Fibroza difuz

interstiial
pulmonar primitiv
Departament
Pediatrie

Guu Mihaela
gr.1430
ductor: Adela Stamati

Definiie:
Fibroza pulmonar idiopatic este definit ca o
form specific de pneumonit interstiial fibrozant
cronic de cauz necunoscut, limitat la plmni i
asociat cu aspectul histolopatologic i/sau radiologic
de pneumonit interstiial obinuit (usual interstitial
pneumonia - UIP).

Informaie epidimiologic
Pneumopatiile interstiiale difuze (PID) n toate rile
dezvoltate constituie 15% din pacienii consultai de
ctre pneumologi, avnd o inciden de 32 pentru
brbai i 26 pentru femei la 100 000 populaie pe an,
iar prevalena estimat fiind de 81 cazuri la 100 mii
populaie pentru brbai i 67 cazuri la 100 mii
populaie pentru femei.
Incidena fibrozei pulmonare idiopatice se estimeaz a
fi 10,7 cazuri pentru brbai i 7,4 cazuri pentru femei la
100 000 populaie pe an.
Prevalena fibrozei pulmonare idiopatice variaz de la
2 la 29 cazuri la 100 000 populaie general.

Stadiul iniial
(reversibil)
Leziunea iniial a peretelui
alveolar intereseaz
alveolocitele de tip I din
structura epiteliului alveolar
i are 2 consecine majore :
Formarea TROMBILOR leziunea epitelial determin
creterea aderrii i agregrii
trombocitelor n
teritoriul capilar pulmonar afectat
Formarea INFILTRATULUI
INFLAMATOR - de la nivelul
epiteliului lezat i a
trombocitelor sunt
Eliberai mediatori ai inflamaiei,
responsabili de activarea i
recrutarea celulelor
inflamatorii
(macrofage, neutrofile, limfocite
T)

Patogenez
Stadiul avansat
(ireversibil)
Persistena leziunii iniiale determin formarea infiltratului inflamator
CRONIC n peretele alveolar i
Interstiiul pulmonar, cu 2 consecine majore :
Migrarea, proliferarea i activarea FIBROBLATILOR -are sub
aciunea IL-1, TGF, IL-13,
TNF-alfa secretate de celulele infiltratului inflamator cronic:
migrarea: fibroblatii provin din mduva osoas hematogen, din
tranziia mezenchimal a
alveolocitelor sau sunt fibroblati rezideni
proliferarea : are loc n interstiiul pulmonar, submucoas i
lumenul alveolar
activarea: fibroblatii se difereniaz n miofibroblati care secret
componente ale matricei
extracelulare, asigurnd repararea leziunii peretelui alveolar.
Repararea tisular prin CICATRIZARE- este condiionat de
severitatea leziunii epiteliale iniiale-i de persistena factorului
lezional
determin:
o fibroza difuz i neomogen a plmnilor prin creterea depunerii de
colagen
o distrucii alveolare progresive

Tulburri funcionale
Tulburri de
DISTRIBUIE
A
VENTILAIEI
:

1.Cre
1.Creterea
terea reculului
reculului elastic
elastic
pulmonar
pulmonar ii scderea
scderea
complian
complianei
ei pulmonare:
pulmonare:
-dispnee:ini
-dispnee:iniial
ial numai
numai la
la
efort,
efort, ulterior
ulterior n
n repaus.
repaus.
-respira
-respiraie
ie
superficial:cre
superficial:creterea
terea
travaliului
travaliului ventilator
ventilator se
se
face
face pe
pe baza
baza cre
creterii
terii
frecven
frecvenei
ei resipatorii.
resipatorii.

disfunc
disfuncie
ie ventilatorie
ventilatorie
restrictiv
restrictiv (CV
(CV ,
, VEMS
VEMS
IPB
IPB normal,
normal, VR
VR ,
, CPT
CPT

2.Distorsion
area
arborelui
bronicdetermin
tusea cronic

Tulburri funcionale
Tulburri de
schimburilor
gazoase
pulmonare:

1.Cre
1.Creterea
terea grosimii
grosimii
membranei
membranei alveoloalveolocapilare-hipoxemie:
capilare-hipoxemie:
-la
-la debut:doar
debut:doar la
la efort
efort fizic
fizic
deoarece
deoarece tahipneea
tahipneea indus
indus
reflex
reflex face
face ca
ca PaCO2
PaCO2 s
s
rmn
rmn n
n limite
limite normale
normale
sau
sau s
s fie
fie sczut.
sczut.
-n
-n stadiile
stadiile avansate:
avansate:
hipoxemia
hipoxemia este
este prezent
prezent ii
n
n repaus
repaus ii se
se asociaz
asociaz cu
cu
hipercapnie
hipercapnie ii acidoz
acidoz
respiratorie.
respiratorie.

2.
Obstrucia
vascular i
reducerea
sectorului
capilar
pulmonardetermin
hipertensiune
pulmonar
i
insuficiena
cardiac
dreapt (cord
pulmonar

Morfopatologie
Leziuni histologice
1.pneumonita interstitiala descuamativa
inflamatie mica a interstitiului alveolar
nr mare de macrofage in spatiul alveolar
pastrarea relativa a arhitecturii alveolare

2.pneumonita interstitiala uzuala

perete alveolar ingrosat cu celule inflamatorii si tesut conjunctiv
forma evolutiva a pneumopatiei descuamative

3.pneumonita interstitiala acuta

celulele epiteliale si endoteliale sunt modificate
se constituie membrane hialine interalveolare
interstitiul septal este largit prin edem si proliferare fibroblastica
leziuni uniforme si difuze initial, ulterior aparand proliferarea
pneumocitelor si dezvoltarea fibrozei

Simptomatologia clinica
inconstanta, nespecifica, orienteaza putin
diagnosticul
dispneea de efort, ulterior de repaus - reflecta severitatea
bolii, apreciata prin clasificarea Sadoul:
stadiul I: dispnee de efort importanta sau superioara urcarii a 2
etaje
stadiul II: dispnee la mers rapid cu urcare in panta usoara sau dupa
urcarea unui etaj
stadiul III: dispnee la mers normal pe teren plat
stadiul IV: dispnee la mers incet
stadiul V: dispnee la efort minim

Simptomatologia clinica
tusea, frecventa, adesea provocata de o inspiratie profunda, seaca
subfebrilitate
dureri toracice vagi, ocazionale
Inspecia:
hipocratismul digital, dei este un semn sugestiv pentru FPI i prezent n 25-50%
cazuri, totui nu este foarte specific: poate fi observat n pneumofibroza din cadrul
altor boli (pneumonita prin hipersensibilizare, azbestoza, artrita reumatoid etc.);
tahipnoe
Percutor:
submatitate bazal bilateral;
hipersonoritate n cazul asocierii emfizemului pulmonar.
Auscultativ:
murmur vezicular diminuat sau respiraie aspr
crepitaia, iniial depistat la baze, ulterior se auscult pe toat aria pulmonar
("plmn de celofan").
Odat cu progresarea maladiei i dezvoltarea hipertensiunii pulmonare secundare
poate aprea accentul zgomotului II n focarul pulmonarei.
Manifestrile de insuficien cardiac dreapt apar n stadiile tardive.manifestari
sistemice extratoracice in colagenoza, sarcoidoza, histiocitoza X

Explorari paraclinice - Rx toracic

aspect de sticla mata cresterea densitatii

reticulatie fina la nivelul vaselor pulmonare
reticulatie neregulata aceiasi predominanta bazala
micronoduli opacitati cu diametrul mai mic de 7 mm
zone de transformare fibrochistica a leziunilor, in aspect de
fagure de miere
cavitati care corespun unor distructii complete a structurilor
pulmonare
termenul de chist este rezervat cavitatilor cu pereti fini
infiltrate condensari alveolare cu densitate crescuta,
hetereogene, cu margini imprecise

Explorri paraclinice
Acestor imagini radiologice li se pot adauga o serie de
semne care orienteaza frecvent diagnosticul:
atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazie)
atingeri esofagiene in sclerodermie
semne de HTP ca o consecinta a unei vasculite, distructie de parenchim
pulmonar
semne pleurale
semne de retractie bronsiectazii de tractiune, distorsiuni

CT metoda mai sensibila de recunoastere a leziunilor

de FPI. Evalueaza cu precizie caracterul si sediul
leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%
Scintigrafia cu Galiu 67 daca boala este activa apare
o hiperfixare difuza limitata la parenchimul pulmonar.
Intensitatea hiperfixarii este corelata cu gradul
alveolitei.

Explorarea funcionala respiratorie

nu este element de orientare diagnostica dar reflecta
severitatea bolii
Examen spirografic

tulburare ventilatorie restrictiva caracterizata prin scaderea

CPT (capacitatii pulmonare totale), a capacitatii vitale (CV)
si VEMS-ului cu indice Tiffneau normal (VEMS/CV)
complianta pulmonara statica scazuta
tulburare ventilatorie obstructiva rara in unele forme
secundare (histiocitoze, sarcoidoze)
gazele sanguine
hipoxemie discreta in repaus, se acutizeaza la efort si se
asociaza cu hipocapnie
difuziunea CO este scazuta (DLCO) reflectand alterarea
volumelor pulmonare si a schimbului alveolo-capilar

Test cardio-pulmonar de efort

poate aprecia mai bine severitatea bolii. La
efort se constata:
scaderea consumului maxim de oxigen
hiperventilatie adaptata la efort
existenta unui spatiu mort alveolar cu un raport
VD/VT crescut in repaus si care nu scade la efort
scaderea progresiva a PaO2 la efort, cu desaturarea
oxigenarii

Date de laborator
nu ajuta la orientarea diagnosticului
Sindrom inflamator: VSH , fibrinogen , PCR
Autoanticorpi
Complexe imune circulante
Afectare renala colagenoze
Enzima de conversie a angiotensinei - sarcoidoza,
pneumoconioza
Markeri tumorali

Alte investigaii
Lavajul bronho-alveolar
Util mai ales in diagnosticul diferential intre formele
idiopatice si cele cu etiologie identificabila
(medicamentoase, in cadrul colagenozelor etc.)
La subiectul nefumator populatia celulara recoltata este
formata din macrofage alveolare (85-90%), limfocite (1015%) si neutrofile (1-2%)
La fumatori creste numarul de macrofage alveolare (95100%) si scade numarul de limfocite (5%)
Cresterea numarului de limfocite apare si in procesul
inflamatiei acute iar neutrofilia indica pronostic nefavorabil

 Biopsia pulmonara
Diagnosticul de certitudine al FPI.
Boala are o distributie neuniforma si
biopsia poate fi negativa.
Pattern-ul este variabil, in functie de
tipul histopatologic se poate aprecia
raspunsul la tratament, prognosticul
pacientului
Poate fi evitata doar in cazul formelor
tipice de FPI (UIP) cu aspect CT
caracteristic

Diagnostic
Criterii majore:
Excluderea altor cauze de afectare pulmonara
Functie pulmonara normala cu evidentierea restrictiei si modificarea
schimburilor gazoase
Aspect reticular la nivelul ambelor baze pulmonare la Rx toracic
Biopsie transbronsica si lavaj bronho-alveolar sugestiv pt diagnostic

Criterii minore:

Varsta peste 50 de ani

Debut insidios cu dispnee progresiva
Durata boli mai mica sau egala cu 3 luni
Raluri crepitante bazal bilateral

Forme particulare de FPI

1. Sindromul Hamman - Rich
Forma cu evolutie rapida, care fara tratament duce la
deces in cateva luni
Lezinile morfopatologice au caracter acut: necroza
epitelilui alveolar si bronsiolar cu formarea de membrane
hialine care tapeteaza lumenul alveolar, prezenta
edemului ai a fibrinei pe peretii alveolari si cu eozinofile
frecvente in interstitiu, leziunile acute coexista cu cele
cronice

2. Pneumonia interstiala descuamativa

Histopatologic este vorba de umplerea alveolelor cu
celule mononucleare mari, derivate din macrofage.
Leziunile sunt monomorfe

Tratament
Este de lunga durata adesea cu rezultate limitate
Strategia terapeutica se bazeaza pe utilizarea
medicamentelor care pot elimina sau diminua
componenta inflamatorie existenta in FPI
Se utilizeaza corticoterapie, agenti imunosupresori
si agenti antifibrotici, singuri sau in asociere

Corticoterapia
Reprezinta tratamentul de baza
Doza de atac recomandata este de 60-80mg/zi pe o durata de
6-8 saptamani, dupa care doza se scade treptat pana la o
doza de intretinere de 20mg/zi
Utilizarea puls terapiei nu aduce avantaje fata de
administrarea zilnica
Se considera raspuns favorabil la terapie atunci cand:
se amelioreaza simptomatologia si creste toleranta la efort
se reduc anomaliile la Rx
imbunatatirea sau normalizarea saturatiei in O2

Agentii imunosupresori
Utilizati daca corticoterapia nu a avut efect sau daca
au aparut efecte adverse serioase
Se utilizeaza:
Ciclofosfamida doza zilnica 1-2mg/kg corp
Efectele sunt mai lente astfel incat se apreciaza doar dupa 6
luni de tratament
Pulsterapia e la fel de eficace ca administrarea zilnica

Ciclosporin A putin utilizata in FPI

Metotrexat a fost utilizat cu succes
Clorambucil doza zilnica 2-6 mg poate fi folosit ca o
alternativa la ciclofosfamida. Are toxicitate medulara si
gastro-intestinala putand induce neoplazii
Azathioprin in doza 2-3mg/kg corp poate fi utilizata si

Agenti antifibrotici
Utilizati relativ putin, cu eficacitate scazuta
Se utilizeaza:
Colchicina
Inhiba formarea de colagen si producerea de catre macrofage al
factorului de crestere al fibroblastelor
Doza 0,6 mg/zi
Se poate incerca la bolnavii refractari la corticoterapie, singura
sau asociata cu imunosupresoare

D-penicilamina
Inhibitor al acumularii de oxigen, nu are valoare terapeutica
deosebita, dar are mare toxicitate

Alti agenti antifibrotici

Interferon
Interferon
Relaxin (creste procolagenaza)
Pirfenidone
Halfuginone

Inhiba sinteza de colagen

Suramin (inhiba citochina profibrotica)

PGE2 (inhiba producerea de colagen)

Tratamentul adjuvant

Oxigenoterapie
Antitusive: codeina, opioide utilizate pt a
diminua dispneea. In doze mici se utilizeaza
morfina 2,5-5mg

Transplantul pulmonar
Este optiunea terapeutica cea mai
buna pentru bonavii care nu raspund
la tratament
Transplantul unui singur plaman
eeste superior celui cord-pulmon
Supravietuirea la un an de la
transplant e 45%

Factorii asociai cu un risc sporit de

deces n fibroza pulmonar idiopatic

Factorii de baz
Gradul de dispnee
DLCO <40% din prezis
Desaturarea 88% la 6MWT
Extinderea "fagurelui de miere" la HRCT
Hipertensiunea pulmonar
Factori adiionali
Creterea gradului de dispnee
Descreterea CVF 10% n valori absolute
Descreterea DLCO 15% n valori absolute
Agravarea fibrozei la HRCT.