SCHIZOFRENIIL

DEFINIIE

Schizofreniile sunt caracterizate prin

distorsiuni fundamentale i specifice
ale gndirii, percepiei i ale
afectelor care sunt neadecvate sau
tocite. Cmpul de contiin clar i
capacitatea intelectual sunt de
obicei meninute, dei unele deficite
cognitive se pot instala n decursul
timpului. Tulburarea implic
funciile de baz, care dau unei

Date etiologice i
fiziopatologice

boal multifactorial similar din

acest punct de vedere cu cancerul
Modelul stress-vulnerabilitate - o
vulnerabilitate pentru schizofrenie
prezent din copilria timpurie, are
un efect patologic asupra dezvoltrii
pn n adolescen i se exprim ca
boal n jurul vrstei de 20 de ani

Patogenia schizofreniei
Factori de mediu (e.g. traume, toxine)

Gene
Alele ce
confer
suscebilitate,
fiecare cu

Dezvoltarea
celular :
Anomalii
Programar
multiple,
ea genetic
subtile la
celular i
expresia nivel sinaptic
proteinelor

Sistem
nervos:
Anomalii
circuitale

Adaptat dup Manji and Weinberger, 2002, Freedman 2003

Factorii posibil implicai

Genetici
Anatomici
circuite neuro-funcionale
Electrofiziologici
neurochimici i neurofarmacologici
dezvoltarea neuronal
Imunologici
Endocrini
socio-familiali etc

Factorii genetici

Studiile pe gemeni i cele de adopii

izolarea unei gene a schizofreniei
(sau mai multe gene)
cromozomul 5, 6, 11, 18 i
cromozomul X
braul scurt al cromozomului 6 a fost
cel mai studiat
absena unor rezultate clare nu
infirm ipoteza genetic ci
demonstreaz heterogenitatea
genetic a schizofreniei

Prevalena schizofreniei n
grupuri populaionale
specifice
Populaia
Prevalena (%)
Populaia general
1,0
Rude biologice (n afara gemenilor)
8,0
Copil cu un printe schizofren 12,0
Geamn dizigot al unui schizofren
12,0
Copil cu ambii prini schizofreni
40,0

Cercetrile genetice
demonstreaz o cauz
comun n schizofrenii?

Genele implicate n
schizofrenii (NRG1,
DTNBP1, G72)
codific o serie de
proteine cu potenial
impact, direct sau
indirect, n transmitia
sinaptic
Harrison and Owen, Lancet,
2003.

Atitudine rezervat!

Proteinele implicate
sunt insuficient
cunoscute
Exist mai multe
procese implicate n
cazul NRG1 and

Factorii neuroanatomici i
neuroimagistica structural

CT
lrgirea ventriculilor cerebrali
atrofie cerebeloas sau ngroarea
corpului calos

RMN
reducere de volum a cortexului frontal
reducere a dimensiunilor regiunilor
temporale
reducerea de volum a talamusului

Lrgirea ventricular
Control

Schizofrenie

Factorii neurofiziologici
(circuitele funcionale) i
neuroimagistica
funcional

Tomografia prin emisie de pozitroni

cortexul frontal (orbital, dorsolateral,
medial)
girusul cingular anterior
talamusul
unele subregiuni temporale
cerebelul

PET a msurat nivelul consumului de

glucoz i debitele sangvine cerebrale

Hipofrontalitate

Ipotezele
neuropatologice

tulburri care apar n fazele de maturare

cerebral, de la procesul de migraie
neuronal pn la cel de apoptoz
dislocri selective ale neuronilor
cortexului frontal
o reducere a densitii celulelor
substanei albe superficiale
o cretere a densitii n profunzimea
substanei albe
consecina migrrii defectuoase a
neuronilor subiaceni sau anomaliilor

Alte modificri
neuropatologice

anomalii n regiuni cheie cum ar fi

talamusul i cortexul prefrontal
o scdere a densitii celulare n nucleul
dorsal medial din talamus, nucleu cu
importan crucial n proiecia
prefrontal a impulsurilor
o cretere a densitii neuronilor la
nivelul cortexului prefrontal, cu o scdere
a neuropil-ului din jur i o reducere
consecutiv a spaiului interneuronal
o convergen a datelor studiilor rezultat
din analiza i compararea aspectelor
imagistice structurale i funcionale cu
cele oferite de neuropatologie

Studiile electrofiziologice

Traseele EEG relev variate

modificri:
vrfuri dup deprivarea la somn
activitate alfa sczut
activitate theta i delta crescut

Asemnarea schizofreniei cu tabloul

clinic al epilepsiei de lob temporal a
condus la ipoteza localizrii unei leziuni
posibile la acest nivel

Neurodezvoltarea

prematuritatea
hipoxia
travaliul de lung durat
infecie viral
incompatibilitate Rh
factorii nutriionali
o cretere de volum a ventriculilor
cerebrali la 7 din 8 pacieni cu istoric de
complicaii obstetricale sau traumatisme
craniene perinatale

Factorii neurochimici i
neurofarmacologici

hiperactivitatea sistemului dopaminergic neuroleptice vs

amfetamine
D1 sunt localizai n cortex i ganglionii bazali
D2 predomin n striat
D3 i D4 au o densitate mare n regiunile limbice
postmortem - o cretere a receptorilor D2 la nivel caudat i
n nucleul accumbens a dopaminei i acidului homovanilic
n aceste regiuni precum i n amigdala stng la pacienii
schizofreni
serotonina - cercetrilor efectuate cu neurolepticele
atipice care au demonstrat o potent activitate
antiserotoninergic
noradrenalina, prin intermediul receptorilor alfa1 i alfa2,
moduleaz sistemul dopaminergic.
pierderea neuronilor GABA-ergici cu efect inhibitor poate
duce la o hiperactivitate dopaminergic i noradrenergic.

Teoriile imunologice

scderea producerii interleukinei 2

de ctre limfocitele T
reducerea numrului i reactivitii
limfocitelor periferice
existena anticorpilor anti-esut
cerebral
sunt considerate expresia unei
infecii cu un virus neurotrop sau o
afeciune autoimun
nu au valoare diagnostic i nu pot
explica toate cazurile.

Teoriile endocrine

testul de supresie cu dexametazon este

anormal la subgrupuri de schizofreni.
o scdere a concentraiei hormonilor
luteinizant i stimulant folicular (LH i
FSH)
scderea secreiei de prolactin i a
hormonului de cretere n paralel cu
stimularea hormonului eliberator de
gonadotrofine (GnRH) i a hormonului
eliberator de tirotropin (TRH)
scderea eliberrii hormonului de
cretere n paralel cu stimularea
apomorfinei, substan asociat cu
simptomele negative

Factorii socio-familiali i
individuali

mediul socio-familial stresant,

dezorganizat, economic defavorizat
S. Freud - defect al ego-ului cu o
regresie ntr-un stadiu inferior al
dezvoltrii, ceea ce duce la un
conflict intrapsihic, consecina fiind
o slabire a legturii cu obiectele
exterioare
sciziune ntre prini
familii schizofrenogene

Estimri epidemiologice

o rat de aproximativ 1% a prevalenei

schizofreniei indiferent de zona
geografic sau cultur
n prezent criteriile studiului mai sus citat
sunt criticate
o prevalen a schizofreniei la un anumit
moment de 3,2 la 1000
Incidena anual este de 0,2 la 1000
(numrul de cazuri noi diagnosticate ntrun an). Se accept o proporie relativ
egal a tulburrii la ambele sexe.
brbaii - 15 i 24 de ani

Estimri epidemiologice

Debutul mai tardiv i evoluia mai

bun raportat la sexul feminin
numrul pacienilor sub tratament
este maximum ntre 35 i 44 de ani,
aspect ce reflect cronicizarea bolii
Majoritatea schizofrenilor care
depesc vrsta de 60 de ani nu mai
au nevoie de tratament activ
deoarece boala se atenueaz cu
vrsta

Estimri epidemiologice

Pacienii cu schizofrenie au, n

general, o situaie socio-economic
defavorabil, situaie similar
indiferent de populaia studiat.
Rata mortalitii este ridicat printre
pacienii schizofreni
Deshidratrii
Tuberculozei
infeciilor intercurente sau malnutriiei
suicidul i accidentele

Estimri epidemiologice
Suicidul

mortalitatea - de 3 ori mai mare n comparaie cu restul

populaiei
Riscul cel mai mare - pacienii cu vrsta sub 40 de ani i
cei aflai n primii ani de evoluie.
Riscul suicidar este foarte crescut n schizofrenie
Aproximativ o treime dintre pacieni prezint o tentativ
autolitic n antecedente, iar 10% reuesc suicidul
Factorii de risc suicidar sunt:

sexul masculin
vrsta sub 30 de ani
celibatar care locuiete singur, fr ocupaie
evoluie cu frecvente recderi
dispoziie depresiv pe parcursul ultimului episod
Toxicomanie
externarea recent din spital

Estimri epidemiologice

pacienii cu schizofrenie paranoid i cei cu nivel

educaional ridicat au un risc crescut de
comportament suicidar
schizofrenii prezint o rat nalt a
infracionalitii i comportamentului violent.
manifestrile violente de 5 ori mai frecvent
ntlnite la schizofreni fa de persoanele fr
tulburri psihice
Pacienii cu schizofrenie - 40% din cazurile
spitalizate n uniti psihiatrice
Datorit cronicizrii i profundei invalidri a
pacientului, schizofrenia este considerat
cea mai sever i invalidant tulburare
psihic, oriunde n lume (mania are un
tablou clinic la fel de sever, dar evoluie
episodic, iar demena debuteaz, de obicei,

Tablou clinic

Afectarea unor procese psihice:

Perceptie halucinaii
Ideaie i ancorare n realitate delir
Judecata eronat
Procesele gndirii pierderea asociaiilor
Afect aplatizare, inversiune
Comportament catatonie, dezorganizare,
manierisme, stereotipii, bizarerii
Atenie lipsa concentrrii
Motivaie abulie, scderea intenionalitii, lipsa
planificrii

Asociat cu:
Afectarea funcionalitii sociale i ocupaionale pn
la deteriorare
Exemplu: nvarea, autongrijirea, activitatea lucrativ,
relaii interpersonale, activiti cotidiene
Creterea incidenei bolilor somatice (comorbiditi)
Scderea expectanei de via
Suicidalitate n cretere
Patologia indus de terapia cu neuroleptice

Schizofrenia

! Nici un simptom nu este patognomonic pentru

schizofrenie
Un grad nalt de heterogenitate individual

Categorii simptomatice
(cel mai frecvent concept)

Simptome pozitive halucinaii, delir

Simptome negative aplatizare afectiv, scderea
productivitii gndirii i a limbajului (alogie),
anhedonie, abulie
Dezorganizarea fluxul i coninutul gndirii,
comportamentul i atenia

DSM IV
Subtipurile de schizofrenie sunt definite de
predominana unei categorii de simptome n momentul examinrii, deoarece acestea se pot modifica pe
parcursul evoluiei bolii.

Schizofrenie paranoid
Schizofrenie dezorganizat (hebefrenic)
Schizofrenie catatonic
Schizofrenie nedifereniat
Schizofrenie rezidual

Evoluia schizofreniei:

Debut adolescen i adultul tnr

Alternan ntre episoade psihotice acute i faze de
stabilizare cu remisie parial sau complet
Simptome reziduale interepisodice
Evoluie cronic cu derularea fazelor acute i de
stabilizare, fr decelarea unor delimitri clare i
absolute ntre ele.

3 Faze evolutive inte terapeutice

Faza acut

Intervenie de urgen

Simptome psihiatrice severe Controlul agitaiei i securizarea

comportamentului
Dezorganizarea sever a
Scderea productivitii
gndirii
psihotice
Accentuarea simptomatolo- Stabilirea unei relaii
giei negative
terapeutice, a
funcionalitii si a
retragerii n sine

3 Faze evolutive inte terapeutice

Faza de stabilizare
Scderea severitii
simptomelor psihotice
Dureaz cel puin 6 luni de la
debut sau episodul acut

Terapie pe termen mediu

Stabilizarea simptomatologiei
pozitive i negative
Controlul asupra simptomatologiei depresive
Stabilirea dozei terapeutice a
medicaiei instaurate
Msuri de suport psiho-social
Meninerea complianei la
tratament

3 Faze evolutive inte terapeutice

Faza de stabilitate
Simptome de severitate
sczut
Simptome reziduale
Asimptomatic
Simptome nonpsihotice
Deficit simptomatic

Terapie pe termen lung

Prevenirea recderilor
Reintegrarea social, ocupaional, n viaa cotidian
Optimizarea calitii vieii

Debutul schizofreniei

Abrupt sau Insidios

polimorfism clinic lipsit de specificitate
Bufeu delirant halucinator delir polimorf, afect violent, stri
confuziv-oniroide, depersonalizare, derealizare, automatism
mental, perplexitate anxioas
Stri distimice alternane de aspect mixt excitomotor i
depresiv
Scderea interesului i activitii, indiferentism afectiv,
comportament imprevizibil, mutism i izolare progresiv,
fixare n preocupri abstracte
Debut medico-legal, pseudonevrotic (obsesivo-fobic,
hipocondriac, conversiv)
Discordan ideo-afectiv

Faza prodromal

Apariia unui simptom caracteristic fazei acute, dar

atenuat
Simptome disforice nonpsihotice
Comportament idiosincretic

Cteva zile

Cteva sptmni

Cteva luni (debut)

Diagnosticul diferenial
Tulburarea obsesiv

compulsiv
Tulburri psihiatrice
Tulburrile de
Tulburrile afective
personalitate
de intensitate
schizotipal,
psihotic
schizoid, paranoid,
Tulburarea
borderline
schizoafectiv
Tulburrile de
Reaciile psihotice de
conduit din
scurt durat
adolescen
Autismul copilriei
Tulburarea
schizofreniform
Tulburarea factice
Tulburarea delirant
Simularea
Tulburarea delirant
indus

Diagnosticul diferenial
carene vitaminice

B12, PP
Afeciuni organice
neuroinfecii
neurosifilis,
epilepsia de lob
encefalita
temporal, tumori
herpetic, SIDA
traumatisme
boli autoimune
accidente vasculare
lupus eritematos
cerebrale
sistemic
boli metabolice intoxicaii cu
porfiria acut
metale grele sau
intermitent, boala
alte substane
Wilson
boli endocrine

Diagnosticul diferenial
Abuzul de droguri

stimulante (amfetamine, cocain etc.)

halucinogene (PCP)
Anticolinergice
delirium tremens
sevraj barbituric cu delirium

Prognostic
Factorul de prognostic

Prognostic
bun

Prognostic
rezervat

Debut

acut

insidios

Sexul

feminin

masculin

scurt

cronic

Istoric psihiatric

absent

prezent

Simptome afective

prezent

absent

obnubilat

clar

Obsesii/compulsii

absent

prezent

Agresivitate

absent

prezent

bun

slab

cstorit

necstorit

bun

slab

Examenul neurologic

normal

semne minore

Rezultatele testelor psihologice

normal

anormale

Anomalii
creierului

absente

prezente

ridicat

sczut

Durata episodului

Starea de contien

Nivel
de
premorbid

adaptare

social

Starea civil
Activitatea sexual

Nivel social

structurale

ale

Evoluie
Bun

Funcionare
Premorbid
Prodromal
Progresie
Decompensri

Modest
10

20

30
Vrsta (ani)

40

50

60

Elementele specifice ale

managementului psihiatric
1.

Stabilirea i meninerea unei aliane terapeutice (ncredere;

complian)

2.

Monitorizarea status-ului psihiatric al pacientului (colaborare

cu familia sau ngrijitorii; identificarea semnelor prodromale)

3.

Educarea pacienilor i a familiei privind boala, prognosticul i

tratamentul

4.

Evaluarea permanent a necesitilor terapeutice, incluznd

medicaia psihotrop, interveniile psihosociale i
tratamentele specifice (monitorizarea efectelor secundare)

Elementele specifice ale

managementului psihiatric
5.

6.

7.

Asigurarea aderenei la planul terapeutic (negarea bolii,

efecte secundare, ameliorarea strii psihice)
nelegerea i adaptarea la efectele psihosociale ale bolii
(probleme emoionale, sociale, familiale, academice,
ocupaionale i financiare; demoralizare; stigmatizare)
Facilitarea accesului la serviciile medicale psihiatrice,
medicale n general, reabilitative i sociale (medicii de
familie, agenii de servicii sociale; obinerea pensiei
medicale)

Principii terapeutice

Planul individual terapeutic se realizeaz pe dou coordonate:

- orizontal status-ul clinic curent
- longitudinal frecvena, severitatea, tratamentul i consecinele
episoadelor trecute
Abordare integrat: farmacologic, psihoterapeutic, psihosocial i de
reabilitare
Evaluare periodic n funcie de rspunsul i progresul pacientului
Obiectivul principal
scderea frecvenei, severitii i consecinelor psihosociale ale
episoadelor evolutive
scderea morbiditii i mortalitii asociate
maximizarea funcionrii psihosociale interepisodice
Specificitatea terapeutic depinde de faza de evoluie a bolii i de
caracteristicile pacientului

Principii terapeutice

Administrarea strategiei terapeutice este facilitat

de nelegerea nevoilor, intereselor, conflictului
intrapsihic i mecanismelor de aprare ale
pacientului
Factori biologici, interpersonali, sociali i culturali
Psihiatrul trebuie s se implice n educaia
pacientului i a familiei i s ajute la rezolvarea
problemelor practice prin sfaturi i orientarea unor
aciuni legale
Facilitarea accesului ctre serviciile sistemului de
sntate

Metode terapeutice
I.

II.
III.

IV.

Terapie farmacologic
A. Medicaie antipsihotic
B. Alt medicaie psihotrop
C. Medicaie general
Terapie electroconvulsivant
Intervenii psihosociale specifice (beneficii adiionale)
A. Psihoterapie individual i de grup
B. Intervenii la nivelul familiei
C. Programe specifice pentru intervenia de debut
Alte intervenii comunitare i sociale
A. Intervenii comunitare suportive
B. Reabilitare social; vocaional; cognitiv
C. Grupuri self-help

Amplasament socio-terapeutic
Spital monoprofilat sau secie n spitalul general

Spital pentru bolnavi cronici

Ambulator, spitalizare de zi
Pacienii pot fi mutai de la un amplasament la altul pe baza
urmtorilor factori:
a.
Protecia pacientului sau a celor din jur
b.
Capacitatea pacientului de a coopera
c.
Necesitatea iniierii sau schimbrii terapiei, ori tratamente
specifice (comorbiditi)
d.
Necesitatea unei structuri externe corelat cu disponibilitatea
unui suport psihosocial i/sau familial
e.
Preferinele pacientului sau familiei

Evoluia antipsihoticelor
30s

ECT

40s

50s

Reserpine

Prima generaie
Antipsihotice
tipice

60s

70s

Haloperidol
Fluphenazine
Thioridazine
Loxapine
Perphenazine

Chlorpromazine

80s

90s

00

Clozapine

Amisulpride
Risperidone
Olanzapine
Quetiapine
A doua generaie Ziprasidone
Antipsihotice
Aripiprazole
atipice
Bifuprenox
A treia generaie de
antipsihotice

Fenotiazinele

Antagoniti D2
Chlorpromazina primul neuroleptic

Promethazine

Chlorpromazine

Trifluoperazine

Haloperidol

Butyrophenone
Aproape folosit exclusiv n anii 70
Fr efect anticolinergic semnificativ
recomandat i n delirium
Potenial convulsivant redus

Antipsihotice atipice

Nu induc de obicei EPSE

Blocheaz receptorii D2 i 5-HT
Afinitatea pentru receptorii D2 este
mai redus comparativ cu
antipsihoticele clasice

Receptorii
serotoninergici

Afinitatea pentru receptorii 5-HT reduce

simptomele negative i EPSE

Mecanismul nu este cunoscut n totalitate

Seratonina inhib eliberarea dopaminei
Simptomele pozitive asociate cu modelul
hiperdopaminergic limbic lobe more D2
receptors here, so D2 blocking prevails
Simptomele negative asociate cu modelul
hipodopaminergic din lobul frontal exist
mai muli receptori 5-HT la acest nivel, aadar
seratonina inhib eliberarea dopaminei
stabilizeaz nivelul dopaminei

Clozapina

Primul atipic (1990)

risc de agranulocitoz
Cel mai eficace n reducerea EPSE,
precum i asupra simptomatologiei
negative

Exist studii care afirm un efect direct

asupra populaiei neuronale
prefronatale, cu modificri structurale,
efectul fiind reducerea simptomelor
negative

Risperidona

6 mg/zi
Blocheaz n special D2, fa de 5HT

Capacitate multireceptorial redus

Fr efecte anticolinergice bine

tolerat att de tineri ct i de
vrstnici
Atenie crete nivelul prolactinei
(nu se va administra la paciente cu
cancer de sn)

Olanzapina

A fost mult timp n topul vnzrilor

de antipsihotice
Aciune multireceptorial
Control bun asupra simptomelor
afective
Atenie: sedare i cretere
ponderal, risc de sdr. metabolic

Amisulprid

Situat la grania dintre antipsihotice

clasice i atipice
Eficacitate bun pe simptome
pozitive i negative
Atenie: amenoree, galactoree

Quetiapina

Singurul atipic cu eficacitate mai

modest dect haloperidolul
Numrul 1 n vnzrile din USA
Atenie: costuri mari

Ziprasidona

Riscul cel mai mic de cretere n

greutate i de sdr. metabolic
Eficacitate pe simptome pozitive i
negative
Atenie: doza eficace = 120 160
mg/zi, administrat n timpul
meselor principale

Aripiprazole (Abilify)

Aripiprazol este un antipsihotic

recomandat n:
tratamentul schizofreniei
tratamentul tulburrii afective bipolare
Efecte secundare posibile: cefalee,
anxietate, insomnie, greuri, vrsturi,
constipaie, ameeli, dispepsie, senzaie
de tensiune

Mecanism de aciune

Se pare c efectul antipsihotic se

datoreaz agonismului la nivelul
receptorilor D2

Este n acelai timp un antagonist

serotoninergic

Chimia creierului

Dopamin / Serotonina

Schizofrenia

Niveluri crescute de dopamin n

anumite regiuni cauzeaz simptome
cum ar fi halucinaiile i delirul

O cantitate redus de dopamin n alte

regiuni este responsabil de
simptomele negative

ABILIFY mecanism de
aciune

Nu blocheaz receptorii dopaminergici

Nu blocheaz receptorii serotoninergici
Moduleaz eliberarea de dopamin i
serotonin restabilete activitatea
sinaptic n parametrii normali

Adapteaz funcionalitatea receptorilor

molecul inteligent

Condiionare

Comprimate
- 2mg 5mg 10mg 15m 20mg 30mg
Soluie oral
- 1mg/ml
Forma injectabil (intramuscular)
- 9.75mg/1.3ml

Farmacocinetic

Peste 99% din substan i metaboliii

activi sunt legai de proteinele serice
Metabolizarea primar implic:

Dehidrogenare
Hidroxilare
N-dealkilare

Excreie urinar i fecal

Farmacocinetic
comparativ
Produs
Timp de Metaboli
Cale de
terapeutic njumt
sm
administra
ire (h)
re
Clozapina 4-12
Hepatic
Oral
Olanzapina 21-54

Hepatic

Oral

Abilify
75-94
(aripiprazo
le)

Hepatic

Oral, IM

Interaciuni
medicamentoase

Psihotrope
Alcool
Ageni care induc sau inhib CYP450

Informaii utile

Interfer cu performanele cognitive

i motorii
Soluia oral conine zahr
Este obligatorie informarea
medicului curant privind sarcina sau
intenia de a avea o sarcin (grad C)
Nu este indicat alptarea

I got a bad disease

Up from my brain is
where I bleed
Insanity it seems
Is got me by my soul
to squeeze
Red Hot Chili Peppers