Placenta

Structur i funcii

Introducere

Membrii regnului animal i-au creat o mulime de strategii

pentru a-i transmite genele ctre generaiile viitoare.
O component esenial este reprezentat de protecia
produsului de concepie de la momentul formrii lui pn
cnd va fi n stare s aib grij de el nsui.
Modalitile de a proteja embrionul includ nconjurarea lui
cu o membran rezistent sau o cochilie, fie permind
embrionului s se dezvolte n interiorul organismului
parental.
Multe specii au ales aceast a doua cale de protecie a
embrionului inclusiv toi reprezentanii vertebratelor n
afar de psri. Cu toate acestea, numai mamiferele
euteriene (nici monotreme nici marsupiale) au creat un
organ complex (placenta) care este un amestec de material
matern i fetal i care are trei roluri importante.
2

Rolurile placentei

i. De a permite un schimb selectiv pentru o gam larg de

substane ntre mam i ft, de exemplu transportul principiilor
nutritive i a gazelor, i pentru a proteja ftul de bacterii i
chimicale toxice. Acest schimb de materiale necesit o categorie
larg de procese de transport incluznd difuzia pasiv, transportul
activ, pinocitoza i fagocitoza.
ii. De a produce o serie de hormoni sterodieni i proteici despre
care se crede c joac un rol n meninerea sarcinii i n
dezvoltarea ftului. Aceti hormoni intervin n blocarea unei noi
creteri foliculare i a unei noi ovulaii; blocarea contraciilor
uterine ca rspuns la prezena unui corp strin; asigurarea unei
secreii continue de substane nutritive de ctre glandele
endometriale materne; mobilizarea rezervelor metabolice cum ar fi
grsimile din organismul matern i inducerea unei creteri i
dezvoltri mamare.
iii. De a constitui o barier ntre embrion i mam pentru a stopa
atacul imunologic al mamei mpotriva embrionului strin implantat.
3

Istorie

DeWitt l crediteaz pe Diogenes din Apollonia (cca 480 BC) ca fiind primul
care a sugerat c placenta este implicat n nutriia fetal.
Aristotel (384-322 BC) a dus ideea mai departe realiznd c ftul este
complet nglobat n membrane. El credea c prin cordonul ombilical se
transfer substane nutritive de la mam la ft printr-o comunicare direct
ntre arterele materne i cele fetale.
William Harvey (1578-1657) a sugerat c sistemele sanguine materne i
fetale trebuie s fie separate i n 1668 John Mayow a postulat c sngele
matern aprovizioneaz ftul cu un spirit nitro-arterial (oxygen) (DeWitt,
1958).
Abia n 1905 a aprut ideea c placenta are un rol endocrin (Halbin, 1905).
n anii din urm probabil c cea mai cuprinztoare definiie a placentei este
aceea a lui H.W.Mossman o apoziie de esut parental (de obicei matern)
i fetal n scopul unor schimburi fiziologice" (Mossman, 1937). Pe de alt
parte sugestia lui However D.H.Steven de definiie ca o alturare de unul
sau mai multe epitelii cu rol transportor ntre circulaia matern i cea
fetal" (Steven, 1975) schieaz mai bine aspectele funcionale ale rolului
placentei.
4

Varietate de structuri
Aa cum s-a menionat mai sus placenta este format din esuturi derivate
att din mam ct i din embrion, partea fetal fiind originar din
membranele embrionare iar partea matern din peretele uterin. (Aici apare
rolul imunologic al placentei pentru c esuturile fetale sunt semialogenice pentru mam.)
Aceast suprafa mic iniial de apoziie fetomatern crete enorm de-a
lungul sarcinii att timp ct placenta se dezvolt prin pliere i repliere
odat cu ftul pentru a-l hrni i a nltura substanele toxice pe care le
produce ftul.
Placentele au structuri foarte diferite n cadrul ordinului euterian n aa fel
nct diferite specii au elaborat soluii diferite pentru a ndeplini rolurile
vitale ale placentei; aceste diferene sunt date de variaii n ceea ce
privete mrimea, habitatul (de ex. arboricol sau acvatic) i stilul de via
(de ex. n siguran sau bazat pe alearg imediat dup natere). Acest lucru
nseamn c placenta este cel mai divers organ la mamifere, singurul
element de tendin a evoluiei fiind cel de a reduce separarea dintre
circulaiile fetale i materne.

Tipurile de placentaie
corioalantoidian
Marea

diversitate a structurilor placentare

n cadrul mamiferelor euteriene a condus
la ncercri numeroase de a gsi un
sistem de clasificare care s mpart
placentele de la diferite animale.
Orice sistem de clasificare trebuie s ia n
calcul att aspecte morfologice ct i
structurale ale placentei.
6

Forma

Primul i cel mai simplu criteriu este forma

placentei la termen.

i.Difuz: Vili pe toat suprafaa (de ex. porc, cal).

ii.Cotiledonar: Vili grupai ntr-un numr
caracteristic de mici grmezi (ex. rumegtoare).
iii.Zonar: Vili restricionai la o band ecuatorial
sau petice (de ex. carnivore).
iv.Discoid: Vili aezai pe un disc unic sau dublu
(de ex. roztoare, insectivore, antropoide).

Tipurile de placentaie
corioalantoidian

Tipurile de placentaie
corioalantoidian

Al doilea mare criteriu este clasificarea structural bazat pe

numrul de straturi ale placentei care despart circulaiile materne
i fetale. Aceast metod de clasificare a fost sugerat pentru
prima dat n 1919 de Grosser. Dup acest criteriu exist patru
categorii de placente.

i.Epiteliocorial: Nici un strat nlturat, epiteliul uterin n contact

cu corionul (de ex. porc, cal).
ii.Sindesmocorial: Epiteliul uterin nlturat, esutul conjunctiv
matern n contact cu corionul (de ex. rumegtoare).
iii.Endoteliocorial: Epiteliul uterin matern i esutul conjunctiv
nlturate, membrana bazal endotelial n contact cu corionul (de
ex. carnivore).
iv.Hemocorial: Toate esuturile materne nlturate, corionul n
contact direct cu sngele circulant matern (de ex. roztoare,
insectivore, antropoide).

Dezvoltarea i structura placentei

umane

Dup concepie morula intr n uter i se transform n blastocist

(o cavitate central nconjurat de un singur strat de celule trofoectodermul), n acest moment nu exist nici o cretere de
dimensiuni, numai o cretere a numrului de celule.
Zona pellucida (o glicoprotein care acoper ovocitul i apoi
blastocistul) fie se rupe atunci cnd blastocistul ncepe s
creasc, fie este lizat de proteaze uterine i/sau embrionice.
Blastocistul se implanteaz apoi n mod normal la jumtatea
poriunii superioare a peretelui posterior uterin.
Prima etap ncepe cu modificri ale celulelor trofoblastice i
anume o reducere a numrului de micorvili apicali ceea ce permite
o asociere mai strns ntre celulele trofoblastice i uter.
Urmeaz o interdigitaie ntre microvilii uterini i membrana
celulelor trofoblastice.
10

Placentaia

Celulele trofoblastice au puternice proprieti

invazive n timpul implantrii i asta nseamn la
specia uman c celulele trofoblastice ptrund
prin epiteliul uterin ctre stroma subiacent.
Odat cu aceast penetrare, trofoblastul se
difereniaz n dou straturi, citotrofoblastul i
sinciiotrofoblastul.
Sinciiotrofoblastul continu s prolifereze i va
delimita o serie de caviti extracitoplasmatice.
Aceste caviti cresc n dimensiuni i vor
comunica una cu alta pentru a produce o
structur spongioas.
Prin acest proces apar lacune tapetate cu celule
sinciiotrofoblastice.
11

Placentaia

12

Placentaia

Activitatea litic a celulelor sinciiotrofoblastice duce la

efracia vaselor materne att arteriale ct i venoase
rezultnd un flux sanguin matern de origine arterial n
interiorul spaiilor lacunare, flux care se rentoarce n
torentul matern sanguin prin intermediul venelor.
Vilii primari sunt formai din celule trofoblastice (ei au
celule citotrofoblastice la interior i sunt acoperii de
sinciiotrofoblast),
apoi
sunt
invadai
de
celule
mezenchimatoase i se transform n vili secundari.
n interiorul acestor vili secundari se vor forma vase care
mai trziu se vor uni cu vasele produse de embrion i n
acest fel apare o circulaie necesar pentru a aproviziona
embrionul cu substanele i gazele pentru dezvoltare i
pentru depleia de deeuri.

13

Placentaia

14

Dezvoltarea i structura placentei

umane
Placenta continu s creasc
i s se dezvolte de-a lungul
sarcinii astfel nct la termen
este un organ de aproximativ
20 cm diametru, cu o grosime
de 3 cm i o greutate de
aproximativ 500g.
Vilii corionici au o suprafa
enorm de schimb, ajungnd
la 14 m2 la termen i avnd
capilare cu o lungime total
de 50km.
Rata fluxului sanguin matern
este ntre 500-700ml/min din
care 80% este destinat numai
placentei.

15

Structura placentei

16

Structura microscopic

17

Transferul placentar

Substanele care trec din circulaia matern n sngele fetal

trebuie s traverseze sinciiotrofoblastul, citotrofoblastul,
stroma spaiului intervilos i peretele capilarului fetal.
Dei exist o barier histologic care separ cele dou
circulaii, diferitele componente nu se comport uniform.
Sinciiotrofoblastul acioneaz ca un separator activ sau
pasiv fa de diferitele substane nutritive de care are
nevoie creterea fetal.
Dup mijlocul sarcinii stratul de citotrofoblast devine mai
rar i sinciiotrofoblastul rmne singurul cu aciune
important. Pereii vaselor capilare viloase devin i ei mai
subiri i numrul lor este n cretere.
Toat suprafaa capilar de schimb crete iar aceste vase
nu conin celule mioepiteliale. ntreaga suprafa a
vilozitilor placentare ajunge la aproximativ 10 mp.
18

Reglarea transferului placentar

Sinciiotrofoblastul

reprezint interfaa
fetal a sistemului de transport dintre
mam i ft.
Structura care este n mod direct n legtur cu ramura matern a sistemului are o
conformaie complex cu microvili.
Faa fetal a sistemului este n legtur cu
capilarele circulaiei fetale.
19

Transferul prin difuzie

Cele mai multe substane cu mas molecular mai mic de

500 difuzeaz cu uurin ntre cele dou compartimente.
Cu ct molecula este mai mic, cu att viteza de transfer
este mai mare.
Difuzia simpl nu este singurul mecanism prin care
molecu-lele mici trec dintr-o parte n alta.
Sinciiotrofoblastul favorizeaz n mod activ trecerea unor
molecule mici, mai ales a celor care sunt n concentraie
mic n sngele matern dar sunt eseniale pentru buna
cretere a produsului de concepie.
Difuzia simpl pare a fi mecanismul prin care trec bariera
bioxidul de carbon, oxigenul, apa i cei mai muli electrolii.
Gazele anestezice trec prin placent tot prin difuzie simpl.
20

Transferul prin difuzie

Insulina, hormonii steroizi i tiroidieni trec prin

placent dar n cantiti mai mici.
Hormonii sintetizai local, n placent ajung pe
ambele fee dar nu n aceleai cantiti. De
exemplu concentraiile de hCG i hPL sunt mult
mai mici de partea fetal.
Substanele cu greutate molecular foarte mare
de obicei nu trec prin placent dei exist unele
excepii importante cum ar fi IgG care sunt
transportate printr-un mecanism special.
21

Funcia respiratorie a placentei

Mayaw

sugereaz din 1674 c placenta ar

funciona ca i un plmn fetal.
Mai mult, Erasmus Darwin n 1796, la
numai 22 de ani de la descoperirea oxigenului, consider c placenta are o funcie
asemntoare cu a plmnilor sau branhiilor.
Observnd culoarea roie a sngelui care
pleac de la placent, Darwin presupune
c rolul placentei ar fi de oxigenare ca i
branhiile petilor.
22

Funcia respiratorie a placentei

Placenta transfer aproximativ 8 ml de oxigen/min pentru

fiecare kilogram de greutate fetal.
Pentru c rezervele de oxigen ale ftului sunt numai pentru
1-2 minute, acest transport trebuie s fie continuu.
Datorit trecerii continue a oxigenului din sngele matern
n cel fetal, concentraiile fetale sunt oarecum
asemntoare cu cele din sngele capilar matern, deci ceva
mai mici dect cele din sngele arterial matern.
Saturaia medie n oxigen din spaiul intervilos este de
aproximativ 65-70%, cu o presiune parial PO2 de 30-35
mm Hg.
Saturaia n oxigen din vena ombilical este aceeai dar cu
o presiune parial ceva mai mic.
23

Funcia respiratorie a placentei

Dei

presiunea parial a oxigenului este

oarecum sczut, ftul nu sufer de
hipoxie.
Probabil c ftul uman are un debit
cardiac/kg corp mai mare dect adultul
uman.
Aceste debit mai mare conjugat cu pute-rea
mai mare de transport a hemoglobinei
fetale compenseaz aceast presiune mai
mic.
24

Funcia respiratorie a placentei

n general transferul de bioxid de carbon se face prin difuzie.

Placenta este permeabil la acest gaz, trecerea dintr-o parte
n alta fcndu-se mai rapid dect pentru oxigen.
Aproape de termen, presiunea parial a bioxidului de
carbon n arterele ombilicale este de 48 mm, adic cu 5 mm
mai mare dect n sngele matern din spaiul intervilos.
Sngele fetal are oarecum o afinitate mai mic pentru
bioxid de carbon dect sngele matern ceea ce favorizeaz
trece-rea din primul compartiment n cellalt.
Hiperventilaia la nivelul mamei scade presiunea de CO2 la
mam, favoriznd n plus eliberarea din partea fetal.
25

Transferul selectiv i difuzia

facilitat

Dei difuzia are un rol foarte important, trofoblastul se manifest n

multe cazuri selectiv meninnd concentraii diferite pe cele dou
pri ale barierei materno-fetale.
Unele substane, cum ar fi hexozele sau pentozele trec mai mult
datorit gradientului de concentraie dintr-un compartiment n
cellalt. Un exemplu de trecere favorizat ctre ft este cel al
acidului ascorbic care are concentraii mult mai mari de partea
fetal.
De asemenea concentraiile de fer sunt crescute la ft i, chiar n
situaii de deficit matern, transportul ctre ft este asigurat.
Majoritatea virusurilor trec prin placent. De asemenea unele
bacterii i protozoare cum ar fi: treponema, plasmodium-ul,
toxoplasma i bacilul tuberculozei. Pentru ultimele situaii, se
poate evidenia aproape totdeauna o implicare histologic a
placentei.
n situaii foarte rare, celule maligne de la mam pot trece la ft i
eventual determina metastaze.
26

Funciile de schimb ale placentei

Schimburile care au
loc prin intermediul
placentei sunt de o
importan vital pentru creterea i dezvoltarea ftului
Transportul substanelor de la mam la ft
i invers sunt dependente de:
27

Funciile de schimb ale placentei

i.Concentraia substanei n circulaia matern.

ii.Mecanismul de transfer prin membranele celulare ale
placentei, cum ar fi: difuzia, transport activ sau situri cu
receptori
iii.Concentraia substanelor n lacune
iv.Prezena unor proteine transportoare specifice dac este
necesar
v.Consumul placentar al unor substane
vi.Concentraia n sngele fetal al placentei.
Substanele trec prin placent printr-o varietate de ci
incluznd difuzia simpl, transportul activ, difuziune ionic
facilitat, endocitoz sau direct prin scurgere.
28

Imagini ale placentei n ecografie 3D

29

Rolul endocrin al placentei

Dei funcia principal a placentei este de a transporta

substane nutritive, gazele i deeuri ntre mam i ft,
placenta este extraordinar de activ n sinteza unei game
largi de proteine i alte molecule.
Unele dintre acestea sunt enzime normale i proteine de
structur care fac parte din viaa celulelor peste tot n
interiorul corpului.
Pe lng acestea, placenta produce n concentraii sczute
i alte peptide care sunt foarte similare dac nu chiar
identice cu omoloagele produse n alte zone ale
organismului.
Placenta produce de asemenea un numr de hormoni i
proteine care sunt specifice pentru placent
30

Progesteronul

Progesteronul joac un rol important n meninerea sarcinii.

n momentul concepiei producia de progesteron de ctre
corpul galben este crescut, aceast secreie de
progesteron inhib evoluia normal a ciclului i permite
continuarea sarcinii.
Producia de progesteron este continuat de ctre corpul
galben pentru aproximativ 50 de zile dup care
citotrotrofoblastul i sinciiotrofoblastul preiau aceast
producie.
Nivelurile de progesteron continu s creasc de-a lungul
sarcinii dar exist diferene semnificative ntre nivelurile de
progesteron la diferite specii n jurul termenului. La unele
specii apare o cdere marcat a nivelurilor de progesteron
chiar nainte de declanarea naterii, cum ar fi la oaie.
31

Progesteronul

Conversia pregnenolonului n progesteron

32

Progesteronul i naterea
La oameni a existat un numr mare de observaii ncepnd cu
Turnball et al., 1974 care au sugerat c nainte de natere are loc o
scdere marcat a nivelului progesteronului.
Alte studii nu au gsit aceleai rezultate. Per total, se pare c la
cele mai multe specii scderea nivelurilor de progesteron precede
naterea i aceste dovezi au condus la ipoteza c scderea
progesteronului este necesar pentru ca s apar contracii
uterine care duc la eliminarea produsului de concepie.
La primate acest lucru nu a fost demonstrat, dar trebuie s
remarcm faptul c msurarea nivelului de progesteron plasmatic
nu reflect obligatoriu i nivelul hormonului la locul lui de aciune.
La specia uman progesteronul deriv din colesterol legat de
lipoproteine cu densitate sczut (LDL).

33

Vasele

34

Estrogenii

Estrogenii joac un rol important n implantare i

n dezvoltarea glandei mamare ca i n eliberarea
de prolactin dup natere.
La oaie cantitile de estrogeni cresc lent la
mam pn pe la ziua 145-150 de sarcin cnd
are loc o cretere brusc a nivelului lor.
Acest moment coincide cu scderea nivelului de
progesteron la oaie.
La specia uman nivelurile materne de estrogeni
cresc de-a lungul sarcinii dar, ca i n cazul
progesteronului, exist diferene de opinii n ceea
ce privete situaia de dinainte de natere.
35

ESTROGENII

ESTRADIOL

ESTRIOL
36

Steroidogeneza

37

Estrogenii i naterea

Turnball a sugerat c apare o cretere brusc a nivelurilor

de estrogeni nainte de natere dar alte studii nu au regsit
aceste modificri.
La unele specii estrogenii sunt produi n totalitate la
nivelul placentei prin sintez din precursori steroizi C21 (de
ex. pregnenolonul i progesteronul). La oameni, care nu
posed enzimele necesare pentru aceast cale, estrogenii
sunt sintetizai din androgeni secretai de ctre glandele
fetale suprarenale.
Se spune c oamenii posed o unitate fetoplacentar
pentru c att ftul ct i placenta sunt necesare pentru a
completa calea steroidogenezei.

38

Hormonul lactogen placentar

Lactogenul placentar (PL) (cunoscut i ca somatotropin

corial) este un membru al familiei de hormoni din care fac
parte hormonul de cretere i prolactina.
HPL are 190 aminoacizi i este sintetizat de sinciiotrofoblast
de-a lungul sarcinii. Greutatea lui molecular este 22.125. Ca i
hormonul de cretere uman, HPL este codificat de ctre gene
de pe cromozomul 17q22-24. Semiviaa lui biologic este de 15
minute.
La nivel de aminoacizi lactogenul placentar uman (hPL) are o
asemnare de 85% cu hormonul uman de cretere (hGH) i de
67% cu prolactina (PRL)
Din cauza aceasta i pentru c hPL se leag att de receptorii
pentru hGH i PRL multe studii au examinat procese care sunt
reglate de ctre ultimii hormoni.
39

Gradele ecografice de maturare a

placentei

40

Rolurile hPL

i.Reglarea metabolismului matern intermediar: PL se crede

c joac un rol n unele schimbri ale metabolismului
grsimilor i ale carbohidrailor care apar la mam mai ales
n ultimul trimestru de sarcin. Acestea includ o cretere a
nivelului bazal i cel stimulat de glucoz pentru secreia de
insulin, dezvoltarea unei insulinorezistene de ctre unele
esuturi, toleran sczut la carbohidrai i o cretere a
mobilizrii lipidice. Scopul acestor modificri este de
elibera mai mult glucoz matern pentru nevoile ftului.
ii.Stimularea creterii fetale: Potenialul PL de a promova
creterea este foarte redus. Recent, s-a demonstrat c hPL
poate regla unele procese asociate cu creterea n mai
multe esuturi fetale, de ex. hPL poate stimula preluarea de
aminoacizi, ncorporarea tiaminei i producia de insulinlike growth factor-1 (IGF-1) n fibroblati i mioblatii
celulelor musculare scheletice
41

Rolurile hPL

iii.Stimularea diferenierii secretorii a glandelor

mamare:
Rolul predominant al hPL la nivelul glandei
mamare umane pare a fi stimularea proliferrii
celulare mai curnd dect al secreiei, dei hPL
stimuleaz lactogeneza la speciile ne-primate.
iv.Reglarea steroidogenezei. PL uman stimuleaz o
cretere a lipolizei bazale i a prelurii glucozei i a
utilizrii ei. HPL este produs n sinciiotrofoblast
din sptmna a 5-a de sarcin i este vrsat n
circulaia matern. Rata de sintez a hPL crete
gradat pn la termen moment n care placenta
produce ntre 0,3 i 1,0 g/zi.
42

Hormonul de cretere

n placent a fost pus n eviden o variant de

hormon de cretere hGH-V care difer de cel
pituitar numai prin 15 poziii de amino acizi.
Rolul su pare a fi similar, adic are o activitate
somatogenic. n timpul celei de-a doua jumti
a sarcinii poate s regleze multe din activitile pe
care le susine hormonul pituitar la persoanele
care nu sunt gravide.
Studierea nivelurilor de hGH-V i de IGF-1 n
timpul sarcinii arat o corelaie care sugereaz un
posibil rol al hGH-V n modularea produciei de
IGF-1 n a doua jumtate a sarcinii.
43

Hormonul de cretere
HCG-V

este produs de sinciiotrofoblast i

se gsete n sngele matern de pe la 21
26 sptmni, concentraia lui crete pn
pe la spt. 36 i rmne constant pn la
sfritul sarcinii.
Este posibil ca hGH-V s fie prezent n
sngele matern chiar de pe la sptmna 9
la niveluri sczute pentru c mARN-ul
pentru hGH-V este deja prezent n
placent la acest moment.
44

Placenta la RMN

45

Gonadotrofina corionic
Gonadotrofina

corionic (CG) este un

membru
al
familiei
de
hormoni
glicoproteici care include hormonul
luteinizant (LH), hormonul stimulator
folicular (FSH) i hormonul stimulator
tiroidian (TSH).
Gonadotrofina corionic are o serie de
efecte asupra unor organe i sisteme:
i.Ovar: hCG este responsabil pentru
reglarea produciei de progesteron de
ctre corpul galben n sarcina incipient. 46

Steroidogeneza fetal
ii.Placenta: HCG joac un rol n a controla creterea
placentar i producia altor hormoni placentari i
factori
de
cretere.
Sunt
inclui
estrogenii,
progesteronul, inhibina placentar, IGF-II i prolactina.
Mecanismul prin care hCG acioneaz asupra placentei
nu este bine cunoscut; se pare c aciunea lui este
mediat pe calea adenilat ciclaz AMPc.
HCG este secretat de sinciiotrofoblast i poate fi
detectat n sngele matern din zilele 8 - 10 de gestaie.
Concentraiile de hCG cresc rapid ajungnd la o
valoare maxim cam la 2,5 sptmni de sarcin.
Valorile scad apoi lent pn n luna a 4-a i rmn la
acest nivel pe tot restul sarcinii.

47

Prolactina decidual
Prolactina

este secretat de ctre

celulele deciduale n lichidul amniotic.

Rolul

su este neclar dar se pare c

regleaz compoziia i volumul
lichidului amniotic.
48

Placent la sarcina gemelar

49

Peptide placentare similare cu

factorii hipotalamici
Placenta

conine un numr de factori care

sunt similari structural, sau chiar identici,
cu omologi hipotalamici, cum ar fi:
i.Corticotrophin Releasing factor (CRF):
CRF a fost identificat n placent i este
secretat de ctre citotrofoblast, decidu i
amnion. Nivelurile materne de CRF cresc
exponenial de la 20-24 sptmni ctre
termen i este posibil ca el s aib un rol
major n mecanismele care conduc la
natere la termen sau la natere
prematur.
50

Peptide placentare similare cu

factorii hipotalamici

ii.-endorphina: -endorphina este secretat de

citotrofoblastul placentar, decidu i amnion. Rolul
su este neclar dar, datorit proprietilor analgetice
ale endorfinelor, este posibil ca modificrile n
concentraiile din sngele periferic al mamei s fie
implicate n percepia durerii de ctre mam n
cursul naterii sau, ca aceste modificri s
moduleze comportamentul matern.
iii.Gonadotrophin releasing hormone (GnRH):
Citotrofoblastul din placenta uman sintetizeaz
GnRH. In vitro GnRH stimuleaz secreia de hCG,
aciunea fiind mai important n prima parte a
sarcinii dect ctre termen.
51

Rolul imunologic al placentei

Atta

timp ct ftul conine material

genetic i de la mam i de la tat, se
spune c el este semi-alogenic pentru
mam i se poate s existe un complex
major de histocompatibilitate ntre ei.
Ftul ar putea s fie rejetat la puin timp de
la transplant sau gref, iar un alt ft viitor
obinut cu acelai partener va fi rejetat i
mai repede de ctre mam.
52

Protecia imunologic a ftului

Sngele
matern
(cu
tot
cu
limfocitele
imunocompetente) este n contact direct cu
trofoblastul fetal.
Exist mecanisme care mpiedic rejetarea ftului.
Factorul cel mai important este lipsa de antigene
clasa I i clasa II pe suprafaa vililor corionici, n
acest fel ftul fiind protejat de atacul alogenic al
sistemului imun matern.
Unele populaii de celule citotrofoblastice produc
o serie de molecule care au fost numite HLA G.
Ele fac parte din mecanismul de aprare al ftului
fiind de exemplu mai rezistente la atacul dat de
natural killer cells sau la liza mediat de celulele T.
53

Rolul imunologic al placentei

Cotokinele au un rol
important n sarcin
dup
implantare
pentru c i granulocyte
macrophagecolony
stimulating
factor (GM-CSF) i
transforming growth
factor- (TGF-) sunt
produse
de
ctre
endometru
54

Rata de apariie a unei sarcini

La rasa uman, probabilitatea de a se produce un

copil nscut la termen pentru fiecare ciclu n care
are loc un raport este de 25% ntre 20 i 30 de ani.
Acest lucru nseamn c aproape 75% din toate
ovocitele nu vor da natere unui produs de
concepie viu, aceste pierderi avnd loc nainte
ca sarcina s fie recunoscut clinic iar 73% dintre
embrioni nu supravieuiesc dup 6 sptmni de
sarcin.
Rata se sarcin pentru un an la un cuplu absolut
normal este de 80%.
55

56

Teste de-a lungul sarcinii

n

sarcin se pot folosi diferite teste

pentru a clarifica unele probleme.

Exist

dou mari grupe de teste,

invazive i teste non-invazive
57

Amniocenteza

Amniocenteza a fost introdus n 1952 ca un test pentru boala

hemolitic (Bevis, 1952) iar folosirea ei de rutin dateaz de pe la
mijlocul anilor 70.
Utilizat iniial mai mult pentru cariotipare, amniocenteza se indic
actualmente pentru diagnostic molecular i biochimic al unor
anomalii fetale cnd cercetarea amniocitelor sau a lichidului
amniotic aduce informaii semnificative.
Amniocenteza este un test foarte sensibil pentru a descoperi
anomaliile tubului neural.
Amniocenteza se execut de obicei ntre a 15-a i a 18-a
sptmn de sarcin pentru ca rezultatul s fie fiabil i folositor.
Acest lucru nseamn c odat rezultatele obinute (ceea poate
dura i 2-3 sptmni) s se poat eventual ntrerupe sarcina dac
exist o indicaie.
58

Amniocenteza

59

Amniocenteza

Testul se efectueaz introducnd un ac

transabdominal pn n cavitatea amniotic (cu
ecoghidaj) pentru a preleva 20ml de lichid
amniotic.
Riscurile asociate cu acest procedeu includ o
rat de pierdere a sarcinii de 0.5-1% peste rata
normal de avort existnd n plus i o ans
foarte mic de puncionare a ftului sau de
infecie matern.
Contraindicaiile pentru amniocentez sunt
infeciile vaginale active, anomaliile uterine sau
fibroamele.
60

Amniocenteza

Amniocenteza precoce, n jur de 11 sptmni,

prelev puine celule fetale, dar cu ajutorul PCR
se pot obine rezultate fiabile
Ulterior acestui test, mama tot trebuie s
efectueze alte teste pentru a evidenia
malformaiile de tub neural. Avantajul metodei
const n obinerea unui rezultat mai precoce,
posibilitatea de a ntrerupe sarcina mai repede n
caz de dorin a mamei.
Testul se execut la fel cu amniocenteza tardiv
iar riscurile sunt asemntoare. Probabil c n
viitor acest test va deveni standardul
61

Biopsia vilozitar (CVS)

Metoda permite obinerea unui cariotip fetal nc din primul

trimestru de sarcin. Se execut la 10-13 sptmni lund o
mic cantitate de vili corionici folosind un ac ecoghidat pe
care transcervical sau transabdominal.
Acest test permite un diagnostic mai devreme dect prin
amniocenteza de trimestru doi dar exist o corelaie ceva
mai slab datorit mozaicismului placentar (placenta poate
avea celule cu anomalii cromozomiale chiar dac ftul are
un cariotip normal.
Rata de pierderi de sarcin cu aceast tehnic este de 0,6
0,8% ceva mai ridicat dect la amniocentez. CVS nu se
efectueaz cnd se suspecteaz un defect de tub neural
sau cnd placenta are o poziie anormal.
62

Cordocenteza
Reprezint

obinerea unui eantion de

snge din vena ombilical ceea ce poate
permite un numr de teste printre care
PCR i cariotipare.
Riscurile
acestei
tehnici
sunt
de
aproximativ 6% deasupra ratei normale de
avort spontan iar ansa de natere
prematur este crescut cu 9%.
63

Teste non-invazive

i.Ultrasunetele: Ecografia poate fi folosit ca

metod de diagnostic pentru anomalii structurale
care pot de altfel s nu fie legate de nici un defect
cromozomial sau molecular.
ii. Celulele fetale n circulaia matern: Trecerea
celulelor fetale nucleate n curentul sanguin
matern este cunoscut de mai mult timp i asta
face posibil ca, prin metode non-invazive, s se
poat pune un diagnostic prenatal.
Pentru efectuarea acestui test, se prelev o prob
de snge de la mam. Cu ajutorul PCR-ului i cu
sonde ADN specifice pot fi diagnosticate foarte
multe boli cu origine genetic.
64

Triplu test
iii.Teste

din sngele matern: Mult timp s-a

cutat o metod de a preleva snge
matern, de a se doza nite hormoni sau
nite proteine specifice i s se poat
trage concluzii asupra strii ftului.
Cel mai cunoscut este testul triplu test. El
este desemnat s estimeze riscul pentru
mam de a avea un copil cu trisomie 21
(Downs syndrome), defect de tub neural,
trisomie 18, trisomie 13 i anuploidie
pentru cromozomii sexuali.
65

Triplu test

Primul test de genul acesta este dozarea alfa

fetoproteinei (AFP) att n lichidul amniotic ct i
n sngele matern pentru a diagnostica defectele
de tub neural sau de perete abdominal.
n timp s-a observat c mamele care nteau copii
cu trisomie 18 sau 21 aveau niveluri sczute de
AFP i testul a fost adugat la metodele de
screening. Sensitivitatea i specificitatea erau
ns foarte sczute pentru trisomia 18 i 21.
Alte dou proteine serice au fost gsite a fi la
niveluri diferite n trisomiile 18 i 21: estriolul
neconjugat
(uE3)
i
-human
chorionic
gonadotrophin (hCG).
66

Triplu test

n trisomia 21 nivelurile de uE3 sunt sczute iar

cele de hCG ridicate, n timp ce n trisomia 18
toate cele trei valori sunt anormal de sczute.
Triplul test identific n jur de 60-65% dintre
sarcinile cu trisomie i mai mult de 90% dintre
deficienele de tub nerural.
Adugarea unui al patrulea marker, inhibina-A
crete eficiena testului de la 60-65% ctre 75%.
Alte proteine posibile ar mai fi pregnancy
associated plasma protein A (APPA), beta-hCG
liber n sngele matern sau n urin.
67

Concluzii i direcii de cercetare

Placenta este un organ foarte complex care este

rspunztor de susinerea ftului n timpul
sarcinii. Din cauza complexitii procesului de
reproducere in sine exist o arie larg de
anomalii i boli care pot conduce la avort
spontan, moarte fetal in utero sau copii nscui
cu malformaii, tulburri metabolice sau alte
probleme conge-nitale.
Diagnosticul precoce al acestor anomalii, prin
investigarea mamei, poate uura personalului
medical capacitatea de a sftui gravida asupra
unor atitudini fa de sarcin care s fie luate n
timp util.
68

Viitor
Atta

timp ct metodele invazive de

screening au un risc inerent incorporat
(chiar dac este mic) orice metod de
screening care poate micora numrul
acestor teste este binevenit.
Cercettorii
caut s gseasc noi
proteine din circulaia matern n primul
trimestru de sarcin i care s poat fi
folosite pentru a evidenia o serie de
anomalii ale ftului.
69