Examinarea clinic

a articulaiilor i
a musculaturii

Articulaiile periferice i axiale

Segmentul superior:

Segmentul inferior:

Temporo-mandibular (2)

old (2)

Coloana cervical

Genunchi (2)

Sterno-clavicular (2)
Acromio-clavicular (2)
Umr (2)
Cot (2)
ncheietura minii (2)
Metacarpo-falangian (MCP) (10)

Glezn (2)
Articulaiile subtalare (2)
Medio-tarsale (2)
Metatarso-falangian (MTP) (10)
Interfalangian proximal (PIP) (10)

Interfalangian proximal (PIP) (10)

Coloana dorso-lombar

Interfalangian distal (DIP) (8)

Articulaiile sacro-iliace (2)

Indicii articulari ai activitii AIJ

1. Tumefierea.
2. Durerea la micare.
3. Sensibilitatea.
4. Limitarea micrii.
Numrul articulaiilor active.
Scorul severitii afectrii articulare.

ACR Pediatric 30
1.

Evaluarea global a activitii bolii de ctre medic.

2.

Evaluarea strii de bine de ctre pacient / aparintori.

3.

Evaluarea abilitilor funcionale.

4.

Numrul de articulaii cu artrit activ.

5.

Numrul de articulaii cu capacitate de micare limitat.

6.

Indici de laborator pentru inflamaie (ex. VSH).

Giannini, Ruperto, Ravelli, Lovell, Felson, Martini. A & R 1997; 40:1202-9

ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL

DEFINIIE: Sinovit cronic asociat cu manifestri
inflamatorii extraarticulare

American Rheumatic Association :

- 2 din 3 semne (durere, tumefiere, impoten funcional)
- timp de min. 6 sptmni
- cu afectare a uneia sau mai multor articulaii
- la un pacient sub 16 ani la care se exclud alte cauze

INCIDEN
- 11 cazuri la 100.000 copii (0,11/%o)
- 5% din totalul cazurilor de reumatism cronic la adult

ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL

Pauciarticular: < 5 articulaii afectate n
primele 6 luni
- persistent: maxim 4 articulaii afectate pe toat durata evoluiei
- extins: peste 4 articulaii afectate dup primele 6 luni de evoluie

- Poliarticular: > 5 articulaii afectate n

primele 6 luni
- Cu FR pozitiv
- Cu FR negativ

Sistemic: febr

de tip septic, min. 2 sptmni + cel puin

o asociere: erupie cutanat adenomegalie splenomegaliehepatomegalie.

ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL

ANATOMIE PATOLOGIC
inflamaie cronic nesupurativ a sinovialei
(hiperemie, edem, infiltrat limfo-plasmocitar)
lichid articular n cantitate crescut
prelungiri ale membranei sinoviale n spaiul
articular
erodare a cartilajului
eroziunea osului subcondral subluxaie/anchiloz
modificri periarticulare: tenosinovit, miozit,
osteoporoz, periostit

ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL

EXAMEN RADIOLOGIC
Stadiul I: osteoporoz, tumefiere de pri moi
Stadiul II: + afectare cartilaj articular, noduli sau tenosinovite
Stadiul III: + distrucii osteocondrale avansate, deformare
articular cu subluxaii
Stadiul IV: + fibroz articular cu anchiloz, eroziunea osului
subcondral

ARTRITA IDIOPATIC
JUVENIL
Clasificare funcional (Steinbrocker):
Clasa I posibile toate activitile
Clasa II activitate parial limitat
Clasa III activitate limitat, deplasare
posibil
Clasa IV imobilizare la pat.

EVOLUIE - PROGNOSTIC
Evoluie ondulant, imprevizibil
Unul din 2-3 cazuri ajunge la vrsta de adult cu
artrit
Prognostic sever: debut sub 3 ani sau la pubertate,
forme sistemice sau seropozitive, forme cu
exacerbri frecvente
Prognostic bun: forme pauciarticulare, forme
seronegative cu recidive rare.

OBIECTIVE TERAPEUTICE
Prevenirea sau limitarea leziunilor
articulare sau extra-articulare i a
deficitelor funcionale
Reducerea efectelor adverse ale
medicaiei
Reducerea impactului negativ al bolii
asupra vieii cotidiene a pacienilor i
familiilor

TRATAMENT
Medicaie antiinflamatoare
Recuperare
Suport psihologic

AJI - TRATAMENT
PATOGENETIC
TREAPTA I
AINS: Ibuprofen Naproxen, Diclofenac,, Tolmetin,
Indometacin, Piroxicam, etc.

TREAPTA A II-a
METHOTREXAT

TREAPTA A III-A
ETANERCEPT

Corticoterapia
intraarticular
Prevenirea deformrilor
articulare determinate de
contracturi
De elecie triamcinolonhexacetonid

Corticoterapia topic
Tratamentul
iridociclitei:
Administrare local
de steroizi

Corticoterapie sistemic
DE EVITAT
Indicaii stricte:
sindrom de activare
macrofagic (MAS),
manifestri
sistemice cu risc
vital.

AJI INACTIV
1. Nici o articulaie cu artrit activ (2 din 3:tumefiere,
mobilizare dureroas, limitarea mobilitii).
2. Absente: febr, rash, serozit, splenomegalie,
adenopatie generalizat.
N.B. + semne utile (fr consens): noduli reumatoizi, hepatomegalie,redoare
matinal.

3. Absena uveitei active (consens oftalmologic ?).

4. Valori normale VSH PCR.
5. Absena semnelor de activitate ale bolii (scor de
activitate minim)

RECUPERARE MOTORIE

Obiective de baz ale kinetoterapiei

-relaxarea;
-corectarea posturii si aliniamentului;
-cresterea mobilitatii articulare;
-cresterea fortei musculare;
-cresterea rezistentei musculare;
-coordonarea, controlul si echilibrul;
-antrenarea la efort;
-reeducarea sensibilitatii.

Principii de baz
-orice pacient trebuie sa-si faca regulat exercitiile;
-pentru orice pacient trebuie alese exercitiile care sa
nu agraveze boala;
-exercitiile sunt utile daca se executa in perioada de
convalescenta;
-exercitiile trebuie prescrise fiecarui individ in parte
(ideea individualizarii gimnasticii);
-pentru sedentari exercitiile sunt obligatorii(ideea
preventiei)- in special la hemofilici;
-exercitiile trebuie facute pentru fiecare parte a
corpului ( ideea unitatii de miscare a organismului);

Principii de baz
Intotdeauna inainte de inceperea programului de
exercitii trebuie sa se acorde atentie sporita
exercitiilor de incalzire, intindere si relaxare,
deoarece ele reduc pericolul de accident.
Exercitiile se executa regulat, fara a suprasolicita
articulatia.
In cazul unei articulatii dureroase (fr sngerare
activ in cazul hemofilicilor) se poate incerca
aplicarea locala de caldura, masaj bland.

Particulariti n AIJ
Copiii au tendina de a menine articulaia n cea
mai confortabil poziie (cel mai frecvent n flexie
atrofie extensori + contractur flexori
funcionare deficitar)
Durere + redoare articular + fatigabilitate
atrofii musculare copii inactivi
Retard de cretere i dezvoltare neurologic
Osteoporoz (neutilizare articulaii, corticoterapie)

Obiectivele kinetoterapiei in
procesele inflamatorii articulare
reducerea durerii si inflamatiei prin imobilizare
articulara in atela sau repaus simplu in pozitie
antialgica;
mentinerea mobilitatii articulare mobilizari
pasive, auto-pasive fara a intinde tesuturile;
mentinerea fortei si rezistentei musculare- exercitii
izometrice;
prevenirea osteoporozei
asigurarea unei creteri i dezvoltri ct mai
aproape de normal

Genunchiul
Prin pozitia sa de articulatie intermediara a
membrului inferior, genunchiul are un rol important
in mers, dar si intr-o serie de activitati obisnuite (stat
pe scaun, imbracat, ridicarea unui obiect), sau
activitati profesionale.
Fiind o articulatie portanta are nevoie de stabilitate
si mobilitate.
Sechelele genunchiului vor afecta stabilitatea si
mobilitatea acestuia. Deoarece durerea poate
determina ea insasi incapacitatea functionala,
combaterea ei devine obiectiv principal.

Obiectivele tratamentului kinetic

al genunchiului
refacerea stabilitatii pasive si active-prin tonifierea
grupurilor musculare, ce actioneaza asupra
genunchiului si a aparatului capulo-ligamentar,
pentru o buna stabilitate a lui in ortostatism si in
timpul mersului;
refacerea tonusului muscular prin refacerea
tonusului muscular al cvadricepsului si a elasticitatii
muschilor posteriori ai coapsei;
refacerea mobilitatii- pana la limite functionale.

Obiectivele tratamentului kinetic

al genunchiului
Pentru o activitate normala a membrului inferior este
necesara :
flexia genunchiului pana la 90 grade ( pentru mers, pentru
adoptarea pozitiei sezand),
Flexia pana la 110 grade (pentru urcarea si coborarea
treptelor, pentru mersul pe bicicleta) si
Flexia de 130 grade (pentru activitatea in limite functionale
a intregului membru inferior).
Refacerea extensiei (0) este absolut necesara deoarece fara
aceasta membrul inferior respectiv este mai scurt decat
celalalt, afectand astfel mersul si contribuind atat la uzarea
suprafetelor articulare ale genunchiului, cat si la
dezechilibrarea coloanei vertebrale.

Program de exercitii pentru

genunchi
culcat pe spate- flexii si extensii ale genunchilor,
piciorul alunecand pe podea;
culcat pe spate- se aduce cate un genunchi indoit la
piept- alternativ si simultan;
culcat pe spate- se ridica cate un picior intins la 5 cm
deasupra saltelei si se mentine 5-6 sec (contractie
izometrica a cvadricepsului);
culcat pe spate- bicicleta;
culcat pe spate piciorul intins vertical, se executa
flexii si extensii ale genunchiului- alternativ si
simultan;

Program de exercitii pentru

genunchi
culcat pe abdomen- flexii si extensii ale genunchiloralternativ si simultan;
culcat pe abdomen-extensia alternativa a membrelor
inferioare;
stand la marginea patului cu membrele inferioare
atarnate se executa flexii si extensii ale genunchilorcu sau fara rezistenta;
stand, cu mainile pe spatarul scaunului, genuflexiuni;
stand, cu mainile pe spatarul scaunului, joc de
glezne.

Cotul
Articulatia cotului este o articulatie extrem de stransa,
genernd dificultati deosebite n recastigarea mobilitatii
articulare (considerat cea mai dificila articulatie pentru
recuperarea mobilitatii).
Articulatia cotului are cateva particularitati :
este putin acoperita de muschi, de unde rezulta ca riscul
de traumatism este mare;
este inconjurata de elemente tendinoase cu posibilitati
mari de retractii tendinoase si calcificari periarticulare;
are raporturi stranse cu nervii median, radial si cubital
cu posibilitati de lezare a acestora;

Cotul
Teste pentru bilantul global:
pentru flexie- ducerea mainii la gura;
pentru extensie- ducerea mainii in regiunea lombofesiera;
pentru supinatie- tinerea unei tavi in mana;
pentru pronatie- rasucirea cheii in broasca in sens
antiorar.
Obiectivele kinetoterapiei :
combaterea durerii
refacerea mobilitatii
refacerea fortei si stabilitatii

Program de exercitii pentru cot

sezand cu bastonul in maini apucat de capete se
executa flexia si extensia coatelor, apropiind si
departand bastonul de piept (mainile apuca bastonul
cu palmele in jos);
sezand cu bastonul in maini apucat de capete se
executa flexia si extensia coatelor, apropiind si
departand bastonul de piept (mainile apuca bastonul
cu palmele in sus);
sezand cu bastonul in mana apucat de mijloc ,
rasucirea bastonului stanga-dreapta ca o elice;

Program de exercitii pentru cot

stand se executa balansul bratelor dinainte inapoi cu
flexia si extensia coatelor;
stand se executa incrucisarea mainilor la piept cu
mana pe umarul opus;
stand cu fata la spalier, membrele superioare intinse
se executa flexia si extensia coatelor;
stand se executa indoirea bratelor cu ducerea
mainilor la umeri si intinderea bratelor sus;
stand cu cate o greutate in maini se executa flexia si
extensia cotului.

Glezna
Glezna formeaza cu piciorul un complex
anatomo-functional menit sa suporte intreaga
greutate a corpului, si in acelasi timp, sa
asigure mersul pe orice teren.
Suprasolicitarea statica si dinamica a
piciorului, agravata de o incaltaminte
neadecvata anatomiei acestuia, explica
multitudinea suferintelor piciorului.

Program de exercitii pentru glezn

stand pe spate- flexia si extensia piciorului
stand pe spate, rotirea ampla a labei
piciorului in ambele sensuri
stand pe spate, ducerea varfului piciorului
in afara si inauntru
stand cu picioarele atarnate la marginea
patului- flexii si extensii ale labei piciorului

Program de exercitii pentru glezn

stand cu bratele sprijinite pe un suportridicari de varfuri
stand cu bratele inainte sprijin pe un suportjoc de glezne
stand cu bratele inainte sprijinite pe un
suport ridicarea varfurilor cu trecerea
greutatii pe calcaie
stand cu bratele inainte sprijinite pe un
suport- rularea talpilor varf-calcai si calcaivarf.

Pumnul
Principala articulatie a pumnului este
articulatia radio-carpiana si primul rand al
oaselor carpiene.
Patru ligamente (anterior, posterior, medial
si lateral) intaresc capsula fibroasa ce
acopera si solidarizeaza articulatia.
Miscarile care se efectueaza sunt flexieextensie, inclinare cubitala-radiala, si prin
asocierea acestora circumductia.

Program de exercitii pentru pumn

stand, rotirea ampla a pumnului in ambele sensuri;
sezand cu antebratele asezate pe un plan mai ridicat,
mainile in afara suprafetei de sprijin- flexia
pumnului;
sezand cu antebratele asezate pe un plan mai ridicat,
mainile in afara planului de sprijin- flexia si
extensia pumnului;
sezand cu antebratele asezate pe un plan mai ridicat,
mainile in afara planului de sprijin cu un baston in
maini-apucat cu palmele in jos- flexii si extensii ale
pumnului;

Program de exercitii pentru pumn

sezand cu antebratele asezate pe un plan mai ridicat, mainile in
afara planului de sprijin cu un baston in maini- apucat cu
palmele in sus- flexii si extensii ale pumnului;
sezand cu bratele asezate pe un plan mai ridicat, mainile in afara
suprafetei de sprijin cu o greutate in maini, flexii si extensii ale
pumnului;
sezand cu bratele asezate pe un plan mai ridicat, mainile in afara
suprafetei de sprijin, degetul mare orientat in sus, inclinari
radiale si cubitale ale pumnului;
sezand cu bratele asezate pe un plan mai ridicat, mainile pe acel
plan , palma orientata in jos, inclinari radiale si cubitale ale
pumnului.

Umrul
Este cea mai mobila articulatie a corpului. Are rolul sa pozitioneze
mana, orice limitare a miscarii umarului este greu suportata de
bolnav, impiedicandu-l in exercitarea activitatilor profesionale si
chiar a activitatilor uzuale zilnice.
Limitarea miscarilor umarului este determinata in majoritatea
cazurilor de afectarea aparatului capsulo-ligamentar, dotat cu mari
posibilitati de reeducare functionala.
Miscarile care se efectueaza din articulatia umarului sunt miscarile
de flexie, extensie, adductie, abductie si prin sumarea lor
circumductia.
La hemofilici articulatia umarului este rar sediul hemoragiilor
articulare. Totui, umarul joaca un rol important in recuperarea
articulatiei cotului.

Program de exercitii pentru

umar
culcat pe spate cu bratele pe langa corp, ducerea
bratelor prin inainte sus, cu atingerea saltelei;
culcat pe spate cu bratele pe langa corp, ducerea
bratelor prin lateral sus, cu atingerea urechii;
stand cu bastonul in maini apucat de capete,
ridicarea bratelor prin inainte sus;
stand cu bratele pe langa corp, cu un baston apucat
de capete, ducerea bratelor inapoi atat cat se
permite;

Program de exercitii pentru

umar
stand cu fata la spalier- deplasarea mainilor
din treapta in treapta;
stand rotirea ampla a bratelor in ambele
sensuri (circumductii);
stand cu cate o greutate in maini- ducerea
bratelor inainte si mentinere 5-6 sec;
stand cu cate o greutate in maini ducerea
bratelor in lateral si mentinere 5-6 sec.

Soldul
Este structurat pentru sprijin in ortostatism si mers.
Este si cea mai profunda articulatie, fiind acoperita
cu mase musculare mari si ligamente rezistente, care
protejeaza articulatia.
Deteriorarea sa structurala si functionala are
repercursiuni asupra staticii si mersului , fiind o
importanta cauza de handicap
Obiectivele recuperarii prin kinetoterapie:
mentinerea stabilitatii
mentinerea mobilitatii

Program de exercitii pentru sold

culcat pe spate, ridicarea cate unui genunchi spre
piept;
culcat pe spate, ridicarea cate unui picior cu
genunchiul intins;
culcat pe spate, departarea si apropierea
picioarelor;
culcat pe spate cu genunchii indoiti, talpile pe
saltea , se departeaza si se apropie genunchii;
culcat lateral, ridicarea piciorului intins lateral;

Program de exercitii pentru sold

culcat lateral, ducerea piciorului intins inainte si
inapoi;
culcat lateral, rotari ample ale piciorului;
stand cu mainile sprijinite pe o suprafata, se duce
cate un picior intins lateral;
stand cu mainile sprijinite pe o suprafata , se duce
cate un picior intins in spate;
stand cu mainile sprijinite pe o suprafata , se
balanseaza cate un picior intins in fata-spate.

Masajul
Alaturi de kinetoterapie si fizioterapie, masajului
ii revine un rol important in recuperarea
mobilitatii articulare si a tonifierii musculaturii la
pacientii cu artropatii cronice.
Masajul reprezinta tratarea manuala a tesuturilor
moi si musculaturii in vederea obtinerii unor
efecte terapeutice si de relaxare benefice
organismului pe termen lung.

Efectele terapeutice ale masajului

sistarea sau atenuarea durerii si crampelor
musculare;
imbunatatirea circulatiei sangelui si a limfei;
inlaturarea stazei sangelui, a edemelor si a
cheagurilor de sange la hemofilici;
tonifierea musculaturii;
imbunatatirea activitatii receptorilor nervosi;
eliminarea toxinelor din organism.

Sporturi recomandate
not, golf, pescuit, plimbari pe jos, ciclism, tenis de
masa.
Foarte importante pentru sanatate si starea
articulatiilor sunt miscarea si activitatea fizica zilnica
organizata (pentru evitarea atrofiei musculare, a
contracturilor si a dezechilibrelor musculo-articulare)
o musculatura eficienta avand efect de stabilizare a
articulatiei si efect protectiv.
In cazul hemofilicilor sangerarea articulara trebuie
imediat recunoscuta. In caz de durere, senzatie
deosebita, ciudata la nivelul unei articulatii se
intrerupe imediat sportul si se face substitutie
imediata.