Urgen hipertensiv

Este un sindrom clinic, caracterizat prin

creterea rapid, sever i persistent a

TA, cel mai frecvent cu valori mai mari de
220 mmHg, pentru TAs, i/sau 120-130
mmHg, pentru TAd, cu un potenial de
deteriorare acut a funciei unuia sau a
mai multor organe-int.
Totodat trebuie menionat, c mai
important dect nivelul absolut al valorilor
tensionale este rata i rapiditatea creterii
TA.

Urgen hipertensiv
Urgenele hipertensive sunt

divizate n dou categorii:

Urgen hipertensiv extrem (cu

risc vital major)

Urgen hipertensiv comun
(relativ)

Urgen hipertensiv extrem

(cu risc vital major)
Form sever a TA, care se asociaz

cu afectarea acut sau progresiv a

organelor-int .
Aceast stare clinic necesit

reducerea imediat (maxim timp de

o or) a TA cu remedii administrate
intravenos.

Urgen hipertensiv
extrem (cu risc vital major)
Encefalopatia hipertensiv acut (cu

manifestri de edem cerebral,

convulsii)
Accidentele cerebrovasculare acute
Edemul pulmonar acut
Anevrismul disecant de aort
Infarctul miocardic acut, angorul
instabil
Criza adrenergic din feocromocitom
Eclampsia

Clasificarea urgenelor hipertensive

extreme (dup N. Kaplan)
1. Hipertensiune accelerat-malign cu edem papilar.
2. Urgene cerebrovasculare:

Encefalopatie hipertensiv.
Infarct cerebral aterotrombotic cu hipertensiune sever.
Hemoragie intracerebral.
Hemoragie subarahnoidian.
Traumatism cerebral.

3. Urgene cardiace:

Disecie acut de aort.

Insuficiena ventricular stng acut.
Infarct miocardic acut sau iminent (sindromul coronarian acut).
Dup by-pass aortocoronarian.

4. Urgene renale:
Glomerulonefrit acut.

Crize renale din bolile vasculare de colagen.

Hipertensiune renovascular.
Hipertensiune sever dup transplant renal.

Clasificarea urgenelor hipertensive

extreme (dup N. Kaplan)
5. Exces de catecolamine circulante:
Criza de feocromocitom.
Interaciune alimentar sau medicamentoas cu inhibitorii
monoaminooxidazei.
Abuz de medicamente simpatomimetice (tip Amfetamin, LSD, Cocain
sau Extasy).
ntreruperea brusc a tratamentului cu medicamente antihipertensive
(hipertensiune rebound).
Hiperreflexia dup traumatismul spinal.

6. Eclampsia.
7. Urgene peri-operatorii:
Hipertensiune sever la pacienii care necesit o intervenie
chirurgical urgent.
Hipertensiune postoperatorie.
Sngerare postoperatorie la nivelul liniilor de sutur vascular.

8. Arsuri corporale severe.

9. Epistaxis sever.
10. Purpur trombocitopenic trombotic.

Urgen hipertensiv comun

(relativ)
Cretere sever i persistent a TA,

dar fr semne de afectare acut a

organelor-int.
n aceast situaie este indicat

reducerea treptat a TA timp de 24

de ore, de obicei folosind
antihipertensive orale.

Urgen hipertensiv comun

(relativ)
Criz hipertensiv necomplicat (saltul

tensional)
HTA malign
HTA asociat cu insuficien cardiac,
angor stabil
Preeclampsie
HTA perioperatorie
HTA cu epistaxis (moderat)

NOTA BENE!!!!!
Nu valoarea TA face
distincia dintre aceste
dou tipuri de urgene, ci
afectarea acut de organeint.

Factori predispozani ctre

crizele hipertensive:
stresul psihoemoional
abuz de sare de buctrie
abuz de alcool
unele tulburri endocrine ( ciclul menstrual,
menopauza)
factori meteorologici
ntreruperea brusc a tratamentului cu
clonidin, beta-blocante i altele
consum de droguri

Patogenia UH
Patogenia este foarte complex i include
mai multe mecanisme:
surplusul de catecolamine (adrenalin,

noradrenalin)
creterea activitii sistemului renin-angiotenzinaldosteron
hiperreactivitatea vascular
tulburri de autoreglare, ndeosebi a vaselor
cerebrale

Urgen hipertensiv:
Datele epidemiologice
Urgenele hiperensive se pot manifesta

n orice form de hipertensiune

arterial.
Incidena este mare (20-25%) n formele
secundare de HTA (ex., feocromocitom,
HTA renovascular) i mult mai mic
(sub 1%) n HTA esenial tratat.
n UH afectarea acut a unui organ-int
se nregistreaz n 83% din cazuri.

Urgen hipertensiv:
Datele epidemiologice
Dou organe-int sunt afectate n 14%

din cazuri.
Implicarea poliorganic (mai mult de 3
organe) se atest la 3% dintre pacienii
cu urgene hipertensive.
Pentru fiecare 20 mmHg n TA sistolic,
i 10 mmHg, n TA diastolic, valori
ridicate de la 115/75 mmHg, rata
mortalitii prin cardiopatie ischemic i
prin boli cerebrovasculare se dubleaz.

Urgen hipertensiv:
Datele epidemiologice
Morbiditatea i mortalitatea prin UH

depinde de afectarea organelor-int

i de gradul TA.
n condiii de control adecvat al TA i

de complian medicamentoas, rata

de supravieuire la pacienii cu
urgene hipertensive reprezint 70%.

Urgen hipertensiv:
Datele epidemiologice
Rata mortalitii n caz de urgene

hipertensive netratate constituie

79% per an.
Rata supravieuirii de 5 ani, printre
toi pacienii care prezint urgene
hipertensive, este de 74% .
Studiile efectuate de OMS arat c
aproximativ 62% din accidentele
cerebrovasculare i 49% din
evenimentele acute cardiace sunt
cauzate de hipertensiunea arterial.

Datele clinice
Simptomele generale:

febra;
diaforeza;
paliditatea;
acufenele;
epistaxisul.

Simptomele cardiace:

Simptomele renale:

oliguria;
hematuria;
proteinuria;
dezechilibrele electrolitice;
azotemia;
uremia.

durerea toracic;

dispneea;

edemul pulmonar;
palpitaiile;
Simptomele
dereglrile de ritm;
sclipirea;
TA majorat la ambele brae; scotoamele;
TA medie majorat.

Simptomele cerebrale:

dereglrile de contien: confuzia,

somnolen, obnubilare, stupoare,
coma;
deficitele de focar;
convulsiile.

cefaleea;
ameelile;
greaa, voma;

oftalmice:

vederea inceoat;
defectele vizuale;
diplopia;
amauroza.

Exemple de formulare a
diagnosticului
1. Hipertensiune arterial gr. III, risc adiional

foarte inalt. Urgen hipertensiv cu risc

vital (data). CPI. Sindrom coronarian acut
ST-elevat in regiunea anterioar a
ventriculului sting (data). IC cf. Killip III.
Edem pulmonar acut.
2. Hipertensiune arterial gr. II, risc adiional
inalt. Urgen hipertensiv comun (data).
3. Hipertensiune arterial primar depistat
de origine neidentificat. Urgen
hipertensiv comun (data).

Tratamentul urgenei
hipertensive comune

Spitalizarea nu este obligatorie.

Start de terapie antihipertensiv oral n

caz de elevare a TA 180-220/120-130

mmHg.
Reducerea TA se realizeaz treptat (ore).
Poziia bolnavului cu ridicarea
extremitii cefalice la 40.
Examenul primar. Protocol ABC
controlul: Ps, TA, FR.
Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.

Tratamentul urgenei
hipertensive comune
Remediile antihipertensive se administreaz oral:
A. Nifedipin 5-10 mg sublingval sau oral sau
Captopril 6,25-50 mg s/l sau oral, sau
Nicardipina 20 mg oral, sau
Metoprolol 50 sau 100 mg oral, sau
Labetalol 100-200 mg oral, sau
Clonidin 0,2 mg oral, la fiecare 60 min cte 0,1
mg (maxim 0,8 mg) (contraindicat n encefalopatia
hipertensiv i AVC).

B. Furosemid 20-40 mg oral.

Principiile managementului
urgenelor hipertensive
extreme
Pacientul cu encefalopatie sau cu semne de

ischemie acut rapid progresiv (minute)

trebuie s fie spitalizat n secia ATI sau de
terapie intensiv pe lng seciile
specializate.
Se realizeaz linia venoas i ncepe
monitoring-ul TA cu sfigmomanometrul
automatic.
Imediat se administreaz remediile
antihipertensive intravenos i se efectueaz
analiza general a sngelui i a urinei.

Principiile managementului
urgenelor hipertensive

La pacienii cu complicaii extracerebrale

extreme

i cu disfuncii ale organelor

extracerebrale, reducerea TAs se
realizeaz rapid cu 20-25%, n primele 2
ore, sau reducerea TAd se realizeaz
rapid pn la 100-110 mmHg, n primele 2
ore.
La pacienii cu encefalopatie hipertensiv,
reducerea TA se va realiza treptat cu 20%
pn la TAd 100 mmHg, n 2 ore.

Principiile managementului
urgenelor hipertensive
La pacienii cu afectarea acut a
extreme

creierului, terapia antihipertensiv nu

este obligatorie.
Remediile antihipertensive se
administreaz n afectarea acut a
creierului numai n condiiile unei
creteri TA peste 220/130 mmHg i
reducerea TA se va realiza treptat i
foarte lent pn la stabilizarea TAd sub
130 mmHg

Tratamentul UH :msurile
comune pentru toate strile
Poziia bolnavului cu ridicarea

extremitii cefalice la 40.

Examenul primar. Protocol ABC
controlul: Ps, TA, FR.
n prezena semnelor de detres vital:
intubaie endotraheal i ventilaie
mecanic dirijat.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.

UH asociat cu encefalopatie
hipertensiv
Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min i.v. n

perfuzie sau
Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore, sau
Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n

aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n

perfuzie (maxim 300 mg), sau
Furosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min.

UH asociat cu insuficiena
ventricular stng acut
hipertensiv
Nitroglicerin spray 0,4 mg sublingual,
la fiecare la 5-10 min, maxim n 3 prize
sau
Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n

perfuzie, sau
Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min
i.v. n perfuzie, sau
Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6
ore.

Furosemid 20-40 mg i.v. n 1-2 min.

UH asociat cu infarctul
miocardic acut sau cu angina
instabil 5-100 g/min i.v. n perfuzie sau
Nitroglicerin

Nitroglicerin spray 0,4 mg sublingual, la 5-10

min, maxim n 3 prize, sau

Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai
doz la 5 min (maxim 15 mg), sau
Esmolol 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min, continuat
cu 50-300 g/kg/min i.v. n perfuzie, sau
Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n
aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min i.v. n
perfuzie (maxim 300 mg).

UH asociat cu disecia acut

de aort
Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10

g/kg/min i.v. n perfuzie sau

Esmolol 200-500 g/kg i.v. n 1-4
min, continuat cu 50-300 g/kg/min
i.v. n perfuzie, sau
Trimetafan 0,5-5 mg/min n perfuzie,
sau
Azametoniu 50 mg i.v. lent

UH asociat cu hemoragia
subarahnoidian sau AVC
Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10

g/kg/min i.v. n perfuzie sau

Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6

ore, sau
Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus,
rebolus n aceeai doz la 10 min sau
2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300
mg).

Urapidil 12,5-25 mg i.v.

Preeclampsie
Sindrom caracterizat prin proteinurie,

edem i HTA (TA mai mare de 140/90

mmHg sau creterea cu 30/15 mmHg
peste nivelul de baz).
Apare de obicei dup primele 20 spt.

De gestaie. Reducerea TA(s) la

aproximativ 100 mm Hg este inta spre
a evita compromiterea fluxului sanguin
placentar.

Eclampsie
Este un accident sever cu risc vital

pentru mama i ft, care complic

starea de preeclampsie, datorat unei
creteri dramatice cu caracter
paroxistic al TA, tabloul clinic
mbracnd aspectul encefalopatiei
hipertensive
severe, dominata de semne
neurologice, dintre care se disting
convulsiile i starea comatoas.

Tratamentul preeclampsiei i al
eclampsiei
Hidralazina i MgSO4 sunt de preferat, ele
cresc n plus fluxul sanguin placentar
(Alper AB et al 2002).
Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min
i.v. n perfuzie sau
Hidralazin 5 mg i.v n bolus, urmat 10
mg i.v n bolus la fiecare 20-30 min,
maxim 25 mg, sau
Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus
n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min
i.v. n perfuzie (maxim 300 mg), sau

Tratamentul preeclampsiei i al
eclampsiei
Sau Sulfat de Magneziu 4-6 g i.v. n

15-30 min i urmat 1-2 g/or i.v. n

perfuzie maxim 8-10 g n 24 de ore)
10 mg oral, la fiecare 20 min, maxim
30 mg.
Nifedipin 10 mg oral la fiecare 20
min, maxim 30 mg.
Metildopa 250-500 mg oral.

Tratamentul preeclampsiei i
al eclampsiei
Inhibitorii ACE sunt contraindicai

datorit asocierii cu defecte

congenitale.
Nitroprusitul este evitat datorit
efectelor secundare pe fetus ale
cyanidinelor i tiocyanailor.
Diureticele nu sunt recomandate
datorit depleiei de volumul
intravascular posibil.

UH n criza acut de
feocromocitom
Fentolamin 5-15 mg i.v. Sau
Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus,

rebolus n aceeai doz la 10 min sau

2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300
mg).

Tratamentul hipertensiunii
perioperatoriitorii [
Esmolol 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min,

continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n

perfuzie sau
Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 g/kg/min
i./v., n perfuzie, sau
Verapamil 5-10 mg i.v. sau
Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus
n aceeai doz la 10 min sau 2 mg/min
i.v. n perfuzie (maxim 300 mg)

UH n caz de utilizare a
drogurilor de tip Amfetamin,
LSD,
Cocain
Extasy
Metoprolol
5 mgsau
i.v. n
bolus, rebolus n
aceeai doz la 5 min (maxim 15 mg)
sau
Esmolol 200-500 g/kg i.v. n 1-4 min,
continuat cu 50-300 g/kg/min i.v. n
perfuzie, sau
Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus,
rebolus n aceeai doz la 10 min sau 2
mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300
mg).

UH n insuficiena renal
acut sau cronic
Fenoldopam 0,1-0,6 g/kg/min i.v. n

perfuzie sau
Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus,

rebolus n aceeai doz la 10 min sau

2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300
mg).

Criteriile de nlturare a UH
Examenul clinic i paraclinic:
ameliorarea strii generale;
nlturarea sau ameliorarea

manifestrilor cardiace: durerea

precordial, tahicardia, Ps, alura
ventricular;
rspunsul pozitiv n serie pe traseu
ECG (segmentul ST).

Criteriile de nlturare a UH
nlturarea sau ameliorarea manifestrilor
neurologice:
cefaleea;
dereglrile de contien;
tulburrile de vedere;
disartria;
deficitele de focar;
greaa, voma.

nlturarea sau ameliorarea manifestrilor renale:

diureza;
creatinina.

Definiie
EPA cardiogen este o form

paroxistic, uneori fulminant, de

dispnee sever care apare prin
acumularea excesiv de lichid
interstiial i ptrunderii sale n
alveole, n contextul unei afeciuni
care duce la o presiune capilar
pulmonar excesiv.
Acesta apare n absena alterrii
permeabilitii sau integritii
capilarelor pulmonare.

Edemul pulmonar acut

cardiogen
Se produce creterea semnificativ i relativ

rapid a presiunii hidrostatice n capilarul

pulmonar, determinnd creterea filtratului.
Dilatarea limfaticelor asigur creterea fluxului
limfei pn la un moment cnd capacitatea de
transport limfatic este depit
Lichidul ncepe s se acumuleze n interstiiul
pulmonar lax.
Interstiiul lax devine saturat i nu se mai poate
destinde
Presiunea ridicat se transmite spaiului interstiial
dens dintre capilarul pulmonar i epiteliul alveolar.
Jonciunile strnse cedeaz i se lrgesc
Lichidul ptrunde n alveole dislocnd aerul i
alternd procesul de hematoz.

Edemul pulmonar acut

cardiogen

Disfuncie ventilatorie determinat de edem este

mixt - restrictiv (prin congestie vascular i

edem interstiial) i obstructiv (edem n cile
aeriene mici).
Se perturb echilibrul acido-bazic: iniial cu
hipoxemie i hipocapnie (datorit tahipneei); n
formele severe, hipoventilaia alveolar duce la
hipercapnie i acidoz respiratorie.
Modificrile cardiovasculare se asociaz celor
respiratorii i acido-bazice. Se produce stimulare
simpatic excesiv, crete inotropismul (n
limitele rezervei existente), apare tahicardie sau
chiar aritmie.
Creterea cantitii de hemoglobina desaturat
provoac cianoz.

Factori precipitani ai EPA

cardiogen
Ischemia miocardic sau IMA
Salt hipertensiv - pe un cord anterior modificat

(hipertrofie i/sau ischemie)

Tulburri de ritm cu frecvena ventricular
rapid n prezena unei cardiopatii anterioare
Embolia pulmonar masiv
ncrcarea lichidian excesiv prin perfuzii
Sindroamele febrile
Efort fizic excesiv
Inotrop negative - beta blocante, unele
blocante de calciu, antiaritmice.

Stadiile EPA

Stadiul I de congestie n care exist o cretere n

mas a transferului de lichid i coloizi din
capilarele sangvine n interstiiu. n ciuda filtrrii
excesive nu apare o msurabil a volumului
interstiial deoarece exist o cretere egal a
debitului limfatic.

Stadiul II de edem interstiial apare atunci cnd

sarcina filtrat din capilarele pulmonare
depete drenajul limfatic, iar lichidul i coloizii
ncep s se acumuleze n compartimentul
interstiial mai compliant.

Stadiul III de inundaie alveolar. n care creterea

filtrrii depete limitele volumice ale spaiului

interstiial ocupat i apa ptrunde n alveole - III
A, iar ulterior alveola este necat- IIIB.

Tabloul clinic
Debutul se produce cel mai adesea

noaptea, n somn.
Brusc apare o lips de aer extrem,
pacientul devine foarte anxios, tuete i
expectoreaz, are senzaia de "nec"
efectiv.
Sput este abundent, aerat, spumoas,
ca albuul de ou, frecvent rozat, uneori
hemoptoic)
Bolnavul trece n poziie eznd sau chiar
n ortostatism i are "sete de aer".

Tabloul clinic
Frecvena respiraiei este crescut (30-40

resp/min), aripile nazale sunt dilatate i apare

retracia inspiratorie (tirajul) a spaiilor
intercostale i a foselor supraclaviculare, care
reflect presiunile intrapleurale negative mari
care sunt necesare pentru realizarea inspirului.

Respiraia este zgomotoas, cu zgomote de

barbotaj intense, inspiratorii i expiratorii, care

se pot asculta de la distan.

Transpiraiile sunt profuze, iar pielea este rece,

palid i cianotic, reflectnd debitul cardiac

redus i activitatea simpatic crescut.

Tabloul clinic
La auscultaie plmnii sunt zgomotoi,

raluri umede care apar nti la nivelul

bazelor pulmonare i se extind apoi
cranial pe msura accenturii condiiei
patologice
Se pot asocia raluri bronice n special
sibilante i uneori semne de
bronhospasm cu wheezing marcat.
Auscultaia cardiac poate fi dificil
datorit zgomotelor respiratorii, ns
aproape ntotdeauna exist tahicardie
sau aritmie.
Se auscult galop S3 i componenta
pulmonar accentuat a zgomotului 2.

Tabloul clinic
Suflurile nou aprute sugereaz

insuficiene valvulare acute.

Dac nu exist oc cardiogen,
presiunea arterial este de regul
crescut peste valorile obinuite ale
pacientului, ca rezultat al activrii
simpatomimetice.
n cazul evoluiei favorabile, tulburrile
respiratorii i cardio-vasculare se
remit, dar mai lent dect s-au instalat
(peste 24 ore n cazurile severe).

Tabloul clinic
Dac evoluia este ns nefavorabil:
Se instaleaz bronhoplegie
Dezechilibrul acidobazic se accentueaz
(hipoxemie sever cu hipercapnie)
Se altereaz starea de contient pn la
com
Starea hemodinamic se degradeaz
progresiv, TA ncepe s scad
Decesul se produce prin insuficien
respiratorie acut cu acidoz mixt sau
oc cardiogen

Recomandrile ACC/AHA
pentru evaluarea diagnostic
Electrocardiograma
i monitorizarea continu:
iniial
a
EPA
identific existena semnelor de IMA, ischemie nou

aprut, aritmii.
Probe de laborator: HLG, electrolii, uree, creatinin,
enzime cardiace.
Puh-oximetrie/echilibru acido-bazic: PO2 sub 70 mmHg;
PCO, variabil funcie de gravitatea EPA.
Radiografia pulmonar: poate evidenia cardiomegalie
(dar EPA poate surveni i pe un cord radiologie
normal), semne de edem interstiial i alveolar (hiluri
mari, imprecis conturate, redistribuie de flux n zonele
superioare, linii Kerley B, desen perivascular accentuat
n special perihilar i n cmpurile medii i inferioare,
micronoduli, voalarea cmpurilor pulmonare,
modificri infiltrative perihilar n "aripi de fluture")

Recomandrile ACC/AHA
pentru evaluarea diagnostic
iniial a EPA
Ecocardiografie:
la suspiciunea de regurgitri

valvulare acute, disecie de aort; la cei la

care nu exist un factor precipitant evident;
recomandat dup stabilizare la toi pacienii.
Cateterism cardiac/coronarografie: la pacienii
cu IMA, care au indicaie.
Msurarea presiunii blocate din artera
pulmonar: cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
- certific cu specificitate nalt originea
cardiogen a EPA prin determinarea presiunii
capilare blocate de peste 25 mmHg la pacienii
fr creteri anterioare ale PCP sau peste 30
mmHg la cei cu cretere cronic a PCP

Diagnostic diferenial
Astmul bronic sever (exist o anamnez

de astm, n atacul de astm bolnavul nu

prezint transpiraii profuze, toracele este
hiperinflat i hipersonor; utilizarea muchilor
accesori este mai semnificativ. La
auscultaia pulmonar nu exist raluri umede
bazale. Radiografia arat hipertransparena
cmpurilor pulmonare.)
Embolia pulmonar masiv fr raluri la
auscultaie cu toat severitatea dispneei,
examenul radiologic pulmonar i ECG ajut la
stabilirea diagnosticului
EPA necardiogen se face pe baza anamnezei,
a examenului clinic i pe explorrile de laborator

Tratament
Bolnavul se interneaz ntr-o unitate de

terapie intensiv unde se realizeaz rapid

abord venos periferic sau central, monitorizare
necesar.
Poziia bolnavului cu toracele ridicat i
picioarele atrnnde scade ntoarcerea
venoas i permite o respiraie mai uoar.
Dac edemul alveolar inund cile respiratorii,
bolnavul trebuie aspirat.
Oxigenoterapia este util n orice form de
EPA i obligatorie dac PaO, scade sub 70
mmHg. Se administreaz oxigen 100% pe
masc sau pe sond endonazal, continuu, 68 1/min, cu scopul creterii saturaiei O, peste
90%.

Tratament
La un bolnav cunoscut cu BPOC,

oxigenul se va administra cu debit

sczut 1 -2 l/min.

Dac starea bolnavului rmne critic i

exist dezechilibru sever acidobazic,

bolnavul trebuie intubat i ventilat cu
presiune intermitent pozitiv folosinduse un amestec de aer-oxigen
(concentraia O2 60%).

Indicaii de intubaie
orotraheal i ventilaie
mecanic
Acidoza pH< 7,3:
Hipercapnie sever PaCO2 > 70

mmHg;
Hipoxie sever PaO2 < 50 mmHg
n ciuda oxigenoterapiei;
Travaliu respirator crescut care
duce la oboseala muchilor
respiratori.

Tratament
Morfina are efecte centrale, reduce

excitabilitatea centrului respirator i

anxietatea bolnavului, reduce travaliul
respirator, crete efectul simpatolitic
periferic ducnd la venodilataie cu
reducerea ntoarcerii venoase i la un
grad de arteriolodilataie, cu scderea
postsarcinii.

Morfina hidrocloric, fiole de 20 mg, i/v n

doz de 5 mg n 3 minute, care se repet

dac nu s-a obinut efectul dorit la
intervale de 15 min, de nc 3-4 ori.

Tratament
Petidina - (Mialgina) - actioneaza pe toi

receptorii. Potenta ei este mai mica: 10 mg

morfina sunt echivalente cu 50 mg petidina).
Pe langa actiunea pe receptorii opioidergici
are i efect parasimpatolitic mialgina nu
produce mioza.
Mialgina, fiole de 100 mg, n doz de 25 mg
i.v.; are efect inferior din punct de vedere
vascular i are efect emetizant mai mare.
Indicaia major de Mialgin este n infarctul
inferior, datorit efectului vagolitic crescut.
Efecte adverse ale opiaceelor: depresie
respiratorie, hipotensiune, grea,
bradicardie. Antidotul specific Morfinei este
Naloxonul 0,4-0,5 mg i.v.

Tratament
Diureticele cu aciune rapid, de ans
Furosemidul -fiole de 20 mg, n doz de 20-60 mg

intravenos, n funcie de rspunsul pacientului.

Sunt eficiente prin scderea volemiei i consecutiv
a presiunii capilare pulmonare, ct i prin efectul
morfin-like venodilatator cu scderea congestiei
pulmonare, efect care se instaleaz primul (n 5
min), explicnd i ameliorarea simptomatologiei
naintea apariiei diurezei
Bumetanida 0,5-1 mg
Piretanida 12-36 mg
Dozele de diuretice pot fi crescute, dar diureza n
exces poate duce la scderea presiunii de umplere
a VS, cu scderea debitului sistolic, TA sau oc.

Tratament
Vasodilatatoarele cu aciune rapid - medicaie
de baz n majoritatea EPAC
n formele uoare Nitroglicerina sublingual tablete de 0,3-0,5 mg - doz care se poate repeta
de 2-3 ori la 5-10 min.
n formele severe i dac TA este acceptabil
(TAs > 95-100 mmHg) nitroglicerina se
administreaz intravenos n perfuzie (fiole de 5
mg/ml) iniial 20-30 ug/min, doza care se crete
la cte 5 min pn la 100-120 ug/min sub
monitorizare atent clinic i tensional.
Efectul hemodinamic major este de reducere a
presiunii de umplere ventriculare prin
venodilataie i scderea presarcinii; aceasta
duce la scderea congestiei pulmonare i
ameliorarea net a simptomelor. Influeneaz
favorabil fluxul coronarian i perfuzia
subendocardic.

Tratament
Nitroprusiatid de sodiu la bolnavii cu EPA hipertensiv

(n general cu TAd > 110 mmHg rezistent).

Are 2 avantaje majore: instalarea rapid a efectului
i realizeaz o puternic vasodilataie balansat
(arteriolar i venoas) ducnd la scderea
congestiei pulmonare i creterea debitului cardiac.
Dozele iniiale sunt de 0,1 -0,2 ng/kg/min i se cresc
progresiv la cte 5 min, rar fiind necesar o doz
mai mare de 0,4-0,8 ng/kg/min, sub monitorizarea
atent a TA.
Dintre reaciile adverse, cea mai semnificativ este
intoxicaia cu tiocianai care este foarte rar; pentru
a fi prevenit, perfuzia nu trebuie s fie meninut
mai mult de 72 ore

Tratament
Preparatele digitalice se utilizeaz att

pentru efectul inotrop pozitiv, care este

moderat, ct pentru cel dromotrop negativ
care este foarte util n unele forme de
tahiaritmii supraventriculare (fibrilaie atrial,
flutter atrial).

Bolnavii cu EPA i stenoz mitral n fibrilaie

atrial cu ritm rapid au beneficiu mare de la

tratamentul digitalic.

La bolnavii digitalizaii cronici sau la cei cu

hipoxie sever i acidoz, trebuie avut n

vedere posibilitatea unei toxiciti digitalice.

Tratament
Ageni inotropi pozitivi nedigitalici prin

administrarea unui beta-agonist sau a unui

inhibitor de fosfodiesteraz se asigur suportul
inotropic pentru mbuntirea performanei
cardiace i a perfuziei sistemice.
Dobutamina, agonist selectiv 1 adrenergic, se
administreaz n perfuzie n doze de 2,5-15
g/kgc/min; are un efect combinat, inotrop i
uor vasodilatator care scad postsarcina.
Dopamina n doze mici (2,5-5 g/kgc/min)
amelioreaz fluxul sangvin renal (prin
intermediul receptorilor dopaminergici),
mbuntete debitul cardiac i se poate folosi
n combinaie cu Dobutamina. Dozele crescute
pot cauza vasoconstricie renal i periferic.

Tratament
Aminofilina intravenos este util n EPAC

nsoit de bronhospasm sau asociat cu boal

obstructiv pulmonar cronic.
Are efect bronhodilatator, uor inotrop,
favorizeaz diureza, scade moderat
hipertensiunea pulmonar, stimuleaz
sistemul nervos central. Reacii adverse aritmii (favorizate de acidoz i hipoxie),
crete consumul miocardic de oxigen, scade
pragul fibrilator la bolnavii coronarieni.
Doza este n general 3-5 mg/kgc n 10 min,
urmat eventual de 0,5 mg/kgc/or.

Definiie
Infarct miocardic - necroza miocardului, ca

urmare a ischemiei acute, cauzata de ocluzia

completa sau partiala a unei artere
coronariene.
Sindromul coronarian acut - ischemie acuta a
miocardului, drept urmare a ocluziei complete
sau partiale a unei artere coronariene.
Sindromul coronarian acut cu supradenivelare
de segment ST - ischemie acuta a miocardului
asociata cu supradenivelare de segment ST

Definiie
Sindromul coronarian acut fara

supradenivelare de segment ST ischemie acuta a miocardului fara

supradenivelare de segment ST
Infarct miocardic cu unda Q - necroza
miocardica asociata cu formare de
unda Q la ECG
Infarct miocardic fara unda Q - necroza
miocardica fara formarea undei Q la
ECG

Datele epidemiologice IMA

Incidenta generala a IMA alcatuieste

5/1000 populatie pe an.

Mai frecvent se ntlneste la brbaii dup
40-50 de ani, variind de la 3/1000 pn la
5,9/1000 anual.
Incidenta IMA creste n functie de vrsta,
constituind 5,8/l000 printre barbaii de
vrsta 50-59 ani si 17/l000 pe an la cei de
60-64 ani.
Raportul morbiditatii B/F n vrsta de 41
-50 ani este de 5 : 1 si de 2 : 1 printre cei
de 51 -60 ani.

Datele epidemiologice IMA

Cel putin jumatate dintre pacientii cu

infarct miocardic acut decedeaza ntr-o

ora de la debutul simptomelor, pna a
ajunge la spital.
Pe parcursul urmatorului an decedeaza
24% barbati si 42% femei.
Nu ating o restabilire completa (fizica,
psihologica, sociala) 66% pacienti cu
IMA si dezvolta insuficienta cardiaca n
urmatorii 6 ani 21% barbati si 30% femei.

Evaluarea pacientului cu
durere toracic
Caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea

si caracterul durerii; conditiile de aparitie;

durata accesului dureros; modul n care durerea
raspunde la repaus, Nitroglicerina);
Evaluarea probabilitatii bolii cardiace ischemice
(ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior,
revascularizare mecanica n antecedente);
Parametrii hemodinamici (tensiunea arteriala,
frecventa contractiilor cardiace)

Examenul ECG
ECG modificari de segment ST si / sau

unde T n contextul clinic sugestiv

ischemiei de miocard:
Subdenivelarea orizontala a
segmentului ST 0,5 mm si/sau inversia
undei T n 2 sau mai multe derivatii
indica prezenta SCA fr
supradenivelarea segmentului ST (IMA
fara supradenivelarea segmentului ST)

Examenul ECG
Supradenivelarea segmentului ST n

2 sau mai multe derivatii indica

prezenta SCA cu supradenivelarea
segmentului ST (IMA cu
supradenivelarea segmentului ST)
Bloc de ram stng recent aparut
ECG normal nu exclude posibilitatea
unui SCA

Examenul ECG

Examenul ECG

Examenul ECG

Examenul ECG

Aprecierea markerilor
biochimici
Troponinele T sau I si fractia MB a

enzimei miocardice
creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt
markerii preferati ca reflectnd
necroza miocardica.
n cadrul ischemiei miocardice
(durere anginoasa, modificari de
segment ST), cresterea troponinelor
este etichetata ca infarct miocardic.

Aprecierea markerilor
biochimici
Trebuie efectuate dozari prompte ale

troponinelor (T sau I) si CFK-MB.

Rezultatele trebuie sa fie disponibile
n 60 min.
Testarea trebuie repetata la 6-12 ore
daca cea iniial este negativa.

Ecocardiografia
Hipokinezia tranzitorie locala sau

akinezia segmentara a peretilor

ventriculului stng poate fi
identificata n timpul ischemiei, cu
revenirea la normal a kineticii
parietale odata cu rezolutia
ischemiei.
Ecocardiografia este recomandata
pentru excluderea altor patologii.

Exemple de diagnoze de
lucru
Cardiopatie ischemica, sindrom

coronarian acut cu supradenivelare

de segment ST, insuficiena cardiaca
II Killip.
Cardiopatie ischemica, sindrom
coronarian acut fara supradenivelare
de segment ST, insuficiena cardiaca
II Killip.

Exemple de diagnoze clinice

C I, infarct miocardic acut cu unda Q anterior

(23.03.2009), anevrism al ventriculului

stng, insuficienta de valva mitrala gr. III,
extrasistolie ventriculara, IC III NYHA.
CI, infarct miocardic acut non-Q anterior
(13.03.2009), angina pectorala periinfarct, IC
II NYHA.
CI, infarct miocardic acut cu unda Q inferior
(01.03.2009), bloc atrioventricular gr. II,
tranzitoriu (02.03.2009), insuficienta de
valva mitrala gr. II, IC II NYHA.

Tratament la etapa prespital

Regim de repaus la pat
Acid acetilsalicilic 150-325 mg

(gastrosolubila)
Nitroglicerina 0.5 mg sublingual, la
necesitate doza poate fi repetata peste 5
minute (pna la 3 compr. sau 1.5 mg).
Nitroglicerina este administrata sub
controlul TA (se va evita la TAs <90 mm Hg)
Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfina
Sulfat) sau administrarea altor analgezice.

Tratament la etapa AMU

Nitroglicerina s/lingual (daca persista

sindromul anginos)
Acid acetilsalicilic 325 mg
(gastrosolubila), daca nu s-a administrat
la etapa precedenta
Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg
Morfina Sulfat), daca persista sindromul
anginos
Oxigen (2-4 l/min) daca prezinta
dispnee sau insuficienta cardiaca

Tratament la etapa AMU

Heparina nefractionata bolus i.v. 60-70

U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa

contraindicatiilor) sau heparine cu
greutate moleculara joasa
(Enoxiparina) sau Fondaparinux 2.5
mg i.v.
Beta-adrenoblocante (cnd TAs >100
mm Hg si n lipsa altor contraindicatii)
Anxioliticele pot fi utile

Tratament la etapa AMU

SCA complicat cu ICA
Oxigen
Furosemid: 20-40 mg i.v., repetat la

un interval de 1-4 ore la necesitate

Nitrati: n lipsa hipotensiunii
IECA (Captopril): n prezenta valorilor
tensionale majorate

Tratament la etapa AMU

SCA complicat cu soc
cardiogen
Oxigen
Agenti inotropi: Dopamina si/sau

Dobutamina

Tratament la etapa AMU

SCA complicat cu aritmii ventriculare cu
risc
vital
Lidocaina, bolus initial de 1 mg/kg i.v. urmat de
jumatate din aceasta doza la fiecare 8-10 min
pna la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v.
continua (1-3 mg/min)
Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima ora,
urmata de 900-1200 mg/24 ore) poate fi mai
eficienta n tahiaritmiile rezistente
Socul electric extern va fi aplicat n tahicardia
ventriculara sustinuta cu alterare hemodinamica
Daca nu este disponibil un defibrilator, merita
de ncercat lovitura de pumn precordial

SCA complicat cu fibrilatie

atriala
Beta-adrenoblocantele si Digoxina

sunt eficiente n scaderea ratei

ventriculare
La instabilitate hemodinamica
cardioversie de urgenta

SCA complicat cu bradicardie

sinusala sau bloc AV avansat
Atropina i.v., ncepnd cu doza de

0,3-0,5 mg, repetat pna la doza

totala de 1,5-2,0 mg.
La necesitate cardiostimulare

temporara

Indicaii pentru spitalizare

Pacienii cu IMA cert i instabilitate

hemodinamic vor fi spitalizai fr

reinere n SATI.
Pacienii suspectai pentru IMA cu
instabilitate hemodinamic vor fi
spitalizai fr reinere n SATI.
Pacienii cu IMA cert hemodinamic
stabili vor fi spitalizai n SATI sau secia
cardiologie (boli interne).

 Pacienii cu IMA presupus, hemodinamic

stabili vor fi examinai n secia de

internare, durata nedepasind 60 de
minute.
Instabilitatea hemodinamica va fi
considerata la prezenta:
sindromului algic persistent,
hipotensiunii TAs<90 mm Hg, semnelor
clinice de ICA, tahiaritmiilor
supraventriculare si ventriculare,
bradiaritmiilor, pacientii resuscitati la
etapa prespital.