BOLI FEBRILE ERUPTIVE

CURS 2.1.

1. FEBR+ ERUPIE= ASOCIERE NESPECIFIC;

- N BOLI INFECIOASE
- BOLI NEINFECIOASE
2. POT FI AFECIUNI SEVERE, AMENINTOARE DE VIA;
- EVALUARE RAPID I CORECT
3. SE EXCLUD RAPID AFECIUNILE TRATABILE, AMENINTOARE
DE VIA
4. DIAGNOSTIC CORECT= ANAMNEZ+ CLASIFICARE CORECT A
ERUPIEI. TESTELE DE LABORATOR SUNT UTILE N UNELE BOLI DAR AU
VALOARE LIMITAT N MULTE ALTELE

5. INIIEREA TRATAMENTUL DE PRIM INTENIE POATE

CONSTITUI O URGEN
6. IZOLAREA PACIENTULUI POTENIAL CONTAGIOS POATE
CONSTITUI O URGEN

Boli febrile eruptive

Febr + erupie= asociere nespecific
(boal infecioas sau neinfecioas)

1. Ct de grav este tabloul clinic? (evaluare rapid i

corect)
2. Sunt necesare msuri de izolare ?
3. Se impune iniierea terapiei cu antibiotice?
4. Boal exotic/bioterorism?

ANAMNEZ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Medicamente utilizate n ultimele 30 zile

Cltorii n afara zonei locale
Expunere profesional
Expunere la soare
Imunizri
Expunere la boli cu transmitere sexual (inclusiv HIV)
Factori care afecteaz statusul imun (chemoterapie, corticosteroizi,
boli maligne, asplenia funcional sau anatomic)
Boli cardiace valvulare
Boli n antecedente, inclusiv alergii la antibiotice
Contact cu persoane febrile n trecutul recent
Expunere la animale, insecte, artropode, etc
Condiii de locuit (rural)

Examenul fizic
1.
2.
3.
4.
5.

Semne vitale
Aspect general
Semne de toxicitate
Prezena i localizarea adenopatiilor
Prezena i tipul leziunilor genitale, mucoase
/conjunctivale
6. Detecia hepatosplenomegaliei
7. Detecia artritei
8. Detecia semnelor de iritaie meningial sau a
disfunciilor neurologice

Erupia propriu-zis
1.
2.
3.
4.

Tipul primar de erupie

Distribuie i numr de leziuni
Pattern-ul de progresie al erupiei
Momentul apariiei erupiei n raport cu debutul
febrei i al altor semne de boal

TIP DE ERUPIE

1. Macular/
maculopapuloas

2. Veziculoas

3. Peteial/
purpuric/pustuloas

ERUPIE
MACULOAS/MACULOPAPULOAS
VIRAL

Rujeol, rubeol, mononucleoz, enteroviroz,

CMV, parvovirus B19, VHB, HIV

BACTERIA
N

Scarlatin, sifilis secundar, sepsis, sindromul ocului

toxic, leptospiroz

RICKETTSI
AN

Febra ptat a Munilor Stncoi, etc (la debut)

FUNGIC

Infecii fungice diseminate (candidemie, etc)

ALTELE

Reacii medicamentoase,
boala serului, eritem polimorf,
boli de esut conjunctiv

ERUPIE
VEZICULOAS
VIRAL

Herpes simplex, varicel, herpes zoster

BACTERIA
N

Sindromul de piele oprit stafilococic, sepsis

RICKETTSI
AN

Tifosul varicelos

FUNGIC

ALTELE

Reacii medicamentoase (sd. Stevens-Johnson),

boli inflamatorii intestinale,
pemfigus

ERUPIE
PETEIAL/PURPURIC/PUSTULOAS
VIRAL

Febre hemoragice,
enteroviroze

BACTERIA
N

Meningococemie,
sepsis cu CIVD,
endocardit infecioas

RICKETTSI
AN

Febra ptat a Munilor Stncoi

FUNGIC

ALTELE

Reacii medicamentoase,
purpur trombotic trombocitopenic

RUJEOLA

1. AGENTUL PATOGEN:
Virusul rujeolic aparine genului Morbillivirus din
familia Paramyxoviridae

2. EPIDEMIOLOGIA
Rujeola este o boal infecioas rspndit pe tot
globul.
n rile n care vaccinarea este larg utilizat s-a
constatat o reducere marcat a incidenei bolii.

n prezent rujeola este raportat la copiii

precolari, muli dintre acetia fiind prea mici
pentru a putea fi vaccinai.

Rezervorul de infecie. Ci de transmitere

Omul bolnav (cu forme tipice sau atipice) este

singurul rezervor de virus; nu exist purttori
sntoi

Incidena bolii este crescut n timpul iernii

 Virusul este rspndit

- direct, prin contact cu picturile de secreii
respiratorii ale persoanelor infectate,
- indirect, prin contact cu obiecte proaspt
contaminate
Contagiozitatea
Este una dintre cele mai contagioase boli infecioase
(IC: 98%)
Receptivitatea este general.
Sugarii sunt protejai de anticorpii materni pn la
vrsta de 6-9 luni

3. MANIFESTRI CLINICE
Boala este simptomatic n 90% din cazuri

3. 1. INCUBAIA
Are o durat de 10-14 zile (medie:11 zile), fiind mai
lung la adult

3.2. PERIOADA PREERUPTIV (faza

prodromal):
dureaz cteva zile (3-4)
Cuprinde:
1). Manifestri generale:
febr;
dup 24 de ore se asociaz triplul catar (enantem)
aceste simptome se accentueaz progresiv pn n
momentul apariiei exantemului

2). Triplu catar:

a). enantem ocular: conjunctivit
b). enantemul respirator: congestie nazal cu
secreie mucoas mucopurulent abundent, tuse
seac, deseori ltrtoare (sugereaz afectarea
laringian i traheal), care poate persista 1-2
sptmni
c). enantemul bucofaringian: hiperemie difuz a
mucoasei bucofaringiene, pe fondul creia apar:
- picheteul hemoragic
- semnul Koplik

 picheteul hemoragic: puncte congestive sau hemoragice

dispuse pe palatul moale
semnul Koplik:
- leziuni proeminente albe, dispuse pe un fond eritematos la
nivelul mucoasei bucale, n dreptul molarilor
- apare cu 2 zile naintea erupiei de rujeol i n 24 ore
elementele devin numeroase, afectnd mare parte din
mucoasa bucal i gingival
- leziunile plesc rapid i sunt greu de observat dup ziua a 3a; epiteliul care le acoper se erodeaz i rmn mici ulceraii
care dispar apoi fr urm

Enantemul se poate extinde la restul tubului digestiv (mai

frecvent la copii): vrsturi, diaree, dureri abdominale.

3.3. PERIOADA ERUPTIV (de stare)

1). Exantemul
Este constituit din maculo-papule congestive,
iniial de culoare roz, apoi de culoare roie,
nepruriginoase,
cu
dimensiuni
variabile,
cu
marginile neregulate, catifelate la pipit
Debuteaz retroauricular, pe ceaf, pe frunte, pe
obraji i peribucal, cobornd pe gt
Se generalizeaz n 3 zile

 Leziunile, iniiale izolate, conflueaz n placarde,

lsnd ntre ele zone de tegument indemn
Elementele eruptive plesc dup 3 zile n ordinea n
care au aprut, lsnd pete pigmentate brun-glbui,
vizibile nc o sptmn
Poate fi urmat de o descuamaie fin (mai intens
la nivelul zonelor unde erupia a prezentat zone
confluente)

2). Manifestri nsoitoare

Febr
Astenie
Anorexie

3.4. PERIOADA DE CONVALESCEN

temperatura revine la normal odat cu plirea
erupiei iar bolnavul i revine treptat la starea
anterioar.
exist riscul de complicaii bacteriene.

4. FORME CLINICE PARTICULARE

4.1. Rujeola modificat
Este o form uoar care apare la persoane parial
imunizate
Perioada de incubaie poate fi mai lung (14-21 zile)
Triplul catar i febra sunt minime iar semnul Koplik
este reprezentat de cteva elemente sau poate fi
chiar absent
Exantemul are intensitate uoar iar leziunile nu
conflueaz.

4.2. Rujeola la gravide

Rujeola aprut n timpul sarcinii nu pare s
determine malformaii congenitale dar se poate
asocia cu avort spontan sau natere prematur.

Tabloul clinic la femeia gravid poate s fie sever

(dezvolt complicaii respiratorii, cel mai adesea
pneumonie primar rujeoloas).

Boala care apare la nou-nscutul din mam

rujeol activ poate s fie uoar sau sever.
recomand ca toi nou-nscuii din mam
rujeol activ s fie imunizai pasiv
imunoglobuline n momentul naterii.

cu
Se
cu
cu

4.3. Rujeola la imunodeprimai

Forme severe, cu risc de deces (prin pneumonii i
encefalit acut)
Se recomand protecia cu imunglobuline specifice
(chiar dac au fost imunizai activ anterior)

4.4. Rujeola la aduli

Forme clinice mai severe (la cei peste 20 ani): pot
dezvolta
pneumonie
rujeoloas,
suprainfecii
bacteriene, bronhospasm i hepatit

5. COMPLICAII
Sunt cauzate de virusul
suprainfecia bacterian

rujeolic

sau

de

Ele se ntlnesc mai frecvent la copiii sub 2 ani, la

rahitici, distrofici sau la cei cu focare infecioase
latente preexistente

5.1. Complicaiile respiratorii:

Sunt cele mai frecvente i cele mai severe:
Laringit acut rujeolic
Laringit secundar, prin suprainfecie bacterian
Pneumonie interstiial rujeolic
Pneumonie cu celule gigante la imunodeprimai
(fr rash)
Broniolit capilar (catarul sufocant), o bronhoalveolit generalizat,
Pneumonie i bronhopneumonie prin suprainfecie
bacterian

5.2. Complicaii digestive:

Hepatita rujeolic
Gastroenterite
Apendicit
5.3. Complicaii otice, oculare i cutanate

5.4. Complicaii nervoase:

Meningita rujeolic apare rar
Encefalita acut autoimun este o complicaie
rar (1 caz la 1000-2000 bolnavi cu rujeol); apare
ctre
sfritul
perioadei
eruptive
sau
n
convalescen
Debutul este brusc cu hipertermie, delir, alterarea
strii de contien, convulsii, paralizii i uneori
com
Evoluia este letal n 20-30% din cazuri iar
bolnavii care supravieuiesc rmn adesea cu
sechele motorii sau psihice

 Panencefalita sclerozant subacut (PESS)

este o boal neurologic cronic degenerativ care
apare la civa ani dup un episod de rujeol, n
mod particular la copilul care a avut rujeol nainte
de vrsta de 2 ani.
Boala evolueaz de regul letal n 3-36 luni

6. DIAGNOSTICUL
n rujeola clasic diagnosticul pozitiv se bazeaz pe
datele epidemiologice i clinice.
Diagnosticul de laborator poate fi pus prin:
- Izolarea virusului (din secreii nazo-faringiene,
snge sau urin)
- Identificarea antigenului viral n esuturile
infectate prin imunofluorescen
- Identificarea RNA prin RT-PCR.

- Diagnosticul serologic:
ELISA permite identificarea anticorpilor specifici de
tip IgM pe o singur prob de snge

7. TRATAMENT
Nu exist un tratament etiologic
Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la
domiciliu, prin asigurarea condiiilor de igien,
alimentaie i medicaie simptomatic i de
susinere
Spitalizarea este indicat n formele severe,
complicate
sau
n
situaii
de
necesitate
(imposibilitatea de a asigura izolarea bolnavului)

7. TRATAMENT
Regim igieno-dietetic
Igiena tegumentelor i a mucoaselor
Tratament medicamentos simptomatic
Tratamentul
complicaiilor:
laringit
acut,
bronhopneumonie, encefalit rujeolic
Vitamina A: 200.000U oral, 2 zile ar reduce
severitatea
Ribavirina (aerosoli sau IV, n formele severe) nu
s-a dovedit eficient

8. PROFILAXIA

1. Imunizarea pasiv
Imunizarea
pasiv
cu
imunglobuline
este
recomandat persoanelor susceptibile, expuse la
rujeol, cu risc crescut de a dezvolta forme severe
sau letale de infecie

Indicaii pentru imunizare pasiv:

- copil sub vrsta de 12 luni,
- persoane cu boli cronice, n special copilul cu
boal malign care primete chimioterapie
i/sau radioterapie,
- persoane imunodeprimate, inclusiv cei cu
infecie HIV simptomatic,
- femeia gravid.

- Imunglobulinele umane s-au dovedit eficiente dac

se administreaz IM n primele 6 zile dup
contactul infectant (previn sau atenueaz infecia)

Dac boala activ a fost prevenit dup

administrarea de imunoglobuline este necesar
imunizarea activ, la 3 luni interval (Nu la cei cu
imunodepresie i la femeia gravid ).

2. Imunizarea activ
Imunizarea activ se realizeaz prin vaccinarea cu
vaccin cu virus rujeolic viu atenuat.
Recomandrile internaionale prevd dou doze de
vaccin pentru toi copiii.
- Prima imunizare se aplic la 12-15 luni
- A doua imunizarea este recomandat la 6-7
ani.
- Copilul care a fost vaccinat nainte de vrsta de
1 an trebuie s primeasc o alt doz la 15 luni de
via.

Contraindicaii:
-

persoane
persoane
persoane
gravide,
persoane
transfuzii

cu forme severe de alergie la ou,

cu alergie la neomicin,
cu imunitate alterat,
care au primit imunoglobuline
de snge n ultimele 3 luni.

umane

sau

Vaccinul este bine tolerat dar 5-15% dintre copii pot

s prezinte ascensiune termic tranzitorie i
exantem discret la o sptmn dup vaccinare;
manifestrile neurologice sunt excepional de rare.

RUBEOLA

1. AGENTUL ETIOLOGIC:

Virusul rubeolic, clasificat n genul Rubivirus,

familia Togaviridae.

2. EPIDEMIOLOGIE
Este mai frecvent primvara i la copilul n vrst
de 5-9 ani.

Indicele de contagiozitate este

(comparativ cu 98% pentru rujeol).

de

80-90%

 Transmiterea:
prin
picturi
de
respiratorie de la persoanele infectate.

secreie

Copiii cu rubeol congenital rspndesc cantiti

mari de virus prin secreiile organismului i pentru
multe luni de zile

 Dup rubeol multe persoane dezvolt protecie pe

toat durata vieii.

n ciuda prezenei imunitii specifice, reinfecia

poate s apar.
Majoritatea
reinfeciilor
sunt
asimptomatice.
Virusul se replic n tractul respirator superior dar
viremia apare rareori, imunitatea blocheaz virusul
nainte de a invada torentul sanguin.

3. MANIFESTRI CLINICE

a). RUBEOLA POSTNATAL

Multe cazuri (50%) sunt subclinice.
Copilul nu exprim o faz prodromal dar adultul
are febr, astenie i anorexie cteva zile (2 zile).

 Manifestrile clinice majore sunt adenopatia (care

dureaz cteva sptmni) i erupia.
Gg. interesai: retroauriculari, cervicali posteriori,
suboccipitali; se poate asocia i splenomegalie.
Manifestrile nu sunt specifice pentru rubeol
(rujeol, toxoplasmoz, scarlatin, parvovirus B19,
enterovirusuri).

 Erupia ncepe la fa i coboar. Este

maculopapuloas, palid ("floare de piersic"), nu
conflueaz i dureaz de regul 3-5 zile. Poate fi
nsoit de coriz uoar i conjunctivit.
Enantemul const din leziuni peteiale la nivelul
palatului moale.
Febra rareori dureaz mai mult de prima zi de
erupie.

Complicaii:
Artrite sau artralgii: 13 din femeile cu rubeol
(rar la copil i la brbat). Afecteaz articulaiile
mici de la mini, pumni i genunchi i apar cu
erupia sau imediat dup aceasta. Se rezolv ntr-o
lun de zile.
Manifestri hemoragipare apar prin
trombocitopenie i afectare vascular, mai ales la
copil; este mediat imunologic. Dureaz sptmni
sau luni de zile i poate determina sngerri
cerebrale, renale, oculare.

Complicaii:

Encefalita rubeolic: 1 caz la 5000 bolnavi; mai

frecvent la aduli; 20-50% mortalitate.
Hepatit uoar, rareori.

B. Rubeola congenital
Efectele depind de momentul infeciei:
- n primele 2 luni de sarcin: 65-85% anse de a
fi afectat, cu defecte congenitale multiple isau
avort spontan

- n luna a 3-a: 30-35% risc de a dezvolta un

singur defect (surditate sau boal cardiac
congenital)
- n luna a 4-a: risc de 10% de a dezvolta un
singur defect congenital

 Cele mai frecvente manifestri sunt:

- surditatea,
- cataracta sau glaucomul,
- boala cardiac congenital,
- retardul psihic

4. Diagnostic
Epidemiologic + clinic + de laborator:
- leucopenie cu limfocite atipice i plasmocite (510%),
- izolarea virusului din exudatul faringian,
urin, snge, lichid sinovial, lichid amniotic (n
rubeola congenital),
- serologie: tehnica ELISA evideniaz IgM
isau IgG.
- n infecia acut: IgM specifici;
- n rubeola congenital se efectueaz teste
serologice n dinamic, la mam i la copil: IgM la
copil= infecie transplacentar

5. Tratament

- simptomatic
- imunglobulinele nu au efect protector (nu mpiedic
viremia)
6. Vaccinarea
Vaccinarea cu virus viu atenuat
Se recomand:
- copiilor prepubertal
- femeilor la vrst fertil care nu sunt gravide
(imediat dup o natere)
- fetelor la vrsta pubertii
Eficacitatea vaccinrii este de 95%; rapelul nu este
necesar