CHESTIONAR PRIVIND CONSUMUL DE DROGURI

Data . Localitatea .. Scoala An de studiu

Vrst. Sex. Greutate. nltime. Nr. frati..
Rangul nasterii . Domiciliu (printi/internat/gazd/singur)
Ocupatia printilor: tat .. mam..
1. De unde ati aflat prima dat despre droguri ?
filme literatur emisiuni TV emisiuni radio
printi prieteni ziare, reviste Internet

lectii de educatie sanitar la scoal

2. Dac ati avea posibilitatea, ati ncerca un drog ?

da nu
3. Ti-au fost oferite droguri spre cumprare ?
da nu
4. Ti-au fost oferite droguri pentru consum ?
da nu
5. Consumi droguri ?
niciodat am ncercat o dat ocazional sptmnal zilnic
6. La ce vrst ai ncercat prima dat un drog ?
< 9 ani 910 1112 1314 1516 1718 19 > 19
7. Dac consumi, ce tip de drog consumi ?
heroin
marijuana
hasis
cocaina
LSD
amfetamin
aurolac altele (precizeaz) ..

sedative

8. Sub ce form consumi drogurile ?

tigar prizat injectabil altele ..
9. De cte ori ai fost drogat n viata ta ?
niciodat 12 ori 39 1019 2039 4099 > 100
10. Care este motivul pentru care se consum droguri ?
curiozitatea prietenii timiditatea dorinta de a tri experinte noi
responsabilitati conflicte n familie altele
11. n familia ta se consum droguri ?
mama tata fratii nu nu stiu
12. Colegii, prietenii ti consum droguri ?
da nu nu stiu
13. Cte persoane care se drogheaz cunosti ?
nu stiu 15 610 >10 (precizeaz .)

teama de

14. Unde consumi droguri ?

la petreceri
la scoal
n cmin
acas
la prieteni
altundeva (precizeaz .)

baruri, discoteci

15. De unde v procurati droguri ?

din scoal din zona scolii din cmin din zona cminului
altundeva (precizeaz ..)

de la prieteni

16. Ce efecte ale drogurilor considerati c au important mai mare ?

ti dau ncredere n tine te linistesc ti dau fort de munc duneaz grav snttii
17. Cum v puteti descrie ?
nervos
deprimat
agresiv
obosit
fericit bine relationat cu cei din jur optimist

euforic

nedormit

inutil

18. Cte cesti de cafea consumi pe zi ?

nu consum ocazional o ceasc dou cesti trei cesti mai multe (..)
19. Cu ce ocazie consumi cafea ?
fr motiv la petreceri n perioada examenelor cu ocazia ntrecerilor sportive nu
consum
20. Relatiile n familie sunt:
armonioase tensionate indiferente
21. Structura familiei:
organizat dezorganizat (divort) reorganizat
alte situatii (ex. concubinaj) ..