GHID

ALIMENTAIA
SNTOAS

Editura
PERFORMANTICA

pentru

Comitetul director:
Preedinte: Mariana Graur
Vicepresedini:
Dan Mircea Chea
Gabriela Creeanu
Maria Moa
Gabriela Negrianu
Secretar: Bogdan Mihai
Membri:
Marius Andrei Calinici
Doina Catrinoiu
Magdalena Moroanu
Gabriela Radulian
Gabriela Roman
Amorin Popa
Dana Simu

Adres Societii de Nutriie din Romnia:

Centrul clinic de diabet, nutriie i boli metabolice
Spitalul clinic de urgen Sf. Spiridon Iai
B-dul Independenei nr. 1, cod. 700111
E-mail: diabiasi@mail.dntis.ro
Tel./Fax: 0232/213211

GHID
pentru

ALIMENTAIA
SNTOAS

Coodonator
Mariana Graur
Colaboratori:
Bogdan Mihai, Gina Botnariu, Raluca Popescu, Cristina Lctuu,
Laura Mihalache, Valentina Rcaru, Mihaela Ciocan, Alina Colisnic,
Alina Popa, Sirona Lupu, Laura Filip

Consultan:
Consiliul Director al Societii de Nutriie din Romnia
Mulumim pentru contribuia la realizarea grafic pictorului Constantin Tofan
i pentru sprijinul acordat pe tot parcursul elaborrii ghidului dr. Bogdan Stana
i domnilor Petre Silvestru i Valentin Cozmescu

Editura PERFORMANTICA
IAI 2006
ISBN: 973-730-240-4
978-973-730-204-5

Cuprins
n loc de prefa

Capitolul 1

Metabolismul energetic

15

Capitolul 2

Macronutrieni

27

Capitolul 3

Micronutrieni

43

Capitolul 4

Apa

61

Capitolul 5

Nutriia de-a lungul vieii

65

Capitolul 6

Evaluare nutriional

95

Capitolul 7

Recomandri nutriionale

131

Anexe

152

n loc de prefa

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

n loc de prefa

Evoluia omenirii a fost marcat de succesiunea de-a lungul secolelor a

mai multor etape de ornduire socio-politic i civilizaii, fiecare caracterizate
prin particularitile ei administrative, economice, religioase i culturale, odat cu
care au evoluat i s-au schimbat n timp aa cum se tie posibilitile i
obiceiurile alimentare.
Natura i tipul alimentaiei au suferit transformri remarcabile odat cu
progresul speciei umane, distana i diferenele nregistrate ntre modul de hrnire
al omului primitiv i cel al omului contemporan fiind la fel de importante ca i
cele ce caracterizeaz oricare alte aspecte ale evoluiei umane ntre aceste dou
etape extreme. i similar cu multe alte privine alimentaia omului a
nregistrat progrese, dar uneori i tendine nefavorabile de evoluie, odat cu
trecerea dintr-o etap istoric n alta.
Pn n urm cu aproximativ 10.000 de ani omul a trecut prin aa-numita
er preagricol, n care resursele de hran erau reprezentate de carnea
furnizat de vnat i doar n plan secundar de fructele culese din copaci.
Aceast alimentaie predominant carnivor i-a furnizat omului primitiv toi

macro- i micronutrienii n cantiti suficiente, aa nct epoca respectiv nu a

fost marcat de deficiene alimentare.
n urmtoarele milenii, odat cu dezvoltarea agriculturii, consumul de
carne scade, provenind de aceast dat de la diverse animale domestice; aportul
alimentar ajunge treptat s fie reprezentat cu prioritate de ctre vegetale. Este
perioada denumit era agricol, marcat de apariia primelor deficiene
alimentare. Civilizaiile antice, difereniindu-se progresiv prin ornduiri sociale,
economice i religioase distincte, adopt stiluri alimentare tot mai diverse.
Trecerea la perioada Evului Mediu genereaz schimbri majore n
alimentaie. Pn n secolul XI, caracteristica nutriional comun este alimentaia global insuficient; inclusiv n urmtoarele dou secole aportul proteic uzual
se menine nc mult deficitar. n plus, ntr-o epoc a ignoranei i a limitrilor
religioase severe, perioadele de post ale anului au i ele o influen negativ
considerabil asupra statusului nutriional al populaiei. Primele ncercri de
ameliorare a nutriiei populaionale apar ncepnd din secolul XVI, marcnd
ncet dar sigur trecerea spre o epoc n care privaiunile alimentare, dei
persistente, diminu cte puin n intensitate.
Secolele XVIII-XIX aduc cu ele o alt serie de modificri ale dietei
habituale, ce o apropie treptat de tipul de hran al omului modern. Se introduc n
alimentaie noi produse, rezultante ale revoluiei industriale, precum zahrul i
produsele zaharoase, apoi concentratele alimentare, pastele finoase etc. Cu
timpul, alimentaia zilnic ncepe s conin cantiti tot mai mari de produse
rafinate i concentrate, cu densitate nutriional i energetic sporit i reziduu tot
mai redus cantitativ.
O alt tendin ce se poate constata, dac privim alimentaia uman din
perspectiva temporal, este utilizarea unui numr tot mai redus de plante i
animale pentru hrana zilnic. Limitndu-i numeric sursele alimentare, omul
modern este mai predispus dac l comparm cu omul primitiv, spre exemplu,
care folosea tot ceea ce natura slbatic i punea la ndemn la dezvoltarea
unor deficite cronice de nutrieni, cu toat bogia paradoxal a puinelor soiuri
alimentare folosite.
n fine, o ultim particularitate dar deloc lipsit de importan o constituie asocierea n peisajul lumii moderne a excesului alimentar cantitativ i calitativ (mai ales pe fondul utilizrii predominante a alimentelor rafinate i concentrate, n asociere cu sedentarismul propriu civilizaiei actuale) cu deficitele alimentare, de multe ori grave i cu consecine nefaste asupra strii de sntate a
unor segmente nc extinse din populaia globului.

PREOCUPRI NUTRIIONALE DE-A LUNGUL SECOLELOR

Cele mai vechi preocupri privitoare la alimentaia zilnic privit ca
mijloc terapeutic folosit pentru tratamentul maladiilor i aparin lui Hippocrate
din Cos; tot lui i datorm i primele materiale scrise despre regimurile dietetice
indicate la omul sntos i bolnav. Ideile hipocratice au marcat medicina pn n
secolul XVI, iar o parte dintre ele (privind influena factorilor de mediu asupra
strii de sntate i boal) pot fi considerate valabile i astzi.
coala hipocratic utiliza termenul de diaita pentru a defini per ansamblu
studiul stilului de via al omului, incluznd pe lng alimentaie (al crei rol era
recunoscut ca central) i celelalte influene ale mediului ambiant asupra acestuia.

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

n loc de prefa
Ulterior, cuvntul folosit n limba latin dieta semnifica totalitatea factorilor
care afecteaz ntr-un sens sau altul starea de sntate: aerul, hrana, temperatura
mediului, exerciiul fizic, posibilitile de odihn etc. practic, modul complet n
care omul triete i se adapteaz la mediul nconjurtor. n secolul I d.Hr. apare
restrngerea sensului cuvntului diet la cel de regim alimentar, sub influena
colii medicale egiptene, ce considera alimentaia ca fiind sursa tuturor relelor
nc cu mult naintea fondrii colii hipocratice. Acest concept a aprut ulterior i
la alte coli medicale orientale, ns s-a ncetenit n Europa mult mai trziu, prin
intermediul colii lui Pitagora.
Lumea medical a Imperiului Roman face cunotin cu concepia hipocratic prin intermediul lui Galien (secolul II d.Hr.), de la care au rmas generaiilor urmtoare o serie de recomandri legate de regimurile adresate anumitor
boli. Marile personaliti ale Romei antice precum Ovidiu, Seneca, Cicero,
Horaiu se mpotrivesc abundenei alimentare i exceselor care coboar pe
om i prefer n schimb abstinena alimentar, mergnd pn la regimuri similare cu cele recomandate mai trziu de curentele vegetariene.
Sfritul Imperiului Roman i intrarea n Evul Mediu aduc cu sine un
regres marcat nu numai n privina culturii i civilizaiei, dar i n privina
medicinei. Dup secole de ntuneric, Hippocrate i Galien sunt redescoperii abia
la nceputul secolului XVI, cnd le sunt republicate crile i doctrina lor revine
n atenie. Practic, publicaiile de dietetic ale epocii le reproduc pe cele vechi.
Dietele Evului Mediu, influenate de concepiile religioase rigide (ce cuprindeau,
de exemplu, peste 100 de zile de post pe an), sunt ns diete restrictive, cu
consecine nutriionale nefaste: denutriia major, edemele de foame etc. Treptat,
lumea medical realizeaz influenele negative ale unei alimentaii profund
carenate i ncearc s recomande extinderea folosirii anumitor alimente; astfel
apar dispensele de post (din secolul XVI), recomandrile privind utilizarea
nuanat a untului i laptelui din Frana anilor 1500, introducerea petelui n
alimentaie etc.
Tot din secolul XVI se aprofundeaz cunotinele privitoare la anumite
boli careniale. Enricus Corides (1534) i Agricole (1536) identific scorbutul i
posibilitile terapeutice oferite de dieta cu fructe. Dup 1578 apar recomandri
aparinnd lui Baillon privind dieta lactat i dieta uscat.
Dup descoperirile de anatomie, fiziologie i chimie ale secolelor XVIIXVIII concepiile legate de dietetic ncep treptat s se schimbe. Apar deja cunotinele privitoare la circulaia sanguin i limfatic; la sfritul secolului XVIII
au loc descoperirea oxigenului i descrierea proceselor de combustie n cadrul
organismului de ctre Lavoisier. Treptat este perceput semnificaia major a
actului de hrnire, prin care se aduc n corp resursele energetice cu ajutorul crora
acesta i ntreine procesele vitale.
n secolul XIX, odat cu progresele nregistrate de ctre chimie, apar i
cunotine de chimie alimentar (i nu numai). Se dezvolt noiuni noi (metabolismul azotului, cldura specific, caloria etc.) i clasificri ale alimentelor, se
fac descoperiri privind respiraia i consumul de energie, se determin compoziia
alimentelor i coninutul lor n proteine, glucide, lipide, ap i minerale. Mulumit savanilor vremii, tratamentul dietetic i dobndete n sfrit un fundament
fiziologic din ce n ce mai solid.
Medicina secolului XX i extinde aria de cercetare i asupra aportului
alimentar de minerale. n cadrul organismelor vii sunt identificate pe rnd peste
60 dintre elementele chimice cunoscute. Sunt fixate primele standarde privind

aportul zilnic minim necesar din unele minerale, de altfel destul de diferite pe
alocuri de cele utilizate astzi: 500-1000 mg calciu, 1000-2000 mg fosfor, 6-16
mg fier i 10-14 g de sare. n deceniile urmtoare iau amploare i cunotinele
privitoare la deficienele n anumite microminerale, precum iodul, fluorul sau,
mai recent, zincul. Tot n prima jumtate a secolului XX sunt descoperite
vitaminele, termenul fiind folosit pentru prima dat de ctre Funk n 1912.
Tot secolului XX i aparin descrierea complet a rolului i importanei
proteinelor n organism. Se demonstreaz acum c valoarea nutritiv a proteinelor
depinde de coninutul lor n aminoacizi (Osborne i Mendel), iar n 1938 Rose
clasific aminoacizii n eseniali (indispensabili) i neeseniali. n deceniile 2-4
ale secolului trecut sunt identificate lipidele eseniale din alimentaie (acizii grai
polinesaturai) i sunt descrise formele clinice ale deficienelor alimentare ale acestora (Evans i Burr, 1926; Burr, 1930; Hansen, 1944).
Primele observaii privitoare la conexiunea direct care se stabilete ntre
mortalitatea total i de cauz cardiovascular i aportul de grsimi animale dateaz din deceniile 4-7 ale secolului XX (Anicikov, 1933; Keys, 1957; Wigand,
1959; Keys, 1963). n paralel apar date privind efectul diferitelor tipuri de grsimi
vegetale (polinesaturate vs. mononesaturate, n stare natural vs. hidrogenate) asupra colesterolemiei (Kinsell, 1952; Ahrens, 1959; Eales i Brock, 1959; BronteStewart, 1960). Concluzia care rezult din toate aceste cercetri este c, pe cnd
grsimile animale au rol hipercolesterolemiant i proaterogen, grsimile vegetale
au rol hipocolesterolemiant i antiaterogen.
Cunotinele privind rolul i circuitul n organism ale diferitelor tipuri de
glucide apar i se extind, n mod ciudat, mai trziu i ntr-o msur mai mic
dect cele privitoare la proteine i lipide. Interrelaiile dintre diferitele metabolisme ncep s fie tot mai mult cunoscute i se dovedesc a avea uneori un rol
important. Ulterior, odat cu extinderea cunotinelor medicale, se descriu treptat
i alte conexiuni, precum cele existente ntre circuitele diferitelor vitamine n
organism (acid folic vitamina B12, vitamina A vitamina B, vitamina E vitamina A), aminoacizi i vitamine (triptofan niacin), vitamine i minerale
(tiamin diverse minerale) sau chiar ntre un
mineral i altul (calciu fosfor, calciu magneziu,
cupru fier etc.).
Dietoterapia secolelor XIX i XX este un
domeniu ce ia treptat amploare, date fiind cunotinele acumulate treptat de comunitatea tiinific a
perioadelor respective, ce servesc la stabilirea unor
baze fiziologice i fiziopatologice ale indicaiilor
nutriionale.
n cele mai multe dintre situaii, aprofundarea
continu a cunotinelor legate de fiziopatologia unei
anumite maladii a fcut ca erorile i exagerrile (ntrun sens sau n altul) cuprinse n indicaiile nutriionale
s fie eliminate treptat din practica medical curent,
astfel nct tratamentul dietetic s capete rol compensator pentru dezechilibrele aprute n organismul
bolnav. Dietoterapia constituie astzi o component
autonom i de multe ori extrem de important a
tratamentului multor boli cu localizare i natur foarte
diferit.

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

n loc de prefa
ALIMENTAIA LA ROMNI
Este un lucru binecunoscut c, dincolo de tendinele comune manifestate
n timp de procesul de alimentaie pe suprafaa ntregului glob, fiecare regiune
istoric i fiecare popor se individualizeaz prin anumite particulariti. Dup
cum e i firesc, nici Romnia i poporul romn nu fac excepie de la aceast regul general.
Geii, iar ulterior dacii care le-au urmat pe teritoriul actual romnesc, erau
recunoscui ca popoare de agricultori. Dei grul era cunoscut i cultivat pe ogoarele dacice, se pare c cea mai rspndit dintre cereale era pe atunci meiul.
Rezult de aici c alimentaia epocii avea o baz cerealier; un amnunt interesant pare s-l constituie intrarea trzie n uzul local (n fapt, secole dup aceea) a
procedurilor de panificaie, folosirea preponderent a cerealelor nepanificabile
ducnd la hrnirea preferenial cu fierturi, turte i galete. O alt ramur a agriculturii, bine dezvoltat nc din perioada dacilor liberi, era viticultura. n paralel
cu culturile agricole, dacii aveau o experien bine ntemeiat n creterea
animalelor, apicultur i pescuit.
Stpnirea roman a dus la adaptarea obiceiurilor alimentare n urmtoarele secole, localnicii adoptnd i adaptnd treptat modul de hran al cuceritorilor. Ocupaiile predominante n Dacia Traian au rmas tot agricultura i
creterea animalelor. Interesant, din perioada roman provin surse istorice care
vorbesc despre modificarea procedurilor de prelucrare a cerealelor, fiind menionat inclusiv pregtirea pinii din fin de gru necunoscut epocii anterioare.
Odat cu formarea poporului romn au luat probabil natere i noi uzane
alimentare, despre care exist din pcate puine date, avnd n vedere srcia
relativ de ansamblu a surselor istorice ale vremii.
Este interesant c mai trziu, n momentul n care reapar informaiile legate de alimentaie, poporul romn este menionat a fi constituit dintr-o populaie
de ciobani, puin sedentar, care produce i consum preponderent lapte, produse
lactate i carne, obiceiurile agricole fiind mult reduse mai importan i complexitate i rezumndu-se la culturi cu durat de vegetaie scurt (din care fac
parte cereale precum meiul i ovzul), adaptabile proceselor de transhuman.
Absena culturii zarzavaturilor nu se traducea ns prin eliminarea complet din
alimentaie a vegetalelor, romnii din perioada respectiv compensnd prin utilizarea larg ca surse de hran a plantelor de culegere. Folosind iari cereale nepanificabile precum meiul, oamenii vremurilor respective nu le pregteau nici n
aceast epoc prin procedee de coacere, consumul de fierturi i turte persistnd n
continuare pe scar extins timp ndelungat, chiar pn la nceputul secolului XX.
Urmtoarele secole aduc treptat o cretere n importan a agriculturii,
odat cu limitarea obiceiului de transhuman i cu cptarea unui mod de via
sedentar. Dei continu s creasc animale (de la care consum mai ales produsele lactate), s vneze i s pescuiasc, romnii ncep s cultive, pe lng mei,
ovz i cnep, secar i chiar gru, documentele vremii ncepnd s menioneze
folosirea cerealelor respective pentru producerea pinii. Din secolul XVI se cultiv n inuturile nordice romneti hrica, iar din secolul XVII dateaz introducerea porumbului printre cerealele utilizate n alimentaia romnilor; nefiind
cuprins n cererile turceti de tribut, cultura acestuia va cunoate o extensie deosebit n secolul urmtor.
Dintre plante erau mult folosite de ctre romni soiurile de culegere, cultura legumelor fiind puin extins pn n secolele XVIII-XIX; singurele specii

vegetale cultivate anterior erau varza, bobul, mazrea, lintea, fasolea, ridichile,
castraveii, usturoiul i ceapa. Alte alimente erau oule de psri domestice i,
ntr-o msur mai mic i favorizat de eventuala vecintate a unor ruri sau
lacuri, petele (consumat sub form de ciorb sau fript). Erau foarte puin utilizate
n alimentaie conservele grase, molutele i crustaceele.
nlocuind meiul, porumbul devine relativ rapid noua baz a alimentaiei
ranului. Dei utilizarea acestuia evit repetate perioade de foamete, dezavantajul pe care l aduce pentru alimentaie este c procesul de panificaie se menine
n continuare pe plan secund n pregtirea hranei. n secolul XVIII, ct timp creterea vitelor rmne o ocupaie important pentru populaie, consumul extensiv
de mmlig nu i arat latura defavorabil, fiind asociat cu un consum n cantitate relativ suficient de produse lactate i, ntr-o msur mai mic, de carne.
Soiurile de carne folosite erau cea de oaie i vit (consumat conservat sub
form de pastram sau proaspt pregtit fiart, fript, pe grtar sau n cadrul
unor mncruri cu legume), de pasre i porc (tot mai mult folosit, mai ales c
nu era acceptat pentru tribut de ctre turci i ttari, iar creterea porcilor era
relativ uoar).
n secolul XIX, cnd contextul intern i internaional duc la expansiunea
agriculturii n rile Romne (mai ales dup ridicarea monopolului turcesc asupra
cerealelor n urma rzboiului ruso-turc), apare extinderea suprafeelor utilizate
pentru agricultur n detrimentul celor folosite pentru pune i diminuarea capitalului animal aferent. n paralel, populaia crete numeric, astfel nct suprafeele
de pmnt pe cap de locuitor sunt tot mai reduse cantitativ, cresc taxele i preurile, apar perioade de foamete i epidemii de scarlatin, rujeol, tuse convulsiv,
febr tifoid, oreion (favorizate dealtfel de alimentaia deficitar).
Pe primul loc ntre cerealele cultivate se situeaz, incontestabil, porumbul
(ocupnd n unele cazuri, conform unor surse, pn la 70% din suprafeele agricole, urmat de gru, orz, ovz i mei). Legumele utilizate frecvent sunt lintea, mazrea, bobul, fasolea, varza, ciupercile, dovleceii, castraveii, ardeii; cartofii sunt
nc puin folosii n alimentaie. Se menine utilizarea vegetaiei spontane ca
plante de culegere. Carnea (de porc, oaie sau pasre, mai rar de viel) este foarte
puin consumat, la fel i oule i produsele lactate. Noul tip de alimentaie, cu
reducerea marcat a aportului de hran din surse animale, dar cu meninerea
porumbului ca baz alimentar, conduce la apariia pelagrei endemice.
Tot cu ncepere din secolul XIX apar primele meniuni n rapoartele sanitare ale vremii despre extinderea n populaie a consumului cronic de alcool i
efectele sale nefavorabile asupra strii de nutriie i implicit de sntate. Este
vorba mai ales despre buturile spirtoase, mult utilizate de ctre pturile srace i
reducndu-le i mai mult puterea de cumprare a altor produse alimentare. Vinul
este ns considerat, la vremea respectiv, a avea un rol mai puin nociv dect
spirtoasele.
La nceputul secolului XX ranii reprezint peste 80% din populaia Romniei, observndu-se n paralel constituirea treptat a clasei muncitoare, odat
cu dezvoltarea industriei. Studii derulate n perioada respectiv pe teritoriul Vechiului Regat descriu cifre mari ale natalitii, dar i ale mortalitii, inclusiv la
grupele mici de vrst. Unul din motivele acestei situaii o constituie alimentaia
dezechilibrat, ce pstreaz la baz mmliga i nu include dect arareori i n
cantiti reduse consumul de produse animale (fie c era vorba de carne, ou,
brnz, lapte sau pete), astfel nct regimul obinuit al ranului romn din acea
vreme este unul hipoproteic, hipolipidic i prin fora mprejurrilor hiperglu-

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

n loc de prefa
cidic. n aceste condiii, pturile sociale cu venituri reduse sunt bntuite de pelagr, alcoolism i boli infecioase. Printre principalele cauze ale acestei situaii
grave se numr nivelul economic relativ redus al majoritii populaiei, concepiile religioase rigide ce impun perioade prelungite de post i lipsa total de
educaie nutriional a populaiei.
Anii de dup primul rzboi mondial se caracterizeaz printr-o revenire
economic treptat a Romniei la locul ocupat n perioada antebelic; ara noastr
este, n primii ani ai deceniului 3, cea mai mare exportatoare de cereale din zon
(n principal de porumb, orz i gru, pe care le cultiva pe suprafee ntinse), iar
industria se afl i ea ntr-o perioad de expansiune. Cu toate c hrana se bazeaz
n continuare pe porumb, pstreaz un caracter hipoproteic i prezint multiple
deficiene n micronutrieni (precum deficitul de calciu i de vitamine A, C i D,
dar mai ales de vitamine de grup B n zonele pelagrogene), cercetrile vremii raporteaz o ameliorare n alimentaia ranului romn fa de deceniile anterioare.
Deficitele calorice i proteice se nregistreaz mai ales n zona Moldovei i nordestului Basarabiei, nordul Transilvaniei i n regiunile subcarpatice; alimentaia
este mai echilibrat i mai aproape de cerinele ideale n zonele vestice ale Romniei (caracterizate de o situaie socio-economic mai bun), Cmpia Dunrii,
Bucovina, sudul Basarabiei i Dobrogei.
n ceea ce privete tehnica pregtirii alimentelor, gastrotehnia utilizat de
ranul romn se menine la un nivel primitiv pn n jurul anului 1940. Cerealele
sunt utilizate sub form de mlai, turt din fin de porumb nedospit, mmlig
cu toate variantele ei i pine (adesea din fin amestecat, utiliznd rar i n
cantitate redus drojdia de bere). n timpul verii se consum frecvent alimente nepreparate zarzavaturi crude (ceap, usturoi, roii, ardei) mpreun cu mmlig
sau pine. Dintre felurile culinare propriu-zise se disting: fierturile (bor, ciorb,
sup), mncrurile sczute, preparatele din lapte i ou, fripturile (mai rar consumate) i cteva dulciuri.
Tot din aceast perioad dateaz primele studii efectuate n mediul urban,
avnd n vedere creterea continu a numrului de muncitori; n general, se constat i n cazul colectivitilor formate din muncitori i familiile acestora deficiene alimentare de calciu i fier, vitamine A, B1, C i D i cteodat un consum
caloric i proteic insuficient, dar este demn de menionat c nu se nregistreaz
carene alimentare att de severe ca n cazul celor care sunt prezente n mediul
rural.
Cel de-al doilea rzboi mondial aduce cu sine un declin al situaiei economice i implicit o agravare a deficienelor alimentare. Urmat de o perioad critic,
cuprinznd schimbarea regimului politic, naionalizarea terenurilor agricole, seceta i foametea din 1948, aceast conflagraie marcheaz un
punct de cotitur inclusiv n modul de alimentaie al poporului
romn. ncepnd din jurul anului 1950, consumul caloric,
proteic, lipidic i glucidic tind iari s creasc treptat pn n
deceniul 8 al secolului trecut.
Pe parcursul intervalului menionat se constat i o
modificare a tipurilor de alimente folosite uzual de ctre
romni. Astfel, locul porumbului este luat treptat de ctre gru
i secar, pinea ncepnd s nlocuiasc mmliga n
alimentaia zilnic. Consumul de orez i leguminoase uscate
tind s creasc lent i continuu pn n anii 80, iar consumul

de carne, ou, lapte i produse din lapte, legume i fructe dei caracterizat de
aceeai tendin de cretere lent pn n 1984 nu a atins cifrele caracteristice
unei alimentaii echilibrate din aceste puncte de vedere. Se remarc n paralel
creterea ponderii n hrana zilnic a glucidelor rafinate aduse de zahr i
produsele zaharoase, mai ales dup anul 1988, cu toate efectele defavorabile
aferente asupra strii de sntate.
Alimentaia romnilor ncepe s se caracterizeze treptat prin dezechilibre
cronice caracteristice alimentaiei omului modern, cuprinznd excese calorice, ale
aportului lipidic i uneori glucidic (mai ales din surse concentrate i rafinate), dar
i utilizarea necontrolat prin mecanisme riguroase a aditivilor alimentari. n
paralel se remarc un consum insuficient de proteine de natur animal, mai ales
dup anul 1980, deficiene vitaminice ce au la baz aportul insuficient de fructe i
legume proaspete i un aport sczut de calciu, fosfor i fier (mai ales la copii,
femei i vrstnici).
Perioada de tranziie socio-economic de dup 1990 aduce cu sine o
scdere a nivelului de trai, nsoit de inflaie i extinderea n populaie a omajului, toate avnd drept consecin adncirea dezechilibrelor nutriionale mai ales
la grupe profund defavorizate de aceast evoluie negativ, precum copiii, btrnii, omerii etc. i alterarea tot mai frecvent i mai grav a strii de sntate
secundar acesteia. Sunt anii n care majoritatea bugetelor celor mai multe familii
din Romnia sunt dirijate spre ncercarea de acoperire a necesarului zilnic de hran, multe din produsele alimentare de bun calitate fiind din pcate puin
accesibile datorit impedimentelor de ordin financiar.

CONTEXTUL NAIONAL ROMNESC

Populaia Romniei numra la 18 martie 2002, conform datelor recensmntului naional, 21 698 181 locuitori, o cifr cu peste un milion de locuitori
mai mic dect cea furnizat de recensmntul din anul 1992. Populaia rural
reprezenta, tot n 2002, un procent de 47,3% din total, iar cea din mediul urban
52,7%.
Mortalitatea general a prezentat o tendin de cretere continu dup
1990 (cnd se cifra la 10,6), ajungnd la 12,4 n 2002 i la 12,9 n
penultimul semestru al anului 2003. n paralel, natalitatea a sczut continuu, de la
13,6 n 1990 la 9,8 n anul 2001 i chiar 9,7 n 2002 i n primul semestru
al anului 2003. Sperana de via evaluat n 2003 a fost de 67,5 ani la brbai i
72,3 ani la femei (cu aproximativ 8 ani mai mic dect n rile Uniunii Europene). Mortalitatea de cauz cardiovascular a atins n anii precedeni cele mai
mari valori din ntreaga istorie a romnilor (710,63 la 100 000 locuitori n 2001 i
701,79 la 100 000 locuitori n 2002).
n paralel, cheltuielile pentru sntate n 2003 au fost n Romnia de aproximativ 70 dolari pe cap de locuitor (de 5-14 ori mai mici dect n alte ri din
fostul lagr comunist i de circa 20-40 ori mai mici dect n rile dezvoltate ale
lumii), iar accesul la medicamente n aceeai perioad clasa ara noastr pe penultimul loc ntre rile candidate n acel moment la intrarea n Uniunea
European.
Toate aceste condiii greveaz profund ngrijirile de sntate n Romnia
actual, perpetund o stare precar de sntate n rndul populaiei. n contextul

10

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

n loc de prefa
momentului de fa, nici bolile generate de o alimentaie defectuoas nu pot beneficia n mod evident de msuri eficiente de prevenire i tratament.

BENEFICIILE INTERVENIILOR NUTRIIONALE

1. Date epidemiologice
Este deja dovedit la ora actual c alimentaia joac un rol important n
promovarea i meninerea strii de sntate de-a lungul ntregii viei, o diet nesanogen jucnd un rol important n determinismul a numeroase boli cronice cu
inciden i prevalen n cretere alarmant n civilizaia actual, precum sunt
obezitatea, diabetul zaharat tip 2, bolile cardiovasculare, cancerul, osteoporoza i
bolile dentare.
Rapoarte recente ale Organizaiei Mondiale a Sntii demonstreaz c,
n 2001, aceste boli cronice au contribuit cu aproximativ 60% din totalul celor
56,5 milioane de decese raportate pe plan global (aproape jumtate din acest
procent datorndu-se patologiei cardiovasculare) i cu aproximativ 46% din
povara total a morbiditii mondiale; n mod ngrijortor, 79% din decesele
nregistrate pe glob din cauza bolilor cronice au avut loc n rile aflate n curs de
dezvoltare. Este de ateptat ca, n anul 2020, morbiditatea datorat acestor boli
cronice s creasc pn la 57% pe plan mondial, mortalitatea cauzat de acestea
s se ridice la aproximativ 75% din totalul deceselor, iar n rile aflate n curs de
dezvoltare s se nregistreze 71% din decesele prin boal coronarian, 75% din
decesele prin accidente vasculare cerebrale i 70% din decesele datorate
diabetului zaharat.
Procesele de industrializare, urbanizare i mecanizare specifice zilelor
noastre n multe regiuni de pe glob antreneaz cu sine modificri ale obiceiurilor
alimentare (consumul de alimente cu densitate caloric i lipidic mare i coninut redus de fibre alimentare) i un stil de via sedentar ce favorizeaz extensia
obezitii n populaie, aceasta asociind la rndul su un risc crescut pentru apariia diabetului zaharat tip 2, hipertensiunii arteriale i a altor afeciuni cardiovasculare. Pe de alt parte, rezult de aici c programele de prevenie i control
dedicate tuturor acestor maladii i vor putea gsi numeroase elemente comune,
ceea ce poate facilita pe termen lung implementarea lor n populaie.
Obezitatea mbrac la ora actual tendine epidemice att n rile bogate,
ct i n cele cu venituri populaionale mai mici. Dac n rile cu potenial economic redus ponderea sa este mai mare printre femeile de vrst mijlocie i populaia aparinnd claselor cu statut socio-economic mai nalt i comunitilor
urbane, n rile dezvoltate se nregistreaz o tendin ngrijortoare de cretere a
prevalenei excesului ponderal nu numai la indivizii de vrst mijlocie, ci i la
copii i adolesceni.
n Statele Unite ar n care mai mult dect oriunde altundeva pe glob
pandemia de obezitate i face simit prezena costurile directe ale obezitii
au implicat n 1995 6,8% din cheltuielile totale pentru sntate (70 miliarde de
dolari). La acestea se adaug cele indirecte (numrul de zile de munc pierdute,
consultaiile medicale, pensiile de boal i mortalitatea prematur) i cele intangibile (alterarea calitii vieii), ambele mult mai nsemnate dect cele directe.
Diabetul zaharat tip 2, reprezentnd marea parte a cazurilor de diabet zaharat de pe ntregul glob, antreneaz costuri sociale i economice enorme i n
continu cretere, att prin ngrijirea maladiei ca atare, ct mai ales a compli-

11

caiilor cronice ale acesteia; rezult de aici necesitatea imperioas a msurilor de

prevenie a diabetului zaharat i de tratament precoce i susinut a bolii deja
constituite, n ambele privine msurile de optimizare a stilului de via jucnd un
rol esenial.
Dei incidena i prevalena diabetului zaharat tip 2 au suferit creteri substaniale pe plan global, tendinele cele mai ngrijortoare se manifest n rile
recent industrializate i n cele aflate n curs de dezvoltare. Estimrile actuale
semnaleaz un numr de aproximativ 150 milioane de cazuri de diabet zaharat pe
plan mondial, cifr care este de ateptat s se dubleze pn n anul 2025. O alt
tendin ngrijortoare o constituie scderea vrstei medii de apariie a bolii, din
ce n ce mai multe cazuri semnalndu-se n prezent la grupuri de vrst tot mai
redus, inclusiv la copii i adolesceni.
Bolile cardiovasculare nregistreaz la ora actual o prevalen n cretere
mai ales n rile aflate n curs de dezvoltare, datorit modificrilor nutriionale
care au survenit recent n societile respective. La ora actual, maladiile cardiovasculare constituie componenta major a proceselor morbide nregistrate pe glob
i se afl la originea a 15,3 milioane (aproximativ o treime) din totalitatea deceselor nregistrate pe plan mondial. n 1998, 86% din totalul anilor de via pierdui
prin boal n rile cu venit redus i mediu i n cele aflate n curs de dezvoltare sau datorat bolilor cardiovasculare, iar situaia pare c va continua s se agraveze
n viitor.
Cancerul este o alt mare problem de sntate public pe plan mondial,
fiind depit ca mortalitate n rile dezvoltate doar de maladiile cardiovasculare.
Dac fumatul este considerat astzi principala cauz preventibil pentru dezvoltarea neoplaziilor, factorii dietetici se afl pe locul al doilea, determinnd 30% din
totalul cazurilor de cancer nregistrate n rile industrializate i 20% din cele nregistrate n rile n curs de dezvoltare. Anul 2000 a adus cu sine raportarea a 10
milioane de cazuri noi i peste 6 milioane de decese prin cancer. ngrijortor este
i faptul c, odat cu tendina de urbanizare pe care o nregistreaz la momentul
actual rile n curs de dezvoltare, acestea tind s se alinieze la cifrele nregistrate
n prezent n rile dezvoltate, mai ales n privina neoplaziilor asociate cu dieta;
se ateapt ca, pn n 2020, numrul total de cazuri de cancer s creasc cu 73%
n rile aflate n progres economic.
Osteoporoza afecteaz pe plan global milioane de indivizi, cu precdere
aparinnd generaiei vrstnice, fracturile pe osul fragilizat din aceast cauz constituind o cauz major de morbiditate, handicap i n cazul fracturilor de old
chiar i de moarte prematur, inducnd prin toate acestea cheltuieli de sntate
considerabile. n fiecare an survin pe plan mondial aproximativ 1,66 milioane de
fracturi de old, impactul acestora urmnd s creasc de patru ori pn n 2050, n
primul rnd prin creterea ponderii vrstnicilor n populaia general. Dac rata
fracturilor nregistreaz n ultimii ani un aspect staionar n rile industrializate,
se afl n schimb n cretere semnificativ n unele regiuni aflate n tranziie
economic.
Bolile dentare constituie la ora actual o alt problem de sntate
public, implicnd ntre 5-10% din cheltuielile totale alocate ngrijirilor pentru
sntate i depind n mod surprinztor costurile tratamentului bolilor
cardiovasculare, cancerului i osteoporozei n rile industrializate; lucrurile se
prezint altfel n rile srace, unde peste 90% din cariile dentare nu sunt tratate i
unde costul unui tratament dentar corect i complet ar depi probabil bugetele
alocate pentru sntate. Dei nu sunt afeciuni amenintoare vital, ele afecteaz

12

S N T O A S

2. Relaia nutriie nesanogen boal

O caracteristic comun a obezitii, diabetului zaharat, bolilor cardiovasculare, cancerului, osteoporozei i bolilor dentare, orict de diferit ar putea fi
mecanismul lor de producere n unele cazuri, este c fiecare dintre ele prezint un
mare potenial de preventibilitate. Dac n cazul celor deja suferinzi de una sau
mai multe dintre aceste afeciuni tratamentul medical complet i adecvat se
impune ca absolut necesar, afectnd ns considerabil costurile medicale, sociale
i economice aferente, implementarea programelor de prevenie primar prin
msuri de sntate public este considerat la ora actual ca fiind metoda cea mai
accesibil i cu cel mai sczut raport cost-eficien ce poate fi adoptat n
abordarea expansiunii epidemice a acestor boli cronice pe plan mondial.
inta preveniei primare a bolilor cronice menionate o constituie factorii
de risc aa-numii modificabili, dintre care se disting cu deosebire obiceiurile
alimentare i traiul sedentar; la intervenia asupra acestor dou elemente se mai
pot aduga, dup caz, msuri privind ali factori de risc, precum tabagismul cronic, consumul de alcool, supraponderea, dislipidemiile, hipertensiunea arterial
etc. Este de remarcat faptul c abordarea tuturor acestor elemente nesanogene se
poate face ca un tot unitar, prin msuri globale de ameliorare a stilului de via
dup cum spuneam, cele mai accesibile i eficiente cu putin.

G H I D

P E N T R U

mult calitatea vieii tuturor generaiilor, de la copii pn la populaia vrstnic,

interfernd cu respectul de sine, integrarea social, capacitatea de vorbire i
comunicare, calitatea prelucrrii alimentelor, nutriie i sntate. Prevalena
cariilor dentare nregistreaz n prezent o tendin descresctoare n rile
dezvoltate (rmnnd totui inacceptabil de ridicat), dar se afl n ascensiune n
rile aflate n curs de dezvoltare, n care consumul de glucide rafinate crete, fr
a fi nsoit de un aport adecvat de fluoruri.
Din pcate, datele privitoare la ponderea n ziua de azi a fiecreia din
maladiile descrise mai sus pe teritoriul romnesc sunt reduse pn la inexistena
total n unele cazuri.

A L I M E N T A I A

n loc de prefa

MODALITI DE IMPLEMENTARE A UNUI GHID NUTRIIONAL

Necesitatea msurilor de prevenie i control care s contracareze
expansiunea de tip epidemic a maladiilor cronice discutate n cele de mai sus este
tot mai mult recunoscut astzi de un numr de ri n continu cretere; din
pcate, exact n cazul rilor n curs de dezvoltare (adic exact acolo unde sunt de
ateptat ascensiuni alarmante ale cifrelor morbiditii i mortalitii prin aceste
afeciuni n urmtorii ani), se constat o ntrziere n adoptarea i punerea n
aplicare a acestor msuri.
Printre factorii care stau n calea implementrii msurilor de prevenie
menionate, ducnd la limitri i ntrzieri n punerea lor n practic, se numr
subestimarea eficienei unor astfel de intervenii, credina greit c ntre momentul adoptrii lor i apariia unor rezultate notabile s-ar scurge o lung perioad de timp, presiunile comerciale, ineria ce caracterizeaz (peste tot n lume)
multe din instituiile oficiale i alocarea unor resurse inadecvate. Organizaia
Mondial a Sntii propune, ca fundamente ale aciunilor globale i naionale
deopotriv, aprofundarea interaciunilor i parteneriatelor, noi reglementri i

13

abordri legislative i fiscale, precum i mecanisme de statistic i eviden mai

bine dezvoltate.
Tot din documentele Organizaiei Mondiale a Sntii pot fi reinute o serie de idei privind implementarea msurilor de prevenie i control respective:
- dialogul susinut cu reprezentanii industriei alimentare, n vederea
reducerii disponibilitii grsimilor saturate, creterii consumului de
fructe i legume, etichetrii riguroase i eficiente a produselor alimentare, precum i stimulrii iniiativelor de producie i comercializare a
unor produse alimentare sntoase;
- colaborarea tot mai larg cu partenerii publicitari, media i din industria de divertisment n vederea lansrii unor mesaje sanogene clare i
lipsite de ambiguitate, adresate mai ales generaiilor tinere;
- extinderea ateniei i resurselor alocate instruirii globale privind problemele de sntate i nutriie;
- acordarea unei atenii deosebite pturilor sociale srace, care sunt cele
mai vulnerabile la aceste maladii, sufer adesea de limitarea accesului
la tratament prin simplele considerente financiare i n acelai timp
prezint un nivel redus de acceptare a politicilor de promovare a
comportamentelor sanogene comparativ cu alte pturi ale populaiei.

BIBLIOGRAFIE

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

Dunca P. Repere n antropologia cultural a alimentaiei. Editura Fundaiei AXIS, Iai,

2004, 7-134.
Goldberg JP et al. The obesity crisis: dont blame it on the pyramid. J Am Diet Assoc
2004; 104(7): 1141-1147.
Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic
Diseases. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint
WHO/FAO expert consultation. World Health Organization, Geneva, 2003.
Mdart J. Manuel pratique de nutrition. Lalimentation prventive et curative. De Boeck
& Larcier, Bruxelles, 2005, 7-16.
Mincu I, Mogo VT. Bazele practice ale nutriiei omului bolnav. Editura RAI, Bucureti,
1998, 13-44.
Mincu I. Dietoterapia la nceputul mileniului III, volumul I. Editura Fundaiei Romnia
de Mine, Bucureti, 2004, 99-151.
Mincu I. Impactul om alimentaie. Editura Medical, Bucureti, 1993, 27-52, 207-361.
Mincu I. i colab. Tratat de dietetic. Editura Medical, Bucureti, 1974, 15-35.

14

capitolul

Metabolismul
energetic

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Metabolismul energetic

Starea de sntate a fiecrui individ necesit, n primul rnd, existena

unui status nutriional optim ce deriv din echilibrul obinut ntre necesarul i
aportul energetic i nutriional. Fiecare dintre componentele acestei balane depinde, la rndul su, de o multitudine de factori, mai mult sau mai puin influenabili, ce pot fi modificai pe parcursul vieii. Existena unui status nutriional
optim promoveaz creterea i dezvoltarea organismului, menine starea de sntate, permite desfurarea activitii zilnice i particip la protecia organismului
fa de diverse injurii sau boli.
n determinarea statusului nutriional un rol aparte l deine balana energetic a organismului, ce st la baza stabilitii ponderale i a echilibrului mediului intern. Pentru a putea funciona normal, organismul uman necesit un aport
constant de energie, aport care se realizeaz prin intermediul principiilor alimentare. Fiind vorba de un organism homeoterm, acesta este lipsit de capacitatea de
depozitare a cldurii i nici nu permite transformarea altei forme de energie exterioar. Sursa unic i indispensabil a supravieuirii organismului uman este,
deci, energia coninut n alimente.

15

Desfacerea legturilor chimice din structura alimentelor determin eliberarea de energie, care este apoi ncorporat n cadrul legturilor fosfat macroergice din componena intermediarilor energetici: moleculele de adenozindifosfat
(ADP) i adenozintrifosfat (ATP), fosfocreatina, coenzima A. Acest catabolism
energetic asigur organismului energia necesar supravieuirii i produce mai ales
ATP, principalul donator de energie liber graie turn-over-ului su rapid i
regenerrii imediate n ncercarea de a asigura o disponibilitate permanent.
Cea mai mare parte a ATP este produs la nivelul mitocondriilor,
veritabile centrale energetice ale celulei ce dispun de o dubl membran i un
valoros echipament enzimatic implicat n diverse ci metabolice. La nivelul
matricei intermembranare a acestora au loc reaciile enzimatice din cadrul ciclului
Krebs, cuplat ulterior cu lanul respirator (din membrana intern), avnd ca finalitate formarea moleculelor de ATP. Substratul principal al ciclului Krebs (denumit i ciclul acizilor tricarboxilici, ciclul acidului citric) este reprezentat de acetilcoenzima A, metabolitul final al macronutrienilor. O mic parte din cantitatea de
ATP (aproximativ 10%) este produs intracitoplasmatic plecnd de la aa-numitele substane bogate n energie, n mod particular n cursul glicolizei. Aceast
cale de sintez a ATP este indispensabil celulelor anaerobe, ca de exemplu globulelor roii. Reglarea ciclului Krebs se afl, n primul rnd, sub influena
necesarului energetic celular (cantitatea de ATP disponibil), dar i aportului
suficient de oxigen (necesar lanului respirator), viteza de desfurare a reaciilor
fiind dependent de cantitatea de substrat disponibil (acetilcoenzima A i oxalacetatul).
Analiza tuturor acestor reacii catabolice succesive permite realizarea unui
bilan energetic al tuturor macronutrienilor prin evaluarea cantitii de ATP formate. Astfel:
oxidarea n condiii aerobe a unei molecule de glucoz determin producerea a 38 molecule de ATP;
oxidarea corpilor cetonici n esuturile extrahepatice, o molecul de
acetoacetat duce la formarea a 24 molecule ATP, iar o molecul de 3hidroxibutirat formeaz 27 molecule ATP;
oxidarea unei molecule de glutamin produce 24 molecule ATP.
Legturile fosfat macroergice din structura ATP sunt foarte labile, scindarea lor realizndu-se instantaneu, atunci cnd nevoile energetice celulare o impun.
ATP a fost denumit moneda energetic curent a celulei, capabil de scindare i
refacere continu, cu rol de principal carburant celular. n organism se asigur
concentraii aproape constante de ATP att timp ct celula dispune de cantiti
suficiente de fosfocreatin, cei doi compui macroergici (ATP i fosfocreatina)
realiznd un veritabil sistem tampon, indispensabil asigurrii nevoilor variabile
de energie ale esuturilor i organelor.
n cazul organismului uman, aportul energetic (reprezentat de consumul
de alimente) este discontinuu i variabil, n timp ce consumul energetic este permanent, cu variaii intra- i interindividuale legate de metabolismul bazal, activitatea fizic i termogenez. Se poate vorbi astfel de dou perioade distincte,
perioada de post i cea alimentar, n cadrul crora cile metabolice activate sunt
diferite, ducnd fie la stocare de energie sub form de glicogen i trigliceride, fie
la consumul din depozite glucidice i lipidice, uneori chiar proteice. n aceste
perioade, reglarea metabolismului energetic este asigurat de raportul existent
ntre doi hormoni insulina i glucagonul. n form simplificat, se poate spune

16

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Metabolismul energetic
c insulina este hormonul perioadei alimentare i reaciilor anabolice, iar glucagonul este hormonul perioadei de post i al catabolismului.
Depozitele energetice ale unui brbat adult de 70 kg
esut
esut adipos
Ficat
Muchi
Snge

Sursa energetic Grame

trigliceride
13000
glicogen
100
trigliceride
50
glicogen
500
trigliceride
300
glucoz
15
trigliceride
4
acizi grai liberi
0,5

Kcal
120000
400
450
2000
2700
60
35
5

Depozitele energetice ale organismului sunt determinate de balana existent ntre aportul de alimente i consumul de energie. Valoarea acestor depozite
este impresionant la oameni; astfel, n cazul unei persoane slabe esutul adipos
depoziteaz energia necesar pentru aproximativ 2-3 luni, pe cnd n cazul unei
persoane obeze depozitele energetice pot ajunge i pentru un an. Atunci cnd un
organism este n echilibru energetic, aceste depozite rmn nemodificate.
Energia necesar pe termen scurt (de exemplu, ntre mese) este asigurat
prin utilizarea rezervelor tisulare de glicogen i a unora dintre lipide. n cursul
posturilor prelungite sau al perioadelor de restricie din cadrul ciclurilor de scdere ponderal are loc degradarea proteinelor i utilizarea acestora ca substrat
energetic alturi de lipide. Dar proteinele organismului au un important rol structural i, de aceea, nu pot fi utilizate n exces fr a afecta supravieuirea organismului. Rezerva de glicogen de la nivel hepatic i muscular este rapid epuizat
dac aportul alimentar nu este zilnic.
Balana energetic la indivizii umani este reglat n primul rnd prin
modularea aportului energetic. Aportul alimentar insuficient determin scdere
ponderal, n timp ce aportul excesiv duce la cretere n greutate.
Ecuaia bilanului energetic poate fi exprimat astfel:
modificrile depozitelor energetice ale organismului = aportul de energie consumul de energie

n practic, cuantificarea aportului de energie (realizat prin intermediul

principiilor alimentare) este dificil. De cele mai multe ori se realizeaz o estimare a aportului energetic cu ajutorul anchetelor nutriionale, cu avantajele i
dezavantajele lor. Nu acelai lucru se poate spune ns i despre cel de-al doilea
termen al ecuaiei bilanului energetic, i anume consumul de energie.
Componentele principale ale consumului energetic sunt urmtoarele:
- metabolismul bazal;
- termogeneza, care cuprinde termogeneza indus de alimente i termogeneza termoreglatorie;
- activitatea fizic.
La copii trebuie luat n calcul i consumul energetic secundar creterii.
Aportul energetic nu trebuie s acopere doar necesarul de energie, ci
trebuie avut n vedere i refacerea depozitelor energetice; aceast noiune de
depozit energetic prezint importan n nuanarea celor dou aspecte de aport
necesar i aport esenial. Astfel, oxigenul poate fi considerat nutrimentul esenial,

17

imperios necesar desfurrii vieii i, n acelai timp, fr depozite n organism;

contrar acestuia, iodul are o capacitate de depozitare remarcabil la nivelul tiroidei, determinnd alterarea funciilor acesteia, cu rsunet asupra ntregului organism.
Cele trei grupe de macronutrieni nu sunt echivalente n ceea ce privete
asigurarea necesarului energetic; fiecare dintre aceste grupe este necesar, n anumite limite destul de largi, compatibile cu supravieuirea.
Importana modificrilor ce au loc la nivelul depozitelor energetice ale
organismului, modificri survenite n urma dezechilibrului dintre aport i consum
energetic, depinde de durata acestui dezechilibru. Necesarul energetic zilnic la
majoritatea indivizilor se afl n intervalul 1500-3000 kcal; datorit existenei depozitelor energetice ale organismului, dezechilibrul acestei balane energetice pe
timp scurt nu pare a determina modificri semnificative n ceea ce privete energia total a organismului (n spe, modificri ale greutii corporale). Dezechilibrele ce apar i se menin pe o perioad de cteva zile, sptmni sau luni pot
duce la modificri substaniale ale energiei totale i, deci, la modificri corespunztoare ale greutii corporale. Ctigul sau pierderea unor niveluri semnificative
ale depozitelor energetice ale organismului influeneaz, la rndul lor, alte componente ale ecuaiei balanei energetice; scderea sau ctigul ponderal sunt asociate cu pierderea sau creterea masei esutului metabolic activ, ceea ce se nsoete de o scdere sau cretere a consumului energetic total. De aceea, atunci cnd
dezechilibrul dintre aport i consum energetic persist timp ndelungat, apar modificri n ceea ce privete depozitele de energie ale organismului (i de greutate
corporal), modificri care nu sunt liniare cu excesul sau deficitul energetic, dar
care depind de tipul de esut pierdut sau ctigat i de efectul acestor modificri
specifice asupra consumului i aportului energetic.

I. METABOLISMUL BAZAL
Uzual, metabolismul bazal (MB) poate fi definit ca nivelul minim de
energie necesar meninerii vieii (este vorba de meninerea funciilor organismului i a homeostaziei) sau consumul energetic compatibil cu supravieuirea.
Din aceste motive, unii autori utilizeaz denumirea de consum energetic obligatoriu (obligatory energy expenditure). La adultul normal, valoarea estimativ a
MB este de 1 kcal/or/kgcorp n cazul brbailor i de 0,9 kcal/or/kgcorp n
cazul femeilor i reprezint 60-75% din consumul energetic zilnic.
n practic se calculeaz de fapt cheltuielile energetice de repaus, care
sunt cu aproximativ 5-15% mai mari dect metabolismul bazal, diferen care
apare n urma procesului de trezire, cu creterea activitii neuronale centrale i
cheltuieli pentru meninerea tonusului postural. Metabolismul bazal este practic
imposibil de msurat i, de aceea, cei doi termeni de metabolism bazal i consum
energetic de repaus sunt utilizai cu aceeai semnificaie clinic. Ali termeni
utilizai n literatur cu aceeai semnificaie sunt: basal metabolic rate (BMR), basal energy requirement (BER), basal energy expenditure (BEE), resting metabolic
rate (RMR), resting energy expenditure (REE). n practic, BMR i REE difer
cu mai puin de 10%.
Principalii factori ce influeneaz valoarea MB sunt reprezentai de masa
i compoziia corporal, sexul, vrsta, statusul hormonal i condiiile mediului ex-

18

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Metabolismul energetic
tern. Exist o relaie de direct proporionalitate ntre valoarea MB i greutatea
corporal a unui individ, repartiia esutului adipos neavnd nici o influen asupra consumului energetic zilnic; mai mult dect att, de o importan major este
cantitatea de mas slab raportat la greutatea organismului. Aceast mas slab
(fat free mass FFM) reprezint compartimentul metabolic activ din organism;
astfel, mare parte din variaiile individuale ale MB (60-80%) pot fi puse pe seama
compoziiei diferite de la caz la caz a organismului. Creierul, ficatul, rinichii i
cordul sunt organele cele mai active din punct de vedere metabolic i particip cu
aproximativ 60% din valoarea metabolismului de repaus, dei reprezint mpreun doar 5-6% din greutatea total a organismului. Contribuia acestor organe la
determinarea MB este proporional cu fluxul sanguin al acestora. Aceste esuturi
prezint o rat a metabolismului de 15-40 ori mai mare dect o mas echivalent de
esut muscular n repaus i de 50-100 de ori mai mare dect esutul adipos. Acest
consum energetic important este secundar intenselor reacii anabolice i catabolice
ce au loc la nivelul acestor organe. Contribuia esutului muscular la consumul
energetic total crete semnificativ n cursul efortului fizic.
Profilul metabolic al principalelor organe interne
Calea metabolic
Ciclul Krebs
Oxidarea acizilor grai
Sinteza corpilor cetonici
Oxidarea corpilor cetonici
Ciclul pentoz-fosfailor
Sinteza glucozei
Sinteza acizilor grai
Sinteza lactatului
Metabolizarea
glicogenului
Sinteza ureei

ficat
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+
+++

muchi
+++
+++
+++
+
+++2
+++

creier
+++
+++1
+
+/-

+++

rinichi adipocit eritrocit

+
+++
+++
+
++
+++
++
+
++
+
+++
+
+
+
+
-

1. corpii cetonici sunt oxidai doar n condiii de post alimentar

2. lactatul este format n condiii anaerobe, condiii ce apar n cursul exerciiilor fizice
prelungite.

n ceea ce privete vrsta, s-a constatat c valoarea MB este cea mai mare
n perioada de cretere rapid din primii doi ani de via i mai atinge un vrf n
perioada pubertii i adolescenei. Energia necesar acoperirii cheltuielilor din
cursul sintezei i depozitrii de esuturi corespunztoare
proceselor de cretere este de aproximativ 5 kcal/g de esut.
Copiii, al cror organism este n cretere, consum 12-15% din
aportul energetic alimentar pentru formarea de noi esuturi; pe
msur ce anii trec, necesarul caloric pentru cretere este redus
la aproximativ 1% din necesarul energetic zilnic. La vrstnicii
sntoi s-a constatat reducerea MB odat cu naintarea n
vrst, acest lucru fiind asociat cu pierderea masei slabe
metabolic active.
Diferenele consumului energetic de repaus n funcie
de sex se datoreaz i reflect, n acelai timp, diferenele n
ceea ce privete compoziia corporal la cele dou sexe. Astfel,
femeile (care au n general mai mult mas gras dect

19

brbaii) prezint o valoare a MB mai mic cu 5-10% la aceeai greutate i nlime.

Statusul hormonal poate influena metabolismul bazal, un rol central avndu-l mai ales afeciunile tiroidiene.
Rolul esenial al tiroxinei este de a crete rata de activitate a majoritii
reaciilor chimice n toate celulele organismului. Hormonii tiroidieni influeneaz
unele componente ale lanului respirator, unele pompe membranare, intervenind
i n cadrul metabolismului lipidelor, carbohidrailor i proteinelor. S-a ncercat
utilizarea n practica clinic a acestei relaii dintre hormonii tiroidieni i MB; astfel, valoarea MB este utilizat uneori pentru a aprecia rspunsul organismului la
administrarea de antitiroidiene de sintez sau de hormoni tiroidieni.
Stimularea sistemului nervos simpatic (SNS), n condiii de stress sau emoii, duce la eliberarea de adrenalin (A) i noradrenalin (NA), cu creterea
activitii celulare i promovarea glicogenolizei. Stimularea maximal a SNS
poate crete MB, dar intensitatea acestui efect la om este redus, fiind probabil de
15% sau mai puin la adult, dar de 100% la nou-nscut.
Ali hormoni, cum ar fi cortizolul, hormonul de cretere i insulina, pot
influena n acelai sens metabolismul bazal.
Hormonii pancreatici (insulina i glucagonul) influeneaz rata utilizrii
carbohidrailor i metabolizarea lipidelor, n principal prin activarea transportorilor (i deci consum de energie), n timp ce hormonii tiroidieni influeneaz expresia proteinelor specifice prin alterarea ratei transcripiilor nucleare, modificnd
rata metabolismului i producerea de cldur.
n cazul persoanelor adulte de sex feminin, rata metabolismului oscileaz n funcie de ciclul menstrual. Cea mai important cretere a consumului
energetic se produce n a doua jumtate a ciclului menstrual i este de aproximativ 150 kcal/zi.
n cursul sarcinii MB pare a scdea n primele luni, n timp ce n ultimul
trimestru consumul energetic se mrete prin procesul de cretere uterin, placentar i datorit creterii i dezvoltrii fetale, precum i prin creterea sarcinii
cordului matern.
MB pare a fi influenat i de condiiile de mediu; astfel, persoanele care
triesc i i desfoar activitatea n condiii de climat tropical au de obicei cheltuieli energetice de ntreinere cu 5-20% mai mari dect persoanele care triesc n
zone temperate.

II. TERMOGENEZA
Termogeneza apare ca rspuns la stimuli precum: ingestia de alimente,
expunerea la variaii de temperatur, fric, stress sau ca rezultat al administrrii
unor medicamente sau hormoni. Din aceste motive, unii autori utilizeaz
termenul de termogenez adaptativ.
Forma major de termogenez este reprezentat de aciunea dinamic
specific a alimentelor (ADS), denumit i efectul termic al alimentelor
(thermic effect of food TEF) sau termogeneza indus de alimente (diet
induced thermogenesis).
O alt component este termogeneza termoreglatorie, n cadrul creia
organismul ncearc s-i menin structurile la o temperatur normal

20

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Metabolismul energetic
de funcionare. Acest proces are loc atunci cnd organismul este expus
la temperaturi joase i are loc producerea de cldur ca mecanism
adaptativ (cold induced thermogenesis).
Efectul termic al alimentelor (TEF thermic effect of food, cunoscut i
sub denumirea de aciunea dinamic specific a alimentelor ADS) reprezint
cantitatea de energie consumat pentru digestia, absorbia, transportul i metabolismul alimentelor ingerate i reprezint 10% din consumul energetic zilnic. Are
loc timp de cteva ore dup ingestia de alimente (1-3 ore). Mecanismele implicate n digestia i metabolizarea alimentelor, ce se desfoar cu consum energetic, sunt urmtoarele:
- masticaie, secreii digestive, secreia suprarenalian, punerea n
funciune a tubului digestiv;
- transformarea nutrimentelor absorbite n ATP sau stocarea lor.
Efectul termic al alimentelor prezint dou componente:
1. termogeneza obligatorie energia necesar digestiei, absorbiei, metabolizrii i stocrii nutrienilor;
2. termogeneza facultativ consumul energetic suplimentar, care pare
a fi mediat de activarea sistemului nervos simpatic (SNS) (prin intermediul receptorilor ); este datorat efortului de adaptare la variaiile de diet, la variaiile temperaturii mediului ambiant, stress-ului
emoional i altor factori;
Compoziia dietei influeneaz efectul termic al alimentelor, cel mai mare
consum nregistrndu-se dup ingestia de proteine i carbohidrai, iar cel mai redus fiind n cazul lipidelor. Grsimile se depoziteaz cu doar 4% pierderi, comparativ cu depozitarea de hidrai de carbon sub form de lipide, care are 25% pierderi. Procesul de depozitare a lipidelor este foarte eficient, n timp ce, n cazul
hidrocarbonatelor i al proteinelor, este necesar energie suplimentar pentru conversia metabolic n forma corespunztoare de depozit. Proteinele au o ADS de aproximativ 15-30%, energie care este consumat n procesele de oxidare a aminoacizilor sau de ncorporare a acestora n structura proteinelor constituionale n
cadrul turn-over-ului proteic normal. Necesarul energetic metabolizrii hidrailor
de carbon (oxidarea glucidelor sau depozitarea sub form de glicogen) este de 68%. Termogeneza indus de alimente este mult mai pronunat cnd nutrienii
sunt administrai individual dect atunci cnd sunt ingerai sub forma unui prnz
mixt.
Compoziia alimentelor pe care le consumm este acum considerat o
cauz primar de morbiditate i mortalitate (obezitate, boli coronariene). Nivelul
ADS depinde i de natura lipidelor ingerate. Astfel, se pare c trigliceridele cu
lan mediu determin creterea termogenezei, comparativ cu trigliceridele cu
lan lung.
Alimentele condimentate cresc i prelungesc consumul energetic secundar
aportului alimentar; adaosul de chili sau mutar crete consumul energetic fa de
alimentele necondimentate i poate prelungi efectul termic al alimentelor pentru
mai mult de 3 ore. Cafeina, nicotina i alimentele calde se nsoesc de asemenea
de creterea TEF.
Termogeneza termoreglatorie
Organismul uman utilizeaz energia termic pentru a menine celulele nobile la o temperatur normal de funcionare. Termoreglarea cuprinde suma func-

21

iilor ce regleaz producerea de cldur (termoreglare chimic) i de transport

(termoreglare fizic).
Datorit existenei unui echilibru dinamic ntre reaciile termogenetice i
termolitice compensatoare, temperatura corpului uman se menine constant n
limite de 36,2-36,8C la nivelul suprafeei corporale (temperatura periferic) i de
37-37,5C la nivelul viscerelor toraco-abdominale (temperatura central). Exist
unele diferene legate de vrst (copiii prezint valori mai ridicate dect
vrstnicii), variaii diurne (valori mai mari seara dect dimineaa), digestie i flux
menstrual. Temperatura de confort a corpului uman este de +21C mbrcat i
+28C dezbrcat, iar orice deviaie termic a mediului ambiant afecteaz n
primul rnd temperatura periferic.
Atunci cnd organismul este expus la temperaturi sczute are loc producerea de cldur ca mecanism adaptativ (termogeneza adaptativ, cold induced
thermogenesis); acest fenomen apare rar la oameni, cu excepia primelor luni de
via i a perioadelor de febr sau a altor afeciuni.
Experii OMS/FAO care s-au ocupat de bilanul de energie au ajuns la
concluzia c nu este posibil cuantificarea influenei climatului asupra nevoilor
energetice de repaus i activitate. Controlul simpatic al termogenezei are la baz
aciunea catecolaminelor asupra receptorului 3-adrenergic. Aceti receptori sunt
localizai mai ales la nivelul esutului adipos brun, dar unii autori susin prezena
lor i la nivelul esutului adipos alb intraabdominal i subcutanat. Dup activarea
receptorului 3-adrenergic, modularea termogenezei are loc prin intermediul
familiei proteinelor decuplante (uncoupling proteins UCP), care au rolul de
transportori la nivelul membranei mitocondriale interne a adipocitelor. Astfel,
proteinele decuplante n stare activ separ procesul de formare a ATP-ului de
acela de oxidare; energia rezultat din arderea substratelor nu se mai nmagazineaz ca legtur macroergic, disipndu-se sub form de cldur.

III. ACTIVITATEA FIZIC

Energia necesar desfurrii activitilor fizice reprezint cel mai variabil component al consumului energetic total i reprezint aproximativ 30% din
cheltuielile energetice ale organismului. Atunci cnd ne referim la balana
energetic este important s evalum i s lum n considerare orice tip de
micare, inclusiv activitatea accidental, cea din cursul treburilor casnice i
transportului, activitatea cotidian, dar i recreaiile planificate, orice tip de exerciiu fizic susinut.
Se consider c termogeneza secundar activitilor fizice poate fi
mprit n dou componente:
termogeneza determinat de exerciiul fizic voluntar i susinut;
termogeneza secundar activitii fizice cotidiene, ocupaionale i care
reprezint totalitatea micrilor pe care le facem ca persoane independente: activitatea profesional, statul n picioare sau pe scaun, mersul,
dansul, cntatul la vioar sau chitar, cumprturile, nelinitea, nervozitatea, controlul postural etc.
Costul tuturor acestor activiti cotidiene pare a fi foarte variabil i dificil
de estimat, reprezentnd principalul component al consumului energetic secundar

22

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Metabolismul energetic
activitilor fizice. Activitatea fizic aa-zis spontan, reprezentat de nelinite-nervozitate, tremurturi, fieli, reprezint aproximativ 100-800 kcal/zi
i este cunoscut n literatur sub denumirea de NEAT (non-exercise activity
thermogenesis). Aceast component comportamental prezint o mare variabilitate interindividual, valoarea NEAT depinznd n mare parte de tipul de
personalitate i de statusul vegetativ (tonusul simpatic crescut se nsoete de
NEAT crescut). Se pare c NEAT exercit o influen major asupra balanei
energetice i deci asupra reglrii greutii corporale la oameni, chiar mai mult
dect factorii convenionali reprezentai de MB i ADS.
Dei ATP reprezint principalul rezervor de energie al organismului,
acesta este depozitat n cantiti limitate. Calea cea mai rapid de refacere a ATP
este prin intermediul fosfocreatinei, cale care nu necesit prezena oxigenului
(cale anaerob). Dar i aceast cale este limitat, datorit epuizrii la un moment
dat a fosfocreatinei. Astfel, energia eliberat prin acest sistem al ATP combinat
cu cel al fosfocreatinei poate susine un efort fizic de aproximativ 8 secunde.
Dac efortul fizic dureaz peste 8 secunde este necesar o surs adiional de energie care s asigure resinteza ATP. Cile care intr n aciune n acest caz sunt
reprezentate de metabolismul anaerob i aerob, care au drept surse primare
macronutrienii asigurai prin aport alimentar.
Prima care intr n aciune n aceste condiii este glicoliza anaerob, prin
care metabolizarea glucozei asigur eliberarea de energie fr a necesita prezena
oxigenului. Cantitatea de ATP format pe aceast cale este relativ mic, energia
furnizat asigurnd necesarul unui efort fizic pe o durat de aproximativ 60-120
secunde. Acumularea acidului lactic rezultat pe aceast cale poate determina
modificarea pH-ului sanguin pn la un nivel ce interfer cu activitatea enzimatic, determinnd apariia oboselii musculare. Apare astfel o datorie de oxigen.
Efectuarea unui efort fizic de mai mult de 120 secunde necesit energie
suplimentar, furnizat de intrarea n aciune a cii aerobe; pe aceast cale, nutrimentele sunt transformate prin intermediul ciclului Krebs n compui fosfat
macroergici, de o importan vital fiind asigurarea unei cantiti corespunztoare
de oxigen, care depinde la rndul ei de starea aparatelor respirator i cardiovascular. Pe aceast cale, o molecul de glucoz furnizeaz 36-38 molecule de ATP.
Caracterele diferitelor filiere energetice

Anaerobioz
alactic
Anaerobioz
lactic
Aerobioz

Timp de
apariie a
ATP
+
(1 sec)
++
(10 sec)
+++
(1-2 min)

Debit
(flux) de
ATP

Capacitate
(rezerve
energetice)

Substrat

+++

Fosfocreatina

++

++

Glucoza

+++

Glucide
Lipide
(+O2)

Dei fiecare din cile descrise determin producerea de compui fosfat

macroergici, un individ care efectueaz activitate fizic poate utiliza una sau mai
multe dintre aceste ci. Astfel, la debutul oricrui exerciiu fizic este utilizat ATP
existent i cel format rapid cu ajutorul fosfocreatinei; dac aceast activitate fizic dureaz peste 8 secunde intr n aciune calea anaerob, cu formare de ATP,

23

iar ulterior calea aerob va deveni calea dominant de asigurare a combustibilului

energetic.
Surse de energie la individul antrenat
Sursa

Localizare

Echivalent de
energie

Epuizare

Derivai fosforilai
(ATP, fosfocreatina)

Muchi

7-10 kcal

8 sec

Muchi
Ficat
esut adipos
Muchi

1600 kcal
400 kcal
50-70000 kcal
10000 kcal

1-2 ore
1-2 ore
20-40 zile
40 zile

Glicogen
Lipide
Proteine

Dei att glucidele i lipidele, ct i proteinele sunt surse posibile de energie necesar contraciei musculare i efecturii diverselor activiti fizice, tipul de
substrat utilizat este determinat de numeroi factori. n general, att glucoza ct i
acizii grai reprezint surse energetice n proporii ce depind n primul rnd de
intensitatea i durata efortului fizic, dar i de antrenamentul i condiia fizic a
persoanei respective. Astfel:
un efort fizic de intensitate foarte mare i durat mic se bazeaz pe
rezervele de ATP existente i cele formate prin intermediul fosfocreatinei;
un efort fizic de intensitate mare ce dureaz mai mult de cteva
secunde va impune intrarea n aciune a cii glicolitice anaerobe;
efectuarea unui efort fizic de intensitate moderat-redus va
presupune utilizarea energiei provenite n principal din metabolizarea
acizilor grai.
Se poate spune deci c hidrocarbonaii reprezint o surs energetic mai
important proporional cu intensitatea efortului fizic (acizii grai nu pot suplimenta necesarul de ATP n cazul activitilor fizice cu intensitate mare deoarece
lipidele nu pot fi metabolizate destul de rapid pentru a asigura energia cerut), iar
lipidele vor constitui o surs energetic mai mare odat cu creterea duratei exerciiului fizic. Mai mult, dup perioade lungi de efectuare a exerciiilor fizice apare
oxidarea compensatorie a lipidelor pentru resinteza depozitelor de glicogen epuizate; acest proces crete cu durata efortului fizic.
Un alt determinant al tipului de substrat
energetic utilizat este antrenamentul i, n spe,
condiia fizic a persoanei respective. Pe lng faptul
c mbuntete starea sistemului cardiovascular
implicat n asigurarea necesarului de oxigen,
antrenamentul fizic are ca rezultat suplimentar
creterea numrului de mitocondrii i a nivelului
enzimelor implicate n sinteza aerob de ATP, crescnd
astfel capacitatea organismului de a metaboliza orice
substrat energetic, dar mai ales acizii grai.
Costul metabolic al activitii fizice este
frecvent exprimat sub form de echivaleni metabolici
(MET), care reprezint multipli ai MB. Astfel, prin

24

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Metabolismul energetic
definiie, a sta linitit dup 12 ore de repaus alimentar este echivalent cu 1 MET.
Ali autori utilizeaz termenul anglo-saxon de PALs (physical activity
levels) pentru a cuantifica nivelul activitii fizice desfurate; acesta este raportul
dintre consumul energetic total i metabolismul bazal i permite diferenierea
ntre sedentari i activi.
Diferenele n ceea ce privete consumul energetic secundar desfurrii
activitilor fizice nu se datoreaz doar tipului de efort fizic i antrenamentului
persoanei respective, ci i greutii corporale. Astfel, n literatur este citat o alt
clasificare a activitilor fizice, i anume: activiti independente de greutate
(not, ciclism) i dependente de greutatea corporal (urcatul unei pante, urcatul
scrilor etc.). Costul energetic al acestora din urm este nalt corelat cu activitatea
corporal i este mult mai mare n cazul persoanelor obeze. Odat cu naintarea n
vrst se produce i reducerea activitii fizice, parial i datorit bolilor i infirmitilor. Nivelul activitii fizice pare a se reduce, pe lng naintarea n vrst,
i datorit creterii adipozitii, realizndu-se astfel un cerc vicios.
n condiii de post sau malnutriie are loc o reducere a metabolismului de
repaus cu aproximativ 25% ncepnd din a 20-a zi; ulterior, consumul energetic
se reduce semnificativ odat cu scderea ponderal. n cazuri de post alimentar
prelungit, n primele zile are loc pierderea de ap i a depozitelor lipidice. n cazul unei persoane anterior sntoase, n primele 11 sptmni se pierd esuturi cu
urmtoarea compoziie: 40% lipide, 12% proteine i 48% ap. Dac postul continu, ntre sptmnile 12-23 compoziia esuturilor pierdute este 54% lipide, 9%
proteine i 37% ap. Consumul energetic de repaus se reduce cu aproximativ
31%, iar activitatea fizic scade cu aproximativ 55%. Se explic astfel de ce rata
scderii ponderale se reduce cu timpul: aportul caloric rmne constant, n condiiile scderii consumului energetic total. Toate aceste modificri ale compoziiei
organismului au consecine importante n cursul perioadei de realimentare n efectuarea bilanului nutriional, pe baza cruia se vor alctui planurile terapeutice.
Necesarul energetic n cazul unei sarcini la termen este crescut, OMS
recomandnd femeilor nsrcinate o cretere a aportului caloric cu aproximativ
150 kcal/zi n cursul primului trimestru i cu 350 kcal/zi n restul perioadei de
sarcin. Aceste recomandri nu iau n considerare variaiile activitii fizice sau
ale greutii corporale care nu se datoreaz strii fiziologice de sarcin. Deoarece
activitatea fizic a femeii nsrcinate n societatea modern este de cele mai multe
ori redus, unii autori recomand n trimestrele 2 i 3 de sarcin o cretere a
aportului caloric cu doar 300 kcal/zi.
Pe perioada alptrii se remarc creterea necesarului caloric pentru realizarea procesului de transformare a nutrienilor n lapte matern. Depozitele lipidice formate pe parcursul sarcinii vor asigura mamei o mic parte din acest necesar
crescut, dar aportul caloric suplimentar recomandat mamelor ce alpteaz pentru
acoperirea nevoilor este de 500 kcal/zi.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.

Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition.
Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2002, 71-116.
Basdevant A, LeBarzic M, Guy-Grand B. Maladies et nutrition. Ed. Masson, Paris, 1990,
429-450.

25

3.

4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

Berning JR. Nutrition for exercise and sports performance. In: Mahan K, Escott-Stump S,
editors. Krause's Food Nutrition and Diet Therapy. WB Saunders Company, Philadelphia,
2000, 534-557.
Chevallier L. Nutrition: principes et conseils. Ed. Masson, Paris, 2003, 106-112, 208-218.
Coffee CJ. Metabolism. Fence Creek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998, 63-129.
Elia M. Energy Metabolism, Tissue Determinant and Cellular Corollaries. Raven Press Ltd.,
New York, 1992, 61-79.
Frankenfield D. Energy dynamics. In: Matarese LE, Gottschlich MM, editors. Contemporary
Nutrition Support Practice A Clinical Guide. WB Saunders Company, Philadelphia, 1998,
79-95.
Goran MI, Astrup A. Energy metabolism. In: Gibney MJ, Vorster HH, Kok FJ, editors.
Introduction to Human Nutrition. Blackwell Publishing, London, 2002, 30-45.
Guyton AC. Fiziologie. Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1996, 459-496.
Hammond KA. Dietary and clinical assessment. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editors.
Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. WB Saunders Company,
Philadelphia, 2004, 407-434.
Hulic I, Rusu V. Elemente de fiziologie ambiental. n: Hulic I. Fiziologie uman, ediia
a 2-a. Editura Medical, Bucureti, 1996, 1275-1342.
Hulic I. Metabolismul intermediar i energetic. n: Hulic I, editor. Fiziologie uman,
ediia a 2-a. Ed. Medical, Bucureti, 1996, 617-643.
Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation, 2e edition. Ed. Masson, Paris, 2000, 71-91.
Jquier E. Is NEAT the answer to differential weight gain? Obesity Matters 1999; 2(1): 1314.
Johnson RK, Coward-McKenzie. Energy requirement methodology. In: Coulston AH, Rock
CL, Monsen ER, editors. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease, Elsevier
Science, USA, 2001, 31-41.
Johnson RK. Energy. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krause's Food, Nutrition and
Diet Therapy, 10th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000, 19-30.
Lacat D, Creeanu G. Obezitatea. Editura Junimea, Iai, 1978, 40-115.
Laville M, Riou JP. L'nergie. In: Basdevant A, Lerebours E, Laville M, editeurs. Trait de
nutrition clinique de l'adulte. Ed. Flammarion, Paris, 19-23.
Lecerf JM. Poids et obsit. John Libbey Eurotext, Paris, 2001, 34-67.
Leverve X. Besoins nutritionnels. In: Basdevant A, Lerebours E, Laville M, editeurs. Trait
de nutrition clinique de l'adulte. Ed. Flammarion, Paris, 3-10.
Levine JA. Non-exercise activity thermogenesis (NEAT). Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab 2002; 16(4): 679-702.
Lowell BB, Spiegelman BM. Towards a molecular understanding of adaptive thermogenesis.
Nature 2000; 404: 652-660.
Mihalache L. Metabolismul energetic. n: Graur M. Nutriie i dietetic. Ed. Junimea, Iai,
2005, 105-121.
Mihalache L. Metabolismul energetic. n: Graur M. Obezitatea. Ed. Junimea, Iai, 2004, 7096.
Napoli R, Horton ES. Energy requirements. In: Ziegler EE, Filer LJ Jr, editors. Present
Knowledge in Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 1-6.
Ravussin E. Energy expenditure. Int J Obes 1995; 19(S2): 1003-1004.
Rodwell Williams S. Nutrition and Diet Therapy, 10th edition. Mosby, St. Louis, 1997, 392411.

26

capitolul

Macronutrieni

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Macronutrieni

Glucidele alimentare
Glucidele sau hidraii de carbon (HC) sunt substane organice compuse
din atomi de carbon, oxigen i hidrogen. Se prezint sub form simpl sau
polimerizat. Glucidele fac parte din macronutrieni, alturi de lipide i proteine.
Dup gradul de polimerizare, glucidele se clasific n trei grupe principale: zaharuri (mono- i dizaharide), oligozaharide i polizaharide (digerabile
amidon i nedigerabile fibre alimentare).
Glucidele alimentare reprezint 50-55% din aportul energetic total. Glucoza este singurul substrat capabil de a furniza ATP n absena oxigenului. Este
important pentru eritrocite, care nu posed mitocondrii, sau pentru medulara
renal, care primete puin oxigen. Glucidele furnizeaz mai mult ATP pentru un
mol de oxigen dect acizii grai prin oxidare total. Este un avantaj ce nu trebuie
neglijat atunci cnd aportul de oxigen este limitat, de exemplu n timpul efortului
fizic intens. n acest caz, glicoliza anaerob este singura capabil s furnizeze

27

cantitatea de ATP necesar. Performana va fi influenat de cantitatea de glicogen muscular i de aportul alimentar de glucide din timpul efortului.
Rezervele de glucide sub form de glicogen (singura form de stocaj) sunt
sczute; astfel, organismul este relativ dependent de aportul alimentar, pentru nevoile bazale (creierul consum 120-150 g glucide/zi) i pentru activitatea fizic.
Rolul glucidelor n organism
Dei cantitativ glucidele organismului reprezint numai 0,3% din greutatea corpului (n valoare absolut, circa 0,2 kg), importana lor este extrem de mare, avnd un dublu rol: energetic i structural.
Hidraii de carbon reprezint principala surs energetic a organismului,
acoperind mai mult de jumtate din necesarul caloric. n acest scop, glucoza
constituie materialul nutritiv de elecie, datorit ctorva particulariti:
- avnd dimensiuni mici i fiind lipsit de ncrctur electric, are difuzibilitate bun n esuturi, inclusiv n celul; difuzibilitatea este asigurat de procese active de transport, facilitate de prezena insulinei;
- o molecul gram de glucoz (180 g) elibereaz prin ardere o cantitate
mare de energie (686 000 cal), deeurile rezultate din acest proces (CO2
i H2O) fiind netoxice i uor de eliminat;
- molecula de glucoz conine o cantitate apreciabil de oxigen, pe care l
pune la dispoziie n momentul n care aportul de oxigen devine insuficient nevoilor, motiv pentru care glucoza reprezint combustibilul de
elecie al contraciei musculare;
- pe lng glucoza existent ca atare n lichidele organismului, acesta dispune de o cantitate stocat sub form de glicogen, uor mobilizabil atunci cnd necesitile organismului o reclam.
Eficiena energetic a arderii n organism a glucozei este de aproximativ
40% din totalul energiei produse. Restul de 60% din energia produs se pierde
sub form de cldur (neputnd fi recuperat sau transformat n alte energii
utilizabile).
Pe lng rolul energetic, glucidele particip i la alctuirea membranelor
celulare, a esutului conjunctiv i de susinere, a esutului nervos, precum i a unor componente cu rol funcional de baz, cum sunt hormonii, enzimele i
anticorpii. Dintre hexoze, alturi de glucoz se ntlnesc frecvent fructoza i galactoza. Fructoza se gsete n cantitate apreciabil n sngele fetal i lichidul
seminal, iar galactoza se gsete fie sub form de dizaharid (lactoz) n lapte, fie
legat de lipide, pentru a forma cerebrozidele sistemului nervos. Dintre pentoze,
n ciuda cantitii lor mici, riboza i dezoxiriboza joac un rol capital n organism,
participnd la formarea acizilor nucleici (elemente de baz n echipamentul
biochimic al celulei).
Surse alimentare
Alimentele bogate n glucide reprezint un ansamblu eterogen. Efectele
lor fiziologice pot fi analizate n funcie de 5 parametri:

28

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Macronutrieni
-

cantitatea de glucide pe care o conin, care permite definirea densitii

lor energetice;
natura chimic a glucidelor: zaharuri (mono- i dizaharide, denumite
glucide simple), polizaharide digerabile (amidon, denumite glucide
complexe) sau polizaharide nedigerabile (fibre alimentare);
prezena fibrelor alimentare sau a amidonului rezistent;
noiunea de densitate nutriional sau densitate n micronutrieni, care se
refer la coninutul lor n minerale i vitamine;
conceptul de index glicemic (IG).
Exemple de index glicemic
138% Glucoza
126% Mierea
115% Cornflakes

100% Glucoz

100% Pine alb

91-99% Pine integral
Piure de cartofi
Muesli
Biscuii

80-90% Piure de cartofi

Morcovi
Cornflakes
Miere

80-90% Cartofi
Banane
Zaharoz

70-79% Pine integral

Orez
Cartofi

70-79% Chips-uri

60-69% Pine alb

Banane
Muesli
Biscuii
Patiserie

60-69% Macaroane
Spaghete fierte 15 minute
Suc de portocale

50-59% Spaghete fierte 5 minute

Chips-uri
Zaharoz

50-59% Mere, portocale

Iaurt
ngheat
Mazre uscat

40-49% Mazre uscat

Portocale
Suc de portocale

40-49% Spaghete fierte 5 minute

Piersici
Lapte

30-39% Piersici
ngheat
Mere
Lapte, iaurt

30-39% Fructoz

20-29% Fasole psti

Fructoz
10-19% Arahide
Soia

10-19% Arahide
Soia

29

Valoarea biologic a glucidelor este determinat de indexul glicemic, care

cuantific puterea hiperglicemiant variabil a unei raii glucidice identice, fiind
definit ca efectul hiperglicemiant global al unui aliment i exprimat procentual
fa de o cantitate izoglucidic de glucoz sau de pine alb. El este influenat de
concentraia n glucide a alimentelor, dar i de o serie de ali factori:
- coninutul de proteine i lipide al alimentelor, indexul glicemic fiind cu
att mai redus cu ct concentraia acestora este mai mare;
- coninutul n fibre alimentare, indexul glicemic fiind cu att mai redus
cu ct cantitatea acestora este mai mare;
- prezena de amidon greu digerabil;
- mrimea particulelor de amidon;
- forma fizic a hranei;
- coninutul hidric al alimentelor;
- temperatura alimentelor;
- prezena inhibitorilor enzimatici naturali i a unor substane cum sunt
fitaii i taninele;
- gradul de prelucrare mecanic prin masticaie.
Alimentele ce conin glucide n cantitate crescut:
- au o slab densitate energetic i un volum important;
- au o putere de saietate ridicat, dar mai mic dect a alimentelor bogate n proteine;
- aportul este bine reglat prin bucla glucide-serotonin;
- necesit un efort important de masticaie;
- consumul lor induce activarea sistemului nervos simpatic;
- antreneaz o termogenez postprandial mai ridicat dect alimentele
bogate n lipide;
- glucidele i induc propria lor oxidare n funcie de aport fiindc au o
capacitate slab de stocare; n supraalimentaie glucoza este oxidat cu
prioritate; energia este eliberat sub form de cldur.

Aport recomandat
Glucidele trebuie s aduc 50-55% din
aportul energetic zilnic. Se recomand consumul de
glucide complexe i limitarea celor simple la 10%.
Persoanele care consum cantiti crescute de zahr
au un aport caloric crescut fa de cei care consum
cantiti mici de zahr i un aport de micronutrieni
mai redus dect al acestora.

30

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Macronutrieni
Tipuri, surse i produi finali ai carbohidrailor
Carbohidrai
Monozaharide
Hexoze
Glucoz
Sorbitol
Fructoz
Galactoz
Manoz
Manitol

Pentoze
Riboz
Xyloz
Xylitol
Arabinoz
Dizaharide i
oligozaharide
Sucroz
Lactoz
Maltoz i
maltotrioz
Lactuloz

Trehaloz
Polizaharide
Digerabile
Amidon i dextrine

Produi finali
de digestie

Surse alimentare

Fructe, miere, sirop de cereale

Fructe, vegetale, produse dietetice
Fructe, miere

Glucoz
Fructoz
Galactoz
Manoz

n fructe i vegetale cantitatea de fructoz

i glucoz depinde de ct sunt de coapte i
de modul de conservare.
Aceste monozaharide nu exist n form
liber n alimente.

Ananas, msline, sparanghel,

cartofi dulci, morcovi, produse
dietetice
Fructe, vegetale, cereale, ciuperci,
plante de mare, gume de mestecat
dietetice, alte produse dietetice
-

Riboz
Xyloz

Arabinoz

Riboza, xyloza i arabinoza nu exist n

form liber n alimente. Ele deriv din
pentosanii din fructe i din acizii nucleici
din produsele de carne i pete.

Trestie i sfecl de zahr, melas i Glucoz i fructoz

sirop de arar
Lapte i produse lactate
Glucoz i
galactoz
Produse de mal, unele cereale de la Glucoz
micul dejun.
Produs sintetic
Nu se metaLactuloza nu se gsete n alimente, fiind
bolizeaz
un produs sintetic. Nu este supus
digestiei i este utilizat ca laxativ.
Ciuperci, insecte, drojdie
Glucoz

Glucoz

Glicogen
Parial digerabile
Inulin

Cereale, vegetale (n special

tuberculi i legume)
Produse de carne i pete
Ceap, usturoi, ciuperci

Fructoz

Galactogeni
Manosani
Rafinoz

Melci
Legume
Sfecl de zahr

Pentosani
Nedigestibile
Celuloze
Hemiceluloze
Pectine
Gume i mucilagii

Fructe i gume

Galactoz
Manoz
Glucoz, fructoz
i galactoz
Pentoze

Tulpinele i frunzele vegetalelor,

nveliul seminelor
Fructe
Semine

Derivaii
carbohidrailor
Alcool etilic
Acid lactic
Acid malic

Observaii

Fermentarea lichiorului
Lapte i produse lactate
Fructe

31

Glucoz

Aceste substane cuprind cel mai

important grup cantitativ i sunt de obicei
nsoite de unele maltoze.
Digestia este incomplet dup scindarea
de ctre bacteriile care se gsesc n
intestinul gros.

Aceste polizaharide menin motilitatea

gastric, previn constipaia i au efect
protector pe unele boli gastrointestinale
(diverticuloz, cancer de colon); pot
reduce colesterolul seric i glicemia.

Aceste substane sunt produse naturale.

Consecinele aportului inadecvat

Toate observaiile epidemiologice arat c n rile unde aportul de glucide
este crescut obezitatea este rar; indicele de mas corporal (IMC) este mai sczut la vegetarieni dect la non-vegetarieni. n cteva situaii, glucidele pot contribui la creterea ponderal:
- cnd contribuie printr-un aport care depete cheltuielile i antreneaz stocajul de lipide;
- cnd sunt prezente n alimente care conin i lipide i sunt consumate n exces;
- dac sunt absorbite ca buturi ndulcite la distan de mas (mai
mult de o or), cnd organismul nu le contabilizeaz ca raie energetic i nu realizeaz adaptarea asupra prizelor alimentare care urmeaz;
- dac au un index glicemic ridicat i putere insulinosecretorie important; n acest caz activitatea lipoproteinlipazei (LPL) conduce la
stocajul lipidic.
Consumul de produse zaharoase i bogate n amidon contribuie la producerea
cariilor dentare, furniznd substrat pentru fermentaia bacterian n cavitatea
bucal. Se recomand consumul de ap fluorurat i folosirea produselor de
ngrijire dentar pe baz de fluor pentru reducerea riscului de carii dentare.
FIBRELE ALIMENTARE
Fibrele alimentare sunt constitueni vegetali alctuii n principal din polizaharide ce constituie peretele celulelor vegetale (polizaharide de structur sau
parietale) i sunt ingerate cu alimentele. Prin extensie, alte polizaharide de origine
vegetal rezistente digestiei n intestinul gros, dar care nu aparin peretelui celular, sunt integrate n lista fibrelor alimentare; sunt polizaharide de rezerv sau de
sintez (polizaharide citoplasmatice), care pot face parte din alimentaie (cazul
amidonului rezistent) sau pot fi adugate aditivii alimentari (gume, mucilagii).
O parte din amidonul pe care noi l ingerm nu este supus digestiei de ctre
amilaza din intestinul omului sntos. Aceast malabsorbie fiziologic a amidonului are trei motive principale:
- amidonul poate fi inaccesibil amilazei datorit prezenei unei bariere
fizice constituite din fibre (cazul leguminoaselor);
- amidonul poate fi ingerat crud, negelatinizat (n principal amidonul
din banane);
- anumite procedee tehnologice i culinare, cum ar fi refrigerarea sau
congelarea amidonului, pot induce schimbri structurale care fac
amidonul rezistent.
Definirea nutriional a fibrelor alimentare se refer mai mult la particularitile lor fiziologice (rezistena la digestia intestinal) dect la originea botanic;
categoria lor tinde actualmente s includ ali compui vegetali de natur glucidic, dar nepolizaharidici (oligozaharide naturale) sau neglucidici (polifenoli,
acid fitic) i chiar compui nevegetali (oligozaharide de sintez, polizaharide bacteriene), care rezist de asemenea digestiei n intestinul omului sntos. n aceste
cazuri, se vorbete de substane cu efect de fibre.
Fibrele alimentare se clasific n dou mari categorii n funcie de solubilitatea lor n fluide:

32

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Macronutrieni
-

fibre alimentare solubile, care se dizolv n fluide i mresc volumul

coninutului intestinal; includ pectina, mucilagiile, gumele;
fibre alimentare insolubile, ce nu se dizolv n fluide i de aceea
asigur structura i protecia pentru plante; sunt reprezentate de
celuloz, hemiceluloz i lignin.

Rolul fibrelor alimentare n organism

-

stimuleaz masticaia, fluxul salivar i secreia de suc gastric;

determin senzaia de saietate prin umplerea stomacului;
cresc volumul bolului fecal, scznd presiunea intraluminal colonic;
asigur un tranzit intestinal normal;
asigur substratul pentru fermentaia colonic;
fibrele solubile ntrzie evacuarea gastric i ncetinesc rata de digestie i de absorbie;
fibrele solubile reduc LDL-colesterolul;
leag acizii biliari fecali i cresc excreia de colesterol derivat din
acetia;
reduc absorbia de grsimi alimentare i de colesterol prin legare de
acizii biliari i de grsimi.

G H I D

P E N T R U

Surse alimentare
Fibrele se gsesc n produsele de origine vegetal. Nu se cunoate exact
efectul fierberii asupra coninutului n fibre, dar se pare c exist o diferen mic
ntre cele fierte i cele crude.
Surse ale fibrelor alimentare
Fibre alimentare
Insolubile
Celuloz
Hemiceluloz
Lignin

Surse
Vegetale, fin de gru ntreg
Cereale ntregi
Vegetale mature, gru, fructe i semine
comestibile cum ar fi seminele de in i
cpuni

Solubile
Gume, mucilagii
Pectin

Ovz, legume, orz

Mere, citrice, cpuni, morcovi

Aport recomandat
Se recomand un aport de 14 g fibre pentru fiecare 1000 kcal ingerate,
ceea ce corespunde unui aport de 25-35 g fibre/zi. Raportul ntre fibrele insolubile i cele solubile trebuie s fie de 3/1.

33

Beneficiile dietelor bogate n fibre i consecinele aportului inadecvat

Dietele bogate n fibre se asociaz cu o inciden sczut a bolilor

cardiovasculare. Fraciunile solubile ale fibrelor alimentare pot reduce
LDL-colesterolul. Acizii grai cu lan scurt care rezult n urma aciunii bacteriilor asupra fibrelor solubile blocheaz, se pare, sinteza
colesterolului n ficat.
Coninutul crescut de fibre n diet se asociaz cu o inciden mai
sczut a diabetului zaharat. Pectinele i gumele reduc creterea glicemic prin ntrzierea evacurii gastrice, reducerea duratei tranzitului
intestinal i prin reducerea absorbiei glucidelor.
Dietele srace n fibre reprezint un factor de risc pentru cancerul de
colon. Rolul protector al fibrelor const n reducerea expunerii la carcinogenii care traverseaz colonul prin reducerea concentraiei acestora i a duratei tranzitului. Acizii grai cu lan scurt produi din fibrele
ingerate protejeaz integritatea tractului intestinal. Exist i teorii care
consider c efectul anticarcinogen nu este legat de aportul total de
fibre, ci de anumite componente specifice ale acestora.
Consumul excesiv de fibre poate s interfereze cu absorbia de calciu
i zinc, mai ales la copii i vrstnici.
Aportul unei cantiti crescute de fibre poate s determine flatulen,
efect care poate fi evitat prin creterea progresiv a cantitii de fibre
din diet.

LIPIDELE
Lipidele (sau corpii grai) constituie o familie eterogen de molecule insolubile n ap. Lipidele alimentare sunt alctuite din molecule de acizi grai esterificai sub form de trigliceride i fosfolipide. Sterolii alimentari sunt n principal
reprezentai de colesterol i steroli de origine vegetal (fitosteroli).
Datorit insolubilitii n ap, aceste molecule au proprieti particulare.
Aceste proprieti fiziologice specifice lor sunt determinate de structura molecular i de proprietile fizico-chimice ale diverselor molecule din componena
lipidelor.
Acizii grai
Structura molecular a unui acid gras saturat (n hidrogen) este de tip
liniar. Numrul atomilor de carbon variaz de la 4 (acid butiric, C4:0) la 18 (acid
stearic, C18:0). Cei mai reprezentativi sunt acidul palmitic (C16:0) i acidul stearic (C18:0). Aceste molecule sunt foarte hidrofobe, rigide i au un punct de topire
crescut, cuprins ntre +63C i +70C.
Acizii grai mononesaturai (MUFA, monounsaturated fatty acids) conin
o legtur dubl (-CH=CH-) n configuraie cis lng o legtur saturat (-CH2CH2-), poziia variabil a dublei legturi fiind precizat cu ajutorul literei greceti
n raport cu gruparea -CH3 terminal; acidul oleic (C18:1 -9) este cel mai
ntlnit acid gras din diet. Acizii grai -9 se gsesc obinuit n uleiul de msline

34

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Macronutrieni
i arahide i se consider c au un efect favorabil n prevenirea bolilor coronariene i probabil a cancerului. Dubla legtur n poziia cis are drept consecin
realizarea unui unghi de 30 n lanul de atomi de carbon, care determin ca
molecula s fie mai puin hidrofob, mai puin rigid, iar punctul de topire este
mult mai sczut (+16C).
Acizii grai polinesaturai (PUFA, polyunsaturated fatty acids) conin n
molecul pn la 6 duble legturi, n poziia -6 sau -3. Cei mai importani n
alimentaie sunt acidul linoleic (C18:2 -6), acidul arahidonic (C20:4 -6),
acidul linolenic (C18:3 -3), acidul eicosapentaenoic (C20:5 -3) i acidul docosahexaenoic (C22:6 -3). Cu ct numrul de duble legturi n configuraie cis
este mai mare, aceste lanuri de atomi de carbon ocup mai mult spaiu, sunt mai
puin rigide i hidrofobe i au un punct de topire mai sczut (de la -5C pn la 50C).
PUFA sunt clasificai n dou grupe principale: familia acizilor grai -3
i -6. Acizii grai -3 au ca reprezentant de baz acidul linolenic. Iniial acidul
linolenic este sintetizat de cloroplaste. Cnd acidul linolenic este consumat de
petele oceanic de ap rece i alte animale (cum ar fi cprioara) este rapid transformat n acid docosahexaenoic (DHA; C22:6 -3) i acid eicosapentaenoic
(EPA; C20:5 -3). Aceti doi acizi sunt comercializai ca ulei de pete. Acizii
grai -3 sub form de acid linolenic se gsesc de asemenea n uleiul de in. Precursorii acizilor grai -6 sunt reprezentai de acidul linoleic, care este rapid
transformat n celulele animale n acid arahidonic. Acidul linoleic este iniial
sintetizat n numeroase plante cu semine.
Eicosanoizii deriv din precursorii acizilor grai -3 i -6 (acidul linolenic i linoleic). Eicosanoizii -6 includ prostaglandina E1 (PGE1), prostaglandina E2 (PGE2) i tromboxanul A2. Aceti compui au un numr mare de activiti. Tromboxanul A2, de exemplu, determin agregarea plachetelor, formarea de
trombi i vasoconstricie, toate determinnd hemostaz ca rspuns la injurie. Acidul linoleic se gsete n numeroase uleiuri vegetale cum ar fi: uleiul de porumb,
de floarea soarelui, de soia, de semine de bumbac.
Acidul linolenic (C18:3 -3) determin niveluri crescute de acizi grai 3 i o mare varietate de eicosanoizi ce includ prostaglandina E3 (PGE3), tromboxanul A3 (TxA3) i prostacicline. Prostaciclina are un efect opus TxA2, fiind
vasodilatatoare i inhibnd agregarea plachetar. Cnd acidul linolenic, DHA i
EPA sunt consumai, ei favorizeaz formarea de acizi -3, adic eicosanoizi.
Aceast familie a eicosanoizilor pare s exercite efecte cardioprotectoare prin
scderea trombogenezei i a presiunii arteriale.
Trigliceridele
Trigliceridele sunt constituite dintr-o molecul de
glicerol n care cele trei funcii alcool sunt esterificate de trei
acizi grai. Dup originea trigliceridelor, natura celor trei acizi
grai esterificai va fi variabil, determinnd specificitatea fiecrei surse alimentare. De obicei, acizii grai polinesaturai sunt
esterificai n poziia 2 (central), n timp ce acizii grai
mononesaturai i saturai sunt esterificai n poziia 1 (exte
rior).

35

Fosfolipidele
Fosfolipidele difer de trigliceride prin legarea unui acid gras ntr-o
poziie exterioar i prin legarea unui grup fosforilat puternic polar, asociat cu
diveri radicali polari cum ar fi: colina (fosfatidilcoline sau lecitine), etanolamina
(fosfatidiletanolamine), serina (fosfatidilserine), precum i prin nlocuirea unui
acid gras cu ceramide (sfingolipide), zaharuri (fosfatidilinozitoli) etc. Prezena n
molecul a radicalilor polari i a acizilor grai confer fosfolipidelor un caracter
amfipatic, care permite interaciuni cu soluiile apoase.
Colesterolul
Colesterolul este o molecul alctuit din 4 cicluri de atomi de carbon i
dintr-un lan lateral; funcia alcool este n majoritatea alimentelor liber, dar exist o proporie mic, de 5-10% din molecule, n care funcia alcool este esterificat
de un acid gras. Colesterolul este o molecul foarte rigid i stabil, prezentnd
un caracter hidrofob foarte marcat.
n rile dezvoltate, n funcie de tipul de alimentaie adoptat, se inger
zilnic ntre 100-1000 mg de colesterol.
O parte din colesterol este folosit de ctre suprarenale, ovare sau testicule
pentru producerea hormonilor steroizi. De asemenea, producerea de acizi grai
biliari n ficat utilizeaz ca materie prim colesterolul. Acesta este unul din mecanismele principale de meninere a concentraiei plasmatice a colesterolului n
limite normale. Colesterolul i ergosterolul sunt precursori ai vitaminei D. Colesterolul este convertit n mucoasa intestinal n 7-dehidrocolesterol provitamina
colecalciferolului (D3) i depozitat n esutul adipos subcutanat. Transformarea
n forma activ se face prin expunerea pielii la raze ultraviolete.
Colesterolul poate fi sintetizat de novo n toate celulele, n mod preponderent n ficat, epiteliu intestinal, cortex suprarenal i esuturi de reproducere.
Ajustarea sintezei endogene ajut la meninerea concentraiei plasmatice constante a colesterolului. Cnd aportul exogen este sczut, crete sinteza n ficat i
intestin, pentru satisfacerea nevoilor celorlalte esuturi.
n condiii normale, ntre aportul i sinteza de colesterol i utilizarea sau
eliminarea sa exist un echilibru stabil, meninnd concentraia plasmatic n limite normale. Acest mecanism de control al homeostaziei colesterolului include
i secreia hepatic a lipoproteinelor, ce conin cantiti apreciabile de colesterol. Catabolizarea lor normal este esenial pentru meninerea concentraiei plasmatice normale.
Fitosterolii
Sunt o familie de molecule foarte apropiate de colesterol, dar care difer
de acesta prin prezena suplimentar a unei grupri metil sau etil pe catena lateral a moleculei (fitosteroli), cu supresia dublei legturi din ciclul de atomi de carbon (fitostanoli). Aceste molecule au proprieti fizico-chimice apropiate de cele
ale colesterolului dar, din motive nc necunoscute, fitosterolii sunt foarte puin
absorbii la nivelul intestinului (mai puin de 5%, fa de colesterol care se absoarbe ntr-o proporie de 30-80%) i inhib absorbia intestinal a colesterolului
cnd sunt prezeni n cantitate suficient.

36

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Macronutrieni
n rile industrializate, n funcie de tipul de alimentaie adoptat, se inger
zilnic 50-300 mg fitosteroli.
Rolul lipidelor n organism
Lipidele joac un rol esenial n producerea de energie, reprezentnd
forma de stocare energetic cea mai economicoas, ntruct au densitatea caloric
cea mai mare (9,3 kcal/g). La greutate egal, trigliceridele conin de 2,5 ori mai
mult energie dect glicogenul, care este forma de depozit a glucidelor. Mai mult,
trigliceridele pot fi stocate ca lipide pure, fr ap, n timp ce glicogenul este hidrofil, coninnd ap n proporie dubl fa de greutatea lui. Astfel, pe unitate de
greutate trigliceridele ofer, n fapt, de 4 ori mai mult energie dect glicogenul.
Spre deosebire de glicogen, care prin depozitele hepatice i musculare nu poate
susine metabolismul bazal pentru mai mult de 24 ore, trigliceridele pot asigura
necesarul energetic pentru cteva zile.
Lipidele, ca structuri hidrofobe, particip la delimitarea compartimentelor
celulare n sectoare hidroosmolare diferite. Aceast clas intr n compoziia hormonilor steroizi i a prostaglandinelor.
Unele grsimi conin sau transport vitaminele liposolubile A, D, E, K i
acizii grai eseniali linolenic i linoleic. Aceti acizi grai eseniali care intr n
compoziia trigliceridelor sunt necesari pentru sinteza de prostaglandine, care regleaz multe funcii ale organismului: presiunea arterial, coagularea sngelui
prin agregarea plachetar, secreia de acid gastric. Rezistena membranelor depinde de acizii grai eseniali.
Consecinele reducerii aportului acizilor grai -3 ncep de acum s fie
nelese. Creierul uman, sistemul nervos central i membranele din ntreg organismul au nevoie de acizi grai -3, n special EPA (acid eicosapentaenoic) i DHA
(acid docosahexaenoic), pentru a funciona normal. Impactul acizilor grai -3
asupra bolilor cardiovasculare, artritelor, cancerului i altor boli cronice cu alterarea sistemului imun i a statusului mental, incluznd tulburri de atenie, este
intens studiat n prezent. Raportul anormal -6/-3 este legat de schimbrile n
compoziia lipidelor membranare vasculare i conduce la creterea incidenei
bolilor aterosclerotice i inflamatorii.
Surse alimentare
Lipidele se gsesc n produsele de origine animal, n uleiuri i lactate.
Lipidele se gsesc i n form inaparent n prjituri, creme, mixturi de cereale,
snacks-uri.
Alimentele bogate n lipide:
- au cea mai mare densitate energetic (furnizeaz cea mai mare cantitate
de energie pe cel mai mic volum), inducnd cel mai mare consum global i o cretere de ansamblu a raiei (hiperfagie) pentru a menine o
greutate alimentar constant a raiei;
- aprecierea lor cantitativ este dificil, grsimile fiind mai greu reperate
n alimente dect glucidele;
- cele mai apetisante, cum sunt ngheata, ciocolata, produsele de patiserie, sunt asociate cu o component afectiv important care le crete valoarea hedonic;

37

determin o reglare postprandial mai puin precis a prizei energetice

la subiecii obezi;
induc mai puin saietate dect alimentele bogate n glucide;
majoritatea necesit mai puin efort de masticaie dect alimentele glucidice bogate n fibre;
iau locul glucidelor n alimentaia actual;
induc o mai mic termogenez postalimentar (costul pentru stocaj 4%)
dect alimentele bogate n glucide (12% pentru glicogenez);
excesul de lipide este stocat, ele neavnd capacitatea de a-i stimula
propria lor oxidare.
Tipuri i surse alimentare de lipide

Lipide
Trigliceride

Surs
Componente
Grsimi saturate: unt, margarin,
Glicerol i trei acizi grai
produse lactate nedegresate, carne,
unele specii de peti, carne de pasre.

Acizi grai
Saturai

Grsimi animale, unt, ulei de cocos,

unt de cacao
Mononesaturai Ulei de msline i arahide, nuci,
avocado
Polinesaturai Uleiuri vegetale polinesaturate
Acizi grai
eseniali

Colesterolul

Funcii
Rol energetic

Nu au legturi duble

Au o legtur dubl n poziia

-9 (acidul oleic)
Au dou sau mai multe legturi
duble n poziia -6 i -3
Acid gras 6-acidul linoleic
Particip la formarea
Numeroase uleiuri vegetale (ulei de
membranelor
floarea-soarelui, cereale, soia, porumb,
Precursor al DHA i
semine de bumbac)
Semine de in, germeni de gru, ulei de Acid gras 3-acidul linolenic EPA
soia, pete (scrumbie, somon, sardine)
Ambii acizi sunt
prezeni n uleiul de
pete i sintetizai n
organism din acidul
linolenic
Glbenu de ou, organe (ficat, rinichi,
creier), icre, unt, lapte, brnz, carne,
unele fructe de mare, unele specii de
peti

DHA=acid docosahexaenoic, EPA= acid eicosapentaenoic

Aport recomandat
Alimentaia sntoas nu trebuie s conin un aport de lipide mai mare de
30% din aportul energetic total. Din acestea, sub 10% vor fi furnizate de acizii
grai saturai, 10% de acizii grai mononesaturai i 10% de acizii grai polinesaturai forma cis. n timpul ultimei decade, bogia de date a dus la concluzia c
un consum de 1-2 g/zi de acizi grai -3 este bun pentru meninerea strii de sntate, n timp ce mai mult de 10 g/zi ar avea un impact semnificativ pozitiv asupra altor condiii specifice, precum sntatea mental. S-a artat c acizii grai
-3 au un efect benefic n unele boli cum ar fi artrita reumatoid i dermatita
atopic.

38

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Macronutrieni
Se pare c petele consumat de dou ori pe sptmn are rolul de a
reduce mortalitatea de cauz coronarian, iar consumul de acid docosahexaenoic
i de acid eicosapentaenoic reduce riscul de mortalitate cardiovascular la cei
care au avut deja un eveniment cardiovascular.
Consecinele aportului inadecvat

Aportul crescut de acizi grai saturai i acizi grai polinesaturai

forma trans duc la apariia dislipidemiilor, care se asociaz cu risc
crescut de boli cardiovasculare aterosclerotice.
Aportul de lipide ce depete 35% din raia caloric se asociaz cu
creterea aportului de grsimi saturate i cu creterea aportului
caloric, favoriznd surplusul ponderal/obezitatea.
Aportul sau sinteza n exces a colesterolului contribuie la dezvoltarea plcilor de aterom sau a depozitelor extravasculare de colesterol: xantoame, xantelasme, arc cornean.
Reducerea aportului de lipide sub 20% din raia caloric duce la un
aport inadecvat de vitamina E i de acizi grai eseniali, precum i la
nivele sczute ale HDL-colesterolului.
Deficiena de acizi grai eseniali se manifest prin leziuni ale pielii
i eczeme cauzate de creterea permeabilitii, ce conduc la distrugerea membranelor n ntreg organismul. Sunt de asemenea posibile
inflamaii ale esutului epitelial i creterea susceptibilitii la
infecii n ntregul organism.
Deficiena n acizi grai eseniali -6 are implicaii clinice, incluznd tulburri de cretere, leziuni ale pielii, tulburri ale sistemului
de reproducere, steatoz hepatic. Dietele fr grsimi pot conduce
la deficiena n acizi grai eseniali i eventual la deces dac lipsa
nutrientului nu este corectat.

PROTEINELE
Toate peptidele i proteinele sunt constituite din aproximativ 20 aminoacizi, legai mpreun prin legturi covalente liniare. Aminoacizii sunt compui
organici formai din carbon, hidrogen i oxigen, dar conin i azot, ceea ce distinge proteinele de ali nutrieni.
Dintre aceti aminoacizi care se gsesc n proteinele alimentare, aproape
jumtate se numesc neeseniali, deoarece pot fi sintetizai n organism din ali
aminoacizi. Ali 9 aminoacizi sunt indispensabili pentru organism, deoarece nu
exist ci de sintez endogen i trebuie adui prin alimentaie.
Proteinele se clasific n funcie de valoarea lor biologic, care este determinat de coninutul n aminoacizi eseniali. Orice protein creia i lipsete unul
din aminoacizii eseniali are o valoare biologic sczut. Proteinele animale au o
valoare biologic mai mare dect cele vegetale.

39

Aminoacizi eseniali

Aminoacizi neeseniali

Triptofan
Izoleucina
Leucina
Valina
Histidina
Lisina
Metionina
Treonina
Fenilalanina

Alanina
Arginina
Acid aspartic
Asparagina
Cisteina
Acid glutamic
Glutamina
Glicina
Prolina
Serina
Tirozina

Proteinele complete conin proporii suficiente de aminoacizi eseniali. n

mod curent se numesc proteine cu valoare biologic ridicat. Acestea asigur
creterea i dezvoltarea, refacerea uzurii i meninerea echilibrului azotat. Aceast categorie include proteinele din ou, carne, lapte, care conin 33% aminoacizi eseniali i 66% aminoacizi neeseniali.
Proteinele parial complete nu conin toi aminoacizii necesari dezvoltrii.
Pentru asigurarea creterii este nevoie de o cantitate dubl de astfel de proteine.
Ele asigur refacerea cantitilor folosite i meninerea echilibrului azotat. Din aceast categorie fac parte proteinele din gru (gliadina), care sunt cunoscute sub
numele de proteine cu valoare biologic sczut i conin 25% aminoacizi eseniali.
Proteinele incomplete au lips muli aminoacizi eseniali, iar aminoacizii
pe care i conin se gsesc n proporii dezechilibrate. Nu pot asigura troficitatea
celulelor i esuturilor n perpetu rennoire. Din aceast grup fac parte proteinele din porumb (zeina).
Rolurile proteinelor n organism
Rol structural sunt componente ale tuturor celulelor, fiind necesare
creterii i refacerii esuturilor.
Rol funcional n desfurarea proceselor metabolice. Sunt componente
structurale ale diverselor enzime i hormoni. Pot ndeplini funcii specifice (anticorpi).
Rol fizico-chimic prin caracterul lor amfoter i coloidal particip la
reglarea presiunii osmotice i meninerea echilibrului acido-bazic.
Rol energetic evideniat prin degradarea compuilor rezultai din
transformarea lor, pn la etapa final de CO2 i H2O.
Proteinele din alimentaie vor fi folosite n organism nu numai pentru
biosinteza proteinelor tisulare sau nlocuirea celor distruse, ci i pentru biosinteza
unor compui azotai neproteici (baze purinice i pirimidinice, constitueni ai nucleoproteinelor, creatinei, colinei).
Sursele alimentare
Alimentele derivate din animale, incluznd carne, pete, ou i majoritatea
produselor lactate conin proteine complete. Soia este singura plant ce conine
teine complete. Cea mai mare valoare proteic se regsete n lapte i ou. Protei-

40

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Macronutrieni
nele incomplete nu asigur un aport adecvat de aminoacizi. Multe plante alimentare conin cantiti considerabile de proteine incomplete, cele mai bune surse
fiind cerealele i legumele. Unele alimente bogate n proteine conin cantiti importante de lipide (carnea de oaie, porc, ra sau oule).
n general, consumm un amestec suficient de proteine complete i incomplete care nu pune probleme de sntate.
Alimentele cu coninut crescut de proteine:
- au o slab valoare energetic, dar induc o saietate important;
- determin o termogenez important, proteinele avnd propria lor oxidare i fiind puin stocate;
- coninutul concomitent de lipide modific efectele proteinelor.
Coninutul n proteine al alimentelor
Alimente ce conin
proteine complete
Pete
Carne de gin
Carne de curcan
Ra
Carne de vit
Carne de oaie
Carne de porc
Ou
Soia
Brnz
Lapte
Iaurt

Alimente ce conin
proteine incomplete
Cereale
Fin
Orez
Mlai de porumb
Spaghete
Pine
Fasole
Broccoli
Cartofi
Arahide

Aportul recomandat
Se bazeaz pe cantitatea de proteine necesar pentru meninerea balanei
de azot i reprezint cantitatea de azot consumat sub form de proteine, care
trebuie s fie egal cu azotul eliminat zilnic prin urin i alte secreii ale
organismului. Aportul total de proteine trebuie s fie de 10-15% (maxim 20%)
din totalul caloric, jumtate de origine animal i jumtate de origine vegetal.
Necesarul de proteine depinde de valoarea biologic a acestora. Pentru cele cu
valoare biologic mare este suficient un aport de 0,6 g/kgcorp. Acest necesar
crete la 0,85 g/kgcorp pentru proteinele cu valoare biologic sczut.
Consecinele aportului inadecvat

Aportul redus de proteine determin apariia

malnutriiei proteice sau proteocalorice (cnd
se asociaz i cu reducerea aportului caloric).
n cazul dietelor vegetariene este necesar
suplimentarea proteinelor, datorit valorii biologice sczute a proteinelor vegetale. Excepie

41

face dieta pe baz de soia, care necesit suplimentare de metionin

doar la nou-nscui.
Se consider n mod eronat c prin creterea consumului de proteine
se obine o mai bun funcionare a sistemului imun, scdere ponderal
i creterea masei musculare. Aportul excesiv de proteine duce la
afeciuni renale i gastrointestinale.

BIBLIOGRAFIE

1.

*** Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint Expert Consultation. Rome 14-18
April 1997. FAO Food and Nutrition, Rome, 1998, 25.
2. Assan R, Heuclin C, Girard JR. Mtabolisme des glucides. Encyclopedie mdicochirurgicale, 1976.
3. Astrup A, Raben A. Obesity: an inherited metabolic deficiency in the control of
macronutrient balance? Eur J Clin Nutr 1992; 46: 611-620
4. Filip L.,Lupu S. Destinul alimentelor n Graur M Nutriie si dietetic Ed.Junimea 2005,7-62.
5. IonescuTrgovite C. Diabetologie modern. Editura Tehnic, Bucureti, 1997, 13-46.
6. Lairon D. Lipides et strols alimentaires. In: Basdevant A, Laville M, Lerebours E, diteurs.
Trait de nutrition clinique de ladulte. Ed. Flammarion, Paris, 2001, 153-163.
7. Laville M. Mtabolisme du jene et de l'homme nourri. In: Basdevant A, Laville M,
Lerebours E, diteurs. Trait de nutrition clinique de ladulte. Ed. Flammarion, Paris, 2001,
45-52.
8. Ludwig DS, Majzoub JA, Al-Zahrani A, Blanco I, Roberts SB. High glycemic index food,
overeating and obesity. Pediatric 1999; 103.
9. Mincu I. Diabetul zaharat. Editura Medical, Bucureti, 1977, 213-296.
10. Quilliot D, Ziegler O. Glucides alimentaires. In: Basdevant A, Laville M, Lerebours E,
diteurs. Trait de nutrition clinique de ladulte. Ed. Flammarion, Paris, 2001, 134-144.
11. Rucker RB, Kosonen T. Structure and properties of protein and amino acids. In: Stipanuk
MH, editor. Biochemical and Physiological Aspects of Human Nutrition. WB Saunders
Company, Philadelphia, 2000, 23-42.

42

capitolul

Micronutrieni

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni

Vitaminele i mineralele alctuiesc laolalt grupul micronutrienilor, reprezentnd substane ce nu pot fi sintetizate n organism (deci trebuie procurate
prin alimentaie), nu au valoare caloric i sunt necesare n cantiti mici ceea
ce le deosebete de macronutrieni (proteine, lipide i glucide) pentru a ndeplini funcii fundamentale n cadrul proceselor vitale. Vitaminele sunt compui organici cu structur complex, iar mineralele sunt substane anorganice elementale
(care nu se pot fraciona).

VITAMINELE
n funcie de comportamentul lor n diverse soluii, vitaminele sunt clasificate n liposolubile (A, D, E i K) i hidrosolubile (vitaminele din grupul B i vitamina C). n vreme ce oricare dintre ele se poate caracteriza, mai mult sau mai
puin frecvent, prin apariia deficienelor (n situaia unui aport alimentar insufi-

43

cient sau a unei absorbii intestinale defectuoase), efectele toxice ale unui aport
excesiv sunt posibile cu precdere n cazul vitaminelor liposolubile, care se pot
depozita n ficat i esutul adipos; vitaminele hidrosolubile nu se acumuleaz n
organism, eventualul surplus fiind eliminat pe cale digestiv i renal.
Ultimele estimri privind aportul zilnic recomandat n cazul fiecreia din
principalele principalele vitamine aparin Asociaiei Medicale Americane (vezi
Anexe).
VITAMINELE LIPOSOLUBILE
Vitamina A este un termen generic care reunete mai muli compui cu
activitate biologic similar, incluznd retinolul (cel mai activ produs la om), retinalul i acidul retinoic.
n forma sa natural, vitamina A preformat (retinolul) se gsete n produsele animale, de obicei n asociere cu lipidele (produsele lactate, ficat), dar i n
margarin. Beta carotenul (principalul precursor al vitaminei A) i ali carotenoizi
se gsesc n plantele colorate (fructele i legumele galbene i roii). n timpul preparrii termice la temperaturi nalte (frigere) sau prin expunere la lumin se produc pierderi importante de vitamina A, fapt ce explic coninutul redus al fructelor uscate comparativ cu cele proaspete.
Retinalul intr n componena pigmenilor vizuali retinieni, jucnd un rol
important n fotorecepie. De asemenea, vitamina A intervine n reglarea expresiei genice, controlnd diferenierea i creterea celular, iar receptorii pentru acid
retinoic (RAR) i receptorii X retinoizi (RXR) interacioneaz cu cile metabolice
controlate de prostaglandine, vitamina D, hormonii steroizi i tiroidieni. Se pare
c vitamina A intervine i n reglarea funciilor sistemului imun i n reproducere,
iar beta carotenul are rol antioxidant.
Carena de vitamina A apare n cazul unui aport alimentar inadecvat sau
al malabsorbiei ce nsoete aportul lipidic insuficient, n insuficiena biliar i
pancreatic, n afeciunile hepatice, malnutriia proteic sau de zinc. Manifestrile
precoce sunt tulburrile de vedere (scderea percepiei pentru lumina verde, apoi
tulburarea acomodrii la ntuneric, mergnd pn la pierderea vederii nocturne).
Tardiv apar cheratinizarea corneei, xerosis i ulceraii corneene (cheratomalacie),
cheratinizarea conjunctivei, atrofia glandelor perioculare afeciuni ireversibile,
unite sub numele de keratoftalmie i care duc la orbire. n acelai timp apar modificri la nivel tegumentar (metaplazia celulelor glandelor sebacee, cheratinizarea
celulelor epiteliale, hipercheratoz folicular), pielea devenind uscat, ngroat
i cu descuamri extinse. Modificri asemntoare se produc i la nivelul epiteliului respirator, gastrointestinal i genito-urinar. Riscul de infecii crete prin alterarea barierelor mucoase, dar i a imunitii mediate umoral i celular.
Toxicitatea vitaminei A apare n cazul unui aport excesiv, cu precdere la alcoolici sau la persoanele cu afeciuni hepatice, malnutriie, insuficien renal
cronic. Semnele cele mai frecvente sunt colorarea n galben-portocaliu a tegumentelor, n special a palmelor (dar nu i a sclerelor), alopecia, diplopia, durerile
musculare i osoase, hiperlipemia, hepatotoxicitatea. Efectul teratogen include avort spontan, malformaii, tulburri de vedere.

44

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni
Vitamina D exist sub dou forme sterolice n lipidele animale sau vegetale. Colecalciferolul (vitamina D3) se formeaz n pielea animalelor i a omului
sub aciunea ultravioletelor. Ergocalciferolul (vitamina D2) se formeaz n plante
i fungi, tot sub aciunea ultravioletelor.
Principalele surse naturale de vitamina D sunt uleiul din ficat de cod,
petele gras (macrou, hering, somon, sardine), drojdia de bere. Cantiti variabile
se gsesc n unt, ficat, ou, laptele uman i cel de vac i n preparatele fortifiate
cu vitamina D (margarin, lapte, cereale). Coninutul de vitamin D din alimente
nu este influenat de depozitarea, conservarea sau pregtirea lor.
Carena de vitamin D apare n cazul unui aport alimentar redus sau al
expunerii insuficiente la soare i se manifest sub form de rahitism la copil i
osteomalacie la adult. Rahitismul apare prin lipsa de mineralizare osoas i se
caracterizeaz prin anomalii osoase (genunchi var sau valg, mtnii costale, bose
frontale), ntrzierea erupiei dentare, hipotonie muscular, tetanie hipocalcemic.
Osteomalacia apare la aduli (de obicei la femeile care au avut mai multe sarcini
i i-au hrnit copiii la sn, dar i la persoanele cu enterit regional, sprue
tropical, insuficien pancreatic, rezecie gastric sau by-pass jejuno-ileal) ca
urmare a demineralizrii osoase i se caracterizeaz prin reducerea densitii
osoase i prezena de pseudofracturi, n special la nivelul coloanei, femurului i
humerusului. Copiii, vrstnicii, femeile n perioada de lactaie, persoanele cu
expunere sczut la soare, pacienii cu malabsorbie lipidic, insuficien renal
cronic sau aflai n tratament cronic cu corticosteroizi sunt predispui la apariia
carenei vitaminice i necesit suplimentare cu vitamina D.
Toxicitatea vitaminei D apare n cazul unui aport extern excesiv i se manifest prin cefalee, greuri, vrsturi, anorexie, diaree, iritabilitate, astenie, hipertensiune arterial, poliurie, polidipsie, deshidratare i insuficien renal funcional; paraclinic apar hipercalcemie i hipercalciurie, hiperfosfatemie, calcinoz
tisular (depuneri de calciu n rinichi, inim, plmni, pereii arteriali, timpan).
Vitamina E este un nume generic pentru dou familii de compui nrudii:
tocoferolii i tocotrienolii, cel mai activ compus fiind -tocoferolul. Uleiurile vegetale sunt cele mai importante surse de acizi grai polinesaturai i implicit i de
vitamin E, dar cantiti considerabile se gsesc i n nuci, cereale, pete, carne,
legume verzi (broccoli, spanac). Pierderi de vitamina E se produc doar prin frigere, nu i cnd se fierb alimentele. Tocoferolii pot fi distrui oxidativ prin contact
cu grsimile rncede sau cu fierul feric, pe cnd esterii de tocoferoli nu sunt
susceptibili la oxidare n aceleai condiii.
Vitamina E este cel mai puternic antioxidant liposolubil, protejnd acizii
grai polinesaturai din structura membranelor celulare mpotriva degradrii oxidative realizate de speciile reactive de oxigen i ali radicali liberi. Tocotrienolii
penetreaz rapid prin piele i combat eficient stress-ul oxidativ indus de radiaiile
ultraviolete sau de ozon.
Carena de vitamin E este extrem de rar la aduli, afectnd mai ales pacienii cu malnutriie lipidic (atrezie biliar, insuficien pancreatic exocrin, fibroz chistic) sau abetalipoproteinemie; manifestrile clinice ale acesteia const
n leziuni neuro-musculare. La prematuri, care au depozite reduse, exist riscul de
hipovitaminoz E, manifestat prin anemie hemolitic.
Toxicitatea vitaminei E apare extrem de rar, organismul uman putnd tolera doze de 100 ori mai mari dect necesarul; manifestrile acesteia const n inhibarea utilizrii celorlalte vitamine.

45

Vitamina K unete sub aceast denumire mai multe substane cu activitate

biologic asemntoare n procesul de coagulare: filochinonele din plante (sursa
alimentar de vitamina K), menachinonele sintetizate de bacteriile intestinale i
menadiona (compus sintetic ce poate fi metabolizat la filochinone).
Principala surs alimentar este constituit de leguminoasele verzi, iar
cantiti mai mici se gsesc n lapte i produsele lactate, carne, ou, cereale, legume i fructe. Filochinonele sunt sensibile la lumin i iradiere, de aceea preparatele pentru uz medical se pstreaz n sticle de culoare nchis.
Principala funcie a vitaminei K este intervenia catalitic n sinteza factorilor de coagulare II,VII, IX i X n ficat.
Carena de vitamin K apare la nou-nscutul de cteva zile (pn la dezvoltarea florei bacteriene normale) sau la pacienii cu sindrom de malabsorbie;
manifestrile clinice const n fenomene hemoragipare.
Toxicitatea vitaminei K apare n cazul utilizrii analogului sintetic (menadiona), fiind citate cazuri de leucemie, anemie hemolitic, hiperbilirubinemie i
icter nuclear, motiv pentru care nu se recomand administrarea profilactic de
menadion, ci de filochinon buvabil.

VITAMINELE HIDROSOLUBILE
Vitamina B1 (tiamina) este larg rspndit n alimente, cantitatea cea mai
important gsindu-se n carnea de porc; cantiti mari se mai gsesc i n cerealele integrale, cartofi, drojdia de bere, carne i pete. Tiamina este distrus de cldur, radiaii ionizante i prin oxidare, dar este stabil n produsele ngheate.
Pierderile din timpul preparrii termice sunt variabile, n funcie de timpul de expunere, pH, temperatur, cantitatea de ap folosit i coninutul n clor al acesteia.
Tiamina poate fi distrus de tiaminazele din pete, crustacee sau de unii factori
termostabili prezeni n plante (ceai, ferig).
Forma metabolic activ este tiaminpirofosfatul (TPP), care particip la reacii de decarboxilare i transketolare n cadrul metabolismului glucidelor, ciclului acizilor tricarboxilici i metabolismului leucinei, izoleucinei i valinei. Separat, tiamintrifosfatul este implicat n conducerea nervoas, stimulnd fosforilarea
proteinelor din canalul transportor de sodiu de la nivelul membranei celulei nervoase.
Carena de vitamin B1 se manifest sub forma a trei sindroame diferite:
a. boala beri-beri (o form cronic de polineuropatie periferic asociat sau nu cu
insuficien cardiac i edeme); b. beri-beri acut pernicioas (fulminant), exprimat prin insuficien cardiac i acidoz lactic sever; c. encefalopatie Wernicke (nistagmus, paralizia muchilor extraoculari) cu sau fr psihoz Korsakoff
(confabulaie, pierderea memoriei recente), datorat afectrii sistemului nervos
central, de obicei aprnd n cazul hipovitaminozelor relativ acute. n rile n
curs de dezvoltare deficiena vitaminei B1 este datorat aportului alimentar sczut
(n special prin consumul unor cantiti mari de orez decorticat); n rile
dezvoltate este secundar alcoolismului sau lipsei de suplimentare cu tiamin la
pacienii supui nutriiei parenterale, cu un status nutriional precar, cu pierderi
mari (prin dializ, diurez crescut, malabsorbie, tratament cu antiacide) sau
necesar crescut (febr, hipertiroidie, activitate fizic crescut, adolesceni).
Toxicitatea vitaminei B1 apare rar n practica clinic; totui doze de 1000
de ori mai mari dect necesarul zilnic pot determina moartea prin deprimarea cen-

46

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni
trului respirator, iar doze de 100 de ori mai mari, administrate intravenos, determin cefalee, convulsii, aritmii, slbiciune muscular.
Vitamina B2 (riboflavina) este prezent mai ales n produsele lactate, carne, viscere, pete, ou, cerealele integrale. Riboflavina este distrus de ultraviolete, de aceea laptele nu se mai mbuteliaz n sticle, ci n cutii de carton. Cantiti
variabile se pot pierde i n timpul preparrii termice n vase deschise cu mult
ap.
Coenzimele flavinice FMN i FAD particip la reaciile redox celulare.
Flavoproteinele catalizeaz reacii de oxido-reducere celular i funcioneaz ca
transportori de hidrogen n sistemul de transport electronic mitocondrial. Prezena
riboflavinei este necesar pentru conversia vitaminei B6 la forma sa activ (piridoxalfosfatul) i la sinteza niacinei din triptofan.
Carena de vitamin B2 nu este fatal, pe de o parte deoarece vitamina B2
se gsete n marea majoritate a alimentelor, iar pe de alt parte fiindc riboflavina eliberat prin metabolizarea flavoproteinelor este eficient reutilizat. Hipovitaminoza se manifest prin cheilit, stomatit angular, glosit (limba magenta),
dermatit seboreic la nivel nazo-labial, al scrotului, vulvei i anusului, afeciuni
oculare (vascularizarea corneei, opacifierea cristalinului, conjunctivit).
Toxicitatea vitaminei B2 nu a fost descris n practica clinic.
Vitamina B3 (niacina) este un termen folosit generic pentru doi
compui acidul nicotinic i nicotinamida care intr n compoziia NAD (nicotinamidadenindinucleotid) i NADP (nicotinamidadenindinucleotidfosfat). Niacina se sintetizeaz n organism pornind de la triptofan (n prezena vitaminelor B2
i B6), de aceea nu este considerat strict o vitamin.
Principalele surse de vitamin B3 sunt reprezentate de produsele de carne
i pete. Cantiti mari se mai gsesc n legume i cerealele mbogite, iar porumbul i orezul conin cantiti foarte mici. Niacina nu este distrus de cldur
sau acizi, dar se pierde cnd alimentele se prepar termic n cantiti mari de ap.
NADH i NADPH sunt cofactori pentru mai mult de 200 de enzime implicate n metabolismul glucidelor, lipidelor i aminoacizilor, faciliteaz transferul
electronic n reaciile redox celulare. NAD este implicat n respiraia intracelular, procesele de reparare a ADN-ului i mobilizarea calciului, iar NADPH este
important pentru sistemul citocromului P450, inactiveaz speciile reactive de oxigen i este implicat n sinteza lipidelor i a hormonilor steroizi.
Carena de vitamin B3 se manifest n stadii incipiente prin slbiciune
muscular, anorexie i erupii cutanate. Pelagra (boala celor 3D), determinat
de hipovitaminoza sever, este caracterizat de o dermatit fotosensibil (asemntoare celei din arsurile solare) cu distribuie n fluture la nivelul feei, psihoz
depresiv similar celei din schizofrenie i diaree; boala netratat este fatal.
Toxicitatea vitaminei B3: dozele farmacologice de acid nicotinic folosite pentru tratamentul
dislipidemiilor determin vasodilataie i flush
tegumentar, usturimi, prurit (simptome ndeprtate de administrarea anterioar de aspirin).
Pot fi prezente i cefalee, greuri, vrsturi,
leziuni hepatice mergnd pn la insuficien
hepatic, alterarea toleranei la glucoz, edem
macular sau ulcer gastric.

47

Vitamina B5 (acidul pantotenic) este larg rspndit n organism. Cantiti mari se gsesc n esuturile metabolic active (ficat, rinichi), n cereale, legume
i carne, iar cantiti mai mici n lapte, fructe i vegetale. Cantiti mici de acid
pantotenic se pierd n timpul proceselor de pregtire termic obinuit.
Acidul pantotenic joac roluri importante n principalele metabolisme,
fiind parte integrant a doi factori de acetilare: coenzima A (CoA) i proteina
transportoare a grupului acil (PTA). n cadrul acetilcoenzimei A poate intra n ciclul Krebs (cu eliberare de energie) sau particip la sinteza colesterolului, hormonilor steroizi, acizilor grai cu lan lung i hemului, la elongarea acizilor grai
polinesaturai, acetilarea aminoacizilor i alcoolului, n gluconeogenez. Coenzima A realizeaz activarea acizilor grai naintea ncorporrii lor n trigliceride i
are rol de donor de grup acil pentru proteine. n componena PTA, acidul pantotenic este necesar pentru sinteza acizilor grai.
Carena de vitamin B5 apare rar la oameni, deoarece acidul pantotenic
este ubicuitar n natur, fiind descris la pacienii cu malnutriie sever sau tratai
cu antagoniti ai acestuia (acid -metilpantotenic) i determin alterarea sintezei
lipidelor i a producerii de energie. Manifestrile clinice constau n parestezii,
cauzalgii plantare, depresie, oboseal, insomnie.
Toxicitatea vitaminei B5 este neglijabil; doze masive (peste 10 g/zi) produc tulburri gastrointestinale minore i diaree.
Vitamina B6 este un nume generic folosit pentru ase substane (piridoxina, piridoxalul, piridoxamina i formele lor 5-fosfat) metabolic interconvertibile
i cu activitate biologic asemntoare; aceste substane sunt fosforilate n organismul uman pentru a se obine formele metabolic active. Vitamina B6 este larg
rspndit n alimente, gsindu-se n cantiti mari n carne, viscere, cereale integrale i vegetale. Stabil n cazul expunerii la cldur, este distrus ns de substanele alcaline i lumin.
Forma metabolic activ este piridoxalfosfatul, care servete ca i coenzim pentru multe enzime implicate n toate reaciile de metabolizare a aminoacizilor, n metabolismul neurotransmitorilor, n glicogenoliz, n formarea unui
precursor al hemului, n sinteza fosfolipidelor, niacinei i a acidului arahidonic
din acid linoleic, n modularea activitii hormonilor steroizi, n metabolismul
energetic.
Carena de vitamin B6 este rar, deoarece n alimente se gsesc cantiti
mai mari dect necesarul, manifestrile sale constnd n anemie hipocrom microcitar, semne neurologice i dermatologice. Hipovitaminoza B6 moderat apare n unele anomalii ale metabolismului aminoacizilor, n special ale triptofanului i metioninei. Hipovitaminoza sever a fost descris n 1950 la copiii alimentai cu lapte praf supranclzit termic n timpul fabricrii i care au prezentat
convulsii datorit deficienei sintezei GABA. La pacienii tratai cu hidrazid,
care este un antagonist al piridoxinei, pot apare polinevrite.
Toxicitatea vitaminei B6: dozele mari administrate mult timp determin
lipsa coordonrii musculare i leziuni nervoase.
Vitamina B12 (ciancobalamina) este un compus cristalin complex ce
conine un atom de cobalt. Dintre mai muli compui cu aciune similar, cei mai
activi sunt ciancobalamina i hidroxicobalamina.
Sursele alimentare de vitamin B12 sunt exclusiv de origine animal: ficat,
rinichi, carne slab, ou, lapte i brnz. Vitamina B12 nu sufer modificri n timpul preparrii termice.

48

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni
Formele metabolic active joac un rol important n metabolismul propionatului, al aminoacizilor i n transferul unui atom de carbon (mpreun cu piridoxina, riboflavina i acidul folic).
Carena de vitamin B12 apare rar prin aport alimentar sczut i mai degrab prin alterarea secreiei factorului intrinsec, mpreun cu care aceasta se absoarbe (datorat apariiei anticorpilor anti-celul parietal gastric sau secundar
atrofiei gastrice la vrstnici), determinnd anemie megaloblastic; la o treime din
pacienii cu anemie, dar i la unii pacieni fr anemie, apar semne de degenerare
nervoas medular (ataxie, pierderea sensibilitii vibratorii). Chiar i la vegetarieni hipovitaminoza B12 apare rar, deoarece n ap i alimente exist microorganisme productoare de B12.
Toxicitatea vitaminei B12 nu a fost descris n practica clinic curent.
Acidul folic este o substan complex, denumit i pteroilglutamat, format din acidul pteroic, acidul para-aminobenzoic i acidul glutamic.
Sursele principale de acid folic sunt reprezentate de vegetale (spanac,
asparagus, broccoli), ciuperci, ficat; cantiti mari se mai gsesc i n produsele
de carne, pinea integral, fasolea uscat. Acidul folic este o vitamin relativ stabil, dar pierderi importante (de pn la 50%) se pot produce n timpul depozitrii
sau al preparrii termice n cantiti mari de ap.
Rolul metabolic al acidului folic este de coenzim n mai multe reacii din
metabolismul aminoacizilor i nucleotidelor, n care forma redus (tetrahidrofolat) funcioneaz ca acceptor sau donor al unitilor cu un atom de carbon. Este
necesar pentru sinteza hemului i a purinelor i acizilor nucleici. Unele citostatice
(methotrexat) inhib sinteza acidului tetrahidrofolic i deci ntrerup sinteza acizilor nucleici, inhibnd creterea i multiplicarea celular. Deficiena de vitamin
B12 produce i o deficien relativ de acid folic, prin ntreruperea regenerrii
tetrahidrofolatului, producnd o blocare a vitaminei sub form de 5-metiltetrahidrofolat (capcana metilfolatului).
Carena de acid folic indus de aportul alimentar insuficient,
hipovitaminoza relativ datorat carenei de vitamin B12, tratamentul cu antagoniti de acid folic (methotrexat, aminofen, triamteren, anticonvulsivante), alcoolism sau situaiile clinice cu turnover celular crescut (traumatisme, arsuri, infecii,
cancer, hipertiroidie, anemie hemolitic cronic, sarcin, lactaie) altereaz
celulele cu rat de multiplicare rapid (celulele mduvei osoase i celulele epiteliale de la nivel gastrointestinal i vaginal). Efectele pe plan clinic sunt reprezentate de glosit, diaree, demen, anemie, scdere n greutate, alterarea imunitii
mediate celular. Deficiena de acid folic poate determina defecte de nchidere ale
tubului neural n cursul primei sptmni de sarcin i retardul creterii intrauterine, nsoit de un deficit al rezervelor de folat ale nou-nscuilor.
Toxicitatea acidului folic: datorit antagonismului cu fenitoina, cantitile
mari de acid folic (de 100 de ori peste necesarul zilnic) pot conduce la apariia
convulsiilor la persoanele n tratament cronic cu anticonvulsivante; tot dozele
mari determin scderea absorbiei zincului, compromind creterea fetal intrauterin.
Vitamina H (biotina) denumete trei substane metabolic active (biotina,
biocitina i carboxibiotina). Cantiti mari de biotin se gsesc n ficat, lapte, glbenuul de ou i cereale. Biodisponibilitatea vitaminei H din alimente este influ-

49

enat de digestia complexelor proteice ce conin biotin. Vitamina H este distrus de cldur, n special n prezena peroxidrii lipidice. Biotina este sintetizat i
de ctre bacteriile florei intestinale.
mpreun cu magneziul i adenozintrifosfatul, biotina este cofactor pentru
patru enzime implicate n reaciile de carboxilare necesare pentru sinteza acizilor
grai, gluconeogenez, metabolismul propionatului i sinteza aminoacizilor cu
lan lung.
Carena de vitamin H este rar prezent n practica clinic, deoarece biotina este larg rspndit n alimente, iar pe de alt parte poate fi sintetizat de ctre
flora intestinal; de obicei apare n cazul consumului unor mari cantiti de albu
de ou nepreparat termic (deoarece avidina leag biotina) sau la pacienii supui
nutriiei parenterale totale. Manifestrile hipovitaminozei H const n dermatit,
alopecie, dureri musculare, depresie, creterea colesterolului seric, hipoglicemie.
Toxicitatea vitaminei H nu a fost constatat n practica clinic, nici chiar
n cazul aportului unor cantiti mari de biotin.
Vitamina C (acidul ascorbic) este un derivat hexozic sintetizat de plante
i unele animale pornind de la glucoz i galactoz. Oamenii nu o pot sintetiza
deoarece nu au enzima L-gulonolactonoxidaza. Vitamina C se gsete att n produsele de origine vegetal, ct i n cele de origine animal sub form de acid ascorbic i dihidroascorbic. Principalele surse sunt fructele, legumele, viscerele.
Acidul ascorbic este distrus prin oxidare sau adugarea bicarbonatului (folosit
pentru prezervarea i mbuntirea culorii legumelor preparate termic). Refrigerarea i nghearea rapid conserv vitamina C, ns pierderi ale acesteia apar n
apa de gtit.
Date fiind proprietile sale de oxido-reducere, vitamina C ndeplinete
mai multe funcii metabolice, jucnd rol de cofactor enzimatic, agent antioxidant
i reactant cu ionii metalici de tranziie; astfel, intervine n sinteza colagenului,
carnitinei i a receptorilor colinergici, sinteza sau metabolismul unor peptide
hormonale, formarea hemoglobinei i maturarea eritrocitelor, hidroxilarea microsomal a colesterolului, reducerea metalelor de tranziie toxice, protecia reductiv a acidului folic i a vitaminei E, protecia antiinfecioas i mpotriva
aterosclerozei.
Carena de vitamin C (scorbutul) se manifest n stadiile incipiente prin
hiperkeratoz folicular i hemoragii peteiale; n stadiile avansate apar hemoragii gingivale asociate frecvent cu infecii, retracii gingivale i cderea dinilor,
cicatrizare tegumentar ntrziat, dureri osoase, atrofii musculare, iritabilitate,
depresie sau isterie. Anemia este frecvent ntlnit n
scorbut, fie macrocitar (indicator al carenei relative de
folat), fie hipocrom microcitar (datorit deficienei de
fier).
Toxicitatea vitaminei C: doze mari determin
apariia tulburrilor gastrointestinale (greuri, diaree).
Persoanele cu insuficien renal cronic, litiaz renal
oxalic (oxalatul este un metabolit al vitaminei C) sau
hipersideremie sunt sftuite s evite consumul unor
cantiti mari de acid ascorbic.

50

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni

MINERALELE
n funcie de aportul zilnic minim necesar pentru buna desfurare a
proceselor metabolice ale organismului, mineralele se clasific n macrominerale
(elementele pentru care necesarul zilnic depete 100 mg/zi) i microminerale
(elementele cu un necesar zilnic sub 100 mg/zi).
Mineralele majore exist n corp i alimente mai ales sub form ionic
pozitiv (sodiu, potasiu, calciu) sau negativ (clor, sulfai, fosfai), dar i n compoziia diverselor molecule organice i contribuie cu 60-80% la masa anorganic
solid a corpului uman, restul fiind constituit din microminerale; n cadrul ultimei
categorii coexist unele elemente crora li s-au stabilit roluri eseniale n organism cu altele pentru care aceste roluri nu au fost nc demonstrate. Cu excepia
electroliilor, absorbia mineralelor este n general mai redus dect cea a vitaminelor i macronutrienilor.
Cele mai recente estimri ale necesarului de minerale pentru ambele sexe
n diverse perioade ale vieii aparin Food and Nutrition Board, n 1997 fiind
stabilite cantitile ce reprezint aportul adecvat, aportul recomandat zilnic i
aportul maxim recomandabil pentru cele mai importante dintre ele (vezi Anexe).
Calciul este cel mai bine reprezentat mineral n compoziia corpului
uman, aflndu-se n oase i dini n proporie de 99%. Restul de 1% se afl n fluidele corpului, sub form de calciu liber ionizabil (Ca++) sau aflat n componena
unor complexe organice (citratul de calciu), ambele forme fiind difuzibile, i de
calciu legat de albuminele i globulinele plasmatice (nedifuzibil).
Laptele i produsele lactate sunt cele mai bune surse de calciu, concentraia acestuia depinznd de coninutul lor hidric i n grsimi. Tofu preparat prin
precipitarea cu carbonat de calciu este de asemenea o bun surs de calciu.
Legumele frunzoase verzi, arpagicul, petii cu oase mici (sardine, somon conservat), molutele i stridiile sunt surse bune de calciu. Dimpotriv, prezena acidului oxalic limiteaz disponibilitatea calciului din spanac, sfecl i rubarb. Sucul
de portocale mbogit conine cantiti de calciu comparabile cu laptele.
Migdalele, alunele, susanul sunt surse bune de calciu, dar prezint inconvenientul
unei concentraii ridicate de grsimi. Apa dur conine pn la 50 mg/l calciu.
n prezent sunt disponibile o gam variat de suplimente calcice, dintre care
se disting carbonatul de calciu (relativ insolubil, mai ales la pH neutru) i citratul
de calciu (mult mai solubil). La adulii cu intoleran la lactoz, la care necesarul
calcic trebuie asigurat din alimente non-lactate, se impune uneori administrarea
acestor suplimente de calciu.
n organism, calciul intervine n formarea oaselor i dinilor, drept cofactor n procesul de coagulare, n transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor interneuronale i al plcii neuromusculare, n meninerea tonusului muscular
normal i echilibrului ntre contracia i relaxarea muscular, n permeabilitatea
membranei celulare pentru fluide, procesele de transport transmembranar i
stabilizarea membranei celulare, n transportul ionic prin membranele organitelor
celulare i ntr-o serie de procese de eliberare i activare enzimatic.
Consecinele deficitului de calciu: hipocalcemia apare n hipoparatiroidism, hipomagnezemie, sindroamele de malabsorbie, deficiena de vitamin D i
alcoolism, manifestndu-se prin contracii musculare involuntare intermitente,
extrem de dureroase (tetania), parestezii i aritmii cardiace. Deficitul cronic de

51

calciu duce la apariia osteoporozei; aceasta este cauza major a fracturilor osoase
la femeile n postmenopauz i la vrstnici. Mai mult, aportul inadecvat de calciu
pare s fie un factor cauzal, alturi de cel de vitamina D, n producerea osteomalaciei sau a unor boli precum cancerul de colon i hipertensiunea arterial.
Consecinele excesului de calciu: hipercalcemia se ntlnete n cancer,
hipertiroidism, hiperparatiroidism i imobilizarea prelungit la pat. Prin scderea
activitii celulei nervoase i musculare apar astenie fizic, oboseal, iar n etape
ulterioare i anorexie, greuri, vrsturi, hipertensiune arterial, litiaz renal. Manifestrile clinice sunt mai evidente n cazul creterilor rapide ale valorilor calciului, creterile lente fiind mai bine tolerate.
Suplimentele calcice ce aduc un aport de aproximativ 2 g/zi nu sunt considerate la ora actual a avea potenial toxic, singurul impediment pe care l-ar putea
induce prnd a fi scderea absorbiei fierului, zincului sau manganului. Ingestia
cronic a unor cantiti de peste 2000 mg/zi, mai ales n combinaie cu suplimente
de vitamina D, induce hipercalcemie, care determin hipertonie muscular i calcificri n esuturile moi, cele localizate la nivel renal prezentnd chiar risc vital
sporit. Un alt efect secundar al aportului excesiv de calciu este constipaia
frecvent ntlnit la femeile vrstnice care consum cronic suplimente calcice.
Fosforul se regsete strns asociat cu calciul n nutriia uman, ocupnd
locul 6 din punctul de vedere al cantitii regsite n organism. Din cantitatea total de fosfor, 85% se regsete la nivelul oaselor i dinilor, n combinaie cu
calciul, sub form de hidroxiapatit, iar restul de 15% constituie pool-ul activ metabolic, prezent n compartimentele intra- i extracelular. Fosforul plasmatic se afl sub form ionic liber, legat de proteine i sub form de fosfai de sodiu,
calciu i magneziu.
Carnea de pui, petele, carnea roie i oule sunt surse excelente de fosfor.
Laptele i produsele lactate, carnea slab, nucile, leguminoasele, cerealele integrale sunt surse bune de fosfor. n nveliurile externe ale bobului de cereale
fosforul se afl sub form de acid fitic, ce formeaz compui insolubili cu unele
minerale; n timpul procesului de dospire a pinii acidul fitic este ns convertit la
ortofosfat solubil.
Fosforul este implicat n formarea oaselor i dinilor i are numeroase roluri metabolice, intervenind n absorbia intestinal a glucozei, transportul i metabolismul unor aminoacizi (intr n compoziia formei active a vitaminei B6),
transportul acizilor grai (sub form de fosfolipide) i metabolismul energetic.
Este un component important al membranei celulare, mesagerilor secunzi citoplasmatici i al sistemelor tampon ale organismului i intervine n diverse activri
i dezactivri enzimatice.
Consecinele deficitului de fosfor: hipofosfatemia are foarte rar cauz
nutriional, dietele uzuale cuprinznd mari cantiti de fosfai; este datorat de
obicei alterrii absorbiei fosforului seric (n alcoolism, sprue, boala celiac),
alterrii raportului seric calciu/fosfor (n boli osoase precum rahitismul, osteomalacia), excreiei tubulare renale excesive (n hiperparatiroidismul primar), medicaiei chelatoare de fosfai (antiacidele pe baz de hidroxid de aluminiu) sau nutriiei parenterale totale. Manifestrile includ slbiciune muscular i rabdomioliz
scheletic i cardiac, anomalii ale transmiterii impulsului nervos, ale funciei
renale i hematopoiezei, afectarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la nivel
tisular i hemoliz. n cazul n care este prezent, deficitul alimentar de fosfor

52

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni
determin diminuarea masei osoase, astenie, diminuarea apetitului i dureri musculare difuze.
Consecinele excesului de fosfor: hiperfosfatemia este determinat de boli
precum insuficiena renal i hipoparatiroidismul, prin acumulare excesiv de
fosfat n ser, determinnd tetanie prin alterarea balanei serice calciu/fosfor. Un
efect clinic similar se constat la copiii alimentai artificial, prin utilizarea formulelor de lapte bogate n fosfor. n general ns, cantitile de fosfor dintr-o diet
obinuit nu sunt duntoare sntii, mai ales dac aportul de calciu i vitamina
D este adecvat. Consumul cronic al unor diete bogate n fosfor i srace n calciu
determin ns creterea moderat a concentraiei serice de PTH care, dei nu
depete de obicei limita superioar a valorilor normale, poate contribui la creterea turnover-ului osos i deci la scderea densitii osoase, cu limitarea mineralizrii osoase n perioada de cretere i respectiv creterea pe termen lung a
riscului de fractur.
Una din problemele ridicate de stilul alimentar actual o constituie riscul
potenial reprezentat de buturile rcoritoare i alimentele semipreparate cu coninut ridicat n fosfor, mai ales cnd ele au tendina s nlocuiasc produsele
naturale (neprelucrate) i preparatele lactate.
Magneziul constituie al doilea cation intracelular al organismului dup
potasiu. n corpul unui adult se gsete n proporie de 70% la nivel osos, n combinaie cu calciul i fosforul, iar restul se distribuie n esuturile moi (26% la nivel
muscular) i fluidele organismului. Din magneziul seric, jumtate se afl sub form liber, o treime circul legat de albumin, iar restul sub form complexat
cu citrat, fosfat i ali anioni. n mediul intracelular magneziul se leag predominant de proteine i de fosfaii macroergici.
Dietele obinuite aduc n general un aport suficient de magneziu, acesta
fiind prezent n numeroase alimente. Diversele semine (mai ales de floareasoarelui), cerealele neprelucrate, grul germinat i tra de gru, nucile, leguminoasele, legumele verzi, apa dur, cafeaua, ceaiul, cacao sunt surse bune de
magneziu. Tofu preparat prin precipitarea magneziului este o surs de bun calitate. Laptele este o surs de valoare medie, iar fructele (mere, portocale, banane),
carnea, petele ce constituie principalele componente ale unei diete moderne
sunt surse srace de magneziu. n general, dietele bogate n alimente rafinate,
carne i produse lactate sunt mai srace dect dietele bogate n legume i cereale
nerafinate.
Magneziul intr cu rol stabilizator n componena complexului Mg2+ATP2-, joac un rol important n formarea cAMP, este necesar pentru sinteza i
metabolismul proteinelor, unor materiale nucleare vitale (acizi nucleici, nucleotide), lipidelor, glucidelor, pentru reproducerea i creterea celular, particip la
transmiterea semnalului la nivelul jonciunii neuro-musculare i la contracia
muscular, regleaz transportul calciului i nivelurile serice ale PTH. Peste 300
de enzime celulare sunt activate de magneziu. Sunt astzi n derulare studii care
se concentreaz asupra rolului magneziului n inhibarea procesului de aterogenez i n prevenia bolii coronariene.
Consecinele deficitului de magneziu: dei rar, depleia de magneziu
conduce la deficit de cretere, astenie, tremor muscular, slbiciune muscular
progresiv, hiperexcitabilitate neuromuscular, fasciculaii, contracturi i spasme
musculare, anorexie, greuri i vrsturi, aritmii cardiace mergnd pn la tahicardie i fibrilaie ventricular, hipocalcemie, hipokaliemie, retenie sodic, insom-

53

nie, rspuns exagerat la stimuli auditivi i tactili, tulburri de personalitate, confuzie, apatie, halucinaii i tulburri de memorie. Depleia sever de magneziu
determin scderea secreiei de PTH i alterarea rspunsului osos i renal la
acesta, scderea concentraiei de 1,25 dihidroxicolecalciferol i rezisten la aciunea vitaminei D, toate traducndu-se prin afectarea formrii osoase la tineri,
respectiv osteoporoz la vrstnici. Cele mai frecvente situaii clinice n care se
pierd mari cantiti de magneziu sunt afeciunile gastrointestinale caracterizate
prin diaree prelungit, vrsturi sau malabsorbie intestinal, malnutriia (alcoolismul cronic, malnutriia protein-caloric), ce poate induce chiar un sindrom
tetaniform prin deficitul de magneziu indus, bolile renale, terapia diuretic, hipertiroidia, pancreatita acut, diabetul zaharat decompensat, bolile glandei paratiroide, stress-ul chirurgical i rahitismul rezistent la vitamina D.
Consecinele excesului de magneziu: doze mari de magneziu pot determina greuri, vrsturi, hipotensiune arterial, bradicardie, retenie urinar; apar apoi
modificri electrocardiografice, confuzie, deprimarea sistemului nervos central,
diminuarea reflexelor osteo-tendinoase. n cazuri mai severe se ajunge la anestezie i chiar paralizie, depresie respiratorie, com i asistolie. Astfel de situaii survin mai ales la pacienii cu insuficien renal, la care suplimentarea cu magneziu
nu este deci indicat. n afara acestor cazuri, toxicitatea magneziului este rar,
excesul provenit din surse alimentare (inclusiv suplimente) fiind puin probabil.
Antiacidele i laxativele, coninnd cantiti mici de magneziu, sunt de asemenea
n general sigure, mai ales cnd nu depesc aportul maxim recomandabil.
Situaii de toxicitate prin magneziu mai sunt citate la muncitorii din topitorii, care
inhaleaz sau inger pulberi ce conin niveluri toxice de magneziu.
Sodiul este cationul major al spaiului extracelular, unde se afl 2/3 din
cantitatea total din organismul uman (mai ales n plasm, esutul nervos i muscular); restul de circa 35-40% este ncorporat n compui anorganici la nivelul
oaselor, schimbul cu sodiul aflat n fluidele organismului fiind de mic amploare
i vitez. Unele secreii digestive (bila i secreiile pancreatice) conin cantiti
importante de sodiu; dimpotriv, secreia glandelor sudoripare este hipotonic i
conine cantiti relativ reduse de sodiu.
Datorit existenei unui mare numr de mecanisme implicate n conservarea/eliminarea sodiului din organism, nu exist o valoare statuat a necesarului
specific. Un aport de 500 mg/zi chiar 200 mg/zi dup ali autori este adecvat
i sigur pentru toate persoanele peste 18 ani pentru acoperirea pierderilor, indiferent de variaiile existente n activitatea fizic i climat, care influeneaz eliminrile prin transpiraie. Ultimele cifre aflate n circulaie pentru aportul zilnic
maxim recomandabil de sodiu se bazeaz pe rolul potenial al excesului de sodiu
n patogeneza hipertensiunii arteriale.
Sursele alimentare de sodiu sunt reprezentate n principal de alimentele i
buturile ce conin clorur de sodiu. n general, coninutul natural de sodiu al alimentelor bogate n proteine (lapte, brnz, ou, carne, pete) este mai mare dect
cel al legumelor i cerealelor, n timp ce fructele conin puin sau deloc sodiu.
Adaosul ulterior de conservani, condimente, arome i sare alimentar crete mult
coninutul sodic al alimentelor n cursul procesrii industriale; numai 10% din
cantitatea total de sare ingerat de un adult provine din coninutul natural de sare
al alimentelor, 15% din sarea adugat la gtit sau la mas i 75% din sarea
adugat n timpul proceselor de procesare industrial a alimentelor. Alte surse
alimentare de sodiu sunt constituite de componente alimentare precum bicarbona-

54

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni
tul de sodiu i glutamatul monosodic i de apa comunitar, ambele categorii aducnd ns cte un aport de sub 10% din aportul zilnic de sodiu.
Sodiul intervine n balana hidric a organismului, protejnd volumul spaiului extracelular, n echilibrul acido-bazic, n permeabilitatea celular a materialelor metabolice (prin pompa de sodiu Na+-K+-ATP-aza) i n excitabilitatea
muscular.
Consecinele deficitului de sodiu: hiponatremia indus de transpiraii
excesive, diaree sau vrsturi persistente, arsuri, boli renale determin hipoosmolaritatea compartimentului plasmatic, antrennd trecerea apei n compartimentul tisular, cu hiperhidratare i edem celular, mai evident la nivel cerebral.
Sunt prezente semne de suferin nervoas central difuz: inapeten, cefalee,
vrsturi, alterri ale capacitii de concentrare, memoriei i strii de cunotin i
convulsii generalizate.
Consecinele excesului de sodiu: hipernatremia determinat de creterea
capitalului de sodiu al organismului (prin creterea aportului i/sau eliminri
sczute de sodiu la nivel renal) sau din pierderea de ap fr pierdere proporional asociat de sodiu induce ieirea apei din celule i scderea volumului
spaiului intracelular; semnele clinice const n acest caz din sete intens, eventual poliurie i, mai ales, semne neurologice (explicabile prin reducerea volumului celulelor cerebrale). Aportul cronic crescut de sare (clorur de sodiu) pare
s aib legtur cu creterea valorilor tensionale, mai ales la anumite grupuri
populaionale (aproximativ 10% din populaia general), la care reducerea
aportului sodic poate fi ndeosebi util pentru reducerea tensiunii arteriale (aanumitele cazuri de sensibilitate la sare). Consumul intermitent de alimente
srate produce mai degrab edeme i nu hipertensiune arterial.
Potasiul este cationul major al spaiului intracelular; cantitatea redus de
potasiu prezent extracelular are un rol important n activitatea muscular, n
special a muchiului cardiac.
Potasiul este larg distribuit n alimentele naturale, dar prelucrarea acestora
are ca rezultat creterea concentraiei de sodiu i scderea potasiului, care se pierde n apa de splare i n procesele de pregtire termic a alimentelor. Cele mai
bogate surse alimentare sunt deci alimentele neprelucrate fructe, legume, carne
proaspt, produse lactate.
Potasiul intervine n echilibrul hidro-electrolitic, n balan cu sodiul, n
echilibrul acido-bazic (prin interaciunile cu ionii de sodiu i hidrogen), n activitatea muscular (interacionnd cu ionii de calciu i sodiu pentru a regla excitabilitatea neuromuscular, transmiterea impulsurilor electrice i contracia fibrelor
musculare) i n metabolismul glucidic, este implicat n funcia respiratorie,
promoveaz creterea i diviziunea celular, sinteza proteic i de glicogen.
Consecinele deficitului de potasiu: hipopotasemia nu are de obicei o cauz nutriional, aprnd
n boli cronice consumptive (cu distrucie tisular i
malnutriie), pierderi gastrointestinale prelungite
(diaree, vrsturi, aspiraie gastric), utilizarea intensiv de diuretice ce induc pierdere de potasiu fr
compensare prin aport alimentar sau medicamentos.
Manifestrile clinice constau n slbiciune muscular
pn la paralizie, greuri, tulburri de tranzit mergnd

55

de la constipaie pn la ileus, tahiaritmii cardiace ce conduc n final la stop

cardiac.
Consecinele excesului de potasiu: hiperkaliemia este o situaie cu risc
vital, ce apare n insuficiena renal, deshidratarea sever, oc, boala Addison,
hemoliz, rabdomioliz, n cazul administrrii anumitor medicaii concomitente
(inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei) sau al administrrii intravenoase excesive de potasiu. Manifestrile clinice constau n hiperexcitabilitate muscular, confuzie mental, parestezii, pierderea sensibilitii normale la nivelul
extremitilor, dispnee i tulburri de ritm cardiac mergnd pn la bloc atrioventricular.
Clorul este anionul major al lichidului extracelular. O proporie relativ
mare din cantitatea total de clor se gsete n secreiile gastrointestinale, mai ales
sub forma acidului clorhidric secretat de ctre stomac, dar i n secreia biliar i
pancreatic, iar n lichidul cefalorahidian se gsete cea mai mare concentraie a
clorului din organism.
Clorul din alimentaie provine aproape n ntregime din sarea alimentar,
care conine 60% clor, sursele fiind deci aceleai ca i cele descrise n cazul
sodiului (mncrurile prelucrate, sarea adugat la gtit sau la mas). Alte surse
alimentare sunt petele i legumele; clorul din apa potabil contribuie doar n
mic msur la aportul zilnic total.
Clorul intervine n echilibrul hidro-electrolitic (contribuind mpreun cu
sodiul la meninerea presiunii osmotice n spaiul extracelular), n echilibrul
acido-bazic (n cadrul schimbului clor-bicarbonat), n aciditatea gastric (acidul
clorhidric asigurnd mediul necesar digestiei) i n reglarea sistemului reninangiotensin-aldosteron.
Consecinele deficitului de clor: hipocloremia apare n afeciuni gastrointestinale (vrsturi persistente, diaree, aspiraie gastric) i endocrine (boala
Cushing) frecvent n asociere cu alcaloz hipocloremic i hipopotasemie. La
copiii hrnii cu formule de lapte deficitare n clor carena acestuia se manifest
prin pierderea apetitului, insuficien de cretere, hipotonie muscular, letargie i
alcaloz metabolic sever cu hipokaliemie secundar.
Consecinele excesului de clor: hipercloremia este o situaie rar, rezervat n practica medical cazurilor de aport hidric insuficient. Aportul cronic crescut
de clor sub form de clorur de sodiu (sare alimentar) se asociaz cu creterea
tensiunii arteriale la grupurile populaionale sensibile.
Fierul din organism este grupat n dou categorii: fierul funcional (servind la funcii enzimatice sau metabolice, aflat n compoziia hemoproteinelor,
enzimelor respiratorii i transferinei) i fierul din depozitele reprezentate de feritin i hemosiderin, aflate n principal n ficat, celulele sistemului reticuloendotelial i mduva osoas.
Surse alimentare excelente de fier sunt oule, carnea slab, legumele,
nucile, fructele uscate, cerealele i vegetalele verzi. n general, alimentele puin
colorate (pinea alb, zahrul, grsimile, cerealele rafinate) sunt surse srace de
fier. Pregtirea culinar a alimentelor scade coninutul acestora n fier. n general,
cu ct gradul de rafinare a alimentelor este mai pronunat, cu att concentraia de
fier este mai sczut. Coninutul n fier a unor alimente poate fi mbogit prin
fortifierea acestora cu diferite sruri de fier; n mod frecvent se folosesc sulfatul
feros i fierul redus.

56

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni
Fierul intervine n transportul oxigenului, fiind nglobat n gruparea hem a
hemoglobinei i mioglobinei, n oxidarea celular (este un constituent al citocromilor), n cretere i dezvoltare, ce necesit o balan pozitiv a fierului.
Consecinele deficitului de fier: este cel mai frecvent deficit nutriional,
antrennd, n ordine, spolierea progresiv a depozitelor, sideropenia fr anemie
i n final anemia feripriv, cu un tablou clinic i paraclinic caracteristic. La copii,
deficitul de fier se asociaz cu anorexia, scderea rezistenei la infecii i o scdere a ritmului de cretere.
Consecinele excesului de fier: atunci cnd acumulrile se limiteaz la sistemul macrofagelor (hemosideroza), excesul de fier nu duce la leziuni celulare,
fenomenul nefiind nociv; este o situaie ntlnit la politransfuzai, n cazul aportului alimentar crescut sau al distrugerii accelerate a hematiilor. Hemocromatoza
reprezint o boal condiionat genetic, caracterizat printr-o cretere progresiv
a cantitii de fier din ficat, miocard, pancreas, glandele salivare, piele i glandele
endocrine; ca urmare, se dezvolt ciroz hepatic, insuficien cardiac, insuficien pluriglandular endocrin, diabet zaharat i o pigmentare brun-cenuie a
tegumentelor (diabetul bronzat).
Iodul din organismul uman se afl n proporie de 70-80% n glanda
tiroid, iar restul la nivelul muchiului, tegumentului, scheletului osos; n alte
esuturi endocrine, sistemul nervos central i n plasm exist doar cantiti mici.
Aproximativ 90% din iodul ingerat este extras din alimente i 10% din
ap. Alimentele marine (petele marin, crustaceele, untura de pete) reprezint o
surs excelent de iod. Coninutul n iod al alimentelor de origine animal (carne,
ou, unt, lapte, brnz) depinde de coninutul n iod al hranei animalelor i al solului. O serie de factori alimentari au rol guogen (de exemplu, tiocianaii din varz, conopid, napi, gulii etc. sunt inhibitori ai captrii tiroidiene a iodului). n
zonele carenate n iod se practic fortificarea cu iod a alimentelor (de obicei a
srii de buctrie sau a apei potabile).
Iodul are o singur funcie n organismul uman, aceea de sintez a hormonilor tiroidieni la nivelul glandei tiroide; tiroxina (T4) i triiodotironina (T3) au un
rol important n cretere i dezvoltare, modificnd expresia genic n hipofiz,
ficat, cord, rinichi i mai ales n celula nervoas. Hormonii tiroidieni stimuleaz
sinteza enzimatic, consumul de oxigen i metabolismul bazal, controlnd astfel
metabolismul hidrocarbonatelor, lipogeneza, funcia cardiac i respiratorie etc.
Consecinele deficitului de iod: efectele negative ale acestuia asupra
creterii i dezvoltrii se nregistreaz la toate vrstele, mai ales n timpul creterii
rapide fetale, neonatale sau infantile. Manifestrile clinice variaz de la avort
spontan sau moarte intrauterin la forme severe de hipotiroidism neonatal, retard
fizic i mental n perioada adolescenei sau diverse forme de gu (cu toate complicaiile aferente) la adult.
Zincul este cel mai abundent micromineral, gsindu-se n cantiti mici n
toate organele, esuturile, fluidele i secreiile. Peste 95% din ntreaga cantitate de
zinc din organism se afl intracelular.
Carnea, petele, psrile domestice, laptele i produsele lactate aduc cam
80% din aportul alimentar total de zinc. Stridiile, alte animale marine, ficatul,
brnza, cerealele, fasolea uscat, produsele din soia i nucile sunt alte surse alimentare bogate n zinc.

57

Zincul reprezint un constituent esenial al sistemului enzimatic celular,

fiind component al multor metaloenzime ce intervin n digestia proteinelor, funcia respiratorie, echilibrul acido-bazic i metabolismul glucidic.
Consecinele deficitului de zinc sunt reprezentate de ntrzierea creterii,
imaturitate sexual i osoas, manifestri neuropsihice, dermatit, alopecie, scderea apetitului, diaree i creterea susceptibilitii la infecii. Concentraia seric
sczut n zinc n timpul sarcinii coreleaz pozitiv cu greutatea mic la natere a
ftului sau cu naterile premature.
Cuprul are cele mai mari concentraii tisulare n ficat, creier, inim, oase,
pr i unghii; cea mai mare parte din cantitatea aflat n organism are rol funcional.
Cuprul este larg distribuit n alimentaie. Cele mai bogate surse sunt ficatul, fructele de mare (n special stridiile), nucile i seminele; cantiti mici se gsesc n cereale i legume.
Cuprul intr n componena mai multor enzime, cofactori i proteine ale
corpului, avnd rol n oxidarea fierului nainte de transportul acestuia n plasm,
sistemele de oxidare tisular, metabolismul aminoacizilor, formarea hemoglobinei, diverse procese catalitice, protecia mpotriva oxidanilor i a radicalilor liberi, sinteza de melanin i catecolamine.
Consecinele deficitului de cupru: la nou-nscuii prematur sau secundar
rezeciei gastrice, nutriiei parenterale totale, unui aport crescut de zinc, malnutriiei generale apar neutropenie, alterri ale rspunsului imun i n general
manifestri proprii diverselor deficite enzimatice antrenate de aportul sczut de
cupru. Sindromul Menke (sindromul prului de oel) reprezint o anomalie n
absorbia intestinal a cuprului, ce conduce la retard mental, formare anormal de
os, instabilitate termic i susceptibilitate la infecii.
Consecinele excesului de cupru: boala Wilson (degenerescena hepatolenticular) este o afeciune autosomal recesiv n cazul creia nu se realizeaz o
bun epurare a cuprului prin bil; retenia crescut de cupru afecteaz ficatul,
creierul, rinichii i corneea, genernd ciroz hepatic, demen sau efecte generalizate asupra sistemului nervos central.
Fluorul se gsete n organism mai ales la nivelul esuturilor calcificate
(oase i dini). Majoritatea alimentelor au o concentraie n fluor mai mic de 0,05
mg/100 g, excepie fcnd apa fluorurat, unele formule de lapte, ceaiul i petele
marin. n rest, dei fluorul se gsete n majoritatea fructelor i a legumelor, cantitile coninute nu sunt semnificative.
Fluorul este considerat a fi un element
important datorit efectului benefic de la nivelul
smalului dinilor, conferind o rezisten maxim
mpotriva cariei dentare. Fluorul ingerat n cantiti
relativ mari are de asemenea capacitatea de a stimula
formarea de os, cercetndu-se azi utilitatea lui n
tratamentul osteoporozei.
Consecinele deficitului de fluor: caria
dentar reprezint astzi o problem de sntate
public, ingerarea unor cantiti inadecvate de fluor
la orice vrst determinnd un risc crescut de
apariie a acesteia.

58

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Micronutrieni
Cromul se gsete n organism n cantiti mai mici de 6 mg; cele mai
mari concentraii se gsesc n tegument, glandele suprarenale, creier, muchi i
esutul adipos.
Sursele alimentare cele mai bogate n crom sunt drojdia de bere, piperul
negru, produsele de carne, produsele lactate, oule, ciupercile, prunele uscate, stafidele, nucile, sparanghelul, berea i vinul.
Cromul trivalent este implicat n metabolismul glucidelor, lipidelor i acizilor nucleici, acionnd n principal prin intervenia n reglarea secreiei
insulinice.
Consecinele deficitului de crom: observat n cazurile de nutriie parenteral total, determin scderea toleranei la glucoz, eliberarea defectuoas a
acizilor grai, neuropatie periferic, encefalopatie, hipercolesterolemie i hipertrigliceridemie.

BIBLIOGRAFIE

1.
2.

G H I D

P E N T R U

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.
18.

*** Minerals, trace elements and water. Vitamins. In: Barker HM, editor. Nutrition and
Dietetics for Health Care. Churchill Livingstone, New York, 2002, 27-39, 42-56.
*** Minerals. Vitamins. In: Rodwell Williams S, editor. Basic Nutrition and Diet Therapy,
11th edition. Mosby, St Louis, 2001, 71-141.
*** Nutritional needs. In: Largen VL, editor. Guide to Nutrition. Goodheart-Willcox
Company, New York, 1981, 22-47.
*** Vitamins. In: Rodwell Williams S, editor. Nutrition and Diet Therapy, 10th edition.
Mosby, St Louis, 1997, 160-202.
Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition.
Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2002, 117-245.
Anderson JJB. Minerals. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition
and Diet Therapy, 11th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 120-163.
Arnaud CD, Sanchez SD. Calcium and phosphorus. In: Ziegler EE, Filer Jr. LJ, editors.
Present Knowledge in Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 245-255.
Bender D. The vitamins. In: Gibney MV, Vorster HH, Kok FJ, editors. Introduction to
Human Nutrition. Blackwell Publishing, London, 2002, 125-177.
Bender DA. Optimum nutrition: biotin and pantothenate. Proc Nutr Soc 1999; 58(2): 427433.
Biesalski HK, Grimm P. Atlas de poche de nutrition. Ed. Maloine, Paris, 2001, 128-218.
Bogert LS, Briggs GM, Calloway DH. Nutrition and Physical Fitness. WB Saunders
Company, Philadelphia, 1996, 171-196.
Boosalis MG. Vitamins. In: Matarese LE, Gottschlich MM, editors. Contemporary Nutrition
Support Practice A Clinical Guide. WB Saunders Company, Philadelphia, 1998, 145-160.
Carr AC, Zhu BZ, Frei B. Potential antiatherogenic mechanisms of ascorbate and alpha
tocopherol. Circ Res 2000; 87(5): 349-354.
Coombs GF. Vitamins. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition and
Diet Therapy, 11th edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 68-108.
Farrell PM, Roberts RJ. Vitamin E. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, editors. Modern
Nutrition in Health and Disease. Lea&Febiger, Malvern, 1994, 326-341.
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium,
Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. National Academy Press, Washington
DC, 1997.
Gottschish MM. Micronutrients. In: Skipper A, editor. Dietitians Handbook of Enteral and
Parenteral Nutrition. Aspen Publications, Bethesda, 1989, 163-203.
Hartshorn EA. Food and drug interaction. J Am Diet Assoc 1997; 70:15-19.

59

19. Jamison J. Clinical Guide to Nutrition and Dietary Supplements in Disease Management.
Churchill Livingstone, New York, 2003, 670-744.
20. Lctuu C.,Popescu R. Microelementele n Graur M : Nutritie si dietetic , ed. Junimea
2005, 122-156
21. Luft FC. Potassium and its regulation. In: Ziegler EE, Filer Jr. LJ, editors. Present
Knowledge in Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 272-280.
22. Mogo VT. Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, volumul 1. Ed. Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 445-463.
23. Packer L, Webwer SU, Rimbach G. Molecular aspects of alpha-tocotrienol antioxidant action
and cell signaling. J Nutr 2001; 131(2): 369S-373S.
24. Peckenpaugh NJ, Poleman CM. Nutrition Essentials and Diet Therapy, 8th edition. WB
Saunders Company, Philadelphia, 1999, 82-117.
25. Rcaru V. Vitaminele n Graur M : Nutriie i dietetic , ed.Junimea 2005,105-122
26. Rude RK. Magnesium homeostasis. In: Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA, editors.
Principles of Bone Biology. Academic Press, San Diego, 1996.
27. Shils ME. Magnesium. In: Ziegler EE, Filer Jr. LJ, editors. Present Knowledge in Nutrition,
7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 256-264.
28. Stanciu C, Graur M. Curs de semiologie medical. Echilibrul hidro-electrolitic i acidobazic. Ed. Junimea, Iai, 2003.
29. Strain JJ, Cashman KD. Minerals and trace elements. In: Gibney MV, Vorster HH, Kok FJ,
editors. Introduction to Human Nutrition. Blackwell Publishing, London, 2002, 177-224.
30. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure: NIH Pub no. 98-4080. Arch Intern Med 1997; 157: 2413.
31. Weaver CM, Heaney RP. Calcium. In: Shils ME et al, editors. Modern Nutrition in Health
and Disease, 9th edition. Williams&Wilkins, Baltimore, 1999.
32. Whitmire SJ. Water, electrolytes and acid-base balance. In: Mahan K, Escott-Stump S,
editors. Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. WB Saunders Company,
Philadelphia, 2004, 164-179.
33. William GH, Dluhy RG. Hypertensive states: associated fluid and electrolyte disturbances.
In: Narins RG, editor. Maxwell and Kleemans Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte
Metabolism, 5th edition. McGraw-Hill, New York, 1994, 1621-1622.
34. Yip R, Dallman PR. Iron. In: Ziegler EE, Filer Jr. LJ, editors. Present Knowledge in
Nutrition, 7th edition. Ilsi Press, Washington DC, 1996, 277-292.

60

capitolul

Apa

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Apa

Apa este esenial pentru supravieuire. Organismul uman conine o mare

cantitate de ap, care se afl ntr-o continu micare ntre spaiile intra- i extracelulare, asigurnd desfurarea proceselor necesare supravieuirii.
Coninutul de ap al organismului
Procentul de ap din organism variaz ntre 50-70%, fiind dependent de:
- masa celulelor adipoase; acestea au un coninut hidric sczut, astfel
nct cantitatea total de ap din organism scade pe msur ce masa
adipoas crete (organismul unui adult emaciat conine ap n proporie de 70-75%, n timp ce organismul unui adult obez conine 40-50%
ap);
- sex (organismul femeilor conine ap n proporie de 50-55%, iar al
brbailor 55-65%; acest lucru se explic prin coninutul crescut al
masei musculare la brbai);
- vrst (coninutul de ap se coreleaz invers proporional cu vrsta: n
cazul prematurilor proporia de ap este de 80% din greutatea corpo-

61

ral, la nou-nscut este de aproximativ 75%, ntre 6 luni i un an de

60%, iar la vrstnici scade spre 45-55%).
Compartimentele apei n organism
Apa se gsete n organism n dou compartimente distincte: compartimentul extracelular i compartimentul intracelular.
Compartimentul extracelular reprezint aproximativ 20% din greutatea
corporal. Este alctuit din:
- plasm care conine 25% din totalul lichidelor extracelulare i 5%
din greutatea corporal;
- fluidul interstiial reprezentat de apa care nconjoar celulele;
- secreii coninnd apa aflat n tranzit;
- fluidele tisulare constnd n apa care se gsete n esutul conjunctiv,
cartilagii i oase.
Compartimentul intracelular reprezint 40-45% din greutatea corporal.
Coninutul crescut de ap la nivel intracelular se explic prin faptul c aici se
desfoar toate procesele din care rezult energia necesar supravieuirii.
Funciile apei n organism

solvent: apa reprezint solventul lichid pentru toate procesele chimice

care se desfoar n organism; reaciile de hidroliz sunt bazate pe
aciunea apei; folosind apa ca solvent se pot obine multiple soluii
apoase, n concordan cu necesitile organismului, n vederea susinerii activitii metabolice;
transport: apa circul n organism sub form de snge, secreii i
fluide tisulare, realiznd transportul de nutrieni, produi de secreie,
metabolii i alte materiale, n concordan cu necesitile tisulare;
forma i structura corporal: apa asigur turgescena esuturilor, distensia sau gradul de rigiditate a celulelor, care depind de presiunea
apei n celule i n membranele celulare, fiind astfel un determinant al
formei corporale;
temperatura corporal: apa este necesar pentru meninerea temperaturii corporale constante; pierderea de ap pe cale cutanat este ajustat n funcie de temperatur: cnd temperatura crete, cresc i perspiraia i evaporarea, determinnd scderea temperaturii corporale; cnd
temperatura scade, perspiraia i evaporarea scad, avnd ca urmare
creterea temperaturii corporale;
lubrifiant: apa joac rol de lubrifiant pentru structurile ce asigur mobilitatea corpului (de exemplu, fluidele din articulaii).

Balana hidric
n condiii normale un adult metabolizeaz 2,5-3 litri de ap pe zi, reprezentnd echilibrul dintre aportul i pierderea de ap. Aportul de ap i pierderea
acesteia sunt reglate prin sete i prin mecanisme hormonale. Exist situaii cnd
necesarul de ap este crescut, aa cum se ntmpl n timpul exerciiilor fizice intense, dar i n anumite perioade din via. Astfel, copiii au un risc crescut de deshidratare n condiiile temperaturii crescute a mediului ambiant, deoarece rata

62

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Apa
metabolic crescut a acestora determin producerea unei cantiti crescute de
cldur, iar suprafaa cutanat (de care depinde evaporarea) raportat la masa
corporal este mare. Femeile gravide i cele care alpteaz au un necesar crescut
de ap. Vrstnicii au un risc crescut de deshidratare datorit alterrii mecanismului fiziologic al setei, ceea ce duce la un aport hidric insuficient pentru satisfacerea nevoilor. Adulii care muncesc la temperaturi ridicate sau care sunt implicai n eforturi fizice crescute pot pierde prin transpiraie pn la 2 litri de ap pe
or.
Reglarea setei i a consumului de ap se face prin interaciuni complexe
ntre centrii de la nivelul hipotalamusului i aciuni hormonale specifice. Setea
este o senzaie fizic ce reclam consumul de ap. n condiii de deshidratare scade volumul lichidului extracelular i crete concentraia sodiului i a altor elemente la acest nivel. Mucoasa bucal se usuc, ca urmare a expunerii celulelor
mucoase la lichidul extracelular, mult mai concentrat n condiii de deshidratare,
declannd senzaia de sete. La nivelul creierului, osmoreceptorii percep schimbarea presiunii din lichidul cerebrospinal i stimuleaz setea prin intermediul
filetelor nervoase. n momentul n care se produce ingestia de ap, receptorii diseminai n peretele gastric inhib setea. Acest mecanism de reglare poate fi dereglat la vrstnici, favoriznd deshidratarea.
Hormonii implicai n reglarea balanei hidrice sunt vasopresina
(hormonul antidiuretic ADH, secretat de hipofiz i avnd ca efect resorbia
apei la nivel renal) i aldosteronul, secretat de suprarenale, care determin resorbia sodiului la nivel renal, urmat de resorbie crescut de ap, n scopul meninerii concentraiei sodiului.
Aportul de ap
Sursele de ap ale organismului sunt:
- apa din lichide: consumul zilnic de ap i de alte lichide este de
1200-1500 ml;
- apa din alimente: alimentele conin proporii variabile de ap; cantitatea de ap adus zilnic de acestea este de aproximativ 700-1000 ml;
- apa provenit din procesele de oxidare: procesele de oxidare au ca
produs final apa metabolic, a crei cantitate este de 200-300 ml/zi.
Eliminrile de ap
n mod fiziologic apa este eliminat din organism pe patru ci:
- renal: adultul are n condiii normale o diurez zilnic de 1000-2000
ml; pierderile renale se mpart n obligatorii (900 ml/zi, care reprezint
cantitatea de ap care se pierde pentru ndeprtarea substanelor care
se elimin n mod normal prin urin) i facultative (500 ml, care sunt
excretai n vederea meninerii balanei hidrice);
- cutanat: aproximativ 300 ml de ap se pierd zilnic la nivel cutanat
prin difuziune; se pot pierde suplimentar 100 ml prin perspiraie normal; n condiii de cretere a temperaturii mediului ambiant sau efort
fizic crescut se pot pierde nc 250 ml sau mai mult;
- pulmonar: prin respiraie se pierd zilnic 350 ml ap; aceast cantitate
variaz n funcie de condiiile climaterice, fiind mai redus la cald i
umezeal i mai crescut n condiii de temperaturi sczute;

63

intestinal: prin materiile fecale se pierd zilnic 150-200 ml ap; pierderi crescute se produc n condiii de diaree.

Necesarul de ap
n general se recomand un aport de 1 ml ap pentru o kcal pentru aduli i 1,5 ml pentru o kcal pentru copii. Aceasta corespunde la 35 ml/kgcorp
la aduli, 50-60 ml/kgcorp la copii i 150 ml/kgcorp la nou-nscui. Necesarul
este, prin urmare, de 2-2,5 litri/zi la aduli, n funcie de mrimea corporal.
La copii necesarul este mai mare datorit capacitii reduse a rinichilor de
a limita diureza, procentului crescut de ap din compoziia corporal i suprafeei
corporale mari.
Femeile gravide au un necesar zilnic de ap cu 600-700 ml mai mare,
datorit nevoilor crescute pentru producia lactat.
Necesarul este crescut i n cazul celor care execut efort fizic de intensitate crescut i n cazul celor bolnavi.

BIBLIOGRAFIE

1.
2.
3.
4.
5.

6.

*** Water and electrolytes. In: Rodwell Williams S, editor. Basic Nutrition and Diet
Therapy, 11th edition. Mosby, St Louis, 2001, 145-160.
*** Water and electrolytes. In: Rodwell Williams S, editor. Nutrition and Diet Therapy,
10th edition. Mosby, St Louis, 1997, 253-257.
Minerals, trace elements and water. In: Barker HM, editor. Nutrition and Dietetics for
Health Care. Churchill Livingstone, New York, 2002, 27-39.
Stanciu C, Graur M. Curs de semiologie medical. Echilibrul hidro-electrolitic i acidobazic. Ed. Junimea, Iai, 2003.
Whitmire SJ. Fluids and electrolytes. In: Matarese E, Gottschlich MM, editors.
Contemporary Nutrition Support Practice A Clinical Guide. WB Saunders Company,
Philadelphia, 1998, 127-144.
Whitmire SJ. Water, electrolytes and acid-base balance. In: Mahan K, Escott-Stump S,
editors. Krauses Food, nutrition and diet therapy, 11th edition. WB Saunders Company,
Philadelphia, 2004, 164-179.

64

capitolul

Nutriia
de-a lungul vieii

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

NUTRIIA SUGARULUI
Dezvoltarea normal a sugarului i a copilului mic se bazeaz pe un aport
de substane n concordan cu necesitile de cretere, iar o alimentaie dezechilibrat determin apariia unor carene specifice, existnd patologii legate de suprai subalimentaie.
Particulariti fiziologice ale perioadei de sugar
Greutatea noului-nscut este influenat de durata gestaiei i de creterea
n greutate a mamei pe parcursul sarcinii. Creterea n greutate dup natere depinde de factori genetici i nutriionali, n mod normal dublndu-se la 4 luni i triplndu-se la 1 an.
Apa corporal, care reprezint 70% din greutate la natere, scade la 60%
la 1 an, scdere realizat mai ales pe seama lichidului extracelular. La natere
funcia renal este imatur. Rata filtrrii glomerulare e mai sczut n primele 9

65

luni; de asemenea, capacitatea de concentrare a urinei ajunge comparabil cu cea

a adultului dup 6 sptmni. Corelnd aceste trsturi specifice cu suprafaa corporal mare n raport cu greutatea, putem sintetiza cele trei mari particulariti
care determin vulnerabilitatea copilului n privina echilibrului hidric.
Anatomic, nou-nscutul are capacitatea gastric de 10-20 ml, crescnd
progresiv pn la 200 ml la 1 an.
Activitatea enzimelor responsabile de digestia dizaharidelor (maltaza, izomaltaza, zaharaza) ajunge la nivele similare cu ale adultului n sptmna 28-32
de sarcin. Activitatea amilazei salivare i pancreatice rmne sczut n primele
6 luni, digestia amidonului fiind deficitar. Secreia pepsinei crete n primele 3
luni.
Absorbia lipidelor este influenat de sursa acestora, grsimile laptelui
matern fiind bine absorbite. Laptele matern conine dou lipaze: una gsit n
fracia lipidic (esenial pentru formarea lipidelor) i o alta stimulat biliar, ce
hidrolizeaz trigliceridele n acizi grai i glicerol. Lipaza gastric a sugarului
hidrolizeaz acizii grai cu lan scurt i mediu n stomac. Majoritatea trigliceridelor cu lan lung trec nedigerate n intestin, unde sunt scindate de lipaza
pancreatic.
Introducerea alimentelor solide trebuie fcut n concordan cu achiziiile
motorii i cu maturarea funcional. n momentul apariiei pensei digitale i a
micrilor rotatorii de masticaie pot fi introduse buci mai mari de alimente.
Relaia mam-copil n timpul alptrii creeaz sentimentul de ncredere i
siguran al sugarului. Alimentaia n primul an de via st la baza formrii
relaiilor de ncredere n adulii din jur. De asemeni, n aceast perioad momentul mesei este unul de explorare a mediului nconjurtor. Odat cu creterea apar
i se definesc preferinele alimentare. n primele luni de via nici o alt funcie
vital nu e mai important dect hrnirea. Saietatea produce un sentiment de
bunstare i siguran.
Dintre cele patru gusturi eseniale, cel preferat de sugari este cel dulce,
probabil datorit valorii energetice a glucidelor i gustului specific laptelui matern. Gustul acru i cel amar sunt de obicei respinse.
Evaluarea statusului nutriional
Pentru a stabili statusul nutriional la copii s-au definit diferite metode, dar
cu ocazia Congresului European de Obezitate din 1997 s-a validat indicele de
mas corporal (IMC) ca metod de determinare a masei grase i s-a decis
utilizarea sa ca index de morbiditate. S-au definit parametrii de ncadrare a obezitii: copiii supraponderali cei cu IMC situat peste percentilul 85 corespunztor
vrstei i sexului, iar obezi cei cu IMC peste percentilul 95.
Pliul tricipital ofer o apreciere corect a esutului adipos subcutanat i e
bine corelat cu procentul de esut gras, dar msurarea acestuia difer de la un observator la altul, mai ales la subiecii grai, deci este dificil de reprodus.
Raportul talie/greutate poate fi folosit pentru a compara gradul obezitii
n i ntre populaii.
Recomandri privind necesarul de nutrieni
Particularitile n nutriia sugarului au la baz urmtoarele:
Necesarul energetic pe kilogram corp este mai mare;
Necesarul crescut de principii nutritive cu rol plastic;

66

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

Necesar de alimente adaptat capacitii digestive a sugarului;

Trebuie promovat principiul de ncurajare a meninerii alimentaiei
naturale pe o perioad ct mai lung, datorit avantajelor nutriionale i afective pe termen lung.

Necesarul energetic
Necesitile energetice exprimate pe kilogram corp sunt de 3-4 ori mai
mari ca ale unui adult. Metabolismul bazal este mai crescut n aceast perioad,
diminundu-se apoi n cursul vieii. Necesitile energetice n primul semestru
sunt de 110 kcal/kgcorp/zi, iar n al doilea semestru (6-12 luni) necesarul caloric
este de 100 kcal/kgcorp/zi. Activitatea dinamic specific a alimentelor la sugar
reprezint 7-10% din cheltuiala energetic. La necesitile energetice se adaug
necesarul pentru cretere. n primele 4 luni de via, dar mai ales n prima lun se
nregistreaz cea mai mare rat de cretere.
n condiii normale (copil alimentat natural), alimentaia la cerere satisface necesitile energetice ale sugarului pe calea mecanismelor aport-saietate.
Mecanismul reglrii aportului alimentar prin foame acioneaz dup vrsta de 6
sptmni. La sugarul alimentat natural saietatea este determinat de modificarea
compoziiei laptelui, prin creterea cantitii de grsimi n laptele uman la sfritul suptului.
Aportul energetic carenial sau excesiv, ce conduce la malnutriie sau obezitate, este implicat n apariia unor boli cronice la vrsta adult. Astfel, se pot
corela: incidena bolilor cardiovasculare i greutatea mic la 1 an, HTA i
creterea ponderal excesiv/deficitar n perioada de sugar. Hipostatura ca
reflecie a malnutriiei severe se asociaz cu un risc crescut de boli cardiovasculare, accidente vasculare cerebrale i diabet zaharat. Alimentaia hipercaloric n
aceast perioad stimuleaz lipidogeneza, determinnd hipertrofia i hiperplazia
celulelor adipoase i va avea ca rezultat obezitatea precoce. Un rol important n
apariia obezitii l are tipul alimentaiei n cursul perioadei de sugar, alimentaia
natural avnd efect protector.
Necesarul de proteine
Necesarul de proteine este mai mare n aceast perioad pentru a asigura
att homeostazia tisular, ct i nevoile pentru cretere. n primele 6 luni necesarul proteic este de 1,8-2,3 g/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural i 3-3,5
g/kgcorp/zi pentru cel alimentat artificial; dup vrsta de 6 luni necesarul
proteic scade la 1,5-2 g/kgcorp/zi.
Necesarul de aminoacizi eseniali este mare. Aminoacizii eseniali trebuie
s includ cisteina, histidina i tirozina, datorit capacitii limitate a enzimelor
hepatice ale sugarului de a-i sintetiza. Necesarul de cistein este consecina ntrzierii dezvoltrii cisteinazei hepatice, utilizat la conversia metioninei n cistein;
aportul exogen de tirozin este explicat prin limitarea activitii fenilalaninhidroxilazei hepatice la aceast vrst.
Tirozina, cisteina i taurina sunt aminoacizi eseniali pentru prematuri, cu
rol n conjugarea acizilor biliari, n unele procese de la nivelul sistemului nervos
central, inimii i retinei. Laptele uman conine cantiti importante de taurin
(3,5-4 mg/dl). Acesta este raionamentul pentru care toate formulele de lapte conin taurin.

67

Aminoacizii eseniali i cantitatea de proteine sunt asigurate n primele 6

luni prin aportul de lapte uman sau de preparate comerciale de lapte. Alimentaia
natural ofer sugarului un aport proteic ideal prin valoarea biologic nalt a proteinelor laptelui matern, existnd o similitudine compoziional cu serul uman. n
contrast cu laptele uman, laptele de vac are un coninut proteic mai mare, dar o
utilizare digestiv redus. Pe msura diversificrii alimentaiei se adaug i alte
surse de proteine (carne, glbenu de ou, cereale, legume). Se recomand ca 50%
din proteinele aportului alimentar s fie de origine animal.
Carena de proteine poate aprea datorit slabelor resurse economice ale
familiei, a folosirii unei diete vegetariene, a utilizrii unor diluii incorecte de
lapte, a dietelor restrictive ndelungate folosite n tratamentul diareii, a restriciilor dictate de prezena alergiilor alimentare. Deficitul aportului proteic va
determina ncetinirea creterii, scderea sintezei enzimelor, hormonilor i imunoglobulinelor. Deficiena proteic extrem determin boala Kwashiorkor. Excesul
de proteine crete osmolaritatea i necesarul de ap, putnd conduce la deshidratare
i tulburri digestive, diaree de putrefacie, suprasolicitarea funciei renale.
Aceast suprasolicitare se realizeaz prin eliminarea excesului de uree rezultat
din catabolismul proteic, cu creterea sarcinii osmotice renale i perturbarea
echilibrului acidobazic. Raiile hiperproteice determin hiperamoniemie, amoniacul fiind neurotoxic. Hiperamoniemia de durat se coreleaz cu un coeficient de
inteligen redus. Excesul de proteine favorizeaz apariia obezitii la vrsta
adult.
Necesarul lipidic
Se recomand un aport minim de 3,5 g/kgcorp/zi i maxim de 6
g/kgcorp/zi (reprezentnd 35% din raia caloric). O cantitate mai mic de lipide
reduce palatabilitatea alimentelor, iar o cantitate mai mare scade apetitul i poate
determina cetoz.
Acidul linoleic, esenial pentru creterea i meninerea integritii dermului, trebuie s asigure 3% din aportul caloric, adic 0,5-1 g/kgcorp/zi. Dieta trebuie s conin cantiti mici de acid -linolenic, precursor al acizilor grai -3
acid docosahexanoic i eicosapentanoic. 5% din aportul caloric al laptelui matern
i 10% din cel existent n preparatele de lapte este reprezentat de acidul linoleic.
Nevoia de acizi grai cu lan lung -3 i -6 este important, pentru c dezvoltarea creierului i retinei continu cteva luni dup natere. Acizii grai cu lan
scurt, ca de exemplu acidul butiric, sunt importani pentru structura i funcia
mucoasei colonului. Din punct de vedere calitativ se recomand ca acizii grai
nesaturai s-i depeasc pe cei saturai. Nu se recomand suprimarea colesterolului alimentar n perioada de sugar, deoarece acesta este necesar pentru dezvoltarea
sistemului nervos.
n prezent exist preocupri n ceea ce privete relaia dintre aportul lipidic n copilrie i riscul dezvoltrii bolilor cardiovasculare. S-a observat o cretere a incidenei leziunilor aterosclerotice la sugarii cu diete bogate n colesterol.
Exist studii care arat efecte benefice prin diminuarea riscului bolilor cardiovasculare n condiiile unei diete corecte n perioada de sugar.
Aportul de lipide n primele 6 luni este adus de laptele matern sau de
preparatele comerciale de lapte. Carena de lipide apare la copiii hrnii cu lapte
degresat i se manifest prin oprirea creterii, leziuni trofice ale pielii, mucoaselor
i fanerelor, xeroftalmie, neuropatie periferic, creterea activitii trombocitelor.

68

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

Dup diversificarea alimentaiei apar i alte surse de lipide: carne de pui, pete,
glbenu de ou, unt, ulei.
Excesul de lipide produce obezitate, steatoz hepatic, diaree. Excesul de
grsimi n contextul unui regim hipoglucidic determin apariia corpilor cetonici
i acidoz concomitent. Excesul de acizi grai nesaturai determin o caren
relativ de vitamina E i hemoliz, n special la prematuri, ai cror hematii au
mecanismele membranare antioxidante imperfecte. Excesul de acizi grai eseniali favorizeaz formarea de calculi biliari.
Necesarul de glucide
Glucidele trebuie s asigure 30-60% din aportul caloric n perioada de
sugar. Din acesta, 37% din aportul caloric al laptelui uman i 40-50% din coninutul caloric al preparatelor comerciale de lapte este adus de lactoz i ali
carbohidrai. Laptele matern conine 70% glucide.
Necesarul de glucide variaz n raport cu vrsta:
prematur: 6-8 g/kgcorp/zi, datorit deficitului pasager de lactaz;
dismatur: 18-25 g/kgcorp/zi, aport crescut pentru a putea combate hipoglicemia;
sugar i copilul mic: 12 g/kgcorp/zi.
Metabolizarea glucidelor necesit prezena unor complexe enzimatice a
cror deficien determin diferite sindroame. Cel mai comun este intolerana
secundar la lactoz, ce apare prin alterarea dizaharidazelor intestinale, dup
infecii virale.
Iniial aportul glucidic este asigurat de lactoza din lapte, odat cu diversificarea adugndu-se alte surse. Fibrele alimentare intr n alimentaia sugarului
ncepnd cu vrsta de 4-5 luni. n primul an de via este interzis consumul de
miere de albine i sirop de porumb, pentru c pot conine spori de Clostridium
botulinum i pot determina botulism.
Excesul de glucide determin obezitate, diabet zaharat, carii dentare.

G H I D

Necesarul hidric
Apa are o pondere important n compoziia corporal a sugarului, reprezentnd 70-75% din greutate. Cea mai mare parte a apei este reprezentat de
lichidul extracelular, ce poate fi uor pierdut. Necesarul de ap la sugar este de
150-180 ml/kgcorp/zi, adic 10-15% din greutatea corporal, n timp ce la adult
este de 2-4%.
Datorit capacitii sczute de concentrare, sugarii sunt vulnerabili la deshidratare. Suprafaa corporal este mai mare ca la adult, ceea ce implic pierderi
hidrice mai mari prin evaporare. Intoxicaia cu ap determin hiponatremie, astenie, grea, vrsturi, diaree, poliurie. Aceast situaie apare cnd se folosesc
diluii incorecte de lapte sau cnd se administreaz ap n loc de soluii hidroelectrolitice n tratamentul diareei.
Necesarul de vitamine
Suplimentarea vitaminelor nu trebuie fcut de rutin la sugar, cu excepia
sindroamelor de malabsorbie sau n cazul unor diete particulare. Aportul de
vitamine din laptele uman este suficient, cu excepia vitaminei D (400-800 UI/zi).

69

Copiii alimentai natural trebuie s primeasc un supliment de vitamina D sau s

fie expui la soare. Indiferent de tipul de alimentaie, n Romnia se practic profilaxia carenei n vitamina D prin administrarea acesteia fie zilnic (400-800 UI),
fie n doze stoss la un interval de 2 luni, ntre 7 zile i 18 luni de via; pe toat
perioada creterii n sezonul rece este necesar suplimentarea vitaminei D.
Carene de vitamine au fost ntlnite la copiii hrnii cu preparate de lapte
ai cror componeni au fost distrui sau omii n procesul tehnologic de preparare
sau la copiii hrnii natural ai cror mame aveau diete dezechilibrate. Mamele cu
o diet vegetarian au laptele carenat n vitamina B12, mai ales atunci cnd regimul a fost prelungit n timpul i naintea sarcinii. Carena de vitamin B12 poate
aprea i la copii alimentai natural ai cror mame au anemie pernicioas.
n perioada neonatal aportul de vitamina K este foarte important, deficiena acesteia determinnd sngerri sau boala hemoragic a nou-nscutului.
Aceasta se ntlnete mai frecvent la nou-nscuii alimentai natural, pentru c
laptele uman conine doar 15 g/L vitamin K, n timp ce preparatele de lapte l
conin ntr-o cantitate de 4 ori mai mare. Necesarul zilnic este de 1-2 g/zi. n
multe ri se folosete administrarea profilactic de vitamina K.
Suplimentarea cu vitamine i minerale trebuie prescris doar dup o atent
evaluare a sugarului i a dietei acestuia. Sugarii alimentai artificial necesit rareori suplimentarea de vitamine. Sugarii alimentai natural necesit administrare de
vitamina D.
Hipervitaminozele pot aprea prin administrarea de vitamine o perioad
ndelungat de timp. Cel mai frecvent ntlnite sunt:
hipervitaminoza A manifestat prin anorexie, ntrzierea creterii,
hepatosplenomegalie, dureri osoase, creterea fragilitii osoase;
hipervitaminoza D manifestat prin grea, diaree, agitaie, scdere
ponderal, poliurie, nicturie, calcificri ale esuturilor moi.
Necesar de minerale
Mineralele sunt necesare creterii i prevenirii diferitelor afeciuni. Cu
excepia fierului i a fluorului, mineralele sunt aduse ntr-o cantitate adecvat de
o diet echilibrat. Nevoile de sruri minerale sunt mai mari n perioadele de
cretere, efort fizic, stri febrile. Pentru sinteza unui gram de proteine n perioadele de cretere sunt necesare 0,3 grame de sruri minerale pe zi.
Sodiul reprezint principalul cation extracelular. Nevoile de sodiu sunt
de 1-2 mEq/kgcorp/zi pentru sugar. Pentru acoperirea acestor nevoi este necesar
un aport de 2-3 ori mai mare, respectiv 0,25-0,5 g/zi de sodiu. Aportul de sodiu
este asigurat de laptele matern, laptele de vac (are un coninut de 3 ori mai mare
dect laptele de mam), legume, fructe, carne, pete. Excesul de sodiu n alimentaia sugarului, prin folosirea laptelui de vac n primul trimestru de via, produce deshidratare hipernatremic. Senzaia de sete este mai mare la sugarul alimentat cu lapte de vac. Plnsul copilului este interpretat drept foame, ceea ce va
determina administrarea a nc unui biberon de lapte de vac. Aceast practic
favorizeaz obezitatea. La prematurii i dismaturii alimentai cu lapte de vac, n
a 30-a zi de via pot aprea edeme, prin ingestia de sodiu n cantitate mare.
Calciul aportul recomandat este de 400-800 mg/zi pentru copiii alimentai cu lapte de vac, din aceast cantitate fiind absorbit doar 25-30%. Sugarii
alimentai natural rein 2/3 din cantitatea de calciu ingerat, necesarul de calciu

70

S N T O A S

Zincul nou-nscutul nu are rezerve de zinc, fiind dependent de alte

surse pentru aportul acestuia. Zincul este mai bine absorbit din laptele uman dect
din preparatele de lapte. Att laptele matern, ct i preparatele de lapte asigur o
cantitate suficient (0,3-0,5 mg/kgcorp).

G H I D

P E N T R U

recomandat acestora fiind de 210-500 mg/zi. Deficitul de calciu determin rahitism, tetanie, osteoporoz, mineralizarea deficitar a dinilor.

A L I M E N T A I A

Nutriia de-a lungul vieii

Fierul rezervele de fier sunt suficiente pentru primele 4 luni pentru

copiii nscui la termen, epuizndu-se mai rapid la prematuri. Aportul de fier
recomandat n primele 6 luni este de 6 mg/zi. Necesarul de fier zilnic este de 8-15
mg/zi la prematuri i 5-9 mg/zi la sugarul cu greutate normal la natere. Sugarii
alimentai natural au risc de anemie la 4-6 luni, depozitele de fier epuizndu-se la
6-9 luni. Att la sugarii alimentai natural, ct i la cei alimentai artificial se
recomand administrarea de fier la 4-6 luni. Anemia feripriv este mai frecvent
la sugarii alimentai artificial datorit prezenei unor factori ce inhib absorbia
acestuia.

Fluorul importana acestuia n prevenia cariei dentare este bine documentat. Laptele uman conine o cantitate redus de fluor, preparatele comerciale
de lapte coninndu-l ntr-o cantitate mai mare. Cerealele pentru copii, sucurile
pentru sugari cu apa fluorinat sunt surse importante n aceast perioad. Suplimentarea dietei cu fluor crete riscul fluorozei i nu este recomandat.
Necesiti energetice i de nutrieni ale sugarului
Energie
Proteine
Vitamina A (g)
Vitamina D (g)
Vitamina K (g)
Vitamina E (mg)
Vitamina C (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Niacina (mg)
Vitamina B6 (mg)
Acid folic (g)
Acid pantotenic (mg)
Biotin (g)
Colin (mg)
Calciu (mg)
PO4 (mg)
Magneziu (mg)
Fier (mg)
Zinc (mg)
Iod (g)
Selenium (g)
Fluor (mg)

0 -6 luni
108 x G (kg)
2,2 x G (kg)
375
5
5
3
30
0,2
0,3
2
0,1
65
1,7
5
125
125
100
30
6
5
40
10
0,1

71

6-12 luni
98 x G (kg)
1,6 x G (kg)
375
5
10
5
35
0,3
0,4
4
4
80
1,8
6
126
150
275
75
10
5
50
15
0,5

NUTRIIA N COPILRIE
Particulariti fiziologice ale copilului
Perioada de la 1 an pn la pubertate este o etap mai puin spectaculoas
din punct de vedere al creterii n greutate i lungime, comparativ cu schimbrile
importante ce au loc n perioada de sugar i n adolescen.
Creterea este nceat i constant la colari i precolari, rata creterii
scznd semnificativ dup primul an de via. Dac copilul crete cu 50% n primul an, nlimea acestuia nu se dubleaz dect la 4 ani. Greutatea de la 2 ani se
multiplic de 4 ori comparativ cu cea de la natere, iar apoi copilul ctig 2-3 kg
pe an pn la 9-10 ani. Creterea n nlime este de 6-8 cm pe an de la 2 ani pn
la pubertate. Deseori se observ creteri n salturi, perioade ce corespund modificrilor de apetit i de aport alimentar.
Au loc modificri n ceea ce privete proporiile corporale. Capul crete
mai puin, scade creterea trunchiului, iar membrele se lungesc.
Compoziia corporal rmne relativ constant n copilrie. Adipozitatea
se diminu n primii ani de via, atingnd un minim la 6 ani. Urmeaz apoi o
perioad de rebound al adipozitii care pregtete copilul pentru pubertate.
Aprecierea statusului nutriional
Aprecierea statusului nutriional se face folosind indicatori antropometrici: greutate, nlime, raport talie/greutate, indice de mas corporal (IMC).
Alte msurtori sunt mai puin folosite: circumferina braului, indexul tricipital
sau subscapular. Datele obinute trebuie comparate cu cele de pe percentilul corespunztor vrstei i sexului (nomograme), specifice zonei geografice respective.
Msurarea la intervale regulate definete un tipar de dezvoltare, copiii meninndu-i nlimea i greutatea n acelai nivel de cretere. O cretere rapid n
greutate poate arta tendina spre obezitate. Staionarea sau scderea ponderal
poate indica o afeciune acut sau cronic, tulburri ale comportamentului alimentar sau probleme familiale.
n rile slab dezvoltate este necesar o interpretare atent a rezultatelor
obinute prin msurtorile antropometrice. La copii trebuie folosit un IMC specific vrstei, datorit creterii inegale n nlime i greutate. Copiii cu malnutriie
cronic au o nlime mai mic dect cea corespunztoare vrstei. n condiii
adecvate ei pot s-i recupereze greutatea mai rapid dect deficitul statural, astfel
nct au o nlime mic, dar o greutate adecvat vrstei i IMC va fi astfel fals
crescut.
Recomandri privind consumul de nutrieni
Necesitile energetice i de nutrieni se menin crescute fa de adult,
pentru a acoperi necesarul pentru cretere i dezvoltare.
Necesitile energetice rezult din rata metabolismului bazal, rata de cretere i activitatea fizic. Intensitatea activitii fizice variaz cu vrsta, fiind mai
redus la copiii ntre 2-5 ani dect la copiii ntre 6-10 ani.
Necesarul energetic (NE) se calculeaz dup formula:
NE (kcal/zi) = 1000 + 100 x vrsta (ani)

72

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

Necesarul energetic la copil
Vrsta
(ani)
1-3
4-6
7-10

Kcal
pe zi
1300
1800
2000

pe kg
greutate
102
90
70

pe cm
nlime
14,4
16,0
15,2

Grame de
proteine
pe kg
pe zi
greutate
16
1,2
24
1,1
28
1,0

Aportul alimentar trebuie s asigure o proporie echilibrat de principii

nutritive: 15-18% proteine, 25-30% lipide i 55-60% glucide. Necesarul de lichide la aceste vrste este de 80 ml/kgcorp/zi.
Necesarul de proteine scade de la 1,2 g/kgcorp/zi n prima copilrie la 1
g/kgcorp/zi n perioada prepubertar. Dou treimi din proteine trebuie s fie de
origine animal. Sursa de proteine va fi reprezentat de lactate 500 ml/zi, carne
75 g/zi, ou (un ou la 2 zile). Carena proteic poate apare la copiii cu diete vegetariene, cu alergii alimentare multiple, cu tulburri ale comportamentului alimentar sau la cei provenii din familii cu nivel socio-economic redus.
Necesarul de lipide este de 2-3 grame/kgcorp/zi. Lipidele vor proveni din
unt, smntn, margarin, uleiuri vegetale, fric. Necesarul de acizi grai eseniali este de 1-3% din totalul caloriilor.
Necesarul de glucide este de 10 g/kgcorp/zi. Acestea vor fi furnizate de
pine i produse de panificaie (150 g/zi), paste finoase, prjituri, fructe, legume.
Se prefer pinea intermediar mai bogat n vitamine din grupul B.
Minerale i vitamine
Fierul copiii ntre 1 i 3 ani au risc de anemie feripriv. Anemia feripriv este una din cele mai frecvente carene nutriionale, determinnd tulburri de
comportament i o rezisten sczut la infecii. Fierul este un cofactor al enzimelor ce intervin n metabolismul mediatorilor dopaminergici i serotoninergici.
Alimentaia poate fi insuficient n ceea ce privete aportul de fier, absorbia
acestuia fiind influenat de alimentul din care provine.
Calciul este necesar pentru mineralizare i meninerea creterii osoase.
Aportul recomandat de calciu este de 500 mg/zi la copilul de 1-3 ani i 800 mg/zi
la copilul n vrst de 4-8 ani. Necesarul de calciu este influenat de rata de
absorbie a acestuia i de factori din diet: aportul proteic, vitamina D, fosfor. Din
cantitatea ingerat se absorb aproximativ 100 mg/zi la copilul de 2-8 ani. Aportul
de calciu are o influen redus pe rata excreiei sale urinare n perioadele de
cretere rapid, copiii avnd nevoie de 2-4 ori mai mult calciu/kgcorp dect
adulii.
Magneziul necesarul mediu este de 5 mg/kgcorp/zi. n perioada prepubertar, cnd creterea este accelerat, necesarul de magneziu crete la 5,3 mg/kg
corp/zi.
Vitamina D este necesar pentru absorbia intestinal a calciului i depozitarea acestuia n os. Suplimentarea cu vitamin D se face n sezonul nensorit
pn la vrsta de 5-7 ani.

73

Consumarea unei diete echilibrate, cu alimente din toate grupele majore,

aduce suficiente vitamine i minerale. Suplimentele de vitamine i minerale pot fi
prescrise fr riscuri dac nu depesc necesitile zilnice recomandate. Suplimentele vitaminice trebuie date copiilor cu boli cronice ca fibroza chistic, boli
inflamatorii intestinale, boli hepatice. Vitaminele liposolubile administrate parenteral sunt necesare n malnutriia sever.
Recomandri privind aportul de oligoelemente i vitamine la copii

Fier (mg)
Zinc (mg)
Iod (g)
Cupru (mg)
Fluor (mg)
Seleniu (g)
Vitamina C (mg)
Vitamina B1 (mg)
Vitamina B2 (mg)
Vitamina B3 (mg)
Vitamina B6 (mg)
Vitamina B8 (g)
Vitamina B12 (g)
Vitamina A (g)
Vitamina E (mg)
Vitamina D (g)
Vitamina K (g)

1- 3 ani
7
6
80
0,8
0,5
20
60
0,4
0,8
6
2,5
12
0,8
400
6
10
15

Vrsta
4 -6 ani
7 -9 ani
7
8
7
9
90
120
1,1
1,2
1
1
30
40
75
90
0,6
0,8
1
1,3
8
9
3
3,5
20
25
1,1
1,4
450
500
7,7
9
5
5
20
30

10 -13 ani
10
12
150
1,5
1
45
100
1
1,4
10
4
35
1,9
550
11
5
40

Un aspect deosebit de important n creterea i dezvoltarea copilului l

constituie mediul social al acestuia. Deopotriv, un climat familial adecvat, o
informare corect a prinilor i accesul la educaie au un rol major la dezvoltarea
armonioas a copilului.
n acest sens, nu trebuie neglijate urmtoarele:
- sensibilizarea prinilor pentru o alimentaie sntoas a copilului
lor, n mediul familial i extrafamilial, cu un minim de informaii
despre principiile alimentare i rolul acestora;
- ncurajarea activitii fizice la copil, avnd n vedere efectele benefice pe termen lung ale acesteia, concomitent cu administrarea de
suplimente de vitamine i minerale (dac este cazul) sub supravegherea medicului;
- ncercarea de a explica copilului importana alimentaiei corecte i
de a forma unele deprinderi n acest sens, de la o vrst ct mai
mic; se va folosi un limbaj simplu, adecvat vrstei i capacitii de
nelegere a acestuia;
- corecia obezitii nc din copilrie reduce riscul unor boli cardiovasculare i metabolice la adult;
- promovarea noiunilor de nutriie n grdinie i coli, n cadrul orelor de educaie alimentar.

74

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

NUTRIIA ADOLESCENTULUI
Adolescena este una din cele mai provocatoare perioade ale dezvoltrii
umane, vrst de grani n care apar caracterele sexuale secundare i se desvrete n cea mai mare parte modelarea viitorului adult. Caracteristice acestei etape
sunt:
creterea necesarului de nutrieni datorit dezvoltrii i creterii rapide
n nlime;
au loc modificri ale obiceiurilor alimentare i ale stilului de via;
pot aprea necesiti suplimentare n anumite situaii particulare:
sport, sarcin, tulburri ale comportamentului alimentar, consum de
alcool i droguri.
Caracteristici fiziologice
Pubertatea este procesul fiziologic de transformare a copilului n adult.
Are loc o cretere accelerat statural (20% din nlime) i ponderal (50% din
greutate). Aceast cretere are loc n 5-7 ani, iar o parte important a acesteia n
18-24 de luni.
Fetele ncep pubertatea cu 2 ani mai devreme dect bieii. n cursul pubertii au loc schimbri ale compoziiei corporale. n perioada prepubertar proporia masei grase i a celei musculare este similar la biei i la fete, ponderea
esutului adipos fiind de 15-19%. n cursul pubertii fetele acumuleaz mai mult
esut adipos, acesta reprezentnd 22-26% din masa corporal, fa de 15-18% la
biei. n cursul pubertii bieii ctig de dou ori mai mult mas muscular
dect fetele. Are loc modificarea cantitativ i a localizrii esutului adipos. La
fete esutul adipos crete de la 17% din greutate la 24% n cursul adolescenei. La
biei esutul adipos scade n aceast perioad, dar crete de aproximativ 5 ori dispoziia de tip central a acestuia, n timp ce la fete crete de 3 ori. Acest lucru este
explicat de efectele hormonilor androgeni, care determin dispunerea central a
esutului gras la biei.
Modificri psihologice
Modificrile emoionale i psihologice din aceast perioad sunt rapide. n
adolescen se dezvolt capacitatea de abstractizare, spre deosebire de copilrie,
cnd gndirea este concret. n prima perioad a adolescenei, copilul este preocupat de corp i de imaginea corporal, manifest ncredere i respect adulii, e
anxios n ceea ce privete relaiile cu ali copii, e ambivalent n ceea ce privete
autonomia. Implicaiile acestei perioade sunt apariia ncercrilor de mbuntire
a imaginii corporale, dorina de a obine rezultate imediate. n stabilirea unei diete
este important s se stabileasc obiective pe termen scurt.
n a doua perioad, adolescentul devine din ce n ce mai mult influenat de
anturaj, manifest nencredere n aduli, i exprim din ce n ce mai mult independena. La sfritul adolescenei s-a stabilit o imagine corporal, individul este
independent, are stabilit o list de valori, dezvolt relaii permanente, face
planuri de viitor. n aceast perioad crete interesul pentru sntate. Sfaturile
dietetice se pot adresa unor obiective pe termen lung. Adolescenii sunt deschii

75

informaiilor oferite de personalul medical, dar sfaturile nutriionale trebuie s fie

explicate raional i argumentate.
Evaluarea statusului nutriional
Se poate realiza folosind percentilele corespunztoare taliei i greutii,
greutatea i talia ideal situndu-se ntre percentilele 25 i 75. Indicele de mas
corporal (IMC) se utilizeaz ca metod de evaluare a statusului nutriional. Adolescenii cu IMC sub percentilul 5 trebuie evaluai pentru eventuala diagnosticare
a unor boli organice asociate, iar cei cu IMC peste percentilul 85 sunt supraponderali. Msurarea pliului cutanat se poate utiliza de asemenea i la adolesceni.
Evaluarea maturizrii sexuale se bazeaz pe cronologia apariiei caracterelor sexuale secundare, adic pe aprecierea dezvoltrii organelor genitale externe,
apariia pilozitii pubiene, axilare, faciale pentru biei, iar pentru fete
dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian. Achiziia secvenial a acestor semne
de pubertate a fost descris de Tanner n 5 stadii.
Etapele apariiei pubertii (Tanner)
Stadiu
I infantil
II

Biei
Organe genitale
Pilozitate
externe
0
0
Mrirea progresiv a Pr mic i
testiculelor i
pigmentat n
scrotului
regiunea pubian

III

Penisul crete n
lungime

IV

Penisul crete n
lungime i grosime,
la fel testiculele i
scrotul, care se
hiperpigmenteaz

Dezvoltare deplin

Fete
Sni

0
Mugure, snul crete
puin n diametru, crete
dimensiunea areolei
Snul i areola mamar
Pr mai des, nchis
au dimensiuni mai mari
la culoare,
i ncepe s semene cu
depaete pubisul
snul de adult
Areola mamar are
Prul are
aspect de disc ce se
configuraia de
proiecteaz deasupra
adult, dar e mai rar celei de a doua rotunjimi
care e snul
Cele dou suprafee
conflueaz i formeaz o
Dezvoltare deplin form neted, rotund,
caracteristic snului de
femeie tnr

Recomandri privind consumul de nutrieni

Necesitile energetice variaz n funcie de vrst, sex, gradul activitii
fizice i stadiul maturizrii sexuale. Metabolismul bazal este crescut, datorit
creterii tisulare, ceea ce determin necesitatea unui aport energetic cu 50%
mai mare ca al adultului. Necesarul caloric trebuie s asigure att activitatea
fizic ct i necesitile pentru cretere (se adaug 25 kcal/zi pentru procesul de
cretere).

76

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

Necesitile energetice la pubertate
Vrsta (ani)

kcal/zi kcal/kgcorp
fete
2200
47
2200
40
2200
38
biei
2500
55
3000
45
2900
40

11-14
15-18
19-24
11-14
15-18
19-24

kcal/cm
14
13,5
13,4
16
17
16,4

Necesarul de proteine este legat mai mult de stadiul de dezvoltare dect

de vrsta cronologic. Aportul mediu recomandat de proteine este de 45-72 g/zi.
Un aport redus de proteine conduce la ncetinirea creterii i la o scdere a masei
musculare i poate s apar n cazul utilizrii unor diete restrictive, a tulburrilor
de comportament alimentar sau a unor afeciuni cronice. Aportul excesiv de proteine poate interfera cu metabolismul calciului i crete necesarul de lichide.
Necesarul proteic la adolescent
Vrsta (ani)
9-13
14-18
Biei
Fete

Necesarul mediu
estimativ
0,76 g/kgcorp/zi

Recomandri
dietetice
0,95 g/kgcorp/zi

0,73 g/kgcorp/zi
0,71 g/kgcorp/zi

0,85 g/kgcorp/zi
0,85 g/kgcorp/zi

Fibrele alimentare aportul de alimente bogate n fibre alimentare trebuie ncurajat pentru a scdea riscul dislipidemiei i a dezvoltrii cancerului de
colon la vrsta adult. Scderea consumului de fructe i legume este frecvent ntlnit n adolescen.
Micronutrienii au un rol important n creterea i dezvoltarea adolescentului.
Calciul necesarul de calciu este mai mare dect n copilrie sau n perioada adult datorit creterii musculare i osoase importante i a modificrilor
endocrine. n perioada de vrf a creterii pubertare depunerea de calciu este dubl
fa de restul perioadei de adolescen, 45% din masa osoas adugndu-se n
adolescen. Necesarul minim de calciu este de 1300 mg/zi. Aportul de calciu
este deseori insuficient, datorit unui consum inadecvat de produse lactate i excesului de buturi rcoritoare la aceast vrst. Coninutul crescut de fosfor al
acestora exacerbeaz problema aportului insuficient, prin alterarea raportului
calciu/fosfor. Lipsa exerciiului fizic contribuie la mineralizarea insuficient a
oaselor. Aportul sczut de calciu n adolescen crete riscul apariiei osteoporozei la vrsta adult.
Fierul la biei creterea masei musculare este nsoit de o cretere a
volumului sangvin. La fete fierul este pierdut lunar la menstruaie. Anemia feripriv se ntlnete la 8% din adolescente i determin scderea rspunsului imun
i a rezistenei la infecii, ncetinirea creterii ponderale i scderea capacitii de

77

concentrare, cu slabe rezultate colare. Muli adolesceni au un aport de fier inferior celui minim recomandat (15-18 mg/zi).
Zincul este esenial pentru cretere i maturizarea sexual. Limitarea aportului de zinc conduce la afectarea creterii i a dezvoltrii caracterelor sexuale
secundare. Exist studii care arat c un aport deficitar de zinc conduce la apariia
acneei.
Vitamine necesarul de vitamine este crescut. Datorit creterii necesitilor energetice sunt necesare cantiti suplimentare de tiamin, riboflavin i
niacin. Se recomand suplimentarea aportului de vitamina D n timpul anotimpului rece, prin administrarea suplimentar de 100 000-200 000 UI.
Tulburri nutriionale de risc asociate vrstei
Obezitatea prevenirea i tratamentul ct mai precoce este important, mai
ales n familiile cu risc (diabet, dislipidemii, obezitate). Este o greeal s se considere c pubertatea regleaz lucrurile. Nu trebuie lsate s se dezvolte conduitele
alimentare ce o favorizeaz.
Adolescena este o perioad critic n dezvoltarea obezitii. Acest risc
este mai mare la fete, datorit perioadelor diferite de maturizare ntre sexe i a
modificrilor n distribuia esutului gras ce are loc n aceast perioad. Majoritatea fetelor ncep pubertatea dup 10 ani i i termin dezvoltarea la 15 ani, n
timp ce bieii ncep aceast perioad la 12 ani i o termin la 18 ani. esutul adipos crete la fete n perioada adolescenei, n timp ce la biei scad depozitele de
esut gras, ei crescnd mai mult n nlime i ctignd mai mult mas slab. Sau realizat studii care demonstreaz c un debut mai precoce al pubertii este
asociat cu un risc mai mare al obezitii. Se pare c momentul debutului pubertii are un efect mai important pe termen lung asupra greutii dect IMC la
debutul menarhei.
Malnutriia poate fi corelat cu o cretere rapid n nlime, caz n care
este important s se asigure o diet echilibrat adecvat. Dac este legat de un
aport caloric insuficient sau de lipsa apetitului, se va identifica rapid cauza. Cel
mai frecvent aceasta este de natur psihologic. ncercarea de a fora alimentarea
determin agravarea anorexiei. Anorexia mental reprezint o problem de sntate public n unele zone ale lumii, mai ales la fete.
Dislipidemiile sunt mai frecvente la tinerii cu istoric familial de afeciuni cardiovasculare, diabet, obezitate. Se recomand screening-ul colesterolemiei
la adolescenii care:
- au prini cu hipercolesterolemie;
- au rude de gradul I cu boli cardiovasculare sau cerebrovasculare
sub 55 ani;
- au ali factori de risc cardiovascular: fumat, obezitate.

78

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

NUTRIIA N SARCIN
Aproape c nu exist din punct de vedere nutriional o perioad la fel de
important ca aceea din timpul sarcinii i lactaiei. O diet sntoas n perioada
sarcinii este important att pentru sntatea gravidei, ct i pentru cea a produsului de concepie. Studii recente pe modele umane i animale demonstreaz c
statusul nutriional din timpul sarcinii afecteaz nu numai sntatea i dezvoltarea
neurologic a nou-nscutului, ci i morbiditatea i mortalitatea la vrsta adult.
Copiii cu greutate mic la natere (<2500 g) au o rat crescut a mortalitii infantile datorat cauzelor infecioase i scderii imunitii; n plus, greutatea
mic la natere se asociaz cu retardul creterii i cu dezvoltare cognitiv inadecvat n timpul copilriei i cu apariia hipertensiunii, bolii coronariene, obezitii
i diabetului zaharat la vrsta adult. Deficienele nutriionale asociate unei greuti sczute la natere stau la baza deceselor a mai mult de jumtate din copiii sub
5 ani de pe tot globul.
Greutatea la natere este influenat de factori legai de statusul nutriional
matern, cum sunt greutatea n perioada preconcepional i creterea n greutate
de-a lungul sarcinii. Dei muli factori de risc pentru greutatea sczut la natere
nu pot fi influenai, cei legai de nutriia matern se pot corecta, rspunznd
favorabil la terapia nutriional.
Modificri fiziologice asociate sarcinii
Procesele anabolice complexe care au loc pe parcursul sarcinii dezvoltarea placentar i evenimentele critice importante (organogeneza fetal) din perioada timpurie a sarcinii depind de aportul nutriional al mamei, necesitnd
creterea consumului energetic i de nutrieni.
Perioada sarcinii poate fi mprit n trei etape importante: nidaia,
organogeneza i creterea fetal.
n prima sptmn de la implantare endometrul matern este singura surs
de nutrieni pentru embrion i va continua s fie o surs important pn n
sptmna 12. n aceast perioad, placenta i va crete treptat aportul n transferul nutrienilor de la mam la ft.
n primele 6 sptmni de sarcin are loc organogeneza, celulele embrionare ncepnd s se diferenieze pentru a forma esuturi i uniti funcionale care
mai trziu vor deveni organe. Se cunoate existena unor perioade critice pe parcursul organogenezei n care absena unor anumii nutrieni va genera malformaii
congenitale. Deficiena riboflavinei a fost asociat cu afectarea formrii scheletului, deficiena de piridoxin i mangan cu probleme neuromotorii, iar cea a
vitaminei B12, vitaminei A, niacinei i folatului cu defecte ale sistemului nervos
central. Se recunoate i rolul important al folatului n prevenirea defectelor
tubului neural.
Creterea fetal se desfoar n trei etape. n prima etap are loc creterea numrului de celule etapa hiperplazic fiind necesare cantiti crescute de
vitamina B12 i folat. Ulterior se desfoar o etap hipertrofic, n care celulele
cresc n dimensiuni, cnd trebuie asigurate cantiti suficiente de aminoacizi i
vitamin B6. n ultima etap predomin procesele hiperplazice, rata diviziunilor
celulare fiind diminuat. Nutriia inadecvat n timpul proceselor de cretere fetal va genera apariia retardului de cretere intrauterin i a greutii mici la na-

79

tere. Este important ns de precizat faptul c ncetinirea creterii datorat unei

nutriii deficitare este adesea compensat atunci cnd se realizeaz intervenia
nutriional adecvat, subliniindu-se importana unor astfel de msuri n timpul
sarcinii, care pot fi benefice asupra proceselor de cretere fetal.
Sarcina este pentru viitoarea mam o perioad a transformrilor anatomice, metabolice i psihologice necesare att adaptrii organismului matern, ct i
susinerii creterii i dezvoltrii produsului de concepie.
Modificarea compoziiei corporale:
- creterea greutii corporale materne;
- creterea masei de esut adipos matern, utilizat ca surs de energie att
n perioada sarcinii, ct i ulterior n timpul lactaiei;
- creterea cantitii de proteine att la nivel matern ct i la nivel fetal,
ncorporate n multitudinea de esuturi noi care apar.
Modificri metabolice:
- crete rata metabolismului bazal cu 15-20%; profilul hormonal al sarcinii determin apariia insulinorezistenei, favoriznd lipoliza i utilizarea
lipidelor ca surs de energie.
Modificri hemodinamice i ale volumului sanguin:
- creterea volumului sanguin i plasmatic i creterea masei eritrocitare
(mai lent dect volumul plasmatic); ca o consecin a acestui fapt, are
loc o scdere a valorilor hemoglobinei, hematocritului (nivelul cel mai
redus apare n trimestrul II) i albuminei, scderea nivelului seric al
vitaminelor hidrosolubile, fcnd astfel dificil identificarea biochimic
a unor deficiene nutriionale. O cretere inadecvat a volumului sanguin, determinat de malnutriia matern, poate fi exprimat de niveluri
crescute ale hemoglobinei i hematocritului.
Modificri ale aparatului repirator:
- creterea frecvenei respiratorii, creterea consumului de oxigen (cu
aproximativ 15%) ca urmare a intenselor procese metabolice care au
loc.
Modificri gastrointestinale:
- creterea apetitului;
- alterarea gustului;
- relaxarea musculaturii tractului gastrointestinal sub aciunea progesteronului, ce determin diversele simptome neplcute asociate sarcinii
(pirozisul, constipaia);
- scderea motilitii gastrointestinale determin de asemenea absorbia
crescut a unor nutrieni, cum ar fi fierul i calciul. Absorbia fierului
poate crete cu aproximativ 40%, spre deosebire de acidul folic, la
care nu s-a demonstrat o cretere a absorbiei.
Modificri ale funciei renale:
- creterea excreiei renale de sodiu sub aciunea progesteronului, compensat de o cretere a secreiei de aldosteron i renin;
- creterea ratei de filtrare glomerular cu 50%, unul din efectele adverse fiind apariia aminoaciduriei, care poate favoriza apariia carenelor
nutriionale;
- reabsorbia tubular mai puin eficient poate s determine apariia
glicozuriei, dar i creterea excreiei vitaminelor hidrosolubile i a
unor aminoacizi.

80

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

Particulariti nutriionale n perioada sarcinii
Recomandrile actuale privind nutriia n timpul sarcinii pun accentul pe
creterea optim n greutate a femeii gravide pe parcursul sarcinii i pe consumul
adecvat de calorii, vitamine i minerale necesare dezvoltrii ftului i prezervrii
sntii materne.
Necesarul energetic
Creterea necesarului caloric este justificat din dou motive: asigurarea
energiei pentru intensele procese metabolice care au loc i cruarea proteinelor
necesare construciei tisulare.
Recomandrile curente sunt de cretere a consumului caloric cu 300
kcal/zi, adolescentele gravide sub 18 ani necesitnd un supliment de 500 kcal/zi.
Sunt necesare minim 36 kcal/kgcorp pentru utilizarea adecvat a proteinelor. Necesarul energetic crete n cazul femeilor active sau cu deficiene nutriionale i la
femeile cu sarcini gemelare, ajungnd la 2500-3000 kcal/zi.
Creterea ponderal optim n timpul sarcinii
Exist patru componente principale care determin creterea n greutate a
femeii gravide: 1) creterea volumului sanguin i a lichidelor extracelulare; 2)
dezvoltarea unor esuturi materne (uter, sni); 3) dezvoltarea produsului de concepie i a placentei; 4) depozitele materne de lipide i proteine.
Distribuia ctigului ponderal ntr-o sarcin normal:
Greutatea fetal
Placenta
Lichidul amniotic
Creterea n greutate a uterului
Creterea n greutate a snilor
Creterea volumului sanguin
Depozite materne
Total

3400 g
450 g
900 g
1100 g
1400 g
1800 g (1500 ml)
1800-3600 g
11 000-13 000 g

Creterea ponderal adecvat n timpul sarcinii este esenial pentru succesul sarcinii i indic un consum caloric optim, fiind considerat un indicator al
nutriiei materne. IMC-ul din perioada preconcepional este utilizat pentru a calcula ctigul ponderal optim n perioada gestaiei.
Cretere ponderal recomandat n cursul sarcinii
IMC pregestaional
(kg/m2)
< 19,8
19,8 - 26
26 - 29
> 29
Sarcin cu gemeni
Sarcin cu triplei

81

Ctig ponderal
recomandat (kg)
12,5 - 18
11,5 - 16
7 11,5
>7
5,2 20,4
22,7

Ctigul ponderal sub cel recomandat este asociat cu creterea riscului de

mortalitate perinatal i retardul creterii intrauterine. Depirea greutii recomandate se asociaz cu o greutate mare a ftului la natere i cu riscul complicaiilor date de disproporia feto-pelvin.
Dei multe femei sunt ngrijorate de creterea n greutate pe parcursul
sarcinii, n aceast perioad nu trebuie s existe diete restrictive. Restricia caloric este nociv att pentru ft ct i pentru mam, curele de slbire fiind categoric
interzise pe parcursul graviditii.
Necesarul de macronutrieni este similar cu cel al femeilor negravide,
cu excepia necesarului de proteine care este crescut n sarcin.
Carbohidrai - se recomand ca 50-60% din caloriile zilnice s provin
din glucide, consum necesar pentru a crua utilizarea proteinelor ca surs de
energie.
Lipide - se recomand un consum de 30-35% lipide din totalul caloriilor
zilnice.
Proteine - necesarul de proteine crete n sarcin, acestea fiind destinate
susinerii proceselor de formare tisular matern i fetale. Fa de femeia negravid consumul zilnic de proteine trebuie s fie mai mare cu 10 grame. Necesarul de
proteine este maxim n trimestrul II i III de sarcin, cnd creterea fetal este rapid. Femeile gravide care nu consum carne trebuie s aib n vedere un aport
adecvat de proteine, n special din cele cu valoare biologic mare (ou, brnz,
lapte).
Vitamine i minerale - procesele fiziologice complexe care au loc n
timpul sarcinii determin nu doar creterea necesarului de proteine, ci i a celui
de vitamine i minerale. Tendina actual este de a asigura consumul adecvat al
acestor nutrieni prin consumul de suplimente vitaminice i minerale. O atenie
deosebit se acord consumului de fier i acid folic.
Fierul - necesarul de fier este mult crescut n timpul sarcinii. Consumul
redus de fier este asociat cu riscul de natere prematur i cu greutatea fetal
sczut la natere.
Costul n fier al sarcinii este estimat la aproximativ 900-1000 mg, necesar
formrii depozitelor de fier ale ftului (300 mg), formrii placentei (50-75 mg),
creterii volumului sangvin matern (450 mg), o parte din fier fiind pierdut n timpul naterii (200 mg).
Pentru a menine depozitele materne de fier i pentru a preveni instalarea
deficitului, aportul zilnic recomandat este cu 15 mg mai mare n sarcin, ajungnd la 30 mg/zi. Femeile gravide cu sarcini gemelare i cele anemice ar trebui s
beneficieze de suplimente de fier de 60-100 mg/zi pn cnd hemoglobina ajunge
la valori normale, ulterior suplimentarea revenind la 30 mg/zi. Suplimentele de
fier trebuie administrate n perioadele interprandiale, preferabil cu buturi ce conin acid ascorbic (mrete absorbia fierului), evitndu-se administrarea cu ceai,
lapte sau cafea.
Acidul folic - deficiena de acid folic este una din cele mai comune deficiene n sarcin. Necesarul de acid folic este crescut n aceast perioad, acesta
fiind necesar sintezei ADN. Deficiena de acid folic n perioada timpurie a
sarcinii poate produce defecte ale tubului neural cum sunt spina bifida, anencefalie i mielomeningocel. Deoarece nchiderea tubului neural are loc cel mai adesea
nainte ca femeia s tie c este nsrcinat (n prima lun de gestaie), efectul
suplimentrii cu acid folic dup aceast perioad este minim. Avnd n vedere

82

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

aceast situaie, recomandrile experilor vizeaz ca toate femeile aflate la vrsta
reproductiv s primeasc suplimente de acid folic.
Suplimentarea acidului folic este asociat cu creterea greutii la natere
i cu reducerea numrului de copii cu greutate mic la natere, att n rile
dezvoltate ct i n cele n curs de dezvoltare.
Aportul zilnic recomandat de acid folic este de 400 g/zi pentru femeile
care doresc o sarcin i un supliment de 200 g/zi pentru femeile gravide, ajungndu-se la o doz de 600 g/zi echivalent folai pentru gravide. Se recomand ca
pentru gravidele care au avut anterior sarcini afectate de defecte de tub neural
suplimentarea s se fac cu 5 mg de acid folic pe zi.
Strategiile privind creterea consumului de folai includ educarea privind consumul de alimente bogate n folai (legume frunzoase) sau utilizarea
zilnic a suplimentelor coninnd 400 g folai, ambele condiii fiind dificil de
implementat. Fortificarea alimentelor cu folai ar putea favoriza consumul pasiv de lung durat, dar ridic problema ingestiei unor doze prea mari (mai
mult de 1 mg/zi), resposabile de mascarea semnelor hematologice ale deficitului de vitamina B12. n rile n care se face fortificarea cu folai a finii de
gru (SUA, Canada) s-a constatat o reducere a defectelor de tub neural cu pn
la 40%.
Zincul - suplimentarea cu fier i acid folic ar putea diminua absorbia
zincului, unele studii demonstrnd legtura dintre deficitul de zinc i sarcinile
cu prognostic nefavorabil, motiv pentru care se recomand i suplimentarea
acestui mineral n perioada graviditii la femeile care iau mai mult de 30 mg
fier pe zi. De asemenea, un supliment de zinc de 15 mg/zi este recomandat gravidelor fumtoare sau consumatoare de droguri i celor purttoare de sarcini
gemelare.
Calciul - necesarul suplimentar de calciu n timpul sarcinii este de 25-30
g. Consumul adecvat de calciu este important pentru femeile foarte tinere, la care
oasele continu s-i creasc densitatea pn la vrsta de 25 de ani. De asemenea,
se consider c o parte din calciul depozitat n oase se va constitui ntr-o rezerv
necesar n perioada lactaiei. O cantitate adecvat de calciu este obinut relativ
uor prin consumul de alimente bogate n calciu (produse lactate), iar cnd necesarul nu poate fi obinut din surse alimentare se recomand suplimentarea cu
aproximativ 600-1000 mg/zi calciu, inndu-se cont de limita superioar maxim
admis de 2500 mg/zi, similar cu cea a femeilor negravide.
Iodul - deficiena matern de iod este responsabil de apariia hipotiroidiei la nou-nscut, cu consecine nefaste pentru acesta. Organizaia Mondial a
Sntii estimeaz c 20 milioane de oameni de pe tot globul sufer de retard
mintal, consecin a deficitului matern de iod care ar fi putut fi prevenit prin
suplimentarea acestuia.
Hormonii tiroidieni sunt necesari dezvoltrii
normale a creierului i proceselor de cretere. Manifestrile deficitului de iod care conduc la apariia cretinismului sunt cu att mai importante cu ct deficitul
apare la nceputul sarcinii i pot fi prevenite prin corectarea deficitului matern n primele 3 luni de sarcin.
Aportul zilnic recomandat de iod este de 175 g/zi.
Vitamina D - deficiena vitaminei D este
asociat cu tulburri ale metabolismului calciului att
la mam ct i la ft, fiind responsabil de apariia

83

hipocalcemiei i a tetaniei la nou-nscut i a osteomalaciei la mam.

Deficitul de vitamin D este ntlnit frecvent la gravidele din rile nordice (datorit expunerii reduse la soare, mai ales n lunile de iarn) i la cele care au
un aport alimentar redus de vitamin D, motiv pentru care n unele ri se practic
fortifierea produselor lactate cu vitamina D.
Aportul zilnic recomandat este de 5 g/zi de vitamina D (200 UI), similar cu cea a femeilor negravide, suplimentarea zilnic cu 5 g/zi fiind necesar
doar n cazul persoanelor vegetariene, a celor cu expunere limitat la soare sau a
celor care evit produsele lactate fortificate. Aportul maxim admis este de 50
g/zi, dozele excesive putnd duce la hipercalcemie fetal sever.
Vitamina A - nivelurile sczute de vitamina A sunt asociate cu natere
prematur, retard al creterii intrauterine i greutate mic la natere. Deficitul de
vitamina A nu este o situaie frecvent ntlnit, o atenie sporit fiind ns acordat excesului de vitamina A pe parcursul sarcinii. Folosirea analogilor de vitamina
A (isotretinoin utilizai n tratamentul acneii chistice) n primele luni de sarcin
poate genera avorturi spontane i malformaii congenitale (anomalii ale sistemului nervos central, cardiovasculare sau faciale). Doze mari de vitamina A (20 00050 000 UI) pot produce efecte similare, dar doze comparabile de carotenoizi par a
nu avea efect toxic.
Vitamina C - studii recente demonstreaz asocierea dintre deficitul de
vitamina C i preeclampsie sau ruptura prematur de membrane. Se recomand o
cretere a consumului cu 10 mg/zi la femeile gravide.
Substane interzise n sarcin
Alcoolul Consumul abuziv de alcool este contraindicat n sarcin i n
perioada pregestaional, datorit efectelor teratogene ale acestuia. n plus, alcoolul interfer cu absorbia i metabolismul nutrienilor.
Gravidele mari consumatoare de alcool au un aport nutriional deficitar n
vitamine din grupul B, folai i proteine, la acest grup de paciente fiind adesea
recomandate suplimente nutriionale. Prescrierea suplimentelor nutriionale nu
trebuie s descurajeze ns efortul de a le convinge pe aceste femei s renune la
consumul de alcool.
Fumatul Gravidele fumtoare au risc crescut de anomalii placentare i
afectare fetal (prematuritate, greutate mic la natere, dezvoltare intelectual
deficitar) datorate tulburrilor de transport al oxigenului. Fumatul determin o
scdere a nivelelor serice ale vitaminei C, fiind recomandate suplimente nutriionale de vitamina C gravidelor fumtoare; de asemenea crete necesarul de fier,
zinc i folat. Femeile care fumeaz trebuie ncurajate s renune la fumat.
Se interzice de asemenea consumul de droguri ilicite (cocaina, heroina)
pe parcursul sarcinii. Pe lang efectele nocive pe care l au asupra dezvoltrii
fetale, consumul de droguri interfer cu statusul nutriional matern, reducnd
apetitul i aportul de hran, determinnd n plus scderea mijloacelor financiare i
adesea a motivaiei pentru un comportament alimentar adecvat. Utilizarea drogurilor administrate i.v. crete riscul mbolnvirii de HIV/SIDA, care poate fi transmis la ft n timpul sarcinii sau n perioada de lactaie.
Cofeina Exist controverse n privina unui nivel acceptabil al consumului de cofein pe parcursul sarcinii. n SUA, Food and Drug Administration
recomand limitarea consumului de cofein n sarcin i, dac este posibil,
evitarea ei complet, avnd n vedere efectele teratogene ale acesteia n studiile

84

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

pe animale. La oameni studiile indic o asociere a dozelor mari de cofein (peste
300 mg/zi) cu greutatea mic la natere. Sursele principale de cofein sunt reprezentate de cafea, ceai, cacao, ciocolat i buturile de tip cola.
Probleme gastrointestinale asociate sarcinii
Greurile i vrsturile sunt frecvent ntlnite n primul trimestru de
sarcin.
Etiologia acestora este legat de modificrile hormonale din sarcin, dei
mecanismul de apariie nu este pe deplin cunoscut. La majoritatea femeilor
simptomele dispar dup sptmna a 12-a de sarcin i nu pun probleme legate de
creterea n greutate. Se recomand consumul de alimente bogate n carbohidrai,
cum ar fi biscuiii, pinea i cerealele, nainte de ridicarea din pat, consumul de
lichide ntre mese i evitarea alimentelor bogate n grsimi i a cofeinei.
Refluxul gastro-esofagian i saietatea precoce Aceste probleme sunt
de obicei caracteristice perioadelor trzii a sarcinii i, dei nu au un efect important asupra statusului nutriional, pot fi ameliorate prin recomandri nutriionale.
Se recomand mese frecvente i n cantitate redus, consumul de lichide n perioada interprandial, evitarea alimentelor condimentate i a citricelor, a alimentelor bogate n grsimi (ntrzie golirea gastric). n ultimele luni de sarcin trebuie
evitat poziia decliv dup mas, ultima mas recomandndu-se cu 2-3 ore
nainte de culcare.
Constipaia Nivelele crescute de progesteron, presiunea exercitat de
uterul gravid i eventualele suplimente de fier pot conduce la apariia acesteia. Se
recomand creterea consumului de fibre alimentare i a ingestiei de lichide,
precum i creterea activitii fizice.
Pica Reprezint ingestia de substane fr valoare nutritiv, cum ar fi
praf, pietre, pr, cret. Acest tip de comportament alimentar apare mai frecvent n
mediul rural i n special la cei cu istorie familial de pica. Motivele care conduc
spre ingestia acestor tipuri de substane par a fi legate de tradiiile locale, care
pretind c ele au un efect benefic, limitnd senzaia de grea i tensiunea nervoas.
Consecina acestui obicei alimentar este malnutriia. Unele substane pot
conine componente toxice, iar altele interfer cu absorbia unor minerale (cum ar
fi fierul). Consumul excesiv de amidon poate contribui la apariia obezitii i
este duntor la femeile cu diabet zaharat.
Sigurana alimentar n timpul sarcinii
Contaminarea alimentelor cu contaminani externi sau cu factori infecioi
este o problem important n perioada graviditii. Contaminanii externi, cum ar
fi srurile metalelor grele, au potenial teratogen. Surse posibile ale acestora sunt
reprezentate de consumul de pete din ape contaminate i n special al petilor
mari (rechin, petele spad), care pot acumula cantiti mai mari. Consumul de
pete crud (sushi) trebuie evitat pe parcursul sarcinii.
Dintre factorii infecioi o atenie sporit trebuie acordat infeciilor cu
Listeria monocytogenes i Toxoplasma gondi.
Modificrile imunologice asociate sarcinii cresc posibilitatea producerii
infeciei cu Listeria monocytogenes, responsabil de afectarea fetal sever. Infecia este mai frecvent la persoanele imunocompromise. Sarcina reprezint o

85

stare de relativ imunodepresie i, n rarele cazuri de infecie transplacentar, are

loc decesul ftului. Posibilitatea apariiei acestei infecii este amplificat de persistena acestei bacterii chiar i n alimentele refrigerate. Se recomand evitarea
consumului de brnzeturi moi de ctre femeile gravide.
Toxoplasmoza cu debut n perioada sarcinii este responsabil de apariia
malformaiilor fetale. Aceast infecie este asociat frecvent contactului cu pisici,
dar poate fi produs i de consumul de carne crud sau incomplet preparat
termic.
Pentru prevenirea toxoplasmozei i a altor infecii, femeile gravide trebuie
s evite consumul produselor din carne (n special pui sau pete) incomplet
preparate termic i consumul de lactate i sucuri nepasteurizate.

NUTRIIA N PERIOADA LACTAIEI

Secreia lactat este un proces consumator de energie. Producia a 100
ml lapte necesit 85 de kilocalorii. n primele 6 luni de lactaie se produc n
medie aproximativ 750 ml lapte pe zi, cu o variaie ntre 550 i 1200 ml. Nutrienii necesari producerii laptelui provin att din aportul nutriional al mamei,
ct i din rezervele ei. Nevoile nutriionale din perioada lactaiei sunt mai mari
dect cele din sarcin. n primele 4-6 luni nou-nscutul i dubleaz practic
greutatea de la natere. Cantitatea de lapte matern secretat n primele 4 luni
reprezint aproape echivalentul costului energetic total al sarcinii. Totui, o
parte din necesar va fi acoperit de rezervele energetice i de nutrieni
acumulate pe parcursul sarcinii.
Laptele matern este sursa ideal de hran pentru nou-nscut, coninnd o
varietate de nutrieni, factori de aprare, hormoni care nu pot fi furnizai de preparatele comerciale de lapte.
Beneficiile alptrii la sn
- ofer o cantitate optim de nutrieni cu o mare biodisponibilitate;
- ofer protecie imunologic mpotriva unor boli infecioase, n special
respiratorii i gastrointestinale;
- reduce riscul alergiilor alimentare la nou-nscut;
- laptele matern este un aliment proaspt, ieftin i furnizat la o temperatur optim;
- ofer protecie mpotriva unor boli cronice cum ar fi diabetul zaharat de
tip 1;
- creeaz o legtur afectiv puternic ntre mam i copil;
- faciliteaz contraciile uterine i controleaz hemoragiile postpartum;
- promoveaz scderea n greutate i revenirea la greutatea anterioar
sarcinii.
Msuri de promovare a alptrii la sn
-

educaie asupra beneficiilor alptrii la sn n timpul controalelor

prenatale;
furnizarea de materiale educaionale care promoveaz alptarea la sn;
familiarizarea cu problemele obinuite ale alptrii i mijloacele de
rezolvare a acestora;

86

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

-

msuri pentru iniierea alptrii la sn n prima or dup natere;

ncurajarea iniiativelor intraspitaliceti pentru promovarea alptrii la
sn;
- sprijinirea aciunilor de descurajare a suplimentelor i a biberoanelor,
n mod special la iniierea alptrii.
Se recomand ca alptarea s dureze cel puin ase luni, preferabil un an,
combinat cu suplimentarea adecvat cu alimente semisolide cu densitate energetic crescut.
Femeile care i alimenteaz mai mult de 6 luni copiii sunt cele care sunt
consiliate adecvat de personalul medical. Sprijinirea alimentrii la sn trebuie
realizat de toi membrii echipei medicale de ngrijire a gravidei i trebuie realizat prin strategii adecvate pentru educaie i management al problemelor
aprute.
Recomandrile nutriionale generale materne n perioada lactaiei includ:
continuarea unei diete echilibrate;
creterea consumului de lichide, recomandndu-se consumul unui
pahar de ap, suc sau lapte de cte ori se alpteaz i la fiecare mas;
se vor evita buturile cofeinizate;
evitarea mncrurilor condimentate, care pot altera gustul laptelui;
medicamentele se vor administra doar cu prescripie medical;
se interzice consumul de droguri, fumatul activ i pasiv;
evitarea alptrii n cazul mamelor HIV pozitive;
consumul moderat de alcool i cafea nu pare s afecteze lactaia i
snatatea nou-nscutului.
Particulariti nutriionale n timpul lactaiei
Femeile care alpteaz trebuie s-i asigure nevoile nutriionale printr-o
diet echilibrat, preferabil suplimentelor nutriionale. Dozele zilnice recomandate sunt mai mari pentru majoritatea nutrienilor dect cele din sarcin, cu
excepia calciului, vitaminei D i fosforului. Mamele care au diete restrictive
(vegetarienele) au ns adesea nevoie de suplimente pentru a-i asigura nivelul
optim de nutrieni.
Necesarul energetic - se recomand o cretere a consumului caloric cu
500 kcal/zi. Dei consumul energetic necesar producerii laptelui matern este
mai mare, rezervele de energie stocate sub forma de esut adipos n timpul
sarcinii vor fi mobilizate, ajutnd la revenirea la greutatea din perioada pregestaional. O uoar restricie caloric ar putea accelera pierderea n greutate
dar, ca i perioada sarcinii, lactaia nu e o perioad pentru cure de slbire.
Femeile care alpteaz pierd aproximativ 0,5-1 kg pe lun. Se recomand ns
s nu existe o scdere mai mare de 2 kg pe lun.
Necesarul de macronutrieni este similar femeilor negravide, cu
excepia necesarului de proteine, care crete n perioada lactaiei.
Necesarul de proteine fa de aportul de 50 g/zi proteine recomandat
femeilor negravide se recomand n perioada lactaiei o cretere cu 15 g a aportului zilnic de proteine.
Necesarul de carbohidrai i lipide nu exist recomandri speciale
pentru consumul de glucide i lipide pe parcursul lactaiei, o diet care asigur

87

15-30% din necesarul energetic sub form de lipide i 50-60% sub form de
glucide fiind considerat adecvat. Se consider important tipul de acizi grai
consumai, care se pare c influeneaz tipul de acizi grai secretai n laptele
matern. Acidul linolenic i derivaii acestuia acidul docosahexaenoic i eicosapentaenoic joac un rol important n dezvoltarea sistemului nervos central i a
retinei.
Vitamine i minerale cantitatea de calciu secretat n laptele matern
este de 210 mg/zi. Se recomand creterea aportului de calciu n lactaia prelungit, observndu-se o reducere a densitii osoase n relaie cu volumul
laptelui matern. Densitatea osoas este rapid restaurat dup ntreruperea
lactaiei i nu exist dovezi privind creterea riscului pentru osteoporoz n
perioada postmenopauzal. Datele actuale nu indic o cretere a necesarului de
vitamina D n timpul lactaiei. Suplimentarea cu 10 g/zi este necesar n cazul femeilor care evit consumul de produse lactate, ou i pete, ca i pentru
cele cu expunere limitat la soare.
Vitamina A nu necesit suplimentare n rile dezvoltate. n zonele
cunoscute cu deficiene nutriionale ale vitaminei A este necesar suplimentarea (dozele recomandate variaz ntre 800-1300 UI/zi), cu precauiile legate de
efectele teratogene ale dozelor mari.
Vitaminele hidrosolubile din laptele matern sunt legate de aportul
nutriional al mamei, rspunznd rapid la suplimentarea acestora n diet.
Nivelul piridoxinei i al vitaminelor A, D i B12 din lapte sunt cele mai
expuse la scdere n cazul deficienelor nutriionale materne.
Nivelul folatului din laptele matern este relativ constant, fiind estimat
la 85 g/l. Se recomand o suplimentare a aportului matern cu 100 g echivaleni folai pe zi.
n general mamele care alpteaz sunt considerate ca avnd risc mare pentru deficiene nutriionale i energetice. O atenie special trebuie acordat:
- vegetarienelor;
- femeilor care in cure de slbire;
- femeilor care nu consum produse lactate;
- femeilor cu venituri reduse.
Femeile cu obiceiuri alimentare restrictive, cum sunt vegetarienele,
trebuie s primeasc consiliere nutriional adecvat. Nu exist motive pentru a
descuraja alimentarea la sn la aceste femei, nevoile suplimentare la aceast
categorie de persoane fiind susinute prin suplimente nutriionale.

88

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

NUTRIIA VRSTEI A TREIA

Dei odat cu mbtrnirea apar n organism procese de declin inevitabil,
factorii nutriionali joac un rol important n prevenirea accelerrii acestor fenomene, ct i n mbuntirea calitii vieii. Studierea procesului de mbtrnire ia
n calcul nu numai durata vieii, dar i capacitatea ei productiv. Aa-numita
,,mbtrnire productiv tinde s nlocuiasc modelul comun al mbtrnirii (de
declin inevitabil i de dependen) cu cel care promoveaz productivitatea economic i social la vrste naintate, punndu-se accentul n mod deosebit pe calitatea vieii, un indicator strns legat de statusul nutriional.
Vrsta la care o persoan devine btrn din punct de vedere demografic
este de 65 de ani. n prezent datorit numrului mare de persoane ce depesc
aceast vrst i a eterogenitii demografice a acestora, se iau n considerare trei
grupe de vrst ale btrneii: 65-74 ani (young old), 75-84 ani (old), peste 85 ani
(old old).
mbtrnirea este un proces continuu, un fenomen complex ce include
modificri moleculare, celulare, fiziologice i psihologice.
Modificri fiziopatologice asociate mbtrnirii
Recunoaterea modificrilor fiziopatologice ce survin o dat cu mbtrnirea este esenial pentru nelegerea nevoilor nutriionale i a factorilor care influeneaz aportul nutriional.
ORGAN
SISTEM
Compoziie
corporal

MODIFICRI
Masei slabe
Masei musculare
esutului adipos

G H I D

Cantitii de ap

Modificri
digestive

Pierderea danturii
Tulburri de deglutiie
Disfuncii esofagiene
Gastrit atrofic
Activitii lactazei

REZULTAT
Forei musculare
Metabolismului bazal
Concentraiei de vitamine
hidrosolubile
Restrngerea aportului alimentar
Absorbiei acidului folic,
vit. B12, Fe
Evitarea produselor lactate
( aportului de Ca)

Alterarea funciei
hepatice

Activitii enzimatice de
metabolizare a
medicamentelor

ncetinirea metabolismului unor

medicamente

Alterarea funciei
renale

Ratei filtrrii glomerulare

Eliminrii medicamentelor

Alterarea
imunitii

Imunitii mediate celular

Imunitii umorale

Rspunsului imun mediat

celular
Autoimunitate

esut osos

Densitii osoase

Riscului pentru fracturi

89

Recomandri nutriionale la persoanele vrstnice

Pn nu demult, recomandrile nutriionale pentru persoanele sntoase
peste 51 de ani erau extrapolate pornind de la cele ale adultului tnr. Existau
aceleai recomandri pentru toate persoanele peste 51 de ani, fr stratificri n
funcie de vrst.
Recent s-au stabilit, pe baza evalurilor tiinifice, recomandri nutriionale diferite pentru grupurile de vrst cuprinse ntre 51 i 70 de ani i peste 70 de
ani, singurele diferene existnd totui numai n recomandrile privind necesarul
de vitamina D.
Necesarul energetic i activitatea fizic
Necesarul energetic al persoanelor vrstnice se reduce datorit:
- scderii activitii fizice odat cu naintarea n vrst;
- scderii metabolismului bazal (cu aproximativ 10-20%) datorit schimbrii compoziiei corporale i reducerii masei slabe.
Aceast reducere a consumului caloric trebuie s determine consumul
unor alimente cu coninut caloric redus, dar dense n nutrieni.
Meninerea activitii fizice mpreun cu adoptarea unei diete echilibrate
pare a fi cheia pentru obinerea strii de bine, ntrziind procesele de declin ce
acompaniaz mbtrnirea. Persoanele care i menin un grad de activitate fizic
pot consuma mai multe calorii, acestea aducnd o cantitate mai mare de nutrieni.
Orice fel de activitate fizic, chiar zece minute de mers pe jos, poate reprezenta
un beneficiu. Activitatea fizic regulat este asociat cu scderea mortalitii i a
morbiditii legate de vrst.
Carbohidrai recomandrile sunt similare cu cele ale adulilor. Se recomand ca 50% din caloriile zilnice s provin din glucide, punndu-se accentul
pe consumul glucidelor complexe, fr a contraindica ns consumul glucidelor
simple. Consumul de glucide complexe este necesar pentru respectarea unui consum adecvat de fibre alimentare, persoanele vrstnice suferind adesea de constipaie. Se recomand consumul frecvent de cereale, pine integral, legume i
fructe, consumul zilnic recomandat de fibre fiind ntre 25-35 g/zi.
Proteine necesarul recomandat este de 0,8 g/kgcorp/zi. Exist ns argumente pentru creterea aportului la 1-1,25 g/kgcorp/zi, innd cont c, odat cu
naintarea n vrst, are loc o scdere a aportului proteic simultan cu scderea
aportului energetic. Necesarul de proteine crete n cazul bolilor consumptive i
n perioada convalescenei. Reducerea aportului de proteine influeneaz masa
slab, rspunsul imun i funcia muscular, ntrziind vindecarea rnilor i
prelungind convalescena.
Lipide consumul de lipide trebuie s furnizeze 20-30% din totalul caloriilor zilnice, acestea fiind surse de energie i acizi grai eseniali, fiind n plus
necesare pentru absorbia vitaminelor liposolubile. Evitarea unui consum exagerat de lipide i consumul preponderent al lipidelor din surse vegetale sunt
recomandri rezonabile pentru vrsta a treia. Lipidele nu trebuie s depeasc
30% din consumul caloric total, fiind recomandat ca grsimile saturate s fie
maxim 8% din calorii. Restrngerea aportului de lipide sub 20% din totalul
caloriilor afecteaz negativ gustul, saietatea i calitatea dietei.

90

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

Vitamine i minerale
Vitamina D i calciul deficitul vitaminei D la persoanele vrstnice se
datoreaz unor factori diveri: scderea aportului alimentelor ce conin vitamina
D, evitarea produselor lactate, reducerea expunerii la soare (la cei imobilizai),
reducerea precursorilor de vitamin D la nivelul pielii, scderea hidroxilrii la
nivel hepatic i renal. Sinteza de vitamin D la nivelul pielii este redus cu aproximativ 60% la persoanele vrstnice.
Deficiena de vitamin D se reflect n homeostazia calciului i a fosforului, a cror concentraie seric se reduce. Masa osoas scade odat cu vrsta,
crescnd astfel riscul de apariie a fracturilor.
Se discut implicarea vitaminei D n prezervarea masei musculare la persoanele vrstnice, suplimentarea cu vitamina D avnd ca beneficiu potenial prezervarea masei musculare i deci a abilitii fizice. Consumul recomandat de vitamina D este de 10 g/zi pentru persoanele ntre 51-70 de ani i 15 g/zi pentru
persoanele cu vrsta peste 70 ani. Sursele alimentare de vitamin D sunt reprezentate de produsele lactate fortificate, uleiul de pete i ficatul. Suplimentarea cu
preparate de vitamin D i calciu este necesar persoanelor instituionalizate i n
special celor cu expunere limitat la soare, pentru mbuntirea densitii osoase
i prevenirea apariiei fracturilor. Creterea depozitelor adipoase n cazul persoanelor vrstnice crete riscul apariiei hipervitaminozei D, administrarea
suplimentelor trebuind s fie supravegheat cu atenie, n special la pacienii cu
antecedente de calculi, hiperparatiroidism primar sau sarcoidoz.
Aportul deficitar de calciu se ntlnete la persoanele vrstnice, la care
aportul de lapte i derivate din lapte este sczut. De asemenea, un consum crescut
de fibre negativeaz balana calciului, interfernd cu absorbia.
Dei calciul nu poate ameliora n totalitate pierderea masei osoase n
perioada postmenopauz generat de deficitul de estrogeni, s-a demonstrat c o
cretere a aportului de calciu este benefic pentru meninerea densitii osoase.
Ca urmare, se recomand o cretere a aportului zilnic de calciu la 1200-1500
mg/zi la persoanele peste 50 de ani.
Sodiul i potasiul se recomand o reducere a aportului de sodiu la 2-4
g/zi n cazul persoanelor cu afeciuni cardiovasculare i suplimentarea dietei cu
potasiu i magneziu la cei care utilizeaz diuretice.
Vitamina B12 recomandrile actuale sunt de 2,4 g/zi att pentru
femei ct i pentru brbai. Deficitul acestei vitamine se ntlnete frecvent la
persoanele vrstnice, fiind asociat cu o prevalen crescut a gastritei atrofice.
De asemenea, datorit faptului c vitamina B12 se
ntlnete numai n produsele de origine animal,
unii vrstnici vor avea un aport vitaminic redus
secundar scderii consumului de produse animale,
vegetarienii fiind n mod special afectai.
Datorit prevalenei crescute a gastritei
atrofice la acest grup de vrst sunt recomandate
frecvent suplimente nutriionale de vitamina B12,
una din puinele situaii n care suplimentele sunt
preferate alimentelor n atingerea obiectivelor
nutriionale.

91

Att folatul ct i vitamina B12 sunt necesare conversiei homocisteinei

n metionin; un consum de folat mai mic de 400 g/zi este asociat cu un nivel
crescut al homocisteinei, considerat un factor de risc independent pentru
apariia bolilor cerebrovasculare i coronariene. Studii recente asociaz hiperhomocisteinemia cu tulburrile cognitive din boala Alzheimer, aducnd astfel
argumente pentru implicarea afectrii vasculare n patogenia acestei boli. Se
recomand un consum de 400 g echivaleni folai pe zi.
Antioxidanii se discut rolul vitaminei E, vitaminei C i a beta carotenului n procesul de mbtrnire i de apariie a bolilor cronice. Vitamina E pare
a reduce riscul cardiovascular, diminund susceptibilitatea LDL la oxidare, ns
trialurile clinice nu au demonstrat rolul acesteia n prevenia bolilor cardiovasculare. De asemenea, studii recente nu aduc dovezi certe privind efectul benefic al
suplimentrii cu antioxidani n prevenirea bolilor cronice asociate mbtrnirii.
Fierul - Aportul de 8 mg/zi recomandat adulilor este indicat i la vrsta a
treia.
n cazul femeilor apare o mbuntire a statusului fierului odat cu
apariia menopauzei. Deficitul de fier apare n cazul aportului inadecvat, n cazul
deficitului de absorbie datorat aclorhidriei gastrice sau n cazul existenei unor
boli inflamatorii cronice sau neoplazice. Pierderile de snge asociate herniei hiatale, ulcerelor peptice, hemoroizilor i neoplaziilor apar mult mai frecvent la
vrsnici.
Apa consumul trebuie s fie de cel puin 30 ml/kgcorp/zi pentru a evita
pericolul deshidratrii. Cantiti suplimentare sunt necesare pentru a compensa
pierderile prin vrsturi, diaree, febr i transpiraii. La btrni pierderea senzaiei
de sete determin reducerea aportului de lichide, acetia trebuind s fie ncurajai
s bea cel puin 1,5-2 litri de lichide n fiecare zi. Deshidratarea poate s apar n
special la cei la care senzaia de sete este diminuat sau la cei care, datorit
problemelor legate de incontinena urinar sau de dificultatea de a se deplasa la
baie, evit n mod voluntar ingestia de lichide.
Vrstnicii pot fi ncadrai n dou forme de malnutriie, una generalizat
(n care exist deficiene nutriionale multiple) i una cauzat de deficiene
nutriionale izolate, n care un anumit grup de alimente este deficitar n diet. Se
consider c un numr mare de vrstnici pot fi ncadrai ntr-o form subclinic
de malnutriie, aceasta nsemnnd c aportul alimentar n nutrieni este insuficient, rezervele organismului fiind epuizate. Expunerea la orice form de stress
care ar reduce aportul alimentar sau ar crete necesarul va duce rapid la apariia
semnelor clinice ale denutriiei.
Deoarece semnele unei nutriii deficitare sunt adesea trecute cu vederea,
se pune accentul pe elaborarea unor planuri de screening al malnutriiei la
persoanele vrstnice i de gsire a unor modaliti de prevenire a acesteia. n
SUA a fost elaborat un program de screening destinat mbuntirii statusului
nutriional al persoanelor vrstnice NSI (Nutrition Screening Initiative), care
include metode de evaluare destinate unor niveluri diferite de intervenie asupra
strii nutriionale a vrstnicilor. Una din metodele folosite este reprezentat de
un chestionar care are rolul de a atrage atenia asupra factorilor de risc ai

92

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Nutriia de-a lungul vieii

malnutriiei, fiind n acelai timp un instrument de evaluare/autoevaluare a
statusului nutriional (vezi capitolul 6).
Principalele recomandri necesare sporirii rezervelor fiziologice i nutriionale ale vrstnicilor sunt:
s consume o gam ct mai larg de alimente;
s practice exerciii fizice cu rol n meninerea masei osoase i a masei
slabe;
s se implice n activiti sociale;
s evite abuzul de alcool, consumul excesiv de cofein i medicaia
inutil.
Msuri simple care se pot lua pentru a mbunti nutriia persoanelor
vrstnice sunt recomandrile de a consuma:
un pahar de suc de fructe n fiecare zi;
cereale integrale cu lapte la micul dejun;
pete sau carne n fiecare zi;
un pahar de lapte la culcare;
cel puin o porie de legume n fiecare zi.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

*** Aging and Older Adults. In: Mitchell MK, editor. Nutrition Across Life Span, 2nd
ed., WB Saunders, Philadelphia, 2003, 429-454
Ciofu E, Ciofu C. Esenialul n pediatrie, Ed. Medical AMALTEA, Bucureti, 2001
Ciocan M., Popa A. Nutriia de-a lungul vieii , n Graur M.:Nutriie i dietetic ed.
Junimea 2005.
Creff AF, Layani D. Manuel de dietetique en pratique mdicale courante, 5e edition.
Masson, Paris, 2004.
Gariballa S, Sinclair A. Aging and older people. In: Geissler C, Powers H, editors.
Human Nutrition. Elsevier, 2005, 3246
*** General Concepts of Nutrition. In: Alpers DH, Stenson WF, Bier DM editors.
Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition. Lippincott Williams&Wilkins,
Philadelphia, 2002, 40.
Gibney M, Macdonald IA. Growth and aging. In: Roche M. Helen, editor. Nutrition and
Metabolism. Blackwell Science, 2005
Gibney M, Macdonald IA. Pregnancy and Lactation. In: Roche M. Helen, editor.
Nutrition and Metabolism, Blackwell Science, 2005
Grodner M, Long S, Deyoung S. Nutrition During Pregnancy. In: Foundations and
Clinical Applications of Nutrition- A Nursing Approach. Mosby, 2004, 311-33515.
*** Grossesse. In: Chevallier L. Nutrition: principes et conseils. Paris: Masson, 2003,
84-86
Harris N. Nutrition in Aging. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food,
Nutrition& Diet Therapy, 2nd edition. Philadelphia: Saunders, 2004, 318-336
Henderson SA, Lenders C. Nutrition in Pregnancy and Lactation. In: Morrison G, Hark
L, editors. Medical Nutrition and Disease, 2nd Ed., Blackwell Science, 1999, 62-75
Iordchescu F. Pediatrie, vol. I, Ed. Naional, 1998
Kathleen Mahan L, Escott-Stump S. Krauses Food, Nutrition & Diet Therapy, 10th ed,
W. B. Saunders Company 2000
Martin A. Apports nutritionels conseills pour la population franaise. 3eme edition, Ed.
Lavoisier, 2001
*** Maternal and Infant Nutrition. In: Peckenpaugh NJ, Poleman CM, editors. Nutrition
Essentials and Diet Therapy, 8th edition. W.B. Saunders Company, 1999, 332-344

93

17. Mitchell MK. Pregnancy. In: Nutrition Across Life Span, 2nd edition. Saunders, 2003,
101-142
18. Negrianu G. Tratat de Nutriie, Ed. Brumar, 2005
19. Newton AF. Nutrition in Pregnancy. In: Vanway III CW, Ireton-Jones C, editors.
Nutrition Secrets, 2nd edition. Hanley& Belfus, 2004, 59-65
20. *** Nutrition and Older People. In: Barker MH, editor. Nutrition and Dietetics for
Health Care. 10th edition. Churchill Livingstone, 2002, 153-162
21. Pregnancy and Lactation. In: Alpers DH, Stenson WF, Bier DM editors. Manual of
Nutritional Therapeutics, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002,
54-65
22. Rogers K, Worthington P. Pregnancy and Lactation In: Worthington PH, editor.
Practical Aspects of Nutritional Support. An Advanced Practice Guide. Elsevier, 2004,
916.
23. Shabert JK. Nutrition During Pregnancy and Lactation. In: Mahan K, Escott Stump S,
editors. Krauses Food, Nutrition& Diet Therapy, 2nd edition. Philadelphia: Saunders,
2004, 182-209
24. Voroniuc O. Elemente de igien alimentar. Iai: Performantica, 2003, 172
25. WHO Technical Repport Series 96 Diet, Nutrition and the Preventing of Chronic
Diseases Report of a Joint WHO/ FAO Expert Consultation. World Health
Organization, Geneva 2003
26. Williams SR. Nutrition for Adults: The Early, Middle, and Later Years. In: Basic
Nutrition and Diet Therap. Mosby, 2001, 217-221
27. Witt KA, Mihok MA. Lactation and Brest-Feeding In: Mitchell MK, editor. Nutrition
Across Life Span, 2nd ed, Saunders, 2003, 176-194
28. Worthington PH. Practical Aspects of Nutritional Support, Elsevier, 2004
29. Ziegler E, Filorf LJ. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed, ILSI Press, Washington DC,
1996

94

capitolul

Evaluare
nutriional

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional

EVALUAREA BALANEI
ENERGETICE
Valoarea energetic a alimentelor i nevoile energetice ale omului se
exprim n mod obinuit n kilocalorii, kilogramcalorii, cal sau jouli (J), kilojouli
(KJ) sau megajouli (MJ).
Caloria nutriional sau caloria 15 este definit de cantitatea de cldur
necesar pentru creterea temperaturii apei de la 14,5C la 15,5C (cldura
specific a apei la 15C i presiunea constant fiind definite ca uniti). Energia
necesar pentru creterea temperaturii apei de la 14,5C la 15,5C poate fi
determinat experimental, dar exist un grad de incertitudine. Astfel, valorile
caloriei 15 sunt cuprinse ntre 4,1852 i 4,1858 Jouli, cu o valoare medie de
4,1855 stabilit de Organizaia Internaional a Standardelor.

95

4,2 kJ reprezint nivelul de energie (cldur) necesar pentru a crete

temperatura unui litru de ap cu 1C.
Dup comitetul de experi ai OMS, termenii de conversie recomandabili
ntre caloria 15 (nutriional) i Jouli sunt:
1 kcal = 4,184 kjouli;
1000 calorii = 4184 jouli;
1000 calorii = 4,184 MJ (megajouli);
1 Joule = 0,239 calorii nutriionale;
1000 kjouli = 1 MJ = 239 calorii nutriionale.
Valorile energetice ale regimurilor alimentare, ct i nevoile energetice la
om ce depesc 1000 kjouli se exprim n megajouli (MJ).
Valoarea energetic a elementelor calorigene ale organismului folosit n
practic este urmtoarea:
glucide = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli;
lipide = 9 kcal/g sau 37,7 Jouli;
proteine = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli;
alcool = 7 kcal/g sau 29,3 Jouli;
trigliceride cu lan mediu = 8 kcal/g;
emulsie lipidic 10% = 1,1 kcal/ml.
n cadrul evalurii balanei energetice a organismului uman se iau n
considerare att aportul ct i consumul de energie. n perioada de stabilitate
ponderal, aporturile energetice sunt echivalente cu cheltuielile i este logic de a
valida evaluarea ingestiei prin msurarea consumului energetic.

EVALUAREA APORTURILOR ENERGETICE

Evaluarea aportului energetic este una din cele mai importante etape din
cadrul realizrii bilanului diagnostic nutriional.
Cunoaterea valorii energetice alimentare nu presupune studiul unor ci
metabolice, ci numai aprecierea cantitativ a energiei alimentare ce va fi utilizat
de organism. Energia chimic coninut n alimente cuprinde:
cantitatea de energie global a alimentelor;
cantitatea de energie utilizat de ctre organism.
Cele dou difer ntre ele, deoarece o parte a alimentelor nu sunt absorbite
complet n tubul digestiv avnd un coeficient de utilizare digestiv (CUD) diferit,
iar o alt parte a alimentelor nu este oxidat complet n organism (proteinele).
Determinarea cantitii de energie ingerat se poate face prin mai multe
metode, ce pot fi mprite n trei categorii:
a) msurarea cldurii degajate prin oxidarea complet (combustie) a
alimentelor, care se realizeaz cu ajutorul unei bombe calorimetrice; n
practic, aceast tehnic nu mai este folosit;
b) analiza chimic a compoziiei alimentelor consumate ce permite
cunoaterea cantitii de glucide, lipide, proteine, alcool care ulterior
permite calcularea valorii aportului energetic; aceast tehnic este
indispensabil atunci cnd alimentele nu sunt foarte bine cunoscute, dar
este costisitoare i laborioas;

96

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
c) folosirea tabelelor de compoziie alimentar (interogatoriul alimentar),
care sunt adaptate pentru fiecare ar n parte i trebuie s in seama i
de modul de preparare a alimentelor. Este o metod destul de imprecis,
calitatea rezultatelor depinznd n primul rnd de experiena
anchetatorului. Cu toate acestea, anchetele alimentare reprezint una din
metodele cele mai larg utilizate n practica curent.
Evaluarea aporturilor nutriionale (anchete alimentare)
Evaluarea aporturilor nutriionale const n colectarea de informaii cu
privire la cantitatea i tipul alimentelor ingerate i calculul nutriional i energetic
pornind de la compoziia lor. Scopurile acestor evaluri sunt variate:
-

cunoaterea ingestiei ca aport energetic total;

cunoaterea valorii raiei n termeni de alimente;
cunoaterea valorii nutritive a raiei ingerate;
cunoaterea obiceiurilor alimentare;
cunoaterea variaiilor sezoniere;
cunoaterea cheltuielilor pentru alimente i a repercusiunilor lor
asupra factorului economic i asupra cantitii i calitii alimentelor
consumate;
- raportarea consumurilor alimentare la datele clinice;
- compararea efectului interveniilor educative asupra obiceiurilor
alimentare.
Metodele de evaluare a aporturilor energetice sunt reprezentate de
anchetele alimentare ce pot oferi relaii cu privire la consumul nutriional al unui
individ sau al unui grup. Trebuie specificat de la nceput c nu exist o metod
care s permit o evaluare exact a aportului alimentar. Numrul de alimente
disponibile consumului larg este n permanent cretere, iar compoziia
produselor alimentare este n continu diversificare, ceea ce face practic
imposibil obinerea de date exacte cu privire la aportul real al fiecrui individ, n
ciuda informatizrii actuale a prelucrrii datelor obinute.
Modalitatea de realizare a anchetelor alimentare poate fi:
studiul statistic al disponibilitii alimentare a unei populaii;
studiul pe grupe sociale omogene sau pe instituii;
ancheta familial;
ancheta individual (fiziologic), ce cuprinde:
metoda jurnalului - prin cntrire;
- prin estimare;
metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore;
metoda chestionarului de frecven alimentar;
istoria alimentar.
Tehnicile utilizate depind de obiectivele i durata studiului, de precizia
cerut, de numrul indivizilor cercetai i de cost. Metodele amintite nu in cont
de datele emoionale sau morale ce influeneaz percepia subiectului cu privire la
propria sa alimentaie i, deci, a datelor pe care le ofer n cursul acestor anchete.
Din aceste motive, n ultima perioad, n studiul epidemiologiei nutriionale se
face apel tot mai des la cunotine de sociologie i psihologie utilizate n studiul
comportamentului uman n ansamblu.

97

Ancheta alimentar este indispensabil naintea oricrei prescripii dietetice, deoarece sfaturile nutriionale fr efectuarea anchetei n prealabil
reprezint, de fapt, stabilirea fie a unui regim standard, fie a unei liste de
interdicii.
Estimarea direct a consumurilor alimentare poate fi fcut n timpi reali
(prospectivi) sau a posteriori (retrospectivi). Metoda cntririi necesit ca toate
alimentele consumate s fie cntrite, pe cnd n celelalte protocoale cantitile
sunt numai estimate. Metoda pstrrii unui carnet este rspndit i ca statistic a
mecanismelor economice. Se noteaz toate alimentele care se cumpr.
n practica clinic, scopul anchetei alimentare nu este, de fapt, de a
determina cu exactitate aporturile individului. Ele dau date mai puin precise din
cauza numeroilor factori de eroare care in de protocolul de cercetare sau de
individ. n realitate, scopul anchetei alimentare este de a ne face o idee asupra
obiceiurilor pacientului n sens larg: gusturi, preferine, ritm, mod de preparare,
orar, locuri de mas, obiceiuri familiale. Ancheta alimentar este, astfel, un suport
pentru sfaturi dietetice personalizate.
Metode de culegere a datelor alimentare
1. Metoda jurnalului alimentar
Jurnalul alimentar poate fi inut de: subiectul anchetat, de un apropiat al
su, iar n cazul copiilor sau al persoanelor instituionalizate chiar de ctre
investigator dac perioda de referin este scurt (1-7 zile).
A. Jurnalul alimentar prin cntrire
Alimentele i buturile consumate sunt cntrite nainte de ingestie i
consemnate n jurnal. Cntrirea se poate face pe alimente crude, nainte de
prepararea culinar sau pe alimente preparate. Alimentele neconsumate sau
prile necomestibile trebuie cntrite i sczute sau estimate ca proporie
comestibil/necomestibil. Metoda este precis, dar scump i faciliteaz o
nregistrare magnetic a cntririlor. Studiul este de mare precizie, fiind posibil s
se prepare mese mai mari i s se mpart la numrul de persoane pentru poria de
referin.
B. Jurnalul alimentar prin estimare
Metoda presupune descrierea alimentelor i a cantitilor ingerate. Se
descriu natura alimentului i modul de preparare, iar cantitile se exprim prin
msuri culinare (lingur, linguri, can), mrimi (mic, mediu, mare) sau numr
(de exemplu, fructe, ou). Poria alimentar se poate compara cu o fotografie de
referin.
Avantajele metodei jurnalului alimentar:
- prizele alimentare sunt precise i coninutul lor poate fi uor calculat:
informaiile sunt corecte din punct de vedere cantitativ;
- studiul pe mai multe zile permite stabilirea obiceiurilor alimentare;
- nregistrarea unor zile repetate de mai multe ori n cursul unui an
permite estimarea prizelor alimentare obinuite ale individului;
- rspunsul nu apeleaz la memorie.
Dezavantajele metodei jurnalului alimentar:
- metoda se adreseaz doar indivizilor care doresc s colaboreze i sunt
capabili s o fac;

98

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
- nregistrarea unei singure zile este puin reprezentativ pentru
obiceiurile alimentare ale unui individ sau grup;
- prizele alimentare n afara domiciliului sunt subestimate;
- exist posibilitatea de a determina selecia anumitor alimente;
- necesit software corespunztor pentru nregistrarea i prelucrarea
corect a datelor culese.
Metoda jurnalului prin cntrire este considerat metod de referin,
rezultatele artnd o subestimare cu 9% a cantitii alimentelor ingerate atunci
cnd rezultatele sunt comparate cu poriile cntrite i preparate ntr-o unitate de
cercetare metabolic. Dar, necesitatea cntririi alimentelor poate induce o
dorin n reducerea prizelor alimentare. La polul opus, precizia metodei
jurnalului prin estimare este aleatorie. Metoda jurnalului alimentar asigur
obinerea unor informaii corecte din punct de vedere cantitativ, din acest motiv
fiind denumit adesea drept standardul de aur al aprecierii aporturilor
energetice, fa de care sunt comparate toate celelalte metode. Pentru a completa
un jurnal alimentar, subiectul trebuie instruit n ceea ce privete nivelul detaliilor
cerute, descrierea alimentelor i aprecierea cantitii acestora, metoda de
preparare, mrimea poriilor. n unele cazuri, toate aceste detalii sunt revzute a
doua zi mpreun cu investigatorul.
2. Metoda interogatoriului de rapel a ultimelor 24 ore
Aceast metod este folosit n vederea definirii obiceiurilor alimentare
ale unei populaii mari. n esen, metoda const ntr-un interogatoriu de 30-45
minute efectuat fie la domiciliu, fie prin telefon, n care subiectul este rugat s
descrie prizele alimentare din cele 24 de ore precedente. ntr-o conversaie
direct, estimarea poriilor se poate realiza prin comparare cu un atlas fotografic.
Metoda face apel la memorie i necesit obinuina de a ancheta pentru descrierea
exact a prizelor alimentare. Eroarea cea mai frecvent este reprezentat de
supraestimarea prizelor alimentare reduse i de subestimarea prizelor alimentare
importante.
Avantajele metodei:
- metod simpl, ce nu face apel la memoria de lung durat;
- metod valabil pentru studiul obiceiurilor alimentare la loturi mari de
populaie;
- mai multe interogatorii n cursul unui an permit stabilirea obiceiurilor
alimentare ale individului;
- prizele alimentare pot fi cuantificate;
- metoda nu introduce modificri n prizele alimentare i nu
influeneaz comportamentul alimentar;
- nivelul de rspuns este crescut;
- nu necesit un anumit nivel de educaie a persoanei
chestionate.
Dezavantajele metodei:
- metoda necesit un anchetator abil;
- face apel la memorie, de ea depinznd calitatea rspunsului;
- este greu de aplicat la copii;
- mrimea poriilor este dificil de exprimat n manier precis.
Metoda necesit persoane bine instruite n ceea ce privete
modul de colectare a datelor. Ideal, este efectuat de dieteticianul bine

99

educat n ceea ce privete alimentele i nutriia; el trebuie s fie familiarizat cu

tehnicile de preparare, cu alimentele tradiionale zonei. Interviul este adesea
structurat, cu probe specifice, pentru a ajuta persoana respectiv s-i aminteasc
toate alimentele consumate pe parcursul unei zile. Sondajul este util mai ales n
aflarea anumitor detalii, cum ar fi de exemplu modul de preparare a alimentelor,
adugarea unor produse iniial neraportate (adugarea untului pe pine) sau mese
neluate n calcul (pauze de snacks sau buturi rcoritoare). Pentru minimalizarea
erorilor este necesar, de asemenea, i un program computerizat care s permit o
analiz corect a datelor culese. Beneficiile poteniale ale unui program de acest
gen ar fi: reducerea substanial a costurilor n ceea ce privete procesarea datelor
nregistrate, mai puine date omise, standardizarea mai mare a chestionarului.
Dezavantajul const n pierderea descrierii alimentelor ce nu mai poate fi ulterior
utilizat n prelucrarea datelor.
Deoarece dieta unei persoane variaz foarte mult de la o zi la alta nu este
corect folosirea datelor obinute ntr-un singur chestionar de rapel a ultimelor 24
de ore pentru a descrie, cuantifica, caracteriza aportul alimentar uzual al unui
individ. Aportul alimentar al unei singure zile nu ar trebui s fie utilizat n
estimarea proporiei din populaie ce are o diet adecvat/inadecvat (n aprecierea corectitudinii dietelor din cadrul unei populaii); exist variaii ntre
persoane n ceea ce privete dieta zilnic, dar i variaii de la o zi la alta n cazul
unei persoane. nregistrarea datelor obinute prin aceast metod n cursul mai
multor zile poate aprecia mai bine aportul uzual individual, dar necesit proceduri
statistice special concepute cu acest scop.
Tendina de subraportare/subestimare a aportului energetic i proteic este
de 13-24% (apreciat prin markeri biologici, metoda apei dublu marcate, dozarea
nitrogenului urinar). Cei ce subestimeaz aportul alimentar tind s subraporteze
numrul de alimente consumate, s declare porii mai mici, adaos redus de lipide
la alimentele consumate. Utilizarea concomitent a chestionarului de frecven
alimentar mbuntete acurateea estimrilor n ceea ce privete aportul
alimentar (metod denumit cross-check).
3. Metoda chestionarului de frecven alimentar
Aceast metod urmrete cunoaterea prizelor alimentare obinuite n
vederea efecturii unor studii epidemiologice, ntruct cunoaterea obiceiurilor
alimentare pe perioade lungi de timp permite stabilirea unei eventuale relaii cu
diverse afeciuni cronice. Pe parcursul bolii, tipul de alimentaie se poate
modifica n funcie de stadiul afeciunii astfel nct se recomand ca acest tip de
chestionar s se efectueze anterior apariiei bolii pentru a obine date ct mai
concludente.
Principiul metodei este simplu i const n completarea de ctre un
anchetator sau de ctre subiect a unui chestionar ce cuprinde o list de alimente i
buturi alese n funcie de scopul studiului (de exemplu, calciu, fibre alimentare
etc.), lista avnd itemi variabili (aproximativ 200, unii autori considernd c 120
reprezint maximum acceptabil). Alegerea alimentelor incluse n list este
influenat de obiectivul studiului i de populaia creia se adreseaz. Astfel,
pentru ca un anumit tip de aliment s fie reprezentativ i s ofere ct mai multe
informaii, trebuie s ndeplineasc trei caracteristici generale:
- s fie consumat suficient de frecvent de un numr crescut de indivizi din
grupul cercetat;

100

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
- s conin n cantiti suficiente tipul de nutrient cercetat;
- utilizarea alimentului respectiv s varieze n cadrul populaiei studiate
de la o persoan la alta pentru ca tipul de chestionar s fie discriminativ.
Aceast metod este eficient mai ales atunci cnd pot fi identificate cu
uurin alimentele sau grupele de alimente ce asigur aportul nutrientului
cercetat (de exemplu, lipide, calciu sau vitamina A). Perioada de referin este
variabil de la cteva zile la un an (n mod obinuit o sptmn sau o lun).
n mod obinuit, acest tip de anchet are dou variante:
a) calitativ: cerceteaz doar frecvena consumului unui aliment;
b) cantitativ: cerceteaz cantitatea consumat din acel aliment cu
ajutorul unor msuri culinare sau al unui atlas fotografic.
Avantajele metodei:
- capacitate de estimare a aportului alimentar pe o perioad lung de
timp;
- metod ieftin;
- nivel de rspuns ridicat;
- reflect obiceiurile alimentare;
- permite stabilirea unei relaii ntre obiceiuri alimentare i patologie.
Dezavantajele metodei:
- nu se obine descrierea aportului alimentar;
- insuficienta estimare a cantitii ingerate;
- face apel la memorie;
- validarea metodei este diferit.
n cadrul acestei metode, persoanele chestionate vor raporta frecvena
uzual a consumului alimentelor de pe list, pe o perioad specificat de timp, dar
uneori cuprind i dimensiunile poriilor; foarte puine detalii se iau n considerare
n ceea ce privete metoda de preparare, combinarea grupelor alimentare la mese.
Cel mai important avantaj al acestei metode este capacitatea de estimare a
aportului uzual alimentar pe o perioad lung de timp, ca de exemplu un an.
Tipul de list alimentar folosit este crucial n succesul metodei. ntreaga
variabilitate a unei diete ce include numeroase alimente diferite, tipuri, proceduri
de preparare, nu poate fi surprins n cadrul unei liste finite alimentare.Cea mai
bun metod este de a seleciona o prim list de alimente plecnd de la date
obinute prin alt metodologie i de a afla care sunt alimentele reprezentative ntro populaie, introduse apoi n chestionarul de frecven alimentar.
Aceast metod este frecvent utilizat n gruparea/selectarea subiecilor cu
scopul de evaluare a asocierii dintre aportul alimentar i riscul de boal, cum ar fi
de exemplu n studiile case-control sau de cohort.
Se discut tot mai mult necesitatea introducerii ntrebrilor privitoare la
dimensiunile poriilor n aceste chestionare de frecven alimentar; o alt problem aflat n discuie este cea legat de perioada de timp studiat (un an, o
lun, o sptmn). Cu toate acestea, s-a demonstrat c i sezonul n care se efectueaz acest chestionar influeneaz datele raportate pe parcursul ntregului an.
4. Istoria alimentar
Aceast metod mai veche permite obinerea, la intervale regulate, de
informaii cu privire la obiceiurile alimentare n cadrul unor studii epidemiologice. Metodologia descris iniial de Burke a fost ulterior modificat de
multe ori pentru a corespunde necesitilor actuale i pentru a cuprinde alimente

101

nou aprute pe pia. Metoda necesit un anchetator antrenat i se refer la o

discuie cu subiectul privind obiceiurile sale alimentare, o anchet cu ajutorul
listei alimentelor, privitor la cantitatea i frecvena consumurilor, putnd fi
completat ulterior cu o nregistrare pe trei zile sau cu un jurnal alimentar. Datele
culese cu ajutorul acestei metode nu ofer informaii doar despre tipul i
cantitatea alimentelor consumate, ci i despre obiceiuri alimentare, utilizarea
diverselor suplimente sau a alcoolului, precum i informaii despre factorii
personali, psihosociali i economici ce influeneaz aportul alimentar. Dei
interviul n acest caz este mare consumator de timp, ofer informaii adecvate
despre aportul uzual al persoanelor anchetate, etap esenial n planificarea
modificrilor dietetice.
Avantajele metodei:
- metoda ofer o bun reflectare a obiceiurilor alimentare;
- descrie modalitatea de preparare a alimentelor.
Dezavantajele metodei:
- sub/supraestimarea aporturilor, mai ales a celor interprandiale;
- necesitatea unui anchetator abil, avizat;
- metod costisitoare.
Toate metodele descrise ce se bazeaz pe chestionarul alimentar au surse
de eroare ce se refer la:
- apelul la memorie;
- supraestimarea consumurilor cnd acestea sunt reduse i subestimarea
lor cnd sunt crescute;
- erorile de cntrire a alimentelor;
- erori de estimare a msurilor culinare;
- cooperare mai sczut a subiecilor pe msur ce durata anchetei este
mai mare.
Evaluarea aportului alimentar este o procedur de lung durat, dificil,
scump i aproximativ, dar este indispensabil pentru nelegerea patologiei
legate de factorii nutriionali.
Procedura de msurare a aportului alimentar implic de obicei parcurgerea
a cinci etape:
- nregistrarea listei alimentelor consumate de fiecare individ;
- caracterizarea acestor alimente cu suficiente detalii pentru a putea gsi
corespondentul lor n tabelele de alimente;
- cuantificarea dimensiunilor poriilor;
- msurarea sau estimarea frecvenei consumului fiecrui aliment;
- calcularea aportului pentru fiecare nutrient cu ajutorul tabelelor.
Cercettorii au ncercat s determine dac toate aceste metode ofer date
apropiate cu privire la cantitatea i calitatea aportului alimentar, comparabile cu
cele reale. Astfel, s-au evideniat mai multe limite ale metodelor de apreciere a
aportului alimentar rezultate din incapacitatea obinerii de informaii complete i
corecte. Sursele de eroare care pot apare sunt multiple: incapacitatea de
memorizare a indivizilor respectivi, imposibilitatea de a aprecia corect mrimea
poriilor, nregistrarea incorect a alimentelor consumate, modificarea aportului
pentru a uura/simplifica nregistrarea, decizia de a nu consuma sau de a nu
declara anumite alimente considerate nesntoase, incapacitatea de a nregistra
alimentele consumate n cantiti excesive. Datorit limitelor inerente ale datelor
autoraportate n ceea ce privete dieta consumat, cercettorii au ncercat

102

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
stabilirea unor biomarkeri pentru a confirma sau valida aportul raportat. De
exemplu, nitrogenul urinar total ar putea fi un marker al aportului proteic total.
Ideea subraportrii aportului energetic a derivat din studii ce au comparat
nivelul raportat al aportului cu meninerea greutii corporale pe termen lung i din
compararea aportului raportat cu ecuaiile de predicie a consumului energetic.
Cele mai complete informaii privind subraportarea consumului energetic
provin din studii ce au utilizat metoda apei dublu marcate, metod scump ce nu
poate fi utilizat de rutin n practica clinic. Ali biomarkeri utilizai n
confirmarea aportului raportat n cazul anumitor nutrieni se afl nc n stadiul
cercetrilor dar muli dintre ei s-au dovedit a fi prea scumpi pentru a fi utilizai n
mod curent.
Validitatea informaiilor obinute prin anchete alimentare, indiferent de
tipul acesteia, este adesea ndoielnic, mai ales n cazul pacienilor obezi, a
copiilor, pacienilor cu tulburri de comportament alimentar, cu afeciuni grave
sau cei ce consum droguri sau cantiti mari de alcool. n toate aceste cazuri s-a
remarcat o subraportare a aporturilor alimentare.
Adeseori, pentru obinerea unor date ct mai apropiate de cele reale,
cercettorii utilizeaz o combinaie de metode sau folosesc mai muli anchetatori
diferii care s verifice datele culese. Cel mai simplu i frecvent sistem de
evaluare general, rapid a aportului alimentar este compararea datelor culese cu
cele recomandate incluse n cele cinci grupe din cadrul piramidei-ghid
alimentare. Compararea aportului real obinut prin anchete alimentare cu cel
recomandat este o metod ce poate identifica poteniale greeli n ceea ce
privete aportul de proteine, fier, calciu, riboflavin, vitaminele A i C, dar nu
este adecvat pentru estimarea aportului energetic total i a altor nutrieni.
Aportul real este calculat dup tabelele de compoziie a alimentelor. Un
tabel de compoziie alimentar cuprinde pentru fiecare aliment descrierea
acestuia, codul su i compoziia n nutrieni exprimat pentru fiecare 100 grame.
Adesea aceste tabele de compoziie alimentar sunt imprecise n ceea ce privete
coninutul n micronutrieni descrierea alimentelor nu ine cont i de biodisponibilitatea real a nutrienilor respectivi (mai ales capacitatea de absorbie).
n ncercarea de a cuantifica aporturile alimentare au fost identificate trei
surse de eroare:
erori legate de tabelele de compoziie alimentar (descrise mai sus);
erori datorate persoanei anchetate;
erori datorate anchetatorului.
Msurarea consumului energetic cu ajutorul metodei apei dublu-marcate a
permis evidenierea frecvenei subestimrilor n ceea ce privete aportul
alimentar. Se pare c aceste subestimri intereseaz majoritatea subiecilor iar
importana lor este variabil; ele se pot datora, aa cum am artat:
- dificultii de estimare a poriilor alimentare; exist acum atlase
fotografice i alte metode ajuttoare n msurarea poriilor, dar aceste
mijloace pot aduga alte surse de apreciere incorect i nu amelioreaz
de fiecare dat precizia evalurilor;
- plictiselii subiecilor, care nu noteaz n jurnalul de alimente toate
alimentele consumate;
- sentimentului de culpabilizare vizavi de anumite alimente care nu vor
fi raportate.

103

Frecvena subestimrilor difer de la un studiu la altul. Un aspect

important este faptul c subestimrile nu sunt egale pentru toate alimentele;
astfel, aceast apreciere greit a aporturilor se produce mai ales n cazul prizelor
alimentare extraprandiale i a alimentelor hiperlipidice i hiperglucidice.
n ceea ce privete erorile datorate anchetatorului, acestea pot avea trei cauze:
- estimarea cantitilor: anchetatorul estimeaz cantitatea plecnd de la
descrierea oferit de subiectul anchetat. De aceea, este important ca
aceast estimare s fie bine standardizat; utilizarea de fotografii sau
modele ajuttoare poate fi benefic dar, n acelai timp, poate influ
ena rspunsul subiectului anchetat;
- maniera n care sunt adresate ntrebrile poate influena rspunsul
persoanelor incluse n studiu i este necesar utilizarea de ntrebri
standard;
- codificarea datelor. Pot apare erori n ceea ce privete denumirea
alimentelor, interpretarea compoziiei acestora sau cazul alimentelor
necuprinse n listele avute la dispoziie.
n practica clinic, scopul principal nu este cel de a clasifica un subiect n
funcie de aporturile sale, ci de a identifica practicile sale alimentare i ale
anturajului su, comportamente ce ar trebui modificate. Evaluarea tipului de
alimentaie se nscrie, de fapt, ntr-un program educativ.
MSURAREA CHELTUIELILOR ENERGETICE
Determinarea cheltuielilor energetice ale unui organism se realizeaz att
prin tehnici de calorimetrie direct sau indirect, ct i prin metode bazate pe
studiul frecvenei cardiace, metoda apei dublu marcate sau estimarea energiei
consumate n cadrul activitilor fizice.
Pentru determinarea consumului energetic sunt disponibile mai multe
metode. Nici una dintre acestea nu evalueaz ratele metabolice celulare n mod
direct; metodele se bazeaz pe corelaiile care exist ntre metabolismul celular,
schimbul de gaze i producia de cldur pentru a determina consumul energetic
n mod indirect.
1. Msurarea consumului energetic de repaus
Metode de calorimetrie indirect
Metodele cele mai fidele i utilizabile de evaluare a cheltuielilor
energetice sunt cele de calorimetrie indirect respiratorie, fiind utilizate att n
studii clinice ct i de cercetare. Energia chimic a alimentelor fiind eliberat prin
reacii de oxidare, se msoar cantitatea de oxigen consumat, ceea ce ne d
calorimetria indirect. Toate metodele de calorimetrie indirect au n comun
msurarea volumelor de gaz expirate i inspirate i concentraia acestora, de aici
derivnd i denumirea acestei metode (se msoar volume de gaz i nu transferul
de cldur). Datele obinute sunt apoi utilizate pentru calcularea VO2 i VCO2,
cantitile obinute fiind proporionale cu energia consumat. Datele obinute prin
calorimetrie indirect permit calcularea coeficientului respirator: moli CO2

104

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
expirai/moli O2 consumai. Valoarea acestuia difer funcie de macronutrientul
metabolizat:
glucidele au coeficient respirator 1;
proteinele au coeficient respirator 0,82;
lipidele au coeficient respirator 0,7 (coninutul n oxigen al lipidelor
este mai mic comparativ cu cel al glucidelor).
Valorile coeficientului respirator pot fi diferite pentru nutrimente din
aceeai categorie.Coeficientul respirator este influenat de compoziia dietei,
balana energetic recent (o balan negativ determinnd o mai mare oxidare a
lipidelor), sex (femeile au tendina de a oxida carbohidrai i de a depozita
lipidele), adipozitate (o mas lipidic mai mare corespunde unei oxidri lipidice
mai mari) i de factori genetici. Cu toate acestea, toi aceti factori explic doar
aproximativ 40% din variaia zilnic a coeficientului respirator aa cum este el
msurat n camera respiratorie.
Calorimetrele indirecte sunt de dou tipuri principale: calorimetre cu
camer respiratorie, n care subiectul respectiv este aezat i respir liber n
interiorul acesteia, i dispozitive portabile n cadrul crora aerul expirat este
colectat cu ajutorul unei mti sau al unui ventilator mecanic, iar aerul este apoi
supus unor analize ulterioare. Calorimetrele indirecte portabile pot fi clasificate n
calorimetre cu circuit nchis sau cu circuit deschis. n cazul calorimetrelor cu
circuit deschis, sursa de aer inspirat este aerul camerei sau provine de la un
ventilator mecanic. n cazul calorimetrelor indirecte cu circuit nchis, sursa de aer
inspirat este calorimetrul.
Tipul cel mai frecvent utilizat n spitale este calorimetrul indirect portabil
cu circuit deschis, dei i cellalt tip este adesea disponibil. Deoarece calorimetria
indirect utilizeaz msurtori respiratorii (schimb de gaze) pentru aprecierea
metabolismului celular, trebuie fcute cteva precizri:
- toate schimburile gazoase dintre oxigen i bioxid de carbon apar la
nivel pulmonar;
- toate gazele se comport ca un gaz ideal;
- oxigenul i bioxidul de carbon nu se depoziteaz i nici nu pot fi reinute;
- consumul de oxigen i producia de bioxid de carbon sunt asociate cu
sinteza de ATP.
Totui, aceast metod prezint i unele dezavantaje:
- bioxidul de carbon nu acioneaz ntotdeauna ca un gaz ideal;
- numeroi factori interfer cu schimburile gazoase: hiper/hipoventilaia, prezena unei eventuale traheostomii, sonde endotraheale, acidoza sau alcaloza metabolic;
- consumul de oxigen care nu este implicat n sinteza de ATP (de
exemplu, producerea de radicali liberi de oxigen) nu poate fi distins de
consumul de oxigen implicat n sinteza de ATP.
Analiza gazelor sanguine poate fi realizat cu uurin fie n perioade de
repaus, fie n cursul diverselor activiti fizice, utiliznd sisteme diferite de
colectare a gazelor (mti, piese bucale sau sistemul baldachin) sau pe o
perioad de 24 ore (sau chiar mai lungi), subiectul aflndu-se n camera
metabolic.
MB este frecvent msurat prin aceast metod: subiectul aflat n condiii
de post de cel puin 12 ore, linitit, n repaus, dimineaa devreme timp de 30-40
de minute.

105

Valoarea consumului energetic de repaus poate fi estimat cu ajutorul

ecuaiilor Harris-Benedict, ecuaii ce rmn cele mai frecvent utilizate de ctre
clinicieni n practica zilnic. Adesea, aceste ecuaii sunt folosite ca metode de
baz n prescrierea valorii aportului energetic n cazul pacienilor spitalizai i
pentru a formula intele aportului energetic n programele de scdere ponderal.
Trebuie amintit faptul c ecuaiile de predicie formulate de Harris i Benedict
sunt valabile n cazul persoanelor normale, sntoase i nu sunt valabile i
aplicabile i persoanelor n situaii speciale cum ar fi cei cu arsuri, tulburri de
comportament alimentar, alterarea sever a activitii sistemului nervos central,
paralizia cerebral, sarcina i lactaia. n mod similar, nu sunt aplicabile n cazul
copiilor sau al persoanelor n vrst.
Dac se are n vedere compoziia corporal, variaiile interindividuale ale
consumului energetic de repaus sunt datorate n principal variaiilor masei slabe
(care reprezint, n mare, masa celular activ). La subiectul normal, consumul
energetic de repaus pe unitate de mas slab este estimat ca fiind 30,03,5
kcal/kg de mas slab. Plecnd de la datele existente n literatur, a fost propus o
ecuaie general de calcul a consumului energetic de repaus n funcie de masa
slab:
Consum energetic de repaus (kcal/zi) = 370 + (21,6 x masa slab n kg).
n mod ideal, msurarea consumului energetic de repaus ar trebui s se
efectueze n paralel cu msurarea i evaluarea compoziiei corporale.
Teste de laborator indirecte
Deoarece hormonii tiroidieni influeneaz metabolismul bazal, testele privind funcia tiroidian sunt utilizate ca msur indirect a MB. Produsul T3xT4
reflect activitatea glandei tiroide i nivelul circulant al hormonilor activi influeneaz rata metabolismului bazal.
2. Msurarea efectului termic al alimentelor
Msurarea efectului termic al alimentelor (termogeneza postprandial) se
efectueaz astzi doar n scopuri de cercetare. n mod practic, este calculat ca
fiind 10% din suma dintre consumul energetic de repaus i energia consumat n
cursul activitii fizice. Efectul termic al alimentelor, reprezint creterea produciei de cldur dup aport alimentar. Aceast
cretere poate dura cel puin 5 ore pentru a asigura
energia necesar proceselor metabolice implicate n
digestia, absorbia, transportul, metabolismul i
depozitarea energiei rezultate din alimente. Deoarece
are loc i o cretere a consumului energetic de
repaus, efectul termic al alimentelor este energia
consumat n exces fa de metabolismul de repaus
dup un prnz. De aceea, pentru a msura cu
acuratee nivelul ADS, este necesar iniial evaluarea
MB i a energiei consumate n exces fa de MB la
fiecare 30 de minute n decursul a cel puin 5 ore
dup un prnz.

106

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
3. Msurarea energiei consumate n cursul activitilor fizice
n ceea ce privete evaluarea activitii fizice, metodele utilizate sunt:
chestionare i tabele ce cuprind consumul energetic n diverse activi
ti fizice;
agende-jurnal;
sensori de micare accelerometre, podometre;
monitorizarea frecvenei cardiace;
metode indirecte prin msurarea consumului de oxigen.
Alegerea uneia dintre aceste metode depinde n principal de obiectivul
studiului, criteriile de includere alese, mrimea i caracterele grupului studiat,
mijloacele financiare i de personal puse la dispoziie, de calitile intrinseci ale
metodei (validitate, reproductibilitate) i de uurina efecturii.
Calorimetria i metoda apei dublu marcate asigur evaluarea consumului
energetic total ca rezultat al activitii fizice, dar nu indic tipul sau intensitatea
activitii desfurate. Pe de alt parte, monitorizarea frecvenei cardiace pare mai
eficient n evaluarea exerciiilor fizice cu intensitate moderat-mare dect a celor
cu intensitate mic. n acest sens, s-a dorit crearea unor dispozitive care s permi
t evaluarea cu precizie a consumului energetic n cadrul diverselor activiti
fizice; astfel, s-a ncercat folosirea senzorilor de micare care par a detecta i
nregistra micrile efectuate n fiecare minut, n 3 planuri, asigurnd n acelai
timp evaluarea tipului i intensitii activitii fizice.
n studii largi, populaionale, estimarea activitii fizice se bazeaz deocamdat doar pe metoda chestionarului sau a interviului, lund astfel n considerare
doar activitatea fizic autoraportat. Ca i n cazul autoevalurii aportului alimentar, exist unele limite ale metodei:
- este mai uor s reii o activitate fizic mai intens, organizat;
- adesea sunt neglijate micrile minore, habituale, dar frecvente;
- este important, de asemenea, perioada pe care se face autoraportarea
(7 zile sau o lun); copiii adesea realizeaz evocarea doar a activitilor efectuate n ultimele 24 ore;
- variaiile sezoniere sunt dificil de cuantificat;
- activitile zilnice depind de o larg varietate de comportamente pe
care e dificil s le incluzi ntr-un chestionar tipic uor de manipulat de
ctre participani.
Datorit tuturor acestor limite, majoritatea studiilor efectuate iau n
considerare activitile fizice desfurate n timpul liber sau exerciiile fizice de
intensitate moderat-mare efectuate pe perioade de 20-30 minute, activiti care
sunt mai uor de memorat. Ca urmare, metoda chestionarului ofer o imagine
limitat asupra energiei cheltuite prin activitate fizic, determinnd astfel modificarea relaiei existente ntre aceasta i balana energetic.
Trebuie subliniat faptul c alegerea uneia sau alteia dintre aceste metode
de evaluare a consumului energetic secundar activitii fizice nu permite dect
aprecierea unui aspect, a unei dimensiuni a acesteia n raport cu activitatea fizic
obinuit zilnic. n funcie de metoda utilizat, activitatea fizic poate fi
exprimat n energie consumat (kcal) sau sub form de tip i durat (ore,
minute), sub forma unui scor numeric derivat din prelucrarea rspunsurilor unui
chestionar de activitate fizic, sub forma numrului de pai efectuai (podometru),
n uniti de micare (cum este cazul accelerometrelor) sau n termeni
comportamentali (gradat de la sedentari pn la foarte activi). Toate acestea
explic dificultatea evalurii validitii metodelor de msurare a activitii fizice,

107

rezultatele obinute prin aceste tehnici variind nu doar n funcie de perfomanele

fiecrui aparat utilizat ci i prin variaiile spontane ale nivelului activitii pe
parcursul timpului.
Energia consumat prin diferite tipuri de activitate fizic poate fi estimat
prin calcularea diferenei dintre consumul energetic zilnic total (msurat prin
tehnica apei dublu marcate) i energia cheltuit prin metabolismul energetic de
repaus i efectul termic al alimentelor (msurate prin calorimetrie indirect).
Avantajele metodei apei dublu marcate constau n faptul c e nevoie de o
colaborare redus din partea subiectului, realizndu-se msurarea activitii
zilnice de rutin. Utilizarea larg a metodei este limitat de costul ridicat al
izotopilor necesari i al instrumentarului folosit (spectrometru de mas), precum
i de necesitatea expertizei tehnice n pregtirea mostrelor. Cu toate acestea,
metoda apei dublu marcate a fost utilizat ca metod standard, de referin n
validarea altor tehnici de msurare a energiei consumate prin activitate fizic, mai
practice i mai uor de efectuat.
Activitatea motorie poate fi evaluat i cuantificat i prin intermediul
parametrilor biomecanici, cu ajutorul tehnicilor i aparatelor moderne reprezentate de accelerometre i podometre.
Accelerometrele sunt sensori de micare ce pot msura gradul micrilor
corpului i intensitatea acestora. Ele se bazeaz pe principiul conform cruia n
cursul unei micri att trunchiul ct i membrele sunt supuse forelor de
accelerare i decelerare, proporionale, cel puin teoretic, cu fora muscular
exercitat i, deci, cu consumul energetic. Accelerometrele nu pot fi utilizate n
msurarea componentei statice a activitii fizice, cum ar fi de exemplu ridicarea
sau cratul greutilor. Cu toate acestea, se consider c efectul exerciiilor statice
asupra nivelului total al activitii fizice zilnice este neglijabil. Au aprut diverse
tipuri de accelerometre necesare evalurii activitii fizice. Accelerometrul
triaxial msoar micrile efectuate n cele trei planuri (tipul de micri efectuate
de altfel de organismele umane) i are capacitatea de a nregistra i memoriza
numeroase date ce pot fi prelucrate ulterior. Studiile de pn acum sugereaz
faptul c utilizarea accelerometrului triaxial asigur o mai bun estimare a
activitii fizice uzuale sau a consumului energetic dect cel uniaxial. n plus,
acest aparat poate fi utilizat n determinarea diferenelor individuale n ceea ce
privete nivelul activitii fizice precum i n evaluarea efectelor interveniilor
asupra acesteia. Costul crescut al acestor aparate le limiteaz foarte mult
utilizarea n practica zilnic.
Podometrele sunt cele mai simple aparate de estimare a micrilor ce
permit msurarea numrului de pai efectuai de un individ. Aparatele recente
sunt dispozitive ce pot fi purtate n talie, electronice, ce nregistreaz fiecare
eveniment n parte (un eveniment fiind reprezentat de un pas); dup msurarea
lungimii pasului obinuit al subiectului respectiv (n cm), rezultatul final poate fi
convertit n distana parcurs n totalitate (n km), precizia rezultatului depinznd
de modelul de aparat utilizat. Podometrele nu msoar dect numrul de pai sau
de impulsuri ale corpului efectuate n mers sau alergnd i nu permite evaluarea
intensitii micrilor.
Utilizarea monitorizrii frecvenei cardiace n evaluarea consumului
energetic secundar activitii fizice se bazeaz pe principiul conform cruia

108

S N T O A S

Chestionarele de evaluare a activitii fizice au fost utilizate n

numeroase studii, n principal datorit numeroaselor avantaje pe care la ofer, i
anume uurina administrrii unui numr foarte mare de indivizi i lipsa
interferrii cu nivelul activitii fizice zilnice obinuite. Dei aceste chestionare
nu ofer o estimare precis a energiei consumate prin exerciiu fizic, ele pot fi
utile n clasificarea grupelor de indivizi de la sedentari la foarte activi; aceast
clasificare poate fi ulterior utilizat n stabilirea unor corelaii ntre nivelul
activitii fizice i riscul de apariie al unor afeciuni. ntrebrile din cadrul
chestionarului pot fi raportate la tipul de activitate (profesional, recreaie,
plcere, sport, activitate specific) i intereseaz perioade variabile, de 24 ore, 7
zile sau cele 12 luni anterioare desfurrii studiului. n funcie de subiectul
asupra cruia se adreseaz acest chestionar, sunt necesare variante diferite (sau
versiuni diferite ale aceluiai chestionar) (pentru aduli, copii, vrstnici).
Unele ntrebri utilizate frecvent n majoritatea chestionarelor de activitate
fizic permit o evaluare rapid a nivelului activitii n practica clinic; acestea
sunt:
- tipul de activitate profesional;
- tipul de activitate desfurat de plcere sau activiti sportive practicate (actual sau anterior desfurrii anchetei) cu specificarea
intensitii acestora (uoar, moderat sau grea);
- durata fiecrei activiti i frecvena pe parcursul unui an;
- numrul de ore zilnice petrecute n faa televizorului, video, calculatorului;
- numrul de ore zilnice petrecute n poziie aezat (la servici);
- mijlocul de trasport utilizat n mod obinuit.
Un chestionar bine conceput poate oferi rezultate comparabile, reproductibile i valide. Validitatea unui chestionar de activitate fizic trebuie determinat
prin compararea cu o metod obiectiv de msurare a energiei consumate prin
exerciiu fizic, cum ar fi de exemplu tehnica apei dublu marcate. Este de o importan deosebit evaluarea validitii chestionarelor de activitate fizic anterior
aplicrii acestora n studii largi epidemiologice. Datele obinute prin chestionare
sunt apoi prelucrate i traduse n termeni de consum energetic cu ajutorul tabelelor ce indic costul energetic aproximativ al majoritii tipurilor de activitate
fizic (att profesional ct i cea recreativ). Frecvent se utilizeaz n acest scop
termenul de MET ce reprezint raportul dintre costul energetic al unei anumite
activiti i consumul energetic de repaus. Un MET reprezint consumul energetic al unui individ n repaus, aezat i fr a se mica, i este estimat a avea
valoarea de 3,5 ml oxigen consumat pe kilogram de greutate corporal i pe
minut, adic aproximativ 1 kcal/kgcorp/or. Astfel, o activitate de 10 MET

G H I D

P E N T R U

frecvena cardiac i consumul de oxigen (VO2) tind s aib o relaie liniar pe

parcursul majoritii activitii fizice aerobice. Atunci cnd aceast relaie este
cunoscut, poate fi utilizat valoarea frecvenei cardiace n estimarea consumului
de oxigen. Monitorizarea frecvenei cardiace este relativ puin costisitoare,
realizeaz evaluarea activitii fizice n condiii uzuale de desfurare a ei i
prezint posibilitatea de a oferi informaii cu privire la tipul i nivelul total al
consumului energetic. Tehnica a fost aplicat cu succes n cadrul unor grupuri
mici de copii, femei care alpteaz, aduli sntoi, atlei dar i n cadrul unor
populaii migratoare. Se pare c metoda este foarte potrivit n evaluarea tipului
i nivelului total al consumului energetic n studii epidemiologice.

A L I M E N T A I A

Evaluare nutriional

109

corespunde unui cost energetic de 10 ori mai mare dect consumul energetic de
repaus al unui individ.
O alt metod utilizat n evaluarea activitii fizice este reprezentat de
observarea direct, ce corespunde nregistrrii continue sau la intervale regulate
a activitii fizice desfurate de un individ sau de un grup de ctre un observator
(nregistrare ce poate fi i sub form video). Observarea direct permite definirea
tipului de activitate practicat, durata i frecvena ei. Este singura metod ce
permite analiza comportamentului subiecilor pe parcursul realizrii diferitelor
tipuri de activitate fizic i interaciunile cu mediul nconjurtor. Consumul
energetic al fiecrei activiti va fi obinut multiplicnd costul energetic mediu al
activitii cu durata sa.
Metoda jurnalului activitii fizice, similar celei a carnetului alimentar,
reprezint autoraportarea activitilor i nregistrarea acestora la intervale regulate
ntr-un jurnal. Pentru simplificarea nregistrrilor, se poate realiza codificarea
anumitor tipuri de activitate; intervalele raportrii sunt variabile, la 1,5 sau 15
minute, pe parcursul duratei uneia sau mai multor zile. Consumul energetic al
fiecrei activiti n parte va fi apoi obinut prin multiplicarea costului energetic
mediu al fiecreia cu numrul de perioade i durata practicrii acestora.
4. Msurarea consumului energetic total
Metode de calorimetrie direct
Folosirea calorimetriei directe utiliznd calorimetrul cu gradient este o
metod greoaie i costisitoare. Metoda calorimetriei directe msoar eliberarea de
cldur de ctre un organism i se bazeaz pe corelaia dintre pierderea de cldur
i metabolismul celular pentru a calcula consumul energetic. Pentru a se putea
msura cldura pierdut sunt necesare camere special concepute i, deseori, este
dificil de a aeza pacientul spitalizat pentru diverse efeciuni n aceste camere
speciale, ceea ce face ca aceast metod s fie rareori utilizat n practic,
rmnnd o metod de ales n studii de cercetare. La toate acestea se adaug
costul crescut al aparaturii utilizate i necesitatea asigurrii anumitor faciliti
pentru subiectul supus studiului. Un dezavantaj important al metodei rmne
faptul c nu se asigur nici o informaie cu privire la natura substratului ce va fi
oxidat pentru a genera energia necesar organismului.
Metoda apei dublu marcate
Cu ajutorul acestei tehnici se poate determina consumul energetic total pe
o perioad lung, n general timp de 7-14 zile, n timp ce subiectul i desfoar
activitatea obinuit n condiiile uzuale de mediu. Metoda se bazeaz pe
principiul conform cruia producia de CO2 poate fi estimat prin efectuarea
diferenei dintre ratele de eliminare ale hidrogenului i oxigenului din organism.
S-a observat c oxigenul din CO2 expirat provine din apa total a organismului;
acesta rezult din echilibrul obinut ntre oxigenul provenit din apa total i
oxigenul din CO2 respirat. Astfel, s-a concluzionat c producia de CO2 ar putea
fi msurat indirect prin marcarea diferit a hidrogenului i oxigenului de la
nivelul apei organismului cu izotopi stabili. S-a luat n considerare i teoria
potrivit creia hidrogenul din apa organismului va exista sub form de ap, iar
oxigenul de aceeai provenien va exista sub form de CO2 i ap; diferena

110

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
dintre ratele de eliminare ale hidrogenului i oxigenului va indica nivelul de CO2
expirat ntr-o perioad dat de timp. Producia de CO2 va fi deci similar cu
consumul energetic dac se consider c CO2 este produsul final al metabolizrii
substratelor.
Oxidul de deuteriu (2H2O) este izotopul ce va marca hidrogenul din apa
organismului, iar oxigen-18 (H218O) este izotopul ce va marca oxigenul. Rata de
eliminare a celor doi izotopi este msurat pe o perioad de 10-14 zile, prin
recoltri periodice de urin, saliv i plasm.
Avantajele metodei:
- este o metod noninvaziv i nu interfer cu activitatea zilnic a
persoanei respective;
- msurtorile sunt efectuate n condiii normale de activitate, n mediul
obinuit al organismului;
- se efectueaz pe perioade lungi de timp (7-14 zile);
- atunci cnd se utilizeaz n combinaie cu metodele de calorimetrie
indirect pentru msurarea consumului energetic de repaus, se poate
calcula consumul energetic secundar activitilor fizice (consumul
energetic total consumul energetic de repaus efectul termic al
alimentelor);
- msurtorile pot fi repetate.
Datorit tuturor acestor avantaje, metoda apei dublu marcate reprezint
metoda ideal pentru msurarea consumului energetic total ntr-o varietate larg
de situaii. Este extrem de avantajoas n cazul copiilor, vrstnicilor i persoanelor cu dizabiliti severe care nu pot fi supuse unor testri mai riguroase.
Aceast tehnic asigur criteriile obiective necesare validrii estimrilor subiective ale consumului energetic prin alte metode.
Dezavantajele metodei:
- izotopul 18O este foarte scump i greu de procurat;
- necesitatea unor echipamente i dispozitive speciale pentru analiza
probelor recoltate;
- tehnica utilizat nu se poate aplica n studii epidemiologice largi;
- nu ofer nici o informaie n ceea ce privete caracterul activitii fizice
desfurate pe parcursul zilei: tipul, durata i intensitatea acesteia.
Datorit acurateei i preciziei rezonabile a acestei metode, se consider a fi standardul de aur n msurarea consumului energetic n condiii
normale de via.
Metode bazate pe msurarea ritmului cardiac
Se tie c n condiiile creterii cheltuielilor energetice se produce i
tahicardie. Creterea cheltuielilor energetice determin creterea consumului de
oxigen i a gradului de extracie periferic a oxigenului, cu creterea consecutiv
a debitului cardiac (prin creterea frecvenei cardiace). Dac toi aceti parametri
fiziologici cresc de o manier egal, atunci se poate emite ipoteza c ritmul
cardiac poate constitui un criteriu de apreciere a consumului de oxigen. ns
tahicardia poate apare i n cadrul altor circumstane, cum ar fi: anxietate, leziuni
cardiovasculare, alte afeciuni nsoite de creterea consumului de oxigen celular.
Prima investigaie asupra creterii ritmului cardiac n timpul creterii cheltuielilor
energetice i aparine lui Booyens i Hervey. n practic, aceste msurtori nu au
acurateea celor de calorimetrie indirect respiratorie care sunt de recomandat a
se efectua.

111

EVALUAREA STATUSULUI
NUTRIIONAL
Orice alterare a statusului nutriional, fie c este n exces ca n obezitate,
fie c este vorba de insuficien ca n denutriie, se nsoete de creterea
morbiditii i agravarea prognosticului vital al afeciunilor medicochirurgicale.
n acest scop, evaluarea statusului nutriional trebuie s in cont de orice direcie
a degradrii acestuia. Aceast evaluare trebuie s fie efectuat de cte ori este
necesar, pentru a interpreta corect sensul i viteza degradrii statusului
nutriional, precum i pentru o apreciere obiectiv a eficienei msurilor
terapeutice instituite. Majoritatea metodelor i mijloacelor de evaluare a
statusului nutriional s-au dezvoltat cu scopul de a identifica corect, n timp util
starea de denutriie sau malnutriie.
Alterarea statusului nutriional apare de cele mai multe ori secundar unui
dezechilibru ntre aportul i necesarul de proteine i/sau calorii. n funcie de
sensul acestui dezechilibru, apar fie pierderi, fie creteri tisulare, ale cror
consecine funcionale diminu capacitatea de adaptare i rezistena fa de
agresiuni. n cazul pierderilor tisulare prin denutriie decesul survine la o reducere
a masei proteice cu 50% i n absena msurilor terapeutice. Apariia unei
complicaii favorizat de denutriie poate conduce la un deces prematur, anterior
epuizrii rezervelor energetice.
Anamneza, examenul clinic al persoanelor i interpretarea tuturor acestor
date n context clinic (inclusiv date antropometrice) sunt eseniale i adesea
suficiente pentru identificarea unei situaii cu risc de denutriie, a unei obeziti n
constituire sau constatarea unei degradri deja prezente a statusului nutriional
(denutriie sau obezitate). Determinarea markerilor funcionali sau biochimici
ajut la recunoaterea tipului de denutriie, la evaluarea gravitii sale precum i a
eficienei tratamentului. Metodele fizice care permit analizarea compartimentelor
corporale sunt disponibile astzi n majoritatea serviciilor medicale.

Evaluarea clinic a statusului nutriional

Efectuarea unui interogatoriu metodic i integrarea datelor obinute ntr-un
context clinic general ar putea evoca o stare de risc pentru denutriie sau chiar o
denutriie franc. Nivelul socio-economic redus, pierderea autonomiei, izolarea
total social, strile depresive grave, polimedicaia, antecedente de rezecie ale
segmentelor tubului digestiv, afeciuni neoplazice, afeciuni cronice hepatice sau
pancreatice, anorexia, greuri i vrsturi repetate, diareea cronic, tulburri de
comportament alimentar sau regimuri greite autoprescrise, toate acestea pot fi la
originea unui dezechilibru nutriional cronic cu rezultat final denutriia.
Anamneza medical i nutriional aduce detalii cu privire la simptome,
modificri ale greutii corporale, antecedente personale fiziologice i patologice.
Este necesar un examen fizic complet i detaliat, aflarea datelor n ceea ce
privete medicaia utilizat i spitalizrile anterioare pentru diferite afeciuni.
Anamneza nutriional trebuie s ofere date cu privire la comportamentul
alimentar, prezena sau nu a apetitului sau a senzaiei de sete, abilitatea de

112

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
procurare i prelucrare a hranei. Nu trebuie neglijate nici datele referitoare la
starea socioeconomic i psihosocial.
Examen clinic. Indici antropometrici
Msurtorile antropometrice se numr printre cele mai vechi metode de
apreciere a compoziiei corporale. Primii lor utilizatori au folosit greutatea
corporal, nlimea, diverse pliuri cutanate i circumferine, precum i alte
dimensiuni lineare pentru a caracteriza masa gras i statusul nutriional ale unui
pacient. S-au elaborat tabele de greutate normal,ideal, care corespund mediei
greutii populaiei cu cea mai mare speran de via. Cercettorii moderni au
utilizat compararea diverselor dimensiuni antropometrice cu rezultatele altor
metode moderne pentru a dezvolta modele de predicie specific a compoziiei
corporale.
Utilitatea metodelor antropometrice deriv din costul lor redus, modul
simplu de efectuare i siguran. Limitele lor sunt date de variaiile mari ntre
rezultate n cazul repetrii mai multor msurtori i imposibilitii utilizrii unora
dintre instrumente n anumite cazuri speciale.
1. nlimea
Msurarea nlimii este necesar n estimarea greutii corporale ideale
sau dezirabile, n calcularea indicelui de mas corporal (IMC) sau a compoziiei
corporale i necesarului energetic. nlimea ar trebui s fie msurat cel mai
corect cu ajutorul unui stadiometru. Valoarea nlimii scade cu naintarea n
vrst ca rezultat al pierderii osoase vertebrale, fracturilor compresive vertebrale
i reducerii nlimii discurilor intervertebrale sau a cartilagiilor adiacente.
nlimea ncepe s scad dup vrsta de 30 de ani, att n cazul brbailor ct i
al femeilor, iar aceast scdere se accelereaz cu naintarea n vrst. Pierderea
masei vertebrale i compresia la nivelul discurilor intervertebrale poate determina
apariia cifozei ceea ce va determina reducere suplimentar a nlimii msurate.
Atunci cnd nlimea nu poate fi msurat cu acuratee, cum ar fi de
exemplu n cazul persoanelor cu afeciuni acute sau imobilizai, sau cazul
pacienilor cu modificri osteoporotice severe, exist alternativa auto-raportrii
nlimii, a utilizrii nlimii estimate sau a metodelor surogat de estimare a
nlimii. Auto-raportarea este mult mai aproape de valoarea real dect cea
estimat de ctre personalul medical; supraestimarea nlimii n aceste cazuri
pare a fi mai mare la persoanele la care examinarea clinic se realizeaz cu
pacientul n ortostatism, acurateea estimrii vizuale a nlimii fiind mai bun n
cazul pacienilor mai nali comparativ cu cei scunzi.
Utilizarea nlimii genunchiului sau a deschiderii braelor n estimarea
nlimii poate fi util n clinic sau n studii de cercetare, n cazul pacienilor
care nu pot susine poziia vertical, care prezint diverse dizabiliti sau care au
declarat reducerea nlimii.
Valoarea nlimii (taliei) poate fi prezis n cazurile n care msurarea
este imposibil. n acest sens au fost propuse mai multe ecuaii de predicie;
acestea iau n considerare valoarea nlimii gambei sau lungimea membrului
superior. Ecuaiile de predicie sunt urmtoarele:
Femei: talia (cm) = 64,19 0,40 x vrsta (ani) + 2,02 x nlimea gambei (cm)
Brbai: talia (cm) = 84,88 0,24 x vrsta (ani) + 1,83 x nlimea gambei (cm)
Talia (cm) = 2,5 x [lungimea membrului superior (cm) + 7,27]

113

n practic lungimea gambei este msurat ntre partea fix a unui

instrument pediatric plasat la nivelul piciorului i partea mobil a acestuia plasat
imediat deasupra genunchiului, la nivelul condililor, cu genunchiul n flexie de
90. Lungimea membrului superior este msurat pe partea nondominant cu
cotul n flexie de 45. nlimea braului este msurat ntre acromion i olecran,
iar cea a antebraului ntre olecran i apofiza stiloid radial. Ulterior se face
suma celor dou msuri.
2. Greutatea
Prima informaie care se culege este greutatea actual a persoanei.
Cntrirea face parte din examenul clinic. Ea se realizeaz cu pacientul dezbrcat
i pe nemncate. Cunoaterea greutii obinuite a pacientului permite a se
calcula procentajul de variaie a greutii n plus sau n minus fa de greutatea lui
anterioar sau fa de un reper de normalitate. Noiunea de variaie a greutii n
raport cu o scal de timp este capital. De obicei se exprim n raport cu greutatea
anterioar cu una pn la 6 luni sau n momente semnificative (cstorie, recrutare
etc.).
Greutatea zis ideal este ntotdeauna exprimat n funcie de sex i talie.
Noiunea de greutate ideal nu reprezint, prin ea nsi, o informaie utilizabil
n clinic. Se poate spune c greutatea ideal a unui individ este, n cadrul unui
bilan clinic, greutatea formei sale obinuite. Greutatea ideal teoretic se poate
calcula prin formule cum ar fi:
Lorentz

Metropolitan Life Insurance

GI = 100 150
sex

GI = 50 + 0,75 (-150) +

v 20
4

(la femei, rezultatele se nmulesc cu 0,9)

unde:
GI = greutatea ideal teoretic (kg);
= nlime (cm);
sex = 2,5 pentru femei; 4 pentru brbai;
v = vrsta (ani).
Se sugereaz c greutatea ideal ar nsemna sntos, apreciere care nu
este ntru totul valabil astzi.
Greutatea i talia pacientului constituie dou variabile care se utilizeaz n
elaborarea tabelelor de referin. Este metoda cea mai uoar de a obine date,
singura limitare sunt persoanele peste 150 kg, care depesc capacitatea
cntarului obinuit.
Pentru a clasifica o persoan ca obez, comparm greutatea real cu
greutatea ideal, dat de tabele. Gradul de obezitate se poate exprima n dou
maniere diferite, ca procent de suprapondere sau ca greutate relativ. Se mparte
greutatea actual a pacientului la greutatea ideal i, n final, se nmulete cu
100. Persoana poate depi greutatea cu 50% sau are o greutate relativ de 150.
Problema exprimrii gradului de obezitate ca procente ntre masa gras i masa
slab corespunde la o proporie de 75, respectiv 25. O clasificare bazat pe

114

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
greutatea relativ mparte obezii n: gradul I: 110-125; gradul II: 125-150; gradul
III: 150-175; gradul IV: 175-200, gradul V: >200.
Scderea n greutate n cazul unei boli sau post prelungit este un marker al
malnutriiei proteo-calorice i se asociaz cu risc crescut de morbi-mortalitate.
Modificrile involuntare ale greutii pot reprezenta predictori mai buni ai
riscului de malnutriie proteo-caloric dect valoarea absolut a greutii.
Depozitele adecvate de mas gras sau slab pot aciona ca adevrate sisteme tampon mpotriva malnutriiei proteo-calorice cronice, dar nu vor preveni
apariia malnutriiei n cursul afeciunilor acute. n ciuda unor rezerve energetice
destul de mari i a masei slabe importante, pacienii obezi dezvolt totui
malnutriie proteo-caloric pe parcursul unor afeciuni acute.
n mod ideal, greutatea corporal trebuie msurat cu ajutorul unor
aparate bine calibrate sau cu dispozitiv electronic. n monitorizarea greutii
corporale pe termen lung se recomand utilizarea acelorai metode de msurare
datorit marii variabilitii dintre tipul de scal folosit.
Greutatea autoraportat este adesea incorect; brbaii i femeile
supraponderale tind adesea s-i subestimeze greutatea, n timp ce brbaii cu
greutate mai redus tind s o supraestimeze.
Msurarea greutii corporale este cea mai simpl i la ndemn metod
de evaluare a statusului nutriional n absena tulburrilor de hidratare. O greutate
anormal de redus poate fi considerat ca un semn de denutriie. n caz contrar, o
greutate excesiv poate reprezenta un semn caracteristic al obezitii.
Interpretarea valorii greutii corporale trebuie s in cont de nlimea i vrsta
persoanei respective, mai ales la copil. n majoritatea situaiilor, msurarea taliei
i a greutii se poate face cu destul uurin.
La copii valorile greutii i ale taliei nregistrate periodic n carnetul de
sntate permite constatarea rapid dac respectivul copil va prsi culoarul su
normal de cretere staturo-ponderal. Fiecare situaie de denutriie influeneaz la
debut creterea ponderal i abia ulterior, n condiiile n care cauza denutriiei
persist, creterea statural este ncetinit sau chiar blocat. Un raport greutate/
vrst inferior valorii de 70% i talie/vrst inferior valorii de 85% corespunde
unei denutriii severe la copil.
3. Raportul greutate/talie
Cel mai utilizat indice este indicele de mas corporal (IMC) sau body
mass index (BMI), cunoscut i ca indice Quetelet.
IMC = greutatea/nlimea2 (greutatea n kg i nlimea n m2)
Valoarea normal este ntre 18-25 kg/m2 (chiar 27 kg/m2) la adult, dar
aceste limite se modific sensibil cu vrsta i sexul. Se pot calcula uor limitele
greutii normale pornind de la IMC: limitele pentru o femeie msurnd 1,63 m
sunt 18x2,66 pn la 25x2,66, adic 48-66 kg. Aceast metod de calcul
nlocuiete astzi formula lui Lorentz.
Utilizarea IMC n evaluarea greutii funcie de nlime este recunoscut
i recomandat de OMS.
Exprimarea prin IMC este indirect, dar accesibil, validat prin diverse
studii care demonstreaz creterea morbiditii proporional cu valorile IMC-ului.
Dup clasificarea actual acceptat la nivel internaional, obezitatea se
definete printr-un IMC>30 kg/m2. Pornind de la aceast valoare, se consider c

115

adipozitatea este excesiv cnd antreneaz o cretere semnificativ a mortalitii

i morbiditii. La nivel individual, o suprapondere (IMC=25-29,9 kg/m2) poate fi
considerat ca o problem medical dac favorizeaz apariia bolilor metabolice
(diabet, dislipidemie), a hipertensiunii arteriale sau agraveaz o maladie asociat
(de exemplu, respiratorie sau osteoarticular). Astfel, poate fi justificat o
abordare medical a unui exces ponderal care nu atinge pragul unui IMC de 30
kg/m2.
Att valoarea mare a IMC ct i cea redus se coreleaz cu morbiditatea i
mortalitatea. Valori reduse ale IMC se coreleaz cu astenia i diminuarea productivitii la locul de munc. Nivelul cel mai redus al IMC compatibil cu
supravieuirea este estimat a fi de 12-13 kg/m2, aa cum s-a observat n perioadele
de foamete, posturi prelungite, cazuri de anorexie nervoas sau pe modele
teoretice. Cnd scderea ponderal este rapid sau se asociaz cu alte afeciuni,
morbiditatea i mortalitatea poate apare la orice nivel al IMC.
O scdere n greutate, n cazul n care nu este constituit din ap,
reprezint martorul fazei dinamice a denutriiei. Majoritatea autorilor consider
ca fiind limita de 10% pierderea n greutate de la care sunt agravate morbiditatea/
mortalitatea mai ales n condiiile n care se asociaz i pierdere muscular. n
stabilirea riscului de importan deosebit este i rapiditatea pierderii n greutate.
O pierdere de 2% n decurs de o sptmn are aceeai valoare prognostic la fel
ca i pierderea de 5% n decurs de o lun sau de 10% n decurs de 6 luni. n caz
contrar, o cretere anormal n greutate ar putea corespunde unei suprancrcri
ponderale sau chiar a unei obeziti n faz dinamic de instalare.
Riscurile legate de obezitate nu depind numai de importana esutului
adipos, dar i de repartiia sa mai ales abdominal, perivisceral. O acumulare de
grsime n partea superioar a corpului, exprimat prin creterea raportului
talie/old, este un factor de risc metabolic i cardiovascular independent de
corpolen. Circumferina taliei este msurat n poziie ridicat, la jumtatea
distanei ntre rebordul costal i creasta iliac; circumferina oldurilor se msoar
la nivelul marelui trohanter. n cazul unui raport >0,88 la femeie i 1 la brbat
exist o repartiie android (sau abdominal) a grsimii. Aceast situaie este
strns corelat cu complicaiile cardiovasculare i alte maladii. n caz de raport
mai mic se vorbete de tipul ginoid, pentru care riscul acestor maladii este net
inferior. Compartimentul grsos critic n apariia riscului este grsimea visceral
abdominal, fiind astzi recunoscut c circumferina taliei este mai bine corelat
cu grsimea abdominal visceral dect raportul talie/old.
n concordan cu ghidurile actuale, un perimetru al taliei peste 94 cm la
brbai i peste 80 cm la femei ar trebui s fie punctul de referin pentru
limitarea ctigului ponderal (risc mediu) i un perimetru de 102 cm pentru
brbai i 88 cm pentru femei ar trebui s fie punctul de referin pentru reducerea
greutii (risc major).
Indicele de mas corporal are avantajul c
determin relaii ntre greutate i nime exprimate printrun singur numr.
Se pot aduce critici clasificrilor bazate pe IMC
deoarece acesta nu reflect distribuia masei grase i
corelaia cu procentajul masei slabe, care poate oscila ntre
0,60-0,82. Numrtorul nu discrimineaz grsimea de
muchi, oase i organe vitale. La un nivel al IMC de 30

116

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
kg/m2 sensibilitatea metodei este de 43,6%, dar specificitatea este de 100%.
IMC-ul are o valoare limitat pentru msurarea compoziiei corpului,
deoarece subiecii cu acelai IMC sau greutate corporal pot varia foarte mult n
cantitatea de grsime. O greutate mai mare poate fi dat nu numai de grsimi, dar
i de creterea masei musculare, a lichidelor extracelulare n caz de edeme i/sau
a unei mase osoase importante. Astfel, atleii au adesea un IMC ridicat fr a avea
rezerve de grsime. Aceast problem a fost rezolvat prin msurarea direct a
grosimii esutului subcutanat. Teoretic, aceasta este posibil de efectuat prin
ecografie sau spectroscopie n infrarou; n practic se utilizeaz msurarea
pliurilor cutanate i a perimetrelor.
Echipa care efectueaz tehnicile antropometrice trebuie s fie antrenat
pentru a avea o precizie i exactitate optim i variaii minime la repetarea
msurtorilor pe acelai pacient. Echipa trebuie s parcurg referinele OMS.
Statusul nutriional n funcie de indicele de mas corporal
IMC
< 10
10 12,9
13 15,9
16 16,9
17 18,4
18,5 24,9
25 29,9
30 34,9
35 39,9
40

Status nutriional
Denutriie grad V
Denutriie grad IV
Denutriie grad III
Denutriie grad II
Denutriie grad I
NORMAL
Suprapondere
Obezitate grad I
Obezitate grad II
Obezitate grad III

La copil, indicele Quetelet este adeseori insuficient, pentru c talia i

greutatea nu evolueaz de manier paralel n cursul creterii. n acest caz se
recomand raportarea IMC-ului la curbele de cretere. O reducere sau o cretere a
IMC-ului cu mai mult sau mai puin de o deviaie standard trebuie s fie
considerat ca un semnal de alarm n cazul copiilor.
4. Pliuri cutanante
Msurarea circumferinelor trunchiului i membrelor ofer informaii
despre masa slab i cea gras de la nivel local. Msurarea pliurilor cutanate
aduce date despre nivelul esutului adipos subcutanat i se utilizeaz n acest sens
aparate speciale de msurare. Msurarea circumferinelor sau a pliurilor cutanate
la un anumit nivel a fost utilizat n evaluarea statusului proteino-caloric, dar
valorile par a fi influenate de variabilitatea interindividual a compoziiei
corporale. Msurarea la nivele diferite reduce poteniala contribuie a acestei
variabiliti. Pe de alt parte, msurarea la un anumit nivel, acelai de fiecare
dat, este mult mai semnificativ n evaluarea pe termen lung a evoluiei
compartimentelor organismului, dect compararea cu standardele existente. Un
mare numr de investigatori au raportat combinarea msurrii circumferinelor i
a pliurilor la multiple nivele ale corpului cu alte metode de msurare a
compoziiei corporale, cum ar fi hidrodensitometria, absorbiometria dual cu
raze x (DXA) sau scanarea axial tomografic, pentru dezvoltarea ecuaiilor de

117

predicie ale masei slabe i masei grase pentru ntregul organism sau pentru
diferite segmente n parte.
Rezultatele msurrii circumferinelor i pliurilor cutanate pot fi
influenate de o multitudine de factori cum ar fi vrsta, sexul, etnia, starea de
deshidratare sau hiperhidratare. Atunci cnd este posibil ar trebui utilizate date de
referin din tabele, att la nivel de populaie (sntoas) ct i la nivel individual.
n practic cele patru pliuri cutanate utilizate frecvent sunt: pliul cutanat
tricipital, bicipital, subscapular i pliul cutanat suprailiac. Pliurile tricipitale i
bicipitale sunt msurate la jumtatea distanei dintre acromion i olecran la
nivelul maselor musculare respective. Pliul suprailiac este msurat la 1 cm
deasupra crestei iliace, pe linia medioaxilar sub un unghi de 45. Pliul cutanat
subscapular este msurat la 1 cm sub unghiul inferior al omoplatului, tegumentele
fiind inute dup un unghi de 45 pentru a respecta pliurile fiziologice. Experiena
examinatorului este un determinant important al corectitudinii i reproductibilitii msurtorilor. Statusul nutriional este apreciat n general prin compararea cu valorile de referin i/sau cu valorile minime sub care prognosticul vital
este influenat. Valorile de referin sunt obinute n urma msurtorilor efectuate
pe un eantion reprezentativ din populaia general cu stare de sntate
corespunztoare. Studiile publicate consider c valori inferioare percentilelor 5
i 10 sunt anormale. Valori de referin ale celor patru pliuri cutanate sunt
disponibile n cazul copiilor, n funcie de vrst i sex. n cazul adulilor valorile de
referin nu sunt direct transpozabile de la o populaie la alta i exist diferene
interregionale chiar i n cadrul aceleiai populaii, ceea ce duce la o dificultate
suplimentar n alegerea valorilor de referin.
Msurarea pliurilor cutanate i a circumferinelor la nivelul membrelor
este puin costisitoare i uor de efectuat la patul bolnavului. Aceste date
completeaz indicii antropometrici mai ales atunci cnd acetia sunt influenai de
prezena edemelor i/sau a ascitei. Precizia msurrilor (1 mm) i reproductibilitatea lor (5%) sunt acceptabile pentru un examinator cu experien. Aceste
msurtori sunt efectuate de obicei la nivelul hemicorpului drept i de cte trei ori
pentru fiecare pliu msurat. Valoarea luat n considerare reprezint media celor
trei msurtori efectuate. La copil pliurile cutanante sunt msurate prin convenie
pe partea stng. Aceste valori permit estimarea statusului rezervelor adipoase i
a masei musculare.
Pliul cutanat msoar esutul adipos cu un lipocalibrator (plicometru,
compas tip harpenden, adipometru), care trebuie s exercite o presiune de 10
g/mm3.
Se consider c exist factori de eroare cum ar fi: variabilitatea de comprimare a pliului cutanat cu vrsta (grosimea pliului cutanat diminu); grosimea
pielii, care variaz cu localizarea anatomic i sexul pacientului; proporia de
grsime corporal total este de 0,75 la brbai i 0,89 la femei. Eroarea ntre
observatori poate s fie de 1 mm. Pentru a calcula masa gras total dup pliul
cutanat s-au propus diverse formule, dintre care formula lui Durnin i Womersley
este una dintre cele mai recomandate pentru populaia caucazian adult,
utiliznd suma a patru pliuri (biceps, triceps, subcapsular, suprailiac) i are o
eroare de 4%. Principiul de calcul este urmtorul:
Densitatea corpului (D) = c m x log (suma celor patru pliuri)
Coeficienii c i m figureaz n tabele. Calculele se pot face cu un
calculator tiinific programabil, dar rezultatele pot fi modificate de erori de

118

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
programare. Din pcate, precizia msurrii pliurilor cutanate este aleatorie i ine
de formarea unui tehnician antrenat, care s msoare cu mare precizie, sftuit s
repete de trei ori msurarea aceluiai pliu.
5. Evaluarea antropometric a rezervelor adipoase
Distribuia central a masei adipoase crete riscul pentru multipli factori
de risc cardiovascular precum diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, dislipidemia. n mod tradiional, pentru estimarea adipozitii centrale se utiliza raportul
circumferina talie/circumferina oldurilor (indice abdomino-fesier). Ghidurile
curente sugereaz doar msurarea circumferinei abdominale ca marker al
adipozitii centrale, abdominale, msurare care se realizeza la nivelul marginii
superioare a crestei iliace. Utilizarea acestei singure msurtori se coreleaz
bine cu adipozitatea visceral, acest tip de distribuie fiind asociat cu riscurile
cele mai mari de dezvoltare a afeciunilor asociate. Deoarece creterea circumferinei abdominale se asociaz cu risc crescut de boal la orice nivel al IMC
(excepie obezitatea extrem), msurarea circumferinei abdominale ar trebui
efectuat de rutin.
Ecuaiile de predicie ale masei grase s-au dezvoltat plecnd de la valorile
msurate ale pliurilor cutanate. Precizia rezultatelor obinute prin aceste ecuaii
de predicie ale masei grase diminu pe msura ndeprtrii de valorile normale,
aa cum este cazul n prezena unei denutriii severe, a unui sindrom edematos
sau n prezena unei obeziti importante. n cazul organismelor umane, greutatea
minim se supravieuire este cuprins ntre 48-55% din greutatea corespunztoare
conform tabelelor, iar n acest caz masa gras reprezint mai puin de 5% din
greutatea corporal.
6. Evaluarea antropometric a masei musculare
Msurarea circumferinei brahiale i calculele derivate din aceste valori
permit evaluarea masei musculare totale. Circumferina brahial se msoar la
jumtatea distanei dintre acromion i olecran cu metru sub form de panglic/
band, fr a-l ntinde foarte tare. Valoarea este exprimat n cm i ajut la
determinarea masei slabe. Propus ca marker la persoanele n vrst, circumferina moletului este msurat la nivelul gambei, cu flexia acesteia la 90, pe
partea stng i la nivelul perimetrului maximal. Ca i n cazul grosimii pliurilor
cutanate, au fost stabilite valori de referin i pentru circumferina braului;
astfel, valorile minime sunt de 170 mm la brbai i 160 mm la femei. Astfel de
valori sunt asociate cu un indice de mas corporal de 10 kg/m2, valori ce
corespund gradului V de denutriie.
Suprafaa muscular brahial este calculat plecnd de la circumferina
brahial i grosimea pliului cutanat tricipital, admind c circumferina braului
este circular. Au fost propui factori de corecie ce iau n considerare suprafaa
humerusului i pachetul vasculonervos al braului. Valoarea suprafeei musculare
brahiale calculat prin metode antropometrice este superpozabil pe cea msurat
cu ajutorul tomodensitometriei. Suprafaa muscular brahial reflect importana
masei musculare totale i prezint relaii pozitive att cu excreia urinar de
creatinin la copilul cu vrsta cuprins ntre 2-5 ani, ct i cu raportul creatininurie/talie la adult. La subiectul sntos, dar malnutrit, de ambele sexe, masa
slab calculat plecnd de la datele antropometrice i azotul corporal total variaz
n acelai sens.

119

Alte date oferite de examenul clinic

Evaluarea statusului nutriional plecnd de la datele antropometrice nu se
lipsete de palparea muchilor cvadriceps i deltoid pentru aprecierea tonusului i
troficitii musculare, a poziiei corecte a tendoanelor i a modificrilor scheletului, n particular la nivelul articulaiilor scapulohumerale. Pacienii ce prezint
tendoane i suprafee osoase proeminente la palpare prezint o depleie a
proteinelor totale corporale de peste 30%.
Examinarea atent a tegumentelor (uscate, aspre, cu leziuni de hiperkeratoz folicular, peteii, pelagr), a mucoaselor (starea de hidratare, prezena i
starea papilelor atrofie papilar), a fanerelor (lipsite de strlucire, casante), a
conjunctivelor (palide) i a corneei (leziuni de pigmentare) permite uneori
suspiciunea unei carene minerale i/sau de vitamine, ce va fi ulterior confirmat
prin dozri biologice.
Evaluarea funcional pornete de la premisa conform creia malnutriia
proteo-caloric sau alte forme de malnutriie se vor asocia cu reducerea
rezistenei, mobilitii sau funciilor organismului. Metodele utilizate n evaluarea
funcional s-au dezvoltat plecnd de la cele mai simple mijloace i variaz ca i
complexitate, de la msurarea simpl a forei musculare la nivelul minii sau a
muchilor respiratori pn la baterii complexe de evaluare multistadial a
proceselor fizice i cognitive. Unele metode de evaluare au fost concepute pentru
populaia general, n timp ce altele au fost validate pentru afeciuni specifice sau
grupuri speciale precum vrstnici sau pacieni spitalizai.
Un test funcional simplu i frecvent utilizat este msurarea forei
musculare la nivelul minii (handgrip strength); se msoar cu ajutorul unui
dinamometru i s-a demonstrat a fi corelat pozitiv cu masa slab i negativ cu
malnutriia protein-caloric.
S-au dezvoltat i alte metode de msurare a funciei musculare; stimularea
electric poate fi utilizat n msurarea caracteristicilor proceselor de contracie i
relaxare la nivelul muchilor adductori ai policelui i similar testului handgrip
aceste msurtori se asociaz cu pierderea masei slabe i au valoare predictiv
pentru complicaii.
Exist o legtur direct ntre masa proteic corporal i fora muscular.
Msura forei musculare (prin dinamometrie) reflect deci capitalul proteic total.
Reproductibilitatea msurtorilor depinde foarte mult de experiena examina
torului. Valorile normale variaz n funcie de sex, vrst i gradul de antrenament fizic. Aceste valori normale sunt acceptate ca fiind de 100-200 kPa pentru
brbai i de 50-100 kPa pentru femei.
Studiul contraciei maximale musculare permite distincia ntre denutriie
i subponderalitatea constituional la adulii la care indicele de mas corporal
este inferior valorii de 18,5 kg/m2. n aceste cazuri, fora muscular este normal
la persoanele slabe constituional, dar este redus la pacienii denutrii.
Grile de evaluare, clinic a statusului nutriional
Plecnd de la contextul socio-economic, de la datele obinute prin anamnez, examen clinic i studiul aportului alimentar, au fost concepute multiple
grile de evaluare a statusului nutriional. Ele au ca obiectiv principal depistarea
cazurilor cu risc de malnutriie i/sau de a evalua gradul denutriiei atunci cnd
este cazul.

120

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
Teste de autoevaluare nutriional
Aceste teste sunt reprezentate de autochestionare. Ele au fost concepute cu
scopul de a identifica i trata problemele nutriionale anterior degradrii strii de
sntate i a calitii vieii persoanelor vrstnice. Riscul nutriional este exprimat
sub forma unui scor stabilit n funcie de parametrii chestionarului. Sensibilitatea,
specificitatea i valoarea predictiv pozitiv a acestui test prezentat mai jos au
fost evaluate ca fiind 36%, 85% i respectiv 38%.
Test 1. Autoevaluarea statusului nutriional la subiectul vrstnic
(Nutrution Screening Initiative)
DA
Sufr de o boal care a determinat modificri
ale cantitatii /calitatii hranei pe care o consum
2
Mnnc mai puin de dou mese pe zi
3
Mnnc puine fructe, legume i produse lactate
2
Consum aproape zilnic bere, lichior sau vin (de cel puin trei ori pe zi) 2
Am probleme dentare care fac dificil alimentaia
2
Nu am ntotdeauna banii necesari pentru procurarea hranei
4
Mnnc singur n majoritatea cazurilor
1
Iau cel puin trei medicamente pe zi
1
Fr s vreau am sczut n greutate cel puin 5 kg n ultimele ase luni 2
Nu sunt capabil s cumpr, s gtesc sau s m alimentez singur
2
TOTAL
Total

0-2
3-5

Bine-Reevalueaz-i statusul nutriional peste 6 luni

Status nutriional cu risc moderat.
Este necesar mbuntirea obiceiurilor alimentare i a stilului
de via
Reevalueaz-i statusul nutriional peste 3 luni
Risc nutriional ridicat. Discut cu medicul sau cu dieteticianul
rezultatele acestui chestionar

Scala de evaluare a riscului nutriional

(risk assessment scale)
Parametrii explorai prin aceast scal sunt
prezentai n tabelul urmtor. Cele 12 ntrebri vor
rezulta un scor maxim de 12, ce reprezint un risc
crescut de denutriie. La persoanele vrstnice, un scor
de 4 reprezint martorul unei stri de denutriie.

121

Bifai csua dac corespunde pacientului

Da
Prezint o boal gastro-intestinal
Prezint o afecine cronic dureroas
Prezint dificulti la deglutiie
Prezint dificulti n procurarea alimentelor
Prezint tulburri de mers
Declar scdere ponderal neateptat (> 5 kg n 6 luni)
Declar diminuarea/modificarea apetitului
Prezint o igien bucodentar necorespunztoare sau afectarea
proceselor de masticaie
Tratament zilnic cu cel puin 5 medicamente sau consum crescut de
buturi alcoolice (peste 3 doze/zi n cazul brbailor, peste 1 doz/zi
n cazul femeilor) sau fumatul (peste 10 igri/zi)
Prezint semne clinice de afeciuni psihiatrice i/sau cognitive
Prezint semne clinice de depresie
Este victima izolrii sociale
Facei totalul rspunsurilor afirmative. Risc de denutriie prezent dac rezultatul
este mai mare dect 4.
Scor de risc nutriional (nutrition risk score)
Este o scal de evaluare a riscului de denutriie (vezi Anexe). Este
aplicabil oricrui pacient, de orice vrst, fiind elaborat pentru o utilizare larg,
de ctre majoritatea persoanelor, fie ele cadre medicale sau paramedicale.
Evaluarea mini-nutriional (mini-nutritional assessment, MNA)
Evaluarea mini-nutriional este conceput pentru a evalua starea
nutriional n cadrul populaiei vrstnice (vezi Anexe).
Reproductibilitatea metodei pare a fi bun, ca i acceptabilitatea de ctre
pacieni. Aceast gril de evaluare nutriional a fost validat de numeroase studii
realizate cu subieci vrstnici, prezentnd o mare heterogenitate.
Evaluarea biochimic a statusului nutriional
Au fost propui un numr mare de markeri biochimici utili n evaluarea
statusului nutriional. n practic, aceti markeri contribuie la confirmarea unei
suspiciuni clinice de denutriie, ajut la depistarea cazurilor de denutriie n stare
infraclinic i fac parte din metodele evalurii etapelor de tratament ale acestor
cazuri. Ele sunt inutile n diagnosticul pozitiv al obezitii. Utilizarea markerilor
biochimici se adaug examenului clinic i nu sunt o nlocuire a acestuia.
Creatininuria din 24 ore
Creatinina este rezultatul dehidrogenrii nonenzimatice ireversibile a
creatinei i fosfocreatinei musculare. Este eliminat prin filtrarea glomerular i
excreie tubular la nivel proximal. Creatininuria este un marker fidel al masei

122

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
musculare. Excreia urinar a 1 g de creatinin corespunde prezenei a 16-22 kg
de esut muscular. La brbatul tnr, ntr-o stare bun de sntate, relaia dintre
masa muscular i creatininuria din 24 de ore este urmtoarea:
Masa muscular (kg) = 21,8 x creatininuria (g/zi)
sau
Masa slab (kg) = 29,08 x creatininuria (g/zi) + 7,38.
Indicele creatininurie/talie
A fost propus raportarea creatininuriei din 24 ore la valoarea taliei
subiectului, avnd n vedere faptul c talia reprezint un determinant major al
masei musculare. Acest raport a fost denumit indicele creatininurie/talie. Pentru
adulii de pn la 54 de ani au fost propuse valori normale, prezentate n tabelul
de mai jos. Aceste valori trebuie reduse cu 10% pentru fiecare decad peste 54 de
ani. Un alt indice const n raportarea creatininuriei din 24 de ore la lungimea
braului; valorile normale ale acestui indice sunt raportate la vrst. O valoare a
indicelui creatininurie/lungimea braului cuprins ntre 50-90% din valoarea
normal reprezint un martor al unei topiri musculare moderate, iar un indice
inferior valorii de 50% din valoarea normal reflect o topire muscular
important.
3-metilhistidina urinar
3-metilhistidina este un produs de catabolism al actinei i miozinei, proteinele miofibrilare. Proteinele viscerale, n particular cele intestinale, contribuie
ntr-o cantitate neglijabil la excreia urinar de 3-metilhistidin, chiar i n cazul
strilor de agresiune. Acest aminoacid, care nu este nici reutilizat nici metabolizat
de ctre organism (acetilare minim la nivel hepatic), este eliminat exclusiv la
nivel urinar cu o reabsorbie tubular minim.
n mod obinuit, 3-metilhistidinuria se raporteaz la creatininuria din 24
de ore, martor al masei musculare. Acest raport este un indicator al catabolismului muscular cotidian, evaluat la adultul sntos ca fiind n jur de 1%.
Creterea acestuia semnific mobilizarea proteinelor musculare, observat n
cursul proceselor hipercatabolice. 3-metilhistidina urinar crete n faza iniial a
unei denutriii cronice prin caren de aport, apoi scade pe msur ce se pun n
micare mecanismele de cruare a capitalului muscular. n aceste situaii de
denutriie cronic, creterea 3-metilhistidinuriei observat sub efectul fazei de
renutriie reprezint martorul eficienei terapeutice. Pe de alt parte, 3metilhistidinuria crete considerabil n cursul denutriiei din afeciuni acute
hipercatabolice i reducerea sa n condiii de renutriie este un semn favorabil.
Proteinele circulante
Scderea concentraiei plasmatice a proteinelor circulante reprezint un
martor al denutriiei, relevndu-se astfel o diminuare a sintezei lor prin caren de
aport a aminoacizilor. n acest caz, reducerea concentraiei plasmatice a proteinelor de interes va fi detectabil cu att mai rapid cu ct timpul lor de njumtire este mai scurt. Cele patru proteine frecvent utilizate sunt albumina (timp

123

de njumtire de 20 de zile), transferina (timp de njumtire de 8 zile),

transtiretina sau prealbumina (timp de njumtire de 2 zile) i proteina vectoare
a retinolului sau RBP (timp de njumtire de 12 ore). Nici una dintre aceste
proteine nu este specific pentru evaluarea statusului nutriional, deoarece
concentraia lor plasmatic poate scdea independent de orice caren de aport.
Albuminemia
Valoarea albuminei plasmatice este cea mai utilizat n practic n
evaluarea statusului nutriional. Concentraia plasmatic normal este de 423 g
i persist peste 38 g/l chiar dac subiectul este foarte n vrst. innd cont de
timpul su de njumtire foarte lung, se poate spune c reducerea concentraiei
plasmatice a albuminei (<35 g/l) reprezint martorul unei malnutriii severe i
prelungite. Cu toate acestea, albuminemia este normal n cazul malnutriiei de
tip marasmic. Transfuzia de snge sau administrarea de albumin uman reduce
interesul dozrii acesteia. Numeroase studii au demonstrat c hipoalbuminemia,
singur sau asociat limfopeniei, se nsoete de creterea morbiditii i
mortalitii la pacienii spitalizai.
A fost propus o clasificare a denutriiei n funcie de dozarea albuminemiei. O valoare a albuminemiei sub 25 g/l reprezint martorul unei denutriii
severe; denutriia este considerat moderat atunci cnd albuminemia este
cuprins ntre 25-32 g/l; o valoare peste 32 g/l nu are nici o semnificaie. O astfel
de clasificare este utilizabil n pediatrie.
Transferinemia
Transferinemia este considerat un marker mai sensibil al denutriiei dect
albuminemia deoarece timpul su de njumtire este mai scurt. Valorile de 2-4 g
la adult, de 2,2-3,5 g/l ntre 1-3 ani i de 2,3-3,6 g/l ntre 7-9 ani sunt considerate
valorile normale. Nu exist diferene legate de sex. Carena n fier i scade
sinteza.
Transtiretina i proteina de legare a retinolului
Transtiretina sau prealbumina i proteina de legare a retinolului (retinolbinding protein, RBP) circul ntr-un raport echimolar sub forma unui complex
macromolecular. Concentraiile plasmatice normale sunt de 30050 mg/l n cazul
transtiretinei i de 6010 mg/l n cazul RBP. Concentraiile plasmatice ale celor
dou proteine se reduc n cazul carenei de zinc i cresc n cazul hipertiroidiei.
Prezena vitaminei A este indispensabil formrii complexului RBP-transtiretin.
Dac aceast reacie nu are loc, RBP este filtrat la nivel glomerular i reabsorbit la nivelul celulelor tubulare unde sufer unele
procese catabolice. Astfel se explic creterea
concentraiei plasmatice a RBP n cazrile de
insuficien cronic avansat i diminuarea sa n
prezena unei carene de vitamina A.
Cele dou proteine sunt considerate ca
fiind foarte sensibile la carena proteic i proteocaloric.

124

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
Balana azotat
Balana azotat reflect echilibrul dintre aporturile i pierderile de azot.
Balana are o valoare pozitiv n situaii de retenie azotat. n cazul n care
devine negativ, este martorul unei pierderi nete de azot, fie datorit unui aport
insuficient, fie datorit creterii pierderilor, fie amnelor mecanisme. Msurarea
aporturilor i pierderilor este necesar n calculul balanei azotate. Condiiile de
realizare i interpretare sunt complexe i aceste tehnici nu sunt utilizabile n
ambulator; tehnicile sunt precise dar sunt supuse erorilor sistematice i
interpretrilor eronate. Msurarea repetat la intervale regulate a balanei azotate
permite aprecierea sensului i vitezei evoluiei dezechilibrului i ofer
modalitatea de apreciere a eficacitii renutriiei ntr-un mediu specializat.
Aminoacizii plasmatici
Msurarea concentraiei plasmatice a aminoacizilor este puin utilizat n
evaluarea statususlui nutriional, deoarece variaz cu aporturile alimentare, fiind
supus n acelai timp influenelor a numeroase variabile (infecii, traumatisme,
diaree, etc.). Creterea raportului aminoacizi neeseniali/aminoacizi eseniali este
observat n cursul denutriiei cronice. Valoarea raportului crete peste 3 n
denutriia proteic (tip Kwashiorkor) la copil i scade sub 2 la copilul normal sau
la cei cu denuriie proteinocaloric de tip marasmic.
Somatomedina C sau Insulin Growth Factor-1
Somatomedina C (SMC) este sintetizat n principal de ctre ficat sub
influena hormonului de cretere, fiind un peptid monocatenar care circul
aproape exclusiv sub form legat de mai multe proteine specifice (>99%), al
crei timp de njumtire plasmatic este de 2-4 ore. Prezena insuficienei
hepatocelulare i/sau renale, a unei boli autoimune sau a sarcinii influeneaz
valoarea plasmatic a SMC prin interferena cu proteinele de transport. n aceste
situaii, dozarea SMC prin metode radioimunologice trebuie precedat de
extracia proteinelor de transport prin cromatografie acid. Concentraia
plasmatic a SMC nu prezint variaii nictemerale. innd cont de aceste
particulariti, SMC este considerat ca fiind un indicator mai sensibil al
modificrilor echilibrului azotat dect albumina, transferina sau transtiretina. Se
gsesc n tabele valori de referin, n funcie de vrst i sex.
Fibronectina
Fibronectina este o opsonin de natur glicoproteic sintetizat la nivel
hepatic i de ctre celulele sistemului reticuloendotelial; intervine major n
reglarea fagocitozei. Diminuarea concentraiei plasmatice a fibronectinei nu poate
fi considerat ca fiind un marker al denutriiei n situaii de oc, infecii, arsuri sau
traumatisme, deoarece aceasta ader la agregatele de fibrin, colagen, resturi
tisulare, fragmente ale sistemului complement.
Restricia alimentar antreneaz o reducere a fibronectinemiei la obez sau
la subiectul sntos ce urmeaz un post voluntar. Valorile acestei concentraii se

125

normalizeaz dup 5 zile de renutriie. Cu toate acestea, creterea poate fi tranzitorie n cazul afeciunilor acute.
Asocierea markerilor biochimici n evaluarea statusului nutriional
Pentru ameliorarea specificitii i/sau sensibilitii fiecrui marker
biochimic luat izolat n evaluarea statusului nutriional, a fost propus un indice ce
ia n considerare mai multe proteine. Este vorba de indicele prognostic
nutriional i inflamator (PINI), care se bazeaz pe msurarea concomitent a
dou proteine de inflamaie (proteina C reactiv i orosomucoidul sau 1glicoproteina acid) i dou proteine de nutriie (albumina i transtiretina) incluse
apoi n urmtoarea formul:
PINI =

orosomucoid(mg / l) proteinaCreactiva(mg / l)
albu min a (g / l) transtiretina (mg / l)

Acest indice de interes prognostic permite clasificarea pacienilor n 5

grupe:
- PINI < 1: pacient fr infecii, nedenutrit;
- PINI = 1-10: pacient cu risc mic;
- PINI = 11-20: pacient cu risc moderat;
- PINI = 21-30: pacient cu risc nalt de complicaii;
- PINI > 30: pacient cu risc vital.
Acest indice este util i n pediatrie. Dozrile efectuate prin micrometod
nu necesit dect 46 l de ser.
Evaluarea mixt clinico-biologic a statusului nutriional
Indicii de evaluare care se bazeaz pe datele clinice i biologice au fost
concepui cu scopul de a ameliora calitatea evalurii statusului nutriional dar i
de a determina locul deinut de denutriie n cadrul morbiditii i mortalitii
afeciunilor medico-chirugicale. Cei mai utilizai indici sunt:
Indicele de risc nutriional (IRN)
Acest indice se bazeaz pe dozarea albuminei plasmatice i pe calcularea
raportului greutate actual/greutate teoretic (Ga/Gt).
IRN = [1,519 x albuminemie (g/dl)] + [0,417 x Ga/Gt x 100].
Indice de prognostic nutriional (IPN)
IPN (% risc) = 158 16,6 x albumina(g/dl) 0,78 x pliul cutanat tricipital
(mm) 0,20 x transferina (mg/dl) 5,8 x sensibilitatea cutanat ntrziat.
Indicele Maastricht
Indicele Maastricht = 20,68 [0,24 x albuminemia (g/l)] [19,21 x
transtiretina (g/l)] [1,86 x limfocite (106/l)] [0,04 x greutatea ideal].

126

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
Indicele McClave, care include 4 criterii:
- hipoalbuminemie < 30 g/l;
- transferinemie < 2,2 g/l;
- concentraia plasmatic a transtiretinei < 170 mg/l;
- numr total de limfocite < 1250/mm3.
Indicele NUTRIX
Nutrix = 3,17 x [190-colesterol (mg/dl)] - [77,7 x limfocite (1000/ml)] [7,04 x circumferina brahial (cm)] - [15,44 x hemogobina (g/dl)] + [6,17 x
vrsta (ani)] - [67,78 x sex (F = 0, B = 1)] 97.
Metode fizice de evaluare a statusului nutriional
Metodele descrise succint mai jos au drept obiect de msurare diferitele
compartimente corporale al cror grad de repleie sau depleie fluctueaz n
funcie de statusul nutriional. Unele dintre acestea sunt cu utilizare curent.
Altele, sunt rezervate doar echipelor specializate i/sau cercetrii tiinifice.
Impedana bioelectric
Impedancemetria este o tehnic noninvaziv ce permite evaluarea
compoziiei corporale ntr-o manier direct, simpl i indolor. Msurtorile pot
fi uor repetate, att la patul bolnavului ct i n cabinetul medical. Volumul apei
extracelulare, volumul apei totale, volumul apei intracelulare, masa slab i masa
gras sunt calculate plecnd de la msurtorile realizate, iar rezultatele sunt
disponibile imediat. esuturile grase opun o mare rezisten, pentru c
membranele celulare se comport ca i condensatori electrici. Aceast variaie a
rezistivitii n funcie de esut permite dezvoltarea empiric a modelelor
predictive pentru compoziia corporal. Frecvenele joase (<1 kHz) trec prin
lichidele extracelulare, n timp ce frecvenele mari (500 800 kHz) trec prin
lichidele intra- i extracelulare. Msurtorile se efectueaz cu pacientul n decubit
dup 10-15 minute de repaus. Sursele de eroare sunt puine i reproductibilitatea
metodei este foarte bun ( 4%). Efectuarea de msurtori efectuate repetat la
acelai pacient permite o evaluare dinamic a modificrilor statusului nutriional,
mai ales atunci cnd variaiile masei celulare active i/sau masei slabe observate
de la un examen la altul ating sau depesc 5%.
Aceast tehnic de evaluare a compoziiei corporale are tendina de supraevaluare a apei corporale totale i a masei slabe la obez i persoanele cu edeme, i
de subestimare la subiectul deshidratat. Utilizarea aparatelor cu frecvene
multiple amelioreaz sensibil precizia msurtorilor. Acestea permit i efectuarea
msurtorilor segmentare. Precizia de ordinul 10% este suficient pentru a
permite acestei tehnici intrarea n rutina clinic. Ecuaiile de predicie ale
compoziiei corporale plecnd de la msurtorile efectuate prin impedancemetrie
iau cel mai adesea n considerare parametri precum greutatea, talia, vrsta, sexul.
Valorile de referin sunt stabilite de echipe medicale pentru fiecare populaie n parte. Creterea raportului dintre volumul apei extracelulare i volumul
apei intracelulare peste valoarea de 1 reprezint un martor al reducerii masei

127

celulare. n acest sens, un raport egal sau mai mare de 1 poate fi considerat un
semn de denutriie.
Absorbiometrie bifotonic
Absorbiometria bifotonic este o metod non-invaziv care const n
baleierea ntregului corp cu un fascicol fin de raze X emise cu dou nivele de
energie. Atenuarea fascicolului este n funcie de compoziia esuturilor
traversate. Aparatura este disponibil ntr-un mare numr de centre iar iradierea
minim a acestei examinri permite repetarea ei. Este necesar doar deplasarea
pacientului pn la aparatul de msurat. Noile generaii de aparate permit analiza
complet a compoziiei corporale n cteva minute chiar i la obez. n plus fa de
msurarea masei slabe i masei grase, absorbiometria bifotonic cuantific masa
mineral osoas i permite analiza segmentar a compoziiei corporale.
Reproductibilitatea msurtorilor este bun. Coeficientul de variaie a msurii
densitii osoase este n jur de 1% i cel al masei grase de ordinul 2-3%. Prin
comparaie cu alte metode (activarea neutronic, 40K) evaluarea compoziiei
corporale prin absorbiometrie bifotonic este cea mai precis i fiabil.
Tomodensitometria
Studiul compoziiei corporale totale prin tomodensitometrie necesita o iradiere important i prohibitiv. Utilizat ntr-o manier corect, permite evaluarea
dimensiunilor organelor i diferenierea dintre esutul adipos abdominal i cel
superficial. Cu toate acestea, costul crescut i iradierea consecutiv i limiteaz
considerabil utilitatea clinic.
Densitometria hidrostatic
Densitometria hidrostatic este metoda cea mai frecvent citat n
literatur. n general este considerat metoda de referin. Cu toate acestea,
fiabilitatea sa scade n toate situaiile susceptibile de a modifica densitatea masei
slabe, aa cum este cazul n situaii de denutriie important. Condiiile de
realizare sunt dificile pentru pacient (imersie mai mult sau mai puin complet,
chiar repetat, expir forat cu msurarea volumului rezidual pulmonar), dac nu
chiar imposibile n situaii clinice asociate cu alterare major a statusului
nutriional (denutriie sever, obezitate morbid).
Msurarea apei corporale
Apa corporal total poate fi msurat prin diluia unui trasor ce ar
permite, prin calcule ulterioare, evaluarea masei slabe apoi a celei grase prin
diferena din greutatea corporal. Trasorii utilizai sunt cel mai adesea izotopi
stabili precum deuteriu sau oxigen 18 care permit, cel puin teoretic, repetarea
msurtorilor i utilizarea acestei tehnici chiar i la copil sau femeia nsrcinat.
Analizele efectuate apeleaz spectrometria de mas sau n infrarou i sunt
aplicai factori de corecie pentru luarea n considerare a modificrilor izotopice.
Este utilizat un factor de hidratare de 0,732 l/kg pentru calcularea masei slabe,
dar acest factor poate varia cu vrsta i statusul nutriional. Msurarea apei

128

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Evaluare nutriional
extracelulare prin diluia unei sri de brom poate completa msurarea apei
corporale totale.
Potasiul corporal total
Aceast tehnic se bazeaz pe determinarea potasiului corporal total
plecnd de la msurarea radioactivitii 40K. Acest izotop natural al potasiului
este prezent n cantiti foarte mici i ntr-un raport fix fa de echivalentul su
stabil, 39K (0,012%). n cazul msurtorilor n care cvasitotalitatea potasiului este
coninut in sectorul intracelular (98-99%), concentraia intracelular a potasiului
este stabil, iar celulele conin aproximativ 25% proteine cu un raport K/azot de
3, i putem astfel calcula masa celular activ dup formula:
Masa celular activ (kg) = 8,33 x K corporal total (mol)
Aceast tehnic permite n mod egal calcularea masei slabe admind
faptul ca coninutul n potasiu al masei slabe este de 68,1 mmol/kg la brbat i
64,2 mmol/kg la femeie, cu o foarte bun precizie la subiectul snatos.
Activarea neutronic sau fotonic
Tehnicile de activare neutronic sau fotonic permit o veritabil disecie
chimic a organismului. Coninutul corporal de azot, carbon, oxigen i calciu sunt
determinate cu aceast tehnic, validat prin comparaie cu analizele chimice
efectuate pe cadavre umane. Se obine o msurare direct a masei proteice cu o
precizie de 4%.
Rezonana magnetic nuclear
Aceast tehnic care se bazeaz pe proprietile magnetice naturale ale
anumitor atomi (1H, 13C,31P) i a dispoziiei lor spontane atunci cnd sunt supuse
unui cmp magnetic este reinut n scopuri de cercetare datorit costurilor sale,
duratei msurtorilor i complexitii calculelor.
BIBILOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

*** Nutrition Screening and Assessment. In: Mitchell MK, editors. Nutrition across the
life span,2nd edition, Philadelphia: Elsevier, Saunders, 2003, 63-72.
Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002, 71-116.
Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002, 71-116.
Bassett DR, Ainsworth BE, Leggett SR et al. Accuracy of five electronic pedometers for
measuring distance walked. Med Sci Sports Exerc, 1996;28:1071-1077.
Buoten C et al. Daily physical activity assessment: comparison between movement
registration and doubly labeled water, J Appl Physiol, 1996;81:1019.
Casey PH, Goolsby SL, Lensing SY, Perloff BP, Bogle ML. The use of telephone
interview methodology to obtain 24-hour dietary recalls. J Am Diet Assoc, 1999;99:
1406-1411.
Delafosse B. valuation des besoins et des apports. In: Cynober L, Aussel C, diteurs.
Exploration de ltat nutritionnel. Paris: Ed. Medicales Internationales, 1998, 99-125.
Duerksen DR et al. The validity and reproducibility of clinical assessment of nutritional
status in the elderly, Nutrition 2000;16:740.

129

9.

10.

11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.

19.
20.

21.

22.

23.
24.
25.
26.
27.
28.

29.

30.

31.

Elia M. Energy expenditure in the whole body. In: JM Kinney, HN Tucker. Energy
metabolism: tissue determinants and cellular corollaries. New York, Raven Press,
1992:19-59.
Frankenfield D. Energy dynamics. In: Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary
Nutrition Support Practice A clinical Guide. Philadelphia: WB Saunders Company,
1998, 79-95.
Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris-Benedict studies of human basal
metabolism : history and limitations. J Am Diet Assoc, 1998 ;98 :439-445.
Gerber M et al. Profiles of a healthful diet and its relationship to biomarkers in a
population from Mediterranean Southern France, J Am Diet Assoc 2000;100:164.
Goran MI et al. Energy requirements across the life span: new findings based on
measurement of total energy expenditure with doubly labeled water. Nutr Res,
1995;15:115.
Goran MI, Astrup A. Energy metabolism. In: Gibney MJ, Vorster HH, Kok FJ, editors.
Introduction to Human Nutrition. Philadelphia: Blackwell Science, 2002, 30-46.
Graur M.Indici de apreciere ai obezitii n Graur M, Obezitatea ,ed.Junimea 2004, 185207
Graur M., Mihalache L., Evaluarea balanei energetice n Graur M. Obezitatea ed.
Junimea 2004,207-221
Graur M., Mihalache L.,Evaluare nutriional , n Graur M. Nutriie i dietetic,,
ed.Junimea 2005 ,180-210
Heymsfield SB, Williams PJ. Nutritional assessment by clinical and biochemical
methods. In: Shils ME, Young VR. Modern nutrition in health and disease, 7th Ed.
Philadelphia, Lea&Febiger, 1988:817-860.
Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation, 2e edition. Paris: Masson, 2000, 71-91.
Johnson RK et al. Literacy and body fatness are associated with underreporting of energy
intake in U.S. low-income women using the multiple-pass, 24-hour recall: a doubly
labeled water study. J Am Diet Assoc 1998;98:1136.
Johnson RK, Cowrad-McKenzie D. Energy requirement methodology. In: Coulstin AH,
Rock CL, Monsen ER, editors. Nutrition in the prevention and treatment of disease,
USA: Elsevier Science, 2001, 31-41.
Johnson RK, Russ J, Goran MI. Physical activity related energy expenditure in children
by doubly labeled water as compared with the Caltrac accelerometer. Int J Obes,
1998;22:1046-1052.
Johnson RK. Energy. In: Mahan K, Escott-Stump S, editors. Krauses Food, Nutrition
and Diet Therapy. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000, 19-30.
Kubena KS. Accuracy in dietary assessment: on the road to good science. J Am Diet
Assoc 2000;100:775.
Lacat D, Creeanu G. Obezitatea. Iai: Editura Junimea, 1978, 40-115.
Levine JA, Eberhardt NL, Jensen MD. Role of nonexercise activity thermogenesis in
resistance to fat gain in humans. Science, 1999;283(5399):212-214.
Rodwell Williams S. Nutrition and Diet Therapy. St. Louis: Mosby, 1997, 129-138.
Romon M. valuation de lapport alimentaire. In: Basdevant A, Lerebours , laville M,
editors. Trait de nutrition clinique de ladulte. Paris: Mdecine Sciences, Flammarion,
109-119.
Sawaya AL, Tucker K, Tsay R, Willett W, Saltzman E, Dallal GE, Roberts SB.
Evaluation of four methods for determining energy intake in young and older women:
Comparison with doubly labeled water measurements of total energy expenditure. Am J
Clin Nutr, 1996;63:491-499.
Thompson FE, Subar AF. Dietary assessment methodology. In: Coulston AM, Rock CL,
Monsen ER, editors. Nutrition in the prevention and treatment of disease, USA: Elsevier
Science, 2001, 3-30.
Vuckovic N, Ritenbaugh C, Taren DL, Tobar M. A qualitative study of participants
experiences with dietary assessment. J Am Diet Assoc, 2000;100:1023-1028.

130

capitolul

Recomandri
nutriionale

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale

PIRAMIDA ALIMENTAR
Piramida alimentar reprezint o exprimare grafic a standardelor nutriionale, a cantitilor i a tipurilor de alimente ce trebuie s fie consumate zilnic pentru a menine starea de sntate i pentru a reduce riscul de dezvoltare a diverselor patologii legate de alimentaie. Vechile piramide aveau limitri n ceea ce privete aplicabilitatea practic, grupele alimentare fiind exprimate n procente din
necesarul caloric zilnic. Astzi indicaiile sunt exprimate n porii de alimente, al
cror consum zilnic va furniza nutrienii eseniali. Piramida actual are drept
obiectiv obinerea majoritii energiei din carbohidrai, limitnd n acelai timp
aportul de grsimi.
n linii generale, piramida alimentar cuprinde urmtoarele grupe:
1. Pine, cereale, orez i paste (6-11 porii pe zi);
2. Legume i vegetale (3-5 porii pe zi);
3. Fructe (2-4 porii pe zi);
4. Lapte i derivate (2-3 porii pe zi);
5. Carne, pete, ou (2-3 porii pe zi).

131

Fiecare grup de alimente este etalat vizual pentru a uura sfatul nutriional practic. De asemenea, este reprezentat numrul de porii ce trebuie consumate
zilnic. Variaia dintre minim i maxim n ceea ce privete numrul de porii depinde de nevoile energetice i preferinele alimentare personale. Fiecare persoan
trebuie s consume numrul minim de porii pentru fiecare grup de alimente.
Astfel, exist un aport adecvat de macro- i micronutrieni.
Piramida alimentar subliniaz n acelai timp balana, varietatea i moderaia cu care este necesar ca unele alimente s fie consumate, punnd accent pe
consumul cerealelor, legumelor i fructelor. Sunt reprezentate grafic alimentele
ce furnizeaz macro- i micronutrienii necesari pentru a menine starea de sntate a populaiei.
Piramida recomand cerealele, legumele i fructele ca fundament al alimentaiei i al sntii, numindu-le baz pentru o nutriie adecvat i pentru
sntate, notabil fiind faptul c acestea pot reduce riscul de apariie a bolilor cronice.
Aceste alimente stau la baza dietelor sntoase, avnd un coninut sczut
n grsimi saturate, colesterol, zahr i sodiu. Ele trebuie acompaniate de alimente
bogate n proteine (lapte, brnz, carne i produse din carne cu un coninut sczut
n grsimi), reprezentate grafic n al treilea nivel al piramidei, punndu-se accent
n ultima perioad pe consumul crnurilor albe n defavoarea celor roii (care tind
s urce n partea superioar a piramidei).
Vrful piramidei, avnd cel mai mic volum, este reprezentat de grsimi i
de produse zaharoase. Aceast poriune nu are ataate recomandri n ceea ce
privete numrul de porii, ci doar meniunea de a fi consumate rar i n cantiti
mici.
Se recomand reducerea consumului de grsimi, n particular a celor saturate; de asemenea, este suficient o cantitate moderat de sare i produse zaharoase, iar alcoolul, dac este consumat, trebuie s se rezume la cantiti mici.
Exist dovezi medicale conform crora aportul sczut de grsimi saturate
i colesterol a dus la reducerea colesterolului seric i a ratei mortalitii de cauz
coronarian n ultimii 30 de ani.
Astfel, piramida alimentar reprezint un instrument practic i flexibil
care a aprut n ajutorul populaiei, indicnd alimentele corespunztoare meninerii strii de sntate.
Implementarea n practic a principiilor ce stau la baza alctuirii piramidei
alimentare are capacitatea de a mbunti calitatea vieii i de a reduce riscul
unor boli cronice cum sunt boala coronarian, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat i unele forme de cancer.
Exist diferene n ceea ce privete alegerea diverselor alimente, aceasta
variind n funcie de cultur, obiceiuri familiale, religie, costul i disponibilitatea
alimentelor, alergii i intolerane alimentare.
Astfel, bazndu-ne pe principiile ce stau la baza alctuirii piramidei alimentare, ne putem asigura de faptul c aportul de nutrieni furnizai de hrana zilnic este unul corespunztor. Este posibil alegerea alimentelor din fiecare grup
reprezentat n piramid, putndu-se crea combinaii n funcie de preferinele individuale.
Totui, n cazul n care una din categoriile de alimente nu poate fi consumat (de exemplu, cnd nu se pot consuma lapte i derivatele sale n cazul intoleranei la lactoz sau din diverse alte motive), este necesar ca nutrienii furnizai de
respectiva grup s fie adui din alte produse (de exemplu calciu furnizat de cere-

132

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
ale mbogite cu calciu, sucuri de fructe mbogite cu calciu, lapte i derivate
delactozate).
Carnea i petele reprezint surse majore de fier, zinc i vitamine din grupul B n majoritatea dietelor. Dac sunt evitate alimentele de origine animal sau
n cazul n care cantitile consumate nu sunt cele adecvate, acestea trebuie furnizate de alte alimente (de exemplu, cerealele mbogite cu fier, sardinele, spanacul, fasolea uscat, lintea, mazrea sunt importante surse de fier).
Alturi de recomandrile dietetice, activitatea fizic efectuat zilnic aduce
un real beneficiu. Este demonstrat faptul c activitatea fizic regulat scade riscul
anumitor boli cronice cum ar fi hipertensiunea arterial, accidentul vascular cerebral, cardiopatia ischemic, diabetul zaharat tip 2, cancerul de colon i osteoporoza.
Astfel, pentru a reduce riscul de apariie a acestor boli cronice este
recomandat ca adulii s fac cel puin 30 de minute de activitate fizic moderat,
preferabil n fiecare zi a sptmnii.
Activitatea fizic regulat reprezint i o modalitate de a obine i de a
menine totodat o greutate corporal normal, att n rndul adulilor ct i la
copii i adolesceni.

ECHIVALENE ALIMENTARE CANTITATIVE PENTRU O PORIE

Pine, cereale, orez, paste
o felie de pine
can cereale, orez sau paste finoase (fierte)
un biscuit
Legume, vegetale, cartofi
can vegetale proaspete sau fierte
o can legume frunze fierte
can zarzavaturi fierte
can suc de roii
un cartof mijlociu
Fructe
un fruct mediu (mr, banan, portocal)
grapefruit
can suc
can ciree
o felie medie de pepene
un ciorchine mijlociu de strugure
Carne, pete, fasole boabe, ou
100 g carne gtit
un ou
can leguminoase uscate fierte
Lapte, iaurt, brnz
o can de lapte sau iaurt
can brnz de vac
50 g telemea

133

GRUPELE ALIMENTARE
PINEA, CEREALELE, OREZUL, PASTELE
n cele mai multe culturi, cerealele reprezint principalele componente ale
dietei. Cereale cum sunt grul, ovzul, orezul, secara, orzul, meiul, porumbul reprezint importante surse nutritive. Aceti nutrieni nu sunt uniform distribuii,
valoarea nutritiv a cerealelor depinznd de gradul de rafinare din cursul mcinrii.
Principalii nutrieni coninui n cereale

Polizaharide digerabile (amidon)

Polizaharide nedigerabile (fibre alimentare)
Minerale (n special fier i fosfor)
Vitamine din complexul B (n special tiamina i acidul nicotinic)
Vitamina E
Proteine prezente ntr-o cantitate relativ sczut comparativ cu alimentele bogate n proteine, cum este carnea (totui, datorit cantitilor ingerate,
pinea i alte cereale au o contribuie semnificativ la aportul proteic)

Reprezentantul cel mai de seam al acestei categorii este grul. Acesta

este transformat n fin prin procesul de mcinare. Gradul de extracie reprezint
termenul utilizat pentru a indica proporia n care bobul de gru este conservat n
fin. n cazul finii rezultate din ntregul bob de gru, gradul de extracie este de
100%. n prepararea finurilor cu un grad de extracie mai sczut, sunt ndeprtate straturile externe, embrionul i germenul bobului de gru (tre), acestea
coninnd nutrieni valoroi: cea mai mare parte a tiaminei i a fierului (coninut
n principal la nivelul germenului de gru), cea mai mare parte a acidului nicotinic i a fosforului (coninute la nivelul celorlalte straturi), ct i proteine cu o valoare biologic relativ nalt.
Straturile externe conin cea mai mare cantitate de fibre, ct i un pigment
ce este responsabil de culoarea finii cu grad nalt de extracie. ndeprtarea acestui pigment duce la producerea finii albe.
Cu ct gradul de extracie este mai sczut, cu att fina rezultat este mai
alb, dar cu un coninut mai sczut n nutrieni cum sunt tiamina, acidul nicotinic,
fierul i fibrele alimentare.
Gradul de extracie al finii
Tipul finii
Fin alb
Fin brun
Fin integral

Gradul de extracie
60-70%
85-95%
100%

Fortifierea finurilor
Orice fin va trebui n final s conin o cantitate minim recomandat de
tiamin, acid nicotinic i fier. Astfel, finurile cu un grad de extracie sczut sunt
fortifiate cu aceti nutrieni. De asemenea, este necesar fortifierea cu calciu la
toate finurile cu rate variate de extracie.

134

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
Finurile cu un grad mare de extracie conin o cantitate mai mare de acid
fitic comparativ cu fina alb, iar acidul fitic se combin cu minerale cum ar fi
fierul sau calciul formnd sruri insolubile i modificndu-le astfel disponibilitatea. Pe de alt parte, finurile cu un grad mare de extracie conin cea mai mare
parte a fibrelor alimentare, fiind surse mai bogate n vitamine atunci cnd sunt
fortifiate la nivele corespunztoare. Cea mai mare parte a fierului, vitaminei B i
a calciului din fin sunt rezultatul fortifierii.
Pinea reprezint astfel o surs important de nutrieni, aducnd 50% din
necesarul energetic.
n prepararea biscuiilor, prjiturilor sau budincilor, valoarea nutritiv a
finii este modificat datorit includerii altor ingrediente, cum sunt oule, grsimile, laptele, zahrul i fructele.
Gastrotehnia cerealelor
Cerealele sufer de obicei un proces de mcinare, rezultnd fina (din care
prin coacere se formeaz pinea) sau diveri ali produi finali, n funcie de tipul
cerealelor.
Amidonul pur este insolubil n ap rece, dar n ap cald granulele i mresc volumul, se sparg, iar coninutul lor trece n lichidul de fierbere pe care l ngroa, solubilizndu-se. Aceast proprietate a amidonului de a forma gel prin
fierbere este util pentru prepararea unor sosuri.
Atunci cnd apa este adugat la fina de gru, glutenina i gliadina prezente n fin se combin i formeaz glutenul. Acesta d elasticitate aluatului,
permindu-i s-i creasc dimensiunile. Expansiunea glutenului este dat de ncorporarea unui agent de cretere. Cel mai des este folosit drojdia.
Cldura uscat transform amidonul din compoziia cerealelor n dextrine,
iar dac procesul termic continu acestea se transform n caramel. Modificrile
menionate se produc atunci cnd pinea este prjit.
n timpul procesului de coacere a pinii, dar i ca urmare a folosirii agenilor chimici de cretere se pierd anumite cantiti de tiamin. Prjirea pinii produce pierderi considerabile de tiamin.
Este necesar ca dieta zilnic s conin 6 pn la 11 porii de alimente din
aceast grup, de preferat de tipul celor nerafinate (fin neagr, orez brun etc.).
Acestea vor furniza o cantitate considerabil de fibre alimentare, ceea ce
reprezint unul din principiile unei alimentaii raionale. Un coninut crescut n
fibre va ajuta, de asemenea, la obinerea unor diete mai srace n calorii. Aportul
de fibre din alimente, precum cerealele integrale, fructele i legumele proaspete
este de mai bun calitate comparativ cu cel adus de suplimentele nutritive.
Alturi de fibre, alimentele din aceast grup furnizeaz o cantitate considerabil de minerale i vitamine necesare meninerii sntii. Acidul folic este unul din componentele cerealelor integrale (unele
sunt mbogite cum ar fi cerealele pentru micul
dejun), avnd o importan deosebit att n
perioada prenatal (scade incidena unor defecte
genetice), ct i la persoana adult (scade riscul de
apariie a bolii coronariene, a accidentului vascular
cerebral i a unor forme de cancer).
De asemenea, este necesar s se aleag
produse ce au o cantitate redus de grsimi saturate
sau de zahr adugate suplimentar.

135

LAPTELE I PRODUSELE LACTATE

Laptele folosit pentru consumul uman provine de la diferite specii de
mamifere, cum ar fi vaca, oaia, capra, iapa, bivolia. Obiceiurile variaz n diferite pri ale lumii, depinznd de prezena animalelor respective n fiecare zon.
Toate tipurile de lapte se aseamn ntre ele n ceea ce privete compoziia, dar
constituenii si sunt prezeni n proporii variate, n funcie de specia de la care a
fost obinut. Laptele de vac este folosit cel mai frecvent pentru consumul uman.
Principalii nutrieni ai laptelui de vac

Proteine, n principal cazeina i lactalbumina; proteinele din lapte furnizeaz aminoacizi eseniali
Carbohidrai, sub forma lactozei
Grsimi, ntr-o form emulsifiat
Calciu i fosfor, n forme rapid absorbabile
Vitamina A
Vitamine din complexul B, n special riboflavina

Toate tipurile de lapte conin ca surs de carbohidrai lactoza. Dei are o

valoare nutritiv nalt, laptele nu reprezint alimentul perfect, aa cum se sugereaz deseori. Anumii nutrieni sunt slab reprezentai, n special fierul, acidul ascorbic i vitamina D.
Laptele poate fi consumat n diferite moduri, necesitnd o preparare minim, avnd un cost relativ sczut comparativ cu alte alimente cu o valoare nutritiv asemntoare. Aceste consideraii, alturi de nalta valoare biologic a proteinelor sale, i confer o valoare aparte atunci cnd este necesar o diet hiperproteic.
Principalele proteine din lapte sunt reprezentate de cazein (o fosfoprotein care conine toi aminoacizii eseniali) i proteinele zerului.
Laptele semidegresat este similar cu laptele integral n ceea ce privete
coninutul n carbohidrai, proteine, minerale i vitamine hidrosolubile, dar are un
coninut mai sczut n grsimi i vitamine liposolubile. Datorit coninutului mai
redus n grsimi, laptele degresat are o valoare energetic mai sczut comparativ
cu laptele integral.
Folosirea laptelui degresat reprezint o modalitate de a reduce aportul lipidic. Anumite produse degresate de lapte sunt fortifiate cu vitaminele A i D. Laptele degresat nu ar trebui folosit la copiii sub 5 ani.
Laptele praf este un produs obinut prin evaporarea apei din lapte. Atunci
cnd este reconstituit, laptele praf este comparabil din punct de vedere nutritiv cu
laptele proaspt.
Derivate din lapte
Smntna
n prepararea smntnii, particulele de grsime sunt separate de lapte printr-un proces de centrifugare, acestea adunndu-se la suprafa ntr-un strat gros.
Smntna conine o cantitate mare de grsimi saturate avnd un important rol energetic.

136

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
Untul
Se obine din smntn, printr-un proces de batere. n timpul acestui
proces particulele de grsime se unesc ntre ele, formnd untul. Acesta are un
coninut crescut n vitamina A, variabil n funcie de dieta animalului de la care sa recoltat laptele. Coninutul n vitamina D este moderat sau sczut, fiind mai mare n anotimpul cald comparativ cu cel rece.
Iaurtul
Se obine prin adugarea unei culturi de bacterii ce fermenteaz lactoza,
dnd natere acidului lactic. nchegarea se produce atunci cnd se obine un anumit grad de aciditate.
Savoarea i coninutul nutriional sunt uneori modificate prin adugarea
zahrului, a aromelor sau a fructelor. n general, coninutul nutriional al iaurtului
este similar cu cel al laptelui, acesta din urm fiind constituentul de baz.
Iaurturile probiotice
Conin un numr mare de microorganisme nepatogene care formeaz
microbiota indigen a tractului gastrointestinal. Prin alterarea compoziiei microflorei intestinale se pare c aceste alimente aduc beneficii precum scderea gradului de intoleran la lactoz, prevenia i tratamentul diareilor cu rotavirus i stimularea dezvoltrii sistemului imun.
Brnzeturile
Pentru prepararea acestora, laptele este tratat cu o enzim ce produce nchegarea laptelui. Ulterior se separ ntr-o parte lichid (zerul) i o parte solid.
Aceasta din urm sufer un proces de maturare ce presupune anumite modificri
chimice care n final determin savoarea brnzeturilor.
Valoarea nutritiv a acestora este ridicat datorit coninutului crescut n
proteine, grsimi, calciu, fosfor i vitamina A. Atunci cnd brnzeturile sunt preparate din lapte degresat, coninutul n grsimi i n vitamina A este mult mai
redus.
Se recomand consumul a 2-3 porii zilnice de lapte sau derivate din lapte,
de preferin degresate. Acestea reprezint una din cele mai importante surse de
calciu din diet, dar i de proteine, riboflavin i vitamina B12.
GRSIMILE ALIMENTARE I ULEIURILE
Din punct de vedere al originii lor, grsimile se mpart n grsimi animale,
grsimi vegetale sau mixte.
Grsimile se deosebesc de uleiuri datorit caracteristicilor lor fizice, grsimile fiind solide la temperatura camerei (datorit coninutului relativ crescut n acizi grai saturai), n timp ce uleiurile sunt lichide, avnd de obicei origine vegetal (provenite att din fructul ca atare uleiul de msline, ct i din semine
uleiul de floarea-soarelui sau de in). Acestea din urm au un coninut crescut n
acizi grai nesaturai.
Lipidele animale sunt n general grsimi solide (unt, untur, seu).
Margarina i grsimile alimentare sunt preparate prin hidrogenarea uleiurilor vegetale. Margarinele necesit fortifiere cu vitaminele A i D, fiind astfel similare cu untul n ceea ce privete coninutul n vitamina A.
Margarina, grsimile alimentare, uleiurile i untul au un coninut aproximativ egal n grsimi i au o valoare energetic asemntoare.

137

Lipidele saturate cresc riscul bolilor cardiovasculare, nefiind astfel recomandate n dieta zilnic. Lipidele nesaturate sunt cele prezente n uleiuri. Uleiul
de floarea-soarelui, de porumb i de soia sunt uleiuri polinesaturate. Uleiurile de
msline i de arahide sunt mononesaturate. Uleiul de msline trebuie s fie preferat altor grsimi, fiind consumat att proaspt n salate, ct i pentru gtit.
Exist alimente ce au un coninut crescut n uleiuri nesaturate nuci, msline, unele specii de pete, avocado.
Prin procesul de prjire alimentele rein o parte din grsimile alimentare
cptnd o valoare energetic nalt; din acest motiv consumul lor trebuie descurajat ori de cte ori este posibil.
Grsimile saturate
Alimentele bogate n acizi grai saturai au un efect de cretere a valorii
colesterolului seric. Ele sunt reprezentate de lapte i derivatele din lapte integral
(brnzeturile, smntna, untul), carnea gras, pielea de pui, uleiul de palmier i
cocos.
Se recomand ca aportul acestora n diet s fie sczut.
Colesterolul alimentar
Alimentele cu un coninut bogat n colesterol cresc nivelul seric de colesterol. Aceste alimente includ: ficatul i alte organe, glbenuul de ou, derivatele
din lapte integral.
Acizii grai trans
Alimentele cu un coninut crescut n acizi grai n form trans cresc de
asemenea valoarea colesterolului seric. Acestea sunt reprezentate de uleiurile vegetale hidrogenate, cum sunt majoritatea margarinelor.
Grsimi nesaturate
Grsimile nesaturate (uleiurile) nu cresc colesterolul seric. Acestea se gsesc n uleiurile vegetale, fructele oleaginoase, msline, avocado i soiurile de
pete gras, cum este somonul.
Uleiurile nesaturate pot fi mononesaturate (msline, floarea-soarelui) sau
polinesaturate (soia, porumb, nuci).
Anumite specii de pete (somon, ton, macrou) conin acizi grai -3, care
ofer protecie mpotriva bolilor cardiovasculare.
Metode de limitare a aportului de grsimi saturate
Grsimi i uleiuri
Alegei uleiurile vegetale n locul grsimilor solide.
Dac dorii scderea numrului de calorii din diet, folosii cantiti
sczute de grsimi la gtit.
Evitai grsimile saturate i formele trans.
Carne, pui, pete, ou, fasole, nuci
Alegei 2 sau 3 porii de pete, pui sau nuci.
Limitai-v aportul de preparate din carne.
ndeprtai grsimea vizibil din carne i nlturai pielea de pe carnea
de pui.
Limitai-v aportul de ficat sau de alte organe.
Consumai mazre, fasole uscat sau linte.

138

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
Derivate din lapte
Consumai lapte i derivate din lapte degresat. Acestea vor limita aportul de grsimi saturate, meninnd neschimbat aportul celorlali
nutrieni.
Atunci cnd luai masa n ora
Alegei petele sau carnea alb n locul celei roii.
Limitai-v aportul de sosuri i consumai unt n cantiti mici sau
deloc.
Folosii mai frecvent fructele ca desert.
Relaia dintre numrul de calorii zilnice
i cantitatea de grsimi consumate
Numr de calorii/zi
1600
2000
2200
2500
2800

Grsimi saturate
(grame)
18 sau mai puin
20 sau mai pu in
24 sau mai puin
25 sau mai puin
31 sau mai puin

Cantitatea total de
grsimi (grame)
53
65
73
80
93

OULE
Caracterizat printr-un coninut bogat n proteine cu valoare biologic nalt i vitamine, oul constituie un produs de baz n alimentaie, fiind consumat ca
atare sau n diverse preparate.
Albuul este de fapt o soluie de albumine, al cror reprezentant principal
este ovoalbumina. Proteinele din albu au o valoare biologic nalt i conin toi
aminoacizii eseniali necesari organismului i n special cantiti crescute de tirozin, triptofan i lizin att de bine proporionai, nct oul a devenit referina
standard pentru compararea calitii proteinelor din alte alimente. Astfel, prin
definiie, valoarea biologic a proteinelor din ou este considerat 100%. Albuul
nu conine grsimi i colesterol.
Principala protein a glbenuului este ovovitelina. De asemenea, glbenuul este o surs important de fosfolipide extrem de necesare n alimentaie,
mai ales n cazul copiilor i al gravidelor.
Spre deosebire de albu, glbenuul este bogat n vitamine hidrosolubile
(n special complexul B) i liposolubile (vitaminele A, D, E i K). Cu excepia
riboflavinei care este distribuit uniform n masa oului, toate celelalte vitamine se
gsesc n glbenu. De remarcat este faptul c oul nu conine
vitamina C.
Glbenuul concentreaz i substanele minerale din ou
(fosfor, calciu i fier).
Comparativ cu carnea, efectul de stimulare a secreiei
gastrice al oului este mai redus i dependent de forma n care
este consumat. Oul se diger mai greu dac este fiert timp
ndelungat sau dac este preparat prin prjire n grsime. Astfel,
evacuarea gastric se va face n 2-3 ore n cazul oului fiert
moale, respectiv n 3-4 ore pentru oul fiert tare i omlet.

139

Datorit coninutului crescut de grsimi emulsionate, glbenuul are o important aciune colecistokinetic; pe de alt parte, prezena colesterolului n cantitate semnificativ impune limitarea consumului la coronarieni, dislipidemici sau
la pacienii cu litiaz biliar.
Omul consum ou provenite de la diverse specii de psri domestice sau
slbatice, dar cel mai frecvent se consum oule de gin, care sunt luate drept etalon n descrierea compoziiei i calitilor nutritive. Oul de ra are un coninut
mai bogat n grsimi comparativ cu oul de gin. Oul de gsc are o valoare caloric ceva mai mare dect a oului de gin, dar net inferioar oului de ra.
Oul crud nu trebuie s fie consumat ca atare, deoarece este frecvent contaminat microbiologic.
Datorit coninutului n proteine cu valoare biologic nalt, ct i a
vitaminelor i mineralelor, oul reprezint un aliment valoros, fiind indispensabil
unei alimentaii corecte, n special n rndul copiilor.
n piramida alimentar este reprezentat grafic alturi de carne i pete,
fiind recomandate aproximativ 4 porii pe sptmn.
CARNEA I PETELE
De regul se consum carne de pasre, vit, viel, porc sau vnat. Cel mai
frecvent se utilizeaz muchiul scheletic, dar termenul se poate utiliza i pentru
organele interne provenite din sacrificarea animalelor.
Carnea conine fibre musculare, esut conjunctiv i grsime. Gradul frgezimii crnii depinde de densitatea esutului conjunctiv i de rezistena fibrei musculare. Aceasta este n relaie cu vrsta animalului respectiv.
Cei mai importani constitueni ai crnii sunt proteinele, fierul i vitaminele din grupul B, n special acidul nicotinic. Proteinele au o valoare biologic
nalt, deoarece conin toi aminoacizii eseniali. Coninutul n proteine variaz n
funcie de specie i de segmentul anatomic:
Ra, vnat 22%
Pui, cal 21%
Ficat 20%
Viel 19%
Vit, oaie, rinichi 17%
Miel, porc, limb 16%
De asemenea, carnea conine cantiti variabile de grsimi. Coninutul n
colesterol variaz n funcie de specie:
Vit 67 mg/100 g
Viel 84 mg/100 g
Porc 60 mg/100 g
Oaie 77 mg/100 g
Pui 90-100 mg/100 g
Ficatul de vit 265 mg/100 g
Ficatul de porc 340 mg/100 g
Rinichiul de vit 300 mg/100 g
Rinichiul de porc 365 mg/100 g
Creierul de viel 1810 mg/100 g

140

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
Preparatele de carne (hot dogs, crnciorii, cremvurtii) sunt de asemenea
bogate n grsimi.
Fierul coninut n carne (n special n carnea roie) are o biodisponibilitate
mai mare dect cel din vegetale.
Srurile minerale se gsesc ntr-o proporie variabil, fiind reprezentate n
principal de fier n medie 2-3 mg/100 g carne. Ficatul de vit conine 12
mg/100 g, n timp ce ficatul de viel conine 5,4 mg/100 g. Fosforul se gsete n
cantiti crescute mai ales n viscere (ficatul de vit 400 mg/100 g, creier 360
mg/100 g). Coninutul n sodiu este variabil n funcie de specie, cantiti mai
mari fiind prezente n viscere.
Vitaminele sunt prezente n carne n proporii importante, n special cele
din grupul B (B1, B2, PP, B6, acid folic, acid pantotenic, ciancobalamin). Important este de reinut coninutul ridicat n tiamin al crnii de porc. Vitaminele liposolubile se gsesc mai ales n fraciunea lipidic a crnii.
Aroma caracteristic a crnii se datoreaz prezenei substanelor organice
neproteice. Valoarea nutritiv a acestora este neglijabil, dar au rolul de a stimula
apetitul i de a declana secreia sucurilor digestive.
Organele
Ficatul, creierul, rinichiul, inima, momiele au un coninut crescut de colesterol. De asemenea, n ficat, rinichi sau inim se gsesc cantiti considerabile
de riboflavin, tiamin, acid nicotinic i fier. Pe lng o cantitate important de
fier, ficatul are un coninut crescut n vitamina A.
Petele
Carnea de pete este comparabil cu carnea celorlalte animale n ceea ce
privete compoziia. Este mai uor de digerat dect carnea de la mamifere i psri deoarece nu conine esut colagen fibros.
Este o surs important de proteine cu o valoare biologic nalt, coninnd toi aminoacizii eseniali.
Grsimea este distribuit n musculatura petelui sau este localizat n ficat, conferindu-i acestuia frgezime. n funcie de coninutul n grsime, deosebim specii de pete slab (cod, alu, biban, merlucius) i gras (hering, macrou,
sardine, somon, somn). Caracteristic este proporia mare de acizi grai polinesaturai i n special -3.
Speciile de pete gras sunt cunoscute a fi bogate n vitaminele A i D. De
asemenea, coninutul n vitamine din grupul B este unul semnificativ. Vitamina C
se gsete doar n ficatul de pete i n carnea de somon.
n ceea ce privete coninutul n minerale, sodiul i calciul sunt variabile
n funcie de specie, iar coninutul n fosfor este extrem de important, fiind n medie de 250 mg/100 g. Fierul este de asemenea prezent, dar la un nivel inferior
celui din carnea mamiferelor i psrilor.
Carnea petelui are un coninut sczut n grsimi i o cantitate mare de
ap comparativ cu celelalte specii, avnd astfel o valoare energetic relativ
sczut.
Unele uleiuri de pete sunt bogate n vitaminele A i D.
Substituirea crnii cu petele n alimentaie reprezint o metod bun
de a reduce aportul de grsimi saturate i de a suplimenta aportul de acizi
grai -3.
Crustaceele (racul, homarul, crevetele) sunt bogate n substane proteice i
conin o cantitate redus de lipide. Coninutul n sruri minerale este relativ

141

bogat, n special n calciu i magneziu. n ceea ce privete coninutul n vitamine,

este de menionat prezena vitaminei A n carnea de crab i a vitaminelor din grupul B n carnea crustaceelor, n general.
Carnea alb este preferabil celei roii, carnea alb preferabil celei grase, iar petele este un aliment important n diet, datorit coninutului n acizi
grai -3.

LEGUMELE I VEGETALELE
Aceast grup este considerat ca fiind principala surs de vitamine i minerale (alturi de fructe), contribuind totodat la aportul zilnic al carbohidrailor
i al fibrelor alimentare. De asemenea, legumele i vegetalele conin cantiti importante de carotenoizi i ageni fitoprotectori (cu rol cunoscut de prevenie a
neoplaziilor, bolilor cardiovasculare sau pierderii legat de vrst a vederii).
O proporie mai mare de proteine se gsesc n fasole (faseolina), mazre
(legumelina) i soia (glicina). Dei nu au valoarea nutritiv a celor animale, ele
pot menine un bilan azotat adecvat. Legumele i produsele de soia sunt srace n
grsimi i lipsite de colesterol.
Vitaminele sunt bine reprezentate n aceast grup alimentar. Vegetalele
cu frunze verzi (spanac, salat, varz, ceap) au un coninut relativ crescut n tiamin. Alte vitamine bine reprezentate sunt vitamina B2, vitamina B6, vitamina
PP, acidul folic, biotina i vitamina B12. Vitamina C este prezent mai ales n prile externe ale plantei i frunze. Broccoli, conopida, varza, roiile, ardeii, ptrunjelul verde, spanacul au un coninut crescut de vitamina C.
Vegetalele verzi, cum sunt spanacul, broccoli, dovleacul, dar i vegetalele
colorate (morcovul, sfecla roie, ridichile) sunt bogate n vitamina A.
Legumele conin o cantitate apreciabil de substane minerale. Calciul se
gsete n cantiti mari n legumele cu frunze, bulbi, rdcini i psti. Totui, aceste plante conin cantiti crescute de oxalai care mpiedic absorbia calciului,
formnd sruri insolubile de oxalat de calciu. Potasiul se gsete n proporie mai
mare comparativ cu sodiul n majoritatea legumelor. Fierul se gsete mai ales n
legumele cu frunze (spanac, ptrunjel, urzici, varz), dar i n leguminoasele verzi
i uscate.
Toate legumele au o structur celulozic ce nu este digerat. De asemenea, au un coninut crescut de ap:
Aproximativ 90% n legumele verzi
80-90% n rdcinoase
70-80% n cartofi, mazre i fasole
Legumele verzi i roiile
Legumele verzi conin cantiti variate de vitamina C. Varza, conopida,
broccoli, varza de Bruxelles i roiile reprezint surse importante de vitamine.
De asemenea, roiile i legumele cu frunze verzi cum sunt varza sau spanacul au un coninut important de beta caroten, precursor al vitaminei A. Legumele verzi contribuie de asemenea la aportul de acid folic, fier i calciu.

142

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
Membrii acestui grup au o valoare energetic sczut, de unde rezult indicaia de consum n dietele hipocalorice.
Coninutul n minerale al legumelor variaz n funcie de coninutul n minerale al solului pe care se dezvolt.
Cartofii
Atunci cnd sunt consumai n cantiti considerabile, acetia au o valoare
energetic important. Un cartof mic are cam aceeai valoare energetic cu o felie
subire de pine.
Cantitatea de acid ascorbic coninut n cartof este relativ mic i scade
odat cu durata de depozitare. Totui, cartofii pot fi surse importante de vitamine
n funcie de cantitatea i regularitatea cu care sunt consumai. Conin de asemenea cantiti mici de proteine, fier i vitamine din complexul B.
Dei cartofii fac parte din grupa legumelor, din punct de vedere nutriional
i-ar gsi locul mai curnd n grupul cerealelor i n particular al celor rafinate.
La fel ca i pinea alb, cartofii sunt caracterizai printr-un index glicemic
crescut, recomandrile nutriionale curente artnd c acetia nu trebuie s depeasc 3 porii pe sptmn.
Rdcinoasele
Rdcinoasele cum sunt morcovul, pstrnacul i sfecla conin acid ascorbic, dar nu constituie surse de vitamine la fel de bune cum sunt legumele verzi.
Au o valoare energetic uor mai mare comparativ cu legumele verzi, datorit prezenei unei cantiti mai mari de amidon i zahr. Totui, contribuia lor
la aportul energetic total nu este una deosebit de important.
Sfecla i pstrnacul conin cantiti mai mari de carbohidrai comparativ
cu morcovii sau guliile.
Vegetalele cu psti
Mazrea, fasolea i lintea conin cea mai mare cantitate de carbohidrai i
proteine dintre toate legumele. Proteinele lor au ns o valoare biologic sczut.
De asemenea conin cantiti considerabile de fier i vitamine din grupul
B, n special tiamina, fiind astfel foarte importante n dieta vegetarian.
Fasolea verde i mazrea reprezint surse importante de acid ascorbic.
Soia este bogat n izoflavone, compui similari structural i funcional cu
estrogenii. Izoflavonele au un efect favorabil asupra nivelului colesterolului total
i LDL-colesterolului.
Legumele i vegetalele trebuie s reprezinte 3-4 porii din meniul zilnic.
Totui, atta timp ct balana energetic este
meninut, nu exist nici un risc n depirea acestei
cantiti.
Acest grup de alimente furnizeaz o cantitate
considerabil de fibre alimentare, micronutrieni
(potasiu, calciu, vitamina C, vitamina B6, carotenoizi,
vitamina E, folai), ct i ali produi cu funcii
antioxidante. Pot fi consumate att preparate n ulei
de msline ct i proaspete, sub form de salate.

143

FRUCTELE
Fructele sunt alimente de origine vegetal, caracterizate prin bogia lor n
ap, glucide cu molecul mic, celuloz, sruri minerale i arome.
Proteinele sunt n general srac reprezentate.
Glucidele se gsesc n proporie important, fiind unul dintre componentele cele mai importante. Se gsesc sub form de zaharuri simple (glucoz, fructoz, zaharoz), iar dintre polizaharide sunt prezente amidonul (n cantitate mai mare n perioada de prematurare, ulterior cantitatea diminundu-se), celuloza (sub
form de hemiceluloze), gume i substane pectice, n proporii variabile n diferite fructe.
Lipidele se gsesc n special n smburi i semine, fiind utilizate uneori
drept surs pentru producerea unor uleiuri (arahide, msline, migdale). Nucile, alunele, migdalele, arahidele i fisticul sunt bogate n acizi grai nesaturai i srace n acizi grai saturai, avnd efect de scdere a colesterolului. Consumul lor
trebuie ns limitat uneori din cauza aportului caloric ridicat.
Vitaminele, n special cele hidrosolubile, sunt bine reprezentate.
Fructele au un coninut crescut n potasiu i sczut n sodiu. Dei sunt surse srace n vitamine din complexul B (cu excepia folailor, coninui n special
n frunzele verzi), au o importan deosebit datorit aportului considerabil de vitamina C.
Citricele, cum sunt portocalele sau grapefruit-ul, ca i fructe precum coaczele, fragii, cpunele, zmeura, merele, kiwi, stafidele negre au un coninut
crescut n acid ascorbic.
Piersicile, caisele i prunele au un coninut crescut n beta caroten.
Unele fructe conin cantiti considerabile de fier, ca de exemplu piersicile
uscate, caisele uscate i smochinele, prunele, strugurii i stafidele. Gradul de absorbie al fierului coninut de acestea nu este cunoscut totui cu precizie.
Ca i legumele, fructele au structur celulozic, iar coninutul n ap este
relativ crescut (aproximativ 94% n cazul pepenelui, 84% n cazul mrului, 86%
n cazul portocalelor).
Sucul provenit din fructe face parte din acelai grup de alimente, ns conine o cantitate mult mai mic de fibre comparativ cu fructul ntreg.
Fructele i legumele reprezint singura surs de acid ascorbic din diet. Acesta poate fi cu uurin distrus prin procesele de preparare termic.
Proceduri culinare care distrug acidul ascorbic

Acidul ascorbic este oxidat de oxigenul din atmosfer la o form inactiv. Procesul este grbit de lumin, cldur sau de anumite metale
(zinc, fier, cupru).
Acidul ascorbic este foarte solubil n ap.
Celulele plantelor conin o enzim, acidascorbicoxidaza. Aceast enzim este n mod normal separat de vitamin. Totui, dac integritatea
celular a plantei este modificat, aceast enzim vine n contact direct cu acidul ascorbic, acesta fiind distrus.
Acidul ascorbic i pierde proprietile n mediu alcalin, cum este cel
creat de adugarea bicarbonatului de sodiu la prepararea mncrurilor
pentru a mbunti culoarea.

144

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
Metode utile pentru minimalizarea distrugerii acidului ascorbic

Folosirea legumelor proaspete

Prepararea legumelor n ap adus la temperatura de fierbere; se va distruge astfel enzima acidascorbicoxidaza
Folosirea unei cantiti de ap ct mai mici
Prepararea termic n timp ct mai redus
Folosirea apei deja fierte la supe sau sosuri
Consumarea legumelor imediat dup prepararea termic

Nucile au un coninut crescut n proteine i grsimi i relativ sczut n carbohidrai, ceea ce le confer o valoare energetic mare. Ali componeni sunt reprezentai de fier i vitaminele din grupul B.
Invers, castanele au un coninut sczut n grsimi i proteine i crescut n
carbohidrai.
Recomandrile actuale prevd consumarea a 2-3 porii zilnice de fructe.
Acestea, ca i legumele, furnizeaz o cantitate important de micronutrieni (n
special de vitamina C), fibre i substane antioxidante.

PRODUSELE ZAHAROASE
Aceast grup cuprinde alimente obinute prin procese de rafinare industrial, caracterizate prin concentrarea glucidelor cu molecul mic (glucoz, zaharoz) n compoziia lor.
Produsele zaharoase sunt caracterizate printr-o savoare deosebit, ceea ce
le face s fie consumate n cantiti deloc neglijabile. n aceste condiii, reprezint
o surs caloric important, dei prezena lor nu este absolut necesar pentru
echilibrul raiei alimentare.
Reprezentanii acestei grupe sunt produsele zaharoase propriu-zise (bomboane, caramele, drajeuri, jeleuri etc.), ciocolata i produsele din ciocolat, produsele de cofetrie (prjituri, torturi, ngheate).
Se caracterizeaz printr-un aport caloric ridicat oferit ntr-un volum mic.
La ora actual se remarc o cretere tot mai mare a consumului lor, dei nu furnizeaz o valoare nutriional corespunztoare.
De asemenea, amintim aciunea lor cariogen, cu impact n special n rndul copiilor i adolescenilor.
n piramida alimentar aceste produse au reprezentare grafic n vrful piramidei, alturi de grsimile saturate, sugerndu-se astfel folosirea lor ct mai rar n practic.

BUTURILE
Buturile nealcoolice
Ceaiul i cafeaua nu au valoare energetic dect
n cazul adugrii laptelui, smntnii sau zahrului. Ele
conin cafein i teobromin, iar consumul lor excesiv
poate cauza insomnie i iritabilitate.

145

Ceaiul este o surs important de bioflavonoide, ce au rol antioxidant

putnd preveni bolile cardiovasculare.
Cacao conine cantiti semnificative de fier, proteine, grsimi i carbohidrai, dar datorit cantitilor n care este de obicei consumat i pierde valoarea
de surs nutritiv.
Buturile alcoolice
Alcoolul furnizeaz 7 kcal pe fiecare gram consumat. Coninutul n alcool
al diverselor buturi este variabil, fiind de aproximativ 5% n cazul berii, 10-15%
n cazul vinurilor. Buturile spirtoase pot avea un coninut de alcool de pn la
30-40%.
Vinurile dulci, berea i lichiorurile au un coninut important de carbohidrai avnd astfel o valoare energetic mare.
Vinul, prin coninutul de fenoli i alte substane fitochimice, are un rol
protector fa de bolile cardiovasculare. Prezena resveratrolului, un compus cu
aciune antifungic care se gsete n struguri, determin creterea nivelului
HDL-colesterolului i reducerea oxidrii LDL-colesterolului. De aceea consumul
moderat de vin rou pare s aib efecte protective cardiovasculare.
Dozele mici de vin consumate cu 20 minute nainte de mas pot mbunti apetitul, efect favorabil n cazul vrstnicilor, a persoanelor cu inapeten, a
malnutriilor i a celor care sufer de depresie. Acest lucru se datoreaz prezenei
congenerilor n vin. Buturile alcoolice de regul ns reduc capacitatea de percepie a senzaiei de foame.
Consumat n cantiti moderate, alcoolul are efecte benefice asupra organismului: determin relaxare i reducerea inhibiiilor, ncurajeaz interaciunile
sociale i determin apariia sentimentului de euforie. Consumul de buturile
nonalcoolice de tipul vinului i berii nealcoolizate aflate acum pe pia are aceleai consecine, dovedind efectul placebo al consumului de alcool asupra psihicului.
Consumul cronic de alcool interfer cu starea de nutriie. Pe de o parte, se
coreleaz pozitiv cu obezitatea abdominal, care este principal factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Prin interaciunea alcool-lipide, n cazul aportului simultan de alcool i lipide, organismul arde alcoolul, energia rezultat fiind utilizat pentru depozitarea lipidelor. Valoarea energetic a alcoolului este de 7,1
kcal/g i ea trebuie luat n calculul aportului caloric.
Pe de alt parte, consumul cronic de alcool duce la apariia malnutriiei.
Alcoolul asigur caloria goal, adic energie fr aport de vitamine, minerale
sau proteine, determin reducerea apetitului, produce leziuni
pancreatice i malabsorbie, n special pentru lipide, precum i leziuni
de gastrit, cu greuri i anorexie secundar. Se produc o utilizare
defectuoas sau o absorbie deficitar a vitaminelor A, B1, B6, B12, D,
niacin i acid folic, a mineralelor (potasiu, zinc, seleniu, fosfor i
magneziu). Deficienele nutriionale reprezint o consecin inevitabil
a consumului excesiv de alcool, nu doar datorit faptului c alcoolul
nlocuiete alimentele, ci i pentru c alcoolul interfer direct cu
utilizarea nutrienilor de ctre organism, acetia devenind ineficieni
chiar dac sunt n cantiti corespunztoare.

146

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
Consumul cronic de alcool determin un risc crescut de afectare hepatic
(steatoz hepatic, apoi hepatit alcoolic i n stadiul final ciroz hepatic), boli
cardiovasculare (cardiomiopatie alcoolic antrennd apariia insuficienei cardiace, ce favorizeaz apariia aritmiilor atriale i ventriculare i a morii subite),
hipertrigliceridemie, cancer de sn, de colon distal i rect, scderea densitii osoase, ulcer gastric i duodenal, pancreatit acut i cronic, diabet zaharat tip 2,
leziuni renale, afeciuni ale prostatei, glandelor suprarenale i testiculelor, tulburri de dinamic sexual, alterarea memoriei, ulceraii cutanate, inhibarea rspunsului imun. n cazul pacienilor cu hiperuricemie consumul de alcool poate declana atacul acut de gut.
Consumul de alcool n sarcin poate determina avort spontan, dezlipire de
placent, greutate mic la natere i sindromul alcool fetal, caracterizat prin
cretere insuficient pre- i post natal, ntrziere n dezvoltare, microcefalie, modificri ale globilor oculari, anomalii faciale i ale articulaiilor scheletului. Cantitile crescute (mai mari de o doz pe zi) au efecte teratogene.
Alcoolul poate fi consumat n cantiti moderate fr repercusiuni asupra
strii de sntate. Deoarece tolerana la alcool este diferit, este greu de stabilit
care sunt cantitile ce pot fi consumate fr risc de apariie a efectelor secundare.
Cu toate acestea autoritile n domeniu au ncercat s stabileasc anumite limite
corespunztoare majoritii persoanelor sntoase: nu mai mult de 2 doze/zi pentru un brbat sntos i nu mai mult de o doz/zi pentru femei sntoase de dimensiuni obinuite. n sarcin consumul de buturi alcoolice este contraindicat,
indiferent de cantitate.
Se recomand ca alcoolul s fie consumat dup aport alimentar, evitnd
alimentele srate, care cresc senzaia de sete; alimentele bogate n carbohidrai
sau lipide ncetinesc absorbia alcoolului.
Caracteristici nutriionale ale grupelor alimentare
Grupa
Pine, cereale, Legume i
alimentar
orez, paste
vegetale
Principalii Carbohidrai Vitamina A
(betaFier
nutrieni
Tiamin
caroten)

Fructe
Vitamine (n
principal
vitamina C)

Fibre, proteine,
Fibre,
Carbohidrai,
Alte
magneziu,
fibre, folai
componente magneziu,
zinc,
fier,
vitamina
nutritive
riboflavin,
C, folai,
niacin, folai,
potasiu
sodiu
Numrul de
porii
recomandate zilnice

6-11/zi

3-4/zi

147

2-4/zi

Lapte i
derivate
Calciu
Proteine

Ou

Carne, pete

Proteine
Proteine cu
Fier
valoare
Acizi grai
biologic
omega 3
nalt
Colesterol, Grsimi, niacin,
Grsimi,
carbohidrai, fier, vitamina vitamina B12
magneziu, B1, B2, B12,
A, D
zinc,
riboflavin,
vitamina B12,
sodiu, potasiu
2-3/zi
4 porii/spt.
2-3

BLIOGRAFIE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

21.
22.

*** Dietary Guidelines for Americans, 2005.

*** Dietary Guidelines for Adults in Greece.
*** Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans.
*** The Australian Guide to Healthy Eating
Apfelbaum M, Forrat C. Dittique et nutrition, 4e dition. Ed. Masson, Paris, 2001.
Barker HM. Nutrition and Dietetics for Health Care. Churchill Livingstone, New York,
2002.
Briony Thomas. Manual of Dietetic Practice, 3rd edition. Blackwell Publishing, London,
2001, 1-135.
Creff AF. Manuel de dittique en pratique mdicale courante, 5e dition. Ed. Masson, Paris,
2004, 9-21.
Dumitrescu C. Bazele practicii alimentaiei dietetice profilactice i curative. Ed. Medical,
Bucureti, 1987.
Graziano JM, Manson JE. Diet and heart disease: the role of fat, alcohol and antioxidants.
Cardiol Clin 1996; 14: 69-83.
Graur M.,Colisnic A., Popa A.:Tratamentul dietetic n obezitate n Graur M.,Obezitatea ,ed.
Junimea 2004, 365-388
Grodner M, Long S, DeYong S. Foundation and Clinical Applications of Nutrition A
Nursing Approach, 3rd edition. Mosby, St Louis, 2004, 2-60.
Jacotot B, Le Parco JC. Nutrition et alimentation, 2e dition. Ed. Masson, Paris, 2000.
Lieber CS. Herman Award Lecture, 1993: A personal perspective on alcohol, nutrition and
the liver. Am J Clin Nutr 1993; 58: 430-442.
Lieber CS. Mechanism of ethanol-drug nutrition interactions. J Toxicol Clin 1994; 32(6):
631-681.
Mihai B. Obezitatea i afectiunile cardiovasculare , n Graur M., Obezitatea, ed. Junimea
2004, 255-303
Mincu I. Alimentaia omului bolnav. Bucureti: Ed Medical, 1980.
Mincu I. Impactul om alimentaie. Ed. Medical, Bucureti, 1993, 103-181.
Mitchell MK. Nutrition across the Life Span, 2nd edition. WB Saunders Company,
Philadelphia, 2003, 3-43.
Pronsky ZM, Crowe SJP. Food-drug interactions. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editors.
Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy, 11th edition, WB Saunders Company,
Philadelphia, 2004, 455-474.
Williams SR. Basic Nutrition and Diet Therapy, 11th edition. Mosby, St Louis, 2001.
World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. World
Health Organization, Geneva, 2003.

148

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale
REGULI PENTRU O ALIMENTAIE SNTOAS
1. Pstreaz-i plcerea de a mnca
Aceasta constituie un aspect plcut al vieii. Alimentaia sntoas
nu presupune ca anumite mncruri s fie interzise, iar altele
obligatorii. Trebuie doar s existe un echilibru ntre alimentele din
diet, avnd drept scop creterea calitii vieii i minimalizarea
riscului apariiei bolilor.
2. Consum alimente variate
Cu ct varietatea alimentelor consumate este mai mare, cu att mai
mult organismul va primi toi nutrienii eseniali, n special
vitaminele i mineralele att de necesare meninerii sntii.
3. Alimenteaz-te corespunztor, astfel nct s-i menii greutatea
normal
Supragreutatea atrage dup sine o multitudine de probleme de sntate: produce suprasolicitarea articulaiilor i oaselor, crete tensiunea arterial i valorile colesterolului seric, produce anomalii respiratorii i crete riscul de apariie a diabetului, bolilor cardiovasculare
i a accidentelor cerebrale.
4. Consum o cantitate mare de cereale
Contrar opiniei generale, pinea integral i neagr, orezul sau
pastele finoase nu constituie alimente hipercalorice; dimpotriv,
aduc nutrieni importani, cum ar fi vitaminele din grupul B i
fibrele alimentare, confer saietate fr un aport de grsimi i sunt
relativ ieftine. Aceast grup de alimente trebuie s constituie baza
alimentaiei.
5. Consum o cantitate mare de fructe i legume
Aceste alimente nu sunt doar importante surse nutritive (vitamina C,
fibre alimentare), dar furnizeaz n acelai timp antioxidani importani, ce protejeaz mpotriva bolilor cardiovasculare i a neoplaziilor. Orice diet ar trebui s conin zilnic cel puin 5 porii de
fructe i legume.
6. Consum alimente care conin o cantitate mic de grsimi
Consumul excesiv de grsimi produce creterea nivelului seric de
colesterol i a riscului pentru apariia obezitii i bolilor cardiovasculare. Trebuie redus consumul de grsimi cum sunt slnina, margarinele, mncrurile prjite, produsele lactate nedegresate, carnea gras i
alimentele ce conin aceste tipuri de grsimi (produsele de patiserie).
7. Consum ocazional produse zaharoase rafinate
Aceste alimente au o valoare energetic foarte mare, dar un coninut
nutritiv relativ sczut.
8. Consum alcool cu moderaie sau deloc
n timp ce cantitile modeste de alcool nu sunt duntoare la majoritatea populaiei putnd avea chiar efecte favorabile n anumite
circumstane, consumul cu regularitate a unor cantiti excesive
atrage riscuri substaniale.
9. Menine echilibrul ntre aportul alimentar i activitatea fizic
Pentru a reduce riscul de apariie a bolilor cronice, precum hipertensiunea arterial, accidentul vascular cerebral, boala coronarian, diabetul zaharat de tip 2 sau diferite tipuri de cancere, este recomandat
ca adulii s fac cel puin 30 de minute de activitate fizic moderat
n fiecare zi a sptmnii.

149

150

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Recomandri nutriionale

151

Anexe

Diferii coeficieni metabolici pentru macronutrieni

Valoare energetic (kcal/g)
O2 utilizat (l O2/g)
CO2 produs (l CO2/g)
Coeficient respirator

Hidrai de carbon
4,1
0,75
0,75
1,00

Lipide
9,3
2,03
1,43
0,70

Proteine
4,3
0,97
0,78
0,80

Coninutul n aminoacizi eseniali al proteinelor din diverse surse alimentare

Fasole

Combinaie
cereale +
leguminoase

5,3

5,2

5,25

3,8

4,6

4,2

4,4

7,3

6,0

9,0

7,6

8,4

3,1

6,4

4,8

3,9

7,2

5,55

13

1,6

1,3

1,3

2,3

1,0

1,65

Triptofan

3,5

1,2

1,3

3,8

1,5

1,0

1,25

Valin

10

4,8

4,8

1,6

6,3

4,6

5,45

Aminoacid
g/100 g

Necesar
mg/kg/zi

Gru

Soia

Fenilalanin

14

4,9

4,9

4,0

10,5

3,6

4,5

Leucin

14

7,3

Lizin

12

Metionin +
cistein

Izoleucin

Cartof Orez

152

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Anexe

Aportul zilnic recomandat de vitamine

Vitamina

Aport enteral (aduli F/B)

Aport parenteral

Sarcin

Lactaie

800/1000 g ER

3300 UI

800 g ER

1200-1300 g ER

5g (200 UI)

200 UI

10 g

10 g

8/10 mg TE

10 UI

10 mg TE

11-12 mg TE

65/80 g (1 g/kccorp)

65 g

65 g

Tiamin

1,1/1,5 mg

3 mg

1,4 mg

1,5 mg

Riboflavin

1,3/1,7 mg

3,6 mg

1,4 mg

1,6 mg

Niacin

15/19 mg NE

40 mg

18 mg NE

17 mg NE

Acid
pantotenic

4-7 mg

15 mg

6 mg

7 mg

Piridoxin

1,6/2 mg

4 mg

1,9 mg

2 mg

B12

2 g

5 g

2,6 g

2,8 g

Ac folic

180/200 g

400 g

600 g

500 g

Biotin

30-100 g

60 g

30 g

35 g

60 mg

100 mg

70 mg

90 mg

(ER = echivaleni retinol; NE = echivaleni niacin; TE = echivaleni tocoferol)

153

154

Anexe
S N T O A S

Nevoi energetice n diferite perioade ale vieii

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

Perioada
Copii
<1 an
1-3 ani
4-6 ani
7-9 ani
Adolesceni
10-12 ani
13-15 ani
16-19 ani
Adolescente
10-12 ani
13-15 ani
16-19 ani
Adult moderat activ
B
F
Sarcin
Lactaie

G (kg)

Nevoi energetice (kcal)

7,3
13,4
20,2
28

820
1360
1830
2190

36,9
51,3
62

2600
2900
3070

38
49,9
54,4

2350
2490
2310

65
55

3000
2200
+ 350
+ 550

Necesarul caloric i de principii alimentare la diferite vrste

Greutate

Necesar
caloric
(kcal/zi)

< 1 an

7,3

820

1 3 ani

13,4

4 6 ani
7 9 ani

Necesar de

Necesar de
proteine (%)

glucide (%)

Necesar de
lipide (%)

1300

15

55

30

20,2

1830

14

54

31

28,1

2190

13

55

32

36,9

2600

13

55

32

49,9

2490

13

58

32

54,4

2310

13

58

30

Brbai aduli (activitate medie)

65,0

2900

13

58

30

Femei adulte (activitate medie)

55,0

2200

13

58

30

Femei gravide (ultimile 5 luni)

+350

15

57

28

+550

14

57

29

Vrsta
Copii

Biei
10-12 ani
Biei
13-15 ani
Biei
16-19 ani

Femei care alpteaz

(primele 6 luni)

155

Modele de nomograme pentru aprecierea creterii la copil:

(A) biei; (B) fete

(A)

156

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Anexe

(B)

157

Aport zilnic recomandat n sarcin i lactaie

Femei adulte

Femei gravide

Lactaie

(trimestrul III)
Calorii

2200

2500

2700

Proteine (g)

50

60

65

Vitamina A

800

800

1300

Vitamina D (g)

Vitamina E (mg TE)

10

12

Vitamina C (mg)

60

70

95

Tiamina (mg)

1,1

1,4

1,5

Riboflavina (mg)

1,1

1,4

1,6

Niacina (NE mg)

14

18

17

Vitamina B6 (mg)

1,3

1,9

2,0

Folat (g)

400

600

500

Vitamina B12 (g)

2,4

2,6

2,8

Calciu (mg)

1000

1000

1000

Fosfor (mg)

700

700

700

Fier (mg)

15

30

15

Iod (g)

150

175

200

55

65

75

Seleniu (g)

158

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Anexe

Nomograma de calcul a IMC

159

Chestionar de autoevaluare a statusului nutriional la subiectul vrstnic

DA
Sufr de o boal care a determinat modificri
ale cantitii /calitii hranei pe care o consum
Mnnc mai puin de dou mese pe zi
Mnnc puine fructe, legume i produse lactate
Consum aproape zilnic bere, lichior sau vin (de cel puin trei ori pe zi)
Am probleme dentare care fac dificil alimentaia
Nu am ntotdeauna banii necesari pentru procurarea hranei
Mnnc singur n majoritatea cazurilor
Iau cel puin trei medicamente pe zi
Fr s vreau am sczut n greutate cel puin 5 kg n ultimele ase luni
Nu sunt capabil s cumpr, s gtesc sau s m alimentez singur

Total

0-2
3-5
6

2
3
2
2
2
4
1
1
2
2
TOTAL

Bine, reevalueaz-i statusul nutriional peste 6 luni

Status nutriional cu risc moderat.
Este necesar mbuntirea obiceiurilor alimentare i a stilului de via
Reevalueaz-i statusul nutriional peste 3 luni
Risc nutriional ridicat. Discut cu medicul sau cu dieteticianul
rezultatele acestui chestionar

Scala de evaluare a riscului nutriional (risk assessment scale)

Bifai csua dac este cazul
Prezint o boal gastrointestinal
Prezint o afeciune cronic dureroas
Prezint dificulti la deglutiie
Prezint dificulti n procurarea alimentelor
Prezint tulburri de mers
Declar scdere ponderal neateptat (peste 5 kg n 6 luni)
Declar diminuarea/modificarea apetitului
Prezint o igien bucodentar necorespunztoare sau afectarea proceselor
de masticaie
Tratament zilnic cu cel puin 5 medicamente sau consum crescut de
buturi alcoolice (peste 3 doze/zi n cazul brbailor, peste 1 doz/zi n
cazul femeilor) sau fumatul (peste 10 igri/zi)
Prezint semne clinice de afeciuni psihiatrice i/sau cognitive
Prezint semne clinice de depresie
Victima izolrii sociale
Riscul de denutriie este prezent dac rezultatul final este de peste 4 puncte.

160

Da

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Anexe

Grila de evaluare a scorului de risc nutriional

Nume.prenumesexdata nateriiVrsta greutate
actual (kg)talia (m).....nlimea genunchiuluiGreutate frecvent (kg)...
Copii (0-17 ani)
scor
Greutatea actual este egal:
Greutate funcie de talie
0
90-99% din greutatea normal 2
80-89% din greutatea normal 4
79% din greutatea normal
6

Apetit

Aduli (> 18 ani)

scor
Greutate pierdut n ultimile 3 luni
Greutate stabil
0
0-3 kg
1
> 3-6 kg
2
> 6 kg
3
Indice de mas corporal (kg/m2)
20
0
18-19
1
15-17
2
< 15
3

corespunztor (3 prnzuri zilnice)

sczut
lipsa apetitului (incapabil de a mnca)

0
1
2

Calitatea prizei alimentare

fr dificulti, aport alimentar desfurat fr ajutor, lipsa tulburrilor de tranzit
intestinal (diaree) sau a fenomenelor de intoleran digestiv (vrsturi)
0
cteva dificulti n realizarea actului alimentar, regurgitaii frecvente, vrsturi
episoade diareice uneori
1
prnzuri semilichide, dentiie proast, dificulti de masticaie, desfurarea
lent a actului alimentar, vrsturi/diaree n cantiti moderate, necesitatea
ajutorului pentru a mnca
2
alimentaie oral imposibil, disfagie complet, vrsturi/diaree severe
3
Context clinic
fr afecini acute evolutive
patologie uoar
(infecii moderate, intervenii de mic chirurgie)
patologie moderat (boli cronice, intervenii
chirurgicale importante, infecii, fracturi, escare,
boli inflamatorii ale tubului digestiv, alte maladii
digestive etc.)
patologii severe (fracturi multiple, arsuri,
escare multiple i ntinse, sepsis sever, cancer etc.)
Scor total

0
1

2
3
.

161

Grila de evaluare a statusului nutriional dup testul

mini-nutritional assessment
Numeprenume..sexdata. Vrsta. greutate (kg)
talia (cm) nlime genunchi (cm)
I. EVALUARE ANTROPOMETRIC II. EVALUARE DIETETIC
1. Indicele de mas corporal (kg/m2) 11. Numr de prnzuri zilnice
0 = 1 prnz
0 = IMC 19
1 = 2 prnzuri
1 = 19 IMC < 21
2 = 3 prnzuri
2 = 21 < IMC < 23
12. Consumul de alimente
3 = IMC = 23
- produse lactate o dat pe zi sau mai rar da/nu
2. Circumferina brahial (CB, cm)
- ou sau leguminoase 1-2 ori/sptmn da/nu
0,0 = CB 21
- carne de vit, pete sau pasre zilnic da/nu
0,5 = 21 CB 22
0,0 = dac da de 0-1 ori
1,0 = CB > 22
0,5 = dac da de 2 ori
3. Circumferina moletului (CM, cm)
1,0 = dac da de 3 ori
0 = CM < 31
13. Consum fructe sau legume de 2 ori pe zi sau mai puin
1 = CM 31
4. Scdere recent n greutate (< 3 luni) 0 = nu
1 = da
0 = pierdere n greutate > 3 kg
14. Prezint reducerea apetitului, a mncat mai puin n
1 = nu tie
ultimele 3 luni prin lipsa apetitului, probleme digestive,
2 = scdere ponderal ntre 1-3 kg
dificulti de masticaie sau deglutiie
3 = fr pierderi n greutate
0 = anorexie sever
1 = anorexie moderat
II. EVALUARE GLOBAL
2 = fr anorexie
5. Pacientul este independent la
15. Cte pahare de buturi consum zilnic
domiciliu
(ap, sucuri, cafea, ceai, lapte, vin, bere etc.)
0 = nu
0,0 = mai puin de 3 pahare
1 = da
0,5 = ntre 3-5 pahare
6. Tratament cu mai mult de 3
1,0 = mai mult de 5 pahare
medicamente
16.
Modalitatea de alimentaie
0 = nu
0 = necesit asisten
1 = da
1 = se hrnete singur cu dificultate
7. Afeciune acut sau stress psihologic
2 = se hrnete singur fr dificultate
n ultimele 3 luni
0 = da
2 = nu
IV. AUTOEVALUARE SUBIECTIV
17. Pacientul se consider bine nutrit
8. Mobilitate
0 = malnutriie sever
0 = de la pat la fotoliu
1 = nu tie sau malnutriie moderat
1 = autonomie n interiorul locuinei
2 = fr probleme de nutriie
2 = iese n afara locuinei
18. Pacientul se simte ntr-o stare de sntate mai bun/mai
9. Probleme neuropsihologice
proast dect majoritatea persoanelor de aceeai vrst
0 = demen sau depresie sever
0,0 = mai puin bun
1 = demen sau depresie moderat
0,5 = nu tie
2 = fr probleme psihologice
1,0 = la fel de bun
10. Prezena escarelor cutanate
2,0 = mai bun
0 = da
1 = nu
Total (maxim 30 de puncte):
Scor: 24 puncte: status nutriional satisfctor
17-23,5 puncte: risc de malnutriie
< 17 puncte: status nutriional prost

162

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Anexe

Determinarea clinic subiectiv a statusului nutriional

Istoric
Modificarea greutii corporale
Pierderi totale: n ultimele 6 luni (kg)
-exprimat n procente de greutate anterior bolii (%)
- Modificarea greutii n ultimele 2 sptmni
- - cretere n greutate
- - fr modificri
- - scdere n greutate
Modificarea aporturilor dietetice
Dac da, durata lor:
- - sptmni
tipul
- diet solid sub-optimal
- diet lichid exclusiv
- lichide hipocalorice
- fr aport oral
Simptome gastrointestinale
- nu
- da
(cu durata mai mare de 2 luni):
- - grea
- - vrsturi
- - diaree
- - anorexie
Capacitate funcional: disfuncie
Dac da, durata:
- - sptmni
tipul
- capacitate de munc sub-optimal
- internare de zi
spitalizat
Boala
Diagnostic primar
Stress metabolic: - fr stress metabolic
- lejer
Stress fizic: pierdere de esut celular subcutanat
pierdere de esut muscular
edeme la nivelul gleznelor
edeme sacrate
ascit
Status nutriional
- normal moderat denutrit

163

- moderat
- sever
nu da nu da nu da nu da nu da - sever denutrit

Semne de deficien sau exces nutriional

Aparat sau sistem

Nutrient
Deficiena de riboflavin,
niacin, biotin, vitamina B6,
B12, folat, fier, zinc
Deficitul de riboflavin,
Cavitatea bucal
niacin, biotin, vitamina B6,
fier
Deficit de vitamina C
Bulimia nervoas
Deficit de vitamina A
Globi oculari

Toxicitatea vitaminei A
Deficitul de tiamin
Deficit de vitamin B12
Deficit de vitamina E
Toxicitatea cuprului
Deficit de vitamina B6, zinc
Deficit de vitamina C, zinc
Deficit de niacin

Semne
Glosit
Stomatita angular, cheiloza
Gingivita, gingivoragii
Hiperplazia parotidei, eroziuni dentare
Xeroftalmie: cecitate nocturn, fotofobie, xerosis,
pete Bitot, ulceraii corneene
Diplopie
Nistagmus
Atrofia nervilor optici, cecitate
Retinita pigmentar,
deficit vizual
Inelul Kayser-Fleischer, cataract
Dermatita seboreic
ntrziere n vindecarea plgilor
Rash eritematos la nivelul zonelor expuse la soare:
brae, membre inferioare, gt (colierul Casal)
Peteii perifoliculare, hemoragii

Deficit de vitamina C
Deficit de vitamina K
Deficit de acizi grai eseniali Tegumente uscate
Malnutriie protein-caloric
Depigmentare
Excesul de carotenoizi
Pigmentare galben/portocalie
Deficit de fier, vitamina B12, folat Paloare
Deficit de fier
Koilonichia
Unghii
Toxicitatea seleniului
Unghii depigmentate sau ptate
Deficit de vitamina C
Deformarea implantrii la ceaf
Malnutriie protein-caloric
Decolorare, lipsit de strlucire, cade uor
Firul de pr
Deficit de biotin
Alopecie
Toxicitatea vitaminei A
Alopecie
Deficit de tiamin
Insuficien cardiac congestiv, tahicardie
Cardiovascular
Deficit de seleniu
Cardiomiopatie, insuficien cardiac
Gastrointestinal Deficit de niacin
Stomatit, proctit, esofagit
Slbiciune muscular generalizat sau la nivel
Deficit de vitamina D
proximal, fracturi
Hipofosfatemie, hipokaliemie,
Musculoscheletic hipomagnezemie
Slbiciune, diminuarea tonusului muscular
Malnutriie protein-caloric
Malnutriie protein-caloric
Topire muscular
Hipocalcemie
Spasm carpopedal
Deficit de vitamina B6, E,
Neuropatie periferic
tiamin
Exces de vitamina B6
Deficit de vitamina B12
Neuropatie senzorial
Deficit de tiamin, vitamina B6,
Neurologic
B12, niacin, biotin
Modificarea statusului mental, delir
Hipofosfatemie,
hipermagnezemie
Deficit de vitamina B12,
Demen
tiamin, niacin
Tegumente

164

G H I D

P E N T R U

A L I M E N T A I A

S N T O A S

Anexe

Coninutul proteic al diverselor grupe de alimente

Proteine

Alimentul

(g/100g aliment consumabil)

1. Carne (vit, porc, pasre, pete)

15-22

2. Mezeluri (salam, crnai, unc)

10-20

3. Brnzeturi

15-30

4. Lapte de vac

3,5

5. Ou

14

6. Pine

7-8

7. Paste finoase, gris, orez, fin de gru

9-12

8. Fasole, linte, mazre, soia (boabe uscate)

20-34

9. Nuci

17

Coninutul lipidic al diverselor grupe de alimente

Uleiuri
i alte
grsimi

Lapte i
produse
lactate

Leguminoase
uscate i fructe
oleaginoase

Ou

Alte
alimente

39

34

20

Acizi grai
mononesaturai

35

48

Acizi grai
polinesaturai

18

68

Tipuri de acizi
grai

Carne

Acizi grai
saturai

165

Factori de conversie

Lungime
Uniti SUA

Greutate
Uniti SUA

Sistemul metric

Sistemul metric

inch (in)

= 2,54 cm; 25,4 mm

grain

= 64,80 mg

foot (ft)

= 0,30 m; 30,48 cm

ounce (oz)

= 28,35 g

yard (yd)

= 0,91 m; 91,4 cm

pound (lb)

= 453,60 g; 0,45 kg

mile (5280 ft)

= 1,61 km; 1609 m

ton (short 2000 lb)

= 0,91 metric ton (907 kg)

mile (nautice) (6077 ft)

= 1,85 km; 1850 m

Sistemul metric

Sistemul metric

Uniti SUA

Uniti SUA

miligram (mg)

milimetru (mm)

= 0,039 in

gram (g)

centimetru (cm)

= 0,39 in

kilogram (kg)

metru (m)

= 3,28 ft; 39,37 in

tona (1000 kg)

kilometru (km)

= 1091 yd; 3273 ft

= 0,002 grain (0,000035

oz)
= 0,04 oz
= 35,27 oz; 2,20 lb
= 1,10 tons

Volume
Uniti SUA
cubic inch
cubic foot

Sistemul metric
= 16,39 cc
3

= 0,03 m

Sistemul metric

Uniti SUA

mililitru (ml)

= 0,03 oz

litru (l)

= 2,12 pt

cubic yard

= 0,765 m

litru

= 1,06 qt

fluid ounce

= 0,03 litri (30

ml)*

litru

= 0,27 gal

pint (pt)
quart (qt)
gallon (gal)

= 0,47 litri
= 0,95 litri
= 3,79 litri
*1 ml = 1 cc

Conversia gradelor de temperatur oC = (oF 32) x 5/9

o

F = 9/5 (oC) + 32

temperatura de fierbere a apei = 100oC, 212oF

temperatura corpului = 37oC, 98,6oF
temperatura de nghe a apei = 0oC, 32oF

166

ALIMENT
100g
LAPTE SI DERIVATE
Lapte de vaca
Lapte de vaca normalizat
Lapte smantanit
Lapte de bivolita
Lapte batut integral
Lapte batut smantanit
Iaurt gras
Iaurt slab
Lapte praf
Branza grasa de vaca
Branza slaba de vaca
Urda
Branza de burduf
Telemea de oaie
Telemea de vaca
Cascaval
Svaiter
Branza topita
CARNE SI DERIVATE
Carne de vaca slaba
Carne de vaca semigrasa
Carne de vaca grasa
Carne de vitel slaba
Carne de vitel semigrasa
Carne de porc slaba
Carne de porc semigrasa
Carne de porc grasa
Carne de oaie slaba
Carne de oaie semigrasa
Carne de miel
Carne de gaina slaba
Carne de gaina grasa
Carne de curca slaba
Carne de curca grasa
Carne de gasca semigrasa
Carne de gasca grasa
Carne de rata
Carne decal
Carne de caprioara
Carne de iepure
Carne de mistret
Creier de bovine
Ficat de bovine
Ficat de porc
Limba de bovine
Rinichi
Inima de bovine
Salam tip Sibiu
Salam Italian
Sunca presata
Lebervurst
Parizer,crenvurst
Toba de porc
Conserve de carne de porc
in suc propriu
Conserve de carne de vita in
suc propriu
Pate de ficat
Carne de porc cu fasole
boabe

PROT.

CALORII

g%

CELULOZA
g%

110
110
100
100
300
190
190
140

4,8
4,9
5
4,9
3,9
4
3
3,9
40
4,5
4
6
0,5
1
1
1
0,5
0,2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

3,5
8
16,3
3
6,8
6,3
21,5
35
6,5
28
20
5
9,5
8,5
15,3
20
35
6
2,5
1,9
1
2,4
9
5
6
15
5
3
43,4
26,3
26,7
24,2
26,6
22
29,3

125
125
60
100
90
90
105
70
70
70
70
50
2360
320
420
410
150
105
-

0,9
4
3
0,4
0,8
0,7
-

20

15
6

25
6

COLEST.

GLUCIDE

g%

LIPIDE
TOTALE
g%

mg%

87
88
90
82
88
91
90
92
4
70
75
69
39
55
57
50
42
44

3,5
3,5
3,5
5,6
3,5
3,4
3,2
3,3
27
13
17
18
28
17
17
25
26
30

3,6
2,5
0,1
6,5
3,6
3,2
0,1
24
9
1,2
4
28
20
17,2
19
26
20,8

74
71
64,3
74
71,2
72
60,9
49
72
54
62
73
70
65,8
63,1
60,8
46
75
75,6
76
75
74
79
72
72
68,4
76
81,2
24,1
54
52
56
61
55
54

21
20
18,3
22
20,5
20,4
16,5
15
20
17
18
20
19
24,5
20,6
18,4
16
19,6
21
20
22
22
10
20
19
16
18
15
26,5
17,4
18,4
17,5
10,1
23
13,5

69
59
69

APA

VIT
A
mg%

VIT.
B1
mg%

VIT.
B2
mg%

VIT.
PP
mg%

VIT.
C
mg%

Na

Ca

Mg

Fe

Cu

Cl

mg%

mg%

mg%

mg%

mg%

mg%

mg%

mg%

mg%

67
58
38
104
64
31
55
30
498
156
97
136
377
270
243
283
350
317

0.02
0.02
-

0.04
0.04
0.04
0.05
0.28
0.03
0.03
0.05
0.05
0.02
-

0.2
0.12
0.2
0.2
1.2
0.25
0.25
0.4
0.4
0.42
-

0.2
0.1
0.2
0.2
0.7
0.5
0.5
0.2
0.1
-

1.5
1
5
1.5
1.5
1
-

50
50
50
50
50
50
50
410
30
30
30
1400
2000
2000
1400
1300
420

160
160
160
160
160
160
160
1280
120
120
180
150
150
180
220
110

125
125
110
126
125
125
125
125
939
164
164
922
388
708
900
720

12
12
12
12
12
12
12
96
25
45
30
45
50
-

0.05
0.05
0.3
0.05
0.05
0.05
0.6
0.4
0.6
1
1
1

0.07
-

90
90
60
104
90
60
90
60
790
180
150
624
260
505
750
520

30
30
30
60
218
-

98
98
98
98
98
98
98
784
150
150
2100
3000
2100
2000
1350

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

118
156
226
118
149
143
268
388
144
331
260
128
267
179
227
260
392
136
113
100
98
114
125
146
146
207
122
93
510
316
324
302
289
299
327

2.5
-

0.15
0.15
0.15
0.15
0.15
0.75
0.75
0.75
0.14
0.1
0.15
0.18
0.18
0.12
0.12
0.15
0.15
0.09
0.2
0.37
0.3
0.2
0.4
0.6
0.23
0.9
0.3
0.2
-

0.25
0.25
0.25
0.25
0.3
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.11
0.11
0.32
0.06
0.2
3
3
0.2
2
0.8
0.2
0.2
1.5
0.2
1.5
-

6
6
6
5
5
5
5
5
5
5
2
7
7
8
8
6.9
0.2
6
17
17
5
6
7
5
7
6
6
-

0.5
0.5
0.5
1
1
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1.5
7.5
7.5
7
1.9
12
25
26
0
12
-

70
70
70
110
110
65
65
42
90
84
84
85
85
66
66
85
85
82
175
40
110
87
280
246
85
1200
1200
1200
1000
1000
1200
1500

350
350
350
360
360
330
330
169
350
350
350
350
367
367
420
420
185
176
390
305
298
260
238
380
280
-

11
10
10
11
12
10
10
8
13
13
9
10
10
23
23
10
10
10
12
9
12
10
12
10
30
12
11
22
10
10
-

25
25
25
25
25
25
25
12
24
28
28
28
22
40
13
-

4
3.5
2.9
2.4
2.5
2.2
2.7
2.4
2
3.1
3.1
2
2
1.7
2.7
3.5
3.6
3.6
12
12
3
10
8
2
6
2.1
-

0.05
0.1
0.1
0.2
0.2
0.3
0.2
3.5
-

230
205
202
214
172
157
220
220
169
230
180
180
180
105
230
224
336
120
110
180
250
240
134
230
160
-

230
230
203
203
206
206
115
24
211
234
251
190
296
-

75
76
77
77
70
70
38
85
85
60
123
120
120
85
101
300
122
1500
-

156

1500

0,95
19

0
0

295
158

0.3
0.02

3
-

15
-

10
3

1500
1500

10
71

10
-

200
117

Carne de porc cu mazare

Carne de vita cu fasole
PESTE SI PREPARATE
Crap
Heringi
Morun
Nisetru
Platica
Salau
Scrumbii
Somn
Stiuca
Stavrizi in ulei
Crap in sos tomat
Stiuca in sos tomat
Icre de crap
Icre de stiuca
Icre negre
Icre de Manciuria
OUA
Ou de gaina integral
Galbenus
Albus
Praf de ou integral
LEGUME PROASPETE
Andive
Anghinare
Ardei gras verde
Ardei gras rosu
Cartofi noi
Cartofi maturi
Castraveti
Ceapa verde
Ceapa uscata
Ciuperci
Conopida
Dovlecei
Fasole verde
Gulii
Hrean
Loboda
Mazare verde boabe
Marar(frunze)
Morcov
Pastarnac
Patrunjel(frunze)
Patrunjel(radacina)
Praz
Rosii
Ridichi de luna
Ridichi de iarna
Salata verde
Sfecla rosie
Spanac
Sparanghel
Stevie
Telina(radacina)
Urzici
Usturoi
Varza alba
Varza Bruxelles
Varza rosie
LEGUME
CONSERVATE
Conopida in apa

72,2
74,6

7,8
10

10
6

10
9,4

0
0

166
135

0.05
-

0.06
-

1.5
-

6
-

1500
1500

66

77
62,7
76,2
67,7
78,4
78,4
57,6
63,5
79,4
58,6
71,1
75,1
69
69
58,9
51

18,9
17,7
17,5
18,5
16,9
19,4
14,2
16,8
19,1
22,5
12,4
14,2
25
27
26
35

2,8
18,5
4,7
17,3
3
0,4
25,9
18,8
0,4
12,3
8,7
4
3
1,5
15
12

80
60
-

2,8
2,8
-

0
0
0
0
0
0
0
0
-

104
245
115
238
78
83
299
244
82
207
162
123
130
125
246
255

0.34
0.6
0.34
0.6
0.6
-

0.1
0.05
0.18
0.05
0.05
0.09
0.05
-

0.15
0.3
0.04
0.05
0.3
0.3
0.07
0.1
-

3.5
3.5
3.5
1.7
4.3
-

1
1
1
25
-

80
130
130
130
300
100
130
130
100
100
150
150
900
900
900
900

300
300
260
260
80
330
260
260
330
300
300
300
400
400
420
420

35
40
35
21
21
36
297
356
379
70
137
90

25
20
25
20
25
22
-

1.5
0.5
1.5
0.6
0.9
1.2
0.7
2.5
0.3
1.8

250
280
250
158
204
85
210
348
295
386
200
178
490

220
-

200
200
200
200
105
1800
-

72
52
86
10

14
16
13
45

12
32
0,2
40

460
2000
0
-

0,6
0,3
0,5
1,8

171
364
57
564

0.2
0.5
0.4

0.12
0.3
0.35

0.35
0.45
0.33
1

0.7
0.02
0.1
0.2

130
50
180
-

140
120
150
-

52
145
5
190

12
15
10
-

2.7
7
0.1
8.5

0.03
-

220
500
35
800

197
194
208
-

160
80
200
-

93
84
92,7
90,2
82,5
79,6
94,3
95,3
87,6
88,4
91,6
93,7
89,4
91,7
75
92,4
71
62
87,2
80
87
78
88
93,9
94,8
94
94,2
87
90,1
92
88,6
87
80
61,9
91,7
84
90,5

1,9
1,7
1,1
1,3
1,7
2,1
1,3
1
1,5
5
2,8
0,9
2
1,8
2,2
2,9
8,4
1,8
1,5
1,4
3,6
1,1
2,3
1,1
0,6
1,3
1,9
1,3
3,5
2
4,6
1,4
7,9
7,2
1,8
4
1,9

0,1
0,1
0,2
0,4
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,5
0,3
0,1
0,2
0,1
0,2
0,2
0,5
0,3
0,5
0,7
0,8
0,4
0,3
0,1
0,1
0,3
0,1
0,3
0,2
0,3
0,7
0,2
0,2
0,5
0,2

3
3
0
20
1
6
16
-

3,2
7,5
4,6
7,3
17,4
19,1
2,9
8,5
10,5
2,5
3,9
3,2
5,7
6
17,2
1,4
14
5,6
8,8
15
6,6
10
9,9
4,3
3,8
4,9
2,9
9
2
2,6
5,9
7,1
26
5,8
7
5,6

0,6
2,3
1,1
1,3
0,8
0,7
0,5
3,7
0,6
0,8
1
0,4
1,3
0,8
2,3
0,6
2,7
2,7
1,4
2,5
1,3
1,3
1,2
0,6
0,8
1,3
0,9
0,8
0,9
0,9
1,2
1,8
1,6
1,1
1,3
1,1

22
38
25
39
80
89
19
20
51
35
30
18
33
33
81
19
96
30
45
72
48
53
54
25
19
26
22
43
25
21
33
68
137
33
50
33

1.8
0.15
0.17
1.4
0.03
6
0.03
0.04
0.3
2.8
1.1
7.9
10.8
0.03
0.2
0.02
1.5
0.01
3.2
0.6
5.7
5.9
0.3
0.5
-

0.06
0.2
0.04
0.08
0.03
0.1
0.03
0.05
0.1
0.1
0.06
0.06
0.06
0.25
0.05
0.09
0.15
0.08
0.04
0.03
0.03
0.04
0.02
0.11
0.17
0.05
0.07
0.08
-

0.11
0.01
0.05
0.08
0.05
0.04
0.04
0.4
0.1
0.1
0.05
0.16
0.06
0.12
0.3
0.04
0.04
0.02
0.02
0.08
0.05
0.2
0.17
0.04
0.05
0.16
-

0.4
0.1
0.9
1
1
0.2
0.2
0.6
0.5
0.2
2.5
0.5
1
1
0.5
0.5
0.3
0.4
0.2
0.4
0.6
1.3
0.4
0.3
0.7
-

12
6
162
210
11
16
7
65
6
4
60
10
16
68
200
37
28
4
16
150
20
26
25
30
14
9
73
33
89
7
123
16
43
94
50

18
43
13
20
15
20
25
12
10
15
10
55
45
30
15
100
20
35
7
25
60
152
31
80
70
17
60
130
20
30
32
32

400
430
186
186
550
510
170
270
130
470
420
300
275
340
400
311
340
220
380
900
200
310
120
280
320
100
700
160
320
340
250
400
400
250

104
40
8
9
23
40
34
3
25
40
40
70
50
25
50
57
300
60
15
35
40
55
28
75
13
56
72
30
55

13
27
27
9
30
8
14
17
8
35
40
40
40
15
25
50
20
20
10
20
40
14
57
11
30
70
17

1
0.6
0.8
1
0.3
1
1
4.5
1
0.4
1
0.5
1.2
2
1
1.3
6
0.7
0.6
1.5
2
2
1.5
3
1.1
1
1.5
1
2

0.164
0.06
0.14
1.2
0.23
0.111
0.097
0.13
0.069
0.187
0.197
0.141
0.09
-

38
90
25
45
27
45
45
135
60
20
60
35
50
100
40
70
120
57
30
25
35
50
30
55
35
35
60
78
32

32
20
29
12
52
52
29
30
54
6
21
190
28
14
37
18
78
27
46
67
184
-

71
57
35
30
30
20
25
30
35
40
60
16
36
50
35
150
24
60
20
60
79
35
100
50
150
40
30

95

0,9

1,5

0,5

10

35

300

Dovlecei in apa
Fasole verde in apa
Mazare in apa
Sparanghel in apa
Ghiveci in bulion
Rosii in bulion
Vinete in bulion
Ghiveci in ulei
Tocana de legume
Tomate umplute cu orez
Ardei umpluti cu orez
Vinete impanate
Suc de tomate
Bulion de tomate
Pasta de tomate
Castraveti murati in otet
Varza acra
FRUCTE PROASPETE
Afine
Ananas
Banane
Caise
Caise-zarzare
Capsuni
Cirese amare
Cirese
Coacaze rosii
Coacaze negre
Coarne
Corcoduse
Dude
Fragi de padure
Grapefruit
Gutui
Lamai
Mandarine
Macese
Mere
Mure
Nectarine
Pepene galben
Pepene verde
Pere
Piersici
Portocale
Prune
Zmeura
Struguri
Visine
FRUCTE USCATE
Caise ( fara samburi )
Curmale ( cu samburi )
Macese cu seminte
Mere
Mere
Pere
Piersici (fara samburi)
Prune cu samburi
Smochine
Stafide
SUCURI DE FRUCTE
Afine
Gutui
Mere
Mure

94
94,4
86,5
96
93,5
92,3
93,5
81
83,5
80,5
83
81
93
80
68
95
90

1,8
1,5
2,4
0,8
1,2
1,7
1,1
2,5
1,4
2,1
1,4
1,5
1,1
3,6
4,7
1,2

0,5
0,4
0,5
0,1
0,5
0,4
0,5
8
6
8
8
8
-

2,5
2,4
8,1
2,7
3,8
4,7
2,5
3,4
5,5
8,4
8,2
2,4
4,6
11,6
17,6
3,6
3,3

0,4
1,
1
0,7
0,85
0,7
0,8
1
1,2
0,8
0,6
1,2
0,5
0,8
2,3
0,9
1

21
20
48
15
25
30
19
98
94
117
114
90
23
60
92
15
25

0.9
0.3
4
1.3
-

0.01
0.1
0.06
0.05
0.08
0.05
0.03
0.03

0.03
0.05
0,05
0.03
0,02

1.3
0.25
0.1
0,1
0,15

10
4.2
4.5
14
7
18
4
7
30
8.5
12
2
15
26
40
2,5
20

50
60
17
40
25
20
40
40
25
1300

120
340
900
160
350
300
300
300
310
250
350

37
16
21
63
62
31
13
30
78
25
51

1
0.7
0.7
0,7
2
2,3
1,2
0,3

28
53
32
87
47
50
32
50
68
20
34

84
85
75
85
84
90
76
75
92
79
79
82
83
87
89
82
89
88
71
82
81
86
94
91
82
83
87
78
83
81
85

0,7
0,4
1,3
1,1
0,9
0,8
1
1,1
1,5
1
0,7
0,6
1,3
1,3
0,5
0,5
0,9
0,8
4,1
0,3
1,5
0,6
0,5
0,5
0,6
0,9
0,8
0,6
1,4
2,1
1,2

0,6
0,2
0,6
0,1
0,2
0,6
0,4
0,3
0,6
0,0,7
0,4
0,1
0,6
1
0,2
0,5
0,7
0,1
1,2
0,4
1,4
0,1
0,1
0,1
0,5
0,1
0,2
0,1
0,6
1,7
0,5

0,008
0,003
0,003
0,009
0,007
0,017
0,006
0,014
0,006
-

13,9
11,9
13,4
12,9
11,5
8,2
17,8
18,3
10,2
13,7
16,9
10,2
14,5
9,8
6,5
14,2
6,2
8,7
21,8
16,9
14,1
13,8
5
5,4
0,014
12,4
10,1
17,2
13,6
18,5
13,6

1,2
0,4
0,8
0,6
0,7
2,6
0,5
0,4
2,4
2,3
0,7
0,6
2
3,4
0,3
1,8
1,9
1,4
6,8
1
3,5
0,5
0,4
0,3
16
0,5
0,5
0,6
1,4
0,6
0,4

66
52
66
58
54
43
80
82
54
65
76
45
81
57
38
66
30
40
127
74
77
56
23
29
2,4
56
47
74
67
100
65

0.03
0.07
0.16
0.1
0.1
0.03
0.05
0.02
0.04
0.03
0.03
0.06
0.07
0.07
0,03
0,06
0,03
0,05
0,22
0,06
0,03
0,07
0,04
0,09
0,04
0,05

0.04
0,03
0,08
0,12
0,12
0,1
0,05
0,02
0,06
0,03
0,06
0,02
0,01
0,03
0,02
0,04
0,05
0,03
0,02
0,1
0,05
0,04
0,05
0,02
0,09
0,01

0,1
0,15
0,5
0,7
0,7
0,3
0,4
0,02
0,21
0,2
0,2
0,2
0,1
0,2
0,15
0,4
0,6
5,8
014
0,9
0,3
1
0,4
0,4
0,12

12
18
5
10
10
70
3
40
180
50
45
10
50
30
1100
5
16
13
7
2
8
50
4
25
2
6

2
3
1
2
3
3
4
4
3
3
2
2
4
3
2,2
5
3
2
14
8
3
3
4
3
3
2
3

120
380
320
160
280
275
290
290
290
300
160
230
200
170
110
220
120
260
320
270
130
260
200
300
220
300
290

20
32
8
17
25
18
36
14
20
83
20
15
40
33
60
8
36
20
9
12
10
50
20
40
16
27

10
40
12
13
15
15
10
15
13
10
6
13
11
30
5
16
20
5
10
8
13
10
30
14
20

0,6
1,1
0,4
0,4
0,8
0,6
0,5
9,3
0,8
0,8
0,3
0,4
0,6
0,4
2
0,4
1,6
0,8
0,3
0,2
0,4
0,4
0,5
1,2
0,5
0,8

0.11
0,2
0,11
0,13
0,07
0,11
0,26
0,1
0,07
0,11
0,1
0,07
0,134
0,01
0,076
0,08
0,13
0,09
-

8,4
30
25
30
20
38
30
46
38
10
28
20
23
25
10
50
30
15
12
20
23
32
29
24
30

11
12
6
12
8
29
16
8
10
5
17
13
9
7
7
8
5
18
9
-

1
70
0,8
15
1
14
0,6
1,5
15
2
2
5
2
23
1,5
4
40
8
1
1
4
1,5
20
1
1,5

20
19
13
23
3
24
24
20
26
17

5,2
1,9
2,2
1,4
1,8
2,4
3
2,5
4,3
2,5

0,4
0,6
0,7
1
2,4
0,4
0,6
0,5
1,3
0,5

74
-

68
3,8
62,2
72
9,1
70
69,4
71
58
71,2

3,4
326
11,6
3,5
4,9
8
3,5
2
7
2,4

304

0,01
0,06
0,05
0,05
0,04
0,12
0,18
0,12
0,15

0,16
0,05
0,08
0,08
0,06
0,11
0,5
0,06
0,09

3,3
2
0,5
0,3
1,6
1,7
1,72
0,5

2
1500
1
1
1
2
2
-

12
34
31

800
780
708

156
71
50
24
19
30
44
54
186
78

30
82
7

10,9
3
9,8
1,8
1,4
5,4
6,9
2,9
3
3,3

-0,4
0,2

139
64
108
61
48
150
126
85
111
129

69
42

3
105
103

270
310
402
300
304
306
267
317

84,7
85,4
22,2
91,1

0,08
0,09
0,09
-

15
14,2
17,4
8,7

62
58
72
36

0,04
-

0,05
-

0,5
-

6,8
7
-

2
4
1
3

120
200
120
260

8
-

0,2
-

9
-

Pere
Zmeura
Prune
Struguri
Nectar de caise
Nectar de gutui
Nectar de piersici
Nectar visine
COMPOTURI
Afine
Caise
Cirese
Gutui
Mere
Pere
Piersici
Prune
Zmeura
Visine
LEGUMINOASE
USCATE
Fasole
Mazare boabe
PRODUSE DERIVATE
DIN CEREALE
Paine de griu alba
Paine de griu intermediara
Paine de griu neagra
Paine de secara
Paine Graham
Cornuri, chifle
Faina de griu(extractie30%)
Faina de griu (extractie75%)
Fainade griu (extractie 85%)
Faina de secara
Faina de porumb
Arpacas din orz
Orez decorticat
Gris
Fulgi de ovaz
Paste fainoase obisnuite
Paste fainoase cu oua
Biscuiti
FRUCTE SI SEMINTE
OLEAGINOASE
Alune in coaja
Arahide
Castane
Fisticuri
Masline grecesti
Masline verzi
Migdale dulci
Nuci de cocos
Dovleac(seminte)
Floarea soarelui (seminte)
Mac(seminte)
PRODUSE ZAHAROASE
Zahar
Glucoza
Lactoza
Miere de albine
Amidon
Caramele cu lapte
Caramele cu fructe
Dropsuri
Drajeuri

85,6
87,2
85,9
79,5
80,9
87,4
80,4
80,7

0,02
0,16
0,09
0,13
0,81
0,18
0,71
0,81

14,1
12,3
13,7
20
17
10,6
17,4
14,7

57
51
56
83
73
44
74
63

70
74,5
71
73
75
76,5
73
67
75,1
74

0,5
0,2
0,24
0,25
0,25
0,1
0,2

28
23,7
26,5
25
24,
21,5
25,8
29,5
23,5
24,7

1,9
0,65
0,40
1,8
0,6
0,8
0,6
0,4
1
0,35

115
99
109
102
98
89
107
122
97
102

13
13

23
21,5

1,7
1,9

47
53

4,4
4,4

10,3
8,3
8,4
7,8
9,1
10,5
10,8
11
11,5
8,9
9,6
9,5
7,6
11,2
13,6
5,6
10,2
8,2

2
0,8
1,2
1,3
1
0,6
0,9
1,1
1,4
1,2
1,7
1,5
1
0,8
6,3
1
2,2
9,5

54
52,2
48,5
47,5
51
53,5
73,6
72,9
71,3
74,6
72,1
72
75,8
73,3
65,3
75,9
79,1
74

4
8
8
4
52
41
6
8
7
8
8

8,7
25,8
10,7
22,3
2
24
24
8,4
28
14,7
19,5

33,8
44,5
7
54
35
10
55
48,8
47,4
32,3
40,8

0,02
0,05
-

0,1
22
18
3
6,8
1,2
1,2

0,2
0,4
-

32,1
37,2
33,5
40,2
33,5
14
14
14
14
14
14
14
14
12
12,5
11,8
6

0,03
-

0,05
-

3,5
4
-

3
2
3

220
300
290

9,3
22
27
-

--

0,8
0,3
-

10
12
30
-

0,03
0,01
-

---

8
5
3
3
6,2
1
4,2
3,1
12
4

16
-

256
-

15
11
4
9
8
15
10

---

0,7
0,2
0,2
0,6
0,6
2,2
0,4

--

16
6
7
20
11
17

303
323

0,54
0,6

0,18
0,3

2,1
2,4

60
35

1500
1000

180
61

160
120

6,6
4,7

309
303

50
60

0,1
0,2
0,7
1
0,1
0,6
0,3
0,8
0,6
1,8
0,
0.,2
0,8
0,3
0,3
-

282
255
245
239
256
269
354
354
352
353
351
348
351
354
382
360
366
337

O,07
0,1
0,2
0,17
0,26
0,1
0,18
0,4
0,2
0,45
0,1
0,6
0,13
0,11
-

0,03
0,07
0,08
0,17
0,1
1
1,5
2,6
1
2,1
1,6
1
1,1
0,8
-

0,8
0,97
1,6
3,5
1
1,5
2,6
1
2,1
1,6
1
1,1
0,8
-

360
400
400
360
40
30
30
10
3
30
25
35
200
200
300

120
190
200
120
350
200
200
300
160
200
180
30
140
140
90

18
20
28
35
50
15
22
29
33
40
22
16
30
41
77
34
24
17

30
150
60
120
37
30
20
120
35
18

0,7
1,8
2
1,3
2,5
0,7
1,1
2
2,4
2,5
2,3
1,6
1,3
1,6
6
1,5
1,9
0,5

0,2
0.75
0,18
0,73
-

87
98
164
256
218
61
92
132
221
146
250
236
150
101
353
97
156
150

54
150
127
116
79
120
199
-

621
600
550
50
105
35
50
70
300
500

11,7
15,7
69,5
13,8
7,2
8,1
13,2
26,9
5,1
14,5
18,7

3,2
2,4
1,6
2,8
3,4
4,8
4,8
5,8
1,2
28,1
7,2

408
584
400
650
372
136
664
598
572
420
536

0,9
0,5
0,2
0,3
0,3
0,15
0,08
-

0,5
0,1
0,16
0,08
0,2
0,4
0,1
-

15
0,4
0,5
1
2,8
-

1
1
1
1
-

4
7
7
2300
3
-

690
680
410
100
690
-

240
69
34
70
78
239
58
140
-

3,9
2,3
0,7
2
1,6
3,9
2,7
4,8
-

1,35
0,27
0,06
0,14
-

460
400
92
92
85
465
156
800
-

198
377
48
150
-

25
7
11
3700
2
-

99,9
77,7
99
81,3
83
96
92,2
98,8
98,8

410
319
407
335
340
398
381
405
405

0
0
-

0
0
-

0
0
0
--

0
0
-

0
0
3,5
-

0,3
0
5
-

0,5
0
10
-

0
0
6
-

130
180
42
25
252
0
0
6
-

0
0
0.6
-

0
0
16
-

0
0
33
-

0
0
5
-

0
0
Urme
-

0.02
-

Bomboane fondante
Bomboane de ciocolata
Praline
Sirop de fructe
Gem de caise
Gem de piersici
Gem de prune
Gem de zmeura
Gem de visine
Gem de capsuni
Gem de gutui
Dulceata de nuci verzi
Dulceata de trandafiri
Jeleu de afine
Jeleu de mure
Marmelada amestec
Marmelada extra
Magiun de prune
Fructe candicate
Cacao praf
Ciocolata menaj
Ciocolata cu lapte
Ciocolata cu vanilie
Martipan
Nuga
Halva din floarea soarelui
Halva din susan
GRASIMI
Smintina 20%
Smintina 30%
Unt
Untura de porc
Untura de gisca
Seu de bovine si ovine
Ulei de floarea soarelui
Ulei de soia
Margarina
BAUTURI ALCOOLICE
Bere
Tuica
Rom
Vin (medie)
Whisky
DIVERSE
Gelatina uscata
Drojdie de bere

8,4
0,9
8
28
25
21
25
20
24,1
23
22
22,3
18,8
23,3
26,5
5,2
1
1,2
1
13,8
1
3,7
3,3

3,1
7
3
0,09
0,65
0,64
0,62
0,88
0,34
0,35
0,6
0,5
0,46
0,42
1,5
0,3
23,4
6,5
6,9
5,1
9,3
9
18,8
13,9

9,1
33,8
15
-20,2
27,5
29,9
33,1
28,5
35
31,5
32,9

78,7
56,3
73
70
73
74,5
72,5
74,3
69,5
74
75
76,1
80,3
76
65
72,5
71
55
75
40,2
61,6
49,8
58,9
46,7
53
43
47,4

0,85
0,75
0,60
1,1
0,6
0,8
0,8
0,4
0,8
1,4
1,1
-

71,4
63,2
9,5
0,2
0,3
0,3
0,1
0,2
15,7

3,5
2,5
8
0,2
0,5
0,3
0,5

20
30
80
99,6
99
99,4
99,9
29,8
82

0,10
0,10
0,28
-

31
2,3
2,5
-

90
56
-

0,60
0
-

4,4
40
43,9
7,5

42,2

13
7

85,6
46,1

0,1
1,6

420
574
450
288
302
308
300
299
304
308
312
328
314
269
289
292
245
309
449
536
603
570
495
575
546
554

0.009
0.054
-

0,05
0,1
0,03
0,10
-

0,03
0,1
0,24
0,04
-

2
3
1,1
0,8
-

5,2
4,2
3,1
4,2
2,1
8,5
15,4
2,2
181
3,6
4,7
5,8
0
0
-

60
10
86
-

900
442
420
-

420
107
58
-

213
299
806
928
923
927
929
928
766

0.15
0.30
1.050
-

0,2
0,5
-

---

1
-

35
30
10
Urme
-

126
95
14
Urme
-

4
0
0,1

0
0
0
0

50
50
312
53

0
0
0
0

0
0
0
1-5

8
7

301

0,79
0
0
0,050,2
0

0
0
0

0,03
0
0
0,010,03
0

0,68

0
0

0
0

343
348

0
0

0
9,69

0
5,45

0
36,2

0
0

304

---

420
107
58
--

1,1
0,3
2
0,6
10
2,7
1,7
2,2
-

-4,3
-

15
14
10
12
12
10
17
619
445
215
225
-

203
95
67
-

51
71
151
-

10
5
1
Urme
-

10
5
1
Urme
--

0,3
0,2
0,2
Urme
0,3

urme
-

70
60
25
0
12

9
0
-

80
50
3
0
-

46
104

8
7

8
7

0
0

70
10

15

27
180

22
1900

0
18,2

0
1893

--

--