Anexa 1

Nr._______Data______________

Nr.credite_________________
Creditarea valabil pn la data

de_________________
Semntura reprezentantului
CNEMC

CERERE DE CREDITARE A CURSURILOR DE EMC

Aviz

Nr.___/____________

preedinte filial
Semntura, tampila
CTRE,
ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI, MOAELOR I ASISTENILOR
MEDICALI DIN ROMNIA
Comisia Nationala de Educatie Medicala Continua
I. INFORMAII GENERALE:
1. Informaii organizatori:
A. Filiala organizatoare:
.....................................................................................................................................................
..............
B. Coordonator desemnat de conducerea filialei:
Nume.............................Prenume....................................Titlul
profesional/tiintific................................................
Telefon.......................................................Fax........................................Email............................
.............................
2. Furnizorul de formare EMC :
A. Persoana
juridic:......................................................................................................................................
..........
Telefon.......................................................Fax........................................Email............................
.............................
Acreditare/reacreditare (nr./data acreditrii/reacreditrii din registrul furnizorilor
EMC)........................................
Lector/formator acreditat al pers. juridice:
Nume.............................Prenume....................................Titlul
profesional/stiintific................................................
Locul de
munc..........................................................................................................................................
.................
Telefon.......................................................Fax........................................Email............................
..............................
Acreditare/reacreditare (nr./data acreditrii/reacreditrii din registrul furnizorilor
EMC)........................................
B. Persoana fizic:
Nume.............................Prenume....................................Titlu......................................................
...........
Locul de
munc..........................................................................................................................................
...

Telefon.......................................................Fax........................................Email............................
.....................
Acreditare/reacreditare (nr./data acreditrii/reacreditrii din registrul furnizorilor
EMC)........................................
3. Coorganizatori sau
parteneri: .............................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..........................................
II. DATE DESPRE CURS:
A. TEMA
CURSULUI..............................................................................................................
........................
Loc de
desfaurare:..........................................................................................................
.....................................
Grup
tint:....................................................................................................................
...........................................
Numrul estimat de
participani/serie ..................................................................................................
.............

III. PROGRAMA CURS:

1. Identificarea cerinelor de formare crora li se
adreseaz: ...........................................................................................................
.............................................................................................................................
..........................................................................................................................
2. Obiective educaionale:
generale...............................................................................................................
.................................
....................................................................................................................
...............................................
specifice................................................................................................................
..................................
....................................................................................................................
.............................................
3. Rezultate ateptate:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................
4. Programa de pregatire:
a) Curs teoretic:

Capitolul

Coninuturi

Metode

Mijloace

Nr.
ore

Total
ore:
b) Aplicaii practice:
Tipul de aplicaie (lucrare
practic, proiect, activiti
practice )

Coninut

Total
c) Nr. total ore/ curs:
Toerie
Practic

Nr.
ore

ore:

Nr. total ore

Observaii

IV. EVALUARE, BIBLIOGRAFIE:

a) Evaluarea:
- cursanilor (de cunotine i abiliti) iniial, final (se anexeaz chestionarele model)
- lectorilor/formatorilor i programului - chestionar de opinie (model anexa 4)
c) Bibliografie se precizeaz bibliografia folosit la elaborarea suportului de curs.
NOT: DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE C VOI ORGANIZA EVENIMENTUL EDUCAIONAL DE
MAI SUS CONFORM PROGRAMULUI NAIONAL DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU.
Data,
formare

Semntura (tampila) furnizor