CUPRINS

vii

Prefa ............................................................................................................................................................. v Ghid pentru cititori ................................................................................................................................. xxxv S nelegem termenii medicali ........................................................................................................... xxxvii

Seciunea 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

NOIUNI FUNDAMENTALE ............................................................................................ 1 2 8 16 21

Organismul uman (Mark H. Beers) Genetic (Andrew J. Fletcher) mbtrnirea (Richard W. Besdine)

Cum s comunicm cu personalul medical (Marjorie A. Bowman) Profilaxia (Mirza I. Rahman i Albert A. Rundio, Jr.) Antrenamentul i condiia fizic (Steven Jonas) 31 36 25

Recuperarea (Masayoshi Itoh i Mathew H. M. Lee) Decesul i starea de muribund (Joanne Lynn) Probleme legale i etice (Nancy Neveloff Dubler) 45

53

Seciunea 2. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

MEDICAMENTELE .......................................................................................................... 59 60 64

Generaliti despre medicamente (G. Victor Rossi)

Administrarea i cinetica medicamentelor (Thomas N. Tozer) Farmacodinamica (G. Victor Rossi) 69

Factori care influeneaz rspunsul la medicamente (Daniel A. Hussar) Medicamentele i mbtrnirea (Mark Monane) Reaciile adverse medicamentoase (G. Victor Rossi) 79 82 86

73

Compliana la tratamentul medicamentos (Daniel A. Hussar)

Denumirile comerciale i denumirile generice ale medicamentelor (Harold Silverman) Medicamente eliberate fr prescripie medical (Daniel A. Hussar) Plantele medicinale i nutraceuticele (Ara DerMarderosian) 103 93

88

vii

viii

CUPRINS

Seciunea 3. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE ............................................ 113 114 118

Prezentare general a inimii i a vaselor de snge (Paul H. Tanser)

Simptome i metode de diagnosticare a bolilor cardiovasculare (Paul H. Tanser) Hipertensiunea arterial (George L. Bakris) Hipotensiunea arterial (Lewis A. Lipsitz) ocul (Scott Manaker) 148 150 158 163 175 184 131 141

Insuficiena cardiac (Malcolm Arnold) Cardiomiopatiile (Paul H. Tanser)

Tulburrile de ritm cardiac (L. Brent Mitchell) Bolile valvelor cardiace (Paul H. Tanser)

Endocardita infecioas (Lawrence L. Pelletier, Jr.) Bolile pericardului (Brian D. Hoit) 187 191

Tumorile cardiace (M. Jay Goodkind) Ateroscleroza (Jules Y. T. Lam) 194

Boala cardiac ischemic (J. Waine Warnica) Boala arterial periferic (Alan T. Hirsch) 216

199

Anevrismele i disecia de aort (John W. Hallett, Jr.) Bolile venelor (Ronald Dee) 231 239

226

Bolile sistemului limfatic (Ronald Dee)

Seciunea 4. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

AFECIUNILE PLMNILOR I ALE CILOR RESPIRATORII ............................. 243 244 248

Prezentare general a plmnilor i a cilor aeriene (Joseph D. Brain) Simptomele i diagnosticul afeciunilor pulmonare (Richard G. Masson) Reabilitarea pulmonar (Bartolome R. Celli) Bronita (Gordon L. Snider) Pneumonia (John G. Bartlett) 262 264 272 274 281 259

Abcesul pulmonar (John G. Bartlett) Astmul bronic (Richard J. Martin)

Boala pulmonar obstructiv cronic (Gordon L. Snider)

CUPRINS

ix

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

Embolismul pulmonar (James K. Alexander) Bronectaziile (Anne L. Davis) Atelectazia (Anne L. Davis) 292 289

285

Boli pulmonare ocupaionale (David Christiani) Boli pulmonare infiltrative (Talmadge E. King, Jr.) Boli pulmonare alergice (Hal B. Richerson) Boli pleurale (Steven A. Sahn) 312 317

294 301

308

Fibroza chistic (Beryl J. Rosenstein)

Hipertensiunea pulmonar (Harrison W. Farber) Insuficiena respiratorie (Richard G. Masson) 325

322

Sindromul de detres respiratorie acut (B. Taylor Thompson) Cancerul pulmonar (Waun Ki Hong) 328

326

Seciunea 5.

AFECIUNILE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR I ALE SISTEMULUI MUSCULAR .................................................................................. 333 334

58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72.

Prezentare general a sistemului musculo-scheletic (Walter H. Ettinger)

Simptomatologia i diagnosticul afeciunilor musculo-scheletice (Michael Jacewicz) ..339 Osteoporoza (Lawrence G. Raisz) Boala Paget a osului (Roy D. Altman) Fracturile (Tobin N. Gerhart) 348 359 362 364 343 346

Tumorile osoase (Douglas J. Pritchard)

Necroza avascular a osului (Thomas M. Zizic) Infeciile osoase i articulare (Maren L. Mahowald) Osteoartrita (Roy D. Altman) 367

Poliartrita reumatoid i alte tipuri de artrite inflamatorii (H. Ralph Schumacher, Jr.) Bolile autoimune ale esutului conjunctiv (H. Ralph Schumacher, Jr.) 378

370

Vasculitele cauzate de afectarea esutului conjunctiv (H. Ralph Schumacher, Jr.) Guta i pseudoguta (Daniel J. McCarty) Bolile minii (David R. Steinberg) 395 403 391

386

Afeciunile piciorului (Kendrick Alan Whitney)

CUPRINS

73. 74. 75.

Distrofia muscular i bolile similare (Michael Rubin)

412 415

Afeciunile muchilor, burselor i tendoanelor (Alfonse T. Masi) Leziunile cauzate de activitatea sportiv (Pekka Mooar) 419

Seciunea 6. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97.

AFECIUNILE CREIERULUI, MDUVEI SPINRII I NERVILOR .......................... 431 433 439

Prezentare general a sistemului nervos (Steven A. Goldman)

Diagnosticul afeciunilor creierului, mduvei spinrii i nervilor (Michael Jacewicz) Durerea (Russell K. Portenoy) Cefaleea (Jeffrey B. Reich) 447 456 461 467 475 480

Ameeala i vertijul (Michael Jacewicz) Tulburrile de somn (Gabriele M. Barthlen) Disfuncia cerebral (Norman R. Relkin)

Delirul i demena (Edward R. Marcantonio) Stuporul i coma (John J. Caronna) Crizele epileptice (Daniel L. Menkes) 490 495

Accidentul vascular cerebral (John J. Caronna) Traumatismele craniene (John J. Caronna) 513

502

Tumorile sistemului nervos (William R. Shapiro)

519 529

Infeciile creierului i ale mduvei spinrii (Michael Jacewicz) Bolile prionice (Pierluigi Gambetti) Afeciunile motorii (David Eidelberg) 541 544 556

Scleroza multipl i bolile similare (Brian R. Apatoff) Afeciunile mduvei spinrii (Michael Rubin) Durerile lombare (Jerome B. Posner) 568 575 588 561

Afeciunile nervilor periferici (Michael Rubin) Afeciunile nervilor cranieni (Michael Rubin)

Tulburrile funciilor gustativ i olfactiv (Michael Jacewicz)

594

CUPRINS

xi

Seciunea 7. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108.

AFECIUNI MINTALE .................................................................................................. 597 598

Prezentare general a metodelor de ngrijire a sntii mintale (Glen O. Gabbard) Bolile somatoforme (Katharine A. Phillips) 601 605

Tulburrile de anxietate (John H. Greist i James W. Jefferson) Depresia i mania (Norman Sussman) 613 622

Comportamentul suicidar (Robert M. A. Hirschfeld) Tulburrile de alimentaie (Albert J. Stunkard) Sexualitatea (George R. Brown) 627 631 624

Tulburrile de personalitate (John Gunderson) Amnezia i afeciunile nrudite (Richard P. Kluft) Schizofrenia i iluziile (Wayne S. Fenton) 640

636

Consumul i abuzul de medicamente (Marc Galanter)

646

Seciunea 8. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117.

AFECIUNILE ORALE I DENTARE ......................................................................... 661 661

Prezentare general a cavitii bucale (Linda P. Nelson) Afeciunile buzelor i limbii (Robert B. Cohen) Afeciunile glandelor salivare (Robert B. Cohen) Leziunile cavitii bucale (Robert B. Cohen) 667 664 666

Leziunile proliferative ale cavitii bucale (Robert B. Cohen) Afeciunile dinilor (David F. Murchison) Bolile periodontale (James T. Ubertalli) 674 681

670

Afeciunile articulaiei temporomandibulare (Noshir R. Mehta Urgene stomatologice (J. D. Overton) 690

685

Seciunea 9. 118. 119.

AFECIUNILE DIGESTIVE .......................................................................................... 693 694

Prezentare general a sistemului digestiv (Douglas A. Drossman) Simptomele i diagnosticarea afeciunilor digestive (Douglas A. Drossman i Nicholas J. Shaheen) Afeciunile esofagului (Joel E. Richter) 706

699

120.

xii

CUPRINS

121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132.

Afeciunile peptice (William D. Chey) Gastroenterita (Thomas G. Boyce)

711 719 727

Hernia hiatal, bezoarii i corpii strini (William D. Chey) Pancreatita (Eugene P. DiMagno) 729 734

Malabsorbia (Atenodoro Marciano R. Ruiz, Jr.)

Bolile inflamatorii intestinale (David B. Sachar i Jacob S. Walfish)

738 745

Colita determinat de tratamentul cu antibiotice (David B. Sachar i Jacob S Walfish) Boala diverticular (Ronald G. Tompkins i John T. Schulz III) Tulburrile tranzitului intestinal (Sidney F. Phillips) Bolile anusului i rectului (Norman Sohn) 759 764 776 750 747

Tumorile sistemului digestiv (Elliot M. Livstone) Urgenele gastrointestinale (Ronald G. Tompkins)

Seciunea 10. 133. 134.

AFECIUNILE FICATULUI I ALE VEZICULEI BILIARE ......................................... 785 786

Prezentare general a ficatului i a veziculei biliare (Jerome B. Simon) Teste diagnostice folosite n cazul afeciunilor ficatului i veziculei biliare (Eldon A. Shaffer) 788 Manifestri clinice ale afeciunilor hepatice (Jerome B. Simon) 791

135. 136. 137. 138. 139. 140.

Steatoza hepatic, ciroza hepatic i bolile similare (Eldon A. Shaffer) Hepatita (Jerome B. Simon) 802 806

797

Afeciunile vaselor sanguine hepatice (Eldon A. Shaffer) Tumorile hepatice (Jerome B. Simon) 810 813

Afeciunile veziculei biliare (Eldon A. Shaffer)

Seciunea 11. 141. 142. 143. 144. 145.

AFECIUNILE RINICHILOR I ALE TRACTULUI URINAR .................................... 819 820 823

Prezentare general a rinichilor i a tractului urinar (Ralph E. Cutler)

Simptomele i diagnosticul afeciunilor rinichilor i ale tractului urinar (Ralph E. Cutler) Insuficiena renal (Ralph E. Cutler) Nefrita (Ralph E. Cutler) 837 844 828

Afeciunile vaselor sanguine renale (Stewart Shankel)

CUPRINS 146. 147. 148. 149. 150. 151. Afeciunile tubulare renale i bolile renale chistice (Peter C. Brazy) Incontinena urinar (Joseph G. Ouslander i H. Roger Hadley) Obstrucia de tract urinar (Glenn M. Preminger) Infeciile tractului urinar (Stewart Shankel) 866 872 875 862 849 857

xiii

Leziunile tractului urinar (Noel A. Armenakas)

Tumorile maligne ale rinichilor i tractului urinar (David A. Swanson)

Seciunea 12. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160.

TULBURRILE DE NUTRIIE I METABOLISM ...................................................... 879 880

Noiuni generale de nutriie (Amy Lee) Subnutriia (David R. Thomas) Vitaminele (Larry E. Johnson) 887 890

Mineralele i electroliii (Larry E. Johnson i James L. Lewis III) Obezitatea (Albert J. Stunkard) 914

900

Tulburrile metabolismului colesterolului (Anne Carol Goldberg) Echilibrul hidric (James L. Lewis III) 927 930

920

Echilibrul acido-bazic (James L. Lewis III) Porfiriile (Karl E. Anderson) 933

Seciunea 13. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168.

AFECIUNILE ENDOCRINE ........................................................................................ 937 937

Prezentare general a sistemului endocrin (John E. Morley) Afeciunile glandei pituitare (Ian M. Chapman) Afeciunile glandei tiroide (Lewis E. Braverman) 940 948 956

Afeciunile glandelor suprarenale (Ashley B. Grossman) Diabetul zaharat (Nir Barzilai) Hipoglicemia (Nir Barzilai) 970 962

Sindroamele de neoplazii endocrine multiple (Patricia A. Daly i Lewis Landsberg) Tumorile carcinoide (Courtney M. Townsend, Jr.) 974

972

Seciunea 14. 169.

AFECIUNILE HEMATOLOGICE ............................................................................... 977 978

Prezentare general a sngelui (Eugene P. Frenkel)

xiv

CUPRINS 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. Simptomele i diagnosticul afeciunilor hematologice (Steven H. Kroft) Transfuziile de snge (Donna L. Skerrett) Anemia (Eugene P. Frenkel) 987 995 1001 1006 982 979

Tulburrile de coagulare (Joel L. Moake) Afeciunile globulelor albe (Mary Territo)

Afeciunile plasmocitelor (James R. Berenson) Leucemiile (Charles A. Schiffer) 1010

Limfoamele (Arthur T. Skarin i Arnold S. Freedman) Afeciunile mieloproliferative (Steven M. Fruchtman) Afeciunile splinei (Harry S. Jacob) 1027

1016 1023

Seciunea 15. 180. 181. 182.

CANCERUL ................................................................................................................. 1031 1031 1035 1042

Prezentare general a cancerului (Eugene P. Frenkel)

Simptomele i diagnosticul cancerului (David G. Pfister i Timothy Aliff)

Profilaxia i tratamentul cancerului (Bruce A. Chabner i Elizabeth Chabner Thompson)

Seciunea 16. 183. 184. 185. 186. 187.

AFECIUNILE IMUNOLOGICE ................................................................................. 1049 1049

Prezentare general a sistemului imunitar (Dhavalkumar D. Patel) Imunodeficienele (E. Richard Stiehm) 1057

Reaciile alergice (Elizabeth A. Erwin i Thomas A. E. Platts-Mills) Bolile autoimune (Philip L. Cohen) Transplantul (Paul S. Russell) 1073

1063

1075

Seciunea 17. 188. 189. 190. 191. 192.

INFECIILE .................................................................................................................. 1085 1086

Prezentare general a bolilor infecioase (Gerald L. Mandell) Imunizarea (Fred H. Rubin) 1092 1095 1118

Infeciile bacteriene (Paul D. Hoeprich)

Bacteriemia, sepsisul i ocul septic (Lowell S. Young) Antibioticele (Matthew E. Levison) 1120

CUPRINS

xv

193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200.

Tuberculoza (Edward A. Nardell) Lepra (Robert H. Gelbert) 1130

1125

Infeciile cu bacterii din genul Rickettsia sau Ehrlichia (William A. Petri, Jr.) Infestaiile parazitare (Richard D. Pearson) Infestaiile fungice (John E. Edwards, Jr.) Infeciile virale (Spotswood L. Spruance) 1135 1148 1154 1168

1132

Infecia cu virusul imunodeficienei umane (J. Allen McCutchan) Bolile cu transmitere sexual (J. Allen McCutchan) 1176

Seciunea 18. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216.

AFECIUNILE TEGUMENTULUI .............................................................................. 1185 1186 1188

Prezentare general a tegumentului (Matthew J. Stiller)

Diagnosticul i tratamentul afeciunilor cutanate (Matthew J. Stiller) Pruritul i erupiile cutanate noninfecioase (Matthew J. Stiller) Acneea (Matthew J. Stiller) 1204 1208 1210 1191

Escarele de presiune (Marlyn Wright)

Afeciunile glandelor sudoripare (Matthew J. Stiller) Afeciunile pilozitii (Matthew J. Stiller) 1211 1214 1216

Anomaliile de pigmentare (Matthew J. Stiller) Afeciunile veziculare (Matthew J. Stiller)

Infestaiile parazitare ale tegumentului (Barbara Braunstein Wilson) Infeciile bacteriene ale tegumentului (E. Dale Everett) 1220

1218

Infestaiile fungice ale tegumentului (Barbara Braunstein Wilson) Infeciile virale ale tegumentului (Barbara Braunstein Wilson) Radiaiiile solare i leziunile cutanate (Matthew J. Stiller) Formaiunile cutanate benigne (Ercem S. Atillasoy) Cancerele de piele (Ercem S. Atillasoy) 1238 1230

1225 1228

1233

Seciunea 19. 217.

AFECIUNILE ORL .................................................................................................... 1243

Prezentare general a urechilor, nasului i faringelui (Harold C. Pillsbury III i Austin S. Rose) 1244 Hipoacuzia i surditatea (Robert J. Ruben) 1247

218.

xvi

CUPRINS

219. 220. 221. 222. 223.

Afeciunile urechii externe (Itzhak Brook)

1253 1255 1262

Afeciunile urechii medii i urechii interne (Bruce J. Gantz)

Afeciunile nasului i sinusurilor (Rodney J. Schlosser i David W. Kennedy) Afeciunile faringelui (Robert J. Ruben) 1267 1271

Neoplasmele nazale i faringiene (Richard V. Smith)

Seciunea 20. 224. 225. 226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236.

AFECIUNILE OCULARE ......................................................................................... 1275 1276 1278

Prezentare general a ochiului (James Garrity)

Simptomele i diagnosticul afeciunilor oculare (Kathryn Colby) Anomaliile de refracie (Melvin I. Roat) Traumatismele oculare (Kathryn Colby) 1286 1290

Afeciunile pleoapelor i glandelor lacrimale (Mitchell H. Friedlaender) Afeciunile conjunctivei i sclerei (Mitchell H. Friedlaender) Afeciunile corneene (Melvin I. Roat) Cataracta (Kathryn Colby) Uveita (Melvin I. Roat) 1303 1305 1306 1299 1296

1292

Glaucomul (Annette Terebuh i Josip Terebuh) Afeciunile retiniene (Scott Steidl) 1309 1315

Afeciunile nervului optic (James Garrity) Afeciunile orbitei (James Garrity) 1317

Seciunea 21. 237. 238. 239. 240.

AFECIUNILE SPECIFIC MASCULINE .................................................................... 1321 1321

Sistemul reproductor masculin (Ralph E. Cutler) Afeciunile penisului i testiculelor (Paul Lui) Afeciunile glandei prostate (Paul Lui) Disfuncia sexual (Fran E. Kaiser) 1329 1335 1324

Seciunea 22. 241. 242.

AFECIUNILE SPECIFIC FEMININE ........................................................................ 1341 1343 1349

Prezentare general a sistemului reproductor feminin (Pamela A. Moalli)

Simptomele i diagnosticarea afeciunilor ginecologice (Paula J. Adams Hillard)

CUPRINS

xvii

243. 244. 245. 246. 247. 248. 249. 250. 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262.

Menopauza (Susan L. Hendrix)

1356 1361

Tulburrile menstruale i hemoragia vaginal anormal (Susan L. Hendrix) Endometrioza (Robert W. Rebar) Fibroamele uterine (Susan L. Hendrix) Infeciile vaginale (Susan L. Hendrix) 1369 1372 1374 1377 1379

Boala inflamatorie pelvian (Susan L. Hendrix) Afeciunile planeului pelvian (Susan L. Hendrix) Disfuncia sexual (Susan L. Hendrix) Afeciunile mamare (Victor G. Vogel) 1382 1387

Cancerele sistemului reproductor feminin (Hervy E. Averette) Violena mpotriva femeilor (Norah C. Feeny) Infertilitatea (Robert W. Rebar) .. 1414 1419 1429 1410

1401

Planificarea familial (Daniel R. Mishell, Jr.) Depistarea bolilor genetice (Sherman Elias) Sarcina normal (Michael F. Greene) Sarcina cu risc nalt (Michael F. Greene) 1434

1444 1458

Folosirea medicamentelor n timpul sarcinii (Michael R. Foley) Travaliul i naterea normale (David B. Acker) 1464 1470

Complicaiile travaliului i ale naterii (David B. Acker) Perioada postnatal (David B. Acker) 1476

Seciunea 23. 263. 264. 265. 266. 267. 268.

PROBLEMELE COPIILOR ......................................................................................... 1481 1483

Evaluarea nou-nscutului i a sugarului sntos (Ruth A. Lawrence) Problemele nou-nscutului (Arthur E. Kopelman) Malformaiile congenitale (Gregory S. Liptak) 1494 1511 1527 1531

Anomalii cromozomiale i genetice (Gregory S. Liptak)

Problemele sugarilor i ale copiilor mici (Elizabeth J. Palumbo)

Copilul precolar i copilul colar normal (Eve R. Colson, Yasmin Suzanne N. Senturias i Francoise Thierfelder)

1538

xviii

CUPRINS

269.

Probleme de comportament i de dezvoltare la copiii mici (Nancy Ebbesmeyer Lanphear) 1543 Adolescentul normal (Cheryl M. Kodjo) Problemele adolescenilor (Cheryl M. Kodjo) Infeciile bacteriene (Geoffrey A. Weinberg) Infeciile virale (Mary T. Caserta) 1568 1583 1586 1593 1600 1603 1607 1552 1555 1561

270. 271. 272 273. 274. 275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284. 285. 286. 287. 288.

Bolile aparatului respirator (John T. McBride) Bolile aparatului digestiv (Thomas M. Rossi) Afeciuni otorinolaringologice (John D. Norante) Afeciunile oftalmologice (J. Raymond Buncic) Bolile oaselor (H. Ralph Schumacher, Jr.)

Boli ereditare ale esutului conjunctiv (H. Ralph Schumacher, Jr.) Poliartrita reumatoid juvenil (H. Ralph Schumacher, Jr.) Diabetul zaharat (Nicholas Jospe) 1613 1616 1612

Tulburri ereditare ale metabolismului (Nicholas Jospe) Cancerul la copil (David N. Korones) Paralizia cerebral (Hart Peterson) Retardul mintal (Stephen Brian Sulkes) Tulburri psihiatrice (John P. Glazer) 1622 1624 1626 1630

Probleme sociale care afecteaz copii i familiile acestora (Moira Szilagyi) Copilul neglijat i copilul abuzat (Ann S. Botash) 1643

1638

Seciunea 24. 289. 290. 291. 292. 293. 294.

ACCIDENTE I TRAUMATISME ............................................................................... 1647 1648 1652

Arsurile (John F. Burke)

Leziuni prin expunere la cldur (Charles S. Houston) Leziuni prin expunere la frig (Charles S. Houston) Leziuni prin expunere la radiaii (Tracey Schefter) 1654 1657

Leziuni produse de curentul electric (Mary Ann Cooper) necul (Norman L. Dean) 1665

1661

CUPRINS

xix

295.

Boli provocate de scufundare sau de lucrul n condiii de presiune crescut (Alfred A. Bove) 1666 Rul de altitudine (Charles S. Houston) Intoxicaii (William O. Robertson) 1674 1681 1672

296. 297. 298. 299.

Mucturi i nepturi veninoase (Barry Steven Gold) Primul ajutor (Justin L. Kaplan) 1687

Seciunea 25. 300. 301. 302. 303. 304. 305. 306.

SUBIECTE SPECIALE ................................................................................................ 1695 1695 1698 1704

Luarea deciziilor medicale (Thomas V. Jones) Tratamentul chirurgical (Robert G. Johnson)

Medicin alternativ i complementar (Brian M. Berman i John A. Astin) Aspecte medicale ale cltoriilor (Daniel Levinson) Amiloidoza (Alan S. Cohen) 1715 1716 1717 1708

Febra familial mediteranean (Stephen E. Goldfinger) Sindroame de etiologie incert (Margaret-Mary G. Wilson)

ANEXE ......................................................................................................................... 1721 I. Tabele de referin II. Teste medicale uzuale 1721 1724 1732

III. Denumirea medicamentelor: generice i comerciale IV. Adrese utile 1756

INDEX ........................................................................................................................... 1769

CAPITOLUL 22

131

Hipertensiunea arterial
Presiunea arterial crescut (hipertensiunea) nseamn existena n artere a unei presiuni anormal de mari. Cuvntul hipertensiune nseamn pentru muli oameni tensiune excesiv, nervozitate sau stres. n termeni medicali hipertensiunea arterial se refer la presiunea crescut a sngelui, indiferent de cauz. Pentru c de obicei nu produce simptome timp de mai muli ani pn cnd organele vitale sunt afectate hipertensiunea a fost denumit ucigaul tcut. Tensiunea arterial necontrolat crete riscul unor probleme ca accidentul vascular cerebral, anevrismul, insuficiena cardiac, infarctul miocardic, bolile renale. Se estimeaz c peste 50 de milioane de americani au tensiunea arterial crescut. Hipertensiunea arterial apare mai frecvent la populaia de ras neagr la 32 % din populaia adult de culoare fa de 23 % la populaia de ras alb i 23 % la persoanele hispanice. n plus, consecinele hipertensiunii arteriale sunt de asemenea mai grave la persoanele de ras neagr. Hipertensiunea arterial apare mai frecvent la btrni la aproximativ trei sferturi dintre persoanele de sex feminin i la dou treimi din brbaii peste 75 de ani, comparativ cu numai aproximativ un sfert din persoanele cu vrsta cuprins ntre 20 i 75 de ani. Hipertensiunea arterial este de dou ori mai frecvent la persoanele supraponderale fa de cele cu greutate normal. n Statele Unite se estimeaz c la numai dou din trei persoane cu hipertensiune aceast boal este diagnosticat. Dintre acestea aproximativ 75% primesc tratament medicamentos, ns la numai 45% tratamentul este adecvat. La msurarea tensiunii arteriale se nregistreaz dou valori. Valoarea mai mare reprezint cea mai mare presiune de la nivelul arterelor, care este atins atunci cnd inima se contract (n timpul sistolei). Valoarea mai mic reprezint presiunea cea mai sczut din artere, care se atinge imediat nainte ca inima s se contracte din nou (la sfritul diastolei). Tensiunea arterial se scrie ca presiune sistolic/ presiune diastolic de exemplu 120/80 mmHg (milimetri coloan de mercur). Aceast valoare tensional se citete ca 120 cu 80. Hipertensiunea arterial este definit ca presiune sistolic n repaus cu o valoare medie de 140 mmHg sau mai mare, presiune diastolic de repaus cu valoarea medie de 90 mmHg sau mai mare, sau ambele. Totui, cu ct tensiunea arterial este mai mare, cu att este mai mare i riscul apariiei complicaiilor chiar i la tensiuni arteriale n limite normale aa c aceste limite sunt oarecum arbitrare. Aceste valori limit au fost alese deoarece persoanele cu tensiune arterial mai mare au risc crescut de complicaii. La majoritatea persoanelor cu hipertensiune este crescut att presiunea sistolic, ct i cea diastolic. O excepie apare la persoanele n vrst, care au presiunea sistolic crescut (140 mmHg sau mai mult) i presiunea diastolic normal sau chiar sczut (mai mic de 90 mmHg ). Aceast afeciune se numete hipertensiune arterial sistolic izolat. Tensiunea arterial mai mare de 180/110 mmHg i care nu produce simptome reprezint o urgen hipertensiv. Hipertensiunea malign este o form special i sever de hipertensiune arterial i reprezint o urgen hipertensiv. Tensiunea arterial este de cel puin 210/ 120 mmHg. Apare la aproximativ 1 din 200 de pacieni cu hipertensiune arterial. Este ns de cteva ori mai frecvent la persoanele de ras neagr dect la cele de ras alb, la brbai dect la femei i la oameni cu statut socio-economic sczut dect la cei cu nivel socio-economic crescut. Spre deosebire de urgena hipertensiv, hipertensiunea malign poate produce o varietate de simptome severe. Netratat, hipertensiunea malign conduce la deces n 3- 6 luni.

Mecanismele pentru controlul presiunii sanguine

Organismul dispune de multiple mecanisme de control al presiunii sanguine: pot fi modificate cantitatea de snge pe care inima o pompeaz, diametrul arterelor, precum i volumul de snge din circulaia sanguin. Pentru a crete presiunea sanguin inima poate pompa mai mult snge fie contractndu-se mai puternic, fie mai frecvent. Arterele mici (arteriolele) se pot ngusta (vasoconstricie), fornd sngele s treac printr-un spaiu ngustat. Presiunea sanguin crete pentru c diametrul arterelor se reduce i prin artere circul aceeai cantitate de snge. Venele se pot contracta pentru a-i reduce capacitatea de a depozita sngele, fornd mai mult snge n artere. Ca urmare, crete presiunea sanguin. Lichidul poate trece din esuturi n arborele circulator, crescnd astfel volumul sanguin i presiunea sanguin. Dimpotriv, pentru a scdea presiunea sanguin inima poate pompa cu mai puin for sau mai rar, arterele i venele se pot mri (dilata) i o cantitate de lichid poate fi ndeprtat din sistemul circulator.

131

132

Seciunea 3

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE

Variaiile presiunii sanguine

Presiunea sanguin prezint variaii normale de-a lungul vieii. Bebeluii i copiii au bineneles o tensiune arterial mult mai sczut dect adulii. La aproape orice persoan care locuiete ntr-o ar industrializat cum ar fi Statele Unite ale Americii presiunea arterial crete cu vrsta. Presiunea sistolic crete pn la cel puin 80 de ani, iar cea diastolic crete pn la vrsta de 55-60 de ani, apoi nivele se stabilizeaz sau chiar scad. Totui, pentru persoanele care triesc n ri n curs de dezvoltare, nici presiunea arterial sistolic, nici cea diastolic nu cresc cu vrsta, iar hipertensiunea arterial este practic inexistent, posibil datorit aportului sczut de sare (sodiu) i activitii fizice susinute. Efortul influeneaz temporar presiunea sanguin, care este mai mare cnd o persoana este activ i mai mic atunci cnd persoana este n repaus. Presiunea arterial variaz de asemenea cu perioada din zi: este mai mare n cursul dimineii i mai mic noaptea n timpul somnului.

altui hormon, aldosteronul, care determin retenie renal de sare i ap. n mod normal, de fiecare dat cnd se produce o schimbare (de exemplu creterea activitii fizice sau o emoie puternic) i o cretere tranzitorie a tensiunii arteriale, unul din mecanismele compensatorii se activeaz pentru a contrabalansa aceste schimbri i a menine tensiunea la valori normale. De exemplu, o cretere a cantitii de snge pompat de inim care are tendina s creasc tensiunea arterial produce vasodilataie i creterea excreiei de sare i ap reducnd astfel presiunea arterial.

Cauzele hipertensiunii
Hipertensiunea arterial fr o cauz cunoscut se numete hipertensiune primar sau esenial. ntre 85 i 90% dintre persoanele cu tensiune crescut au hipertensiune esenial. Anumite schimbri de la nivelul inimii i vaselor de snge concur probabil la creterea tensiunii arteriale. De exemplu, cantitatea de snge pompat de inim pe minut (debitul cardiac) poate fi crescut i rezistena la fluxul sanguin poate fi crescut din cauza constriciei vaselor de snge. Volumul sanguin poate fi de asemenea crescut. Cauza tuturor acestor schimbri nu este pe deplin neleas, dar pare s implice anomalii motenite ale procesului de constricie a arteriolelor, care contribuie la reglarea presiunii arteriale. Hipertensiunea arterial de cauz cunoscut se numete hipertensiune secundar. ntre 10 i 15% dintre persoanele cu tensiune arterial crescut au hipertensiune arterial secundar. Multe afeciuni ale rinichiului pot duce la hipertensiune arterial deoarece rinichii joac un rol important n controlul presiunii sanguine. De exemplu, lezarea rinichilor poate altera capacitatea acestora de a elimina suficient sarea i apa din organism, ceea ce duce la creterea volumului sanguin i a tensiunii arteriale. n 5% pn la 10% din cazurile de hipertensiune cauza este o afeciune renal. Dintre aceste afeciuni renale mai importante sunt stenoza arterei renale (ngustarea arterei care aduce sngele la rinichi), procesele inflamatorii renale sau traumatismele renale. n 1% pn la 2% din cazuri hipertensiunea secundar este cauzat de anumite boli (cum ar fi tulburri hormonale) sau de administrarea anumitor medicamente (cum ar fi anticoncepionalele orale). Bolile endocrine care determin creterea tensiunii arteriale includ sindromul Cushing (o afeciune caracterizat prin creterea nivelului de cortizol); hipertiroidismul (hiperfuncia glandei tiroide); hiperaldosteronismul (producie n exces de aldosteron, cel mai frecvent de ctre o tumor localizat n una din glandele suprarenale) i mai rar de feocromocitom (o tumor a glandei

Aceste mecanisme sunt controlate de componenta simpatic a sistemului nervos autonom (partea sistemului nervos care regleaz procesele interne i care nu necesit efort contient) i de rinichi. n timpul rspunsului fugi sau lupt (reacia fizic a organismului la o agresiune) sistemul simpatic folosete diferite ci de cretere temporar a tensiunii arteriale. Sistemul simpatic stimuleaz glanda suprarenal s elibereze hormonii epinefrin (adrenalin) i norepinefrin (noradrenalin). Aceti hormoni stimuleaz inima s bat mai repede i mai puternic, contract majoritatea arterelor i dilat unele artere. Arterele care se dilat sunt acelea din zonele unde este nevoie de un aport mai mare de snge (de exemplu n muchii scheletici muchii supui controlului contient). Sistemul simpatic stimuleaz de asemenea i rinichii s scad excreia de sare i ap, crescnd astfel volumul sanguin. Rinichii rspund de asemenea direct la schimbrile presiunii arteriale. Dac presiunea arterial crete, rinichii cresc excreia de sare i ap, aa c volumul sanguin scade i tensiunea arterial revine la normal. Dimpotriv, dac presiunea arterial este sczut rinichii scad excreia de sare, ceea ce conduce la creterea volumul sanguin i la revenirea la normal a tensiunii arteriale. Rinichii pot crete presiunea arterial prin secreia unei enzime renina care crete n final producia de angiotensina II. Angiotensina II crete presiunea sanguin prin vasoconstricia arteriolelor i prin stimularea secreiei

Capitolul 22

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

133

Reglarea presiunii arteriale Sistemul renin-angiotensin-aldosteron

Sistemul renin-angiotensin-aldosteron const ntr-o serie de reacii menite s ajute la reglarea presiunii arteriale. 1. Cnd presiunea arterial scade (tensiunea arterial sistolic de 100 mmHg sau mai mic) rinichii elibereaz o enzim numit renin n curentul sanguin. conversie a angiotensinei (ECA). Unul dintre fragmente este angiotensina II, care este extrem de activ. 4. Angiotensina II este un hormon care face ca musculatura pereilor arterelor mici (arteriolelor) s se contracte, crescnd astfel tensiunea. Angiotensina II determin de asemenea eliberarea hormonului aldosteron din glanda suprarenal. 5. Aldosteronul produce la nivel renal retenie de sare (sodiu) i elimin potasiu. Sodiul face s se rein ap, crescndu-se astfel volumul sanguin i presiunea arterial.

2. Renina scindeaz angiotensinogenul, o protein de dimensiuni mari care circul n snge, n fragmente mai mici. Una dintre acestea este angiotensina I. 3. Angiotensina I, care este relativ inactiv, este scindat n mai multe fragmente de enzima de

Creterea presiunii arteriale Retenia de sare

Angiotensina II Enzima de conversie a angiotensinei Angiotensina I

Aldosteronul

Renina Angiotensinogenul

Scderea presiunii arteriale

134

Seciunea 3

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE

Unele cauze de hipertensiune secundar

Boli renale Stenoz de arter renal Pielonefrit Glomerulonefrit Tumori renale Boal renal polichistic (de obicei motenit) Leziuni ale rinichiului Radioterapie afectnd rinichii Boli endocrine Hipertiroidism Hiperaldosteronism Sindrom Cushing Feocromocitom Acromegalie Alte boli Coarctaie de aort Arterioscleroz Preeclampsie (o complicaie a sarcinii) Porfirie acut intermitent Intoxicaie acut cu plumb Medicamente i droguri Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene Contraceptive orale Corticosteroizi Ciclosporin Eritropoietin Cocain Abuz de alcool Lemn dulce (n cantiti excesive)

arteriale la persoane care au de obicei tensiune arterial normal. La persoanele sensibile aceste creteri scurte ale tensiunii arteriale se crede c vor conduce n final la hipertensiune permanent, chiar i atunci cnd nu este prezent nici un factor de stres. Aceast teorie nu a fost ns dovedit.

Simptome
Hipertensiunea arterial nu produce simptome la majoritatea pacienilor, n ciuda apariiei ntmpltoare a unor simptome care sunt frecvent, dar n mod eronat, asociate cu prezena hipertensiunii arteriale: dureri de cap, sngerri din nas, ameeal, nroire a feei, oboseal. Persoanele cu hipertensiune arterial pot avea aceste simptome, dar acestea apar cu aceeai frecven cu care apar i la persoanele cu tensiune arterial normal. Hipertensiunea arterial grav sau veche, dac nu este tratat (mai ales hipertensiunea malign) poate produce simptome deoarece afecteaz creierul, ochii, inima i rinichii. Simptomele cele mai frecvente sunt durerile de cap, oboseala, greaa, voma, dispneea, nelinitea, vederea nceoat. Ocazional, hipertensiunea arterial sever conduce la acumularea de lichid n esutul cerebral (edem cerebral), ceea ce duce la grea, vom, acutizarea durerilor de cap, somnolen, confuzie, convulsii i chiar la com. Aceast situaie poart numele de encefalopatie hipertensiv i necesit tratament de urgen. Dac hipertensiunea arterial este cauzat de un feocromocitom (o tumoare a glandei suprarenale), simptomatologia poate include dureri severe de cap, anxietate, perceperea btilor inimii ca rapide sau neregulate (palpitaii), transpiraii excesive, tremurturi sau paloare. Aceste simptome sunt cauzate de nivelurile crescute ale hormonilor epinefrin i norepinefrin, care sunt secretai n exces la pacienii cu feocromocitom. Cnd presiunea arterial crete peste 140/90 mmHg, inima se mrete i pereii se ngroa deoarece cordul trebuie s depun un efort crescut pentru a pompa sngele. Pereii ngroai sunt mai rigizi dect n mod normal. Ca urmare, cavitile cardiace nu se dilat ca n mod normal i se umplu mai greu cu snge, ceea ce crete i mai mult travaliul cardiac. Aceste modificri de la nivelul inimii pot induce aritmii cardiace i insuficien cardiac.

suprarenale care produce hormonii epinefrin i norepinefrin). Arterioscleroza interfereaz cu mecanismele de control al presiunii arteriale i crete riscul de hipertensiune arterial. Arterioscleroza face ca arterele s fie rigide, mpiedicnd dilataia care altfel ar readuce presiunea sanguin la normal. Obezitatea, stilul de via sedentar, stresul, fumatul, aportul excesiv de alcool sau de sare n diet, toate pot juca un rol important n dezvoltarea hipertensiunii arteriale la persoanele care au o predispoziie motenit pentru aceast boal. Stresul tinde s creasc temporar tensiunea arterial, dar de obicei aceasta revine la normal odat ce stresul este nlturat. Un exemplu n acest sens este hipertensiunea de halat alb, n care stresul vizitei la cabinetul medicului cauzeaz o cretere a tensiunii
vezi caseta de la pagina 195 vezi pagina 163 vezi pagina 150

Diagnostic
Tensiunea arterial se msoar dup ce persoana st ntins timp de 5 minute. Aceasta trebuie msurat din nou dup ce persoana st n picioare cteva minute, mai ales dac pacientul este n vrst sau este diabetic. O valoare de 140/90 mmHg sau mai mult este considerat o tensiune mare, dar diagnosticul nu poate fi pus doar pe baza unei singure msurtori. Uneori chiar i valorile severe nu sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul deoarece valorile tensionale pot varia foarte mult. Dac

Capitolul 22

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

135

Msurarea tensiunii arteriale

Se pot folosi cteva instrumente pentru a msura tensiunea arterial rapid i cu disconfort minim pentru pacient. De cele mai multe ori este folosit un sfingomanometru. Acesta const ntr-o manet de cauciuc conectat la o pomp tot de cauciuc care umfl maneta i un aparat de msur care nregistreaz presiunea din manet. Acesta poate fi un cadran sau un cilindru de sticl umplut cu mercur. Tensiunea arterial se msoar n milimetri coloan de mercur (mmHg) deoarece primul instrument folosit n acest scop a fost o coloan de mercur. Cnd se folosete sfingomanometrul persoana respectiv st cu braul gol (mnecile rulate) i ntins, sprijinindu-se pe mas, astfel nct braul s fie la acelai nivel cu inima. Maneta este nfurat n jurul braului. Folosirea unei manete cu lungime comparabil cu cea a circumferinei braului este foarte important deoarece dac maneta este prea mic, tensiunea arterial indicat de aparat este prea mare, iar dac maneta este prea larg valoarea msurat este mai mic dect n realitate. Ascultnd cu stetoscopul plasat n dreptul arterei de sub manet medicul umfl maneta prin comprimarea repetat a pompei pn cnd presiunea crete suficient de mult nct s opreasc fluxul sanguin de obicei cu 30 mmHg peste valoarea tensiunii sistolice obinuite a pacientului (presiunea exercitat cnd inima se contract). Apoi maneta este dezumflat treptat. Presiunea la care cadrul medical aude prima btaie cardiac n arter este tensiunea sistolic. Maneta continu s fie dezumflat i la un anumit moment dat sunetele produse de fluxul sanguin nu se mai aud. Presiunea nregistrat n acest moment este presiunea diastolic (presiunea prezent cnd inima se relaxeaz ntre contracii). Unele instrumente pot msura tensiunea arterial n mod automat, fr a fi necesar stetoscopul sau aparatul de msurat. Dispozitivul se fixeaz la nivelul membrului superior, al ncheieturii sau al degetului. La persoanele cu vrsta de peste 50 de ani msurarea tensiunii arteriale la nivelul membrului superior este cea mai corect. Cteodat este nevoie de o msurare exact a tensiunii arteriale de exemplu la o persoan aflat ntr-o secie de terapie intensiv. n aceast situaie poate fi introdus un cateter care msoar n mod direct presiunea arterial. Exist instrumente pentru msurarea tensiunii arteriale la domiciliu, care sunt destinate utilizrii de ctre pacienii hipertensivi.

Sfingomanometru

Manet Arter

Stetoscop

136

Seciunea 3

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE

pacientul are valori mari la prima msurare, tensiunea arterial este msurat din nou n timpul aceleiai vizite i apoi msurat din nou dup dou zile, pentru a fi siguri ca tensiunea arterial ridicat este persistent. Dac tot mai exist dubii se poate folosi un monitor al tensiunii arteriale pe 24 de ore. Acesta este un dispozitiv cu baterie, portabil, care se poart pe umr, conectat la o manet de tensiune care se aplic pe bra. Monitorul msoar n mod repetat tensiunea arterial pe durata zilei i a nopii timp de 24 sau 48 de ore. Aceste msurtori determin nu numai dac este prezent hipertensiunea arterial, ci i ct de sever este aceasta. La persoanele la care arterele sunt foarte ngroate (cel mai frecvent la persoanele n vrst) tensiunea arterial msurat poate fi crescut chiar i atunci cnd n realitate acest lucru nu este valabil. Fenomenul se numete pseudohipertensiune. Aceasta se ntmpl atunci cnd artera de la nivelul braului este prea ngroat pentru a putea fi comprimat de maneta tensiometrului i ca urmare presiunea sanguin nu poate fi msurat corect. Dup ce hipertensiunea a fost diagnosticat sunt evaluate efectele ei asupra organelor cheie, mai ales asupra vaselor de snge, inimii, creierului i rinichilor. De asemenea, medicii caut i o cauz a tensiunii crescute. Numrul i tipul investigaiilor care se efectueaz pentru a obiectiva afectarea altor organe i pentru a gsi cauza hipertensiunii difer de la un pacient la altul. n general, evaluarea de rutin a tuturor pacienilor cu hipertensiune arterial presupune o anamnez detaliat, un examen fizic, electrocardiograma(ECG), analize sanguine (inclusiv o hemogram complet) i teste urinare. Examenul fizic include verificarea rinichilor pentru a vedea dac la nivelul acestora exist durere i plasarea stetoscopului pe abdomen pentru a asculta dac exist un suflu (sunetul produs de sngele care trece printr-o arter ngustat) la nivelul arterelor renale. Retina (membrana sensibil la lumin care alctuiete stratul cel mai profund din partea posterioar a ochiului) este examinat cu oftalmoscopul . Retina este singurul loc n care medicul poate observa direct efectele hipertensiunii asupra arterelor. Se presupune c modificrile arteriolelor de la nivelul retinei sunt similare modificrilor aprute la nivelul arteriolelor i al altor vase de snge din alte zone ale organismului, cum ar fi rinichii. Prin determinarea gradului de afectare a retinei (retinopatia) medicii pot stabili severitatea hipertensiunii arteriale.

Stetoscopul este folosit pentru a auzi zgomotele cardiace. Un zgomot cardiac anormal, denumit zgomotul patru, reprezint unul din cele mai precoce schimbri la nivelul cordului cauzate de hipertensiune. Acest zgomot apare deoarece atriul stng trebuie s se contracte mai puternic pentru a umple ventriculul stng mrit i cu elasticitatea alterat, care pompeaz sngele n tot organismul (cu excepia plmnilor). Electrocardiograma (ECG) poate detecta modificrile de la nivelul inimii mai ales mrirea acesteia. n stadiile incipiente ns aceste modificri se evideniaz cel mai bine prin ecocardiografie . Afectarea rinichilor se poate evidenia prin teste urinare i sanguine. Prezena n urin a celulelor sanguine i a albuminei (proteina cea mai important din snge) indic existena unor leziuni renale. Simptome ale afectrii renale (cum ar fi letargia, scderea apetitului i oboseala) nu se instaleaz de obicei dect dup ce 70-80% din funcia renal este pierdut. Cu ct tensiunea arterial este mai mare i pacientul mai tnr, cu att cutarea cauzelor trebuie s fie i mai aprofundat, chiar dac o cauz a hipertensiunii nu este identificat de obicei dect la mai puin de 10% din pacieni. O evaluare mai extins poate include efectuarea de radiografii i ecografia, rezonana magnetic a rinichilor i a vaselor de snge care i irig, radiografia toracic i teste urinare pentru detectarea anumitor hormoni (cum ar fi epinefrina, aldosteronul sau cortizolul). Cauza hipertensiunii poate fi sugerat de anomalii detectate la examenul fizic sau de anumite simptome. De exemplu, existena unui suflu la nivelul unei artere renale poate sugera o stenoz a acesteia (ngustarea arterei care irig rinichiul). Anumite combinaii de simptome pot sugera existena unor niveluri crescute ale hormonilor epinefrin i norepinefrin (cum se ntmpl n feocromocitom). Prezena feocromocitomului este confirmat cnd produii de degradare ai acestor hormoni sunt detectai n urin. Alte cauze rare de hipertensiune arterial pot fi detectate prin diferite teste de rutin. De exemplu, msurarea concentraiei de potasiu din snge contribuie la diagnosticarea hiperaldosteronismului .

Tratament
Hipertensiunea primar nu poate fi vindecat, dar poate fi controlat pentru a preveni complicaiile. Deoarece hipertensiunea nu produce simptome, medicii ncearc s evite medicamentele care au reacii adverse sau care interfereaz cu stilul de via al pacientului. nainte de a prescrie orice medicament sunt ncercate de obicei msuri alternative.

vezi vezi vezi vezi vezi

imaginea de la pagina 1284 pagina 1312 pagina 122 pagina 125 pagina 960

Capitolul 22

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

137

CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA ADULI

Hipertensiunea este clasificat n funcie de severitate deoarece tratamentul este adaptat n parte n funcie de aceasta. Atunci cnd valorile presiunilor sistolic i diastolic ale unui pacient cad n categorii diferite, pentru a clasifica tensiunea arterial este folosit valoarea mai mare. De exemplu, o tensiune de 160/92 mmHg este clasificat ca stadiul 2 de hipertensiune, iar tensiunea 150/115 mmHg este clasificat ca stadiul 3. Tensiunea arterial optim pentru a minimaliza riscul bolilor cardiovasculare (cum ar fi infarctul de miocard i insuficiena cardiac) i al accidentelor vasculare cerebrale este mai mic de 120/80 mmHg.

CATEGORIA

TENSIUNEA ARTERIAL SISTOLIC (MMHG)

Sub 130 130-139

TENSIUNEA ARTERIAL DIASTOLIC (MMHG)

Sub 85 85-89

URMRIREA RECOMANDAT

Tensiune arterial normal Tensiune arterial la limita de sus a normalului

Tensiunea arterial este controlat din nou dup 2 ani. Tensiunea arterial este controlat din nou dup un an i pacientul este sftuit s i schimbe stilul de via. Tensiunea arterial este controlat dup 1 lun i pacientul este sftuit s urmeze sfaturile cu privire la schimbarea stilului de via. Pacientul este evaluat sau ndreptat spre un centru de ngrijire ntr-o lun. Pacientul este evaluat sau ndreptat spre un centru de ngrijire imediat sau cel trziu ntr-o sptmn, n funcie de starea persoanei respective.

Stadiul 1 (uor) de hipertensiune

140-159

90-99

Stadiul 2 (moderat) de hipertensiune Stadiul 3 (sever) de hipertensiune

160-179

100-109

Peste 180

Peste 110

Persoanele supraponderale cu hipertensiune arterial sunt sftuite s scad n greutate. Scderea chiar i cu numai 5 kilograme poate conduce la scderea tensiunii arteriale. Pentru persoanele cu obezitate sau cele care sufer de diabet zaharat, schimbarea dietei este foarte important pentru reducerea riscului bolilor cardio-vasculare. Fumtorii trebuie s renune la fumat. Reducerea consumului de alcool i de sare, mpreun cu meninerea unui aport adecvat de calciu, magneziu i potasiu pot face ca terapia medicamentoas pentru hipertensiunea arterial s nu fie necesar. Consumul zilnic de buturi alcoolice trebuie redus la nu mai mult de dou pahare (nu mai mult de jumtate de litru de bere, 200 mililitri de vin, sau 50 de mililitri de whisky pur sau alte buturi spirtoase).

Aportul zilnic de sodiu trebuie redus la mai puin de 2 grame, sau aportul de clorur de sodiu la mai puin de 5 grame. Exerciiile aerobice moderate sunt benefice. Persoanele cu hipertensiune primar nu trebuie s-i restricioneze activitatea fizic, atta timp ct tensiunea arterial este controlat. Exerciiile regulate ajut la reducerea presiunii sanguine, la scderea n greutate i amelioreaz funcia inimii i starea general de sntate . Medicii recomand frecvent ca persoanele cu hipertensiune arterial s-i monitorizeze tensiunea la domiciliu. Monitorizarea propriei tensiuni i motiveaz pe oameni s urmeze recomandrile medicilor n ceea ce privete tratamentul hipertensiunii.
vezi pagina 31

138

Seciunea 3

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE

MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE
TIPUL DE MEDICAMENT
Diuretice
Diuretice de ans Bumetanide Acid etacrinic Furosemid Torsemid Scad nivelele de potasiu i magneziu, cresc temporar nivelele glicemiei i ale colesterolului, cresc nivelele de acid uric, produc disfuncii sexuale la brbai i tulburri digestive Toate cresc nivelele de potasiu i dau tulburri digestive Spironolactona poate produce mrirea snilor la brbai (ginecomastie) i tulburri ale ciclului menstrual la femei Scad nivelele de potasiu i magneziu, cresc nivelele de calciu i acid uric, dau tulburri de dinamic sexual la brbai i tulburri digestive

EXEMPLU

SELECIUNI DIN EFECTELE SECUNDARE

Diuretice care economisesc potasiu

Amilorid Spironolactona Triamteren

Diuretice tiazidice i asemntoare tiazidelor

Cloralidona Hidroclorotiazida Indapamida Metolazona

Blocante adrenergice
Alfa-blocante Doxazosin Prazosin Terazosin Leinuri (sincope) la prima doz, percepia btilor rapide ale inimii (palpitaii) ameeal, scderea brusc a tensiunii cnd persoana se ridic (hipotensiune ortostatic), reinere de lichide (edeme) Spasmul cilor respiratorii (bronhospasm), scade frecvena cardiac (bradicardie), insuficien cardiac. Pot masca scderea nivelelor de glucoz sanguine dup administrarea de insulin, altereaz circulaia periferic, insomnie, oboseal, dificulti ale respiraiei, depresie, fenomene Raynaud, vise intense, halucinaii, tulburri de dinamic sexual Unele beta blocante pot crete nivelele de trigliceride

Beta-blocante

Acebutolol Atenolol, Betaxolol Bisoprolol Carteolol Metoprolol Nadolol Penbutolol Pindolol Propranolol Timolol

Alfa-beta blocante

Carvedilol Labetalol Guanadrel Guanetidina Rezerpina

Scderea tensiunii arteriale cnd persoana se ridic, spasm al cilor respiratorii Guanadrelul i guanetidina dau diaree, tulburri de dinamic sexual, scad tensiunea arterial cnd persoana se ridic i produc retenie de lichide (edeme) Rezerpina produce depresie, congestie nazal, letargie i sngerri dintr-un ulcer peptic

Blocante ale terminaiilor nervoase periferice

Agoniti centrali ai receptorilor alfa

Clonidin Guanabenz Guanfacin Metildopa Somnolen, uscarea gurii, oboseal, frecven cardiac anormal de redus, hipertensiune de rebound atunci cnd medicamentul este ntrerupt (cu excepia metildopei) i disfuncii sexuale. n cazul metildopei depresie, hipotensiune ortostatic, boli de ficat sau autoimune.

Capitolul 22

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

139

MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE Continuare

TIPUL DE MEDICAMENT EXEMPLU SELECIUNI DIN EFECTELE SECUNDARE
Tuse (pn la 20% din pacieni) hipotensiune, cresc nivelele de potasiu, rash, angioedem, (umflarea de natur alergic care afecteaz faa, buzele i traheea, i poate obstruciona respiraia), iar la femeile gravide pot produce leziuni grave asupra ftului

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei IEC

Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril

Blocante ale receptorilor Angiotensinei II

Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Ameeal, crete nivelele potasiului, angioedem (rar), iar la femeile gravide pot produce leziuni grave asupra ftului

Blocantele canalelor de calciu

Dihidropiridinele Amlodipina Felodipina Isradipina Nicardipina Nifedipina (numai cu eliberare prelungit) Nisoldipina Diltiazem (doar cu eliberare prelungit) Verapamil Ameeal, retenie de lichide, erupii cutanate, dureri de cap, arsuri n piept, hipertrofia gingiilor, bti cardiace prea rapide (tahicardie)

Nondihidropiridine

Dureri de cap, ameeal, erupii cutanate, afectri ale sistemului de conducere electric a inimii (inclusiv blocuri cardiace), ncetinirea frecvenei cardiace (bradicardie), insuficien cardiac i hipertrofia gingiilor Verapamilul d constipaie

Vasodilatatoare directe
Hidralazina Minoxidil Dureri de cap, frecven cardiac foarte crescut (tahicardie), retenie de lichide

Tratament medicamentos
Medicamentele folosite n tratamentul hipertensiunii arteriale se numesc antihipertensive. Cu o gam att de variat de medicamente antihipertensive la dispoziie, hipertensiunea arterial poate fi controlat la aproape toi pacienii, dar tratamentul trebuie s fie individualizat. Tratamentul este mai eficace dac doctorul comunic cu pacientul i colaboreaz n ceea ce privete schema de tratament. Valorile tensiunii arteriale de la care este necesar terapia antihipertensiv variaz n funcie de patologia asociat

(alte boli care sunt prezente la acelai pacient). Pentru majoritatea pacienilor scderea tensiunii arteriale diastolice sub valoarea de 70 mmHg este sigur. Pentru pacienii cu boal coronarian ischemic sau cu angin tensiunea arterial nu trebuie s scad sub 80 mmHg. Pentru persoanele care sufer de diabet inta este obinerea unor valori tensionale mai mici de 130/80 mmHg. La vrstnici se dorete obinerea unor valori sub 140/90 mmHg. Diferitele clase de antihipertensive reduc tensiunea arterial prin diferite mecanisme, astfel nct sunt posibile multiple scheme de tratament. Pentru anumii

140

Seciunea 3

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE

pacieni medicul opteaz pentru o terapie antihipertensiv n trepte: se ncepe tratamentul cu un singur medicament antihipertensiv i se mai adaug ale medicamente dac este necesar. La ali pacieni se opteaz pentru o terapie secvenial: se prescrie un medicament antihipertensiv i dac acesta nu este eficient se ntrerupe i se administreaz medicamente din alt clas. La alegerea tratamentului medicul ine cont de diferii factori, cum ar fi: vrsta, sexul i rasa pacientului; severitatea hipertensiunii arteriale; nivelul crescut de colesterol; efectele secundare posibile, care variaz de la medicament la medicament; preul medicamentului, precum i al testelor necesare pentru a obiectiva anumite efecte secundare. Majoritatea pacienilor tolereaz medicamentele antihipertensive prescrise de medic fr nicio problem. Dar orice medicament antihipertensiv poate produce efecte adverse. Dac apar efecte adverse, pacientul trebuie s-i comunice acest lucru doctorului, care poate ajusta doza sau poate nlocui medicamentul. De obicei pentru a controla tensiunea arterial medicamentele antihipertensive trebuie luate pe o perioad nedefinit. Diureticele tiazidice sunt frecvent prescrise ca prim terapie pentru hipertensiunea arterial. Diureticele fac ca vasele sanguine s se dilate. n plus, ajut rinichii s elimine sarea i lichidele n exces n organism, scznd astfel tensiunea arterial. Deoarece diureticele tiazidice favorizeaz excreia urinar a potasiului, acestea trebuie asociate uneori cu suplimente de potasiu sau cu diuretice care nu produc eliminarea potasiului sau care favorizeaz retenia renal de potasiu (diuretice care economisesc potasiul). De obicei diureticele care economisesc potasiul nu se administreaz singure deoarece acestea nu controleaz tensiunea arterial la fel de bine ca i diureticele tiazidice; totui unele diuretice care economisesc potasiul cum ar fi cele de tipul spironolactonei sunt cteodat folosite ca monoterapie. Diuretice se administreaz de obicei la persoanele de culoare, la vrstnici, la pacienii cu insuficien cardiac sau la cei cu insuficien renal cronic. Blocantele adrenergice includ alfa-blocantele, beta-blocantele, alfa-beta blocantele i blocantele terminaiilor nervoase periferice. Aceste medicamente blocheaz aciunea sistemului nervos simpatic, acea component a sistemului nervos care rspunde rapid la stres i care induce creterea tensiunii arteriale. Cele mai folosite blocante adrenergice beta-blocantele se administreaz mai ales la persoanele de ras alb, la persoanele tinere, la pacienii care au suferit un infarct miocardic, la persoanele care au frecvena cardiac rapid, la cei cu angin pectoral (durere toracic produs de fluxul sanguin inadecvat ctre muchiul cardiac) sau
vezi imaginea de la pagina 133 vezi imaginea de la pagina 208

cu dureri de cap de tip migren. Riscul reaciilor adverse este mai mare la persoanele n vrst. Alfa-agonitii cu aciune central scad tensiunea arterial printr-un mecanism care ntructva seamn cu mecanismul de aciune al blocantelor adrenergice. Stimulnd anumii receptori de la nivelul creierului aceti agoniti inhib efectele sistemului nervos simpatic. Medicamentele de acest tip sunt rar folosite n prezent. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei scad tensiunea arterial n parte prin dilatarea arteriolelor. Ei dilat arteriolele prin prevenirea formrii angiotensinei II care face ca arteriolele s se contracte; blocheaz n mod specific aciunea enzimei de conversie a angiotensinei, care convertete angiotensina I la angiotensin II . Aceste medicamente sunt n special utile la pacienii cu boal coronarian ischemic sau la cei cu insuficien cardiac, la persoanele de rasa alb, la cei care pierd proteine prin urin din cauza unei boli renale cronice sau din cauza afectrii renale produse de diabetul zaharat, precum i la brbaii cu disfuncii sexuale aprute ca efect secundar al altor medicamente antihipertensive. Antagonitii angiotensinei II scad tensiunea arterial printr-un mecanism similar celui al blocanilor enzimei de conversie. Aceste medicamente inhib n mod direct aciunea angiotensinei II (care face ca arteriolele s se contracte). Deoarece mecanismul este mai direct, blocanii angiotensinei II produc mai puine efecte secundare. Blocantele canalelor de calciu fac ca arteriolele s se dilate printr-un mecanism complet diferit. Sunt utile in special la persoanele de culoare, persoanele n vrst i la persoanele care sufer de angin pectoral, la anumite tipuri de persoane cu frecven cardiac crescut sau cu dureri de cap de tip migrenos. Blocantele canalelor de calciu pot fi cu durat de aciune scurt sau cu durat de aciune lung. Studiile arat c persoanele care folosesc blocante ale canalelor de calciu cu aciune scurt au risc mai mare de deces din cauza producerii unui atac de cord, dar nici un studiu nu a identificat un astfel de efect secundar n cazul utilizrii blocantelor de calciu cu aciune lung. Vasodilatatoarele directe dilat vasele sanguine prin alt mecanism. Un astfel de medicament nu e aproape niciodat folosit singur, ci mai degrab este asociat unui alt medicament care n monoterapie nu scade suficient de mult tensiunea arterial. Tratamentul hipertensiunii secundare Cauza hipertensiunii arteriale se trateaz de fiecare dat atunci cnd este posibil. Tratarea bolilor renale poate face ca tensiunea arterial s revin la normal sau cel puin valorile acesteia s scad, astfel nct terapia antihipertensiv s fie mai eficient. Artera renal ngustat poate fi dilatat prin introducerea n arter a unui cateter care are un balon n vrf, urmat de umflarea balonului . Poriunea ngroat a arterei renale poate

Capitolul 23

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL

141

fi ocolit (bypass). Interveniile chirurgicale de acest tip vindec frecvent hipertensiunea. Tumorile care produc hipertensiune arterial, cum ar fi feocromocitomul, pot fi de obicei extirpate chirurgical . Tratamentul crizelor i urgenelor hipertensive Crizele hipertensive se trateaz cu clonidin un blocant adrenergic administrat oral. Nifedipina (un blocant al canalelor de calciu) administrat sublingual a fost de asemenea utilizat, ns este mai puin sigur. n urgenele hipertensive, cum ar fi hipertensiunea malign sau encefalopatia hipertensiv, tensiunea arterial trebuie sczut rapid. Majoritatea medicamentelor folosite pentru a scdea rapid tensiunea arterial de exemplu nitroprusiatul sau labetalolul se administreaz intravenos. Dac se suspecteaz prezena unui anevrism este preferat labetalolul.

Prognostic
Netratat, hipertensiunea arterial crete riscul unei persoane de a dezvolta boal cardiac (ca insuficiena cardiac, atac de cord, sau moarte subit cardiac), insuficien renal, sau accident vascular cerebral la vrst tnr. Hipertensiunea arterial este cel mai important factor de risc pentru producerea unui accident vascular cerebral. Este de asemenea unul din cei mai importani factori de risc pentru producerea unui atac de cord, care pot fi corectai de o persoan (ceilali doi fiind fumatul i valorile crescute ale colesterolului sanguin). Tratamentul de reducere a tensiunii arteriale scade mult riscul de accident vascular cerebral i de insuficien cardiac. Un astfel de tratament scade de asemenea, chiar dac nu att de semnificativ, riscul unui atac de cord. Fr tratament mai puin de 5% din persoanele cu hipertensiune malign supravieuiesc timp de un an.

CAPITOLUL 23

Hipotensiunea arterial
Prin tensiune arterial sczut (hipotensiune) se nelege tensiunea arterial suficient de mic pentru a cauza simptome (cum ar fi ameeala sau leinul). n mod normal organismul menine valorile presiunii arteriale ntr-un interval destul de ngust. Dac tensiunea arterial este prea mare, aceasta poate altera un vas sau l poate chiar rupe, producnd hemoragie i alte complicaii. Dac tensiunea arterial este prea sczut nu ajunge suficient snge la nivelul tuturor organelor; ca urmare, celule nu primesc suficient oxigen i suficiente substane nutritive, iar deeurile celulare nu sunt eliminate n mod corespunztor. Chiar i aa, hipotensiunea arterial este mai bine tolerat dect hipertensiunea arterial. Persoanele sntoase care au tensiunea arterial la limita inferioar a normalului, tind s triasc mai mult dect cei cu hipertensiune arterial. Organismul dispune de cteva mecanisme compensatorii pentru a controla tensiunea arterial . Acestea includ creterea diametrului venelor i al arterelor mici (arteriolelor), creterea cantitii de snge pompat de inim (debitul cardiac) i a volumului de snge din vasele sanguine. Aceste mecanisme readuc tensiunea arterial la normal dup o cretere sau o scdere aprut n timpul activitilor normale, cum ar fi efortul sau somnul. Venele se pot lrgi (dilata) sau ngusta (contracta) pentru a ajusta volumul de snge coninut (capacitatea). Cnd venele se ngusteaz scade capacitatea acestora de a depozita sngele. Ca urmare, sngele se acumuleaz n artere i tensiunea arterial crete. Invers, cnd venele se dilat crete capacitatea acestora de a depozita mai mult snge, n defavoarea arterelor. Ca urmare tensiunea arterial scade. Arteriolele se pot de asemenea dilata i contracta. Cu ct se contract mai mult, cu att sngele ntmpin o rezisten mai mare i cu att tensiunea arterial este mai mare. Constricia arteriolar (scderea diametrului arteriolelor) crete tensiunea arterial deoarece este nevoie de o presiune arterial mai mare pentru a fora sngele s treac prin vasele ngustate. Invers, dilatarea arterelor

vezi pagina 960 vezi i pagina 131

142

Seciunea 3

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE

CTEVA CAUZE DE HIPOTENSIUNE ARTERIAL MODIFICRI ALE CAUZE

MECANISMELOR COMPENSATORII Scderea debitului cardiac

Tulburri de ritm Alterri ale muchiului cardiac (precum cele cauzate de infarctul de miocard sau de infeciile virale) Anomalii ale valvelor cardiace Embolismul pulmonar Alcoolul Unele antidepresive Amitriptilina Medicamentele antihipertensive care dilat vasele de snge), cum ar fi blocantele canalelor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei i blocantele receptorilor de angiotensin II Nitraii Infeciile bacteriene Expunerea la cldur Afectri ale nervilor (precum cele cauzate de diabet, de amiloidoz sau de leziuni ale mduvei spinrii) Diareea Diuretice (furosemid, hidroclorotiazida) Sngerarea masiv Transpiraiile abundente Eliminarea unui volum urinar foarte mare (o manifestare frecvent ntlnit n diabetul zaharat netratat sau n boala Addison) Alcoolul Antidepresivele Medicamentele antihipertensive (metildopa sau clonidina) Barbituricele Amiloidoz Diabet Atrofia sistemic multipl (Sindromul Shy-Drager) Boala Parkinson

Dilataia vaselor de snge

Scderea volumului sanguin

Inhibarea centrilor cerebrali care controleaz tensiunea arterial

Afectri ale sistemului nervos autonom

reduce rezistena la fluxul sanguin, scznd astfel tensiunea arterial. Cu ct inima pompeaz mai mult snge ntr-un minut (cu ct debitul cardiac este mai mare), cu att este mai mare tensiunea arterial att timp ct rezistena arterial la fluxul sanguin rmne constant. Organismul poate s modifice cantitatea de snge pompat n timpul fiecrei bti prin scderea sau creterea frecvenei cardiace sau fcnd fiecare contracie mai puternic sau mai slab. Cu ct volumul de snge din vase este mai mare, cu att tensiunea arterial este mai ridicat att timp ct rezistena arterial la fluxul sanguin rmne constant. Pentru a crete sau a scdea volumul sanguin rinichii pot varia cantitatea de fluid excretat n urin. Mecanismele compensatorii sunt activate de celule specializate care au rol de senzori denumii baroreceptori. Localizai n artere, aceti senzori monitorizeaz constant tensiunea arterial. Cei localizai la nivelul vaselor gtului i al vaselor din torace sunt deosebit de importani. Cnd senzorii detecteaz o schimbare a tensiunii arteriale acetia induc o schimbare la nivelul unuia dintre mecanismele compensatorii i menin astfel o tensiune arterial constant. De la aceti senzori i de la nivel cerebral sunt transmise semnale ctre organele cheie, realizndu-se astfel controlul mecanismelor compensatorii: se modific frecvena cardiac i fora btilor cardiace (modificnd astfel cantitatea de snge pompat); arterele se dilat sau se contract (modificnd astfel rezistena fluxului sanguin); venele se dilat sau se contract (modificnd astfel capacitatea acestora de a depozita sngele); rinichii variaz volumul de fluid excretat (modificnd astfel volumul sanguin intravascular). Aceste schimbri de la nivel renal necesit timp ndelungat pentru a se instala i reprezint astfel cel mai lent mecanism de control al tensiunii arteriale. De exemplu, atunci cnd o persoan sngereaz, volumul sanguin i, astfel, i tensiunea arterial se reduc. n astfel de cazuri senzorii activeaz mecanismele compensatorii pentru a preveni scderea prea accentuat a tensiunii arteriale: frecvena cardiac crete, crescnd cantitatea de snge pompat; vasele se contract, reducnd capacitatea lor de a depozita sngele. Arteriolele se contract de asemenea, crescnd rezistena la fluxul sanguin. Dac sngerarea este oprit, atunci fluidele din restul organismului sunt mobilizate n sistemul circulator pentru a reface volumul sanguin i pentru a readuce astfel tensiunea arterial la valori normale. Rinichii scad producia de urin. Acetia ajut astfel organismul s rein n vasele sanguine un volum lichidian ct mai mare.

Capitolul 23

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL

143

n final, mduva osoas i splina produc celule sanguine noi i volumul sanguin este refcut complet. Totui, aceste mecanisme compensatorii sunt limitate. De exemplu, dac o persoan pierde rapid o cantitate prea mare de snge, atunci compensarea nu se poate realiza suficient de rapid i presiunea arterial se prbuete.

Cauze
Diferite afeciuni i unele medicamente pot face ca mecanismele compensatorii s nu funcioneze corespunztor. De exemplu, debitul cardiac poate fi redus ca urmare a unei boli cardiace precum atacul de cord (infarctul de miocard), boli ale valvelor cardiace, creterea excesiv a frecvenei cardiace (tahicardie), sau alte tulburri de ritm cardiac (aritmii). Aceste boli afecteaz capacitatea de pomp a inimii. Arterele se pot dilata din cauza aciunii toxinelor produse de bacterii n timpul infeciilor. Volumul sanguin poate fi redus ca urmare a deshidratrii, sngerrilor sau afeciunilor renale. Unele boli renale altereaz capacitatea rinichilor de a reabsorbi fluidele n circulaia sanguin, ceea ce conduce la pierderea unei mari cantiti de ap n urin. Dimpotriv, n insuficiena renal, cnd rinichii nu mai pot excreta apa din organism, se poate ajunge la hiperhidratare i la creterea tensiunii arteriale. Capacitatea nervilor de a conduce semnale ntre receptori i diferitele organe care controleaz mecanismele compensatorii poate fi afectat n bolile neurologice (cum se ntmpl n insuficiena sistemului autonom de conducere). n plus, pe msur ce se avanseaz n vrst, mecanismele compensatorii rspund mai ncet la modificrile tensiunii arteriale.

sczut i rmne la aceste valori; aceast situaie se numete oc . Afeciunile care produc hipotensiune pot induce apariia unor simptome care sunt cauzate direct de hipotensiunea arterial. De exemplu, o infecie poate produce febr. Unele simptome apar cnd mecanismele compensatorii ale organismului ncearc s creasc tensiunea arterial prea sczut. De exemplu, cnd la nivelul arteriolelor se produce vasoconstricie, scade fluxul sanguin ctre piele i ctre extremiti. Aceste zone devin reci i se pot cianoza. Cnd inima bate mai tare i mai puternic pacientul poate resimi palpitaii (este contient de btile cardiace ).

Lipotimia
Lipotimia (leinul) reprezint pierderea brusc i de scurt durat a strii de contien. Leinul este un simptom al aportului inadecvat de oxigen i de elemente nutritive ctre creier, cauzat de obicei de scderea temporar a fluxului sanguin. Fluxul sanguin cerebral poate scdea de fiecare dat cnd organismul nu poate compensa rapid scderea tensiunii arteriale.

Cauze
Leinul poate aprea dac inima nu poate pompa suficient snge pentru a menine tensiunea arterial. De exemplu, o tulburare de ritm sau o boal valvular poate altera capacitatea de pomp a inimii. Persoanele cu astfel de afeciuni se pot simi foarte bine n repaus. Totui se simt ameite n timpul efortului deoarece inima nu poate pompa suficient snge pentru a satisface necesitile crescute de oxigen ale organismului. Acest tip de lipotimie se numete lipotimie de efort. Persoanele care sufer de astfel de afeciuni pot leina de asemenea dup terminarea efortului. n timpul activitii fizice creterea frecvenei cardiace poate face ca inima s nu pompeze un volum suficient de snge necesar pentru a menine tensiunea arterial la valori relativ normale. La oprirea efortului frecvena cardiac (i cantitatea de snge pompat) ncepe s scad. Totui vasele sanguine de la nivelul muchilor care se dilat (lrgesc) n timpul efortului pentru a transporta mai mult snge la i de la muchi rmn dilatate (arteriolele din muchi rmn dilatate pentru a ajuta la meninerea unui aport de oxigen i de elemente nutritive, iar venele rmn dilatate pentru a nltura produii de degradare rezultai n urma efortului). Scderea cantitii de snge pompat de inim,
vezi pagina 148

Simptome
Cnd tensiunea arterial este prea sczut primul organ care nu mai funcioneaz normal este creierul. Explicaia este c pentru a ajunge la nivel cerebral sngele trebuie s fie pompat mpotriva forei gravitaionale. Ca urmare multe persoane cu tensiune arterial sczut prezint ameeal sau vertij atunci cnd se ridic i unii indivizi pot chiar leina. Persoanele care lein cad pe podea, astfel nct capul ajunge la nivelul inimii. Ca urmare sngele poate curge spre creier fr a trebui s nving gravitaia i astfel fluxul cerebral crete, fiind astfel prevenite infarctele cerebrale. Dac ns tensiunea scade foarte mult se pot produce leziuni cerebrale. Hipotensiunea arterial poate produce cteodat dificulti la respiraie sau dureri toracice din cauza aportului sanguin anormal de sczut ctre muchiul cardiac (angin). Toate organele ncep s funcioneze n mod necorespunztor dac tensiunea arterial devine suficient de

144

Seciunea 3

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE

combinat cu dilatarea arteriolelor i a venelor, fac ca tensiunea arterial s scad i s se produc leinul. O boal cardiac denumit cardiomiopatie hipertrofic poate de asemenea s conduc la apariia leinului, dar acesta se produce de obicei n timpul efortului. Aceast tulburare poate s apar att la persoanele tinere, ct i la vrstnici, mai ales la cei care au hipertensiune arterial. Netratat, boala poate conduce la deces. Leinul se poate produce dac volumul sanguin este prea sczut. O cauz evident a scderii volumului sanguin este sngerarea. Alt cauz este deshidratarea, care poate fi cauzat de diaree, de transpiraii abundente, de un aport inadecvat de fluide, sau de urinarea excesiv (un simptom frecvent ntlnit n diabetul zaharat netratat sau n boala Addison). La persoanele vrstnice administrarea de diuretice este o cauz frecvent de deshidratare, mai ales n perioadele excesiv de calde sau n cazul bolilor n care aportul lichidian poate fi dificil (diureticul ajut rinichii s elimine apa crescnd producia de urin i astfel scznd volumul de lichide din organism). Leinul poate aprea dac este stimulat nervul vag care inerveaz gtul, toracele i intestinele. Stimularea nervului vag conduce la scderea frecvenei cardiace. Apare de asemenea grea, iar tegumentele devin reci i umede. Acest tip de lein se numete sincop vaso-vagal (vasomotorie). Nervul vag este stimulat de durere (de exemplu de crampele abdominale), de fric, de emoii (de exemplu, vederea sngelui), de vom, de scaun n cantitate mare i de urinare. Leinul n timpul sau imediat dup miciune se numete sincop micional. Rareori, nghiirea unui bol alimentar prea mare poate produce lein din cauza stimulrii excesive a nervului vag. Leinul poate de asemenea s apar dac scade cantitatea de snge care se ntoarce la inim. Leinul provocat de tuse (sincopa de tuse) are un astfel de mecanism. Leinul dup urinare (sincopa micional) sau dup un scaun este cauzat n parte de efort (la care se adaug i stimularea nervului vag). Persoanele vrstnice care se foreaz s urineze din cauza prostatei mrite sunt n mod special predispuse la acest tip de lipotimie. Leinul n timpul ridicrii de greuti (sincopa halterofilului) este cauzat de efortul depus pentru a ridica sau pentru a mpinge greuti mari, fr a respira corespunztor n timpul efortului.

Leinul care apare atunci cnd o persoan se ridic sau se aaz prea repede se numete sincop postural (ortostatic). Aceasta este frecvent mai ales la persoanele n vrst. Este cauzat de hipotensiunea ortostatic . n hipotensiunea ortostatic mecanismele compensatorii (mai ales vasoconstricia i creterea frecvenei cardiace) nu restabilesc tensiunea arterial atunci cnd persoana se ridic n picioare i gravitaia face ca sngele s stagneze n venele de la nivelul membrelor inferioare. O form asemntoare de lein denumit sincopa paznicului apare cnd o persoan st n picioare o perioad prea lung de timp ntr-o zi clduroas. Dac muchii de la nivelul picioarelor nu sunt folosii sngele nu este pompat n mod adecvat napoi ctre inim. Ca urmare, sngele stagneaz la nivelul venelor membrelor inferioare i tensiunea arterial scade. La persoanele vrstnice, scderea important a tensiunii arteriale dup mas (hipotensiune postprandial) poate provoca leinul. Leinul poate aprea din cauza respiraiei prea rapide (respiraie exagerat sau hiperventilaie), care este cauzat de obicei de anxietate. Acest tip de lein se numete sincop de hiperventilaie. Frecvena respiratorie ridicat conduce la eliminarea din organism a unei cantiti mari de dioxid de carbon. Scderea cantitii de dioxid de carbon produce vasoconstricie cerebral i persoana respectiv se poate simi ameit sau poate chiar leina. Rareori leinul poate fi provocat de mici accidente vasculare, situaie n care scade rapid fluxul sanguin ctre o anumit arie cerebral. Leinul cauzat de un accident vascular cerebral este mai frecvent la vrstnici. Multe alte afeciuni precum scderea celulelor roii sanguine (anemia), bolile pulmonare, scderea concentraiei glucozei sanguine (hipoglicemia) i diabetul pot provoca lein, mai ales dac mecanismele compensatorii sunt de asemenea afectate. Anumite medicamente pot provoca lipotimie. Aceast categorie include multe din medicamentele folosite pentru a trata hipertensiunea arterial, angina pectoral sau insuficiena cardiac. Dozele din aceste medicamente trebuie ajustate cu grij pentru a evita scderea prea accentuat a tensiunii arteriale.

Simptome i semne
Ameeala sau zpceala pot preceda leinul mai ales dac persoana respectiv st n picioare. Cnd persoana cade, tensiunea arterial crete n special deoarece persoana este ntins la orizontal (i astfel sngele poate curge ctre creier fr s mai fie necesar nvingerea forei gravitaionale) i adeseori cauza care a produs leinul a trecut. Dac ns persoana se ridic prea repede, lipotimia se poate produce din nou.

vezi vezi vezi vezi vezi

pagina pagina pagina pagina pagina

161 962 956 146 147

Capitolul 23

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL

145

Cnd cauza care a condus la lipotimie este reprezentat de tulburri de ritm, leinul apare i dispare brusc. Uneori persoana resimte palpitaii (este contient de btile cardiace) chiar nainte de a leina. Sincopa vaso-vagal poate aprea atunci cnd individul st jos sau n picioare. Este de obicei precedat de grea, de senzaie de slbiciune, de cscat, de ntunecarea vederii i de transpiraii. Pielea poate deveni rece i umed. Persoana respectiv devine palid, frecvena cardiac scade foarte mult i n final se produce leinul. Leinurile care se instaleaz gradat, cu simptome premonitorii, i care dispar de asemenea treptat sugereaz de obicei modificri ale valorilor anumitor parametri sanguini, cum ar fi scderea concentraiei sanguine de glucoz (hipoglicemia) sau reducerea concentraiei sanguine de dioxid de carbon (hipocapnia). Hipocapnia este frecvent precedat de furnicturi la nivelul degetelor i n jurul buzelor.

Diagnostic
Medicii ncearc ntotdeauna s afle cauza care conduce la lein deoarece unele cauze sunt mai grave dect altele. Bolile cardiace cum ar fi tulburrile de ritm, sau ngustrile (stenozele) valvei aortice pot fi fatale. Alte cauze sunt mai puin grave. Factorii care i ajut pe doctori s stabileasc diagnosticul includ circumstanele n care a aprut leinul, orice semn de avertizare prezent anterior de producerea lipotimiei, precum i rapiditatea cu care pacientul i revine. Doctorul trebuie de asemenea s tie dac pacientul sufer de alte boli, dac ia medicamente prescrise de un alt medic sau dac i administreaz medicamente care se elibereaz fr reet medical. Dac leinul apare n momentul unor situaii de stres sau dac este precedat de simptomele unei sincope vaso-vagale (cum ar fi grea, transpiraii, tegumente reci, umede i palide), atunci lipotimia nu este de obicei grav i msurile diagnostice i de tratament extensive sunt rareori necesare. Doctorii se confrunt frecvent cu leinuri isterice, care nu sunt leinuri adevrate. n cazul leinurilor isterice persoana doar pare s fie incontient. Frecvena cardiac i tensiunea arterial sunt normale i falsul pacient nu este transpirat sau palid. Electrocardiograma (ECG) care nregistreaz activitatea electric a inimii poate detecta o boal cardiac preexistent. Uneori este nevoie de efectuarea unei ECG continue pentru a determina cauza leinului. Pentru aceasta persoana poart un dispozitiv cu baterie (monitor Holter). Acesta nregistreaz activitatea electric a inimii timp de 24 de ore sau mai mult, n timp ce persoana este

angrenat n activitatea zilnic normal . Dac un ritm cardiac anormal coincide cu un episod de lipotimie, acesta este probabil (dar nu neaprat) cauza leinului. Alte investigaii, cum ar fi ecocardiografia (n timpul creia se folosesc ultrasunete pentru a se obine o imagine a cordului) , pot stabili dac exist o anomalie structural sau funcional a inimii. Analizele sanguine arat dac persoana are hipoglicemie sau anemie. Pierderea strii de contien din cauza convulsiilor este diferit de lein, deoarece cauzele i tratamentul sunt diferite. Pentru a le diferenia medicul poate folosi electroencefalograma (EEG), care nregistreaz activitatea electric a creierului . De asemenea, dup o criz convulsiv recuperarea este mult mai lent i pacientul prezint moleeal, iar durata crizei depete de obicei 10 minute. Pentru a confirma cauza medicii pot ncerca s recreeze un episod de lein n condiii sigure. De exemplu, pacientul poate fi rugat s respire frecvent i adnc. Sau n timp ce se monitorizeaz btile cardiace cu ajutorul electrocardiografului (ECG) medicul poate comprima uor sinusul carotidian (o parte a arterei carotide interne care conine receptori cu rol n reglarea tensiunii arteriale). Masajul sinusului carotidian crete temporar presiunea local, astfel nct organismul consider c tensiunea arterial este crescut n tot organismul. Sinusul transmite apoi semnale ctre creier pentru a scdea tensiunea arterial i poate aprea senzaia de lein sau chiar leinul. Testul cu masa nclinat este de obicei realizat cu scopul de a gsi cauza leinului. Persoana este ntins i fixat cu ajutorul unor curele pe o mas motorizat care se mic apoi din poziie orizontal ntr-o poziie aproape vertical. Poziia este meninut aproximativ 45 de minute. Tensiunea arterial i frecvena cardiac sunt monitorizate permanent n timpul testului. Dac tensiunea arterial nu scade persoanei i se administreaz izoproterenol (un medicament care stimuleaz inima) i testul se repet. Folosirea acestui medicament face ca acest test s fie mai sensibil.

Tratament
De obicei faptul c persoana st ntins face ca starea ei de contien s revin. Ridicarea picioarelor poate grbi revenirea strii de contien, crescnd fluxul sanguin ctre inim i ctre creier. Dac persoana se
vezi vezi vezi vezi vezi imaginea de la pagina 124 pagina 125 pagina 495 pagina 445 pagina 124

146

Seciunea 3

AFECIUNI ALE INIMII I ALE VASELOR SANGUINE

ridic prea brusc sau este sprijinit sau transportat ntr-o poziie greit, poate aprea un alt episod de lein. Deci pacientul ar trebui s rmn ntins pn i revine complet. Frecvena cardiac prea sczut poate fi tratat prin implantarea unui pacemaker, adic a unui dispozitiv electric care stimuleaz cordul s se contracte . Frecvena cardiac prea rapid poate fi ncetinit folosind medicamente ca beta-blocante (atenolol sau metoprolol). Dac frecvena cardiac este neregulat se poate implanta un defibrilator pentru a se restabili ritmul cardiac normal . Pentru alte cauze de lein cum ar fi hipoglicemia sau anemia exist tratamente specifice. Dac volumul sanguin este prea sczut se pot administra lichide pe cale intravenoas. n cazul bolilor valvulare trebuie luat n considerare intervenia chirurgical.

Hipotensiunea ortostatic
Hipotensiunea ortostatic reprezint o scdere excesiv a tensiunii arteriale care apare cnd o persoan se ridic din poziia culcat; cauza este reprezentat de scderea fluxului sanguin ctre creier, care conduce la ameeal sau lein. Hipotensiunea ortostatic este frecvent n special la persoanele n vrst. Aceasta nu este o boal propriu-zis, ci reprezint incapacitatea organismului de a compensa rapid modificrile tensiunii arteriale. Cnd o persoan se ridic brusc, gravitaia face ca aproximativ 500 ml de snge s stagneze n venele picioarelor sau n partea inferioar a corpului. Ca urmare cantitatea de snge care revine i care este pompat de inim este redus, astfel nct tensiunea arterial scade. n mod normal organismul reacioneaz rapid la scderea tensiunii arteriale: btile cardiace se accelereaz i devin mai puternice pentru a crete debitul cardiac, iar arteriolele sufer un proces de vasoconstricie pentru a crete rezistena fluxul sanguin . Dac aceste mecanisme compensatorii nu funcioneaz normal sau intr n aciune prea trziu ambele situaii fiind frecvente la persoanele n vrst poate aprea hipotensiunea ortostatic.

Cauze
Hipotensiunea arterial este cauzat de situaii care interfereaz cu mecanismele compensatorii ce controleaz tensiunea arterial. Aceste situaii includ numeroase boli i medicamente, precum i modificri normale legate de avansarea n vrst.
vezi vezi vezi vezi imaginea de la pagina 168 pagina 167 pagina 141 pagina 232

n unele situaii apare hipotensiune arterial n urma alterrii capacitii inimii de a crete debitul cardiac suficient de mult atunci cnd individul st in picioare. Aceast problem poate s apar n unele boli cardiace, cum ar fi tulburrile de ritm sau bolile valvulare. De asemenea, odat cu naintarea n vrst organismul devine mai puin capabil s creasc frecvena cardiac (i astfel debitul cardiac) atunci cnd este adoptat poziia stnd. Unele situaii conduc la hipotensiune ortostatic prin scderea volumului sanguin. Diuretice, care sunt folosite pentru a scdea tensiunea arterial, pot reduce debitul cardiac prin eliminarea din organism a unei cantiti prea mari de lichide. Aceste medicamente, mai ales cele cu poten ridicat i administrate n doze mari, sunt cauze frecvente de hipotensiune ortostatic. Alt cauz a scderii debitului sanguin este reprezentat hemoragiile masive i de pierderile excesive de lichide cum se ntmpl n caz de vrsturi severe, diaree, transpiraii excesive sau eliminarea unui volum crescut de urin (simptom frecvent n diabetul zaharat netratat sau n boala Addison). La persoanele vrstnice deshidratarea care apare n timpul strilor de boal este o cauz frecvent de scdere a debitului cardiac i de apariie a hipotensiunii ortostatice. Uneori persoanele n vrst nu se mai pot hidrata fr ajutor. De asemenea, n timpul strilor de boal muchii de la nivelul membrelor inferioare nu sunt folosii. Ca urmare sngele stagneaz n venele membrelor inferioare i nu mai revine la inim . Se reduc astfel volumul sanguin i tensiunea arterial. Unele situaii provoac hipotensiune ortostatic prin dilataia arterelor i a venelor. Medicamentele care dilat arteriolele (vasodilatatoarele) pot conduce la apariia hipotensiunii ortostatice. Acestea includ nitraii, blocantele canalelor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocantele receptorilor de angiotensin II, alfa-blocanii, alcoolul i antidepresivele. Boli precum diabetul, amiloidoza i leziunile mduvei spinrii pot afecta nervii care regleaz diametrul vaselor de snge. n plus, venele se dilat atunci cnd crete temperatura organismului de exemplu ntr-o zi clduroas, ntr-o camer clduroas sau cnd persoana este prea gros mbrcat. Febra are aceleai efecte. Oboseala, efortul (care conduce la dilataia vaselor sanguine) sau o mas bogat (care face ca fluxul sanguin ctre intestin s creasc) pot contribui la apariia hipotensiunii ortostatice.

Simptome i diagnostic
Majoritatea persoanelor cu hipotensiune ortostatic resimt o stare de slbiciune, moleeal, ameeal, confuzie, vedere nceoat atunci cnd se ridic brusc din pat sau cnd se ridic dup ce au stat jos o perioad

Capitolul 23

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL

147

mai lung de timp. Simptomele se agraveaz dac persoana respectiv este obosit, a depus efort, a consumat alcool sau a ingerat o mas bogat. O scdere sever a fluxului sanguin ctre creier poate cauza lein i uneori poate conduce la apariia convulsiilor. Toate aceste manifestri sugereaz hipotensiune ortostatic. Diagnosticul poate fi confirmat dac tensiunea arterial scade considerabil cnd persoana se ridic n picioare i revine la normal cnd persoana st ntins. n etapa urmtoare medicul caut s identifice cauza hipotensiunii arteriale, aceasta fiind unul dintre factorii cei mai importani de care depind tratamentul i prognosticul bolii.

riscul efectelor secundare ale acestor medicamente le pot face indezirabile, mai ales la pacienii vrstnici.

Hipotensiunea postprandial
Hipotensiunea postprandial reprezint scderea excesiv a presiunii sanguine care apare dup mas. Hipotensiunea postprandial apare la aproximativ o treime din pacienii vrstnici i practic nu apare niciodat la tineri. Este mult mai probabil s apar la persoanele care au hipertensiune arterial sau boli care afecteaz centrii cerebrali pentru controlul sistemului nervos autonom (cel care regleaz desfurarea proceselor din interiorul organismului). Exemple de astfel de boli sunt boala Parkinson, atrofia sistemic multipl (sindromul Shy-Drager ) i diabetul. Pentru desfurarea digestiei intestinul necesit o cantitate important de snge. Pentru a se asigura un aport sanguin intestinal postprandial suficient frecvena cardiac crete i vasele din alte pri ale corpului se contract pentru a contribui la meninerea tensiunii arteriale. La unele persoane n vrst ns astfel de mecanisme pot s nu mai funcioneze corespunztor. Sngele este direcionat ctre intestin, dar frecvena cardiac nu mai crete suficient de mult i nu se mai produce vasoconstricia necesar pentru a menine presiunea arterial. Ca urmare tensiunea arterial scade. Hipotensiunea postprandial poate s provoace ameeal, moleeal sau stri de lein. Dac o persoan vrstnic are astfel de simptome dup ce mnnc, medicul va msura tensiunea arterial nainte i dup mas pentru a afla dac hipotensiunea postprandial este cauza acestor modificri. Persoanele care au simptome de hipotensiune postprandial nu trebuie s ia medicamente antihipertensive nainte de mas i trebuie s se ntind dup aceasta. Administrarea unor doze mai mici de medicamente antihipertensive i reducerea cantitii de carbohidrai din timpul mesei pot diminua efectele acestei afeciuni. Pentru unii pacieni o plimbare dup mas mbuntete fluxul sanguin, dar tensiunea arterial poate scdea la terminarea plimbrii. Poate fi util administrarea unor medicamente nainte de mas. De exemplu, medicamentele antiinflamatorii conduc la retenia srii n nesteroidiene (AINS) organism i cresc astfel volumul sanguin. Octreotidul reduce cantitatea de snge care circul ctre intestin. Cafeina, asociat sau nu cu dihidroergotamin, produce vasoconstricie. Cafeina trebuie administrat numai nainte de micul dejun pentru a nu interfera cu somnul i pentru a se preveni instalarea toleranei la cafein.
vezi pagina 150 vezi pagina 452

Tratament
Chiar i atunci cnd cauza care conduce la hipotensiune ortostatic nu se poate trata, unele msuri pot reduce sau elimina simptomele. De exemplu, persoanele susceptibile ar trebui s nu se aeze sau s se ridice prea brusc, sau ar trebui s stea n ezut o perioad mai lung de timp nainte de a se ridica n picioare. Aceti pacieni trebuie s se aeze sau s se ridice ncet. Purtarea ciorapilor elastici pn la talie poate reduce stagnarea sngelui n venele membrelor inferioare. Dac hipotensiunea ortostatic este cauzat de ederea prelungit n pat, atunci trebuie crescut gradat perioada petrecut zilnic n poziia ridicat Unele msuri pot ajuta la meninerea volumului sanguin. Persoanele cu hipotensiune ortostatic trebuie s bea multe lichide i puin sau deloc alcool. Persoanele care nu sufer de hipertensiune sau de insuficien cardiac sunt sftuite s consume mai mult sare (n alimentaie sau sub form de tablete cu sare). n aceste situaii este ns nevoie de supravegherea medicului deoarece dieta srat poate conduce la insuficien cardiac , mai ales la persoanele n vrst. La persoanele cu simptome severe se pot administra hormoni care produc retenie de sare (cum ar fi fludrocortizonul), crescnd astfel volumul sanguin. Totui folosirea acestor hormoni crete riscul de apariie a insuficienei cardiace, mai ales la vrstnici i la persoanele care sufer de boli cardiace. Folosirea fludrocortizonului poate conduce la pierderi de potasiu, astfel nct poate fi necesar administrarea unor cantiti suplimentare de potasiu. Midrodina se poate administra mpreun cu fludrocortizonul pentru a preveni scderea tensiunii arteriale. Midrodina produce vasoconstricie arteriolar, reducnd astfel capacitatea arteriolelor de a depozita sngele i crescnd rezistena la fluxul sanguin. Dac aceste msuri sunt ineficace, atunci alte medicamente cum ar fi pindololul, dihidroergotamina, ibuprofenul i clonidina, care acioneaz prin mecanisme diferite pot ameliora hipotensiunea ortostatic. Totui