Formular Cerere de Finantare

Programul Operaional Regional 2007-2013
Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere

Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban
Sub-domeniul: Poli de dezvoltare urban
Ghidul Solicitantului
Formular standard B - Cerere de finanare proiect
PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013

Domeniul de intervenie 1.1. Planuri integrate de dezvoltare urban
FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
<semntura>
<tampila>
Pagina 0 din 20

[ Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa

http://www.inforegio.ro ]
[
V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile1 incluse n acest
formular, nainte de completare.
Instruciuni privind completarea cererii de finanare:
Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din cererea de finanare s-a explicat
modul n care trebuie completat informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu
caractere italice i marcata ntre paranteze dreptunghiulare [ ]. V rugm s citii cu
atenie explicaiile nainte de completarea cererii de finanare!
La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele

dreptunghiulare trebuie tears
Tabelul de pe coperta cererii de finanare se va completa numai de ctre organismul

intermediar. V rugm s nu completai, modificai sau tergei tabelul!
ATENIE: Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota astfel:
opisul cererii de finanare (coperta) va fi pagina nr. 0, iar paginile care urmeaz vor fi
numerotate manual de la 1 la z, n ordine cresctoare (unde z este numrul total de pagini al
Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).
mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele i formate standard pentru:
Rezumatul proiectului (Model_C)

Declaraia de eligibilitate (Formular_C)
Declaraia de angajament (Formular_D)
Cuprinsul cadru al Studiului de fezabilitate (Model_D.1)
Recomandri privind elaborarea analizei cost beneficiu (Anexa_6)
Planul de reutilizare (Model_E.1)
Planul de afaceri (Model_E.2)
Planul de marketing (Model_E.3)
Acordul de parteneriat (Model_B)
Curriculum Vitae (Model_F)
Opisul Cererii de finanare (Model_G)
Acestea trebuie completate i ataate Cererii de finanare, mpreun cu celelalte anexe solicitate,
conform indicaiilor din Ghidul Solicitantului, Seciunea II.3 Completarea i depunerea Cererii de
finanare.
]
Acestea apar n format italic.

<semntura>
<tampila>
Pagina 1 din 20

Cuprins
0.
1.
INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE ................. 1

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL .......................................................................... 1
1.1.
Solicitantul ................................................................................................. 1
1.2.
Reprezentantul legal al Solicitantului ................................................................. 2
1.3.
Persoana de contact ...................................................................................... 2
1.4.
Persoana responsabil cu operaiunile financiare................................................... 3
1.5.
Banca/Trezoreria ......................................................................................... 3
1.6.
Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea
instituiilor financiare internaionale (IFI) ...................................................................... 3
2. PROIECTUL ........................................................................................................ 5
2.1.
Axa prioritar i domeniul major de intervenie POR .............................................. 5
2.2.
Localizarea proiectului ................................................................................... 5
2.3.
Descrierea proiectului .................................................................................... 5
2.4.
Managementul proiectului ............................................................................... 8
2.5.
Durata de implementare a proiectului ................................................................ 8
2.6.
Indicatori ................................................................................................... 9
2.7.
Parteneri implicai n implementarea proiectului .................................................. 9
2.8.
Relaia cu alte programe, strategii, proiecte ....................................................... 10
2.9.
Taxa pe valoarea adugat ............................................................................. 10
2.10. Proiect generator de venit ............................................................................. 10
2.11. Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului ........... 11
2.12. Sustenabilitatea proiectului ............................................................................ 11
2.13. Informare i publicitate ................................................................................. 11
3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL ........................................... 12
3.1.
Egalitatea de anse ...................................................................................... 12
3.2.
Dezvoltarea durabil i eficiena energetic........................................................ 12
3.3.
Societatea informaional i noile tehnologii ....................................................... 12
3.4.
Achiziiile publice ........................................................................................ 12
4. FINANAREA PROIECTULUI .................................................................................... 13
4.1.
Bugetul proiectului ...................................................................................... 13
4.2.
SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI ................................................................ 16
5. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE....................................................................... 16
<semntura>
<tampila>
Pagina 2 din 20

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional __________________

nregistrate de:
Nr:
Cod SMIS:
Semntura
Data
TITLUL PROIECTULUI:
[ Completai cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul

trebuie s fie sugestiv pentru proiect.]
0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)
[ Aceast informaie este predefinit. V rugm nu tergei, modificai, completai! ]
1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1.
Solicitantul
Denumirea solicitantului
[ Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum

apare n actele constitutive. n cazul unui proiect depus de un
parteneriat ntre UAT/APL, se va meniona parteneriat dintre
<denumirea liderului>, < denumirea partenerului 1> etc. ]
Codul de nregistrare fiscal
[ n cazul unui proiect depus n parteneriat, se va completa codul

de nregistrare fiscal al liderului parteneriatului ]
Codul unic de nregistrare

Adresa sediului solicitantului
[ Completai cu adresa potal a sediului principal / sediul

principal al liderului n cazul unui parteneriat ]
Email
[ Completai cu adresa de pot electronic general a

organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de
contact. Aceast informaie nu este obligatorie! ]
Tipul solicitantului
unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei
<semntura>
<tampila>
Pagina 1 din 20

publice locale) din mediul urban

parteneriat de uniti administrativ-teritoriale (autoriti ale
administraiei publice locale)2
asociaie de dezvoltare intercomunitar
n cazul n care suntei asociaie de dezvoltare intercomunitar, v rugm s completai

urmtoarele date:
Anul nfiinrii:
Anul n*-2
Anul n*-1
Numrul mediu de salariai**

Active totale (lei)
NOTE:
*) n = anul depunerii cererii de finanare. Exemplu: pentru o cerere de finanare depus n anul
calendaristic 2008, Anul n-1 reprezint anul calendaristic 2007.
**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare
1.2.
Reprezentantul legal al Solicitantului
[ Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia ]
[ Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal,
inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]
Numele
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
1.3.
Persoana de contact
[ Completai aceast seciune chiar dac persoana de contact este aceeai cu reprezentantul legal.]
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul
intermediar / Autoritatea de management n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare.
Numele
[ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact,

inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Detalii referitoare la parteneri sunt solicitate la seciunea 2.7 Parteneri implicai n

implementarea proiectului din acest formular.
<semntura>
<tampila>
Pagina 2 din 20

Email
1.4.
Persoana responsabil cu operaiunile financiare
Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n
cadrul operaiunilor financiar bancare.
[ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu
operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de
identitate ]
Numele
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
1.5.
Banca/Trezoreria
Denumirea bncii
(sucursalei)
Adresa bncii
Codul IBAN
1.6.
1.6.1
Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau

mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI)
Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din

partea unei IFI n ultimii 5 ani, nainte de data depunerii prezentei cereri de finanare?
Da
Nu
Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte
Cele 3 proiecte vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos.
<semntura>
<tampila>
Pagina 3 din 20

Titlul i numrul de referin al proiectului

[ Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului, aa cum apar n contractul
de finanare.
Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului sau numrul contractului, aa
cum a fost el stabilit de ctre organizaia finanatoare. ]
Stadiul implementrii proiectului
[ Completai, dup caz, cu: finalizat, n curs de

implementare
Pentru proiectele care nu au fost nc finalizate, estimai
procentul de realizare a proiectului i termenul de finalizare ]
Obiectul proiectului
[ Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor

realizate/n curs de realizare. ]
Rezultate obinute
[ Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele

finalizate, ct i pentru cele n curs de implementare ]
Valoarea proiectului (lei)
[ Se va completa cu valoarea final a proiectului, dac acesta a

fost finalizat, sau cu valoarea de contract dac acesta este n
implementare. Pentru proiectele la care contractul de
finanare s-a ncheiat n alt moned dect RON se va trece
valoarea n moneda respectiva i echivalentul n RON la data
semnrii contractului de finanare. Se va meniona separat
cuantumul finanrii nerambursabile ]
Sursa de finanare
[ Indicai:
sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse
externe nerambursabile)
denumirea organizaiei finanatoare
denumirea autoritii contractante ]
1.6.2
Ai mai solicitat sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI,
pentru proiectul (fie n ntregime, fie parial, respectiv pentru o parte din activitile
cuprinse n proiect) ce constituie obiectul prezentei Cereri de finanare?
Da
Nu
Daca da, v rugm s specificai urmtoarele informaii
Denumirea programului, titlul i

numrul de nregistrare a solicitrii de
finanare / proiectului
[ n cazul n care finanarea a fost solicitat doar pentru

o parte din activitile proiectului ce face obiectul
prezentei cereri de finanare, v rugm specificai care
sunt aceste activiti ]
Valoarea proiectului / finanrii

solicitate (lei)
Sursa de finanare
Stadiul la data depunerii Cererii de
finanare Activiti finanate
[ Completai, dup caz, cu: n curs de evaluare, n

curs de finanare, respins etc ]
<semntura>
<tampila>
Pagina 4 din 20

1.6.3
Proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din proiect) ce constituie

obiectul prezentei Cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din
fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI?
Da
Nu
Daca da, v rugm s prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia

finanatoare / autoritatea contractant, activitile finanare (respectiv acele activiti care
se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri de finanare), valoarea finanrii.
2. PROIECTUL
2.1.
Axa prioritar i domeniul major de intervenie POR
Prin prezenta Cerere de finanare se solicit co-finanarea proiectului propus, n cadrul Programului
Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli
urbani de cretere, Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban,
sub-domeniul Poli de dezvoltare urban.
[dac este cazul ]: Prezentei Cereri de finanare i se aplic prevederile Schemei de ajutor de stat
pentru dezvoltare regional prin crearea i dezvoltarea structurilor de sprijinire a afacerilor din
cadrul Programului Operaional Regional 2007 2013, aprobat prin Ordinul ministrului dezvoltrii,
lucrrilor publice i locuinelor nr.287/2008.
2.2.
Localizarea proiectului
Statul:
ROMNIA
Regiunea de dezvoltare:
[ Se va completa cu regiunea de dezvoltare corespunztoare ]
Judeul:
[ Se va completa cu denumirea judeului ]
Localitatea:
[ Se va completa cu denumirea localitii unde se va implementa

proiectul ]
2.3.
2.3.1
Descrierea proiectului
Obiectivele proiectului
[ se vor meniona obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului i modul n care
proiectul contribuie la realizarea obiectivelor specifice ale domeniului major de intervenie.
Obiectivele trebuie s fie formulate clar, n strns corelare cu activitile i rezultatele prevzute
a se realiza/obine. n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti
/ set de activiti (componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general
este o consecin a ndeplinirii obiectivelor specifice.
V rugm s citii cu atenie Ghidul Solicitantului, seciunile n care se prezint axa prioritar /
domeniul major de intervenie. Orientativ: 2 pagini ]
<semntura>
<tampila>
Pagina 5 din 20

2.3.2
Contextul proiectului
[ Descriei contextul economic, social, demografic n care se va implementa proiectul (problematica

economic a zonei, gradul de ocupare a forei de munc, potenialul economic i demografic etc.,
relevante pentru investiia propus prin proiect).
Se va preciza, de asemenea, dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a
unei iniiative mai complexe de investiii a solicitantului, dndu-se detalii despre aceasta (stadiul,
rezultate etc). n acest caz se vor prezenta criteriile folosite la delimitarea proiectului de celelalte
investiii. De asemenea, se va preciza dac sunt i alte iniiative complexe / proiecte care depind de
realizarea proiectului care face obiectul cererii de finanare
Orientativ: 2 pagini ]
2.3.3
Justificarea necesitii implementrii proiectului
[ Descriei cum proiectul propus va rspunde unei anumite probleme, nevoi din domeniul respectiv,
i/sau va conduce la mbuntirea/stimularea iniiativelor antreprenoriale. Justificai
oportunitatea proiectului n contextul identificat la punctul 2.3.2., i menionai valoarea adugat
pe care o va aduce implementarea acestuia, avnd n vedere obiectivele stabilite. Menionai modul
n care proiectul se integreaz cu celelalte proiecte cuprinse n planul integrat de dezvoltare urban
din care face parte.
2.3.4
Potenialii beneficiari ai proiectului
[ Indicai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect,
precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul de
concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului.
Exemplu: Beneficiarii direci ai proiectului sunt firmele ce vor fi gzduite n cadrul structurii de
sprijinire a afacerilor. Precizai, n acest caz, caracteristicile acestor firme (locatari): domenii de
activitate, mrime etc. (informaia poate fi preluat din Planul de afaceri Prezentarea structurii
de sprijinire a afacerilor). ]
2.3.5
Activitile proiectului
[ Descriei n detaliu activitile i subactivitile prevzute prin prezentul proiect, inclusiv cele
pregtitoare, n ordine cronologic. Se vor detalia activitile i subactivitile prevzute n cadrul
proiectului, pentru realizarea fiecrei activiti/ subactiviti, etape n realizarea activitilor.
Exemplu: obinerea proiectului de execuie - stadiul pregtirii licitaiei, data estimat de lansare
licitaie, data estimat de ncheiere a contractului de achiziii, data estimat de recepie i
aprobare a proiectului de execuie; contractarea execuiei lucrrilor - stadiul pregtirii licitaiei,
data estimat de lansare licitaie, data estimat de ncheiere a contractului de execuie a
lucrrilor, descriere lucrri necesare etc; acestea sunt exemple; solicitantul trebuie s descrie, dup
cum s-a solicitat mai sus, toate activitile/ subactivitile necesare derulrii proiectului. De
asemenea, se va prezenta stadiul obinerii avizelor/autorizaiilor necesare implementrii
proiectului i data estimata de obinere a acelor avize /autorizaii care nu au fost nc obinute.
n cazul n care proiectul prevede i achiziia de echipamente, se vor da detalii despre
tipul/specificaiile acestor echipamente, modul de distribuire a echipamentului la parteneri (dac
este cazul.
Orientativ: 10 pagini]
<semntura>
<tampila>
Pagina 6 din 20

2.3.6 Calendarul activitilor

[ Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare (e.g. achiziii de servicii de
consultan) ct i cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la
care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 2.3.5 Activitile proiectului, 2.4 Managementul proiectului i 3.4
Achiziiile publice.
Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii studiului de fezabilitate/ documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii (dup caz) ]
Anul 1
Nr. Crt.
(Sub)Activitatea
Luna 1*
Activ. 1
[ Titlul
(sub)activitii,
sugestiv, concis ]
Anul n
Responsabil
Luna 2
Luna 3
[ Funcia / numele
persoanei responsabile de
implementarea activitii/
subactivitii ]
Subactiv.
1.1
Subactiv.
1.n.
Activ. 2
*) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului.
Pagina 7 din 20
Luna 12
Luna 1
Luna 2
Luna 3
Luna 12

2.3.7
Resursele materiale implicate n realizarea proiectului
[ Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamentele
deinute i utilizate pentru implementarea proiectului. Orientativ: 2 pagini ]
2.3.8
Rezultate anticipate
[ Descriei rezultatele ateptate din fiecare activitate i subactivitate menionat anterior.

Orientativ: 2 pagini. ]
2.4.
Managementul proiectului
[ n cazul n care nu intenionai s contractai managementul proiectului, precizai numrul

persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i
rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n
echipa de proiect (ataai CV-urile/ fiele de post respective la cererea de finanare)
n cazul n care intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la
acest punct:
cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care le vei solicita prin
documentaia de atribuire a serviciilor de management al proiectului
activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al
proiectului (delegate contractantului)
modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii
de management a proiectului
Se va preciza modul n care se va asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care
o are solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de proiect, procedurile care vor
fi urmate i calendarul activitilor de monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de
verificare / supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul instituiei solicitante,
respectiv n cadrul fiecreia dintre instituiile membre ale unei asociaii de dezvoltare
intercomunitar/ al fiecrui partener, dup caz. Orientativ: 2-3 pagini]
2.5.
Durata de implementare a proiectului
[ Precizai durata de implementare a proiectului, n luni.

Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 2.3.6 Calendarul
activitilor.
Durata de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului
de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului. Se va avea n
vedere faptul c activitile deja efectuate pan la data semnrii contractului de finanare pentru
proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare nu vor fi luate n calcul la estimarea
duratei de implementare. Pentru a estima corect perioada n care se semneaz contractul de
finanare, v rugam s citii cu atenie Ghidul solicitantului, seciunile referitoare la procesul de
evaluare a cererilor de finanare pentru proiectele individuale din cadrul Planului integrat de
dezvoltare urban, unde este precizat perioada maxim n care solicitantul este informat asupra
rezultatului acestui proces. Va rugm s corelai informaia privind durata proiectului cu calendarul
activitilor prevzute la punctul 2.3.6.
Pagina 8 din 20

Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.07.20123 pentru proiectele

care cad sub incidena schemei de ajutor de stat pentru dezvoltare regional prin crearea i
dezvoltarea structurilor de sprijinire a afacerilor, respectiv 31.07.2015 pentru proiectele care nu
cad sub incidena acestei scheme. Orientativ: pagini. ]
2.6.
Indicatori
[se vor descrie indicatorii de rezultat corelai cu indicatorii prevzui la axa prioritar/domeniul
major de intervenie relevant. Va rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului la seciunea
specific
Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos.
Descriei/cuantificai orice rezultat imediat adiional sau rezultat direct din implementarea
proiectului care nu este inclus n tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adugata pentru
proiect.
Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realiste i realizabile. Pe baza acestor indicatori se va
monitoriza atingerea obiectivelor proiectului, n cazul n care va fi acceptat spre finanare. ]
INDICATORI
Valoare la nceputul
perioadei de implementare
Valoare la sfritul perioadei

de implementare
Rezultat imediat (direct)

(indicatorii se vor corela cu
rezultatele prevzute la pct 2.3.6)
..
Rezultate induse (indirecte)

(efecte pe termen mediu/lung)
2.7.
Parteneri implicai n implementarea proiectului
Proiectul urmeaz a fi implementat n parteneriat?

Da
Schema de ajutor de stat, prin care se finaneaz acest proiect, este valabil pentru perioada 20082010.
Pagina 9 din 20

Nu
Daca da, v rugm s completai urmtorul tabel.
Denumirea
organizaiei partenere
Tipul organizaiei
partenere
Unitate administrativteritorial
Mod de implicare
financiar
[ e.g. procentul de
contribuie la
cheltuieli eligibile,
neeligibile, conexe ]
Mod de implicare n
implementare
[ e.g. derulare
proceduri de achiziie,
participare n
managementul
proiectului ]
ATENIE: datele completate n cadrul acestei seciuni trebuie s corespund cu prevederile

Acordului de parteneriat i ale Declaraiei de angajament ataate la formularul cererii de finanare
2.8.
Relaia cu alte programe, strategii, proiecte
[ Se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale

n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri
publice/private n regiune/ jude/ localitate, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia
local de dezvoltare etc completnd tabelul de mai jos. Se va meniona obligatoriu modul n care
proiectul se integreaz n Planul integrat de dezvoltare urban corespunztor. ]
Documentul relevant
Mod de relaionare
[ Titlul (titlurile) programului

(programelor) ]
[ Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei

cereri de finanare cu programul (programele) menionat(e) ]
[ Titlul (titlurile) strategiei

(strategiilor) ]

cereri de finanare cu strategia (strategiile) menionat(e) ]
[ Titlul (titlurile) proiectului

(proiectelor) ]

cereri de finanare cu proiectul (proiectele) menionat(e) ]
[ Alt(e) document(e) relevant(e)

la nivel regional/naional ]

cereri de finanare cu documentul (documentele) menionat(e) ]
2.9.
Taxa pe valoarea adugat
Organizaia solicitant este pltitoare de TVA?
Da
Nu
2.10.
Proiect generator de venit
Proiectul pentru care se solicit finanarea este generator de venituri?
Da
Nu
Dac DA, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de
proiect n timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investiiei.
[ Valoarea asistenei financiare nerambursabile pentru proiectele generatoare de venit trebuie

Pagina 10 din 20

precizat la capitolul 4.1 Bugetul proiectului din cerere i la capitolul 4.2 Surse de finanare a
proiectului. Modalitatea de calcul a valorii asistenei financiare nerambursabile pentru proiectele
generatoare de venit nu se aplic n cazul proiectelor ce intr sub incidena ajutorului de stat ]
2.11.
Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii

proiectului
2.11.1 Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s accelereze

implementarea proiectului?
Da
Nu
Justificare: [ indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul. Orientativ:
pagin]
2.11.2 Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai este esenial pentru
implementarea proiectului?
Da
Nu
Justificare: [ indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul. Orientativ:
pagin]
2.12.
Sustenabilitatea proiectului
[ Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), precum i acolo unde este
cazul - de meninere i/sau cretere a gradului de ocupare a structurii de sprijinire a afacerilor i a
locurilor de munc nou create. Orientativ: 3 pagini ]
2.13.
Informare i publicitate
[ Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor

comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin
urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar regional
i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea
rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri, msurile obligatorii prevzute
de regulamentele specifice ale Comisiei Europene.
V rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR, document disponibil la adresa
http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY, precum i Ghidul solicitantului la
seciunea referitoare la Informare i publicitate pentru detalii.
Atenie! Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc i la
punctele 2.3.5, 2.3.6.i 2.3.8 din Cererea de finanare.
Activitatea de informare i publicitate
Durata estimat / Perioada de

desfurare
Pagina 11 din 20
Costuri estimate
(lei)

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1.
Egalitatea de anse
[ Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse (nediscriminare pe criterii de ras,
sex, religie, dizabiliti, vrst) a fost considerat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n
activitile proiectului, fie n managementul proiectului, fie n identificarea grupurilor
int/beneficiari menionnd orice component specific prin care se arat acest lucru (e.g.
adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti). Se va preciza,
de asemenea modul n care solicitantul, va urmri respectarea principiului privind egalitatea de
anse n cazul atribuirii i derulrii contractelor de lucrri i servicii care vor fi ncheiate pe durata
implementrii proiectului n vederea atingerii obiectivelor acestuia.
(vezi i legislaia specific n domeniu Anexa 2 Referine la Ghidul solicitantului)
3.2.
Dezvoltarea durabil i eficiena energetic
[Precizai dac prin certificatul de urbanism este sau nu solicitat Fia tehnic privind
condiiile de protecie a mediului.
Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor
negative n privina componentelor: economic, social, de mediu, modul n care proiectul
contribuie la mbuntirea eficienei energetice (dac este cazul). V rugm s citii Ghidul
solicitantului pentru clarificri asupra cerinelor temelor orizontale.
Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de
protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.
Prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n programul propriu de eficien
energetic (n special pentru solicitani APL din localitile cu o populaie mai mare de 20.000 de
locuitori) sau n strategia organizaiei de cretere a eficienei energetice (pentru ceilali
solicitani). Consumatorii care folosesc o cantitate de energie cuprins ntre 200 t i 1.000 t
echivalent petrol pe an sunt obligai s ntocmeasc la fiecare 2 ani un bilan energetic realizat de o
persoan fizic sau juridic autorizat n condiiile legii. Consumatorii care folosesc o cantitate de
energie mai mare de 1.000 t echivalent petrol pe an sunt obligai: a) s numeasc un responsabil cu
atribuii n domeniul gestiunii energiei i resurselor energetice, atestat de Agenia Romn pentru
Conservarea Energiei, n condiiile legii; b) s efectueze anual un bilan energetic elaborat de o
persoan fizic sau juridic autorizat de Agenia Romn pentru Conservarea Energiei, n condiiile
legii. Prezentai, pe scurt, concluziile ultimului bilan energetic.
Orientativ: 3 pagini]
3.3.
Societatea informaional i noile tehnologii
[ Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i/sau a soluiilor
informatice sau la creterea gradului de utilizare a noilor tehnologii/ soluiilor informatice n
procesul de producie/prestare servicii/ construcii, dup caz.
Orientativ: 1 pagin ]
3.4.
Achiziiile publice
[ V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor publice (planul de atribuire a

contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii):
Pagina 12 din 20

Atenie! Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s

respecte prevederile OUG 34/2006. De asemenea, n aceast seciune trebuie incluse
toate contractele de achiziie public, indiferent de procedura de atribuire
urmat (deci inclusiv achiziiile directe), ca o condiie pentru eligibilitatea
cheltuielilor astfel efectuate.
Specificai, de asemenea, data (estimat a) lansrii procedurii de achiziie pentru elaborarea/
actualizarea studiului de fezabilitate/ documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii (dup
caz) ]
Nr.
crt.
Achiziii publice demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare

Data
Data
Procedura
Valoarea
Obiectul contractului
nceperii
finalizrii
urmat
contractului (Lei)
procedurii
procedurii
1
2
Achiziii publice preconizate dup depunerea cererii de finanare

Nr.
crt.
Obiectul contractului
Valoarea estimat
a contractului
(Lei)
Data
estimativ a
nceperii
procedurii
(ll / aaaa)
Data
estimativ a
finalizrii
procedurii
(ll / aaaa)
Procedura
urmat
1
2
INFORMAII PRIVIND ELABORAREA STUDIULUI DE FEZABILITATE / DOCUMENTAIEI DE AVIZARE A LUCRRILOR DE

INTERVENII
Data lansrii procedurii de achiziie pentru elaborarea studiului de fezabilitate / documentaiei

de avizare a lucrrilor de intervenii
______________________ (zz/ll/aaaa)
Data elaborrii studiului de fezabilitate / documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii
______________________ (zz/ll/aaaa)
Data ultimei actualizri a studiului de fezabilitate / documentaiei de avizare a lucrrilor de
intervenii
______________________ (zz/ll/aaaa)
[ Se vor completa cu informaii numai paragrafele corespunztoare situaiei la data completrii
cererii de finanare]
4. FINANAREA PROIECTULUI
4.1.
Bugetul proiectului
[ Atenie! Se va completa bugetul corespunztor, dup cum proiectul care face obiectul cererii
de finanare cade sau nu sub incidena schemei de ajutor de stat (regional) aprobate prin
Ordinul ministrului dezvoltrii, lucrrilor publice i locuinelor nr.287/2008 ]
Pagina 13 din 20

Proiecte care nu cad sub incidena schemei de ajutor de stat
Nr.crt
Denumirea capitolelor i
subcapitolelor
Cheltuieli
neeligibile
Cheltuieli
eligibile
TOTAL (RON)
TVA
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)=(3)+(4)
(6)
1 Cap.1 - Cheltuieli pentru achiziia i amenajarea terenului

1.1 Achiziia terenului
1.2 Amenajarea terenului
1.3 Amenajri pentru protecia mediului
TOTAL CAPITOL 1
2 Cap.2 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic
2.1 Studii de teren
2.2
Obinerea de avize, acorduri i

autorizaii
2.3 Proiectare i inginerie

2.4 Consultan
2.5 Asisten tehnic
TOTAL CAPITOL 2
3 Cap.3 - Cheltuieli pentru investiia de baz
3.1 Construcii i instalaii
3.2 Dotri de specialitate
TOTAL CAPITOL 3
4 Cap.4 - Cheltuieli privind organizarea de antier
4.1 Organizarea de antier
4.2
Construcii i instalaii aferente

organizrii de antier
4.3
Cheltuieli conexe organizrii de

antier
TOTAL CAPITOL 4
5 Cap.5 - Cheltuieli diverse i neprevzute

5.1 Diverse i neprevzute
TOTAL CAPITOL 5
6 Cap.6 - Cheltuieli pentru audit, informare i publicitate
6.1 Audit
6.2 Informare i publicitate
TOTAL CAPITOL 6
TOTAL GENERAL
Atenie! Tipurile/categoriile de cheltuieli care sunt incluse n capitolele / subcapitolele
bugetului proiectului sunt indicate n Ordinul comun al ministrului dezvoltrii, lucrrilor
publice i locuinelor nr.1294/2008 i al ministrului economiei i finanelor nr.3296/2008
pentru aprobarea categoriilor de cheltuieli eligibile pentru domeniul major de intervenie
Planuri integrate de dezvoltare urban n cadrul axei prioritare Sprijinirea dezvoltrii
Pagina 14 din 20

durabile a oraelor poli urbani de cretere din cadrul Programului Operaional Regional
2007-2013, publicat n M.Of.nr.775/2008.
Atenie! Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual:
Cheltuielile efectuate pentru achiziionarea de terenuri sau expropriere (linia 1.1. de

mai sus) sunt considerate eligibile n limita a 10% din valoarea total eligibil a
proiectului (total coloana 4 de mai sus)
Cheltuielile pentru proiectare i asisten tehnic (capitolul 2 de mai sus) sunt
considerate eligibile n limita a 5% din valoarea eligibil a proiectului (total coloana 4
de mai sus)
Cheltuielile diverse i neprevzute (capitolul 5 de mai sus) sunt considerate eligibile
n limita a 10% din valoarea unei sau, cumulat, a mai multor cheltuieli de la capitolul
3 de mai sus.
Proiecte care cad sub incidena schemei de ajutor de stat
Nr.crt
Denumirea capitolelor i
subcapitolelor
Cheltuieli
neeligibile
Cheltuieli
eligibile
TOTAL (RON)
TVA
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)=(3)+(4)
(6)
1 Cap.1 - Cheltuieli pentru achiziia i amenajarea terenului

1.1 Achiziia terenului
1.2 Amenajarea terenului
1.3 Amenajri pentru protecia mediului
TOTAL CAPITOL 1
2 Cap.2 - Cheltuieli pentru asigurarea cu utiliti necesare obiectivului de investiie
2.1
Asigurarea cu utiliti necesare

obiectivului de investiie
TOTAL CAPITOL 2
3 Cap.3 - Cheltuieli pentru investiia de baz

3.1 Construcii i instalaii
3.2 Dotri de specialitate
TOTAL CAPITOL 3
4 Cap.4 - Cheltuieli privind organizarea de antier
4.1 Organizarea de antier
4.2
Construcii i instalaii aferente

organizrii de antier
TOTAL CAPITOL 4
5 Cap.5 - Cheltuieli diverse i neprevzute

5.1 Diverse i neprevzute
TOTAL CAPITOL 5
TOTAL GENERAL
Atenie! Tipurile/categoriile de cheltuieli care sunt incluse n capitolele / subcapitolele
bugetului proiectului sunt indicate n Ordinul comun al ministrului dezvoltrii, lucrrilor
publice i locuinelor nr.1294/2008 i al ministrului economiei i finanelor nr.3296/2008
Pagina 15 din 20

pentru aprobarea categoriilor de cheltuieli eligibile pentru domeniul major de intervenie

Planuri integrate de dezvoltare urban n cadrul axei prioritare Sprijinirea dezvoltrii
durabile a oraelor poli urbani de cretere din cadrul Programului Operaional Regional
2007-2013, publicat n M.Of.nr.775/2008.
Atenie! Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual:
4.2.
Cheltuielile efectuate pentru achiziionarea de terenuri sau expropriere (linia 1.1. de

mai sus) sunt considerate eligibile n limita a 10% din valoarea total eligibil a
proiectului (total coloana 4 de mai sus)
Cheltuielile pentru construirea/ modernizarea/ extinderea drumurilor de acces ctre
structura de sprijinire a afacerilor (cuprinse n linia 3.1. de mai sus) sunt eligibile n
limita a 10% din valoarea total a proiectului (Total general de mai sus)
Cheltuielile cu achiziia de echipamente (linia 3.2. de mai sus) sunt eligibile n limita
a 50% din valoarea total eligibil a proiectului (total coloana 4 de mai sus)
Cheltuielile diverse i neprevzute (capitolul 5 de mai sus) sunt considerate eligibile
n limita a 10% din valoarea unei sau, cumulat, a mai multor cheltuieli de la capitolul
3 de mai sus.
SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI
[ Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul solicitantului
seciunea II.1.4 ntocmirea bugetului:
Nr.
crt.
Valoare
(RON)
Surse de finanare
Valoarea total a proiectului, din care:
= I.a.+I.b.=Total col. 5 din Buget
I.a.
Valoarea eligibil a proiectului
= Total col. 4 din Buget
I.b.
Valoarea neeligibil a proiectului
= Total col. 3 din Buget
I.c.
TVA
= Total col.6 din Buget
Contribuia proprie n proiect, din care:
= II.a.+II.b.
II.a.
Contribuia solicitantului la cheltuielile

eligibile
Determinat conform seciunii II.1.4. din Ghid
II.b.
Contribuia solicitantului la cheltuielile

neeligibile
= I.b.
III.
TVA
=I.c
IV.
Asisten financiar nerambursabil

solicitat
= I.a.-II.a.
I.
II.
5. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt
corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula
conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se
deruleze sau ar putea fi ntrziat.
Pagina 16 din 20

neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele
solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile articolelor 473, 474, 479-484 din
Codul Penal adoptat prin Legea nr. 301/2004.
Data:
Prenumele i numele
[ zz/ll/aaaa ]
[ Completai cu prenumele, numele complete i funcia

reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari de
tipar ]
Semntura
[ Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i
tampila. ]
Pagina 17 din 20

Formular Cerere de Finantare

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Formular Cerere de Finantare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Programul Operaional Regional 2007-2013

Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013

Programul Operaional Regional 2007-2013

[ Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa

La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele

Tabelul de pe coperta cererii de finanare se va completa numai de ctre organismul

Rezumatul proiectului (Model_C)

Acestea apar n format italic.

Programul Operaional Regional 2007-2013

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE ................. 1

Programul Operaional Regional 2007-2013

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional __________________

[ Completai cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

[ Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum

Codul de nregistrare fiscal

[ n cazul unui proiect depus n parteneriat, se va completa codul

Codul unic de nregistrare

[ Completai cu adresa potal a sediului principal / sediul

[ Completai cu adresa de pot electronic general a

unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei

Programul Operaional Regional 2007-2013

publice locale) din mediul urban

n cazul n care suntei asociaie de dezvoltare intercomunitar, v rugm s completai

Numrul mediu de salariai**

Reprezentantul legal al Solicitantului

[ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact,

Detalii referitoare la parteneri sunt solicitate la seciunea 2.7 Parteneri implicai n

Programul Operaional Regional 2007-2013

Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din

Daca da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte

Programul Operaional Regional 2007-2013

Titlul i numrul de referin al proiectului

[ Completai, dup caz, cu: finalizat, n curs de

[ Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor

[ Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele

Valoarea proiectului (lei)

[ Se va completa cu valoarea final a proiectului, dac acesta a

Daca da, v rugm s specificai urmtoarele informaii

Denumirea programului, titlul i

[ n cazul n care finanarea a fost solicitat doar pentru

Valoarea proiectului / finanrii

[ Completai, dup caz, cu: n curs de evaluare, n

Programul Operaional Regional 2007-2013

Proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din proiect) ce constituie

Daca da, v rugm s prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia

Axa prioritar i domeniul major de intervenie POR

[ Se va completa cu regiunea de dezvoltare corespunztoare ]

[ Se va completa cu denumirea judeului ]

[ Se va completa cu denumirea localitii unde se va implementa

Programul Operaional Regional 2007-2013

[ Descriei contextul economic, social, demografic n care se va implementa proiectul (problematica

Justificarea necesitii implementrii proiectului

Potenialii beneficiari ai proiectului

Programul Operaional Regional 2007-2013

2.3.6 Calendarul activitilor

Programul Operaional Regional 2007-2013

Resursele materiale implicate n realizarea proiectului

[ Descriei rezultatele ateptate din fiecare activitate i subactivitate menionat anterior.