Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I.
mezenterice inferioare :
1/3 inferioar a rectului
canal anal proximal
Origine ectodermal vascularizat de artera ruinoas intern
canal anal distal
tenia
mezocolic
(posterioar/postero-inferioar,
la
inseria
haustrelor)
Apendici (ciucuri) epiploici : mici aglomerri de esut adipos care apar n primul
an de via, nvelite de seroas, care atrn pe peretele intestinal de-a lungul
teniilor liber i omental; pot avea diferite forme simpli sau lobulai, sesili sau
pediculai, cilindroizi sau aplatizai; densitatea lor este mai mare la nivelul
duce la distensia peretelui intestinal i va genera micrile de propulsie; fibrele alimentare por
contribui), mediatori chimici, stresul psihologic (produce contracii de propulsie prelungite)
b) Digestie i absorbie
Colonul particip la digestie prin degradarea proteinelor i anumitor tipuri de amidon
care nu au fost scindate anterior n stomac sau intestinul subire. n realizarea acestui rol
intervine flora bacterian a colonului, reprezentat de peste 400 de specii de bacterii (n cea
mai mare parte anaerobe), care realizeaz procesele de fermantaie i putrefacie.
Carbohidraii sunt degradai prin fermentare, proces ce are loc cu precdere la nivelul
colonului drept. n urma acesteia, rezult acizi grai cu lan scurt (peste 95% sunt produi i
absorbii n colon) : acetat, propionat, butirat surs primar de energie pentru celulele
intestinului gros (necesar pentru proliferarea i diferenierea celular, absorbia apei i a
electroliilor). La nivelul colonului stng are loc procesul de putrefacie prin aciunea
bacteriilor asupra proteinelor, din care se obin acizi grai cu lan scurt, acizi grai
poliramificai, amoniac, amine, fenoli i indoli (o parte dintre aceti metabolii devin sursa de
azot pentru bacteriile saprofite). La nivelul colonului nu exist procese de digestie sau
absorbie a lipidelor.
n absorbie, colonul are un rol esenial absorbia apei i a sodiului. Din cei 1 2 l de
ap ce ajung zilnic n intestinul gros, se absorb circa 90%, n a a fel nct vor fi elimina i doar
100 150 ml lichid prin materiile fecale. n anumite situaii, absorbia poate crete pn la 5
6 l pe zi. La creterea cantitii de luide i electrolii peste capacitatea de absorbie a
colonului, rezult diareea. Absorbia sodiului i a clorului se realizeaz prin mecanisme active,
iar potasiul este absorbit prinmecanisme pasive. Absorbia apei se realizeaz pasiv, datorit
gradientului osmotic creat de absorbia sodiului. La nivelul colonului se secret ioni carbonat
(cu rol de neutralizare a aciditii produse prin degradarea coninutului colonic), uree
(metabolizat ulterior la amoniac).
c) Implicaii chirurgicale ale fiziologiei intestinului gros
Cunoaterea inervaiei colonului i a dezvoltarii embriologice a intestinului gros poate
juca un rol important n stabilirea marginilor de rezecie, conservarea inervaiei i a
vascularizaiei. Rezecia unei poriuni sau a ntregului colon poate afecta profund pacientul;
este responsabilitatea chirurgului s neleag posibilitile fiziologice, pentru a ob ine un
rezultat satisfctor (de exemplu, n cazul pacienilor cu ileostomie nou instituit, este
necesar educarea acestora n ceea ce privete consumul de lichide i electrolii pentru a
Localizare : cecul este situat n fosa iliac drepat, pe care nu o ocup n ntregime,
situaie considerat ca normal (70-80 % din cazuri); ca urmare a unor abateri de la
procesele normale de dezvoltare din cursul vieii intrauterine, cecul poate fi ntlnit i
n alte poziii :
Douglas.
Situarea cecului n alte regiuuni dect cele amintite definete noiunea de cec
ectopic (extrem de rar) situat fie periombilical, fie n fosa iliac stng (o
eventual inflamaie apendicular supraadugat va putea simula afeciuni ale
altor organe)
n mod normal, cecul prezin un grad redus de mobilitate, n 92 94% din cazuri
fiind intraperitoneal; modul de fixare este dependent n mare msur de forma i
mrimea prii termiale a mezenterului cnd acesta ajunge pn la unghiul
ileocolic, cecul este mai mobil sau, din contr, cecul este fix cnd mezenterul este
scurt, iar peritoneul se reflect n jos de pe cec pe peretele posterior; uneori poate
i cu ansele ileale.
Superior : se continu cu colonul ascendent
Inferior : cnd cecul este situat n poziie obinuit, extremitatea inferioar
corespunde unghiului diedru format de prin ntlnirea peretelui abdominal anterior
cu fascia iliac; cnd se gsete n poziie joas, el coboar n bazin, intrnd n
raport cu organele pelvine (rect, vezic urinar, uter, anexe); n poziie nalt,
organ limfoid. Este fixat pe faa medial a cecului, la 2 3 cm inferior de unghiul ileo-cecal,
la locul unde cele trei tenii se ntlnesc i converg n musculatura longitudinal. Are form de
tub cilindrico-conic sau fusiform cu extremitatea liber (vrful apendicelui) acuit sau
rotunjit. Lungimea sa este de aproximativ 6 12 cm, dar pot exista variaii ntre 2 i 20 cm i
un diametru de 5 8 mm.
Localizare : fosa iliac dreapt, mpreun cu cecul, cu care este solidar n migrarea
acestuia spre fosa iliac dreapt (apendicele va urma cecului n diferitele sale poziii);
n afar de aceste situaii determinate de poziia cecului, apendicele poate lua el nsui
pelvisului
Apendicele extern (26% din cazuri) coboar posterior de fundul cecului pn n
retroileal
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% din cazuri) se insinueaz retrograd,
respectivei linii
Triunghiul Iacobovici are urmtoarele laturi : linia spino-ombilical, linia
Arterele cecului i apendicelui sunt ramuri ale arterei ileocolice, ramur a arterei
mezenterice superioare. Artera ileocolic strbate rdcina ezenterului. Emind n apropierea
unghiului ileocolic urmtoarele ramuri :
Artera cecal anterioar continu traiectul arterei ileocolice, trecnd prin plica cecal
pe faa anterioar a cecului; plica cecal formeaz peretele anterior al fosetei/recesului
ileocecal superior; ea vascularizeaz circa 2 cm din peretele anterior al colonului
ascendent i d ramuri recurente pentru ultimii 2 cm ai ileonului; uneori, d ramuri i
al ileonului terminal.
Artera apendicular trece posterior de ileon, dup care intr n marginea liber a
mezoapendicelui; din artera apendicular se desprinde o ramur cecoapendicular
pentru baza apendicelui i parial a cecului; n traiectul ei spre vrful apendicelui mai
d 3 5 ramuri apendiculare; rareori, artera apendicular irig o mic parte din
ileocolice i, prin acestea, ai venei mezenterice superioare. Se consider c sngele venos din
devenind retroperitoneal;
Posterior, prin intermediul fasciei de coalescen Toldt I, el are raporturi cu
duodenului;
Lateral se afl anul paracolic drept, care se ntinde din fosa iliac dreapt pn la
nivelul ligamentului freno-colic drept.
2. Vascularizaie
a) Vascularizaie arterial
Arterele colonului sunt ramuri colaterale din artera mezenteric superioar i artera
mezenteric inferioar. Din artera mezenteric superioar particip la vascularizaia colonului
arterele ileocolic, colic dreapt i colic medie, iar din artera mezenteric inferioar, arterele
colic stng i sigmoidiene. Toate aceste artere se bifurc la 1 8 cm distan de colon ntr-o
ramur ascendent i una descendent ce se anastomozeaz ntre ele, formnd arcada sau
artera marginal (arcada paracolic) Drummond. Aceasta se ntinde paralel cu cadrul colic, de
la cec la sigmoid. n cazul colonului ascendent, vascularizatia de realizeaz doar prin
intermediul ramurilor arterei mezenterice superioare :
-
Artera ileocolic este cea mai constant dintre artrele colonului drept. Ia natere
de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare, la 4 5 cm inferior de artera
colic medie, apoi merge prin rdcina mezenterului sau puin superior de ea spre
regiunea ileocecal. Prin ramura sa, artera ascendent a colonului, se
anastomozeaz cu ramura descendent a arterei colice drepte, formnd originea
arcadei marginale (n comparaie cu celelelte pri ale colonului, arcada marginal
artera colic poate avea direcie transversal, ascendent sau descendent i are
raporturi posterioare cu duodenul, rinichiul drept fa de care trece inferior,
ureterul; de multe ori nu este nsoit de o ven omonim. n vecintatea
colonului, ea d o ramur descendent se anastomozeaz cu artera ascendent
din artera ileocolic i o ramur ascendent se anastomozeaz cu ramura
-
Arcada marginal Drummond ia natere din ramurile terminale ale arterelor colonului
drept, dup cum s-a artat mai sus. Ea se gsete la distane variabile de marginea mezocolic
a peretelui colic (1 8 cm). Cnd una dintre arterele care particip la formarea ei lipse te, la
formarea arcadei particip o ramur lung i de calibru mai mare din arterele nvecinate.
Arcada marginal constituie o cale de circulaie colateral pentru colon, obligatoriu a fi
analizat amnunit n cazul necesitii unui abord chirurgical. Eficiena circulaiei colaterale
prin arcada marginal este determinat de calibrul anastomozei, lungimea vasului i de
unghiul de origine al arterelor (desprinderea arterelor n unghi ascuit este favorabil unei
hemodinamici eficiente, att pentru patul arterial, ct i pentru cel venos). Din arcad iau
natere arterele drepte (se deosebesc de arterele drepte de la nivelul intestinului subire prin
frecvena mai redus a anastomozelor) mai dense la nivelul colonului dret dect la nivelul
colonului stng, care se ramific, in vecintatea colonului, n artere lungi i artere scurte,
ambele nsoite pe traiectul lor de plexuri nervoase :
-
Arterele scurte sunt mai numeroase, pot lua natere direct din arcada marginal.
Ptrund n perete prin tenia mezocolic. De regul, trec de tunica muscular i
ajung n tunica submucoas, unde formeaz reeaua arteriolar submucoas. Din
aceasta pleac un numr mai mic de arteriole ctre stratul muscular, mai ales n
dreptul marginii mezocolice, anastomozndu-se cu ramuri din arterele lungi. Cele
epiteliu).
Arterele lungi sunt circumfereniale, abordeaz peretele colic alternativ pe feele
anterioar i posterioar, n zona dintre tenia liber i omental. Dau ramuri i
pentru apendicii epiploici. Se distribuie preponderent tunicii musculare, dup ce
n traiectul lor au dat ramuri pentru reeaua subseroas.
b) Vascularizaie venoas
Venele colonului nsoesc arterele omonime, cte una pentru fiecare arter, fiind n
final aflueni ai venelor mezenteric superioar (colonul drept) i mezenteric inferioar
(colonul stng). Originea sistemului venos este localizat la nivelul mucoasei, de unde pleac
venule ctre submucoas, alctuind plexul submucos cu un rol sfincterian n hemodinamica
intestinal (accelerarea sau ncetinirea vitezei de circulie a sngelui). Vena mezenteric
superioar are ca aflueni de la nivelul colonului drept vor forma rdcina dreapt a arterei
mezenterice superioare :
-
Vena ileocolic : Este cel mai bine individualizat afluent. Se formeaz superior de
unghiul ileocolic, are traiect ascendent spre stmnga i se vars pe flancul drept al
arterei mezenterice superioare, superior de marginea inferioar a prii orizontale
a duodenului. Superior de vrsarea venei ileocolice se delimiteaz trunchiul
chirurgical al venei mezenterice superioare (flosit ca reper pentru abordul
chirurgical al venei mezenterice superioare, pe linia care unete unghiul ileocolic
cu partea superioar a duodenului). De-a lungul acestei vene exist 5 6 venule
Limfa din plexurile peretelui colic dreneaz n plexul superior submucos, iar din acesta
ntr-un releu ganglionar format din ganglioni epicolici situai chiar n peretele intestinului
gros. Eferenele acestor ganglioni merg ctre al doilea releu, reprezentat de ganglionii
limfatici dispui n lungul arcadei vasculare marginale ganglioni paracolici. Aceste dou
relee ganglionare periferice sunt descrise sub denumirea de ganglioni mezocolici. De la
nivelul acestora, limfa este drenat ctre ganglionii intermediari, localiza i n lungul arterelor
i venelor colice :
-
Dobson)
Ganglionii colici drepi sunt mai redui ca numr
Ganglionii colici stngi sunt numeroi i se continu aproape direct cu ganglionii
mezenterici superiori - explc posibilitatea de metastazare mult mai rapid i
prognosticul mult mai grav al cancerului flexurii drepte dect cel al cecului i al
prii iniiale a colonului ascendent
3. Inervaie