentru dou zile
consecutive, n funcie de statusul hemostatic.
Se continu tratamentul cu LMWH sau UFH pn cnd INR revine la nivelurile
terapeutice.
INR Raport Internaional Normalizat; LMWH heparin cu greutate molecular mic;
UFH heparin nefracionat

Tabelul 9 - Protocoale de anticoagulare aplicate n funcie de riscul

tromboembolic al pacientului
Pacieni cu risc tromboembolic ridicat
Greutate

Pacieni cu risc tromboembolic sczut

Nadroparin
Enoxaparin
Nadroparin
Enoxaparin
(de dou ori pe zi, s.c.) (de dou ori pe zi, s.c.) (o dat pe zi, s.c.) (o dat pe zi, s.c.)
(IU)
(IU)
(IU)
(IU)
<50
2850
2000
2850
4000
50-69
3800
4000
3800
4000
70-89
5700
6000
5700
4000
90-110
7600
8000
5700
4000
> 110
9500
10 000
5700
4000
IU uniti internaionale; LMWH heparin cu greutate molecular sczut; SC- subcutanat.

35

Trebuie luat n considerare amnarea procedurii,

dac este INR este > 1.5. HGMM sau UFH se reiau
la doza pre-procedural, 1-2 zile dup intervenia
chirurgical, n funcie de statusul hemostatic, dar
cel puin la 12 ore dup procedur. Anticoagulantele orale ar trebui s fie reluate n ziua 1 sau
2, dup intervenia chirurgical, n funcie de
statusul hemostatic (n cazul n care pacientul
poate lua terapie oral) la doza de ntreinere
preoperator plus o doz de impuls de 50% pentru
dou zile consecutive; doza de ntreinere ar trebui
s fie administrat ulterior. HGMM sau UFH ar
trebui s fie continuate pn cnd INR revine la
niveluri terapeutice.
Mai mult, tipul de procedura chirurgical ar
trebui s fie luat n considerare, deoarece riscul de
sngerare variaz considerabil i afecteaz capacitatea de a asigura controlul hemostatic. Proceduri cu un risc crescut de complicaii hemoragice grave sunt cele n care compresia nu poate fi
efectuat. n aceste cazuri, ntreruperea tratamentului cu anticoagulante orale i legarea tratamentului cu HGMM sunt justificate. La pacienii
supui unei intervenii chirurgicale cu un risc sczut de sngerare grav, cum ar fi chirurgia cataractei, nicio modificare n terapie anticoagulant
oral nu este necesar.
La pacienii crora li se administreaz VKAs
i necesit inversarea efectul anticoagulant pentru
o procedur chirurgical de urgen, doze mici (2.5
- 5.0 mg) iv sau vitamina K oral este recomandat. Pentru reversia imediat a efectului
anticoagulant al VKAs, tratamentul cu plasm
proaspt congelat sau un alt concentrat de
protrombin plus doze mici iv sau vitamina K oral
este recomandat. La pacienii care primesc UFH i
care necesit inversarea efectul anticoagulant
pentru o procedur chirurgical de urgen, ncetarea tratamentului este de ajuns. Atunci cnd se
administreaz n perfuzie, efectul anticoagulant al
UFH ajunge la starea de echilibru n 4-6 h. Deci,
cnd se oprete o perfuzie, coagularea ar trebui s
fie normal dup 4 h. Cnd UFH este dat sc, efectul anticoagulant este mai prelungit. Pentru reversia imediat, antidotul este sulfatul de pro-

Ghidurile ESC

tamin. Cu toate acestea, sulfatul de protamin

poate provoca reacii anafilactice cu colaps
cardiovascular, mai ales dac este infuzat prea
repede. Doza de sulfat de protamin poate fi
calculata prin evaluarea valorii de heparin primite
n ultimele 2 h. Doza de sulfat de protamin
pentru inversarea efectului unei perfuzii cu heparin, este de 1 mg la 100 U de heparin sodica.
n cazul n care perfuzia cu heparin a fost oprit
pentru > 30 min, dar < 2 h, folosii jumtate din
doza de protamin sufat; n cazul n care perfuzia
cu heparin a fost oprit pentru > 2 h, dar < 4 h,
folosii un sfert din doza. Doza maxim de sulfat
de protamin este de 50 mg. La pacienii crora li
se administreaz HGMM efectul anticoagulant
poate fi inversat n termen de 8 ore de la ultima
doz din cauza timpului plasmatic scazut. Dac
inversarea imediat este necesar, sulfat de
protamin i.v. poate fi folosit, dar activitatea antiXa nu este niciodat complet neutralizat (maximum 60-75%).
Un rezumat al metodei recomandate pentru a reduce sngerarea i evenimentele tromboembolice n timpul interveniei chirurgicale este
prezentat n tabelul 8.

Revascularizarea miocardic
Obiectivul principal al revascularizrii miocardice profilactice este prevenirea MI perioperator ce poate avea potenial letal. n timp ce
revascularizarea poate fi deosebit de eficace n
tratarea stenozelor de grad nalt, ea nu poate
preveni ruperea plci vulnerabile n timpul stresului chirurgical. Mecanismul din urm a fost susinut i in cel puin jumtate din cazuri fatale de
MI perioperator i ar putea explica lipsa de specificitate a tehnicilor de stress imagistic n estimarea leziunilor arterei coronare infarctate37, 127.
Pacienii care sunt clinic stabili n anii de
dup by-passul aorto-coronarian (CABG) au un risc
diminuat de complicaii cardiace dup operaiile
ulterioare non-cardiace. Datele din registrul CASS
indic faptul c acest lucru este n special cazul

36
pacienilor cu afectare coronarian tripl i/sau
depresia funciei LV, dar i n cazul chirurgiei cu
risc ridicat128. Prin urmare, pacienii care au avut
un bypass n cursul ultimilor cinci ani pot fi trimii
pentru intervenie chirurgical, n cazul n care
starea lor clinic a rmas neschimbat de la ultima
examinare.
Pacienii cu revascularizare percutan
anterioar pot avea un risc mai mare de evenimente cardiace n timpul sau dup intervenia
chirurgical noncardiac ulterioar, n special n
cazul interveniilor chirurgicale neplanificate sau
intervenie de urgen dup stentare coronarian.
Dup introducerea angioplastiei, se prea c
tehnicile convenionale de intervenie coronarian
percutan (PCI) nu au agravat rezultatele dup o
intervenie chirurgical, chiar dac au fost
efectuate mai devreme de 11 de zile de la PCI129.
Apariia stentarii la mijlocul anilor 1990 a schimbat
n mod dramatic scenariul. ntr-adevr, ratele
extrem de ridicate de mortalitate (pn la 20%) au
fost raportate n legtur cu tromboza acut de
stent n momentul interveniei chirurgicale n cazul
n care intervenia se efectueaz la cteva sptmni de la stentarea coronarian asociat cu oprirerea ulterioar a antiagregantelor plachetare130,131. Prin urmare, este de preferat ca o intervenie chirurgical electiv sa fie amnat pentru
o perioad minim de 6 sptmni i optim pn
la 3 luni dup implantarea de stent metalic i ca
terapia dubl antiplachetar sa fie continuat.
Cnd intervenia chirurgical a fost efectuat n
aceast perioad, ntreruperea tratamentului
dublu antiplachetar a fost asociat cu o inciden
crescut a trombozei intrastent130,131. Dup 3 luni,
pacienii pot fi trimii pentru chirurgie noncardiac, cu continuarea cel puin a aspirinei132.
(figura 3).
n 2002, DESs au fost introduse n Europa i
au devenit larg acceptate ca un instrument eficient

Ghidurile ESC

pentru reducerea restenozei n stent. Cu toate

acestea, problema lor major este necesitatea
terapiei prelungite duble antiplachetare cu acid
acetilsalicilic i clopidogrel timp de cel puin 12
luni. Cnd intervenia chirurgical a fost efectuat
n aceast perioad, ntreruperea tratamentului
dublu antiplachetar a fost asociat cu o inciden
crescut de tromboz intrastent. Acum este
general acceptat c, dup implantare DES, o
intervenie chirurgical electiv nu trebuie s aib
loc dect dup cel puin 12 luni de terapie dubl
antiplachetar133 (figura 3). Dup 12 luni, pacienii
pot fi trimii pentru intervenia chirurgical noncardiac, cu continuarea cel puin a terapiei cu
aspirin. Nevoia interveniei chirurgicale n ceea ce
privete programarea sa i patologia specific (de
exemplu tumori maligne, reparaii anevrism
vascular) ar trebui s fie echilibrat mpotriva
riscului excesiv de tromboz intrastent n timpul
primului an de la implantarea DES i o considerare
atent "de la caz la caz" este indicat. Discuia
ntre chirurg, anestezist, cardiolog despre aceast
problem este recomandat pentru a atinge un
consens general.
La pacienii care necesit ntreruperea
temporar a aspirinei sau clopidogrelului nainte
de o intervenie chirurgical sau o procedur se
recomand ca acest tratament s fie oprit de cel
puin 5 zile i, de preferin 10 zile nainte de
procedur. Terapia poate fi reluat dup 24 de ore
(sau n dimineaa urmtoare) dup o intervenie
chirurgical, atunci cnd exist o hemostaz
adecvat. La pacienii care au nevoie de o
procedur de urgen chirurgical sau invaziv de
alt natur, cu potenial de sngerare perioperator excesiv sau care pune viaa n pericol,
transfuzia de trombocite sau administrarea de alte
medicamente prohemostatice este recomandat134.

37

Ghidurile ESC

Figura 3 - Recomandri pentru programarea interveniei chirurgicale non-cardiace dup PCI133

PCI = intervenie coronarian percutan
Recomandri cu privire la sincronizarea interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii stabili din punct
de vedere cardiac/asimptomatici, cu revascularizare anterioar
Recomandri
Se recomand ca pacienii care au suferit un CABG n ultimii 5 ani s fie
supui interveniei chirurgicale necardiace fr ntrziere
Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale necardiace la pacienii
cu implant de stent de tip bare metal dup cel puin 6 sptmni i, n
mod ideal, la 3 luni dup intervenie
Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale necardiace la pacienii
cu implant de stent recent de tip drug eluting la cel puin 12 luni dup
intervenie
Trebuie avut n vedere i amnarea interveniei chirurgicale necardiace
la pacienii ce au suferit recent o angioplastie cu balon cu cel puin 2
sptmni de la data la care a avut loc intervenia
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
CABG bypass cu grefarea arterelor coronare

Revascularizarea profilactic la pacienii

cu cardiopatie ischemic stabil
Doar dou studii randomizate au tratat
rolul revascularizrii profilactice nainte de intervenia necardiac la pacienii stabili programai
pentru operaie vascular. Studiul Profilaxic al
Revascularizrii Arteriale Coronare (CARP) a fost

Clasa
I

Nivelb
C

IIa

primul studiu care a comparat terapia medical

optim cu revascularizarea (prin CABG sau PCI) la
pacienii cu BCI stabila nainte de o intervenie
chirurgical vascular major135. Din cei 5859
pacieni evaluai la 18 spitale de veterani din
Statele Unite, 510 pacieni au fost randomizai la
fiecare opiune de tratament. Pacienii au fost
inclui pe baza unei combinaii de factori de risc

38
cardiovascular i detectarea ischemiei pe baza
testrii neinvazive de ctre cardiolog. Nu a existat
nici o diferen n endpointul primar al mortalitii
pe termen lung la 2,7 ani dup randomizare: 22%
(revascularizare) versus 23% (lipsa interveniei)
(P=0,92). n plus, nu a fost nicio diferen n MI
perioperativ: 12% versus 14%, respectiv (p=0,37).
Al doilea studiu, DECREASE-V, a fost un studiu pilot
i a aplicat o metodologie de evaluare mai precis
i un management medical perioperativ mai contemporan136. Un total de 1880 pacieni programai
pentru chirurgie au fost evaluai pentru prezena
urmtorilor factori de risc: vrsta >70 ani, angina
pectoral, antecedente de MI, insuficien cardiac congestiv compensat, terapie medicamentoas pentru diabet zaharat, disfuncie renal i
atac cerebral sau atac ischemic tranzient (TIA). n
prezena a 3 factori de risc, s-a efectuat DSE sau
testarea la stres nuclear i n prezena ischemiei
extensive (>5/16 segmente sau >3/6 perei),
pacienii au fost distribuii randomizat la
procedurile de revascularizare sau nerevascularizare. Lucru important, s-a iniiat terapia cu blocante i s-a continuat cu aspirin pe durata
interveniei chirurgicale la toi pacienii. 75% din
cazuri au prezentat arteriopatie pe partea stng
sau boala celor trei vase. De asemenea, 43% din
pacieni au avut o fracie de ejecie redus de
35%. PCI a fost efectuat la 65% din pacieni
(n=32, din care 30 aveau DES). Nu a existat nicio
diferen n endpoint-ul primar compus (mortalitate din diverse cauze i MI nefatal la 30 zile):
43% pentru revascularizare versus 33% pentru
nerevascularizare (P=0,30).

Ghidurile ESC

CARP a fost primul studiu care a indicat

faptul c revascularizarea profilactic nainte de
chirurgia vascular nu amelioreaz rezultatele
clinice la pacienii stabili. Cu toate acestea,
includerea n studiu s-a bazat pe indicatorii
subiectivi i populaia studiului a constat dintr-un
grup cu un grad de risc relativ sczut. DECREASE-V
a inclus pacieni cu un grad nalt de risc cu
ischemie extensiv indus de stress, aa cum s-a
evaluat n urma testrii de stres neinvaziv. n
ciuda cohortei de studii relativ mici, DECREASE-V
i extinde concluziile CARP la o populaie cu un
grad mai nalt de risc, cu majoritatea pacienilor
avnd ateroscleroz i o proporie substanial
disfuncia LV asimptomatic.
Realizarea cu succes a unei proceduri
vasculare fr revascularizarea profilactic la un
pacient coronarian stabil nu nseamn c acest
pacient nu va avea nevoie de revascularizare
ulterior. Datele limitate de la DECREASE-V indic
un fenomen de recuperare potenial tardiv n
grupul tratat medical136. n ciuda lipsei mai multor
date tiinifice, revascularizarea miocardic poate
fi recomandat, prin urmare, la pacieni nainte de
intervenia chirurgical necardiac prevzut fr
complicaii i care prezint sau care au simptome
persistente de ischemie extensiv,conform Instruciunilor ESC pentru tratamentele nechirurgicale.
Att CARP ct i DECREASE-V au fost
efectuate la nceputul interveniei chirurgicale
vasculare, un tip de intervenie care prezint un
risc special pentru pacientul cu cardiopatie
coronarian. n ciuda acestei limitri, concluziile
acestor studii pot fi probabil extrapolate ctre alte
tipuri de chirurgie.

39

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la revascularizarea profilactic la pacienii stabili/asimptomatici

Recomandri
Se recomand revascularizarea trzie dup o intervenie
chirurgical noncardiac de succes, n conformitate cu liniile
directoare ESC cu privire la angina pectoral stabil
Se recomand revascularizarea miocardic profilactic nainte de
operaiile cu risc ridicat la pacienii cu BCI dovedit
Nu se recomand revascularizarea miocardic profilactic nainte
de operaia cu risc mediu, la pacienii pentru care nu s-a dovedit
c sufer de BCI
Nu se recomand revascularizarea miocardic profilactic nainte
de operaia cu risc sczut la pacienii pentru care nu s-a dovedit c
sufer de BCI
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
BCI boal cardiac ischemic

Tipul de revascularizare profilactic la

pacienii cu angin pectoral stabil
Ocazional, pacienii cu BCI stabil pot
necesita intervenie chirurgical electiv, n sensul
c o intervenie chirurgical poate fi amnat mai
multe luni sau chiar pn la >1 an. Nu exist date
solide pentru a ghida o strategie de revascularizare n acest caz, i recomandrile pot fi, prin
urmare, bazate numai pe recomandrilor experilor. Totui, aceti pacieni pot fi ntr-o oarecare
msur comparai cu pacienii care au avut
revascularizare anterioar. Prin urmare, pare
rezonabil s se propun un efort comun cardiovascular n conformitate cu ghidurile ESC privind
angina pectoral stabil47. Bypassul ar trebui s fie
efectuat pentru a mbunti prognosticul i ameliora simptomele la pacienii cu boal semnificativ de trunchi coronarian principal sau echivalentul acesteia, pentru boala trivasal coronarian
semnificativ, n special n cazul funciei deprimate
a LV, dup cum se menioneaz n aceste ghiduri.

Clasa
IIa

Nivelb
C

IIb

III

III

PCI ar trebui s fie efectuat pentru a ameliora

simptomele la pacienii simptomatici stabili cu
afectarea unui singur ram sau cu boal multivasal
coronarian la care intervenia este posibil din
punct de vedere tehnic i la care riscul de
procedur nu depeste potenialul beneficiu70.
Alegerea ntre PCI i CABG, adesea o
chestiune de dezbatere, va depinde de mai muli
factori. Recent, au fost publicate rezultatele la un
an ale studiului SINTAX, n care 1800 de pacieni cu
boala trivasal sau boala coronarian de runchi
comun au fost randomizai s urmeze CABG sau
PCI137. Ele au indicat faptul c bypassul rmne
tratamentul de alegere la aceti pacieni, dar c
PCI este o alternativ valoroas. Aa cum este
menionat mai nainte, ghidurile actuale privind
tratamentul anginei pectorale stabile indic c
ambele tratamente sunt importante. Cu toate
acestea, dac PCI este efectuat naintea interveniei chirurgicale non-cardiace, utilizarea de
stenturi metalice este recomandat, pentru a nu
ntrzia n mod inutil intervenia chirurgical.

40

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la tipul de revascularizare profilactic la pacienii stabili

Recomandri
Clasa
Se recomand ca interveniile PCI sau CABG s fie efectuate cu
I
respectarea ghidurilor aplicabile pentru managementul anginei pectorale
stabile
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
CABG bypass cu grefarea arterelor coronare, PCI intervenie coronar percutanat

Revascularizarea la pacienii cu sindroame

coronariene acute
Niciun studiu nu a investigat rolul revascularizarii profilactice la pacienii cu angin pectoral
instabil ce necesit intervenii chirurgicale noncardiace. Angina pectoral instabil, n special, SCA
fr supradenivelare de segment ST, este considerat a fi o entitate cu risc ridicat clinic i necesit
diagnostic prompt, stratificarea riscului i revascularizare. Prin urmare, atta timp ct starea clinic
pentru chirurgia non-cardiac nu este amenintoare de via, trebuie s se acorde prioritate
pentru diagnosticarea i tratarea corect a anginei
pectorale instabile. n acest caz se vor aplica
ghidurile recente ESC privind tratamentul SCA far
supradenivelare de segment ST69. Piatra de teme-

Nivelb
A

lie a tratamentului include terapia antiagregant

plachetar i anticoagulant, beta-blocantele i
revascularizarea prompt.
Trebuie acordat atenie pentru a evita
anticoagularea excesiv i/sau tratamentul antitrombotic al pacienilor cu afeciuni coronariene
instabile si boli concomitente chirurgicale, din
cauza riscului de sngerare crescut secundar fondului bolii chirurgicale (tumori maligne, etc.) Cu
excepia indicaiilor bine cunoscute menionate
anterior pentru CABG de urgen, cei mai muli
pacieni vor fi supui PCI. n situaia excepional
de angin instabil i necesitatea pentru intervenie chirurgical non-cardiac, ar trebui s fie
preferate stenturile metalice, pentru a nu ntrzia
chirurgia dincolo de 3 luni.

Recomandri cu privire la revascularizarea miocardic profilactic la pacienii cu BCI stabil

Recomandri

Clasa

Nivelb

Dac intervenia chirurgical necardiac poate fi amnat n condiii de

siguran, se recomand ca pacienii s fie diagnosticai i tratai conform
liniilor directoare privind gestionarea anginei instabile
n cazul n care exist o combinaie improbabil ntre o condiie clinic ce
amenin viaa pacientului, ce necesit o intervenie chirurgical necardiac
urgent, i ACS, se recomand s se acorde prioritate interveniei
Totui, apoi se recomand tratamentul medical agresiv i revascularizarea
miocardic n conformitate cu liniile directoare privind gestionarea anginei
pectorale instabile
Dac se recomand PCI, se pot utiliza stenturile de tip bare metal sau chiar
angioplastia cu balon

Clasa de recomandare
Nivelul de dovezi
ACS- sindrom coronarian acut, BCI boal cardiac ischemic
PCI intervenie coronar percutanat

41

Patologii specifice
Pn acum, instruciunile au luat n discuie
marcherii de risc cardiac i strategiile de reducere
a riscului. Oricum, pacienii care prezentau patologii specifice nainte de intervenia chirurgical au
beneficiat de o evaluare integrat i managementul patologiei lor n perioada peri-operativ. n
urmtoarele seciuni, sunt luate n discuie cele
mai obinuite patologii cardiovasculare.

Insuficiena cardiac cronic

Prevalena insuficienei cardiace cronice la
populaia adult din Marea Britanie a fost
estimat la 1,8% i aceasta crete cu vrsta. La cei
peste 75 ani, prevalena ajunge pn la 8,0%.
Valoarea predictiv a insuficienei cardiace
pentru evenimentele cardiace peri-operatorii este
bine cunoscut i este un factor important al
indicilor de risc clinic, cum ar fi punctajul riscului al
lui Goldman sau Detsky31,32. Un studiu evalund
funcia LV nainte de intervenia chirurgical
vascular din 1988 a descoperit o fracie de ejecie
LV de 35% ca fiind elementul optim de predicie
a evenimentelor cardiace postoperatorii138. n
2008, un alt studiu a confirmat aceste descoperiri
i a conchis c pacienii n vrst cu insuficien
cardiac programai pentru chirurgie vascular
prezint riscuri mai mari de mortalitate operativ
i reinternare n spital dect ali pacieni (inclusiv
cei cu BCI) internai pentru aceeai procedur139.
Nu este bine definit valoarea preoperativ
previzional a insuficienei cardiace cu aceeai
fracie de ejecie LV. Rezultatul pe termen lung
este similar cu cel al pacienilor cu fracie de
ejecie LV redus140. Aceti pacieni pot prezenta
un risc cardiovascular la efectuarea interveniei
chirurgicale. n absena studiilor bazate pe dovezi,
comitetul recomand managementul perioperator la pacienii cu aceeai fracie de ejecie
LV ca la pacienii cu fracie de ejecie redus.
Abilitatea de a evalua viabilitatea
miocardic n timpul testrii la stress a permis
continuarea stratificrii riscului cazurilor cu
disfuncie LV. Aa cum s-a artat ntr-un studiu de

Ghidurile ESC

295 pacieni cu o fracie de ejecie LV de peste

35% programai pentru intervenie chirurgical
vascular, evenimentele cardiace post-operatorii
au fost n relaie cu ischemia indus de stres i
esutul cicatricial141. Oricum, a existat o relaie
invers cu prezena i mrimea segmentelor
disfuncionale dar viabile, artnd o funcie
ameliorat fr semne de ischemie n timpul
stimulrii inotropice. Folosind analiza multivariabil, numrul segmentelor ischemice a fost
asociat cu evenimentele cardiace peri-operatorii
(OR pe segment 1,6, 95% CI 1,05 1,8), n timp ce
numrul de segmente cu ameliorare susinut a
fost asociat cu rezultatul ameliorat (OR pe
segment 0,2, 95% CI 0,04 0,7). Stratificarea
folosind testarea la stress permite medicului s
identifice un subgrup de pacieni cu ameliorare
susinut care au un rezultat relativ benign postoperator, spre deosebire de pacienii cu rspuns
ischemic predominant.
Ghidurile actuale ESC recomand folosirea
inhibitorilor ACE (sau ARB la pacienii intolerani la
inhibitorii ACE) i -blocante ca tratament primar
la pacienii cu insuficien cardiac cronic, pentru
a ameliora morbiditatea i mortalitatea91. Cu
excepia cazului cnd exist contraindicaii sau
intolerane, acestea trebuie date n doze optime la
toi pacienii cu insuficien cardiac simptomatic i fracie de ejecie LV 40%. Poate fi
adugat fie un ARB sau un antagonist de
aldosteron, n funcie de starea clinic i de
caracteristicile pacientului. La toi pacienii cu o
fracie de ejecie LV de 35% care rmn sever
simptomatici (New York Heart Association (NYHA)
clasa funcional III sau IV), trebuie luat n
considerare adugarea unei doze reduse de
antagonist de aldosteron (n absena hiperkalamiei
i disfunciei renale semnificative). Ca o opiune
alternativ, adugarea unui ARB este recomandat
la pacienii cu insuficien cardiac cu o fracie de
ejecie LV de 40% care rmn simptomatici n
ciuda tratamentului optim cu un inhibitor ACE i
-blocant, cu excepia cazului cnd se administreaz
un antagonist de aldosteron. Diureticele sunt
recomandate la pacienii cu insuficien cardiac
cu semne sau simptome de congestie.

42
S-a conchis c folosirea peri-operatorie a
inhibitorilor ACE, -blocantelor, statinelor i
aspirinei este asociat independent cu o inciden
redus de mortalitate intra-spitaliceasc la pacienii cu disfuncie LV care sufer o intervenie
chirurgical necardiac major142. Astfel, se recomand c terapiile de salvare a vieii la pacienii
stabili cu insuficien cardiac s fie continuate
pn la efectuarea procedurii chirurgicale i apoi
pot fi reinstituite post-operator, imediat ce condiiile clinice permit acest lucru.
Diagnosticul insuficienei cardiace postoperatorii este deseori dificil de dat pentru c
deseori se prezint atipic i poate avea o etiologie
diferit comparat cu instalarea nechirurgical.
Evaluarea trebuie s includ examinarea fizic,
ECG, msurile seriate ale biomarkerilor, examinarea radiologic i ecocardiografia. O atenie
special trebuie acordat strii volumului pacienilor, pentru c infuzia la un volum mare este deseori necesar la nceperea procedurilor intra- i
imediat post-operatorii. n perioada de dup
intervenia chirurgical, fluidele administrate n
timpul interveniei se pot mobiliza cauznd
hipervolemie i chiar infarct, dac nu se iau msuri. Suprancrcarea cu fluide poate duce la
decompensarea insuficienei cardiace cronice sau
apariia insuficienei acute de novo. Insuficiena
cardiac se poate dezvolta peri-operator fie
imediat dup intervenia chirurgical (datorit
procedurii prelungite, a ischemiei miocardice, a
deplasrii rapide a fluidelor) sau cteva zile mai
trziu (datorit reabsorpiei fluidelor). Conform
ghidurilor ESC recente privind insuficiena cardiac, trebuie fcut o ncercare pentru a optimiza
terapia farmacologic nainte de intervenia
chirurgical. Acest lucru poate avea o importan
special pentru -blocantele care sunt recomandate n perioada peri-operatorie la toi pacienii cu
risc nalt. Pentru a evita hipotensiunea necontrolat, utilizarea de rutin a -blocantelor i.v. nu
este recomandat. Este important de tiut, dac
un pacient cu insuficien cardiac nu primete un
-blocant, aceast terapie trebuie iniiat destul
de devreme nainte ca procedura chirurgical
aleas s asigure titrarea cresctoare optim a
dozei.

Ghidurile ESC

Odat ce etiologia insuficienei cardiace

post-operatorii este diagnosticat, tratamentul
este similar procedurii nechirurgicale. Pacienii cu
insuficien cardiac au un risc semnificativ mai
mare de reinternare n spital dup procedurile
chirurgicale. Acest lucru confirm necesitatea de a
efectua o planificare atent a ieirilor din spital i
urmrirea atent a pacienilor, n mod optim
folosind o abordare multidisciplinar.

Hipertensiunea arterial
n general, prezena hipertensiunii arteriale
nu este considerat a fi un factor de risc
independent pentru complicaiile cardiovasculare
n chirurgia non-cardiac. Evaluarea pre-operatorie permite identificarea pacienilor cu hipertensiune arterial, permite o cutare pentru afectarea
organelor int i dovezi ale patologiei asociate
cardiovasculare i permite iniierea tratamentului
adecvat. Acest lucru este deosebit de important
pentru cei cu factori de risc concomitenti.
Nu exist dovezi clare care favorizeaz un
anumit mod de tratament antihipertensiv comparativ cu altul la pacienii supui unei intervenii
chirurgicale non-cardiace. Pacienii cu hipertensiune arterial trebuie s fie tratai n conformitate
cu ghidurile existente ale ESC143. Cu toate acestea,
la pacienii hipertensivi cu BCI concomitent care
au risc crescut de complicaii cardiovasculare,
administrarea perioperatorie de beta-blocante
este recomandat. La pacienii cu hipertensiune
arterial, tratamentul antihipertensiv ar trebui s
fie continuat pn n dimineaa zilei de intervenie
chirurgical i reluat imediat n perioada postoperatorie144. La pacienii cu gradul 1 sau 2 de
hipertensiune arterial143, nu exist nicio dovad
c o ntrziere a interveniei chirurgicale, n vederea optimizrii terapiei, este benefic. n aceste
cazuri, medicamentele antihipertensive trebuie
continuate pe parcursul perioadei perioperatorii.
La pacienii cu hipertensiune arterial de grad 3
(tensiune arterial sistolic)
180 mmHg i/sau tensiune arterial
diastolic > 110 mmHg, beneficiile
poteniale ale amnrii interveniei

43

Ghidurile ESC

chirurgicale pentru a optimiza

tratamentul farmacologic ar trebui
s fie puse n balan cu riscul de a
ntrzia procedura chirurgical20, 144.
Valvulopatii

Pacienii cu VHD sunt la risc

mai mare de complicaii cardiovasculare perioperatorii n timpul

interveniilor chirurgicale non-cardiace124. Ecocardiografia ar trebui

s fie efectuat la pacieni cu VHD
cunoscute sau suspectate, pentru a
evalua gravitatea i consecinele
sale. Pe baza datelor existente,
urmtoarele recomandri sunt aplicabile la aceti pacieni20, 124.

Recomandri cu privire la bolile valvulare

Recomandri
Clasa
n prezena unei VHD sever, se recomand efectuarea unei evaluri I
clinice i ecocardiografice i, dac este necesar, administrarea unui
tratament nainte de intervenia chirurgical
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
VHD valvulopatie

Stenoz aortic
Stenoza aortic(SA) este valvulopatia cea
mai frecvent n Europa, n special n rndul
populatiei vrstnice145. SA sever (definit ca aria
valvular aortic < 1 cm2, < 0.6 cm2/m2 suprafaa
corporal) constituie un factor de risc bine stabilit
pentru mortalitatea perioperatorie i MI.146 n caz
de operaie urgen non-cardiac la pacienii cu AS
sever, astfel de proceduri ar trebui s fie efectuate sub monitorizare atent hemodinamic124.
n caz de intervenie chirurgical electiv non-cardiac, prezena simptomelor este o cheie important n luarea deciziilor.
La pacienii simptomatici, nlocuirea valvei
aortice ar trebui s fie luat n considerare nainte
de intervenia chirurgical electiv. La pacienii
care nu sunt candidai pentru nlocuirea valvular,
fie din cauza riscurilor mari asociate cu co-morbiditati grave sau cei care refuza, chirurgia noncardiaca ar trebui s fie efectuat numai n cazul n
care este esenial. La aceti pacieni, valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvulara
transcateterism cardiac poate fi o opiune terapeutic rezonabil nainte de interventia chirurgical124, 147.
La pacienii asimptomatici, chirurgia noncardiac cu risc sczut si intermediar poate fi
efectuat n condiii de siguran. n cazul n care o

Nivelb
C

intervenie chirurgical cu risc ridicat este planificat, este necesar n continuare o evaluare
clinic n vederea nlocuirii valvei aortice. n
interveniile cu risc ridicat pentru nlocuirea valvei
aortice, o intervenie chirurgical electiv sub
monitorizare hemodinamic strict ar trebui s fie
efectuat numai dac este strict necesar. La ceilali
pacieni, nlocuirea valvei aortice ar trebui s fie
luat n considerare ca fiind procedura iniial124.

Stenoza mitral
Chirurgia non-cardiac poate fi efectuat
fr probleme de risc la pacienii cu stenoz
mitral non-semnificativ (SM) (aria valvular
mitral > 1.5 cm2) i la pacienii asimptomatici cu
SM semnificativ (aria valvular mitral < 1,5 cm2)
i presiune sistolic n artera pulmonar < 50 mm
Hg. Corecia pre-operatorie chirurgical a SM la
aceti pacieni nu este indicat. Trebuie s fie
amintit faptul c un control al ritmului cardiac este
esenial pentru a evita tahicardia care poate
provoca edem pulmonar. Controlul strict al suprancrcrii lichidiene este de asemenea important.
De asemenea, apariia AF poate provoca deteriorare clinic important20, 124. Controlul anticoagularii este important la cei cu risc mare de
embolism. La pacienii asimptomatici cu SM
semnificativ i presiune sistolic n artera

44
pulmonar > 50 mmHg i la pacienii simptomatici,
riscul legat de procedura non-cardiac este semnificativ mai mare, i aceti pacieni pot beneficia de
comisurotomie mitral percutanat (sau reparare
chirurgical clasic), n special nainte de intervenia chirurgical cu risc ridicat20,124.

Regurgitarea aortic i regurgitarea

mitral
Regurgitarea aortic non-semnificativ
(RA) i regurgitarea mitral (RM) nu cresc n mod
independent riscul de complicaii cardiovasculare
n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace. La
pacienii asimptomatici cu RA i RM sever (clasificarea detaliat este prezentat n ghidurile
ESC124) i funcie LV pstrat, intervenia chirurgical non-cardiac poate fi efectuat fr riscuri
suplimentare. Pacienii simptomatici i cei care
sunt asimptomatici, cu fracie de ejecie a LV sever
afectat (< 30%) au risc crescut de complicaii
cardiovasculare i intervenia chirurgical noncardiac ar trebui s fie efectuat numai dac este
necesar124. Pacienii cu RM i RA sever pot
beneficia de optimizarea terapiei farmacologice
pentru a avea stabilitate hemodinamic maxim
nainte de operaiile cu risc ridicat.

Pacienii cu proteze valvulare cardiace

Pacienii care au suferit corecia
chirurgicala a valvulopatiei i au o valv protetic
pot face obiectul unei intervenii chirurgicale noncardiace, fr un risc suplimentar, atunci cnd nu
exist nicio dovad a disfuncie a valvei protetice
sau disfuncie ventricular. La aceti pacieni, se
recomand profilaxia endocarditei infecioase i o
modificare a schemei de tratament anticoagulant
n perioada perioperatorie, anticoagulantele orale
fiind nlocuite temporar de ctre UFH i.v., UFH s.c
sau HGMM s.c. n doze terapeutice.

Profilaxia endocarditei infecioase

La pacienii cu valvulopatii i cei cu valve
protetice supui unei intervenii chirurgicale noncardiace, cu risc de bacteriemie, ar trebui s fie
iniiat profilaxia cu antibiotice mpotriva endocarditei infecioase. Acest aspect este discutat n

Ghidurile ESC

detaliu n ghidurile ESC i AHA.148, 149

Aritmiile
Apariia de aritmii perioperator a fost
raportat la 70% dintre pacienii supui anesteziei
generale pentru diverse proceduri chirurgicale150,151. Incidena a variat ntre 16 si 62%, la monitorizarea ECG intermitent152 i 89% la monitorizarea Holter continu153.

Aritmiile ventriculare
Aproape jumtate dintre toi pacienii cu
risc nalt supui unei intervenii chirurgicale noncardiace au frecvente extrasistole ventriculare
(EsV) sau TV nesusinut. Nu exist nicio dovad c
EsV sau TV nesusinut sunt asociate cu un
prognostic mai ru. Ghidul ACC / AHA / ESC pentru
tratamentul pacienilor cu aritmii ventriculare i
prevenirea morii subite cardiace recomand
abordri bazate pe datele marilor trialuri clinice154.
Indiferent de cauz, tahicardia ventricular monomorf sustinut (TVMS) cu compromitere hemodinamic grav trebuie s fie tratat cu promptitudine prin soc electric. 154 Amiodarona i.v.
poate fi folosit pentru tratamentul iniial al pacienilor cu TVMS stabil154. Este rezonabil de
administrat amiodarona i la pacienii cu TVMS
care sunt instabili hemodinamic, refractari la ocuri electrice repetate, sau care nu rspund la ali
ageni. n tahicardia ventricular polimorfic
susinut (TVPS), cu compromitere hemodinamic
prezent, ocul electric ar trebui s fie efectuat
imediat. Beta-blocantele sunt utile pentru pacienii cu TVPS recurent, mai ales dac este
suspectat ischemia sau nu poate fi exclus.
Amiodarona este rezonabil pentru pacienii cu TVPS recurente n absena unui sindrom
QT prelungit (LQTS) 154. Torsada vrfurilor apare
rar, i ntreruperea oricrui medicament i corectarea anomaliilor electrolitice sunt recomandate.
Tratamentul cu sulfat de magneziu este rezonabil
pentru pacienii cu torsada vrfurilor i LQTS.
Beta-blocada combinat cu pacingul este sugerat
la pacienii care au torsada vrfurilor i bradicardie
sinusal.

45
Isoproterenolul este recomandat la
pacienii cu torsada vrfurilor recurent pauzdependen, care nu au LQTS congenital154. n caz
de TV perioperatorie fr puls sau fibrilaie
ventricular, defibrilarea imediat este necesar.

Aritmiile supraventriculare
Un numr mai mare de pacieni supui unei
intervenii chirurgicale non-cardiace pot suferi de
TSV i AF comparativ cu aritmiile ventriculare153158
. Activitatea simpatic este mecanismul primar
vegetativ responsabil pentru a declana AF159.
Manevrele vagale pot opri TVS n unele cazuri, iar
aceste aritmii rspund bine la tratamentul cu
adenozin. Cnd TSV sunt refractare la adenozin,
terapia eficient pentru a opri aritmia include un
beta-blocant cu aciune scurt sau un blocant de
canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem i
verapamil) sau amiodaron i.v.160-162. Verapamilul
ar trebui s fie utilizat cu pruden, din cauza
efectului sau inotrop negativ. Utilizarea blocantelor canalelor de calciu nu este recomandat n
TSV prin pre-excitaie / AF. Pentru AF perioperatorie, obiectivul managementului este controlul
frecventei ventriculare163. Beta-blocantele i
blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinicer (diltiazem i verapamil) sunt medicamente
indicate pentru controlul frecvenei n AF.
Digoxinul poate fi utilizat ca un medicament de
prima linie doar la pacienii cu insuficien cardiac cronic, deoarece nu este eficace n statusul
adrenergic, cum ar fi n timpul interveniei chirurgicale. Beta-blocantele s-au dovedit a accelera
transformarea AF n ritm sinusal, dup
interveniile chirurgicale non-cardiace164. n mai
multe studii, administrarea pre-operatorie de
beta-blocante a fost asociat cu un control mai
bun al aritmiilor.165,166

Bradiaritmile
Bradiaritmiile perioperatorii severe care
necesit tratament au fost raportate la 0.4% din
17021 pacieni, 6.4% dintre acestia au avut starea
fizic 3 sau 4 conform Asociatiei Americane a
Anestezistilor.151 Aceti pacieni au fost monitorizai intraoperator i imediat post-operator cu

Ghidurile ESC

ajutorul
ECG.
n
general,
bradiaritmiile
perioperatorii rspund bine la tratamentul farmacologic pe termen scurt, la pacingul atrial transesofagian non-invaziv la persoanele anesteziate
sau la ritmul sau pacingul transcutan non-invaziv la
pacienii treji sau anesteziai160. Pacingul cardiac
temporar este rareori necesar, chiar i n prezena
blocului bifascicular asimptomatic preoperator sau
blocului de ramur stnga167. Indicaiile pentru
stimulatoarele cardiace temporare pe parcursul
perioadei perioperatorii sunt n general aceleai ca
i cele pentru stimulatoarele permanente168.
Blocul bifascicular asimptomatic, cu sau fr bloc
atrio-ventricular de gradul nti, nu este o indicaie
de pacing temporar endocavitar169, 170.
Stimulatoarele cardiace / cardioverterdefibrilatoarele implantabile
Utilizarea electrocauterizrii unipolare reprezint un risc semnificativ pentru pacienii purttori de stimulatoare cardiace. Stimulul electric
de la electrocauter poate inhiba stimulatoarele
cardiace sau poate reprograma stimulatorul. Cu
toate acestea, aceste probleme pot fi evitate prin
poziionarea plcii electrice de pe masa
chirurgical, astfel nct traversarea curentului
electric va fi n afara generatorului. Pstrarea
dispozitivelor de electrocauterizare departe de
stimulatorul cardiac i utilizarea celei mai mici
amplitudini posibile poate reduce interferena cu
pacemakerul. n multe studii, autorii au recomandat setarea stimulatorului cardiac ntr-un mod
asincron sau mod non-sensing la pacienii care
sunt dependeni de stimulatorul cardiac i a cror
ritm de baz este nestabil, precum i interogarea
aparatului dup o intervenie chirurgical pentru a
se asigura programarea adecvat i setarea
pragului de sensing171174. n timpul interveniei
chirurgicale non-cardiace poate aprea interferena cu funcia defibrilatorului cardiac implantabil, ca urmare a curentului electric generat de
electrocauter175,176. Defibrilatorul cardiac implantabil ar trebui s fie oprit n timpul interveniei
chirurgicale i repornit n faza de recuperare
nainte de externarea din secie. n plus, se
recomand ca instruciunile scrise cu privire la

46

Ghidurile ESC

responsabilitatea de supraveghere i repornirea

defibrilatorului cardiac implantabil trebuie s fie

disponibile.

Recomandri cu privire la aritmiile ventriculare

Recomandri
Medicamentele anti-aritmice sunt recomandate pentru pacienii cu VT
recurent susinut
Se recomand continuarea tratamentului cu amiodaron i beta-blocante
nainte de intervenia chirurgical
Se recomand tahicardia QRS pentru VT dac diagnosticul este neclar
Se recomand cardioversia electric prompt la pacienii cu VT susinut cu
compromis hemodinamic
Se recomand utilizarea medicamentelor anti-aritmice pentru tratamentul
iniial acordat pacienilor cu VT monomorfic stabil susinut
Nu se recomand utilizarea medicamentelor anti-aritmice la pacienii cu VT
nesusinut
Pentru pacienii cu VBP nu sunt recomandate medicamentele anti-aritmice
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
VPB extrasistola ventricular, VT tahicardie ventricular

Clasa
I

Nivelb
B

I
I

C
C

IIa

III

III

Recomandri cu privire la aritmiile supraventriculare

Recomandri
Se recomand controlarea ritmului ventricular la pacienii cu AF, fr
instabilitate hemodinamic
Se recomand continuarea tratamentului cu medicamente anti-aritmice
administrate pe cale oral nainte de intervenia chirurgical
Se recomand cardioversia electric atunci cnd se produce instabilitatea
hemodinamic
Se recomand manevrele vagale i tratamentul anti-aritmic pentru
terminarea SVT la pacienii stabili hemodinamic
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
AF fibrilaie atrial
SVT tahicardie supraventricular

Clasa
I

Nivelb
A

Recomandri cu privire la dispozitivele implantabile

Recomandri
Clasa
Se recomand interogarea dispozitivelor implantabile nainte i dup I
intervenia chirurgical
Se recomand ca conducerea spitalului s precizeze cine este responsabil I
pentru programarea dispozitivelor nainte i dup intervenia chirurgical
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Nivelb
C
C

47

Bolile renale
Funcia renal redus este un factor de risc
independent pentru rezultatele cardiovasculare
post-operatorii adverse inclusiv MI, atacul cerebral
i agravarea insuficienei cardiace. n majoritatea
indicilor de risc, funcia renal este luat n consideraie. n mod tradiional, aceast funcie este
stabilit de concentraia de creatinin din ser. De
exemplu, valoarea de referin a creatininei din
ser de > 20 mg/dL (177mol/L) este utilizat la
indicele Lee5. Cu toate acestea, clearance-ul
evaluat de creatinin (mL/min) care cuprinde
creatinina din ser, vrsta i greutatea asigur o
evaluare mai precis a funciei renale dect
creatinina din ser propriu-zis. Cel mai adesea se
utilizeaz formula Cockcroft-Gault {[(140 vrsta
n ani) x (greutatea n kilograme)]/[72 x creatinina
din ser n mg/dL]} x (0.85 pentru femei) 177. O
evaluare fcut asupra a 852 de subieci care
urmau s fac o operaie important vascular a
demonstrat o cretere n ceea ce privete mortalitatea atunci cnd creatinina din ser a fost de >2.0
mg/dL cu un OR pentru mortalitatea perioperatorie de 5.2, 95% CI 2.9-10.8178. Cu toate
acestea, s-ar putea argumenta c starea pacienilor cu insuficien renal mai puin pronunat
de asemenea se agraveaz n comparaie cu
pacienii cu valori de creatinin n ser normale. O
descretere de 10 mL/min n clearance-ul creatininei a fost asociat cu o cretere de 40% a riscului de mortalitate post-operatorie (OR 1.4, 95% CI
1.2 1.5; zona ROC: 0.70, 95% CI 0.63 0.76).
Analiza curbei ROC a indicat c valoarea de referin de 64 mL/min pentru clearance-ul creatininei
a dat cea mai mare sensibilitate/ specificitate n
prezicerea mortalitii post-operatorii178.
n plus la funcia renal pre-operatorie,
deteriorarea funcie dup operaie este un factor
de pronostic pentru rezultate ulterioare adverse.
La 1324 de pacieni care au suportat o operaie
AAA deschis electiv, clearance-ul creatininei a
fost msurat pre-operator i n zilele 1, 2 i 3 dup
operaie179. Pacienii au fost mprii n trei
grupuri n funcie de modificarea funciei renale
dup operaie n comparaie cu linia de referin.
Grupul 1 a indicat o ameliorare sau nicio schim-

Ghidurile ESC

bare (schimbare n clearance-ul creatininei, + 10%

din funcie n comparaie cu linia de referin);
grupul a indicat o agravare temporar (agravare
>10% n ziua 1 sau 2, apoi o complet recuperare
din 10% din linia de referin n ziua 3); iar grupul
3 a cunoscut o agravare persistent (>10% descretere n comparaie cu linia de referin). Mortalitatea n timpul celor 30 de zile dup operaie a
fost de 1.3, 5.0 i 12.6% n grupurile 1, 2 i
respectiv 3. Modificat pentru caracteristicile liniei
de referin i pentru complicaii post-operatorii,
mortalitatea pe 30 de zile a fost cea mai ridicat la
pacienii cu o agravare persistent a funciei
renale (HR 7.3, 95% CI 2.7-19.8), urmat de cei cu
agravare temporar (HR 3.7, 95% CI 1.4-9.9). n
timpul anilor 6.0 + 3.4 de urmrire, 348 de pacieni
(36.5%) au murit. Riscul mortalitii ulterioare a
fost de 1.7 (95% CI 1.3-2.3) n grupul cu agravare
persistent urmat de cei cu agravare temporar
(HR 1.5, 95% CI 1.2-1.4). Acest studiu a indicat c,
dei funcia renal se poate recupera complet
dup operaia aortic, agravarea temporar a
funciei renal a fost asociat cu o mortalitate
crescut pe termen lung179.
Identificarea pacienilor care ar fi avea o
agravare peri-operatorie a funciei renale este
important pentru a demara msuri de susinere
cum ar fi meninerea unui volum intravascular
corespunztor pentru perfuzia renal i pentru
utilizarea vasopresoarelor. n cadrul unui studiu
retrospectiv amplu, au fost evaluai factorii de risc
pentru insuficiena renal acut post-operatorie n
primele 7 zile dup o operaie important necardiac la pacienii cu funcie renal normal anterioar180. A fost evaluat mortalitatea din toate
cazurile posibile n 1 an, 60 zile i 30 de zile. Au
trecute n revist un total de 65043 cazuri n
decursul anilor 2003 i 2006. Dintre acestea,
15102 de pacieni au ntrunit criteriile de incluziune; 121 de pacieni au dezvoltat o insuficien
renal acut (0.8%), iar 14 au necesitat terapie de
supleere renal (0.1%). Au fost identificai apte
predictori independeni post-operatorii (P < 0.05):
vrsta, operaia de urgen, boli de ficat, indice de
mas corporal ridicat, operaie de mare risc,
afeciuni ocluzive arteriale periferice i COPD care
a necesitat terapie cronic cu bronhodilatator.

48
Nefropatia indus de substane de
contrast, cauzat de hipoperfuzia renal i de
toxicitatea tubular direct, a survenit n pn la
15% dintre pacieni cu disfuncii renale cronice ce
efectuau proceduri radiografice181. ntre 0.5 i 12%
din aceti pacieni au necesitat hemodializ i
spitalizare prelungit. Un numr considerabil de
pacieni au cunoscut o nrutire a funciei
renale, posibil ducnd la insuficien renal n
ultimul stadiu. Baza prevenirii const n hidratare
peri-procedural i medicamente antioxidante.
Recent, trei studii selectate la ntmplare au
comparat efectele bicarbonatului de sodiu vs.
soluia salin izotonic la fiinele umane, rezultnd
ntr-o o reducere impresionant a nefropatiei
indus de substane de contrast n grupul bicarbonatului de sodiu cu o inciden <2%182. Aceste
rezultate au fost recent evaluate n cadrul unei
probe aleatorii n mod adecvat abordate prin care
s-a comparat eficiena hidratrii cu bicarbonat de
sodiu vs. soluia salin izotonic n plus la
N-acetilcisteina oral pentru profilaxia nefropatiei
induse de substane de contrast ntr-o populaie
de pacieni cu disfuncii renale cronice care au
efectuat o angiografie sau intervenie coronar
planificat. Un total de 502 pacieni cu un
clearance de creatinin estimat de < 60 mL/min
au fost alei la ntmplare pentru a primi infuzie fie
cu soluie salin (0.9% NaCl) fie cu bicarbonat de
sodiu nainte i dup administrarea substanei de
contrast peste cel al acetilcisteinei administrat
oral(600 mg b.i.d.)183Tratamentul cu soluie salin

Ghidurile ESC

izotonic a constat din clorur de sodiu de 1

mL/kg/h 0.9% pentru 12 ore nainte i dup
procedur, i tratamentul cu bicarbonat de sodiu
(154 mEq/L n dextroz i ap) care a constat din 3
mL/kg timp de 1 or naintea substanei de
contrast, urmat de o infuzie de 1 mL/kg/h timp
de 6 ore dup procedur. Nefropatia indus de
substane de contrast a fost definit ca o cretere
absolut a creatininei din ser > 0.5 mg/dL
msurat timp de 5 zile dup expunerea la
substana de contrast. Nu a fost observat nicio
deosebire ntre cele dou grupuri de studiu;
nefropatia indus de substane de contrast a
survenit la 54 de pacieni (10.8%); 25 (10%) au
fost tratai cu bicarbonat de sodiu, iar 29 (11.5%)
cu soluie salin (P = 0.60). Astfel, hidratarea cu
bicarbonat de sodiu plus N-acetilcistein
administrata oral naintea expunerii la substanele
de contrast nu a fost mai eficient dect
hidratarea cu clorur de sodiu izotonic plus Nacetilcistein administrata oral pentru profilaxia
nefropatiei indus de substane de contrast la pacienii cu disfuncie renal moderat. Discrepanele dintre studiile aleatorii ar putea fi explicate
prin deosebirile din utilizarea concomitent de Nacetilcistein, utilizarea de substane de contrast
sau disfuncia renal a liniei de referin la
pacienii selectai aleatoriu. Bicarbonatul de sodiu
necesit numai 1 or de pre-tratament i poate
reprezenta o opiune pentru pacienii programai
pentru o injecie urgent de agent sau pentru
proceduri pentru pacienii tratai n ambulatoriu.

Recomandri/declaraie pentru funcia renal

Recomandri
Clasa
Se recomand ca funcia renal pre-operatorie s fie considerat un I
factor de risc cardiac independent pentru prognoza perioperatorie i pe
termen lung
Pentru pacienii ce risc s dezvolte nefropatie indus prin contrast (CIN), I
se recomand hidratare cu clorur de sodiu izotonic (cu sau fr Nacetilicistein oral) pentru profilaxia CIN nainte de procedurile
imagistice cardiace ce sunt implicate n administrarea injeciei cu mediu
de contrast (de exemplu, angiografie coronarian i/sau periferic)
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Nivelb
B

49

Bolile cerebrovasculare
Bolile cerebrovasculare sunt cea de a treia
cauz important de deces n rile occidentale cu
~500 TIA (atac ischemic tranzitoriu) i 2400 atacuri
cerebrale noi la un milion de locuitori. O treime
din pacienii cu atac cerebral nou mor n decurs de
1 an, iar < 50% sunt recuperai complet i redobndesc independena. Un numr din ce n ce mai
mare de pacieni de vrsta a treia sunt prevzui
pentru chirurgie necardiac inclusiv cei cu boli
concomitente vasculare care afecteaz circulaia
cerebral. Factorii de risc pentru eveminetele
cerebrovasculare tranzitorii sau permanente
asimptomatice sau simptomatice perio-operatorii
(TIA/atac cerebral) sunt embolismul sau compromisul hemodinamic n vase mari (arterele
vertebrale, aorte, carotide i principalele artere
cerebrale intracraniene) sau mici (arteriole i
capilare perforate i penetrante). Dei atacurile
cerebrale fatale i nefatale pot fi reduse n mod
semnificativ la pacienii simptomatici cu stenoz
carotidian moderat/sever asociat cu simptome ipsilaterale, n special n cazul n care sunt
tratai timpuriu (2-4 sptmni dar cel puin n 3-6
luni dup apariia simptomelor), beneficiul acestui
tratament chirugical/intervenional este mai mic la
subiecii asimptomatici din punct de vedere neurologic. n felul acesta, msurile medicale pentru
prevenirea atacului cerebral sunt de o importan
general maxim i cuprind o strategie multipl,
avnd ca scop controlul hipertensiunii, hiperlipidemiei, diabetului etc. Utilitatea agenilor
specific antiplachetari sau anticoagulantelor a fost
demonstrat n multe studii aleatorii controlate
pentru prevenirea primar i secundar i poate fi
chiar mrit la subiecii de vrsta a treia care sunt
supui unei operaii i anestezii ne-cardiace.
n afar de atacul cerebral i TIA, pot
surveni modificri permanente sau tranzitorii n
starea mental caracterizat prin perturbri de
atenie, orientare, disfuncii ale memorii, himere,
halucinaii, afazie, etc (caracteristicile de baz ale
diagnosticului pentru delir), inclusiv anxietate i
depresie care adeseori nu pot fi recunoscute i pot
fi diagnosticate greit. Acestea se pot datora

Ghidurile ESC

medicaiei peri-operatorii, operaiei propriu-zise,

hiper sau hipotensiunii intra-operatorii i
microembolismului cerebral care cauzeaz ocluzie
i ischemia vaselor mici multiple, scoase n
eviden de imagistica transcranian Doppler i
MRI. n operaiile cardiace, modificrile la nivel
mental sunt obinuite i pot asociate cu disfuncii
cognitive
tranzitorii
i
ocazionale
chiar
permanente (25-30%). Este foarte probabil ca
acestea s survin de asemenea la pacienii de
vrsta a treia cu mare risc care sunt supui o
operaie ne-cardiac.
Conceptele actuale ale atacului cerebral
peri-operator sunt rezumate n trei articole
importante185187 n care se compar incidena
atacurilor cerebrale pentru diferite proceduri
operatorii (0.08-0.07% n operaiile generale, 1-5%
n operaiile periferice i carotidiene i 2-10% n
operaiile cardiace). Contrar credinei generale,
majoritatea atacurilor cerebrale nu sunt raportate
la hipoperfuzie, dar survin n principal n prezena
unui auto-reglri cerebrale intacte187. Mecanismele ischemice i embolice sunt mult mai
obinuite dect compromisul hemodinamic. Atacul
cerebral ntrziat este n principal atribuit
diferitelor surse de embolism cardiac urmat de
hipercoagulabilitate i riscului mrit de evenimente trombogenice. Multe atacuri cerebrale
rmn nediagnosticate din cauza unei lipse a
simptomelor senzoriale motrice sau prezenei a
unor deficite subtile neuropsihologice care sunt
mai greu de identificat. O serie de factori legai de
pacient i de procedur este asociat cu un risc
crescut de atac cerebral peri-operator acestea
trebuie investigate cu mare atenie pentru a
evalua raportul risc/beneficiu individual i pentru
optimizarea ngrijirii medicale, inclusiv modificarea
i programarea riscului corespunztor al operaiei.
O istorie a recentelor atacuri cerebrale sau TIA
reprezint cel mai puternic predictor pentru atacul
cerebral peri-operator i trebuie identificat dup
evaluarea istoriei i strii neurologice a fiecrui
pacient. n astfel de cazuri i, dac exist vreun
dubiu, se recomand vizualizarea suplimentar
vascular i a creierului. La pacienii att cu boli
carotidiene ct i cardiace, rata de decese din

50
cauze cardiace depete riscul de atac cerebral; o
trecere n revist a literaturii de specialitate din
1970 pn n 2000 a indicat c pacienii cu stenoz
carotidian asimptomatic semnificativ sunt n
mare pericol pentru evenimente cardiace fatale i
nefatale (8%/an) dar nu i pentru atac cerebral (12%/an) 96. Cu toate acestea, riscul global de atac
cerebral peri-operator prezint tendina de a fi
exagerat. Nu exist nicio recomandare bazat pe
dovezi pentru tratarea stenozei carotidiene nainte
de operaia necardiac, ns exist cazuri excepionale nainte de operaia cardiac.
Intreruperea agenilor antiplachetari i
warfarinei anterior operaiei expune pacienii la
un risc mrit de atac cerebral peri-operator. O
trecere n revist a rezultatelor peri-operatorii la
pacienii care necesit warfarin a indicat 0.6%
evenimente tromboembolice la cei care au
continuat terapia vs 7.0% la pacienii care au
primit heparin i.v. ca terapie de legatur188. Este
nesigur dac acest lucru se datoreaz controlului
insuficient sau dozrii de administrare de hepa-

Ghidurile ESC

rin. n nlocuirile de genunchi sau coaps,

utilizarea continu a terapiei moderate cu doze de
warfarin n timpul periodei peri-operatorii a fost
sigur i eficient i a fost similar cu cea pentru
pacienii care sunt supui unor proceduri dentare,
operaiilor de cataract i endoscopiei diagnostice
fr ntreruperea regimului lor de ageni antiplachetari sau anticoagulante administrate oral.
Operaiile ndelungate sunt asociate cu riscurile
mai mari pentru atacul cerebral peri-operator;
alegerea tehnicii operatorii este de asemenea
important, iar tipurile de anestezii i ageni
anestezici necesit o luare suplimentar n
consideraie. Selectarea optim a celor mai bune
nivele ale tensiunii arteriale n timpul operaiei i
dup, precum i controlarea temperaturii corpului
pacientului i controlul glucozei din snge, se
sugereaz c reduc cazurile de atacuri cerebrale i
decese incidentale. Utilizarea pre, intra i postoperatorie a agenilor antiplachetari este util.
Dac agenii aa numii neuroprotectori sunt necesari sau nu constituie un subiect de controvers.

Recomandri cu privire la atacul cerebral /atacul ischemic tranzitoriu (TIA)

Recomandri
Clasa
Nivelb
Dac stenoza carotidei este de >70%, se recomand terapie I
A
suplimentar, de genul tratamentului anti-plachetar i/sau
intervenia chirurgical
Screening-ul pre-operator de rutin pentru stenoza carotidian IIb
C
simptomatic sau asimptomatic poate fi avut n vedere
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Bolile pulmonare
Co-existena bolilor pulmonare la pacienii
supui unei operaii necardiace poate mri riscul
de operaie. Astfel de boli includ infeciile acute
respiratorii, COPD (boala pulmonar obstructiv
cronic), astmul, fibroza cistic, boala pulmonar
interstiial i alte condiii care produc slbirea
funciei respiratorii. Bolile pulmonare pre-existente au un impact semnificativ asupra riscului
peri-operator dar cel mai obinuit efect este de
cretere a riscului de complicaii pulmonare postoperatorii. Aceste complicaii sunt n principal o
consecin a dezvoltrii atelectazei n timpul anes-

teziei generale. Respiraia superficial post-operatorie, expansiunea redus a plmnilor i ali

factori pot cauza ca i colapsul plmnilor s
persiste i s promoveze infeciile respiratorii.
Aceste complicaii survin n special dup operaia
abdominal sau toracic, iar riscurile par s
creasc la fumtori. Administrarea specific perioperatorie este necesar pentru a reduce riscurile
de complicaii pulmonare. Exist unele condiii
respiratorii care sunt asociate cu anomaliile
cardiovasculare i care pot necesita o evaluare i o
administrare a riscului cardiac n plus fa de
complicaiile pulmonare propriu-zise. Dou din

51
aceste condiii sunt COPD i hipertensiunea arterial pulmonar (PAH).
COPD, definit a obstrucia cilor respiratorii
care nu este complet reversibil, este recunoscut
uor ca o cauz major de morbiditate i mortalitate. Preponderena COPD la aduli n Europa s-a
constatat c variaz ntre ~5 i 10% cu rate care au
tendina de a fi mai mari la brbai dect la femei.
Astfel, unul din 10 pacieni care sunt supui unei
operaii necardiace poate avea COPD.
Cordul pulmonar cu insuficien cardiac
dreapt este o complicaie direct a COPD grav. Cu
toate acestea, COPD este de asemenea asociat cu
un risc crescut de boal cardiac coronar. ntr-o
trecere n revist sistematic a 12 studii de
urmrire a populaiei, cei cu un volum forat
expirator n 1 s (FEV1) redus au avut 75% risc
crescut de mortalitate cardiovascular n comparaie cu cei cu un FEV1 normal189. Debitul respirator redus de asemenea a fost asociat cu o mai
mare inciden de boli cardiace coronare nefatale
i atacuri cerebrale, stenoz carotidian, indice
sczut glezn-bra i leziuni cerebrale ale substantei albe. Aceste asociaii survin att la femei
ct i la brbai i, n ciuda unei relaii puternice n
ceea ce privete fumatul att cu COPD, ct i cu
CVD (boal cardio-vascular), sunt independente
de factorii de risc cardiovasculari tradiionali.
Pentru fiecare micorare de 10% a FEV1, mortalitatea cardiovascular crete cu ~30% i evenimentele coronare nefatale cu ~20%.
La pacienii supui refacerii anevrismului
aortic, s-au constatat rezultate contradictorii n
ceea ce privete mortalitatea pe termen-scurt
(adeseori datorit complicaiilor cardiace). De
exemplu, COPD a fost asociat cu decesul operator,
dar nu cu o mortalitate n 30 de zile. La pacienii cu
operaie vascular n ansamblu, COPD nu a fost
asociat cu mortalitatea de 30 de zile crescut. n
felul acesta, n ciuda unei asociaii cu CVD, nu
exist o dovad convingtoare c COPD este raportat la un risc mai mare de complicaii cardiace
peri-operatorii.
PAH poate fi idiopatic datorit bolilor cardiace congenitale, familiale sau asociate cu condiiile specifice cum ar fi boli vasculare de colagen.
Trebuie s fie diferit fa de alte cauze de PAH

Ghidurile ESC

datorit COPD-ului, tromboembolismului i bolilor

congenitale. Diagnosticul se bazeaz pe o presiune
pulmonar arterial medie de >25 mmHg n starea
de repaus i o presiune pulmonar blocata de < 15
mmHg. n studiile efectuate n Europa, prevalena
a variat ntre aproximativ 15 i 50 de cazuri per un
milion de aduli. Jumtate din cazuri au fost
idiopatice. n felul acesta, prevalena este sczut
i prin urmare condiia este neobinuit n practica
chirurgical.
PAH crete complicaiile chirurgicale, n
special insuficiena ventricular dreapt, ischemia
miocardic i hipoxia post-operatorie. La pacienii
care au suportat o operaie de bypass cardiopulmonar, o presiune arterial medie pre-operatorie de >30 mmHg reprezint un indicator independent de mortalitate. n cadrul unui studiu
asupra pacienilor cu hipertensiune pulmonar supui unei intervenii chirurgicale necardiace, dintre
care peste jumtate au avut PAH, indicatorii de rezultate au inclus clasa >II funcional NYHA,
operaia de risc intermediar/mare, funcia ventricular dreapt i durata anesteziei190. Exist o
nevoie de cercetare n continuare a factorilor care
prezic rezultate slabe. Cu toate acestea, studiul de
mai sus a confirmat c astfel de pacieni sunt n
mare risc, rata de complicaie cardiopulmonar
perio-operatorie fiind de 38%, iar mortalitatea de
7%.
COPD-ul pre-existent este adeseori
considerat n termeni de risc de complicaii
pulmonare post-operatorii. Pentru riscul cardiac
pre-operator, lipsa dovezilor convingtoare c
COPD mrete riscul s-ar fi putut nate deoarece,
la pacienii cu COPD, s-a acordat o ngrijire
suplimentar n ceea ce privete administrarea
cardiac, n felul acesta negnd orice asociaie. Cu
toate acestea, COPD-ul nu a fost inclus n indicii de
risc cardiac pre-operatorii cum ar fi Goldman,
Detsky i Lee i, ntr-adevr, nu s-a constatat nicio
ameliorare n ceea ce privete valorile ce prognosticare a indicelui Lee la pacienii supui
operaiilor vasculare atunci cnd COPD a fost
inclus191. n ceea ce privete PAH, pe de alt parte,
condiia este att de neobinuit nct includerea
acesteia ntr-un model de risc integrat nu a fost
luat n consideraie.

52
La pacienii cu boli pulmonare care nu sunt
supui unei operaii necardiace, scopul tratamentului pre-operator este de a optimiza funcia
pulmonar i de a minimaliza complicaiile respiratorii. Pentru COPD, scopul tratamentului ar include
eliminarea infeciei active cu antibiotice; minimalizarea wheezing-ului asociat cu orice boal
reversibil utiliznd steroizi sau bronhodilatatoare
inhalatorii; reducerea insuficienei ventriculului
drept i stng prin diuretice; asigurarea unei oxigenri adecvate; i, n cele din urm, ncurajarea
opririi fumatului nainte de operaie. n legtur cu
administrarea cardiac peri-operatorie, pacienii
cu COPD trebuie administrai n acelai mod ca cei
fr COPD i, n particular, nu este exist nici o
contraindicaie special pentru folosirea -blocantelor sau statinelor cardioselective la pacienii
cu COPD93,192.
PAH este incurabil, iar scopul tratamentului este de a reduce simptomele i de a
ameliora capacitatea de exerciiu i funcia ventricular dreapt. Anestezia i operaia pot fi complicate prin apariia de insuficien cardiac
dreapt acut datorit creterii rezistenei vasculare pulmonare n raport cu slbirea ventilaiei
plmnilor, tipic pentru starea operatorie i postoperatorie a operaiei toracice i abdominale.
Terapia medicamentoas specific pentru PAH
cuprinde blocante ale canalelor de calciu (numai
pentru civa pacieni care rspund pozitiv la
testul vasoreactivitii acute), prostanoizi, anta-

Ghidurile ESC

goniti ai receptorilor de endotelin i inhibitori de

fosfodiesteraz tip 5143,193. n mod ideal, pacienii
cu PAH trebuie s aib un regim de tratament
optimizat nainte de oricare intervenie chirurgical. De asemenea, se recomand ca terapia
medicamentoas specific PAH s nu fie oprit
pentru >12 ore datorit strii peri-operatorii. n
cazul avansrii insuficienei cardiace drepte n
perioada post-operatorie, se recomand ca dozele
de diuretice s fie optimizate i, n cazul c este
necesar, s fie iniiat suportul inotropic cu dobutamin. Rolul demarrii noii terapii medicamentoase PAH n perioada peri-operatorii nc nu
a fost stabilit. n cazul unei insuficiene cardiace
drepte grave care nu rspunde la terapia de
susinere, poate fi indicat administrarea de oxid
de azot inhalat temporar sau epoprostenol intravenos sub ndrumarea unui medic experimentat n
tratamentul PAH. n acest caz, poate fi necesar o
perioad de ntrerupere a acestor medicamente.
Pacienii cu COPD i PAH au o frecven
relativ ridicat de insuficien cardiac i de boli
cardiace coronariene. Nu exist nicio dovad convingtoare care s indice c pacienii cu COPD
prezint un risc mai mare de complicaii cardiace
peri-operatorii i de deces, astfel c ei pot fi
administrai n acelai fel ca pacienii fr COPD.
Pe de alt parte, PAH mrete riscul peri-operator
i necesit o evaluare pre-operatorie i, dac este
grav, tratament peri-operator.

53

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la bolile pulmonare

Recomandri
Se recomand ca pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar s beneficieze de
un regim de tratament optimizat nainte de orice intervenie chirurgical
n cazul n care insuficiena cardiac dreapt avanseaz n perioada postoperatorie la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar, se recomand
optimizarea dozei de diuretic i, dac este necesar, iniierea sprijinului inotropic
cu dobutamin
n cazul insuficienei cardiace drepte severe ce nu rspunde la tratamentul de
sprijin, se recomand administrarea temporar a oxidului nitric inhalat sau a
epoprostenolului i.v., sub ndrumarea unui medic cu experien n tratarea
hipertensiunii arteriale pulmonare
Gestionarea speciala a riscului cardiac perioperator la pacienii cu COPD nu se
recomand
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
COPD boal pulmonar obstructiv cronic

Monitorizarea perioperatorie
Electrocardiografia
Dei chiar i un singur ECG postoperator
care demonstrez ischemie, n sala de recuperare,
este de ajuns s prezic o complicaie cardiac
major n timpul spitalizrii, monitorizarea ECG
singur nu este suficient pentru a detecta ischemia n timp real n secia de terapie intensiv
(UTIC) i intraoperator.194 - 196 n mod specific,
monitorizarea ECG convenional pentru detectarea modificrilor tranzitorii de segment ST este
inexact196. Dei derivaia V5 a fost cunoscut de
muli ani ca cea mai bun alegere pentru detectarea ischemiei intraoperatorii197,198, un studiu
a constatat c derivaia V4 a fost mai sensibil i
mai adecvat dect derivaia V5 pentru detectarea
ischemiei prelungite postoperator i a infarctului199. Derivaiile ECG nu sunt specifice pentru
evenimente ischemice, i, n plus, evenimentele
ischemice sunt dinamice i pot s nu apar ntotdeauna n aceeai derivaie. Dac este utilizat o
singur derivaie pentru monitorizare, exist un
risc crescut de a pierde evenimentele ischemice.
Cu utilizarea combinaiilor selectate de derivatii
ECG, pot fi diagnosticate cu precizie mai multe
evenimente ischemice si care pot avea un rol
important n managementul intraoperator. ntr-un

Clasa
I

Nivelb
C

IIb

III

alt studiu, dei cea mai bun sensibilitate a fost

obinut cu derivaia V5 (75%), urmat de derivaia V4 (61%), combinnd derivaiile V4 i V5 s-a
crescut sensibilitatea la 90%198 . n acelai studiu,
cnd au fost folosite simultan trei derivaii (II, V4 i
V5), sensibilitatea a crescut la 96% 198. n mod
similar, ntr-un alt studiu, n care au fost utilizate
dou sau mai multe derivaii precordiale, sensibilitatea monitorizarii ECG a fost > 95% pentru
detectia ischemiei perioperatorii i a infarctului199.
De asemenea, s-a demonstrat c monitorizarea
ECG cu derivaii mai puine (doar trei derivaii) a
avut sensibilitate mai mic dect monitorizarea cu
12 derivaii i de asemenea a existat o asociere
semnificativ statistic, independent de valorile
troponinei perioperatorii, ntre ischemia perioperatorie pe ECG cu 12 derivaii i mortalitatea pe
termen lung200 - 202. Astfel, monitorizarea ECG cu
12 derivaii este recomandat n special la pacienii cu risc nalt.
Monitorizarea segmentului ST s-a dovedit a
fi limitat la pacienii care au defecte de conducere intraventriculare(de exemplu bloc de
ramur stng) i ritmuri ventriculare stimulate203.
Modificrile secundare ST-T, care au fost prezente
la aceti pacieni, au fost cauzate de depolarizarea
anormal, care a modificat i procesul de repolarizare. Modificarea segmentului ST poate limita
sensibilitatea de monitorizare a segmentului ST203.
Deoarece detectarea modificrilor de segment ST

54
pe electrocardiogram prin inspecie vizual este
slab, analiza computerizat a devenit standardul
n monitoarele moderne. Monitorizarea continu
automat a modificrilor ST este inclus n cele
mai multe monitoare ECG noi din slile operatorii
pentru a facilita detectarea ischemiei. Aceste
dispozitive cresc sensibilitatea ECG de detectare a
ischemiei196. ntr-un studiu, nregistrrile Holter au
fost folosite ca standard de referin pentru detectarea intraoperatorie a ischemiei i modificrile
segmentului ST au fost gsite a avea sensibilitate
global i specificitate de 74 i respectiv 73%.
Mai multe condiii au contribuit la inexactitatea
monitorizrii evoluiei ST i a fost necesar modificarea suplimentar a performanei lor pentru a
atinge o mai bun concordant cu analiza
Holter196.

Ghidurile ESC

ntr-o serie de studii din ultimii zece ani,

prezena de modificri ECG n timpul monitorizrii
n cohorte cu grad ridicat de risc au fost legate cu
o inciden mai mare a MI perioperator i a
evenimentelor cardiace. n plus, durata modificrilor de segment ST se coreleaz pozitiv cu
incidena MI perioperator.204 Prin urmare, atunci
cnd apar schimbri ale segmentului ST, clinicianul
ar trebui s presupun c ischemia miocardic
este prezent205. Cu toate acestea, nu este clar
dac monitorizarea ECG este suficient de sensibil
pentru a identifica pacienii cu risc mic206,207. n
plus, utilitatea acestui test n populaia general
este limitat, deoarece multe studii au exclus
pacienii cu modificri ECG care mpiedic evaluarea corect a ischemiei.

Recomandri cu privire la monitorizarea ECG cu 12 derivaii

Recomandri
Clasa
Monitorizarea ECG cu 12 derivatii este recomandat pentru toi pacienii I
ce urmeaz s fie supui unor intervenii chirurgicale
Se recomand s se aib n vedere selectarea combinaiilor de derivaii IIa
pentru o mai bun detectare a ischemiei n sala operatorie
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ECG electrocardiografie

Ecocardiografia transesofagian
Ecocardiografia transesofagian (ETE) a
fost frecvent folosit ca un instrument de monitorizare n timpul interveniei chirurgicale cardiace
la mijlocul anilor 1980. Cu toate acestea, puine
date bazate pe dovezi sprijin utilizarea ETE n
chirurgia non-cardiac. ETE are mai multe avantaje
fa metodele de monitorizare alternativ, cum ar
fi utilizarea cateterismului arterei pulmonare.
Aceasta este rapid disponibil, relativ non-invaziv
i ofer informaii multe i cuprinztoare. Cu toate
acestea, dei ETE este o procedura sigur, pot s
apar evenimente grave adverse. Ratele complicaiilor se refer la experiena operatorului i prezena unor boli grave esofagiene sau gastrice.
Trainingul specific al utilizatorilor este obligatoriu
pentru a evita interpretarea inexact a imaginilor.

Nivelb
C
B

Ischemia miocardic poate fi identificat

prin anomalii n micarea regional a peretelui
miocardic i ngroarea sa. Concordana dintre ETE
intraoperatorie i ECG este foarte slab208. Att
modificrile de segment ST cit i tulburrile de
micare regional a peretelui miocardic pot fi
prezente n absena ischemiei acute. Anomalii de
micare regional a peretelui miocardic pot fi
dificil de interpretat, n special n prezena bloc de
ramur stng, pacingului ventricular, AF sau in
caz de suprancrcare de ventricul drept. Rezoluia
ischemiei nu este detectabil dac ischemia este
urmat de siderare miocardic. Episoadele de
anomalii noi de micare a peretelui miocardic sau
agravarea lor s-au dovedit a fi destul de rare (20%)
la pacienii cu risc ridicat care vor fi supui unei
interventii chirurgicale non-cardiace208. Ele au fost
mai frecvente la pacienii care se prezint pentru

55

Ghidurile ESC

intervenie chirurgical vascular aortic. Episoadele au fost slab corelate cu complicaiile cardiace
post-operatorii208.
Cnd se compar cu datele clinice preoperatorii i monitorizarea ECG intraoperatorie cu
2 derivaii, monitorizarea de rutin pentru ische-

mie miocardic cu ETE sau ECG cu 12 derivaii n

timpul interveniei chirurgicale non-cardiace are o
valoare clinic incremental mic n identificarea
pacienilor cu risc ridicat de episoade ischemice
perioperatorii209.

Recomandri cu privire la ecocardiografia transesofagian i/sau perioperatorie

pentru detectarea ischemiei miocardice
Recomandri
Clasa
Se recomand utilizarea ETE la pacienii care dezvolt schimbri ale segmentului IIa
ST la monitorizarea ECG intra i perioperatorie
Se recomand utilizarea ETE la pacienii cu risc ridicat de dezvoltare a ischemiei IIb
miocardice, care sunt supui unor intervenii chirurgicale necardiace majore
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ECG electrocardiografie, ETE ecocardiografie transesofagian

ETE este recomandat dac apare instabilitate

hemodinamic acut sau sever, sau anomalii ca
pun n pericol viaa n timpul sau dup intervenia
chirurgical210. Principalul avantaj al ETE comparativ cu cateterismul arterei pulmonare este
evaluarea mai cuprinztoare a structurii i funciei
cardiace. Ea d informaii rapid disponibile despre
disfuncia regional sau global, a VS i / sau VD,
prezena de trombi cardiaci sau tamponad cardiac, precum i estimarea presarcinii prin msurarea volumului final diastolic. Au fost propui
numeroi indici pentru funcia ventricular i
atrial. Cu toate acestea, cei mai muli parametri
sunt dependeni de sarcin.
Rolul ETE n monitorizarea hemodinamic
la pacienii cu risc este mai controversat. Sistemele automatizate de analiz exist, dar nu sunt
nc suficient validate. Nu exist dovezi c monitorizarea hemodinamic prin ETE stratific cu
precizie riscul sau prezice evoluia.
ETE poate fi util n sala operatorie la
pacienii cu leziuni valvulare severe. Condiiile
volemice n timpul anesteziei generale difer de
cele prezente n evaluarea preoperatorie. Regurgitarea mitral funcional i ischemic sunt de

Nivelb
C
C

obicei, reduse n timpul anesteziei generale.

Regurgitarea mitral organic poate crete ns. n
managementul regurgitrii mitrale severe, fracia
de ejecie a LV supraapreciaz funcia LV, iar ali
parametri pot fi mai precii, cum ar fi vitezele
esutului miocardic sau deformarea miocardic
obinute prin tehnica doppler tisular sau speckle
tracking 2D, o metod ce nu este dependent de
unghiul de interceptare. Aceste tehnici sunt
promitoare, dar mai este necesar o validare
suplimentar nainte de a fi utilizate de rutin. La
pacienii cu stenoz aortic sever, urmrirea
presarcinii este important n timpul interveniei
chirurgicale. Monitorizarea volumului terminaldiastolic a LV poate fi mai precis dect cea a
presiunii capilare pulmonare. Un ritm cardiac
corespunztor este esenial la pacienii cu stenoz
mitral i regurgitare aortic: o durat lung
diastolic n prima i o durat scurt diastolic n
cea din urm. Cnd sunt probleme cu controlul
necorespunztor a frecvenei cardiace, ar trebui s
fie evaluate consecinele: modificri n gradientul
mediu transmitral i a presiunilor arteriale pulmonare n stenoza mitral i modificri n volumele LV
i a indicilor funciei LV n regurgitarea aortic.

56

Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la ecocardiografia transesofagian i/sau perioperatorie la pacienii ce sufer de

sau cu risc de instabilitate hemodinamic
Recomandri
ETE este recomandat atunci cnd tulburrile hemodinamice severe,
susinute i acute, apar n timpul interveniei chirurgicale sau n perioada
peri-operatorie
Monitorizarea ETE poate fi avut n vedere la pacienii cu risc ridicat de
tulburri hemodinamice semnificative n timpul i dup intervenii
chirurgicale necardiace majore
Monitorizarea ETE poate fi avut n vedere la pacienii care prezint leziuni
valvulare severe n timpul procedurilor chirurgicale necardiace majore,
nsoite de tulburri hemodinamice severe
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ETE ecocardiografie transesofagian

Clasa
I

Nivelb
C

IIb

IIb

Cateterismul cordului drept

Dereglarea metabolismului glucozei

Majoritatea episoadelor ischemice postoperatorii sunt silenioase i nu sunt nsoite de

modificri n ceea ce privete presiunea blocata n
capilarele pulmonare. Cateterizarea cardiac
dreapt nu este recomandat pentru monitorizarea pacienilor cu ischemie intra-operatorie.
Desigur, att un studiu observaional amplu, ct i
experiena clinic aleatorie din mai multe centre
nu au indicat un avantaj asociat cu utilizarea cateterizrii cardiace drepte dup o operaie major
necardiac211,212. O analiz de caz a fost ntreprins asupra unui sub-grup de pacieni dintr-un
studiu observaional care a suportat amplasarea
unui cateter arterial pulmonar i care a fost corelat
cu un numr similar de pacieni care nu au suportat o cateterizare cardiac dreapt. Pacienii, care
au fost adaptai pentru procedura chirurgical i
aplicarea cateterizrii, au demonstrat o mai mare
inciden de insuficien cardiac post-operatorie
i de evenimente necardiace n grupul supus cateterizrii211.
n cadrul studiului aleatoriu, nu s-a constatat nici o diferen n ceea ce privete mortalitatea i durata de edere n spital, ns pacienii
supui cateterizrii cardiace drepte au prezentat o
mai mare inciden de embolism pulmonar212.

Diabetul zaharat este un important factor

de risc pentru complicaiile cardiace peri-operatorii i deces. Aceast condiie promoveaz ateroscleroza, disfuncia endotelial i activarea de
trombocite i a citokinelor pro-inflamatorii. Stresul
chirurgical este asociat cu stresul hemodinamic i
vasospamul, i ulterior amplific starea protrombotic, n timp inhib fibrinoliza. Acest lucru poate
conduce la instabilitatea plcilor coronare preexistente, la formarea trombusului, ocluziunea
vaselor i MI. De asemenea, hiperglicemia n
absena diabetului diagnosticat joac un rol
important, accetund nevoia de tratament preoperator a hiperglicemiei acolo unde este posibil.
Acest lucru este ilustrat de studiile asupra
pacienilor cu nivele de glucoz pre-diabetice care
sunt supui unei operaii vasculare i nevasculare
necardiace, artnd o cretere de ~2 pn la 4 ori
n ceea ce privete riscul de ischemie miocardic,
eliberarea de troponin, evenimente cardiace pe
termen lung i de 30 de zile i riscul de deces sau
mortalitate cardiovascular n special213,214. Ceea
ce este important, tolerana diminuat la glucoz
este adesea identificat numai dup testul de
ncrcare cu glucoz. Bolile critice reprezint o alt
condiie caracterizat printr-o hemostaz de
glucoz dereglat (diabet de stres sau diabet de

57
leziuni) care se dezvolt indepedent de diabetul
diagnosticat ulterior i n mod repetat a fost
identificat ca un factor de risc important pentru
morbiditate i/sau mortalitate.
Datele obinute de la Fundaia Internaional a Diabetului au artat o prevalen mare i
n cretere a diabetului n Europa, crescnd de la
7.8% n 2003 la 8.4% n 2007 cu o prevalen
estimat la cel puin 9.1% n 2025215. Mai mult de
30% din cazuri au fost anterior nediagnosticate,
indicnd o subestimare a problemei. Cu ~48 de
milioane de persoane afectate, diabetul a devenit
una dintre cele mai importante cauze de mortalitate i morbiditate din Europa. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, ~50% dintre aceti
pacieni mor de CVD (boli cardiovasculare). S-a
stabilit c chirurgia la pacienii cu diabet este
asociat cu edere ndelungat n spital, utilizarea
resurselor de nalt nivel de ngrijire medical i
mortalitate peri-operatorie mai mare. Mai recent,
accentul s-a comutat de la diabet la hiperglicemia
n sine. Hiperglicemia nou aprut, comparat cu
hiperglicemia la diabeticii cunoscui, poate avea
un risc mai mare de reacii adverse216.
Evidenele pentru controlul strict al glucozei din snge pentru pacienii fr diabet cunoscut care sunt supui unei operaii necardiace sunt
n mare msur extrase din studiile asupra pacienilor bolnavi critici217. n 2001, studiul prospectiv
de referin Leuven a demonstrat avantaje clinice
majore pentru pacienii din ICU (unitate de
ngrijire intensiv) supui unei operaii a cror
nivele de glucoz din snge au fost meninute la
normal (5.0 6.0 mmol/L; 90 100 mg/dL) cu
terapie intensiv de insulin, n comparaie cu
pacienii care au primit administrare de glucoz
convenional i care au dezvoltat hiperglicemie
(8.3 8.9 mmol/L; 150 160 mg/dL)218. Aceste
avantaje au cuprins o mortalitate mai mic n
spital i n ICU i prevenirea unor complicaii
asociate cu boli critice (polineuropatia bolii critice,
infecii grave, insuficien renal acuta i dependena prelungit de ventilaie mecanic i ngrijire
intensiv). De asemenea, rezultatele pe termen
lung s-au mbuntit dup cum arat sub-grupul
de chirurgie cardiac. Cinci ani mai trziu, grupul
Leuven a raportat constatri din ICU medical,

Ghidurile ESC

indicnd prevenirea morbiditii dar nu s-a

constatat niciun avantaj n ceea ce privete
mortalitatea din control intensiv al glucozei cu
excepia unui sub-grup care a necesitat ngrijire
critic pentru > 3 zile219. n baza acestor
experiene, s-au fcut recomandri avnd ca scop
un control strict al glicemiei. O serie de studii
observaionale
de
implementare
asupra
managementului strict al glicemiei sau studii
aleatorii la scar mic la grupurile selectate de
pacieni ICU au venit n sprijinul avantajelor clinice
ale studiilor Leuven217. Analiza global a studiilor
Leuven a indicat o reducere a mortalitii i
morbiditii pentru majoritatea sub-grupurilor de
diagnostic clinic major, inclusiv boli sau operaii
cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale/hepatice, neoplazii active i sepsisul la intrarea n
ICU. Pacienii cu diabet cunoscut au prezentat
tendina de a experimenta o mai mic morbiditate, ns un avantaj de supravieuire a reieit ca
fiind inexistent. Toate studiile care au fost descrise
mai sus au iniiat control glicemiei dup intrarea n
ICU. Momentul nceperii terapiei cu insulin este
controversat, ns un studiu recent medical ICU a
indicat mai bune rezultate atunci cnd acesta a
fost iniiat n primele 48 de ore dect dup 48 de
ore. Controlul strict al glucozei intra-operatorii
poate oferi avantaje suplimentare dar a reieit ca
fiind o provocare i, pn n prezent, studiile au
fost n principal stabilite pentru operaiile cardiace. Controlul glicemic intra-operator moderat n
timpul CABG (necontinuat n ICU) a rezultat ntr-o
nevoie micorat pentru sincronizare, o mai mic
inciden de AF i infecii, scurtarea ederii n ICU
i n spital i a diminuat evenimentele ischemice
recurente pe termen lung. n contrast, implementarea controlului glicemic n timpul operaiei cardiace suprapus peste controlul glicemic n ICU
post-operator nu a redus n continuare mortalitatea sau morbiditatea pre-operatorie220. n cadrul
unui studiu observaional, un control mai strict al
glucozei n timpul transplantului de ficat a fost
asociat cu o rat de infecie mai mic i o mortalitate de 1 an mai mic dect controlul slab
glicemic221.
Studiile din literatur de specialitate asupra
ngrijirii critice au demonstrat efectul negativ al

58
hiperglicemiei datorit unui efect advers asupra
funciei hepatice i renale, funciei endoteliale i
reaciei imune, n special la pacienii fr diabet. n
cadrul studiilor Leuven, riscul de deces i gradul de
hiperglicemie au fost corelate n mod pozitiv.
Demonstraia precis c controlul glicemic dect
efectele directe ale insulinei a mediat avantajele
de supravieuire i majoritatea avantajelor de
morbiditate a terapiei cu insulin a fost oferit
ntr-o model pe iepure cu o boal critic222. O serie
de factori de risc pentru evenimentele cardiace
dup operaia necardiac sunt atenuai o dat cu
controlul strict al glucozei din snge n timpul ICU,
inclusiv leziunile/disfunciile endoteliale, PCR i
dimetilarginina asimetric, n afara efectelor
asupra deteriorrilor mitocondriale, profilului lipidic al serului i rspunsul cortizolului. Nu au fost
observate efecte, ci numai efecte marginale,
asupra citokinelor, coagulrii i fibrinolizei.
Recent, rezultatele favorabile ale constatrii Leuven care utilizeaz control strict al glucozei
au puse sub semnul ntrebrii. Investigatorii studiului NICE-SUGAR au ales la ntmplare >6000 de
pacieni (63% ICU medical i 37% ICU chirurgical)
analiznd fie controlul strict al glucozei (nivel int
de glucoz, 4.5-6.0 mmol/L; 81 108 mg/dL), fie
controlul convenional al glucozei (nivel int de
glucoz, 8.0-10.0 mmol/L; 144 180 mg/dL)223.
Pacienii au fost selectai aleatoriu pentru tratament n decurs de 24 de ore dup admitere
utiliznd infuzii de insulin i.v. pentru controlul
glucozei. Punctul final primar, decesul dup 90 de
zile dup selectare, a fost mrit cu controlul
intensiv al glucozei (27.5%) n comparaie cu
24.9% cu controlul convenional. Nu a existat
diferene de morbiditate ntre cele dou grupe de
studiu i, prin urmare, mortalitatea n exces a
rmas ne-explicat. Dup cum ne putem atepta,
hipoglicemia(<40 mg/dL) a survenit la mai muli
pacieni n grupul cu control intensiv dect n
grupul cu control convenional (6.8% fa de 0.5%,
P <0.001). Baza studiului NICE-SUGAR a constat n
conceptul la scar mare i pe mai multe centre
care au utilizat un protocol de infuzie de insulin
asistat de calculator. Cu toate acestea, acest
protocol a utilizat un algoritm dac-atunci bazat pe
glucometre inexacte i unice nestandardizate

Ghidurile ESC

pentru msurtorile de glucoz din snge. n plus,

studiul NICE-SUGAR a avut un design deschis, un
mic dezechilibru ntre grupuri n ceea ce privete
terapia cu corticosteroizi, iar 10% dintre pacienii
selectai aleatoriu pentru controlul intensiv al
glucozei au ntrerupt studiul. Diferenele n ceea
ce privete rezultatele dintre cele dou studii
necesit o explicaie.
(i) Experienele Leuven au fost realizate
ntr-un singur centru cu ngrijire standardizat care a cuprins nutriie
parenteral timpurie care a suplimentat alimentarea enteral, n timp ce n
studiul NICE-SUGAR a predominat nutriia enteral care a rezultat n alimentaie hipocaloric n special n prima
sptmn dup intrarea n ICU.
(ii) inta pentru introducerea de insulin n
grupa de tratament standard a fost
diferit, insulina fiind susinut n
studiul Leuven numai atunci cnd
glucoza din snge a depit pragul renal
de >215 mg/dL, o abordare care i-a n
consideraie hiperglicemia ca o
adaptare benefic posibil n timp ce n
studiul NICE-SUGAR s-a utilizat o int
de 144 180 mg/dL n grupul standard,
care a rezultat n 70% dintre pacieni
care au primit insulin i atingnd un
nivel de glucoz n snge mediu de 8.8
mmol/L (144 mg/dL).
(iii) De asemenea n grupul de intervenie
NICE-SUGAR, conformarea la terapie a
fost mult mai sczut dect n studiile
Leuven, ceea ce a rezultat ntr-un nivel
mediu de glucoz de 6.6 mmol/L (118
mg/dL) i o foarte mare suprapunere
de nivele de glucoz n grupa de
control.
(iv) Utilizarea de glucometre inexacte n
studiul NICE-SUGAR ar fi putut ndruma
greit terapia cu insulin i ar fi putut
omite hipopotasemia, o cauz posibil
a mortalitii cardiovasculare n exces,
care este prevenit cu utilizarea de
analizatoare pentru gazele sangvine
pentru msurarea glucozei.

59

Ghidurile ESC
(v) Experiena asistenei medicale n ceea

ce privete interveniile n studiul NICESUGAR a fost mult mai mic dect n

studiile Leuven n ceea ce privete
numrul limitat de pacieni recrutat/
centru (<15% din toi pacienii monitorizai n ICU participante) n comparaie
cu 70-95% din studiile Leuven.
Rezultatele experienelor NICE-SUGAR pot
sugera c controlul intensiv al glucozei ar putea
afecta pacienii admii n ICU, n ceea ce privete
decesul, atunci cnd nivelele de glucoz se afl sub
domeniul de 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL). n
contrast, evidenele derivate din studiile anterioare sugereaz c avantajul clinic al meninerii

normoglicemiei (4.4-6.1 mmol/L; 80-110 mg/dL) n

comparaie cu hiperglicemia tolerat de pn la
11.9 mmol/L (215 mg/dL) pentru pacienii aduli
bolnavi critic (Tabelul 10).
Pn la obinerea de date care s clarifice
motivele pentru rezultatele diferite dintre studii,
se recomand ca tratamentul glucozei din snge n
ICU s fie optimizat, evitndu-se extremele de
hiperglicemie i de hipoglicemie. Date disponibile
indic c aceast terapie trebuie demarat imediat
dup admiterea n ICU. Se recomand s se
urmreasc un nivel de ~8.0 mmol/L (144 mg/dL)
pentru setri i pentru populaiile de pacieni care
sunt comparabile cu cele studiate n NICE-SUGAR.

Tabelul 10 - Beneficii clinice ale tratamentului intensiv cu insulin la pacienii cu afeciuni critice, cu
diagnostic necardiac la internarea n ICU
Internare ICU 3 zile
CIT
(n= 643)
27,4%
38,7%
11,2%
51,3%

Mortalitate ICU
Mortalitate n spital
Tratament de supleere renala
Afeciuni critice
polineuropatiea
Bacteriemie
13,5%
8 (4-17)
Ventilaie mecanic (zile)b
Zile de spitalizare n ICU (zile)b
9 (4-18)
a
Procent de screening
b
median (interval intercuartilic)
CIT terapie convenional cu insulin
ICU unitate de terapie intensiv
IIT terapie intensiv cu insulin

Valoare P
IIT
(n= 648)
22,7%
32,1%
7,3%
34,4%

0,05
0,01
0,02
<0,01

10,6%
7 (3-13)
8 (4-15)

0,11
0,01
0,05

Recomandri cu privire la controlul glicemiei

Recomandri
Se recomand prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei [nivele vizate de I
cel puin 10,0 mmmol/L (180mg/dL)] cu tratament intensiv cu insulin la
aduli dup o operaie cu risc ridicat sau dup o intervenie chirurgical
major, complicat, ce a necesitat internarea n unitatea de terapie intensiv
Se recomand prevenirea intraoperatorie a hiperglicemiei cu insulin
IIb
Se recomand prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei cu insulin dup o IIb
operaie electiv simpl
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ICU unitate de terapie intensiv

Clasa

Nivelb
B

C
C

60

Anestezia
O evoluie peri-operatorie optim rezult
din strnsa cooperare dintre cardiologi, chirurgi,
specialii n boli pulmonare i anesteziti. Evaluarea riscului pre-operator i optimizarea pre-operatorie a bolilor cardiace trebuie efectuat mpreun.
Exist un numr mic date clare bazate pe
dovezi n sprijinul alegerii unei abordri perioperatorii anume i astfel c sunt disponibile o
serie de opiuni. Experienele efectuate la ntmplare suficient de poteniale consacrate relaiei
poteniale dintre evaluarea pacienilor i administrarea peri-operatoriu nc nu sunt suficiente
pentru pacienii cardiaci supui unei operaii
necardiace.

Managementul anestezic intraoperator

Alegerea unui agent anestezic s-a considerat ca fiind de mic importan n ceea ce privete evaluarea pacienilor innd cont c funciile
vitale sunt sprijinite n mod corespunztor. Exist
o eviden contradictorie n ceea ce privete
operaia cardiac asupra faptului dac o metod
specific este avantajoas n bolile cardiace, ns
nu exist nicio eviden asupra superioritii unui
agent anestezic specific n chirurgia necardiac224,225.
Majoritatea tehnicilor anestezice reduc
tonul simpatic, conducnd la vasodilataie i reducerea presiunii sangvine sistemice. n felul acesta,
administrarea anestezic trebuie s asigure o
ntreinere corespunztoare a presiunii de perfuzie
a organelor.

Tehnicile neuraxiale
Anestezia spinal i epidural de asemenea induce
un blocaj simpatic. n funcie de dimensiunea
blocajului, aceasta induce vasodilataie periferic
cu o cdere a presiunii sangvine. Atunci cnd se
ajunge la nivelul 4 al dermatomului toracic, va
aprea o reducere a impulsului simpatic cardiac
mpreun cu reducerea ulterioar a contractilitii
miocardice, a ritmului cardiac i o schimbare a

Ghidurile ESC

presarcinii cardiace. Viteza i puterea blocajului

simpatic va depinde de doz i de medicamente
precum i de condiia pacientului. Exist o eviden contradictorie n ceea ce privete efectul
blocajelor neuraxiale la pacieni dup operaia
necardiac. O meta-analiz a relevat o supravieuire semnificativ mbuntit i o inciden
redus a complicaiilor post-operatorii tromboembolice, cardiace i pulmonare cu blocajul neuraxial
n comparaie cu anestezia general226. O critic
important a acestui studiu a fost includerea de
studii mai vechi care ar fi putut avea rezultate
nevalabile pentru practica curent. O recent
analiz a grupurilor mari de pacieni (10564 pacieni fr i 2253 pacieni cu analgezie epidural)
care au suportat o rezecie de colon a confirmat
rata de supravieuire ameliorat cu analgezie
epidural la 7 i 30 de zile dup operaie dar nu a
fost posibil s se identifice cauza decesului227. De
asemenea, morbiditatea cardiac nu a fost diferit
ntre cele dou grupuri.
Studii aleatorii i o meta-analiz a unor
experiene clinice aleatorii pe pacieni ce au
suportat operaii necardiace, comparnd rezultatele cu tehnicile anestezice regionale i generale,
au indicat puine dovezi consistente de ameliorare
i de morbiditate i mortalitate redus postoperatorie228-230. S-a estimat c numrul de pacieni necesar pentru o experien clinic aleatorie
pentru determinarea faptului dac analgezia i
anestezia epidural ar putea afecta mortalitatea la
pacienii care sunt supui unei intervenii
chirurgicale vasculare de mare risc ar fi ~24000 n
timp ce admiterea a 1.2 milioane ar fi necesar
ntr-o procedur cu risc sczut227. n felul acesta,
studiile curente sunt subpotenate pentru o analiz valid a riscului de deces pentru procedurile cu
risc chirurgical sczut. Nici un studiu nu a demonstrat clar diferena dintre rezultatele obinute
cu diferite tehnice de monitorizare, cu administrarea fluidelor sau strategii de transfuzie. Majoritatea studiilor au avut inte terapeutice predeterminate diferite, adeseori necesitnd suport inotropic, un factor care ar putea fi important pentru
rezultate212. Importana unei administrri anesteziologice calificate n meninerea corespunztoare
a circulaiei este adeseori scoas n eviden231.

61

Ghidurile ESC

Managementul durerii postoperatorii

Durerea post-operatorie reprezint o preocupare major raportat la 5-10% din pacieni.
Aceasta poate mri impulsul simpatic i poate
ntrzia recuperea232,233. Dovada c durerea cauzeaz complicaii ale organelor dup operaie este
mai puin evident. Analgeziile neuraxiale cu opioide/anestezice locale i/sau 2-agonisti, opioide
i.v. singulare sau n combinaie cu medicamentele
anti-inflamatorii nesteroide par a fi cele mai
eficiente. Avantajul tehnicilor analgezice invazive
trebuie cntrite n raport cu pericolele poteniale.
Acest fapt este de o special importan atunci
cnd se ia n consideraie utilizarea blocajului
neuraxial la pacienii sub terapie antitrombonic
cronic datorit potenialului crescut unui hematom neuraxial. Acest lucru depete scopul
acestor orientri de oferire de recomandaii
pentru utilizarea blocajelor neuraxiale la pacienii
cu perturbri de coagulare.
Analgezia controlat de pacient reprezint
o alternativ pentru ameliorarea durerii postoperatorii. Recentele meta-analize asupra experienelor aleatorii controlate au artat c analgezia

controlat de pacieni are o serie de avantaje n

ceea ce privete satisfacia pacientului fa de
analgezia controlat de asistenta medical sau
analgezia la cerere234. Nu s-a demonstrat nicio
deosebire n ceea ce privete morbiditatea sau
rezultatul final. Analgezia controlat de pacient
reprezint o alternativ adecvat pentru pacienii
i situaiile nepotrivite pentru anestezia regional.
Procedurile de urmrire i documentarea efectelor
ar trebuie stabilite232,235-237. Medicamentele antiinflamatorii nesteroide i inhibitorii ciclooxigenaz-2 (COX-2) au potenialul de a facilita insuficiena cardiac i renal precum i evenimentele
tromboembolice, iar acestea trebuie evitate la
pacienii cu ischemie miocardic. Inhibitorii COX-2
cauzeaz o mai mic ulceraie gastrointestinal i
bronhospasme. Rolul final al acestor medicamente
n tratamentul durerii post-operatorie la pacienii
cardiaci care au suportat operaii necardiace nu a
fost definit. Medicamentele trebuie evitate la
pacienii cu deficiene renale i cardiace, la pacienii de vrsta a treia, la pacienii tratai cu
diuretice, precum i la pacienii o hemodinamic
instabil238.

Recomandri cu privire la anestezie

Recomandri

Clasa

Nivelb

Se recomand efectuarea unei anestezii epidurale toracice n cadrul interveniilor

chirurgicale cu grad de risc ridicat, la pacienii cu boli cardiace
Nu se recomand utilizarea medicamentelor anti-inflamatorii nesteroidale i a
inhibitorilor COX-2 pentru controlul durerii postoperatorii la pacienii cu insuficien
renal i cardiac, ischemie miocardic, la pacienii n vrst i nici la pacienii care iau
diuretice sau au o hemodinamic instabil
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ICU unitate de terapie intensiv
COX-2 ciclooxigenaz-2

IIa

III

Algoritm de diagnostic
Figura 4 prezint ntr-o form algoritmic o
abordare n etape bazat pe dovezi pentru a determina care pacient beneficiaz de testarea
cardiac, revascularizare coronarian i terapie
cardiovascular nainte de intervenia chirurgical.
Pentru fiecare pas comisia a inclus nivelul cu
recomandrile i puterea evidenelor pe care le

gsim n tabelul 11.

Pasul 1. Trebuie s fie evaluat urgena procedurii
chirurgicale. n caz de urgen, factorii specifici
pacientului sau interveniei chirurgicale va dicta
strategia, i nu vor permite alte teste cardiace sau
tratament. n aceste cazuri, cardiologul ofer
recomandri cu privire la gestionarea medical
perioperatorie, de supraveghere a evenimentelor
cardiace i continuarea terapiei medicale cronice
cardiovasculare.

62

Ghidurile ESC

Figura 4 - Rezumatul evalurii preoperatorii a riscului cardiac i managementul

perioperator

63

Pasul 2. n cazul n care starea pacienilor

este instabil, aa cum este prezentat n tabelul
12, aceast condiie ar trebui s fie clarificat i
tratat corespunztor nainte de intervenia chirurgical. Exemple sunt sindroamele coronariene
acute, insuficien cardiac decompensat, aritmii
severe sau boli valvulare simptomatice. Acest
lucru conduce de obicei la anularea sau ntrzierea
procedurii chirurgicale. De exemplu, pacienii cu
angin pectoral instabil ar trebui s fie trimii la
coronarografie pentru a evalua opiunile terapeutice. Opiunile de tratament ar trebui s fie discutate ntr-o echip multidisciplinar, care implic
toi medicii de ngrijire perioperatorie, pentru c

Ghidurile ESC

interveniile ar putea avea implicaii pentru ngrijirea anesteziologic i chirurgical. De exemplu,

iniierea tratamentului dublu cu antiagregante
plachetare dup plasarea de stent coronarian ar
putea complica anestezia loco-regional sau alte
proceduri chirurgicale specifice. n funcie de
rezultatul acestei discuii, pacienii se pot adresa
pentru intervenie coronarian, i anume CABG,
angioplastie cu balon sau plasarea de stent, cu
iniierea tratamentului dublu cu antiagregante
plachetare n cazul n care procedura chirurgical
poate fi amant, sau direct pentru intervenia
chirurgical n cazul n care ntrzierea este
incompatibil cu tratamentul medical optim dorit.

Tabelul 11 - Rezumat al evalurii riscului cardiac pre-operator i al managementului peri-operator

64

Ghidurile ESC

Tabelul 12 - Condiii cardiace instabile

Angin pectoral instabil
Insuficien cardiac acut
Aritmii cardiace semnificative
Boal cardiac valvular simptomatic
Mia recent i ischemie miocardic rezidual
a
MI n termen de 30 zile, conform definitiei universale a MI
Pasul 3. Se determin riscul interveniei chirurgicale (tabelul 4). Dac riscul cardiac a procedurii
estimat la 30 de zile, la pacienii cardiac stabili este
sczut, < 1%, este puin probabil c rezultatele
testelor vor schimba managementul pacientului i
ar fi oportun s se realizeze procedura chirurgical
planificat. Cardiologul poate identifica factorii de
risc i oferi recomandri cu privire la stilul de via
i tratament medical conform ghidurilor ESC de
ngrijire postoperatorie pentru a mbunti rezultatele pe termen lung.
Pasul 4. Analiza capacitii funcionale a
pacientului. Dac pacientul asimptomatic sau
stabil cardiac are o capacitate funcional moderat sau buna, > 4 METs, managementul perioperator este puin probabil s fie modificat pe baza
rezultatelor testelor, indiferent de intervenia
chirurgical planificat. Chiar i n prezena unor
factori clinici de risc, este necesar s se adreseze
pacientul pentru operaie. La pacienii cu BCI sau
factor(i) de risc, terapia cu statine i un regim titrat
cu doze mici de beta-blocant poate fi iniiat
naintea interveniei chirurgicale, dup cum se
menioneaz n tabelul 11.
Pasul 5. Se recomand ca tratamentul
cronic cu aspirina s fie continuat. ntreruperea
tratamentului cu aspirina ar trebui s fie luat n
considerare doar la pacienii la care hemostaza
este dificil de controlat in timpul operatiei.
Pasul 6. La pacienii cu o capacitate funcional moderat sau slab, se ia n considerare
riscul procedurii chirurgicale, astfel cum este subli-

niat n tabelul 4. Pacienii programai pentru interventii chirurgicale cu risc intermediar pot fi supusi
operatiei; terapia cu statine i un regim titrat cu
doze mici de beta-blocante pare adecvat nainte
de intervenia chirurgical. La pacienii cu disfuncie sistolic a VS, manifestat prin fracie de
ejecie a VS < 40%, sunt recomandai nainte de
intervenia chirurgical inhibitorii ECA (sau ARBs la
pacienii cu intoleran la inhibitorii ECA). La
pacienii cu unul sau mai muli factori de risc
clinici, ECG iniial preoperator este recomandat
pentru a monitoriza schimbrile n perioada
perioperatorie. La pacienii programai pentru o
intervenie chirurgical de mare risc, aa cum este
descris n tabelul 4, factorii de risc clinici sunt
notai n tabelul 13. La pacienii cu pn la doi
factori de risc clinici, tratamentul cu statine i un
regim titrat cu doze mici de beta-blocante sunt
recomandate nainte de intervenia chirurgical.
La pacienii cu disfuncie sistolic a VS, manifestat prin fractie de ejecie a VS < 40%, inhibitorii
ECA (sau ARBs la pacienii cu intoleran la
inhibitori ai ECA) sunt recomandai nainte de
intervenia chirurgical. Trebuie luat n considerare testarea non-invaziv la pacienii cu > 3
factori de risc clinici (Tabelul 13). Testarea noninvaziv poate fi, de asemenea, luat n considerare nainte de orice procedur chirurgical sau
schimbarea managementului perioperator n ceea
ce privete tipul interveniei chirurgicale i tehnica
de anestezie.

65

Ghidurile ESC

Tabelul 13 - Factorii de risc clinic

Angin pectoral
MIa anterior
Insuficien cardiac
Atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu
Disfuncie renal (creatinin seric > 170 umol/L sau 2mg/dL sau
o clearance de creatinin de <60 mL/min)
Diabet zaharat ce necesit tratament cu insulin
a
Potrivit definiiei universale a MI.
de care, terapia dual antiagregant este
Pasul 7. Interpretarea rezultatelor
recomandat. Dup aceast perioad, cel puin
testelor non-invazive de stress. Pacienii fr
terapia cu aspirina ar trebui s fie continuat.
ischemie indus la stress sau ischemie uoar
pn la moderat sugestive pentru o boal
Bibliografie
mono sau bi-coronarian, pot fi planificai
1. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian DG,
Rehnqvist Ahlberg N. Task Force Report: the legal implipentru procedura chirurgical. Se recomand
cations of medical guidelinesa Task Force of the Euroca terapia cu statine i un regim titrat cu doze
pean Society of Cardiology. Eur Heart J 1999;20:1152
mici de beta-blocant s fie iniiat imediat. La
1157.
pacienii cu ischemie extensiv indus la stres,
2. Almanaseer Y, Mukherjee D, Kline-Rogers EM,
evaluat prin teste non-invazive, este recomanKesterson SK, Sonnad SS, Rogers B, Smith D, Furney S,
Ernst R, McCort J, Eagle KA. Implementation of the
dat managementul perioperator individualizat,
ACC/AHA guidelines for preoperative cardiac risk assesslund n considerare potenialul beneficiu al
ment in a general medicine preoperative clinic: improprocedurii chirurgicale propuse n raport cu
ving efficiency and preserving outcomes. Cardiolorezultatul prezis. De asemenea, trebuie s fie
gy2005; 103:2429.
apreciat efectul tratamentului medical i / sau
3. Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative
risk assessment and risk reduction before surgery. J Am
revascularizarea coronarian, nu numai pentru
Coll Cardiol 2008;51:19131924.
rezultatul imediat postoperator, dar, de ase4.
http://www.prismant.nl/.
Ziekenhuisstatistiek
menea, pentru urmrirea pe termen lung. La
Verrichtingen. 2008, Prismant.
pacienii prevzuti pentru intervenie corona5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ,
rian percutan, iniierea i durata terapiei
Polanczyk CA, Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC,
Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A, Goldman L. Derivation
antiplachetare va interfera cu procedura chiand prospective validation of a simple index for prerurgical planificat. La pacienii prevzuti pendiction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
tru angioplastie, interventia chirurgical nonCirculation 1999;100: 10431049.
cardiac poate fi efectuat n termen de 2
6. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P,
sptmni dup intervenie, cu continuarea
Steyerberg EW, Schinkel AF, van Santen M, Simoons ML,
Thomson IR, Klein J, van Urk H, Poldermans D.
tratamentului cu aspirina. La pacienii cu plaPerioperative cardiovascular mortality in noncardiac
sarea de stent metalic, interventia chirurgical
surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J
non-cardiac poate fi efectuat dup minim 6
Med 2005;118:11341141.
sptmni pin la 3 luni de la intervenie.
7. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B,
Terapia dual antiagregant trebuie continuat
Westerhout CM, Schinkel AF, Thomson IR, Lansberg PJ,
Fleisher LA, Klein J, van Urk H, Roelandt JR, Boersma E.
timp de cel puin 6 sptmni, de preferin
Statins are associated with a reduced incidence of
pn la 3 luni. Dup aceast perioad, ar trebui
perioperative mortality in patients undergoing major
s fie continuat cel puin terapia cu aspirina.
noncardiac vascular surgery. Circulation 2003;107:1848
La pacienii cu plasarea recent de DES,
1851.
interventia chirurgical non-cardiac poate fi
8. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic AN,
Paelinck B, Rocci G, van Dortmont L, Durazzo AES, van de
efectuat dup 12 luni de la intervenie, nainte
Ven LLM, van Sambeek MRHM. Should major vascular

66

surgery be delayed because of preoperative cardiac

testing in intermediate-risk patients receiving betablocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll
Cardiol 2006; 48:964969.
9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de
Ven LL, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna
C, Roelandt JR, van Urk H. The effect of bisoprolol on
perioperative mortality and myocardial infarction in highrisk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341:
17891794.
10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K,
Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J,
Pais P, Liu L, Xu S, Malaga G, Avezum A, Chan M, Montori
VM, Jacka M, Choi P. Effects of extended-release
metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac
surgery (POISE trial): a randomised controlled trial.
Lancet 2008;371:18391847.
11. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6month survival in patients with cardiovascular risk factors
undergoing elective non-cardiac surgery. Int J Clin Pract
2007; 61:768776.
12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI working
group deliberations and recommendations. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:16.
13. Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER,
Grover FL. A decade of changerisk profiles and
outcomes for isolated coronary artery bypass grafting
procedures, 19901999: a report from the STS National
Database Committee
and the Duke Clinical Research Institute. Society of
Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002;73:480489;
discussion 489490.
14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and
management of coronary heart disease in primary care:
population-based cross-sectional study using a disease
register. J Public Health Med 2003;25:2935.
15. National Center for Health Statistics. Health, Unites
States, 2007. 2007.
16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk
H, Jorning PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ,
Poldermans D. Guidelines for cardiac management in
noncardiac surgery are poorly implemented in clinical
practice: results from a peripheral vascular survey in the
Netherlands. Anesthesiology 2007; 107:537544.
17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, Lenzen
MJ, van Urk H, Poldermans D. Statin use in the elderly:

Ghidurile ESC

results from a peripheral vascular survey in The

Netherlands. J Vasc Surg 2008; 48:891895.
18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM,
Schouten O, Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C,
Bax JJ, van Urk H, Poldermans D. Medication underuse
during long-term follow-up in patients with peripheral
arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2009:CIRCOUTCOMES.109.868505.
19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specific considerations in the cardiac patient undergoing noncardiac
surgery. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40:453468.
20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof
E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK,
Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr., Jacobs AK,
Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager
MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL,
Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, Page
RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation
and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A
Report of
the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery): Developed in Collaboration With the American
Society of Echocardiography, American Society of
Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of
Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and
Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation
2007;116:19711996.
21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF,
Vidakovic R, Bax JJ, Poldermans D. Myocardial damage in
high-risk patients undergoing elective endovascular or
open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2007;33:544549.
22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der
Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ,
Buskens E, Grobbee DE. Two-year outcomes after
conventional or endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms. N Engl J Med 2005;352:23982405.
23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable
event. Br J Surg 2000;87: 14801493.
24. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of
pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg
2005;241:219226.

67

25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lift

for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database
Syst Rev 2008;(2):CD006574.
26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL,
Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief selfadministered questionnaire to determine functional
capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol
1989;64:651654.
27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B,
Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R,
Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise
standards for testing and training: a statement for
healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation 2001;104: 16941740.
28. Biccard BM. Relationship between the inability to
climb two flights of stairs and outcome after major noncardiac surgery: implications for the pre-operative
assessment of functional capacity. Anaesthesia 2005;60:
588593.
29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of
daily living and cardiovascular complications following
elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med 2001;
74:7587.
30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A,
Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity:
a review of the literature. Am Heart J 1991;122: 1423
1431.
31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard
JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch
Intern Med 1986;146:21312134.
32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS,
Krogstad D, Murray B, Burke DS, OMalley TA, Goroll AH,
Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE. Multifactorial
index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N
Engl J Med 1977;297:845850.
33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers:
a contemporary status report. Nat Clin Pract Cardiovasc
Med 2006; 3:2434.
34. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition
of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:25252538.
35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA,
Demopoulos LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabe
CH, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Implications of
upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronary
artery stenting in the invasive management of unstable
angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a comparison of the Thrombolysis In

Ghidurile ESC

Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial and the Treat

angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy
with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18
trial. Circulation 2004;109:874880.
36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A,
Berink P, Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A,
Anders RJ, Alexander JC, Skene A, Braunwald E. Oral
glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients
with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial.
Circulation 2000;102: 149156.
37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction
aetiology and prevention. Br J Anaesth 2005;95:319.
38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive
protein and other emerging blood biomarkers to
optimize risk stratification of vulnerable patients. J Am
Coll Cardiol 2006;47(8 Suppl):C19C31.
39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP,
Omland T, Wolf PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptide
levels and the risk of cardiovascular events and death. N
Engl J Med 2004;350:655663.
40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia
J, Wergeland R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall
C, Pfeffer MA, Braunwald E. Prognostic value ofB-type
natriuretic peptides in patients with stable coronary
artery disease: the
PEACE Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:205214.
41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, Schiller
NB, Whooley MA. N-Terminal fragment of the prohormone brain-type natriuretic peptide (NT-proBNP),
cardiovascular events, and mortality in patients with
stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297:169176.
42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R,
Lindemans J, Schouten O, van den Meiracker AH,
Boersma E, Schinkel AFL, Kertai MD. Association of
plasma Nterminal pro-B-type natriuretic peptide with
postoperative cardiac events in patients undergoing
surgery for abdominal aortic aneurysm or leg bypass. Am
J Cardiol 2006;98:111115.
43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac risk
before non-cardiac surgery: brain natriuretic peptide in
1590 patients. Heart 2006; 92:16451650.
44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A metaanalysis of the utility of preoperative brain natriuretic
peptide in predicting early and intermediate-term
mortality and major adverse cardiac events in vascular
surgical patients. Anaesthesia 2008;63:12261233.
45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, Hillis
GS. The utility of B-type natriuretic peptide in predicting
postoperative cardiac events and mortality in patients

68

undergoing major emergency non-cardiac surgery.

Anaesthesia 2007; 62:875881.
46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S,
Alozairi O, Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-type
natriuretic peptide in predicting perioperative cardiac
events in patients undergoing major non-cardiac surgery.
Br J Anaesth 2007;99:170176.
47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG,
Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J,
Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M,
Thygesen K. Guidelines on the management of stable
angina pectoris: executive summary: the Task Force on
the Management of Stable Angina Pectoris of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;
27:13411381.
48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfisterer
ME, Seeberger MD, Filipovic M. Long-term prognostic
value of the preoperative 12-lead electrocardiogram
before major noncardiac surgery in coronary artery
disease. Am Heart J 2006;151:508513.
49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner
F, Schouten O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A,
Poldermans D. Prognostic value of routine preoperative
electrocardiography in patients undergoing noncardiac
surgery. Am J Cardiol 2006; 97:11031106.
50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer
JV, Berman DS, OGara PT, Carabello BA, Russell RO Jr.,
Cerqueira MD, St John Sutton MG, DeMaria AN, Udelson
JE, Kennedy JW, Verani MS, Williams KA, Antman EM,
Smith SC Jr., Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL,
Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK,
Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guideline for the
clinical use of cardiac radionuclide imagingexecutive
summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to
Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac
Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42:1318
1333.
51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH,
Hunink MG, LTalien GJ, Roelandt JR, van Urk H,
Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognostic
accuracy of six diagnostic tests for predicting
perioperative cardiac risk in patients undergoing major
vascular surgery. Heart 2003; 89:13271334.
52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D.
Semiquantitative dipyridamole myocardial stress
perfusion imaging for cardiac risk assessment before

Ghidurile ESC

noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg

2002;36:534540.
53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Metaanalysis of intravenous dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and dobutamine echocardiography
(1991 to 1994) for risk stratification before vascular
surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787798.
54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ,
Nierop PR, Cornel JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP,
Roelandt JR. Safety of dobutamine-atropine stress
myocardial perfusion scintigraphy. J Nucl Med 1998;
39:16621666.
55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak
J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL.
Stress Echocardiography Expert Consensus Statement
Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur
Heart J 2009; 30:278289.
56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK,
McCully RB, Seward JB. Assessment of cardiac risk before
nonvascular surgery: dobutamine stress echocardiography in 530 patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1647
1653.
57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur
MR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiac
magnetic resonance imaging in the detection of coronary
artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007;
50:13431353.
58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link
KM, Hamilton CA, Hundley WG. Assessment of
preoperative cardiac risk with magnetic resonance
imaging. Am J Cardiol 2002; 90:416419.
59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnostic
performance of coronary magnetic resonance
angiography as compared against conventional X-ray
angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2004;44:18671876.
60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P,
Morello R, Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic performance of multislice spiral computed tomography of
coronary arteries as compared with conventional
invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll
Cardiol 2006;48:18961910.
61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA,
Gomes AS, Heller GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF,
Mettler FA, Mieres JH, Morin RL, Yester MV. Ionizing
radiation in cardiac imaging: a science advisory from the
American Heart Association Committee on Cardiac

69

Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention
of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. Circulation 2009;119:10561065.
62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, Pasquet
A, Coche E, Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of
40-slice multidetector row computed tomography to
detect coronary disease in patients prior to cardiac valve
surgery. Eur Radiol 2007; 17:31993207.
63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW,
Thomson IR, Banga JD, van De Ven LL, van Urk H,
Roelandt JR. Predictors of cardiac events after major
vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA
2001;285:18651873.
64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise
Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211277.
65. Reilly CS. Can we accurately assess an individuals
perioperative risk? Br J Anaesth 2008;101:747749.
66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L,
Pompili C, Sabbatini A. Peak oxygen consumption during
cardiopulmonary exercise test improves risk stratification
in candidates to major lung resection. Chest 2009;135:
12601267.
67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative
evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly
patients by cardiopulmonary exercise testing. Chest
1993; 104:701704.
68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R,
Cohen-Solal A, Hambrecht R, Vanhees L. Statement on
cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure
due to left ventricular dysfunction. Recommendations for
performance and interpretation. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil 2006;13:1012.
69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj
A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM,
Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes. Eur Heart J 2007;28:15981660.
70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo
A, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo
W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Guidelines for
percutaneous coronary interventions. The Task Force for
Percutaneous Coronary Interventions of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804847.
71. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist
C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A,
Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger
F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in

Ghidurile ESC

patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;
29:29092945.
72. Cruickshank JM. Are we misunderstanding betablockers. Int J Cardiol 2007;120: 1027.
73. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S,
Naimi C, Whittemore AD. The effect of heart rate control
on myocardial ischemia among high-risk patients after
vascular surgery. Anesth Analg 1999; 88:477482.
74. Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, Sydes
MR. Perioperative betablockade (POBBLE) for patients
undergoing infrarenal vascular surgery: results of a
randomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg
2005;41:602609.
75. Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A,
Jensen G, Callesen T, Norgaard P, Fruergaard K, Bestle M,
Vedelsdal R, Miran A, Jacobsen J, Roed J, Mortensen MB,
Jorgensen L, Jorgensen J, Rovsing ML, Petersen PL, Pott F,
Haas M, Albret R, Nielsen LL, Johansson G, Stjernholm P,
Molgaard Y, Foss NB, Elkjaer J, Dehlie B, Boysen K, Zaric
D, Munksgaard A, Madsen JB, Oberg B, Khanykin B,
Blemmer T, Yndgaard S, Perko G, Wang LP, Winkel P,
Hilden J, Jensen P, Salas N. Effect of perioperative beta
blockade in patients with diabetes undergoing major
non-cardiac surgery: randomised placebo controlled,
blinded multicentre trial. BMJ 2006;332:1482.
76. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of
atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after
noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative
Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713
1720. 77. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R.
The effects of perioperative beta-blockade: results of the
Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a
randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152:983
990.
78. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, Boltres
A, Schulz C, Hersberger M, Kalin G, Furrer L, Hofer C,
Blumenthal S, Muller A, Zollinger A, Spahn DR, Borgeat A.
Adrenergic receptor genotype but not perioperative
bisoprolol therapy may determine cardiovascular
outcome in at-risk patients undergoing surgery with
spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia
(BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled,
multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology
2007;107:3344.

70

79. Auerbach AD, Goldman L. b-Blockers and reduction of

cardiac events in noncardiac surgery: scientific review.
JAMA 2002;287:14351444.
80. McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis of
perioperative beta blockade: what is the actual risk
reduction? Surgery 2005;138:171179.
81. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD,
Feringa HH, Biagini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A,
Poldermans D. A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention
of cardiac events in different types of noncardiac surgery.
Coron Artery Dis 2006; 17:173179.
82. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic
myocardial protection in patients undergoing noncardiac
surgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg
2003; 97:623633.
83. Bangalore S,Wetterslev J, Pranesh S, Sahney S, Gluud
C, Messerli FH. Perioperative b blockers in patients
having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet
2008; 372:19621976.
84. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH,
Guyatt GH, Villar JC, Cina CS, Leslie K, Jacka MJ, Montori
VM, Bhandari M, Avezum A, Cavalcanti AB, Giles JW,
Schricker T, Yang H, Jakobsen CJ, Yusuf S. How strong is
the evidence for the use of perioperative beta blockers in
non-cardiac surgery? Systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331:
313321.
85. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B,
Maurer G, Muellner M, Blessberger H, Schillinger M.
Perioperative beta-blockers for preventing surgeryrelated mortality and morbidity: a systematic review and
meta-analysis. Anesth Analg 2007; 104:2741.
86. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, McCluskey
S, Tait G. Does tight heart rate control improve betablocker efficacy? An updated analysis of the noncardiac
surgical randomized trials. Anesth Analg 2008;106:1039
1048.
87. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK,
Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative beta-blocker
therapy and mortality after major noncardiac surgery. N
Engl J Med 2005; 353:349361.
88. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, KoopmanVan Gemert AWMM, Van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR,
Poldermans D. Bisoprolol and fluvastin for the reduction
of perioperative cardiac mortality and myocardial
infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery; a randomized controlled trial
(DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921926.

Ghidurile ESC

89. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, Jorning

PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D.
Increase of 1-year mortality after perioperative betablocker withdrawal in endovascular and vascular surgery
patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:1319.
90. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, Golden
MA, Kimmel SE. Perioperative beta-blocker withdrawal
and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J
2001; 41:148153.
91. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ,
Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van
Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A,
Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC Guidelines for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of
the European Society of Cardiology. Developed in
collaboration with the Heart Failure Association of the
ESC (HFA) and endorsed by the European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;
29:23882442.
92. Paravastu SC, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers
for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst
Rev 2008;(4):CD005508.
93. van Gestel YRBM, Hoeks SE, Sin DD, Welten GMJM,
Schouten O, Witteveen HJ, Simsek C, Stam H, Mertens
FW, Bax JJ, van Domburg RT, Poldermans D. Impact of
cardioselective b-blockers on mortality in patients with
chronic obstructive pulmonary disease and atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:695700.
94. Feringa HHH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH,
Galal W, Schouten O, Thomson IR, Klootwijk P, van
Sambeek MRHM, Klein J, Poldermans D. High-dose betablockers and tight heart rate control reduce myocardial
ischemia and troponin T release in vascular surgery
patients. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I-344I-349.
95. Boersma E, Poldermans D. Beta blockers in noncardiac surgery: haemodynamic data needed. Lancet
2008;372:19301932.
96. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell
G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S,
Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S,
Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope
L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P,
Wood D, Yarnell J, Zamorano JL. European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice:
executive summary. Eur Heart J 2007; 28:23752414.

71

97. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic

properties of statins: implications for cardiovascular
event reduction. JAMA 1998;279:16431650.
98. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD,
Riedel B. Improved postoperative outcomes associated
with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;
105:12601272; quiz 12891290.
99. Williams TM, Harken AH. Statins for surgical patients.
Ann Surg 2008; 247:3037.
100. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C,
Monachini MC, Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction in
cardiovascular events after vascular surgery with
atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004;
39:967975.
101. Schouten O, Boersma E, Hoeks S, Benner R, van Urk
H, van Sambeek MRHM, Verhagen HJM, Khan NA,
Dunkelgrun M, Bax JJ, Poldermans D. Fluvastatin XL use is
associated with improved cardiac outcome after major
vascular surgery. Results from a randomized placebo
controlled trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008;
29(abstract supplement)(Hotline session ESC).
102. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, Durazzo AE, Biagini E,
Boersma E, van Waning VH, Lameris TW, van Sambeek
MR, Poldermans D. Safety of perioperative statin use in
high-risk patients undergoing major vascular surgery. Am
J Cardiol 2005;95:658660.
103. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, Davignon J,
Kastelein JJ, Vidakovic R, Feringa HH, Dunkelgrun M, van
Domburg RT, Bax JJ, Poldermans D. Effect of statin
withdrawal on frequency of cardiac events after vascular
surgery. Am J Cardiol 2007;100:316320.
104. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E,
Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia
during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin.
Anesthesiology 1984; 61:193196.
105. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M,
Levy DG. Prophylactic nitroglycerin infusion during
noncardiac surgery does not reduce perioperative
ischemia. Anesth Analg 1993; 76:705713.
106. Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM,
Sudhir K, Glantz SA, Deedwania PC, Chatterjee K, Parmley
WW. Comparative effects of ACE inhibitors and an
angiotensin receptor blocker on atherosclerosis and
vascular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001;6:
175181.
107. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, Buikema H,
Grandjean JG, Kingma JH, Crijns HJ, van Gilst WH. Effects
of quinapril on clinical outcome after coronary artery
bypass grafting (The QUO VADIS Study). QUinapril on

Ghidurile ESC

Vascular Ace and Determinants of Ischemia. Am J Cardiol

2001;87:542546.
108. Filion KB, Pilote L, Rahme E, Eisenberg MJ.
Perioperative use of cardiac medical therapy among
patients undergoing coronary artery bypass graft
surgery: a systematic review. Am Heart J 2007;154:407
414.
109. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel
blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac
surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;97: 634
641.
110. Kertai MD, Westerhout CM, Varga KS, Acsady G, Gal
J. Dihydropiridine calcium-channel blockers and
perioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br J
Anaesth 2008;101:458465.
111. Shchukin Iu V, Vachev AN, Surkova EA, Germanov
AV, Golovin EA, DIachkov VA. [The role of betaadrenoblockers and If-inhibitor ivabradine in lowering of
rate of development of cardiac complications after
carotid endarterectomy]. Kardiologiia 2008;48:5659.
112. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect of
mivazerol on perioperative cardiac complications during
non-cardiac surgery in patients with coronary heart
disease: the European Mivazerol Trial (EMIT).
Anesthesiology 1999;91:951961.
113. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug EL, Lazo
EA, Haratonik KA, Boisvert DM, Kardatzke D. Effect of
clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after
noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284293.
114. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2
adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003;
114: 742752.
115. Vitez TS, Soper LE, Wong KC, Soper P. Chronic
hypokalemia
and
intraoperative
dysrhythmias.
Anesthesiology 1985; 63:130133.
116. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal
serum potassium level in cardiovascular patients? J Am
Coll Cardiol 2004;43:155161.
117. Shah KB, Kleinman BS, Rao TL, Jacobs HK, Mestan K,
Schaafsma M. Angina and other risk factors in patients
with cardiac diseases undergoing noncardiac operations.
Anesth Analg 1990;70:240247.
118. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S,
Peyster E. Diuretic use, progressive heart failure, and
death in patients in the Studies Of Left Ventricular
Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol 2003;42:705708.
119. Lindblad B, Persson NH, Takolander R, Bergqvist D.
Does low-dose acetylsalicylic acid prevent stroke after

72

carotid surgery? A double-blind, placebocontrolled

randomized trial. Stroke 1993;24:11251128. 120.
Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review
of antiplatelet therapy for the prevention of myocardial
infarction, stroke or vascular death in patients
with peripheral vascular disease. Br J Surg 2001;88:787
800.
121. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G.
Low-dose aspirin for secondary cardiovascular preventioncardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation
review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399
414.
122. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate
A, Fusaro M, Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. A
systematic review and meta-analysis on the hazards of
discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279
patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J
2006;27:26672674.
123. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecularweight heparin as bridging anticoagulation during
interruption of warfarin: assessment of a standardized
periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med
2004;164:13191326.
124. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion
R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J,
Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on
the management of valvular heart disease: the Task
Force on the Management of Valvular Heart Disease of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2007;28:230268.
125. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G,
Bachmann F, Baigent C, Jespersen J, Kristensen SD,
Montalescot G, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz J.
Anticoagulants in heart disease: current status and
perspectives. Eur Heart J 2007;28:880913.
126. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G,
La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D,
Nante G, Iliceto S, for the Italian Federation of Centers
for the Diagnosis of Thrombosis and Management of
Antithrombotic T. Standardized low-molecular-weight
heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery. an
inception cohort management study. Circulation 2009;
119:29202927.
127. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Kliffen M, van Urk
H, van de Ven L, Roelandt JR, Thomson IR. Correlation of
location of acute myocardial infarct after noncardiac
vascular surgery with preoperative dobutamine

Ghidurile ESC

echocardiographic findings. Am J Cardiol 2001; 88:1413

1414.
128. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster
ED, Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac surgery:
influence of coronary disease and type of surgery in 3368
operations. CASS Investigators and University of
Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery
Study. Circulation 1997; 96: 18821887.
129. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ,
Holmes DR Jr. Outcome of noncardiac operations in
patients with severe coronary artery disease successfully
treated preoperatively with coronary angioplasty. Mayo
Clin Proc 1992;67: 1521.
130. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE.
Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after
coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288
1294.
131. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP,
Foex P, Sear JW. Coronary artery stents and non-cardiac
surgery. Br J Anaesth 2007;98:560574.
132. Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB,
Hathaway MF, Lindeen KC, Hanson AC, Schroeder DR,
Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Time and cardiac risk of
surgery after bare-metal stent percutaneous coronary
intervention. Anesthesiology 2008; 109:588595.
133. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC,
Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention
with drug-eluting stents. Anesthesiology 2008;109:596
604.
134. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK,
Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative
management of antithrombotic therapy: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practh
tice Guidelines (8 Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):
299S339S.
135. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski
WC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B,
Shunk K, Jaenicke C, Thottapurathu L, Ellis N, Reda DJ,
Henderson WG. Coronary-artery revascularization before
elective major vascular surgery. N Engl J Med
2004;351:27952804.
136. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ,
Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de
Jaegere P, Maat A, van Sambeek MR, Kertai MD,
Boersma E. A clinical randomized trial to evaluate the
safety of a noninvasive approach in high-risk patients
undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot
Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:17631769.

73

137. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A,

Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den
Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD,
Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versus
coronary-artery bypass grafting for severe coronary
artery disease. N Engl J Med 2009;360:961972.
138. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative
and late outcome in patients with left ventricular
ejection fraction of 35% or less who require major
vascular surgery. J Vasc Surg 1988;8:307315.
139. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E,
OConnor CM, Jollis JG, Schulman KA, Hernandez AF.
Impact of heart failure on patients undergoing major
noncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559567.
140. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A,
Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preserved
ejection fraction in a population-based study. N Engl J
Med 2006;355:260269.
141. Karagiannis SE, Feringa HH, Vidakovic R, van
Domburg R, Schouten O, Bax JJ, Karatasakis G, Cokkinos
DV, Poldermans D. Value of myocardial viability estimation using dobutamine stress echocardiography in
assessing risk preoperatively before noncardiac vascular
surgery in patients with left ventricular ejection fraction
,35%. Am J Cardiol 2007;99:15551559.
142. Feringa HH, Bax JJ, Schouten O, Poldermans D.
Protecting the heart with cardiac medication in patients
with left ventricular dysfunction undergoing major
noncardiac vascular surgery. Semin Cardiothorac Vasc
Anesth 2006;10:2531.
143. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R,
Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen
SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A,
Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, the Task
Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension, the Task Force for the
management of arterial hypertension of the European
Society of C. 2007 Guidelines for the management of
arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:14621536.
144. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, Schily
M, Brill S, Tarnopolski A, Ovadia L, Gurman GM. The
dilemma of immediate preoperative hypertension: to
treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth
2003;15:179183.
145. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, GohlkeBarwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL,

Ghidurile ESC

Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A

prospective survey of patients with valvular heart disease
in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart
Disease. Eur Heart J 2003;24:12311243.
146. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ,
Thomson IR, Sozzi F, Klein J, Roelandt JRTC, Poldermans
D. Aortic stenosis: an underestimated risk factor for
perioperative complications in patients undergoing
noncardiac surgery. Am J Med 2004;116:813.
147. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J,
Cormier B, Cribier A, De Jaegere P, Fournial G, Kappetein
AP, Kovac J, Ludgate S, Maisano F, Moat N, Mohr F, Nataf
P, Pierard L, Pomar JL, Schofer J, Tornos P, Tuzcu M, van
Hout B, Von Segesser LK, Walther T. Transcatheter valve
implantation for patients with aortic stenosis: a position
statement from the European Association of CardioThoracic Surgery (EACTS) and the European Society of
Cardiology (ESC), in collaboration with the European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
(EAPCI). Eur Heart J 2008;29:14631470.
148. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B,
Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U,
Lekakis J, Lengyel M, Mueller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano GL. Guidelines on the
prevention, diagnosis, and treatment of infective
endocarditis (new version 2009). Eur Heart J;
doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
149. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB,
Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi
M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY,
Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley
AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
American Heart Association: a guideline from the
American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council
on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery
and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation
2007;116:17361754.
150. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH,
Levy WJ, Strunin L, Bota W, Boucek CD, Cucchiara RF,
Dhamee S, Domino KB, Dudman AJ, Hamilton WK,
Kampine J, Kotrly KJ, Maltby JR, Mazloomdoost M,
Mackenzie RA, Melnick BM,
Motoyama E, Muir JJ, Munshi C. Multicenter study of
general anesthesia. II. Results. Anesthesiology 1990;72:
262268.

74

151. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH.

Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of
severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology
1992;76:315.
152. Katz RL, Bigger JT Jr. Cardiac arrhythmias during
anesthesia and operation. Anesthesiology 1970;33:193
213.
153. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lopez M.
Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia and
surgery. JAMA 1971;216:16151617.
154. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE,
Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ,
Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka
MJ, Tracy C, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Antman
EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R,
Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ,
Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J,
McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo
JL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden cardiac death: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for Management of
Patients with Ventricular Arrhythmias
and the
Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol
2006;48:e247e346.
155. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias.
Anesthesiology 2002;97: 16181623.
156. Cox JL. A perspective of postoperative atrial
fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg
1993;56:405409.
157. OKelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L,
Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patient undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative
Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:217221.
158. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ,
Lee TH. Supraventricular arrhythmia in patients having
noncardiac surgery: clinical correlates and effect on
length of stay. Ann Intern Med 1998;129:279285.
159. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Competing autonomic mechanisms precede the onset of
postoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
2003;42: 12621268.
160. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diagnosis and management. Anesthesiology 1997;86: 1397
1424.

Ghidurile ESC

161. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB,
Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe
JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of
patients with atrial fibrillation-executive summary: a
report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to
Revise the 2001 Guidelines for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:
19792030.
162. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial
fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med
2001;135:10611073.
163. Balser JR. Perioperative arrhythmias: incidence, risk
assessment, evaluation, and management. Card
Electrophysiol Rev 2002;6:9699.
164. Balser JR, Martinez EA, Winters BD, Perdue PW,
Clarke AW, Huang W, Tomaselli GF, Dorman T, Campbell
K, Lipsett P, Breslow MJ, Rosenfeld BA. Beta-adrenergic
blockade accelerates conversion of postoperative
supraventricular
tachyarrhythmias.
Anesthesiology
1998;89:10521059.
165. Bayliff CD, Massel DR, Inculet RI, Malthaner RA,
Quinton SD, Powell FS, Kennedy RS. Propranolol for the
prevention of postoperative arrhythmias in general
thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:182186.
166. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K,
Andresen EB. Perioperative metoprolol reduces the
frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung
resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746751.
167. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H,
Berger J, List WF, Klein W, Metzler H. Perioperative
ventricular dysrhythmias in patients with structural heart
disease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg
1998;86:1621.
168. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler
H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A,
Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing
and cardiac resynchronization therapy: The Task Force
for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in
collaboration with the European Heart Rhythm
Association. Eur Heart J 2007;28:22562295.
169. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy
GA, Fleischmann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg
RJ, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Winters WL Jr., Gibbons
RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos

75

G, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr.

ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgeryexecutive
summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery). J Am Coll Cardiol 2002;39:542553.
170. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE,
Fellows C, Ferguson TB Jr., Freedman RA, Hlatky MA,
Naccarelli GV, Saksena S, Schlant RC, Silka MJ, Ritchie JL,
Gibbons RJ, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Lewis RP,
ORourke RA, Ryan TJ, Garson A Jr. ACC/AHA guidelines
for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee on Pacemaker
Implantation). J Am Coll Cardiol 1998;31: 11751209.
171. Erdman S, Levinsky L, Servadio C, Stoupel E, Levy MJ.
Safety precautions in the management of patients with
pacemakers when electrocautery operations are
performed. Surg Gynecol Obstet 1988;167:311314.
172. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac
evaluation for elective noncardiac surgery. Arch Fam
Med 1998;7:164173.
173. Simon AB. Perioperative management of the
pacemaker patient. Anesthesiology 1977;46:127131.
174. Shapiro WA, Roizen MF, Singleton MA, Morady F,
Bainton CR, Gaynor RL. Intraoperative pacemaker complications. Anesthesiology 1985;63:319322.
175. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz
MC, Edwards N. Surgical management of the patient with
an implanted cardiac device: implications of electromagnetic interference. Ann Surg 1999;230:639647.
176. Pinski SL, Trohman RG. Implantable cardioverterdefibrillators: implications for the nonelectrophysiologist.
Ann Intern Med 1995;122:770777.
177. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine
clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31
41.
178. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den Meiracker
AH, van Urk H, Roelandt JR, Poldermans D. Comparison
between serum creatinine and creatinine clearance for
the prediction of postoperative mortality in patients
undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol
2003;59:1723.
179. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE,
Feringa HH, Bax JJ, Dunkelgrun M, van Gestel YR, van
Domburg RT, Poldermans D. Temporary worsening of

Ghidurile ESC

renal function after aortic surgery is associated with

higher longterm mortality. Am J Kidney Dis 2007;50:219
228.
180. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, OReilly M,
Shanks AM, Fetterman DM, Rosenberg AL, Swartz RD.
Predictors of postoperative acute renal failure after
noncardiac surgery in patients with previously normal
renal function. Anesthesiology
2007;107:892902.
181. McCullough PA, Soman SS. Contrast-induced
nephropathy. Crit Care Clin 2005; 21:261280.
182. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH,
Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A,
Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP.
Prevention of contrast-induced nephropathy with
sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA
2004;291:23282334.
183. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Tedeschi
D, Micheletti C, Bellandi F. Sodium bicarbonate versus
saline for the prevention of contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing
coronary angiography or intervention. J Am Coll Cardiol
2008;52:599604.
184. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI,
Horstkotte D, Miller N, Pauker SG. Antithrombotic
therapy in valvular heart diseasenative and prosthetic:
the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):457S
482S.
185. Murkin JM. Neurologic complications in noncardiac
surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:125
127.
186. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M.
Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac
surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007;106:
572590.
187. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med
2007;356:706713.
188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation
of perioperative antiplatelet and anticoagulant therapy in
stroke patients. Neurol Clin 2006;24:607630.
189. Sin DDWL, Man SF. The relationship between
reduced lung function and cardiovascular mortality. A
population based study and a systview of the literature.
Chest2005;127:19521959.
190. Ramakrishna GSJ, Ravi BS, Chandrasekaran K,
McGoon MD. Impact of pulmonary hypertension on the
outcomes of non cardiac surgery: predictors of

76

perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol

2005;45:16911699.
191. Welten GM, Schouten O, van Domburg RT, Feringa
HH, Hoeks SE, Dunkelgrun M, van Gestel YR, Goei D, Bax
JJ, Poldermans D. The influence of aging on the prognostic value of the revised cardiac risk index for
postoperative cardiac complications in vascular surgery
patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:632638.
192. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, Simsek C, Welten
GM, Schouten O, Stam H, Mertens FW, van Domburg RT,
Poldermans D. Effect of statin therapy on mortality in
patients with peripheral arterial disease and comparison
of those with versus without associated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol 2008;102:192196.
193. Galie` N, Hoeper NM, Humbert M, Torbicki A,
Vachiery J-C, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S,
Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W,
Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary
hypertension. The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Pulmonary Hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory
Society (ERS), endorsed by the International Society of
Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;
in press, doi:10.1093/eurheartj/ehp297.
194. Biagini A, LAbbate A, Testa R, Carpeggiani C, Mazzei
MG, Michelassi C, Benassi A, Riva A, Marchesi C, Maseri
A. Unreliability of conventional visual electrocardiographic monitoring for detection of transient ST
segment changes in a coronary care unit. Eur Heart J
1984;5:784791.
195. Leung JM, OKelly B, Browner WS, Tubau J,
Hollenberg M, Mangano DT. Prognostic importance of
postbypass regional wall-motion abnormalities in
patientsundergoing coronary artery bypass graft surgery.
SPI Research Group. Anesthesiology 1989;71:1625.
196. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D.
Automated electrocardiograph ST segment trending
monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia.
Anesth Analg 1998;87:410.
197. Kaplan JA, King SB 3rd. The precordial electrocardiographic lead (V5) in patients who have coronaryartery disease. Anesthesiology 1976;45:570574.
198. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L,
Tubau JF, Browner W, Mangano DT. Intraoperative
myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead
electrocardiography. Anesthesiology 1988;69:232241.
199. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y,
Weissman C. Perioperative myocardial ischemia and

Ghidurile ESC

infarction: identification by continuous 12-lead electrocardiogram with online ST-segment monitoring.

Anesthesiology 2002;96:264270.
200. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van Urk H, Bax JJ,
Poldermans D. Long-term prognostic value of asymptomatic cardiac troponin T elevations in patients after
major vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;
28:5966.
201. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG, Mayer
M, Berlatzky Y, Weissman C, Mosseri M. Association of
cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial
ischemia with long-term survival after major vascular
surgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:15471554.
202. Martinez EA, Kim LJ, Faraday N, Rosenfeld B, Bass
EB, Perler BA, Williams GM, Dorman T, Pronovost PJ.
Sensitivity of routine intensive care unit surveillance for
detecting myocardial ischemia. Crit Care Med 2003;
31:23022308.
203. Drew BJ, Krucoff MW. Multilead ST-segment
monitoring in patients with acute coronary syndromes: a
consensus statement for healthcare professionals. STSegment Monitoring Practice Guideline International
Working Group. Am J Crit Care 1999;8:372386; quiz
387378.
204. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, Eidelman LA,
Anner H, Mosseri M, Schechter D, Assaf J, Erel J,
Berlatzky Y. Importance of long-duration postoperative
ST-segment depression in cardiac morbidity after
vascular surgery. Lancet 1993;341:715719.
205. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring of
myocardial
ischemia
in
noncardiac
surgery.
Anesthesiology 2000;92:11831188.
206. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London
MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative
myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality
in men undergoing noncardiac surgery. The Study of
Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med
1990;323:17811788.
207. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment
of patients with known or suspected coronary disease. N
Engl J Med 1995;333:17501756.
208. London MJ, Tubau JF, Wong MG, Layug E,
Hollenberg M, Krupski WC, Rapp JH, Browner WS,
Mangano DT. The natural history of segmental wall
motion abnormalities in patients undergoing noncardiac
surgery. S.P.I. Research Group. Anesthesiology
1990;73:644655.
209. Eisenberg MJ, London MJ, Leung JM, Browner WS,
Hollenberg M, Tubau JF, Tateo IM, Schiller NB, Mangano

77

DT. Monitoring for myocardial ischemia during noncardiac surgery. A technology assessment of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography. The Study of Perioperative Ischemia Research
Group. JAMA 1992;268:210216.
210. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the American
Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:986
1006.
211. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF,
Thomas EJ, Marcantonio ER, Mangione CM, Lee TH. Right
heart catheterization and cardiac complications in
patients undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA 2001; 286:309314.
212. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF,
Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A,
Jacka M. A randomized, controlled trial of the use of
pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients.
N Engl J Med 2003; 348:514.
213. Feringa HH, Vidakovic R, Karagiannis SE, Dunkelgrun
M, Elhendy A, Boersma E, van Sambeek MR, Noordzij PG,
Bax JJ, Poldermans D. Impaired glucose regulation,
elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemic
events in vascular surgery patients. Diabet Med 2008;25:
314319.
214. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, Kertai MD,
Feringa HHH, Dunkelgrun M, Bax JJ, Klein J, Poldermans
D. Increased preoperative glucose levels are associated
with perioperative mortality in patients undergoing
noncardiac, nonvascular surgery. Eur J Endocrinol 2007;
156: 137142.
215. International Diabetes Federation. Diabetes atlas.
2006.
216. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler
LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker
of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982.
217. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G.
Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts
and controversies. Chest 2007;132:268278.
218. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest
C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P,
Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the
critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:13591367.
219. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G,
Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden

Ghidurile ESC

E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the

medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449461.
220. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff
HV, OBrien PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM,
Mundy LM, Rizza RA, McMahon MM. Intensive
intraoperative insulin therapy versus conventional
glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: 233243.
221. Ammori JB, Sigakis M, Englesbe MJ, OReilly M,
Pelletier SJ. Effect of intraoperative hyperglycemia during
liver transplantation. J Surg Res 2007;140:227233.
222. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L,
Giulietti A, Van Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den
Berghe G. Survival benefits of intensive insulin therapy in
critical illness: impact of maintaining normoglycemia
versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes
2006;55:10961105.
223. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D,
Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR,
Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald
E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson
BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose
control in critically ill patients. N Engl J Med
2009;360:12831297.
224. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF.
Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms
and clinical implications. Anesth Analg 2005;100:1584
1593.
225. Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary
anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass
operations. Anesthesiology 1989;70:179188.
226. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H,
van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T,
MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and
morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results
from overview of randomised
trials. BMJ 2000;321:1493.
227. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM,
Andrews RA, Fleisher LA. Correlation of postoperative
epidural analgesia on morbidity and mortality after
colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth
2006;18:594599.
228. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, Roberts
M, Kowalchuk GJ, Satwicz PR, Gibbons GW, Hunter JA,
Espanola CC. Cardiac outcome after peripheral vascular
surgery. Comparison of general and regional anesthesia.
Anesthesiology 1996;84:313.
229. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of
neuraxial block versus general anesthesia for elective

78

total hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg

2006;103:10181025.
230. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ,
Parsons RW, Collins KS. Epidural anaesthesia and
analgesia and outcome of major surgery: a randomized
trial. Lancet 2002;359:12761282.
231. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP,
Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative
mortality in the United States. N Engl J Med 2003;
349:21172127.
232. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on
postoperative patientreported outcomes including
analgesia: a systematic review. Anesth Analg 2007; 105:
789808.
233. White PF, Kehlet H. Postoperative pain management
and patient outcome: time to return to work! Anesth
Analg 2007;104:487489.
234. Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, Dunwoody CJ. Emerging trends and new approaches to acute

Ghidurile ESC

pain management. J Perianesth Nurs 2008;23(1 Suppl):

S43S53.
235. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of
acute postoperative pain management: I. Evidence from
published data. Br J Anaesth 2002;89: 409423.
236. Jorgensen H,Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB.
Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic
regimens on postoperative gastrointestinal paralysis,
PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2000; (4):CD001893.
237. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan
JA Jr, Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia:
a meta-analysis. JAMA 2003;290:24552463.
238. Schug SA, Manopas A. Update on the role of nonopioids for postoperative pain treatment. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol 2007;21:1530.

Traducere coordonat de Profesor Mihai Dan Datcu, realizat de Prof. Dr. Georgeta Datcu, Asistent
universitar Dr. Viviana Aursulesei, Asistent univeristar Dr. Daniela Crisu, Preparator Dr. Alexandru
Cozma.

European Heart Journal (2009) 30, 27692413

doi:10.1093/eurheartj/ehp285

GHIDURILE ESC

Ghidul privind prevenia, diagnosticul,

i tratamentul endocarditei infecioase
(versiunea nou 2009)
Grupul operativ pentru Prevenia, Diagnosticul i Tratamentul
Endocarditei Infecioase a Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de ctre Societatea de Microbiologie Clinic i Boli Infecioase
(ESCMID) i de ctre Societatea de Chemoterapie (ISC) pentru Infecii i Cancer
Autori/Membrii grupului operativ: Gilbert Habib (Chairperson) (Frana)*, Bruno Hoen (Frana), Pilar Tornos (Spania), Franck
Thuny (Frana), Bernard Prendergast (Marea Britanie), Isidre Vilacosta (Spania), Philippe Moreillon (Elveia), Manuel de Jesus
Antunes (Portugalia), Ulf Thilen (Suedia), John Lekakis (Grecia), Maria Lengyel (Ungaria), Ludwig Mller (Austria), Christoph K.
Naber (Germania), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Anton Moritz (Germania), Jose Luis Zamorano (Spania)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (Frana), Angelo Auricchio (Elveia), Jeroen Bax
(Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana),
Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Marea Britanie), Keith McGregor (Frana),
Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera
(Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia)
Revizuitori: Alec Vahanian (CPG Review Coordinator) (Frana), Rio Aguilar (Spania), Maria Grazia Bongiorni (Italy), Michael
Borger (Germania), Eric Butchart (Marea Britanie), Nicolas Danchin (Frana), Francois Delahaye (Frana), Raimund Erbel
(Germania), Damian Franzen (Germany), Kate Gould (Marea Britanie), Roger Hall (Marea Britanie), Christian Hassager
(Denemarca), Keld Kjeldsen (Denmarca), Richard McManus (Marea Britanie), Jos M. Mir (Spania), Ales Mokracek (Cehia),
Raphael Rosenhek (Austria), Jos A. San Romn Calvar (Spania), Petar Seferovic (Serbia), Christine Selton-Suty (Frana),
Miguel Sousa Uva (Portugalia), Rita Trinchero (Italia), Guy van Camp (Belgia)
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.

*Adresa pentru corespondenta: Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France. Tel: 033 4 91 38 63 79, Email: gilbert.habib@free.fr
Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilor
ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC.
Declaraie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajati
s le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinic. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul
sntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacienilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabile
la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei.
Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.

Cuprins
A. Preambul ........................................................................................ 3
B. Justificare / scopul revizuirii problemei.......................................... 4
C. Epidemiologie................................................................................. 4
O epidemiologie n schimbare ...................................................... 4
Incidena endocarditei infecioas................................................ 5
Tipuri de endocardit infecioas ................................................. 5
Microbiologie ................................................................................ 6
D. Fiziopatologie ................................................................................. 7
Endoteliul valvular ....................................................................... 7
Bacteriemia tranzitorie ................................................................ 8
Ageni patogeni microbieni i mijloace de aprare ale gazdei .... 8
E. Msurile preventive ....................................................................... 8
Elementele care au justificat utilizarea de antibiotice pentru
profilaxia endocarditei infecioase n recomandrile anterioare
ESC...................................................................................................... 8
Motivele care justific revizuirea ghidurilor ESC anterioare ....... 8
Principiile noilor ghiduri ESC ........................................................ 9
Limitele i consecinele noilor ghiduri ESC ................................. 12
F. Diagnostic ..................................................................................... 12
Caracteristici clinice .................................................................. 12
Ecocardiografie ......................................................................... 14
Diagnostic microbiologic ........................................................... 16
Criterii de diagnostic i limitele lor ............................................ 19
G. Evaluarea prognosticului la internare .......................................... 19
H. Terapia antimicrobiana: principii i metode ................................ 20
Principii generale ....................................................................... 20
Streptococii sensibili la Peniciline orale i streptococii de
grup D ............................................................................................... 21
Streptococii rezisteni la Penicilin oral i streptococii de
grup D ............................................................................................... 21
Streptococcus pneumoniae, streptococi beta-hemolitici
(Grupele A, B, C i G) ........................................................................ 21
Varianta de streptococi nutriionali ........................................... 21
Staphylococcus aureus i stafilococi coagulazo-negativi ........... 23
Stafilococi meticilino-rezisteni i vancomicin rezisteni.......... 24
Enterococcus spp ....................................................................... 25
Bacteriile Gram-negative ........................................................... 25
Endocardit infecioas cu hemoculturi negative ...................... 26
Infecia cu fungi ......................................................................... 26
Terapia empiric ........................................................................ 27
Tratmentul antibiotic parenteral pentru endocardita
infecioas, n ambulator ................................................................. 28
I. Complicaiile i indicaiile pentru intervenia chirurgical n
endocardita infecioas pe valva nativ a inimii stngi .................... 29
Partea 1. Indicaii i momentul optim de intervenie chirurgical ... 29
Insuficien cardiac ............................................................... 29
Infecia necontrolat ............................................................... 30
Profilaxia embolismului sistemic ............................................. 31
Partea 2. Principiile, metodele i rezultatele imediate ale
interveniei chirurgicale ................................................................... 33
Managementul pre i peri-operator ........................................ 33
Tehnici de abordare chirurgical ............................................ 33
Mortalitatea, morbiditatea operatorie i complicaiile postoperatorii ......................................................................................... 33
J. Alte complicaii ale endocarditei infecioase ............................... 34
Partea 1. Complicaii neurologice, tratamentul antitrombotic ........ 34
Complicaii neurologice ............................................................. 34
Terapia antitrombotic .............................................................. 36
Partea 2. Alte complicaii (anevrisme infecioase, insuficien
renal acut, complicaii reumatismale, abcesul splenic,
miocardita, pericardita) ................................................................... 37

Ghidurile ESC
Anevrismul infecios.................................................................... 37
Insuficiena renal acut (IRA) .................................................... 37
Complicaii reumatice ................................................................. 38
Abcesele splenice ........................................................................ 38
Miocardita, pericardita ............................................................... 38
K. Rezultatele dup externare i prognosticul pe termen lung ........ 38
Recurena: recidive i reinfecii................................................... 38
Insuficiena cardiac i necesitatea de intervenii
chirurgicale valvulare ....................................................................... 39
Mortalitatea pe termen lung ..................................................... 39
Urmrirea ................................................................................... 39
L. Situaii particulare ........................................................................ 40
Partea 1. Endocardita pe proteza valvular ..................................... 40
Definiie i fiziopatologie............................................................ 40
Diagnostic................................................................................... 40
Prognostic i tratament .............................................................. 41
Partea 2. EI pe stimulatoare cardiace i defibrilatoare
implantabile ..................................................................................... 42
Definiii i fiziopatologia infeciilor dispozitivelor cardiace ........ 43
Diagnostic................................................................................... 43
Tratament .................................................................................. 43
Partea 3. Endocardita infecioas a inimii drepte ............................ 45
Diagnostic i complicaii ............................................................. 45
Prognostic i tratament .............................................................. 46
Partea 4. Endocardita infecioas n bolile cardiace congenitale ..... 48
Partea 5. Endocardita infecioas la vrstnici................................... 48
Partea 6. Endocardita infecioas n timpul sarcinii ........................ 49
M. Referine ..................................................................................... 49

Abrevieri i acronime
EIHN endocardita infecioas cu hemoculturi negative
DC-ul dispozitive cardiace
EIDC endocardit infecioas i dispozitivele cardiace
BCC boli cardiace congenitale
SCN stafilococi coagulazo-negativi
CT
tomografia computerizat
ELISA enzim legat de testul immuno-sorbent
IC
insuficien cardiac
AI
anevrism infecios
DCI defibrilator cardioverter implantabil
CIE colaborare internaional n domeniul endocarditei
EI
endocardit infecioas
ADIV abuzul de droguri intravenoase
IDL
infecia dispozitivelor locale
CMB concentraia minim bactericid
CMI
concentraia minim inhibitorie
RMN rezonan magnetic nuclear
SAMR stafilococul auriu meticilino-rezistent
SAMS stafilococul auriu meticilino-sensibil
ETNB endocardita trombotic non-bacterien
EVN endocardita pe valva nativ
TAPA tratamentul antibiotic parenteral ambulator
PLP proteine de legare plasmatice
PCR reacia n lan a polimerazei
PET tomografie cu emisie de pozitroni
PPM proteine plachetare microbicide
SCP stimulatorul cardiac permanent
EPV endocardita pe proteza valvular
ETE ecocardiografie transesofagian
ETT ecocardiografie transtoracic
SASIV stafilococul auriu cu sensibilitate intermediar la vancomicin

Ghidurile ESC

A. Preambul
Ghidurile i documentele de consens al experilor sintetizeaz i evalueaz toate informaiile disponibile n prezent pe un anumit domeniu, cu scopul de
a ajuta medicii n selectarea celor mai bune strategii
pentru fiecare pacient care sufer de o afeciune
dat, lund n considerare impactul asupra rezultatelor, precum i raportul risc / beneficiu al mijloacelor
speciale de diagnostic sau terapeutice. Ghidurile nu
sunt nlocuitori pentru crile de specialitate. Implicaiile juridice ale ghidurilor medicale au fost discutate
anterior.
Un mare numr de ghiduri i documente de
consens al experilor au fost emise n ultimii ani de
ctre Societatea European de Cardiologie (ESC),
precum i de alte societai i organizaii. Din cauza
impactului privind regulile de bun practic medical,
au foat stabilite criterii de calitate pentru dezvoltarea
ghidurilor cu scopul de a face toate deciziile transparente pentru utilizator. Recomandrile pentru formularea i emiterea ghidurilor ESC i documentelor
de consens ale experilor pot fi gsite pe site-ul ESC
(http://www.escardio.org/knowledge/
guidelines/rules).
Pe scurt, experii n domeniu realizeaz o
ampl revizuire a informaiilor publicate, de management i / sau de prevenire a bolilor, o evaluare critic
a diagnosticului i a procedurilor terapeutice inclusiv
evaluarea raportului risc / beneficiu. Estimrile rezultatelor privind sntatea, pentru societile mari sunt
incluse, n cazul n care exist date. Nivelul de eviden
i clasa de indicaie a unui tratament particular sunt
opiuni ce sunt cntrite i clasificate n funcie de
scale predefinite, aa cum sunt prezentate n tabelele
1 i 2.
Grupurile de experi au furnizat informaii
care ar putea fi percepute ca surse reale sau poteniale de conflicte de interese. Aceste informaii sunt
pstrate n dosar la European Heart House, sediul

Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

central al ESC. Orice modificare care poate aprea pe

parcursul perioadei de scris trebuie s fie notificat
ESC.
Grupul de lucru a primit ntregul sprijin financiar din
partea ESC i a fost dezvoltat fr nicio implicare a
industriilor farmaceutice, dispozitivelor sau chirurgicale.
Comitetul ESC pentru ghiduri de practic
(CGP) supravegheaz i coordoneaz elaborarea de
noi ghiduri i de documente de consens ale experilor,
produse de grupuri operative, grupuri sau consilii de
experi. Comitetul este, de asemenea, responsabil
pentru procesul de avizare a acestor ghiduri i a
documentelor de consens al experilor sau declaraii.
Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de
ctre toi experii implicai n Grupul de lucru, este
prezentat specialitilor din afar pentru revizuire.
Documentul este revizuit i n cele din urm aprobat
de CGP i ulterior publicat.
Dup publicare, rspndirea mesajului este
de importan capital. Versiuni de buzunar i asistent
digital personal (ADP)-descrcabile sunt utile n clinic.
Unele studii au artat c utilizatorii tiu de existena
ghidurilor, dar nu le pun n practic. Astfel, programele de punere n practic pentru noi ghiduri formeaz o component important a rspndirii informaiei. Reuniunile sunt organizate de ctre ESC i
ndreptate spre membrii societilor naionale i liderii
de opinie din Europa. Reuniuni de punere n aplicare
pot fi, de asemenea, ntreprinse la nivel naional o
dat ce ghidurile au fost aprobate de ESC, precum i
traduse n limba naional. Programe de implementare sunt necesare, deoarece acestea au artat c
evoluia bolii poate fi influenat favorabil prin aplicarea aprofundat a recomandrilor clinice.

Tabelul 1: Clase de recomandri

Definiie
Dovezi i/sau acord general cu privire la faptul c un anume
tratament sau o anume procedur este benefic, util i eficient
Dovezi conflictuale i/sau divergene de opinii cu privire la utilitatea/
eficiena tratamentului sau procedurii urmate.
Ponderea dovezilor/opiniei este n favoarea utilitii/eficienei.
Utilitatea/eficiena nu este foarte bine stabilit cu ajutorul dovezilor/opiniilor.
Dovezi sau acord general cu privire la faptul c tratamentul sau procedura urmat nu este util/eficient, i, n unele cazuri, poate fi
chiar duntoare.

Nivel de Dovezi A
Nivel de Dovezi B
Nivel de Dovezi C

Ghidurile ESC

Tabelul 2: Nivelul dovezilor

Date obinute din multiplele studii clinice randomizate sau metaanalize.
Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din
studii nerandomizate de amploare.
Consens de opinii al specialitilor i/sau studii la scar mic, studii
retrospective, evidene.

Astfel, sarcina de a scrie ghiduri sau documente de

consens ale experilor acoper nu numai integrarea
celor mai recente cercetri, dar i crearea de instrumente educaionale i punerea n aplicare a programelor pentru recomandri. Bucla ntre cercetarea clinic, scrierea de ghiduri i implementarea lor n
practica clinic poate fi completat numai n cazul n
care sunt efectuate anchete i registre pentru a verifica dac practica de zi cu zi este n conformitate cu
ceea ce se recomand n ghiduri. Aceste anchete i registre fac posibil, de asemenea, evaluarea impactului
punerii n aplicare a ghidurilor privind evoluia pacientului. Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajute
medicii sa ia decizii n practica lor de zi cu zi.Cu toate
acestea, hotrrea final n ceea ce privete ngrijirea
pacientului trebuie s fie luat de ctre medic.

B. Justificare / scopul revizuirii

Endocardita infecioas (EI) este o boal special din
cel puin trei motive:
n primul rnd, nici incidena, nici mortalitatea bolii n-au sczut n ultimii 30 de ani 1, n ciuda progreselor majore n procedurile de diagnostic i tratament, aceast boal are nc un prognostic precar i
o mortalitate ridicat.
n doilea rnd, EI nu este o boal uniform, se
prezint ntr-o varietate de forme, n funcie de manifestrile clinice iniiale, bolile cardiace de fond (dac
exist), microorganismul implicat, prezena sau absena unor complicaii i caracteristicile pacientului.
Din acest motiv, EI necesit o abordare interdisciplinara, ce implic medicii generalisti, cardiologi, chirurgi, microbiologi, specialiti n boli infecioase i n mod
frecvent i ali specialiti, inclusiv neurologi, neurochirurgi, radiologi i morfopatologi2.
n al treilea rnd, ghidurile se bazeaz adesea
pe opiniile experilor din cauza incidenei sczute a
bolii, lipsi studiilor randomizate i numrului limitat de
metaanalize3,4.

Mai multe motive justific decizia de a actualiza ghidurile publicate n 20043. EI este n mod clar o
boal care evolueaz, cu schimbri n profilul microbiologic, cu o inciden mai mare a cazurilor asociate
cu asistena medical, la pacienii vrstnici i la pacieni cu dispozitive sau proteze intracardiace. n schimb,
cazurile legate de bolile reumatismale au devenit mai
puin frecvente n rile industrializate. n plus, mai
multe ghiduri naionale i internaionale noi sau lucrri de ultim or au fost publicate n ultimii ani 3-13. Din
pcate, concluziile lor nu sunt uniforme, n special n
domeniul profilaxiei, unde au fost formulate recomandri contradictorii3,4,6,8 13. n mod cert, un obiectiv
pentru urmtorii civa ani va fi ncercarea de a armoniza aceste recomandri.
Principalul obiectiv al Grupului de Lucru prezent a fost de a oferi recomandri clare i simple, asistnd furnizorii de asisten medical n luarea deciziilor clinice. Aceste recomandri au fost obinute prin
consensul experilor dup revizuirea aprofundat a
literaturii disponibile. A fost folosit un sistem de scor
bazat pe clasa de indicaie i nivelul de eviden.

C. Epidemiologie
O epidemiologie n schimbare
Profilul epidemiologic al EI s-a schimbat n
mod substanial n ultimii ani, n special n arile industrializate1. Cunoscut drept o boal a adultului tnr
cu afectare valvular bine definit anterior (mai ales
reumatismal), EI afecteaz acum din ce n ce mai
mult pacienii vrstnici adesea ca urmare a procedurilor medicale efectuate la pacienii fr boala valvular cunoscut14 sau la purttorii de proteze valvulare15.
O analiz recent sistematic a 15 investigaii
populaionale nsumnd 2371 de cazuri de EI din apte
ri dezvoltate (Danemarca, Frana, Italia, Olanda,
Suedia, Marea Britanie i SUA) a demonstrat o inci-

5
den n cretere a EI asociat valvelor protetice, o
cretere a incidenei la cei care au prolaps de valv
mitral ca boal de fond i o scdere la cei cu boli
valvulare cu substrat reumatismal.16
Au aprut noi factori predispozani pentru EI protezele valvulare, scleroza valvular degenerativ,
abuzul de droguri intravenoase- asociate cu utilizarea
pe scar larg a procedurilor invazive cu risc de
bacteriemie17. O analiz centralizat a 3784 episoade
de EI, a demonstrat c streptococi orali au trecut n
plan secund, cednd primul loc stafilococilor, recunoscui n prezent drept cauza principal a EI1. Totui,
aceast schimbare de la EI predominant streptococic
la EI predominant stafilococic poate fi parial datorat modului de recrutare din centrele specializate,
din moment ce aceast tendin nu este evident n
sondajele epidemiologice populaionale privind EI18 .
n rile n curs de dezvoltare, modelele clasice persist. n Tunisia, de exemplu, cele mai multe cazuri de EI
se dezvolt la pacienii cu boli valvulare reumatismale,
predominnd streptococii i pn la 50% pot fi asociate cu hemoculturi negative19. n alte ri africane a
fost subliniat, de asemenea, o ncrctur mare a
febrei reumatice, a valvulopatiilor reumatismale i a
EI.
n plus, s-au observat variaii geografice semnificative. Cea mai mare cretere a ratei de EI stafilococice a fost raportat n SUA21, unde hemodializa
cronic, diabetul zaharat i dispozitivele intravasculare
sunt trei factori principali asociai cu dezvoltarea
endocarditei cu Staphylococcus aureus21,22. n alte ri,
principalul factor predispozant pentru EI cu S. aureus
este abuzul de droguri intravenoase23.

Ghidurile ESC

Incidena endocarditei infecioase

Incidena EI variaz de la o ar la alta, fiind de aproximativ 3-10 episoade/100 000 persoane pe an.14, 24 26
Acest lucru poate reflecta mai degrab diferene metodologice ntre studii dect o variaie adevrat. De
notat c n aceste studii incidena EI a fost foarte sczuta la pacienii tineri, dar a crescut dramatic cu vrsta, incidena maxim fiind de 14,5 episoade/100.000
persoane pe an la pacienii ntre 70 i 80 de ani. n
toate studiile epidemiologice asupra EI, raportul ntre
incidena EI la sexul masculin fa de sexul feminin
este > 2:1, dei aceast proporie mai mare de brbai
este mai puin neleas. n plus, pacienii de sex feminin au un prognostic mai prost i sufer intervenii
chirurgicale valvulare cu o frecven mai redus dect
pacienii27 de sex masculin.

Tipuri de endocardit infecioas

EI trebuie considerat ca o serie de situaii clinice care
sunt uneori foarte diferite unele de altele. n ncercarea de a se evita confuzia, urmtoarele patru categorii de EI trebuie difereniate, n funcie de sediul
infeciei i de prezena sau absena materialului strin
intracardiac: EI a inimii stngi pe valva nativ, EI a inimii stngi pe protez valvular, EI a inimii drepte i EI
asociat dispozitivelor intracardiace (aceasta din urm
incluznd EI asociat cu prezena unui stimulator cardiac sau defibrilator implantabil cu sau fr implicare
valvular) (tabelul 3). n ceea ce privete modalitatea
de dobndire a EI, urmtoarele situaii pot fi identificate: EI comunitar, EI asociat cu serviciile de sntate (nosocomiale i non-nosocomiale) i EI la utilizatorii de droguri intravenoase (IVDAs).

Ghidurile ESC

Tabelul 3: Clasificri i definiii ale endocarditei infecioase

Clasificarea EI dup localizarea infeciei i dup prezena/absena materialului strin intracardiac
-EI a inimii stngi pe valv nativ
-EI a inimii stngi pe protez valvular (EPV)
-EPV precoce: < 1 an de implantul valvei
-EPV tardiva: > 1 an de la implantul valvei
-EI a inimii drepte
-EI asociat dispozitivelor intracardiace ( pacemaker; defibrilator- cardioconvertor)
Clasificarea EI dup modalitatea de dobndire a infeciei 22
-EI asociat cu asistenta medicala
-EI nosocomial EI care se dezvolt la pacieii spitalizai mai mult de 48 de ore
anterior debutului semnelor/simptomelor de EI.
-EI non-nosocomial Debutul semnelor/simptomelor de EI la mai puin de 48 de ore de
la internare la un pacient cu contact cu serviciile de sntate:
1) Asistena medical la domiciliu sau terapie intravenoas,
hemodializ sau chimioterapie intravenoas cu < 30 de zile
naintea debutului EI, sau
2) spitalizat ntrun spital de urgena cu < 90 de zile
naintea debutului EI, sau
3) rezidenii din sanatorii sau uniti de ngrijire pe termen lung.
-EI dobandit n Debutul semnelor/simptomelor de EI < 48 de ore dup admisie
comunitate
la un pacient care nu ntrunete criteriile pentru infecia asociat
cu serviciile de asisten medical.
-EI asociat consu- EI la utilizatorii activi de droguri iv far o surs alternativ de
mului de droguri iv. Infecie.
EI activ:
-EI cu persistena febrei i culturi pozitive, sau
-Morfologie inflamatorie activ intraoperator, sau
-Pacient aflat nc sub terapie antibiotic, sau
-EI activ evideniat la examenul histopatologic.
Recurena EI:
-Recdere Repetarea episodului de EI cauzat de acelai microorganism la mai puin de
6 luni de la episodul iniial.
-Reinfecie Infecia cu un microorganism diferit.
Repetarea episoduluide EI cu acelai microorganism la mai mult de 6 luni de
la episodul iniial.

Microbiologie
Potrivit constatrilor microbiologice, urmtoarele categorii de EI au fost propuse:
1. EI cu hemoculturi pozitive.
Aceasta este cea mai important categorie, reprezentnd 85% din toate EI. Microorganisme incriminate
sunt cel mai adesea stafilococi, streptococi i enterococci28.

a. Endocardita infecioas cauzat de streptococi i

enterococi.
Streptococii orali (anterior cunoscui sub denumirea
de viridans) formeaz un grup mixt de microorganisme, care cuprinde specii precum: S. sanguis, S. mitis, S.
salivarius, S. mutans i Gemella morbilorum. Microorganisme din acest grup sunt aproape ntotdeauna
sensibile la penicilin. Membrii grupului S. milleri" sau
"S. anginosus" (S. anginosus, S. Intermedius i S. Constellatus) trebuie distini, deoarece acetia au tendina
de a forma abcese i de a cauza infecii hematogene

7
diseminate, care necesit adesea o durat mai mare a
tratamentului cu antibiotice. De asemenea, streptococii defectivi variani nutriionali, recent reclasificai n alte specii (Abiotrophia i Granulicatella), ar
trebui s fie, de asemenea, distini, deoarece acetia
sunt adesea rezisteni la penicilin [concentraia minim bactericid (CMB) este mult mai mare dect
concentraia minim inhibitorie (CMI)]. Grupul D de
streptococi formeaza complexul "Streptococcus bovis
/ Streptococcus equinus , incluznd specii comensale
ale tractului digestiv uman i au fost pn de curnd
ncadrai sub numele de Streptococcus bovis. Ei sunt
de obicei sensibili la penicilin G, ca i streptococi
orali. Printre enterococi, E. faecalis, E. faecium i, ntro mai mic msur, E.durans, sunt cele trei specii care
cauzeaz EI.
b. Endocardita infecioas stafilococic
n mod tradiional, EI stafilococic pe valv nativ se
datoreaz S. aureus, care este cel mai adesea sensibil
la oxacilin, cel puin n EI comunitar. n schimb, EI
stafilococic pe protez valvular este mai frecvent
cauzat de stafilococi coagulazo-negativi (SCN) rezisteni la oxacilin. Cu toate acestea, ntr-un studiu
prospectiv recent incluznd 1779 de cazuri de EI din
16 ri, S. aureus a fost cauza cea mai frecvent de EI
n general, dar i de EI pe protez valvular (22). SCN
pot provoca i EI pe valv nativ29 31 mai ales S.
lugdunensis, care evolueaz foarte agresiv din punct
de vedere clinic.
2. Endocardita infecioas cu hemoculturi negative
din cauza unui tratament antibiotic anterior
Aceast situaie apare la pacienii care au primit antibiotice pentru febr neexplicat nainte de prelevarea
de hemoculturi i la care diagnosticul de EI nu a fost
luat n considerare; de obicei diagnosticul este considerat n cele din urm datorit episoadelor febrile
recidivante dup ntreruperea antibioticelor. Hemoculturile pot rmne negative pentru mai multe zile
dup ntreruperea tratamentului cu antibiotice. Microorganismelor etiologice sunt cel mai adesea streptococci orali sau SCN.
3. Endocardita infecioas frecvent asociat cu
hemoculturi negative
Se datoreaz de obicei microorganismelor cu dezvoltare insidioas, cum ar fi streptococii variani nutriionali, bacilii gram negativi din grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemco-

Ghidurile ESC
mitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingae, i K denitrificans), Brucella i fungi.
4. Endocardita infecioas constant asociat cu
hemoculturi negative
Este cauzat de bacterii intracelulare, cum ar fi: Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia i dup cum s-a demonstrat recent, Tropheryma whipplei, agentul etiologic al bolii Whipple32. n general, acestea reprezint
pn la 5% din EI. Diagnosticul n astfel de cazuri se
bazeaz pe teste serologice, pe culturi celulare sau
amplificare genic.

D. Fiziopatologie
Endoteliul valvular
Endoteliul valvular normal este rezistent la colonizarea
i infecia cu bacterii circulante. Cu toate acestea,
discontinuitaile mecanice ale endoteliului duc la
expunerea matricei proteice subiacente, la producia
de factor tisular, depunerea de fibrin i trombocite ca
parte a unui proces normal de vindecare. Astfel, endocardita trombotic non-bacterian (ETNB) faciliteaz
aderena bacterian i infecia. Injuria endotelial
poate rezulta din leziuni mecanice (provocate de fluxul
de snge turbulent, electrozi sau catetere), inflamaie
(ca n cardita reumatismal) sau modificri degenerative la persoanele n vrst, care sunt asociate cu
inflamaie, microulceraii i microtrombi. Leziunile
degenerative valvulare sunt detectate prin ecocardiografie la pn la 50% din pacienii asimptomatici cu
vrsta peste 60 de ani33, i ntr-o proporie similar la
pacienii vrstnici cu EI. Acest lucru ar putea contribui
la riscul crescut de EI la vrstnici.
Inflamaia endoteliala n absena leziunilor
valvulare poate, de asemenea, produce EI. Inflamaia
local induce expresia integrinelor din familia B1 pe
suprafaa celulelor endoteliale (antigene foarte tardive). Integrinele sunt proteine transmembranare care
pot conecta determinanii extracelulari cu citoscheletul celular. Integrinele din familia B1 leag fibronectina circulant pe suprafaa endotelial, n timp ce
S. aureus i alti ageni patogeni ai EI prezint pe suprafaa lor proteine de legare pentru fibronectin.
Astfel, atunci cnd celulele endoteliale activate leag
fibronectina, ofer o suprafa aderent pentru stafilococii circulani. Odat aderat, S. aureus declaneaz internalizarea activ n celule endoteliale valvulare, unde fie poate persista, rezistnd astfel la mecanismele de aprarea ale gazdei i la antibiotice, fie se

8
multiplic i se rspndete n alte organe la distan34. Astfel, exist cel puin dou scenarii pentru infecia valvular primar: unul care implic o injurie endotelial, favoriznd infecia cu majoritatea tipurilor de
microorganisme i unul care apare pe endoteliul
intact, EI fiind cauzat n aceast situaie de S. aureus
i ali poteniali patogeni intracelulari.

Bacteriemia tranzitorie
Rolul bacteriemiei a fost studiat la animalele cu endocardita trombotic non-bacterian indus de cateter.
Att magnitudinea bacteriemiei, ct i capacitatea
agentului patogen de a se ataa pe endoteliul valvular
deteriorat sunt importante35. De notat c bacteriemia
nu se produce numai dup proceduri invazive, ci i ca
o consecin a masticaiei i periajului dentar. Bacteriemia spontan are concentraie sczut i durata
scurt [1 - 100 uniti formatoare de colonii (UFC) / ml
de snge pentru <10 mi], dar incidena ei crescut
poate explica de ce cele mai multe cazuri de EI nu sunt
corelate cu proceduri invazive26, 36.

Agenii patogeni microbieni i mijloacele de

aprare ale gazdei
Agenii patogeni clasici ai EI (S. aureus, Streptococcus
spp. i. Enterococcus spp.) au n comun abilitatea de a
adera la endoteliul valvular deteriorat, de a declana
activitatea local procoagulant i de a genera vegetaii infectate n care acetia supravieuiesc37. Bacteriile sunt echipate cu numeroi determinani de suprafa care mediaz aderarea la moleculele matricei
extracelulare ale gazdei prezente pe valvele deteriorate (de exemplu, fibrinogen, fibronectin, proteine
trombocitare) i declaneaz asfel activarea trombocitelor. Dup colonizare, bacteriile trebuie s se sustrag mijloacelor de aprare ale gazdei. Bacteriile
gram-pozitive sunt rezistente la aciunea complementului. Cu toate acestea, ele pot s fie inta proteinelor
bactericide plachetare (PBP), care sunt produse de
trombocitele activate i care distrug membranele plasmatice bacteriene. Bacteriile obinute de la pacienii
cu EI sunt rezistente la aciunea bactericid a PBP, n
timp ce bacterii similare obinute de la pacieni cu alte
tipuri de infecii sunt susceptibile38. Astfel, rezistena
la aciunea bactericid a PBP este o caracteristic tipic a agenilor etiologici ai EI.

Ghidurile ESC

E. Msuri preventive
Dovezi care au justificat antibioterapia pentru profilaxia endocarditei infecioase n recomandrile ESC anterioare
Principiul profilaxiei EI a fost dezvoltat pe baza studiilor observaionale de la nceputul secolului al XX-lea39.
Ipoteza principal se bazeaz pe presupunerea c bacteriemia dup procedurile medicale poate cauza EI, n
special la pacienii cu factori predispozani i c antibioterapia profilactic poate preveni EI la aceti pacieni prin reducerea la minimum sau prevenirea bacteriemiei sau prin modificarea proprietilor bacteriene care s conduc la scderea capacittii de adeziune bacterian pe suprafaa endotelial. Recomandrile pentru profilaxia EI se bazeaz n parte pe rezultatele studiilor pe animale, care arat c antibioticele
ar putea mpiedica dezvoltarea EI experimentale dup
inoculare bacterian40.

Motive care justific revizuirea ghidurilor ESC

anterioare
n cadrul acestor ghiduri, scopul Grupului de Lucru
este de a evita generalizarea utilizrii antibioticelor la
toi pacienii cu risc supui unor proceduri intervenionale, limitnd profilaxia doar la pacienii cu cel mai
mare risc. Principalele motive care justific revizuirea
recomandrilor anterioare sunt urmtoarele:
1. Incidena bacteriemiei dup procedurile dentare i
n timpul activitilor zilnice de rutin
Incidena raportat a bacteriemiei tranzitorii dup
proceduri dentare este foarte variabil i oscilnd de
la 10 la 100%41. Acest lucru poate fi rezultatul diferitelor metode de analiz i proceduri de eantionare i
aceste rezultate trebuie interpretate cu pruden. Incidena dup alte tipuri de proceduri medicale este
chiar mai puin bine stabilit. n contrast, bacteriemia
tranzitorie este raportat frecvent n contextul activitilor zilnice de rutin, cum ar fi periajul dentar, folosirea aei dentare, sau masticaia42,43. Prin urmare,
pare plauzibil c o mare parte din bacteriemiile cauzatoare de EI ar putea deriva din aceste activiti zilnice
de rutin. n plus, la pacienii cu sntate dentar precar, bacteriemia poate fi independent de procedurile dentare i ratele de bacteriemie postprocedurala
sunt mai mari n acest grup. Aceste constatri subliniaz importana igienei orale adecvate i a controalelor stomatologice periodice pentru a preveni EI44.

9
2. Riscurile i beneficiile profilaxiei
Urmtoarele considerente sunt critice cu privire la ipoteza c profilaxia antibiotic poate preveni eficient EI
la pacienii care prezint un risc crescut de EI n cursul
vieii:
a) Un risc crescut de EI n cursul vieii nu este o
msur ideal a magnitudinii beneficiului unui
pacient de pe urma profilaxiei cu antibiotice
pentru diferite proceduri. Un parametru mai
bun este cel al riscului de EI legat de procedur, care variaz de la 1:14 000 000 de proceduri stomatologice n populaia general la
1:95 000 la pacienii cu EI anterioar45,46. Aceste estimri demonstreaz c un numr mare
de pacieni vor necesit tratament pentru a
preveni un singur caz de EI.
b) La majoritatea pacienilor nu poate fi identicat nicio procedur care s precead debutul clinic al EI26. Chiar dac eficacitatea i compliana sunt de aproximativ 100%, aceast
observaie conduce la dou concluzii: (i) profilaxia poate proteja numai o mic parte din
pacieni47;) i (ii) bacteriemia care provoac EI
la majoritatea pacienilor pare a deriva din
alt surs.
c) administrarea antibioticelor implic un risc
mic de anafilaxie. Cu toate acestea, niciun caz
de anafilaxie letal nu a fost raportat n literatur dup administrarea de amoxicilin oral pentru profilaxia EI48.
d) Utilizarea pe scar larg i inadecvat a antibioticelor poate duce la apariia de microorganisme rezistente. Totui, msura n care utilizarea antiobioticelor pentru profilaxia EI ar
putea fi implicat n problema general a rezistenei la antibiotic este necunoscut44.
3. Lipsa dovezilor tiinifice ale eficacitii profilaxiei
n endocardita infecioas
Studiile cu privire la eficacitatea profilaxiei antibiotice
menit s previn sau s reduc bacteriemia la om
dup proceduri dentare sunt contradictorii49,50 i pn
n prezent nu exist date care s demonstreze c reducerea duratei sau frecvenei bacteriemiei dup orice
procedur medical conduce la un risc redus de EI.
n mod similar, nu exist dovezi suficiente din
studiile caz-control 36,51,52 pentru a susine necesitatea
profilaxiei EI. Chiar respectarea strict a recomandrilor general acceptate pentru profilaxie ar putea avea
un impact redus asupra numrului total de pacieni cu
EI n comunitate52.

Ghidurile ESC
n fine, conceptul n sine de eficacitate a antibioprofilaxiei nu a fost niciodat investigat n studii
prospective randomizate controlate53 i ipotezele privind eficacitatea s se bazeaz pe opinii ale experilor,
date din experimentele pe animale, rapoarte de caz,
studii privind aspecte izolate ale ipotezei i studii
observaionale contradictorii.
Ghiduri recente ale societilor cardiovasculare naionale au reevaluat datele tiinifice existente
n acest domeniu6,9 11. Dei recomandrile individuale
ale acestor comitete difer n unele aspecte, s-au trasat n mod uniform i independent patru concluzii:
1) datele existente nu susin utilizarea extensiv
a profilaxiei cu antibiotice recomand n ghidurile anterioare.
2) profilaxia ar trebui s fie limitat la pacienii
cu cel mai mare risc (pacieni cu cea mai mare
inciden a EI i / sau riscul cel mai mare de
evoluie nefavorabil n caz de EI).
3) indicaiile pentru profilaxia antibiotic a EI ar
trebui s fie reduse n comparaie cu recomandrile anterioare.
4) igiena oral adecvat i controalele stomatologice periodice sunt n mod special importante pentru prevenirea EI.

Principiile noilor ghiduri ale ESC

Dei ghidurile recente au propus limitarea profilaxiei la
pacienii cu risc crescut de evoluie nefavorabil n caz
de EI 6 sau chiar lipsa profilaxiei cu antibiotice la orice
grup de pacieni 12 Grupul de Lucru a decis:
- s menin principiul profilaxiei cu antibiotice n
timpul procedurilor cu risc de dezvoltare a EI la pacienii cu afeciuni cardiace predispozante pentru EI,
dar
- de a limita indicaiile acesteia la pacienii cu cel mai
mare risc de EI (Tabelul 4) care au fost supui procedurilor cu cel mai mare risc (tabelul 5).
1. Pacienii cu cel mai mare risc de endocardit
infecioas (Tabelul 4)
n acest grup sunt incluse trei categorii de pacieni:
a) Pacienii cu proteze valvulare sau cu materiale
protetice folosite pentru repararea valvular:
aceti pacieni au un risc mai mare de EI, o
mortalitate mai mare prin EI i dezvolt mai
frecvent complicaii dect pacienii cu valve
native infectai cu acelai patogen54,55.

10

Ghidurile ESC
b) Pacienii cu EI n antecedente: au un risc mai
mare de noi episoade de EI, un risc mai mare
de mortalitate i o inciden mai mare a complicaiilor dect la pacienii cu un prim episod
de EI56, 57.
c) Pacienii cu boli cardiace congenitale (BCC), n
special cei cu malformaii cianotice complexe
ale inimii i cei care au unturilor postoperatorii paliative, conducte sau alte proteze58,59.
Dup repararea chirurgical fr defecte reziduale, Grupul de Lucru recomand profilaxie
pentru primele 6 luni dup procedur pn la
endotelizarea materialelor protetice.

Dei ghidurile AHA recomand profilaxia la recipienii

de transplant cardiac care dezvolt valvulopatie cardiac6, acest lucru nu este susinut de dovezi puternice. n plus, dei riscul unui prognostic prost este
mare atunci cnd EI apare la pacienii cu transplant,
probabilitatea de EI cu origine dentar este extrem de
redus la aceti pacieni60. Grupul de Lucru al ESC nu
recomand profilaxia n astfel de situaii.
Profilaxia nu este recomandat pentru nicio alt form
de boal pe valv nativ (inclusiv condiiile cele mai
frecvent identificate: bicuspidia aortic, prolapsul de
valva mitral i stenoza aortic cu valve calcare).

Tabelul 4: Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de endocardit infecioas pentru care profilaxia este
recomandat atunci cnd se realizeaz o procedur cu risc crescut.
Recomandrile profilaxiei
Clasa(a) Nivelul(b)
Profilaxia antibiotic trebuie sa fie considerat la pacienii cu cel mai nalt risc de EI:
IIa
C
1. Pacieni cu protez valvular sau material protetic folosit pentru repararea valvular
cardiac.
2. Pacieni cu EI n antecedente.
3.Pacieni cu boli cardiace congenitale
a) boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale,
sunturi paleative sau conducte.
b) boli congenitale cardiace cu corectie totala prin implantarea percutan sau chirurgical de
material prostetic, timp de pana la 6 luni dup procedur.
c) cnd un defect rezidual persist la locul de implantare percutana sau chirurgical a unui
material protetic sau dispozitiv intracardiac.
Profilaxia antibiotic nu mai este recomandat n alte boli valvulare sau boli cardiace
III
C
congenitale
(a) clasa de indicaie
(b) nivelul de eviden
2. Procedurile cu cel mai nalt risc (tabelul 5)
a. Procedurile dentare
Procedurile la risc implic manipularea gingival sau a
regiunii periapicale sau perforarea ale mucoasei orale
(inclusiv scalarea i intervenii pe canal). Profilaxia
trebuie facut doar n cazul pacienilor din tabelul 4
supui oricrei astfel de proceduri i nu este recomandat n alte situaii. Principalele inte pentru profilaxia
cu antibiotice la aceti pacieni sunt streptococi orali.
Tabelul 6 rezum principalele regimuri antibiotice recomandate nainte de procedurile stomatologice.
Impactul rezistenei n creterea acestor ageni patogeni fa de eficacitatea profilaxiei antibiotice este
neclar. Fluoroquinolonele i glicopeptidele nu sunt
recomandate datorit eficacitii lor neclare i potenialului de inducie a rezistenei.

b.Alte proceduri la risc

Nu exist dovezi convingtoare c bacteriemia care
rezult din proceduri la nivelul tractului respirator,
gastro-intestinal sau genitorurinar, proceduri dermatologice sau musculo-scheletice poate cauza EI. Astfel,
profilaxia nu este recomandat pacienilor supui
acestor proceduri.

11

Ghidurile ESC

Tabelul 5: Recomandri pentru profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n funcie de tipul
de procedur la risc
Recomandri pentru profilaxie
Clasa(a) Nivel(b)
A. Proceduri dentare:
Profilaxia antibiotic trebuie considerat numai n cazul procedurilor dentare ce implic mani- IIa
C
pularea gingiei sau a regiunii periapicale sau perforaii ale mucoasei orale.
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru injectarea de anestezic local n esut ne- III
C
infectat, ndepartarea firelor de sutur, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea protezelor
dentare mobile sau a dispozitivelor ortodontice.
Profilaxia nu este recomandat, de asemenea, pentru plombarea dinilor sau dup traumatisme la nivelul buzelor i mucoasei orale
B. Proceduri la nivelul tractului respirator *:
Profilaxia antibiotic nu este recomandat n procedurile la nivelul tractului respirator, III
C
incluznd bronhoscopia sau laringoscopia, intubaia transnazal sau endotraheal.
C. Proceduri gastrointestinale sau urogenitale*:
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau III
C
ecografia transesofagian
D. Pielea i tesuturile moi*:
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru nicio procedur
III
C
(a) clasa de recomandare
(b) nivelul de eviden
*pentru managementul cnd infecia este prezent, urmrii textul.
i. Proceduri la nivelul tractului respirator
Pacienii cu condiiile enumerate n tabelul 4, care
sunt supui unei proceduri invazive la nivelul tractului
respirator pentru a trata o infecie constituit, de
exemplu drenajul unui abces, ar trebui s primeasc
un regim antibiotic care s conin o penicilin antistafilococic sau o cefalosporin. Vancomicina trebuie
administrat pacienilor cu intoleran la beta-lactamine. Vancomicina sau un alt agent adecvat trebuie
administrat dac se cunoate sau se suspecteaz c
infecia este cauzat de o tulpin meticilin-rezistent
de S. aureus (MRSA).
ii. Proceduri gastro-intestinale sau genito-urinare
n cazul unei infecii stabilite sau dac tratamentul cu
antibiotice este indicat pentru a preveni infecia plgii
sau sepsisul asociat cu o procedur la nivelul tractului
gastro-intestinal sau genito-urinar la pacienii descrii
n tabelul 4, este rezonabil ca regimul antibiotic s includ un agent activ mpotriva enterococilor, de exemplu, ampicilin, amoxicilin sau vancomicin. Vancomicina ar trebui s fie administrat numai pacienilor cu
intoleran la beta-lactamine. Dac se suspecteaz sau
se tie c infecia este cauzat de o tulpin rezistent
de Enterococcus, consultarea cu un specialist n boli
infecioase este recomandat.

iii. Proceduri dermatologice sau musculo-scheletice

Pentru pacienii descrii n tabelul 4 supui unor proceduri chirurgicale care implic pielea infectat (inclusiv abcesele orale), esut cutanat sau esut musculoscheletic este rezonabil ca regimul terapeutic s conin un agent activ mpotriva stafilococilor i streptococilor beta-hemolitici, de exemplu o penicilin anti-stafilococic sau o cefalosporin. Vancomicina sau clindamicina pot fi utilizate la pacienii cu intoleran la
beta-lactamine. Dac infecia este cunoscut sau suspectat a fi cauzat de MRSA, vancomicina sau un alt
agent adecvat trebuie administrat.
iv. Piercing-ul i tatuarea
Aceste tendine sociale n cretere reprezint un motiv
de ngrijorare, n special pentru persoanele cu BCC
care au o sensibilitatea crescut pentru dezvoltarea EI.
Cazurile raportate de EI dup piercing i tatuare sunt
n cretere61, n special atunci cnd piercing-ul implic
limba62,63, dei aceste publicri pot supraestima problema din moment ce milioane de oameni din ntreaga lume sufer aceste proceduri, iar BCC reprezint
doar 1% din populaia general. n prezent nu sunt
disponibile date despre: (a) incidena EI dup astfel de

12

Ghidurile ESC

proceduri i (b) eficacitatea antibioticelor pentru prevenire. Educaia pacienilor cu risc de EI este primordial, iar piercing-ul i tatuarea ar trebui descurajate.

Dac aceste proceduri sunt totui ntreprinse, ar trebui s fie efectuate n condiii sterile, desi profilaxia
antibiotic nu este recomandat.

Tabelul 6: Recomandri pentru profilaxia antibiotic n procedurile dentare cu risc

Doza unic cu 30-60 de minute
naintea procedurii
Situaia

Antibioticul

Aduli

Copii

Far alergie la penicilin

Amoxicilina sau
2 gr po/iv 50 mg/kg po/iv.
sau ampicilin
ampicilina *
Cu alergie la penicilin sau
Clindamicina
600mg po/iv 20 mg/kg po/iv.
ampicilin.
Cefalosporinele nu se vor folosi la pacienii cu anafilaxie, urticarie, sau angioedem dup folosirea de penicilin sau
ampicilin
*Alternativ cefalexina 2 gr iv sau 50 mg/kg la copii, cefazolina/ ceftriaxona 1 gr iv sau 50 mg/kg la copii
v. Chirurgia cardiac sau vascular
La pacienii supui implantrii de proteze valvulare,
proteze intravasculare sau alte materiale strine, profilaxia antibiotic perioperatorie trebuie considerat
din cauza riscului crescut i efectelor negative ale unei
eventuale infecii. Cele mai frecvente microorganisme
care stau la baza infeciilor precoce pe valve protetice
(< 1 an dup o intervenie chirurgical) sunt SCN i S.
aureus. Profilaxia ar trebui nceput imediat nainte de
procedur, repetat n cazul n care procedura este
prelungit i terminat la 48 de ore ulterior. Se recomand ferm ca potenialele surse dentare de sepsis
s fie eliminate cu cel puin 2 sptmni nainte de
implantarea unei proteze valvulare sau a altor materiale straine intracardiace sau intravasculare, cu
excepia situaiilor n care procedura este o urgen.
VI. Proceduri medicale care cauzeaz EI asociat cu
asistena medical .
Ele reprezint pn la 30% din toate cazurile de EI i se
caracterizeaz printr-o inciden n cretere i un prognostic sever, prin urmare, reprezint o problem de
sntate important64. Dei profilaxia antibiotic
administrat naintea majoritii procedurilor invazive
nu este recomandat de rutin, msurile de asepsie n
timpul inseriei i manipulrii cateterelor venoase i n
timpul oricrei proceduri invazive sunt obligatorii pentru a reduce rata de infecie.

Limitele i consecinele noilor ghiduri ESC

Grupul de lucru nelege c aceste recomandri actualizate schimb dramatic vechea practic bine cunoscut pentru medici, cardiologi, stomatologi, precum i
pacienii lor. Din punct de vedere etic, medicii trebuie

sa discute cu pacienii lor despre beneficiile poteniale

i efectele adverse ale profilaxiei antibiotice nainte de
o decizie final. Dupa informare i discuii, muli vor
dori s continue cu profilaxia de rutin i aceasta atitudine trebuie respectat. n plus, medicii pot avea
motive ntemeiate s se team de litigii n cazul renunrii la profilaxie65, dei n mod inutil, deoarece aderena la ghidurile recunoscute ofer o protecie juridic robust66.
n cele din urm, recomandrile actuale nu
sunt bazate pe dovezi adecvate, ci reflect un consens
de opinii ale experilor. Nici ghidurile anterioare, nici
modificrile propuse curent nu se bazeaz pe dovezi
solide, asfel Grupul de lucru recomand insistent evaluarea prospectiv n lumina acestor noi ghiduri pentru a evalua dac reducerea utilizarii profilaxiei este
asociat cu o schimbare a incidenei EI.
n rezumat, Grupul de lucru propune limitarea profilaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai
mare risc de EI supui procedurilor stomatologice cu
cel mai mare risc. Igiena oral adecvat i controalele
stomatologice periodice au un rol foarte important n
reducerea riscului de EI. Msurile de asepsie n
timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul
oricrei proceduri invazive sunt obligatorii pentru a
reduce cazurile de EI asociat cu procedurile de
asisten medical.

F. Diagnostic
Caracteristici clinice
Natura divers i profilul epidemiologic n evoluie al
EI face ca diagnosticul EI s fie o adevarat provo-

13
care67. Istoricul bolii este foarte variabil n funcie de
microorganismul cauzal, prezena sau absena bolii
cardiace preexistente i modul de prezentare. Astfel,
EI ar trebui s fie suspectat ntr-o varietate de situaii
clinice (Tabelul 7). EI se poate prezenta ca o infecie
acut, rapid progresiv, dar i ca o boal subacut sau
cronic cu subfebrilitati i simptome nespecifice care
pot masca sau crea confuzii n evaluare iniial. Pacienii se adreseaz, prin urmare, unei varieti de
specialiti care pot lua n considerare o gam larg de
diagnostice alternative, inclusiv infecii cronice, afeciuni reumatologice i boli autoimune sau afeciuni
maligne. Implicarea precoce a unui cardiolog i a unui
specialist n boli infecioase n ghidarea managementului este ferm recomandat.
Pn la 90% din pacieni se prezint pentru
febr, deseori asociat cu simptome sistemice ca: frisoane, apetit sczut i pierderea n greutate.
Suflurile cardiace sunt gsite n pn la 85%
dintre pacieni. Semnele clasice ale EI pot fi nc ntlnite n rile n curs de dezvoltare, dei stigmatele
periferice ale EI sunt din ce n ce mai puin frecvente,

Ghidurile ESC
n general pacienii prezentndu-se ntr-un stadiu incipient al bolii. Cu toate acestea, fenomenele vasculare
i imunologice, cum ar fi hemoragii n achie, petele
Roth i glomerulonefrita rmn comune, iar emboliile
n creier, plmni sau splin apar la 30% dintre pacieni i reprezint frecvent modalitatea de prezentare68.
La un pacient febril, suspiciunea de diagnostic
poate fi consolidat prin semne de laborator de infecie, cum ar fi proteina C reactiv crescut sau viteza de
sedimentare a hematiilor crescut, leucocitoza, anemia i hematuria microscopic3. Cu toate acestea, ele
nu sunt specifice i nu au fost integrate n criteriile
curente de diagnostic7.
Prezentarea atipic este frecvent la persoanele n vrst sau la pacienii imunocompromii69,
la care febra este mai puin frecvent dect la tineri.
Un indice nalt de suspiciune i un prag sczut de recomandare pentru investigaii pentru a exclude EI
sunt, prin urmare, eseniale la aceste grupuri cu risc ridicat.

Tabelul 7: Modalitaile de prezentare clinic ale EI

EI trebuie suspectat n urmatoarele situaii:
1. Suflu nou de regurgitare valvular.
2. Eveniment embolic de origine necunoscut.
3. Sepsis de origie necunoscut (n special dac se asociaza cu un microorganism cauzator de EI)
3. Febr: cel mai frecvent semn de EI *
EI trebuie suspectat dac febra este asociat cu:
a) material protetic intracardiac (de exemplu: valve protetice, pacemaker, defibrilator implantabil, petec/conduct
chirurgical),
b) EI n antecedente,
c) boli valvulare preexistente sau boli cardiace congenitale,
d) alte predispoziii pentru EI (ex: imunosupresia, abuzul de droguri iv),
e) predispoziie i intervenie recent cu bacteriemie asociat,
f) semne de insuficien cardiac congestiv,
g) tulburare de conducere nou instalat.
h) hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI sau serologie pozitiv pentru febr Q cronic (dovada
microbiologic poate precede manifestrile cardiace).
i) fenomene imunologice sau vasculare: evenimente embolice, pete Roth, hemoragii n aschie, leziuni Janeway,
noduli Osler.
j) semne i simptome neurologice focale sau nespecifice
k) embolism pulmonar / infiltrate pulmonare (EI a inimii drepte).
l) abcese periferice de cauza necunoscut (renale, splenice, cerebrale, vertebrale).
* NB: Febra poate fi absent la vrstnici, dup tratament antibiotic,la pacienii imunocompromii i n EI care implic
organisme mai puin virulente sau atipice.

14

Ghidurile ESC

Ecocardiografia
Ecocardiografia transtoracic i transesofagian (ETT /
ETE) sunt acum ubicuitare i importana fundamental
a acestora n diagnosticul, managementul i urmrirea
EI (tabelul 8) este n mod clar recunoscut70.
Ecocardiografia trebuie efectuat ct mai rapid, imediat ce se ridic suspiciunea de EI. Utilitatea ambelor
moduri de investigaie este diminuat atunci cnd se
aplic fr discriminare, totui, aplicarea n contextul
unor criterii clinice simple mbuntete randamentul
diagnostic71 (figura 1). O excepie este pacientul cu
bacteriemie cu S. aureus la care ecocardiografia de
rutin este justificat, avnd n vedere frecvena EI n
acest context, virulena acestui microorganism i efectele sale devastatoare o dat ce infecia intracardiac
este stabilit13,72.
Trei constatri ecocardiografice reprezint criteriile
majore de diagnostic ale EI: vegetaia, abcesul i dehiscena nou a unei proteze valvulare (a se vedea

tabelul 9 pentru definiii anatomice i ecocardiografice).

Sensibilitatea ETT variaz ntre 40- 63%, iar cea a ETE
ntre 90 - 100%73. Cu toate acestea, diagnosticul poate
fi deosebit de dificil n EI care implic dispozitivele
intracardiace, chiar i utiliznd ETE. Identificarea vegetaiilor poate fi dificil n prezena unor leziuni severe
preexistente (prolapsul de valv mitral, leziuni degenerative calcificate, valve protetice), n cazul n care
vegetaiile sunt foarte mici (< de 2 mm), nu sunt nc
prezente (sau deja au embolizat) i n EI non-vegetant. Structuri asementoare vegetaiilor pot fi
observate n bolile valvulare degenerative sau mixomatoase, n lupusul eritematos sistemic (leziunile
inflamatorii Libman-Sacks), n boli reumatoide, n
sindromul antifosfolipidic primar, trombi valvulari, boli
maligne avansate (endocardita marantic), ruptura de
cordaje i n asociere de mici tumori intracardiace (de
obicei fibroelastoame).

Tabelul 8: Rolul ecocardiografiei n EI

Recomandri: ecocardiografie
Clasa (a)
Nivelul (b)
A. Diagnostic:
1. ETT este modalitatea imagistic de prima linie n suspiciunea de EI.
I
B
2. ETE este recomandat cnd exist o suspiciune clinic nalt de EI, dar ETT este
I
B
normal.
3. Repetarea ETT/ETE n 7-10 zile este recomandat cnd examinarea iniial a fost neI
B
gativ, dar suspiciunea clinic ramne nalt.
4. ETE trebuie facut la majoritatea pacienilor aduli cu suspiciune de EI, chiar dac ETT a
II a
C
fost pozitiv, pentru c este mai sensibil i mai specific mai ales pentru diagnosticarea
abceselor i pentru msurarea dimensiunilor vegetaiilor.
5. ETE nu este recomandat pacienilor cu o ETT negativ de bun calitate i cu o susIII
C
piciune clinic redus de EI.
B. Urmrirea sub terapie medicamentoas:
1. Repetarea ETT i ETE este recomandat ct mai repede dac este suspectat o comI
B
plicaie a EI (un suflu nou, embolism, persistena febrei,insuficiena cardiac, abces, bloc
atrio-ventricular).
2. ETT i ETE trebuie repetate n evoluia EI necomplicate pentru detectarea complicaiilor
IIa
B
silenioase i pentru monitorizarea dimensiunilor vegetaiilor. Momentul i felul investigaiei (ETT/ETE) depinde de informaiile obinute iniial, de tipul de microorganism i de
rspunsul iniial la terapie.
C. Ecocardiografia intraoperatorie:
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat n toate cazurile care necesit interI
C
venie chirurgical.
D. Dup terminarea antibioterapiei
ETT este recomandat dupa terminarea antibioterapiei pentru evaluarea morfologiei i
I
C
functiei valvulare i cardiace.
a-clasa de recomandare. b-nivelul de eviden. ETT-ecografia transtoracic. ETE-ecografia transesofagian

15

Ghidurile ESC

n mod similar, abcesele mici pot fi dificil de identificat, n special n stadiul incipient al bolii, n perioada
postoperatorie i n prezena unui dispozitiv protetic
(n special n poziie mitral)74.
n cazurile cu un examen iniial negativ, repetarea
ETT/ETE trebuie s fie efectuat 7-10 zile mai trziu
dac nivelul clinic de suspiciune se menine ridicat sau

chiar mai devreme n caz de infecie cu S. aureus. Studii ecocardiografice suplimentare sunt uneori de folos,
cu informaii adiionale puine obinute dup a doua
sau a treia evaluare75. Cu toate acestea, urmrirea
ecocardiografic pentru a monitoriza complicaiile i
rspunsul la tratament este obligatorie (Tabelul 8).

Suspiciune clinic de EI

ETT

Protez valvular
Dispozitiv
intracardiac

Calitate
inferioar
a ETT

Pozitiv

Negativ

Suspiciune clinic de EI

nalt

ETE*

ETE

Sczut

STOP

Dac ETE iniial este negativ, dar suspiciunea de EI se

mntine, repet ETE n 7-10 zile

Figura 1 Indicaiile pentru ecocardiografie n suspiciunea de endocardit infecioas. EI =endocardit infecioas; ETE
=ecocardiografie transoesofagiana; ETT= ecocardiografie transtoracic. * ETE nu este obligatorie n EI a inimii drepte
pe valv nativ cu examinarea ETT de bun calitate i constatrile ecocardiografice neechivoce
Alte progrese n tehnologia imagistic au avut
un impact minim n practica clinic de rutin. Utilizarea imagisticii armonice a mbuntit calitatea studiului76, n timp ce rolul ecocardiografiei tridimensionale i al altor modaliti imagistice alternative (tomografia computerizat (CT), imagistica prin rezonan
magnetic (IRM), tomografia cu emisie de pozitroni

(PET) i scanarea cu radionuclizi) rmne nc s fie

evaluat pentru EI. S-a demonstrat recent c multislice
CT ofer rezultate bune n evaluarea anomaliilor valvulare asociate EI, n comparaie cu ETE, n special
pentru evaluarea extensiei perivalvulare a abceselor i
a pseudoanevrismelor77.

16

Vegetaie

Abces

Pseudoanevrism
Perforaie
Fistula
Anevrism valvular
Dehiscena
protezei valvulare

Ghidurile ESC

Tabelul 8: Definiii ecocardiografice i anatomice.

Chirurgie/necropsie
Ecocardiografie
Mas infectat ataat structurilor endocar- Mas intracardiac mobil sau imobil, localidice sau materialelor implantate intracardiac. zat pe valve sau alte structuri endocardice
sau pe materiale implantate intracardiac.
Cavitate perivalvular cu necroz i material Arie perivalvular ngroat, neomogen cu
purulent, fr comunicare cu lumenul cardio- aspect ecodens sau ecolucent.
vascular
Cavitate perivalvular care comunic cu lu- Spaiu perivalvular pulsatil ecofree cu flux
menul cardiovascular.
Doppler detectabil.
ntreruperea continuitaii esutului endocar- ntreruperea continuitii esutului endocardic.
dic, traversat de flux Doppler .
Comunicarea ntre dou caviti vecine Comunicarea ntre dou caviti vecine
printr-o perforaie.
printr-o perforaie, cu semnal Doppler color.
Dilatare sacular a esutului valvular.
Proeminena sacular a esutului valvular.
Dehiscen de protez.
Regurgitare paravalvular detectat prin
ETT/ETE, cu sau fr micare de balans a protezei.

Diagnosticul microbiologic
1. Hemoculturile
Hemoculturile pozitive reprezint baza diagnosticului
i furnizeaz bacterii vii pentru testele de sensibilitate.
Trei seturi de hemoculturi (incluznd cel puin una
aerob i una anaerob), fiecare coninnd 10 ml de
snge obinut dintr-o ven periferic folosind o tehnic steril meticuloas, sunt practic ntotdeauna suficiente pentru a identifica microorganismele uzualerandamentul diagnostic al eantioanelor obinute ulterior este sczut78. Prelevarea de probe din cateterele
venoase centrale trebuie evitat avnd n vedere riscul
ridicat de contaminare (fals pozitive, de obicei stafilococice) i obinerea de informaii neltoare. Necesitatea obinerii de hemoculturi naintea administrrii
de antibiotice este de la sine neleas, dei studii asupra practicii contemporane dezvluie nclcri frecvente ale acestei reguli79, 80. n EI, bacteriemia este
aproape constant, ceea ce are dou implicaii: (1) nu

exist nicio justificare pentru ntrzierea prelevrii de

probe de snge pentru a coincide cu croetele febrile
i (2) aproape toate hemoculturile (sau majoritatea
lor) sunt pozitive. Ca urmare, o singur hemocultur
pozitiv trebuie sa fie privit cu rezerve pentru stabilirea diagnosticul de EI, n special pentru poteniali
"contaminani", cum ar fi SCN sau corinebacterii.
Dei EI cauzat de anaerobi este mai puin frecvent,
culturile trebuie incubate att n medii aerobe, ct i
n medii anaerobe pentru a detecta microorganisme
cum ar fi Bacteroides sau specii de Clostridium. Cnd
culturile rmn negative la 5 zile, subcultura pe plci
de agar-ciocolat pot permite identificarea microorganismelor fastidioase. Culturile prelungite se asociaz
cu creterea riscului de contaminare i n acest stadiu
trebuie luate n considerare tehnici alternative de
diagnostic (sau diagnostice alternative)81. n figura 2 se
regsete o schem propus pentru identificarea
microorganismelor n EI cu hemoculturi pozitive sau cu
hemoculturi negative.

17

Ghidurile ESC

Trei eantioane independente de

hemoculturi incubate n condiii aerobe i
anaerobe

Culturi negative la 48 de ore

Clinic/ ecografie sugestiv de EI?

Culturi
pozitive

DA

Nu

Clinic/ ecografie sugestiv de EI?

Colaboreaz cu un laborator
de microbiologie. Consider
investigaii adiionale.

Nu

DA
Trateaz ca pe o EI cu hemoculturi
negative cu un regim care s acopere
microorganismele probabile*( schimb
apoi cu un regim correct dup identificarea
microorganismului)

Porneste
antibioticoterapia
adecvat

Necesitatea chirurgiei
DA

Nu

Reevalueaz
pacientul &
consider un
diagnostic
alternativ

Tratament
medical

Trimite valva excizat/materialul embolic pentru examen morfopatologic,

coloratie Gramm, culturi i crioconservare pentru un eventual PCR

Reevalueaz
pacientul i
consider un
diagnostic
alternativ

Figura 2 Diagnostic microbiologic n EI cu culturi pozitive i negative. EI= endocardit infecioas; PCR =reacie n lan
a polimerazei. * n cazul n care microorganismul rmne neidentificat iar pacientul este stabil se ia n considerare
retragerea antibioticelor i repetarea hemoculturii
2. Endocardita infecioas cu hemoculturi negative i
microorganisme atipice
EI cu hemoculturi negative (EIHN) apare la 2.5 -31%
din toate cazurile de EI, ntrziind de multe ori diagnosticul i iniierea tratamentului, cu un impact
profund asupra rezultatelor clinice82.
EIHN apare cel mai frecvent ca urmare a administrrii prealabile de antibiotice, subliniind necesitatea discontinurii antibioticelor i a repetrii hemoculturilor. Un scenariu din ce n ce mai comun este infec-

ia cu microorganisme fastidioase, cu proliferare limitat n culturile convenionale sau care necesit unelte
specializate pentru identificare (a se vedea seciunea
C)83. Aceste microorganisme pot fi deosebit de comune n EI care afecteaz pacienii cu valve protetice, linii
venoase, stimulatoare cardiace, insuficien renal i
status imunocompromis (Tabelul 10). Consultarea precoce cu un specialist n boli infecioase este recomandat.

18

Ghidurile ESC

3.Tehnici histologice / imunologice

Examenul patologic al esutului valvular rezecat sau
fragmentelor embolice rmne standardul de aur pentru diagnosticul EI i poate, de asemenea, ghida tratamentul antimicrobian dac agentul cauzal poate fi
identificat prin intermediul unor amprente speciale
sau tehnici imunohistologice. Microscopia electronic
este nalt sensibil i poate fi de ajutor n descrierea
noilor microorganisme, dar este consumatoare de
timp i costisitoare. Coxiella burnettii i Bartonella pot

fi uor detectate cu ajutorul testelor serologice folosind imunoflorescena indirect sau ELISA. Date recente au artat eficacitatea acestor testri i n cazul
identificrii stafilococilor. Analiza imunologic a urinei
permite identificarea produilor de degradare a microorganismelor i s-a descris detectarea speciilor de
Legionella prin aceast metod. Cu toate acestea,
aceste metode nu au fost nc validate drept criterii de
diagnostic n EI.

Tabelul 10. Investigarea cauzelor rare de EI cu hemoculturi negative

Agentul patogen
Brucella ssp.
Coxiella Burnetii
Bartonella spp.
Tropheryma
Whipplei
Mycoplasma spp.
Legionella spp.

Procedura de diagnostic
Hemoculturi, serologie, cultur, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie
chirurgical.
Serologie (faza IgG 1>1:800); cultur tisular, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin
intervenie chirurgical.
Hemoculturi, serologie, cultur, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie
chirurgical
Histologie i PCR al materialului obinut prin intervenie chirurgical.
Serologie, cultur, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie chirurgical.
Hemoculturi, serologie, cultur, imunohistologie i PCR al materialului obinut prin intervenie
chirurgical

Tabelul 11: Criteriile modificate ale lui Duke pentru diagnosticul endocarditei infecioase
CRITERII MAJORE
Hemoculturi pozitive pentru endocardita infecioas:

Microorganisme tipice pentru EI n dou hemoculturi pozitive: Streptoccocul Viridans, Streptococcul Bovis, grupul HACEK, Stafilococul
aureu, entecococci comunitari, n absena unui focar primar de infecie sau

microorganisme compatibile cu EI n hemoculturi persistent pozitive: cel puin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distan de peste 12
h, sau toate din 3 sau majoritatea din mai mult de 4 hemoculturi pozitive (prima i ultima recoltate la o distan de cel puin o or)
sau

o singur hemocultur pozitiv cu Coxiella Burnetti sau un titru al anticorpilor IgG de faz 1 >1:800.
Dovezi ale implicrii endocardice:

Semne ecocardiografice: vegetaii, abcese, dehiscen parial de valv protetic nou descoperit

Regurgitri valvulare nou-aprute.

CRITERII MAJORE
-predispoziie: condiii cardiace predispozante, abuzul droguri i.v.
-febr: temperatur > 38 grade.
-fenomene vasculare: emboli arteriali, infarct pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragie intracranian, hemoragie conjunctival, leziuni
Janeway.
-fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrit, factorul reumatoid, pete Roth.
-microbiologic: hemoculturi pozitive care nu ntrunesc un criteriu major sau dovad serologic a infeciei active cu microorganisme compatibile
cu EI.
Diagnosticul de EI este sigur:
2 criterii majore sau
1 criteriu major i 3 minore sau
5 criterii minor

Diagnosticul de EI este unul posibil cnd:

1 criteriu major i unul minor sau
3 criterii minor

19
4.Tehnici de biologie molecular
PCR (polymerase chain reaction) permite detectarea rapid i relevant a microorganismelor fastidioase sau care nu se dezvolt pe medii de cultur.
Tehnica a fost validat folosind esut valvular de la
bolnavii cu EI operai. Dei exist cteva avantaje, incluznd sensibilitatea foarte nalt, aceast tehnic
prezint i numeroase limitri ca de exemplu: lipsa
aplicabilitii pe eantioane de snge, risc de contaminare, rezultate fals negative datorit prezenei inhibitorilor de PCR n probele clinice, incapacitatea de a
da informaii despre sensibilitatea agenilor patogeni
la terapia antibiotic i rezultate persistent pozitive
chiar i dup remiterea EI. Prezena unui rezultat PCR
pozitiv la examenul anatomo-patologic al valvei excizate este sinonim cu eecul tratamentului doar dac
culturile din valv sunt pozitive. ntr-adevr, rezultatul
PCR se poate menine pozitiv timp de cteva luni dup
eradicarea infeciei. mbuntirile (incluznd accesibilitatea acesteia i o palet mai larg de secvene
genice pentru comparaie) i disponibilitatea altor metode noi de identificare se vor adresa acestor neajunsuri, dar rezultatele nc necesit o interpretare atent. Dei PCR pozitiv a fost propus ca i criteriu major
de diagnostic n EI, este puin probabil ca s devanseze
importana hemoculturilor pozitive considerate ca reprezentnd baza acestui diagnostic. Tehnica PCR efectuat din esut valvular rezecat ar trebui utilizat n
cazul bolnavilor cu hemoculturi negative supui chirurgiei valvulare sau embolectomiei.

Criteriile de diagnostic i limitele lor

Criteriile Duke bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice sunt nalt specifice i sensibile
(cca 80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase. Amendamente recente au recunoscut rolul febrei
Q (o zoonoza produs de Coxiella burnetti), creterea
prevalenei infeciilor stafilococice i utilizarea pe
scar larg a ecocardiografiei transesofagiene, iar criteriile Duke modificate astfel rezultate sunt recomandate n prezent pentru clasificarea diagnosticului. n
orice caz trebuie menionat c aceste modificri
ateapt s fie validate i criteriile originale au fost
iniial formulate pentru a defini cazurile de endocardit infecioas n studiile epidemiologice i trialuri clinice. Neajunsurile se menin i judecata clinic rmne
foarte important mai ales cnd sensibilitatea criteriilor modificate este diminuat (ex: cnd culturie sunt
negative, cnd endocardita infecioas afecteaz o
valv protetic, un electrod de pacing sau n EI a cordului drept n special la dependenii de droguri i.v.).

Ghidurile ESC
n concluzie, hemoculturile i ecocardiografia reprezint baza n diagnosticul endocarditei infecioase. Ecocardiografia transtoracic trebuie realizat
iniial, dar att TTE ct i TEE trebuie efectuate n majoritatea cazurilor de endocardit infecioas definit
sau suspectat. Criteriile Duke sunt importante n
clasificarea diagnostic, dar nu nlocuiesc judecata
clinic.

G . Evaluarea prognosticului la internare

Mortalitatea intraspitaliceasc a pacienilor cu
endocardit infecioas variaz de la 9,6 la 26%, dar
difer considerabil de la pacient la pacient. Identificarea pacienilor cu risc crescut de deces poate schimba evoluia bolii i mbuntirii prognosticul. Permite,
de asemenea identificarea pacienilor cu cel mai nefavorabil prognostic imediat care pot beneficia de
urmrire atent i strategii agresive de tratament (de
ex intervenia chirurgical de urgen).
Prognosticul n endocardita infecioas e influenat
de 4 factori: caracteristicile pacientului, prezena sau
absena complicaiilor cardiace sau non-cardiace, tipul
de microorganism i evaluarea ecocardiografic. Riscul
pacienilor cu EI a cordului stng a fost evaluat n
funcie de aceste variabile. Pacienii cu insuficien
cardiac, complicaii perianulare i/sau infecie cu Stafilococ Aureus au cel mai mare risc de deces i necesit intervenie chirurgical n faza activ a bolii.
Cnd aceti trei factori sunt prezeni simultan, riscul
de deces atinge 79%. De aceea aceti pacieni trebuie
urmarii ndeaproape i adresai centrelor teriare cu
faciliti chirurgicale.
Un grad nalt al comorbiditilor, DZ insulino-dependent, disfuncia de VS i prezena AVC sunt predictori ai unui prognostic intraspitalicesc nefavorabil. n
prezent, 50% din pacienii cu endocardit infecioas
sunt supui interveniei chirurgicale n timpul spitalizrii. Persistena infeciei i insuficiena renal sunt
predictori ai mortalitii la pacienii care necesit
intervenie chirurgicala de urgen.
n concluzie, evaluarea prognosticului la internare poate fi realizat folosind criterii clinice, microbiologice i ecocardiografice i trebuie folosit pentru
a alege cea mai bun solutie terapeutic.

20

H. Terapia antimicrobian-principii i
metode
Principii de tratament
Terapia de succes a endocarditei infecioase se
bazeaz pe eradicarea microorganismului cu antibio-

Ghidurile ESC
tice. Chirurgia contribuie la ndeprtarea materialului
infectat i asanarea focarului. Imunitatea gazdei nu
are o importan deosebit. Acest lucru explic de ce
terapia bactericid este mai eficient dect cea bacteriostatic, att la animalele de experien, ct i la
om.

Tabelul 12: Predictori de prognostic prost la pacienii cu endocardit infecioas

Caracteristici ale pacientului:
Vrsta naintat
Endocardit infecioas pe valva protetic
DZ insulino-dependent
Comorbiditi (boli cardiovasculare, renale, pulmonare etc.)
Prezenta complicaiilor endocarditei infecioase
complicaii perianulare
insuficiena renal
insuficiena cardiac
AVC
oc septic
Microorganisme
fungi
Stafilococ Aureus
Bacilli gram negativi
Evaluare ecocardiografic
complicaii perianulare
regurgitare mitral/aortic sever
fracie de ejecie scazut
hipertensiune pulmonar
vegetaii masive
disfuncie protetic sever
nchiderea prematur a valvei mitrale sau alte semne de presiune diastolic crescut.
Aminoglicozidele acioneaz sinergic cu beta-lactaminele i glicopeptidele pentru o activitate bactericid, scurtnd durata terapiei (de ex. streptococi
orali) i eradicnd microorganismele rezistente (de ex.
enterococi). Unul din impedimentele majore ale terapiei antibiotice este tolerana la aceste medicamente.
Microorganismele tolerante nu sunt rezistente; dezvoltarea lor e inhibat de antibiotice, dar nu sunt
ucise, putnd s-i reia creterea dup discontinuarea
tratamentului. Microorganismele cu cretere lent sau
dormante dezvolt toleran la majoritatea antibioticelor (excepie: rifampicina ntr-o anumit masur).
Ele sunt prezente n vegetaii i biofilme (de ex. valva
protetic cu endocardit), justificnd terapia de lung
durat (6 sptamni) pentru sterilizarea complet a
valvelor. Unele bacterii prezint mutaii care induc
toleran att n stadiul de multiplicare rapid, ct i n

cel dormant. n cazul bacteriilor rezistente sunt preferate combinaiile de antibiotice fa de monoterapie.
Tratamentul endocarditei infecioase pe valv
protetic trebuie s dureze mai mult (cel puin 6 sptmni) dect cnd endocardita infecioas e localizat pe o valv nativ (2-6 sptmni). n afara acestei meniuni tratamentul e similar. Face excepie EI cu
stafilococ pe valv protetic, caz n care regimul de
tratament trebuie s includ rifampicin dac tulpina
izolat e sensibil la acest antibiotic.
n endocardita infecioasa pe valv nativ care
necesit nlocuire valvular, tratamentul antibiotic
postoperator trebuie s fie cel recomandat pentru valve native, nu cel pentru valve protetice. Att n EI pe
valve native, ct i n EI pe valve protetice, durata tratamentului se raporteaz la prima zi de antibioterapie
efectiv i nu pe ziua cnd are loc intervenia chirurgical. Dup intervenia chirurgical trebuie iniiat un
protocol nou de antibioterapie doar dac culturile

21
recoltate de pe valv sunt pozitive, iar alegerea antibioticului se face n funcie susceptibilitatea ultimului
izolat bacterian.

Streptococii sensibili la penicilin p.o i

streptococii de grup D
Regimurile de tratament recomandate pentru
streptococii susceptibili (CMI penicilin <0,125 mg/dl )
sunt redate n tabelul 13. Rata de vindecare ateptat
este de > 95%. n cazurile lipsite de complicaii se pot
folosi regimuri de tratament cu durat de 2 sptmni
care combin penicilina sau ceftriaxona cu gentamicina sau netilmicina. Ultimele studii au demonstrat
ca gentamicina i netilmicina pot fi administrate n
doz zilnic unic la pacienii cu EI cu streptococi susceptibili i funcie renal normal. Ceftriaxona singur
sau asociat cu gentamicina sau netilmicina e convenabil pentru pacienii nespitalizai, aflai n tratament
ambulator. Pacienii alergici la beta-lactamine ar trebui s primeasc vancomicin. Teicoplanina a fost
propus ca o alternativ, dar necesit doz de ncrcare (6 mg/kg/12h n primele 3 zile) urmat de 6-10
mg/kg/zi. ncrcarea e critic deoarece teicoplanina se
leag puternic de proteinele plasmatice (>98%) i penetreaz slab n vegetaiile valvulare. n orice caz, doar
cteva studii au artat eficacitatea acesteia n rndul
streptococilor i enterococilor din EI.

Streptococi rezisteni la penicilin p.o i

streptococii de grup D.
Rezistena streptococilor la penicilin p.o poate fi
intermediar (CMI=0,125-2 mg/l) sau nalt (CMI>2
mg/l). Unele ghiduri consider c o CMI>0,5 mg/L relev o rezisten nalt. Rezistena streptococilor este n
cretere.
Rapoarte recente asupra unor colecii largi de tulpini au relevat c >30% din Streptococii Mitis i Oralis
au rezisten intermediar sau nalt. n schimb, 99%
din streptococii de grup D rmn penicilin sensibili.
Recomandrile de tratament al EI cu streptococi penicilin-rezisteni se bazeaz pe serii retrospective. Reunind 4 dintre acestea, 47/60 (78%) de pacieni au fost
tratai cu ceftriaxon sau penicilin G, cel mai frecvent
asociat cu aminoglicozide sau monoterapie cu clindamicin sau amioglicozide. Cel mai frecvent CMI a
fost >1mg/l. 50 de pacieni (83%) au fost vindecai i
10 pacieni (17 %) au decedat. Decesul nu a avut legtur cu rezistena microorganismelor, ci cu statusul
pacienilor. Rezultatele terapiei antibiotice este similar
n PVE i NVE. Terapia antibiotic att n cazul streptococilor orali sensibili, ct i al celor rezisteni la pe-

Ghidurile ESC
nicilin este asemntoare din punct de vedere calitativ. Dar n cazul rezistenei la penicilin antibioterapia cu aminoglicozide poate fi prelungit pn la 3-4
sptmni, regimurile scurte de tratament nefiind
recomandate. Puine date exist pentru izolate bacteriene cu rezistene foarte nalte (CMI >4 mg/l) vancomicina este preferat n aceste cazuri.

Streptococul Pneumoniae i Beta-hemolitic

(streptococci de grup A,B,C,G).
EI produs de Streptococul pneumoniae a devenit
rar de la introducerea antibioticelor. Se asociaz cu
meningita n 30% din cazuri, ceea ce necesit o atenie
special n cazul rezistenei la penicilin. Cnd CMI<0,1
mg/l i chiar cnd CMI>1 mg/l, dar fr meningit tratamentul e similar cu cel al streptococilor orali (tabelul
13), cu excepia utilizrii terapiei cu durat de 2 sptmni care nu a fost investigat. Cnd se asociaz
meningita, penicilina trebuie evitat pentru c penetreaz slab n lichidul cefalo-rahidian i trebuie nlocuit cu ceftriaxona sau cefotaxim singure sau n combinaie cu vancomicina.
EI produs de streptocociii de grup A, B, C i G
(incluznd grupul de streptococi milleri: S.constellatus,
S. anginosus i S. intermedius) este relativ rar. Streptococii de grup A sunt invariabil sensibili la beta-lactamine, n timp ce alte serogrupuri pot dezvolta rezisten. EI produs de streptococcii de grup B a fost
asociat cu perioada peri-partum, dar acum apare mai
frecvent la vrstnici. Streptococii de grup B, C, G i S.
milleri produc abcese care de obicei necesit manopere chirurgicale suplimentare. Mortalitatea n cazul
streptococilor de grup B localizai pe valve protetice e
foarte mare, de aceea se recomand intervenia chirurgical. Tratamentul antibiotic e asemntor cu cel
al streptococilor sensibili la penicilin, cu excepia terapiei de durat scurt.

Streptococii variani nutriionali

Produc EI cu evoluie trenant, care se asociaz cu
o rat crescut a complicaiilor i cu eec terapeutic
(pn la 40%), probabil datorit ntrzierii diagnosticului i iniierii tratamentului. Un studiu recent a raportat 8 cazuri tratate cu succes cu penicilin G sau
ceftriaxon plus gentamicin. 7 pacieni au avut vegetaii mari (> 10mm) i au necesitat intervenie chirurgical. Terapia antibiotic recomandat include penicilina G, ceftriaxona sau vancomicina pentru 6 sptmni n combinaie cu aminoglicozide pentru cel puin
2 sptmni.

22

Ghidurile ESC
Tabelul 13: Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase, datorat strecptoccocilor orali i

streptoccocilor de grup D
Antibiotic
Tratament standard
Penicilina Gb
sau
Amoxicilinad
sau
Ceftriaxonac

Doz-ritm
Durat-sptmni
Streptococi sensibili la penicilin (CMI<0,125mg/l)

Nivel de eviden

12-18milU/zi i.v n 6 doze

4c

IB

100-200mg/kg/zi i.v n 4-6 doze

4c

IB

2g/zi i.v sau i.m doz unic

4c

IB

IB

IB

IB

Doze pediatrice:
Penicilina G -200000U/kg/zi i.v n
4-6 doze divizate
Amoxicilina 300mg/kg/zi i.v n 46 doze
Ceftriaxona 100mg/kg/zi i.v n
doz unic
g
Tratament cu durat de 2 sptamni
b
Penicilina G
12-18milU/zi i.v n 6 doze
sau
Amoxicilinad
100-200mg/kg/zi i.v n 4-6 doze
sau
Ceftriaxonac
2g/zi i.v sau i.m doz unic
Asociate cu
Gentamicinah

3mg/kg/zi iv/im doz unic

IB

Netilmicina

4-5mg/kg/zi iv/im doz unic

IB

4c

IC

Doze pediatricef
Penicilina G, amoxicilina i ceftriaxona ca mai sus. Gentamicina
3mg/kg/zi i.v/im n doz unic
sau 3 doze
Pacieni alergici la beta-lactami
Vancomicinai

30mg/kg/zi iv n 2doze

Doze pediatrice
40mg/kg/zi i.v n 2-3 doze egale
Streptococi cu rezisten intermediar la penicilin ( CMI=0,125-2mg/l)
Tratament standard
Penicilina G
sau
Amoxicilinad
Asociat cu
Gentamicinah
Pacieni alergici la beta-lactami
Vancomicinai

24milU/zi i.v n 6 doze

4c

IB

200mg/kg/zi iv n 4-6 doze egale

4c

IB

3mg/kg/zi iv/im doz unica

30mg/kg/zi i.v n 2 doze

4c

Doze pediatrice
Ca mai sus
Gentamicinah

3mg/kg/zi iv doz unic

(a)-vezi textul despre alte specii de streptococ.

(b)-de preferat la pacieni >65 de ani i cu funcie renal scazut.
(c)-6 sptmni de tratament n PVE.
(d)-sau ampicilina; aceleai doze ca i amoxicilina.
(e)-de preferat pentru tratament ambulator.
(f)-dozele pediatrice nu trebuie s aib valori apropiate de cele ale adulilor.
(g)-dac nu exist complicaii.
(h)-monitorizarea funciei renale saptmnal.
(i)-concentraia vancomicinei trebuie s ating concentraii de 10-15mg/l anterior administrrii i 35-49mg/l post-administrare.

IC

23

Stafilococul aureu i stafilococi coagulazonegativi

Stafilococul aureu este responsabil de EI acut
distructiv, n timp ce stafilococii coagulazo-negativi
produc EI cu evoluie trenant (cu excepia S. Lugdunensis i cteva cazuri de S.capitis). Tabelul 14 rezum
tratamentul EI cu stafiococ meticilino-sensibil, meticilino-rezistent i coagulazo-negativ att pe valve native, ct i pe valve protetice. Obinerea de beneficii
prin asocierea de aminoglicozide nu a fost demonstrat, fiind optional administrate n tratamentul EI pe
valve native n primele 3-5 zile i recomandate n EI pe
valve protetice n primele 2 sptmni. Tratamentul
oral de durat scurt (2 sptmni) a fost propus pen-

Ghidurile ESC

tru EI necomplicat a cordului drept, dar aceste regimuri sunt ineficiente n EI a cordului stng.
EI cu Stafilococul aureu pe valve protetice asociaz
un risc nalt de mortalitate (>45%) i necesit deseori
nlocuirea valvei. Alte diferene comparativ cu EI pe
valve native includ durata total a terapiei, utilizarea
prelungit a aminoglicozidelor i asocierea rifampicinei. Rifampicina (n asociere cu quinolone) sterilizeaz protezele ortopedice i previne reinfecia protezelor vasculare. Dei nivelul de eviden este sczut,
adugarea rifampicinei n tratamentul EI cu stafilococ
pe valve protetice este o practic standard n ciuda
rezistenei, hepatotoxicitaii i interaciunilor medicamentoase.

24

Ghidurile ESC

Tabelul 14: Tratamentul antibiotic n EI produs de stafilococi specifici

Antibiotic

Doz- ritm

Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilina sau Oxacilina

12g/zi iv n 4-6 doze

asociat cu
Gentamicinaa

Durat- sptmni
Valve native

Nivel de eviden

4-6

IB

3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze

3-5 zile

Doze pediatrice:
Oxacilina sau (Flu)cloxacilina 20
mg/kg/zi iv n 4-6 doze egale
Gentamicina 3 mg/kg/zi iv/im n
3 doze egale
Pacieni alergici la penicilin i MRSA
Vancomicinac
30mg/kg/zi iv n 2 doze
Asociat cu
a
Gentamicina

4-6

3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze

IB

3-5 zile

Doze pediatrice(f)
Vancomicina 40 mg/kg/zi iv n 2-3
doze egale
Valve protetice
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilina sau Oxacilina
Asociat cu
Rifampicinad i
Gentamicinaa

12g/zi iv n 4-6 doze

>6

1200mg/zi posau iv n 2 doze

>6

3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze

Doze pediatrice:
Oxacilina sau (Flu)cloxacilina 20
mg/kg/zi iv n 4-6doze egale
Gentamicina 3mg/kg/zi iv/im n 3
doze egale
Pacieni alergici la penicilin i MRSA
Vancomicinac
30mg/kg/zi iv n 2 doze
Asociat cu
Rifampicinad i
Gentamicinae

>6

IB

IB

1200mg/zi iv sau po n 2 doze

>6

3mg/kg/zi iv/im n 2-3 doze

Doze pediatricef
Vancomicina 40mg/kg/zi iv n 2-3
doze egale
(a)-nu s-a demonstrat c exist beneficii n asocierea gentamicinei care are o nalt toxicitate, prin urmare administarea ei e opional.
(b)-dozele pediatrice nu trebuie s le depaeasca pe cele ale adulilor.
(c)-vancomicina trebuie s ating o concentraie de 25-30mg/l.
(d)-se asociaz cu alte medicamente antistafilococice pentru a reduce riscul apariiei de specii mutante.
(e)-concentraia trebuie s fie<1mg/l preadministrrii i ntre 3-4mg/l post-administrare.

Stafilococi rezisteni la meticilin i vancomicin

MRSA produc o legare sczut de proteinele
plasmatice ceea ce confer rezisten ncruciat la
beta-lactamine. Sunt de obicei rezisteni la multiple
antibiotice, permind doar vancomicinei s trateze
infeciile severe. Stafilococul aureus cu rezisten

intermediar la vancomicin (VISA) (CMI=4-16 mg/l) i

hetero-VISA (CMI <2 mg/l, dar cu subpopulaii care
cresc la concentraii mai mari) au aprut n ntreaga
lume i se asociaz cu eecul terapeutic n EI. Mai
mult, n ultimii ani au fost izolate specii de S. aureus cu
rezisten nalt la vancomicin, impunnd necesitatea unei noi abordri terapeutice. Recent a fost
aprobat o nou lipopeptid daptomicina (6 mg/kg/zi

25

Ghidurile ESC

iv), pentru bacteriemia cu stafilococ aureu i EI a

cordului drept. Studii observaionale sugereaz c
daptomicina poate fi folosit i n EI cordului stng i
poate fi eficient n unele situaii cu rezistena la
meticilin i vancomicin. Totui, studii definitive n
acest sens lipsesc. Important este de menionat faptul
c daptomicina trebuie administrat n dozele adecvate pentru a evita rezistena. Alte opiuni includ folosirea de beta-lactamine mai noi cu afinitate crescut
fa de proteinele plasmatice PBP2A, quinupristindalfopristin cu sau fr beta-lactamine, beta-lactamine cu oxazolidinone i beta-lactamine cu vancomicin. Astfel de cazuri necesit colaborare cu specialistul de boli infecioase.

reprezint o alternativ util. O opiune recent descris mpotriva rezistenei la gentamicin a E.faecalis
este asocierea ampicilinei cu ceftriaxona care acioneaz sinergic prin inhibarea de PBP complementare.
n lipsa acestora sunt folosite curele lungi cu vancomicin sau beta-lactamine. Rezistena la vancomicin
i la beta-lactamine e observat n principal la E.
faecium. Deoarece rezistena la ambele medicamente
n acelai timp e rar, vancomicina se folosete n rezistena la beta-lactamine i viceversa. Au fost obinute rezultate variabile cu linezolid, quinupristindalfopristin, daptomicin i tigeciclin. Din nou, n
aceste cazuri este util colaborarea cu un medic specialist de boli infecioase.

Enterococcus spp.

Bacterii gram negative

a)Specii HACEK

EI dat de enterococ este produs n 90% din cazuri de Enterococul Faecalis i mult mai rar de enterococul Faecium sau alte specii. Acetia pun dou mari
probleme. Enterococii sunt nalt tolerani la antibioticele bactericide i eradicarea lor necesit prelungirea
terapiei (pna la 6 sptmni) cu combinaii sinergice
bactericide de inhibitori ai peretelui celular cu aminoglicozide. n al doilea rnd, ei pot fi rezisteni la multe
antibiotice, inclusiv beta-lactamine (prin intermediul
modificrii PBP5 i uneori prin producerea betalactamazelor), aminoglicozide i vancomicin.
Speciile complet sensibile la penicilin (CMI< 8
mg/l) sunt tratate cu penicilin G sau ampicilin (sau
amoxicilin) n asociere cu gentamicin. Ampicilina
(sau amoxicilina) este preferat ntruct CMI are o valoare de 2-4 ori mai mic. Terapia ndelungat cu
gentamicin necesit monitorizarea regulat a nivelului de medicament din ser, a funcei renale i vestibulare. Un studiu a relevat vindecarea a 74 de cazuri
din 91 (81%) de EI cu enterococ dup tratament de
scurt durat cu amioglicozide (cca 2-3 sptmni).
Aceast opiune poate fi luat n considerare n cazurile n care tratamentul prelungit este limitat de
toxicitate.
Rezistena la gentamicin apare att n cazul E.
Faecalis, ct i n cazul E.faecium. O CMI>500mg/l a
aminoglicozidelor e asociat cu pierderea sinergismului bactericid cu inhibitorii peretelui celular i n
aceste cazuri aminoglicozidele nu trebuie folosite.
Streptomicina poate rmne activ n aceste cazuri i

Bacilii Bram-negativi din grupul HACEK sunt microorganisme fastidioase care necesit investigaii suplimentare. Pentru c se dezvolt lent, testele pentru
detectarea CMI pot fi greu de interpretat. Unele specii
HACEK produc beta-lactamaze i prin urmare ampicilina nu mai este prima opiune. n schimb, sunt sensibile la ceftriaxon (cefalosporin de generaia a III-a) i
quinolone. Tratamentul standard const din ceftriaxon 2g/zi, timp de 4 sptmni. Dac speciile nu produc
beta-lactamaze se poate opta pentru ampicilin iv (12
g/zi mprit n 4-6 doze pe zi) cu gentamicin (3 g/zi n
2-3 doze) timp de 4 sptmni. Ciprofloxacina (800 mg
/zi n 2 doze iv sau 1000mg/zi po) este o opiune mai
puin validat.

b)Specii non-HACEK
Grupul ICE (The International Collaboration on
Endocarditis) a raportat prezena microorganismelor
non-HACEK n 49/2761 (1,8%) din cazurile de endocardit infecioas. Tratamentul indicat este reprezentat
de intervenia chirurgical precoce i tratament antibiotic de lung durat (>6 sptmni) cu combinaii
bactericide de beta-lactamine i aminoglicozide, uneori n asociere cu quinolone sau cotrimoxazol. Testele
bactericide in vitro i monitorizarea concentraiei de
antibiotice n ser pot fi folositoare. Datorit raritii i
severitii lor, aceste cazuri trebuie tratate n conjuncie cu un medic specialist de boli infecioase.

26

Ghidurile ESC
Tabelul 15: Tratamentul antibiotic al EI produs de Enteroccocul spp.

Antibiotic

Doz i ritm

Durat (sptmni)

Nivel de referin

Specii sensibile la beta-lactami i gentamicin (pentru rezistent izolat vezi (a),(b),(c)

Amoxicilina cu
200mg/kg/zi iv n 4-6 doze
4-6d
IB
e
Gentamicina
3g/kg/zi iv/im n 2-3 doze
4-6

Ampicilina cu
Gentamicinae

Doze pediatricef
Amoxicilina 300mg/kg/zi n 46 doze egale
Gentamicina 3g/kg/zi n 3
doze egale
sau
200mg/kg/zi iv n 4-6 doze
3g/kg/zi iv/im n 2-3 doze

Vancomicinag cu
Gentamicinae

Doze pediatricef
Ampicilina 300mg/kg/zi n 4-6
doze egale
Gentamicina ca mai sus
sau
30mg/kg/zi iv n 2 doze
3mg/kg/zi iv/im n 2-3doze

4-6d
4-6

IB

IC

6
Doze pediatricef
Vancomicina 40mg/kg/zi iv n
2-3 doze egale
Gentamicina ca mai sus
(a)-n rezistena crescut la gentamicin (CMI>500mg/l), dac exist sensibilitate la streptomicin se nlocuiete gentamicina cu streptomicina
(15mg/kg/zi n 2 doze egale)(IA). n alte situaii se folosesc terapii de lung durat cu beta-lactami. Combinaia de ampicilin cu ceftriaxon a
fost recent sugerat pentru rezistena la gentamicin a E.faecalis (IIa, B).
(b)-rezistena la beta-lactami: dac din cauza producerii de beta-lactamaze se nlocuiete ampicilina cu ampicilina-sulbactam sau amoxicilin
sau ampicilin-clavulanat (II, C). Dac este afectat legarea de proteinele plasmatice se folosete vancomicina.
(c )-dac exist multirezisten la beta-lactami, aminoglicozide i vancomicin se utilizeaz: linezolid 2*600mg/zi iv sau po>8sptamni (IIa, C)
cu monitorizarea toxicitii hematologice, qinupristin-daftopristin 3*7,5mg/kg/zi, >8 sptamni (IIa,C) , imipenem plus ampicilin sau ampicilin
plus ceftriaxon >8 sptmni (IIa,C).
(d)-se recomand 6 sptamni de antibiotice la pacienii simptomatici>3luni i PVE.
(e)-se monitorizeaz funcia renal i concentraia din ser de aminoglicozide.
(f)-dozele pediatrice nu trebuie s le depeasc pe cele ale adulilor.
(g)-la pacienii alergici la beta-lactami se recomand monitorizarea concentraiei de vancomicin n ser

EI cu hemoculturi negative
Principalii ageni implicai n EI cu hemoculturi
negative sunt sumarizai n Seciunea F. Variantele de
tratament sunt cuprinse n Tabelul 16.

Infecia cu fungi
Apare cel mai frecvent pe valve protetice, la
consumatorii de droguri i.v. i la cei cu imunitatea
compromis. Speciile cele mai ntilnite sunt Candida i
Aspergillus Spp., ultima fiind rspunztoare de EI cu

hemoculturi negative. Mortalitatea este foarte nalt

(>50%) i necesit terapie dual: antifungice i nlocuire precoce a valvei. Se recomand utilizarea Amfotericinei B cu sau fr Azoli, dei raportri recente de
caz descriu tratamentul cu succes folosind caspofungin. Tratamentul supresiv cu azoli orali este deseori
meninut pe perioade lungi de timp sau chiar toata
viaa.

27

Ghidurile ESC

Terapia empiric
Tratamentul EI trebuie iniiat prompt. nainte de a
ncepe terapia cu antibiotic este necesar recoltarea a
3 hemoculturi la interval de 30 de minute.
Alegerea tratamentului iniial depinde de
unele consideraii:
Dac pacientul a primit sau nu anterior tratament cu antibiotice.
Dac infecia e pe valv nativ sau pe valv
protetic (i dac e pe valv protetic, cnd a
avut loc nlocuirea valvei).

Agent patogen
Brucella spp

Coxiella Burnetii
(produce febraQ)

Bartonella spp

Legionella spp

Mycoplasma spp
Tropheryma
whippleif
(produce Boala
Whipple)

Cunoaterea epidemiologiei locale: dac exist specii rezistente sau patogeni specifici cu
culturi negative (tabelul 16).
Regimurile de tratament recomandate sunt redate
n Tabelul 17. Tratamentul EI pe valv nativ i cazurile
de EI tardiv pe valv proteic trebuie s acopere
spectrul stafilococilor, streptococilor, microorganismelor HACEK i Bartonella spp. Tratamentul EI precoce pe valv protetic trebuie s acioneze mpotriva
MRSA i speciilor Gram negative non-HACEK.

Tabelul 16: Tratamentul antibiotic al EI cu hemoculturi negative

Terapie propus(a)
Durata tratamentului
Doxiciclina 200mg/24h plus
Tratamentul este considerat
Cotrimoxazol 960mg/12h plus
un success cnd titrul de
b
Rifampicina 300-600mg/24h >3luni po
anticorpi <1:60.
Doxicilina 200mg/24h cu Hidroclorochina 200Titrul de IgG<1:200 i IgA i
600/24kc po
IgD <1:50
Sau
Doxicilina 200mg/24h cu quinolone (ofloxacina
400mg/24h) po>18 luni
Ceftriaxona (2g/zi) sau Ampicilina (Amoxicilina)
Succes terapeutic >90% din
(12g/zi) po
cazuri
sau
Doxicilina(200mg/24h) po 6 sptamni
plus
Gentamicina (3g/zi) sau Netilmicina iv 3 sptamnid
Eritromicina 3g/zi iv 2 sptamni apoi po 4
Datorit sensibilitii la
sptamni
quinolone acestea ar trebui
plus
probabil adugate
Rifampicina(300-1200mg/24h) sau
Ciprofloxacin (1,5mg/zi) po 6 sptmni
Florochinolonele cele mai noie >6 sptmni
Tratamentul optimal este
necunoscut
Cotrimoxazol
Durata optim a
Penicilina G (1,5milU/zi) i streptomocina(1g/24h) iv tratamentului nu e cunoscut
2 sptamni apoi Cotrimoxazol po timp de 1 an
Sau
Doxicilina (200mg/24h) cu Hidroclorochina (200600mg/24h) po>18 saptmni

(a)-datorit lipsei unor studii de lung durat, durata optim a tratamentului nu este cunoscut dect din anumite cazuri selectate.
(b)-adugarea streptomicinei (15mg/kg/24hin 2doze) este opional n primele sptmni de tratament.
(c)-doxicilina cu hidroclorochina este superioar doxiciclinei folosit ca monoterapie sau doxiciclinei asociate cu florochinolone.
(d)-au fost raportate mai multe regimuri terapeutice cu aminopeniciline i cefalosporine combinate cu aminoglicozide, doxiciclin, vancomicin i quinolone. Dozele sunt similare cu cele pentru Streptococi i Enterococi.
(e)-florochinolenele de generaie foarte nou sunt mult mai potente dect ciprofloxacina mpotriva Mycoplasmei spp, Legionella
spp i Chlamydiei spp.
(f)-tratamentul n Boala Whiplle este empiric. Au fost nregistrate succese n tratamentul cu cotrimoxazol >1an.
y-interferonul joac un rol protectiv n cazul infeciei intracelulare, de aceea a fost propus ca adjuvant n tratamentul Bolii
Whiplle.

28

Ghidurile ESC

Terapia antibiotic parenteral n EI la bolnavii ambulatori

Terapia antibiotic este folosit la peste 250 000
de bolnavi ambulatori pe an n USA. n EI, aceast terapie trebuie folosit pentru a consolida antibioterapia ndat ce complicaiile severe sunt sub control
(abcese perivalvulare, insuficiena cardiac acut,
emboli septici i AVC). Pe parcursul terapiei antibiotice
se pot distinge 2 faze: faza critic (primele 2 sptmni de terapie), n timpul creia terapia ambulatorie are
indicaii restrnse, i faza de continuare (dup a 2-a
sptmna de terapie) cnd terapia ambulatorie este
fezabil.

Tabelul 18 identific bolnavii ambulatori cu indicaie pentru terapia antibiotic n EI. Printre problemele importante se numra educarea pacientului i a
personalului medical n vederea creterii complianei,
monitorizarea eficacitaii i efectelor adverse, suportul
social i paramedical i accesul facil la sfatul medical.
n caz de dificulti, bolnavii ar trebui adresai cadrelor
medicale familiarizate cu asemenea cazuri i nu unor
departmente de urgen. n aceste condiii, terapia
ambulatorie are rezultate comparativ egale indiferent
de patogen i de contextul clinic.

Tabelul 17: Regimuri de tratament antibiotic propuse pentru tratamentul empiric al EI

(nainte sau fr identificarea agentului patogen)
Antibiotic

Doz i ritm

Ampicilinasulbactam sau
Ampicilinaclavulanat cu
Gentamicinaa
Vancomicinab cu
Gentamicinaa cu
Ciprofloxacina

12g/zi iv n 4 doze
12g/zi iv n 4 doze
3mg/kg/zi iv/im n 2-3
doze

Durat
(sptmni)
Valve native
4-6

Nivel de
referin

Comentarii

IIb C

4-6

IIb C

La bolnavii cu hemoculturi
negative EI trebuie tratat
consultnd specialistul de boli
infecioase.

4-6
30mg/kg/zi iv n 2 doze
4-6
IIb C
Pentru cei care nu tolereaz
3mg/kg/zi iv/im n 2-3
betalactamii.
doze
4-6
Ciprofoxacina nu e complet
1000mg/zi po sau
activ pe Bartonella spp, de
800mg/zi iv n 2 doze
4-6
aceea se asociaz doxiciclina
Valve protetice (<12sptmni dup intervenia chirurgical)
Vancomicinab cu
30mg/kg/zi iv n 2 doze
6
IIb C
Dac nu exist rspuns clinic
Gentamicinaa cu
3mg/kg/zi im/iv n 2-3
trebuie luat n consinderare
Rifampicina
doze
2
intervenia chirurgical sau
1200mg/zi po n 2 doze
lrgirea spectrului antibiotic i
pe gram negativi
Valve protetice (>12 sptmni de la intervenia chirurgical)
Ca i pentru valvele native
(a) i (b) - monitorizarea vancomicinei i gentamicinei ca i n tabelele 13 i 14

Tabelul 18: Criterii de identificare a bolnavilor cu indicaie de antibioterapie n EI n ambulator

Faza ( stadiu) de tratament
Faza critic (sptmna 0-2)

Faza de continuare (dup 2 sptmni)

Esenial pentru terapia antibiotic

ambulatorie

Ghid de utilizare
Pe parcursul acestei perioade apar complicaii
Se prefer spitalizarea bolnavilor
Tratament ambulator n cazul prezenei streptococilor, bolnavi stabili, fr
complicaii.
Se ia n considerare terapia antibiotic n ambulator dac bolnavii sunt stabili.
Este contraindicat terapia antibiotic n ambulator dac exist insuficien
cardiac, semne neurologice, afectare renal sau particulariti ecocardiografice.
Educarea pacientului i a echipei.
Evaluare regulat.
Respectarea indicaiilor date de medic.

29

I. Complicaii i indicaii pentru intervenia chirurgical n EI pe valva nativ a cordului stng

Partea I. Indicaii si momentul optim
de intervenie chirurgical
Tratamentul chirurgical e folosit la jumtate
din pacienii cu EI datorit complicaiilor severe. Motivele pentru a lua n considerare intervenia chirurgical n faza activ, cnd pacientul nc primete tratament antibiotic, sunt evitarea progresiei insuficienei
cardiace, a afectrii structurale ireversibile datorate
infeciei severe i prevenirea apariiei emboliilor sistemice. Pe de alt parte, intervenia chirurgical pe parcursul fazei active este asociat cu un risc semnificativ.
Tratamentul chirurgical este justificat la pacienii cu
risc nalt care nu rspund la tratamentul medicamentos i care nu au comorbiditi sau complicaii. Vrsta
n sine nu este o contraindicaie de tratament chirurgical.
Consultarea precoce cu un chirurg cardiovascular
este recomandat n vederea stabilirii soluiei terapeutice optime. Identificarea pacienilor care necesit
intervenie chirurgical precoce este adesea dificil.
Fiecare caz trebuie individualizat i toi factorii asociai
cu un risc crescut trebuie identificai la momentul
diagnosticului. Frecvent necesitatea tratamentului chirugical e dictat de asocierea unor particulariti cu
risc nalt.
n unele cazuri intervenia chirurgical trebuie
efectuat n regim de urgen (n decurs de 24 de ore)
sau cu prioritate (n cteva zile), fr a ine seam de
durata tratamentului antibiotic. n alte cazuri chirurgia
poate fi amnat pentru a permite 1-2 sptmni de
terapie antibiotic sub atenta evaluare clinic i ecocardiografic.

Insuficiena cardiac
1.Insuficiena cardiac n endocardita infecioas
Insuficiena cardiac este cea mai frecvent
complicaie a EI i reprezint cea mai frecvent indicaie de tratament chirurgical.
Insuficiena cardiac apare n cca. 50-60% din
cazuri i este mai frecvent cnd endocardita infecioas afecteaz valva aortic (29%) dect pe cea
mitral (20%). Insuficiena cardiac poate fi produs
prin regurgitare Aortic sau Mitral sever, fistule
intracardiace i, mai rar, prin obstrucie valvular
(cnd o vegetaie mare obstrueaz orificiul valvular).

Ghidurile ESC

Cea mai caracteristic leziune care conduce la insuficien cardiac n EI pe valv nativ este distrucia
valvei cu regurgitare acut care poate fi rezultatul unei
rupturi de cordaj, rupturi de cusp (flail), perforaie de
cusp sau al interferenei unei vegetaii cu nchiderea
valvei. O situaie special este infecia secundar a
valvei mitrale anterioare asociat cu endocardita
infecioas pe valva aortic i regurgitare aortic. Anevrismul format pe faa atrial a valvei mitrale poate
conduce mai trziu la perforarea valvei mitrale. Prezentarea clinic a insuficienei cardiace poate include
dispnee sever, EPA i ocul cardiogenic. La completarea spectrului clinic particip ecocardiografia transtoracic util pentru evaluarea iniial i urmrire subsecvent.
n EI cu regurgitare acut, velocitile fluxului regurgitant sunt frecvent sczute cu decelerare scurt
deoarece presiunea n AS (regurgitare mitral) sau VS
(regurgitare aortic) se egalizeaz rapid. Dimensiunile
cavitare sunt de obicei normale. Perforaiile valvulare,
leziunile mitrale secundare i anevrismele sunt cel mai
bine evaluate cu ajutorul ecocardiografiei transesofagiene (ETE). Suspiciunea de obstrucie valvular este
ridicat de un gradient transvalvular crescut la ETT.
Ecocardiografia ajut la evaluare hemodinamic a
disfunciilor valvulare, msurarea presiunii din artera
pulmonar, evaluarea i monitorizarea funciei sistolice a VS i a presiunilor de umplere din VS i VD
.NTproBNP poate fi folosit n diagnosticul i monitorizarea insuficienei cardiace din EI. Insuficiena cardiac poate progresa de la uoar la sever pe parcursul tratamentului i 2/3 din cazuri apar n faza
activ a EI. Insuficiena cardiac moderat-sever este
cel mai important predictor al mortalitii intraspitaliceti i la 6 luni.
2.Indicaii i momentul interveniei chirurgicale n
prezena insuficienei cardiace din EI (Tabelul 19).
Prezena insuficienei cardiace orienteaz spre chirurgie n majoritatea cazurilor de EI i este principala
indicaie de intervenie chirurgical precoce. Tratamentul chirurgical e indicat la bolnavii cu regurgitare
sever Mitral sau Aortic, fistule intracardiace sau
obstrucie valvular produs de vegetaii. Chirurgia
este, de asemenea, indicat n cazul Regurgitrii severe acute Aortice sau Mitrale fr semne de insuficien cardiac, dar cu semne ecocardiografice de presiune telediastolic crescut (nchidere prematur a
valvei Mitrale), presiune crescut n AS sau hipertensiune pulmonar moderat/sever. Intervenia chirurgical se realizeaz de urgen indiferent de statusul

30

Ghidurile ESC

infeciei cnd pacientul este n EPA sau oc cardiogen

n ciuda tratamentului medical. Cnd pacientul prezint semne de insuficien cardiac mai puin severe,
chirurgia trebuie efectuat n regim de prioritate. La
bolnavii care tolereaz bine insuficiena valvular sever i fr alt indicaie de tratament chirurgical se

recomand tratament antibiotic sub supraveghere clinic i ecocardiografic. Tratamentul chirurgical poate
fi luat n considerare ulterior, dup vindecarea EI, n
funcie de modul de tolerare a leziunii valvulare i n
concordan cu recomandrile ghidurilor ESC n ceea
ce privete managementul bolilor cardiace valvulare.

Tabelul 19: Indicaii de tratament chirurgical i programarea acestuia n EI pe valve native

Indicaii de tratament chirurgical
Programarea
Clasa
Nivelde
interveniei
eviden
chirurgicale

A-Insuficiena cardiac
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau
obstrucie valvular care determin EPA sau oc
cardiogen refractor.
EI pe valv aortic sau mitral cu fistul intracardiac sau pericardic care produce EPA sau oc
cardiogen refractor.
EI pe valva aortic sau mitral cu regurgitare sever acut sau obstrucie valvular cu IC persistent sau semne ecografice de instabilitate hemodinamic (nchidere precoce a valvei mitrale sau
HTP)
EI pe valva mitral sau aortic cu regurgitare sever dar fr semne de insuficien cardiac

Urgen (mai puin

de 24 de ore)

Urgen (n <24 de
ore)

Urgen amnat (n
mai puin de cteva
zile)

Electiv (dup 1-2

sptmni de
tratament antibiotic)

II a

Urgen amnat

Urgen amnat
Urgen
amnat/electiv

I
I

B
B

Urgen amnat

Urgen amnat

Urgen amnat

IIb

B- Infecie necontrolat
Infecie local necontrolat (abces, pseudoanevrism, fistul, vegetaii masive).
Febra persistent i hemoculturi pozitive >7-10zile
Infecie produs de fungi sau microorganisme
multirezistente.

C- Prevenirea embolismului
EI pe valva mitral sau aortic cu vegetaii massive
(>10mm) dup unul sau mai multe episoade embolice n ciuda terapiei antibiotice adecvate.
EI pe valva mitral sau aortic cu vegetaii masive
(>10mm) i alte complicaii: IC, infecie persistent, abcese.
Vegetaii foarte mari (>15mm) izolate.
n concluzie, insuficiena cardiac este cea mai
frecvent i cea mai sever complicaie a EI. n absena comorbiditilor, IC indic tratamentul chirurgical
precoce pe valve native.

Infecia necontrolat
Infecia necontrolat local reprezint a doua cauz
de chirurgie ca i frecven i cuprinde infecia persistent (>7-10 zile), infecia cu microorganisme multirezistente i infecia necontrolat local.

31
1.Infecia persistent
Febra persistent e frecvent observat pe
parcursul tratamentului EI. De obicei temperatura se
normalizeaz n decurs de 5-10 zile sub terapie antibiotic specific. Persistena febrei poate fi legat de
unele motive ca de exemplu terapia antibiotic inadecvat, infecie local necontrolat, microorganisme mutirezistente, infecia cilor de abord venos,
complicaii embolice, localizri extracardiace ale
infeciei i reacii adverse la antibiotice. Managementul febrei persistente include nlocuirea cilor de
abord venos, repetarea analizelor de laborator, a
hemoculturilor i a ecocardiografiei i identificarea
existenei unor infecii intra sau extracardiace.
2.Extensia perivalvulara a EI
Reprezint cea mai frecvent cauz de infecie
necontrolat. Este asociat cu un prognostic slab i cu
probabilitate nalt pentu necesitatea interveniei chirurgicale. Complicaiile perivalvulare includ abcesele,
fistulele i pseudoanevrismele (Tabelul 9).
Abcesul perivalvular apare mai frecvent n EI
pe valv aortic (10-40% din EI pe valve native) i
foarte frecvent pe valvele protetice (56-100%). n EI pe
valva mitral abcesele perivalvulare sunt de obicei
localizate posterior sau lateral. n EI pe valva aortic
extensia perivalvular apare cel mai frecvent la nivelul
esutului fibrotic intervalvular mitro-aortic. Studii ecocardiografice au artat c formarea abcesului este un
proces dinamic, ncepnd cu ngroarea peretelui rdcinii aortei i evolund spre fistul. ntr-un studiu
cei mai importani factori de risc identificai pentru
complicaiile perivalvulare au fost: valva protetic,
localizarea aortic i infecia cu stafilococi coagulazonegativi. Pseudoanevrismul i fistula sunt complicaii
severe ale EI i sunt asociate cu afectarea valvular i
perivalvular foarte sever. Frecvena fistulei n EI este
de 1,6%, etiologia cu Stafilococ aureu fiind cel mai des
ntlnit (46%). n ciuda faptului c 87% din bolnavi
sunt supui tratamentului chirurgical, mortalitatea
spitaliceasc rmne crescut (41%). Alte complicaii
datorate extensiei infeciei sunt mai puin frecvente i
includ: defect de sept ventricular, bloc atrio-ventricular de grad III i sindrom coronarian acut.
Extensia perivalvulara trebuie suspectat n
cazul persistenei inexplicabile a febrei sau apariiei de
novo a unui BAV. Pe parcursul urmririi, n special n EI
pe valva aortic, trebuie efectuat periodic o electrocardiogram.
TEE rmne ns metoda principal de urmrire i
de diagnostic i urmrire a complicaiilor perivalvulare, n timp ce sensibilitatea TTE este <50%. ntr-adevr, complicaiile perivalvulare sunt descoperite frec-

Ghidurile ESC
vent n cadrul evalurii TEE de rutin. Uneori abcesele
de mici dimensiuni pot fi omise chiar i cu TEE, mai
ales n localizri mitrale sau cnd se asociaz calcificri
anulare.
3.Indicaii i programarea tratamentului chirugical n
prezena infeciei necontrolate
Infecie persistent
n unele cazuri de EI tratamentul antibiotic este
suficient pentru eradicarea infeciei. Tratamentul chirurgical e indicat n cazul persistenei febrei sau hemoculturilor persistent pozitive (>7-10zile) n ciuda tratamentului antibiotic i cnd alte abcese extracardiace
(splenic, cerebral, renal, vertebral) sau alte cauze de
febr au fost excluse.
Semne de infecie local necontrolat
Semnele de infecie locala necontrolat includ
creterea dimensiunilor vegetaiilor, formarea abceselor, a falselor anevrisme, crearea fistulelor. Febra
persistent, care de obicei este prezent, implic
intervenia chirurgical de urgen. Exist situaii rare
cnd febra e controlat cu antibiotice, caz n care nu e
recomandat intervenia chirurgical. Formarea
microabceselor i a falselor anevrisme poate fi tratat
conservator sub stricta supraveghere clinic i ecocardiografic.
Infeciile cu microorganisme slab responsive la terapia
antimicrobian
Intervenia chirurgical e recomandat n EI
fungic, n EI produs de microorganisme multirezistente cum sunt stafilococul auriu meticilino-rezistent,
enterococii rezisteni la vancomicin sau unele bacterii
Gram negative.
n EVN produs de stafilococul auriu e indicat tratamentul chirurgical, dac nu exist un rspuns iniial
favorabil la terapia antimicrobian.
n concluzie, infecia necontrolat din EVN
aflat n strns asociere cu extensiile perivalvulare
sau cu organsimele multirezistente e curabil doar
prin tratament chirurgical.

Profilaxia embolismului sistemic

1. Evenimentele embolice din EI
Evenimentele embolice sunt o complicaie frecvent i amenintoare de via aflat n strns
legtur cu migrarea vegetaiilor cardiace. Sediile cele
mai afectate sunt creierul i splina n EI stng i plmnul n EI dreapt nativ sau n EI legat de pacemaker. O alt complicaie sever este accidentul vascular cerebral i este asociat cu o rat crescut de
mortalitate i morbiditate. Totui, accidentele embo-

32

Ghidurile ESC

2. Estimarea riscului emboligen

Se realizeaz cu ajutorul ecocardiografiei care
global e eficient n stratificarea riscului, dar estimarea se face cu dificultate din punct de vedere individual. Anumii factori sunt implicati n creterea riscului
de embolism dintre care se remarc: mrimea i mobilitatea vegetaiilor68,195,199-207, localizarea vegetaiilor
pe valva mitral199-203, creterea sau descreterea mrimii vegetaiei sub tratament antibiotic200,207, microorganisme particulare: stafilococi200, Streptococul
bovis16,208, Candida, embolism n antecedente200, EI
multivalvular199 i markeri biologic209. Dintre aceti
factori cel mai important este dimensiunea i mobilitatea vegetaiilor. Pacienii cu lungimea vegetaiilor
mai mare de 10 mm sunt ncadrai cu un risc mai nalt
de embolism68,195,203, risc ce crete mai mult la cei cu
vegetaii foarte mari (>15 mm) i mobile, n special n
EI stafilococic ce afecteaz valva mitral.
Trebuie accentuat faptul c probabilitatea unui
nou embolism este cea mai mare n primele zile ale
iniierii terapiei antibiotice i scade rapid n perioada
urmtoare, dup aproximativ 2 sptmni 196,200,204,210 ,
persistnd ns att timp ct vegetaiile exist. Din
acest motiv, beneficiul maxim al tratamentului chirurgical n prevenirea embolismului se nregistreaz n
timpul primei sptmni de antibioterapie, cnd riscul
embolic atinge un vrf.

mai bun metod de a reduce riscul emboliei este instituirea prompt a terapiei antibiotice adecvate195.
Dei promitoare, instituirea tratamentului antiagregant nu a redus riscul embolismului, fapt dovedit de
singurul studiu randomizat existent pe aceast
tem213.
Rolul exact al instituirii precoce a tratamentului
chirurgical n prevenirea embolismului rmne controvesat. n Studiul Euro Heart Survey, dimensiunea
vegetaiei a fost unul din motivele operaiei n 54 din
cazuri n EVN i n doar 25% din cazuri n EPV79.
Valoarea interveniei chirurgicale timpurii n aceasta
situaie nu a fost niciodat demonstrat. Astfel, decizia de a institui timpuriu tratamentul chirurgical
trebuie s ia n considerare prezena de evenimente
embolice n antecedente, alte complicaii ale EI, dimensiunea i mobilitatea vegetaiei, probabilitatea
tratamentului chirurgical conservativ i durata terapiei
antibiotice165. Trebuie cntrite cu atenie beneficiile
interveniei chirurgicale pe fa de riscul operator i se
impune evaluarea statusului clinic i a comorbiditilor
pacientului.
Principalele indicaii, precum i alegerea oportun
a momentului operator n profilaxia embolismului n
EVN sunt prezentate n tabelul 19. Intervenia chirurgical e indicat la pacienii cu vegetaii mari (>10mm)
care au suferit unul sau mai multe evenimente embolice manifeste clinic sau nu n ciuda tratamentului antibiotic adecvat65. n absena embolismului, chirurgia
este indicat la pacienii cu vegetaii mari (>10mm) i
n alte cazuri cu evoluie nefavorabil (insuficien cardiac, abcese, infecie persistent n ciuda terapiei
antibiotice), mai ales dac vegetaiile sunt localizate
pe valva mitral. Astfel, n aceste situaii, prezena
unei vegetaii largi implic chirurgia precoce. Intervenia chirurgical trebuie avut n vedere la pacienii cu
vegetaii izolate i de dimensiuni foarte mari (>15mm)
localizate pe valva aortic sau mitral, dei aceast
decizie e mult mai dificil i trebuie bine individualizat datorit posibilitii efecturii unei chirurgii conservatoare tardiv68.
Intervenia chirurgical practicat pentru prevenirea embolismului trebuie iniiat foarte devreme, n
timpul primelor zile ale terapiei antibiotice (operaie
n urgen) pentru c riscul embolismului e cel mai
mare n aceast perioad68,200.

3. Indicaii i alegerea momentului operator

oportun n prevenirea embolismului din EI
Evenimentele embolice sunt dificil de evitat
deoarece majoritatea apar naintea internrii195. Cea

n concluzie, embolismul e foarte frecvent n EI,

complicaie ce atinge pn la 20-50 procente, scznd la 6-21% dupa iniierea terapiei antibiotice.
Riscul de embolism este maxim n timpul primelor 2

lice pot fi n ntregime silenioase n aproximativ 20%

din cazurile cu EI, n special cele care implic circulaia
cerebral i splenic. Aceste accidente sunt diagnosticate prin imagistica noninvaziv. Prin urmare, examenele repetate de CT abdominal i cerebral pot fi de
folos. Se vor folosi cu precauie substanele de contrast la pacienii cu insuficien renal sau instabilitate
hemodinamic din cauza posibilitii deteriorrii funciei renale, aceasta putnd fi afectat i de nefrotoxicitatea medicamentoas.
Din punct de vedere global, riscul embolic este
foarte ridicat n EI, accidentele embolice producnduse cu o pondere de 20-50%. Totui, acest risc scade la
6-21% dup iniierea terapiei antimicrobiene adecvate. De exemplu, un studiu recent al grupului CIE
evideniaz faptul c incidena accidentului vascular
cerebral la pacienii primind terapie antimicrobian
adecvat nregistreaz o scdere de la 4,8 n prima
sptmn la 1,7 n a doua sptmn.

33

Ghidurile ESC

sptmni de antibioterapie i este evident corelat

cu dimensiunile i mobilitatea vegetaiilor. Riscul
crete o dat cu dimensiunea >10mm a vegetaiilor,
fiind mai mare la cele foarte mobile i foarte mari
>15mm. Decizia de a opera mai devreme pentru profilaxia embolismului este dificil, specific i trebuie
individualizat. Factorii decizionali sunt mrimea i
mobilitatea vegetaiilor, prezena emboliilor n antecedente, tipul microorganismului i durata antibioterapiei.

Partea 2. Principii, metode i rezultatele imediate ale interveniei chirurgicale

Managementul pre i perioperator
1. Angiografia coronarian.
Efectuarea angiografiei coronariene, n conformitate cu ghidul ESC privind tratamentul bolilor valvulare cardiace176, este recomandat la brbaii peste 40
ani, femeilor la menopauz sau pacienilor cu cel puin
un factor de risc cardiovascular precum i celor cu
istoric de boala coronarian. Excepiile apar cnd
exist vegetaii aortice mari care pot fi desprinse n
timpul cateterizrii sau cnd se impune intervenia
chirurgical de urgen (n mai puin de 24 de ore). n
aceste situaii, CT-ul de nalt rezoluie poate fi folosit
pentru a exclude boala coronarian important.
2. Infeciile extracardiace
Dac e identificat un focar de infecie extracardiac responsabil de EI, acesta trebuie ndeprtat
naintea interveniei chirurgicale cardiace, excepie
fcnd chirurgia valvular de urgen.
3. Ecocardiografia intraoperatorie
Ecocardigrafia transesofagian intraoperatorie
este foarte util n determinarea localizrii exacte a
infeciei, a rspndirii infeciei, pentru a conduce
intervenia chirurgical, a evalua rezultatul i a ajuta n
urmrirea postoperatorie214.

Tehnici i abordri chirurgicale

Cele 2 obiective principale ale interveniei chirurgicale sunt: ndeprtarea total a esutului infectat i
reconstrucia structurii cardiace, incluznd repararea
sau nlocuirea valvelor afectate.
Cnd infecia se limiteaz la cuspele valvelor poate
fi folosit orice metod de reparare sau nlocuire a
valvei. Totui, repararea valvular e recomandat oricnd e posibil, n cazuri particulare cnd EI afecteaz

valvele mitral i tricuspid215,216. Perforaiile aprute

ntr-o singur cusp valvular pot fi tratate prin
implantarea unui patch pericardic bovin sau o gref
autologa tratat cu glutaraldehid.
n cazuri complexe, cu infecie local necontrolat,
excizia total a esutului infectat i devitalizat ar trebui
s fie urmat de nlocuirea sau repararea defectelor
valvulare asociate pentru a asigura stabilitatea valvei.
Protezele mecanice i biologice au aceeai mortalitate
operatorie217. Prin urmare, nu e indicat o substituie
valvular specific, dar e recomandat o abordare
individualizat pentru fiecare caz n parte.
Utilizarea unui material sintetic trebuie redus la
minim. Abcesele mici pot fi nchise direct, dar cele
mari trebuie drenate n pericard sau n circulaie.
n EI pe valv mitral, succesul tratamentului
chirurgical poate fi obinut de o echip experimentat
n pn la 80% din cazuri, rezultate la fel de bune
nefiind obinute n centrele nespecializate218. Regurgitarea mitral rezidual poate fi evaluat utiliznd ETE
intraoperator. Defectele mitrale subanulare, anulare
sau supraanulare sunt reparate de preferin cu pericard autolog sau bovin, iar dac e necesar se folosete
o protez valvulara ce fixeaz mai bine inelul reconstruit. Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de extensia defectului tisular219-221.
Folosirea homogrefelor valvei mitrale i a autogrefelor pulmonare (procedura Ross) a fost sugerat222,223 dar aplicarea lor e limitat de slaba disponibilitate i a dificultii tehnicii chirurgicale.
n EI aortic, tratamentul optim este nlocuirea
valvei aortice folosind o protez mecanic sau biologic. Se utilizeaz homogrefele conservate la rece
sau sterilizate pentru a reduce recurentele infecioase224,225. Totui, protezele mecanice i allogrefele prezint durabilitate mai bun226-228. Autogrefele sau allogrefele fr stent sunt de preferat n EPV sau n cazurile cu distrucie extensiv a rdcinii aortice cu discontinuitate aorto-ventricular224,225,227,229.
Procedura Ross realizat de chirurgi experimentai
poate fi folosit la copii sau adolesceni pentru a facilita creterea sau la adulii tineri pentru a mri durabilitatea230,231. O autogref aorto-mitral monobloc
este o opiune chirurgical pentru EI bivalvular202. n
cazurile extreme, unde procedeele chirurgicale repetate au euat n eradicarea EI prostetice i recurente
este recomandat transplantul cardiac233.

Mortalitatea, morbiditatea operatorie i

complicaiile postoperatorii
Mortalitatea perioperatorie i morbiditatea variaz n funcie de tipul de agent infecios, de extensia

34
distruciei structurilor cardiace, de gradul disfunciei
ventriculului stng i de hemodinamica pacientului n
momentul operaiei. n mod uzual, mortalitatea perioperatorie n EI se ncadreaz ntre 5-15%234-239. Un
studiu recent a artat c mortalitatea intraspitaliceasc este de 15%, cnd intervenia chirurgical trebuie
efectuat n prima sptmna de antibioterapie, existnd riscuri de recuren i de disfuncii valvulare noninfecioase postoperatorii de 12%, respectiv 7%239. n
cazuri mai putin dificile, mortalitatea este similar cu
chirurgia valvular de rutin, atunci cnd boala e limitat numai la structurile valvulare, caz n care se recurge la excizia tesutului infectat.
Cauzele decesului pot fi multiple, dintre acestea se
remarca insuficien multipl de organe, insuficien
cardiaca, sepsis, coagulopatii i infarctul miocardic sau
cerebral237.
Complicaiile imediat postoperatorii sunt relativ
obinuite. Printre cele mai frecvente sunt coagulopatiile severe ce necesit tratament cu factori de coagulare, insuficien renal acut ce necesit hemodializ,
infarctul, insuficien cardiac, pneumonia i BAV ce
urmeaz rezeciilor abceselor de la baza aortei necesitnd cardiostimulare 235,237. Prezena unui BRS preoperator este factor predictiv pentru implantarea unui
pacemaker permanent postoperator104.

Ghidurile ESC

J. Alte complicaii ale endocarditei

infecioase
Partea 1. Complicaii neurologice,
terapia antitrombotic
Complicaii neurologice
Complicaiile neurologice apar n 20-40% din cazurile cu EI i sunt n principal consecina embolismului
datorat vegetaiilor194,240,241. Spectrul clinic al acestor
complicaii e clar incluznd AVC, AIT, embolii cerebrale
silenioase, anevrisme simptomatice sau asimptomatice de cauz infecioas, abcese cerebrale, meningit,
encefalopatie toxic i convulsii. Stafilococul auriu e
responsabil de ratele global ridicate a complicaiilor
neurologice194,240. Aceste rate sunt asociate cu o mortalitate excesiv, n principal n cazul accidentului
vascular cerebral98,194.
Diagnosticul rapid i iniierea unei antibioterapii
eficiente sunt de importan major pentru a mpiedica prima complicaie sau recurena complicaiei
neurologice. La ngrijirea acestor pacieni trebuie s
participe i un medic neurolog sau un medic neurochirurg.

35

Ghidurile ESC

Complicaii neurologice
CT cerebral
Insuficien cardiac
Infecie necontrolata
Abces
Risc embolic ridicat
DA

NU

Hemoragie intracranian
Com
Comorbiditi severe
AVC

NU

DA

Tratament conservator si monitorizare

De considerat intervenie chirurgical

Figura 3. Strategia terapeutic pentru pacienii cu endocardit i complicaii neurologice

Dup un eveniment neurologic, majoritatea pacienilor mai au nc cel puin o indicaie de chirurgie cardiac194. Riscul de deteriorare neurologic
postoperatorie e mic dup AIT sau un embolism
cerebral silenios i intervenia chirurgical e indicat fr ntrziere att timp ct rmne n considerare indicaia operatorie. Chirurgia cardiac nu
este contraindicat dupa un AVC ischemic dect
atunci cnd prognosticul neurologic este nefavorabil (figura 3). Datele privind timpul optim ales
ntre AVC i chirurgia cardiac sunt conflictuale din
cauza lipsei studiilor controlate194,242-246. Dac hemoragia intracranian a fost exclus prin CT cerebral i
deteriorarea neurologic nu este sever (com),
intervenia chirurgical care este indicat pentru

insuficien cardiac, abcese, infecii necontrolate

sau risc embolic mare nu trebuie amnata. Aceste
intervenii chirurgicale se pot desfasura cu un risc
mic neurologic (3-6%) i o probabilitate bun de
recuperare neurologica completa246,247. Cnd exist
ns hemoragie intracranian, prognosticul neurologic este mai rezervat i intervenia chirurgical
trebuie amnat pentru cel puin o luna242. Colaborarea cu o echipa neurochirurgical este obligatorie
n cazul n care chirurgia cardiac trebuie efectuat
de urgen. Tabelul 20 i figura 3 rezum tratamentul recomandat al complicaiilor neurologice n EI.
n concluzie, complicaiile neurologice apar n
20-40% din cazurile de EI i sunt n principal consecina embolismului. AVC este asociat cu o cre-

36

Ghidurile ESC

tere a mortalitii. Diagnosticul rapid i iniierea

unei antibioterapii adecvate sunt de importan
major n prevenirea unei prime complicaii neurologice sau a recurenelor. Un prim eveniment

neurologic nu contraindic chirurgia cardiac la

majoritatea pacienilor care au nc indicaie de
corecie chirurgical.

Tabelul 20: Tratamentul complicaiilor neurologice

Recomandri
Clasa
Dup un accident embolic cerebral silenios sau un AIT,
intervenia chirurgical e recomandat fr ntrziere
Dup hemoragie intracranian, operaia trebuie amnat
cel puin o lun.
Neurochirurgia sau terapia endovascular sunt indicate n
anevrismele mari sau rupte.
Dup un AVC operaia pentru insuficien cardiac, infecie
necontrolat, abces sau risc nalt de embolism nu trebuie
amnat. Chirurgia trebuie avut n vedere att timp ct
coma este absent sau hemoragia a fost exclus de CT cerebral.
La pacienii cu EI i simptome neurologice trebuie cutat un
anevrism intracranian, iar CT i angioRM trebuie avute n
vedere pentru diagnostic.
Trebuie avut n vedere efectuarea unei angiografii convenionale atunci cnd exist suspiciunea de anevrism intracranian i cnd tehnicile exploratorii noninvazive sunt negative.

Nivel

IIa

IIa

IIa

Terapia antitrombotic
Nu exist nicio indicaie pentru nceperea
terapiei antitrombotice (trombolitice, anticoagulante, antiplachetare) n timpul fazei active a EI. Exist
un risc crescut de hemoragie intracranian la pacienii care iau deja anticoagulante orale, risc care
pare a fi mai mare la cei infectai cu stafilococ auriu
pe proteze valvulare i la cei cu un eveniment
neurologic n antecedente248. Recomandarea terapiei anticoagulante este bazat pe un nivel de dovezi sczut (tabel 21).

Chiar dac studiile experimentale iniiale au

artat un impact benefic al terapiei cu aspirin n
prevenirea evenimentelor embolice n EI produs
de stafilococul auriu249-251, nu exist nicio dovad
clar al efectului ei benefic n practica clinic datorit datelor controversate212,213,252. n plus, unele
studii au artat o cretere nesemnificativ a episoadelor majore de sngerare213,252.

37

Ghidurile ESC
Tabelul 21: Managementul tratamentului antitrombotic n endocardita infecioas
Recomandari
ntreruperea terapiei antiplachetare este recomandat numai n
prezena sngerrilor masive.
n accidentele vasculare ischemice fr hemoragie cerebral se recomand nlocuirea terapiei anticoagulante cu heparin nefracionat
pentru 2 sptmni, cu monitorizarea atent a aPTT sau a timpului
de coagulare a cefalinei activate.
n hemoragia intracranian se ntrerup toate anticoagulantele
n cazul pacienilor cu hemoragie intracranian i o valv metalic
trebuie introdus heparina nefracionat ct mai curnd posibil (sub
stricta monitorizare a aPTT i aCT), cazul fiind abordat
multidisciplinar.
n absena accidentului vascular cerebral trebuie avut n vedere
nlocuirea terapiei orale anticoagulante cu heparina nefracionat
timp de 2 sptmni, n cazul EI cu stafilococ auriu cu atent monitorizare a aPTT i aCT.

Partea 2. Alte complicaii (anevrismul infecios, IRA, complicaii reumatice, abcesul splenic, miocardita, pericardita)
Anevrismul infecios
Anevrismul infecios (micotic) -AI- rezult
din embolismul arterial septic n spaiul intraluminal
sau n vasa vasorum sau din rspndirea infeciei
din vasele intimale253,254. Localizarea intracranian
este foarte frecvent, iar frecvena raportat de 24% este probabil subestimat din moment ce unele
AI sunt silenioase din punct de vedere clinic255.
Prezentarea clinic variaz de la caz la caz256: deficit
neurologic focal, cefalee, confuzie, convulsii, de
aceea imagistic trebuie folosit pentru a detecta AI
intracraniene n orice caz de EI cu simptome neurologice. CT-ul i angioRM-ul surprind cu acuratee AI
avnd o nalt sensibilitate i specificitate257,258.
Totui, angiografia convenional rmne standardul de aur i ar trebuie realizat cnd tehnicile noninvazive sunt negative, dar suspiciunea clinic este
ridicat. Nu exist studii randomizate pentru a conduce tratamentul, iar terapia trebuie sa fie individualizat. AI rupt are un prognostic prost nefiind
identificat niciun predictor al acestei complicaii.
Imagistica seriat este de necesitate, din moment

Clasa
I

Nivelul
B

I
IIa

C
C

IIb

ce multe anevrisme infecioase nerupte se pot

rezolva prin antibioterapie259. Chirurgia endovascular sau neurochirurgia sunt necesare n cazul AI
mari care cresc sau care s-au rupt255,260. Alegerea
dintre cele dou opiuni va depinde de prezena i
mrimea hematomului i de experiena echipei
medicale.

Insuficiena renal acut (IRA)

IRA este o complicaie comun a EI prezent n aproximativ 30% din pacieni i exprim un
prognostic rezervat261. Cauzele sunt deseori multifactoriale262:
Glomerulonefrita vasculitic i complexe imune,
Infarct renal,
Deteriorare hemodinamic n insuficien cardiac sau sepsis sever,
sau dup chirurgie cardiac,
Toxicitate antibiotic (nefrit acut
interstiial), legat n principal de
aminoglicozide, vancomicin (toxicitate sinergic cu aminoglicozidele)
sau chiar doze mari de penicilin.
Nefrotoxicitate dat de agenii de
contrast folositi pentru scopuri imagistice.

38

Ghidurile ESC

Hemodializa poate fi necesar la unii pacieni263, dar IRA e de obicei reversibil. Pentru a
preveni aceast complicaie, dozele de antibiotic
trebuie ajustate n funcie de clearance-ul la creatinin cu monitorizarea atent a nivelurilor serice
(vancomicin, aminoglicozide). Imagistica cu substane de contrast nefrotoxice trebuie evitat la cei
cu insuficien renal n antecedente sau insuficien cardiac.

miile ventriculare denot participare miocardic i

implic un prognostic slab3. Participarea miocardic
este cel mai bine dovedit folosind ETT3. Pericardita
se asociaz cu abcesul, cu miocardita sau bacteriemia, frecvent ca rezultat al infeciei cu stafilococ
auriu. Pericardita purulent este rar i necesit
drenaj chirurgical270,271. n cazuri rare, pseudoanevrismele rupte sau fistulele pot comunica cu pericardul cu consecine dramatice sau chiar fatale.

Complicaiile reumatice
Simptomele musculoscheletale (artalgiile,
mialgiile i cefaleea) sunt frecvente n timpul EI i
complicaiile reumatice pot fi prima manifestare a
bolii. Artritele periferice apar n aproximativ 14%
din cazurile cu EI, iar spondilodiscitele n 3-15% din
cazuri264-266.
ntr-un studiu, EI a fost diagnosticat n
30,8% din pacienii cu spondilodiscit piogenic i a
fost mai des ntlnit n cazurile de infecie streptococic sau probleme cardiace predispozante267. IRM
sau CT-ul coloanei vertebrale trebuie realizat la
pacienii cu EI i dureri de spate. Invers, ecocardiografia trebuie fcut la pacienii cu spondilodiscit
piogenic diagnosticat i la cei cu condiii cardiace
predispozante pentru EI. Este necesar antibioterapia prelungit n spondilodiscita diagnosticat.

Abcesele splenice
Chiar dac embolii splenici sunt des ntlnii, ei rareori constituie un abces. Febra recurent
sau persistent i bacteriemia sugereaz diagnosticul i aceti pacieni ar trebuia evaluai prin CT,
IRM sau ecografie. Tratamentul const n antibioterapie adecvat. Splenectomia e indicat n cazurile de ruptur splenic sau abcese mari care rspund greu doar la terapia antibiotic i ar trebui
fcut nainte de chirurgia valvular, aceasta avnd
prioritate n schimb n cazurile urgente. Drenajul
percutanat este o alternativ la pacienii cu risc nalt
chirurgical268,269.

Miocardita, pericardita
Insuficiena cardiac se poate datora miocarditei care e frecvent asociat cu formarea de
abcese. Infarctul miocardic regional poate fi cauzat
de embolismul coronarian sau de compresie. Arit-

K. Rezultate dup externare i

prognosticul pe termen lung
Complicaiile tardive ce au loc dup infecia
iniial contribuie la prognosticul slab al EI. Aceste
complicaii principale sunt recurena, insuficiena
cardiac, necesitatea chirurgiei valvulare i exitusul272,273.

Recurene: recidive i reinfecii

Riscul de recurene printre supravieuitorii
de EI variaz ntre 2,7% i 22,5%57,105,235-237,273-275.
ntr-un studiu cu urmrire la 5 ani, rata de recuren, la pacienii care nu consumau droguri iv a
fost de 1,3%/pacient/an272.
Sunt 2 tipuri de recuren: recidiva i reinfecia, chiar dac aceti termeni nu sunt definii
separat n literatura de specialitate. Termenul de
recidiv se refer la un episod repetat de EI
produs de acelai microorganism ca n episodul
precedent56. n contrast, reinfecia este definit
ca infecia cu un microorganism diferit56. Cnd
aceeai specie este izolat n timpul unui episod
ulterior de EI nu este sigur dac infecia repetat
este recidiv sau reinfecie. n aceste cazuri ar
trebui folosite metode moleculare de diagnostic
(tehnici de tipare ale tulpinilor)3,56. Cnd aceste
tehnici nu sunt disponibile, momentul apariiei celui
de al doilea episod de EI trebuie folosit pentru a
distinge recidiva de reinfecie. Astfel, chiar dac
este variabil, timpul dintre episoade este de obicei
mai scurt pentru recidiv dect pentru reinfecie.
Concluzionnd un nou episod de EI cauzat de
aceeai specie n 6 luni de la episodul iniial reprezint recidiv, pe cnd depirea acestei perioade
sugereaz reinfecie56,275. Din aceast cauz este
necesar pstrarea izolatelor din EI pentru cel puin
1 an 3,56.

39

Ghidurile ESC

Factorii asociai cu o rat nalt de recidiv

sunt listai n tabelul 22. Recidivele sunt deseori
datorate duratei insuficiente a tratamentului iniial,
alegerea suboptimal a antibioticelor iniiale i unei
persistente focalizate a infeciei (ex. abces periprostetic). Recidiva trebuie tratat pentru nc 4-6
sptmni, n acord cu microorganismul cauzator i
sensibilitatea la antibiotice (avnd n vedere ca rezistena se poate dezvolta ntre timp). Pacienii cu EI
n antecedente sunt la risc de reinfecie, de aceea
msurile profilactice ar trebui s fie foarte stricte.

Reinfecia e mai frecvent la pacienii cu

EPV57,235,275,277, la consumatorii de droguri iv236,276, la
cei aflai n dializ cronic273 i la cei cu multipli
factori de risc pentru EI3. Pacienii cu reinfecie au
un risc mare de deces i au nevoie de nlocuire a
valvelor275. Tipul de valv implantat nu influeneaz riscul recurenei EI57,237. Schimbarea valvei
aortice sau a rdcinii aortice cu un material protezat are un rezultat comparabil cu schimbarea
autolog a rdcinii225,278.

Tabelul 22: Factori asociai cu o rat crescut de recidiv

Tratament antibiotic inadecvat (agent, doz, durat).

Microorganisme rezistente ca Brucella spp., Legionella spp, Chlamydia spp,
Mycoplasma spp, Mycobacterium spp, Bartonella spp, Coxiella burneti, fungi.
Infecie polimicrobian la un pacient consumator de droguri iv.
Terapia antimicrobian empiric pentru EI cu culturi negative.
Extensiile perianulare.
EI pe protez.
Focare de infecie metastatic persitente (abcese).
Rezistena la tratamentul convenional antibiotic.
Cultura pozitiv din valv.
Persistena febrei n a aptea zi postoperator.

Insuficiena cardiac i necesitatea interveniei

chirurgicale valvulare
Insuficiena cardiac progresiv poate aprea
ca o consecin a distruciei valvulare, chiar dac
infecia este vindecat. Dup terminarea antibioterapiei, indicaiile pentru chirurgie urmeaz recomandrile convenionale176. Ca o consecin a numrului crescut de intervenii chirurgicale n timpul
fazei active a infeciei, necesitatea operaiei valvulare trzii este mic, ncadrndu-se ntre 3-7% n
cele mai recente serii 272,273.

Mortalitatea pe termen lung

Supravieuirea pe termen lung este de 6090% la 10 ani101,105,235,236,273,274. Informaiile privind
urmrirea mai ndelungat sunt rare. O supravieuire de aproximativ 50% a fost raportat la 1520 de ani235,237,273. Principalii factori determinani ai
mortalitii pe termen lung sunt vrsta, comorbi-

ditile i insuficiena cardiac n special n absena

interveniei chirurgicale, sugernd c mortalitatea
pe termen lung este legat de condiiile asociate i
mai puin de EI nsi 272,273. n serii recente, EI a fost
cauza mortalitii trzii n numai 6,5% din pacienii
care au decedat272.

Urmrirea
Pacienii trebuie instruii dup externare
privind semnele i simptomele EI, apariia unei noi
stri febrile, a frisoanelor i a altor semne de
infecie oblignd la evaluare medical imediat,
inclusiv efectuarea hemoculturilor naintea folosirii
empirice a antibioticelor.
Profilaxia EI se face tuturor pacienilor din
grupul cu risc crescut (vezi seciunea E).
Pentru monitorizarea dezvoltrii insuficienei
cardiace secundare sunt necesare la sfritul trata-

40

Ghidurile ESC

mentului antimicrobian att o evaluare clinic ct i

un examen ETT, acestea fiind repetate periodic mai
ales n primul an.
Nu exist recomandri bazate pe dovezi privind monitorizarea adecvat la aceti pacieni, dar
se indic evaluare clinic, hemogram (leucocite),
PCR i ETT la 1, 3, 6 i 12 luni n timpul primului an
dup terminarea tratamentului.
n concluzie, recidiva i reinfecia sunt rare
dup EI, dar pot fi cauzate de antibioterapia iniial neadecvat, de microorganisme rezistente,
persistena focarului de infecie sau abuzului de
droguri iv. Dup externare, pacienii cu EI trebuie
informai asupra riscului de recuren a bolii i
nvai cum s suspecteze i s previn un nou
episod de EI.

L. Situaii particulare
Partea I. Endocardita pe proteze
valvulare
EPV este cea mai sever form de EI i apare
cu o frecven de 1-6% din pacienii cu proteze
valvulare279 - o inciden de 0,3-1,2%/pacient/
an1,3,106,188,253,280-284. EPV numar aproximativ 10-30%
din toate cazurile de EI280 i afecteaz att valvele
mecanice ct i pe cele biologice cu aceeai
frecven. EPV a fost observat n 16% din cazuri n
Studiul Francez14, n 20% din cazuri n Euro Heart
Survey79 i n 20% din cazuri din 2670 pacieni cu EI
definit n ICE Prospective Cohort Study106. EPV este
nc asociat cu dificulti de diagnostic, de strategie terapeutic optim i are nc cu prognostic
nefavorabil.

Definiie i fiziopatologie
EPV este considerat precoce dac apare n
primul an postoperator i tardiv dup un an
deoarece exist diferene semnificative n profilul
microbiologic al infeciei nainte i dup acest
interval de timp3,284. Totui, aceast difereniere
este artificial. Important este dac EI este dobndit sau nu perioperator i agentul patogen implicat
i nu timpul de la intervenia chirurgical. Un registru international multicentric prospectiv recent a
relevat faptul c 37% din cazurile de EPV sunt aso-

ciate cu infecii nosocomiale sau cu infecii nonnosocomiale aprute la pacieni ce beneficiaz de

ngrijire medical la domiciliu, fiind n contact repetat cu personal medical.
Patogeneza EPV este diferit att n funcie de
tipul contaminrii ct i funcie de tipul de protez
valvular. n cazurile de contaminare perioperatorie, infecia cuprinde de obicei jonciunea dintre
inelul nativ i cel prostetic, conducnd la apariia de
abcese perivalvulare, dehiscen, pseudoanevrism
sau fistule1,281,282. n EPV aprut trziu sunt incriminate i alte mecanisme. De exemplu, n EPV biologic aparut tardiv infecia este localizat pe
cuspele protezei conducnd la vegetaii, rupturi de
cuspe i perforaii.
Consecina EPV este de obicei apariia unei
regurgitri periprotetice. Mai puin frecvent, vegetaiile mari pot duce la colmatarea protezei posibil a
fi diagnosticat prin fluoroscopie sau ETE.

Diagnostic
Diagnosticul e mai dificil n EPV dect n EVN.
Prezentarea clinic este de obicei atipic, mai ales n
perioada imediat postoperatorie cnd chiar n
absena EI febra i sindromul inflamator sunt obinuite. Ca i n EVN, diagnosticul EPV se bazeaz n
principal pe rezultatele hemoculturilor i ecografiei
cardiace. Totui, acestea sunt frecvent negative n
EPV258. Chiar dac ETE e obligatorie n EPV, valoarea
ei diagnostic e mai mic dect n EVN, rezultate
negative fiind frecvente n EPV2, ceea ce nu exclude
ns diagnosticul. n mod similar, hemoculturile sunt
mai frecvent negative n EPV dect n EVN.
n EPV, infeciile cu stafilococ i fungi sunt mai
frecvente, iar cele cu streptococi mai rare dect n
EVN. Stafilococii, fungii i bacilii gram negativi sunt
principala cauz de EPV precoce; pe de alt parte
microbiologia n EPV tardiv este asemnatoare cu
EVN, stafilococii, streptocociii orali, Streptococus
bovis i enterococii fiind microorganismele cele mai
des ntlnite, mai probabil datorit infeciilor dobndite n comunitate.
Criteriile Duke sunt de ajutor pentru diagnosticul EVN avnd o sensibilitate de 70-80%92,285, dar
sunt mai puin utile n EPV datorit sensibilitii lor
mai sczute n aceast situaie286,287.

41

Ghidurile ESC

Prognostic i tratament
Rata de mortalitate intraspitaliceasc n EPV
este foarte nalt, cuprins intre 20-40 % 279,280. Ca i
n EVN, evaluarea prognostic este de importan
crucial n EPV deoarece permite identificarea
subgrupelor de pacieni cu risc nalt la care o strategie agresiv poate fi necesar. Mai muli factori
sunt asociai cu prognosticul nefavorabil n
EPV134,263,288-290 precum vrsta, infecia stafilococic,
EPV precoce, insuficiena cardiac, AVC-ul i abcesul
intracardiac. Dintre acetia EPV complicat i infecia stafilococic sunt cei mai importani, impunnd
tratament agresiv.
Terapia antimicrobian n EPV e similar cu
cea din EVN excepie facnd EPV cu stafilococ auriu
care necesit un antibioterapie prelungit (mai ales
aminoglicozide) i folosirea frecvent a rifampicinei
(vezi seciunea H).
Tratamentul chirurgical n EPV urmeaz aceleai principii evideniate pentru EVN. Majoritatea
cazurilor care necesit tratament chirurgical este
reprezentata de EPV necontrolate medical. Debridarea radical n aceste cazuri presupune ndeprtarea tuturor materialelor strine, incluznd proteza
original i orice alt calcificare ce a rmas de la
operaiile anterioare. Autogrefele, alogrefele fr
stent, homogrefele sunt folosite n EPV aortic, iar
nlocuirea rdcinii aortei cu auto sau allogrefate
este indicat pentru orice anomalie a radacinii

aortei care distorsioneaz sinusurile aortice. n mod

alternativ, se poate folosi un conduct valvulat din
dacron278. Chiar dac tratamentul chirurgical este n
mod frecvent necesar n EPV, cea mai bun opiune
terapeutic este nc n dezbatere13,283,291-295.
Chirurgia cardiac este considerat soluia optim
n EPV cu disfuncie protetic sever sau cu insuficien cardiac i a fost realizat numai n 50% din
cazurile de EPV dupa cum reiese din European
Heart Survey79, n mod similar ca la pacienii cu EVN.
Dei nu exist date bazate pe dovezi, o strategie
chirurgical este recomandat pentru subgrupurile
de pacieni cu EPV cu risc nalt identificai, ex. EPV
complicat de insuficien cardiac, disfuncie
prostetic sever, abcese sau febr persistent. n
mod similar, intervenia chirurgical realizat precoce este necesar n EPV de origine stafilococica134,290 sau cauzat de fungi sau de alte
microorganisme rezistente. Necesitatea interveniei
chirurgicale trebuie avut n vedere n toate cazurile
de EPV precoce din moment ce majoritatea sunt
produse de stafilococi sau de ali germeni patogeni
agresivi283,291. n mod contrar, pacienii cu EPV
necomplicate, nonstafilococice i nonfungice beneficiaz de tratament conservator 288,294,295. Totui,
pacienii tratai iniial medicamentos necesit
urmrire atent din cauza riscului de complicaii
tardive. Tabelul 23 rezum principalele indicaii i
alegerea momentului operator optim n EPV.

42

Ghidurile ESC

Tabel 23: Indicaiile i alegerea momentului operator n EPV

Indicaiile interveniei chirurgicale n EPV
Timpul

Clasa

Nivel

EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) Urgen

cauznd EPA refractar sau oc cardiogen.

EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau n pericard cauznd Urgen

EPA refractar sau oc cardiogen.

EPV cu disfuncie prostetic sever i insuficien cardiac Urgen

persistent.

EPV cauzat de fungi sau microorganisme multirezistente.

Urgent/amnare I

EPV cu febr persistent sau hemoculturi pozitive> 7-10 zile.

Urgen

A. Insuficien cardiac

Amnare

Dehiscen prostetica sever fr insuficien cardiac.

B. Infecii necontrolate

Infecii locale necontrolate (abcese, false anevrisme, fistule, Urgen

vegetaii n cretere).

EPV cauzat de stafilococi sau bacterii gram negative (majo- Urgent/amnare IIa
ritatea cazurilor de EPV precoce).

C. Prevenirea embolismului
EPV cu embolii recurente n pofida antibioterapiei adecvate.

Urgen

EPV cu vegetaii mari (>10mm) i alti factori predictivi ai evo- Urgen

luiei complicate (insuficien cardiac, abces i infecii persistente).
EPV cu vegetaii izolate foarte mari (>15mm).
Urgen

IIb

n concluzie, EPV reprezint 20% din cazurile

totale de EI cu incidena n crestere. Diagnosticul
este mult mai dificil dect n EVN. EPV de origine
stafilococica, cea complicat i cea precoce sunt
asociate cu un prognostic mai rezervat dac sunt
tratate nonchirurgical i necesit prin urmare tratament agresiv. Pacienii cu EPV nonstafilococic i
necomplicat pot fi tratai conservator cu urmrire
atent.

Partea 2. EI pe stimulatoare
cardiace permanente (SCP) i pe
defibrilatoare implantabile
Infecia dispozitivelor cardiace (DC) incluznd
infecia SCP i a defibrilatoarelor implantabile este o
boal sever asociat cu o mortalitate ridicat296.
Numrul crescut de pacieni cu un dispozitiv cardiac
implantabil explic creterea frecvenei EI la aceast
categorie de pacieni. Incidena raportat a infeciilor pe SCP variaz larg n studii297.Un studiu popu-

43
laional recent raporteaz o inciden a infeciilor
dispozitivelor cardiace de 1,9/1000 dispozitive/an i
o probabilitate mai nalt a infeciilor dup defibrilatoare implantabile comparate cu SCP298, incidena
global situndu-se ntre endocardit pe valve native n populatia generala i cea din EPV279,299. n mod
particular att diagnosticul ct i tratamentul sunt
dificile la aceti pacieni.

Definitii i fiziopatologia infeciilor

dispozitivelor cardiace
Trebuie fcut distincia ntre infecia local a
dispozitivelor (ILD) i endocardita infecioas legat
de dispozitivele cardice(EILDC). ILD este definit ca
o infecie limitat la buzunarul DC i este suspectat
clinic n prezena semnelor locale ale inflamaiei
incluznd eritem, cldur, dehiscena suturii, eroziune sau drenaj purulent300. EILDC este o infecie
extins la segmentele de conducere, la valvele cardiace sau suprafaa endocardic. Totui, diferenierea ILD de EILDC este n mod frecvent dificil.
ntr-un studiu,301 cultura din segmentele de conducere intravasculare a fost pozitiv n 72% din 50 de
pacieni cu manifestri strict limitate la locul de
implantare. Nu poate fi exclus la aceti pacieni
posibilitatea contaminrii intraoperatorii a segmentului de conducere302. Recent a fost propus utilizarea culturilor pozitive ca un semn de EILDC numai n
absena infeciei buzunarului sau cnd electrozii au
fost scoi folosind o incizie la distan de buzunar
sau extracie chirurgical.
Principalul mecanism al EILDC este contaminarea prin flora bacteriologic local n momentul
implantrii dispozitivului303. Atunci, infecia se poate
rspndi de-a lungul electrodului la endocard sau la
vrful electrodului297. Consecina poate fi formarea
vegetaiilor care se pot gsi oriunde pe traiectul
dintre vena subclavie i vena cav superioar3, pe
segmentul de conducere al electodului, pe valva
tricuspid, i de asemenea pe endocardul mural al
atriului i al ventriculului drept. Embolismul pulmonar septic este o complicaie foarte frecvent a
EILDC. Alte mecanisme posibile ale apariiei EILDC
includ nsmnri hematogene de la un alt focar de
infecie. Mai muli factori sunt asociai cu infeciile
DC, incluznd febra care apare cu 24 de ore nainte
de implantare, folosirea stimulrii temporare nain-

Ghidurile ESC
tea celei permanente i reimplantarea precoce.
Antibioterapia profilactic este indicat n aceast
situaie304.

Diagnostic
EILDC este una dintre formele de EI cele mai
dificil de diagnosticat. Prezentarea clinic este deseori neltoare, cu simptome respiratorii i reumatologice305, precum i cu semne locale de infecie.
EILDC trebuie suspectat n prezena febrei fr
cauz evident la un pacient cu DC. La pacienii
vrstnici febra poate fi ns absent n aceast
situaie. La fel ca n alte forme de EI, ecocardiografia
i hemoculturile sunt piatra de temelie a diagnosticului. Ecocardigrafia are un rol foarte important n
EILDC i este util pentru diagnosticul att al vegetaiilor pe sonda de stimulare ct i cele de pe
valva tricuspid, n cuantificarea regurgitrii tricuspidiene, monitorizarea dimensiunilor vegetaiilor i
urmrirea post-extracie. Chiar dac ETE are o mai
mare sensibilitate i specificitate fa de ETT305-308,
se recomand efectuarea ambelor examinri atunci
cnd este suspectat EILDC. Cu toate acestea att
ETE cat i ETT pot fi fals negative n EILDC i o
examinare ecografic normal nu exclude diagnosticul. Experiene preliminarii cu ecocardiografia
intracardiac au fost de curnd realizate309.
Hemoculturile sunt pozitive n 77% din cazurile de EILDC302. Germenii patogeni cel mai frecvent ntlnii sunt stafilococii, stafilococul auriu fiind
predominant n formele acute de infecie pe SCP305.
Criteriile Duke sunt dificil de aplicat la aceti
pacieni datorit sensibilitii reduse. Modificarea
criteriilor Duke a fost propus302,305 cu recomandarea de a include semnele locale a infeciei i
embolismul pulmonar ca i criterii majore de diagnostic305.
n final, examenul CT pulmonar i scintigrafia
pulmonar sunt ambele utile n detectarea embolismului pulmonar septic.

Tratament (tabelul 24)

n majoritatea cazurilor, EILDC trebuie tratat
prin antibioterapie prelungit asociat cu ndeprtarea dispozitivului296,302,310.
Terapia antimicrobian din infeciile SCP ar
trebui individualizat i dac e posibil bazat pe

44
rezultatele culturii i antibiogram. Durata terapiei
ar trebui s fie de 4-6 sptmni n cele mai multe
cazuri. n cazurile cnd ETE a fost negativ a fost
propus doar antibioterapie311. Totui, n cazul
EILDC ferm diagnosticate, terapia medicamentoas
singur a fost asociat cu mortalitate ridicat i risc
de recuren296,302. Din acest motiv, scoaterea dispozitivului cardiac este recomandat n toate cazurile de EILDC dovedit i de asemenea acest fapt
ar trebui avut n vedere cnd EILDC e doar suspectat n cazul infeciilor oculte care nu au o alt surs
de infecie dect dispozitivul nsui312.
Scoaterea dispozitivului cardiac poate fi realizat percutan fr intervenie chirurgical la majoritatea pacienilor. Totui, extracia percutanat
poate fi mai dificil cnd DC a fost implantat de mai
muli ani. Embolismul pulmonar apare n mod frecvent n timpul extraciei ca rezultat al deplasrii
vegetaiilor, mai ales cnd vegetaiile sunt de dimensiuni mari305,313. Totui, aceste episoade sunt
deseori asimptomatice, iar extracia percutanat rmne metoda recomandat chiar n cazurile cu vegetaiile mari296,302,313, att timp ct riscurile globale
sunt chiar mai mari n cazul extraciei chirurgicale305.
Unii autori recomand ca extracia chirurgical s fie realizat la pacienii cu vegetaii foarte
mari302,314, cnd extracia percutanat este tehnic
imposibil sau cnd este asociat EI sever pe valva
tricuspid. Cnd este efectuat, intervenia chirurgical necesit o bun expunere sub circulaie extracorporeal pentru a permite ndeprtarea complet
a tuturor materialelor strine. Este esenial excizia
tuturor leziunilor de contact infectate la nivelul valvei tricuspide, atriului drept, peretelui liber al ven-

Ghidurile ESC
triculului drept sau venei cave superioare distale.
Totui, mortalitatea asociat cu intervenia chirurgical este mare315, mai ales n cazurile pacienilor
vrstnici i cu comorbiditi asociate.
Nu exist nicio recomandare clar privind
alegerea momentului operator optim i a locului de
reimplantare i aceast decizie trebuie aleas individualizat. Trebuie evitat reimplantarea imediat datorit riscului de reinfecie. Stimularea temporar
nu este recomandat deoarece este dovedit a fi un
factor de risc pentru infecia ulterioar a DC304.
Totui, dac reimplantarea este realizat se pune un
nou sistem transvenos pe partea contralateral.
Dac reimplantarea imediat este necesar, implantarea epicardic este o alternativ posibil. La ali
pacieni, reimplantarea poate fi amnat pentru
cteva zile sau sptmni pentru a reduce riscul
infecios. n final, reevaluarea poate duce la concluzia c reimplantarea nu e necesar la un numr
de pacieni300,306,310,316. La pacienii cu EVN sau EPV
i un SCP neinfectat aparent, se ia totui n considerare extracia dispozitivului317. Chiar dac nu exist studii controlate mari cu aceasta tem, se recomand de obicei terapia antibiotic pentru profilaxie naintea implantrii318.
n concluzie, EILDC este una din formele de EI
cel mai dificil de diagnosticat i trebuie suspectat
n prezena unor simptome neltoare frecvente,
n mod special la pacienii vrstnici. Prognosticul
este nefavorabil, nu n ultimul rnd datorit apariiei sale frecvente la pacienii n vrst cu multiple
comorbiditi. La majoritatea pacienilor, EILDC
trebuie tratat prin antibioterapie prelungit i
ndeprtarea dispozitivului.

45

Ghidurile ESC

Tabelul 24: Endocardita pe dispozitivele cardiace (EILDC): tratament i profilaxie

Recomandri: EI pe SCP i defribilatoare implantabile
Clasa
Nivelul
A. Principii de tratament
n EILDC diagnosticat este recomandat antibioterapia prelungit i
ndeprtarea dispozitivelor.

ndepartarea dispozitivelor trebuie avut n vedere cnd EILDC este suspectat

pe baza infeciilor oculte i nu exist alt surs aparent a infeciei.

IIa

La pacienii cu EVN sau EPV i un dispozitiv intracardiac chiar fr o dovad a

infeciei acestuia, extracia dispozitivului trebuie avut n vedere.
B. Modaliti de ndepartare a dispozitivului
Extracia percutanat este recomandat la majoritatea pacienilor cu EILDC,
chiar la cei cu vegetaii de dimensiuni mari (>10 mm).
Extracia chirurgical ar trebui considerat dac extracia percutanat e
incomplet sau tehnic imposibil sau cnd exist EI tricuspidian sever i
distructiv.

IIb

IIa

Extracia chirurgical este indicat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm).
C. Reimplantarea
Dup extracia dispozitivului, reevaluarea nevoii de reimplantare este
recomandat.
Reimplantarea ar trebui amnat, dac este posibil, pentru a permite cteva zile
sau sptmni de antibioterapie.
Stimularea temporar nu este recomandat

IIb

IIa

III

D. Profilaxia
Antibioprofilaxia de rutina e recomandat naintea implantarii dispozitivului.

Partea 3. Endocardita infecioas a

inimii drepte
EI pe cordul drept este estimat la 5-10% din
cazurile de EI14,319,320. Chiar dac poate s apar la
pacieni cu un SCP, DCI, cateter venos central sau
BCC aceast situaie este cel mai frecvent observat
la pacienii cu ADIV. Incidena exact a EI n ADIV
este necunoscut ns date recente arat o cretere
a numrului spitalizrilor n EI asociat cu consumul
de droguri321. Aceasta boal apare mai frecvent la
pacienii cu ADIV care sunt HIV pozitivi, n mod particular la cei cu imunosupresie avansat320,322. Lezarea valvelor inimii drepte prin injectarea de materiale particulare asociat cu igiena defectuoas la
locul injectrii, administrarea de soluii contaminate
i imunitatea sczut sunt cteva din ipotezele fizio-

patologice care stau la baza apariiei EI pe cordul

drept n ADIV323. Dei valva tricuspid este locul
uzual de infecie n ADIV, infecia valvei pulmonare
i a valvulei lui Eustachio pot fi de asemenea observate, iar EI a inimii stngi nu este neobinuit la
acest grup de pacieni324-326.
Stafilococul auriu este agentul patogen dominant (60-90%)327 n timp ce Pseudomonas aerugionosa, alte microorgansime gram negative, enterococi, streptococi i infeciile polimicrobiene apar
mai puin frecvent.

Diagnostic i complicaii
Manifestrile clinice uzuale n EI a inimii
drepte sunt febra persistent, bacteriemia i embolismul pulmonar septic multiplu, care se poate manifesta cu durere toracic, tuse sau hemoptizie.

46

Ghidurile ESC

Trebuie avut n vedere EI a inimii stngi sau embolismul paradoxal, atunci cnd apar embolii sistemice. Embolismul pulmonar septic se poate complica cu infarct pulmonar, abces, pneumotorax i
empiem. IC dreapta este rar, dar poate fi cauzat
de hipertensiune pulmonar sau de regurgitari sau
obstrucii valvulare drepte severe.
ETT permite de obicei evaluarea afectrii
tricuspidiene datorit localizrii anterioare a acestei
valve i a vegetaiilor mari prezente n mod obinuit329-331. Totui, ETE este mai sensibil pentru:
detectarea vegetaiilor pulmonare332, abceselor (n
special celor apropiate de septul membranos) i
participrii asociate a prii stngi a inimii.

Prognostic i tratament
Prognosticul EVN a cordului drept este relativ
bun, cu o rat de mortalitate intraspitaliceasc mai
mic de 10%333-335. Dimensiunea vegetaiei mai
mare de 20 mm i etiologia fungic sunt predictorii
principali de deces ntr-un studiu de cohort retrospectiv mare i recent n EI a partii drepte la pacienii cu ADIV335. La pacienii infectai HIV, un
numr de limfocite CD4 mai mic de 200celule/L
are o valoare prognostic nalt 320,332.
1. Terapia antimicrobian
La internare, alegerea terapiei antimicrobiene
empirice iniiale depinde de microorganismul suspectat, de tipul de drog i de tipul de solvent folosit
i de localizarea interesrii cardice333,334. n EVN a
parii drepte, stafilococul auriu trebuie ntotdeauna
acoperit de tratament, n special n infeciile la
pacienii ADIV sau n cele legate de prezena unui
cateter venos. Tratamentul va include ori penicilina
rezistent la penicilinaze, ori vancomicin, depinznd de prevalena local a SAMR336,337. Dac pacientul este dependent de pentazocin trebuie
adugat un agent antipseudomonas338. Dac un
pacient cu ADIV folosete heroin brun amestecat n suc de lmie, Candida spp (i nu Candida
albicans) trebuie avut n vedere i tratamentul antifungic adugat. n mod convenional, la pacienii cu
ADIV cu leziuni valvulare subiacente i/sau interesarea prii stngi a inimii, tratamentul antibiotic ar
trebui s includ acoperire pe streptococi i enterococi333,334. Odat ce microorganismul cauzator a
fost izolat, tratamentul trebuie ajustat.

La pacienii cu ADIV, terapia standard pentru

EI datorat SAMS este adecvat, cu date clare care
demonstreaz ca regimurile cu peniciline rezistente
la penicilinaze sunt superioare celor continnd
glicopeptide340,341.
Exist date consistente care arat c un
tratament de 2 sptmni ar putea fi suficient341-343
i c adugarea unui aminoglicozid nu este necesar341. Un tratament de 2 sptmni cu oxacilin
sau cloxacilin cu sau fr aduagarea gentamicinei
este posibil dac toate criteriile urmtoare sunt
ndeplinite:
SAMS,
rspuns bun la tratament,
absena localizrii metastatice a infeciei sau a empiemului,
absena complicaiilor cardiace i
extracardiace,
absena infeciilor pe proteze valvulare sau pe inima stng
vegetaii mai mici de 20mm,
absena imunodepresiei severe (< 200
celule CD4/mm) cu sau fr SIDA.
Din cauza activitii bactericide limitate, slabei
penetraii n vegetaii i clearance-ul crescut la pacienii cu ADIV, glicopeptidele nu ar trebui folosite
ntr-un tratament de 2 sptmni.
Regimul standard de 4-6 sptmni trebuie
folosit n urmtoarele situaii:
a)
Rspuns lent din punct de vedere
clinic sau microbiologic la antibiotice (>96h),343,344
b)
EI a inimii drepte complicat cu IC
dreapt, vegetaii >20mm, insuficien respiratorie acut, focare
metastatice septice n afara plmnului (incluznd empiemul) sau
complicaii extracardiace 344,345
c)
Terapia cu alte antibiotice, altele
dect penciline rezistente la penicilinaza, 342,343, 346,347
d)
Pacieni cu ADIV cu imunodepresie
sever (CD4 <200 celule/L cu sau
fr SIDA,
e)
Asocierea EI a prii stngi a inimii.
EI a inimii drepte dat de stafilococul auriu
poate fi tratat cu succes cu ciprofloxacina oral
(750mg) plus rifampicin (300mg), doar dac tul-

47
pina este n totalitate sensibil la ambele medicamente i aderena pacientului la tratament este monitorizat cu atenie. Pentru micoorganisme altele
dect SAMS, tratamentul la pacienii cu ADIV nu
difer fa de cei non-dependeni.
2. Chirurgia
Tratamentul chirurgical trebuie n mod general evitat n EVN a cordului drept, dar trebuie avut n
vedere n urmtoarele situaii (Tabel 25):
a)
IC dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la
terapie diuretic.
b)
EI cauzat de microorganisme ce
sunt dificil de eradicat (ex. fungi persisteni) sau bacteriemie ce dureaz
cel puin 7 zile (Stafilococul auriu,
Pseudomonas aeruginosa) n ciuda
antibioterapiei adecvate352
c)
Vegetaii > 20 mm pe valva tricuspid care persist dup embolism
pulmonar recurent cu sau fr IC
dreapt concomitent .335,345
Indicaiile pentru intervenia chirurgical i
abordarea perioperatorie la pacienii cu ADIV sunt
aceleai ca i pentru nondependeni, dar ar trebui
sa fie, per total, mai conservatoare att timp ct pacienii cu ADIV au o rat mai mare de EI recurent352,353 datorit continurii consumului de droguri. Chiar dac nu se cunosc toate implicaiile
infeciei HIV pentru tratamentul chirurgical i medicamentos al EI la pacienii cu ADIV, o terapie anti-

Ghidurile ESC
microbian de 2 sptmni este nepotrivit aici.
Intervenia chirurgical n EI la pacienii cu ADIV i la
cei infectai HIV nu nruteste nici prognosticul EI
i nici al HIV 354,355.
Strategiile curente pentru intervenia chirurgical n EI pe valv tricuspid ar trebui s se bazeze
pe urmtoarele 3 principii: (1) debridarea ariei
infectate sau vegetectomie, (2) repararea valvular oricnd e posibil evitnd implantarea de material artificial i (3) dac nlocuirea valvular este
de neevitat, excizia valvei tricuspide i nlocuirea cu
protez valvular. Valvectomia fr protezare a fost
recomandat n trecut, dar se poate asocia cu IC
dreapt sever postoperatorie n special la pacienii
cu hipertensiune arterial pulmonar, ex. dup
embolism pulmonar multiplu. Poate fi realizat n
cazuri extreme, dar o protez trebuie implantat o
dat ce infecia a fost vindecat. Homogrefele mitrale conservate la rece au fost utilizate pentru tratamentul EI tricuspidiene persistente359,360.
nlocuirea valvei pulmonare este de preferin
evitat, dar dac este necesar se folosete o homogref pulmonar (dac e indisponibil, o allogrefa
valvular este de dorit).
n concluzie, EI a inimii drepte este n mod
frecvent observat la pacienii cu ADIV sau BCC.
Caracteristicile diagnostice includ simptome respiratorii i febr. ETT este de mare valoare la aceti
pacieni. n pofida mortalitii sczute intraspitalicesti, EI de cord drept are un risc nalt de recuren la pacienii cu ADIV i o abordare conservatoare este recomandat n acest grup.

Tabelul 25: Indicaiile de tratament chirurgical n EI a prii drepte a inimii

Recomandri: EI a inimii drepte
Clasa
Tratamentul chirurgical ar trebui avut n vedere n urmtoarele situaii:
IIa
Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi persistenti) sau bacteriemie
persistent mai mult de 7 zile (cu stafilococ auriu/pseudomonas aeruginosa) n pofida antibioterapiei adecvate sau:
Vegetaii tricuspidiene persistente > 20mm dup embolism pulmonar recurent cu sau fr IC dreapt concomitent sau
IC dreapt secundar regurgitarii tricuspidiene severe cu rspuns diuretic
slab.

Nivelul
C

48

Ghidurile ESC

Partea 4. Endocardita infecioas n

bolile cardiace congenitale
Populaiile de copii sau aduli cu BCC sunt n
cretere i acesta este substratul major al EI la
pacienii tineri. Totui, cunotinele noastre despre
EI n acest context sunt limitate din moment ce
exist puine studii sistematice, de obicei retrospective i efectuarea lor n centre nalt specializate
face dificil generalizarea rezultatelor.
Incidena raportat a EI n BCC este de 15-140
de ori mai mare dect cea din populaia general
(cea mai nalt valoare estimat provine dintr-o
unitate supraspecializat). Proporia raportat a
BCC la pacienii cu EI variaz ntre 2 i 18 %363-365 cu
o dominant masculin minor58,362,366.
Leziuni simple, precum defectul septal atrial
tip ostium secundum i bolile valvulare pulmonare
au un risc sczut de EI. Totui, BCC presupun de
obicei leziuni cardiace multiple, fiecare contribuind
n parte la riscul total de EI. De exemplu, incidena
EI este considerabil mai mare la pacienii cu defect
septal ventricular cnd e asociat i regurgitarea
aortic307.
Distribuia microorganismelor cauzatoare nu
difer de modelul descris n bolile cardiace dobndite, tulpinile cele mai frecvente fiind streptococii i
stafilococii58,362,366. Principalele simptome, complicaiile i diagnosticul nu difer de EI n general. Totui,
EI a inimii drepte este mai frecvent n BCC dect n
bolile cardiace dobndite. Superioritatea ETE fa
de ETT nu a fost studiat sistematic n aceasta
situaie. Totui, anatomia complicat i prezena
materialului artificial pot reduce rata depistrii
vegetaiilor precum i alte caracteristici ale EI, ETE
fiind astfel recomandat n special la grupul adult362,
fr ca un rezultat negativ s exclud diagnosticul.
Tratamentul EI n BCC urmeaz principiile
generale. Este indicat chirurgia cardiac atunci
cnd terapia medicamentoas este ineficient, cnd
apar complicaii hemodinamice grave sau cnd
exist un risc nalt de embolism septic devastator.
EI n BCC are o mortalitate de 4-10%58,62,362,366.
Acest prognostic, mai bun n comparaie cu bolile
cardiace dobndite, poate reflecta proporia mare
de EI dreapt.

Profilaxia primar este vital368.

Importana unei bune igiene orale, dentare i
tegumentare a fost accentuat i profilaxia antibiotic este indicat la grupuri cu risc nalt (definite
n seciunea E). Totui, exist nc probleme educaionale, iar contientizarea riscului de EI i necesitatea msurilor preventive nu sunt popularizate satisfctor n rndul pacienilor cu BCC369. Piercing-ul
cosmetic, n special cel care implic limba i mucoasele, trebuie descurajat la aceast categorie de
pacieni.
Repararea chirurgical a BCC deseori reduce
riscul de EI, n absena leziunilor reziduale. Cu toate
acestea atunci cnd tratamentul corector presupune implantarea de proteze valvulare acestea
cresc riscul total de EI. Nu exist date tiintifice care
s justifice chirurgia cardiac sau interveniile percutanate (ex: nchiderea unui canal arterial patent)
avnd ca singur scop eliminarea riscului de EI371.
Repararea cardiac ca o msur de prevenie secundar n reducerea riscului de EI recurent a fost
descris, dar nu a fost studiat sistematizat.
n concluzie, EI n BCC este rar i afecteaz
mai ales inima dreapt. Anatomia complex face
evaluarea prin ecocardiografie dificil. Prognosticul e mai bun dect n alte forme de EI, cu o rat
de mortalitate mai mic de 10%. Msurile de prevenie i educaia pacientului sunt de o importan
crucial la acest categorie de pacieni.

Partea 5. Endocardita infecioas la

vrstnici
EI la vrstnicii > 70 ani este tot mai frecvent
i asociat cu trsturi specifice372. Incidena relativ a EI ce afecteaz vrstnicii a fost de 26% n Euro
Heart Survey i 33% din pacieni aveau peste 67 ani
ntr-un registru francez (80). n studiile franceze,
incidena EI a crescut din 1991 pn n 1999 n
rndul pacienilor peste 50 de ani atingnd un
maxim de 145 de cazuri/milion la pacienii ntre 70
i 80 ani14.
Rapoarte anterioare au artat, neconsistent
ns, c EI la persoanele vrstnice este asociat cu
un prognostic prost i cu o rat nalt a compli-

49

Ghidurile ESC

caiilor166,372,374,375. Evoluia clinic mai sever a fost

legat att de debutul insidios - prin urmare de
ntrzierea diagnosticului la pacienii n vrst ct i
de incidena mai mare a agenilor patogeni agresivi.166,374,375.
O surs gastrointestinal a infeciei a fost
descris mai frecvent la pacienii vrstnici. Streptococii de grup D (S.bovis) sunt o cauz frecvent de
EI, n particular la vrstnici208,376 i au fost asociai cu
boala colonic, interesare valvular multipl i risc
embolic mare208. Enterococii care produc EI sunt
mai frecveni la pacienii vrstnici377.
Febra este mai rar ntlnit i anemia este mai
frecvent la pacienii vrstnici, probabil n asociere
cu rata crescut de S. Bovis ce produce EI, n care
leziunile colonice sunt frecvente i pot cauza hemoragii oculte208. n unele studii, vegetaiile au fost
raportate ca fiind mai mici purtnd astfel un risc
embolic mai mic372. Hemoculturi negative au fost
observate recent n 16,7% din pacienii vrstnici cu
EI 69.
n final, vrsta mai naintat a fost asociat cu
un prognostic nefavorabil n majoritatea studiilor
recente166,372,374,375. Mai puini pacieni vrstnici sunt
tratai chirurgical, probabil n asociere cu un risc

operator nalt determinat de vrsta naintat i comorbiditile frecvente. Totui, tratamentul chirurgical apare ca o opiune rezonabil la vrstnici cu
aceleai indicaii ca pentru pacienii tineri379.

M. Referine

against infective endocarditis: time to rethink. Med J

Aust 2008; 189:301302.
6. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB,
Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi
M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY,
Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley
AH,
Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
American Heart Association: a guideline from the
American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council
on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery
and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation
2007; 116:17361754.
7. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr,
Bolger AF, Levison ME, Ferrieri P, Gerber MA, Tani LY,
Gewitz MH, Tong DC, Steckelberg JM, Baltimore RS,
Shulman ST, Burns JC, Falace DA, Newburger JW, Pallasch

1. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet

2004; 363:139149.
2. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart
2006; 92:124130.
3. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A,
Pavie A, Soler-Soler J, Thiene G, von Graevenitz A, Priori
SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie M, Dean V,
Deckers J, Fernandez Burgos E, Lekakis J, Lindahl B,
Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth OA, Lekakis J,
Vahanian A, Delahaye F, Parkhomenko A, Filipatos G,
Aldershvile J, Vardas P. Guidelines on prevention,
diagnosis and treatment of infective endocarditis
executive summary; the task force on infective
endocarditis of the European society of cardiology.
Eur Heart J 2004; 25:267276.
4. Naber CK, Erbel R, Baddour LM, Horstkotte D. New
guidelines for infective endocarditis: a call for
collaborative research. Int J Antimicrob Agents 2007; 29:
615616.
5. Moulds RF, Jeyasingham MS. Antibiotic prophylaxis

Partea 6. Endocardita infecioas n

timpul sarcinii
O provocare pentru doctor la pacienta cardiac nsrcinat este fiziologia cardiac modificat ce
poate mima boala cardiac i modifica tabloul clinic380,381.
Incidena EI n timpul sarcinii a fost raportat
la 0,006%382. Prin urmare, EI n sarcin este extrem
de rar i este fie o complicaie a unei leziuni cardiace preexistente, fie rezultatul consumului de droguri iv. Mortalitatea matern atinge 33% prin IC sau
accident embolic, n timp ce mortalitatea fetal este
de 29%382. O atenie particular trebuie acordat
oricrei gravide cu febr de etiologie neexplicat n
prezena unor sufluri cardiace. Detectarea rapid a
EI i tratamentul adecvat este important n reducerea riscului de mortalitate att matern ct i fetal382

50
TJ, Takahashi M, Taubert KA. Infective endocarditis:
diagnosis, antimicrobial therapy, and management of
complications: a statement for healthcare professionals
from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease
in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology,
Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
American Heart Association: endorsed by the Infectious
Diseases Society of America. Circulation 2005; 111:e394
e434.
8. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle
BW, OGara PT, ORourke RA, Shah PM. ACC/AHA 2008
Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused
Update on Infective Endocarditis. A Report of the
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2008; 118:887896.
9. Danchin N, Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective
endocarditis: French recommendations 2002. Heart
2005;91:715718.
10. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD,
Roberts GJ, Sandoe JA, Watkin RW, Working Party of the
British Society for Antimicrobial C. Guidelines for the
prevention of endocarditis: report of the Working Party
of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J
Antimicrob Chemother 2006; 57:10351042.
11. Naber CK, Al-Nawas B, Baumgartner B, Becker HJ,
Block M, Erbel R, Ertl G, Fluckiger U, Franzen D, GohlkeBarwolf C, Gattringer R, Graninger R, Handrick W,
Herrmann M, Heying R, Horstkotte D, Jaussi A, Kern P,
Kramer HH, Kuhl S, Lepper PM, Leyh RG, Lode H,
Mehlhorn U, Moreillon P, Mugge A, Mutters R, Niebel J,
Peters G, Rosenhek R, Schmaltz AA, Seifert H, 2404 ESC
Guidelines Shah PM, Sitter H, Wagner W, Wahl G,
Werdan K, Zuber M. Prophylaxe der infektiosen
Endokarditis. Kardiologe 2007; 1:243250.
12. Richey R, Wray D, Stokes T. Prophylaxis against
infective endocarditis: summary of NICE guidance. BMJ
2008; 336:770771.
13. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr,
Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura
RA, OGara PT, ORourke RA, Otto CM, Shah PM,
Shanewise JS. 2008 focused update incorporated into the
ACC/ AHA 2006 guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: a report of the
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to revise the 1998 guidelines for the
management of patients with valvular heart disease).
Endorsed by the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1e142.

Ghidurile ESC
14. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A,
Briancon S, Casalta JP, Danchin N, Delahaye F, Etienne J,
Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch
F. Changing profile of infective endocarditis: results of a
1-year survey in France. JAMA 2002; 288:7581.
15. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S,
Herregods MC, Peetermans WE. Infective endocarditis:
changing epidemiology and predictors of 6-month
mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007;
28:196203.
16. Tleyjeh IM, Abdel-Latif A, Rahbi H, Scott CG, Bailey
KR, Steckelberg JM, Wilson WR, Baddour LM. A
systematic review of population-based studies of
infective endocarditis. Chest 2007; 132:10251035.
17. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette
SL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, Walton
AL, Reller LB, Sexton DJ. Health care-associated
bloodstream infections in adults: a reason to change the
accepted definition of community-acquired infections.
Ann Intern Med 2002;
137:791797.
18. Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Murad HS, Anavekar NS,
Ghomrawi HM, Mirzoyev Z, Moustafa SE, Hoskin TL,
Mandrekar JN, Wilson WR, Baddour LM. Temporal trends
in infective endocarditis: a population-based study in
Olmsted County, Minnesota. JAMA 2005; 293:3022
3028.
19. Letaief A, Boughzala E, Kaabia N, Ernez S, Abid F,
Chaabane TB, Jemaa MB, Boujnah R, Chakroun M, Daoud
M, Gaha R, Kafsi N, Khalfallah A, Slimane L, Zaouali M.
Epidemiology of infective endocarditis in Tunisia: a 10year multicenter retrospective study. Int J Infect Dis
2007; 11:230233.
20. Nkomo VT. Epidemiology and prevention of valvular
heart diseases and infective endocarditis in Africa. Heart
2007; 93:15101519.
21. Cabell CH Jr., Jollis JG, Peterson GE, Corey GR,
Anderson DJ, Sexton DJ, Woods CW, Reller LB, Ryan T,
Fowler VG Jr. Changing patient characteristics and the
effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med
2002; 162:9094.
22. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E,
Rubinstein E, Corey GR, Spelman D, Bradley SF, Barsic B,
Pappas PA, Anstrom KJ, Wray D, Fortes CQ, Anguera I,
Athan E, Jones P, van der Meer JT, Elliott TS, Levine DP,
Bayer AS. Staphylococcus aureus endocarditis: a
consequence of medical progress. JAMA
2005;293:30123021.
23. Ribera E, Miro JM, Cortes E, Cruceta A, Merce J,
Marco F, Planes A, Pare JC, Moreno A, Ocana I, Gatell JM,
Pahissa A. Influence of human immunodeficiency virus 1
infection and degree of immunosuppression in the
clinical characteristics and outcome of infective

51
endocarditis in intravenous drug users. Arch Intern Med
1998; 158:20432050.
24. Hogevik H, Olaison L, Andersson R, Lindberg J, Alestig
K. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an
urban population. A 5-year prospective study. Medicine
(Baltimore) 1995;74:324339.
25. Berlin JA, Abrutyn E, Strom BL, Kinman JL, Levison
ME, Korzeniowski OM, Feldman RS, Kaye D. Incidence of
infective endocarditis in the Delaware Valley, 19881990.
Am J Cardiol 1995; 76:933936.
26. van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel
MF. Epidemiology of bacterial endocarditis in The
Netherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med
1992;152:18631868.
27. Aksoy O, Meyer LT, Cabell CH, Kourany WM, Pappas
PA, Sexton DJ. Gender differences in infective
endocarditis: pre- and co-morbid conditions lead to
different management and outcomes in female patients.
Scand J Infect Dis 2007;39:101107.
28. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Fowler VG
Jr, Bayer AS, Karchmer AW, Olaison L, Pappas PA,
Moreillon P, Chambers ST, Chu VH, Falco V, Holland DJ,
Jones P, Klein JL, Raymond NJ, Read KM, Tripodi MF,
Utili R, Wang A, Woods CW, Cabell CH. Clinical
presentation, etiology, and outcome of infective
endocarditis in the 21st century: the International
Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study.
Arch Intern Med 2009; 169:463473.
29. Chu VH Jr., Cabell CH, Abrutyn E, Corey GR, Hoen B,
Miro JM, Olaison L, Stryjewski ME, Pappas P, Anstrom KJ,
Eykyn S, Habib G, Benito N, Fowler VG Jr. Native valve
endocarditis due to coagulase-negative staphylococci:
report of 99 episodes from the International
Collaboration on Endocarditis Merged Database. Clin
Infect Dis 2004; 39:15271530.
30. Chu VH Jr., Woods CW, Miro JM, Hoen B, Cabell CH,
Pappas PA, Federspiel J, Athan E, Stryjewski ME,
Nacinovich F, Marco F, Levine DP, Elliott TS, Fortes CQ,
Tornos P, Gordon DL, Utili R, Delahaye F, Corey GR,
Fowler VG Jr. Emergence of coagulase-negative
staphylococci as a cause of native valve endocarditis. Clin
Infect Dis 2008; 46:232242.
31. Revilla A, San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces
M, Fernandez-Aviles F. Current profile of left-sided native
valve endocarditis caused by coagulasenegative
Staphylococcus. Rev Esp Cardiol 2005; 58:749752.
32. Richardson DC, Burrows LL, Korithoski B, Salit IE,
Butany J, David TE, Conly JM. Tropheryma whippelii as a
cause of afebrile culture-negative endocarditis: the
evolving spectrum of Whipples disease. J Infect 2003;
47:170173.
33. Croft LB, Donnino R, Shapiro R, Indes J, Fayngersh A,
Squire A, Goldman ME. Age-related prevalence of cardiac

Ghidurile ESC
valvular abnormalities warranting infectious endocarditis
prophylaxis. Am J Cardiol 2004; 94:386389.
34. Que YA, Haefliger JA, Piroth L, Francois P, Widmer E,
Entenza JM, Sinha B, Herrmann M, Francioli P, Vaudaux
P, Moreillon P. Fibrinogen and fibronectin binding
cooperate for valve infection and invasion in
Staphylococcus aureus experimental endocarditis. J Exp
Med 2005;201:16271635.
35. Moreillon P, Overholser CD, Malinverni R, Bille J,
Glauser MP. Predictors of endocarditis in isolates from
cultures of blood following dental extractions in rats with
periodontal disease. J Infect Dis 1988; 157:990995.
36. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman
RS, Stolley PD, Levison ME, Korzeniowski OM, Kaye D.
Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis.
A population-based, casecontrol study. Ann Intern Med
1998;129: 761769.
37. Moreillon P, Que YA, Bayer AS. Pathogenesis of
streptococcal and staphylococcal endocarditis. Infect Dis
Clin North Am 2002; 16:297318.
38. Fowler VG Jr, McIntyre LM, Yeaman MR, Peterson GE,
Barth Reller L, Corey GR, Wray D, Bayer AS. In vitro
resistance to thrombin-induced platelet microbicidal
protein in isolates of Staphylococcus aureus from
endocarditis patients correlates with an intravascular
device source. J Infect Dis 2000; 182:12511254.
39. Okell CC, Elliott SD. Bacteraemia and oral sepsis: with
special reference to the aetiology of subacute
endocarditis. Lancet 1935; 226:869872.
40. Glauser MP, Bernard JP, Moreillon P, Francioli P.
Successful single-dose amoxicillin prophylaxis against
experimental streptococcal endocarditis: evidence for
two mechanisms of protection. J Infect Dis 1983;
147:568575.
41. Lockhart PB. The risk for endocarditis in dental
practice. Periodontology 2000; 23: 127135.
42. Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence
of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling
in individuals with periodontal inflammation. J Clin
Periodontol 2006; 33:401407.
43. Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday
bacteremia is the real culprit: a review and assessment of
the evidence that dental surgical procedures are a
principal cause of bacterial endocarditis in children.
Pediatr Cardiol 1999;20: 317325.
44. Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective
endocarditis: current tendencies, continuing
controversies. Lancet Infect Dis 2008;8:225232.
45. Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for infective
endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993;7:919.
46. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in
paradise. Dent Clin North Am
2003;47:665679.

52
47. Duval X, Alla F, Hoen B, Danielou F, Larrieu S,
Delahaye F, Leport C, Briancon S. Estimated risk of
endocarditis in adults with predisposing cardiac
conditions undergoing dental procedures with or without
antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006; 42:e102
e107.
48. Shanson D. New British and American guidelines for
the antibiotic prophylaxis of infective endocarditis: do
the changes make sense? A critical review. Curr Opin
Infect Dis 2008; 21:191199.
49. Hall G, Hedstrom SA, Heimdahl A, Nord CE.
Prophylactic administration of penicillins for endocarditis
does not reduce the incidence of postextraction
bacteremia. Clin Infect Dis 1993; 17:188194.
50. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster
BJ, Bahrani-Mougeot FK.
Bacteremia associated with toothbrushing and dental
extraction. Circulation 2008; 117:31183125.
51. Lacassin F, Hoen B, Leport C, Selton-Suty C, Delahaye
F, Goulet V, Etienne J,
Briancon S. Procedures associated with infective
endocarditis in adults. A case control study. Eur Heart J
1995; 16:19681974.
52. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J,
Vandenbroucke JP, Valkenburg HA, Michel MF. Efficacy
of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve
endocarditis. Lancet 1992;339:135139.
53. Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicillins for the
prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry.
Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003813. ESC
Guidelines 2405
54. Anderson DJ, Olaison L, McDonald JR, Miro JM, Hoen
B, Selton-Suty C, Doco-Lecompte T, Abrutyn E, Habib G,
Eykyn S, Pappas PA, Fowler VG, Sexton DJ, Almela M,
Corey GR, Cabell CH. Enterococcal prosthetic valve
infective endocarditis: report of 45 episodes from the
International Collaboration on Endocarditis-merged
database. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:665
670.
55. Lalani T Jr., Kanafani ZA, Chu VH, Moore L, Corey GR,
Pappas P, Woods CW, Cabell CH, Hoen B, Selton-Suty C,
Doco-Lecompte T, Chirouze C, Raoult D, Miro JM,
Mestres CA, Olaison L, Eykyn S, Abrutyn E, Fowler VG Jr.
Prosthetic valve endocarditis due to coagulase-negative
staphylococci: findings from the International
Collaboration on Endocarditis Merged Database. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:365368.
56. Chu VH, Sexton DJ, Cabell CH, Reller LB, Pappas PA,
Singh RK, Fowler VG Jr, Corey GR, Aksoy O, Woods CW.
Repeat infective endocarditis: differentiating relapse
from reinfection. Clin Infect Dis 2005; 41:406409.
57. Renzulli A, Carozza A, Romano G, De Feo M, Della
Corte A, Gregorio R, Cotrufo M. Recurrent infective

Ghidurile ESC
endocarditis: a multivariate analysis of 21 years of
experience. Ann Thorac Surg 2001; 72:3943.
58. Li W, Somerville J. Infective endocarditis in the
grown-up congenital heart (GUCH) population. Eur Heart
J. 1998; 19:166173.
59. Takeda S, Nakanishi T, Nakazawa M. A 28-year trend
of infective endocarditis associated with congenital heart
diseases: a single institute experience. Pediatr Int 2005;
47:392396.
60. Sherman-Weber S, Axelrod P, Suh B, Rubin S,
Beltramo D, Manacchio J, Furukawa S,Weber T, Eisen H,
Samuel R. Infective endocarditis following orthotopic
heart transplantation: 10 cases and a review of the
literature. Transpl Infect Dis 2004;6:165170.
61. Millar BC, Moore JE. Antibiotic prophylaxis, body
piercing and infective endocarditis. J Antimicrob
Chemother 2004; 53:123126.
62. Yoshinaga M, Niwa K, Niwa A, Ishiwada N, Takahashi
H, Echigo S, Nakazawa M. Risk factors for in-hospital
mortality during infective endocarditis in patients with
congenital heart disease. Am J Cardiol 2008; 101:114
118
63. Thilen U. Infective endocarditis in adults with
congenital heart disease. Curr Infect
Dis Rep 2003;5:300306.
64. Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Tornos P, Pigrau C,
Sambola A, Igual A, Pahissa A. Contemporary
epidemiology and prognosis of health care-associated
infective endocarditis. Clin Infect Dis 2008;47:12871297.
65. Lockhart PB, Brennan MT, Fox PC, Norton HJ, Jernigan
DB, Strausbaugh LJ. Decision-making on the use of
antimicrobial prophylaxis for dental procedures: a survey
of infectious disease consultants and review. Clin Infect
Dis 2002;34: 16211626.
66. Martin MV, Longman LP, Forde MP, Butterworth ML.
Infective endocarditis and dentistry: the legal basis for an
association. Br Dent J 2007;203:E1; discussion 3839.
67. Prendergast BD. The changing face of infective
endocarditis. Heart 2006;92: 879885.
68. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, Avierinos JF, Pergola
V, Rosenberg V, Casalta JP, Gouvernet J, Derumeaux G,
Iarussi D, Ambrosi P, Calabro R, Riberi A, Collart F, Metras
D, Lepidi H, Raoult D, Harle JR, Weiller PJ, Cohen A, Habib
G. Risk of embolism and death in infective endocarditis:
prognostic value of echocardiography:
a prospective multicenter study. Circulation 2005;
112:6975.
69. Perez de Isla L, Zamorano J, Lennie V, Vazquez J,
Ribera JM, Macaya C. Negative blood culture infective
endocarditis in the elderly: long-term follow-up.
Gerontology 2007;53:245249.
70. Sachdev M, Peterson GE, Jollis JG. Imaging techniques
for diagnosis of infective endocarditis. Infect Dis Clin

53
North Am 2002; 16:319337, ix.
71. Greaves K, Mou D, Patel A, Celermajer DS. Clinical
criteria and the appropriate use of transthoracic
echocardiography for the exclusion of infective
endocarditis. Heart 2003;89:273275.
72. Petti CA Jr., Fowler VG Jr. Staphylococcus aureus
bacteremia and endocarditis. Cardiol Clin 2003;21:219
233, vii.
73. Evangelista A, Gonzalez-Alujas MT. Echocardiography
in infective endocarditis. Heart 2004; 90:614617.
74. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S,
Peetermans WE, Herregods MC. Abscess in infective
endocarditis: the value of transesophageal
echocardiography and outcome: a 5-year study. Am
Heart J 2007;154:923928.
75. Vieira ML, Grinberg M, Pomerantzeff PM, Andrade JL,
Mansur AJ. Repeated echocardiographic examinations of
patients with suspected infective endocarditis. Heart
2004; 90:10201024.
76. Chirillo F, Pedrocco A, De Leo A, Bruni A, Totis O,
Meneghetti P, Stritoni P. Impact of harmonic imaging on
transthoracic echocardiographic identification of
infective endocarditis and its complications. Heart
2005;91:329333.
77. Feuchtner GM, Stolzmann P, Dichtl W, Schertler T,
Bonatti J, Scheffel H, Mueller S, Plass A, Mueller L, Bartel
T, Wolf F, Alkadhi H. Multislice computed tomography in
infective endocarditis: comparison with transesophageal
echocardiography and intraoperative findings. J Am Coll
Cardiol 2009; 53:436444.
78. Raoult D, Casalta JP, Richet H, Khan M, Bernit E,
Rovery C, Branger S, Gouriet F, Imbert G, Bothello E,
Collart F, Habib G. Contribution of systematic serological
testing in diagnosis of infective endocarditis. J Clin
Microbiol 2005; 43:52385242.
79. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G,
Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Butchart EG, Ravaud P,
Vahanian A. Infective endocarditis in Europe: lessons
from the Euro heart survey. Heart 2005; 91:571575.
80. Delahaye F, Rial MO, de Gevigney G, Ecochard R,
Delaye J. A critical appraisal of the quality of the
management of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol
1999; 33:788793.
81. Baron EJ, Scott JD, Tompkins LS. Prolonged incubation
and extensive subculturing do not increase recovery of
clinically significant microorganisms from standard
automated blood cultures. Clin Infect Dis 2005; 41:1677
1680.
82. Lamas CC, Eykyn SJ. Blood culture negative
endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25
years. Heart 2003; 89:258262.
83. Brouqui P, Raoult D. New insight into the diagnosis of
fastidious bacterial endocarditis. FEMS Immunol Med

Ghidurile ESC
Microbiol 2006;47:113.
84. Watkin RW, Lang S, Lambert PA, Littler WA, Elliott TS.
The serological diagnosis of staphylococcal infective
endocarditis. J Infect 2006; 53:301307.
85. Millar BC, Moore JE. Current trends in the molecular
diagnosis of infective endocarditis. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2004;23:353365.
86. Breitkopf C, Hammel D, Scheld HH, Peters G, Becker
K. Impact of a molecular approach to improve the
microbiological diagnosis of infective heart valve
endocarditis. Circulation 2005; 111:14151421.
87. Rovery C, Greub G, Lepidi H, Casalta JP, Habib G,
Collart F, Raoult D. PCR detection of bacteria on cardiac
valves of patients with treated bacterial endocarditis. J
Clin Microbiol 2005; 43:163167.
88. Branger S, Casalta JP, Habib G, Collard F, Raoult D.
Streptococcus pneumoniae endocarditis: persistence of
DNA on heart valve material 7 years after infectious
episode. J Clin Microbiol 2003; 41:44354437.
89. Fenollar F, Raoult D. Molecular diagnosis of
bloodstream infections caused by non-cultivable
bacteria. Int J Antimicrob Agents 2007; 30 Suppl 1:S7
S15.
90. Fenollar F, Goncalves A, Esterni B, Azza S, Habib G,
Borg JP, Raoult D. A serum protein signature with high
diagnostic value in bacterial endocarditis: results from a
study based on surface-enhanced laser
desorption/ionization
time-of-flight mass spectrometry. J Infect Dis 2006;
194:13561366.
91. Millar B, Moore J, Mallon P, Xu J, Crowe M, McClurg
R, Raoult D, Earle J, Hone R, Murphy P. Molecular
diagnosis of infective endocarditisa new Dukes
criterion. Scand J Infect Dis 2001; 33:673680.
92. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for
diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific
echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.
Am J Med 1994; 96:200209.
93. Fournier PE, Casalta JP, Habib G, Messana T, Raoult D.
Modification of the diagnostic criteria proposed by the
Duke Endocarditis Service to permit improved diagnosis
of Q fever endocarditis. Am J Med 1996;100:629633.
94. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan
T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the
Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis.
Clin Infect Dis 2000;30:633638.
95. Prendergast BD. Diagnostic criteria and problems in
infective endocarditis. Heart 2004;90:611613.
96. San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces M, Sarria C,
Revilla A, Ronderos R, Stoermann W, Gomez I,
Fernandez-Aviles F. Prognostic stratification of patients
with left-sided endocarditis determined at admission. Am
J Med 2007; 120:369 e1e7.

54
97. Chu VH, Cabell CH, Benjamin DK Jr, Kuniholm EF,
Fowler VG Jr, Engemann J, Sexton DJ, Corey GR, Wang A.
Early predictors of in-hospital death in infective
endocarditis. Circulation 2004; 109:17451749.
98. Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, Buenconsejo J,
Quagliarello VJ. Complicated left-sided native valve
endocarditis in adults: risk classification for mortality.
JAMA 2003; 289:19331940.
99. Mansur AJ, Grinberg M, Cardoso RH, da Luz PL,
Bellotti G, Pileggi F. Determinants of prognosis in 300
episodes of infective endocarditis. Thorac Cardiovasc
Surg 1996;44:210.
100. Wallace SM, Walton BI, Kharbanda RK, Hardy R,
Wilson AP, Swanton RH. Mortality from infective
endocarditis: clinical predictors of outcome. Heart 2002;
88: 5360.
101. Netzer RO, Altwegg SC, Zollinger E, Tauber M, Carrel
T, Seiler C. Infective endocarditis: determinants of long
term outcome. Heart 2002; 88:6166.
102. Delahaye F, Alla F, Beguinot I, Bruneval P, DocoLecompte T, Lacassin F, Selton-Suty C, Vandenesch F,
Vernet V, Hoen B. In-hospital mortality of infective
endocarditis: prognostic factors and evolution over an 8year period. Scand J Infect Dis 2007; 39:849857.
103. Duval X, Alla F, Doco-Lecompte T, Le Moing V,
Delahaye F, Mainardi JL, Plesiat P, Celard M, Hoen B,
Leport C. Diabetes mellitus and infective endocarditis:
the insulin factor in patient morbidity and mortality. Eur
Heart J 2007; 28: 5964. 2406 ESC Guidelines
104. Jassal DS, Neilan TG, Pradhan AD, Lynch KE,
Vlahakes G, Agnihotri AK, Picard MH. Surgical
management of infective endocarditis: early predictors of
short-term morbidity and mortality. Ann Thorac Surg
2006; 82:524529.
105. Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, Siles JR, Torres F,
Mesa D, Franco M, Munoz I, Concha M, Valles F. Long
term outcome of infective endocarditis in patients who
were not drug addicts: a 10 year study. Heart 2000;
83:525530.
106. Wang A, Athan E, Pappas PA, Fowler VG Jr, Olaison
L, Pare C, Almirante B, Munoz P, Rizzi M, Naber C, Logar
M, Tattevin P, Iarussi DL, Selton-Suty C, Jones SB, Casabe
J, Morris A, Corey GR, Cabell CH. Contemporary clinical
profile and outcome of prosthetic valve endocarditis.
JAMA 2007; 297: 13541361.
107. Revilla A, Lopez J, Vilacosta I, Villacorta E, Rollan MJ,
Echevarria JR, Carrascal Y, Di Stefano S, Fulquet E,
Rodriguez E, Fiz L, San Roman JA. Clinical and prognostic
profile of patients with infective endocarditis who need
urgent surgery. Eur Heart J 2007;28:6571.
108. Durack DT, Pelletier LL, Petersdorf RG.
Chemotherapy of experimental streptococcal
endocarditis. II. Synergism between penicillin and

Ghidurile ESC
streptomycin against penicillin-sensitive streptococci. J
Clin Invest 1974; 53:829833.
109. Wilson WR, Geraci JE, Wilkowske CJ,Washington JA
2nd. Short-term intramuscular therapy with procaine
penicillin plus streptomycin for infective endocarditis due
to viridans streptococci. Circulation 1978; 57:11581161.
109a. Morris AJ, Drinkovic D, Pottumarthy S, MacCulloch
D, Kerr AR, West T. Bacteriological outcome after valve
surgery for active infective endocarditis: Implications for
duration of treatment after surgery. Clin Infect Dis 2005;
41:187194.
110. Elliott TS, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe
JA. Guidelines for the antibiotic treatment of
endocarditis in adults: report of the Working Party of the
British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J
Antimicrob Chemother 2004; 54:971981.
111. Westling K, Aufwerber E, Ekdahl C, Friman G,
Gardlund B, Julander I, Olaison L, Olesund C, Rundstrom
H, Snygg-Martin U, Thalme A, Werner M, Hogevik H.
Swedish guidelines for diagnosis and treatment of
infective endocarditis. Scand J Infect Dis 2007; 39:929
946.
112. Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, Nightingale
CH, Ross JW, Quintiliani R. Experience with a once-daily
aminoglycoside program administered to 2,184 adult
patients. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:650
655.
113. Francioli P, Ruch W, Stamboulian D. Treatment of
streptococcal endocarditis with a single daily dose of
ceftriaxone and netilmicin for 14 days: a prospective
multicenter study. Clin Infect Dis 1995; 21:14061410.
114. Francioli P, Etienne J, Hoigne R, Thys JP, Gerber A.
Treatment of streptococcal endocarditis with a single
daily dose of ceftriaxone sodium for 4 weeks. Efficacy
and outpatient treatment feasibility. JAMA 1992;
267:264267.
115. Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, Steckelberg
JM, Tice AD, Gilbert D, Dismukes W, Drew RH, Durack DT.
Ceftriaxone once daily for four weeks compared with
ceftriaxone plus gentamicin once daily for two weeks for
treatment of endocarditis due to penicillin-susceptible
streptococci. Endocarditis Treatment Consortium Group.
Clin Infect Dis 1998; 27:14701474.
116. Cremieux AC, Maziere B, Vallois JM, Ottaviani M,
Azancot A, Raffoul H, Bouvet A, Pocidalo JJ, Carbon C.
Evaluation of antibiotic diffusion into cardiac vegetations
by quantitative autoradiography. J Infect Dis
1989;159:938944.
117. Wilson AP, Gaya H. Treatment of endocarditis with
teicoplanin: a retrospective analysis of 104 cases. J
Antimicrob Chemother 1996; 38:507521.
118. Venditti M, Tarasi A, Capone A, Galie M, Menichetti
F, Martino P, Serra P. Teicoplanin in the treatment of

55
enterococcal endocarditis: clinical and microbiological
study. J Antimicrob Chemother 1997; 40:449452.
119. Moet GJ, Dowzicky MJ, Jones RN. Tigecycline (GAR936) activity against Streptococcus gallolyticus (bovis)
and viridans group streptococci. Diagn Microbiol Infect
Dis 2007; 57:333336.
120. Levy CS, Kogulan P, Gill VJ, Croxton MB, Kane JG,
Lucey DR. Endocarditis caused by penicillin-resistant
viridans streptococci: 2 cases and controversies in
therapy. Clin Infect Dis 2001;33:577579.
121. Knoll B, Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Wilson WR,
Baddour LM. Infective endocarditis due to penicillinresistant viridans group streptococci. Clin Infect Dis 2007;
44:15851592.
122. Hsu RB, Lin FY. Effect of penicillin resistance on
presentation and outcome of nonenterococcal
streptococcal infective endocarditis. Cardiology 2006;
105: 234239.
123. Shelburne SA 3rd, Greenberg SB, Aslam S, Tweardy
DJ. Successful ceftriaxone therapy of endocarditis due to
penicillin non-susceptible viridans streptococci. J Infect
2007;54:e99101.
124. Martinez E, Miro JM, Almirante B, Aguado JM,
Fernandez-Viladrich P, Fernandez-Guerrero ML,
Villanueva JL, Dronda F, Moreno-Torrico A, Montejo M,
Llinares P, Gatell JM. Effect of penicillin resistance of
Streptococcus
pneumoniae on the presentation, prognosis, and
treatment of pneumococcal endocarditis in adults. Clin
Infect Dis 2002; 35:130139.
125. Friedland IR Jr., McCracken GH Jr. Management of
infections caused by antibiotic-resistant Streptococcus
pneumoniae. N Engl J Med 1994; 331: 377382.
126. Lefort A, Lortholary O, Casassus P, Selton-Suty C,
Guillevin L, Mainardi JL. Comparison between adult
endocarditis due to beta-hemolytic streptococci
(serogroups A, B, C, and G) and Streptococcus milleri: a
multicenter study in France. Arch Intern Med 2002;
162:24502456.
127. Sambola A, Miro JM, Tornos MP, Almirante B,
Moreno-Torrico A, Gurgui M, Martinez E, Del Rio A,
Azqueta M, Marco F, Gatell JM. Streptococcus agalactiae
infective endocarditis: analysis of 30 cases and review of
the literature, 19621998. Clin Infect Dis 2002; 34:1576
1584.
128. Stein DS, Nelson KE. Endocarditis due to
nutritionally deficient streptococci: therapeutic dilemma.
Rev Infect Dis 1987; 9:908916.
129. Lin CH, Hsu RB. Infective endocarditis caused by
nutritionally variant streptococci. Am J Med Sci 2007;
334:235239.
130. Cone LA, Sontz EM, Wilson JW, Mitruka SN.
Staphylococcus capitis endocarditis due to a transvenous

Ghidurile ESC
endocardial pacemaker infection: case report and review
of Staphylococcus capitis endocarditis. Int J Infect Dis
2005; 9:335339.
131. Sandoe JA, Kerr KG, Reynolds GW, Jain S.
Staphylococcus capitis endocarditis: two cases and
review of the literature. Heart 1999;82:e1.
132. Korzeniowski O, Sande MA. Combination
antimicrobial therapy for Staphylococcus aureus
endocarditis in patients addicted to parenteral drugs and
in nonaddicts: a prospective study. Ann Intern Med 1982;
97:496503.
133. Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG Jr, Abrutyn E,
Corey GR, Levine DP, Rupp ME, Chambers HF, Karchmer
AW, Boucher HW. Initial low-dose gentamicin for
Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is
nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009; 48:713721.
134. Chirouze C, Cabell CH, Fowler VG Jr, Khayat N,
Olaison L, Miro JM, Habib G, Abrutyn E, Eykyn S, Corey
GR, Selton-Suty C, Hoen B. Prognostic factors in 61 cases
of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective
endocarditis from the International Collaboration on
Endocarditis merged database. Clin Infect Dis
2004; 38:13231327.
135. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner
PE. Role of rifampin for treatment of orthopedic implantrelated staphylococcal infections: a randomized
controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study
Group. JAMA 1998; 279: 15371541.
136. OConnor S, Andrew P, Batt M, Becquemin JP. A
systematic review and meta-analysis of treatments for
aortic graft infection. J Vasc Surg 2006; 44:3845.
137. Riedel DJ, Weekes E, Forrest GN. Addition of
rifampin to standard therapy for treatment of native
valve infective endocarditis caused by Staphylococcus
aureus. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:2463
2467.
138. Howden BP, Johnson PD,Ward PB, Stinear TP, Davies
JK. Isolates with low-level vancomycin resistance
associated with persistent methicillin-resistant
Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrob Agents
Chemother 2006; 50:30393047.
139. Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, Abrutyn E,
Karchmer AW, Rupp ME, Levine DP, Chambers HF, Tally
FP, Vigliani GA, Cabell CH, Link AS, DeMeyer I, Filler SG,
Zervos M, Cook P, Parsonnet J, Bernstein JM, Price CS,
Forrest GN, Fatkenheuer G, Gareca M, Rehm SJ, Brodt
HR, Tice A, Cosgrove SE. Daptomycin versus standard
therapy for bacteremia and endocarditis caused by
Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2006; 355:653665.
140. Levine DP, Lamp KC. Daptomycin in the treatment of
patients with infective endocarditis: experience from a
registry. Am J Med 2007; 120:S28S33.
141. Rose WE, Leonard SN, Sakoulas G, Kaatz GW, Zervos

56
MJ, Sheth A, Carpenter CF, Rybak MJ. Daptomycin
activity against Staphylococcus aureus following
vancomycin exposure in an in vitro pharmacodynamic
model with simulated endocardial vegetations.
Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:831836.
142. Guignard B, Entenza JM, Moreillon P. Beta-lactams
against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Curr
Opin Pharmacol 2005;5:479489.
143. Vouillamoz J, Entenza JM, Feger C, Glauser MP,
Moreillon P. Quinupristindalfopristin combined with
beta-lactams for treatment of experimental endocarditis
due to Staphylococcus aureus constitutively resistant to
macrolide lincosamidestreptogramin B antibiotics.
Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 17891795.
144. Jacqueline C, Navas D, Batard E, Miegeville AF, Le
Mabecque V, Kergueris MF, Bugnon D, Potel G, Caillon J.
In vitro and in vivo synergistic activities of linezolid
combined with subinhibitory concentrations of imipenem
against methicillinresistant Staphylococcus aureus.
Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4551.
145. Perichon B, Courvalin P. Synergism between betalactams and glycopeptides against VanA-type methicillinresistant Staphylococcus aureus and heterologous
expression of the vanA operon. Antimicrob Agents
Chemother 2006; 50: 36223630.
146. Reynolds R, Potz N, Colman M, Williams A,
Livermore D, MacGowan A. Antimicrobial susceptibility
of the pathogens of bacteraemia in the UK and Ireland
20012002: the BSAC Bacteraemia Resistance
Surveillance Programme. J Antimicrob Chemother 2004;
53:10181032. ESC Guidelines 2407
147. Olaison L, Schadewitz K. Enterococcal endocarditis
in Sweden, 19951999: can shorter therapy with
aminoglycosides be used? Clin Infect Dis 2002; 34:159
166.
148. Gavalda J, Len O, Miro JM, Munoz P, Montejo M,
Alarcon A, de la Torre-Cisneros J, Pena C, MartinezLacasa X, Sarria C, Bou G, Aguado JM, Navas E, Romeu J,
Marco F, Torres C, Tornos P, Planes A, Falco V, Almirante
B, Pahissa A. Brief communication: treatment of
Enterococcus faecalis endocarditis with ampicillin plus
ceftriaxone. Ann Intern Med 2007; 146:574579.
149. Das M, Badley AD, Cockerill FR, Steckelberg JM,
Wilson WR. Infective endocarditis caused by HACEK
microorganisms. Annu Rev Med 1997; 48:2533.
150. Paturel L, Casalta JP, Habib G, Nezri M, Raoult D.
Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis. Clin
Microbiol Infect 2004; 10:98118.
151. Morpeth S Jr., Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW,
Pappas P, Levine D, Nacinovich F, Tattevin P, FernandezHidalgo N, Dickerman S, Bouza E, Del Rio A, Lejko-Zupanc
T, de Oliveira Ramos A, Iarussi D, Klein J, Chirouze C,
Bedimo R, Corey GR, Fowler VG Jr. Non-HACEK gram-

Ghidurile ESC
negative bacillus endocarditis.
Ann Intern Med 2007; 147:829835.
152. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative
endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of
348 cases. Medicine (Baltimore) 2005; 84:162173.
153. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and
fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001; 14:177207.
154. Ellis ME, Al-Abdely H, Sandridge A, Greer W, Ventura
W. Fungal endocarditis: evidence in the world literature,
19651995. Clin Infect Dis 2001; 32:5062.
155. Garzoni C, Nobre VA, Garbino J. Candida parapsilosis
endocarditis: a comparative review of the literature. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:915926.
156. Lye DC, Hughes A, OBrien D, Athan E. Candida
glabrata prosthetic valve endocarditis treated
successfully with fluconazole plus caspofungin without
surgery: a case report and literature review. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2005;24:753755.
157. Lee A, Mirrett S, Reller LB, Weinstein MP. Detection
of bloodstream infections in adults: how many blood
cultures are needed? J Clin Microbiol 2007; 45: 3546
3548.
158. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli
LP, Graham DR, Gainer RB, Kunkel MJ, Yancey RW,
Williams DN. Practice guidelines for outpatient
parenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin
Infect Dis 2004; 38:16511672.
159. Andrews MM, von Reyn CF. Patient selection criteria
and management guidelines for outpatient parenteral
antibiotic therapy for native valve infective endocarditis.
Clin Infect Dis 2001;33:203209.
160. Monteiro CA, Cobbs CG. Outpatient management of
infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2001;3:319
327.
161. Huminer D, Bishara J, Pitlik S. Home intravenous
antibiotic therapy for patients with infective
endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18:330
334.
162. Aksoy O, Sexton DJ, Wang A, Pappas PA, Kourany W,
Chu V, Fowler VG Jr, Woods CW, Engemann JJ, Corey GR,
Harding T, Cabell CH. Early surgery in patients with
infective endocarditis: a propensity score analysis. Clin
Infect Dis 2007; 44:364372.
163. Vikram HR, Buenconsejo J, Hasbun R, Quagliarello
VJ. Impact of valve surgery on 6-month mortality in
adults with complicated, left-sided native valve
endocarditis: a propensity analysis. JAMA 2003;
290:32073214.
164. Delahaye F, Celard M, Roth O, de Gevigney G.
Indications and optimal timing for surgery in infective
endocarditis. Heart 2004; 90:618620.
165. Thuny F, Beurtheret S, Mancini J, Gariboldi V,
Casalta JP, Riberi A, Giorgi R, Gouriet F, Tafanelli L,

57
Avierinos JF, Renard S, Collart F, Raoult D, Habib G. The
timing of surgery influences mortality and morbidity in
adults with severe complicated infective endocarditis: a
propensity analysis. Eur Heart J 2009; in press.
166. Di Salvo G, Thuny F, Rosenberg V, Pergola V, Belliard
O, Derumeaux G, Cohen A, Iarussi D, Giorgi R, Casalta JP,
Caso P, Habib G. Endocarditis in the elderly: clinical,
echocardiographic, and prognostic features. Eur Heart J
2003; 24:15761583.
167. Habib G, Avierinos JF, Thuny F. Aortic valve
endocarditis: is there an optimal surgical timing? Curr
Opin Cardiol 2007; 22:7783.
168. Piper C, Hetzer R, Korfer R, Bergemann R, Horstkotte
D. The importance of secondary mitral valve involvement
in primary aortic valve endocarditis; the mitral kissing
vegetation. Eur Heart J 2002;23:7986.
169. De Castro S, dAmati G, Cartoni D, Venditti M, Magni
G, Gallo P, Beni S, Fiorelli M, Fedele F, Pandian NG.
Valvular perforation in left-sided infective endocarditis: a
prospective echocardiographic evaluation and clinical
outcome. Am Heart J 1997; 134:656664.
170. Vilacosta I, San Roman JA, Sarria C, Iturralde E,
Graupner C, Batlle E, Peral V, Aragoncillo P, Stoermann
W. Clinical, anatomic, and echocardiographic
characteristics of aneurysms of the mitral valve. Am J
Cardiol 1999; 84:110113, A119.
171. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C,
Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA,
De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I,
Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K,
Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart
failure: a consensus statement on the diagnosis of heart
failure with normal left ventricular ejection fraction by
the Heart Failure and Echocardiography Associations of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;
28:25392550.
172. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller
GA, Bierman FZ, Davis JL, Douglas PS, Faxon DP, Gillam
LD, Kimball TR, Kussmaul WG, Pearlman AS, Philbrick JT,
Rakowski H, Thys DM. ACC/AHA/ASE 2003 guideline
update for the clinical application of echocardiography
summary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update
the 1997 Guidelines for the Clinical Application of
Echocardiography). J Am Coll Cardiol 2003;42: 954970.
173. Kahveci G, Bayrak F, Mutlu B, Bitigen A, Karaahmet
T, Sonmez K, Izgi A, Degertekin M, Basaran Y. Prognostic
value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in
patients with active infective endocarditis. Am J Cardiol
2007;99: 14291433.
174. Miro JM Jr., Anguera I, Cabell CH, Chen AY, Stafford
JA, Corey GR, Olaison L, Eykyn S, Hoen B, Abrutyn E,

Ghidurile ESC
Raoult D, Bayer A, Fowler VG Jr. Staphylococcus aureus
native valve infective endocarditis: report of 566
episodes from the International Collaboration on
Endocarditis Merged Database. Clin Infect Dis 2005; 41:
507514.
175. Bouza E, Menasalvas A, Munoz P, Vasallo FJ, del Mar
Moreno M, Garcia Fernandez MA. Infective
endocarditisa prospective study at the end of the
twentieth century: new predisposing conditions, new
etiologic agents, and still a high mortality. Medicine
(Baltimore) 2001; 80:298307.
176. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion
R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J,
Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on
the management of valvular heart disease: the Task
Force on the Management of Valvular Heart Disease of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;
28:230268.
177. Anguera I, Miro JM, Evangelista A, Cabell CH, San
Roman JA, Vilacosta I, Almirante B, Ripoll T, Farinas MC,
Anguita M, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Garcia-Bolao I,
Munoz P, de Alarcon A, Sarria C, Rufi G, Miralles F, Pare
C, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR,
Moreno A, Corey GR. Periannular complications in
infective endocarditis involving native aortic valves. Am J
Cardiol 2006;98:12541260.
178. Anguera I, Miro JM, San Roman JA, de Alarcon A,
Anguita M, Almirante B, Evangelista A, Cabell CH,
Vilacosta I, Ripoll T, Munoz P, Navas E, Gonzalez-Juanatey
C, Sarria C, Garcia-Bolao I, Farinas MC, Rufi G, Miralles F,
Pare C, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR,
Del Rio A,
Corey GR. Periannular complications in infective
endocarditis involving prosthetic aortic valves. Am J
Cardiol 2006; 98:12611268.
179. Daniel WG, Flachskampf FA. Infective endocarditis.
In: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PWeds. The ESC
textbook of cardiovascular medicine. Oxford: Blackwell
Publishing; 2006. p671684.
180. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Role
of transoesophageal echocardiography in the diagnosis
and management of aortic root abscess. Br Heart J
1994;72:175181.
181. Graupner C, Vilacosta I, SanRoman J, Ronderos R,
Sarria C, Fernandez C, Mujica R, Sanz O, Sanmartin JV,
Pinto AG. Periannular extension of infective endocarditis.
J Am Coll Cardiol 2002; 39:12041211.
182. Lengyel M. The impact of transesophageal
echocardiography on the management of prosthetic
valve endocarditis: experience of 31 cases and review of
the literature. J Heart Valve Dis 1997; 6:204211.
183. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, Ross JJJ, Applegate
PM, Jutzy KR, Mintz GS, Chandrasekaran K.

58
Transesophageal echocardiographic recognition of
subaortic complications in aortic valve endocarditis.
Clinical and surgical implications. Circulation
1992;86:353362.
184. Chan KL. Early clinical course and long-term
outcome of patients with infective endocarditis
complicated by perivalvular abscess. CMAJ 2002; 167:19
24.
185. Tingleff J, Egeblad H, Gotzsche CO, Baandrup U,
Kristensen BO, Pilegaard H, Pettersson G. Perivalvular
cavities in endocarditis: abscesses versus
pseudoaneurysms? A transesophageal Doppler
echocardiographic study in 118 patients with
endocarditis. Am Heart J 1995; 130:93100.
186. Anguera I, Miro JM, Vilacosta I, Almirante B, Anguita
M, Munoz P, Roman JA, de Alarcon A, Ripoll T, Navas E,
Gonzalez-Juanatey C, Cabell CH, Sarria C, Garcia-Bolao I,
Farinas MC, Leta R, Rufi G, Miralles F, Pare C, Evangelista
A, Fowler VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR.
Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective
endocarditis: clinical and echocardiographic features of
76 cases and risk factors for mortality. Eur Heart J 2005;
26:288297.
187. Jenkins NP, Habib G, Prendergast BD. Aorto-cavitary
fistulae in infective endocarditis: understanding a rare
complication through collaboration. Eur Heart J
2005;26:213214.
188. Bashore TM Jr., Cabell C, Fowler V Jr. Update on
infective endocarditis. Curr Probl Cardiol 2006; 31:274
352.
2408 ESC Guidelines
189. Manzano MC, Vilacosta I, San Roman JA, Aragoncillo
P, Sarria C, Lopez D, Lopez J, Revilla A, Manchado R,
Hernandez R, Rodriguez E. [Acute coronary syndrome in
infective endocarditis]. Rev Esp Cardiol 2007; 60:2431.
190. Glazier JJ, Verwilghen J, Donaldson RM, Ross DN.
Treatment of complicated prosthetic aortic valve
endocarditis with annular abscess formation by
homograft aortic root replacement. J Am Coll Cardiol
1991; 17:11771182.
191. Knosalla C, Weng Y, Yankah AC, Siniawski H,
Hofmeister J, Hammerschmidt R, Loebe M, Hetzer R.
Surgical treatment of active infective aortic valve
endocarditis with associated periannular abscess11
year results. Eur Heart J 2000; 21: 490497.
192. Bishara J, Leibovici L, Gartman-Israel D, Sagie A,
Kazakov A, Miroshnik E, Ashkenazi S, Pitlik S. Long-term
outcome of infective endocarditis: the impact of early
surgical intervention. Clin Infect Dis 2001; 33:16361643.
193. Remadi JP, Habib G, Nadji G, Brahim A, Thuny F,
Casalta JP, Peltier M, Tribouilloy C. Predictors of death
and impact of surgery in Staphylococcus aureus infective
endocarditis. Ann Thorac Surg 2007;83:12951302.

Ghidurile ESC
194. Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta
JP, Milandre L, Brahim A, Nadji G, Riberi A, Collart F,
Renard S, Raoult D, Habib G. Impact of cerebrovascular
complications on mortality and neurologic outcome
during infective endocarditis: a prospective multicentre
study. Eur Heart J 2007; 28:11551161.
195. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, Avierinos JF, Philip E,
Casalta JP, Vailloud JM, Derumeaux G, Gouvernet J,
Ambrosi P, Lambert M, Ferracci A, Raoult D, Luccioni R.
Echocardiography predicts embolic events in infective
endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001; 37:10691076.
196. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, Tajik
AJ, Taliercio CP, Giuliani ER, Wilson WR. Emboli in
infective endocarditis: the prognostic value of
echocardiography. Ann Intern Med 1991;114:635640.
197. De Castro S, Magni G, Beni S, Cartoni D, Fiorelli M,
Venditti M, Schwartz SL, Fedele F, Pandian NG. Role of
transthoracic and transesophageal echocardiography in
predicting embolic events in patients with active
infective endocarditis involving native cardiac valves. Am
J Cardiol 1997; 80:10301034.
198. Heinle S, Wilderman N, Harrison JK,Waugh R,
Bashore T, Nicely LM, Durack D, Kisslo J. Value of
transthoracic echocardiography in predicting embolic
events in active infective endocarditis. Duke Endocarditis
Service. Am J Cardiol 1994; 74: 799801.
199. Rohmann S, Erbel R, Gorge G, Makowski T, MohrKahaly S, Nixdorff U, Drexler M, Meyer J. Clinical
relevance of vegetation localization by transoesophageal
echocardiography in infective endocarditis. Eur Heart J
1992;13: 446452.
200. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, Sarria C,
Ronderos R, Fernandez C, Mancini L, Sanz O, Sanmartin
JV, Stoermann W. Risk of embolization after institution of
antibiotic therapy for infective endocarditis. J Am Coll
Cardiol 2002;39: 14891495.
201. Erbel R, Liu F, Ge J, Rohmann S, Kupferwasser I.
Identification of high-risk subgroups in infective
endocarditis and the role of echocardiography. Eur Heart
J 1995; 16:588602.
202. Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB, Rosas E,
Davidoff R, Thomas JD, Weyman AE. Echocardiographic
assessment of patients with infectious endocarditis:
prediction of risk for complications. J Am Coll Cardiol
1991; 18:11911199.
203. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR.
Echocardiography in infective endocarditis: reassessment
of prognostic implications of vegetation size determined
by the transthoracic and the transesophageal approach. J
Am Coll Cardiol 1989; 14:631638.
204. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, Bouza E, Cecchi
E, Moreno A, Doco-Lecompte T, Eisen DP, Fortes CQ,
Fowler VG Jr, Lerakis S, Miro JM, Pappas P, Peterson GE,

59
Rubinstein E, Sexton DJ, Suter F, Tornos P,
Verhagen DW, Cabell CH. The relationship between the
initiation of antimicrobial therapy and the incidence of
stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE
Prospective Cohort Study (ICE-PCS). Am Heart J 2007;
154:10861094.
205. Cabell CH, Pond KK, Peterson GE, Durack DT, Corey
GR, Anderson DJ, Ryan T, Lukes AS, Sexton DJ. The risk of
stroke and death in patients with aortic and mitral valve
endocarditis. Am Heart J 2001; 142:7580.
206. Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetation
size on echocardiography to predict clinical
complications: a meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr
1997;10: 562568.
207. Rohmann S, Erbel R, Darius H, Gorge G, Makowski T,
Zotz R, Mohr-Kahaly S, Nixdorff U, Drexler M, Meyer J.
Prediction of rapid versus prolonged healing of infective
endocarditis by monitoring vegetation size. J Am Soc
Echocardiogr 1991; 4:465474.
208. Pergola V, Di Salvo G, Habib G, Avierinos JF, Philip E,
Vailloud JM, Thuny F, Casalta JP, Ambrosi P, Lambert M,
Riberi A, Ferracci A, Mesana T, Metras D,Harle JR, Weiller
PJ, Raoult D, Luccioni R. Comparison of clinical and
echocardiographic characteristics of Streptococcus bovis
endocarditis with that caused
by other pathogens. Am J Cardiol 2001; 88:871875.
209. Durante Mangoni E, Adinolfi LE, Tripodi MF,
Andreana A, Gambardella M, Ragone E, Precone DF, Utili
R, Ruggiero G. Risk factors for major embolic events in
hospitalized patients with infective endocarditis. Am
Heart J 2003; 146:311316.
210. Fabri J Jr, Issa VS, Pomerantzeff PM, Grinberg M,
Barretto AC, Mansur AJ. Timerelated distribution, risk
factors and prognostic influence of embolism in patients
with left-sided infective endocarditis. Int J Cardiol 2006;
110:334339.
211. Kupferwasser LI, Hafner G, Mohr-Kahaly S, Erbel R,
Meyer J, Darius H. The presence of infection-related
antiphospholipid antibodies in infective endocarditis
determines a major risk factor for embolic events. J Am
Coll Cardiol 1999; 33: 13651371.
212. Anavekar NS, Tleyjeh IM, Mirzoyev Z, Steckelberg
JM, Haddad C, Khandaker MH, Wilson WR,
Chandrasekaran K, Baddour LM. Impact of prior
antiplatelet therapy on risk of embolism in infective
endocarditis. Clin Infect Dis 2007; 44:11801186.
213. Chan KL, Dumesnil JG, Cujec B, Sanfilippo AJ, Jue J,
Turek MA, Robinson TI, Moher D. A randomized trial of
aspirin on the risk of embolic events in patients with
infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2003; 42:775
780.
214. Shapira Y, Weisenberg DE, Vaturi M, Sharoni E,
Raanani E, Sahar G, Vidne BA, Battler A, Sagie A. The

Ghidurile ESC
impact of intraoperative transesophageal
echocardiography in infective endocarditis. Isr Med Assoc
J 2007; 9:299302.
215. Acar C. Early surgery in mitral valve endocarditis: it
is sometimes too early. Eur J Cardiothorac Surg 2007;
32:947; author reply 948.
216. de Kerchove L, Vanoverschelde JL, Poncelet A,
Glineur D, Rubay J, Zech F, Noirhomme P, El Khoury G.
Reconstructive surgery in active mitral valve
endocarditis: feasibility, safety and durability. Eur J
Cardiothorac Surg 2007; 31:592599.
217. Edwards MB, Ratnatunga CP, Dore CJ, Taylor KM.
Thirty-day mortality and longterm survival following
surgery for prosthetic endocarditis: a study from the UK
heart valve registry. Eur J Cardiothorac Surg 1998;
14:156164.
218. Dreyfus G, Serraf A, Jebara VA, Deloche A, Chauvaud
S, Couetil JP, Carpentier A. Valve repair in acute
endocarditis. Ann Thorac Surg 1990;49: 706711;
discussion 712703.
219. David TE, Regesta T, Gavra G, Armstrong S, Maganti
MD. Surgical treatment of paravalvular abscess: longterm results. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31:4348.
220. Nataf P, Jault F, Dorent R, Vaissier E, Bors V, Pavie A,
Cabrol C, Gandjbakhch I. Extra-annular procedures in the
surgical management of prosthetic valve endocarditis.
Eur Heart J 1995; 16 Suppl B: 99102.
221. Vistarini N, dAlessandro C, Aubert S, Jault F, Acar C,
Pavie A, Gandjbakhch I. Surgery for infective endocarditis
on mitral annulus calcification. J Heart Valve Dis 2007;
16:611616.
222. Ali M, Iung B, Lansac E, Bruneval P, Acar C.
Homograft replacement of the mitral valve: eight-year
results. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128:529534.
223. Kabbani S, Jamil H, Nabhani F, Hamoud A, Katan K,
Sabbagh N, Koudsi A, Kabbani L, Hamed G. Analysis of 92
mitral pulmonary autograft replacement (Ross II)
operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:902908.
224. Lopes S, Calvinho P, de Oliveira F, Antunes M.
Allograft aortic root replacement
in complex prosthetic endocarditis. Eur J Cardiothorac
Surg 2007; 32:126130; discussion 131132.
225. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Marullo AG,
Pettersson GB, Cosgrove DM. Aortic root replacement
with cryopreserved allograft for prosthetic valve
endocarditis. Ann Thorac Surg 2002;74:650659;
discussion 659.
226. Avierinos JF, Thuny F, Chalvignac V, Giorgi R,
Tafanelli L, Casalta JP, Raoult D, Mesana T, Collart F,
Metras D, Habib G, Riberi A. Surgical treatment of active
aortic endocarditis: homografts are not the cornerstone
of outcome. Ann Thorac Surg 2007; 84:19351942.
227. Krasopoulos G, David TE, Armstrong S. Custom-

60
tailored valved conduit for complex aortic root disease. J
Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135:37.
228. Guerra JM, Tornos MP, Permanyer-Miralda G,
Almirante B, Murtra M, Soler-Soler J. Long term results of
mechanical prostheses for treatment of active infective
endocarditis. Heart 2001; 86:6368.
229. Takkenberg JJ, Klieverik LM, Bekkers JA, Kappetein
AP, Roos JW, Eijkemans MJ, Bogers AJ. Allografts for
aortic valve or root replacement: insights from an 18year single-center prospective follow-up study. Eur J
Cardiothorac Surg 2007; 31:851859.
230. Prat A, Fabre OH, Vincentelli A, Doisy V, Shaaban G.
Ross operation and mitral homograft for aortic and
tricuspid valve endocarditis. Ann Thorac Surg 1998;65:
14501452.
231. Schmidtke C, Dahmen G, Sievers HH. Subcoronary
Ross procedure in patients with active endocarditis. Ann
Thorac Surg 2007; 83:3639.
232. Obadia JF, Henaine R, Bergerot C, Ginon I, Nataf P,
Chavanis N, Robin J, Andre-Fouet X, Ninet J, Raisky O.
Monobloc aorto-mitral homograft or mechanical valve
replacement: a new surgical option for extensive
bivalvular endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;
131:243245.
233. Pavie A. Heart transplantation for end-stage valvular
disease: indications and results. Curr Opin Cardiol 2006;
21:100105. ESC Guidelines 2409
234. Delay D, Pellerin M, Carrier M, Marchand R, Auger P,
Perrault LP, Hebert Y, Cartier R, Page P, Pelletier LC.
Immediate and long-term results of valve replacement
for native and prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac
Surg 2000; 70: 12191223.
235. Alexiou C, Langley SM, Stafford H, Lowes JA, Livesey
SA, Monro JL. Surgery for active culture-positive
endocarditis: determinants of early and late outcome.
Ann Thorac Surg 2000; 69:14481454.
236. Kaiser SP, Melby SJ, Zierer A, Schuessler RB, Moon
MR, Moazami N, Pasque MK, Huddleston C, Damiano RJ
Jr, Lawton JS. Long-term outcomes in valve replacement
surgery for infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2007;
83:3035.
237. David TE, Gavra G, Feindel CM, Regesta T,
Armstrong S, Maganti MD. Surgical treatment of active
infective endocarditis: a continued challenge. J Thorac
Cardiovasc Surg 2007; 133:144149.
238. Ruttmann E, Legit C, Poelzl G, Mueller S, Chevtchik
O, Cottogni M, Ulmer H, Pachinger O, Laufer G, Mueller
LC. Mitral valve repair provides improved outcome over
replacement in active infective endocarditis. J Thorac
Cardiovasc Surg 2005; 130:765771.
239. Thuny F, Beurtheret S, Gariboldi V, Mancini J,
Avierinos JF, Riberi A, Casalta JP,
Gouriet F, Tafanelli L, Giorgi R, Collart F, Raoult D, Habib

Ghidurile ESC
G. Outcome after surgical treatment performed within
the first week of antimicrobial therapy during infective
endocarditis: a prospective study. Arch Cardiovasc Dis
2008;
101:687695.
240. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E,
Marttila R, Kotilainen P. Neurologic manifestations of
infective endocarditis: a 17-year experience in a teaching
hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160:2781
2787.
241. Anderson DJ, Goldstein LB, Wilkinson WE, Corey GR,
Cabell CH, Sanders LL, Sexton DJ. Stroke location,
characterization, severity, and outcome in mitral vs aortic
valve endocarditis. Neurology 2003; 61:13411346.
242. Eishi K, Kawazoe K, Kuriyama Y, Kitoh Y, Kawashima
Y, Omae T. Surgical management of infective
endocarditis associated with cerebral complications.
Multicenter retrospective study in Japan. J Thorac
Cardiovasc Surg 1995; 110: 17451755.
243. Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE, Stuart RS, Cameron
DE, Baumgartner WA, Greene PS. Valve replacement in
patients with endocarditis and acute neurologic deficit.
Ann Thorac Surg 1996; 61:11251129; discussion 1130.
244. Jault F, Gandjbakhch I, Rama A, Nectoux M, Bors V,
Vaissier E, Nataf P, Pavie A, Cabrol C. Active native valve
endocarditis: determinants of operative death and late
mortality. Ann Thorac Surg 1997; 63:17371741.
245. Piper C, Wiemer M, Schulte HD, Horstkotte D.
Stroke is not a contraindication for urgent valve
replacement in acute infective endocarditis. J Heart Valve
Dis 2001; 10:703711.
246. Ruttmann E, Willeit J, Ulmer H, Chevtchik O, Hofer
D, Poewe W, Laufer G, Muller LC. Neurological outcome
of septic cardioembolic stroke after infective
endocarditis. Stroke 2006;37:20942099.
247. Angstwurm K, Borges AC, Halle E, Schielke E,
Einhaupl KM, Weber JR. Timing the valve replacement in
infective endocarditis involving the brain. J Neurol 2004;
251:12201226.
248. Tornos P, Almirante B, Mirabet S, Permanyer G,
Pahissa A, Soler-Soler J. Infective endocarditis due to
Staphylococcus aureus: deleterious effect of
anticoagulant therapy. Arch Intern Med 1999; 159:473
475.
249. Kupferwasser LI, Yeaman MR, Shapiro SM, Nast CC,
Sullam PM, Filler SG, Bayer AS. Acetylsalicylic acid
reduces vegetation bacterial density, hematogenous
bacterial dissemination, and frequency of embolic events
in experimental Staphylococcus aureus endocarditis
through antiplatelet and antibacterial effects. Circulation
1999; 99:27912797.
250. Kupferwasser LI, Yeaman MR, Nast CC,
Kupferwasser D, Xiong YQ, Palma M, Cheung AL, Bayer

61
AS. Salicylic acid attenuates virulence in endovascular
infections by targeting global regulatory pathways in
Staphylococcus aureus. J Clin Invest 2003;112:222233.
251. Nicolau DP, Tessier PR, Nightingale CH. Beneficial
effect of combination antiplatelet therapy on the
development of experimental Staphylococcus aureus
endocarditis. Int J Antimicrob Agents 1999; 11:159161.
252. Chan KL, Tam J, Dumesnil JG, Cujec B, Sanfilippo AJ,
Jue J, Turek M, Robinson T, Williams K. Effect of longterm aspirin use on embolic events in infective
endocarditis. Clin Infect Dis 2008; 46:3741.
253. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis
in adults. N Engl J Med 2001; 345:13181330.
254. Peters PJ, Harrison T, Lennox JL. A dangerous
dilemma: management of infectious intracranial
aneurysms complicating endocarditis. Lancet Infect Dis
2006; 6: 742748.
255. Corr P, Wright M, Handler LC. Endocarditis-related
cerebral aneurysms: radiologic changes with treatment.
AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:745748.
256. Pruitt AA, Rubin RH, Karchmer AW, Duncan GW.
Neurologic complications of bacterial endocarditis.
Medicine (Baltimore) 1978; 57:329343.
257. Huston J 3rd, Nichols DA, Luetmer PH, Goodwin JT,
Meyer FB, Wiebers DO, Weaver AL. Blinded prospective
evaluation of sensitivity of MR angiography to known
intracranial aneurysms: importance of aneurysm size.
AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15:16071614.
258. White PM, Teasdale EM, Wardlaw JM, Easton V.
Intracranial aneurysms: CT angiography and MR
angiography for detection prospective blinded
comparison in a large patient cohort. Radiology 2001;
219:739749.
259. Ahmadi J, Tung H, Giannotta SL, Destian S.
Monitoring of infectious intracranial aneurysms by
sequential computed tomographic/magnetic resonance
imaging studies. Neurosurgery 1993; 32:4549;
discussion 4950.
260. Chapot R, Houdart E, Saint-Maurice JP, Aymard A,
Mounayer C, Lot G, Merland JJ. Endovascular treatment
of cerebral mycotic aneurysms. Radiology 2002;222:389
396.
261. Conlon PJ, Jefferies F, Krigman HR, Corey GR, Sexton
DJ, Abramson MA. Predictors of prognosis and risk of
acute renal failure in bacterial endocarditis. Clin Nephrol
1998;49:96101.
262. Majumdar A, Chowdhary S, Ferreira MA, Hammond
LA, Howie AJ, Lipkin GW, Littler WA. Renal pathological
findings in infective endocarditis. Nephrol Dial Transplant
2000;15:17821787.
263. Wolff M, Witchitz S, Chastang C, Regnier B,Vachon
F. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic
factors of overall survival in a series of 122 cases and

Ghidurile ESC
consequences for treatment decision. Chest 1995;
108:688694.
264. Gonzalez-Juanatey C, Gonzalez-Gay MA, Llorca J,
Crespo F, Garcia-Porrua C, Corredoira J, Vidan J,
Gonzalez-Juanatey JR. Rheumatic manifestations of
infective endocarditis in non-addicts. A 12-year study.
Medicine (Baltimore) 2001; 80: 919.
265. Morelli S, Carmenini E, Caporossi AP, Aguglia G,
Bernardo ML, Gurgo AM. Spondylodiscitis and infective
endocarditis: case studies and review of the literature.
Spine 2001; 26:499500.
266. Le Moal G, Roblot F, Paccalin M, Sosner P, Burucoa
C, Roblot P, Becq-Giraudon B. Clinical and laboratory
characteristics of infective endocarditis when associated
with spondylodiscitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2002;21: 671675.
267. Pigrau C, Almirante B, Flores X, Falco V, Rodriguez D,
Gasser I, Villanueva C, Pahissa A. Spontaneous pyogenic
vertebral osteomyelitis and endocarditis: incidence, risk
factors, and outcome. Am J Med 2005; 118:1287.
268. Lerner RM, Spataro RF. Splenic abscess:
percutaneous drainage. Radiology 1984; 153:643645.
269. Chou YH, Hsu CC, Tiu CM, Chang T. Splenic abscess:
sonographic diagnosis and percutaneous drainage or
aspiration. Gastrointest Radiol 1992; 17:262266.
270. Sexton DJ, Spelman D. Current best practices and
guidelines. Assessment and management of
complications in infective endocarditis. Infect Dis Clin
North Am 2002; 16:507521.
271. Steckelberg JM, Murphy JG, Wilson WR.
Management of complications of infective endocarditis.
In: Kaye D, ed. Infective endocarditis. New York: Raven
Press; 1992. p435453.
272. Martinez-Selles M, Munoz P, Estevez A, del Castillo
R, Garcia-Fernandez MA, Rodriguez-Creixems M, Moreno
M, Bouza E. Long-term outcome of infective endocarditis
in non-intravenous drug users. Mayo Clin Proc
2008;83:12131217.
273. Heiro M, Helenius H, Hurme S, Savunen T,
Metsarinne K, Engblom E, Nikoskelainen J, Kotilainen P.
Long-term outcome of infective endocarditis: a study on
patients surviving over one year after the initial episode
treated in a Finnish teaching hospital during 25 years.
BMC Infect Dis 2008; 8:49.
274. Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M, Gil M,
Galve E, Almirante B, Soler-Soler J. Long-term
complications of native valve infective endocarditis in
non-addicts. A 15-year follow-up study. Ann Intern Med
1992; 117:567572.
275. Mansur AJ, Dal Bo CM, Fukushima JT, Issa VS,
Grinberg M, Pomerantzeff PM. Relapses, recurrences,
valve replacements, and mortality during the long-term
follow-up after infective endocarditis. Am Heart J 2001;

62
141:7886.
276. Baddour LM. Twelve-year review of recurrent
native-valve infective endocarditis: a disease of the
modern antibiotic era. Rev Infect Dis 1988; 10:1163
1170.
277. Heiro M, Helenius H, Makila S, Hohenthal U,
Savunen T, Engblom E, Nikoskelainen J, Kotilainen P.
Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital: a
study on 326 episodes treated during 19802004. Heart
2006;92:14571462.
278. Hagl C, Galla JD, Lansman SL, Fink D, Bodian CA,
Spielvogel D, Griepp RB. Replacing the ascending aorta
and aortic valve for acute prosthetic valve endocarditis:
is using prosthetic material contraindicated? Ann Thorac
Surg 2002;74: S1781S1785; discussion S1792S1799.
279. Vongpatanasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic
heart valves. N Engl J Med 1996; 335:407416.
280. Habib G, Thuny F, Avierinos JF. Prosthetic valve
endocarditis: current approach and therapeutic options.
Prog Cardiovasc Dis 2008; 50:274281.
281. Piper C, Korfer R, Horstkotte D. Prosthetic valve
endocarditis. Heart 2001; 85: 590593. 2410 ESC
Guidelines
282. Mahesh B, Angelini G, Caputo M, Jin XY, Bryan A.
Prosthetic valve endocarditis.
Ann Thorac Surg 2005; 80:11511158.
283. Habib G, Tribouilloy C, Thuny F, Giorgi R, Brahim A,
Amazouz M, Remadi JP, Nadji G, Casalta JP, Coviaux F,
Avierinos JF, Lescure X, Riberi A, Weiller PJ, Metras D,
Raoult D. Prosthetic valve endocarditis: who needs
surgery? A multicentre study of 104 cases. Heart 2005;
91:954959.
284. Lopez J, Revilla A, Vilacosta I, Villacorta E, GonzalezJuanatey C, Gomez I, Rollan MJ, San Roman JA.
Definition, clinical profile, microbiological spectrum, and
prognostic factors of early-onset prosthetic valve
endocarditis. Eur Heart J 2007;28:760765.
285. Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF, Casalta JP,
Jamal F, Volot F, Garcia M, Lefevre J, Biou F,
Maximovitch-Rodaminoff A, Fournier PE, Ambrosi P,
Velut JG, Cribier A, Harle JR, Weiller PJ, Raoult D, Luccioni
R. Value and limitations of the Duke criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. J Am Coll
Cardiol 1999; 33:20232029.
286. Lamas CC, Eykyn SJ. Suggested modifications to the
Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and
prosthetic valve endocarditis: analysis of 118
pathologically proven cases. Clin Infect Dis 1997; 25:713
719.
287. Perez-Vazquez A, Farinas MC, Garcia-Palomo JD,
Bernal JM, Revuelta JM, Gonzalez-Macias J. Evaluation of
the Duke criteria in 93 episodes of prosthetic valve
endocarditis: could sensitivity be improved? Arch Intern

Ghidurile ESC
Med 2000; 160: 11851191.
288. Tornos P, Almirante B, Olona M, Permanyer G,
Gonzalez T, Carballo J, Pahissa A, Soler-Soler J. Clinical
outcome and long-term prognosis of late prosthetic valve
endocarditis: a 20-year experience. Clin Infect Dis 1997;
24:381386.
289. Akowuah EF, Davies W, Oliver S, Stephens J, Riaz I,
Zadik P, Cooper G. Prosthetic valve endocarditis: early
and late outcome following medical or surgical
treatment. Heart 2003; 89:269272.
290. John MD, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA,
Calderwood SB. Staphylococcus aureus prosthetic valve
endocarditis: optimal management and risk factors for
death. Clin Infect Dis 1998; 26:13021309.
291. Gordon SM 3rd, Serkey JM, Longworth DL, Lytle BW,
Cosgrove DM 3rd. Early onset prosthetic valve
endocarditis: the Cleveland Clinic experience 19921997.
Ann Thorac Surg 2000; 69:13881392.
292. Sohail MR, Martin KR, Wilson WR, Baddour LM,
Harmsen WS, Steckelberg JM. Medical versus surgical
management of Staphylococcus aureus prosthetic valve
endocarditis. Am J Med 2006; 119:147154.
293. Wang A, Pappas P, Anstrom KJ, Abrutyn E, Fowler
VG Jr, Hoen B, Miro JM, Corey GR, Olaison L, Stafford JA,
Mestres CA, Cabell CH. The use and effect of surgical
therapy for prosthetic valve infective endocarditis: a
propensity analysis of a multicenter, international
cohort. Am Heart J 2005; 150:10861091.
294. Truninger K, Attenhofer Jost CH, Seifert B, Vogt PR,
Follath F, Schaffner A, Jenni R. Long term follow up of
prosthetic valve endocarditis: what characteristics
identify patients who were treated successfully with
antibiotics alone? Heart 1999;82:714720.
295. Hill EE, Herregods MC, Vanderschueren S, Claus P,
Peetermans WE, Herijgers P. Management of prosthetic
valve infective endocarditis. Am J Cardiol 2008;101:
11741178.
296. Rundstrom H, Kennergren C, Andersson R, Alestig K,
Hogevik H. Pacemaker endocarditis during 18 years in
Goteborg. Scand J Infect Dis 2004; 36:674679.
297. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, Epstein AE,
Ferrieri P, Gerber MA, Gewitz MH, Jacobs AK, Levison
ME, Newburger JW, Pallasch TJ, Wilson WR, Baltimore
RS, Falace DA, Shulman ST, Tani LY, Taubert KA.
Nonvalvular cardiovascular device-related infections.
Circulation 2003; 108:20152031.
298. Uslan DZ, Sohail MR, St Sauver JL, Friedman PA,
Hayes DL, Stoner SM, Wilson WR, Steckelberg JM,
Baddour LM. Permanent pacemaker and implantable
cardioverter defibrillator infection: a population-based
study. Arch Intern Med 2007; 167:669675.
299. Duval X, Selton-Suty C, Alla F, Salvador-Mazenq M,
Bernard Y, Weber M, Lacassin F, Nazeyrolas P, Chidiac C,

63
Hoen B, Leport C. Endocarditis in patients with a
permanent pacemaker: a 1-year epidemiological survey
on infective endocarditis due to valvular and/or
pacemaker infection. Clin Infect Dis 2004; 39: 6874.
300. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes
DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Stoner S, Baddour LM.
Management and outcome of permanent pacemaker and
implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am
Coll Cardiol 2007;49:18511859.
301. Klug D, Wallet F, Lacroix D, Marquie C, Kouakam C,
Kacet S, Courcol R. Local symptoms at the site of
pacemaker implantation indicate latent systemic
infection.
Heart 2004; 90:882886.
302. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes
DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Jenkins SM, Baddour LM.
Infective endocarditis complicating permanent
pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator
infection. Mayo Clin Proc 2008;83:4653.
303. Da Costa A, Lelievre H, Kirkorian G, Celard M,
Chevalier P, Vandenesch F, Etienne J, Touboul P. Role of
the preaxillary flora in pacemaker infections: a
prospective study. Circulation 1998; 97:17911795.
304. Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden-Lucet F, Clementy
J, Sadoul N, Rey JL, Lande G, Lazarus A, Victor J, Barnay C,
Grandbastien B, Kacet S. Risk factors related to infections
of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators:
results of a large prospective study. Circulation 2007;
116:13491355.
305. Klug D, Lacroix D, Savoye C, Goullard L,
Grandmougin D, Hennequin JL, Kacet S, Lekieffre J.
Systemic infection related to endocarditis on pacemaker
leads: clinical presentation and management. Circulation
1997; 95:20982107.
306. Cacoub P, Leprince P, Nataf P, Hausfater P, Dorent
R, Wechsler B, Bors V, Pavie A, Piette JC, Gandjbakhch I.
Pacemaker infective endocarditis. Am J Cardiol 1998;
82:480484.
307. Vilacosta I, Sarria C, San Roman JA, Jimenez J,
Castillo JA, Iturralde E, Rollan MJ, Martinez Elbal L.
Usefulness of transesophageal echocardiography for
diagnosis of infected transvenous permanent
pacemakers. Circulation 1994;89:26842687.
308. Victor F, De Place C, Camus C, Le Breton H, Leclercq
C, Pavin D, Mabo P, Daubert C. Pacemaker lead infection:
echocardiographic features, management, and outcome.
Heart 1999; 81:8287.
309. Dalal A, Asirvatham SJ, Chandrasekaran K, Seward
JB, Tajik AJ. Intracardiac echocardiography
in the detection of pacemaker lead endocarditis. J Am
Soc Echocardiogr 2002;15:10271028.
310. Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL,
Gordon SM. Diagnosis and management of infections

Ghidurile ESC
involving implantable electrophysiologic cardiac devices.
Ann Intern Med 2000;133:604608.
311. Dumont E, Camus C, Victor F, de Place C, Pavin D,
Alonso C, Mabo P, Daubert JC. Suspected pacemaker or
defibrillator transvenous lead infection. Prospective
assessment of a TEE-guided therapeutic strategy. Eur
Heart J 2003; 24:17791787.
312. Love CJ, Wilkoff BL, Byrd CL, Belott PH, Brinker JA,
Fearnot NE, Friedman RA, Furman S, Goode LB, Hayes DL,
Kawanishi DT, Parsonnet V, Reiser C, Van Zandt HJ.
Recommendations for extraction of chronically
implanted transvenous pacing and defibrillator leads:
indications, facilities, training. North American
Society of Pacing and Electrophysiology Lead Extraction
Conference Faculty. Pacing Clin Electrophysiol
2000;23:544551.
313. Meier-Ewert HK, Gray ME, John RM. Endocardial
pacemaker or defibrillator leads with infected
vegetations: a single-center experience and
consequences of transvenous extraction. Am Heart J
2003; 146:339344.
314. Ruttmann E, Hangler HB, Kilo J, Hofer D, Muller LC,
Hintringer F, Muller S, Laufer G, Antretter H. Transvenous
pacemaker lead removal is safe and effective even in
large vegetations: an analysis of 53 cases of pacemaker
lead endocarditis. Pacing Clin Electrophysiol 2006;
29:231236.
315. Del Rio A, Anguera I, Miro JM, Mont L, Fowler VG Jr,
Azqueta M, Mestres CA. Surgical treatment of pacemaker
and defibrillator lead endocarditis: the impact of
electrode lead extraction on outcome. Chest 2003;
124:14511459.
316. Bracke FA, Meijer A, van Gelder LM. Pacemaker lead
complications: when is extraction appropriate and what
can we learn from published data? Heart 2001; 85:254
259.
317. Jenkins SM, Hawkins NM, Hogg KJ. Pacemaker
endocarditis in patients with prosthetic valve
replacements: case trilogy and literature review. Pacing
Clin Electrophysiol 2007; 30:12791283.
318. Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F,
Chevalier P, Cerisier A, Isaaz K, Touboul P. Antibiotic
prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a
meta-analysis. Circulation 1998;97:17961801.
319. Frontera JA, Gradon JD. Right-side endocarditis in
injection drug users: review of proposed mechanisms of
pathogenesis. Clin Infect Dis 2000; 30:374379.
320. Wilson LE, Thomas DL, Astemborski J, Freedman TL,
Vlahov D. Prospective study of infective endocarditis
among injection drug users. J Infect Dis 2002; 185:1761
1766.
321. Cooper HL, Brady JE, Ciccarone D, Tempalski B,
Gostnell K, Friedman SR. Nationwide increase in the

64
number of hospitalizations for illicit injection drug userelated infective endocarditis. Clin Infect Dis 2007;
45:12001203.
322. Gebo KA, Burkey MD, Lucas GM, Moore RD, Wilson
LE. Incidence of, risk factors for clinical presentation, and
1-year outcomes of infective endocarditis in an urban HIV
cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:426432.
323. Moss R, Munt B. Injection drug use and right sided
endocarditis. Heart 2003;89: 577581.
324. Mathew J, Addai T, Anand A, Morrobel A,
Maheshwari P, Freels S. Clinical features, site of
involvement, bacteriologic findings, and outcome of
infective endocarditis in intravenous drug users. Arch
Intern Med 1995; 155:16411648.
325. Graves MK, Soto L. Left-sided endocarditis in
parenteral drug abusers: recent experience at a large
community hospital. South Med J 1992; 85:378380.
326. San Roman JA, Vilacosta I, Sarria C, Garcimartin I,
Rollan MJ, Fernandez-Aviles F. Eustachian valve
endocarditis: is it worth searching for? Am Heart J 2001;
142: 10371040. ESC Guidelines 2411
327. Miro JM, del Rio A, Mestres CA. Infective
endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug
abusers and HIV-1 infected patients. Cardiol Clin
2003;21: 167184, vvi.
328. Chambers HF, Korzeniowski OM, Sande MA.
Staphylococcus aureus endocarditis: clinical
manifestations in addicts and nonaddicts. Medicine
(Baltimore) 1983;62: 170177.
329. San Roman JA, Vilacosta I, Zamorano JL, Almeria C,
Sanchez-Harguindey L. Transesophageal
echocardiography in right-sided endocarditis. J Am Coll
Cardiol 1993;21:12261230.
330. San Roman JA, Vilacosta I. Role of transesophageal
echocardiography in rightsided
endocarditis. Echocardiography 1995; 12: 669672.
331. Herrera CJ, Mehlman DJ, Hartz RS, Talano JV,
McPherson DD. Comparison of transesophageal and
transthoracic echocardiography for diagnosis of rightsided cardiac lesions. Am J Cardiol 1992; 70:964966.
332. Winslow T, Foster E, Adams JR, Schiller NB.
Pulmonary valve endocarditis: improved diagnosis with
biplane transesophageal echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr 1992; 5:206210.
333. Cherubin CE, Sapira JD. The medical complications
of drug addiction and the medical assessment of the
intravenous drug user: 25 years later. Ann Intern Med
1993;119:10171028.
334. Haverkos HW, Lange WR. From the Alcohol, Drug
Abuse, and Mental Health Administration. Serious
infections other than human immunodeficiency virus
among intravenous drug abusers. J Infect Dis 1990;
161:894902.

Ghidurile ESC
335. Martin-Davila P, Navas E, Fortun J, Moya JL, Cobo J,
Pintado V, Quereda C, Jimenez-Mena M, Moreno S.
Analysis of mortality and risk factors associated with
native valve endocarditis in drug users: the importance of
vegetation size. Am Heart J 2005; 150:10991106.
336. Crane LR, Levine DP, Zervos MJ, Cummings G.
Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical
Center. I. Microbiology, epidemiology, risk factors, and
empiric therapy. Rev Infect Dis 1986; 8:364373.
337. Levine DP, Crane LR, Zervos MJ. Bacteremia in
narcotic addicts at the Detroit Medical Center. II.
Infectious endocarditis: a prospective comparative study.
Rev Infect Dis 1986; 8:374396.
338. Botsford KB, Weinstein RA, Nathan CR, Kabins SA.
Selective survival in pentazocine and tripelennamine of
Pseudomonas aeruginosa serotype O11 from drug
addicts. J Infect Dis 1985; 151:209216.
339. Bisbe J, Miro JM, Latorre X, Moreno A, Mallolas J,
Gatell JM, de la Bellacasa JP,
Soriano E. Disseminated candidiasis in addicts who use
brown heroin: report of 83 cases and review. Clin Infect
Dis 1992; 15:910923.
340. Fortun J, Navas E, Martinez-Beltran J, Perez-Molina
J, Martin-Davila P, Guerrero A, Moreno S. Short-course
therapy for right-sided endocarditis due to
Staphylococcus aureus in drug abusers: cloxacillin versus
glycopeptides in
combination with gentamicin. Clin Infect Dis 2001;
33:120125.
341. Ribera E, Gomez-Jimenez J, Cortes E, del Valle O,
Planes A, Gonzalez-Alujas T, Almirante B, Ocana I, Pahissa
A. Effectiveness of cloxacillin with and without
gentamicin in short-term therapy for right-sided
Staphylococcus aureus endocarditis. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 1996; 125:969974.
342. Chambers HF, Miller RT, Newman MD. Right-sided
Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug
abusers: two-week combination therapy. Ann Intern Med
1988; 109:619624.
343. DiNubile MJ. Short-course antibiotic therapy for
right-sided endocarditis caused by Staphylococcus aureus
in injection drug users. Ann Intern Med 1994; 121: 873
876.
344. Rubinstein E, Carbon C. Staphylococcal
endocarditisrecommendations for therapy. Clin
Microbiol Infect 1998; 4 Suppl 3:S27S33.
345. Hecht SR, Berger M. Right-sided endocarditis in
intravenous drug users. Prognostic features in 102
episodes. Ann Intern Med 1992; 117:560566.
346. Small PM, Chambers HF. Vancomycin for
Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug
users. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34:1227
1231.

65
347. Fortun J, Perez-Molina JA, Anon MT, MartinezBeltran J, Loza E, Guerrero A. Right-sided endocarditis
caused by Staphylococcus aureus in drug abusers.
Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:525528.
348. Pulvirenti JJ, Kerns E, Benson C, Lisowski J, Demarais
P, Weinstein RA. Infective endocarditis in injection drug
users: importance of human immunodeficiency virus
serostatus and degree of immunosuppression. Clin Infect
Dis 1996;22: 4045.
349. Nahass RG, Weinstein MP, Bartels J, Gocke DJ.
Infective endocarditis in intravenous drug users: a
comparison of human immunodeficiency virus type 1negative and -positive patients. J Infect Dis 1990;
162:967970.
350. Heldman AW, Hartert TV, Ray SC, Daoud EG,
Kowalski TE, Pompili VJ, Sisson SD, Tidmore WC, vom
Eigen KA, Goodman SN, Lietman PS, Petty BG, Flexner C.
Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal
endocarditis in injection drug users: prospective
randomized comparison with parenteral therapy. Am J
Med 1996; 101:6876.
351. Working Party of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotic treatment of
streptococcal, enterococcal, and staphylococcal
endocarditis. Working Party of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy. Heart 1998;79:207210.
352. Pettersson G, Carbon C. Recommendations for the
surgical treatment of endocarditis. Clin Microbiol Infect
1998; 4 Suppl 3:S34S46.
353. Levine DP, Sobel JD. Infections in intravenous drug
abusers. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JEeds.
Principles and practice of infectious diseases. New York:
Churchill Livingstone; 1995. p. 26962709.
354. Lemma M, Vanelli P, Beretta L, Botta M, Antinori A,
Santoli C. Cardiac surgery in HIV-positive intravenous
drug addicts: influence of cardiopulmonary bypass on the
progression to AIDS. Thorac Cardiovasc Surg 1992;
40:279282.
355. Aris A, Pomar JL, Saura E. Cardiopulmonary bypass
in HIV-positive patients. Ann Thorac Surg 1993; 55:1104
1107; discussion 11071108.
356. Gottardi R, Bialy J, Devyatko E, Tschernich H, Czerny
M, Wolner E, Seitelberger R. Midterm follow-up of
tricuspid valve reconstruction due to active infective
endocarditis. Ann Thorac Surg 2007; 84:19431948.
357. Musci M, Siniawski H, Pasic M, Grauhan O, Weng Y,
Meyer R, Yankah CA,
Hetzer R. Surgical treatment of right-sided active
infective endocarditis with or without involvement of the
left heart: 20-year single center experience. Eur J
Cardiothorac Surg 2007; 32:118125.
358. Arbulu A, Holmes RJ, Asfaw I. Surgical treatment of
intractable right-sided infective endocarditis in drug

Ghidurile ESC
addicts: 25 years experience. J Heart Valve Dis 1993;2:
129137; discussion 138139.
359. Miyagishima RT, Brumwell ML, Eric Jamieson WR,
Munt BI. Tricuspid valve replacement using a
cryopreserved mitral homograft. Surgical technique and
initial
results. J Heart Valve Dis 2000; 9:805808; discussion
808809.
360. Mestres CA, Miro JM, Pare JC, Pomar JL. Six-year
experience with cryopreserved mitral homografts in the
treatment of tricuspid valve endocarditis in HIV-infected
drug addicts. J Heart Valve Dis 1999; 8:575577.
361. Moller JH, Anderson RC. 1,000 consecutive children
with a cardiac malformation with 26- to 37-year followup. Am J Cardiol 1992; 70:661667.
362. Niwa K, Nakazawa M, Tateno S, Yoshinaga M, Terai
M. Infective endocarditis in congenital heart disease:
Japanese national collaboration study. Heart 2005; 91:
795800.
363. Michel PL, Acar J. Native cardiac disease
predisposing to infective endocarditis. Eur Heart J
1995;16 Suppl B:26.
364. de Gevigney G, Pop C, Delahaye JP. The risk of
infective endocarditis after cardiac surgical and
interventional procedures. Eur Heart J 1995;16 Suppl B:
714.
365. Roder BL, Wandall DA, Espersen F, Frimodt-Moller
N, Skinhoj P, Rosdahl VT. Neurologic manifestations in
Staphylococcus aureus endocarditis: a review of 260
bacteremic cases in nondrug addicts. Am J Med 1997;
102:379386.
366. Di Filippo S, Delahaye F, Semiond B, Celard M,
Henaine R, Ninet J, Sassolas F, Bozio A. Current patterns
of infective endocarditis in congenital heart disease.
Heart 2006; 92:14901495.
367. Gabriel HM, Heger M, Innerhofer P, Zehetgruber M,
Mundigler G, Wimmer M, Maurer G, Baumgartner H.
Long-term outcome of patients with ventricular septal
defect considered not to require surgical closure during
childhood. J Am Coll Cardiol 2002; 39:10661071.
368. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS,
Connolly HM, Dearani JA, del Nido P, Fasules JW, Graham
TP Jr, Hijazi ZM, Hunt SA, King ME, Landzberg MJ, Miner
PD, Radford MJ,Walsh EP,Webb GD, Smith SC Jr, Jacobs
AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE,
Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL,
Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Page
RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2008
guidelines for the management of adults with congenital
heart disease: a report of the American College of
Cardiology/ American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines on the Management of Adults With

66
Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration
With the American Society of Echocardiography, Heart
Rhythm Society, International Society for Adult
Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008; 52:e1e121.
369. Moons P, De Volder E, Budts W, De Geest S, Elen J,
Waeytens K, Gewillig M. What do adult patients with
congenital heart disease know about their disease,
treatment, and prevention of complications? A call for
structured
patient education. Heart 2001; 86:7480.
370. Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L,
OFallon WM, Pieroni DR, Wolfe RR, Weidman WH.
Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis,
pulmonary stenosis, or ventricular septal defect.
Circulation 1993; 87:I121I126.
371. Thilen U, Astrom-Olsson K. Does the risk of infective
endarteritis justify routine patent ductus arteriosus
closure? Eur Heart J 1997; 18: 503506.
372. Selton-Suty C, Hoen B, Grentzinger A, Houplon P,
Maignan M, Juilliere Y, Danchin N, Canton P, Cherrier F.
Clinical and bacteriological characteristics of infective
endocarditis in the elderly. Heart 1997; 77: 260263.
2412 ESC Guidelines
373. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, GohlkeBarwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL,
Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A
prospective survey of patients with valvular heart disease
in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart
Disease. Eur Heart J 2003; 24:12311243.
374. Terpenning MS, Buggy BP, Kauffman CA. Infective
endocarditis: clinical features in young and elderly
patients. Am J Med 1987;83:626634.
375. Werner GS, Schulz R, Fuchs JB, Andreas S, Prange H,
RuschewskiW, Kreuzer H. Infective endocarditis in the
elderly in the era of transesophageal echocardiography:
clinical features and prognosis compared with younger
patients. Am J Med 1996; 100:9097.
376. Hoen B, Chirouze C, Cabell CH, Selton-Suty C,
Duchene F, Olaison L, Miro JM, Habib G, Abrutyn E, Eykyn
S, Bernard Y, Marco F, Corey GR. Emergence of
endocarditis due to group D streptococci: findings
derived from the merged database of the International
Collaboration on Endocarditis. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2005; 24:1216.
377. McDonald JR, Olaison L, Anderson DJ, Hoen B, Miro
JM, Eykyn S, Abrutyn E, Fowler VG Jr, Habib G, SeltonSuty C, Pappas PA, Cabell CH, Corey GR, Marco F, Sexton

Ghidurile ESC
DJ. Enterococcal endocarditis: 107 cases from the
international collaboration on endocarditis merged
database. Am J Med 2005; 118:759766.
378. Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton-Suty C,
Tripodi MF, Barsic B, Bouza E, Cabell CH, Ramos AI,
Fowler V Jr, Hoen B, Konecny P, Moreno A, Murdoch D,
Pappas P, Sexton DJ, Spelman D, Tattevin P, Miro JM, van
der
Meer JT, Utili R. Current features of infective endocarditis
in elderly patients: results of the International
Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study.
Arch Intern Med 2008; 168:20952103.
379. Zamorano J, Sanz J, Moreno R, Almeria C, Rodrigo JL,
de Marco E, Serra V, Samedi M, Sanchez-Harguindey L.
Better prognosis of elderly patients with infectious
endocarditis in the era of routine echocardiography and
nonrestrictive indications for valve surgery. J Am Soc
Echocardiogr 2002; 15:702707.
380. Foley MR. Cardiac disease. In: Dildy GA, Belfort MA,
Saade GR, Phelan JP, Hankins GDV, Clark SLeds. Critical
care obstetrics. 4th ed. Malden, MA: Blackwell Science;
2004. p. 252274.
381. Montoya ME, Karnath BM, Ahmad M. Endocarditis
during pregnancy. South Med J 2003; 96: 11561157.
382. Dajani AS Jr., Taubert KA, WilsonW, Bolger AF, Bayer
A, Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S,
Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison
ME, Peter G, Zuccaro G Jr. Prevention of bacterial
endocarditis. Recommendations by the American Heart
Association. JAMA 1997; 277: 17941801.
383. Raoult D, Fournier PE, Vandenesch F, Mainardi JL,
Eykyn SJ, Nash J, James E, Benoit-Lemercier C, Marrie TJ.
Outcome and treatment of Bartonella endocarditis. Arch
Intern Med 2003; 163:226230.
384. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguina C, Dolan
MJ, Raoult D. Recommendations for treatment of human
infections caused by Bartonella species. Antimicrob
Agents Chemother 2004; 48:19211933.
385. Ghigo E, Capo C, Aurouze M, Tung CH, Gorvel JP,
Raoult D, Mege JL. Survival of Tropheryma whipplei, the
agent of Whipples disease, requires phagosome
acidification. Infect Immun 2002; 70:15011506.
386. Boulos A, Rolain JM, Raoult D. Antibiotic
susceptibility of Tropheryma whipplei in MRC5 cells.
Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:747752. of
complications: a statement for healthcare professionals
from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki

Traducere coordonata de dr. Marinela erban, realizat de dr. Ana-Maria Avram, dr. Ana-Maria Ion, dr. Polixenia Stanciu
i dr. Mihnea Voiculescu.