ANEXA 3

Nr. inreg./Data (Beneficiar)

Inreg/Data (AM/OI)

Nr.

Cerere de Rambursare nr
include facturi decontate in Cererea de plata nr. ____/______
1. Cererea de rambursare nr. .. din data de .
2. Perioada de referin de la ../../.. pana la ../../
(perioada de referinta este data de ordinul de plata)
3. Tipul cererii de rambursare
Cerere intermediar
Cerere final
4. Date despre beneficiar:
Numele beneficiarului:

Adresa:

Codul fiscal:

Numele bncii:
Cod IBAN:

5. Detalii despre proiect:

Programul operaional:

Programul Operaional Sectorial Creterea Competitivitii Economice

Axa prioritar:
Domeniul major de intervenie:

Operaiunea:
Data de nceput a proiectului:
Titlu proiect:
Numrul contractului de finanare:

6. Cheltuieli eligibile
A) Cheltuieli eligibile platite in conformitate cu NOTIFICAREA transmisa de AM POS CCE:

Categorii
de
cheltuieli
eligibile
[1]

Factura /Alte documente

justificative (acolo unde este
cazul)

Descriere
activiti
/achiziii

Nr.

(1)

(2)

Data
emiterii

Contract de
achizitie nr.

Val. din
factur
Fr
TVA

TVA

(3)

(4)

(5a)

(5b)

(6)

I. Total
costuri
eligibile

Furnizor

(7)

OP
(nr. /data)

(8)

Extras de
cont
(nr. /data)

(9)

Valoarea
cheltuielilor
solicitate in
conformitate
cu Notificarea
[2]

Valoarea
cheltuielilor platite
de beneficiar din
fonduri virate de
AM POS CCE

Fr
TVA

TVA

Fr TVA

TVA

Fr TVA

TVA

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

Valoarea
cheltuielilor platite
de beneficiar din
fonduri proprii

[1] Se va prelua denumirea capitolelor bugetare si liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului
[2] Reprezinta valoarea totala a facturii asa cum a fost ceruta la decontare in Cererea de plata, valoarea totala a cheltuielii (valoarea eligibila + valoarea neeligibila +
corectii financiare)
B) Situaia rambursrilor
Categorii de
cheltuieli
eligibile

Total cheltuieli eligibile

aprobate prin contract

Total cheltuieli eligibile acoperite

din contribuie proprie (buget local,
surse private) pn la prezenta
cerere

(0)

(1)

(2)

I. TOTAL
COSTURI
ELIGIBILE
II. VENITURI
NETE DIN

Total cheltuieli
eligibile
rambursate
pn la
prezenta cerere
(3)

Total cheltuieli
eligibile pn
la prezenta
cerere
(4)=(2)+(3)

Total cheltuieli realizate

n perioada de referin
pentru care se solicita
rambursarea
(5)

Sold conform
contractului
(6)=(1)-(4)-(5)

PROIECT
III.TOTAL
GENERAL (III)
IV. PREFINANARE
V. TOTAL
CHELTUIELI
ELIGIBILE
(III-IV)*

*Aplicabil pentru coloana 5

7. Prin prezenta cerere de rambursare solicit suma de ........ LEI, reprezentnd cheltuieli eligibile i TVA reprezentnd .......... LEI.
Valoarea eligibil a Cererii de
Rambursare
(1)

FEDR

Prefinanare

(2)=(1)*%FEDR

(3)

Buget de Stat (BS)

Suma solicitat spre rambursare prin prezenta cerere

(4)=(1)*%BS

(5)=(2)-(3)+(4)
FEDR =
(2) (3)

BS = (4)

FEDR+BS

8. Declaraie pe proprie rspundere a Beneficiarului:

n calitate de Beneficiar declar urmtoarele:
A) Cererea de Rambursare se bazeaz doar pe cheltuieli efectuate i efectiv pltite;
B) Cheltuielile solicitate sunt eligibile i au survenit n perioada de eligibilitate;
C) Contribuia pentru co-finanare este determinat n conformitate cu prevederile Contractului
de Finanare;
D) Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale CE i nici prin alte instrumente naionale
de co-finanare dect cele precizate n Contractului de Finanare;
E) Toate tranzaciile sunt nregistrate n sistemul contabil distinct, deci suma cerut corespunde
cu datele din documentele contabile;
F) Cerinele n ceea ce privete publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu prevederile din
Contractului de Finanare;
G) Regulile privind Ajutorul de Stat, achiziiile publice, protecia mediului i egalitii de anse
au fost respectate;
H) Suma solicitat este n conformitate cu prevederile Contractului de Finanare i a contractelor
de achiziie public;
I) Toate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu prevederile legislaiei
Naionale;
J) Declar ca prezenta Cerere de Rambursare a fost completata cunoscnd prevederile articolului
292 din Codul penal, cu privire la falsul n declaraii.
Declar c toate documentele originale aa cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de
instituie, tampilate, semnate i sunt la dispoziia consultrii n scopul auditului.
Sunt contient de faptul c, n cazul nerespectrii prevederilor contractuale sau n cazul
fondurilor solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de Rambursare, este posibil s nu se
plteasc, s fie corectate sau s se recupereze sumele pltite nejustificat.

Organizaia Beneficiarului:
Nume i Prenume:
Funcia: Director Proiect
Data:

9. Lista Anexe se va completa de ctre beneficiar cu documentele efectiv ataate cererii

de rambursare aferente cererii de plata n cauz. Aceste documente trebuie s figureze i
n OPIS.
Nr. crt.
1.
2

Denumire Anexe
Raport de progres
Documente nsoitoare: (conform contractului de finanare)

Funcia: Director Proiect

Nume Prenume:
Semntura:
Data
A se completa de ctre instituiile oficiale:
Nume / Semntur OF OI
Data primirii de ctre OF OI :
Data verificrii:
Observaii :

Funcia: Reprezentant Legal

Nume Prenume:
Semntura:
Data:
Nume / Semntur ef SMFC OI:
Data :
Verificat i aprobat Cererea de Rambursare n sum de:______LEI
Data :

Autoritatea de Management
Bun de plat n suma de..
Nume /Semntura Responsabil

Funcia