www.myusmf.clan.

su
1.Apendicita acut: etiologie,clasificare, tablou clinic.
2.Complicaiile preoperatorii ale apendicitei acute: tabloul clinic, diagnosticul.
3. Complicaiile postoperatorii, dup apendectomie
4.Diagnosticul difereniat al apendicitei acute (ulcer perforat, colecistit acut, pancreatit).
5.Particularitile clinice ale apendicitei acute la copii,vrstnici,femei gravide.
6.Tabloul clinic al apendicitei acute n funcie de localizarea apendicelui vermicular.
7.Tratamentul apendicitei acute i ale complicaiilor ei.
8. Manifestrile clinice i diagnosticul boliii ulceroase a stomacului i duodenului.
9.Principiile generale ale tratamentului conservativ i chirurgical al ulcerului gastric i duodenal. Indicaiile
interveniilor chirurgicale: absolute, relativ absolute, relative.
10.Tipurile de intervenii chirurgicale n boala ulceroas a stomacului i duodenului.
11.Complicaiile bolii ulceroase a stomacului i duodenului.
12. Ulcerul perforat al stomacului i duodenului, tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul.
13.Semiologia hemoragiilor digestive: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament chirurgical.
14.Stenoza de etiologie ulceroas: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament chirurgical.
79. Manifestrile radiologice n funcie de stadiul stenozelor piloro- duodenale
15.Diagnosticul diferenial al ulcerului perforat gastric i duodenal.
16.Penetrarea ulcerului gastric i duodenal: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament
chirurgical.
74. Diagnosticul diferenial al hemoragiilor gastro-intestinale de etiologie
ulceroas de hemoragiile din venele dilatate ale esofagului i de sindromul Malory -Veis.
81. Clasificarea hemoragiilor gastro-intestinale n funcie de gradul hemoragiei.
75. Clasificarea clinico-endoscopic a hemoragiilor gastro-duodenale de etiologie
ulceroas clasificare Forest.
76. Manifestrile clinice al ulcerului gastro-duodenal perforat n funcie de
faza procesului patologic: perioada de oc, perioada de ameliorare fals,perioada peritonitei.
17. Semiologia chirurgicala n colecistita acut.Etiopatogenia,tabloul clinic i diagnosticul colecistitei acute.
18. Diagnosticul diferenial al colecistitei acute. (ulcer perforat, infarct miocardic form abdominal,
pancreatit acut).
19. Complicaiile colecistitei acute, complicaiile postoperatorice dup colecistectomie.
20. Tratamentul colecistitei acute.Indicaiile tratamentului chirurgical, tipurile interveniilor chirurgicale.
21. Colecistita cronic calculoas, tabloul clinic, metodele de investigare a pacienilor.
22. Complicaiile colecistitei cronice calculoase (mecanice,infecioase,degenerative). Tratamentul.
23. Icterul mecanic: manifestrile clinice, diagnosticul diferenial, principii de tratament
66. Sindromul postcolecistectomic; metodele de investigaie i tratament.
77. Diagnosticul icterului mecanic: metode instrumentale i de laborator.
83. Colangita: manifestrile clinice, metode de diagnostic, principii de tratament.
90. Coledocolitiaza: etiopatogeneie, manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul.
91. Complicaiiile coledocolitiazei

24. Ocluzia intestinal: etiopatogenie, clasificare.

25. Ocluzia intestinal mecanic: manifestrile clinice, diagnosticul.
26. Semiologia chirurgicala i diagnosticul sindromului ocluziv.
27. Principiile de tratament ale ocluziei intestinale mecanice.

28. Ocluzia intestinal dinamic: semiologia chirurgicala, diagnosticul i principii de tratament.

29. Volvulusul intestinal: semiologia chirurgicala, diagnosticul i principii de tratament.
82. Invaginaia intestinal: manifestrile clinice,diagnosticul,tratamentul.
30. Semiologia chirurgicala n pancreatitele acute, etiopatogenie, clasificare.
31. Evoluia i tratamentul pancreatitei acute.
32. Diagnosticul i tratamentul complicaiilor sistemice ale pancreatitei acute: precoce i tardive; toxice,
postnecrotice, viscerale.
33. Diagnosticul diferenial al pancreatitei acute (ulcerul gastroduodenal,
perforat, infarctul miocardic, pneumonia bazal).
34. Peritonita: etiopatogenie , clasificare,diagnostic.
35. Simptomatologia peritonitei difuze purulente: stadiul reactiv, toxic, terminal.
36. Tratamentul peritonitei difuze purulente: local i general.
37. Peritonita localizat: manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul n funcie de localizare.

38. Herniile abdominale: definitie, etiopatogenie, clasificare.

39. Hernii: elementele herniei, semne clinice, diagnostic.
40. Semiologie i principii de tratament chirurgical n hernii.
41. Semiologia i tratamentul herniilor ireductibile.
42. Hernia strangulate. Mecanismul strangulrii,tipurile strangulrii.
43. Semiologia i tratamentul herniilor strangulate.
44. Particularitile tratamentului chirurgical al herniilor strangulate.
45. Hernie inghinala: anatomia canalului inghinal, clasificare, diagnostic,tratamentul
chirurgical.
46. Herniile femurale: anatomia, manifestrile clinice, diagnosticul diferenial (hernia inghinal, limfadenite
inghinale), , tratamentul chirurgical.
47. Hernii ombilicale: manifestrile clinice, tratamentul.
48. Herniile liniei albe: manifestrile clinice, tratamentul.
49.Herniile ventrale. Eventraii i evisceraii: anatomie patologica, diagnostic, indicatii de tratament.
78. Complicatii rare ale herniilor: hernie tip Maidl, Brok, Rihter, Litre.
50. Boala varicoas a membrelor inferioare: manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament.
51. Tratamentul chirurgical i conservativ al bolii varicoase.
52. Complicaiile bolii varicoase: manifestrile clinice i tratamentul.
53. Gua simpl (distrofia endemic tireopat):clasificarea guelor sporadice i endemice; simptomatologie,
metode de diagnostic.
54. Gua simpl: tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul, profilaxia.
55. Indicaii ctre tratamentul chirurgical al guei,tipurile de operaii,complicaiile
precoce i tardive a tratamentului chirurgical.
56. Tireoiditele acute i cronice, (strumitele): etiologie, simptomatologie, diagnosticul i tratamentul.
57. Cancerul glandei tiroide: manifestrile clinice, diagnosticul diferenial, tratamentul.
80. Boala Bazedow: etiopatogeneie, manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul.
58. Endarteriita obliterant: etiologie, patogenie, tabloul clinic, metode de
examinare.
59. Tratamentul endarteriitei obliterante.
60. Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare: etiopatogenie.
2

61. Ateroscleroza obliterant: tabloul clinic i tratamentul.

62. Tromboflebita venelor superficiale a membrelor inferioare: etiologie, tabloul clinic,tratamentul.
63. Tromboflebita venelor profunde a membrelor inferioare: tabloul clinic, tratamentul.
64. Tromboza i embolia arterelor: etiopatogenie, diagnosticul, manifestrile clinice,
tratamentul.
65. Profilaxia specific i nespecific a complicaiilor tromb - embolice n
perioada postoperatorie.
67. Semiologia, patogenia, clasificarea i tratamentul chirurgical al traumatismelor nchise abdomenului
68. Semiologia i tratamentul contuziei peretului abdominal fr leziunea organelor cavitare.
69. Traumatismul nchis a abdomenului cu leziunea organelor parenchimatoase: manifestrile clinice,
diagnosticul, principii de tratament
70. Traumatismul nchis a abdomenului cu lezarea organelor cavitare: manifestrile clinice, diagnosticul,
principii de tratament.
71. Traumatismul deschis a abdomenului cu leziunea organelor parenchimatoase:
manifestrile clinice, diagnosticul, principii de tratament.
72. Traumatismul deschis a abdomenului cu lezarea organelor cavitare: manifestrile clinice, diagnosticul,
principii de tratament.
73. Trauma deschis a abdomenului: clasificarea, tabloul clinic, diagnosticul,
tratamentul.
.84.Abdomenul acut chirurgical: definiie, clasificare.
85. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului inflamator.
86. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului hemoragic.
87. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului perforativ.
88. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului dolor.
89.Metodele instrumentale de examinare a pacienilor cu abdomen acut.
1.Apendicita acuta : etiologie, clasificare, tablou clinic.

Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular.Apendicele vermicular face parte din
compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului,
cecul i valvula ileocecal (Bauhin).
Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas, musculoas
(straturile longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri limfoide
(foliculi i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit amigdala abdominal.
Ocup primul loc ntre urgenele abdominale,Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice
vrst, dar prezint o frecven maxim ntre 10- 40 de ani.
ETIOPATOGENIe
Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boal
polietiologic. La apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:
1) pe cale enterogen (microorganisme intestinale, e.coli.)
2) hematogen
factorul mecanic n urma diferitor obstacole apare obstrucia parial sau total a lumenului
apendicelui cu formarea cavitii nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz
factorul chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului
duce la alterarea mucoasei apendicelui;
factorul neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice.
CLASIFICARE
3

n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :

apendicit cataral (congestie simpl), cnd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa
apendicelui (apendicele i mezoul su sunt congestionate, tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a
seroasei, ulceratii pe mucoasa);
apendicita flegmonoas (congestie supurat) - inflamaia cuprinde toate straturile organului
(apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil; mezoul este foarte infiltrat i friabil; seroasa este
acoperit de false membrane de fibrin;
apendicita gangrenoas - rezultatul grefrii infeciei anaerobii pe fondul trombozei vaselor
mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese i zone de de necroz a peretelui 1cm,apendice
negru,continut hemoragico-purulent ku miros fetid);
apendicita perforativ - cnd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele
peretelui.(aderarea anselor intestinale,oment, cec).
TABLOUL CLINIC
Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este
precedat de un discomfort uor.
De la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. Peste 4-6 ore ea se deplaseaz
n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acesta este simptomul Koher. El se ntlnete peste 35% cazuri,nu
este caracteristic nici iradierea durerii. Bolnavul pierde pofta de mincare, suprimarea gazelor si maselor fecale, t*
37-37,5,tegumentele roz palide, pozitia bolnavului activa,puls accelerat ,limba saburala umeda cu depuneri
albicioase. Abdomenul participa la palpare cu exceptia fosei iliace drepte. Prezenta triada DELAFOY : rezistenta
musculara, hiperestezie cutanata,, dureri in fosa iliaca dreapta
Semnul biumberg pozitiv,semnul clopotelului,voscresenchi
Simptomul Rovsing: comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu mpingerea coninutului
colic ctre cec duce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.
Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n fosa iliac dreapt din
cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.
Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureri violente,
cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i relaxarea muchilor peretelui n asemenea
poziie.
Simptomul Crmov: la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul
inghinal.
Simptomul Koup (Cope) sau semnul psoasului: apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea
piciorului drept n extensie sub un unghi de 90.
Simptomul Obrazov, Iavorsski-Lapinski: exacerbarea durerii la palparea regiunii
cecoapendiculare, n poziia descris mai sus.
Simptomul Bastedo: apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n
rect.
Simptomul tusei: tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de refluxul de imobilizare a
abdomenului.
Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact
rectal, iar femeile i vaginal.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe o anamnez complet i un examen clinic corect. Dintre
testele paraclinice posibile sunt utilitate analiza sngelui (leucocitoz cu deviere n stnga), analiza urinei i
laparoscopia. Diagnosticul corect al apendicitei acute rezult din analiza minuioas a datelor clinice suprapuse
la testele paraclininice.
Totodat se va memoriza c pentru stabilirea diagnosticului i alegerea tacticii chirurgicale elementul
4

clinic are, n mod indiscutabil, valoare major. Leucocitoza nu trebuie s influeneze negativ decizia de intervenie
chirurgical la cei cu tablou clinic clar de apendicit acut.
Ecografia are rol n diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o
structur nedeformabil la compresiunea gradat cu extremitatea distal nchis, cu structur tubular
multistratificat i cu un diametru mai mare de 6 mm.

2,3.COMPLICAII PRE SI
POSTOPERATORII(HEMORAGII,PERITONITE,PLAGI,HEMATOAME,FLEBITE
SEPTICEMII,FISTULE)
Prin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica
cu:
1. peritonit localizat
2. peritonit difuz
3. abcese regionale sau la distan
4. flebite (n deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)
5. septicemie
Cnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra esuturilor vecine.
Apare exudat, care la nceput este seros, apoi supurat. n cazul evoluiei favorabile din exudat se depune fibrina,
care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator. Aceast
peritonit circumscris constituie aa-numi tul bloc sau plastron apendicular.
Peritonita localizat ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi dup debutul bolii. Bolnavul acuz dureri
surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. n evoluia plastronului apendicular distingem 3
faze:
a) faza infiltrativ b) faza de abcedare c) faza de fistularizare.
n faza infiltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale de
dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. Bolnavul este febril seara,
leucocitoza n cretere treptata. n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la
pat, dieta, antibioterapie, punga ou ghea, raze ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea
bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii de plan (apendicectomie) n perioada rece peste 3
luni.
n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare cnd ea
natere un abces centrat mprejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. n aceste cazuri durerea se
pstreaz, persist febra. La palpare constatm durere pronunat, contractare muscular i simptomul
Blumberg; la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n
stng. Diagnosticul de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen drenarea abcesului cu o
nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o perioad mai ndeprtat.
Dac drenarea abcesului a ntrziat poate avea loc o fistulizare n exterior (prin peretele abdomenului)
sau n cavitatea peritoneal, dnd natere unei peritonite difuze (peritonit n doi timpi). Peritonita purulent
generalizat poate avea loc i n caz de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului
inflamator.
Abcesele regionale sau la distant sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat,
abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto-colice,
mezentericocolice i intermezenterice. Tratamentul drenajul chirurgical.
Tromboflebita venei porte (pileflebita) o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita venelor
apendiculare i prin intermediul venelor ileo-colic i mezenterice atac vena port. Pileflebita este nsoit de
5

un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. Febr i frisonul, ficatul mrit i
dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele
clinice ale acestei complicaii.
Tratamentul se reduce la antibio- i anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez,
heparin) dezintoxicare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letala.
Septicemia apendicular poate mbrca forma unei septicopioemii cu localizri supurative
pluriviscerale (abcesul plmnului, gangrena plmnului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul
intracranian, etc.).
4.Diagnosticul diferenial al apendicitei acute.
1.Debutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea ulterioar (peste 2-4 ore) n
fosa iliac dreapt oblig chirurgul s efectueze diagnosticul diferenial dintre apendicita acut i ulcerul gastroduodenal perforat.
Durerea pongitiv (ca o lovitur de pumnal-Dieulafoy) cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente
de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei,
poza specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i aduse spre abdomen), respiraie superficial fr
participarea abdomenului, care la palpare amintete o scndur, dureri difuze i semnul Blumberg pe tot
ntinsul abdomenului, dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la
radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic - toate acestea formeaz un
simptomocomplex ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut.
2.. Pancreatita acut difer de apendicit prin dureri de-o intensitate maximal, care sunt localizate n
epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare. Bolnavii
sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut
i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n
traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul Krte).
Pulsul este accelerat la maximum, este prezent acrocianoza; are loc creterea diastazei (alfa-amilazei)
n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; din anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi
biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grsimi, carne prjit, alcool.
3. Colecistita acut se deosebete prin antecedente de colic hepatic; debutul bolii coincide cu
ntrebuinarea n raion a grsimilor, mncrurilor prjite, alcoolului. Durerile sunt concentrate n hipocondrul
drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de greuri, senzaia amarului n gur, vrsturi
repetate i febr elevat.
La examenul obiectiv depistm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul frenicus etc. Uneori
observm un icter i o asimetrie n rebordul costal din dreapta. La palpare determinm o ncordare muscular i
fundul vezicii inflamat. Ultrasonografia determin calculi biliari.

5. PARTICULARITATI CLINICE AL APENDICITEI ACUTE LA COPII,VIRSTNICI SI GRAVIDE.

Apendicita acut la copii
La sugari - rar - cnd se produce, este practic imposibil de diagnosticat.Ctre vrsta de 9-12 ani, o
urgent operatorie obinuit. La copii este mai frecvent localizarea pelvin i cea subhepatic.
La copiii pn la 3 ani tabloul clinic zgomotos, cu dureri violente, paroxistice 39-40C) i vome multiple cu
aspect negricos, diaree (12%), hiperleucocitoz. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme i diagnosticul este
6

eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urmnd unele afeciuni, microbiene.
Durerile mai mult sunt localizate n regiunea ombilical sau pe tot abdomenul,examinarea copilului
este dificil, si vom recurge la ajutorul mamei, care completeaz anamneza i poate efectua i palparea. Date
suplimentare preioase pot fi cptate examinnd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos: o
clism cu soluie cald de 3% de clorhidrat,injecii i/m cu soluii calmante (relanium).
Din pune de vedere patomorfologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilor distructive
(necrotice) n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza incompetenei funcionale a peritoneului i
epiploonului. Tot din aceast cauz plastronul apendicular este o raritate.
Apendicita acut la btrni
Boala decurge mai lent, Graie reactivitii sczute; semnele clinice sunt la nceput atenuate: durerea
nu este att de pronunat, temperatura este puin elevat, contractarea muscular slab. Semnele de baz
rmn - durerea provocat de palpare n regiunea ileo-cecal i meteorismul nsoit de dureri abdominale.
Leucocitoza este moderat, dar devierea formulei n stnga se pstreaz. La vrsta de peste 70 de ani jumtate
din apendicite sunt perforate.Formrii plastronului este rar, datorit discreterii puterii plastice i limitative a
peritoneului. n cele puine cazuri (5%) cnd plastronul totui se dezvolt, l mbrac aspectul pseudo-tumoral
i singurul element clinic care orienteaz ctre o leziune benign inflamatorie rmne absena scaunelor
sangvinolente. Fibrocolonoscopia, USG i irigografia definitiveaz diagnosticul. La btrni sunt posibile 3
forme clinice:
1. ocluzia intestinal febril;
2. forma pseudotumoral i
3. apendicita cu peritonit n 2 timpi.
Apendicita acut la gravide
Se ntlnete mai frecvent n prima jumtate a sarcinei, ntre luna a II i a V, mai rar n jumtatea a II-a i cu totul
rar n timpul naterii. Dificultile diagnostice se ntlnesc n jumtatea a II-a a sarcinii -durerea este localizat atipic, sub rebordul costal. Din cauza relaxrii peretelui abdominal i ndeprtrii apendicelui contractarea
muscular este slab pronunat.
Afar de aceasta durerile i voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii uterine). ns este
cunoscut faptul c n apendicita acut durerile i vrsturile sunt nsoite de o stare febril i tahicardie.
Durerile au un caracter continuu i progresiv. Leucocitoza crescut, semnele Bartosie-Mihelson,0brazov i
Coup sunt de mare valoare diagnostic. La gravide apendicita acut mbrac forme distructive, perforaia i
peritonita sunt frecvente, de aceea n toate cazurile cnd diagnosticul de apendicit acut nu poate fi suspendat
se cere o operaie de urgen, pentru a salva att mama, ct i copilul. Pericolul avortului prin executarea
apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare.
6. Tabloul clinic al apendicitei acute in functie de localizare.
Apendicita retrocecal
Simptoamele clinice sunt puin evidente, apendicita retrocecal este neltoare. Furtuna de la nceput
trece repede, durerile rmn puin intense, vrsturile pot lipsi, nu exist aprare muscular sau ea este slab.
n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar durere n dreapta cu unele aspecte de colic renal, cu
iradiere n femur sau n organele genitale.
Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general: devine mai pronunat durerea,
temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. Palparea
bimanual a fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare musculara. Sunt semnele Obrazov i
Coup. (in decubit dorsal extensia piciorului la 90gr.)
Pot fi depistate i unele simptoame urinare: polaxiurie, dureri micionale, retenie de urin, hematurie.
Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. Dac se formeaz abcesul periapendicular el se deschide mai
7

frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.

Apendicita pelvian
Durerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile vezicale i rectale sunt foarte frecvente
(tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie, polaxiurie). Durerea provocat este localizat mult mai jos i
corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se
rspndete de jos n sus. La femei pot exista metroragii. Prin tact rectal sau vaginal descoperim hiperstezia
fundului de sac Douglas: iptul Douglas-ului . Dac ntrzie intervenia chirurgical, poate evolua spre
abcesul Douglas-ului.
n acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaii de defecaie) i rectita mucoas. Prin
tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, se poate simi chiar fluctuena. Puncia
Douglas-ului arat prezena puroiului i stabilete diagnosticul.
Apendicita mezoceliac
Poziia latero-intern a apendicelui se ntlnete n aproximativ 17-20% din cazuri. Aceast form ofer
simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub- i paraombilical. Sunt prezente semnele
Kummel - apariia durerii la presiunea abdomenului n triunghiul Iacobovici n punctul situat la 2 cm mai jos
i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev - ncordarea i durerea muchiului drept mai jos de ombilic.
Plastronul care se formeaz este prea profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat. Din cauza
antrenrii n procesul inflamatoriu a mezoului intestinului subire adeseori este prezent diareea, ce duce la erori
de diagnostic ajungnd n staionarele chirurgicale cu ntrziere i cu diverse complicaii.
Apendicita subhepatic
La copii mai fregvent din cauza poziiei subhepatice la acetea a cecului ei a apendicelui. Evolueaz ca o
colecistit acut. Aprarea muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea
un subicter.Diagnosticul clin se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice.
Apendicita n sacul de hernie
nfiarea clinic poate prezenta cteva variante:
inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se extinde spre peritoneul abdominal. n acest
caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei;
inflamaia apendicelui se extinde la sacul herniei, apare edemul gtului sacului ceea ce duce la strangularea
coninutului. n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip Brokk);
inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar. Oricare ar fi
nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul difereniar cu hernia strangulat, ceea ce nu este
tocmai uor, mai ales la btrni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de terse.
Apendicita n stng
Inflamaia apendicelui n groapa iliac stng se poate ntlni n 3 eventualiti:
1. cec i apendice situat n stng (situs inversus);
2. cec mobil;
3. apendice lung, care ajunge pn la groapa iliac stng. Tabloul clinic e acelai ca i n poziia
normal.

7.TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Intervenia chirurgical de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. Laxativele i clismele
preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.Principiile de baz n
tratamentul apendicitei acute sunt:
spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune) n secia chirurgical;
efectuarea imediat (primele 1-2 ore dup internare i stabilirea diagnosticului) a apendicectomiei de
8

urgen.
Operaia nu este indicat numai n 2 cazuri:n plastronul apendicular;n colica apendicular, cnd bolnavul este
supus unei supravegheri dinamice,
n cazurile cnd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat
cea a lui Mac Burney-Volcovici APENDICECTOMIA se execut dup mobilizarea i deplasarea cecului i
apendicelui n plag, (uneori fr mobilizare) i presupune urmtorii timpi:
1. ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon);
2. ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz;
3. nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.
Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz
utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Uneori eti nevoie s drenm i
Douglas-ul ba chiar i spaiile parieto-colice drept i stng.
8.Manifestarile clinice si diagnosticul bolii ulceroase a stomacului si duodenului
ETIOPATOGENIE
. n etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal au importan mai multi factori: hiperaciditatea
(factorul agresiv), diminuarea rezistenei mucoasei (sectorul de aprare), stressul (factorul psihic)
i factorul microbian (Campylobacter i Helicobacter pylori) care se nregistreaz la 90% bolnavi cu
ulcer duodenal i la 60-70% cu ulcer gastric, etc. Drept factori predispozani sunt ntlnii: factorul
ereditar, afeciunile asociate, particularitile constituionale, unele substane medicamentoase i
factori nocivi (tutunul, cafeaua, alcoolul), corticosteroizii, antiinflamatoarele non-steroide
(indometacinul, aspirina, fenilbutazona), diminuarea prostoglandinelor, etc. Cu toate acestea
mecanismul principal n apariia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe cnd n cel
duodenal realizarea agresiei acido-peptice.
III. CLASIFICAREA
1)localizare: *gastric(cardial,subcardial, corpul gastric,antral,peretele anterior si posterior, a curburii mari si
mici)
*duodenal(bulbar,postbulbar,a peretelui anterior si posterior,superior si inferior)
*combinat
2)manifestari clinice: acut-primar depistat/cronic
3)conform faze de dezvoltare: in acutizare/ in remisie/ in remisie incompleta
4)morfologica: mic(0,5cm)/ mediu (o,5-)/ mare(1-3),/ gigant(>3)
Manifestari clinice:
*Sindrom dolor localizare: epigastral(ulcer gastric)
Epigastru mai la stiga de linia mediana(ulcer duodenal si prepiloric)
Epigastru spre dreapta (uler cardial)
Atipic(dureri retrosternale sau precardial)
Tipuri de manifestari:* precoce(apar peste 0,5-1 ora dupa masa ,intensitatea persistind 1,5-2 ore ulcer
gastric localizatin partea superioara )
*tardive-apar peste 1,5-2 ore dupa masa
* nocturne
*flaminde-peste 6-7 oredupa minacre si cedeaza dupa masa (apare in uler duodenal)
Durerile pot fi mate,colicative,intepatoare
9

Acutizarea ulcerului cronic poate dura de la citeva zile pina la 6-8 sapt apoi revine remisia . primavara
sau toamna(ulcer duodenal)
*sindromul dispeptic(caracterizat de reflux gastro esofagian si iritarea mushciului esofagian ,senzatie de
arsura- pepsina shi HCl)
*voma si greturi(din cauza maririi tonusului vagal,hipermotrica si hipersecretia gastrica,mase ku kontinut
gastric acid,duc usurare,durerile
scad )
*pofta de mincare (la ulcer cronic e pastrata in caz de dureri pacientii refuza sa manince din frica aparitiei
vomelor)
In timpul acutizarii UG la palparea abdomenului se determina dureri in regiunea epigastrala sau in hipocodrul
drept in caz de UG shi UD. Percutor se determina zone algice ce corespund localizarii .
* sd Zollinger Ellison- boala endocrina prin cresterea HCl
Diagnostic
1) analiza generala shi biochimia singelui
2) analiza maselor fecale
3) FEGDS cu biopsie in caz de ulcer gastric
4) Cercetarea fetei excretoii a mucoasei
5) Metode de diagnostic infectarea ku H.Pyloti(histologic,bacteriologic, test rapid de
necroza,serologic,test uremie)
9.PRINCIPII DE TRATAMENTCONSERVATIV SI CHIRURGICALAL ULCERULUI
GASTRIC SI DUODENAL. Indicatii Abolute si relative.
Se bazeaza pe inlaturarea actiunii agresive a factorului acido-peptic asupra mucoaasei gastrice.
Conservativ : se exclude din alimentatie: alimente picante,cafea,alcool,fumat
Timp de 3 luni sistematic se folosesc: inhibitori de secretie(blocatori H2-Receptori-Quamatel,Ranibos)
Blocatatori ai pompei (Omez,Pulcet,Aprazol)
Antiacide ce imbunatatesc starea stratului de protectie a mucoasei(Maalox,Albagel,Denal)
Antibiotice , remedii sedative
Indicatiile pt tratament chirurgical
Absolute:
1)perforarea ulcerului,hemoragii gastroduodenale
2)stenoza piloro-duodenala,dereglarea stomacului a functiei evacuarii
3)malignizarea alcerului
Relative
1)ulcer recidivant rezistent la tratamentul conservativ(cu durei vome hemoragii oculte)
2)hemoragii repetate in anamneza
3)ulcer gastric penetrant ce nu se cicatrizeraza la tratament conservativ timp de 6 luni
4)ulcer recidivant dupa suturarea ulcerului perforat
5) ulcere multiple ku hiperaciditatea suc gastric
10.Tipurile de interventie chirurgicala in boala ulcereoasa
Tratamentul chirurgica trebuie sa contribuie la scaderea indicelui de secretie a HCl si se utilizeaza
rezectia gastrica si metode nerezectabile kind se pastreaza stomakul
In caz de rezectie gastrica Bilrot 1(pasajul alimentar se efectueaza prin anastamoza gastro duodenala)
si Bilrot 2(anastamoza gastro jejunala)
Din metode nerezectionale se utilizeaza vagotomia si anume: tronculara cu piloroplastie, proximala fara
piloroplastie, proximala cu piloroplastie(daca e prezenta stenoza)
10

Vagotomia tronculara- transectia tronculara a nervului vag in jurul esofagului pina la ramificatia
hepatica si ciliaca
Vagotomia selectiva-transectia n.vag mai jos de ramificatia hepatica si ciliaca
Aceste 2 metode contribuie la scaderea funciei de secretie a stomacului dereglind motrica , deaceea ca
profilaxie a stazei continutului gastric se recurge si la operatie de drenare a stomacului.

11.Complicatiile bolii ulceroase

1)Perforatia -Perforaia se ntlnete mai ales n ulcerul duodenal. Ea survine atunci cnd leziunea
ulceroas erodeaz toate tunicile peretelui stomacului sau al duodenului.
Au fost incriminai o serie de factori n favorizarea producerii perforaiei. Acetia sunt stresul psihic
intens i prelungit, oboseala fizic, medicamente precum aspirin i cortizonicele, traumatismele n
regiunea abdominal, manevrele brutale din timpul explorrii endoscopice.
2)Stenozarea-reducerea calibrului lumenului stomacului sau al duodenului, n funcie de localizarea stenozei
sau de reducerea diametrului orificiului piloric atunci cnd procesul patologic are loc n vecintatea sa.
Stenoza orificiului piloric mpiedic evacuarea normal a stomacului
3)hemoragia
4)penetratia-modificare a perforatiei,avind o evolutie mai lenta.patrunderea ulerului prin toate straturile
peretelui gastri sau duodenal shi penetrarea definitiva ku patrunderea in organul adiacent.
5)malignizarea- caracteriztic UGdurerile isi pierd violenta dar devin permanente ,inclusiv si noaprea, apare
inapetenta,slabirea bolnavului, anemie, repulsia fata de carne.

.
12. PERFORAIA ULCERELOR GASTRO-DUODENALE
Perforaia este cea mai acut complicaie a ulcerului
CLASIFICAREA
Dup origine:
1. perforaia ulceroasa;
2. perforaia hormonala.
Dup localizare:
1. perforaia ulcerului gastric(curbura mica/mare, perete anterior/ posterior) ;
2. perforaia ulcerului duodenal(perete anterior,posterior)
Dup evoluare:
1. perforaie n peritoneu liber;
2. perforaie nchis sau oarb;
3. perforaie atipic;
4. perforaie acoperit (menajat).
V. TABLOUL CLINIC
n evoluia perforaiei tipice se disting clar 3 perioade:
de oc;
11

 de pseudoameliorare;
de peritonit difuz (V.Saveliev, 1999).
Cel mai caracteristic semn al perforaiei este durerea, care survine brusc i brutal, asemnat de
Dieulafoy cu o lovitur de pumnal- este att de pronunat, c aduce la stare de oc: faa este palid,
exprim suferin, bolnavul este nelinitit, are ochi anxioi, pupile dilatate, transpiraii reci. Se constat
hTA, temperatur sczut sau normal, puls vagal bradicardie; limba este umed, curat. Fiecare
micare sau respiraie profund exacerbnd durerea imobilizeaz bolnavul, acesta din urm prefer
nemicarea n atitudine forat, antalgic (poziia preferat este cea culcat pe spate sau n decubit lateral
pe dreapta cu extremitile inferioare flexate spre abdomen).
Sediul durerii la nceput este epigastrul sau epigastrul i hipocondrul drept. Uneori durerea iradiaz n
clavicul i omoplatul drept (simptomul Eleker), cnd perforaia este situat n zona piloro-duodenal
sau n stnga, cnd avem o perforaie n regiunea fundului i corpului stomacului.
Vomismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. n perioada tardiv
mrturisesc pareza gastro-intestinal.
La inspecie bolnavul este n poziie antalgic, se observ un abdomen imobil, rigid, plat sau refractat
care nu respir (respiraia este excluziv costal, accelerat i superficial, datorit blocrii diafragmului
i peretelui abdominal).
Palparea pune n eviden un alt semn major i, anume, contractura muchilor abdominali,
determinat de iritaia peritoneului. La aceast perioad peritonita poart un caracter exclusiv chimic
(enzimatic) i contractura, dei este generalizat, pstreaz, totui, un maximum de intensitate n
epigastru, la locul de debut. Contractura este rigid, tonic i permanent, cuprinznd repede tot
abdomenul i realiznd tabloul clasic al abdomenului de lemn; durerea, contractura i antecedentele
ulceroase formeaz triada Mondor.
Contractura este nsoit de o hiperestezie cutanat, iar decompresia brusc a peretelui abdominal n
oriice sector este foarte dureroas (semnul Blumberg). Sunt prezente i alte semne ale peritonitei difuze:
semnul clopoelului (Mandel-Razdolscki), semnul tusei etc.
Dup 20-30min. de la perforaie, n poziie semieznd putem constata la percuie dispariia
matitii hepatice, provocate de gazele care au invadat cavitatea peritoneal i s-au interpus ntre perete,
diafragm i ficat constituind pneumo-peritoneul. Aceasta nu are valoare dect atunci cnd se asociaz la
triada Mondor, pentru c un meteorism exagerat poate nlocui matitatea hepatic n fazele tardive ale
peritonitei, n pancreatita acut, n ocluzia intestinal prin sonoritatea colonului dilatat (semnul
Celaditi).
Perioada de oc ine 4-6 ore, dup care urmeaz o ameliorare a strii generale, supranumit
perioada de iluzie, perioada de pseudoameliorare, cnd durerea abdominal scade n intensitate,
temperatura este normal sau uor ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai sus de 90 batai/min.
Abdomenul n aceast perioad rmne rigid, contractura muscular persist, ns durerea se resimte
cu intensitate n fosa iliac dreapt, unde constatm percutor matitate deplasabil (simptomul Kerven).
Zgomotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus. Tueul rectal constat o bombare i
declaneaz durere la nivelul fundului de sac Douglas (iptul Douglasului) sau (simptomul KullencampfGrassman).
Bolnavii n aceast perioad refuz de a fi examinai i de a fi operai, cred n nsntoire deplin, ceea
ce servete drept baz la diverse erori diagnostice i tactice.
Peste 4-6 ore (10-12ore de la debutul bolii) starea bolnavului se agraveaz: pulsul devine accelerat,
TA scade, temperatura corpului crete, respiraia devine i mai accelerat i superficial, abdomenul este
balonat i foarte dureros pe toat suprafaa, apare voma, dispar eliminarile de gaze.
Din acest moment perforaia ntr n faza a treia, final de dezvoltare faza peritonitei difuze
microbiene.
12

DIAGNOSTICUL ulcerului perforat se bazeaz pe datele de anamneza,clinica ntregete semnelor

necesar pentru diagnostic i numai n unele cazuri recurgem la investigaii paraclinice.
Examenul radiologic evideniaz pneumoperitoneul vizibil n poziie vertical ca o imagine gzoas, clar,
n form de semilun, situat ntre umbra convex a ficatului i convexitatea hemidiafragmului drept; uneori,
umbra gazoas semilunar apare bilateral sub ambele cupole. pneumoperitoneul poate fi observat ntre splin
i peretele abdomenului, dac bolnavul se gsete n decubit lateral pe partea dreapt (simptomul Iudin).
Analiza sngelui demasc o leucocitoz cu o deviere spre stnga.
n cazuri dificile pentru diagnostic recurgem la laparoscopie, care ne va depista semne de
peritonit difuz i locul perforaiei.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL n perioada de oc se va efectua cu urmtoarele
afeciuni: infarctul cordului, pancreatita acut, colecistita acut, colica nefretic, pleuropneumonia bazal. n
perioada a doua, de pseudoameliorare, accentul principal se va pune pe excluderea apendicitei acute,
deoarece coninutul stomacului sau duodenului n acest moment este deplasat n fosa iliac dreapt,
producnd fenomene asemntoare cu cele ntlnite n apendicita acut,afeciunilor genitale acute.
Perioada a treia, de peritonit microbian acut, cere diferenierea cu ocluzia intestinal,
tromboza vaselor mezenterice etc.
TRATAMENTUL ulcerului gastroduodenal perforat este chirurgical cel mai fregvent
suturarea ulcerului perforat(miculiez,policarov) . La bolnavi tineri se efectueaza vagotomie tronculara cu
excizia ulcerului si piloro plastie ,sau rezectia gastrica (daca nu a trecut mai mult de 6 ore),iar starea
bolnavului ete satisfacatoare. Cind bolnavul refuza operatia sau nu permit conditiile, se face tratament
conservativ- aspiratia nazogastrica permanenta , antibiotice cu spectru larg , corectia dereglarii hidro electrice
,drenare laparoscopica a cavitatii abdominale.
13. HEMORAGIA ULCEROAS
Este cea mai grav i mai frecvent complicaie a ulcerului gastric i duodenal.
Mecanismul hemoragiei se explic, prin erodarea unui vas parietal la nivelul leziunii,
(fistul vascular) de asemenea hemoragia poate proveni din suprafaa mucoasei congestive periulceroase
sau din mugurii de esut de neoformaie de la baza ulcerului (sngerare capilar).Uneori hemoragia
este antecedat de exacerbarea durerilor i fenomenelor dispeptice (simptomul Bergman).
Gradul I hemoragie cronica oculta- nivelul hemoglobinei in singe este scazut neinsemnat,dereglari ai
indicelui hemodinamici lipsesc
Gradul II hemoragie oculta neinsemnata-TA stabila,Hb100g/l
Gradul III - hemoragie acuta medie--tahicardie,hTa moderata, indexul de soc>1,0 Hb <100g/l
Gradul IV hemoragie masiva grava-TA<80mm/colHg, puls- 120 b/min, index de soc 1,5,Hb<80
hematocrit <30%, oligurie <40ml/h
Severitatea tabloului clinic depinde i de forma clinic a sngerrii, melena fiind mai grav
dect hematemeza, la pierderea sngelui adugndu-se i toxemia secundar resorbiei sngelui schimbat din
intestin.
Clasificarea hemoragiilor ulceroase dup Forrest:
1. Stadiul Ia sngerare arterial n get;
2. Stadiul Ib sngerare lent, continu;
3. Stadiul IIa sngerarea este oprit tromb moale, flotant;
4. Stadiul IIb vas vizibil n craterul ulceros, hemoragie oprit;
5. Stadiul III ulcer fr semne de hemoragie, la figurnd n anamnez.
n cazuri excepionale pentru depistarea izvorului de hemoragie poate fi utilizat metoda de celiaco- sau
mezenteriografie, cateterizndu-se artera necesar, fapt ce poate fi folosit i n scopuri terapeutice,
aplicndu-se embolizarea vasului sngernd (S.V.Saveliev, 1984).
13

Diagnostic si tratamentul pacientilor cu hemoragii acute se efectueaza in sectiile de terapie intensiva unde
se administreaza:
1)cateterizarea venei subclave pentru restituirea deficitului volumului de singe circulant
2)Aplicarea sondei gastrice pentru lavajul gastric si controlul recidivei hemoragiei
3)EGDSimediata
4)determinarea gradulu de hemoragie
5)cateterizarea permanenta a vezicii urinare cu scop de control al diurezei
6)oxidenoterapia
7)terapie hemostatica
8)clistere evacuatorii cu scop de inlaturarea singelui din intestin
TRATAMENTUL
Tactica chirurgical n hemoragiile din ulcerul gastroduodenal presupune: stabilirea
indicaiilor pentru operaie, timpul de intervenie, alegerea procedeului chirurgical.
In gr.1si2 de hemoragie infuzis solutiilor de reopoligucina cristaloide,si a glucozei in vol de 400-600 ml
In gr3- infuzie de plasma ,a masei eritrocitare, sol de poliglucina, reopoliglucina,glucoza 30-40 ml/kg corp.
Raportul sol infuzionate si a masei eritrocitare 2:1
In gr 4.-si in caz de soc hipovolemic raportul trebuie sa fie de 1:1 sau 1:2. Se utilizeazacu scop de mentinere a
Poncotice a singelui si albumine shi plasma+ terape hemostatica generala: clorura de ca
,ac.aminocaproicvicasol. kind hemorgaia e stopata se aplica dieta(ceai rece piine alba terci,piureu de
cartofi,unt) administrate la intervale mici in forma rece. Daca ulcerul este situat in stomac se face rezectia
gastrica,iar in stari grave,excizia ulcerului.
Daca ulcerul este duodenal:
1)dace e situat pe semicircumferinta posterioaraa bulbului-rezectie gastrica
2)in semicircumferinta anterioara excizia ulcerului +vagotomie tronculara
3)cind starea bolnavului ete grava- suturarea fistulei vasculare
14. STENOZA ULCEROAS
Stenoza este rezultatul cicatrizrii ulcerului i se datorete n primul rnd esutului de
scleroz periulceroas, ireversibil, la care ca elemente secundare se adaug edemul i spasmul.
Pot fi:in dependenta de situatia procesului ulceros: pilorica, bulbului duodenal, postbulbara.
Dupa gradul de ingustare a zonei piloroduodenale deosebin 3 stadii:
1)compensata(stare generala putin dereglata,stare de nutritie satisfacatoare ,se face simtita
distenzia epigastrica,vomele poarta un caracterapizodic
2)subcompensata (greutate permanenta in epigastru, voma repetate de citeva ori pe zi cu
continut gastric amestecat ku resturi alimentareingerate cu 12 ore inainte fara semne de fermentatie putrida.
Obiectiv denutritia bolnavului)
3)decompensata( este documentat prin staza si atonie in crestere,replitiegastrica crescuta,
stomac aton, durerile se atenueaza starea bolnavului se agraveaza esential depistam sembe de deshidratate.
Senzatia de distenzie epigastrala ii indeamna pe bolnavi sa provoace voma care devine mult mai
rara (1data la 2 zile),dar cu continut enorm cu resturi alimentare in stare de fermentaiei putrida si ku miros
fetid,insuportabil. La inspectia generala a bolnavului- casexie cu o bombare si clopotaj ce cuprinde intreg
epigastru
Diagnostic definitiv se concretizeaza ku endoscopia si radioscopia.
FEGDSevidentiaza:
St1.-deformatia ucerocicatriciala pronuntata a canalului pilric cu o stenoza a lui de pina la 1-0,5
cm
St2si 3- distenzia stomacului cu o ingustare totala a canalului piloric.
La radioscopie distenzia gastrica , stomacul contine o mare cantitate de lichid de staza in care
14

subs baritata cade in fulgi de nea , iar contractiile pulsatile sunt lenese.se va constata intirziere de evacuare
cu: st1- 6-12 ore; st2-12-24h;st3-peste 24h
Metoda chirurgiala depinde de starea bolnavului gradul de stenoza si gr deshidratarii.
-cind starea bolnavului permite rezectia a 2/3 a stomacului Bilrot2
- stare grava, viirsta inaintata + boli asociate gastroenteroanastmoza combinata cu entero
entero anastamoza Browm

16. PENETRAREA ULCERULUI

Este o modifacare a perforaiei astupate (acoperite), o perforaie n organ cu o evoluie
lent. Hausbrich (1963) marcheaz 3 faze de penetrare:
a. faza ptrunderii ulcerului prin toate straturile pereteului gastric sau duodenal;
b. faza concreterii fibroase cu organul adiacent;
c. faza penetrrii definetive cu ptrunderea n organul adiacent.
Ulcerul gastric de cele mai dese ori penetreaz n omentul mic, corpul pancreasului, ficat, colonul
transvers, mezocolon i rareori n splin sau diafragm.
Ulcerul duodenal, ca regul, penetreaz n capul pancreasului, ligamentul hepato-duodenal, mai rar n
vezica biliar sau n cile biliare externe cu formarea unei fistule biliodigestive interne.
Din punct de vedere a evolurii clinice ulcerele penetrante se manifest printr-un sindrom
dureros insistent i aproape permanent. n penetrarea n pancreas (cea mai frecvent) durerile
iradieaz n spate, la dreapta T12 (simptomul lui Boas) sau n form de centur. Sunt foarte caracteristice
durerile nocturne. O alt particularitate a ulcerelor penetrante este disponibilitatea lor nalt ctre
hemoragie. Periodic poate avea loc formarea infiltratului (plastronului) n jurul ulcerului penetrant cu
elevarea temperaturii corpului, accelerarea RSH, creterea numrului de leucocite, acutizarea
durerilor. Uneori e posibil palparea plastronului n epigastru. Semnul radiologic al ulcerului penetrant
este nia adnca din stomac sau duoden, care a depit limitele organului.
Depistnd penetrarea ulcerului, bolnavul va petrece 1-2 tratamente medicamentoase n
condiii staionare, dup care, n lipsa eficienii i persistrii durerilor, va fi operat, operaia fiind
unicul remediu de nsntoire.

17.Semiologia chirurgicala in COLECISTITA ACUT : etiopatogenie,tablou clini, diagnostic.

Colecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litiazei veziculare i poate fi
calculoas(95%) i necalculoas . Pentru apariia ei este necesar prezena infeciei i stazei biliare n
rezultatul obstruciei cilor biliare. De cele mai dese ori cauza obstruciei este calculul care a migrat din
regiunea cisticului, bil dens cu mucus, helmini etc. Agenii patogeni (Escherichia coli, B.
perfringhers, stafilococul auriu, streptococul, bacilul tific etc.) pot ptrunde n vezicul pe cale
hematogen, limfogen i mai rar pe calea canalicular ascendent (papil, coledoc, cistic).
CLASIFICARE
Dup semnele anatomo-patologice i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei
acute: cataral, flegmonoas, gangrenoas i colecistita flegmonoas ocluziv cnd se dezvolt
empiemul colecistului
15

TABLOUL CLINIC
Colecistita calculoas debuteaz prin colica hepatica,se pot observa antecedente cu dureri
timp de cteva zile, nsoite de greuri i disconfort, febr (38-390), cu frisoane (mai ales n empiemul
colecistului), semne de peritonit local n rebordul costal drept, vom repetat fr ameliorare,
hiperleucocitoz (20.000), creterea VSH i alte semne de intoxicaie.
La inspecia general a bolnavului vom observa urmtoarele: tegumentele sunt de culoare
normal sau galben (dac colecistita este asociat cu un icter mecanic sau hepatit). Limba este
uscat i saburat. Respiraiasi pulsul e accelerat. Abdomenul este uor balonat, partea dreapt
superioar nu particip n actul de respiraie. La palpare sub rebordul costal drept constatm durere
pronunat i contractarea muchilor abdominali. Depistm simptoamele Ortner-Grecov (acutizarea
durerilor la percuia coastelor rebordului costal drept), Murphy, simptomul - frenicus (MussiGheorghievici) (durere la palpare locului inseriei muchiului sterno-cleido-mastoidian),
Blumberg, Mandel-Razdolsky etc.
n cazurile cnd se dezvolt o colecistit ocluziv (obturarea d.cystic) cu empiem (5%)
putem palpa vezicula biliar mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifestnd o
asimetrie. n aceste cazuri starea bolnavului este grav, durerile poart un caracter pulsatil, insuportabil,
febra este hectic cu frisoane.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul este nlesnit prin examenul de laborator i cel instrumental. Printre datele
paraclinice care contribuie la precizarea patologiei colecistului se numr: leucocitoza cu deviere spre
stnga, accelerarea VSH, bilirubinemia i pigmenii biliari n urin (n cazurile de colecistit acut
asociat de icter mecanic sau hepatit). Printre investigaiile instrumentale de mare folos sunt:
ultrasonografia i tomografia computerizat, care evideniaz edemul, deformarea i calculii veziculei
biliare i a cilor biliare extrahepatice, precum i starea pancreasului i a ficatului. Colecistografia este
contraindicat.
n cazuri necesare informaie vast prezint laparoscopia, care depisteaz forma colecistitei
(cataral, flegmonoas, gangrenoas) prezint i limitele rspndirii peritonitei, starea altor organe. n
multe cazuri cnd plastronul nu s-a constituit nc, iar pediculul veziculei este mobil, laparoscopia poate
deveni i curativ, se efectueaz colecistectomia laparoscopic, inclusiv cu drenarea coledocului la
necesitate. n clinica noastr, din tot lotul de colecistectomii laparoscopice, 16-20% revin
colecistectomiei n colecistita acut.

18. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL al colicistitei acute

Diferenierea trebuie efectuat mai nti de toate cu: apendicita acut, ulcerul perforat
gastric i duodenal, pleuropneumonia din dreapta, infarctul cordului.
n toate cazurile dificile ultrasonografia i laparoscopia scot ultimele dubii diagnostice, confirmnd o
patologie i excluznd alta.
1 ulcer -Durerea pongitiv (ca o lovitur de pumnal-Dieulafoy) cu efect de oc la unii bolnavi,
antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin,
lipsa febrei, poza specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i aduse spre abdomen), respiraie
superficial fr participarea abdomenului, care la palpare amintete o scndur, dureri difuze i semnul
Blumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de
secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic - toate acestea
formeaz un simptomocomplex ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut.
2.. Pancreatita acut difer de apendicit prin dureri de-o intensitate maximal, care sunt localizate n
16

epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare. Bolnavii
sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut
i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n
traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul Krte).
Pulsul este accelerat la maximum, este prezent acrocianoza; are loc creterea diastazei (alfa-amilazei)
n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; din anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi
biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grsimi, carne prjit, alcool.
3 infarct miocardic- varianta abdominala (manifestata prin abdomen acut medical- abdomen de
lemn,nu participa la respiratie
19. COMPLICAIILE COLECISTITEI ACUTE
Colecistita acut, fiind ea singur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui tratament
adecvat i la timp efectuat, precum i n virtutea altor circumstane (vrsta naintat, patologie grav
asociat din partea altor organe i sisteme) poate avea consecine grave. Se cer menionate mai nti de
toate: perforaia veziculei cu declanarea peritonitei biliare, icterul mecanic, colangita, pancreatita acut
,abces(plastron) vezicular ,malignizarea,empiem vesicular.
20. TRATAMENTUL colecistitei acute.
n majoritatea cazurilor este chirurgical - colecistectomie cu drenarea spaiului subhepatic,
iar uneori i a coledocului n primele 24-48 ore de la debutul bolii. Numai n cazurile cnd sunt prezente
contraindicaii pentru intervenia chirurgical se aplic un tratament medicamentos (infuzii, substane
spasmolitice, analgezice, antibiotice, pung cu ghea, regim alimentar) i operaia se efectueaz la
rece. Cea mai nefavorabil este operaia efectuat la a 5-10 zi de la debut, impus de progresarea
procesului inflamator n colecist, avnd ca substrat plastronul vezicular, cnd se comit cele mai grave
erori n primul rnd de ordin tehnic: lezarea vaselor mari, a cilor biliare, a organelor vecine. Indicatii: 1)
icter mecanic la momentul interventiei 2)calculi in coledoc determinati palpator sau radiografi,
3)diametrul coledocului depaseste 1,5 cm
21. colecistita cronica calculoasa: tabloul ,metode de investigare a pacientilor
Poate decurge asimptomatic sau rar colica hepatica
Crizele dureroase apar dupa erori dietice,efort fizic,stres si sunt intense continuelancinante,injunghi de la
citeva minute pina la citeva ore.Durerile sunt lokalizate in hipocondrul drept sau regiunea epigastrala
propagind in regiunea lombara, omoplatul drept ,umarul drept, rar precordial(crize de stenokardie).Cauza
inclavarea calculului in istmul vezicalar sau canalul cistic. Apar greturi,vome repetate cu bila ce nu
aduc usurare . Bolnavii sunt agitati activi, temperatura nomala ,tahicardie moderata,
Obiectiv: limba umeda saburala, meteorism abdominal usor,abdomen drept,nu participa la respiratie,la
palpare dureri violente in zona de proectie a colecistului ,lipsa incordarii musculare ,
Semnul Ortner- Grekov (dureri la ciocanire pe rebordul costal drept)
Semnul Mussi- Gheorghievski(dureri in lokul de insertie a muschiului sternocleidomastoidian,
DIAGNOSTICUL
Se bazeaz pe anamnez, examenul clinic i semnele paraclinice:
1. Examenul radiologic. Vizualizarea cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe cale
oral (colecistografia oral) sau pe cale intravenoas (colecistografia intravenoas) reprezint metoda
de rutin.
Prezena calculilor n vezicula biliar este marcat de imaginile lacunare obinute prin
umplerea veziculei cu substana de contrast, opac la razele Roentgen. Dac vezicula biliar nu se umple
17

cu substan de contrast, suntem n faa unei colecistografii negative, care, ns nu exclude prezena
calculilor n cavitatea vezicular, deoarece vezicula poate fi exclus din circuitul biliar prin obstrucia
inflamatorie sau litiazic a canalului cistic.
2. Tubajul duodenal poate evidenia o bil B tulbure, alteori de culoare mult nchis, iar n sediment
prezena leucocitelor n cantitate mare. Hipercolesterolemia este aproape constant. Absena bilei B
trezete ipoteza de vezicul exclus.
Ultrasonografia i tomografia computerizat investigaii ce sunt pe larg folosite in prezent la
diagnosticarea litiazei biliare.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAT
Va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite. Anumite semne
clinice (localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea cotidian i sezonier), chimismul gastric i
examenul coprologic orienteaz diagnosticul.
n formele cu colici veziculare vor trebui excluse afeciunile abdominale care se manifest
prin crize dureroase: ulcerul gastric i duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut, infarctul
miocardic etc., despre care vom vorbi mai jos, la capitolul colecistita acut.
22.COMPLICAIILE colicistitei cronice calculoase
Complicaiile litiazei biliare pot fi mprite convenional n 3 grupuri: mecanice, infecioase i
degenerative.
Complicaiile mecanice sunt determinate de migraiunea calculilor:
Hidropsul vezicular se instaleaz dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic. Apare de
obicei brusc. Precedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n zona colecistului a
unei tumori rotunde-ovale, renitent-elastice, mobile n sens cranio-caudal cu respiraia, sensibil la
presiune. La indivizii slabi se proiecteaz ca o proeminen a peretelui abdominal. n cavitatea veziculei,
limitat de perei subiai, se resoarbe pigmentul i rmne un lichid clar, de culoarea apei (de unde i
numele) sau coninnd mucus secretat n exces.
Litiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al calculilor i permeabilitatea cisticului,
care le favorizeaz migrarea; mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare interne.
Ptrunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n 3 variante:
Fistulele biliobiliare sunt de regul consecina unei litiaze localizate n regiunea infundibulocistic, care
evolueaz de mult vreme. n urma unei ulceraii cavitatea veziculei comunic printr-un traiect fistulos cu
lumenul cii principale, prin care migreaz calculul. Ca regul, dup o criz dureroas apare un icter
persistent cu fenomene de angiocolit (sindromul Mirizzi).
Fistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului i duoden. Cu
mult mai rar sunt ntlnite fistulele colecistocolice, colecistojejunale, coledocoduodenale sau biliotoracice.
Ileusul biliar. Ocluzia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr-un calcul este una
din cele mai grave complicaii ale litiazei biliare , migrarea se produce printr-o fistul biliodigestiv.
Calculul (uneori calculii) se pot opri n lumenul duodenului, determinnd sindromul Bouveret, care se
manifest printr-o ocluzie intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte, chinuitoare i stare general
grav. n majoritatea cazurilor calculul continu migrarea prin deplasri succesive imprimate de
peristaltic, ajungnd i oprindu-se n ileonul terminal, cu declanarea ileusului cu un tablou clinic mai
puin manifestant.
18

Complicaiile infecioase
colecistita acut, uneori ea se asociaz cu afeciuni ale altor organe i n mod special trebuie menionat
pancreasul, afeciunea purtnd denumirea de colecistopancreatit. Manifestrile clinice sunt variabile n
dependen de aceea leziunile crui organ predomin. pancreatit cronic satelit, hepatita satelit.
Complicaiile degenerative.
Litiaza trebuie considerat ca o boal precanceroas. n practica cotidian trebuie s se in
seama de urmtoarea realitate: 8-10% din ntreg lotul de colelitiaz se malignizeaz, iar 90% din
cancerele veziculei se depisteaz la vechii litiazici n vrsta de peste 60 de ani.
TRATAMENTUL
Tratamentul colelitiazei este chirurgical. Numai n caz de prezen a contraindicaiilor
serioase (insuficiena cardio-vascular, respiratorie, renal, hepatic etc.) se admite un tratament
conservator: repaus la pat, regim alimentar, antibiotice, antispastice, analgezice .a.
colecistectomie const n extirparea veziculei biliare, care poate fi executat anterograd, retrograd i
bipolar. Colecistectomia anterograd ncepe de la fundul veziculei biliare ctre zona infundibulo-cistic.
Degajarea veziculei din patul ei este urmat de ligaturarea i secionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea
i secionarea canalului cistic. Colecistectomia retrograd ncepe cu ligaturarea i secionarea canalului
cistic, apoi a arterei cistice i vezicula se degajeaz din patul ei. Patul veziculei se sutureaz cu catgut n
ac atraumatic i spaiul subhepatic se dreneaz cu un tub din polietilen sau cauciuc.
n cazuri dificile din punct de vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizeaz colecistectomia bipolar.
n unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului, strictura
papilei Vater etc.).
Poziia bolnavului pe masa de operaii e n decubit dorsal, cu regiunea dorso-lombar n
hiperextenzie.
Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilical (Lebker), subcostal (Koher), transversal
(Sprengel), pararectal (Czerni). Anestezia va fi general: prin intubaie orotraheal cu miorelaxani.
23.ICTERUL MECANIC
n corespundere cu mecanismul apariiei deosebim 3 forme clasice ale icterului:
a) icter n urma alterrii parenchimului ficatului - icter parenchimatos (intrahepatic);
b) n urma obturrii cilor biliare-icter mecanic (posthepatic);
c) n urma formrii n abunden a pigmentului biliar-icter hemolitic (antehepatic).
TABLOUL CLINIC
cauza icterului mecanic (posthepatic) este litiaza coledocului, care declaneaz sindromul coledocian
major, manifestat prin triada simptomatic Chofford-Villar-Charcot format din: durere, icter i febr
cu frison. Scaunul se decoloreaz, urina viceversa devine nchis la culoare i n continuare apare
pruritul, 50% cazuri de icter calculos i 25% - de icter canceros.
Odat cu ncetarea durerii, icterul i febra pot dispare rapid sau lent. Dispariia icterului i
febrei dup trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenial al litiazei
coledociene. Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariia spasmului, edemului i dezinclavrii
calculului. Reapariia icterului, precedat sau nu de colica coledocian, este un argument n plus, n
stabilirea diagnosticului de litiaz a cii biliare principale.
Examenul clinic obiectiv evideniaz coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor,
sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea este localizat mai ales
n zona pancreatico-coledocian, descris de Chauffard. Ficatul este mrit de volum, cnd staza biliar
este important, cu marginea anterioar uor rotungit i indurat. Suprafaa ficatului este neted.
Prezena calculului n coledoc este resimit i de alte organe i n primul rnd de pancreas.
19

n icterul mecanic de origine canceroas durerea de asemenea este prezent, ns apariia ei

este treptat, se localizeaz n epigastru cu iradierea n spate, n regiunea lombar.Printre alte plngeri
bolnavii acuz slbiciune, inapeten, greuri, vome, constipaii. Bolnavul este astenic, bradicardic i
nelinitit de pruritul care treptat se intensific i deseori anticip icterul. La inspecie se observ culoarea
galben a tegumentelor i sclerelor, deseori (n 60% cazuri) e prezent simptomul Courvoizier triad: 1)
caexia bolnavului; 2) icter pronunat; 3) reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.
La palpare gsim abdomenul nencordat, prin care se apreciaz fundul colecistului mrit n
volum i elastic.
DIAGNOSTICUL ICTERULUI MECANIC
Dintre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele: leucocitoza elevat,
accelerarea VSH, creterea bilirubine i cu preponderena fraciei directe, a colesterinei i
fosfatazei alcaline, apariia n urin a pigmenilor i acizilor biliari cu dispariia concomitent a
urobilinei. Brusc scad factorii de coagulare (protrombina i fibrinogenul, proaccelerina- factorul V
i proconvertina - factorul VII, vitamina K).
-radiografia de ansamblu, holegrafia (peroral i intravenoas), dat fiind faptul creterii bilirubinei i,
deci, scderi posibilitii hepatocitelor de a acumula i a elimina substana de contrast, i pierde
importana informativ n cazurile acestea este holegrafia transparietohepatic (percutan). Examenul
colangiografic executat n decursul operaiei cu manometria cilor biliare.
-colangiopancreatografia retrograd cu ajutorul duodenoscopul, precum i colangioscopie att
retrograd ct i cea intraoperatorie.
- laparoscopia, stabilirea nivelului obstacolului, originea lui prin biopsie
- ultrasonografia, care adeseori indic att cauza icterului mecanic ct i localizarea obstacolului
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DIVERSELOR FORME DE ICTER
Icterul mecanic
(posthepatic)

Icterul parenchimatos
(hepatocelular)

Icterul hemolitic
(suprahepatic)

pronunate

pot fi

lipsesc

pronunat

poate avea loc

Febra

pronunat

moderat

lipsete
numai n crize
hemolitice

Nuana
Icterului
Dimensiunile
ficatului
Dimensiunile splinei
Anemia
Reticulocitoza
Culoarea maselor
fecale
Activitatea
transaminoferazelor
Activitatea
fosfatazei alcaline

verzuie

roietic

de culoarea lmii

mrit esenial

crescute moderat

aproape normale

normale
moderat
lipsete

moderat crescute
rareori ntlnit
lipsete
normal, uneori
deschis

mrite considerabil
pronunat
pronunat
normal, uneori
ntunecat

moderat crescut

crescut considerabil

normal

crescut considerabil

crescut moderat

normal

Exponentul
Dureri n
hipocondrul drept
Prurit dermal

albicioas

20

Activitatea
sorbitdehidrogenazei
Bilirubinurie
Urobilinurie
Bilirubin dup
Vanden-Berg
Indicele de
protrombin

normal

crescut

normal

pronunat
lipsete
D +++
I +
Diminuat, se
restabilete dup
Vicasol

poate lipsi
este prezent
D+
I +++
poate fi diminuat i nu
se restabilete dup
Vicasol
pozitiv n hepatita
virotic
negativ, uneori
pozitiv
normal, crescut,
diminuat

lipsete
pronunat
D
I ++++

Antigen australian

negativ

Proba cu Timol

negativ

Cantitatea de
colesterin

crescut

normal
negativ
negativ
normal

TRATAMENTUL
Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazic are indicaie operatorie. Intervenia
chirurgical trebuie executat dup o pregtire prealabil pentru remontarea strii generale, i ameliorarea
constantelor biologice. Intervenia chirurgical se va executa sub anestezie general cu intubaie orotraheal. Deschiderea cavitii peritoneale se face prin intermediul unei incizii mediane (Lebker) sau
oblice n hipocondrul drept (Koher). Explorarea cilor biliare externe trebuie fcut cu grij pentru a
inventaria totalitatea leziunilor i, deci, se va inspecta (manual, vizual i instrumental) toat regiunea
pancreato-biliar. Vezicula biliar va fi nlturat printr-o colecistectomie retrograd. Pentru calculii
inclavai n papila oddian sau n ampula lui Vater este nevoie de abordul transduodenal al acestui
segment, pentru care se efectueaz o duodenotomie longitudinal cu papilofsincterotomie oddian.
Coledocotomia poate fi ideal, cnd ea se termin prin sutura primar a inciziei, fr drenaj
extern. Pentru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uor ngroat, care s permit o
bun sutur, bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior i a jonciunii coledoco-duodenale
perfect. Aceste trei condiii, ns, se ntlnesc rar cea ce impune drenajul extern temporar. Drenajul pune
cile biliare principale n repaos, realizeaz evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, pn la
sterilizarea bilei. Mai mult ca att, prin tubul de dren se introduc antibiotice, novocain, no-pa,
baralgin pentru cedarea spasmului i se controleaz lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie
postoperatorie. Este bine, ca n cazurile de litiaz multipl coledocian sau hepato-coledocian,
colangiografia s se execute la sfritul interveniei nainte de nchiderea peretelui, pentru a putea
ndeprta imediat un eventual uitat calcul.
24.Ocluzia intestinal:etiopatogenie,clasificare
Ocluzia intestinal (ileus)este un sindrom clinic n care are loc oprirea patologic, complet
(sau parial), dar persistent a tranzitului intestinal natural la un nivel oarecare.
Etiopatogenie: Factorii predispozani i determinani putem ntlni:
particularitile anatomo-patologice a tractului digestiv anomalii congenitale, aderene, bride, calculi
biliari, fecaloame, mobilitatea exagerat a segmentelor intestinale;
21

sexul brbaii sufer de 1 - 2 ori mai des;

vrsta 70% din bolnavi au peste 40 ani;
efortul fizic cu sporirea tensiunii intraabdominale: 50 la sut din ntreg lotul de bolnavi revine celor ce
exercit munca fizic;
factorul sezonier este ntlnit mult mai des n lunile de var-toamn, cnd crete ncrctura tractului
digestiv, etc.
Practica cotidian demonstreaz c 80% din ocluziile intestinale acute sunt generate de triunghiul
Bride cancer strangulri, pe primul loc ca frecven plasndu-i aderenele. (E.Proca, 1986).
Clasificare :

Ocluzie mecanic n care ntreruperea tranzitului intestinal este secundar unui obstacol.

Ocluzie dinamic sau funcional, caracterizat prin oprirea tranzitului, secundar unei
tulburri n dinamic intestinal, fr obstacol.
1) Ocluzie mecanic
2) Ocluzie dinamic
Cea mecanic se mai mparte n:
Ocluzie prin strangulare, caracterizat prin faptul c mecanismul i cauza ocluziei
determin un proces de ischemie intestinal secundar construciei vaselor mezoului sau ale peretelui
intestinal, ischemie ce evolueaz rapid spre sfacel. Strangulrile pot fi generate de: volvulus (torsiune) n
jurul unui ax, favorizat de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor, anomalii congenitale de rotaie i
bride formate de apendice sau diverticulul Meckel cu extremitatea liber fixat. Ocluziile prin strangulare
se ntlnesc mai frecvent pe intestinul subire dect pe colon.
Ocluzie prin obstrucie provocate de factorii care constituie un obstacol, fr a provoca
tulburri ischemice n peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorit unui corp strin. De cele
mai multe ori acesta este un calcul biliar (ocluzia poart numele de ileus biliar), mai rar, obstacolul este
reprezentant de un calcul intestinal (fecalom), un ghem de ascarizi (ileus ascaridian), un ghem de pr
(ileus prin trihnobezoar), alimente greu digestibile bogate n celuloz (ileus prin fitobezoar), n sfrit
de orice corp strin.
Cauza astuprii poate fi n pereii intestinului: o stenoz sau o atrezie congenital; o
stenoz tuberculoas sau inflamatorie (boala Crohn), o stenoz postoperatorie (o anastomoz ru
fcut), o tumoare benign sau malign, care crete n lumenul intestinului, etc.
Alteori, cauza este extrinsec i ocluzia se datoreaz unei compresiuni dinafar a
intestinului. Aceasta se poate exercita pe o ntindere mare i poate fi produs de o tumoare de mezenter,
de un bloc ganglionar tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroas metastatic, de un fibrom uterin
sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinichiului, de o
stenoz extrinsec inflamatorie i fibroas (perirectita stenozant secundar proceselor inflamatorii
pelviene sindromul Kss).
n general, ocluziile prin astupare se ntlnesc mai des pe colon dect pe intestinul subire,
deoarece colonul este mai des sediul cancerelor.

1)
2)
3)
4)

Ocluzii mecanice de genez mixt.

Pot fi provocate de urmtoarele situaii:
invaginaia unui segment intestinal ntr-altul;
proces aderenial postoperatoriu sau congenital;
strangularea herniilor externe;
strangulrile interne provocate de ncarcerrile unei anse a intestinului printr-un orificiu
normal sau anormal din cavitatea peritoneului.
Ocluzia dinamic.
22

n dependen de predominarea spasmului sau paralizie se mparte n:

Ileus dinamic spastic ntlnit mai rar n caz de: spasmofilie, otrvire cu plumb, toxin de ascaride,
isterie, porfirie acut, astm bronic.
Ileus dinamic paralitic distensie pasiva a intestinuliu ku lipsa miscarilor peristalticecu cauze variate:
abdominale( peritonite,, vasculara- tromboze si compresiuni, retroperitomeale- hematom sau tumori) shi
medicale(paralizii de reflex,fracturi costale,colici biliare,nevroze,intoxicatii endogene)
Dup locul obstacolului i nivelul ocluziei intestinale, deosebim:
Ocluzia nalt, proximal, (intestinul subire).
Ocluzia joas distal (colonul).
n raport de timpul scurs dup debutul bolii, deosebim:
Ocluzie precoce (pn la 24 ore).
Ocluzie tardiv (dup 24 ore)
n funcie de criteriul clinico-evolutiv se descriu ocluzii:
1) acute, instalate brusc i cu evoluie rapid i grav;
2) subacute cu evoluie mai lent;
3) cronice cu instalare lent i evoluie ndelungat (N.Angelescu, 1997).

25.Ocluzia intestinala mecanica: diagnostic,Tabloul clinic

Semne :dureri colicative,vome,balonare,constipatie absenta scaunelor,proeminarea anselor
intestinale,timpanism la percutie , semnul Douglas.
In ocluzie nalt tabloul clinic evolueaz violent, starea general se agraveaz progresiv, voma este
frecvent, chinuitoare, moartea survine repede. n ocluzie joasa, obstacolul fiind situat n intestinul
gros (colonul stng) semnele clinice evolueaz lent, voma apare mai trziu, starea general rmne
un timp oarecare satisfctoare. E important i mecanismul apariiei ileusului: cnd are loc o
strangulare cu compresia mezoului i dezvoltarea rapid a necrozei pe prim plan se situeaz durerea
violent pn la stare de soc; e altceva cnd ocluzia se datorete unei obstrucii durerile sunt mai
puin pronunate, cednd locul semnelor ce trdeaz dereglri de tranzit: vom, reinerea gazelor,
balonare, etc.
Durerea este cauzat de distensia i hiperperistaltismul ansei supralizionale precum i de
traciunea i compresiune mezenterului. (durerea vine i trece). n strangulri, durerea este deosebit de
intens i continu.
Localizarea durerii spontane iniiale, variabil n funcie de nivelul ocluziei, poate indica
locul obstacolului: fosa iliac sau flancul stng n volvulusul de colon sigmoid, fosa i flancul drept n
invaginaia ileocecal; periombilical n ocluzia intestinului subire; ulterior ea cuprinde tot
abdomenul.De regul, n ocluziile intestinului subire durerile se reflect n epigastru i periombilical, iar
n cele ale intestinului gros n regiunea subombilical.
Vrsturile, al doilea semn caracteristic. Primele vomismente, de obicei alimentare,
gastrice sau biliare, urmeaz imediat debutul i sunt reflexe. Ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut
intestinal, de culoare nchis, iar n formele avansate cu caracter fecaloid. Vrsturile sanguinolente sunt
de asemenea de un pronostic deosebit de grav, indicnd o ocluzie prin strangulare, cu grave leziuni. Voma
este un semn pregnant i precoce n ocluzie: abundente i persistente n ocluziile nalte, i mai puin
productive n cele joase.
23

ntreruperea tranzitului intestinal este un semn comun i definete sindromul. Acest

semn nu este ntotdeauna evident, mai ales n fazele iniiale a bolii, cnd bolnavul mai poate prezenta unul
pn la dou scaune din segmentul subiacent ocluziei, mai ales n formele nalte sau cnd avem o ocluzie
parial. ntreruperea emiterii de gaze este mai semnificativ dect aceea de materii fecale i mai ales
necesitatea imperioas de a elimina gaze, fr posibilitatea emiterii lor. n cursul evoluiei ntreruperea
tranzitului se instaleaz cu un fenomen caracteristic.
La examinarea fizic depistm urmtoarele simptoame:
Inspecia abdomenului evideniaz trei semne foarte importante:
meteorismul, peristaltismul, i asimetria. Meteorismul poate fi localizat sau generalizat. Iniial el este
localizat la nivelul sediului ocluziei i produce o asimetrie a abdomenului. n volvulusul sigmoidului
constatm o balonare asimetric, cu axa mare orientat dinspre fosa iliac stng spre hipocondru
drept. Acesta este semnul lui Bayer. n ileusul colic se evideniaz distensia marcat a cecului cu
clapotaj sonoric cecal semnul lui Bouveret. n ocluziile nalte meteorismul poate fi absent i ocluzia
cu abdomen plat este posibil.
Peristaltismul este unul din semnele cele mai importante ale ocluziei. La nceput se poate
observa cum unda peristaltic se propag de-a lungul unei anse i se oprete ntr-un anumit punct, de
obicei acesta fiind sediul obstruciei (semnul Knig). n perioadele naintate peristaltica dispare din cauza
epuizrii forei de contracie a intestinului.
Palparea abdomenului are n primul rnd menirea logic de-a inspecta punctele herniare. n
plus palparea furnizeaz urmtoarele elemente:decelarea de puncte dureroase, de obicei n dreptul
ansei strangulate, evideniate mai ales n timpul acceselor dureroase;rezistena elastic a peretelui
abdominal;absena contracturii abdominale n fazele iniiale, prezena indic o complicaie grav:
infarct enteromezenteric sau perforaia unei anse necrozate.
Auscultaia abdomenului relev:
prezena hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare semnul lui
Schlanghe, caracteristic pentru perioada iniial a ocluziei;
zgomotul picturii n cdere semnul lui Spasocucoki, caracteristic pentru perioadele naintate, cnd
peristaltica lipsete;
silenium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator i a zgomotelor cardiace semnul
Mondor, caracteristic pentru faza terminal cu necroza intestinului i peritonitei difuz.
Tueul rectal efectuat obligatoriu n toate cazurile de ocluzie intestinal i de suspecie poate
evidenia o leziune rectal, stenozant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. n volvulusul sigmoidului
vom depista ampula rectal goal, destins (semnul lui Hochwag-Grecov).
Tueul vaginal complecteaz tueul rectal i informeaz asupra unor afeciuni genitale:
fibroame uterine mari care dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etc
Diagnosticul ocluziei intestinale se stabilete pe baza anamnezei, semnelor clinice descrise
mai sus, examenul radiologic i de laborator.
Examenul radiologic.
Radiografia simpl de ansamblu poate evidenia:
imagini hidroaerice comparate cu cuiburile de rndunic semnul lui Kloiber. n ocluzia intestinului
subire, imaginile hidroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici i cu sediul central; n ocluzia
intestinului gros sunt mai puine la numr, de dimensiuni mari i localizate lateral;
n volvulusul sigmoidian ansa sigmoidian apare dilatat i distins pn la diafragm, cu aspectul
camerei de biciclet.
radioscopia (grafia) cu contrast care poate fi descendent bariul fiind introdus prin
stomac, efectndu-se peste fiecare 0,5-1 or, Dac bariul se reine n intestinul subire mai mult de 4-5
ore putem suspecta un obstacol n segmentele superioare a tractului digestiv.
irigografie prin intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preciza nu numai nivelul
24

ocluziei, ci i cauza ei: tumoare, volvulus, invaginaie, etc.

Examenul de laborator
Este util a determina hemograma, proteinograma, ionograma sanguin i urinar, ureea
sanguin i urinar, pH-lui sanguin, hematocritul, toate aceste indicnd: hemoconcentraie,
hiponatriemie, hipocloremie, acidoz metabolica.
27.Tratament al ocluziei intestinale mecanice
Scopul principal n tratamentul ocluziei intestinale mecanice este ndeprtarea cauzei i
restabilirea funciei normale a intestinului fapt ce poate fi asigurat numai prin intermediul operaiei. Dar
pentru a obine rezultate bune operaia este completat de:
reducerea distensiei intestinale i implicat a tuturor tulburrilor legate de ea;reechilibrarea
hidroelectrolitic.
Un element important n perioada preoperatorie este decompresia tractului digestiv i combaterea
distensiei intestinale. Aceste momente se efectueaz prin aspiraie digestiv continuAspiraia reduce
distensia intestinal, modific i ntrerupe cercul vicios dintre distensie i tulburrile circulatorii,
nlocuiete transudarea cu resorbie, amelioreaz starea general a bolnavului. Lichidele aspirate se
calculeaz pentru a intra n bilanul pierderilor de ap i electrolii; sonda se menine pn la reluarea
tranzitului digestiv.
un blocaj epidural cu lidocain, iar segmentele inferioare se elibereaz de coninut cu ajutorul clismelor
(evacuatoare, saline, sifon).
Dereglrilor hemodinamice: infuzii de soluii Ringer lactat, glucoz 5%, soluie fiziologic (0,9% sodiu
NaCl) n volum de 1 - 2 l + 300-500 ml plasm sau substituenii lui. Acest tratament preoperator
dureaz 3-4 ore i este folosit nu numai n scopuri terapeutice ci i diagnostice. Dac n acest rstimp
starea bolnavului nu se amelioreaz diagnosticul se nclin definitiv spre ileus mecanic care necesit o
intervenie chirurgical.
Tratamentul operator
Se efectueaz sub anestezie general cu relaxare muscular i are drept scop depistarea i nlturarea
cauzei i restabilirea funciei normale a intestinului.
Calea de acces este laparotomia medie median, care totdeauna trebuie s fie larg i s nlesneasc
revizia intraabdominal.
Tratamentul concret chirurgical depinde de cauza ocluziei i de viabilitatea intestinului:n ocluziile prin
strangulare se nltur cauza (devolvulare, dezinvaginale, seciunea unei bride, a aderenilor,
dezincarcerare n hernii) i timp de 20 min. se supravegheaz ansa n cauz dup nfurarea ei n
comprese umede i calde i infiltrarea mezoului cu novocain 0,5%.
Dac peste 15-20 min. culoarea ansei devine rou-pal, peristaltica revine,
iar la percuii prudente apar contractri a peretelui i circulaia marginal este pulsativ ansa se
consider viabil i poate fi reintegrat n abdomen. n caz contrar se execut rezecia ei n limitele
urmtoare 15-20 cm de la marginea necrozei vizibile spre ansa distal i 30-40 cm spre cea proximal
cu aplicarea unei enteroanastomoze latero-lateral sau termino-terminale (A.A.alimov).
n ocluziile prin obstrucie se efectueaz enterotomia cu nlturarea unui calcul biliar sau unui corp strin,
a unui ghem de ascaride i operaia se termin cu enterorafie n 2 straturi.
n caz de tumoare sau stenoz parietal se efectueaz rezecia segmentului n cauz, care se termin n
raport de starea bolnavului cu o anastomoz primar sau cu o derivaie extern: enetrostomie, colostomie.
E de memorizat n timpul operaiei se efectueaz ambele elemente suplimentare de compresie tractului
digestiv i reechilibrarea hidroelectrolitic.
Tratamentul n perioada postoperatorie urmrete urmtoarele scopuri:
25

decompresia tractului digestiv(sonda nazogastrala)

reechilibrarea hemeostazei;(terapie infuzionala na cl k mg albumina)
restabilirea peristaltismului; (clisme saline nacl prozerina calimina i/m)
prentmpinarea complicaiilor.(reopoliglucina,heparina,antifermenti,antibiotice
28.ocluzia dinamica :semiologia chirurgicala,diagnostic si principii de tratament
Modificari: -putrefactia, substante toxice ku aparitia gazelor,dilatarea enorma a intestinului
subtierea peretelui intestinal, apare factorul presinii osmotice(apa din singe trece in intestin)
dereglari electrolitice,iritarea si pigmentarea mushcilor
n ileusul dinamic simptomatologia este caracteristic prin distensie i ntreruperea tranzitului
intestinal. Distensia abdominal este puin dureroas, relatat de bolnav mai mult ca o senzaie de
tensiune. ntreruperea tranzitului este total i vrsturile de staz, la nceput de volum moderat,
ulterior devin abundente i fecaloide. Starea general se altereaz iniial lent prin pierderile de ap i
electrolii, ulterior mai rapid, prin abundena vrsturilor.
La examenul clinic se constat un abdomen destins i suplu, nedureros sau foarte puin
sensibil. Percuia pune n eviden un timpanism generalizat, dar cnd ileusul dinamic este secundar unei
boli care se nsoete de revrsat peritoneal (sarcin extrauterin rupt, pancreatit acut) decelarea
matitii deplasabile este posibil.
Diagnosticul diferenial
El trebuie fcut un principiu cu toate afeciunile care produc un sindrom abdominal acut
caracterizat prin dureri, vrsturi, distensie abdominal i tulburri de tranzit intestinal, cum sunt:
ulcerul gastroduodenal perforat.
29. Volvusul intestinal:semiologia diagnostic,principii de tratament
volvulusul intestinului subtire consta din rasucirea in jurul axei mezenterice, total sau partial. La copilul
mic este vorba aproape intotdeauna de un volvulus al ansei ombilicale primitive, datorat lipsei de acolare
a mezenterului comun. La aceasta ocluzie participa alaturi de intestinul subtire, cecul, colonul ascendent si
treimea dreapta a transversului.
La adult se intilneste volvulusul partial, secundar unui obstacol, care fixind intestinul favorizeaza
rasucirea sa. Cel mai frecvent este vorba de una sau mai multe bride congenitale (diverticul Meckel) sau
cistigate postoperator sau postinflamator, viscero-viscerale sau viscero-parietale. Rasucirea isi are sediul
la nivelul segmentului mijlociu sau inferior al jejunoileonului.
Volvulusul intestinului subtire se traduce prin toate semnele de ocluzie a intestinului subtire, prin
strangulare. Durerea este vie, varsaturile sunt precoce, oprirea tranzitului este completa. In primele ore se
poate observa o balonare discreta cu sediul paraombilical, cu sonoritate timpanica, renitenta la palpare. n
volvulusul sigmoidului constatm o balonare asimetric, cu axa mare orientat dinspre fosa iliac
stng spre hipocondru drept.
30.SEMIOLOGIA IN PANCREATITELE ACUTE ,ETIOPATOGENIE,CLASIFICARE
Dup Hollender i Adloff (1963) pancreatita acut necrotico-hemoragic realizeaz un
sindrom abdominal grav, provocat de necroza hemoragic i aseptic a pancreasului nsoit de
citosteatonecroza parenchimatoas i peritoneal. Ea rezult dintr-un proces de autodigestie a glandei i a
seroaselor nvecinate, printr-o activare patologic brutal a fermenilor pancreatici, dintre care tripsina i
26

lipaza joac un rol preponderent. de ctre chirurgul american S.I.Schwartz (autorul materialului de
chirurgie 1999) pancreatita acut este o inflamaie nebacterian iniiat de fermenii pancreatici.
ETIOPATOGENIE
Orice agresiune (canalar, alergic, infecioas, vascular, nervoas, traumatic i
toxic) poate s duc la apariia unor leziuni de pancreatit acut.cel mai fregvent litiaza biliazra si abuzul
de alcool,alimente grase,traumatismeToate mecanismele amintite, duc la o concluzie unitar:
extravazarea tripsinei, cu toate consecinele sale enzimatice i neuro-vasculare.
ANATOMIA PATOLOGIC
Fermenii activai evadnd din celulele pancreatice (pancreocii) altereaz parenchimul,
stroma i esutul adipos. Procesul patologic odat declanat manifest o evoluie stadial: faza edemului
(seros i hemoragic), necrozei i faza de liz i sechestrare a focarelor necrotice. Se observ 2 tipuri de
necroz: parenchimatos i grsos. Primul tip este consecina aciunii fermenilor proteolitici (tripsina,
elastaza), precum i a unui ir ntreg de substane active (kalicrein, kininele, histamina, serotonina,
plasmina) asupra ainusurilor pancreatici. esuturile devitalizate au n jurul su un gard leucocitar slab
pronunat, foarte repede se lizeaz, prefcndu-se n mase supurative cu un coninut bogat de fermeni
proteolitici, graie crora intoxicaia este foarte vizibil.
Necroza grsoas se datorete aciunii lipazei (i fosfolipazei A) asupra esutului adipos,
nlesnit de limfostaz concomitent. Ea se manifest prin formarea steatonecrozei sub form de infiltrate
masive cu o reacie leucocitar perifocal foarte pronunat. n condiiile aglomerrii de fermeni
proteolitici focarele de steatonecroz sechestreaz, ns semnele de intoxicaie nu sunt pronunate.n
practica cotidian mai des se ntlnete necroza mixt cu predominaia uneia sau altei forme.
Focarele necrotice n pancreonecroz pot fi solitare, multiple sau poate avea loc alterarea
total a pancreasului, ns ntotdeauna la nceput necroza cuprinde numai straturile superficiale ale
organului, strbtnd doar rare ori total grosimea lui.
CLASIFICARE
Forma pancreatitei acute este n strict dependen de faza procesului patologic din pancreas
(V. I. Filin). Deosebim:
1) pancreatita acut interstiial (edematoas);
2) pancreatita acut necrotic (cu sau fr component hemoragic);
3) pancreatita infiltrativ-necrotic i supurativ-necrotic.
Dup evoluie forma abortiv uoar (85%) i progresant grav (15%); dup rspndire
forma local, subtotal (plurifocar) i fatal.
Din punct de vedere al evoluiei fiziopatologice pancreonecroza dezvluie n organismul bolnavului 3
perioade:
1.

perioada dereglrilor hemodinamice (inclusiv ocul pancreatic), (1-3 zi);

2.

perioada modificrilor, inflamator-degenerative a organelor, insuficienei funcionale a

organelor parenchimatoase (5-7 zile);

3.

perioada tardiv a complicaiilor supurative i reactive (sptmna 3-4). (V.Saveliev, 1997).

27

31.EVOLUTIA SI TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE

SIMPTOMATOLOGIE
Boala pancreatic acut realizeaz tabloul clinic al unui abdomen acut nuanat. Clasic
debutul este brusc, la un subiect cu antecedente hepato-biliare, alcoolic sau aparent sntos, dup o mas
bogat n grsimi i consum de alcool. Acest debut brusc, ca un trsnet pe cer senin, constituie ns o
raritate. Adeseori debutul este insidios, lent, moderato-cantabile, dup expresia lui Hepp. Majoritatea
bolnavilor mrturisesc epizode dureroase n repetiie, cu durata de 24-36 de ore. Aceste secvene
dureroase, prevestitoare de furtun, interpretate ca indigestii sau gastroduodenite sunt n realitate forme
scurte i trectoare de pancreatit edematoas. Expresia cu care ne ntmpin bolnavii este concludent:
am mai avut dureri, dar nu au fost aa de mari.
Durerea- semnul major i precoce, care domin tabloul clinic. Ea este violent,
insuportabil, continu i rezisten la antialgice obinuite. Este durere de necroz ischemic, descris
variabil de bolnavi ca o senzaie de sfiere, torsiune, strivire, sau mai rar ca o arsur.
Sediul durerii este abdomenul superior epigastru cu iradiere n hipocondrul drept i
stng, la baza hemitoracelui stng i n regiunea scapulo-umeral (semnul Bereznigovski). Adeseori
durerea mbarc aspectul clasic de durere n baz sau durere n semicentur. Alteori durerea se
deplaseaz n hipogastriu (masc genital), n fosa iliac dreapt (masc apendicular), n
hipocondrul drept (masc colecistic) sau n regiunea cordului (masc de infarct). De cele mai dese ori
durerea iradiaz n unghiul costo-vertebral stng (semnul Mayo - Robson).
Mecanismul de producere a durerii ntrunete mai muli factori: edemul i hemoragiile de
la nivelul pancreasului produc o distensie a capsulei, generatoare de durere prin compresiunea elementelor
acinoase i a corpusculilor Vater-Pacini. Iritaia nervoas, prin distensia capsulei, prin aciunea
necrozant a tripsinei i chimotripsinei, asupra formaiunilor nervoase, explic localizarea durerii,
intensitatea ei i iradierea posterioar.
Datorit intensitii durerii, bolnavii caut diferite poziii antalgice, dintre care flexiunea
trunchiului are o valoare orientativ. Durata fenomenelor dureroase, chiar sub tratament, este de 36-48
ore.
Greurile i vrsturile -al doilea semn clasic al pancreatitelor acute. Sunt contemporane cu durerea,
uneori ns o preced. Cantitatea lor poate fi neobinuit de mare, determinnd stri de deshidratare, care
grbesc alterarea general.
Vrsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase, niciodat fecaloide. Ele nu aduc
uurare, ba, dimpotriv, sunt chinuitoare. Aspectul negricios, ca zaul de cafea, semnific un prognostic
grav.
Tulburrile tranzitului digestiv pot mbrca dou forme:
1. paralizia gastrointestinal, care poate s fie parial, interesnd numai un segment jejunal,
2. generalizat
Rareori se poate instala o ocluzie mecanic nalt, consecutiv unei strmtri la nivelul D2 sau a
unghiului duodeno-jejunal; n 7% cazuri se ntlnete hiperkinezia jejuno-ileac, care determin un
sindrom diareic cu scaune lichide, apoase i se datoreaz eliminrii de histamin sub influena enzimelor
proteolitice.
Inspecia general scoate la iveal acrocianoza, care n dependen de forma pancreatitei pot fi abea
28

observat, sau pronunat i localizat n diferite pri a corpului: partea superioar cu preponderen n
regiunea feei i gtului (semnul Mondor-Lanherlof), prile laterale ale abdomenului (semnul GrayTurner), echimoz n jurul ombilicului (semnul Cullen) etc. Uneori se urmrete un icter uor.
Limba este saburat i uscat n dependen de gradul deshidratrii organismului, abdomenul prezint
o asimetrie ca rezultat al meteorismului colonului transversal (semnul Bonde). Respiraia la nceput este
puin schiimbat, dar poate aprea dispnee, cauza fiind invazia fermenilor proteolitici n torace cu
alterarea pleurei, plmnilor, diafragmului.
Pulsul este accelerat, tahicardie. Tensiunea arterial la nceput poate fi elevat, dar mai trziu
ntotdeauna cu tendin spre diminuare. n formele grave se poate declana un oc pancreatic cu cderea
brusc i esenial a tensiunii arteriale.
n debutul bolii se depisteaz simptomul foarfecelor pe fondalul unei tahicardii pronunate se
constat temperatur normal a corpului sau subfebril. Mai trziu apare febra care, n majoritatea
cazurilor, este o hipertermie aseptic, ea se datoreaz proteinelor, care ptrund brusc n torentul circulator,
crend n acest caz o hiperproteinemie toxic.
Percuia este dureroas n epigastriu, este slab pozitiv semnul clopoelului (Razdolski). Matitatea
hepatic la nceput este pstrat. Pe parcurs adeseori percuia relev o zon de sonoritate situat
transversal n abdomenul superior (semnul Gobief). Aceast sonoritate este dat de distensia colonului
transvers consecutiv ptrunderii enzimelor glandulare extravazate ntre foiele mezocolonului. La unii
bolnavi gsim o matitate deplasabil n zonele declive, relevnd prezena unui revrsat peritoneal n
cantitate de 250-500 ml (semnul Kerven).
Palparea abdomenului scoate la iveal unele semne caracteristice: rezistena muscular n proiecia
pancreasului (semnul Krte), absena pulsaiei aortei abdominale (semnul Voscresenski). Dar se va
meniona c abdomenul rareori prezint o rezisten muscular generalizat, cu excepia cazurilor de
peritonit fermentativ precoce.
Auscultaia abdomenului depisteaz o linite abdominal desvrit. Nu se percep zgomote
hidroaerice i nici alte tonaliti, datorit instalrii ileusului paralitic, care explic sileniul abdominal.
Tueul rectal n majoritatea cazurilor este negativ.
n decursul pancreatitei acute pot aprea tulburri neuro-psihice sub form de sindrom confuzional,
cu agitaie psihomotorie, delir acut, tremurturi, sindrom depresiv etc. Instalarea acestor tulburri
ntrezrete o evoluie grav.
Manifestrile renale sub form de oligurie, albuminurie, cilindrurie, leucociturie, hematurie i anurie
se depisteaz n 50-60% din pancreatitele acute.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza anamnezei (antecedente hepato-biliare, etilism, alimentaie
abundent cu mncare gras, prjit etc.), pe simptomatologie clinic: durere cu caracter maxim la
nceput, stare de oc, contrast ntre starea general alterat a bolnavului i fenomenele obiective
abdominale minime sau moderate i pe explorrile paraclinice.
Analiza sngelui descoper o leucocitoz (10-15-20.000/mm3) cu deviere n stnga,
limfopenie i monocitopenie; anemie i accelerarea VSH, crete cantitatea de proteina C reactiv.
Analiza urinei depisteaz albuminurie, leucociturie, cilindrurie, hematurie. Dintre fermenii
pancreatici mai nti de toate crete cantitatea amilazei (diastazei) n urin i n snge. Mai trziu (peste
3-4 zile de la debut) crete cantitatea tripsinei i a lipazei n snge, exudatul peritoneal, lichidul pleural,
n limf.
Concomitent n snge crete i nivelul altor fermeni intracelulari: dezoxiribonucleazei ,
29

transaminazei, lactat dehidrogenazei, transaminazei, PMN-elastazei etc.

Examenul radiologic al abdomenului, care cuprinde i logiile pulmonare, ne poate arta:
meteorism, predominant n partea stng a colonului transvers, exudat pleural n sinusul costo-diafragmal
stng, atelectazia lobar stng bazal. Examenul radiologic al tubului digestiv cu bariu ne poate pune n
eviden o lrgire a cadrului duodenal. Radioscopic excursiile cupolei diafragmatice stngi sunt reduse.
Fibrogastroduodenoscopia completeaz diagnosticul cu informaii secundare, cum sunt:
bombarea peretelui posterior al stomacului, semne de gastroduodenit acut, uneori cu ulceraii multiple
i elemente hemoragice.
n PA determinat de coledocolitiaz sau de stenoza oddian colangiopancreatografia este
util pentru diagnostic i tratament, efectundu-se papilosfincterotomia cu extragerea calculilor.
Termografia permite diagnosticarea pancreatitei acute n 70% cazuri prin elucidarea
focarelor cu iradiaii infraroii majore. Scintigrafia radioizotopic cu selenium.
Ultrasonografia identific pancreatita acut n 75% cazuri. n faza de edem constatm
mrirea dimensiunilor pancreasului, acesta din urm rmnnd bine delimitat. n pancreatita distructiv
esutul glandular i pierde omogenitatea, dispar graniele cu esuturile adiacente, contururile devin
estompate, apar focare amorfe.
Tomografia computerizat obiectiveaz o mrire de volum a pancreasului cu invazia
planurilor fasciale, care nu se mai comport ca o barier n calea procesului lezional din pancreatitele
acute, datorit enzimelor pancreatice eliberate prin acest proces. Ea permite a localiza focarele de rarefiere
sau induraie, calculi sau chisturi cu un diametru de pn la 2 cm.
Dezvoltarea unei formaiuni tumorale dense n spaiul paranefral, la bolnavii cu un
diagnostic nesigur, constituie un semn de confirmare i de certitudine a pancreatitei acute.
n diagnosticul diferenial intr: ulcerul gastroduodenal, mai ales cel perforat, colecistit
acut, ocluzia intestinal, apendicita acut, infarctul miocardic, congestia pulmonar bazal stng
(durere iradiat n epigastru, cu junghiuri intercostale, febr, tuse i tulburri respiratorii), mai rar
infarctul mezenteric i hemoragia intern.
TRATAMENTUL
Toi bolnavii cu semnele de pancreatit acut cu o evoluie sever vor fi internai n seciile
de chirurgie, n salonul de terapie intensiv. Aceasta este dictat de faptul, c tratamentul conservativ
poate cere a fi schimbat pe cel operativ n caz de ineficacitate i progresarea pancreonecrozei.
La ora actual terapia conservativ a pancreatitei acute urmrete urmtoarele scopuri:

combaterea durerii, lichidarea spasmului i ameliorarea microcirculaiei n pancreas;(

injeciile i/m sau i/v cu Baralgin 5 ml x 3 ori pe zi. substane dezagregante (Reopoligluchin
500ml + Eufilin 2,4%-10ml) + Heparin (Fraxiparin)

tratamentul ocului i restabilirea homeostaziei; Poliglucinei (pn la 1000 ml n 24 ore),

Gelatinolei (Plasmagel, Plasmol), Plasmei, Albuminei, soluiilor glucozate (30-40%).

suprimarea secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor proteolitici; (aplicarea unei sonde

nasogastrice cu aspiraia continu a sucului gastric-3-4 zile+pungaku gheata(scade secr ac
clorhidric) somatostatina, kvamatelul, octreotidul)

diminuarea toxemiei; i/v a soluiei de 3% de bicarbonat de sodiu (500 ml), a soluiei Ringher30

1500ml), dup care se infuzeaz n jet soluie de 15% de manitol (1-1,5 g la kg de mas) ,plasma

prevenirea complicaiilor. antibiotice cu spectru larg de aciune.

32 COMPLICATIILE PANCREATITELOR ACUTE:DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

La unul i acelai bolnav putem depista mai multe complicaii aprute concomitent sau
consecutiv.
n corespundere cu factorii enumrai complicaiile pancreatitei acute se mpart n felul urmtor:
Dup factorul etiopatogenetic:
1. enzimatice;
2. inflamator-infecioase;
3. trombo-hemoragice;
4. mixte.
Dup substratul patomorfologic:
a ) funcionale;
b ) organice.
Dup situarea topografic:
a) pancreatice i parapancreatice;
b) intraabdominale;
c) extraabdominale.
Dup timpul apariiei:
a ) precoce;
b) tardive.
Infiltratul (plastronul) pancreatic
Este rezultatul inflamaiei reactive, care cuprinde pancreasul, organele i esuturile
adiacente i mrturisete despre stoparea procesului de autodigestie i necrotizare a pancreasului. Deci
este una din formele cu evoluie pozitiv a pancreonecrozei. Conglomeratul include pe lng pancreas
stomacul, duodenul, omentul mare i mic, colonul transvers mpreun cu mezocolonul, splina, esutul
adipos retroperitoneal i se palpeaz n epigastriu ncepnd cu ziua a 3-7 de la debutul bolii. Plastronul
pancreatic este puin dureros fr a fi bine delimitat. Starea bolnavilor rmne grav, mrturisind prezena
unei necroze masive, dar degrab ncepe a se ameliora sub influena tratamentului conservativ complex.
Evoluia plastronului pancreatic poate urma 3 ci:
1. reabsorbia treptat a infiltratului timp de 1-3 luni;
2. formarea unui pseudochist pancreatic;
3. supuraia plastronului cu dezvoltarea pancreatitei i parapancreatitei purulente.
Despre evoluia posibil ne informeaz starea bolnavului, analiza sngelui i unele investigaii auxiliare:
radioscopia, radiografia, tomografia, ultrasonografia .a.
31

Peritonita pancreatic
Complic evoluarea pancreatitei acute destul de des. Deosebim peritonite pancreatice: a)
fermentative b) purulente i c) ascit-peritonite.
Peritonitele fermentative sunt consecina aciunii tripsinei, lipazei, chininelor, histaminei,
serotoninei asupra peritoneului parietal i visceral, esutului adipos pre- i retroperitoneal. Cauza este
creterea rapid i simitoare a permeabilitii capilare cu transudarea exudatului n cavitatea abdominal
i spaiul retroperitoneal, cantitatea cruia n abdomen poate oscila ntre 100 i 250 ml. Caracterul
exudatului poate fi: seros (33%), seroso-hemoragic (10%), hemoragic (44%) i bilios (13%).
Laparoscopia este metoda de diagnostic definitiv i tratament a peritonitei fermentative.
Dup evacuarea exudatului (cu aprecierea ulterioar a fermenilor) i inspecia organelor abdominale
se instaleaz lavajul laparoscopic cu soluii antiseptice i antifermeni.
Ascit-peritonita provine de la compresia v.porte i a ramurilor ei din partea plastronului pancreatic
mai ales la bolnavii cu modificri eseniale proexistente ale ficatului. Lichidul se acumuleaz n
cantiti enorme (pn la 10-12 litre) cu un coninut bogat n albumin (3%) i a fermenilor
pancreatici.
Starea bolnavilor este grav, ei acuz greuri i vrsturi, inapeten. La inspecie
tegumentele palide, semne de inapeten. Abdomenul este mrit, fr durere, conine mult lichid liber.
Tratamentul urmrete 3 scopuri: 1) lichidarea cauzei ascitei; 2) evacuarea exudatului; 3)
combaterea hipodisproteinemiei i denutriiei.
Abcesul pancreatic intraorgan
Mai des este situat n capul pancreasului i se asociaz cu alte complicaii: omentobursit,
parapancreatita.
Starea bolnavilor este grav, a unui bolnav hectic, cu frisoane chinuitoare i febr hectic, cu
modificri specifice ale sngelui. Uneori se asociaz semne de comprimare a duodenului, stomacului
(greuri, vrsturi, eructaii, balonri) sau a cilor biliare (icter). Diagnosticul este dificil, mai des se
constat intraoperator, poate fi nlesnit de ultrasonografie i tomografie computerizat.
Tratamentul se limiteaz la drenarea abcesului dup evacuarea puroiului i nlturarea
prudent a sechestrelor.
Pseudochistul pancreatic
Ca i plastronul pancreatic este un sfrit favorabil al pancreonecrozei. Formarea chistului
fals are loc n cazurile cnd lichifierea i sechestrarea focarelor necrotice decurge n paralel cu procesul
reactiv care antreneaz organele i esuturile adiacente.
Procesul de maturizare a pseudochistului postnecrotic ncepe la sptmna a 3-4 i
finiseaz peste 6-12 luni, prezentndu-se ca o formaiune tumoral cavitar, avnd un coninut lichidian
cu sau fr sechestre, cu perei lipsii de nveli epitelial, formai din organele din vecintate i dintr-un
strat reacional conjunctiv. Chistul poate comunica cu ductul pancreatic sau nu.
Deosebim pseudochist postnecrotic: a) intrapancreatic i b) extrapancreatic
(extraparenchimatos); 1) comunicabil; 2) necomunicabil cu canalul pancreatic; cu localizare n cap, n
regiunea corpului sau cozii pancreasului.
32

Tratamentul pseudochistului ntotdeauna este chirurgical. (chistogastroanastomoz,

chistoduodenoanastomoz, chistojejunoanastomoz),
Fistula pancreatic extern
Este o complicaie mai rar i apare n rezultatul lichifierii unui focar necrotic mare ce
antreneaz n proces i ductul pancreatic (Wirsung). Fistula poate avea sediul n capul, corpul sau coada
pancreasului.
Diagnosticul fistulei externe nu prezint dificulti, pentru unele concretizri se efectueaz
fistulografia, colangiopancreatografia retrograd. Tratamentul poate fi la nceput conservativ: drenarea
fistulei, irigarea ei cu soluie de acid lactic, radioterapia Dac acest tratament este ineficace n decurs
de 6 luni se recurge la tratamect chirurgical: rezecia fistulei cu aplicarea unei fistulo-jejuno-anastomoze,
rezecia distal a pancreasului sau plombarea fistulei cu material special (dac partea proximal a
canalului Wirsung este permeabil).
Fistulele digestive externe
Pot fi localizate pe stomac, duoden, jejun proximal, colon sau pe mai multe viscere. Au o
evoluie sever cu o mortalitate de peste 50%, diagnosticul fiind deloc dificil (fistulografia,
fibrogastroduodenoscopia ).
La nceput se face un tratament conservator care const n: aspiraia gastroduodenal,
aspiraia prin traiectul fistulos i irigarea cu soluie Trimoliers (acid lactic 4,5 g + ser fiziologic 1000
ml + ser bicarbonat izotonic q.s.), alimentaie parenteral i prin sonda plasat mai jos de fistul (n
fistulele nalte).
Dac nu se obine nchiderea fistulei, se va recurge la jejunostomie cu plasarea unei
sonde duble: una de aspiraie din segmentul superior i alta de alimentaie, n segmentul din aval.
Fistulele biliare sunt de apariie rar i se ntlnesc tot n faza de lichifiere i sechestrare (a
III) a pancreonecrozei. Localizate la nivelul veziculei biliare (foarte rar) impune colecistectomia. Cele
coledociene cer atitudine divers (drenajul coledocului, coledocoduodenoanastomoz supraduodenal
etc.)
Parapancreatita (celulita retroperitoneal abcedant)
Pancreonecroza masiv antreneaz n procesul patologic, de regul i esutul adipos
retroperitoneal cu dezvoltarea parapancreatitei (celulitei retroperitoneale abcedante), care poate fi:
seroso-hemoragic, infiltrativo-necrotic i necrotico-purulent. De la nceput pararancreatitele sunt
aseptice
Complicaiile trombo-hemoragice poart un caracter sever i determin finala bolii.
Trombozele (aa. pulmonare, lienale, cerebrale, vv.port, mezenterice, infarctul
cordului, plmnului) i hemoragiile (n tractul digestiv i cele arozive n cavitatea abdominal)
complic evoluarea pancreatitei acute Tratamentul trombozelor const n administrarea anticoagulanilor
i substanelor dezagregante pe fondul tratamentului de baz.
Ct privete tratamentul hemoragiilor tactica difer n dependen de cauza hemoragiei
(eroziuni, ulceraii a mucoasei sau erodarea vasului mare), perioada apariiei .a. Sunt indicate toate
procedeele de hemostaz (hemostatice, hemotransfuzii, hipotermie, electrocoagularea vasului,
tamponada .a.). Uneori singurul remediu este operaia, care n toate cazurile este foarte dificil i
prezint un mare pericol pentru viaa bolnavului.
33

34.P E R I T O N I T E L E: etiologie clasificare si diagnostic

Termenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale provocate de inflamaseptic,
chimic sau combinat a peritoneului venit n urma afeciunilor i traumatismelor organelor abdominale.
ETIOPATOGENIE
Indiferent de cauz peritonita n final este o inflamaie microbian tipic. Cile de infectare ale cavitii
peritoneale sunt:
1. perforaia;
2. calea hematogen;
3. calea limfatic.
Perforaia const n crearea unei comunicri ntre lumenul organelor cavitare abdomino-pelvine i
cavitatea peritoneal. Cauza perforaiei este divers:
1. cauza extern (plgi penetrante i perforante ale abdomenului, contuzii cu leziuni viscerale,
intervenii chirurgicale abdominale, perforaie visceral accidental dup diverse examene
endoscopice etc.);
2. perforaia patologic a unui segment al tubului digestiv, de la esofagul abdominal la
segmentul intraperitoneal rectal;
3. perforaiile patologice ale cilor biliare intra- i extrahepatice;
4. perforaii netraumatice n afara tubului digestiv ruptura n peritoneu a unei hidronefroze
sau a vezicii urinare; ruptura n peritoneu a unei colecii supurate de origine genital
(piosalpinx, abces ovarian), hepatic (abces hepatic, chist hidatic supurat), splenic sau
pancreatic.
Calea hematogen se ntlnete n septicemii i determin peritonita acut primitiv, foarte rar,
dealtfel (pneumococic, gonococic, streptococic).
Calea limfatic servete la propagarea infeciei de la un organ abdomino-pelvin la seroas i este
ncriminat n colecistita acut, n inflamaiile organelor genitale, n apendicita acut, n toate acele forme
anatomo-clinice, n care perforaia peretelui organului incriminat nu se poate constata macroscopic.
Printre cauzele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situeaz apendicita acut , ulcerul gastroduodenal perforativ , colecistita acut , perforaiile organelor cavitare posttraumatice , peritonita
postoperatorie , pancreatita acut , ocluzia intestinal , afeciunile acute ale organelor genitale, abcese
intraabdominale etc. (E. Maloman, 1982).
CLASIFICARE
Deosebim peritonite primitive i secundare (majoritatea absolut), acute i cronice. Acestea din urm
n exclusivitate au un caracter specific de origine tuberculoas, parazitar, canceroas etc.
Peritonita acut n raport de capacitatea peritoneului i a epiplonului de localizare a procesului infecios
se mai poate submpri n peritonita acut localizat i peritonita acut generalizat. n corespundere
cu devidierea cavitii abdominale n 9 sectoare (epigastru, mezogastru etc.), peritonita acut local
este aceea, care cuprinde nu mai mult de 2 sectoare abdominale. La rndul su peritonita local poate fi
limitat (abcese limitate ale cavitii peritoneale) i nelimitat (care n lipsa unui tratament adecvat
va trece n peritonit generalizat).
Peritonita generalizat se mparte n peritonita generalizat difuz (inflamaia cuprinde 2-5 sectoare)
i total.
Dup caracterul exudatului deosebim peritonite: seroase, serosofibrinoase, fibrinozo-purulente,
purulente, bilioase, stercorale, fermentative etc.
n evoluia peritonitelor distingem 3 faze:
34

1) faza reactiv (primele 24 ore) - cu manifestri locale maxime i mai puin de caracter general;
2) faza toxic (24-72 ore) - diminuarea modificrilor locale i creterea simptoamelor generale
(semnele intoxicaiei);
3) faza terminal (dup 72 ore) - intoxicaia maximal la limita reversibilitii.
Clasificarea Hamburg (1987):
1. Peritonite primare;
2. Peritonite secundare;
3. Teriare:
peritonite la care nu se evideniaz germenii patogeni;
peritonite produse de ciuperci;
peritonite cu bacterii cu patogenitate sczut;
peritonitele teriare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor
perturbri majore n aprarea imun a organismului.
4. Abcese intraabdominale:
cu peritonit primar;
cu peritonit secundar;
cu peritonit teriar
35. PERITONITELE DIFUZE PURULENTE: SIMPTOMATOLOGIE
Anamnestic este important s culegem semnele iniiale ale afeciunii respective (apendicita
acut, colecistita acut, ulcerul perforat etc.). n peritonita dezvoltat deosebim semne: A funcionale; B - fizice; C - clinice generale.
A. Semne funcionale:
1) Durerea este cel mai constant semn. Se cere de concretizat: apariia (brusc, lent), localizarea
(epigastru, fosa iliac dreapt etc.), iradierea - n form de centur, n omoplatul drept .a., evoluia
paroxismele; este continu, se intensific la apsare, tuse, percuie;
2) Vrsturile sunt frecvente, la nceput - alimentare sau bilioase, mai trziu cu coninut intestinal, n faza
terminal fecaloide; aproape totdeauna sunt nsoite de greuri;
3) Oprirea tranzitului intestinal se produce iniial prin ileus dinamic reflex, ulterior putnd s se
supraadaoge o ocluzie mecanic;
4) Sughiul apare n formele difuze cu antrenarea n procesul inflamator a peritoneului cupolei
diafragmatice i iritarea nervului frenic.
B. Semnele fizice abdominale.
Contractarea abdominal este simptomul cel mai stabil i sigur al peritonitei. Limitat la
nceput, se generalizeaz rapid, are diverse intensiti mergnd pn la "abdomenul de lemn".
Rspndirea acestei contracturi musculare poate fi diferit, n funcie de cauza peritonitei (localizat n
fosa iliac dreapt n caz de apendicit acut sau pe tot ntinsul abdomenului - n ulcerul perforat
gastroduodenal) i de timpul ce s-a scurs de la debutul bolii. n faza terminal a peritonitei aprarea
muscular este nlocuit de meteorism i abdomenul este balonat.
La inspecia abdomenului contractura muscular se poate bnui prin aceea c abdomenul
este retractat i imobil n timpul micrilor respiratorii. Tusa este imposibil sau foarte dureroas (semnul
tusei).
Palparea abdomenului evideniaz aprarea muscular. Prin palpare se evideniaz de
asemenea i prezena semnului Blumberg (decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup
35

apsarea progresiv a acestuia declaneaz o durere pronunat). Tot prin palpare obinem i
simptomul Dieulafoy - hiperstezia cutanat, semn ce ine de starea de parabioz a terminaiunilor
nervoase.
Percuia abdomenului evideniaz existena unor zone anormale de sonoritate sau de
matitate: dispariia matitii hepatice ntr-o perforaie gastro-duodenal, matitate deplasabil pe flancuri,
n peritonita difuz cu revrsat lichidian peste 500 ml. Prin percuie se evideniaz sensibilitatea
dureroas a abdomenului - semnul "clopoelului sau "rezonatorului" (Mandel-Razdolski).
Auscultaia abdomenului evideniaz silenium abdominal (semnul Mondor), consecin a
ileusului dinamic.
Tueul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac Douglas care
bombeaz n cazul acumulrii exsudatului n cavitatea pelvian (iptul Douglasului sau semnul
Kulencampf-Grassman).
C. Semne clinice generale
Temperatura la nceput (n faza reactiv - 24 ore) poate fi normal, n faza toxic 38,5C, n faza terminal - are un caracter hectic. Pulsul n faza iniial este puin accelerat, dar mai
trziu este concordant cu temperatura.
Tensiunea arterial la nceput este normal, mai trziu cu tendin spre diminuare.
Starea general: bolnavul este palid, figura exprim durere i suferin. n faza toxic se
observ o nelinite, bolnavul este agitat; n faza terminala apar halucinaii vizuale i auditive; faa este
alterat caracterizndu-se prin subierea aripilor nasului i respiraie accelerat.
EXAMINRI PARACLINICE
Examenul de laborator indic hiperleucocitoz cu creterea dinamic i o deviere la stnga
a formulei leucocitare (neutrofilie).
n faza terminal numrul de leucocite scade (fenomenul utilizrii), rmnnd ns
devierea spre stnga pronunat.
Odat cu paralizia intestinal survin perturbri hidroelectrolitice serioase (hipovolemia
extracelular, deficitul de potasiu intracelular, hipocloremia etc).
Examenul radiologic executat n ortostatism prezint interes n peritonitele prin perforaie,
unde poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini clare, semilunare, situate subdiafragmatic.
Lipsa pneumoperitoneului nu infirm diagnosticul clinic de peritonit. Dac bolnavul nu poate fi examinat
n ortostatism se va executa radiografia n decubit lateral stng. Uneori examenul radiologic pune n
eviden existena unor imagini hidroaerice la nivelul intestinului subire.
Ecografia n diagnosticul peritonitelor joac un rol important, permind vizualizarea relativ
uoar a coleciei lichidiene. ns metoda ecografic are o foarte bun sensibilitate, dar o foarte mic
specificitate.
Lichidul clar, fr ecouri n interior este mai degrab sugestiv pentru ascit simpl. Prezena
particulelor flotante, ecogene, n lichid poate orienta ns spre mai multe direcii.
Pentru precizarea diagnosticului se va ine cont de anamnestic i evoluarea clinic.
Ecografia joac i un rol important n ghidarea unei puncii n colecia lichidian
intraperitoneal depistat, asigurnd succesul abordului rapid i sigur, n scop diagnostic (al certificrii
coleciei, al precizrii tipului de colecie i al izolrii agentului patogenic) sau chiar terapeutic prin
montarea unui cateter n colecie.
Un mare ajutor prezint pentru diagnostic laparoscopia, care ne iniiaz nu numai n ceea ce
privete cauza peritonitei, ci ne i documenteaz n ceea ce privete forma, faza i rspndirea peritonitei.
Mai mult ca att, n unele cazuri (peritonita enzimatic n pancreatita acut, hemoperitoneul nu prea
36

pronunat) ea poate servi drept moment principal al tratamentului prin drenarea adecvat i lavajul
ulterior.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
A. Cu afeciuni medicale extraabdominale:
- unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epigastrice intense i vrsturi, n timp ce auscultaia
cordului i electrocardiografia sunt normale. Diagnosticul diferenial cu o perforaie ulceroas se face prin
absena contracturii epigastrice, durerile anginoase rezultate din anamnez i examenul electrocardiografic
repetat. Dimpotriv n ulcerul perforat examenul radiologic indic aer n form de semilun sub diafragm,
iar leucocitoza crete vertiginos fiecare 4-6 ore.
- infecii acute ale organelor toracice: pneumonii bazale, pleurizii, pericardit.
- diateza hemoragic (purpura hemoragic, boala lui einlein-Ghenoh)
B. Cu afeciuni medicale abdominale:
- Colica hepatic - cu durere n hipocondrul drept, care iradiaz n lomba dreapt i regiunea scapular
dreapt cu vrsturi i greuri nu se nsoete de contractura abdominal i cedeaz la tratamentul
antispastic. Leucocitoza nu crete, temperatura este normal.
- Colica nefritic se difereniaz prin faptul c durerile sunt dorsale unilaterale sau cu predominan
unilaterale, iradiaz spre organele genitale externe i se nsoesc de polakiurie, disurie, hematurie uneori
chiar macroscopic. n snge lipsete leucocitoza inflamatorie. n cazuri necesare se efectueaz urografia,
cromocistoscopia, ultrasonografia, renografia izotopic .a.
- Colica saturnin (otrvirea cu srurile metalelor grele) - se difereniaz prin prezena hipertensiunii
arteriale, temperatur normal, lizereul gingival Burton i dozarea plumbului n snge.
- Crizele gastrice tabetice - se manifest cu crampe epigastrice i vrsturi, dar fr contractur
abdominal i cu semne neurologice particulare; nlesnete diagnosticul reacia lui Wasserman, anamneza
respectiv i alte semne a infeciei luetice.
- Ruptura folicului de Graaf la mijlocul ciclului menstrual determin un sindrom de iritaie peritoneal
tranzitorie, a crui natur se precizeaz prin studiul sedimentului din lichidul peritoneal recoltat prin
laparoscopie.
C. Afeciuni chirurgicale abdominale:
Diagnosticul diferenial cu afeciunile chirurgicale abdominale (ocluzia intestinal,
torsiunile vasculare, infarctul mezenteric, hemoperitoneu, pancreatita acut .a.) n-are importan
principial, deoarece tot-una este indicat operaia, care concretizeaz situaia. n cazuri dificile de mare
ajutor este laparoscopia.
36. PERITONITELE DIFUZE PURULENTE:TRATAMENT
Tratamentul peritonitei acute rspndite include urmtoarele componente terapeutice (curative):
1) intervenia chirurgical;
2) terapia cu antibiotice;
5) corecia modificrilor grave metabolice;
4) restabilirea funciei tractului digestiv.
n acest complex operaiei chirurgicale i revine rolul cel mai important.. Aceast pregtire
include: infuzia i/v a 500 ml de sorbitol (10%) sau glucoz (10%), 500 ml de soluie fiziologic, 200
ml hemodez, 1-2 ml strofantin sau corglicon. Odat cu infuzia, bolnavului i se aplic o sond
transnazal pentru aspiraie. Peste 1-2 ore bolnavul este supus operaiei. Operaia necesit s fie radical i
deaceea anestezia de preferin este cea general.Calea de acces optim este laparotomia medie
superioar n caz de ulcer perforat gastroduodenal, colecistit sau pancreatit acut. n peritonitele
37

urogenitale, este preferabil laparotomia medie inferioar. Cnd cauza peritonitei nu-i clar sau cauza
peritonitei este perforaia intestinului subire sau gros, apendicita distructiv este mai util
laparotomia medie median, cu prelungirea inciziei n partea superioar sau inferioar dup necesitate.
Operaia n peritonita purulent difuz include urmtoarele etape consecutive:
1) evacuarea exudatului purulent;
2) lichidarea cauzei peritonitei;
3) asanarea cavitii peritoneale;
4) drenajul cavitii peritoneale.
Efectund operaia n peritonita purulent difuz se cere menionat faptul c sarcina
primordial a chirurgului este salvarea bolnavului, ceea ce dicteaz limitarea radicalismului inutil.
Terminnd cu splarea (cltirea) abdomenului purcedem la drenajul cavitii peritoneale,
mai precis al zonelor de elecie n care se dezvolt abcesele (loja subhepatic, spaiul parieto-colic drept
i stng, pelvisul - spaiul Douglas, loja splinic). Exteriorizarea drenurilor se va face la distan de plaga
operatorie, unde declivitatea asigur cea mai bun evacuare. n perioada postoperatorie se poate petrece
lavajul peritoneal (care poate fi continuu sau fracional) sau introducerea fracional a antibioticelor
(monomicin, canamicin 250 mg) al enzimelor (0,5 mg himotripsin) fiecare 4-6 ore.
n cazurile cnd procesul infecios este depit i msurile terapeutice nu las siguran
suprimrii complete a peritonitei apare necesitatea aplicrii laparostomiei (abdomen deschis).
37. PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
La baza lor st apendicita distructiv, n 9% colecistita distructiv, n 5% - pancreonecroza,
n 4% - diverticuloza colonului etc. Ele pot constitui abcesul subfrenic, abcesul subhepatic, abcesul
periapendicular, pelvioperitonita supurat (abcese Douglas), abcesul perisigmoidian, mezoceliac
etc.
Pentru a se produce sunt necesare dou condiii:
1. Reactivitatea bun a organismului;
2. Virulena slab a germenilor.
Seroasa peritoneal conjestional, cu luciul pierdut ngduie alipirea anselor intestinale, a viscerelor i
a epiploonului prin fibrina exudatului abundent produs de inflamaia peritoneal incipient i astfel se
delimiteaz un spaiu nchis, care alctuiete punga abcesului. Dac reactivitatea organismului este
bun, exudatul fibrinos este ptruns de fibroblati ceea ce contribuie la izolarea coleciei.
Tabloul clinic al abcesului n stadiu de formare este tipic: n anamnez imediat semne caracteristice ale
afeciunilor abdominale chirurgicale apendicit, colecistit acut, sau trauma .a. Dup care vine un
interval mai luminos, cu diminuarea acuitii procesului inflamatoriu. Dup aceasta apare iari durerea n
abdomen, febr permanent, modificri inflamatorii n snge. Palpator la aceast etap gsim un
plastron n regiunea respectiv, cu toate semnele locale ale abcesului. Excepie face abcesul
subdiafragmatic de cele mai dese ori evideniat cu ajutorul radiografiei spaiului subdiafragmatic sau a
ultrasonografiei.
Simptomatologia peritonitei acute localizate este mai atenuat dect n peritonitele generalizate:
aspectul clinic de intoxicaie peritoneal este mult mai atenuat. Temperatura, n schimb, poate fi
ridicat, chiar mai mult dect n formele generalizare, cu frisoane, mai ales atunci cnd infiltratul
abcedeaz. Leucocitoza i neutrofilia sunt mai evidente.
Atunci cnd virulena germenilor este prea elevat puroiul sparge punga abcesului i invadeaz cavitatea
peritoneal, producnd peritonit generalizat n doi timpi. Aceasta este de fapt complicaia frecvent
a peritonitelor localizate i deseori este nsoit de stare de oc.
38

Abcedarea i fistulizarea n organele vecine ca i resorbia sunt alte modaliti de evoluie a peritonitelor
localizate.
Anamneza i examenul local, corect executat, completat cu alte mijloace de investigaie (puncia, tueul
rectal, radiografia, tomografia computerizat, ultrasonografia, laparoscopia) precizeaz sediul i
ntinderea coleciei purulente.
Tratamentul peritonitelor localizate are ca scop principal evacuarea coninutului septic i evitarea
ntinderii procesului la restul cavitii peritoneale (postulatul lui Hipocrate Ubi pus, ibi evacuo).
Deschiderea abcesului periapendicular e de dorit s se efectueze extraperitoneal dup manevra
Pirogov. Abcesele Douglasului se deschid prin peretele anterior al rectului. Abcesul interintestinal se
deschide deasupra bombrii majore a peretelui abdominal, prin desfacerea prudent a esuturilor, dup
izolarea minuioas a cavitii peritoneale n prealabil. Abcesul subdiafragmatic (subfrenic) se deschide
de cele mai dese ori prin incizia posterioar de multe ori cu rezecia coastei a X sau a XI. Se admite i
calea de acces transperitoneal, sub rebordul costal. n ultimul timp tot mai frecvent devine puncia i
drenarea ecoghidat a coleciei purulente.
Operaia de drenare a abcesului se efectueaz, de regul, sub anestezie general i se termin cu
drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar i cu tampoane de tifon, care vor
fi nlturate nu mai devreme dect peste 7-8 zile, cnd canalul fistulei este format definitiv.
n perioada postoperatorie cavitatea abcesului este splat cu soluii antiseptice fracionat sau prin
lavaj continuu.
Concomitent se administreaz antibiotice pe cale parenteral, iar uneori i celelalte componente ale
tratamentului complex al peritonitelor difuze.
38.HERNIILE abdominale:definitie ,etiopatogenie,clasificare.
Ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea sau nveliul su normal se numete
hernie.Cele mai frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii ventrale i care sunt
rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelvian.
ETIOPATOGENIA
Cauzele apariiei i dezvoltrii herniilor peretelui abdominal pot fi separate n 2 grupuri:
1)locale; (de particularitile anatomo-patologice a peretelui abdominal, de existena aa
ziselor locuri slabe, puncte sau zone herniere: zona canalului inghinal i femural, a ombilicului;
liniile peretelui abdominal alb, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaiul Grynfelt-Lesgawt,
gaura obturatoare, etc.)
2)generale ( factori predispozani:ereditar, vrsta, genul, constituia i starea musculaturii,
obezitatea, modificarea organelor interne; i
Factori determinanti:care duc la creterea presiunii intraabdominale: dereglri a tranzitului
intestinal (constipaie sau diaree), bronitele i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente,
dereglri de miciune (fimoza, adenomul de prostat, strictura uretrei), naterea dificil, cntarea la
instrumentele de suflat, munca fizic grea, eforturi fizice permanente, etc.
1) , care favorizeaz slbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai ales
repetat), mbtrnirea, unele afeciuni: ciroza, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma
peretelui abdominal, etc.
CLASIFICAREA
La baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl 3 principii:
39

1)anatomo-topografic(inghinale, femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei

Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.)
2)Etiopatogenic( hernii congenitale i cptate (ctigate); postoperatorii (dup oriice intervenie
chirurgical); posttraumatice (dup trauma peretelui abdominal); recidivante (dup o herniotomie);
patologice (n urma cirozei, ascitei).
3)clinic.
1. simple, reductubile (libere);
2. ireductibile;
3. hernii strangulate.
4)n afar de aceasta herniile se mai mpart n:
1.hernii externe;
2.hernii interne (hernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal, paracecal, a fosetei
sigmoidiene, etc.);
3.hernii veritabile (adevrate), n care distingem toate elementele constitutive;
4.pseudohernii n care lipsete sacul herniar (hernia diafragmatic posttraumatic).

39. HERNIILE:ELEMENTE ,SEMNE CLINICE,DIAGNOSTIC.

n oriice hernie putem ntlni 3 componente:
1) sacul herniar;
2) porile (orificiile) herniare (defectul parietal);
3) coninutul herniei.
Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se formeaz prin
alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de organul care herniaz. Forma sacului este
variabil: globuloas sau cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este periform, avnd: un orificiu
(gura sacului), o parte mai ngust, aezat profund, (gtul sacului), o parte terminal, mai rotungit
(fundul sacului) i o parte intermediar (corpul sacului).
Sunt cazuri cnd sacul herniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic
herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale posttraumatice.
Defectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdomino-pelvin, poate
fi reprezentat de:
1) un orificiu simplu (hernie femural);
2) un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric);
3) un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal i un orificiu
superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinal oblic).
Coninutul herniilor este format, n marea majoritate a cazurilor, de intestinul subire i
epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinar, uter, anexe, etc. Se poate spune c, cu excepia
pancreasului, toate organele pot hernia.
Simptomatologie
Pacienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul de ieire a
herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea e mult mai pronunat la nceput de
hernie cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. Paradox clinic cu ct e mai
mic hernia, cu att sunt mai mari durerile. Durerile i mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul
mersului i provoac a doua plngere scderea poteniei de munc. n herniile mari, voluminoase
bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri, periodic vom, meteorism,
constipaii), de asemenea au loc tulburri de miciune (miciune n porii) i dereglri sexuale.
40

La examenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n poziie culcat) se observ o

tumoare herniar, care apare i dispare. Hernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, la
ncordarea peretelui abdominal. n poziie orizontal tumoarea herniar dispare. Uneori pentru aceasta
se cere o presiune blnd i progresiv, ncepnd de la fundul sacului. Dup rentoarcerea coninutului
herniar n cavitatea abdominal (manevra taxis), degetul chirurgului (cel mic sau arttorul)
inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii i a
pereilor traiectului parietal.
Lsnd degetul pe loc, n inel, i rugnd bolnavul s tueasc, avem o senzaie specific
impulsia la tuse. n herniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariia herniei i de expansiunea
ei.
Herniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se
numesc hernii inreductibile.
n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului: sonoritatea la percuie i
garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trdeaz prezena intestinului; senzaia de mas
pstoas neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de epiploon.
Uneori sunt necesare examene paraclinice, c: tranzitul baritat, irigoscopia i irigografia,
cistoscopia sau cistografia, etc.
40.HERNIILE :PRINCIPII DE TRATAMENT
Singura metod veritabila de tratament al herniilor este cea chirurgical. n cazurile cu
contraindicaii serioase ctre operaie se utilizeaza metoda alternativ bandajul ortopedic.
Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizrii sacului
herniar i a coninutului su. Exist 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi. Bandajele rigide sunt
utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate n herniile postoperatorii, cnd
operaia de herniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraia esuturilor), iar hernierea
masiv incomodeaza mult bolnavul. Bandajul este inevitabil i n herniile recidivante de dimensiuni mari
la bolnavii de vrst naintat cu dereglri serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce face
operaia imposibil. Purtarea bandajului (care se mbraca n decubit dorsal) dicteaz ngrijirea special a
dermei.
Pacienii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregtire special
n condiiile staionarului cu profil terapeutic.
O pregtire special cer i purttorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile), deoarece
reducerea coninutului herniar n cavitatea abdominal provoac n perioada postoperatorie imediat mari
dificulti pentru sistemul cardio-vascular i mai ales cel respirator. n aceste cazuri, pe lng o pregatire
special a sistemului cardio-vascular i respirator, sunt indicate unele procedee, ca:
a) insuflarea oxigenului n cavitatea abdominal (2-3 1) de cteva ori pn la operaie;
b) reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaj solid pentru meninerea lor n
aceast poziie timp de 2-3 sptmni pn la operaie .a.
De menionat, c n afara contraindicaiilor tip general, n hernii I mai exist cause, care
mpiedic (amn) operaia, c: procesele inflamatorii a subcutanatului i dermei, furunculul,
carbunculul, exema, etc.
Operaia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatori:
1.punerea n eviden i izolarea sacului herniar de celelalte nveliuri, pn la nivelul
colului;deschiderea sacului, 2.tratarea coninutului (reintroducerea n cavitatea abdominal, rezecie
parial de epiplon, intestin strangulat i necrozat .a.) i 3.rezecia sacului pn la nivelul inelului
41

herniar; refacerea peretelui abdominal printr-o tehnic care variaz n funcie de tipul herniei i n
funcie de starea peretelui abdominal i a esuturilor adiacente.

42

Anestezia cea mai rspndit este cea local sau loco-regional. n hernii mari, n cele
strangulate, la pacienii sensibili, la copii, se prefer anestezia general sau epidural.
Particularitile operaiei herniotomie:
1) n herniile strangulate: dup punerea n eviden a sacului herniar, acesta din urm este fixat de ctre
asistent, pn a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n abdomen fr
inspecie respective. Suplimentar se verific starea ansei intermediare n caz de hernie n forma de W.
Dac s-a constatat necroza intestinului i prezena sfacelului se recurge la o laparotomie median sub
anestezie general pentru efectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei.
2) n herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determin cu siguran organul alunecat, sacul herniar se
deschide ntre 2 pense anatomice i dup mobilizarea lui se efectueaz rezecia pariala (n partea liber,
cci unul din pereii sacului este prezentat de ctre organul alunecat). Suturarea sacului rmas se
efectueaz prin sutura cu fire separate, sacul mpreun cu organul herniat se ntroduce n cavitatea
abdominal cu refacerea peretelui posterior a canalului inghinal.
3) n herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se nltureaz n ntregime se nlatur partea liber,
iar marginile peritoneului rmas se sutureaz pe partea dorsal a testicolului i cordonului spermatic
(operaia tip Vinchelman).
4) n herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular aponeurotic se folosete autoderma,
prelucrat termic (dezepidermizat) dup procedeul Gosset Ianov, sau materiale plastice tip proteze
parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice

42.HERNIEI STRANGULATE: MECANISMUL STRANGULARII,TIP DE STRANGULARE

Dup mecanismul strangulrii, deosebim:
1.strangulare elastic(compresia mezoului i a anselor intestinale are loc spontan, brusc i din exterior.
Fenomenul este asemntor cu cel n
ocluziile intestinale prin
strangulare.)
2.strangulare stercoral.(are loc n herniile cu porile largi, Masele fecale se acumuleaz n ansa aferent
i cea central provocnd coprostaza. La un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni
enorme, fapt ce duce la compresia i flexia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastic.
Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include i mecanismul strangulrii elastice, de aceea mai des are
loc strangularea mixt dect strangularea stercoral pur.
Formele de strangulare:
1.Uneori intestinul subire (mult mai frecvent dect colonul) se angajeaz numai parial, prin
marginea sa liber ntr-o mic hernie cu coletul strmt. Atunci se produce strangularea parial (parietal)
prin pensarea lateral; aceasta este hernia Richter, care mai des se ntlnete n hernia femural..
Particularitile herniei Richter sunt: pstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) i
rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creeaz mari dificulti de
diagnostic (mai ales la persoanele obeze).
2.O alt form este hernia Littr cnd are loc strangularea diverticulului Meckel.
Particularitile sunt aceleiai ca i n hernia Richter.Atunci, cnd 2 anse ale intestinului subire, se afl n
43

sac, iar a 3-a intermediar, n cavitatea abdomenului (hernia amintete litera W), constatm hernia
Maydl care se ntlnete mai des la btrni n hernia inghinal oblic i prezint mari dificulti de
diagnostic. Dac n timpul operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi observat, se
va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave.
3. hernie Brock pseudostrangulare: n afeciuni chirurgicale ale abdomenului n forma sa
acut (ulcerul perforativ i perforaia cancerului gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita
acut, ocluzia intestinal, perforaia intestinului) exudatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar i
provoac inflamaia lui secundar. n acest caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar
durerile i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare.
43.HRNII STRANGULATE:SEMIOLOGIE,TRATAMENT
.
Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive:
1.Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaiei venoase - edemul pereilor intestinali,
distensia paralitic a ansei, hipersecreie n lumen i transudat n sacul herniar. Ansa apare de culoare roienchis, destins cu seroasa fr luciu; leziunea maxim este la piciorul ansei unde se constat anul de
strangulare determinat de inel i unde apar, deja, cteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent
intraabdominal este nc integru. n acest stadiu leziunile sunt reversibile, i, dup nltirarea agentului
strangulant (incizia inelului herniar), infiltrarea mezoului cu novocain 0,25 0,5% i aplicarea unei mee
cu ser fiziologic cald pe intestin constatm c ansa este viabil (restabilirea culorii normale, a
peristaltismului i pulsaiei arteriale) ceea ce autorizeaz rentoarcerea ei n cavitatea abdominal.
2.Stadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale urmeaz stadiul de congestie; sistemul venos
se trombozeaz. Ansa este destins, negricioas, cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu
peretele mult ngroat i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul herniar lichid abundent, intens
hemoragic, septic. Leziunea maxim este tot la nivelul anului de strangulare, unde peretele este subiat,
mucoasa ulcerat, musculoas distrus n mare parte, leziunile de la nivelul anului se extind la ansa
strangulat din sac, dar i intraabdominal la nivelul mucoasei. n acest stadiu, leziunile sunt definitive,
ireversibile, ntr-un mediu septic i impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i extinderea rezeciei n
direcia proximal (ansa supraiacent) la deprtarea de 30-40 cm de la limita macroscopic a necrozei i
15-20 cm spre ansa subiacent.
3.Stadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brun-nchis, foarte subire, cu zone de
sfacel, plutind ntr-un lichid purulent fecaloid. Perforaia iniial se afl la nivelul anului de strangulare.
Intestinul aferent, din cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este destins, congestionat, plin de lichid
i cu mici ulceraii ale mucoasei care pot favoriza nsmnarea septic a lichidului peritoneal de reacie,
fr o perforaie evident. Intestinul eferent strangulrii este palid, turtit, fr coninut, dat integru
Tabloul clinic al strangulrii este determinat de 3 factori de baz:
1) dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat;
2) dereglarea funciei organului;
3) fenomene cu caracter general, declanate de strangulare.
In debut depistm 3 semne:
a) durere brusc, violent n regiunea herniei;
b) creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor;
c) ireductibilitatea fulgertoare a herniei.
In debut durerile pot provoca ocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocnd iluzia
dezincarcerrii herniei.Dup dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i materiilor
44

fecale, cu greturi i vrsturi la nceput bilioase (reflexogene) mai trziu cu coninut intestinal i
n sfrit fecaloid. Dup 6-12 ore, starea general a bolnavului se altereaz, tahicardia se accentuiaz,
alterarea rapid a strii generale expresia feei suferind, limba uscat i saburat, respiraia accelerat,
superficial, presiunea arterial diminuat. Bolnavul n lipsa tratamentului chirurgical se ndreapt
rapid spre sfritul letal, care survine n 2-4zile.
Tratament n herniile strangulate: dup punerea n eviden a sacului herniar, acesta din urm este fixat
de ctre asistent, pn a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n
abdomen fr inspecie respective. Suplimentar se verific starea ansei intermediare n caz de hernie n
forma de W. Dac s-a constatat necroza intestinului i prezena sfacelului se recurge la o laparotomie
median sub anestezie general pentru efectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei.

45.HERNIILE INGHINALE:anatomia canalului inghinal,clasificare,diagnostic,tratament

chirurgical.
Sunt situate n triunghiul lui Venglovski: inferior ligamentul inghinal Pupart;
superior linia orizontal care unete ntretierea segmentului extern cu cel mediu al ligamentului
inghinal cu muchiul rect; medial latura extern a muchiului rect. Deosebim hernii inghinale
oblice (externe :congenital si dobindita) i directe (mediale)..Hernia inghinal oblic dobindita apare
la nivelul fosetei externe i n dezvoltarea sa ea repet traiectul canalului inghinal trecnd prin orificiul
intern (foseta inghinal extern), prin canal i orificiul extern (superficial), delimitat de pilierii
tendinoi (intern, extern).
Hernia inghinal oblic exstern congenital se caracterizeaz prin persistena canalului
peritoneo-vaginal. Este tiut c ctre luna a VII de dezvoltare embrionar testicolul se afl la ieirea din
canalul inghinal, iar la momentul naterii (luna a IX ) testiculul se afl n scrot nconjurat de tunica
vaginalis propria i tunica vaginalis comunis (fascia transversalis). Procesul vaginal peritonial
(vaginala) ctre momentul acesta se oblitereaz i formeaz un tract fibres (ligamentul Cloquet). n
unele cazuri obliteraia n-are loc i canalul peretoneo-vaginal rmne deschis, unde patrund viscerele
abdominale (intestinul). Testiculul n aceste cazuri se afl la fundul sacului herniar mpreun cu
intestinul, formnd unul din pereii sacului.
HERNIA INGHINAL DIRECT (medial), supranumit de slbiciune, graie rezistenei sczute
pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis.
Se formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se observ mai
frecvent la btrni i la adulii cu peretele slab, i este considerate hernie de slbiciune. Colul sacului,
care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastric. Spre deosebire de cea ob1ic, hernia
inghinal direct nu trece prin orificiu intern i canalul inghinal ci, numai prin orificiu extern. Sacul
herniar mpinge naintea sa grasimea preperitoneal (lipom preherniar) i fascia transversalis i este situat
medial de funicul. Forma herniei este rotund (spre deosebire de cea oblic care este periform), ea nu
coboar nici odat n scrot i nu poate fi congenital, se stranguleaz mai rar, mai des este ns bilateral
Hernia inghinal oblic intern (vezico-pubian) numit astfel datorit direciei traiectului
su; se formeaz prin foseta inghinal intern; ntlnit rar, la btrnii cu peretele musculo-aponeurotic
foarte hipotrofiat.
Hernie inghinal prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci cnd coninutul sacului
herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul ascendent i
descendent).
45

Particularitile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern, dimensiunile
mari i forma rotund a herniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil; bolnavii adesea acuz dizurii
(sindromul miciunii repetate).
Diagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea oblic. Hernia
inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia
femural, chistul i lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece.
CHIRURGIA HERNIILOR INGHINALE
Lichidarea porilor herniare n herniile inghinale poate fi executat prin ntrirea (plastia )
peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal. ntrirea peretelui posterior este mai indicat n
herniile directe, pe cnd a celui anterior n cele externe (indirecte).
n plan cronologic se cere expus metoda (procedeul, manevra) Bassini care prevede ntrirea peretelui
posterior al canalului inghinal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a muchilor oblic
intern i transvers, sub cordonul spermatic, ctre ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plaseaz pe
peretele dorsal nou-aprut i anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului extern.
Shouldice realizeaz o modificare a procedeului Bassini esena reducndu-se la plierea (duplicatura)
fasciei transversalis i ngustarea orificiului profund (inferta) al canalului inghinal.
Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea sub cordon ctre
ligamentul inghinal a muchilor oblic inten, i a lamboului medial al aponeurozei oblicului extern.

46

www.myusmf.clan.su
Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situeaz n form de duplicatur (plie) tot sub
cordon, care n aa fel se deplaseaz cutanat. n poriunea medial pentru ntrirea peretelui posterior
se sutureaz cu cteva fire aponeucroza mupschiului direct ctre periostul pectineului i ligamentul
Poupart.
Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei muchiului direct
mpreun cu tendonul conjunctiv (margine inferioar a muchiului oblic intern i transvers) ctre
arcada femural (ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire de manevra
Postempski aponeuroza oblicului extern se plaseaz (face duplicatur) anterior cordonului.
Pentru solidarizarea (plastia, ntrirea) peretelui anterior al canalului inghinal se utilizeaz
urmtoarele metode (tehnici, procedee).
Tehnica Girard-Forgue marginea inferioar a oblicului intern mpreun cu muchiul transvers se
sutureaz anterior cordonului la ligamentul Poupart. Deasupra se situeaz plia medial a aponeurozei
oblicului extern peste care se plaseaz lamboul extern al aponeurozei.
Tehnica Spasofeukoki difer de precedenta prin faptul c oblicul intern, transversul i aponeuroza
oblicului extern (segmentul medial) se fixeaz ctre ligamentul Poupart anterior cordonului cu
acelai fir, peste acest strat se fixeaz lamboul exterior.
Procedeul Kimbarowski prevede aplicarea suturilor de tip U n tehnica lui GirardSpasokukoki.
Tehnica Martnov prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei oblicului extern.

46.HERNIA FEMURAL (crural):anatomia, manifestari,diagnostic,tratament

Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecnd prin orificiul intern al canalului
femural constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubian (ligamentul Pupart), posterior de
creasta pectinian a ramurii orizontale a pubisului, acoperit de ligamentul Cooper (ligamentul
pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat i lateral de vena femural. Sacul herniar
lasnd orificiul intern n urm trece prin canalul femural (care pn la formarea herniei nu exist),
acoperit de aponeuroza femural i ese prin fosa ovalis (orificiul extern) acoperit de ganglionul
limfatic Cloquet-Pirogov-Rosenmuller. Hernia descris este cea mai frecvent variant spre
deosebire de alte varieti: hernia prin lopa muscular" (Heselbach), hernia ligamentului lacunar
(Laugier), hernia pre-vascular (Moschowitz), retrovascular (Glasser), femuro-pectineal
(Cloquet) etc.
Sacul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia transversalis i de
esutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este ntotdeauna foarte strmt, orificiul fiind inextensibil, cu
excepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat i deplasat. Coninutul
sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subire i mult mai rar colonul, vezica sau
apendicele.
Hernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii bipede,
modificrilor suferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculo-aponeurotice, care permit
dezvoltarea transversal a bazinului. n cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de
efectuat diagnosticul diferenial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banal, luesul, metastaze ale
cancerului organelor pelviene), cu dilataia ampular (posibil i cu tromboz) a crosei safenei
interne, cu abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc.
Pacienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul de
ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea e mult mai pronunat la

nceput de hernie cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. Paradox clinic
cu ct e mai mic hernia, cu att sunt mai mari durerile. Durerile i mresc intensitatea i la eforturi
fizice, n timpul mersului i provoac a doua plngere scderea poteniei de munc. n herniile mari,
voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri, periodic vom,
meteorism, constipaii), de asemenea au loc tulburri de miciune (miciune n porii) i dereglri
sexuale.
TRATAMENT:
Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical (Delageniere) aproape perpendicular pe
arcada femural, care este depit cranial sau orizontal. Vom memoriza c inelul femural este
mbrobodit de un ir de arterii (superior - a. epigastric inferioar, inferior - a. obturatorie,
medial - anastomoza dintre a a. epigastric i obcturatorie i lateral - v. femural). Refacerea i
ngustarea dup tehnica Bassini-Toma Ionescu se execut cu fire neresorbabile, aducnd n plan
profund tendonul conjunctiv la ligamentul Cooper i n plan superficial arcada femural
(lig.Poupart) tot la ligamentul Cooper.
Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului i orificiului femural. . Aceast incizie pe lng
tehnica Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi nchiderea orificiului femural cu atjutorul a 4
suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastia ulterioar a
celui din urma. n herniile strangulate se utilizeaz incizia n form de T.
Tehnica Parlavecchio presupune ntrirea orificiului femural cu ajutorul muchilor oblic intern si
transvers, suturai cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul Poupart.

47.HERNIILE OMBILICALE:manifestari,tratament
Traiectul lor este direct, traversnd peretele abdominal la nivelul
ombelicului. Se ntlnesc 3 varieti ale herniilor ombilicale:
1) hernia ombilical a nou-nscutului (exomfalul sau omfalacelul);
2) hernia ombilical a copilului;
3) hernia ombilical la adult.
n herniile mici se utilizeas inciia vertical cu ocolirea i pstrarea ombilicului. Orificiul
ombilical se ntrete aplicnd o sutur cu nfundarea n burs (tehnica Lexer). n herniile
voluminoase incizia este transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul i tegumentele
modificate care sunt obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi secionat transversal
(tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko). Plastia peretelui abdominal se efectueaz
prin suturarea segmentelor aponeurotice n pliu.
Aceiai tehnica (Sapejko-Judd) este utilizat i n hernia liniei albe sutura n
redingot.
48.HERNIILE LINIEI ALBE:MANIFESTARI,TRATAMENT
Majoritatea lor este situat n spaiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc hernii
supraombilicale sau epigastrice. Spre deiosebire de cele ombilicale se ntlnesc aproape n
48

exclusivitate la brbai (94%).

Herniile subombilicale sunt rare, situate n special la 4 cm sub ombelic, unde se
afl zona de minim reisten a liniei albe (linia Douglas). Semnul principal este durerea n regiunea
epigastric, nsoit uneori de greuri, vomismente, tulburri dispeptice. Durerea este exacerbat n
efort i mai ales dup mese, cnd stomacul se destinge i presiunea intraabdominal crete. Durerea
ritmat de mese ndreapt uneori diagnosticul i tratamentul spre o leziune ulceroas gastroduodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de
tactic) pot avea si caracter inrers cci n 15% cazuri hernia epigastric se asociaz cu boala
ulceroasa. Faptul acesta dicteaz necesitatea investigaiilor tractului digestiv (radioscopia,
fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie).
La palparea cu vrful degetului, hernia epigastric este foarte dureroas, mai ales atunci
cnd are sac mic cu epiplon. n asemenea situaie prinderea (ciupirea) ntre police i index a sacului
herniar i traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie
epigastric (simptomul Moure-Martin-Gregoire).
49.HERNII ventrale: evisceratii eventratii.anatomie patologica,diagnostic
Eventratie:Proeminenta a viscerelor abdominale prin patura musculara a peretelui
abdominal si sub piele. O eventratie este, in general, legata de un defect de cicatrizare dupa o
interventie chirurgicala. O eventratie se traduce printr-o proeminenta rotunjita, uneori vizibila doar din
pozitia in picioare sau cand pacientul face un efort. Ea poate creste in volum, uneori chiar foarte mult,
mai ales cand se afla pe linia mediana, deasupra sau dedesubtul ombilicului, sau poate provoca o
ocluzie inteslinala (oprirea tranzitului materiilor). O eventratie supraombilicala sau subcostala, daca
este mica, nu necesita decat o simpla supraveghere. Daca e mai mare, ea poate uneori sa fie sustinuta
de o centura abdominala. Totusi, de indata ce o eventratie devine prea voluminoasa sau dureroasa, ea
trebuie sa fie operata. Interventia consta fie in apropierea si suturarea muschilor si aponevrozelor, fie
in inlocuirea lor cu o proteza din material sintetic, denumita placa..
Eviscerarea este indepartarea viscerelor (organelor interne, n special cele n cavitatea
abdominal).

50.BOALA VARICOAS a membrelor inferioare.

Prin boala varicoasa (BV) (sau varice primare, varice esentiale) subintelegem o venopatie
cronica a venelor superficiale si a comunicantelor membrelor inferioare, caracterizata prin
dilatatii venoase permanente insotite de alterari morfologice parietale.
BV se intlneste la mai mult de 50% de bolnavi n vrst de 20-30 de ani. La virsta de peste 45 ani
BV a fost observata la fiecare a cincia femeie si fiecare al cincisprezecelea barbat.
Rspndirea BV dup datele diferitor autori e reflectat n Tab N1 :
Clasificarea: Deosebim varice primare si varice secundare; cu suficiena sau insuficienta a valvulelor
venelor superficiale, profunde si comunicante. deosebeste stadiul de compensare (A si B) si
decompensare (cu dereglari trofice si fara ele).
Etiopatogenia:
a)Factori endogeni:
49

antropologic (staiune biped),

anatomo-fiziologic,
genetic,
tipul constituional
sexul,
vrsta,
factori endocrini,
sarcina,
obezitatea,

b)Factori exogeni:
fizici (geografic, microclimat),
sociali.
n apariia BV un rol foarte important l are factorul ereditar (pna la 70%), apoi insuficiena
congenital a esutului conjunctiv, factorul neuroumoral (perioada graviditii - 50%), momente
toxicoinfecioase, reacii imuno-alergice i altele.
Patogenia BV poate fi reprezentat prin urmtoarea schem:
Staza venoas;
Hipoxia;
Activarea celulelor endoteliale;
Eliberarea de mediatori chimici;
Activarea leucocitar a factorilor de cretere a celulelor musculare netede;
Cascada de procese fiziopatologice;
Perturbarea funciei i structurii peretelui venos.
Tabloul clinic al BV este deosebit de polimorf i e in dependen de stadiul afectiunii. Debutul BV e
lent, uneori zeci de ani.
In stadiul de compensare apar unele dilatatii cilindrice i sinuoase ale unor trunchiuri venoase
superficiale pe traiectul reelei safene interne sau externe. Dilatarea venoasa e nsoit de
avalvulare axiala limitata. Starea satisfctoare a bolnavilor explica adresarea lor tardiva la chirurg.
Dilatrile varicoase nensemnate a venelor le fac doar pe unele femei tinere sa se adreseze la medic cu
exclusivitate din motive cosmetice. Apar aa fenomene ca
1. senzaie de nelinite n gamb;
2. jen dureroas n gamb,
3. senzaie de greutate, gamb de plumb;
4. senzaie de tensiune n molet;
5. prurit pe traiectul trunchiului venelor safene, intern sau extern.
Stadiul de compensare A se caracterizeaz prin lipsa semnelor clinice de insuficienta valvulara a
venelor superficiale si comunicante.
Stadiul de compensare B - prin prezena acestora si o dilatare moderata varicoasa a venelor
superficiale. Clinic, pot aprea:
tulburri funcionale reduse,
senzaia de greutate,
tensiune in gamba, oboseala, mai ales in ortostatism.
Stadiul de decompensare se caracterizeaz prin sindromul stazei venoase. Bolnavii acuza greutate
si tensiune pronunata in gamba, oboseala rapida.
n venele dilatate se sechestreaz un volum
50

de peste 400-600 ml de snge. Trecerea rapid din poziie orizontal

Deosebim urmtoarele forme clinice (dup V.S.Saveliev):
1.boala varicoasa cu predominarea refluxului veno-venos nalt;
2.boala varicoasa cu predominarea refluxului veno-venos jos;
3.forme atipice ale bolii varicoase
Formele atipice sunt cauzate de refluxul venos din venele profunde in: 1) v. femorala cutanee
posterioara; 2) v. circumflexa femoris lateralis (1,5% din toate cazurile de boala varicoasa a
venelor superficiale); 3) v.circumflexa femoris medialis. Diagnosticul bolii varicoase in marea
majoritate de cazuri nu prezinta dificultati. Examinarea se efectuiaz minuios. Inspecia i palparea
permite de a stabili zonele vv subdermale afectate. Palparea varicelor nu ntotdeauna este simpl, fiind
ngreunat de tegumente ngroate, rezistente i edemaiate i de esutul adipos al obezilor. Se
stabilete prezena hipertensiunii venoase, a edemului, ulcerelor trofice. n fiecare caz particular e
necesara precizarea caracterului si localizarii procesului, starii aparatului valvular,
particularitattilor radioanatomice si funcionale a venelor profunde si comunicante, stadiului
dereglarilor trofice ale gambei. Cu acest scop snt propuse o multime de probe si metode speciale,
care se grupeaza in felul urmator:
1) Probele, care carecterizeaz sistemul venos superficial: - proba Schwartz;
- proba Brodie-Trendelenburg-Troianov;
- proba Sicard.
2) care permit aprecierea sistemului venos profund:
- proba Pertes,
- proba Delbet.
3) cu explorarea concomitenta a sistemului venos su perficial si profund
Metodele paraclinice snt indicate numai in stadiile avansate si in cazurile recidivelor:
Flebografia. Sarcinele flebografiei se limiteaza prin doua momente: precizarea diagnosticului
si obiectivizarea datelor despre schimbarile morfologice si functionale, care pot avea importanta
in planificarea tratamentului chirurgical.
Deosbim flebografia distala i cea proximal (sau pelvina). Flebografia distala e folosita pentru
studierea a)permeabilitatii venelor profunde a gambei si femurului; b)functiei aparatului valvular;
c)starii venelor superficiale si comunicante. Flebografia proximala e folosita pentru studierea
vv.iliace si cava inferioare.
Fotopletizmografia permite de a stabili prezena insuficienei vv
profunde. Limfografia permite determinarea schimbarilor sistemului limfatic al extremitatii la
bolnavii cu insuficienta cronica venoasa.
Doplrografia
(ultrasonografia) permite de a aprecia lacalizarea de comunicante incontinente.
Diagnosticul diferencial al bolii varicoase se face cu: 1)varicele secundare i tromboflebita venelor
profunde, sindromul posttromboflebitic, compresia vv.iliaca comunis de tumori, hematome,
traume, cu compresii cicatrizante a venelor; 2) fistule arterio-venoase; 3) anevrizmul arterei
femurale. E necesar sa stim, ca in cazurile compresiei extravazale a venelor, ridicarea extremitatii in
sus , vertical nu aduce la golirea venelor superficiale, iar la varicele primare ele se golesc.

51

:
51. Tratamentul bolii varicoase
Tratamentul bolii varicoase trebuie s fie complex, individual, i de lung durat.
Tratamentul de baz i cel mai radical este tratamentul chirurgical, prin care se nltur venele
varicoase. Astfel se exclude staza venoas, hipertenzia, are loc restabilirea funciei venelor i
extremitii.
1) Operatia Babcock (1907), care prevede efectuarea unei rezectii ostiale a safenei, urmarind
deconectarea safeno-femurala. Se atinge acest scop practicind crosectomia, la care se adauga
extirparea safenei cu ajutorul stripingului. Acesta poate fi complet crurogambier sau limitat la
nivelul coapsei, constituind asa numitul striping scurt.
Operatia Babcock poate fi sintezata din doua etape: crosectomia si stripingul
Efectuarea crosectomiei prevede urmatorii timpi:
1)incizia tegumentelor; 2)disectia crosei safene; 3)disecia colateralelor. Dintre cele mai
constante colaterale, care trebuie evidentiate (ligaturate sau secionate) snt: vena epigastrica
superficial i venele rusinoase (pudenda externa).
Stripingul este manevra chirurgicala prin care se extirpa venele subcutane pe cale
subcutanata. Stripingul poate fi retrograd, antegrad si bipolar.
In perioada postoperatoare regimul la pat se micoreaza maximal ne depasind 1-2 zile. n
urmatoarele zile bonavului i se propune s mearg, treptat mrind efortul fizic la extremitatea
operata. Suturile se inlatura la a 8-9 zi.
Tratamentul sclerozant:
a fost propusa metoda de tratament a bolii varicoase cu soluii sclerozante(salicilatul de natriu de
20-40%, clorura de natriu 10-20%, glucoza de 66%, varicocid, varicozal, trombovar,
aetoxisclerol i altele).
Tramentul conservativ e indicat n faza incipient a bolii varicoase i se efectuiaz n conditii de
ambulator. Scopul acestui tratament e stoparea progresrii afeciunii. Sunt recomandate medicamente,
care contribuie la tonizarea venelor, ameliorarea microcirculaiei: Gincor fort, venoruton, escuzan etc..
Gincor fort este un flebotonic major, foarte bine tolerat, indicat att n tratamentul preventiv ct i n cel
curativ al bolii varicoase, att n stadiile incipiente, ct i n formele recidivante dup alte tratamente.
Se administreaz cte 3 capsule pe zi timp de 20 de zile lunar, pe parcursul a trei luni. Concomitent se
recomand contenia cu ciorap elastic, respectarea regulilor igieno-dietetice.
Tratamentul profilactic se adreseaz persoanelor cu risc crescut de boal varicoas. Pe parcursul
ntregii vei e necesar de a respecta anumite msuri profilactice. Se recomand de a evita eforturile
fizice grele n ortostatism. Snt necesare ntreruperi de 5-10 min pe parcursul lucrului, crend condiii
de reflux al sngelui venos. Se indic msuri de ntrire general a organizmului, de respectare a dietei,
contribuind la combaeterea obezitii, care duce la nrutirea hemodinamicii.
52. Complicaiile Boalei varicoase pot fi urmtoarele:
Ruptura varicelor. Rupturile varicelor sunt interne i externe. Rupturile externe apar
dup contuzii de intensitate redus, care determin o tromboz local. Uneori un asemenea tromb se
poate rezorbi. Cnd persist las o escar a peretelui varicelui i a tegumentelor. n momentul detarii
escarei se produce hemoragia. Rupturile interne survin dup eforturi fizice mari n ortostatizm i se
manifest constant printr-o durere violent n molet, nsoit de sufuziuni sangvine locale.
52

Flebita superficial se ntlnete mai frecvent la varicoi dect flebita superficial pe vene
.Ea se poate localiza n oricare din segmentele SV superficial . Flebita superficial e de obicei
segmentar i e bine tolerat. Bolnavii acuz dureri locale i impoten funcional de grade
diferite.Vena se prezint ca un cordon ngroat, dur, sensibil; uneori ghemul varicos trombozat
proemin accentuat, fiind bine fixat de tegumente i de planurile profunde.
Ulcerul de gamba poate aparea spontan sau dupa traumatisme minore, fiind mai
frecvent localizat supramaleolar intern, acoperit cu muguri de granulatie si adesea fara tendin de
vindecare spontan. Ulcerul poate transforma bolnavii n infirmi (Leriche). Apariia ulcerului varicos e
favorizat de ortostatizmul prelungit, de ortodinamizmul forat, de lipsa igienei locale, de
microtraumatisme, infecii, micoze, tulburri trofice preexistente. Factorul etiologic determinant e
insuficiena venoas cronic.
Concepia fiziopatologic actual de apariie a ulcerului trofic admite un triplu mecanism:
hidrostatic, limfatic, i neurotrofic. Apariia insuficienei venoase cronice marcheaz punctul de
plecare al mecanizmului patogenetic complex al ulcerului. Staza declaneaz:
trecerea lichidelor i proteinelor din capilare n spaiul interstiial, urmat de hipoxie i tulburri de
metabolism; deschiderea unturilor arterio-venoase (oxigenul i metaboliii ocolesc reeaua capilar,
neajungnd la nivelul esuturilor), apariia procesului de capilarit (Reinharez). ncetinirea
circulaiei capilare e urmat de aglutinarea hematiilor i de formarea unor mici trombi eritrocitari.
Ulcerele varicoase pot fi unice sau multiple. Sediul tipic este supramaleolar intern. Dimensiunile
ulcerului pot varia de la un ulcer punctiform pn la ulcerul policiclic, care poate nconjura gamba pe
toat treimea ei distal. Marginile ulcerului sunt dure, scleroase, ngroate. La mecanizmul de
extindere a ulcerului contribuie microtrombozele marginale i infecia, care i imprim totodat i
caracterul cronic.
Tromboza periferic se ntlnete relativ frecvent. De regul tromboza periferic apare n venele mici
ale regiunii maleolare interne. Ceva mai rar poate s apar n partea posterioar a gambei.
53.Gusa simpla (distrofia edemia tireopata): clasificarea guselor sporadice si endemice,
simptomatologie,metode de diagnostic
Gusa simpla- marirea si alterarea glandei tiroide
Gusa sporadica-apare la pacienti inafara zonei endemice ,persista facorul genetic ce determina
absorbtia insuficienta de iod in intestin si deregleaza procesele de asimilare..
Etiologie: zone muntoase ,vai umiditate ,platouri, ses mai scazut la kopii si adolescenti
Gusa tine de o lipsa de iod de care tiroida are nevoie zilnic 100-200g.
Clasificare guselor spradice si endemice
1) dupa gr de marire: 0-normala, 1-glanda nu se vizualizeaza iar istmul se palpeaza si se
vizualizeaza la deglutitie,2-gl se vizualizeaza se palpeaza la deglututie forma gitului
deschimbata, 3- gl marita , se vizualizeaza,git gros,4 gusa bine determinata,5-gl enorma ce
comprima esofagul cu dereglari de deglutitie si respiratie.
2) Forma:noduloasa,difuza, combinata
3) Stare functionala(entireoid, hipo/hipertiroidian)
Gusele vechi si voluminoase duk la deplasarea esofagului iritarea n.recurens, traheea
comprimata,asfixie
Simptomatologia depinde de sediu. Sediul cervical nu are turburari , unicul semn este ingrosarea
gitului poate aparea dispnee disfagie,jena in circulatia venoasa
53

Tratament 1)masuri igienico- sanitare

2)profilaxia cu iod (sari iodate 20mg K la ikg)
3)mijnloace curative(pastile,iodomarin)
Chirurgical-tiroidectomie subtotala lasind o lama posterioara bine vascularizata,hemitiroidectomie
Accidente: asfxie, lezarea n.recurens, lezarea vaselor embolie gazoasa traumatismul paratiroid
Metode de examinare: ispectia, palpare (din spatele bolnavului 4 degete anterior si policele
posterior in usoara flexie si la deglutitie) , scintigrafia(izotopi in gl tiroida),determinarea
hormonilor(t3,t4,tsh),ECF(dimensiuni shi formatiuni), biopsia(suspectie la
cancer),laringoscopia(pareza coardelor vocale)
53.Gusa simpla:tabloul clinic,diagnostic si tratament,profilaxie
Gusa simpla sau netoxica poate fi definita ca orice marire a glandei tiroide care nu este datorata
unor procese inflamatorii sau neoplazice si nu este initial asociata cu tireotoxicoza sau mixedem.
Gusa simpla este intalnita cu incidenta maxima in regiunile geografice sarace in iod - regiuni
endemice - boala a mai fost numita distrofie endemica tireopata.
Gusa simpla se datoreaza uneori unei cauze identificabile de alterare a sintezei hormonilor
tiroidieni,,cum ar fi carenta de iod,ingestia unor agenti gusogeni (napi, capsuni, piersici, alune,
soia, spanac, ridichi, varza, gulii, mustar) sau unui defect in biosinteza hormonala, insa de cele mai
multe ori cauza nu este cunoscuta. De asemeni gusa simpla se poate datora anticorpilor care
stimuleaza cresterea tiroidei dar nu si functia ei.
Desi s-a presupus ca aceasta afectiune se poate datora si cresterii secretiei de TSH (hormonul
tireostimulant), concentratiile de TSH din serul pacientilor cu gusa simpla sunt normale, de
obicei.
In stadiile initiale, la nivelul glandei tiroide se dezvolta hipertrofie (crestere in volum a unui tesut
sau a unui organ.prin cresterea in volum a celulelor care il constituie), hiperplazie (crestere benigna
a volumului unui tesut prin multiplicarea celulelor care il constituie) si hipervascularizatie
uniforma.Daca tulburarea persista sau sufera remisiuni repetate, uniformitatea arhitecturii
tiroidiene dispare si uneori se poate produce o involutie uniforma a glandei.
Simptomul principal este reprezentat de cresterea in volum a tiroidei, glanda tiroida devenind
enorma, intr-un efort de a compensa insuficienta producerii de hormoni. Aceasta crestere in
volum poate fi simetrica, cu suprafata neteda in gusile difuze, sau asimetrica, cu suprafata
lobulata in gusile multinodulare. Daca tiroida nu poate acoperi insuficienta hormonala , se
instaleaza hipotiroidia cu simptome de neatentie, oboseala, incetineala..
Cu timpul apar si semnele de compresiune dispnee (respiratie dificila, efectuata cu effort),
disfagie (dificultate la inghitire), jena in circulatia venoasa.. Obiectivul tratamentului este
reducerea dimensiunilor gusii tiroidiene si poate fi medicamentos sau chirurgical.
.
54.indicatii catre tramanetul chirurgicalal gusei,tipuri de operatie,complicatii precoce si
tardive a tratamentului chirurgical
Indicatii :toate formele severe a gusilor toxice rezistente la trat conservator; gusa simpla, cancerul
glandei tiroide
Tipuri:hemitiroidectomia,tiroidectomia subtotalatiroidectomia totala cu inlaturarea gg
54

cervicali,semne de compresiune in guse voluminoase. Se va efectua o incizie de 5-7 cm, arcuata ,

la nivelul regiunii cervicale anterioare (regiunea anterioara a gatului). Chirurgul va evita lezarea
glandelor paratiroide , a nervului laringeu superior si a nervului recurent, aflate in vecinatatea
glandei tiroide.
Glanda tiroida va fi detasata de aceste structuri anatomice precum si de trahee, urmind a fi
indepartata total sau partial.
Complicatii -Modificari ale vocii (raguseala)
-Valori scazute ale calcemiei
-Sangerarea dupa operatie
-Amorteli la nivelul plagii postoperatorii
-Dificultati de inghitire
-Cicatricea (plaga) postoperatorie inestetica
-Infectia plagii postoperatorii
-Criza tiroidiana
-Complicatiile anesteziei generale
: complicatiile acestei operatii (hemoragii, infectii locale) sunt foarte rare. In caz de ablatie totala,
un tratament de substitutie prin hormoni tiroidieni trebuie sa fie urmat tot restul vietii.
56.tiroiditele acute si cronice(strumitele)etiologie,simptomatologie,tratament
Tiroiditele acute:
Apare mai des la femei 20-40 ani, ca urmare a unei infectii directe sau pe cale hematogena.
Simptome:brusc febra si frisoane,dupa 1-2 zile apare tumefactia gl.tiroide,dureri vii cu iradiere
spre ceafa,scapula, stare generala alterata,dispnee,disfagii raguseala. Poate evolua spre vindecare
sau supuratie,fluctuenta apare rar ,pielea este hiperemiata infiltrata edematiata. Abcesul se poate
fistuliza prin piele,rar trahee sau esofag.
Tratament perioada infiltrativa: antibioticoterapie,hormonoterapie,radioterapie,antiinflamatoate
Supuratie-deschiderea si drenare, inlaturarea lobului afectat
Tiroiditele cronice:
1)tiroidita limfomatoasa(Hashimoto)-parenchimul tiroidei este inlocuit cu foliculi limfatici si tesut
fibros. Etiologiea este necunoscuta apare deobidei la femei in menopauza , fiind dura,simetrica
nodulara si nu depaseste limitele glandei. Nu e insotita de o simptomatologie toxica .uneori
hiper/hipotiroidism(mixidem).poate compresa organele vecine
Diagnostic biopsie,se pune in discutie cancerul,tratament radioterapie,hormono terapie,in forme
voluminoase rezectia glandei
2)Lemnoasa(gusa de fier)-proces inflamator cronic cu dezvoltarea uni tesut fibros ce intereseaza
parenchimul si capsula,extinzinduse si asupra organelor vecine dind tulburari respiratorii,de
fonatie,deglutitie,functia endocrina nu este tulburata.Gg limfaticinu sunt mariti. Tratament
tiroidectomie subtotala.
57.Cancerul gl.tiroide
Cancerul gla.tiroide apare 80% pe fondalul gusei in uma transformarii gusei nodulare sau adenom.
Sunt 2 stadii: intacapsular si extracapsular
Simptomatologia initial e stearsa,cancerul creste rapid contii mai ales 50 ani,concomitent se
modifica consistenta gusei-mai dura pierzind mobilitatea,in faza inaintata apar neuralgii
cervicale,faciale,dispnee,cianoza
Diagnostic:inspectie,palpare,laringoscopie,biopsie ,scintigrafie
55

Tratament: tiroidectomie totala cu inlaturarea gg cervicali, radioterapie.

58. Endarterita obliteranta:etiologie,patogenie, tablou, examinare
Endarterit obliterant (din gr. endon nuntru i arter; lat. obliterans, -antis uitare,
distrugere) boala grav caracterizat prin afectarea vaselor sangvine i subalimentarea
progresiv cu snge a membrelor inferioare. Este ntlnit mai frecvent la brbai; cauza direct
rmne neprecizat, fiind, ns, bine cunoscui unii factori predispozani, ca rceala ndelungat a
picioarelor, traumele neuropsihice, intoxicarea cronic cu nicotina (fumatul). Iniial snt afectai
nervii reglatori ai circulaiei sangvine la membrul inferior, provocnd spasme de lung durat a
arterele magistrale respective; ulterior are loc sclerozarea pereilor arterelor, ngustarea pn la
nchiderea deplin a lumenului vascular.
Primele manifestri ale endarterita obliterant snt dureri acute n muchii gambei, aprute n
timpul mersului (bolnavul se oprete, nefiind n stare s-i continue drumul), picioarele i devin
reci, palide, pe alocuri apar pete roii sau vinete, pulsul arterelor la piciorul bolnav abia se simte
sau dispare cu totul, crete sensibilitatea la frig. n continuare durerile cresc, devenind
insuportabile chiar n stare de repaus, din care cauza bolnavul sufer de insomnie, asociat cu o
stare nevrotica grea. Pielea piciorului afectat devine lucioas cu descuamarea straturilor
superficiale, apar ulceraii, iar n cele din urm se produce gangrena degetelor, tlpii. De obicei,
simptoamele endarterita obliterant apar la un picior, iar peste un timp i la cellalt. n cazuri grave
au loc modificri patologice n vasele inimii, creierului i ale altor organe. Uneori boala
progreseaz rapid, alteori decurge cu acutizri periodice i mbuntirea relativ a sntii.
La apariia primelor semne de endarterita obliterant bolnavul trebuie s se prezinte la medic; va
lsa pentru totdeauna fumatul, va ine permanent picioarele la cald (se recomand s poarte ciorapi
groi chiar i n timpul verii); picioarele trebuie bine ngrijite, pzite de zgrieturi, lovituri . a.
Profilaxia general a endarteritei obliterant prevede evitarea tuturor mprejurrilor, care ar
provoca spasme ale vaselor sangvine de la picioare (nclmintea strmt sau uda, rceala,
fumatul). Picioarele trebuie splate zilnic cu ap cald i spun; n cazuri de transpiraie
abundent se recomand a le terge cu tifon nmuiat n alcool.
59.tratamentul endarteriitei obliterante
n formele incipiente:tratamentul igienico-dietetic. Membrele inferioare trebuie s fie totdeauna
calde( ciorapi de ln schimbai zilnic); evitarea oricrei rniri; evitarea jartierelor strnse;
bolnavul nu va sta picior peste picior; regim srac n carne, bogat n vegetale i fructe; zile cu
regim de cruditi, sare n cantitate mic; alcoolul i cafeaua sunt admise numai n cantitate mic.
Se interzice complet tutunul.Gimnastic medical cu antrenarea progresiv.Calmarea durerii: se
poate face prin aplicarea de comprese calde din una din urmtoarele plante medicinale: afin, aloe,
alun, armurar, castan comestibil, castan slbatec, ctin, ceap, ciuboica cucului,praz, salat,
salcie, ttneas, urzic mic, usturoi
60.Ateroclezoza obliteranta a membrelor inferioare: etiopatogenie
56

Arteriopatia obliterant (sau "arterita" cum e numit uneori impropriu) este o boal arterial care
determin reducerea progresiv a diametrului arterelor, cu scderea fluxului sanguin ce ajunge la
esuturi.
Arteriopatia obliterant este mai frecvent la persoanele vrstnice (peste vrsta de 70 de ani 18,8%, fa de persoanele sub 60 de ani - 2,5% fac arterit). De asemenea este mai frecvent la
brbai, dar i femeile cu factori de risc pot fi afectate.
Boala afecteaz n primul rnd arterele membrelor inferioare (picioare) i mai rar arterele
membrelor superioare.
Factorii de risc pentru dezvoltarea acestei boli sunt aceiai cu cei din boala coronarian, n
principal:fumatul,diabetul zaharat,dislipidemia,hipertensiunea arterial. Ateroscleroza nseamn
depunerea de grsime n peretele arterelor ducnd la ngustarea acestora i chiar obstrucia
(nfundarea) lor.
Ateroscleroza ncepe devreme n cursul vieii, avanseaz fr manifestri, uneori o perioad
ndelungat de timp, pn la apariia ngustrilor arteriale semnificative.
Ateroscleroza este un proces generalizat la nivelul arterelor, putnd afecta i alte teritorii
vasculare: coronare (arterele inimii) cu apariia anginei pectorale sau a infarctului miocardic,
arterelor carotide (vasele cerebrale) cu apariia accidentului vascular cerebral, arterelor renale
etc.
Astfel, la pacienii cu arteriopatie obliterant se ntlnete mai frecvent afectarea concomitent a
arterelor coronare sau carotide dect la cei fr arteriopatie.

61ateroscleroza obliteranta :tablou,tratament

La nceputul bolii, pacienii pot s nu aib simptome o perioad ndelungat de timp, mai ales
dac sunt sedentari; pe msur ce ngustarea arterial se agraveaz, apare durerea. n stadiile
iniiale, durerea este resimit ca o "cramp muscular" (termenul medical este "claudicaie
intermitent"), care apare n diferite grupe musculare (n funcie de localizarea
ngustrilor/obstruciilor arteriale), cel mai frecvent n gamb (n molet), dar i n coaps, old
sau fese sau n picior. n mod caracteristic, durerea apare la efort, este reproductibil (apare la
aceeai distan) n timpul mersului, i se amelioreaz sau dispare la scurt timp dup ncetarea
efortului. Durerea i disconfortul variaz de la persoan la persoan. Severitatea simptomelor
depinde de sediul ngustrii arteriale, de numrul vaselor care pot aduce snge mai jos de zona
afectat (dezvoltarea circulaiei colaterale) i de intensitatea efortului. Iniial, durerea apare la
distane de mers mari, pentru ca, pe masur ce boala avanseaz, s apar la distane din ce n ce
mai mici. La pacienii cu boal mai avansat, cu capacitate de efort limitat, n afara durerii la
mers, pot apare i alte simptome - amoreli, furnicturi, senzaie de rceal a membrului
afectat.Acest simptom este caracteristic pentru ischemia arterial cronic!
Boala progreseaz n timp i durerea apare i n repaus!
Iniial, durerea de repaus apare la nivelul degetelor i piciorului, este mai accentuat noaptea i
se amelioreaz prin meninerea picioarelor atrnate la marginea patului. Ulterior durerea devine
permanent, intens, bolnavul nu se poate odihni. n aceast etap apar modificri n coloraia
pielii - devine cianotic (se nvineete) i ulterior apar rni, i apare chiar gangrena
extremitilor.
Scopul tratamentului medical este ameliorarea simptomelor i ncetinirea evoluiei bolii.
57

Tratamentul medical include: controlul factorilor de risc, antrenamentul fizic i tratamentul

medicamentos.
Paientul trebuie sa abandonez fumatul,sa tina control asupra dislepidemiei(scaderea
colesterolului opreste progresarea bolii)dieta(grasimi putine si exercitiu fizic,control asupta
TA,greutatii corporale. Din medicamente :statine(scad colesterolul) ; fibratii(scad trigliceridele
shi cresc HDL colesterol), inhibitori ai absorbtiei de colesterol,
antiagregante(aspirina),hemoreologi(pentoxifilina),analgetice ; chirurgical : angioplastia
percutana(dilatarea vaselor),trombendarterectomie,simpatectomia,amputatia(in stadii avansate)
62.Tromboflebita venelor superficiale a membrelor inferioare :etiologie, tabloul
clinic,tratament
Etiopatogenia.
Declansarea intravitala a procesului de coagulare poate fi indus de numerosi factori
favorizanti, determinanti si declansanti.
I. Factori favorizanti:
1)endogeni - virsta innaintata, cardiopatii decompensate, obezitatea, hipoproteinemii etc;
2)exogeni - a)tratamente indelungate cu antibiotice, cortizon, vitamina K, digitala, transfuzii de singe;
b)traumatici - traume, operatii;
c)infectiosi - stari septice, infectii puerperale.
II. Factori determinanti:
1)tulburarile de coagulare, 2)leziunile endoteliale si 3)staza sau incetinirea circulatiei venoase (triada
lui Virhov)
III.Factori declansanti: traumatismele, actul chirurgical.
Trombozele venelor incepe in majoritatea cazurilor (95-96%) la nivelul gambei si al
plantei.
Tabloul clinic al tromboflebitei superficiale se caracterizeaza prin aparitia edemului,
durerii, hiperemiei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma intr-un cordon dur, sensibil la
palpare. Apare febra, mai frecvent temperatura fiind subfebrila, iar uneori atingind 38'. Doar n cazuri
de o inflamaie rspndit semnele clinice devin violente: temperature atinge 390, apare cefalie, frison.
Regiunea afectat se edemeaz pronunat, devine dureroas, roietic. In singele periferic se
depisteaza leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga. Se mresc ganglionii limfatici,
bolnavii pesc anevoios. Peste 2-5 saptamini semnele tromboflebitei dispar. Venele se recanalizeaza.
In locurile fostei inflamatii se mentine hiperpigmentarea tegumentelor. Tromboflebita venelor varicoase are inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mareste decompensarea circulatiei venoase.
Tromboflebita supurativ-septica se poate complica de abcese subcutane si flegmon al
extremitatii, de embolie a arterei pulmonare si infarct al plaminului. Uneori procesul se poate raspindi
in sistemul venelor profunde, agravind starea bolnavului.
Tromboflebita migratoare se caracterizeaz prin o mulime de focare de tromboflebit
n sistemul venelor superficiale. n acest caz starea bolnavilor nu sufer. Se observ doar un sindrom
algic la palpare i la micare. Peste 2-3 sptmni aceste fenomene pot s dispar spontan.
Tromboflebitei superficial se poate complica n rare cazuri de tromboflebit septicopurulent, care la rndul su poate da natere abceselor subdermale, flegmonului extremitii i
sepsisului. Starea bolnavilor se agraveaz esenial, cnd tromboflebita acut se rspndete spre venele
profunde, mrind riscul unei trombembolii pulmonare.
58

Tratamentul
Unica metoda radicala de tratament a tromboflebitei e cea chirurgicala. Numai
operatia eficient previne raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei afectiuni. Sint mai
raspindite doua metode: inlaturarea venelor trombate superficiale cu metoda de tunelizare si
flebectomia venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul adiacent periflebitic schimbat.
Tratamentul conservativ nu ntotdeauna este efectiv. Tromboflebita poate s recidiveze,
iar varicele pot progresa. Tratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in cazurile
limitarii procesului in regiunea gambei, daca e prezent un proces perifocal pronuntat. Extremitii i
se d o poziie elevat mai sus de nivelul corpului. Odat cu diminuarea fenomenelor acute se permite
deplasarea cu extremitatea bandajat. Antibioticele sunt in general contraindicate, deoarece procesul
initial e aseptic, iar antibioticele mresc coagulabilitatea sangvin. Antibioticele se indic doar n
tromboflebita supurativ-purulent. Dac apar focare supurative ele trebuie imediat deschise i drenate.
Terapia anticoagulanta se indic doar n hipertrombinemie i cu scop de profilaxie de
retromboz!
O insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina,
butazolidina, indometacina). Sunt eficiente administrrile intravenoase de acid nicotinic (1% - 5-10
ml). Local se aplica ungvent cu heparina, troxevazina dimexidina de 30%. Sunt folosite si proceduri
fizioterapeutice: ionoforeza cu reoperina, himotripsina, iodid de kaliu.
Se recomand ca bolnavii cu tromboflebit a venelor superficiale s se opereze sau n faza acut a bolii
sau peste 3-6 luni dup operaie.
63. TROMBOFLEBITA VENELOR PROFUNDe: tablou clinic tratament
Tromboza acuta a venelor profunde a extremitatilor inferioare e observat dupa operatii
chirurgicale la 30% , dupa operatii traumatologice - 47%, urologice - 34%, operatii de reconstructie a
aortei abdominale si arterelor iliace - 20%. Tromboza acuta primar a venelor profunde ncepe n
venele muchilor gambei. Astfel de tromboflebit poart denumirea de ascendent. Cel mai frecvent
aceast afeciune se limiteaz la nivelul gambei i femurului.
Tromboflebita descendent a vv profunde ncepe n vv bazinului i se rspndete n vv
femural i a gambei. Poate avea loc i o tromboz izolat a vv magistrale. Predispun tromboflebitei
dereglrile n sistemul de coagulare.
Tabloul clinic.
A.Semne generale: - semne de neliniste inexplicabila, care ar putea fi explicata de microembolii
repetate (semnul Leger); - puls frecvent fara explecatie, in discordanta cu temperatura (semnul
Mahler);
- subfebrilitati fara vreo explicatie clinica (semnul Michaelis)
B.Semnele locale trebue cautate la nivelul musculaturii gambei si a plantei:
- durerea spontana, mai ales in musculatura moletului;
- obiectiv durerea e produsa prin palparea directa a venei trombozate, cel mai frecvent in molet;
- semnul Payr: sensibilitate la apasarea marginii interne a plantei;
- semnul Denecke: sensebilitate la apasarea plantei;
- semnul Homans: dureri in molet la dorso-flexia piciorului pe gamba;
- semnul Lovenberg: la insuflarea mansetei tensiometrului pe gamba apar dureri in molet de la 60-80
mm Hg si nu la 160 mm Hg ca in mod normal.Dupa debut se asociaza fiebra, tahicardie, durerea e mai
pregnanta, perceputa de bolnavi prin zone din ce in ce mai extinse. Edemul de staza caracterizeaza
acest stadiu.
T r a t a m e n t u l urmareste: 1)mpiedicarea extinderii flebitei si prevenirea
59

emboliei pulmonare, cea ce se obtine prin terapia anticoagulant; 2)dezobstructia venei prin
tromboliza sau trombectomie; 3)combaterea stazei venoase prin aplicarea compresiei externe,
care vizeaza reducerea sindromului posttromboflebitic.
Tratamentul conservativ nu e ndeajuns de eficient. In debutul afectiunii se indica un
regim la pat, extremitaii i se aplica un pansament elastic. Terapia cu anticoagulanti va fi efectiva la
hipertrombiniemie. Se foloseste heparina si anticoagulanti cu actiune indirecta (fenilina, pelentan,
omefina, sincumar si altele).
Preparatele fibrinolitice si activatorii fibrinolizei (streptochinaza, urochinaza,
fibrinolizina, trombolitina, tripsina) ocup un loc deosebit in tratamentul trombozelor venoase,se
indic reopoliglucina, complamina, no-pa i alte medicamente cu efect reologic i spasmolitic.
Pentru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona,
butazolidina, pirabutola, acidul acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. Cu scopul
atenuarii durerilor se vor efectua blocade cu novocaina paravertebrale, paraarteriale si
intraarteriale. Ele vor contribui si la lichidarea spasmului secundar al arterelor.O actiune eficienta
o are electroforeza cu tripsina, himotripsina si teribila in zonele de flebotromboza.
Indicatiile catre tratamentul operator al tromboflebitei acute a venelor profunde (TAVP):
In cazurile de TAVP se folosesc urmatoarele procedee chirurgicale: ligaturarea si
disecarea venelor, venoliza, trombectomia, perfuzia regionala.
1)Ligaturarea si disecarea venelor e indicata la tromboflebita progresanta, in
situatiile de microembolii repetate a arterei pulmonare.
2)Venoliza - eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatrizant.
3)T r o m b e c t o m i a efectiva doar la trombozele izolate a venelor magistrale ale
femurului si bazinului. Trombectomia poate fi efectuata cu vacuum aspiratorul si cu cateterul
Fogarti.
4)P e r f u z i a r e g i o n a l a cu ajutorul aparatului circulatiei artificiale permite folosirea dozelor
masive de preparate antiinflamatoare, anticoagulante si trombolitice intrun bazin vascular isolate
64.tromboza si embolia arterelor
Etiologie
Pierderea integritatii endoteliului vascular poate fi cauzata prin mecanism :
1 direct
- contuziile sau plagile vasculare
- leziunile chirurgicale ale vaselor - pensare, endarterectomie, sutura
- tratamente endovasculare - angioplastii, ateromectomii
- conditii termice extreme - arsuri, degeraturi
2 indirect
- prin complexe imune
- prin derivati de nicotina
- prin nivel ridicat de colesterol seric
- prin enzimele eliberate de trombocite si leucocite in starile inflamatorii
Reprezint oprirea circulaiei sanguine la nivelul unei artere mari. Ambele situaii constituie urgen
medical. Dup obliterarea arterei, se dezvolt un cheag moale, friabil. Pe msur ce cheagul se
extinde, afectnd n final i circulaia venoas. Dup perioada crucial de 4-6 ore, ischemia conduce
la moarte celular i este ireversibil.
Simptome: durere, absena pulsului, paliditatea extremitii, parestezii, paralizie. Durerea este difuz,
60

nu este ameliorat prin schimbarea poziiei, i predomin ca prim simptom n cazul embolismului.
Absena pulsului obligatorie pentru diagnosticul de embolie sau tromboz. Paloare tegumentele
sunt mai palide n zona afectat, iar n stadiile trzii se instaleaz cianoza, culoarea violacee. Parestezii
senzaia de amoreal se instaleaz precoce. Sensibilitatea tactil fin este afectat primordial.
Pierderea sensibilitilor dureroase i de presiune indic ischemia avansat. Paralizia defectele
motorii survin dup cele senzoriale i indic ischemia profund.
Tratament
Intrucat majoritatea pacientilor nu tolereaza ischemia mai mult de 4 - 6 ore tratamentul trebuie
instituit cat mai urgent posibil:
Prima masura administrarea imediata de heparina
- previne propagarea proximala si distala a trombului
- mentine permeabila circulatia colaterala
- reduce efectele ischemiei tisulare
Pacientii netransportabili sau cu contraindicatii majore pentru tratamen tul chirurgical vor ramane pe
tratament cu heparina.
65.profilaxia specifica si nespecifica a complicatiilor trombemolicein perioada post operatorie
Medicamentele cu actiune anticoagulanta - HEPARINA, WARFARINA - sunt eficiente in profilaxia
trombozelor postoperatorii
- sunt eficiente in tratamentul trombozei active deoarece inhiba cresterea, propagarea si embolizarea
trombului constituit
Agentii antiplachetari - ASPIRINA, TICLOPIDINA - sunt eficienti in profilaxia trombozelor in
conditii de:
- pierderea continuitatii endoteliului vascular
Tratamentul fibrinolitic - STREPTOKINAZA, UROKINAZA - actioneaza prin accelerarea conversiei
plasminogen ? plasmina
- se pot administra sistemic sau regional, in perfuzie selectiva
- actiune evidenta in infarctul miocardic si sechelele lui
- eficienta redusa in trombozele venoase, tromboza grefelor arteriale, trombozele arteriale periferice
- incidenta importanta a accidentelor hemoragice
66.Sindrom postcolicistectomic:metode de investigatie si tratament
Termenul de sindrom postcolecistectomie descrie prezenta simptomelor dupa colecistectomie. Aceste
simptome pot reprezenta fie continuarea simptomelor cauzate de catre vezicula biliara sau de
dezvoltarea unor simptome noi atribuite normal veziculei biliare. Sindromul cuprinde si dezvoltarea
simptomelor cauzate de inlaturarea organului.
Durerea de tip biliar:
Se prezinta ca durere abdominala superioara penetranta, severa si localizata in epigastru. Senzatia este
de obicei greu de descris; se poate dezvolta brusc, sa se mentina pentru 15 minute la citeva ore si sa se
remita brusc. Cind stimuli durerosi devin intensi, durerea proiectata poate fi resimtita in scapula sau
umar drept, fiind acompaniata de greata si varsaturi. Alte simptome cuprind intoleranta la alimentele
grase, balonarea si dispepsia.
Investigatii: hemoleucograma,radiografia toracika,studii cu bariu;FEGDS,USI,CT
61

Tratament: medicamentos: Pacientii cu colon iritabil pot fi ajutati de folosirea antispasmodicelor sau a
sedativelor. Sfincterul iritabil poate raspunde la dozele mari de blocante a canalelor de calciu sau
nitratilor, dar testele nu sunt inca convingatoare.
Colestiramina a fost de ajutor pentru pacientii care aveau doar diaree. Antiacidele, blocantii histaminei
2 sau inhibitorii pompei de protoni pot ocazional ameliora simptomele de gastrita sau reflux
gastroesofagian.
Chirurgical: Terapia chirurgicala trebuie indicata in functie de diagnostic. Cea mai folosita procedura
este ERCP(colangiopancreatografia retrograde), aceasta este diagnostica si terapeutica. Chirurgia este
indicata cind o cauza identificabila a sidnromului care raspunde la operatie a fost stabilita. Chirurgia
exploratorie este o ultima solutie la pacientul fara diagnostic si ale carui conditii se dovedesc refractare
la terapia medicala.
67.Traumele inchise
Trauma este rezultatul actiunii asupta organismului a agentilor externi ce provoaca in organism si
tesuturi dereglari ale structurilor anatomice,functiilor fiziologice insotit de reactia locala sau generala a
organismului traumatizat.
Clasificare:
Inchise:
trauma cu lezarea peretelui anterior:a)contuzia peretelui abdominal anterior b)hematomul ?
(supr/subaponeurotic) c)ruptura muschiului
trauma cu lezarea organelor interne:a)organe cavitare b)organe parencimatoase
Deshise : nepenetrante(nu implica peritoneul parietal
Penetrante a)lezarea organelor interne b) fara lezarea oranelor interne
Clinic sunt prezente 2 simptoame: hemoragic(in lezarea organelor parenchimatoase ) si
peritoneal(lezarea organelor cavitare)
Pacientii acuza dureri in abdomen de diferita intensitate,in primele minute trauma fiind simtita pe tot
abdomenul,apoi fii localizata intro regiune,prezinta slabiciuni,vertij,colaps(in caz de hemoragii
intraabdominale)
Diagnostic: la inspectie se observa daca sunt echimoze ,hematoame,plagi,cicatrici,tegumentele,forma
abdomenului,simetria distensia. La palpare se determina rigiditatea muschilor abdominali si semnul
Bliumberg. La auscultatie se determina absenta peristaltismului,zgomote inalte(ocluzia
intestinala),murmur intestinal(rupture diafragmului). Prezenta singelui in lumenul rectal indica
perforatia intestinului,eschize osoase in caz de rupture de bazin. Percutia timpanism- ileussau ocluzie
intestinala; matitate-singe sau lichid in abdomen daca pacientul este instabil- suspectie la hemoragie
interna,rupture de diaphragm,
Tratament: laparatomie larga(lavaj peritoneal); revizia organelor; hemostaza; refacerea leziunilor
depistate.
68 semiologia si tratamentul contuziei peretelui abdominal fara leziunea organelor cavitare
Hematomul supra-aponevrotic al peretelui abdominal apare de obicei dupa impactul tangential al
agentului traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafata rezistenta a aponevrozei de invelis
a muschilor abdominali.
Clinic se constata bombarea mai mult sau mai putin intinsa a tegumentelor, fluctuenta si echimoze
cutanate. Daca intinderea decolarii este mare, tegumentele supraiacente den prin ischemie reci,
62

cianotice, insensibile si mai tarziu se pot necroza.

Tratamentul revarsatelor sero-hematice mici consta in punctia evacuatorie cu un ac gros in zona
decliva, urmata de evacuare, eventual introducere de antibiotice si pansament compresiv local, sau sac
de nisip mentinut cel putin 48 ore dupa punc-tie. Daca lichidul se reface de mai multe ori/sau se
infecteaza se procedeaza la incizie si drenaj.
Hematomul subaponevrotic apare de obicei prin actiunea perpendiculara a agentului traumatic pe ul
muscular si se datoreaza rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sangerare difuza sau
leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-frenice. Localizarea cea mai
frecventa a hematomului subaponevrotic este in teaca muschilor drepti abdominali.
Tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombeaza discret, echimozele cutanate aparand la 6-l2
ore de la traumatism, cand s-a rupt lama anterioara a tecii dreptului abdominal sau tardiv, la 3-4 zile,
cand teaca este intacta. Durerea spontana, accentuata de contractia peretelui abdominal, durerea la
palpare, impastarea subaponevrotica de dimensiuni diferite, cu limitarea laterala variabila, dar care nu
depaseste inauntru linia mediana, sugereaza diagnosticul. Cand bolnavul isi contracta peretele
abdominal, masa palpabila persista, se fixeaza si face corp comun cu peretele. Tumora palpabila nu
poate fi mobilizata nici in sens vertical si nici transversal (semnul Bouchacourt). Pentru diagnostic se
practica ecografia si punctia exploratorie care are valoare numai cand e pozitiva. Clinic, la nivelul
zonei contuzionate se descopera o tumefactie dureroasa, cu echimoze tegumentare, mobila si
reductibila la manevrele de taxis. Suspiciunea de hernie traumatica contraindica punctia exploratorie,
preferandu-se ecografia. La percutie, tumora poate sa fie sonora, ca argument al continutului sau
intestinal. Alteori formatiunea apare sub tensiune, de consistenta renitenta si nu se mai reduce in
catate; la semnele locale de strangulare se adauga semnele generale ale unei ocluzii.
69 traumatism inchis a abdomenuliu u leziunea organelor parenchimatoase
include: ficat, splina,pancreas,rinichi
sindrom de hemoragie interna (intraperitoneala sau retroperitoneala) manifestat prin
hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiratii reci, cu sau fara pierderea constiintei. Apare in
leziunile sangerande
-rupturi superficiale->fisuri capsulo-subcapsulare
-rupturi profunde->pot ajunge pana la explozie de organ
-mai frecvent afectate sunt ficatul si splina,rar rinichiul si foarte rar pancreasul
-consecinta leziunilor depinde de organ:
-splina,ficat->hemoperitoneu
-rinichi,pancreas->hematom retroperitoneal (perirenal,peripancreatic)
-ruptura particulara = ruptura in 2 timpi
-dupa traumatism se produce un hematom subcapsular-> in dimensiuni->dupa un interval liber
se rupe capsula->hemoperitoneu->cel mai frecvent la nivelul ficatului,splinei
De cele mai multe ori, mecanismele, ca si leziunile pe care le produc sunt intricate, determinand si
asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complicatii majore: socul traumatic, sindromul de
hemoragie interna si sindromul peritoneal.
a) Sindromul de hemoragie interna (intraperito-neala sau retroperitoneala) se instaleaza rapid sau
treptat in functie de debitul sangerarii.
Semnele clinice ale socului hemoragie se manifesta prin tendinta la colaps, sete, tegumente si
mucoase palide, oligoanurie, abdomen balonat cu matitate decliva, deplasabila, Douglas sensibil sau
dureros la presiune si mai ales modificarile pulsului, tensiunii arteriale si PVC. Frecventa pulsului
creste, amplitudinea sa scade si valorile TA dimuna. in cazurile in care instalarea sindromului de
63

hemoragie interna se face lent, momentele de ezitare pot fi depasite prin examenele complementare
[he-matocrit si hemoglobina in dinamica, oscilatiile Ta si PVC, punctia abdominala, lavajul peritoneal,
ultra-sonografia si tomografia computerizata (23,16)].
b) Sindromul peritoneal se manifesta clinic prin semnele clasice de iritatie: abdomen excavat cu
contractura sau aparare musculara, matitate hepatica absenta. La examenul radiologie apare pneumoperitoneu in caz de perforatie de organ catar.In cazurile de concomitenta - perforatie si hemoragie
intraperitoneala - aceasta din urma poate atenua sau chiar impiedica aparitia contracturii musculare
prin tamponarea efectului iriativ al revarsatului peritoneal de catre sangele acumulat, ori prin
instalarea, socului hipovolemic.
c) Forme clinice tardive. Leziunile scerelor abdominale pot genera manifestari clinice tardive dintre
care amintim:
- hemoragia intraperitoneala in doi si trei timpi prin traumatizarea unui organ parenchimatos (splina,
ficat, rinichi);
- peritonita prin translocatie bacteriana din lu-menul digestiv, favorizata de socul hemoragie (8);
- peritonita secundara eliminarii de escara parietala (duoden, intestin subtire, colon);
- peritonita prin necroza tarzie de ansa ca urmare a rupturii sau dezinsertiei de mezou;
- ocluzie intestinala prin strangularea anselor intr-o bresa mezenterica ce nu a interesat vase mari;
- pancreatita acuta post-traumatica;
- abcese intraperitoneale si louri de perito-nite localizate dupa perforatii traumatice mici, acoperite de
epiploon sau organe catare.
Tratament: laparatomie larga(lavaj peritoneal); revizia organelor; hemostaza; refacerea leziunilor
depistate.
70.traumatismul inchis cu lezarea organelor cavitare:
cavitare stomacul, duodenul, intestinul subire i colonul, vezica urinar
-aspect asemanator la nivelul intestinului subtire->mica ruptura a unei anse intestinale,acoperita initial
cu epiploon si anse din jur-> presiunii intraintestinale->revarsarea continutului intestinului
->peritonita
-ruptura organelor cavitare este data de compresiunea pe coloana vertebrala->este influentata de
gradul de plenitudine
-cel mai frecvent este afectat intestinul subtire,rar stomacul si intestinul gros
-prin ruptura organelor cavitare->peritonita
Prezenta singelui in lumenul rectal indica perforatia intestinuluimatitate la percutie determina
sinde sau lichid in abdomen
Tabloul clinic contuziilor gastrice este dominat de durerea epigastric si rar de o aprare muscular,
atunci cnd exist asociate rupturi alefibrelor muchilor drepi abdominali sau hematoame gastrice
intramurale ntinse.Excepional apare hematemeza, n general redus ca debit.
sindrom de iritatie peritoneala, apare in momentul in care un organ cavitar s-a rupt in cavitatea
peritoneala si a deversat continutul in aceasta. Clinic se manifesta prin aparare si contractie
musculara, durere intensa;
sindrom mixt, in cazul prezentei concomitente a semnelor de hemoragie interna cu cele de
peritonita;

64

71traumatismul deschis
Agentii vulneranti responsabili pentru acest tip de leziuni abdominale sunt variati : cutit, arme,
cioburi de sticla, foarfec etc.
sindrom de hemoragie interna (intraperitoneala sau retroperitoneala) manifestat prin
hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiratii reci, cu sau fara pierderea constiintei. Apare in
leziunile sangerande;
sindrom de iritatie peritoneala, apare in momentul in care un organ cavitar s-a rupt in cavitatea
peritoneala si a deversat continutul in aceasta. Clinic se manifesta prin aparare si contractie
musculara, durere intensa;
sindrom mixt, in cazul prezentei concomitente a semnelor de hemoragie interna cu cele de
peritonita;
la inspecti se observa o intrerupere a continuitatii tesuturilor,observam prezenta sau lipsa corpilor
straini,se va depista shi hemoragii,marginile plagii,regiunea afectata dimensiunile,organelle vizibile.
Diagnostic:se examineaza urina(hematurie); hemoleucograma(anemie,leucocitoza,amilaze serice
marite); radiologia(aer liber sub diaphragm); USG; TC(lichid in cav peritoneala, dereglarea
formei,conturul organului); angiografia(extravazarea contrastului din lumenul vascular, laparascopia.
74. Diagnostic diferential al hemoragiilor gastro intestinale de etiologie ulceroasa de hemoragiile
din venele dilatate ale esofagului si de sindromul malory veis
1)Hemoragiile gastrointestinal de etiologie ulceroasa- se manifesta prin exteriorizarea prin voma cu
singe(hematemezis); sau mase fecale cu singe(melena) in anamneza antecedente de ulcerFEGDS
stabileste clasificarea forest
2)cauza de aparitie a sindromului Mallory-Weiss este reprezentata de efortul intens de voma sau tuse,
aceasta afectiune aparand in special la tusitorii cronici. Ruptura mucoasei poate sa apara si in cadrul
convulsiilor epileptice, desi aceasta situatie este intalnita destul de rar.hematemeza (voma amestecata
cu sange),melena (scaun negru, lucios) apare cand cantitatea de sange scursa din leziune este
importanta aparitia acestora este corelata cu episoade violente de tuse sau voma la majoritatea
pacientilor.
De asemenea, pacientul poate resimti fatigabilitate, astenie (expresii ale anemiei asociate pierderilor
sangvine, daca acestea sunt considerabile).Exista riscul aparitiilor unor dezechilibre hemodinamice si
hidro-electrolitice in cazurile extreme de hemoragie.
3)Varice esofagiene- Aproximativ 1/3 din pacientii cu varice esofagiene vor dezvolta hemoragii
digestive.
Semnele si simptomele acestora variaza de la usoare la severe si includ:
Hematemeza; Melena;hTA Diureza redusa;Senzatie de sete, deshidratare; Ameteli;Paloare.
In cadrul bolii hepatice pot sa apara:
- Greata, varsaturi;
- Discomfort si durere abdominala (cu localizare mai ales in hipocondrul drept, epigastru si
hipocondrul stang);
- Icter;
-Edeme, ascita;
- Prurit (mai ales in bolile cu colestaza);
65

- Anorexie;
- Scaderea ponderala (frecventa in cazul bolilor cronice, consumptive);
- Crampe musculare (apar mai ales la pacientii cirotici);
- Manifestari ale encefalopatiei portale: scaderea capacitatii intelectuale, scaderea memoriei,
modificari de personalitate.
75. Clasificarea hemoragiilor de etiologie ulceroasa- clasificarea Forest
Clasificarea hemoragiilor ulceroase dup Forrest:
1. Stadiul Ia sngerare arterial n get;
2. Stadiul Ib sngerare lent, continu;
3. Stadiul IIa sngerarea este oprit tromb moale, flotant;
4. Stadiul IIb vas vizibil n craterul ulceros, hemoragie oprit;
5. Stadiul III ulcer fr semne de hemoragie, la figurnd n anamnez.
76.manifestari clinice al UGD perforat in functie de faza procesului pathologic: soc,ameliorare
falsa, peritonita
n evoluia perforaiei tipice se disting clar 3 perioade:
de oc;
de pseudoameliorare;
de peritonit difuz (V.Saveliev, 1999).
Cel mai caracteristic semn al perforaiei este durerea, care survine brusc i brutal, asemnat
de Dieulafoy cu o lovitur de pumnal- este att de pronunat, c aduce la stare de oc: faa este
palid, exprim suferin, bolnavul este nelinitit, are ochi anxioi, pupile dilatate, transpiraii reci.
Se constat hTA, temperatur sczut sau normal, puls vagal bradicardie; limba este umed,
curat. Fiecare micare sau respiraie profund exacerbnd durerea imobilizeaz bolnavul, acesta din
urm prefer nemicarea n atitudine forat, antalgic (poziia preferat este cea culcat pe spate sau
n decubit lateral pe dreapta cu extremitile inferioare flexate spre abdomen).
Sediul durerii la nceput este epigastrul sau epigastrul i hipocondrul drept. Uneori durerea iradiaz
n clavicul i omoplatul drept (simptomul Eleker), cnd perforaia este situat n zona piloroduodenal sau n stnga, cnd avem o perforaie n regiunea fundului i corpului stomacului.
Vomismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. n perioada tardiv
mrturisesc pareza gastro-intestinal.
La inspecie bolnavul este n poziie antalgic, se observ un abdomen imobil, rigid, plat sau
refractat care nu respir (respiraia este excluziv costal, accelerat i superficial, datorit blocrii
diafragmului i peretelui abdominal).
Palparea pune n eviden un alt semn major i, anume, contractura muchilor abdominali,
determinat de iritaia peritoneului. La aceast perioad peritonita poart un caracter exclusiv chimic
(enzimatic) i contractura, dei este generalizat, pstreaz, totui, un maximum de intensitate n
epigastru, la locul de debut. Contractura este rigid, tonic i permanent, cuprinznd repede tot
abdomenul i realiznd tabloul clasic al abdomenului de lemn; durerea, contractura i
antecedentele ulceroase formeaz triada Mondor.
Contractura este nsoit de o hiperestezie cutanat, iar decompresia brusc a peretelui
abdominal n oriice sector este foarte dureroas (semnul Blumberg). Sunt prezente i alte semne ale
peritonitei difuze: semnul clopoelului (Mandel-Razdolscki), semnul tusei etc.
Dup 20-30min. de la perforaie, n poziie semieznd putem constata la percuie dispariia
66

matitii hepatice, provocate de gazele care au invadat cavitatea peritoneal i s-au interpus ntre
perete, diafragm i ficat constituind pneumo-peritoneul. Aceasta nu are valoare dect atunci cnd se
asociaz la triada Mondor, pentru c un meteorism exagerat poate nlocui matitatea hepatic n
fazele tardive ale peritonitei, n pancreatita acut, n ocluzia intestinal prin sonoritatea colonului
dilatat (semnul Celaditi).
Perioada de oc ine 4-6 ore, dup care urmeaz o ameliorare a strii generale, supranumit
perioada de iluzie, perioada de pseudoameliorare, cnd durerea abdominal scade n intensitate,
temperatura este normal sau uor ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai sus de 90 batai/min.
Abdomenul n aceast perioad rmne rigid, contractura muscular persist, ns durerea se
resimte cu intensitate n fosa iliac dreapt, unde constatm percutor matitate deplasabil (simptomul
Kerven). Zgomotele intestinale sunt absente, apare simptomul frenicus. Tueul rectal constat o bombare
i declaneaz durere la nivelul fundului de sac Douglas (iptul Douglasului) sau (simptomul
Kullencampf-Grassman).
Bolnavii n aceast perioad refuz de a fi examinai i de a fi operai, cred n nsntoire deplin,
ceea ce servete drept baz la diverse erori diagnostice i tactice.
Peste 4-6 ore (10-12ore de la debutul bolii) starea bolnavului se agraveaz: pulsul devine
accelerat, TA scade, temperatura corpului crete, respiraia devine i mai accelerat i superficial,
abdomenul este balonat i foarte dureros pe toat suprafaa, apare voma, dispar eliminarile de gaze.
Din acest moment perforaia ntr n faza a treia, final de dezvoltare faza peritonitei difuze
microbiene.
77.diagnosticul icterului mecanic: metoda instrumental si de laborator
1)analiza singelui(fara schimbari,VSH marit_bilirubina 500Micromol din contul celei directe)
2)in masele fecale lipseste stercobilina
3)in primele 8-10 zile transaminazele normale sau usor marite
4)fosfataza alcalina
5)USG(marit normal, pereti ingrosati, calculi,cai biliare intrahepatice dilatate,pancreasul
marit,formatiuni
6)CT
7)RMN
8)colangiografia directa(substanta de contrast)
9)colangiografia indirect(per os)
10)Colangiopancreatografia retrograde
11)colangiografia transparent (hepatita, hemoragii)
12)colangiografia intra shi post operatorie
78.complicatii rare a herniilor: hernie tip Maidl; Brok; Rihter,Litre
1) Maydl:Forma speciala de strangulatie, apare mai frecnt in hernia prin alunecare strangulata. In
aceste cazuri hernia contine doua anse de intestin aranjate in forma de W. Ansa centrala a W-ului sta
libera in abdomen si este strangulata, in timp ce cele doua anse prezente in sac nu sint alterate.
Tratamentul este chirurgical. Este prudent sa se adauge si o laparotomie, pentru a fi sigur ca obstructia
a fost complet suprimata
2)Brok- exudatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui secundar. n acest
caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte semne ale inflamaiei locale
67

asemntoare cu cele din strangulare. Aceast pseudostrangulare. Faciliteaz diagnosticul

antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul c durerile apar mai nti n locul siturii
procesului patologic i mai apoi se deplaseaz si n regiunea herniei, sunt utilizate i examinrile
paraclinice.
3)Rihter- Uneori intestinul subire (mult mai frecvent dect colonul) se angajeaz numai parial, prin
marginea sa liber (antimesostenic) ntr-o mic hernie cu coletul strmt. Atunci se produce
strangularea parial (parietal) prin pensarea lateral , care mai des se ntlnete n hernia femural,
mai rar n cea ombilical sau a liniei albe i, foarte rar n hernia inghinal oblic extern.
Particularitile herniei Richter sunt: pstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat)
i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creeaz mari
dificulti de diagnostic (mai ales la persoanele obeze).
4)Litre-cnd are loc strangularea diverticulului Meckel. Particularitile sunt aceleiai ca i n hernia
Richter
79)manifestari in stadiille piloro-duodenale
Diagnostic definitiv se concretizeaza ku endoscopia si radioscopia.
FEGDSevidentiaza:
St1.-deformatia ucerocicatriciala pronuntata a canalului pilric cu o stenoza a lui de pina la
1-0,5 cm
St2si 3- distenzia stomacului cu o ingustare totala a canalului piloric.
La radioscopie distenzia gastrica , stomacul contine o mare cantitate de lichid de staza in
care subs baritata cade in fulgi de nea , iar contractiile pulsatile sunt lenese.se va constata intirziere de
evacuare cu: st1- 6-12 ore; st2-12-24h;st3-peste 24h

80.Boala Basedow
Boala Bazedow- dezvoltarea a mai multor simptoame de hipertiroidism cuprinde tetrada : gusa,
exoftalmie, tahicardie, tremor.
Etiologie:mai fregvent la femei din cauza constitutiei neuroendocrinalabila, factori determinanti:
frica,griji, stres
Tablou insidios agravare compresiva ,tulburari genitale insomnii,palpitatii,nelinishte,slabire
Din semnele dienefalohipofizare- exoftalmie ce apare dupa tahicardie shi gusa. Este cauzata de
edemul shi proliferarea tes celular retrobulbar, ochii avind luciu special fanta palpebrala este
deschisa descoperind o bandaleta de cornee intre pleeoape(s. Stellwag),blefaro spasm. Semnul
Moebius-insuficienta convergentei la privire de aproape, semnul Graefe- necoborirea pleoapelor
superioare la privire in jos., Sd nervos- tremo pe tot corpul in afara de muschii fetei ,pronuntat la
miini. Tulburari vaso motorii- valuri de caldura,vertij,prurit
Tratament: Conservativ: repaus psihic,fizic, regim dietic, pastile cu iod ,subs,
antitiroidiene,cardiotonice.
Chirurgical:se face la toate formele severe a gusilor toxice si rezistente la trat conservator
Chirurgical-tiroidectomie subtotala lasind o lama posterioara bine vascularizata,hemitiroidectomie
81.Clasificarea hemoragiilor Gastro intestinale in functie de gradul hemoragiei
68

Gradul I hemoragie cronica oculta- nivelul hemoglobinei in singe este scazut neinsemnat,dereglari
ai indicelui hemodinamici lipsesc
Gradul II hemoragie oculta neinsemnata-TA stabila,Hb100g/l
Gradul III - hemoragie acuta medie--tahicardie,hTa moderata, indexul de soc>1,0 Hb <100g/l
Gradul IV hemoragie masiva grava-TA<80mm/colHg, puls- 120 b/min, index de soc 1,5,Hb<80
hematocrit <30%, oligurie <40ml/h
82.Invaginatia intesinala:manifestari,diagnostic,tratament
Invaginatia intestinala este o tulburare grava caracterizata de faptul ca o parte a intestinului (subtire
sau gros) patrunde in alta parte a intestinului. Aceasta telescopare blocheaza de multe ori intestinul si
impiedica trecerea alimentelor si bauturilor prin acesta. Invaginatia limiteaza alimentarea cu sange in
partea afectata a intestinului.Invaginatia intestinala este cea mai frecventa cauza de obstructie
intestinala la copii, fiind destul de rar intalnita la adulti.
Sugarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale intense, care deseori debuteaza brusc si
provoaca plans, angoase insotite de strangerea genunchilor la piept. Durerea este, de obicei
intermitenta, dar reapare si poate deveni mai puternica. Alte simptome pot fi:
umflarea sau distensia abdomenului;varsaturi - varsaturi care contin bila, un lichid amar de culoare
galben-verde lichid,scaune amestecate cu mucus,gemete din cauza durerii.Pe masura ce boala
progreseaza, copilul poate slabi, poate avea febra si ar putea intra in stare de soc. Unii dintre copii vor
avea doar simptome de somnolenta atunci cand au invaginatie.
Medicul va efectua un examen fizic asupra copilului, acordand o atentie deosebita abdomenului.
Medicul poate simti, uneori, partea abdomenului care este afectata ca fiind umflata si sensibila la
atingere si deseori are forma unor carnati.
In cazul in care medicul suspecteaza invaginatia, diagnosticul va fi confirmat cu ajutorul radiografiei
cu raze X, ecografie sau CT. Copilul va fi investigat de catre un radiolog care va incerca sa impinga
inapoi intestinul cu ajutorul unei clisme cu bariu sau aer. Micutul va fi imobilizat in cursul procedurii,
se va simti inconfortabil si posibil sa aiba crampe, dar interventia este sigura si dureaza destul de putin.
Atunci cand nu este posibila realizarea clismei (cand intestinul este fisurat) sau daca nu functioneaza,
copilul va avea nevoie de o interventie chirurgicala pentru a se elimina blocajul. In unele cazuri
chirurgul trebuie sa indeparteze o mica sectiune din intestin pentru a face acest lucru. Copilul va
ramane in spital pentru o zi sau doua si va merge acasa, atunci cand va putea manca normal si va avea
scaun. Cu cat invaginatia intestinala este depistata mai repede, cu atat sansele de recuparare sunt mai
mari.
83.colangita
Colangita este favorizata de staza bilei in caile biliare, din cauza obstructiei de diferite cauze. Cea mai
frecventa cauza de obstructie la nivelul cailor bilare este litiaza cailor bilare. Pot reprezenta de
asemenea cauze: interventiile chirurgicale pe caile biliare, cancerele de cai biliare, chisturile biliare,
diferite malformatii.Staza favorizeaza multiplicarea germenilor si aparitia colangitei.
Pacientul tipic cu colangita prezinta un istoric de litiaza biliara si triada caracteristica Charcot: febra,
icter, durere la nivelul hipocondrului drept.
Febra este prezenta la aproximativ 95 % dintre pacienti, 90% au durere la nivelul hipocondrului drept,
iar 80 % au icter. Investigatiile de rutina arata de obicei leucocitoza (cresterea numarului de leucocite
in sange), cresterea valorii bilirubinei. De asemenea, de obicei sunt crescute moderat transaminazele si
69

amilaza.
Hemocultura, recoltata inainte de inceperea tratamentului antibiotic, poate identifica germenii
raspunzatori de infectia cailor bilare in aproximativ 50 % din cazuri.
Culturile biliara sunt pozitive la aproape toti pacientii.
Tratament
In timpul episodului acut de colangita este necesara oprirea aportului alimentar pe cale orala, pentru a
nu favoriza staza. Hidratarea pacientilor se face pe cale intravenoasa.Tratamentul medicamentos
consta in principal din administrarea de antibiotice cu spectru larg pentru a combate infectia.
Obstructia biliara poate determina cresterea presiunii in arborele biliar, fapt care poate impiedica
ajungerea antibioticului in caile biliare. Din acest motiv in unele cazuri este necesara decompresie
chirurgicala si drenajul biliar.
Pentru decompresia cailor bilare se poate interveni atat pe cale clasica chirurgicala cat si pe cale
endoscopica sau pe cale transhepatica percutanata.De obicei se administreaza derivate de penicilina,
cum ar fi piperacilina stau cefalosporine de a treia generatie (de exemplu ceftazidim) asociate cu
metronidazol pentru anaerobi.
Unele studii au aratat ca fluorochinolonele sunt eficiente in tratamentul colangitei.
84.Abdomenul acut chirurgical:definitie clasificare
desemneaz un grup larg de afeciuni abdominale care se manifest clinic prin durere (.nsoit
de semne locale i generale) i care necesit un tratament chirurgical de urgen; .n absena
tratamentului chirurgical survin alterri fiziopatologice progresive, care conduc intr-un timp
variabil la decesul pacientului.
Clasificare:
1)maladii inflamatorii a organelor abdominal(apendicita acuta,colecistita acuta,colangita,
pancreatita,boala Kohn)
2)perforarea organului cavitar in cav. Peritoneala(ulcer perforat UGD<perforarea unei tumori,vezici
biliare,apendexului,rupture spontana a esofagului,vez urinare,trauma)
3)ocluzia intestinala acuta(ileus) sd ocluziv- stoparea pasajului bolului alimentar pe tractul
digestive(maladie aderentiala,tumoare obturatorie,invaginatie,obturarea lumenului intestinalcu calcul
biliar sau ghem de ascaride,hernie strangulate)
4)hemoragii intraperitoneale-sd hemoragic
-spontane(gravid ku extrautenina intrerupta,apoplexia ovarului,rupture de anevrism aortic)
-traume(rupture de lien, ficat rinichi mezou vase magistrale)
85.Abdomen acut chirurgical,caracteristica sd. inflamator
Tabloul clinic al peritonitei generalizate asociaz durerea abdominal cu semnele de iritaie
peritoneal (contractura muscular, aprarea muscular).
Semnele de iritaie peritoneal sunt uneori estompate. Astfel pe msur ce peritonita evolueaz se
instaleaz distensia abdominal care estompeaz contractura i mimeaz ocluzia intestinal. La
v.rstnici (care au un perete abdominal slbit i o reactivitate sczut) semnele de iritaie
peritoneal pot fi dificil de sesizat.
La nivelul ombilicului peritoneul parietal e situat cel mai aproape de tegument; ca urmare
palparea ombilicului este o manevr eficace la pacienii cu peritonit generalizat.Alte manevre
utile pentru evidenierea iritaiei peritoneale sunt: s solicitm pacientul s tueasc (apare
durerea) sau s facem o percuie bl.nd a abdomenului (produce durere semnul colpoelului).
70

Uneori pancreatita acut determin aprare muscular periombilical put.nd fi confundat

cu peritonita; ca o precauie pentru evitarea acestei confuzii se recomand determinarea
amilazemiei la toi pacienii cu suspiciunea de abdomen acut.
Cele mai frecvente cauze de peritonit generalizat sunt: perforaia ulceroas, perforaia
colic i apendicita perforat. Toate au indicaie de operaie .n decurs de citeva ore. Cele mai
frecvente cauze de iritaie peritoneal localizat sunt: apendicita acut (.n cadranul inferior
drept), colecistita acut (.n cadranul superior drept), diverticulita sigmoidian (.n cadranul
inferior st.ng). Cadranul superior st.ng este foarte rar sediul unei iritaii peritoneale
localizate.
86.AbdomenAacut:caracteristica sd.hemoragic
Abdomenul acut hemoragic reunete afeciunile ce evolueaz cu hemoragie intern.
Hemoragia intern se poate produce in lumenul digestiv - situaie .n care se exteriorizeaz
prin hematemez, melen sau rectoragie i vorbim de hemoragie
intern exteriorizat -sau se produce .n cavitatea peritoneal - situaie .n care apar numai semnele
ocului hemoragic.semnele ocului hemoragic (hipotensiunea, tahicardia, paloarea, ameeala i
vertijul, lipotimie .n special la trecerea .n ortostatism). Gravitatea acestor situaii clinice este
dat de hemoragie. Aceste situaii se opereaz de urgen (extrem sau imediat); pregtirea
preoperatorie se rezum la accesul venos i tratament volemic.
87.Abdomen acut: sd.perforativ
Cel mai caracteristic semn al perforaiei este durerea, care survine brusc i brutal, asemnat
de Dieulafoy cu o lovitur de pumnal- este att de pronunat, c aduce la stare de oc: faa este
palid, exprim suferin, bolnavul este nelinitit, are ochi anxioi, pupile dilatate, transpiraii reci.
Se constat hTA, temperatur sczut sau normal, puls vagal bradicardie; limba este umed,
curat. Fiecare micare sau respiraie profund exacerbnd durerea imobilizeaz bolnavul, acesta din
urm prefer nemicarea n atitudine forat, antalgic (poziia preferat este cea culcat pe spate sau
n decubit lateral pe dreapta cu extremitile inferioare flexate spre abdomen).
Sediul durerii la nceput este epigastrul sau epigastrul i hipocondrul drept. Uneori durerea iradiaz
n clavicul i omoplatul drept (simptomul Eleker), cnd perforaia este situat n zona piloroduodenal sau n stnga, cnd avem o perforaie n regiunea fundului i corpului stomacului.
Vomismentele sunt inconstante, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. n perioada tardiv
mrturisesc pareza gastro-intestinal.
La inspecie bolnavul este n poziie antalgic, se observ un abdomen imobil, rigid, plat sau
refractat care nu respir (respiraia este excluziv costal, accelerat i superficial, datorit blocrii
diafragmului i peretelui abdominal).
Palparea pune n eviden un alt semn major i, anume, contractura muchilor abdominali,
determinat de iritaia peritoneului.
88. abdomen acut:caracteriztica sd. Dolor
Poate fi situate in 3 regiuni: epigastrica(hipocondrul derpt si sting,reg epigastrala);
mezogastrica(periombelical,flancul lateral sting si drept); hipogastric(suprapubian,fosa iliaca stinga si
dreapta)
-sub lovitura de pumnal-ulcer perforat
71

-permanent chinuitoare in centura-pancreatita acuta

-sub forma de crampa- colica hepatica,biliara
-extensie- anevrism disecant al aortei
-in crampa periodica-ocluzie intestinala-incontinuu intensive- apendicita acuta
-oarba permanenta-pielonefrita
Durere inghinala- la hernie inghinala sau femurala strangulate
Din epigastru apoi spre fosa iliaca dreapta- apendicita acuta(s.koher)
Incepe in reg.toracica apoi se deplaseaza in abdomen-anevrism disecant al aortei
Initial in hipogastru,apoi in zona afectata- patologia colonului
Iradierea durerilor
Colica biliara sau hepatica- in reg unghiului inferior al omoplatului
Colica renala-organele genital externe si coapsa pe partea afectata
In centura-pancreatita acuta
Patologia uterului- mijlokul osului sacral
89.metode instrumentale de examinare a pacientilor cu abdomen acut
In practic ne folosim de urmtoarele:
-examinri citologice sanguine : H,Hb,Hct, L, VSH
-amilazemia(pancreatite)
-parametrii acido-bazici(peritonita,pancreatita,ocluzie,infarct entermezenteric)
-gonadotrofina corionic uman(sarcina)
-examenul sumar de urin proteinurie, hematurie, leucociturie; constatarea e util pentru
diagnosticul diferenial (colicarenal litiazic, cistopielita produc durere, care poate fi
interpretat eronat ca semn al unui abdomen acut).
-electrocardiograma(infarct miocardic inferior)
-radioscopia abdominal simpl; radioscopia toracic(pneumoperitoneum si nivele hidroaerice)
-ecografia abdominal -abcese intraabdominale (diverticular, apendicular, pelvin)
-semne de peritonit (pneumoperitoneu; anse intestinale dilatate, cu peristaltic sczut
sau absent i coninut hidroaeric; lichid liber .n cavitatea peritoneal; durere la
compresiunea cu traductorul)
-distensia anselor instestinale sau colice, pline cu aer i lichid .n ocluzia intestinal;
eventuale cauze (tumor colic sau intestinal) pot fi obiectivate
-semne de colecistit acut (litiaz vezicular, .ngroarea peretelui colecistului,
microabcese .n perete, peretele colecistului cu dublu contur, bloc subhepatic)
-hematom hepatic sau splenic .n caz de traumatism abdominal
-afeciuni ale sferei genitale (chist ovarian, abces tubo-ovarian, sarcin ectopic etc.)
-litiaz renal semne directe (calcul) sau indirecte (hipotonie pielo-caliceal,
hidronefroz)
-computer-tomografia abdominal: -leziuni traumatice ale ficatului, splinei sau rinichilor
-prezena, natura i raporturile unor formaiuni tumorale sau pseudotumorale (tumori
abdominale, bloc subhepatic, apendicular, diverticulit sigmoidian pseutumoral etc.)
-abcese intraabdominale
-anevrismul aortei abdominale
90.Coledoholitiaza:
72

Prezenta calculilor in coledoc. Calculi pot fi: migrant, reziduali,recidivanti, autohtoni.

Tablou clinic: dureri intense in epigastru sau ipocodrul drept,pot iradia in omoplat asu
retrosternal;greturi,vome-ce nu aduc usurare,tahicardie moderata,pacienti agitate,dupa 24-48 ore apare
icter
Diagnostin-colangiopancreatografia retrograde,directa
indirect,intraoperatorie,postoperatorie,colecistcolangiografia,USG
Tratament: papilosfincreo tomia,colecistectomia
91.complicatiile coledocolitiazei
-Icter mechanic,colecistita acuta
-abces sau plastron inflamator,
-Peritonita,hidrops vezicular
-Malignizarea, empiem vezicular

73

www.myusmf.clan.su