curs 4.

Comele
Coma reprezinta o reducere a starii de constienta si a reactivitatii din
care pacientul nu poate fi trezit.
Coma reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta,
insotita de tulburari de diferite grade a functiilor vegetative.
Modul de instalare al comei are mare importanta diagnostica.
Coma instalata brusc sugereaza o insuficienta brusca a SNC cu
posibile cauze cum ar fi AVC masiv sau crizele convulsive. Un debut
progresiv, lent al comei poate sugera o leziune progresiva a SNC,
cum ar fi o tumora sau un hematom subdural.
Coma de cauza metabolica cum ar fi hiperglicemia se poate instala
de asemenea in cateva ore.
Un pacient in coma, cu hemoragie emisferica poate avea initial un
grad de tonus muscular; examinarea atenta va permite detectarea
scaderii mai accentuate a tonusului muscular pe partea cu
hemipareza. Poate avea loc o deviere conjugata a privirii spre
partea unde s-a produs hemoragia.

Scorul Glasgow Se utilizeaza pentru a aprecia gradul starii de constienta.

1. RASPUNSUL MOTOR 6 puncte- activitate motorie normala (executarea
comenzilor)
5puncte localizarea durerii ; 4 puncte- retrage membrul la durere
3 puncte- flexie anormala ; 2 puncte-extensie; 1 punct- nu reactioneaza
2. RASPUNS VERBAL
5 puncte- OTS (orientat temporo-spatial)
4 puncte- confuz; 3 puncte- delir (cuvinte fara sens) ; 2 puncte- sunete
nearticulate
1 punct- nu reactioneaza.
3. DESCHIDEREA OCHILOR
4 puncte- spontana
3 puncte- la cerere (la
stimuli verbali)
2 puncte- la durere (la stimuli durerosi) ; 1 punct- nu raspunde.
In functie de reactiile pacientului se acorda un punctaj fiecarui criteriu, punctajul
maxim fiind 15. Profunzimea comei este invers proportionala cu cifra
obtinuta.
Glasgow sub 8 = coma.

Clasificare
grad I -ptoza palpebrala, letoarea reflexului fotomotor, miscare
de flexie, polipnee, HTA
grad II RFM abolit, miscare de extensie a membrelor
superioare, scaderea frecventei cardiace.
grad III- HTA, respiratii neregulate, membrele superioare in
extensie

Etiologie -metabolice diabetica, hepatica (encefalopatia hepatica), uremica

(insuficienta renala acuta) tulburari hidroelectrolitice (hipo/hiper natremia), in
deshidratari.
- infectioase meningite, encefalite, abces cerebral, sepsis
- endocrine tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta
- neurovasculare hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale
- neurologice tumori cerebrale, epilepsie
- toxice intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii
medicamentoase
- traumatice comotii cerebrale, contuzii cerebrale, hemoragii posttraumatice
Infarct miocardic, encefalopatia hipertensiva, hipotermia, neoplasme.
Semne se recun a comei Examenul general (+/- A.B.C.-ul ) si evaluarea semnelor
vitale (inclusiv
saturatia de oxigen si temperatura ) trebuie efectuate cu atentie, urmate
de stabilizare si resuscitare. Examenul general poate descoperi semne de
traumatisme, sau poate sugera alte posibilitati de diagnostic .
De exemplu: in caz de supradoza de opiacee intalnim pupile miotice si
hipoventilatie
Examinarea pupilei
La un pacient nonresponsiv:
- O singura pupula fixa si dilatata= hematom intracranian ipsilateral, necesitand
decompresie chirurgicala rapida
- Pupile fixe si dilatate = cresterea PIC, efect medicamentos, hipoxie.
- Pupile punctiforme = consum de opiu, leziune pontina.

Tratament
Tratmentul comei implica identificarea etiologiei insuficientei cerebrale
si initierea terapiei specifice directionata catre cauza subiacenta.
Procedurile de neoprotectie trebuie efectuate in timpul etapelor de
diagnostic. Caile respiratorii, ventilatia si circulatia au proritate.
Anamneza si examenul fizic vor permite clasificarea pacientilor in functie de
etiologia comei, dar folosirea CT este incurajata.
Daca istoricul pacientului, examinarea fizica si imagistica sugereaza
cresterea PIC (midriaza bilaterala), se va recurge la amelorarea oricarei
cresteri ulterioare sau la reducerea ei. Orice stimul nociv, inclusiv lupta cu
ventilatorul, duc la cresterea PIC, curarizarea si sedarea trebuie folosite cand
este nevoie. O recomandare generala este aceea de a tine capul ridicat la
circa 30pentru a ajuta drenajul venos. Manitolul va scadea volulul
intravascular si continutuil cerebral in apa si poate reduce temporar PIC. In
caz de edem cerebral asociat cu tumora, dexametazona reduce edemul in
cateva ore.