Subiectul 20

Afeciunile mediastinului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova
Topografia mediastinului
Mediastinul este divizat prin dou planuri frontale i dou orizontale n trei compartimete i nou
etaje (mediastin anterior, mijlociu i posterior, fiecare cu trei etaje superior, mijlociu i ionferior).
Afeciunile mediastinului se pot clasifica n:
hernia mediastinal,
pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal (hipertransparene),
inflamaii,
tumori (opaciti):tumori ganglionare si neganglionare

Hernia pulmonar transmediastinal

Protruzia unei mase pulmonare dintr-un hemitorace n cellalt prin puncte de slab rezisten: ntre
stern i cord sau ntre cord i aorta descendent, n cazul unei hiperinflaii unilaterale de diferite etiologii.
a.de cele mai multe ori hernia mediastinala cu protruzia plamanului se produce cand echilibrul
dintre continutul celor doua hemitorace se rupe datorita unei pneumectomii,lobectomii,fibrotorax ,plaman
hipoplazic, cu realizarea unei disproportii intre continatorul si continutul unui hemitorace bolnav
Aspect Rx: hipertransparen rotund-ovalar paramediastinal cu contur net, fiind dat de cele patru
foie pleurale mediastinale parietal i visceral bilateral pe radiografia de fata; pe radiografia de
profil:spatiul retrosternal apare mult mai larg decat in starea normala,cordul si aorta fiind deplasate
posterior
b.in cazul in care hernia este produsa de un pneumotorax, imaginea radiologica este mult mai
evidenta
Aspectul Rx:hipertransparenta fara structura pulmonara(aer),ovalara ,cu baza la mediastin,contur
net si ceva mai gros(pleura parietala din hemitoracele de unde s-a produs hernia si a pleurei parietale si
viscerale in care s-a produs hernia);profilul precizeaza calea de producere a
herniei(anterioara/posterioara)

Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal)

Reprezint o acumulare de aer n esutul conjunctiv mediastinal, frecvent secundar emfizemului
interstiial prin ruperea unor bule de emfizem, perforaii esofagiene, traumatisme bronice, etc.
Latire a umbrei mediastinale(pe imaginea de fata si o opacitate lamelarasubtire(pleura parietala
si viscerala mediastinala)
Aspect Rx: latire a umbrei mediastinale(pe imaginea de fata)si o opacitate lamelara subtire(pleura
parietala si viscerala mediastinala) la 1-2 mm de opacitatea cardiac, separate de o imagine
hipertransparent alungit. Pe incidena de profil band transparent pe faa posterioar a sternului.

Inflamaii. Mediastinitele
Forma acut: inflamaia esutului conjunctiv mediastinal prin perforaia faringelui sau esofagului
n cancer, diverticulit, esofagit postcaustic, manevre instrumentale, supuraii periesofagiene,
perifaringiene fuzate, fistule bronhomediastinale;pneumonia necrozanta la copil-cauza majora a
mediastinitei acute la acest grup de varsta
Aspect Rx: lrgirea opacitii mediastinale mai ales n etajul superior cu intensitate mic, net
conturat, (prin pleura mediastinal) sau difuz (edem inflamator), omogen sau neomogen (aer sau
nivele hidroaerice), uneori cu aspect de virgul la nivelul apexului pulmonar (dg diferenial cu pleurezia
mediastinal); poate apare uneori emfizem subcutanat laterocervical, revrsat pleural, pericardic, n
formele grave, fistule bronho-mediastino- pleurale nsoite de hidro-pneumotorax.
10

Forma cronic: inflamaia cronic a esutului conjunctiv mediastinal, plecat de la adenopatii

tuberculoase cu periadenit, sifilis, sarcoidoz, silicoz, histoplasmoz.
Se prezint sub dou aspecte : granulomatos i fibros (stadiu final).
Aspect Rx: lrgirea mediastinului superior printr-o opacitate de aceai intensitate, omogen, cu
contur net i rectiliniu sau polilobat, frecvent unilateral (pe dreapta) iar pe incidena de profil frecvent
retrosternal. Uneori aspectul este normal, aprnd staz n VCS. Forma fibroas prezint acelai aspect
dar are intensitate mai mare, dimensiuni mai mici, contur net, neregulat cu stenoze mai importante pe
organele vecine.

Tumori i pseudotumori mediastinale

Tumori ganglionare mediastinale
Limfogranulomatoza malign Hodgkin
Neoplazie a sistemului reticulohistiocitar din ganglionii limfatici, splin, ficat.
Intereseaza frecvent tinerii si varstele mijlocii ,foarte rar la pacientii peste 40 ani.
Adenopatii periferice,in special subclavicular,axilar unilateral sau bilateral,dar asimetric si in
triunghiurile Scarpa,atrag atentia bolnavului asupra existentei bolii
Afecteaz frecvent i uneori incipient ganglionii mediastinali, evolund iniial n mediastinul
mijlociu, cu tendin marcat de extindere n mediastinul anterior (foarte rar posterior).
Aspect radiologic: lrgirea mediastinului n 2/3 superioare, iniial unilateral apoi bilateral dar
frecvent asimetric, omogen cu contur net mai frecvent uor convex sau liniar rar policiclic.
n formele avansate se extinde la parenchimul pulmonar vecin i conturul devine difuz, cu
prelungiri n benzi peribronhovasculare, cu aspect limbi de flcri.
Infiltratele pulmonare pot avea i aspecte nodulare sau ntinse i nesistematizate.
Invazia pleurei sau pericardului determin revrsat fluid, iar cea osoas osteolize costale i mai
ales sternale.
Limfoamele nonhodgkiniene
Clasificare histologic:
1. limfosarcom cu origine n celulele limfoide i limfopoetice
2. reticulosarcom (SRH, stroma ganglionar)
3. limfom gigantocelular Brill Symmers (form atipic de limfosarcom, cu evoluie mai prelungit
form de trecere ntre limfoamele benigne i maligne).
Limfosarcoamele apar la persoanele tinere, iar forma generalizat (ganglioni profunzi i periferici)
poart denumirea de boal Kundrat.
Aspect radiologic este asemntor n limfo- i reticulosarcoame.
Forma mediastinal lrgirea mediastinului n 2/3 superioare bilateral cu contur mai frecvent
policiclic, rar convex sau liniar simetric, pe incidena de profil ocupnd iniial mediastinul mijlociu, apoi
i pe cel anterior i posterior. Infiltraia parenchimului pulmonar vecin este mai rar, adenopatiile cresc
foarte rapid.
Forma mediastino-pulmonar i mediastino-pleural opaciti infiltrative de diferite dimensiuni,
frecvent bilaterale i revrsate pleurale
Limfomul Brill Symmers adenopatii uni- sau bilaterale asimetrice, frecvent bine
individualizate, rar cu calcificri.
Radiosensibilitatea limfosarcoamelor este mare dar scade cu doza i recidivele sunt precoce.
Reticulosarcoamele sunt rezistente, limfosarcomul Brill Symers este foarte sensibil (chiar 400 r).
Adenopatiile leucemice (LLC) radiologic lrgirea mediastinului frecvent prin adenopatii
paratraheale care rmn mult timp izolate cu aspect de opaciti rotunde sau ovoide.
Adenopatiile metastatice frecvent sunt pauciganglionare. Aspect Rx opaciti rotund-ovalare
sau policiclice, frecvent unilaterale, rar bilaterale asimetrice cu contur net sau difuz. Frecvent coexist
metastaze pulmonare. Apar mai frecvent n carcinoamele bronhopulmonare, esofagiene, gastrice,
pancreatice, mamare etc. majoritatea sunt radiorezistente (seminomul i melanosarcomul sunt
radiosensibile).
Adenopatii benigne.
Adenopatia sarcoidozic coexist cu leziuni infiltrative pulmonare, manifestri cutanate i
chisturi osoase falangiene; este mai ales hilar, rar i paratraheal.
10

Localizarea toracica a sarcoidozei recunoaste trei forme:

-mediastinala pura-stadiul intai al bolii si reprez o hipertrofie ggl hilara cu corpusculi
sarcoidotici; Aspect Rx: hil cu arie de proiecie crescut, contur policiclic,
bilateral simetric (excepional asimetric) cu delimitare net i frecvent
calcificri neregulate.
-mediastino-pulmonara:apar modificarile pulmonare,iar masele ggl scad in dimensiuni
-pulmonara pura
Adenopatia tuberculoas apare de obicei n primoinfecie, mult mai rar n ftizie, unde
coexist leziuni pulmonare. Aspect Rx: opacitate unic rotund sau policiclic, frecvent unilateral, mai
ales n dreapta, n ordinea frecvenei: paratraheal, interbronic, intertraheo-bronic sau mai multe
grupuri ganglionare (etajat) cu contur net sau difuz (periadenit); n ftizie apar frecvent calcificri.
Adenopatiile inflamatorii nespecifice apar n infeciile acute sau cronice pulmonare (bronite,
bronhopneumonii, micoze) sau generalizate (grip, varicel). Sindromul Lfgren const din eritem nodos
i adenopatie hilar bilateral de etiologie necunoscut. Aspect Rx: opaciti hilare policiclice hilare
bilaterale simetrice, uneori voluminoase ce regreseaz cu afeciunea de baz i coexist cu leziunile
pulmonare primare.
Adenopatia pneumoconiotic. Aspect Rx opacitate policiclic bilateral simetric cu contur
difuz (periadenit), frecvente calcificri n coaj de ou.
Adenopatii cu aspect necaracteristic i evoluie benign mai apar n colagenoze (granulom
Wegener), boli dismetabolice (amiloidoz, xantomatoz), limfom Castelman (adenopatia hiperplazic).

Pseudotumorile i disembrioamele homoplazice tiroidiene

Gui benigne
Clasificare:
1. gu cervico- mediastinal (hiperplazie tiroidian) dezvoltarea polului inferior al glandei n
torace.
2. gua aberant (accesorie) intratoracic dezvoltare din resturi disembrioplazice tiroidiene situate
de-a lungul canalului tireoglos fr continuitate cu tiroida cervical.
Ambele varieti sunt situate n mediastinul anterior (gua retrosternal mai frecvent) iar gua
accesorie i n mediastinul posterior (intervisceral i retrovisceral). Aspect Rx: lrgirea superioar
trapezoidal a mediastinului cu latura mare superior, pierzndu-se n prile moi cervicale, cu contur
lateral i inferior net, omogen (gu parenchimatoas) i neomogen (gua nodular, cu contur
policiclic), uneori aspect n clepsidr prin bilocularea la apertura toracic superioar, frecvent calcificri
(prin hemoragii intraglandulare), este mobil cu deglutiia (dac nu e foarte mare i aderent), deplasarea
i amprentarea traheei i esofagului, chiar la dimensiuni mici,cu traheo-malacie.
Aspect Rx: gu aberant - de fa - nodul rotund-ovoid, net conturat cu pol superior izolat de
prile moi cervicale, care nu se mobilizeaz cu deglutiia, uneori cu calcificri;-de profil - frecvent
retrosternal, foarte rar posterior de trahee i esofag pe care le mpinge i le deformeaz.
Cancer tiroidian intratoracic - degenerare malign, rar, intensitatea crete, conturul se
estompeaz, mobilitatea dispare, apar rapid meta pulmonare i osoase.

Tumori ale mediastinului anterior

Tumorile timusului.
Hipertrofia de timus-prezent la nou nscui.
Aspect Rx: opacitate alungit, paramediastinal bilateral, asimetric cu o mare varietate de forme,
dimensiuni i contururi (ovoidal, n clepsidr, n coloan, trapezoidal angulat, poate nfura silueta
cordului, ajungnd pn la diafragm), animat de pulsaiile cardiace, net conturat, omogen sau
neomogen prin calcificri sau transformare chistic, n inspir se alungete cranio-caudal, iar n expir se
lete (semnul pendulei ). De profil e situat retrosternal.
Timomul.
Este o tumor malign prezent la adult. Aspect Rx: opacitate ovoid ce lrgete asimetric
mediastinul, omogen, cu calcificri frecvent periferice, ce mpinge posterior traheea, esofagul, comprim
vasele mari de la masa cordului, poate determina paralizia nervului frenic (ascensionarea diafragmului).
Malignitatea este local, foarte rar determin metastaze la distan.
Se asociaz frecvent cu miastenia gravis i leucemie.
10

Tumori neganglionare
Disembrioame.
Sunt tumori disembrioplazice care conin incluziuni de esuturi extratoracice embrionare
(disembriom heteroplazic) sau esuturi embrionare cu origine mediastinal (disembriom homoplazic).
Chistul dermoid teratom bidermic predominant ectodermic, heteroplazic cu coninut lichid.
Aspect Rx opacitate rotund-ovalar situat n mediastinul antero-superior, depind conturul
mediastinal, omogen (cnd nu conine dini, fragmente osoase sau calcificri), net conturat, intensitate
medie, ce se deformeaz cu respiraia; rar poate avea un coninut bistratificat (semnul Phemister).
Teratomul. Tumor solid disembrioplazic tridermic.
Aspect Rx. Opacitate alungit proiectat pe unul dintre contururile mediastinului, care prin
cretere poate cpta limit ondulat i poate forma n ntregime marginea mediastinului, cu intensitate
medie-mare, neomogen prin prezena de structuri osoase dentare sau calcare, net conturate; pe incidena
de profil este situat n mediastinul anterior. Poate degenera malign cnd conturul devine boselat, difuz.

Tumori mezenchimale
-

Sunt rare: lipom, fibrom, hemangiom, foarte rar maligne (sarcoame).

Aspect radiologic:
Lipom uneori opacitate n clepsidr la polul superior al toracelui, lrgirea mediastinului, frecvent
bilateral cu contur net, de intensitate mic.
Fibromul acelai aspect dar intensitate mult mai mare
Hemangiomul aspect similar fibromului uneori multiplu; sunt caracteristici fleboliii.
Limfangiomul acelai aspect cu hemangiomul dar lobulat; se asociaz chilotorax

Tumori ale mediastinului mijlociu

Chistul bronhogen. Disembriom homoplazic dezvoltat din muguri bronici aberani care s-au
detaat de conductele aeriene mari cu care excepional mai pstreaz legtur.
Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalatr cu axul mare vertical, proiectat paramediastinal,
omogen, cu contur net de intensitate medie situat n mediastinul mijlociu, frecvent etajul superior, sau
la nivelul bifurcaiei traheale sau bronice principale ce se deformeaz cu respiraia.
Chistul pleuro-pericardic (celomic). Disembriom homoplazic cu originea n pungi ale cavitii
celomice primitive. Este situat n etajul inferior al mediastinului mijlociu sau anterior; comunic uneori cu
pericardul.
Aspect Rx opacitate rotund sau ovalar cu axul mare orizontal situat frecvent n unghiul
cardio-frenic drept, pe incidena de profil n sinusul costo-diafragmatic anterior, omogen de intensitate
medie, contur net, deformabil cu respiraia i prezentnd pulsaii cardiace transmise.

Tumori ale mediastinului posterior

Tumori i disembrioame homoplazice nervoase
Localizare de elecie mediastinul posterior, etaj superior i mediu dar i pe traiectul nervilor
intercostali. Nervii din care provin tumorile localizate n mediastin sunt n ordine simpaticul, apoi nervii
spinali i excepional vagul i frenicul.
Unele tumori sunt formate din celule asemntoare celor embrionare (neuroblastoame).
Neurinoamele i neurofibroamele sunt evideniate n majoritatea cazurilor la adult, ganglioneuroamele i
simpatoamele fiind apanajul copiilor i adolescenilor.
Aspect Rx: opacitate rotund-ovalar de intensitate medie net conturat, omogen ce flancheaz
lateral coloana de care nu se disociaz n nici o inciden, lrgirea gurii de conjugare prin eroziunea
pediculilor vertebrali, a corpilor vertebrali, ndeprtarea i eroziunea coastelor peritumoral.
Pot determina compresiuni medulare i nervoase (sindrom simpatic cervical sau cervico-brahial),
se pot maligniza (rar), conturul devenind neregulat i difuz.

10

Chistul gastro-enteric disembriom heteroplazic situat de obicei paravertabral legat prin pedicul
de esofag, stomac, intestin, tapetat cu mucoasa segmentului digestiv respectiv.
Aspect Rx: opacitate rotund-ovalar omogen cnd nu conine aer sau bariu
Cancerul esofagian invadeaz mediastinul (opaciti cu contur difuz) i/sau fistule.
Diverticulul esofagian localizat de la gura Kilian (Zenker) pn la diafragm. Pot fi de pulsiune sau de
traciune. Se opacifiaz cu emulsia baritat.
Tumori vasculare mediastinale vezi Subiectul 25.

10