PREMATURII

Conform OMS copil prematur este copilul nscut viu pn la

termenul de 37 sptmni, mai
puin de 258 zile

Copiii cu greutate mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai

mic de 2500 g

Copiii cu greutate foarte mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai

mic de 1500 g pna la 1000 g

Copiii cu greutate extrem de mic la

natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai

mic de 1000 g.

Copiii prematuri pot fi

repartizai

nensemnat prematuri (37-35

sptmni)

moderat prematuri (34-32

sptmni)

sever prematuri (sub 32

sptmni)

Cele mai frecvente complicaii la copilul

prematur (1)
Asfixia perinatal

Hipotermia
Dereglri respiratorii (sindromul detresei
respiratorii)
Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct
arterial deschis)
Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE),
leucomalacie periventricular
Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita
ulceronecrotic (EUN)
Hipoglicemia i hiperglicemia
Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau
direct (conjugat)

Cele mai frecvente complicaii la copilul

prematur (2)
Anemia
Sepsisul neonatal
Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i
boala cronic pulmonar
Dizabiliti neuro-developmentale
Probleme psihosociale

Msurile ce trebuie efectate

postnatal
asigurarea proteciei termice
asigurarea necesitilor calorice
prevenirea i tratarea hipoglicemiei

Hipotermia
Hipotermia apare atunci cind temperatura
corpului este mai joasa de 36,5 grade
C(97,7F), limita inferioata a normei variind
intre 36,5-37,5grade (97,7-99,5F).
Usoara: 36-36,4 grade
Moderata: 32-35,9 grade
Severa: <32grade

Temperatura - mecanisme
de pierdere
Fiziologie

Convectia

Evaporatia

Conductia

Radiatia

Cauzele termogenezei sczute la

prematuri:

Suprafaa corporal mare fa de greutate

Postura deflectat.
Activitatea muscular redus
esutul celular subcutanat redus
esutul gras brun cantitativ redus
Cantitatea de norepinefrin eliberat dup
stressul de frig este mai mic
Nu tolereaz aport energetic suplimentar
pentru a asigura termogeneza
Afeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95%
din cazuri limiteaz termogeneza prin creterea
consumului de oxigen
Termoliza este mrit pe seama iradierii
tegumentare datorat particularitilor
vascularizaiei pielii (dispunerea superficial a
vaselor sangvine i prevalena vaselor dilatate)
Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri
rapide a corpului prematurului.

Hipotermia semne clinice ( I )

Tegumente si mucoase : de obicei piele rosie si rece

secundara insuficientei disociatii a oxihemoglobinei

aura a racirii dinspre trunchi spre periferie

( Mann si Eliott )

Cianoza centrala sau paloare, edeme sau sclerem la fata sau

membre

Respiratie:
Bradipneica, neregulata, superficiala, geamat expirator
Apnee recidivanta

Cord :bradicardie
Abdomen: distensie abdominala, varsaturi
Rinichi: oligurie de cauza prerenala

Hipotermia semne clinice ( II )

Comportament :
Refuzul alimentatiei
Plans slab, jalnic
Depresie SNC, letargic cu raspuns slab la durere
Tremuraturi rar observate la n.n.
Tulburari metabolice :
Hipoglicemie
Acidoza metabolica
Hiperpotasemie
Ureii si azotului
modificari ale coagulogramei - boala hemoragica
generalizata sau hemoragie pulmonara ( cauza principala de
deces )

Managementul
nainte i dup natere:
Dac se anticipeaz naterea unui prematur, cretei
temperatura din sala de nateri la 25 - 28 C, conform
recomandrilor OMS
Pre-nclzii obiectele nainte de punerea n contact cu copilul.
Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile
dumneavoastr, stetoscop, casete radiologice i scutece
S aplice cu grij principiile lanului cald
Incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru
terapia intensiv n sala de natere
Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g)
n incubator, nivel de umiditate ridicat, perei dubli
Comanda cutanat reglat la 36,5C.

Sacul de polietilen
Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de gestaie pn la 28 spt
(greutatea la natere sub 1500 g) sunt nvelii (pn la gt) ntr-un sac de polietilen
care se nchide pentru a preveni pierderile de cldur i apoi plasai sub sursa de
lumin radiant . mbrcai pe cap o bonet. Dac este disponibil, se poate folosi
salteaua portabil. Monitorizai tC axilar care trebuie s fie 36,5C;

Urmtoarele metode de protecie

termic :
Contactul piele-piele punerea
nou-nascutului n contact direct
cu pieptul mamei, acoperirea
capului nou-nascutului cu o
cciuli i inerea copilului
mbracat
Este aplicabil pentru prematurii
cu greutate mic la natere stabili

Saltelele umplute cu ap - sunt binevenit pentru

nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg

nclzitori cu raze
Nou-nascutii sunt dezbrcai i plasai pe
mese radiante pentru a permite observarea
lor i efectuarea procedurilor de terapie
intensiva.
Este binevenit pentru prematurii cu
greutatea de la 1,5 kg n sus.
Este util pentru a pstra nou-nscutul
cald pe parcursul examenului iniial,
administrrii tratamentului i procedurilor
i pentru a renclzi nou-nscutul

Incubatoare nclzite cu aer Este aplicabil pentru ngrijirea continu a

nou-nscuilor cu greutatea mai mic de
1,5

Asigurai un mediu cu temperatura neutr

O temperatura termic neutra este temperatura corpului la care nou-nascutul
cheltuieste cantitatea minima de energie pentru a mentine temperatura
corporala normala. Cand e cheltuita energie minima, atunci si consumul de
oxigen e minim.
pentru copilul cu vrsta de gestaie <36 sptmni nclzii incubatorul la
temperatura dorit nainte de a pune copilul n interior.
Greutatea (g)
Vrsta, zile
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

< 1500
Temperatura (C)
Medie +/Variaiile
33,4
0,4
33,7
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5

1501 2500
Temperatura (C)
Medie +/Variaiile
33,4
0,6
32,7
0,9
32,4
0,9
32,3
0,9
32,2
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9

Metoda de rencalzire n incubator

Fixai incubatorul pe modul de lucru cu
temperatura aerului i setai temperatura
astfel nct s fie cu 1-1,5C peste
temperatura central, rectal, n grade
Celsius.
Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un
gradient mai mare dect cel de mai sus
pentru a se observa o cretere apreciabil a
temperaturii centrale.

Greutatea nounscutului (g)

< 1500
1500 - 2000
2100 - 2500
>2500

Temperatura incubatorului n dependen de vrsta nou-nscutuluia

35C
34C
33C
32C
De la 1 pn la
De la 11 zile pn
De la 3 pn la 5
Mai mare de 5
10 zile de via
la 3 sptmni de via sptmni de via
sptmni
De la 1 pn la 10 zile De la 11 zile pn la 4 Mai mare de 4
de via
sptmni de via
sptmni
De la 1 pn la 2 zile De la 3 zile pn la 3 Mai mare de 3
de via
sptmni de via
sptmni
De la 1 pn la 2 zile Mai mare de 2 zile
de via

Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru

fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.

Concepte care trebuie s ghideze asistenta n timpul

renclzirii:

Conceptul #1. Cnd rencalzii nou-nscuii hipotermici

temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal, de
aceea este important s monitorizai temperatura rectal
pn la normalizare, dup care poate fi monitorizat
temperatura axilar.

Conceptul #2. Rencalzirea prea rapid poate i ea s

conduc la deteriorare clinic.
Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nscutului se poate
folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va
permite un control mai bun asupra ritmului de rencalzire.

HIPOGLICEMIA
Nivelul glicemiei la copil este mai mic
de 2,6 mmol/l (45 mg/dl).

Factori de risc pentru

hipoglicemie
Mame cu diabet zaharat dezechilibrat;
Mame ce au primit perfuzii de glucoza
in travaliu si nastere;
Terapia tocolitica in iminenta de
nastere prematura;
Terapia materna cu propranolol,
clorpropamid, salicilati, benzotiazide;
Asfixia perinatala
-pH din cordon sub 7,20 Apgar sub 3
la 1 min

Semne clinice
I. Asimptomatici (90%)
II. Simptomatici:

-tremurturi,

-apnee,

-tahipnee,

-crize de cianoz,

-plns anormal,

-paliditate,

-apatie,

-iritabilitate,

-dificultti de alimentatie,

-convulsii,

-com,

-moarte subit.

Semne clinice
Simptomatologia nu este specific
hipoglicemiei i trebuie
difereniat de:
boli ale sistemului nervos,
sepsis,
sindrom adrenogenital,
tulburri metabolice hipocalcemie,
hiponatremie, hipomagneziemie,
hiperamoniemie, acidoz metabolic.

MONITORIZARE
Monitorizarea glicemiei: screening pentru grupa de
risc
Monitorizarea din sala de natere hipoglicemie
provocat de stoparea aportului energetic prin
pensarea cordonului
Glicemia trebuie efectuat din cordonul ombilical
i ulterior monitorizare la 4 ore n primele 24 h:
nou-nscuilor din mam diabetic,
nou-nscuii mici pentru vrst de gestaie,
nou-nscuilor a cror mame au primit perfuzii cu
glucoz
nou-nscuii simptomatici din mama diabetica
Monitorizare la 30 min pn la normalizare la nounscuii simptomatici i cu tratament.

Rezultate
Atentie!
Glicemia din plasm este cu
aproximativ 13-18% mai crescut
dect cea din snge.
Glicemia din sngele arterial este
mai crescut dect n sngele
venos.

Management
Tratament profilactic:
alimentatie precoce n prima
jumtate de or 1 ora de la nastere
la toti nou-nscutii si mai ales la nounscutii ncadrati n grupa de risc.
administrarea oral de glucoz 5% la
grupa de risc
monitorizarea glicemiei la 4 ore n
primele 24 ore la nou-nscuii cu risc
de hipoglicemie.

Management

Asigurarea confortului termic

Asigurarea unui acces venos cu
recoltarea de snge

STRATEGIILE INGRIJIRII
ATINGERE/MANIPULARE /MASAJ
ZGOMOTE
POZITIONARE
LUMINA
SUPRASTIMULARE
MIROS/GUST
IMPLICAREA FAMILIALA

ATINGEREA
Simtul tactil- apare precoce in saptamina
12 14 gestatie( 14 sapt. toate
conexiunile sensoriale sint prezente la
fetus).
Prematurul invata...ca
atingerile sint confortabile sau
dimpotriva neconfortabile si dureroase

ATINGEREA
- senzatiaatingerii se invata precoce
piele extrem de fragila incit atingerea trebuie
sa fie delicata
- atingerea lor este mult mai stresanta
decit dezmierdarile(benefice)
accepta atingerile- le confera siguranta si
relaxare

ATINGEREA
MINGAIERILE si MASAJUL efectuate
zilnic,pentru perioade scurte de timp au efect
benefic asupra tuturor achizitiilor prematurului.
-Studiul atingerii confortabile si masajului la
prematur (2001)-clasificat atingerea si masajul in:
1. atingere fina
2.atingere+ masaj
3.atingere+masaj+ stimulare vestibulara+
stimulare kinestezica

ATINGEREA FINA

MANIPULARILE
Motiv de ingrijorare?

DA!!
stress psihologic si comportamental- sint
neconfortabile si dureroase-daca sint
continue invata sa nu-i placa sa fie atins

Sa-i permitem sa ne spuna ce-i place si ce

nu. cind sa continuam, cind sa ne oprim si
cind sa o luam de la capat-ei sint
manipulati de 150x/zi si au mai putin de 10
minute de odihna neintrerupta HELEN
HARRISON Univ.of

POZITIONAREA
La prematur forta musculara necesara controlului
miscarilor bratelor, picioarelor, apului
absenta!
- Dificultatea miscarilor impotriva fortei
gravitationalemembre sup. si inf. in
extensierigiditate musculara la nivelul bazinului
si umerilorintirzierea dezvoltarii motorii

Blana de miel- n incubator

POZITIONAREA
prematurul pierde devreme sustinerea
realizata de peretii uteriniapare asa zisa
faza distonica primara-caracterizata prin
dominanta asimetriei reflexului tonic al
gitului(ATNR) supraincarcarea S. N.
autonomposibilitatea aparitiei:
- tahicardie
-tulburari respiratorii
- tulb.ritm somn-veghe, liniste-plins

POZITIONAREA

POZITIA CONFORTABILA
inhiba si scurteaza durata fazei distonice in timp ce copilul ramine in pozitie fetala ptr.
o perioada mai lunga postnatala
faciliteaza aducerea miinilor pe linie mediana- cheia dezvoltarii neuromotorii la
prematur in primul an de viata
mentinerea capului pe linie mediana stimuleaza explorarea vizuala a mediului, cu
evitarea aparitiei modificarilor cutiei craniene( dolicocefalie, scafocefalie)

Gamacul
Crearea confortului n
incubator
Poziionarea
Jucrii moi pentru suport
nvelirea cu estur de
mtas
Pentru suport folosirea unui
rulou din scutec pentru
plasarea copilului n diferite
poziii
Eliminarea excitanilor
exteriori: lumin, zgomot
Acoperii incubatorul

Matasa natural

senzaia lichidului amniotic

POZITIE CONFORTABILA
acoperit cu sal fin(imita
miscarile L.A./senzatia de
imbratisare
Asigurareacuibuluimentine pozitia flectata,dar
cu mainile
libere( suptul,atingerile
proprii relaxare)
Jucariile din cuib- plus de
siguranta!

POZITIONAREA

LUMINA
De ce lumina este motiv de ingrijorare?
- afecteaza ritmul circadian, impiedicind NN
sa deschida ochii si sa priveasca
- afecteaza celulele retiniene, grabind
instalarea modificarilor de retinopatie
- afecteaza trezirea, nu deschide ochii cind e
treaz

LUMINA

Ce masuri luam?
- incubatoare acoperite partial/total
- efectuarea unor proceduri de catre
personal/fototerapie- acoperirea ochilor

LUMINA- DERANJEAZA!!!!!

ZGOMOTELE
Afecteaza auzul, factor de stres
Incubatoarele (55-60db), amplificate de ehipamentele de
T.I.(confortabile ptr. adult) dar cumulate ajung la 100200db)lez.la niv. urechii interne( + medicatia
ototoxica!!!)
Vocea tare- FC, polipnee, apnee, sat.O2, perturba
somnul
Gravide ce au lucrat in sarcina in mediu cu 6585dbnastere prematura si pierderea auzului la nn

ZGOMOTELE
CE FACEM?
-vorbim in soapta
- nu zgomote in/pe incubator
- niv. alarmelor monitoarelor
- nu mobile/muzica tare
-Asociatia Americana recomanda nivele de <45db.!!!!!!!!
Terapia muzical instalarea unei muzici n incubator
Emitarea inimii mamei - ceas

GUST/MIROS
Gustul receptorii gustului apar la 1618 sapt.V.G.
- prefera gustul dulce si nu cel amar/acru
Mirosul devine functional la 1618 sapt.( efecte
benefice pe crizele de apnee- aromoterapie: vanilia,
orhidee )
Suptul non-nutritiv stimuleaza dezvoltarea rfx. supt
si digestia alimentatiei enterale
-usureaza trecerea de la gavaj- beior cu lapte
- somn linistit, scade agitatie
- perioada spitalizarii

SUPT NONNUTRITIV

Metode de alimentare a
copiilor prematur
Sptmni,
vrsta de
gestaie

Greutatea
aproximativ

Metode de
alimentare pe
cale oralnainte

de 30

Tub naso-gastric

30 32

Alimentare cu can
ori metoda tubului

32 +

+/- 1300 g

Alptarea e posibil

36 +

+/- 1800 g

Alptarea este bine

coordonat

Volumul soluiilor
Volumele totale pe zi de alimentare i
lichide pentru copii de la natere
Zi a vieii

ml/kg mas
corp de
alimentri 60
80
i/sau lichide

10
0

7+

12
0

14
0

15
0

16
0+

COPII FR PATOLOGIE MAJOR

1,75-2,5 KG
Permitei copilului s nceap alptarea. Dac
copilul nu poate fi alptat, atunci
administrai-i lapte stors, utiliznd metoda
alternativ de alimentare
1

7+

60

80

100

120

140

150

160
+

Zi a vieii

ml/kg mas
corp de
alimentri
i/sau lichide

Volumul de lapte matern pentru un

copil cu greutatea de 1,5-1,749 kg fr
patologie major

Vrsta copilului (n zile de via)

1

Volumul
de 12
hran
peste
fiecare trei ore
(ml/hran)

18

22

26

30

33

3
5

Volumul de lapte matern pentru un

copil cu greutatea de 1,25-1,49 kg fr
patologie major

7+

10

15

18

22

26

28

30

Zi a vieii

ml/kg mas
corp de
alimentri
i/sau lichide

Volumul de lichide intravenoase i al

laptelui matern pentru toi copiii cu
greutatea mai mic de 1,25 kg

Vrsta copilului (n zile de via)

Viteza administrrii
fluidelor intravenoase
(ml/or sau
micro-picturi/min)

Volumul de
administrat
(ml/hran)

hran 0

11

15

Alimentaia
Gavaj:

Lapte stors
Corecia cu amestece mbogite cu
proteine de ser nalt hidrolizat
Alfare
Trecerea la PreNAN - 70% protein
seric parial hidrolizat

Metodele de trecere de la alimentaia prin gavaj la sn

mna dansatoare tubul
ncurajai suptul non-

nutritiv pe parcursul
alimentaiei cu gavaj
Facei cunotin copilului
cu mirosul laptelui matern,
folosind un erveel nmuiat
n lapte matern i
propunndu-i s-l miroase
pn la i dup alimentaie

Metodele de trecere de la
alimentaia prin gavaj la sn

Metodele de trecere de la alimentaia

prin gavaj la sn

Esenial
Profilaxia - reinfectrii

REZERVUARELE PRINCIPALE

Laptele matern
minile personalului
i / sau mamei;

CONTINUARE
Soluiile pentru perfuzie i chiar cele
dezinfectante;
Umezitoarele, obiectele umede
(tergare, spun!);
Tegumentele copilului

continuare
Cateterele IV i mijloacele pentru
terapia de perfuzie:
Mai des cateterele centrale;
Seringile, sistemele de perfuzie;
jonciunile (!) acele mpunse n
sticl sau sacul cu soluia pentru
perfuzie;
Catetere endotraheale;

continuare
Echipamentul medical:
parate pentru VAP;
Aparataj pentru reanimare;
Incubatoare;
Termometre rectale, etc.;

Obiecte de ngrijire:
Vesel pentru pregtirea i pstrarea
amestecurilor lactate etc;

Mediul extern;

Infecia nosocomial se poate

transmite nou-nscutului prin ci
diferite, dei principala cale sunt
minile personalului medical!

Msuri de precauie
Vizitele la nou nscut trebuie limitate
pentru:
Copiii cu febr i maladii
infecioase probabile;
Adulii cu semne ale infeciei
virale ale cilor superioare
respiratorii sau diaree (mai ales n
perioada edidemiilor);

Msuri generale de
precauie

Personalul trebuie s
mbrace halate speciale sau
sterile
Echipament de unic
folosin

Msuri generale de
precauie
Contribuie la prevenirea IN:
Rooming-in;
Alimentaia natural;

Necesitatea condiiilor pentru izolarea

bolnavilor cu manifestri ale IN (n special
n cazul epidemiilor de IN i identificarea
formelor rezistente la antibiotice).

Msuri generale de
precauie

Folosirea mijloacelor de uzaj unic

Meninerea cureniei i ordinii,
Curirea calitativ i oportun a
echipamentului (incubatoarelor,
sacilor Ambu, termometrelor, etc);
Stoarcerea laptelui n condiii
izolate i sterile

Antibioticii i infecia
spitaliceasc
Utilizarea profilactic sau larg a
antibioticilor nu previne apariia i
rspndirea IN;
Nu reduce numrul complicaiilor
bacteriene i mortalitii cauzate de IN
la nou-nscut;
Contribuie la apariia tulpinelor
bacteriene rezistente la antibiotice;
Sporete riscul de dezvoltare a
sepsisului candidos;

copiilor
cu GMN

Greutatea 1800 2000 g sau chiar 1500 g,

dac sunt satisfcute urmtoarele condiii:
condiii de sntate bun
curba greutii s fie n cretere (cel puin
n perioada ultimelor zile)
termoreglarea satisfctoare
reflex de sugere satisfctor
capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n
condiiile de cas

Particularitile dispanserizrii copiilor prematuri

Specialistul

Termenii de
dispanseri
zare

Numrul
frecvent
rilor

Pediatrul

I lun
II lun
III VI lun
VII XII lun

2 ori pe
sptmni
1 dat n 10
Zile 1 dat n
2 spt. de 2
n lun

Neropatolog

I VI luni
VII XII luni

1 dat n lun
1 dat n 3
luni

Chirurg

I III luni
mai mari

lunar
la necesitate

Orpoted

I III luni
mai mari

lunar
la necesitate

ORL

I III luni
mai mari

lunar
la necesitate

Msurile efectuate
msuraea Pc, lungimii, Pt 1 dat n lun cntrirea la fiecare vizit a
pediatrului analiza general a sngelui 1 dat n lun; n caz de anemii
fiecare 10 zile i nu mai puin de 1 dat n sptmn se suraveghaz
analiza general a urinei de 4 ori pe an reconvalescenii dup sepsis
analiza de snge i urin dup externare reconvalescenii dup suportarea
unei forme grave de penumonie cu schimbri reziduale n plmni
fizioterapia (nu mai devreme dect peste 2 sptmni dup externarea din
staionar): electroforeza pe cutia toracic, iradierea ultraviolet a cutiei
toracice, masaj i gimnastic

PREMATURUL ESTE PREA MIC SPRE A

SE ORGANIZA SINGUR IN CEEA CE
PRIVESTE TOATE SENZATIILE DE CARE
SE IZBESTE, DAR AJUTINDU-L
DEVREME VOM PREVENI COPLILUL
EXTREM DE SENSIBIL DIN VIITOR
Helen Harrison