Nr. inreg. titular proiect...........

AGENTIA PENTRU PROTECTIA MEDIULUI BUCURESTI

S.C./P.F. .......................................................................... in calitate de titular,

prin S.C.......................................................................in calitate de proiectant , cu sediul
titular/proiectant in str............................................................................. nr........, bl......,
sc....., et...., ap......sector ........ , reprezentata de ..............................................................
solicit eliberarea acordului de mediu pentru proiectul/instalatia: .................................
...........................................................................................................................................
.....
amplasat

in

str.....................................................................................nr........,

sector.............
Persoana de contact: .......................................telefon ..................

SEMNATURA SI STAMPILA TITULAR PROIECT,

Data ..................
Buc
Cont IBAN: RO09TREZ7065032XXX000220
Cod fiscal: 4221357
Ilfov
Cont IBAN: RO88TREZ4215032XXX000366 (TREZ ILFOV)
Cod fiscal: 9828989
Semnatura consilier A.P.M. Buc.