Insuficiena renal acut

Definiie
Sindrom caracterizat prin:
pierderea parial sau total a funciilor renale:
instalat acut i brutal,
survenind, deobicei, pe un parenchim renal sntos, dar,
mai rar, i pe un rinichi cu nefropatie preexistent;

factori etiologici multipli, acionnd asociat;

substrat morfologic, n majoritatea cazurilor, leziuni de
nefrit tubulo-interstiial acut (NTA);
manifestat clinic prin oligo-anurie, scderea brusc a FG
(ore, zile), creterea rapid a produilor de retenie
azotat (ore, zile), tulburri ale echilibrului H-E i A-B
evoluie dependent de substrat, n general reversibil,
fr sechele

Clasificare etio-patogenic
IRA

IRA POST-RENAL

IRA PRE-RENAL

IRA RENAL

funcional
circulatorie

intrinsec renal
organic

mecanic
obstructiv

50-80%

15-40%

3-5%

Necroze tubulare acute

Nefrite tubulo-interstiiale
acute (>50%)
Ischemice

Nefrite
interstiiale
acute (2-11%)

Glomerulonefrite
acute
(1-5%)

Boli
vasculare
(4%)

Toxice

Criteriile RIFLE

Inciden
n populaia general:
cazuri noi
150-200 (500) pmp/an
necesit tratament substitutiv renal 40-50 (200) pmp/an

n populaii speciale:

copii (<18ani)
40 pmp/an
la femeia gravid
1/20.000 nateri
la vrstnici
45-72% din cazuri
la bolnavi spitalizai - Secii generale 2-4,5%
- TI
>30%
(55% factori iatrogeni)

Patogenia IRA din NTA

Volum circulant efectiv
Activare baroceptori
centrali
1. Autoreglare FS

rfx miogen
feed-back

2. V-constricie
aa eferent
3. V-dilataie aa
aferent

PGE2
PGI2
NO
ET

At II

NA

AVP

Vasoconstricie aa aferent
Contracie mezangial

IRA PRE-RENAL
(FAZA INIIAL A
IRA RENAL)
Fr leziuni renale

Flux sanguin renal

FG

Autoregulare a FG normal i alterat n condiiile reducerii

presiunii arteriale medii

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG n condiii de presiune de

perfuzie redus i de reducere a FG de medicamente

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Patogenia IRA din NTA

Injurie ischemic a
parenchimului renal

Disfuncie
endotelial

Congestie
medular

Ischemie
medular

Obstrucie
tubular

Leziuni nefrocite
(tcp, aH)
Retrodifuzie
filtrat glomerular

FG
persistent
Refacere (FG, Epiteliu)

FAZA
ANURIC
IRA RENAL
Necroz
tubular
acut

FAZA DE
RELUARE A
10
DIUREZEI

Mecanismele fiziopatologice ale IRA ischemice

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

11

Mecanismele oligo-anuriei
Glomerul
1. Vasoconstricie

1) Modificri hemodinamice
glomerulare
2) Sderea permeabilitii
2.
glomerulare
3) Obstrucie tubular
4) Retrodifuzie urin primitiv

Permeabilitii
Suprafeei
3. Obstrucie
tubular
nefrocite desc
cilindri
edem interstiial

4. Retrodifuzie
urin primitiv
leziuni epiteliu
tubulorrhexis

12

Rolul citoscheletului n producerea leziunilor tubulare

MBT

Pol sanguin

Integrine

Normal

Pompe ionice
Citoschelet
Microvili
Pol urinar

MBT

IRA

13

Diagnostic

14

Diagnosticul pozitiv
1. Contextul etiologic sugestiv
2. Manifestri clinice ale uremiei acute dintre care
reducerea brusc a diurezei pn la oligo-anurie (500300mL/24 ore) este cel mai caracteristic
3. Demonstrarea unei creteri rapide (ore zile), recente, a
concentraiilor serice ale ureei (50-80mg/dL) i ale
creatininei (1,2-1,4mg/dL)
4. Examene repetate de urin
5. Dinamica modificrilor ionogramei serice i ale
parametrilor echilibrului acido-bazic
6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale rinichilor

15

Etapele diagnosticului IRA

Retenie azotat/oligo-anurie
Difereniere IRA - IRC
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IRA pre-renal IRA renal
Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare

16

Diferenierea de IRC
Istoric de
Boal renal
HTA
Manifestri ale IR
Funcia renal anterior normal
Examen clinic
Semne cutanate
Malnutriie
Pericardit
Cardiomegalie/FO
Polineuropatie
Paraclinic
Anemie
Dimensiuni rinichi
Modificri osoase (ODR)

IRA

IRC

Valoare
difereniere

++
++
++
-

+
+
+
++++

+
+
+
++
+

+
+
++
++
+

N
-

++

++

++
++
++++

17

Etapele diagnosticului IRA

Retenie azotat/oligo-anurie
Difereniere IRA - IRC
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IRA pre-renal IRA renal
Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare

18

Excluderea IRA obstructive

Date clinice
A. Anamnez sugestiv
Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni
urologice, intervenii chirurgicale n micul bazin etc
Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin,
tratament anticoagulant, tratament
citostatic/radioterapic etc)
Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale
diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie), eventual
precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie
Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical:
disurie, polakiurie, nicturie

19

Excluderea IRA obstructive

Date clinice
B. Examen obiectiv
Rinichi dureroi, palpabili (uni-, bilateral);
Vezica urinar:

destins n obstacole subvezicale

goal n cele supravezicale

Semne caracteristice condiiei cauzale (traumatisme,

neoplazii etc)
Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact
vaginal) este indispensabil

20

Excluderea IRA obstructive

Explorri imagistice
Radiografia renal simpl:

calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate

exclude natura obstructiv);
dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.

Ecografia renal aduce informaii despre:

dimensiunile rinichilor (normale/crescute)

aspectul parenchimului renal
consecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n
raport cu bruscheea instalrii ocluziei
localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior;
subvezical, cnd vezica urinar este plin).

21

Excluderea IRA obstructive

Explorri imagistice
Urografia rareori indicat:

nefrogram absent obstrucie tubular total;

nefrogram progresiv obstacol pe cile inferioare;
poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).

Tomografia computerizat axial util pentru

precizarea localizrii i (uneori) a naturii obstacolului.
Nefrograma izotopic rareori indicat

22

Etapele diagnosticului IRA

Retenie azotat/oligo-anurie
Difereniere IRA - IRC
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IRA pre-renal IRA renal
Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare

23

Diferenierea IRA prerenal IRA renal

1) Condiii clinice care pot produce IRA pre-renal
a)
b)
c)
d)

Reducerea volumului circulant efectiv

Scderea debitului cardiac
Vasodilataie periferic
Creterea rezistenei vasculare renale

2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv

3) Indici diagnostici

24

Evaluarea status-ului volemic [1]

a) Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular
1. Presiune venoas jugular redus
2. Vene periferice colabate
3. Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale
>10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism
(sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil)
4. Extremiti reci (nas, degete)
5. Puls mic i rapid
6. Oligurie cu urini concentrate

29

Evaluarea status-ului volemic [2]

b) Semne clinice ale depleiei volumului extracelular
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sete, astenie
Scdere recent rapid a greutii corporale
Reducerea temperaturii cutanate
Turgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistent
Mucoase uscate
Globi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)

7. Presiune venoas jugular redus

8. Vene periferice colabate
9. Hipotensine arterial, scderea presiunii arteriale
>10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau
eznd, dac ortostatismul nu este posibil)
10. Oligurie, cu urini concentrate

30

Evaluarea status-ului volemic [3]

Clinic
c) Semne clinice de hipervolemie

Presiune venoas jugular

Presiune
jugular crescut
crescut
Galop
Galop
Creterea
arteriale
Creterea presiunii arteriale
Edeme,
congestiv,raluri
raluride
destaz
staz
Edeme, hepatomegalie
hepatomegalie congestiv,

Parametri hemodinamici
Presiunea venoas central
Presiunea n capilarul pulmonar

Test terapeutic
Perfuzie iv de lichide n depleia volemic
Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ,
excepional venesecie) n hipervolemie

31

Diferenierea IRA prerenal IRA renal

Indici diagnostici
IRA
IRA renal
prerenal
oliguric
Densitate U
>1016<1016
Osm U (mOsm/L)
>500<350
Na U (mEq/L)
<20>40
Ur P/Cr P
>60<60
Osm U/Osm P
>1,5<1,1
Ur U/Ur P
>8<3
Cr U/Cr P
>40<20
EF% Na
<1>2
EF%Na - Fracia de excreie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U urin; P plasm; Cr creatinin; Ur uree; Na Sodiu, Osm
osmolaritate

32

IRA oliguric (<30mL/or)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante
Hipovolemie ?

Da

Nu

Corectarea hipovolemiei
soluie fiziologic
soluii coloidale
snge

Evaluare status volemic

PVC >8cm H2O
semne hiperhidratare

Rspuns

Lips rspuns

33

Furosemid 80mg iv (bolus)

Rspuns

Lips rspuns
Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamin 3mcg/kgc min 4 h
Rspuns
Oprete furosemid

Lips rspuns
Tratament substitutiv

Reducere diurez
Reluare furosemid

34

Etapele diagnosticului IRA

Retenie azotat/oligo-anurie
Difereniere IRA - IRC
Excludere IRA obstructiv
Difereniere IRA pre-renal IRA renal
Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare

35

Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P
Prerenal

normal sau cilindri hialini

Renal
NTA
NI

cilindri granuloi i epiteliali

piurie, hematurie, proteinurie
uoar, cilindri leucocitari
granuloi i epiteliali, eozinofile
GN
hematurie, proteinurie
marcat, cilindri hematici,
granuloi
Boli
normal sau hematurie,
vasculare proteinurie uoar
Postrenal

normal sau hematurie,

cilindri granuloi, piurie

CrU/P

Na FENa
(mEq/L)
> 40
< 20 < 1%

1
1

< 40
< 40

> 20
> 20

1%
1%

< 40

< 20

<1%

< 40

> 20

< 1%

< 40

> 20

1%

36