Sunteți pe pagina 1din 16

PO.

IP-08
Revizia 1
PROIECT PROCEDURA
de implementare a Programului UNCTAD/EMPRETEC Romnia pentru sprijinirea dezvoltrii
ntreprinderilor mici i mijlocii

1. Obiectivul Programului
Programul UNCTAD/EMPRETECRomnia pentru sprijinirea dezvoltrii ntreprinderilor mici i
mijlocii, denumit n continuare Program, este un program de ncurajare i de stimulare a nfiinrii i
dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, implementat de ctre Ministerul Energiei ntreprinderilor Mici
i Mijlocii i Mediului de Afaceri, denumit n continuare MEIMMMA, n conformitate cu prevederile Legii
nr. 346/2004 privind stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, cu modificrile i
completrile ulterioare.
EMPRETEC este un program integrat de pregtire, care ofer ntreprinztorilor instruire i asisten
tehnic, precum i un cadru instituional pentru dezvoltarea capacitilor antreprenoriale i creterea
competitivitii pe piaa local i internaional a ntreprinderilor mici i mijlocii.
EMPRETEC este un program internaional pentru dezvoltarea i sprijinirea antreprenorilor, desfurat
sub egida Conferinei Naiunilor Unite pentru Comer i Dezvoltare (UNCTAD - Geneva),

fiind

operaional n 32 de ri din America Central, America Latin, Africa i Orientul Mijlociu.


Romnia este prima ar din Europa n care se implementeaz acest program. MEIMMMA s-a implicat
n acest program n calitate de partener al UNCTAD i finanator al programului, conform documentului de
proiect nr. 641/21.12.2001. Derularea programului n anul 2015 se efectueaz n conformitate cu
INTEROFFICE MEMORANDUM/2014, transmis de UNCTAD Geneva.
Grupul int al programului include antreprenori existeni sau poteniali precum i top manageri,
inclusiv specialiti din organizaii publice sau private presupui a se comporta de o manier antreprenorial
sau managerial.
Obiectivele Programului sunt: susinerea dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, crearea de noi
locuri de munc, creterea numrului de ntreprinderi mici i mijlocii capabile s fac fa competiiei i
forelor concureniale n condiiile globalizrii pieelor.

Programul i propune:
a) identificarea ntreprinztorilor de succes;
b) dezvoltarea competenelor personale antreprenoriale i a capacitii manageriale;
c) dezvoltarea metodelor moderne de afaceri;
d) mobilizarea resurselor antreprenoriale romneti i ntrirea dinamismului antreprenorial al
ntreprinderilor mici i mijlocii din Romnia;
e) ncurajarea schimbului de experien i a dezvoltrii relaiilor pe plan local dar i la nivel
internaional;
f) dezvoltarea capacitii ntreprinderilor mici i mijlocii de a elabora i implementa strategii de
afaceri competitive;
g) sprijinirea ntreprinderilor mici i mijlocii pentru extinderea pieelor de desfacere i creterea
exporturilor;
h) dezvoltarea contactelor i reelelor de afaceri n afara Romniei i iniierea de cooperri
transfrontaliere.
Pentru anul 2015, DIMMMAT continu integrarea programului EMPRETEC n structura instituional de
sprijin a sectorului ntreprinderilor mici i mijlocii pentru dezvoltarea antreprenoriatului din Romnia.
2. Bugetul Programului
2.1. Bugetul alocat Programului pentru anul bugetar 2015, aprobat prin anexa nr. 3/36/26 la Legea nr.
186/2014 a Bugetului de Stat pe anul 2015 este de 1.000.000 lei.
Bugetul de 1.000.000 lei se va contracta astfel:
- 1.000.000 lei ncepnd cu trim IV 2015, conform prevederilor art. 21 din Legea nr. 500/2002 privind
finanele publice.
Prin implementarea programului n anul 2015 se estimeaz acordarea de ajutor unui numr de minim
160 de beneficiari, persoane fizice.
2.2. MEIMMMA administreaz, gestioneaz i deruleaz direct sau prin intermediul organizaiilor ori
instituiilor de drept privat programele de ncurajare i stimulare a nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor
mici i mijlocii, finanate de la bugetul de stat la nivel naional i la nivel local, prin intermediul Oficiilor
Teritoriale pentru ntreprinderi Mici i Mijlocii i Cooperaie, denumite n continuare OTIMMC, a cror
list este prevzut n anexa nr.2, i asigur managementul financiar i/sau tehnic al fondurilor alocate de la
bugetul de stat, conform Legii nr. 346/2004 privind stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici
i mijlocii, cu modificrile i completrile ulterioare, care transpune n legislaia naional Recomandarea
CE nr. 361 din data 6 mai 2003, publicat n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L124 din data de 20
mai 2003.

2.3. Pentru realizarea programului se aloc de la bugetul de stat pentru anul 2015 suma de

lei,

mprit n mod egal celor 8 OTIMMC organizatoare: Braov, Cluj Napoca, Constana, Craiova, Iai,
Ploieti, Trgu Mure, Timioara, care ncheie parteneriate cu instituii publice i/sau private, contracteaz
serviciile specifice organizrii workshop-urilor de pregtire antreprenorial UNCTAD/EMPRETEC,
asigur publicarea pe site-ul www.aippimm.ro a locaiilor i perioadelor de desfurare a acestora, i
asigur cheltuielile de organizare i promovare a workshop-urilor, precum i onorariile trainerilor pentru
susinerea celor 8 workshop-uri.
3. Derularea Programului
Prin Program se finaneaz workshop-urile UNCTAD EMPRETEC Romnia pentru sprijinirea dezvoltrii
ntreprinderilor mici i mijlocii n domenii de interes pentru dezvoltarea capacitilor antreprenoriale, n
scopul dobndirii cunotinelor teoretice i cu aplicabilitate practic, necesare nceperii i dezvoltrii unei
afaceri.
Workshop-urile UNCTAD EMPRETEC vor fi organizate sub coordonarea celor 5 centre EMPRETEC (un
centru naional - EMPRETEC Romnia i 4 centre regionale - EMPRETEC Transilvania, EMPRETEC
Sud-Est, EMPRETEC Oltenia-Banat i EMPRETEC Moldova) i se vor desfura n 8 locaii (arondate
celor 8 OTIMMC organizatoare: Braov, Cluj Napoca, Constana, Craiova, Iai, Ploieti, Trgu Mure,
Timioara). Perioadele de desfurare a workshop-urilor i locatiile vor fi afiate pe site-ul
www.aippimm.ro. n cadrul aceluiai workshop nu pot participa rude de gradul I, rude de gradul II i
so/soie. Numrul maxim de beneficiari este de 30 participani/workshop.
n cadrul acestui program OTIMMC sunt arondate Centrelor EMPRETEC astfel:

Centrul Naional EMPRETEC Romnia: MEIMMMA; OTIMMC Ploieti i OTIMMC Braov.

Centrul Regional EMPRETEC Transilvania: OTIMMC Cluj i OTIMMC Trgu Mure.

Centrul Regional EMPRETEC Sud-Est: OTIMMC Constana.

Centrul Regional EMPRETEC Oltenia-Banat: OTIMMC Craiova i OTIMMC Timioara.

Centrul Regional EMPRETEC Moldova: OTIMMC Iai.

OTIMMC vor asigura organizarea i desfurarea workshop-urilor astfel:

propun locaiile de desfurare a workshop-urilor astfel nct acestea s respecte standardele de


calitate impuse de UNCTAD;

pregtesc i organizeaz mpreun cu trainerii interviurile participanilor;

menin legtura i comunic cu trainerii i participanii n vederea bunei organizri i desfurri ale
workshop-urilor.

OTIMMC organizatoare vor asigura plata cheltuielilor ocazionate de desfurarea workshop-ului din
bugetul alocat prin program fiecruia din cele 8 OTIMMC(editarea de materiale de promovare i
prezentare, editare/multiplicare de materiale de curs, materiale suport pentru exerciiile practice,
consumabile necesare desfurrii cursurilor,

nchiriere de spaii pentru desfurarea workshop-urilor,

transmitere de invitaii necesare organizrii i desfurrii workshop-urilor, cheltuielile cu plata onorariilor


trainerilor, cazarea i masa trainerilor precum i cazarea i masa participanilor, inclusiv cheltuielile de
organizare a conferinelor de lansare/diseminare a workshop-urilor).
Produsul de baz oferit participanilor la program este atelierul de lucru pentru dezvoltarea competenelor
personale antreprenoriale dezvoltat de Universitatea Harvard mpreun cu Management Systems
International i McBeer & Co care se va desfura pe parcursul a 9 zile calendaristice.
n vederea implementrii Programului, serviciile de instruire specifice Programului vor fi efectuate de
traineri naionali certificai i n curs de certificare de ctre UNCTAD Geneva. Serviciile de instruire vor fi
contractate de ctre OTIMMC, n conformitate cu prevederile OUG 34/2006 privind achiziiile publice.
OTIMMC responsabile de desfurarea celor 8 workshop-uri vor comunica MEIMMMA locaiile i
perioada de desfurare a acestora pentru a fi publicate pe site-ul www.aippimm.ro.
nregistrarea formularelor de participare la workshop-urile organizate n cadrul primului stadiu al
programului, se face on-line pe site-ul www.aippimm.ro. Se consider c, prin nscrierea la Program,
aplicantul este de acord cu furnizarea, n favoarea MEIMMMA, a anumitor date cu caracter personal (de
exemplu: CNP, adres de domiciliu, etc), date care vor fi securizate n cadrul Registrului Unic Electronic
al Programului.
MEIMMMA, OTIMMC, precum i participanii la Program nu vor permite sau facilita folosirea de ctre
teri a datelor referitoare la nume,brand, metodologie, logo i material de training. n acest scop,
paricipanii la Program vor completa angajamentul prevzut n anexa nr.3.
4. Beneficiarii Programului
Pot beneficia de prevederile Programului persoanele fizice care ndeplinesc cumulativ, la data depunerii
formularului de nscriere n program prevzut n anexa nr.1, urmtoarele criterii de eligibilitate:
a) s fie ceteni romni;
b) s aib studii medii sau superioare definitivate cu diplom de Bacalaureat/Licen sau adeverin care s
ateste finalizarea studiilor;

c) s se nscrie la activitile prevzute n Program, prin completarea formularului de nscriere.


5. Selecia participanilor n cadrul programului
Pentru workshop-urile organizate n cadrul Programului, selecia participanilor se va face n ordinea
nscrierii n program, dup cum urmeaz :
Etapa I, verificarea condiiilor de eligibilitate conform art. 4., de ctre OTIMMC.
Etapa II, interviu organizat de ctre traineri certificai UNCTAD.
n cazul respingerii n urma interviului organizat de ctre traineri certificai UNCTAD, aplicanii vor fi
informai asupra motivelor de respingere de ctre trainerii certificai UNCTAD. Lista solicitanilor admii
i a celor respini nsoit de motivele de respingere vor fi transmise ctre OTIMMC organizator de ctre
trainerii certificai UNCTAD cel trziu cu 3 zile lucrtoare nainte de nceperea workshop-ului, n vederea
publicrii pe site-ul www.aippimm.ro.
6. Confidenialitate
Formularele i documentele justificative depuse de ctre solicitani n cadrul Programului sunt
confideniale, personalul MEIMMMA i OTIMMC implicat n implementare avnd obligaia de a nu
dezvlui informaii menionate n acestea ctre tere persoane, cu excepia cazului n care informaiile sunt
furnizate organelor abilitate ale statului n exercitarea atribuiilor ce le revin.
MEIMMMA i OTIMMC sunt autorizate s publice, n orice form i mediu, inclusiv pe internet,
informaiile referitoare la numele beneficiarului i activitatea la care particip.
Documentele, depuse de ctre beneficiari n vederea participrii n cadrul Programului, vor fi pstrate la
sediul fiecrui OTIMMC.
7. Monitorizarea i evaluarea rezultatelor
7.1. Monitorizarea i controlul beneficiarilor Programului, se va face de ctre Unitatea de Monitorizare,
Control i Raportare (UMCR) din cadrul OTIMMC.
7.2. Participanii la activitile din cadrul Programului, vor completa i vor transmite ctre OTIMMC UMCR formularul de raportare tehnic prevzut n anexa nr.4. Transmiterea formularului de raportare
tehnic este obligatorie pentru toi beneficiarii din cadrul prezentului program, pe o perioad de 3 ani,
ncepnd cu anul 2016.
7.3. Pe baza rezultatelor monitorizrii derulrii Programului i a evalurii rezultatelor acestuia se va
mbunti i diversifica programa workshop-urilor.
7.4. Reprezentanii MEIMMMA i cei ai OTIMMC au dreptul s verifice veridicitatea i conformitatea
declaraiilor, documentelor i activitilor fcute n cadrul Programului.

7.5. Rapoartele de evaluare a cursanilor, ntocmite de traineri vor fi transmise de OTIMMC ctre
MEIMMMA.
Anexa 1
Formular de nscriere la Programul de Dezvoltare Antreprenorial EMPRETEC
1.

Numele i prenumele:

2.

Sexul:

3.

Adresa de acas:

Masculin

Feminin
Adresa de la serviciu:

E-mail:
Telefon:

Telefon:

4.

Vrsta:

5.

Stare civil:

6.

Avei copii ?

7.

Nivelul educaiei (marcai rspunsul/rspunsurile corect/e):

Necstorit
Da

Cstorit

Divorat

Vaduv/

Nu

Ai absolvit coala gimnazial?

Da

Nu

Numele (nr.) colii: ___________________________________________________


Ai absolvit liceul?

Da

Nu

Ai obinut diploma de bacalaureat?

Da

Nu

Numele liceului: _____________________________________________________


Ai absolvit coal tehnic / postliceal / colegiu?

Da

Nu

Cai ani? ____________________________________________________________


Ati obinut diplom de absolvire?

Da

Nu

Ce specializare ai avut? _______________________________________________


Denumirea unitii de nvmnt: _______________________________________
Studii superioare (de orice fel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cai ani? _____________
Ai obinut o diplom universitar?

Da

Nu

Ce specializare ai avut? _______________________________________________


Denumirea unitii de nvmnt: _______________________________________

8.

Ai fost vreodat ucenic?

Da

Nu

n ce meserie? ____________________________________________________________
Organizaia/Persoana: ______________________________________________________
9.
10.

A avut mama sau tatl dumneavoastr propria afacere?

Da

Nu

Daca da, ai lucrat n cadrul acelei afaceri?

Da

Nu

Da

Nu

A avut una din rudele dvs., n afara de prini, propria afacere?


Da

Nu

Dac da, i-ai ajutat vreodat n afacerea respectiv?


11.

Gndii-v la trei dintre prietenii dvs. cei mai apropiai.


Completai numele si ocupaia lor:
Numele

Are acest prieten() propria Da

Prietenului #1

Nu

afacere

Numele

Are acest prieten() propria Da

Prietenului #2

Nu

afacere

Numele

Are acest prieten () propria Da

Prietenului #3

Nu

afacere

12.

Au prinii vreunuia din prietenii dumneavoastr propria afacere?

Da

13.

Ci din oamenii pe care i cunoatei personal au propria afacere?

14.

Ai fost primul copil la prini?

Da

Nu

15.

Ai cltorit n strinatate ?

Da

Nu

Nu

Daca da, menionai rile n care ai cltorit cel mai des i de cte ori ai cltorit n fiecare dintre aceste
ri.

ara

Numrul de vizite

De cte ori pe an cltorii n interiorul rii, n afara regiunii unde v-ai nscut sau n afara regiunii
n care locuii?
______________________

16.

V rugm completai n tabelul urmtor datele referitoare la experiena dvs. profesional ncepnd
cu actualul/ ultimul loc de munc:
Angajatorul

17.

Adresa

Telefon

Ai ncercat vreodat s ncepei o afacere proprie?

Funcia

Da

Perioada

Nu

Ce tip de afacere? _________________________________________________________


Ce s-a ntmplat cu aceast afacere? ___________________________________________
18.

Avei n prezent o afacere proprie?

Da

Nu

Ce tip de afacere? _________________________________________________________


19.

Dac intenionai s ncepei o afacere sau s o extindei pe cea existent, ce tip de afacere ai
ncepe/ extinde? (V rugm s detaliai) ________________________________________

20.

Dac nu intenionai s ncepei o afacere chiar acum, cum intenionai s folosii experiena
acumulat la acest seminar de instruire? ________________________________________

21.

De ct capital credei c avei nevoie s ncepei sau s extindei o afacere?

22.

Estimai suma de bani din fiecare din sursele menionate mai jos pe care o putei folosi n nceperea/
extinderea afacerii dvs.:
Bani personali
mprumuturi sau bani oferii de familie
mprumuturi sau bani oferii de prieteni
Alte surse:

23.

Specificai:

Avei casa, apartamentul sau terenul dumneavoastr n proprietate personal?

Da

Nu

24.

Care dintre lucrurile menionate mai jos considerai c reprezint ingredientul cel mai important n
succesul unei afaceri? (Marcai o singur optiune.)
Banii

25.

Educaia

Prietenii

Suntei de acord sau nu cu afirmaia urmtoare?

Motivaia
De acord

Altele

Nu sunt de acord

Este mai important pentru un loc de munca s ofere oportuniti dect sigurana.
26.

Folosii-v imaginaia i ncercai s v gndii la ct mai multe utilizri ale rumeguului sau ale
produselor care se pot face din rumegu.
1.
2.
3.

27.

4.
5.
6.

Suntei de acord sau nu cu afirmaia urmtoare?

De acord

Nu sunt de acord

Sunt oportuniti suficiente pentru ca oameni ca mine s nceap o afacere n ara asta.
28.

Imaginai-v c fratele sau sora dvs. v ofer un cadou de 30.000 dolari SUA pentru a-i cheltui cum
dorii dvs.
Ce ai face cu ei?
Prima utilizare:____________________________________________________________
A doua utilizare:___________________________________________________________
A treia utilizare:____________________________________________________________

29.

Dac ai putea avea locul de munc i salariul efului dvs. pentru urmtorii 5 ani, ai accepta?
Da

30.

Nu

Cum apreciai dorina dumneavoastr de a ncepe o afacere proprie sau de a extinde afacerea
dumneavoastr deja existent? (Marcai doar un singur raspuns)
Nu tiu

31.

Medie

Destul de puternic

Foarte puternic

n aceast etap , care sunt ansele de succes ale afacerii dumneavoastr? (Marcai doar un singur
rspuns.)
10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

V rugm explicai rspunsul. ________________________________________________


_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
32. Suntei dispus s investii 9 zile nentrerupt din timpul dumneavoastr pentru a participa la un
atelier intensiv de lucru?
Da

Nu

33.

Cum ai auzit de acest program? ______________________________________________

34.

La ce alte cursuri sau seminarii de dezvoltare antreprenorial sau a afacerilor ai mai participat? V
rugm s oferii detalii.

Cursul

Perioada

35. Descriei afacerea dumneavoastr sau ideea de afaceri:


______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Semntura aplicantului:
Anexa 2
Lista Oficiilor Teritoriale ale ntreprinderilor Mici i Mijlocii i Cooperaie
10

Nr.

OTIMMC

crt.
1.

(Judee arondate)
BRASOV
Brasov
Covasna

2.

ADRESA

Str. Turnului nr.5 Cladirea


AJOFM, Et.1, Braov

Sibiu
CLUJ-NAPOCA

TELEFON/ FAX

0268-548.018 tel.
0268-548.017 fax
www.aippimm.ro,
oficiubrasov@imm.gov.ro

Bihor
Bistrita Nasaud
Cluj

Str. Horea nr. 13, et.1,ClujNapoca, C.P.400174

Maramures

0264-487.224 tel.
0264-487.244 fax
www.aippimm.ro;
oficiucluj@imm.gov.ro

Satu Mare
3.

Salaj
CONSTANTA
Braila
Buzau
Constanta

Bd. Tomis nr. 79-81, et.1,


Constana, C.P.900669

Galati

0241-661.253 tel.
0241-661.254 fax
www.aippimm.ro
oficiuconstanta@imm.gov.ro

Tulcea
4.

Vrancea
CRAIOVA
Dolj
Gorj
Mehedinti

Str.tefan cel Mare nr.12,


et. 3, Craiova, C.P. 200130

0251-510.785 tel./fax
www.aippimm.ro
oficiucraiova@imm.gov.ro

Olt
5.

Valcea
IASI
Bacau
Botosani
Iasi
Neamt

Str. Doamna Elena nr.61A,


et.2, Iai, C.P.700398

0232-261.101 tel./fax
0232-240.213 tel.
www.aippimm.ro
oficiuiasi@imm.gov.ro

Suceava
Vaslui
11

6.

PLOIESTI
Bucuresti
Arges
Calarasi
Dambovita
Giurgiu

Str. Bd. Independenei,


nr.23 bis, Ploieti,

0244-522.085 tel.
0244-544.054 fax
www.aippimm.ro
oficiuploiesti@imm.gov.ro

Piaa Victoriei nr.5, et.2,


Trgu Mure, C.P.540029

0265-311.660 tel.
0265-260.818 fax
www.aippimm.ro
oficiutargumures@imm.gov.ro

Bd. Eroilor de la Tisa


nr.22,Timioara,
C.P.300575

0256-292.739 tel.
0256-292.767 fax
www.aippimm.ro
oficiutimisoara@imm.gov.ro

Ialomita
Ilfov
Prahova
7.

Teleorman
TARGU MURES
Alba
Harghita

8.

Mures
TIMISOARA
Arad
Caras-Severin
Hunedoara
Timis

Anexa 3
ANGAJAMENT

12

Subsemnatul/Subsemnata,........................ domiciliat() n ..........................


.., identificat() cu B.I./C.I. seria .............. nr. ...................... eliberat de ............................. la
data de .........................., administrator/asociat unic al S.C. .........cu sediul n
.., m oblig prin prezentul angajament s nu permit sau facilitez folosirea de ctre teri a
datelor referitoare la nume,brand, metodologie, logo i material de training folosite n cadrul workshopurilor EMPRETEC.

Semntura..............................................................
(nume i prenume)
Data..........................

Anexa 4
Formular de raportare tehnic
(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)

13

Perioada pentru raportare: anul..........................


Numele i prenumele:.
Am participat la Programul UNCTAD/EMPRETEC Romnia pentru sprijinirea dezvoltrii ntreprinderilor
mici i mijlocii n perioada ________________
Anterior participrii la Programul UNCTAD/EMPRETEC:
Am deinut o societate comercial sau calitatea de acionar, asociat, administrator n cadrul unei
ntreprinderi
Nu am deinut o societate comercial calitatea de acionar, asociat, administrator n cadrul unei
ntreprinderi
Dac rspunsul este DA precizai cum v-a ajutat participarea la Programul UNCTAD/EMPRETEC n
dezvoltarea afacerii n care suntei implicat.

Ulterior participrii la Programul UNCTAD/EMPRETEC:


Am nfiinat o societate comercial sau am dobndit calitatea de acionar, asociat, administrator n
cadrul unei ntreprinderi
Nu am nfiinat o societate comercial sau nu am dobndit calitatea de acionar, asociat, administrator
n cadrul unei ntreprinderi
Dac rspunsul este NU v rugm s precizai cum v-a ajutat participarea la Programul
UNCTAD/EMPRETEC

14

Dac rspunsul este DA v rugm s completai cmpurile de mai jos:


Datele de identificare ale societii:
Denumirea societii comerciale
..........................................................................................................................................

Adresa................................................................................................................................
Telefon...................................., Fax............................................,
e-mail.............................................
Data nregistrrii societii comerciale......................................................................................................
Numrul de nmatriculare la oficiul registrului comerului..........................................................................
Codul unic de nregistrare........................................................................................................................
Calitatea deinut n cadrul societii comerciale.
Date de raportare tehnic:
- cifra de afaceri......................... lei;
- profitul brut............................... lei;
- numrul mediu scriptic anual de personal...............................
Subsemnatul/Subsemnata,............................................................................., identificat/identificat cu actul
de identitate seria...................... nr. .................................., eliberat de...................................... la data
de.................................., cu domiciliul n localitatea......................................, str. ........................................
nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. ........., sectorul/judeul............................, n calitate de reprezentant legal al
societii(dup caz)................................................, declar pe propria rspundere c toate informaiile
furnizate i consemnate n prezentul formular sunt corecte i complete.

15

Numele................................................
Semntura............................................
Funcia................................................
Data semnrii.....................................
tampila

16