HIPERTENSIUNEA

ARTERIAL
Tratament

CLASIFICARE
Cnd TAs i TAd se ncadreaz n categorii diferite,
primeaz categoria mai nalt
Categoria
TAs (mmHg)
TAd (mmHg)
optim
< 120
<80
normal
< 130
< 85
La lim. superioar 130 - 139
85 - 89
HTA gr. I
140-159
90 - 99
Subgrup: borderline 140 - 149
90 - 94
HTA gr. II
160 - 179
100 109
HTA gr. III (sever) 180
110
HTA sistolic izolat 140
< 90
Subgrup: borderline 140 - 149
< 90

ABORDAREA TA N FUNCIE DE
RISCUL CV GLOBAL

Iniierea tratamentului antiHTA

Normal nalt
TAS 130-139 sau
TAD 85-89

HTA Grad 1
TAS 140-159 sau
TAD 90-99

HTA Grad 2
TAS 160-179 sau
TAD 100-109

HT Grad 3
TAS 180 sau
TAD 110

Nici o intervenie

Modificarea stilului
de via pt cteva
luni i apoi
tratament dac TA
necontrolat

Modificarea stilului
de via pt cteva
sptmni i apoi
tratament dac TA
necontrolat

Modificarea
stilului de
via i
tratament
imediat

Modificarea
stilului de via

Modificarea
stilului de via

Modificarea stilului
de via pt cteva
sptmni i apoi
tratament dac TA
necontrolat

Modificarea stilului
de via pt cteva
sptmni i apoi
tratament dac TA
necontrolat

3 sau mai muli

factori de risc,
SM, AO sau
diabet

Modificarea
stilului de via

Modificarea
stilului de via si
luat n
considerare
tratamentul

Diabet

Modificarea
stilului de via

Modificarea
stilului de
via+tratament

Alti factori de
risc,afectare de
organ sau boal

Fr ali factori
de risc

1-2 factori de
risc

Boal CV/renal
diagnosticat

Normal
TAS 120-129 sau
TAD 80-84

Nici o intervenie

Modificarea
stilului de via i
tratament imediat

Journal of Hypertension 2007, 25: 1105-1187

Modificarea
stilului de via i
tratament imediat

Modificarea stilului
de
via+tratament

Modificarea stilului
de via i
tratament imediat

Modificarea
stilului de
via i
tratament
imediat

Modificarea stilului
de
via+tratament

Modificarea
stilului de
via i
tratament
imediat

Modificarea stilului
de via i
tratament imediat

Modificarea
stilului de
via i
tratament
imediat

Ce aduce nou Ghidul ESC?

Recomandarea ca n evaluarea pacientului hipertensiv

s se in cont n mod obligatoriu i de riscul
cardiovascular global al pacientului.
Astfel, n functie de valorile TA i de factorii de risc
asociai, pacienii sunt ncadrai n diferite grupe de
risc.
Ca o particularitate, inclusiv pacienii cu valori
normale ale TA pot intra n categoria de risc nalt i
foarte nalt, n funcie de factorii de risc asociai pe
care ii prezint

Obiectivul tratamentului antiHTA

Reducerea maxim i pe termen lung a riscului
cardiovascular de mortalitate si morbiditate

Aceasta implic:
tratament pentru toi factorii de risc reversibili
indentificati: fumat,
dislipidemie,
obezitate abdominal sau
diabet

management corespunztor al conditiilor clinice asociate

tratamentul HTA n sine.
* 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension

TRATAMENTUL

NEFARMACOLOGIC

Este necesar indiferent de stadiu !

n stadiul incipient poate reprezenta ,

dac este corect aplicat ,
unica msur terapeutic necesar:

evitarea eforturilor fizice intense sau/i prelungite ( risc

de AVC , IMA, hemoragii )

evitarea surmenajului intelectual i a strilor conflictuale

suprimarea fumatului ( factor major de risc coronarian )
reducerea consumului de alcool sub 30 ml/zi
reducerea consumului de sare ( excluderea alimentelor cu

coninut excesiv de sare)

TRATAMENTUL

NEFARMACOLOGIC

aportul de lichide se face dup sete ( dac se respect

hiposodat ); administrarea se va face fracionat
priz ( exist riscul creterii
brute a TA )

regimul

fr a depi 200 ml/

combaterea excesului ponderal

excluderea medicaiei hipertensive : corticoizi ,

medicaie hipersodat

contraceptive,

echilibrarea diabetului zaharat

combaterea sedentarismului (triada automobil-TV-calculator): efort
izometric vs. izotonic
combaterea dislipoproteinemiei (dieta DASH, mediteranean)
N.B. : la nonconsumatorii de cafea , consumul a 3 cafele / zi are un
efect patent de
cretere a TA , dar nu i la
consumatorii habituali la care exist deja
instalat
tahifilaxia .

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
FARMACOLOGIC
tratament individualizat
tratamentul trebuie s fie zilnic i nentrerupt
(chiar dac la control se gsete TA normalizat,
acest lucru nseamn eficien i nu vindecare!), de
lung durat
administrarea terapiei se va face n doze progresive,
pentru a stabili DOZA MINIM EFICACE

ideal este terapia n doz unic pro die

asigurarea colaborrii contiente a pacientului (deci
compliana la tratament) este esenial pentru
succesul terapeutic
supravegherea eficienei terapiei

CALITILE ANTIHIPERTENSIVULUI
IDEAL
EFICIENA / TOLERANA / COMPLIANA

Antihipertensiv, dar nu i hipotensiv

Eficient, dar blnd (s nu dea accidente ischemice)
Fr efecte secundare:

TDS
s nu
s nu
s nu

scad debitul cardiac, nici debitele regionale

aib efecte metabolice nocive
aib toxicitate hepatic, renal, medular

Durata lung de aciune ( raport trough/peak favorabil

one tab a day, crete compliana i
scade variaia nictemeral a TA)
S nu interfereze cu aciunea altor medicamente
S previn complicaiile tardive

PUNCTELE DE IMPACT ALE MEDICATIEI ANTI-HTA

Blocarea secretiei
de renina
BETABLOCANTE

INHIBITORI ECA

Antagonizarea reninei secretate

ANTAGONISTI specifici
ANTICORPI antireninici
Blocarea competitiva a
receptorilor angiotensinei II
SARTANI

RENINA
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II

ANTIALDOSTERONICE

ALDOSTERON

Baroreceptori
arteriolelor
aferente renale

SALURETICE

SODIU
VASOCONSTRICTIE
VASOCONSTRICTIE

VOLUM
VOLUM

SIMPATICOLITICE
MIOVASCULORELAXANTE

PRESIUNE
PRESIUNE SANGVINA
SANGVINA

Ipoteza Laragh asupra rolului SRAA in patogenia HTA

si punctele de impact ale medicatiei (modificat de noi)

Combinaia n doze reduse de prim linie

MOTIVELE PE SCURT

Rspunsul la patogeneza multifactorial

a HTA - de la nceputul tratamentului

Limitarea mecanismelor de contrareglare

Scderea incidenei efectelor secundare legate de doz
Evitarea dozelor mari, care determin acceptabilitate redus n
rndul pacienilor hipertensivi

Asocierea a 2 medicamente este mai

eficient de 5 ori dect dublarea dozei n
monoterapie (Wald et al, 2009)

BETA - BLOCANTELE
MECANISM DE ACIUNE :
SIMILARITATEA STRUCTURAL CU 2-AGONITII ANIHILEAZ EFECTUL
CATHECOLAMINELOR ASUPRA - RECEPTORILOR LA NIVEL :
CENTRAL
REDUCEREA ACTIVITII S.N.S.

PERIFERIC PRESINAPTIC

ARTERIOLEI AFERENTE
BARO- RECEPTORILOR

CORD

INHIBAREA DEGRANULRII I ELIBERRII

NORADRENALINEI STOCATE
ARP
SENSIBILITII
SESIZAREA MODIFICRILOR
TA
CORECIA

DEBITULUI SISTOLIC
FRECV. VENTRICULARE

DEB . MINUT

N.B. : 2- BLOCAJUL PERIFERIC

FATIGABILITATE

ARE EFECT VASOCONSTRICTOR

( LAS LIBERI I NECONTRACARAI 2 RECEPTORII ),
DAR CELELALTE EFECTE CONTRACAREAZ
TA

Indicaii
ca

monoterapie de linia I n special la tineri

hiperreninemici;
asociat n biterapie vasodilatatoarelor pentru a
bloca reflexul tahicardizant;
HTA + aritmii/angor de efort (scade necesarul de
O2 coronarian);
HTA + sindrom hiperkinetic (inclusiv hipertiroidia);
HTA + anxietate marcat (cu tremor, transpiraii,
tahicardie);
HTA perioperatorie;
criza HTA din feocromocitom (dar numai dup
administrarea de -blocant).

-BLOCANTE CU EFECT
VASODILATATOR
BLOCANTE

VASODILATATOARE PRIN 1- BLOCAJ CONCOMITENT

LABETALOL : SCADE RVS I DEBITUL

INDICAII : *

CARDIAC, FR A CRETE
FV
ARP

HTA E ( MONOTERAPIE SAU ASOCIAT CU DIURETICE )

* HTA ASOCIAT CU FEOCROMOCITOM
p.o. 400-800-1600 mg/zi ( 1 tb = 200 mg )
* URGENE HIPERTENSIVE
* CRIZA DIN FEOCROMOCITOM
i.v. bolus 20 mg repetabil la fiecare 10
pn la eficien ( mx. 300 mg )
Doza de ntreinere 80 mg /h ( 1f = 100 mg )

AVANTAJ : NU D REBOUND
DEZAVANTAJ : HIPO TA ORTOSTATIC

-BLOCANTE VASODILATATORII PRIN

-1 BLOCAJ CONCOMITENT

CARVEDILOL :
ADMINISTRARE: 25 mg la 12 h ( DUBLND DOZA LA NEVOIE
SAU ASOCIIND HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg/zi )
AVANTAJE :

NU ARE EFECTE METABOLICE

AR REDUCE MICROALBUMINURIA

BUCINDOLOL :
200 mg / zi

-BLOCANTE VASODILATATORII
PRIN STIMULAREA SINTEZEI NO
NEBIVOLOL :

MOD DE ACTIUNE
1 BLOCANT HIPERSELECTIV ( 1 / 2 > 290 !)
MIOVASCULORELAXANT ( STIM. SINTEZEI NO )

AVANTAJE :

TOLERAN BUN
ABSENA EFECTELOR SEC. METABOLICE
ADMINISTRARE UNIC PRO DIE ( 1 tb = 5 mg )

EFICIENA CARDIOPROTECTIV A
BETA-BLOCANTELOR N HTA

reduc remodelarea si progresia HVS (factor de risc

independent), pe termen lung chiar regresia remodelrii

reduc toxicitatea miocardic a catecolaminelor (vezi

cardiomiopatia adrenergic) si apoptoza miocitar

reduc necesarul de O2 miocardic

efect antianginos
efect antiaritmic

previn instalarea i frneaz progresia insuficientei cardiace

precoce, scznd mortalitatea (studiul CAPRICORN)

reduc evenimentele CV fatale i nonfatale la hipertensivi

ALEGEREA BETABLOCANTULUI
IN HTA

CRITERII:

FARMACODINAMICE:

CARDIOSELECTIVITATEA se refera la efectul blocant asupra

receptorilor -1 (cardiaci), comparativ cu cel asupra receptorilor 2
(vasculari si bronhici); se manifesta mai ales la doze moderate
(2 blocajul excesiv da bronhiolospasm si vasoconstrictie)

ACTIVITATEA SIMPATICA INTRINSECA diminueaza efectele

deprimante cronotrop si inotrop si deprimarea ARP (eficienta
cardioprotectiva mai modesta, dar posibila adm. la pacientii cu bradicardie
si vasoconstrictie periferica)
LIPOFILIA permite strabaterea membranelor celulare(miocard)
drogurile lipofile: metabolizare hepatica, risc de acumulare

modest in IRC, risc depresiv (SNC)

drogurile nonlipofile: nu se metabolizeaza hepatic, ci se
elimina nemodificate prin rinichi, deci timp de actiune mai
lung (adm zilnica in priza unica); indicate in AP depresive.

ALEGEREA BETABLOCANTULUI
IN HTA
B CLINICE
CRITERII:
RAPORT EFICIENTA / RISC
RAPORT EFICIENTA / PRET DE COST
Selective, fr activitate simpatic intrinsec (ASI)
METOPROLOL,
excretie H 95%
ATENOLOL,
excretie R 90%
BISOPROLOL, H/R
NEBIVOLOL (cu efect vasodilatator asociat NOdependent)
Cu 1 ~ 2 administrri zilnice (pentru a creste complianta)
(METOPROLOL 2 adm./zi, dar exista forme retard)

Pret de cost:

METOPROLOL
ATENOLOL
BISOPROLOL
NEBIVOLOL

15$/luna
20$/luna
30$/luna
30$/luna

PRACTIC: METOPROLOL cel mai utilizat pe plan mondial !

(raport optim eficienta/risc + eficienta/cost, cumulativ)

CLASIFICAREA FARMACOLOGICA
A BETABLOCANTELOR
in functie de
1.afinitatea pentru receptorii 1
2.activitatea simpatica intrinseca

BETAXOLOL

KAPLAN 1990

Clasificarea beta-blocantelor
A. SELECTIVE ( actioneaza pe

Metoprolol
Nebivolol
Bisoprolol
Betaxolol
Atenolol

B. NESELECTIVE

Propranolol
Sotalol

- receptorii 1)

( actioneaza pe receptorii - 1 si 2)

C. MIXTE ( actioneaza pe receptorii

Carvedilol
Labetalol

si )

Efecte negative i
contraindicaii

bronhospasmul astmul bronic;

efectul inotrop () insuficiena cardiac;

efectul cronotrop () bradicardia sinusal;

efectul dromotrop () BAV;

blocarea reaciei adrenergice la hipoglicemie diabeticii aflai sub

tratament cu insulin;

efecte depresive legate probabil de liposolubilitatea

betablocantului care permite traversarea barierei hematoencefalice

efectul de rebound la suprimarea drogului impune pruden la

sevraj

CONCLUZII
utilizarea beta-blocantelor
La pacientii cu HTA,
beta-blocantele selective pot fi utilizate
cnd se asociaz bolii de baz (HTA) :

Angina pectoral

IMA

Insuf cardiac

FbA permanent

Sarcina

* 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension

CALCIUM - BLOCANTELE
MOD DE ACIUNE :
BLOCAREA INFLUXULUI Ca ++
RVS ( INDIFERENT DE
MECANISMUL PRESOR INIIAL STIMULAREA SNS sau ARP
etc.)

AVANTAJE :
EFECT DURABIL ( RAPORT T : P > 50% )
SR
(24h)
adm. unic /24h
ER

DIRECT
FORME
PRIN

ABSENA EFECTELOR DISMETABOLICE

SCAD REMODELAREA VASC. I MIOCARDIC ( HVS )
( N ADM . DE DURAT )
TOLERAN ACCEPTABIL

FORME

CALCIUM - BLOCANTELE
INDICAII :

HTA + CIC

HTA
HTA
HTA
HTA
HTA

DHP gen II
VERAPAMIL ( DAVIT II POST IMA )
DILTIAZEM ( IMA NON Q )
CU DISF. DIAST. A VS
CU TULB. DISMETABOLICE ( DZ , DISLIPOPROTEINEMII )
+ BPOC
SIST/ DIAST SAU SIST LA VRSTNICI
asociat cu fenomene vasospastice (angor Prinzmetal, fen. Raynaud)

N.B. # ACUZELE PRIVIND CRETEREA RISCULUI DE CANCER , SNGERRI

SAU MORI CARDIOVASC. S-AU DOVEDIT NEFONDATE
# ADM. NIFEDIPINEI S.A. PER OS SAU S.L. ( N URGENE )
SE RECOMAND A FI EVITAT LA
VRSTNICI
STENOZE CORONARIENE
B. CEREBRO-VASCULARE

CALCIUM - BLOCANTELE
N.B.
#

CANALELE CALCICE SUNT MULTIPLE ,

LA NIVEL CARDIO-VASC. EXIST :
CANALE TIP L ( LONG LASTING )

MIBEFRADIL
-

INACTIVATE DE DHP , VERAPAMIL , DILTIAZEM

PREZENTE N CMN VASCULARE , N MIOCARDUL
CONTRACTIL I EXCITO- CONDUCTOR
CANALE TIP T ( TRANSIENT )
PREZENTE N CMN VASC. I NAV, NSA
BLOCAT SPECIFIC DE :

1-2 tb. X 50 mg / zi ( adm. unic )

RAPORT T:P > 85%
EFICIENA AMLODIPINA 10 mg/ zi , DAR EFECTE SEC. MAI RARE
FR EFECTE CARDIACE ( N DOZA TERAP.)
INDICAT : HTA uoar/ moderat , INCLUSIV LA VRSTNICI

Efecte secundare
cefalee,

vertij;
flushing;
edeme periferice;

incidena acestora crete

cu doza, mai rare la lercanidipin (4%), mai frecvente
la amlodipin (20%).

CONCLUZII
utilizarea Ca-blocantelor

La pacienii cu HTA Ca- blocantele pot fi utilizate n special dac

pacienii asociaz bolii de baz

HTA cel puin:

Angina pectoral

HVS
Ateroscleroz
Boal

arterial periferic

Sarcin
Sindrom

metabolic

N.B. Asocierea cu IECA sau

BRAT este benefic (scad

edemele); asocierea cu BB
* 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
de asemenea (scade

Btrni (HTA sistolic izolat)

ROLUL ANGIOTENSINEI II N HOMEOSTAZIA TA

I N REMODELAREA CARDIO-VASC.

FACILITEAZ ACTIVAREA SIMPATIC CATECOLAMINEMIA

ELIBERAREA DE VASOPRESIN RETENIE VOLEMIC
SECREIA DE ENDOTELIN VASOCONSTRICIE
PRODUCIA DE ALDOSTERON RETENIE HIDROSALIN
STIMULEAZ FORMAREA ROL
FAVORIZEAZ DISTRUGEREA BRADIKININEI REDUCND EFECTELE
FAVORABILE ALE ACESTEIA:
VASODILATAIE
ANTIAGREGANT
ANTIMITOGEN
ANTIPROLIFERATIV

FAVORIZEAZ

HIPERPLAZIA

FAVORIZEAZ HIPERTROFIA
I VASCULAR

FIBROBLASTIC

MIOCITAR = REMODELAREA MIOCARDIC

FAVORIZEAZ SINTEZA I DEPUNEREA DE COLAGEN N MIOCARD

PUNCTELE DE IMPACT MEDICAMENTOS

ASUPRA SIST. RAA

INHIBAREA SECREIEI DE RENIN

INHIBAREA ECA
BLOCAREA RECEPTORILOR AT II
INHIBAREA SECREIEI DE ALDOSTERON
INHIBAREA EFECTELOR ALDOSTERONULUI

INHIBITORII

ECA

MECANISME DE ACIUNE :
INHIBAREA CONVERSIEI ANG I

ANG II

DETERMIN :

EXCLUDEREA EFECTULUI VASOCONSTRICTOR AL ANG II

( VASODILATAIE FR TAHICARDIE REACTIV )

RVS

REDUCEREA SECR. DE ALDOSTERON

SALUREZA
SECR. DE ENDOTELIN
BLOCAREA DEGRADRII BRADIKININEI
STIM. PROD. DE PGE2 ( CU EFECT VASODILATATOR , CEEA CE EXPLIC
EFICIENA I N HTA HIPO- RENINEMIC )

REMODELRII HIPERTENSIVE VASCULARE

CRETE DISTENSIBILITATEA MARILOR VASE

REMODELAREA VS (HVS SE REDUCE ,
ATT MASA MIOCITAR CT I FIBROZA DE NSOIRE)

INHIBITORII ECA
INDICAII :

HTA MODERAT

HTA SEVER

N MONOTERAPIE ( EFICIEN N 70% CAZURI )

N ASOCIERE CU

DIURETICE
CA- BLOCANTE
BLOCANTE
SIMPATOLITICE

HTA COMPLICAT SAU ASOCIAT CU :

HVS
IVS ( POSTSARCINA )
IRC ( COMPENSAT SAU
HEMODIALIZAT)
PRES.

INTRAGLOM.

IMA ( INFLUENEAZ REMODELAREA

DISF. ENDOTELIAL )

DIABET ZAHARAT
MICROALBUMINURIE

INHIBITORII

ECA

AVANTAJE :

EFICIENI N MONOTERAPIE LA 50-60% DINTRE HIPERTENSIVI

REGRESIE MAI RAPID I MAI IMPORTANT A HVS

SIDE- EFFECT PROFIL MAI AVANTAJOS

( DECT SIMPATOLITICELE , - BLOCANTELE , DIURETICELE )

NCETINESC PROGRESIA DISFUNCIEI MIOCARDICE

CU SCDEREA MORBIMORTALITII
MAI MULT CA VASODIL. (CONSENSUS SVOLVD)
NCETINESC PROGRESIA DETERIORRII RENALE (pts cu DZ sau
nonDZ)
AMELIOREAZ REMODELAREA POST- IMA
EFECTE METABOLICE FAVORABILE ( ASOCIERE FAV. CU TIAZIDELE)
CRESC SENSIB. LA INSULIN ( TOLERANA LA GLUCOZ )
LIPSA EFECTELOR METABOLICE DISLIPOPROTEINEMIANT,
HIPERURICEMIANT

INHIBITORII

ECA

LIMITE :

1. EFICIENA
PRETERAPEUTIC
EXPLICAII :

- REVENIREA AT-II N TIMP LA NIVELUL

- CRETEREA NIVELULUI AT II LA EFORT
ENZIME ALTERNATIVE POT TRANSF. AT I AT II
CHIMAZA ,CATEPSINA, TONINA

EFECT TISULAR LIMITAT

2. TOLERANA
BRADIKININEI

EFECTE ADVERSE PRIN ACUMULAREA

TUSE, EDEM ANGIO-NEUROTIC
HIPOTA ORTOST. EFECTUL PRIMEI DOZE
EXPLICAIE : LIPSA DE SPECIFICITATE

3. COMPLIANA
- REZISTENA MEDICULUI LA NOILE MEDICAMENTE- HTA NECONTR.
- FRICA MEDICULUI DE EFECTE ADVERSESUBDOZAJEFICIEN REDUS
- EFECTELE ADVERSE POSIBILE BOLNAVUL RENUN

Sistemul Renina-Angiotensina-Aldosteron

Cai alterne de
producere a
angiotensinei

Angiotensinogen
Renina

EC

Bradikinina

ANG I
IECA

ECA
ag
r
F

ANG II
ANG II

ANG II

AT1

AT2

m
en
te

Referinta Dzau V. AJH 1999; 12 205S-213S

Sistemul Renina Angiotensina

Cai alterne de
producere a
angiotensinei

Angiotensinogen
Renina

ECA

Blocant receptori AT1

Bradikinina

ANG I

ECA
ag
r
F

ANG II
ANG II

AT1

AT2

Referinta Dzau V. AJH 1999; 12 205S-213S

m
en
te

Efecte posibile ale blocadei receptorilor AT1

candesartan
olmesartan
eprosartan
telmisartan
valsartan
irbesartan
losartan

ANG II

AT1
Vasodilataie
Cretere patologic
Apoptoza
Retenie sodiu i ap
Activare neuroumoral
Specii oxigen reactive
Procese pro-inflamatorii

ANG II

ANG II

ANGANG
II
II

AT2
Vasodilataie??
Cretere patologic
Apoptoza

Referinta Dzau V. AJH 1999; 12 205S-213S

Indicaii BRAT

HTA complicat cu HVS;

HTA cu disfuncie renal sau/i (micro)albuminurie;

insuficiena cardiac (scad RVP scad munca inimii);

HTA asociat cu IMA, n AP sau AVC;

HTA asociat cu DZ sau SM;

HTA asociat cu FbA.

N.B. Indicaia actual de baz este n caz de intoleran la inhibitorii

ECA (atunci cnd acetia sunt ferm indicai).

 Avantaje:
reduc

HVS;
nu au "efectul primei doze";
absena efectelor bradikininice (tuse, angioedem, hTA
ortostatic);
absena rebound-ului la sevraj;
pot fi administrai n BCR (eliminare dominant biliar).

Dezavantaj

(comun cu inhibitorii ECA):

pot da IRA n stenoza arterei renale i n
stenoza arteriolar difuz in-trarenal.

Diureticele in HTA
Fluxul si refluxul

Introducerea principiului abordarii terapeutice a HTA in

trepte (1968) stipula ca:
In treapta I (MONOTERAPIA) s se demareze cu
DIURETICE LA VARSTNICI (efect antiHTA blnd, lipsit de
riscurile unui AVC ischemic) si cu BETABLOCANTE LA
TINERI (care ar fi mai sensibili, fiind hiperreninemici);
In caz de esec, se trecea in treapta a II-a (BITERAPIA)
care asocia DIURETIC + BETABLOCANT

Diureticele in HTA
Fluxul si refluxul

Aparitia de noi droguri, ca si efectele adverse

metabolice (scaderea tolerantei la glucoza, dislipoproteinemia,
hiperuricemia) sau HD incomode (senzatia de diureza
imperioasa sau tendinta la deshidratare si hipoTA) le-au
limitat folosirea.
Se considera nerecomandabil folosirea la persoanele:
- cu polakiurie ( ex.: adenom periuretral)
- care nu i pot permite deplasri frecvente la
toalet ( chirurgi, profesori, actori, personal
implicat n sigurana circulaiei)
- predispuse la deshidratare ( colon iritabil,
temperaturi nalte) deoarece pot produce tulburri HE
severe i hTA sever

7th REPORT OF JOINT NATIONAL

COMMITTEE ON PREVENTION,
DETECTION, EVALUATION AND
TREATMENT OF HBP, 2013

KEY MESSAGES

Diureticele tiazidice sunt recomandabile la majoritatea

pacienilor cu HTA necomplicat (singure sau n
combinaie cu alte clase; doar unele situaii high-risk pot
impune ca prima alegere alte droguri (IECA, BRAT, BB, CaB)

Dac
int,
obicei

TA actual depete cu > 20/10 mmHg valoarea

terapia se iniiaz cu 2 droguri (din care unul de
e tiazidic)

Aprobat de National High Blood Pressure Educational Program dirijat de

INDAPAMIDA- mod complet de aciune

A
- Reglarea influxului Ca n peretele
vasc
- Stimularea sintezei de PGE2 i PGI1
Efect vascular direct

B
- Corectarea suprancrcrii de
Na din peretele arterial la
hipertensivi
Efect renal saluretic

Corectarea hiperreactivitii vasculare la

catecolamine
Vasorelaxare la pacienii
hipertensivi

Eficacitate Anti-HTA

DIURETICE TIAZIDICE
Cele

mai utilizate
Loc de aciune: poriunea proximal a TCD
Au aciune blnd i prelungit
Pre de cost moderat
Dezavantaje:
hipoK

(pierdere renal)
Hiperuricemie (retenie renal)
Scderea toleranei la glucide
Hiperlipidemie
HIDROCLOROTIAZIDA, 1 tb = 25 mg

DIURETICE DE ANS
Locul

de aciune: ramul ascendent al

ansei lui Henle
Efect mai puternic i mai prompt
Durat de aciune mai mic
FUROSEMID
- 1 tb = 40 mg
- 1 f = 20 mg

DIURETICE ECONOMISITOARE DE
K
SPIRONOLACTONA

inhib
competitiv efectele Ald, 1 tb = 50 mg
hiperK
Hiperlipemie
ginecomastie

TRIAMTEREN,

AMILORID au efect
indiferent de valorile Aldosteronului

NOI CLASE
CLASE DE
NOI
DEDROGURI
DROGURI
ANTIHIPERTENSIVE
ANTIHIPERTENSIVE
ACTIVATORII CANALELOR DE POTASIU :
NICORANDILUL

STIMULATORII SECREIEI DE PROSTAGLANDINE :

CICLENTANINA ( Tenstaten)

INHIBITORII ENDAZOLINICI

(endazolina = neuro-modulator cu rol de ligand al

receptorilor imidazolinici din nucleul reticular al bulbului rahidian i din membrana
celulelor tubului contort proximal)

RILMENIDINA:
Avantaje : - nu are efecte secundare metabolice (lipidice, glucidice, hidroelectrolitice)
-

nu are toxicitate renal sau hepatic

nu influeneaz dinamica inimii
nu d hTA ortostatic
administrare zilnic unic

Indicaii :

- HTA uoar i moderat ( medicaie de prim intenie )

- HTA la diabetici, ateroscleroz cerebral , IRC (Cl cr 15ml/min)
insuficien hepatic
Mod de administrare : p.o., 1 tb = 1mg /zi ,la nevoie putnd crete doza la
1mgX2/zi

Contraindicaii :

stri depresive grave

NOI CLASE DE DROGURI

ANTIHIPERTENSIVE
MOXONIDINA :
AVANTAJE :
- nu are efecte secundare metabolice
- nu induce retenie hidrosalin
- nu d rebound
- administrare zilnic unic
- se poate asocia cu diuretice , calciumblocante. inhibitori ECA
INDICAII :

HTA medie / uoar n monoterapie

MOD DE ADMINISTRARE : p.o. , 0,2 0,4 mg/zi (1 tb= 0,2 mg ),

n administrare unic.

NOI DIRECII DE CERCETARE

N MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV
INHIBITORI AI RENINEI :

INHIBITORII RECEPTORILOR
ENDOTELINEI
INHIBITORII VASOPEPTIDAZELOR
( CARE DEGRADEAZ ANP
ECA )
ANTAGONITII RECEPTORILOR
VASOPRESINEI

ENALKIREN
REMIKIREN
ZANKIREN
BOSARTAN
CANDOXATRILAT
OMAPATRILAT
CANOXATRIL
SINOXPIDAN

ALEGEREA MEDICAIEI

Tratamentul gradual rmne o opiune major;

clasele principale de iniiere sunt beta-blocantele, diureticele,

calcium-blocantele, IECA, BRAT;
demararea direct cu o combinaie (doze mici)
este de asemenea recomandabil

Beneficiile principale ale tratamentului se datoreaz

scderii n sine a TA

Exist totui dovezi ale eficienei particulare a unor

clase n anumite situaii clinice:
- IECA mai eficiente n prevenia AVC n sp n HTA + HVS i la vrstnici
- Calcium-blocantele i IECA n frnarea ateromatozei carotidiene
- BRAT mai eficiente ca betablocantele n regresia HVS

FACTORI CARE INTERFEREAZ

ALEGEREA

1. Medicaia antihipertensiv folosit eventual de pacient

anterior
( verificat ca eficien/toleran)
2. Profilul de risc cardiovascular al pacientului
3. Afectarea organelor int: cord, rinichi, creier
4. Coexistena de comorbiditi cu risc vascular (ex. DZ)
5. Patologie asociat cu deficit funcional consecutiv sau
factori individuali (ex. sarcina) ce limiteaz
folosirea anumitor medicamente antihipertensive
6. Riscul interaciunii cu alte medicamente
7. Raportul beneficiu/pre de cost corelat cu posibilitile
financiare
(ale pacientului, sist. de asigurare)
8. Preferinele pacientului care influeneaz compliana i
aderena, reflectnd eficiena, tolerana, posib. financiare

STRATEGII TERAPEUTICE
INIIEREA TRATAMENTULUI
Monoterapia vs terapie combinat?
MONOTERAPIA

Avantajele monoterapiei doze mici = poate fi uor schimbat

drogul, n funcie de eficien i toleran drogul cel mai adecvat

(n viitor configuraia genetic ar putea fi decisiv)

Dezavantaje
controlul TA nu e posibil n cca 1/3 cazuri de HTA I i 2/3 HTA II III
insuficient n cazurile complicate, cu comorbiditi sau cu FR asociai

TERAPIA COMBINAT
Avantajele terapiei combinate doze mici

- mec. de ac. multiple i complementare control sup. al TA

- rat sczut de efecte adverse
Dezavantaje
- unul din droguri ar putea fi inutil

Ghidul ESH / ESC :

recomandrile de prim linie
1.Alegere (
de considerat: nivelul TA, FR, AOT, CCA)

Agent unic
n doza redusa

2. Dac nu se atinge
int

Agentul
anterior
n doza
maxim

nlocuire cu
un agent
diferit n
doz
redus

Combinaie
n doze
TA reduse

Combinaia
anterioara
n doza
maxima

Se adaug al
treilea agent
n doz redus

J Hypertens. 2003;21:1011-1053.

ESC 2003

PRINCIPII N ASOCIEREA
MEDICAIEI ANTIHIPERTENSIVE
UTILIZAREA DOZEI MINIME EFICIENTE

ASOCIERILE MEDICAMENTOASE
BENEFICIILE FR A CUMULA

TREBUIE S POTENEZE
EFECTELE SECUNDARE :

1 . Asocierea DIURETIC + -BLOCANT este eficient n 70-80

% din
cazuri, dar poate avea efecte cumulative
hiperlipemiante
2. Asocierea -BLOCANT + CALCIUMBLOCANT este
permis doar
pentru clasa A1 ( dihidropiridine ),
deoarece celelalte
blocante calcice scad
conducerea a-v ( ca i - blocantele ), efectul cumulativ
putnd determina BAV gr. III i chiar
oprire cardiac .

PRINCIPII N ASOCIEREA
MEDICAIEI ANTIHIPERTENSIVE
3. Asocierea DIURETIC KALIUM- ECONOMIZATOR +
INHIBITOR ECA prezint risc hiperkalemiant crescut .

4. Asocierea a 2 VASODILATATOARE sau a 2

ANTIHIPERTENSIVE DE REZERV poate da hTA
ortostatic sever , de aceea aceste asocieri sunt
interzise .
5. Asocierea -BLOCANT + INHIBITOR ECA scade
eficiena inhibitorului ECA.

TRATAMENTUL HTA
ASOCIAT CU SITUAII
PARTICULARE

HTA
HTA I
I SARCINA
SARCINA

HTA = cauza major de morbimortalitate la

gravide (definit ca TA > 140/90 mmHg)
preexistent (sau aprut n primele 20 sptmni),

dup 40 zile postpartum

gestaional (aprut dup sptmna 20)

-

persist

persist maxim 40 zile postpartum de regul

- se poate asocia cu proteinurie > 300 mg/l sau

>
500 mg/24 h - poate da suferin fetal
cronic (preexistent dar agravat dup sptmna 20
i nsoit de proteinurie 3 g/l)

HTA
HTA I
I SARCINA
SARCINA

CONDUITA

HTA preexistent ,de regul uoar (140-170/90-109 mmHg), ev . de obicei fr

complicaii i rspunde bine la trat. nefarmac. (limitarea activitilor); trat.medicamentos
n caz de TA > 150/95mmHg :
metil- dopa, labetalol, dihidropiridine, beta-blocante .
HTA gestaional i HTA cronic agravat impun tratament atent mai ales cnd
devin simptomatice sau asociaz proteinurie .
TA 170/110 mmHg impune spitalizare de urgen i
tratament cu labetalol i.v., metil-dopa, nifedipin,
la nevoie sulfat de Mg (anticonvulsivant)
In extremis (suferin fetal, tulburri vizuale, coagulopatie) provocarea naterii

CONTRAINDICAII

IECA i BRAT
Diureticele (risc hipovolemie)
NB: Nu se asociaz sulfat de Mg i.v. cu Ca-blocant (risc hipoTA grav) !

HTA
HTA LA
LA DIABETICI
DIABETICI
PREMIZE:
Coexistena HTA + DZ amplific substanial

riscul de
accidente vasculare, insuficien
cardiac i mortalitate CV;
Prezena microalbuminuriei = indicator de risc
suplimentar; rata progresiei bolii renale e n
relaie
direct cu TA
Tratamentul agresiv al TA protejeaz contra
accidentelor CV

HTA
HTA LA
LA DIABETICI
DIABETICI
OBIECTIV
OBIECTIV

Valoarea
Valoarea int
int a
a TA
TA
130/80
130/80 mmHg
mmHg

MIJLOACE
MIJLOACE

Msurile
Msurile nonfarmacologice
nonfarmacologice antiHTA
antiHTA ((utile
utile i
i la
la
normotensivi
normotensivi !):
!):
-- pot
pot controla
controla TA
TA la
la pacienii
pacienii cu
cu HTA
HTA de
de grani
grani sau
sau HTA
HTA st
st II
-- faciliteaz
faciliteaz eficiena
eficiena drogurilor
drogurilor antiHTA
antiHTA in
in HTA
HTA st
st II-III
II-III;;
dieta
dieta vizeaz
vizeaz reducerea
reducerea srii
srii i
i normalizarea
normalizarea greutii
greutii..

IECA
IECA constituie
constituie clasa
clasa de
de prim
prim inten
intenttie
ie (eventual
(eventual

BRAT);
BRAT); majoritatea
majoritatea pacienilor
pacienilor necesit
necesit ns
ns
combina
combinaii
ii antiHTA
antiHTA

DZ
DZ +
+ microalbuminurie
microalbuminurie necesit
necesit blocajul
blocajul ECA
ECA
(IECA
(IECA,, BRAT
BRAT)) inclusiv
inclusiv la
la normotensivi
normotensivi pentru
pentru
renoprotecie
renoprotecie

HTA ASOCIAT CU BOAL CORONARIAN

ISCHEMIC I INSUFICIEN CARDIAC

Eficiena tratamentului antiHTA n prevenia secundar

postIMA +
insuficien cardiac, dovedit pentru betablocante, IECA, BRAT,
antialdosteronice, diuretice s-ar putea datora i altor efecte ale
drogurilor (antiremodelant?).

Dihidropiridinele LA sau SR ar fi de asemenea utile n prevenia

secundar a evenimentelor coronariene (nu
i a insuficienei
cardiace - ALLHAT)

Asociaia saluretic + economizatori de K+

inhibitorii ECA i blocanii receptorilor angiotensinei (efect vasodilatator i
antiremodelant)

HTA
HTA ASOCIAT
ASOCIAT CU
CU IRC
IRC

Vasoconstricia renal, prezent n stadiile incipiente

ale HTAE
(cnd e reversibil la Cablocante i IECA), se
permanentizeaz
ulterior prin nefroangioscleroz.
La diabetici, 2 obiective:
control strict al TA (< 130/80 mmHg sau chiar < 125/75 mmHg)
- cnd proteinuria > 1 g/zi
reducerea (micro) albuminuriei normal
Droguri de elecie: IECA
avansate)

sau/i BRAT (blocada dual ar fi f.

eficient n stadiile

La nevoie asociem Diuretice (furosemid la Creat > 2 mg/l) sau

La non-diabetici, blocada SRAA ar fi n prim plan

(dovedit la rasa neagr)
NB: A nu se uita abordarea integrat asociind statine, antiagregante etc.

Ca-blocante

HTA
HTA ++ BOALA
BOALA CEREBRO
CEREBRO--VASCULAR
VASCULAR

Terapia antiHTA s-a dovedit eficient n prevenia secundar

postAVC / AIT:
Studiul PATS (pe 5665 pacieni): scderea TA cu 5/2 mmHg cu
indapamid a redus la 3 ani cu 29% incidena AVC (att la
ct i la hipertensivi!)

normotensivi

Studiul PROGRESS: rezultate similare (reducerea AVC cu 28% i a

evenimentelor CV cu 26%) cu perindopril indapamid

Principiul de baz (mai ales la cei foarte vrstnici) este abordarea progresiv
(doze iniiale mai mici, titrare mai prudent = START LOW, GO SLOW)
NB: Este neclar utilitatea reducerii TA n cursul perioadei acute a
AVC/AIT; recomandabil (deocamdat) a menine TA la valori intermediare
(160/100 mmHg)

HTA
HTA LA
LA VRSTNIC
VRSTNIC

Terapia antiHTA reduce cert morbi-mortalitatea CV la vrstnici

(inclusiv n HTA sistolic).
Iniierea terapiei i creterea dozelor trebuie fcut prudent,
cu supravegherea atent
Alegerea medicamentului va ine cont de comorbiditi, FR, AOT;
combinaiile n doze mici sunt preferabile.
Diureticele sau/i beta blocantele sunt la fel de eficiente ca
IECA i Ca-Blocantele (STOP II, ALLHAT);
BRAT ar avea eficien superioar n prevenirea ACV, inclusiv n
HTA sistolic (LIFE losartan, SLOPE candesartan)
Reducerea excesiv a TAd (mai puin de 70-60 mmHg)
pare a fi riscant (SHEP)

NB: La pacienii > 80 ani, tratamentul reduce evenimentele CV,

dar nu influeneaz mortalitatea

HTA NECONTROLAT
- cauze de eec -

1. Lipsa diagnosticrii:
absena / minimalizarea
simptomatologiei
lipsa / raritatea controalelor periodice

2.

Lipsa de aderen / complian

3.

Pseudorezistena

4.

HTA rezistent (veritabil).

CAUZELE UNUI RSPUNS

INADECVAT
1. PSEUDOREZISTENA
HTA de halat alb (blouse blanche /
white coat / office elevation)

Pseudo HTA vrstnicului :

Incapacitatea de a colaba arterele rigide la cre terea

presiunii n manete;
Valori mult crescute dar fr afectarea organelor int;
Presiunea intraarterial = Normal !!!

! Risc: tratare hTA !

Pseudo HTA obezului (partea gonflabil a
manetei > 2/3 din lungimea braului =

2. LIPSA DE ADEREN LA REGIMUL

TERAPEUTIC

33 mm).

CAUZELE UNUI RASPUNS

INADECVAT
3. SCHEMA TERAPEUTIC INADECVAT
4. CONSUM CONCOMITENT I IGNORAT (DE
CTRE MEDIC) DE DROGURI:
* ageni presori
* droguri ce scad absorbia
* droguri ce interfereaz efectul

5.

HTA SECUNDAR

6. SUPRANCRCARE VOLEMIC:
* aport sodat excesiv
* diuretic absent / insuficient
* nefroangioscleroz

HTA REZISTENT

Definiie = HTA n care, dei aderena la

regimul terapeutic este asigurat (ceea ce
adesea este
dificil de realizat), TA nu poate fi redus la
valori normale prin triterapie raional
(incluznd un diuretic) i prescris n doze
aproape maximale.
(adaptat dup Gifford, 1988)

PROBLEMATICA MANAGEMENTULUI

Excluderea HTA white coat;

Excluderea pseudo HTA;
Asigurarea complianei (betablocante, diuretice);
Categorii cu complia redus: tineri, brbai, HTA moderat, categorii sociale
defavorizate, consumatorii cronici

Excluderea interaciunilor medicamentoase;

Corecia condiiilor asociate (etanol, fumat,

obezitate, anxietate);
HTA secundar ?;
Asigurarea c tratamentul e adecvat;
Modificarea regimului terapeutic.

IDENTIFICAREA I SUPRIMAREA
FACTORILOR DE REZISTEN
MEDICAMENTOAS

1. AGENTI VASOPRESORI:
Simpaticomimetice (inclusiv decongestionante nazale);
Contraceptive orale;
Gluco / mineralocorticoizi;
Eritropoietina;
Ciclosporina;
Amfetamine.
2. DROGURI CE SCAD ABSORBTIA
Pansamente gastrice
Colestiramina

IDENTIFICAREA I SUPRIMAREA
FACTORILOR DE REZISTEN
MEDICAMENTOAS
3. Droguri ce interfer cu antihipertensivele :

Rifampicina vs beta-blocante;

Aspirina vs IECA;
Antidepresive triciclice;
Clorpromazina
|
Amfetamina
| vs
Fenotiazina
|

|
|
|

Guanetidina
Clonidina ?
Metil-dopa ?

MECANISMELE REZISTENEI
VERITABILE
*** Sunt n mare parte ignorate,
Au fost invocate:

Cauze cardiovasculare ( Fouad-Tarazi )

1. Alterarea funciei diastolice: limitarea relaxrii ar

altera reflexele inhibitorii aferente vagale din aria
cardio-pulmonar, meninnd TA nalt.

2. Ischemia subendocardic (accentuat de ATS,

presiunea intraventricular i medicaia
antihipertensiv) ar genera reflexe presorii

3. Distensia ritmic exagerat a pereilor aortici

acionnd pe baro-receptori ar genera reflexe
presorii

TRATAMENTUL HTA REZISTENTE

1. Asigurarea respectrii msurilor
nefarmacologice :
consum de sare sczut (0,5 g/zi),
consum de K crescut.
2. Asigurarea c triterapia e adecvat
particularitilor individuale (inclusiv a
comorbiditilor)
i c fiecare drog a fost titrat pn la doza
maxim :
(cu minime efecte secundare).

TRATAMENTUL HTA REZISTENTE

3. Spitalizarea este recomandabil :
permite monitorizarea respectrii programului
terapeutic (farmacologic i non
farmacologic);

permite tatonarea n condiii de securitate a unor

combinaii de medicamente n doze

mari, urmrind atent diferena i
raportul eficien /
toleran;

evit scderile brutale ale TA.

TRATAMENTUL
TRATAMENTUL HTA
HTA REZISTENTE
REZISTENTE
4. Triterapia standard :
diuretic + -blocant + vasodilatator
IECA + Ca-blocant + -blocant

sau

5. Tetraterapia n caz de eec : adaug

Clonidin

mg / zi)

(0,2 mg la culcare, rescnd cu 0,2 mg / zi 1,2

Guanetidin
Diuretic (dac lipsea)
IECA
-blocant

optim : Minoxidil (dar d hirsutism n 3-6 luni / edeme

refractare la diuretice)

TRATAMENTUL
TRATAMENTUL HTA
HTA REZISTENTE
REZISTENTE
6. Pentaterapie n extremis :

diuretic + -blocant + Minoxidil + IECA

+

Ca-blocant / Clonidin / + -blocant

Msuri de excepie:

diazoxid iv repetat pentru resetarea

barostatului,
mmHg X 7 zile

meninnd TAD < 110

refacerea sensibilitii;

simpatectomie dorsolombar;
nefrectomie bilateral (n nefropatii
parenchimatoase)
+
supleere