POLIARTRITA REUMATOID

DEFINIIE
Boal sistemic, cronic, inflamatorie, cu etiologie necunoscut, cu patogenie autoimun,
manifestat predominant prin artropatii periferice simetrice cu caracter deformant si
distructiv i mai rar cu manifestri viscerale.
EPIDEMIOLOGIE
Inciden influenat de zona geografic
1% din populatia generala(200.000 Romania)
Raportul femei:brbai = 3,4:1
Forme usoare oligoarticulare/agresive
Vrsta:
Vrful incidenei: 35-50 ani
Artrita reumatoid juvenil: <16 ani
PR a vrstnicului: >65 ani
Necunoscut, multifactorial:
Factori genetici
Factori endocrini
Factori de mediu
Factori endogeni (autoimunitate)
1.Factorii genetici
Studii familiale
Corelaii cu Ag. de histocompatibilitate
Explica 60 % din susceptibilitatea de boala
Agregare familial a bolii
Inciden > 4 ori n familia bolnavului
Gemeni monozigoi > dizigoi
Rude consanguine anomalii imune (FR)
Antigene de histocompatibilitate
Tipuri HLA DR4 i DR1
Secventa de aminoacizi intre codonul 67-74= epitopul reumatoid - 80% din
bolnavii de rasa alba cu PR
Forme severe de PR: HLA DR4 90%
2.Factorii endocrini
PR mai frecvent la femei n perioada activ hormonala
Boala se amelioreaz n sarcin
3.Factorii de mediu
Incriminate:
bacterii
virusuri
mycoplasme
proteine de oc termic (HSP 70 i 60 kD)
superantigene (enterotoxina stafilococic i a streptococului de grup A)
Mycoplasma

Inducere experimental poliartrit asemntoare cu PR (mycoplasma), dar

procesul inflamator articular s-a autolimitat
4.Factorii endogeni (autoimunitatea)
Prezena n serul bolnavilor de Ac-anticolagen tip II (distrucia cartilajului)
IgG insuficient glicozilat => Ac mpotriva ei (IgM-FR)
Patogenia autoimun
La nivel articular:
iniial sinovit inflamator-exudativ
sinovit proliferativ i infiltrativ
leziuni cu caracter progresiv
La nivel extra-articular:
depozite tisulare de IgG, IgM, C3
n ser
CIC, FR i C3
Patogenia nivel articular
La apariia i ntreinerea bolii particip:
1. celulele (n special din sinovial)
1. sistemele biologice umorale
Celulele participante la procesul inflamator:
celule sinoviale de tip A i B
celule prezentatoare de Ag
limfocite T, B i plasmocite
leucocite PMN
celule endoteliale vasculare
Sistemele biologice umorale participante la procesul inflamator:
sistemul complementului
leucotriene i prostaglandine
monokine, limfokine, proteinaze, factori de cretere, Ig
TNF- IL-6 i IL1 rol central n patogenia bolii
IL-15, IL-17, IL-18 citokine pro-inflamatorii implicate in patogenia PR
Limfocitul B-CD20 creste productia de FR
Afectarea articular are 3 momente evolutive:
1. Sinovita inflamatorie:
- leziunea celulelor endoteliale
- edem
- infiltrare cu celule mononucleare
2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul, ligamente, burse prin
panusul articular (esut sinovial hipertrofiat, excesiv vascularizat)
3. Fibroza i anchiloza (calcificare panus)
Manifestri clinice - debut
insidios

declanat de infecii, traumatisme, stress, frig

simptome generale: inapeten, scdere ponderal, subfebr, mialgii
poate fi afectat orice articulaie diartroidal
manifestrile articulare sunt expresia inflamaiei sinoviale

Manifestri articulare la debut

dureri, tumefacii, limitarea micrilor la nivelul articulaiilor
dureri cu caracter inflamator: se accentueaz noaptea, se amelioreaz cu exerciiul
redoare articular matinal
MINI:
Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV degete fusiforme
Metacarpofalangiene (MCF) II, III
Radiocubitocarpiene (RCC)
PICIOARE:
Metatarsofalangiene (MTF) I, V
Tibiotarsiene (TT)
Debutul atipic
Debutul acut: febr i artrit poliarticular simetric, fix, aditiv
Debutul cu artralgii: articulaii mici, redoare matinal, accentuare nocturn
Debutul monoarticular - dg. diferenial dificil
Debutul de tip reumatism palindromic
Manifestri clinice - perioada de stare
1. Manifestri articulare
2. Manifestri periarticulare
3. Manifestri extraarticulare
4. Manifestri generale
Manifestri articulare
Pot fi afectate toate articulaiile ce au sinovial
Semne obiective: tumefacie, cldur, durere, fr modificri de culoare
Evoluie centripet
Afectare simetric
Artrita aditiv
Modificri la nivelul minii n perioada de stare
Degete fusiforme
Subluxaii MCF deviaie cubital
Dorsul minii cu aspect de spate de cmil
Degete n M, Z, n gt de lebd, n butonier
IFD neafectate
Funcional este afectat prehensiunea digitopalmar
Afectarea coatelor
Frecvent afectate n PR
Artroza la nivelul coatelor e rar

Este afectat extensia - coatele se fixeaz n flexie

Afectarea umerilor n perioada de stare
De regul sunt afectai tardiv
Pot fi afectai de la debut
Micrile n articulaie sunt dificile
Afectarea piciorului n perioada de stare
MTF: genereaz aspect de degete n ciocan
Subluxaia MTF: prbuirea bolii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF
II, III, IV
Afectarea MTF I - halus valgus
Afectarea genunchilor n perioada de stare
Este frecvent de la debut
Se fixeaz n flexie - la nceput este poziie antalgic
Genereaz dificulti la mers
Afectarea articulaiilor coxofemurale n perioada de stare
se numete coxit reumatoid
sunt afectate mai rar i mai trziu
Afectarea articulaiilor coloanei cervicale
E rar
Inflamaia bursei dintre axis i ligamentul transvers al atlasului => subluxaie
atlanto-axoidian
Artrita articulaiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale
Alte articulaii afectate n perioada de stare
Artrita temporo-mandibular alimentare dificil
Artrita crico-aritenoidian
Artrita sterno-clavicular
Artrita acromio-clavicular
Manifestri periarticulare
Tenosinovite dorsale i palmare
Tenosinovite retromaleolare interne i externe - instabilitate la mers
Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburri senzitive i
motorii)
Chist Baker popliteu
Bursita retrocalcanean

Manifestri extraarticulare
Noduli reumatoizi subcutanai
Manifestri pleuropulmonare
Manifestri cardiovasculare

Manifestri oculare
Manifestri oculare
Manifestri renale
Poliadenopatia
Splenomegalia
Manifestri musculare

Nodulii reumatoizi subcutanai

Criteriu de diagnostic i pronostic
Localizare: sacru, cot, periolecranian, tendoane flexori i extensori degete, tendon
achilian
Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza
Manifestri pleuro-pulmonare: pleurezia
uni- sau bilateral
mai frecvent la brbai
PR veche
lichidul pleural:
exudat serocitrin
FR i LDH crescute
complement i glucoz sczute
evoluie favorabil cu prednison
Manifestri pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari
opaciti macro-nodulare unice sau multiple
asimptomatici
se pot suprainfecta
se pot rupe n pleur pneumotorax
sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expui la siliciu
Manifestri pleuro-pulmonare: fibroza pulmonar interstiial
genereaz disfuncie respiratorie restrictiv prin bloc alveolo-capilar
clinic: tuse, dispnee progresiv
Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-nodular / fagure de miere n
bazele pulmonare
Manifestri cardiovasculare
Afectarea inimii (rar decelabil clinic):
pericardit
tulburri de conducere
valvulopatii

Afectarea vascular:
sindrom Raynaud
vasculit reumatoid (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte
viscerale)
afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivo-motorie paralizant la
membrele inferioare)

Manifestri oculare
Apar mai frecvent la femei
Tipuri:
irit
iridociclit
sclerit
scleromalacia perforans
cherato-conjunctivita
Manifestri renale
Glomerulonefrit mezangial / membranoas fr expresie clinic uneori
Amiloidoza renal (n PR cu evoluie ndelungat)
Afectare n cadrul tratamentului de fond (sruri de Au, D-penicilamin,
ciclosporin, AINS)
Poliadenopatia
n vecintatea articulaiilor afectate
Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv
Regreseaz n perioadele de remisiune
Manifestri musculare
Miozit de cauz inflamatorie
Atrofii n vecintatea articulaiilor afectate
Atrofia muscular poate fi indus de:
repausul articular prelungit
unele medicamente (cortizon, antimalarice de sintez)
Forme clinice de PR
1. Sindromul Felty
2. Sindromul Sjgren
3. Boala Still a adultului
Sindromul FELTY
Manifestri clinice principale:
PR
Splenomegalie
Leucopenie cu neutropenie rezistena sczut la infecii
Manifestri clinice secundare:
Poliadenopatie
Hepatomegalie
Ulcere gambiere
Pigmentarea brun a tegumentelor descoperite
Anemie / trombocitopenie
Sindromul SJGREN
Definiie: inflamaie cronic a glandelor salivare i lacrimale cu scderea secreiei
lor ce duce la cheratoconjunctivit i xerostomie
Patogenia autoimun
2 forme:

 primar (afectri extraglandulare frecvente)

secundar (asociat cu boli autoimune)
Manifestri clinice la nivel ocular
Simptome:
Senzaie de corp strin
fotofobie
lips de lacrimi
Obiectiv:
congestie conjunctival
cheratit filamentoas
eroziuni corneene
hipertrofie de glande lacrimale
Manifestri clinice la nivel bucal
Simptome:
uscciunea gurii
dificulti la deglutiie
Obiectiv:
fisuri orale
atrofie papilar
hipertrofia neregulat i uneori dureroas a parotidelor
Alte glande afectate n sindromul Sjgren
mucoasa nazal: dureri, tulburri de miros, epistaxis
modificri ale vocii
tuse cronic
atrofia mucoasei gastrice i esofagiene
Tratamentul sindromului Sjgren
Xeroftalmia:
instilaii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloz
Xerostomia
alimentaie pstoas / lichide
badijonri cu antibiotice i nistatin
bromhexin
AINS / cortizon / imunosupresive
BOALA STILL A ADULTULUI
Debut acut: febra, eruptie maculara sau papulara trunchi si membre
proximal,precedat de faringita nepultacee (durere in gat).
Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara, fixa, simetrica
Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie, spleno/hepatomegalie, pleurezie,
pericardita, dureri abdominale
Laborator: sindr. inflamator, anemie, leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta
FR si AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza