Ortopedie Paul Botez Iasi 2008

Paul BOTEZ
ORTOPEDIE
Colecia Caduceus
Paul BOTEZ Doctor n tiine medicale n specialitatea Ortopedie (2001), medic primar ortoped (1992), ef lucrri UMF Gr. T. Popa Iai (disciplina Ortopedie), ef catedr Patologie, Terapie i Asisten medical din cadrul Facultii de Bioinginerie Medical Iai,
ef clinic ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Autor i coautor la dou
monografii i a peste 70 lucrri tiinifice comunicate i publicate la reuniuni i reviste
de specialitate din ar i strintate (1983-2001). Numeroase stagii de perfecionare i
specializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Frana, Austria (1991-1993,
1997-2000). Membru a numeroase societi i asociaii de specialitate n ar (ATOM,
SOROT, ASORIS) i strintate (SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).
Paul BOTEZ
ORTOPEDIE
Consilier editorial
ef lucr. Corneliu C. TOCAN
Refereni tiinifici
Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti
Membru al Academiei de tiine Medicale
Prof. dr. Ioan DINULESCU
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti
ISBN: 978-973-756-075-9
CUVNT NAINTE
Cnd apare un nou curs, ntr-o perioad n care bibliografia este att de abundent nct este imposibil s o parcurgi n ntregime, te ntrebi totdeauna dac editarea
lui era necesar i dac ntr-adevr aduce ceva nou!
Cu aceast ndoial am parcurs lucrarea domnului ef lucr. Dr. Paul Botez de la
Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare din lai. Trebuie s recunosc faptul
c am fost captivat nc de la primele pagini.
A remarca n primul rnd ordonarea, mai puin convenional, a materialului. Autorul cldete cu meticulozitate un sistem complex de cunoatere n domeniul aparatului locomotor. Temelia este reprezentat de cunotinele de baz, permanent actualizate de ultimele cercetri, asupra osului, cartilajului, ligamentelor, tendoanelor,
muchilor i articulaiilor. Sunt prezentate aspecte de anatomie, dar i de biomecanic, ceea ce creeaz o imagine funcional a aparatului locomotor. Treapta urmtoare urc spre nelegerea procesului complex de vindecare a unui defect osos, care
reprezint de fapt o adevrat regenerare a esutului osos, amintind i cele mai recente cunotine asupra interveniei citokinelor n acest proces. Pasul urmtor n cldirea edificiului cunoaterii este realizat prin prezentarea semiologiei patologiei osteo-articulare, att n domeniul traumatologiei (fracturi, entorse, luxaii), ct i al ortopediei (anomalii congenitale, patologie degenerativ, infecii, tumori). Ultima etap
este reprezentat de noiunile moderne de terapeutic a afeciunilor traumatice i netraumatice ale aparatului locomotor, incluznd i cele mai actuale procedee de osteosintez i protezare.
Cursul se adreseaz n primul rnd studenilor Facultii de Bioinginerie Medical
care vin pentru prima oar n contact cu Traumatologia i Ortopedia i care, sunt
convins, c dup ce-I vor parcurge cu atenie, vor rmne cu un bagaj clar i bogat
de cunotine noi, necesare formrii lor, dar i progresului, att n bioinginerie, ct i
n medicin. Cursul este ns, n egal msur, util studenilor n medicin, rezidenilor n ortopedie i traumatologie, ct i specialitilor ortopezi sau recuperatori. EI
reprezint o temelie solid de cunotine, dar n acelai timp o provocare de a construi n continuare pentru lrgirea orizontului cunoaterii.
Cnd am ajuns la sfritul lucrrii am fost pe deplin convins de noutatea i utilitatea aceste noi lucrri de Ortopedie i Traumatologie.
Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
PREFA
Ortopedia a cunoscut o dezvoltare rapid n ultimele decenii datorit unui cumul
de factori care au influenat-o esenial, determinant fiind impresionantul progres tehnic i tehnologic n domeniu. Gama biomaterialelor, a implanturilor endoprotetice i
de sintez osoas, precum i cea a dispozitivelor de exoprotezare locomotorie s-au
diversificat i perfecionat continuu, atingnd performane de fiabilitate de neconceput n urm cu 15-20 de ani.
De asemenea, au fost imaginate i introduse cu succes n practic noi tehnici de
chirurgie ortopedic, bazate pe un instrumentar i o aparatur complex i performant care au modificat spectaculos prognosticul i calitatea tratamentului n patologia locomotorie.
Ortopedia a devenit astzi o specialitate foarte tehnic n care precizia i rigoarea
calculului preoperator sunt cuvinte de ordine. Pregtirea i realizarea unei osteosinteze, a unei osteotomii sau a unei artroplastii protetice sunt actualmente la fel de riguroase precum calculele i realizarea unei construcii complexe de ctre un arhitect
i un inginer constructor.
Bioinginerul este chemat astzi s realizeze dispozitive ingenioase i complexe imaginate de cel care le va utiliza, adic chirurgul ortoped, adaptnd creator principiile de biomecanic ortopedic i de biocompatibilitate a biomaterialelor, la nevoile din
ce n ce mai numeroase ale medicinei moderne.
Acest manual este destinat n primul rnd studenilor Facultii de Bioinginerie
medical, Specializarea Biomateriale i Tehnologie Protetic. Este, n aceeai msur, util tuturor celor care se pregtesc n specialitatea ortopedie-traumatologie, rezideni sau/i tineri specialiti.
Cursul de ortopedie reprezint prima etap, de introducere n specificul unei specialiti chirurgicale, care beneficiaz prin excelen de aportul tehnicilor i tehnologiilor moderne. Spiritul care a condus redactarea acestui manual a urmrit s ajute
studentul bioinginer s-i clarifice i s-i sistematizeze noiunile fundamentale de
semiologie, patologie i terapie a afeciunilor sistemului osteo-articular.
Prin urmare, lucrarea este structurat n trei pri distincte: o prim parte n care se
face o prezentare general a elementelor fundamentale de anatomie i fiziologie ale
aparatului locomotor i de management al actului operator n chirurgia ortopedic; o a
doua, rezervat prezentrii principalelor metode de examinare clinico-paraclinic i de
diagnostic n patologia specific sistemului osteo-musculo-articular, i o a treia, care abordeaz pe larg dificilele i complexele probleme ridicate de numeroasele modaliti de
tratament ale celor mai frecvente afeciuni ale aparatului locomotor.
Convini c ntr-o specialitate medico-chirurgical n continu dezvoltare i perfecionare, evoluia informaiei este extrem de dinamic i cu risc crescut de perimare ntr-un interval scurt de timp, autorul sper s ofere tinerilor bioingineri n formare
o baz solid de lucru ntr-un domeniu foarte complex i dinamic al medicinei actuale.
Autorul
CUPRINS
CAPITOLUL I NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIE..
COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

1. Scheletul
2. Osul.
3. Cartilajul articular
4. Tendoanele i ligamentele
5. Muchii scheletici
6. Articulaia..
1
1
4
11
16
19
23
PROCESUL VINDECRII I EECUL VINDECRII OSOASE..

1. Procesul vindecrii osoase .
2. Eecul vindecrii osoase..
32
32
34
CONSIDERAII GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC

1. Perioada preoperatorie..
2. Perioada peroperatorie (managementul actului operator)..
3. Perioada postoperatorie
4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia ortopedic
36
36
37
42
43
IMAGISTICA N ORTOPEDIE..
1. Examen radiografic standard..
2. Imagistic special.
54
54
55
CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I

PATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR...
60
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURAT.

1. Anamneza.
2. Examenul fizic.
3. Imagistica..
60
60
61
63
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR..

1. Anamneza.
2.Examenul fizic...
3.Imagistica...
4. Examene de laborator
65
65
65
72
72
ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS TRAUMATIC

1. Mecanismul de producere al fracturilor
2. Anatomie patologic..
3. Vindecarea fracturilor i formarea calusului...
4. Factorii consolidrii osoase.
5. Durata de consolidare i terminologie specific
6. Cauzele eecului n vindecarea fracturilor..
7. Diagnosticul fracturilor.
8. Complicaii ale fracturilor i tratamentul lor
73
73
78
81
85
86
88
90
91
ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS NETRAUMATIC..

1. Infeciile osului.
2. Tumorile osului
3. Diformitile osului.
100
100
104
112
ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR TRAUMATIC.

1. Entorsele ligamentare
2. Luxaiile i subluxaiile articulare..
3. Leziunile meniscale traumatice...
123
123
125
127
ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR NETRAUMATIC...

1. Artrita infecioas
2. Tumorile articulare.
3. Artropatii noninflamatorii.
4. Artropatii inflamatorii.
5. Artropatii metabolice.
6. Osteocondrozele.
7. Alte afeciuni asociate cu artropatii...
130
130
133
135
137
144
147
155
CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFECIUNILOR

OSTEO-ARTICULARE.
157
PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI. 157

1. Primul ajutor n fracturi. 157
2. Tratamentul definitiv al fracturilor.. 159
MODALITI DE TRATAMENT CONSERVATOR NECHIRURGICAL
(ORTOPEDIC I FUNCIONAL) N FRACTURI..
1. Traciunea-extensie continu..
2. Imobilizarea gipsat
3. Tratamentul funcional..
162
167
177
MODALITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL N FRACTURI..

1. Fixarea extern
2. Fixarea intern (osteosinteza).
3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor.
181
181
188
198
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N COMPLICAIILE I

SECHELELE FRACTURILOR..
1. Principii de tratament n pseudartroze.
2. Principii de tratament n calusul vicios.
3. Tratamentul pseudartrozei i a calusului vicios
prin metoda fixatorului extern Ilizarov...
4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice.
162
201
201
206
207
210
PRINCIPII DE TRATAMENT N AFECIUNI OSOASE NETRAUMATICE... 212

1. Principii de tratament n tumori.. 212
2. Principii de tratament n diverse diformiti ale osului. 221
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL

CONSERVATOR N ARTROPATII.
1. Tratamentul general medicamentos..
2. Tratamente locale
3. Tratamentul general fizioterapic.
4. Tratamentul reumatismelor postinfecioase
5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL
N ARTROPATII
1. Tehnici care prezerv articulaia.
2. Tehnici care desfiineaz articulaia..
3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare
227
227
228
229
230
231
233
233
243
253
PRINCIPII I MODALITI MODERNE DE TRATAMENT N ORTOPEDIE 257

1. Laserul n chirurgia ortopedic... 257
2. Artroscopia... 260
BIBLIOGRAFIE.
266
ORTOPEDIE
CAPITOLUL I
NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIE
COMPONENTELE SPECIALIZATE
SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI
OSTEOOSTEO-ARTICULAR
O descriere simpl a aparatului locomotor are drept scop nelegerea funciilor
pe care acesta le ndeplinete precum i a modalitilor de explorare i investigare a
principalelor sale afeciuni precum i a metodelor de tratament specific.
Funciile sistemului osteoarticular sunt: furnizarea suportului pentru organism,
protecia organelor vitale i facilitarea micrilor articulare.
Osul, cartilajul articular, tendoanele, ligamentele i muchii, toate interacioneaz
pentru ndeplinirea acestor funcii.
esuturile musculoscheletale sunt specializate n ntregime pentru ndeplinirea
sarcinilor care le revin i au excelente procese de regenerare i reparare. De
asemenea ele se adapteaz i sufer modificri de compoziie ca rspuns la
creterea i scderea presional. Componentele specializate ale sistemului
musculoscheletal, cum ar fi discul intervertebral, sunt n mod particular adaptate
pentru a suporta mari ncrcri presionale.
Scheletul se compune din piese osoase articulate ntre ele pentru a permite
micarea care depinde de musculatura asociat. Anumite pri ale scheletului sunt n
mod special adaptate acestei funcii de mobilitate, ndeosebi membrele; altele au un
rol mai degrab static, cum este trunchiul; altele au rol preponderent protector, ca de
exemplu cutia cranian.
1. Scheletul
Morfologia osoas
Exist trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form exterioar adaptat
funciei pe care o ndeplinesc. Aceast morfologie depinde de factori genetici
caracteristici i n egal msur de solicitrile mecanice care se exercit asupra
scheletului i determin adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt:
- oase plate;
- oase scurte;
- oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1):
dou extremiti numite epifize, n general mai proeminente, care se
articuleaz cu osul subjacent printr-o suprafa articular acoperit de
cartilaj;
corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd un canal centro-medular
care conine mduva osoas, acoperit de periost, membran
osteoformatoare;
metafizele, intermediare ntre epifize i diafiz, caracterizate prin prezena
cartilajului de conjugare n timpul perioadei de cretere.
Constituia scheletului
Arhitectura osoas este simetric n raport cu un ax central format de coloana
vertebral sau rahisul pe care se articuleaz membrele superioare i inferioare prin
intermediul centurilor.
Noiuni de baz n ortopedie
EPIFIZE
Os spongios
DIAFIZE
Os cortical
(canal centro-medular)
Figura 1.1
Os spongios
Os spongios
Structura osoas a membrului

inferior cu dispoziia traveelor
Os cortical
Rahisul
Este o niruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asemntoare. El
este divizat n mai multe poriuni n funcie de localizare (fig. 1.2):
- rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care,
superior se articuleaz cutiei craniene;
- rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ataeaz cele 12 coaste,
care formeaz cutia toracic nchis anterior prin intermediul sternului;
- rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice;
- sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre
sudate i face parte din centura pelvin pe care se articuleaz membrele
inferioare;
- coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre
atrofice i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal.
Centura scapular
Reprezint mijlocul de legtur ntre rahis i membrul superior. Este format din
dou oase fixate la cuca toracic prin muchi puternici, articulate ntre ele:
omoplatul situat posterior i clavicula situat anterior.
Centura pelvin sau bazinul
Sper deosebire de centura scapular, bazinul este un inel rigid format posterior
de sacrum i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articulaii foarte
strnse care nu permit practic micri. Anterior oasele iliace sunt unite printr-o
articulaie strns numit simfiz pubian sau pubis.
2
ORTOPEDIE
Rahisul cervical
(7 vertebre)
Plexul brahial
Rahisul dorsal
(12 vertebre)
Mduva spinrii (L1 - L2)
Plexul lombar
(nervii crural i obturator)
Rahisul lombar
(5 vertebre)
Sacul dural (S1 S2)

Sacrum
Plexul sacrat
(nervul sciatic)
Figura 1.2
Dispoziia coloanei vertebrale i a mduvei spinrii
Membrul superior
Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare i este constituit din trei
segmente unite prin articulaii foarte mobile:
- articulaia umrului, sau scapulo-humeral, este articulaia cea mai mobil
din organism i leag omoplatul de humerus;
- braul este format dintr-un singur os, humerusul;
- antebraul este constituit din dou oase: radiusul i cubitusul; radiusul poate
realiza un arc de cerc n jurul cubitusului i permite minii o orientare foarte
eficace (micarea de prono-supinaie);
- articulaia cotului face legtura ntre bra i antebra;
- articulaia pumnului unete antebraul cu mna; este o articulaie complex
format din 8 oase mici care constituie masivul carpian sau carpul;
- mna cuprinde dou regiuni: mna propriu-zis, constituit din 5
metacarpiane la care se articuleaz cele 5 degete formate fiecare din trei
falange, cu excepia policelui care are numai dou falange.
3

Membrul inferior
Are o dispoziie similar membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt
ns mai robuste iar articulaiile sunt mai solide, dar mai puin fine i subtile dect
cele ale membrului superior. Explicaia const n rolurile diferite pe care cele dou
membre le joac: membrul superior, cu funcie esenialmente de precizie i membrul
inferior, cu funcie preponderent de susinere. Scheletul membrului inferior este
constituit din:
- articulaia oldului sau coxo-femural, care leag osul iliac de femur;
- femurul este osul unic al coapsei, are o form particular i o zon ngustat
ntre cap i diafiz numit col femural;
- gamba este format din dou oase: tibia, osul principal i peroneul, subire i
relativ accesoriu;
- articulaia genunchiului face legtura ntre femur i tibie, fiind o articulaie
foarte complex la care particip un os sesamoid, numit rotul situat ntre
dou tendoane (qadricipital i rotulian) care mpreun alctuiesc aa-numitul
aparat extensor al genunchiului;
- articulaia gleznei sau tibio-tarsian face legtura ntre gamb i picior;
- piciorul este format din trei pri:
tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou:
astragalul i calcaneul;
metatarsul care comport 5 piese;
degetele, care, ca i degetele minii, sunt constituite din falange.
2. Osul
Oasele sunt esuturi dinamice care realizeaz o varietate de funcii i au
capacitatea de a se remodela dup modificrile de stimuli interni sau externi.
Oasele furnizeaz suportul pentru trunchi i extremiti, asigur inseria ligamentelor
i tendoanelor, protejeaz organele vitale i acioneaz ca rezervor de fier i
minerale pentru meninerea homeostaziei.
Compoziia structural
Osul reprezint un compozit format din dou tipuri de materiale:
- primul material este reprezentat de o matrice organic extracelular, care
conine colagen, reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat a osului i
este responsabil de asigurarea flexibilitii i elasticitii osului;
- al doilea material este reprezentat de srurile de calciu i fosfor, n special
hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], aproximativ 65-70% din greutatea uscat a osului
i contribuie la duritatea i rigiditatea osului.
Din punct de vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os imatur sau lamelar.
Osul imatur
Denumit de asemenea i os primar, este caracterizat printr-o dispoziie la
ntmplare de celule i colagen. Datorit compoziiei sale, osul imatur prezint
caracteristici mecanice izotropice, cu proprieti similare indiferent de direcia de
aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat cu o perioad rapid de formare, cum
ar fi cazul stadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau a fixrii implanturilor
biologice. Osul imatur care are un coninut mic de minerale, se remodeleaz n os
lamelar.
Osul lamelar
Este un os matur, cu formare mai lent, care este caracterizat printr-o distribuie
celular ordonat i printr-o orientare regulat a fibrelor de colagen (fig. 1.3).
4
ORTOPEDIE
Lamel
Canalicul
Osteocit
Lacun
Lamel circumferenial
Sistem Havers
Linie de ciment
Lamel interstiial
b
Trabecule
Periost
Canale
haversiene
Vase
Endost
Canale
Volkmann
Ramuri ale vaselor

periostale
a
Figura 1.3
Structura osului: a seciune n diafiza unui os lung reprezentat fr canalul medular. Fiecare
osteon este mrginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele i cercuri
concentrice formate dintr-o matrice mineral ce nconjoar canalul haversian. c n lungul marginilor
lamelelor se gsesc caviti mici denumite lacune, fiecare coninnd un singur osteocit. Din lacun
pleac radial canale subiri sau canalicule n care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor
Lamelele pot fi paralele una fa de alta sau organizate concentric n jurul unui
canal vascular numit sistem haversian sau osteon.
La periferia fiecrui osteon este o linie de ciment, o arie subire care conine
substana fundamental compus n special din glicozaminoglicani. Linia de ciment
reprezint cea mai slab verig din microstructura osului.
Structura organizat a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prin
faptul c este mai puternic n timpul ncrcrii axiale dect n timpul ncrcrii
transversale sau prin forfecare.
Osul poate fi clasificat macroscopic ca esut cortical i ca esut spongios
(trabecular). Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar.
esutul cortical se bazeaz pe osteon pentru comunicare celular. Deoarece
limea trabeculilor este mic, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge
n canalul medular.
Diferenele de baz ntre esutul cortical i esutul spongios sunt legate de
porozitate i densitate aparent. Porozitatea esutului cortical variaz de la 5% la
30%, n timp ce pentru esutul spongios variaz de la 30% la 90%. Densitatea
aparent a esutului cortical este de aproximativ 1,8g/cm3 iar cea a esutului
spongios variaz de la 0,1 la 1,0g/cm3.
Oricum distincia dintre esutul cortical i cel spongios este arbitrar n termeni
biomecanici, deoarece cela dou esuturi sunt considerate adesea ca un singur
material cu valori specifice de porozitate i densitate.
5

Organizarea esutului cortical i spongios n os i permite adaptarea la funcie.
esutul cortical nconjur ntotdeauna esutul spongios, ns cantitatea relativ a
fiecrui tip variaz cu necesitile funcionale ale osului. n oasele lungi, esutul
cortical al diafizei este aranjat ca un cilindru gol, pentru a rezista cel mai bine la
ncovoiere. Regiunea metafizar a osului lung se lete pentru a crete volumul
osos i suprafaa sa cu scopul de a scdea presiunile asupra suprafeei articulare.
esutul spongios din aceast regiune formeaz o reea care distribuie forele de
sprijin a greutii ca i forele rezultante asupra articulaiei, n masa de esut osos.
Proprietile biomecanice
Proprietile mecanice ale osului cortical difer de cele ale esutului spongios.
Osul cortical este mai dur dect osul spongios. n timp ce osul cortical se va
fractura in vivo cnd tensiunea depete cu 2% valoarea admisibil, osul spongios
nu se va fractura in vivo pn cnd tensiunea nu va depi 75% din cea admisibil.
Capacitatea mai mare de stocare a energiei (aria de sub curba presiunii de formare)
a osului spongios este o funcie a porozitii.
n ciuda rigiditii diferite pentru osul cortical i osul spongios, un lucru este
valabil pentru toate esuturile osoase: rezistena la compresiune a esutului este
proporional cu ptratul densitii aparente, iar modulul de elasticitate este
proporional cu densitatea aparent ridicat la cub.
Orice cretere a porozitii, aa cum apare de exemplu cu mbtrnirea, va
scdea densitatea aparent a osului, i n consecin va scdea rezistena la
compresiune i modulul de elasticitate al osului.
Variaiile de rezisten i duritate a osului sunt de asemenea variabile n funcie de
orientarea osului (longitudinal sau transversal) i de tipul de ncrcare (ntindere,
compresiune, forfecare sau combinaii ale primelor dou cu ultima). n general
rezistena sau duritatea osului sunt mai mari pe direcia de aplicare a ncrcrii
(longitudinal pentru oasele lungi).
Dup orientare, osul cortical este cel mai puternic n direcie longitudinal
(fig. 1.4), iar dup tipul de solicitare, osul cortical este mai rezistent la compresiune
i mai slab la forfecare.
Solicitarea la ntindere
Reprezint aplicarea unor fore egale cu direcia pe perpendiculara la suprafa i
n sensul acesteia.
Presiunile maxime se nregistreaz pe direcia ncrcrii i determin elongaia
osului i micorarea ariei transversale.
Studiile microscopice arat c ruptura osului haversian n timpul solicitrii la
ntindere este cauzat de decimentarea liniilor de ciment i de traciunea n afar a
osteonilor.
Oasele cu un procentaj mai mare de esut spongios, prezint o fractur
trabecular n timpul ncrcrii la ntindere.
Solicitarea la compresiune
n acest caz forele au aceeai direcie ca n cazul ntinderii, numai c sensul este
contrar.
n timpul compresiunii osul se scurteaz iar aria seciunii crete. Studiile
microscopice arat c fractura prin compresiune apare prin fisuri oblice ale osteonilor
n osul cortical i prin fisuri oblice ale trabeculilor n osul spongios.
Fracturile vertebrale, n special cele asociate cu osteoporoz, se produc cu
ncrcarea prin compresiune.
Aplicarea unei ncrcri prin traciune sau a unei ncrcri prin compresiune
produce o tensiune de forfecare n material.
6
ORTOPEDIE
Solicitarea la forfecare
Reprezint aplicarea unei ncrcri paralele cu suprafaa iar deformarea este
angular.
Studiile clinice arat c fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n
regimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.
Figura 1.4
Efectele orientrii eantionului osos i a configuraiei ncrcrii, asupra rezistenei la diferite
tipuri de solicitare i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal
dintr-un os lung
Osul este un material vscoelastic i comportarea sa mecanic este, de aceea,

influenat de frecvena de deformare.
Odat cu creterea frecvenei oasele devin cu aproximativ 50% mai rigide dect n
regim de frecven redus, iar ncrcarea necesar apariiei fracturii se dubleaz la
ritmuri de deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocate
la ritmuri mari de deformare.
Studiile clinice arat c rata de ncrcare influeneaz tipul de fractur i leziunile
asociate ale prilor moi. Frecvenele mici de deformare, caracterizate printr-o
energie stocat n cantitate mic, determin fracturi fr deplasare i nu determin
leziuni asociate ale prilor moi. Ratele mari de deformare sunt asociate cu leziuni
mari ale osului i prilor moi datorit creterii energiei stocate.
Fracturile osului pot fi produse fie printr-o singur ncrcare care depete
rezistena admisibil a osului, fie prin ncrcri repetate care conduc la fracturi, ca
urmare a solicitrii la oboseal.
Deoarece osul i autosepar leziunile, fractura prin oboseal apare numai atunci
cnd ritmul microleziunilor determinate de ncrcarea repetat depete ritmul
intrinsec de separare a osului. Fracturile prin oboseal sunt cele mai frecvent
ntlnite n timpul activitii intense cnd muchii au devenit obosii i sunt, de aceea,
incapabili s stocheze energia i s atenueze presiunile exercitate asupra osului.
Cnd muchii sunt obosii, osul trebuie s suporte o presiune crescut.
7
Mecanismele de remodelare
Osul are capacitatea s-i modifice dimensiunile, forma i structura ca rspuns la
necesitile mecanice.
n concordan cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca rspuns la
represiune, resorbia osului apare la scderea presiunii, hipertrofia osului apare
odat cu creterea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz orientarea
principalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate de
circumstane care modific modelele normale presionale.
Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implanturile de osteosintez sau protezele articulare au cauzat preocupri privind
arhitectura osului pe termen lung.
Baza osoas i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunztor n special
pentru oasele de sprijin a greutii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravitaiei (ntlnit
la astronaui) scad rezistena i duritatea osului. Pierderea de mas osoas este
determinat de absena sau modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osului
este rectigat odat cu restabilirea presiunilor normale.
Pierderea de mas osoas, ca rspuns la imobilizare sau lipsa gravitaiei, este o
consecin direct a legii lui Wolff.
Resorbia osoas, ca rspuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas
pentru vindecarea osului. n timp ce plcile asigur un suport pentru osul fracturat,
presiunile modificate asociate cu plcile rigide de metal determin resorbia osului
adiacent fracturii sau a celui aflat sub plac, motiv pentru care ndeprtarea plcii
poate determina alt fractur.
Resorbia osului a fost ntlnit i n protezarea total a oldului sau a
genunchiului. Aceasta este frecvent ntlnit n cazul tijelor femurale de mari dimensiuni necimentate care au un moment de inerie crescut i astfel au o elasticitate mai
mic dect tijele cimentate cu un diametru mai mic.
Resorbia osului ca rspuns la un implant rigid, care modific modelul presional al
osului purttor, este denumit stress shielding. Gradul de stress shielding nu este
dependent de elasticitatea protezei ci mai degrab de gradul de reducere a
elasticitii implantului n raport cu cea osului.
Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru
longevitatea fixrii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul,
designerii implanturilor utilizeaz materiale cu un modul de elasticitate apropiat de
cel al osului (de exemplu titan).
Creterea osoas
Iniial scheletul nu este osificat, matricea scheletic este cartilaginoas iar
osificarea va interveni progresiv ntr-o dinamic care vizeaz creterea, formarea
osoas i consolidarea, procese care nu pot fi disociate.
Punctele de osificare
Formarea osoas ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies osoas i la
vrste variabile. Fiecare din aceste puncte de osificare va forma os de o manier
centrifug. Diversele puncte de osificare vor evolua i crete cu vrsta i vor sfri
prin a se ntlni (fig. 1.5).
Creterea n lungime
Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea
metafizar exist benzi de esut formator de os a cror activitate se epuizeaz
progresiv. Acest cartilaj de conjugare sau de cretere diminu n grosime odat cu
vrsta i se nchide ctre 18 ani (fig. 1.6).
8
ORTOPEDIE
MEMBRU INFERIOR
3-5 ani
nainte de 1 an
MEMBRU SUPERIOR
Dup 1 an
1 an
Figura 1.5
Momentul apariiei punctelor de
osificare epifizar la copil
12 ani
6 ani
3 ani
12 ani
5 ani
1 lun
2 ani
La natere
12 ani
5 ani
1 an
La natere
Periost
Metafiz
Straturi de cartilaj
hipertrofic
Cartilaj seriat
Strat germinal
Cartilaj de
cretere
Epifiz
Figura 1.6
Cartilajul de cretere

Creterea n grosime
Se realizeaz prin intermediul periostului care este o membran osteoformatoare
prin faa sa profund i care nconjur i nvelete piesele osoase. Acest aport de os
periferic este compensat de o distrucie centro-medular a osului sub influena unor
celule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrul osului crete dar corticala
conserv o grosime sensibil constant. Aceast osificare periostic se realizeaz pe
toat durata vieii de aa manier nct oasele nu se mresc, pstreaz aceeai
form dar sunt permanent nlocuite.
Formarea osului
Osul este un esut viu n permanent remaniere a crui formare este dependent
de un ansamblu de condiii mai mult sau mai puin cunoscute.
Condiii generale
Metabolice constau n necesitatea de a gsi n alimentaie srurile minerale i
proteinele necesare edificrii scheletului. Aceste necesiti sunt imperioase n
perioada de cretere i adolescen. O alimentaie echilibrat, din care s nu
lipseasc laptele bogat n calciu, este indispensabil pentru o cretere normal.
Vitaminele, n special vitamina D, joac un rol esenial n metabolismul osos.
Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezistenei oaselor i
deformarea lor;
Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cretere) i tiroidieni este
bine cunoscut i acceptat n prezent. Afeciunile endocrine pot influena i modifica
structura osoas la orice vrst;
Reglarea cerebral const n reglarea ansamblului de fenomene de osificare
printr-un mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat apariia de osificri exuberante dup anumite leziuni cerebrale (osificri posttraumatice);
Congenitale exist maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat
sau generalizat n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor de
sticl (Lobstein) sau boala oaselor de marmur.
n principiu, ansamblul acestor condiii generale care influeneaz formarea osului
este bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce privete consecinele dup perturbarea
unora din aceste mecanisme. Din pcate, mijloacele de aciune direct care ne stau
la dispoziie pentru a influena accelerarea sau ameliorarea osificrii sunt extrem de
limitate.
Condiii locale
Atunci cnd condiiile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas dup
fracturi intervin condiiile locale. Asupra lor se poate aciona mai eficient.
Vascularizaia este necesar conservarea unei bune vascularizaii pentru ca
procesul consolidrii s fie posibil.
Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil sau chiar imposibil.
Vascularizaia oaselor se realizeaz n principal prin dou surse:
- arterele nutritive sunt artere bine individualizate care ptrund n os prin
orificii anatomice bine definite i se ramific, fie la nivelul canalului medular,
fie n alveolele osului spongios, fiind, deci, o vascularizaie osoas central;
- arterele periferice sunt constituite din ramuri fine plecate din toate structurile
care se inser pe os (tendoane, ligamente, muchi) i este o vascularizaie
osoas periferic, la fel de important ca cea precedent.
Imobilizarea strict este necesar pentru ca densificarea i construcia osoas
s conduc la formarea unei piese mecanice rezistente;
Electricitatea este o metod deja utilizat n clinica uman, dar insuficient
controlat i const n exploatarea potenialului osteogenic a potenialelor negative
n favorizarea consolidrii osoase.
10
ORTOPEDIE
Mecanismele de vindecare (formarea calusului)

Procesul de vindecare a fracturii implic 5 stadii:
- impact, inflamaie, formarea calusului moale, formarea calusului dur i
remodelarea.
Impactul ncepe cu iniierea fracturii i continu pn cnd energia a fost complet
disipat.
Starea de inflamaie este caracterizat prin formarea unui hematom n focarul de
fractur, necroza osoas la capetele fragmentelor i printr-un infiltrat inflamator.
esutul de granulaie nlocuiete treptat hematomul, fibroblatii produc colagen i
osteoclastele ncep s ndeprteze osul necrotic.
Scderea durerii i tumefaciei marcheaz nceputul celui de al treilea stadiu,
formarea calusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vascularizaie
crescut i prin formarea abundent de nou cartilaj. Sfritul stadiului de calus moale
este asociat cu apariia esutului fibros sau cartilaginos care unete fragmentele.
n timpul celui de al patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul este
transformat n os imatur i fractura este vindecat din punct de vedere clinic.
Stadiul final al procesului de vindecare implic remodelarea lent de la osul
imatur la osul lamelar i reconstrucia canalului medular.
Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii:
- vindecarea endocondral - faz iniial de formare de cartilaj, urmat de
formarea de os nou pe matricea cartilajului calcificat;
- vindecarea membranoas - formare de os, direct din esutul mezenchimal,
fr apariia stadiului cartilaginos. Combinarea vindecrii endocondrale i a
vindecrii membranoase este tipic pentru vindecarea normal a fracturii. Primul
proces se petrece ntre fragmentele de fractur, n timp ce ultimul este observat
subperiostic;
- vindecarea osoas primar - este observat n cazul fixrii interne rigide i
este caracterizat de absena formrii calusului vizibil. Focarul de fractur este
untat prin remodelare haversian direct i nu sunt sesizate stadiile histologice de
inflamaie sau de formare a calusului moale sau dur.
3. Cartilajul articular
Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular i are o densitate celular
anormal de mic.
Funciile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea ncrcrilor articulare
pe o suprafa larg i permiterea unei micri relative a suprafeelor articulare cu o
frecare minim i uzur minim.
Cartilajul articular este compus din condrocite i o matrice organic. Condrocitele
reprezint mai puin de 10% din volumul esutului i produc, secret i menin
componenta organic a matricei celulare.
Matricea organic este o reea dens de colagen de tip II, ntr-o soluie
concentrat de proteoglicani.
Colagenul reprezint 10-30% din matricea organic iar proteoglicanii sunt n
procent de 3-10% din aceeai matrice, n timp ce apa i srurile se gsesc n
proporie de 68-70%.
Colagenul
n cartilaj forma funcional a colagenului este fibra de colagen.
Fibrele au ca unitate structural procolagenul (fig. 1.7) format din trei lanuri
11

polipeptidice care sunt integrate ntr-o form de triplu helix. Monomerii de
procolagen sunt prelucrai enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a crui
molecul conine de asemenea trei lanuri identice sau diferite, care sunt rsucite
individual spre stnga i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz n
fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz formnd fibra de colagen.
Figura 1.7
Structura elicoidal tripl a procolagenului
Cea mai important proprietate mecanic a fibrei de colagen este rezistena la

ntindere.
Dei nu s-a reuit ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totui s-a testat
un tendon de oarece care are n componen 99% colagen. Testrile au relevat un
modul de elasticitate de aproximativ 50MPa.
Rezistena crescut a fibrelor de colagen la ntindere este n mare msur
explicabil, datorit structurii elicoidale triple a structurii de baz constituit din tropocolagen.
Aceast structur de arc i confer fibrei de colagen proprieti elastice, ea fiind
de fapt armtura din componena cartilajului articular.
Este de ateptat deci ca orientarea particular pe care o au fibrele de colagen n
structura cartilajului s fie n principal pe direcia eforturilor de ntindere.
Proteoglicanii
Unitatea de baz este monomerul format dintr-o protein central de care se
ataeaz prin legturi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani.
Monomerii de proteoglicani ader la filamentele lungi de acid hialuronic prin
legturi necovalente, formnd aa numitele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a).
Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest proprieti
elastice.
Rezistena la compresiune (fig. 1.8.b) este dat de legturile strnse (distan
515) dintre glicozaminoglicani i gruprile anionice care le mbrac i rigiditatea
volumic n compresie a macromoleculelor neutre.
Aglomerarea proteoglicanilor asigur imobilizarea unitilor de proteoglicani n
interiorul reelei de colagen i suplimenteaz rigiditatea structural a matricei.
12
ORTOPEDIE
Exist numeroase modificri, legate de vrst, n structura i compoziia n

interiorul matricei de proteoglicani, dup cum urmeaz:
- o scdere a coninutului de proteoglicani de aproximativ 7% la natere la
jumtate la adult;
- o cretere a coninutului de proteine cu vrsta;
- o scdere a coninutului de condroitinsulfat fa de keratosulfat odat cu
imbtrnirea;
- o scdere a coninutului de ap, deoarece subunitile de proteoglicani devin
mai mici odat cu vrsta.
Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.
Tensiune de
compresie
Acid
hialuronic
Subunitate
Proteina
central
Condroitin
sulfat
Grupri
anionice
Descretere
de volum
Domeniul agregatului
de proteoglicani
Keratan
sulfat
Tensiune de
compresie
b
Figura 1.8
Structura unui agregat de proteoglicani i comportarea acestuia la compresiune
Apariia artrozei este asociat cu modificri dramatice n metabolismul cartilajului.

Iniial exist o sintez crescut de proteoglicani iar coninutul de ap n cartilajul
artrozic este crescut.
Coninutul n ap al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substanelor
nutritive i a deeurilor ntre condrocite i lichidul sinovial bogat n nutrieni. Apa este
concentrat n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafaa articular i scade
liniar cu creterea adncimii, astfel nct n zona profund concentraia apei este de
65%. Localizarea i circuitul de ap sunt importante n controlul funciei mecanice i
a proprietilor autolubrifiante a cartilajului.
Exist importante interaciuni structurale ntre proteoglicani i fibrele de colagen
din cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de legtur intre
fibrele de colagen care acoper distanele prea mari pentru meninerea sau formarea
legturilor. Aceste interaciuni structurale se crede c asigur interaciuni mecanice
puternice.
O reprezentare schematic a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat n
fig. 1.9. Se observ c reeaua de fibre de colagen nfoar agregatele de
proteoglicani, mpachetndu-le strns, acestea din urm fiind prinse n reeaua de
fibre n scopul realizrii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din
lichidul interstiial de ctre gruprile anionice ale agregatelor.
13

Grupri
anionice
Acid
hialuronic
Fibre de
colagen
Lichid
interstiial
Agregate de
proteoglicani
Figura 1.9
Reprezentare schematic a unui volum de cartilaj
nfurarea descris anterior este posibil datorit interaciunii colagenului de tip

II din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interaciune care
se realizeaz prin legturi de tip glicozidic.
Mecanismul lezional i repararea leziunilor traumatice ale

cartilajului
Rspunsul esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult
sau mai puin intricate: necroz, inflamaie i reparaie.
Necroza
Apare imediat dup traumatism i importana sa este condiionat de violena
traumatismului.
Faza vascular
Se caracterizeaz printr-o vasodilataie intens, o cretere a permeabilitii
vasculare cu hiperemie i extravazare de celule fagocitare, urmat apoi de reparaie.
Reparaia
Se finalizeaz prin formarea unui esut de granulaie, bogat vascularizat, care prin
difereniere va ncerca s reproduc ct mai exact posibil esutul de origine.
Aceast schem nu poate fi ntrutotul aplicat cartilajului deoarece acesta este un
esut avascular. De aceea, n cazul su, pot fi individualizate dou tipuri de leziuni:
- leziuni pariale, superficiale sau intra-cartilaginoase;
- leziuni profunde, ptrunznd pn la osul subcondral i care duc la apariia
unui esut de granulaie vascularizat n defectul cartilaginos.
Leziunile pariale sau intracartilaginoase

Aceste leziuni apeleaz la puterea de reparaie a celulelor cartilaginoase i
implic o reluare a activitii mitotice i o cretere a sintezei de condrocite.
Dup producerea traumatismului, spre exemplu o fisur superficial, mai mult sau
mai puin perpendicular pe suprafaa articular, se observ: o necroz a
condrocitelor de pe marginile fisurii care dup prima zi este nlocuit de condrocite vii
cu activitate mitotic intens i, pe plan biochimic, o cretere a sintezei de
proteoglicani, de colagen i de enzime. Din pcate, acest efort de reparaie celular
se epuizeaz rapid n zilele care urmeaz traumatismului, fr a se ajunge la nici o
reparaie real a fisurii. Din fericire, aceste leziuni rmn stabile un timp ndelungat i
evolueaz rar spre artroz.
14
ORTOPEDIE
Leziunile profunde
Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz osul
subcondral i vor fi invadate de ctre un esut de granulaie, bogat vascularizat, de
origine medular.
Imediat dup producerea traumatismului se formeaz un hematom care umple
defectul cartilaginos i se transform rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic
nainteaz ctre defect, dnd o fals impresie de reparaie. n mod progresiv cheagul
este invadat de ctre celule de origine medular, mezenchimatoase, fagocite i de
capilare. Celulele au n prima sptmn aspect fibroblastic pentru ca n timp s
capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea
diminu pe msur ce progreseaz diferenierea.
Dac condiiile locale sunt favorabile, esutul de reparaie, iniial fibrocartilaginos,
devine cartilaj hialin mai mult sau mai puin organizat (fig. 1.10).
Pe plan biochimic, o lun dup traumatism, esutul de reparaie este foarte
aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totui, coninutul n
proteoglicani este inferior celui normal. n plus exist i alte modificri calitative, cu
creterea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat i o cretere preferenial a
condroitin-4-sulfailor n raport cu condroitin-6-sulfailor. Aceste nivele sunt valabile
pentru cartilajul imatur i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului.
n ceea ce privete partea profund a defectului cartilaginos, aceasta se va
diferenia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonciune osteocondral
apropiat de locul iniial.
Figura 1.10
Evoluia reparaiei unei leziuni profunde
a - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos
b - a 7-a zi: apariia unui esut fibros de reparaie de origine medular
c - a 15-a zi: diferenierea esutului de reparaie n dou straturi superficiale: cartilaj profund i os
subcondral
d - dou luni: cartilaj hialin de reparaie; avansarea osului subcondral cu diminuarea nlimii
noului cartilaj.
15
Factorii care influeneaz reparaia

Vrsta
Deoarece cartilajul nu are prin el nsui putere de regenerare i reparaie nu va
influena, prin caracterul su matur sau imatur, calitatea esutului de reparaie;
Dimensiunile defectului
Convery i colaboratorii [88] au demonstrat c micile defecte au o reparaie mai
bun. ntr-adevr, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greu
detectabile n restul cartilajului. Dimpotriv, leziuni de 9mm diametru prezentau o
reparaie incomplet cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase;
Starea cartilajului de vecintate
Un cartilaj sntos n jurul defectului ocrotete i protejeaz regenerarea
cartilaginoas prin punerea la adpost de sarcini i ncrcare. Aceasta explic
bunele rezultate clinice dup operaia de spongializare rotulian;
Conduita postoperatorie
Prin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea
activ i mobilizarea pasiv continu) s-au constatat mari diferene n reparaia
cartilaginoas.
Rezultatele experimentale i clinice arat c mobilizarea continu pasiv pe
parcursul primelor trei sptmni este metoda cea mai eficient de refacere a
cartilajului hialin. Un efect benefic n acest sens s-a constatat i prin aplicarea local
de cmpuri electromagnetice.
n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totui, c reparaia
cartilaginoas de tip hialin este ameninat n timp de o de difereniere n esut fibros.
4. Tendoanele i ligamentele
Tendoanele i ligamentele sunt similare att structural ct i biomecanic i difer
doar prin funcii. Tendoanele ataeaz muchii la os, transmit ncrcrile de la
muchi la os, ceea ce determin micarea articular i permit corpului muscular s
rmn la o distan optim de articulaia pe care acioneaz.
Ligamentele ataeaz osul de un alt os, amplific stabilitate mecanic a
articulaiei, ghideaz micarea articular i previn deplasarea articular excesiv.
Att tendoanele ct i ligamentele sunt esuturi formate din fibre paralele de
colagen, care sunt slab vascularizate. Ele conin relativ puini fibroblati (aproximativ
20% din volum) i o matrice abundent extracelular.
Matricea
Este format din aproximativ 70% ap i 30% colagen, substan fundamental i
elastin.
Fibroblatii
Secret un precursor al colagenului, procolagenul, care este clivat extracelular
pentru a forma colagen de tip I. Legturile ncruciate (cross-link) ntre moleculele de
colagen asigur rezistena esuturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin
funcia esutului.
n tendoane un aranjament al fibrelor de colagen asigur esuturilor capacitatea
de a suporta fore uniaxiale de ntindere mari.
n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim interptrunse una cu alta i
asigur capacitatea de a suporta ncrcri ntr-o direcie predominant, dar permit
suportarea unor tensiuni mici i n alte direcii.
Tendoanele i ligamentele sunt nconjurate de esut conjunctiv areolar.
16
ORTOPEDIE
Paratenonul
Formeaz o teac protectoare n jurul esutului i crete alunecarea. n locurile
unde tendoanele sunt supuse unor mari fore de frecare, o membran sinovial
parietal se gsete chiar sub paratenon i faciliteaz n plus alunecarea.
Endotenonul
Fiecare mnunchi individual de fibre este legat de ctre endotenon. La jonciunea
musculo-tendinoas, endotenonul se continu cu perimysium. La jonciunea ostendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu n os, ca fibre perforante
(fibrele lui Sharpey) i devin continue cu periostul.
Tendoanele i esutul conjunctiv al jonciunii musculo-tendinoase, ajut la
determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului muchi n timpul contraciei i
extensiei pasive.
Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonciune, pentru a furniza o suprafa
maxim de inserie, permind astfel o mai mare fixare i transmitere a forelor.
Sarcomerele
Sunt adiacente jonciunii n muchi, cu fibre rapid contractile, i sunt scurtate n
lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la scderea intensitii forei la nivelul
jonciunii. O membran complex de transmitere, intra i extracelular, format din
glicoproteine, leag proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale
esutului conjunctiv.
Inseria tendonului i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de
colagen din esut se ntreptrund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat
mineralizat i se continu cu osul cortical. Aceste zone de tranziie produc o
modificare gradat n proprietile mecanice ale esutului, determinnd o scdere a
efectului de concentrare a esuturilor la inseria tendonului sau ligamentului pe os.
Mecanismele lezionale
Tendoanele i ligamentele suport, n timpul ncrcrii fiziologice normale, mai
puin de 1/3 din rezistena lor maxim. Deformarea fiziologic maxim variaz de la
2% la 5%. Civa factori conduc la leziuni tisulare.
Cnd tendoanele i ligamentele sunt supuse unor presiuni care depesc limitele
fiziologice, microrupturi ale mnunchiurilor de colagen apar nainte de atingerea
punctului de cedare a esutului.
Cnd punctul de cedare este atins, esutul sufer o ruptur macroscopic i
simultan articulaia devine deplasat. Fora produs de contracia maxim a
muchiului determin o solicitare la tensiune maxim la nivelul tendonului.
ntinderea leziunii tendonului este influenat de mrimea suprafeei de seciune a
tendonului comparativ cu suprafaa de seciune a muchiului. Cu ct este mai mare
suprafaa de seciune a muchiului, cu att este mai mare amplitudinea forei
produs de contracie i cu att este mai mare ncrcarea de ntindere transmis prin
muchi. Din punct de vedere clinic, leziunile ligamentare sunt clasificate n funcie de
gradul de severitate.
Entorsele de gradul I
Prezint dureri minime i nu au o instabilitate articular evident n ciuda
microrupturilor fibrelor de colagen.
Entorsele de gradul II
Sunt caracterizate de o ruptur ligamentar parial i de o ruptur progresiv a
fibrelor de colagen care determin o scdere cu pn la 50% a rezistenei
ligamentului.
Entorsele de gradul II determin dureri moderate sau mari i instabilitate
articular. Aceast instabilitate este frecvent mascat de contracia muscular. De
aceea, pentru o evaluare corect, testarea trebuie fcut cu pacientul sub anestezie.
17

Entorsele de gradul III
Se caracterizeaz prin dureri mari n timpul traumatismului i o durere minim
dup aceea. Articulaia este complet instabil. Cele mai multe fibre de colagen se
rup, dar puine pot rmne intacte, ceea ce d ligamentului aspectul de continuitate,
chiar dac el este incapabil s suporte ncrcri. Dac presiunea se exercit pe o
articulaie care este instabil datorit rupturii ligamentare sau capsulare, vor rezulta
presiuni anormal de mari la nivelul cartilajului articular.
Mecanismele de vindecare
n timpul vindecrii i reparrii tendoanelor i ligamentelor, infiltrarea cu fibroblati
din esutul adiacent este esenial.
Procesul de vindecare este iniiat de un rspuns inflamator, care este caracterizat
printr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea de
lichide, procese care continu n primele trei zile de la traumatism.
Dup patru zile apare fibroplazia care este nsoit de o acumulare important de
fibroblati. n trei sptmni, o mas de esut de granulaie nconjur esutul lezat. n
timpul sptmnii urmtoare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpul
urmtoarelor trei luni fibrele de colagen formeaz mnunchiuri identice cu
mnunchiurile originale.
Tendoanele suturate se vindec printr-o ptrundere progresiv a esutului
conjunctiv din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn cnd ele
formeaz fibre de tendon asemntoare cu cele originale. Orientarea fibrelor de
colagen este esenial deoarece rezistena la ntindere a tendonului suturat este
dependent de coninutul de colagen i de orientarea sa. Dac tendonul este suturat
n primele 7-10 zile, rezistena suturii menine fixarea pn cnd se formeaz un
calus adecvat.
Mobilizarea tendonului n timpul vindecrii este important pentru a evita
aderena tendonului la esuturile nconjurtoare, n particular n cazurile n care sunt
implicate tendoanele muchilor flexori ai minii. Micarea poate fi pasiv pentru a
preveni aderenele i, n acelai timp, pentru a preveni presiunile excesive asupra
liniei de sutur. Proprietile de alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fost
mobilizate sunt superioare fa de proprietile tendoanelor flexorilor care au fost
imobilizate n timpul procesului de vindecare.
Punerea n contact direct a suprafeelor i capetelor unui ligament secionat
asigur cele mai favorabile condiii de vindecare deoarece diminu formarea
cicatricei, accelereaz vindecarea, grbete colagenizarea i restaureaz un esut
ligamentar aproximativ normal.
n timpul reparrii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urma
vindecrii. De exemplu, ligamentele secionate i mobilizate se vindec cu o poriune
de esut fibros, interpus ntre cele dou capete, n timp ce ligamentele suturate se
unesc fr interpoziie de esut fibros.
Ligamentele nesuturate se pot retracta, scurta i devin atrofice fcnd repararea
lor dificil la dou sptmni dup traumatism. n ciuda acestei realiti, n chirurgia
ortopedic, multe ligamente nu sunt reparate sistematic chirurgical.
Ruptura ligamentului ncruciat anterior de la nivelul genunchiului este un astfel
de exemplu. El este adesea grav lezat mai ales n cazurile de ruptur n poriunea
mijlocie i, n general, nu se comport bine dup reparare. n plus ligamentul este
intraarticular iar lichidul sinovial tinde s ntrerup procesul de vindecare. De
asemenea instabilitatea genunchiului tinde s exercite presiuni excesive asupra
zonei de reparaie, cu excepia cazului cnd genunchiul este imobilizat, ceea ce
conduce la redoare articular i atrofie muscular.
18
ORTOPEDIE
5. Muchii scheletici
Muchii scheletici asigur rezistena i protecia prin distribuirea presiunilor i
absorbirea ocurilor.
De asemenea asigur mobilitatea oaselor la nivelul articulaiilor, i, prin structur,
faciliteaz micarea i meninerea posturii corpului.
Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint elementul contractil
al muchiului (fig. 1.11).
Fiecare miofibril are dou tipuri de filamente fibroase: filamente groase, miozina
i filamente subiri, actina.
Filamentele de actin i miozin se ntreptrund parial determinnd o alternan
de benzi luminoase i ntunecate dnd astfel aspectul striat al muchiului scheletic.
Figura 1.11
Miofilamentele individuale sunt conectate prin discurile Z care conin de
asemenea proteine.
Poriunea din miofibril dintre dou discuri Z succesive este reprezentat de
sarcomer, unitate funcional a contraciei musculare.
Filamentul de actin are trei componente diferite: actina, tropomiozina i
troponina.
Baza filamentului de actin este inserat n discul Z n timp ce cellalt capt se
gsete n sarcomer ntre filamentele de miozin.
Moleculele de adenozin difosfat (ADP) sunt ataate periodic la filamentele de
actin. Se crede c moleculele de ADP sunt locurile active cu care interacioneaz
filamentele de miozin pentru a determina contracia muscular.
Firele de tropomiozin sunt slab ataate la filamentele de actin. Cnd muchii
sunt n stare de repaus tropomiozina acoper locurile active ale firului de actin
astfel nct contracia nu se produce.
19

Proteinele globulare de troponin sunt ataate de filamentele de actin i au o
afinitate crescut pentru ionii de calciu. Aceast afinitate pentru calciu se crede c
iniiaz contracia.
Moleculele de miozin sunt nfurate, cu un capt pliat pentru a forma dou
capete globulare ce formeaz 120o ntre ele.
Cozile ctorva molecule sunt nmnunchiate mpreun pentru a forma corpul
filamentului.
Braele (poriunile cozilor care nu formeaz corpul filamentului) i capetele
ptrund n sarcomer i formeaz legturi ncruciate. Legturile ncruciate
interacioneaz cu locul activ al filamentelor de actin n timpul contraciei.
Centrul sarcomerului conine o regiune care este denumit zona H i nu conine
legturi ncruciate ntre filamentele de miozin.
Unitatea funcional a muchiului scheletic este unitatea motorie definit ca
cea mai mic poriune capabil de o contracie independent.
O unitate motorie este format dintr-un neuron motor i toate fibrele musculare pe
care le inerveaz. Gradul de control al micrii este determinat de numrul de fibre
din unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att mai
brutale sunt micrile.
Stimularea unitii motorii produce un rspuns tot sau nimic la nivelul fibrelor
musculare. De aceea fibrele se contract la maximum dac a fost depit potenialul
prag.
n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva uniti motorii sunt ntreptrunse
astfel nct stimularea unei singure uniti motorii contract o poriune mare din
muchi. Fora pe care un muchi o furnizeaz este direct proporional cu numrul
de uniti motorii pe care le recruteaz.
Tendoanele au proprieti vscoelastice ce influeneaz proprietile mecanice
ale muchilor n timpul contraciei i extensiei pasive.
n timpul contraciei musculare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s
absoarb energia ntr-o cantitate proporional cu ritmul de aplicare al forei i le
permite, de asemenea, s disipeze energia ntr-o manier dependent de timp.
Relaia dintre muchi i tendon se definete astfel:
- tensiunea muscular este produs i transmis uor n timpul contraciei;
- elementele contractile i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contracia
s-a terminat;
- probabilitatea unei leziuni musculare este minimalizat prin prevenirea
suprantinderii pasive a elementelor contractile.
Testing-ul muscular
Raportul dintre fora muscular, vrst i sex
n literatura de specialitate exist, se pare, unanimitate n ceea ce privete
raportul ntre for i vrsta subiectului.
Fora pare a crete n primii 20 de ani de via, rmne la acelai nivel timp de 510 ani i diminu apoi progresiv n tot restul vieii.
Ufland [23] a stabilit o curb tipic a modificrilor forei musculare n raport cu
vrsta dar i cu ali parametri cum ar fi: modul de lucru i tipul constituional. El
subliniaz de asemenea c modificrile musculare care nsoesc procesul de
mbtrnire variaz n funcie de grupele musculare considerate. Spre exemplu, se
constat o diminuare progresiv a forei musculare, mai accentuat la muchii flexori
ai antebraului i la cei care redreseaz corpul.
Galton [23] a demonstrat c fora muscular a brbailor crete rapid de la 2 la 19
ani ntr-un ritm asemntor cu creterea greutii. Creterea este mai lent i
uniform pn la 30 de ani dup care ea diminu progresiv de aceeai manier.
20
ORTOPEDIE
Schrochrin [23] a demonstrat c femeile au o for muscular cu 28-30% mai

mic dect la brbat, n timp ce, de la 40 la 45 ani scderea forei nu este att de
important la femei comparativ cu brbaii.
Valoarea testingului
Pentru ca testingul muscular s fie cu adevrat valabil, trebuie o observaie
atent, o palpare i o atitudine corect.
Se cere subiectului s mite partea interesat cu amplitudinea maxim de care
este capabil. Examinatorul trebuie s observe i s noteze diferenele de talie i for
muscular, examinarea fiind obligatorie i pentru muchii simetrici de partea cealalt
a corpului.
Trebuie palpat esutul contractil i tendoanele, deoarece o lips de tonus poate fi
substituit de ali muchi dect cei motori principali examinai. Un exemplu clasic de
substituie complet se poate produce la bolnavii cu distrofie muscular unde
muchii motori principali nu funcioneaz, micarea fiind ndeplinit de muchii
secundari.
Bilanul muscular i evaluare prin cotaie cifric
n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condiii care
economisesc timpul examinatorului i in cont de oboseala bolnavului.
Clasic, segmentul considerat este aezat de ctre examinator, pasiv, n poziia
unui test normal, fr a ine cont de gravitaie.
Dac pacientul poate menine aceast poziie contra unei rezistene oarecare, se
apreciaz conform cotaiei normal sau bun.
Dac pacientul nu-i poate menine poziia contra unei rezistene, trebuie utilizate
testele standard care dau o not sub cotaia bun.
O alt manier de a proceda const n a combina testele pentru membre, spre
exemplu verificarea flexorilor ambelor brae, n acelai timp, n poziie aezat sau
verificarea abductorilor i adductorilor ambelor coapse n poziia culcat pe spate.
Cu o oarecare experien, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales
pentru bolnavii care prezint o amiotrofie generalizat.
Un exemplu este dat de gestul de strngere a minii n care fora flexorilor
degetelor i a policelui sunt determinate de presiunea exercitat de fiecare falang,
n contact cu mna examinatorului.
O observare atent a bolnavului n timp ce face gesturi obinuite ofer adesea
indicaii pentru o funcie considerat mediocr i reprezint o parte important a
procedeelor de examinare.
Sistemul de evaluare general valabil acceptat, se sprijin pe o cotaie care
cuprinde trei factori:
1. rezistena care poate fi opus manual unui muchi contractat sau a unui grup
de muchi (bun sau normal);
2. posibilitatea pe care o are un muchi sau un grup de muchi de a face s se
mite un segment de corp pe toat ntinderea micrii (contra gravitaiei =
mediocru);
3. existena sau absena unei contracii la nivelul unui muchi sau a unui grup
muscular (o uoar contracie fr micare articular = urm; nici o contracie = 0).
n utilizarea acestor cotaii de baz trebuie adugate de obicei + sau . Folosirea
acestor semne n testele de rezisten se bazeaz pe o decizie subiectiv luat de
ctre examinator.
Dac pacientul realizeaz mai puin de jumtate din micarea total se va da nota
cea mai joas cu semnul + (mediocru +); dac pacientul a realizat mai mult de
jumtate din micare fr a o face n ntregime se va da nota cea mai mare, dar cu
(normal cu ).
21

O alt metod de evaluare a strii musculare universal recunoscut, se sprijin
pe o cotaie cifric care cuprinde 6 grade:
- 0 nici o contracie;
- 1 contracie muscular care nu poate determina micare;
- 2 contracie care provoac o micare de amplitudine articular maxim
disponibil, dar care necesit eliminarea gravitaiei segmentului mobilizat;
- 3 contracie eficace contra gravitaiei;
- 4 contracie eficace nu numai contragravitaional dar i contra unei
rezistene moderat opus de mna examinatorului;
- 5 muchi normal.
Pentru nuanarea aprecierilor pot fi asociate gradului corespunztor semnele + i .
Rezultatele examenului de bilan vor fi notate ntr-o fi special i repetate, pe
ct posibil, la fiecare dou luni i de ctre acelai examinator.
Analiza mersului ca mijloc de examinare
Analiza deplasrii se bazeaz pe observaia meticuloas a bolnavului n timp ce
el merge sau este n ortostatism.
Se noteaz mai nti deviaiile de la poziia normal a pacientului care pot afecta
mobilizarea sa, apoi anomaliile elementelor generale i specifice ale ciclului de mers.
Aceste deviaii evideniaz zonele de slbiciune sau ali factori care limiteaz funcia
normal.
Datele furnizate prin analiza mersului vor servi la determinarea gradului de
ameliorare a activitii funcionale de baz. n acest scop pot fi realizate nregistrri
video ale ciclului de mers la pacienii studiai.
Mecanismul lezional
n cursul unui accident muscular se descriu trei stadii lezionale:
Elongaia
Corespunde rupturii din miofibrile care vor fi efiloate. Aceste leziuni survin n
timpul solicitrii excesive i brutale a unui muchi n prealabil alungit (demaraj,
schimbare de direcie);
Ruptura fibrilar
Corespunde unei leziuni a fibrelor, interesnd un fascicol (ruptur parial).
Aceast leziune apare n dou circumstane: urmarea unei contracii musculare
intense i violente, necontrolat (ut n gol) sau ca urmare a unei agresiuni externe
pe un muchi contractat;
Ruptura propriu-zis
Corespunde unei veritabile fracturi musculare prin ruptura total a tuturor
fascicolelor musculare, n circumstane traumatice identice cu cele evocate mai sus,
dar n condiii mult mai violente.
Accidentele i incidentele musculare pot fi urmate n general de sechele destul de
grave. Exist o serie de factori de risc incriminai n favorizarea accidentului
muscular cum ar fi:
- tulburri neuromusculare (dezechilibru agoniti-antagoniti, dubl inervaie a
muchiului, necoordonarea gesturilor);
- factori anatomici (inserii osoase particulare, muchi fiziologic ntini,
specificitatea fibrelor musculare);
- maladii netratabile, defecte ionice, anabolizante;
- erori dietetice i de antrenament;
- tulburri morfo-statice i morfo-funcionale;
- factori individuali i climatici predispozani;
22
ORTOPEDIE
Mecanismul de vindecare
Traumatismele musculare se produc prin aceleai mecanisme ce determin
leziuni i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor.
Datorit funciei sale contractile i activitii metabolice crescute, chiar i
ntreruperea temporar a vascularizaiei i inervaiei unui muchi poate cauza leziuni
permanente. Mai mult, spre deosebire de alte esuturi, restabilirea funciei musculare
necesit nu numai restabilirea vascularizaiei dar i a inervaiei sale.
Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze:
inflamaie, reparaie i remodelare.
n timp ce are loc reparaia i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un
esut fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant a
reparaiei musculare o constituie formarea esutului fibros, iar rezultatul este
reprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de esut cicatricial.
Faza de inflamaie
Traumatismul iniial determin apariia hemoragiei la nivelul muchiului, ce va
avea ca rezultat formarea unui hematom i apariia local a celulelor inflamatorii.
Aceste celule cu activitate fagocitar vor ptrunde n fibrele musculare necrozate pe
care le vor fragmenta concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile i a
formaiunilor intracitoplasmatice. Aceast activitate a macrofagelor are i un rol
important n stimularea formrii de miofibrile.
Faza de reparaie
Pe msur ce macrofagele ndeprteaz fibrele musculare necrozate, apar celule
fuziforme cu activitate mioblastic. Acestea ncep s prolifereze i s fuzioneze una
cu cealalt.
Se formeaz astfel celule lungi cu un lan de nuclei situat central. Pe msur ce
se mresc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic i a mnunchiurilor de filamente
contractile. Lanul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz spre periferie,
fcndu-se astfel tranziia spre fibra muscular. Proteinele contractile continu s se
acumuleze i vor forma miofibrilele.
Pentru a deveni funcional, o fibr muscular regenerat trebuie s fie inervat,
incluznd aici i formarea jonciunii neuro-musculare.
Faza de remodelare
Odat ce fibrele musculare au aprut, matricea extracelular continu s se
remodeleze. Dac fibrele musculare sunt inervate, contracia muscular controlat
va crete rezistena muchiului lezat.
6. Articulaia
Definiie i embriogenez
Definiie
Articulaia poate fi definit ca un ansamblu de formaiuni care unesc dou sau
mai multe oase vecine (sau o fant format ntre esuturi conjunctive ajunse la
diferite faze de evoluie) i care nu se menine dect dac este supus unei aciuni
fiziologice normale. Se observ c n aceast definiie nu este inclus elementul
micare, pentru c aceasta nu este obligatorie ntr-o articulaie.
Sumar, o articulaie este alctuit din:
extremiti osoase;
cartilaje articulare;
esut conjunctiv articular, de diferite tipuri;
muchi i tendoane, cu inseriile lor;
23

Embriogeneza (artrogeneza)
Att oasele, ct i articulaiile au originea n mezenchim (rezultat din diferenierea
mezodermului).
Aparatul locomotor se dezvolt din mezoderm, membrele putnd fi considerate
adevrate axe mezodermice, acoperite de ectoderm.
Ctre a 3-a sptmna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen
linear dispus n axul lung al corpului, denumit linia mamar. Liniile mamare se
termin la ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care reprezint
viitoarele membre.
n sptmna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminenele fiind mai
alungite i mprite n dou segmente, unul proximal i unul distal. Segmentul distal,
care va deveni mn sau picior prezint la marginea sa liber patru anuri
longitudinale, care ncep s delimiteze forma degetelor.
Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n dou, formnd
braul i antebraul, respectiv coapsa i gamba. Aceste dou segmente se flecteaz,
formnd unghiuri deschise spre trunchi.
La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz rotaia membrelor n axul longitudinal.
Membrele superioare se roteaz n afar cu 90o, coatele ajungnd s priveasc
napoi. Membrele inferioare se roteaz nuntru cu 90o, genunchii privind nainte.
Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor
oase.
Aceste modele (eboe) apar n sptmn a 3-a, iar ulterior evoluia lor se face
n dou direcii:
- osificare dermal (fibroas) adic osificarea direct din eboa
membranoas, tipic oaselor late;
- osificare encondral (cartilaginoas) caracterizat prin trecerea printr-o
faz de cartilagiu, dup care urmeaz osificarea, tipic pentru oasele lungi.
Locul de apariie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de
terminaiile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung
prezint mai multe puncte de osificare, unul diafizar i cel puin dou epifizare.
Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce rmn
cartilaginoase la copii i tineri sunt metafizele, unde continu s funcioneze
cartilajele de cretere.
Articulaiile provin din aceleai eboe din care provin i oasele, tot pe modele
fibroase (dermale) sau condrale. La nivelul eboelor scheletului membrelor apar
zone ceva mai laxe i dilatate n regiunea viitoarelor articulaii. Acestea vor fi la
nceput fixe (sinartroze), apoi, din sptmn a 3-a se izoleaz zonele condrale ale
viitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre ele. ntre sptmnile 5 i 7 apare o
despicare (separare) a acestor cartilaje, nct n sptmn a 8-a spaiul sinovial
este deja format, cu o membran sinovial organizat.
De ndat ce forele mecanice de forfecare, presiune i traciune intr n aciune,
n mijlocul articulaiilor vor aprea mici caviti cu pereii umectai de lichid, fcnduse astfel trecerea spre articulaiile semimobile, adic spre amfiartroze. Cu ct aceste
fore vor creste n intensitate, cu att se va transforma mica despictur centrala
ntr-o cavitate virtual, ca n diartroze i mobilitatea va fi mai mare.
De la apariia lor i pn la desvrirea creterii, i chiar dup aceea,
articulaiile sufer modificri plastice continue.
Articulaiile nou-nscuilor au o alt form i alte funcii dect cele ale adulilor,
modificarea survenind prin intervenia factorilor mecanici.
24
ORTOPEDIE
Articulaiile de tip sinovial au o structur complex, comun celor mai multe
articulaii ale corpului uman.
La formarea unei articulaii de tip sinovial particip urmtoarele elemente
componente: extremitile osoase (epifizele) cu suprafeele articulare (cartilajul
articular), formaiuni fibrocartilaginoase care particip la realizarea congruenei
articulare (meniscuri, fibrocartilaje de mrire) i mijloace de unire (capsula articular i
ligamentele).
Extremitile osoase
Sunt constituite din esut osos spongios i o lam osoas subcondral care la
separ de cartilajul articular.
Nu exist nici un schimb ntre os i cavitatea articular dar leziunile osoase pot
interesa cartilajul i cavitatea articular, caz n care vorbim de osteo-artrit.
Cartilajul articular
Este vorba de un esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remarcabil. n stare normal are un aspect alb-strlucitor i este omogen pe seciune.
Cartilajul articular variaz n grosime, ntre cteva sute de microni i 2-6mm, n
raport cu tipul de articulaie, solicitrile mecanice i individ. Este mai gros la tineri i
unde presiunile sunt mai crescute i se subiaz cu vrsta.
n compoziia sa intr trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele
colagene (sistemul fibrilar) i substana fundamental.
Cartilajul articular adult se prezint ca un esut foarte difereniat, cu celule stabile
din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic a condrocitelor poate
fi inhibat n condiii patologice, dar nu este pierdut. Condrocitele sunt metabolic
active, contribuind la sinteza colagenului i a condromucoproteinelor.
Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n aa fel nct s suporte n cele mai
bune condiii solicitrile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale
sinovialei i periostului, ceea ce face ca muchii, prin inseriile periarticulare s
exercite traciune pe ntreaga extremitate osoasa i nu doar pe zona de inserie.
Substana fundamental este un gel, bogat n: ap (peste 70%),
mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) i glicoproteine, electrolii (4-7%) i lipide
(0,5-1%).
Cartilajul articular este considerat avascular, nutriia sa fiind asigurat prin
imbibiie, n primul rnd de ctre lichidul sinovial.
Totui, exist preri care sugereaz prezena unor capilare funcionale, la periferie,
un rol important avnd raporturile dintre cartilaj i osul subjacent, prin capilarele
epifzare juxtacondrale.
Cartilajul articular se poate nutri suficient i fr s fie n raport cu osul
subjacent. Acest fapt se dovedete prin aceea c dac un mic fragment de cartilaj,
(datorit unor condiii patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se
dezlipete de epifiz i rmne liber n articulaie, el nu sufer un proces de
degenerare, ci continua s triasc, fie c se lipete de un franj sinovial, fie c
plutete n lichidul sinovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum, lichidul
sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare, ceea ce face
s devin un veritabil oarece articular.
Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile, de orice natur
ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase. Patologia cartilajului articular
rmne deci tcut clinic.
Elementele structurale prezentate confer cartilajului articular proprieti ca:
elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea i propriolubrifierea, indispensabile unei
funcii articulare normale.
25

Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru pturi de la suprafa
ctre profunzime:
- o zon superficial unde fibrele de colagen, fine i subiri sunt foarte tasate,
paralele cu suprafaa articular; coninutul n proteoglicani este cel mai sczut iar
condrocitele sunt mici i plate;
- o zon mijlocie unde fibrele de colagen se ncrucieaz oblic ntr-o reea
neorientat, iar condrocitele sunt mai mari i dispersate;
- o zon profund n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe
suprafa iar condrocitele urmeaz aceeai dispoziie, aezate n coloane;
- o zon de cartilaj calcifiat corespunztor zonei de fixare a cartilajului la placa
osoas subcondral.
Fiind un esut braditrof, cu un metabolism sczut, cartilajul rezist mai bine dect
osul la diveri factori agresivi.
Lipsa vascularizaiei l lipsete ns de capacitatea de cicatrizare. Ca esut
specializat, ajuns la sfritul evoluiei, el nu poate dect s degenereze, prin
modificarea proprietilor sale (depolimerizri ale mucopolizaharidelor, scderea
coninutului de ap i pierderea elasticitii). Vrsta, traumatismele, infeciile duc la
deshidratare, ramolire sau resorbie i condroclazie.
Dac presiunile i traciunile fiziologice nu se mai exercit, (ca n imobilizrile
prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi esut osos pe
msur ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispariia articulaiei i instalarea
anchilozei osoase.
Formaiunile fibrocartilaginoase articulare
1. Meniscurile
n unele articulaii, deoarece suprafeele articulare nu se adapteaz perfect,
pentru a menine congruena se dezvolt nite formaiuni fibrocartilaginoase, care,
datorit compresibilitii lor, acioneaz ca nite veritabile amortizoare de oc i
mresc supleea articulaiei.
Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articulaia temporo-mandibular i n 3040% din cazuri, n articulaiile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articulaia
femuro-tibial.
2. Fibrocartilajele de mrire (bureletele)
Apar n enartroze care nu au suprafee articulare egale ca ntindere, de exemplu
n cea scapulo-humeral i coxo-femural.
Au o form prismatic triunghiular i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula i
contribuind la contenia articular.
3. Discurile intervertebrale
Discurile intervertebrale suport i distribuie ncrcrile i, de asemenea, previn
micarea excesiv ale coloanei vertebrale.
Discurile intervertebrale ale unui individ sunt rspunztoare pentru 20-33% din
nlimea coloanei vertebrale.
Discurile suport mari presiuni n timpul activitii zilnice normale i presiunile se
pot dubla n timpul activitii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului intervertebral este dependent de viteza de ncrcare i de distribuia presiunilor.
Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul

groas numit inel fibros (fig. 1.12.a).
Plcile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ discul vertebral de corpul
vertebral. ntreptrunderea nucleului pulpos al inelului fibros i a plcilor terminale
asigur capacitatea discului de a suporta forele de compresiune, de rotaie i de
forfecare.
26
ORTOPEDIE
Figura 1.12
Structura discului intervertebral
Nucleul pulpos este aezat n centrul discului intervertebral cu excepia coloanei

vertebrale lombare unde el st uor posterior, la jonciunea 1/3 medie cu 1/3
posterioar a diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o reea lax de
fibre rsucite ntr-o matrice gelatinoas ce conine glicozaminoglicani cu afinitate
pentru ap. Numrul glicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel scznd i
hidratarea nucleului pulpos.
Inelul fibros reprezint poriunea extern a discului asemntoare unui inel i este
format din fibrocartilaj i esut fibros.
Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band fibrele
de colagen sunt n principal orientate dup un unghi de 30o ntr-o anumit direcie; n
banda a dou ele sunt orientate la 30o ntr-o direcie opus.
Acest model continu avnd drept consecin faptul c fibrele anulare formeaz un
aranjament n zig-zag (fig. 1.12.b).
Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ataate la plcile de conjugare
cartilaginoase. Periferic fibrele sunt ataate de osul corpului vertebral prin fibrele lui
Sharpeiy.
Proprietile biomecanice
Interaciunea dintre nucleul pulpos i inelul fibros este rspunztoare pentru

proprietile mecanice ale discului intervertebral.
Proprietile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice i de aceea sunt
dependente de vitez, de ncrcare i de durat. n timpul ncrcrii prin
compresiune, presiunea este transferat de la plcile de conjugare vertebrale la
discul intervertebral. n timpul compresiunii presiunea crete n nucleul pulpos i
fluidul exercit o presiune hidrostatic asupra inelului fibros. Ca o consecin,
poriunile centrale ale plcilor de conjugare vertebral sunt mpinse la distan una
fa de cealalt iar benzile inelare sunt mpinse radiar n afar. Benzile inelare
proeminente dezvolt tensiuni n toate direciile, orientarea fiind optim pentru o
rezisten maxim a fibrelor de colagen.
Cnd nucleul pulpos mbtrnete, hidratarea sa scade iar proprietile sale
hidrostatice se modific. Mecanismul de transfer al sarcinii pe disc este n mare
parte alterat dac nu se dezvolt o presiune hidrostatic suficient.
n aceast situaie inelul fibros transfer presiunile la periferia discului
intervertebral; fibrele sunt supuse la presiuni compresive care nu sunt optime pentru
orientarea fibrelor de colagen.
Aceast situaie poate conduce la un transfer inadecvat al presiunilor pentru mai
multe corpuri vertebrale succesive, avnd drept consecin apariia unei fracturi prin
compresiune la nivelul corpului vertebral.
27

Nucleul pulpos nu prezint nici o modificare n timpul ncrcrii de fluaj a discului
intervertebral. Solicitrile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare i
compresiune la nivelul inelului fibros.
Orientarea fibrelor de colagen ale inelului fibros nu asigur capacitatea da a
rezista la tensiunile de forfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpul
ncrcrii prin tensiune dect n ncrcarea prin compresiune.
Presiunile de forfecare excesive la nivelul discului intervertebral pot determina
ruptura n ncrcarea rotaional pur, cnd nucleul pulpos are o ncrcare
insuficient pentru a-i exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibros.
Mijloacele de legtur
1. Capsula articular
Are forma unui manon, care se inser la marginea cartilajului articular (sau
dincolo de acesta, pe metafiz, dac articulaia are micri ample) i se continua cu
periostul celor dou extremiti osoase. Are dou straturi, fiecare cu structur i
funcie distinct: stratul extern, fibros i stratul intern, membrana sinovial.
Capsula fibroas, format mai ales din fibre colagene, are a grosime variabil i o
rezisten inegal. Pe alocuri, ea are ntriri, individualizate ca ligamente capsulare,
iar n altele este foarte subire, pn la dispariie, cavitatea rmnnd nchis doar
de sinovial, care poate hernia.
2. Sinoviala
Formeaz funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic,
nlesnind alunecarea tendoanelor i muchilor peste articulaie.
Exist muchi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre suprafeele
articulare n timpul micrii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportun.
Prin funciile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza i filtrarea de proteine spre
cavitatea articular, funcia fagocitar a celulelor de tip A), sinoviala asigur
compoziia lichidului sinovial.
Sinoviala este bogat vascularizat i inervat, ceea ce o transform n organul
sensibil al articulaiei.
Ea are totodat i o mare putere de reparaie: dup sinovectomie, n poliartrit
reumatoid, sinoviala se reformeaz, plecnd de la esutul conjunctiv subjacent.
Apare astfel a neosinovial intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenind
inflamatorie dect dup 6-9 luni i niciodat n acelai grad.
3. Ligamentele articulare
Sunt formaiuni fibroase care se inser pe epifizele care alctuiesc o articulaie,
cu rolul de a menine contactul dintre suprafeele articulare.
Se mpart n:
- ligamente capsulare (diferenieri ale stratului extern capsular);
- ligamente tendinoase (transformri tendinoase, ex. ligamentul rotulian);
- ligamente interosoase, n interiorul articulaiilor, impropriu denumite ligamente
intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele ncruciate ale
genunchiului i ligamentul rotund al articulaiei coxo-femurale;
- ligamente la distan, care nu au raporturi intime cu capsula articular.
Ligamentele, ca i stratul extern capsular, au numeroase terminaii nervoase
proprioceptive, cu rol capital n realizarea i controlul micrilor i posturilor
articulare.
Clasificarea morfofuncional a articulaiilor

Dup gradul lor de mobilitate i dup structura lor, articulaiile se clasific n:
- articulaii fixe (sinartroze);
- articulaii mobile (diartroze);
- articulaii semimobile (hemi/amfiartroze).
28
ORTOPEDIE
Sinartrozele
Sunt articulaii n care oasele sunt unite printr-un esut intermediar, lipsite de
cavitate articular, cu o mobilitate redus sau cvasiabsent. Funcie de stadiul de
evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem:
- sinfibroze/sindesmoze (esut fibros);
- sincondroze (cartilaginos);
- simfize (fibrocartilaj)
- sinostoze (mezenchimul se osific).
Toate sinartrozele pleac iniial (n viaa fetal sau n copilrie) din stadiul de
sindesmoze.
Sindesmozele
Sunt i ele de mai multe tipuri:
- de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular);
- de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele
interosoase tibio-fibulare i radio-carpiene);
- de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articulaiei talocalcaneene din sinus tarsi sau articulaiile costo-transverse.
Sinostozele
Sunt caracteristice oaselor craniului i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se
realizeaz prin sudur osoas, ci i printr-o arhitectur speciala care le permite s se
ntreptrund de a anumit manier ce confer imobilitate articulaiei.
Variante de sinostoze:
- suturi craniene - dinat (fronto-parietal), solzoas (parieto-temporal), plan
(ntre oasele nazale);
- schindileza - prin ntreptrunderea oaselor (sfeno-vomerian);
- gomfoz - un os ptrunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente
interosoase (alveolo-dentar)
n cazuri patologice, n zona diafizar a unui os lung, dup o fractur care nu s-a
consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), aa numitele pseudartroze.
Diartrozele
Sunt articulaiile propriu-zise i pot fi: simple (ntre dou oase) sau compuse (3-4
oase). Caracteristic este prezena unei caviti articulare. Diartrozele sunt
mprite, dup configuraia lor anatomic i dup gradul de libertate al micrilor
pe care le execut, astfel:
1. articulaii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):
- plane (artrodiile) care au doar micare de alunecare, aa cum se petrece
ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene i tarsiene;
- cilindroide, asemntoare balamalelor, un capt avnd forma unui cilindru
plin sau a unui mosor (trohlee), iar cellalt fiind scobit i configurat corespunztor.
Se deosebesc dou variante:
- articulaie trohlean (humero-ulnar);
- articulaie trohoid (radio-ulnar superioar)
2. articulaii biaxiale (cu dou grade de libertate) - n care micarea de rotaie nu
este posibil:
- elipsoidale (condiliene) n care vin n contact i alunec una pe cealalt
dou calote elipsoidale, una convex i una concav, astfel nct micrile se pot
face doar n dou sensuri, de-a lungul celor dou diametre ale elipsoizilor (radiocarpian, femuro-tibial);
- elare (n a) care permit micri n dou direcii perpendiculare, exemplul
tipic fiind articulaia trapezo-metacarpian.
29

3. articulaii triaxiale (cu libertate complet) - sunt enartrozele (articulaiile
sferoidale), ca de exemplu cea coxofemural i scapulo-humeral, metacarpofalangian a indexului, humero-radial.
Funciile articulaiei
Articulaia este o component vie, cu o activitate intens i solicitant, care o
poate expune la numeroi factori nocivi.
Dei braditrofic (la fel ca i osul), ea are o mare capacitate de adaptare i
refacere, care ns nu trebuie suprasolicitat.
Funciile elementare
Se evideniaz n timpul celor dou situaii fundamentale n care se pot afla:
- static (n repaus), n care este important stabilitatea, zvorrea ntr-o
anumit poziie, ca situaie de start pentru o nou micare sau postur;
- dinamic (micarea) care presupune mobilizarea unui complex de fore n
vederea realizrii unei aciuni.
Micarea n articulaie
Se produce ntre dou sau mai multe segmente.
Ca principiu mecanic, ea se desfoar dup regulile prghiilor. La prima vedere,
prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de ordinul III), dar
aceasta doar n cazul lanurilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber a
membrului nu ia punct de sprijin).
Ordinul acestor prghii se schimb atunci cnd lanul devine nchis, n micrile
complexe (alergare, sritur). Exemple de prghii:
- ordinul I - articulaia atlanto-occipital;
- ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile);
- ordinul III - articulaia cotului.
Formele elementare de micare
Sunt de trei feluri:
- alunecare (translaie) a suprafeelor articulare una pe alta - micarea
primordial din punct de vedere mecanic;
- rotaie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os;
- rostogolire, similar rulrii unei roi pe sol.
Explorarea mobilitii articulare
Pentru articulaie se descriu i sunt studiate trei tipuri de micri: normale,
funcionale i anormale.
1. Micrile normale
Ele sunt proprii fiecrei articulaii permind aprecierea funciei articulare. Exist
dou tipuri de micri normale:
- micri active executate de ctre bolnav;
- micri pasive practicate de ctre examinator.
Aprecierea micrilor pasive face parte din bilanul articular.
Msurarea micrii se face pornind de la o poziie funcional, de referin,
specific fiecrei articulaii. n raport cu tipul articulaiei se disting mai multe tipuri de
micri care se msoar prin unghiul descris de ctre segmentul mobilizat. Se
disting astfel:
- articulaii cu un singur grad de libertate, cu micri posibile doar ntr-un singur
ax (flexia-extensia genunchiului);
- articulaii cu dou grade de libertate, cu micri posibile doar n dou axe
perpendiculare (flexia-extensia, abducia-adducia pumnului);
- articulaii cu trei grade de libertate, cu micri posibile n trei axe
perpendiculare ntre ele (flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie i circumducie
asociate la umr sau old).
30
ORTOPEDIE
Tehnica cotaiei articulare amplitudinea articular poate fi evaluat n mod
subiectiv sau obiectiv.

Evaluarea subiectiv este posibil lund drept unghiuri de referin, unghiurile
uor de imaginat fr msurtori precise: 30o, 45o, 60o, 90o, 120o, etc.
Evaluarea obiectiv se efectueaz cu un instrument numit compas goniometric
sau simplu, goniometru.
2. Micri funcionale
Evalueaz micrile combinate ale unei articulaii care asigur o valoare
funcional articulaiei, spre exemplu gestul de a se pieptna, de a duce mna la
spate.
3. Micri anormale
Sunt acele micri care se efectueaz n afara micrilor permise de ctre
anatomia i fiziologia normal.
Ele trebuie obligatoriu cutate comparativ i de partea opus pentru a elimina din
start riscul unei hiperlaxiti constituionale.
Sunt cercetate n principal patru tipuri de micri anormale:
- micrile de lateralitate (cot, genunchi);
- micrile de sertar (genunchi);
- micrile de rotaie;
- micrile de piston.
Toate aceste micri pot fi martorul unei distrucii de suprafa articular sau
leziune ligamentar grav.
Mecanismul lezional (fiziopatologia inflamaiei articulare)

Indiferent de agentul etiologic, inflamaia articular are drept mecanism iniial o
reacie vascular i una tisular.
Fazele inflamaiei sunt: faza vascular, faza celulara i faza de reparaie.
Graie bogatei sale vascularizaii, sinoviala reacioneaz foarte prompt la
agresiuni de orice natur.
Faza vascular
Debuteaz cu o dilataie arteriolar i capilar, urmat de o cretere a
permeabilitii vasculare. Datorit modificrilor survenite astfel n concentraia de
solvii i n pH, se elibereaz kinine cu efect vasodilatator, ceea ce duce n cele din
urm la hiperemie, exudate, edem.
Faza celular
Cuprinde procese de migraie, diapedez, recrutare celular, chemotaxis i
fagocitoz, implicnd mai ales macrofagele i polimorfonuclearele.
Produii celulari rezultai ntrein i agraveaz procesul inflamator ntr-un cerc
vicios, eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul
etiologic iniial.
Faza de reparaie
Reprezint ultima etap a procesului inflamator articular i este una anabolic, n
care crete numrul fibroblatilor i secreia de colagen, pierderile tisulare fiind
nlocuite de esut de granulaie, care devine din ce n ce mai fibros, cicatricial.
31
PROCESUL VINDECRII I EECUL VINDECRII OSOASE
1. Procesul vindecrii osoase

Dup producerea unei fracturi, organismul rspunde printr-un ansamblu de
modificri adaptative (vasculare i tisulare), care, duc la reparaia i vindecarea
printr-o formaiune numit calus. Aceasta ia natere printr-un proces de neoosteogenez, osul fiind singurul organ care se vindec prin formarea unui esut
similar sau chiar identic cu cel existent naintea traumatismului.
ntre reparaia osului tubular i a celui spongios exist diferene care trebuiesc
evideniate.
Reparaia osului tubular

Se realizeaz prin osificare indirect, cel mai frecvent, cnd osul fracturat nu a
fost fixat rigid i prin osificare direct, cnd a existat o fixare rigid a osului.
Osificarea indirect
n acest caz, apariia osului matur are loc numai dup parcurgerea unor etape
intermediare pregtitoare.
Aceste faze corespund dezvoltrii pasagere a esuturilor conjunctiv, fibros i
cartilaginos din care se va edifica esutul osos tnr. Prin remodelarea acestuia se
ajunge n final la esut osos matur, structurat identic cu cel de dinaintea apariiei
fracturii.
1. Etapa inflamatorie (etapa hemoragic-hiperemic sau a hematomului
fracturar).
ncepe imediat dup producerea fracturii, cnd, ntre capetele osoase fracturare
apare o sngerare avnd originea n vasele medulare, periostice i musculare.
Hematomul astfel format coaguleaz, cu apariia unei reele de fibrin n ochiurile
creia se gsesc la nceput elemente figurate sangvine. Pe lng sngerare, odat
cu fractura se produce i moartea unor celule care provin din os i prile moi.
Hematomul i aceste resturi celulare, consecine ale agresiunii tisulare, iniiaz
procesul inflamator, ducnd la eliberarea unor mediatori ai inflamaiei, polipeptide
numite citokine, care amorseaz i menin procesul inflamator. Mai cunoscute sunt
PgE2 i interleukina 1.
Procesul de reparaie ncepe nc din aceast faz prin curirea de resturi
necrotice a esuturilor de ctre osteoclaste i macrofage.
Hematomul lichefiat, gelatinos, este penetrat centripet de ctre primii muguri
vasculari, iar substana gelatinoas este populat uniform de celulele mezenchimale.
Chiar n aceast faz exist o stabilizare mecanic a focarului de fractur printr-o
ancorare fragil a extremitilor osoase, graie reelei de fibrin constituit (calus
fibrino-proteic).
Aceast etap dureaz aproximativ 7 zile.
2. Etapa calusului provizoriu
Procesul vindecrii se continu cu aceast faz reparatorie care se deruleaz n
dou faze:
Faza calusului fibros continu i completeaz modificrile ncepute anterior.
Substana fundamental se mbogete cu mucopolizaharide i devine un mediu
propice pentru depunerea srurilor minerale, fiind deci o substan fundamental
preosteoid. n interiorul acestei substane fibrele colagene se organizeaz n reea.
32
ORTOPEDIE
Substana fundamental este populat neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase,

cartilaginoase i osoase. Mugurii vasculari care au ptruns din ambele direcii se
unesc i dezvoltarea vascular atinge n acest stadiu apogeul.
Toate aceste transformri se fac n strns dependen de presiunile diferite ale
oxigenului, fapt ce explic varietatea diferenierilor celulare din celula mezenchimal.
Acolo unde presiunea oxigenului este de la nceput normal, diferenierea
urmeaz linia osteocitar iar acolo unde presiunea este mai sczut, diferenierea
urmeaz linia unor celule mai rezistente la anoxie cum sunt cea fibrocitar i
condrocitar. La rndul ei, presiunea oxigenului este n relaie direct cu
vascularizaia din focar, care la rndul ei, este dependent de stabilitatea focarului
de fractur.
La sfritul acestei etape, care dureaz aproximativ 14 zile, focarul se stabilizeaz
prin ancorarea capetelor osoase fracturare de ctre fibrele de colagen.
Faza calusului osos primitiv se caracterizeaz prin minelarizarea substanei
fundamentale.
n aceast etap se depune aproximativ 80% din materialul mineral existent n os.
Evoluia celularitii urmeaz, n cazul unei evoluii normale, calea transformrii,
att a esutului cartilaginos (prin osificare encondral) ct i acelui fibros (prin
osificare desmal), n esut osos imatur. Condiia unei astfel de evoluii normale este
asigurarea unei perfuzii sanguine i deci a unei presiuni a oxigenului, suficiente.
Comparativ cu etapa precedent, vascularizaia diminu dar rmne superioar
celei din osul normal. Protecia adecvat printr-o fixare mecanic a fragmentelor
osoase, graie mineralizrii, garanteaz evoluia spre vindecare.
Aceast etap dureaz, de asemenea, 14 zile.
n acest moment, fazele pregtitoare au fost parcurse i putem afirma c fractura
a consolidat. Acest lucru nu este totui echivalent cu vindecarea, deoarece, chiar
dac n focarul de fractur nu mai exist mobilitate, rezistena calusului astfel format
nu se poate compara cu cea a osului normal.
Osul consolidat nu mai necesit protecie suplimentar prin gips, bolnavul i
poate mobiliza segmentul fracturat i poate chiar merge cu sprijin parial sau integral.
n aceast etap, n cazul unor solicitri maxime, exist pericolul producerii unei
fracturi iterative.
Faza final, de remodelare n care procesul de vindecare prin osificare
indirect se finalizeaz prin remodelarea calusului osos primitiv.
esutul osos imatur este nlocuit de esut osos matur.
Remodelarea are loc prin cele dou procese contrarii, de resorbie osteoclastic,
care se adreseaz osului n exces i procesul de depunere osteoblastic de os
lamelar cortical. n aceast faz are loc totodat i depunerea celor 20% din
substana mineral care a mai rmas. Treptat, vascularizaia sufer un proces de
involuie i revine la normal.
Dup o perioad de timp, de luni sau chiar ani, osul ajunge la o structur
anatomic normal. Se produce resorbia calusului periferic i medular iar la nivelul
corticalei structura se organizeaz dup liniile de for.
Osificarea direct
Este un tip de vindecare care are loc atunci cnd s-a asigurat, dup reducere
anatomic, stabilizarea focarului de fractur printr-o osteosintez ferm. n aceste
cazuri, parcurgerea etapelor preliminarii devine inutil.
Sub protecia asigurat de osteosintez, organismul formeaz de la nceput esut
osos matur, dup modelul biomecanic al osului lamelar original i restabilete
continuitatea osoas.
33

n cazul osificrii directe exist dou variante histologice:
- n prima variant numit i vindecarea golurilor, micile spaii rmase dup
reducerea unei fracturi diafizare sunt umplute de ctre neocapilare i celule
formatoare de os (conul de foraj compus din capilare, osteoclaste i osteoblaste).
Se edific n acest fel de la bun nceput os lamelar orientat dup liniile de for;
- n a dou variant, golurile sunt umplute de la nceput cu os imatur care este
apoi remodelat i transformat, de ctre aceleai conuri de foraj, n os lamelar matur.
Reparaia osului spongios

Vindecarea osului spongios este diferit de cea a osului tubular. Acest fapt se
datoreaz structurii sale uniforme, faptului c nu are un canal medular i c exist o
mare suprafa de contact ntre capetele osoase fracturare. Datorit acestor
caracteristici, reparaia osului spongios se face prin osificare direct.
Aportul mduvei osose la neo-osteogeneza post-fracturar

Experiena clinic i urmrirea radiologic a consolidrii unei fracturi duc la
concluzia c periostul i endostul reprezint sursa principal a calusului osos, n timp
ce rolul mduvei roii a osului a fost, mult timp, incomplet precizat sau chiar negat.
n prezent formarea unui calus intern (endostal sau intramedular) n cursul
vindecrii unei fracturi este unanim acceptat de majoritate autorilor.
Proliferarea celular care apare dup o fractur are ca surs endostul i celulele
reticulare primitive. Unele din aceste celule reticulare se difereniaz n osteoblaste
i depun o reea trabecular de os primitiv, altele formeaz osteoblaste care
erodeaz osul vechi, n timp ce altele rmn nedifereniate.
n situaia unei fracturi redus i imobilizat se constat c la nceput blastemul
osteogenic medular formeaz puin os, fiind angajat predominant n procesele de
resorbie osteoclastic a corticalei.
Aceasta explic de ce osteoformarea medular apare cu un pas n urma
osteoformrii periostale. Ulterior, ea se afl la originea osului neoformat n zona
fracturar (dopurile medulare), reuind uneori chiar o fuziune a celor dou extremiti
prin osul primitiv endomedular.
n cazul osteosintezei centro-medulare cu focar nchis, calusul periferic se
datoreaz n mare parte i mpingerii substanei medulare prin zona interfragmentar
de fractur, datorit manevrelor de alezaj.
Dac fractura este neimobilizat, n spaiul interfragmentar se formeaz, de
regul, esut fibrocartilaginos, care, n cazul relurii imobilizrii, se mai poate
transforma n os printr-un ndelungat proces de osificare encondral.
2. Eecul vindecrii osoase

ntrzierea n consolidare
Este un termen care ncearc s defineasc lentoarea procesului de vindecare
prin calusarea focarului de fractur care depete n unele cazuri perioada optim
de timp pentru vindecarea unei fracturi, unanim acceptat.
Cauzele sunt multiple i variate: vascularizaie insuficient, n cazul unei fracturi
pe un os fr inserii musculare sau slab vascularizat, care prezint un risc crescut
de necroz; fractura deschis prin eliminarea hematomului fracturar, matricea
viitorului calus; infecia, chiar i inaparent clinic (sepsis torpid n focar); imobilizare
insuficient sau traciune excesiv.
Clinic, focarul de fractur este nc dureros la mobilizarea sa, gest care este
posibil. Radiografic se confirm absena calusului prin persistena traiectului de
fractur i absena reaciei periostice.
34
ORTOPEDIE
Pseudartroza
Apare atunci cnd ntrzierea n consolidare nu este recunoscut i fractura nu
este corect tratat.
Cauzele sunt numeroase, dar interpoziia de esuturi ntre fragmente i
diastazisul interfragmentar prin distracie excesiv n focar sunt cauzele cele mai
frecvente. Diastazisul interfragmentar se poate datora i unei lipse de substane
osoase ca urmare a unei fracturi cominutive sau plag prin mpucare sau apare prin
retracie musculare i ndeprtarea fracturilor ca n fractura de rotul. Interpoziia de
pri moi poate fi prin interpunerea periostului (lambou de periost n fractura maleolei
interne), muchi (cvadriceps n fractura femural), cartilaj (condil humeral).
Clinic, se testeaz mobilitate la nivelul focarului de fractur care trebuie s existe
i s fie nedureroas, simptom caracteristic pseudartrozei. Radiografic, focarul de
fractur este vizibil i capetele osoase sunt, fie hipertrofiate i sclerozate
(pseudartroza hipertrofic), fie demineralizate, atrofice (pseudartroza atrofic).
Calusul vicios
Se produce atunci cnd fragmentele fracturate consolideaz ntr-o poziie
neanatomic cu persistena unei deplasri n focar de tip angulaie, decalaj,
nclecare sau scurtare care din punct de vedere funcional sau estetic este
inacceptabil.
Cauzele sunt multiple, dar, consolidarea vicioas se poate datora n principal:
eecului reducerii corecte a fracturii, pierderea calitii reducerii n timpul consolidrii
sau deplasarea secundar prin telescopare sau colaps gradat al unei fracturi
cominutive sau pe os patologic.
Clinic, diformitatea este de regul evident, dar, amploarea consolidrii vicioase
poate fi corect estimat numai pe radiografie. Deformarea n sensul decalajului
(rotaiei) n focar poate fi uneori bine tolerat pentru fracturi diafizare ale oaselor
lungi precum: femurul, tibia, humerusul, cu excepia cazului cnd se ia ca termen de
comparaie poziia osului pereche.
35
CONSIDERAII GENERALE
GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC
ORTOPEDIC
Problemele de management n chirurgia ortopedic se refer la ntregul proces de
ngrijire a pacientului chirurgical de la perioada de evaluare preoperatorie pn la
perioada postoperatorie i de recuperare. Dei intervenia chirurgical este un pas
cheie n tratarea pacientului, ngrijirea preoperatorie i postoperatorie pot contribui la
succesul sau eecul interveniei chirurgicale
Interveniile chirurgicale ortopedice au un grad variat de dificultate i importan,
variind de la o corecie relativ simpl a unui deget n ciocan pn la realizarea unei
artroplastii protetice sau a unei artrodeze spinale multiple. Riscul operator,
actualmente mult diminuat, nu este niciodat nul. Aprecierea preoperatorie a
diferiilor factori de risc, supravegherea pre, per i postoperatorie, ngrijirile
postoperatorii trebuie s asigure succesul maxim al interveniei chirurgicale, cu
iniierea mijloacelor de prevenie cele mai adaptate i depistarea precoce a
eventualelor complicaii. Chirurgul, anestezistul i personalul medical ajuttor au
fiecare rolul su important n finalizarea cu succes a interveniei chirurgicale.
1. Perioada preoperatorie
Informarea pacientului i explicarea interveniei chirurgicale
Dup ce a fost luat decizia interveniei chirurgicale este important s se explice
pacientului la ce s se atepte nainte, n timpul i dup intervenia chirurgical.
Acest proces este esenial pentru a ne asigura de cooperarea pacientului. De aceea,
o parte esenial a pregtirii prechirurgicale a pacientului i obinerea cooperrii
acestuia n perioada postoperatorie o reprezint explicarea detaliat i clar, pe
nelesul su, a obiectivelor urmrite, a mijloacelor prin care ele sunt realizate i a
limitelor rezultatelor ateptate.
Din acest punct de vedere, nuanele devin importante n explicarea interveniilor
chirurgicale i a implicaiilor lor. De exemplu, stilul de via poate influena luarea
deciziilor n cazul unei gonartroze mediale, unde alegerea ntre o protez de
genunchi unicompartimental i o osteotomie tibial nalt poate fi influenat de
faptul c pacientul joac tenis i efectueaz o activitate fizic susinut sau dac
pacientul este sedentar i lucreaz n cea mai mare parte a zilei la birou.
Bilanul clinico-paraclinic preoperator

Bilanul clinico-anamnestic
naintea interveniei chirurgicale trebuie realizat un examen clinic riguros care s
pun n eviden multitudinea problemelor de ordin medical de care va depinde
succesul actului chirurgical.
Se ncepe printr-o anamnez atent care va culege date de ordin general (vrst,
greutate, talie, profesie, context social, medic de familie), continund cu evidenierea
antecedentelor (medicale, chirurgicale, anestezice, manifestri alergice, tratamente
n curs). Nu vor fi neglijate antecedentele osteo-articulare, starea cutanat n
proximitate sau la distan de locul interveniei, leziuni asociate care pot influena
succesul i calitatea actului operator (diabet zaharat, arterit, obezitate).
Examenul clinic general va evidenia starea general de sntate i starea clinic
a diferitelor aparate i sisteme (cardio-vascular, respirator, digestiv, nervos).
Bilanul paraclinic
Const n explorarea prin investigaii paraclinice a funciilor organismului i
exprimarea lor prin constante sanguine, urinare, biochimice sau de alt natur.
36
ORTOPEDIE
Aceste analize prescrise n perioada preoperatorie imediat se vor regsi n

dosarul pacientului n momentul interveniei i vor fi obligatoriu evaluate de echipa
operatorie (chirurg-anestezist) sau interdisciplinar atunci cnd este cazul (radiolog,
cardiolog, neurolog, etc.). Pe lng un bilan sanguin, urinar i biochimic complet se
impun ntotdeauna investigaii de imagistic simpl (radiologie) sau complex (RMN,
computer-tomograf, scintigrafie, ecografie, doppler, etc.).
2. Perioada peroperatorie (managementul actului

operator)
Perioada preoperatorie imediat
Constituirea echipei
Includerea rezidenilor, anestezitilor i a altor membri ai echipei chirurgicale n
realizarea planning-ului preoperator poate mbunti eficiena i, deci, influeneaz
prognosticul interveniei chirurgicale.
Estimarea aproximativ a duratei interveniei chirurgicale i a pierderilor de snge
ca i necesarul de relaxare muscular va minimaliza riscurile interveniei i ale
anesteziei.
Trecerea n revist a locului operaiei i a echipamentului special necesar cum ar
fi: instrumentar specific pentru inseria unei proteze, implanturile, instrumentar
artroscopic, etc., va contribui la obinerea unor rezultate optime.
Verificarea accesului venos i iniierea preveniei trombo-embolice i
antiinfecioase sunt de asemenea elemente importante de pregtire preoperatorie.
Pregtirea i poziionarea pacientului
Odat ce pacientul este n sala de operaie se fac toate eforturile ca acesta s se
simt confortabil. Este necesar o atitudine calm, eficient i profesionist din
partea fiecruia att nainte ct i dup inducia anestezic. Echipa de personal aflat
n sal va veghea la meninerea disciplinei n sala de operaie, supraveghere
general cu control permanent al pierderilor hemoragice i a diurezei, numrarea
compreselor folosite, ndeplinirea prescripiilor peroperatorii, schimbarea vaselor de
drenaj i aspiraie.
Prinderea unei linii arteriale, venoase centrale i montarea unei sonde urinare,
trebuie fcute dup ce bolnavul este anesteziat.
Masa de operaie i lampa scialitic trebuie ajustate pentru a asigura o bun
iluminare.
Poziionarea pacientului este responsabilitatea att a chirurgului ct i a
anestezistului pentru a uura operaia i pentru a asigura sigurana pacientului. O
operaie perfect executat poate fi umbrit de o paralizie nervoas care rezult prin
plasarea necorespunztoare a unui sprijin. Dac pacientul este plasat n decubit
lateral, nervul sciatic popliteu extern la genunchi i plexul brahial la nivelul umrului
trebuie s fie protejate, astfel nct, n timpul unei intervenii chirurgicale pe umr, s
se evite elongaia plexului brahial sau a rdcinilor nervoase cervicale atunci cnd
se ncearc mrirea cmpului operator.
Utilizarea antibioticelor n chirurgia ortopedic, ndeosebi n cea de mare
complexitate, cum este artroplastia, este regula. Cu excepia cazurilor n care
germenul care a determinat infecia este identificat i tratamentul antibiotic se face
conform antibiogramei, pentru interveniile reglate se face profilaxie pre, per i
postoperatorie cu antibiotice din clasa cefalosporinelor de generaie I, II sau III, dup
un protocol de administrare care ncadreaz actul operator i primele 48 de ore
postopereator.
37

Instalarea unui garou (band hemostatic Esmarch) sau tourniquet
Dac se indic plasarea unui tourniquet sau a unei benzi Esmarch sau garou,
aceasta se va realiza nainte de inducia anestezic.
Un tourniquet poate fi extrem de util n unele operaii i este practic obligatoriu
pentru altele. Tourniquet-ul oprete fluxul sanguin din i de la nivelul unei extremiti.
Pentru a obine acest lucru, tourniquet-ul este gonflat pn la o presiune semnificativ
mai mare dect presiunea arterial.
Tourniquet-ul trebuie s fie suficient de larg pentru extremitatea respectiv,
permind o expunere adecvat a regiunii operatorii.
n particular n cazurile care implic intervenii pe muchii care intereseaz cotul
sau genunchiul, tourniquet-ul trebuie amplasat ct mai proximal pentru ca muchii s
aib o ntindere adecvat care va permite o mobilitate articular complet.
Cnd tourniquet-ul este utilizat pe extremiti voluminoase cu esut celular adipos
abundent, trebuie s ne asigurm c el nu alunec distal. Alunecarea poate fi
prevenit prin aplicarea unui leucoplast lat de 5cm pe piele, n direcie longitudinal,
sub tourniquet.
Efectele tourniquet-ului asupra esuturilor sunt n funcie de timp i de presiunea
exercitat asupra structurilor individuale. esutul muscular i nervos sunt cele mai
sensibile, efectele determinate de presiunea direct i de ischemia distal fiind
dezastruoase.
Cteva consideraii trebuie fcute n legtur cu selecia nivelului de presiune a
tourniquet-ului. Mai nti, nivelul trebuie s fie suficient de mic pentru a limita
leziunile structurilor nervoase senzitive dar suficient de moi pentru a depi
presiunea sistolic.
n al doilea rnd, dac presiunea pacientului este labil, este nevoie de o marj
de siguran. La un pacient cu o presiune arterial stabil, presiunea tourniquet-ului
mai mare cu 75mmHg dect presiunea arterial msurat naintea induciei
anestezice este de obicei adecvat.
Dac tourniquet-ul este aplicat pe o extremitate cu mult esut adipos, sunt
necesare presiuni mai mari pentru a reui oprirea fluxului arterial.
Tourniquet-ul trebuie calibrat i msurat cu instrumente de msurare a presiunii
sau prin palparea pulsului i creterea gradat a presiunii pn la dispariia pulsului.
Dac tourniquet-ul este utilizat o perioad prea mare de timp la o presiune
crescut vor apare complicaiile. Efectele pot fi ameliorate prin utilizarea unei
manete curbe, care permite obinerea unor presiuni mai mari i mai uniforme sub
tourniquet. O regul util este aceea c tourniquet-ul nu trebuie meninut la o
presiune mare mai mult de 2 ore, preferabile fiind perioadele mai mici.
Dup ndeprtarea tourniquet-ului, apar frecvent edemul i hiperemia reflex,
ceea ce face ca nchiderea plgii s fie mai dificil.
Exsangvinarea cu o band Esmarch nainte de aplicarea tourniquet-ului va facilita
golirea marilor vene de la nivelul coapsei i braului. Exsangvinarea atent poate
ajuta la prevenirea TVP, n special cnd este planificat reinflaia tourniquet-ului.
Intervenia chirurgical propriu-zis

Locuri de incizie i abord
Plasarea incorect sau lungimea excesiv a inciziei pentru o anumit intervenie
crete traumatismul pacientului, ncetinete procesul de vindecare i prelungete
perioada de recuperare.
Dac exist dubii asupra locului de plasare a inciziei, poate fi luat n
consideraie examinarea radiografic. Poate fi utilizat un amplificator de imagine la
pacienii obezi sau la pacienii cu implanturi metalice dintr-o intervenie anterioar.
38
ORTOPEDIE
Cnd se face incizia, ea trebuie realizat perpendicular pe piele, n general

longitudinal i cu un bisturiu ascuit. n biopsiile pentru tumori, ntotdeauna se fac
incizii longitudinale.
Abordul prin esutul celular este variabil i depinde de localizare. n cele mai
multe zone, direcia cu bisturiul prin esutul celular subcutanat pn la fascie este
indicat. La nivelul membrului superior i n zonele unde pot fi lezai nervii cutanai,
este utilizat disecia cu un instrument bont. Muli chirurgi prefer disecia cu
foarfecele.
Hemostaza se face strat cu strat, utiliznd electrocauterul pentru coagularea
vaselor mici i ligatura pentru vasele mai mari.
De obicei, esutul celular subcutanat nu este disecat de piele, deoarece acest
lucru poate duce la devascularizarea tegumentelor.
Chirurgul trebuie s fie extrem de atent cu tegumentele, evitnd strivirea acestora
cu pensele. Pielea nu trebuie s fie niciodat ntins sau strivit cu pensele. O incizie
mai lung este mai util pentru piele dect tensiunea extern. Manipularea cu atenie
a prilor moi nseamn pstrarea acestora umede, evitarea traciunii excesive i
manipularea cu atenie a pachetelor neurovasculare. Nervii sufer leziuni att prin
traciune ct i prin compresiune. Paraliziile nervoase pot deteriora rezultatul unei
intervenii chirurgicale bine efectuate, att n ochii chirurgului ct i n ochii
pacientului. Manevrarea cu atenie a cartilajului va urmri pstrarea acestuia umed
deoarece uscarea are un efect nociv.
Trebuie utilizate abordurile chirurgicale care merg printre planurile de clivaj, cum
este cel dintre muchii deltoid i mare pectoral, pentru a evita denervarea muchilor.
Secionarea muchilor trebuie evitat, deoarece este mai traumatic i probabil va
duce la denervarea muchilor. Aceast regul nu se aplic n cazul chirurgiei
tumorilor, ntruct este important ca celulele tumorale s fie pstrate ntr-un singur
compartiment.
Instrumentele ortopedice
Este obligatoriu ca instrumentele s fie ascuite tot timpul pentru c astfel se evit
presiunea excesiv prin mpingerea acestora n profunzimea plgii.
Cnd se utilizeaz un osteotom, este preferat folosirea i a unui ciocan
deoarece se pstreaz controlul asupra osteotomului prin controlul forei i
numrului de lovituri cu ciocanul.
Vrfurile burghielor i a lamelor fierstrului oscilant trebuie meninute ascuite
pentru a evita necroza termic i pentru a uura secionarea osului.
Dac nu utilizeaz un ghid, chirurgul trebuie s nceap perforarea osului ntr-o
direcie perpendicular, chiar dac direcia final poate face un unghi oarecare cu
direcia osului. Acest lucru va evita alunecarea fa de locul de intrare osoas.
Orificiile n oasele lungi sunt locuri de concentrare a presiunilor i de aceea ea
trebuie minimizat prin rotunjirea orificiilor. De asemenea, cnd se fac orificii n os, n
special la nivelul membrului inferior, pacientul trebuie avizat pentru a evita
ncrcarea prin torsiune.
Realizarea hemostazei la nivelul osului poate fi dificil i utilizarea colagenului
microcristalin este preferat utilizrii cerii de os datorit reaciei de corp strin.
Drenajele
Sngerarea postoperatorie este frecvent la nivelul suprafeelor osoase. n ciuda
utilizrii tradiionale a drenajelor, cel puin pentru unele operaii, cum ar fi protezarea
total a oldului sau genunchiului, drenarea plgii duce la creterea pierderii de
snge, n special dac drenajul este aspirativ. De aceea unii autori recomand
abinerea de la folosirea sistematic a drenajului sau utilizarea sa n sistem
nonaspirativ, n sifonaj, i pe durat ct mai scurt.
39

Totui sutura cutanat etan nu permite exteriorizarea secreiilor hemoragice i
seroase produse n profunzimea plgii operatorii. Instalarea unui dispozitiv de drenaj
n profunzime reprezint pentru majoritatea interveniilor chirurgicale ortopedice
regula. Rolul su este de a evacua spre exterior secreiile hemoragice pn la
obinerea hemostazei tisulare, adic 2-4 zile.
Drenajul aspirativ tip Redon i Jost (fig. 1.13) este cel mai frecvent utilizat. Se
utilizeaz unul sau mai multe tuburi de dren multiperforate care sunt introduse n
plaga operatorie i exteriorizate prin piele la distan de plaga operatorie. Ele sunt
legate printr-un sistem de tubulatur special la recipiente sub vid care permit
aspirarea secreiilor. Tot acest ansamblu este steril i trebuie asamblat pe masa de
operaie i instalat n condiii de sterilitate maxim, la sfritul interveniei
chirurgicale.
Vid
Inel de
nchidere
Racord
Tubulatur
Dren
perforat
Recipient
receptor
Figura 1.13
Sistem de drenaj aspirativ tip Redon
Atunci cnd se utilizeaz drenaje trebuie evitat ndeprtarea lor accidental sau
contaminarea accidental. Dispozitivul de drenaj aspirativ trebuie s rmn
permanent steril i dezadaptarea recipientului de aspiraie de tubulatur nu trebuie n
nici un caz s antreneze refluarea secreiilor pe tubulatur spre profunzimea plgii
operatorii. nlocuirea recipientului este necesar doar atunci cnd este plin sau cnd
vidul a disprut. Tubulatura va fi clampat (blocat) cu o pens care va fi ridicat
dup adaptarea n condiii de sterilitate maxim a unui nou recipient. nlocuirea
recipientului, volumul coninutului i aspectul su sunt consemnate obligatoriu n
foaia de observaie. Drenajele sunt n general ndeprtate dup 48-72 ore de la
intervenie i nsmnarea sistematic a unui prelevat din tuburile de dren confirm
necontaminarea intraoperatorie a plgii.
nchiderea plgii i pansamente
nchiderea plgii trebuie efectuat rapid pentru a reduce timpul total al interveniei
i al anesteziei. Ea trebuie, de asemenea, realizat cu atenie pentru a evita lezarea
pielii. Cnd exist o cicatrice anterioar, eventual cheloid, ea trebuie ndeprtat,
pentru a asigura o zon mai vascularizat de vindecare.
nchiderea meticuloas a esutului celular subcutanat este necesar pentru a
evita tensiunile de la nivelul pielii.
40
ORTOPEDIE
Pentru securitatea suturilor se fac cel puin 3-4 noduri, n special cnd
mobilizarea este precoce sau se utilizeaz aparate pentru micrile pasive, care
exercit presiuni repetate la nivelul plgii nainte de cicatrizarea ei (fig. 1.14).
Sutur cutanat
(Blair-Donatti)
Drenaj
superficial
Sutura planului
aponevrotic
Femur
Componenta
femural a
protezei
Componenta
acetabular a
protezei
Drenaj
profund
Figura 1.14
Aspect de plag operatorie nchis (protez de old cu incizie extern)
Pansamentele trebuie cptuite cu vat pentru a evita formarea hematoamelor.

Leucoplastul trebuie evitat pe ct posibil, deoarece determin cteodat reacii
alergice i pentru c, combinaia ntre tumefacia plgii i presiunea de la nivelul
leucoplastului poate duce la formarea de flictene. Pansamentul va fi ocluziv,
compresele profunde fiind mbibate cu alcool i aderente la plag iar superficial va fi
trecut o band elastic pentru a realiza o compresie elastic. Aceasta va preveni
riscul trombozei venoase i va limita edemul i hematomul profund. Primul
pansament va fi realizat la 48-72 ore postoperator, prilej cu care va fi suprimat i
drenajul aspirativ. Dup secionarea firului de fixare, ablaia drenului se face prin
traciune rapid dar fr brutalitate n axul su. Refluxul sero-sanguin rezidual prin
orificiile rmase dup suprimarea drenului impune un pansament separat al acestei
zone, independent de pansamentul plgii operatorii principale (fig. 1.15).
Suprimarea firelor de sutur se face, n funcie de localizarea plgii, calitatea
tegumentului i a suturii, ntre a 10-a 14-a zi postoperator, rar a 21-a zi, n localizri
particulare ale plgii. Cicatrizarea plgii operatorii n intervalul normal de 12-14 zile
este favorizat de o calitate bun a afrontrii plgii i o bun vascularizaie. Orice
deficien n realizarea suturii poate antrena defecte de cicatrizare. O sutur
ischemiant antreneaz o compresiune cutanat i necroz iar o arsur tegumentar
a marginii plgii prin bisturiu electric mpiedic cicatrizarea prin ischemie i necroz.
Prezena unui epanament profund colectat (hematom sau supuraie) va mpiedica
cicatrizarea i afrontarea marginilor plgii. Dezunirea plgii operatorii cu evacuarea
unui revrsat sanguin sau lichidian expune unui risc de suprainfecie deosebit de
periculos n chirurgia osteo-articular.
41
Figura 1.15
Exemplu de pansament
postoperator la pat pe
old operat
3. Perioada postoperatorie
n timpul perioadei postoperatorii aspectele ortopedice ale ngrijirii sunt n general
de rutin. Principala responsabilitate a ortopedului o reprezint evaluarea strii
neuro-vasculare a membrului operat.
Un consult vascular rapid este necesar dac pulsul este diminuat sau absent.
Examinarea inervaiei senzitive i motorii n teritoriul nervului median, cubital i
radial este obligatorie dup interveniile asupra regiunii cervicale i pe membrul
superior. n mod similar, evaluarea nervului tibial posterior i peronier trebuie
realizat dup interveniile pe membrul inferior.
Frecvena examinrilor postoperatorii este dependent de tabloul clinic.
Examinrile osoase pot fi necesare n faa unui sindrom de compartiment, dei de
obicei examinrile zilnice sunt adecvate.
Perioada postoperatorie imediat (24-48 de ore)

Este o perioad critic cnd supravegherea este absolut necesar i
permanent. Risipirea progresiv a influenei drogurilor anestezice antreneaz:
reapariia progresiv a reflexelor cardio-respiratorii i a facultilor mentale, apariia
durerii, creterea nevoilor energetice. Bolnavul poate fi agitat, riscnd s cad din
pat, s inhaleze accidental voma, s sufere depresie respiratorie i circulatorie, s
aib hemoragie postoperatorie n pansament sau n drenaje.
Protocolul ngrijirilor n aceast dificil perioad presupune:
- prescripii terapeutice diverse (aport nutriional, antalgice);
- supraveghere:
- a principalelor funcii (respiratorie i circulatorie n special);
- controlul pansamentului i drenajelor (risc hemoragic);
- controlul diferitelor sonde (de intubaie, aspiraie digestiv, urinare);
- a poziiei declive a sacilor colectori i a recipientelor pentru drenaj;
- organizarea transferului pacientului din sala de operaie n sectorul de terapie
intensiv a blocului operator i apoi napoi n serviciul chirurgical n condiii de
siguran maxim i stress minim pentru bolnav;
42
ORTOPEDIE
Dup transferul pacientului n salon se continu msurile de urmrire i

supraveghere atent n perioada postoperatorie critic de 24-72 ore de la intervenie.
Aceste msuri constau n principal din:
- prescripii diverse n baza unei fie de legtur transmis de la blocul operator
n serviciu, fi pe care anestezistul i chirurgul marcheaz clar toate
indicaiile terapeutice prioritare (reanimarea postoperatorie imediat,
prescripii
medicamentoase,
examene
biologice
i
radiologice
complementare);
- instalarea n pat, instruciuni privind posibilitile de mobilizare (la pat,
ridicarea n ezut i la marginea patului, reluarea mersului), kinetoterapie;
- supraveghere:
- general pentru: marile funcii, intrrile (perfuzii, buturi) i ieirile (drenuri,
diurez, pierderi digestive), pulsul i temperatura;
- local pentru: pansament i drenaje, perturbri clinice (durere, tumefacie,
edem, etc.);
- prevenia complicaiilor locale i generale.
Perioada postoperatorie precoce (48-72 de ore i dup)

Cuprinde perioada de urmrire de dup 24-48 de ore postoperator i const ntr-o
supraveghere atent, general i local, a evoluiei pacientului dup intervenia
chirurgical. n aceast perioad pot apare principale complicaii loco-regionale care
constituie punctul de plecare a unei evoluii nefavorabile, care trebuie depistate i
combtute precoce.
Durerea postoperatorie este normal 24-48 de ore postoperator. Ea se trateaz
prin antalgice administrate oral sau injectabil, potenializate noaptea cu sedative.
Persistena sau modificarea caracterului su, asocierea cu alte semne (edem,
cianoz, tulburri senzitive) sau aspectul inflamator ridic suspiciunea unei
complicaii: hematom, infecie, tromboz venoas, compresiune anormal, fractur
deplasat dup reducere.
Pulsul i temperatura sunt ali parametri importani care trebuie supravegheai.
Creterea paralel a celor dou curbe ctre ziua 3-6 postoperator ridic suspiciunea
unei supuraii profunde la nivelul plgii operatorii. Accelerarea pulsului naintea
creterii temperaturii pune n discuie o tromboz venoas iar instalarea febrei sau
subfebrilitii cu un puls normal poate evoca resorbia unui hematom.
4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia

ortopedic
Trecerea n revist a riscurilor perioperatorii este important pentru toi pacienii
i n mod optim trebuie fcut cu mult nainte de intervenie i apoi trebuie repetat
n preajma interveniei chirurgicale.
Unii pacieni vor avea nevoie de explicaii mai detaliate, n special dac rudele lor
au suferit aceeai interveniei n trecut i au avut probleme cu anestezia sau au avut
complicaii, cum ar fi embolia pulmonar sau infecii. Pe baza rspunsurilor
pacientului la explicaii, membrii echipei operatorii i vor modifica abordarea cazului
pentru a realiza un echilibru ntre lipsa de informare sau informarea inadecvat a
pacientului i exagerarea explicrii riscurilor care poate induce o stare de
nesiguran i angoas, determinnd pacientul s refuze o intervenie chirurgical
benefic i necesar. n timp ce toate interveniile au cteva riscuri, incidena i tipul
de riscuri i complicaii variaz n funcie de intervenia chirurgical ca i de vrsta
pacientului i de starea general a acestuia.
43
Riscul anestezic
Unul din riscurile majore n chirurgia ortopedic este asociat cu anestezia, nu att
prin frecven ct prin gravitatea complicaiilor anestezice.
Decesul apare cu o frecven de 1/10.000-20.000 din pacienii care suport o
anestezie.
Principalele complicaii post anestezice ntlnite sunt: leziuni nervoase i
paraplegia datorit blocajului nervos, cefaleea post-rahianestezie datorit pierderii de
LCR, aspiraia coninutului gastric, probleme cardiace incluznd ischemia i aritmiile.
Chirurgul trebuie s discute aceste probleme cu pacientul doar n termeni
generali, permind anestezistului s ofere explicaii mai detaliate.
Pierderea de snge i riscul lezrii vaselor

Pacientului trebuie s i se ofere o cifr aproximativ a pierderii de snge ca i
posibilitatea de a dona snge autolog nainte de intervenia chirurgical. Pentru a
minimaliza pierderea de snge trebuie ntrerupt medicaia anticoagulant i
antiinflamatorie cu 14 zile nainte de intervenia chirurgical.
n timpul interveniei chirurgicale, exist un risc potenial de leziune vascular,
arterial sau venoas, care, este cu att mai mare cu ct dimensiunile vasului sunt
mari i exist leziuni preexistente n raport cu vrsta pacientului.
Criteriile de transfuzie sanguin
Transfuzia sanguin a devenit, datorit numeroaselor riscuri pe care le
presupune, o problem complicat n tratamentul pacientului.
Decizia de a face o transfuzie n timpul interveniei chirurgicale sau n perioada
postoperatorie imediat depinde de numeroi factori precum: vrsta, starea
aparatului cardio-vascular i examenul clinic general, nivelul estimat al pierderii de
snge, i disponibilitatea sngelui (autolog, donor cunoscut sau banc).
Lund n consideraie toi aceti factori, transfuzia sanguin este temporizat la
pacienii mai tineri sau sntoi pn cnd pacientul nu are un hematocrit cu
valoarea de 2022% sau are simptome ca tahicardie, hipotensiune postural sau
vertij. Pacienii mai n vrst sau cu risc de accident vascular cerebral sau infarct de
miocard pot fi candidai pentru transfuzia sanguin la un hematocrit mai mare sau la
simptome minore.
Strategii pentru reducerea riscurilor asociate transfuziei sanguine
Pierderea de snge este o parte inevitabil a interveniei chirurgicale. Cu
realizarea faptului c sngele stocat are un risc mic dar real, au fost dezvoltate
strategii pentru reducerea riscului de transmisie a agenilor infecioi. Aceste strategii
constau n efectuarea de autotransfuzii i recuperarea sngelui pierdut intra i
postoperator cu infuzia de hematii splate sau nesplate.
n ciuda rezistenei iniiale i a ntrebrilor permanente cost eficien din partea
oficialilor bncii de snge, donarea de snge autolog a ctigat acordul din partea
pacienilor, doctorilor i administratorilor bncii de snge.
Sngele poate fi stocat 28 de zile sau poate fi congelat ca mas eritrocitar pn
la 1 an, ns scderea viabilitii hematiilor apare n ambele metode de conservare.
Utilizarea sngelui autolog poate elimina nevoia bncii de snge pentru muli
pacieni dar nu pentru toi.
Capacitatea pacienilor de a predona snge ca i cantitatea sngelui donat poate
fi uneori crescut prin utilizarea terapiei cu eritropoetin uman. Injeciile pot fi fcute
de 2 ori pe sptmn i pot determina un numr mai mare de hematii colectate ca
i un hematocrit mai crescut la internare. Dei costisitoare, aceast terapie poate fi
benefic pentru unii pacieni, n special cei cu grupe sanguine rare sau cei cu
convingeri religioase care le interzic primirea sngelui de la donatori.
44
ORTOPEDIE
Hematiile pot fi recuperate prin aspiraie n sala de operaie sau prin drenajul
chirurgical n salon. Pentru a fi eficiente n privina costului, pierderile de snge
trebuie s fie mai mari. Sngele recuperat este n general splat pentru a ndeprta
resturile celulare, grsimea i fragmentele osoase. Tehnicile mai noi de filtrare permit
transfuzia sngelui colectat din drenaje fr splare.
Riscul trombozei venoase profunde (TVP)

Tromboza venoas postoperatorie sau posttraumatic reprezint o complicaie
frecvent i grav n chirurgia ortopedic.
Teoretic toate interveniile ortopedice pe membrele inferioare sau pe coloan
implic un anumit risc de TVP i acest lucru trebuie explicat pacientului.
n cazul unei intervenii complexe, cum este proteza total de old, riscul emboliei
pulmonare fatale este sub 1%, n timp ce riscul TVP este ridicat. Riscurile asociate
altor intervenii pot fi mai sczute. Chiar n cazul unei evoluii favorabile sub
tratament, rezultatul final va fi alterat de instalarea maladiei postflebitice: edem,
varice, tulburri trofice ale membrului inferior.
Riscul TVP poate fi mult crescut n funcie de terenul i patologia specific
asociat: obezitate, varice, antecedente de flebit, cancer, contraceptive orale.
Staza venoas este favorizat de traumatism i actul chirurgical (hematom,
edem), imobilizare postoperatorie (imobilizarea la pat sau cu diverse aparate de
imobilizare). Ea reprezint principalul factor de dezvoltare a trombilor venoi n
venele profunde ale membrului inferior. Adesea, localizarea lor este n venele
musculare ale moletului (tromboza sural) sau, mai puin frecvent dar mai periculos,
la nivelul trunchiurilor colectoare venoase situate procliv: tromboza poplitee,
femural, iliac sau cav inferioar (fig. 1.16).
Gravitatea TVP const deci n riscul crescut de extensie a trombilor venoi surali
ctre aceste trunchiuri colectoare proximale i instalarea emboliei pulmonare. Ea
const n liberarea n circulaie a fragmentelor de trombus care vor obtura arterele
pulmonare de o manier mai mult sau mai puin masiv, antrennd perturbri
respiratorii i circulatorii grave. Alteori, se constituie trombui flotani, puin adereni
la pereii venoi ai trunchiurilor colectoare care se pot desprinde oricnd i pot migra
n circulaie producnd embolie pulmonar sau cerebral, adesea fatal.
Semnele clinice i diagnosticul TVP i al emboliei pulmonare
Principalele semne precoce de flebit, care pot fi absente n majoritatea cazurilor,
antrennd o ntrziere a diagnosticului, sunt: durerea spontan sau provocat prin
anumite manevre realizate pe traiecte venoase, instalarea unui edem dur cu
tegumente calde, lucioase sau dilataia reelei venoase superficiale (circulaie
colateral).
Semnele de embolie pulmonar trebuie recunoscute imediat: durere toracic n
punct fix, dispnee, senzaii de panic i angoas, accelerarea pulsului radial cu
scderea presiunii arteriale.
Diagnosticul paraclinic al unei flebite este indispensabil pentru confirmarea
diagnosticului clinic, precizarea gravitii sale i nceperea de urgen a tratamentului
medicamentos. Mijloacele de investigaie complementar sunt numeroase i vor fi
alese n funcie de context, fiabilitate i agresivitate. Flebografia i cavografia care
constau n opacifierea radiologic a reelei venoase este un examen precis, adesea
indispensabil. Rheopletismografia (RP) se bazeaz pe studiul fizic al variaiilor de
impedan iar examenul Doppler pe variaia de frecven a ultrasunetelor. Ambele
examene sunt indicate n diagnosticul precoce deoarece au caracter atraumatic i
repetitiv, permind o supraveghere evolutiv. Testul cu fibrinogen marcat radioactiv
permite diagnosticul de trombus, n special sural, prin fixarea iodului radioactiv pe
tomb.
45
Embolie
pulmonar
Vena cav
inferioar
Vena
iliac
Fractur
trohanterian
osteosintezat
Vena safen
intern
Vena femural
profund
Trombus
flotant
Flebit
Vena safen
exern
Venele
musculare ale
moletului
Figura 1.16
Reeaua venoas profund cu reprezentarea tromboflebitei i a emboliei pulmonare
Diagnosticul paraclinic al emboliei pulmonare se sprijin pe o serie de examene

de rutin (radiografie pulmonar, electrocardiogram, bilan sanguin i enzimatic) dar
i pe o serie de teste specifice cum ar fi scintigrafia pulmonar i angiografia
pulmonar. Scintigrafia pulmonar de perfuzie const n injectarea pe cale venoas
a unor microparticule de albumin marcat cu 99Te care se blocheaz n reeaua
capilar pulmonar i permite certitudinea diagnosticului. Angiografia pulmonar
const n opacifierea radiologic a reelei arteriale pulmonare fiind deci o metod
foarte precis n anumite indicaii terapeutice.
46
ORTOPEDIE
Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP)

Date fiind riscurile majore, chiar vitale, pe care TVP le antreneaz n chirurgia
ortopedic, tratamentul cel mai adecvat va fi cel preventiv. Metodele de prevenie
sunt obligatorii i indispensabile i asociaz mijloace mecanice celor
medicamentoase.
Metodele mecanice au drept scop favorizarea circulaiei venoase profunde
luptnd mpotriva stazei venoase prin: ridicarea membrelor inferioare n perioada
imobilizrii prelungite la pat, ridicarea precoce a pacientului la marginea patului,
mobilizarea n fotoliu sau cu cadru metalic, dac starea sa o permite, bandaj elastic
sistematic pe membrele inferioare operate, kineziterapie.
Mijloacele medicamentoase constau n primul rnd n administrarea unei
medicaii specifice cu efect anticoagulant i antiagregant plachetar. Heparina
administrat subcutanat, n doze eficace (5000ui de 2-3 ori pe zi) sau
heparinoterapia fracionat sunt mijloacele cele mai eficace de prevenie. Riscul
hemoragic este n raport direct cu mrimea dozei administrate i trebuie evaluat n
funcie de parametrii biologici specifici (timp de protrombin Quick, timp Howell).
Antiagregantele plachetare acioneaz asupra formrii trombusului, reducnd
activitatea plachetelor sanguine. Ele acioneaz n doze mici, cu risc hemoragic
redus dar eficacitatea lor real nu este unanim admis. Antivitaminele K sunt eficace
i au o durat de aciune prelungit care nu permite utilizarea lor n proximitatea
actului operator. Ele sunt utilizate cu predilecie n prevenia secundar, la distan
de actul operator.
Riscul infecios
Riscul infeciei n chirurgia ortopedic variaz de la aproape zero n intervenii
cum sunt cele artroscopice la cteva procente n fracturi deschise. Problema infeciei
trebuie discutat n raport cu riscul.
De exemplu, dac un pacient va suporta o protezare a oldului sau a
genunchiului, el trebuie asigurat nu numai c se vor lua toate msurile pentru a
preveni o infecie (antibioprofilaxie, utilizarea de filtre de aer sau flux laminar n sala
de operaie, asepsie i antisepsie extrem de riguroase) dar trebuie informat i asupra
riscurilor septice i a complicaiilor ce decurg din aceasta mergnd pn la
ndeprtarea i revizia protezei infectate.
Dezvoltarea unei infecii postoperatorii este ntotdeauna o complicaie care poate
compromite rezultatul interveniei chirurgicale. Acest risc este favorizat de prezena
implanturilor metalice care joac rolul de corp strin i de esutul osos care nu se
apr bine. Consecinele sunt adesea dramatice, antrennd eecul parial sau total
al actului terapeutic cu prelungirea considerabil a incapacitii funcionale i socioeconomice.
Sursele de contaminare i transmisia germenilor
Sursele de contaminare sunt reprezentate de pacient, persoanele din anturaj i
contaminarea intraspitaliceasc i a materialului tehnic. Pacientul poate prezenta
leziuni cutanate infectate, ulceraii diverse, leziuni traumatice contaminate sau zone
sensibile (piloziti, unghii, sfera ORL, perineu). Tegumentul nsui este purttor de
bacterii n suprafa i profund n zonele cu piloziti, la nivelul glandelor cutanate.
Persoanele cu care pacientul vine n contact pot fi purttoare de bacterii
transmisibile cu ocazia contactelor interumane din interiorul spitalului.
n fine, germenii intraspitaliceti, rezisteni la majoritatea antibioticelor de larg
utilizare, reprezint o ameninare redutabil. Stafilococul auriu i n unele cazuri chiar
bacterii considerate nepatogene ca de exemplu stafilococul epidermidis (stafilococul
alb) sunt germeni redutabili n chirurgia osoas. Ei determin sau favorizeaz
evoluia spre pseudartroz a unei fracturi sau decimentarea unei proteze.
47

Contaminarea la blocul operator este actualmente considerat principala surs de
infecie postoperatorie.
Aerocontaminarea reprezint o cale major de transmitere a bacteriilor deoarece
aerul ambiant transport particule de praf care vehiculeaz bacteriile. Personalul i
vizetele la bolnavi favorizeaz contaminarea ncruciat. Materialele de uz comun
(paturi, brancarde, aparate de investigaie i fizioterapie) pot transmite bacteriile.
Acestea se depun pe pielea pacientului i ptrund n momentul unui examen mai
agresiv sau cu ocazia interveniei chirurgicale.
Factorii favorizani
Terenul pacientului este un factor foarte important. Rezistena i mijloacele de
aprare depind de multiplii factori dintre care cei mai importani sunt: vrsta,
patologia asociat (diabet, cancer, malnutriie, obezitate), anumite tratamente
(cortizon, imunodepresoare), stare de igien deficitar.
Durata prelungit a spitalizrii preoperatorii favorizeaz infecia nosocomial cu
germeni intraspitaliceti. Durata interveniei, importana sngerrii (hemostaza
osoas este dificil), circulaia tisular deficitar, dezvoltarea hematoamelor
profunde i a decolrilor favorizeaz multiplicarea microbian.
Mijloacele de prevenie i lupt
Selecia i prepararea general a pacienilor, pregtirea local n vederea
interveniei i organizarea asepsiei i antisepsiei n serviciu, sunt principalele
modaliti de prevenie a infeciei.
Atunci cnd intervenia chirurgical nu se face n urgen, fiind deci programat i
reglat, exist numeroase posibiliti de prevenie a riscului infecios i constau n:
- cutarea i eradicarea focarelor infecioase (dentare, urinare, digestive, sfera
ORL, etc.);
- teste biologice privind capacitatea imunitar a pacientului;
- corecia unei stri de denutriie;
- vaccinuri cu sue de germeni atenuai;
- antibioterapia preventiv n flash antibiotic n perfuzii cu antibiotice cu
spectru larg pentru o scurt perioad pre, per i postoperator;
- renunarea la intervenia chirurgical cnd riscul contaminrii este major i
mijloacele de prevenie i lupt sunt ineficiente.
Prepararea i pregtirea local a pacientului naintea interveniei este o alt
modalitate eficient de prevenie. Se practic badijonajul preventiv cu soluii
antiseptice al zonei de intervenie cu 24-48 de ore naintea interveniei, dup
prealabila brbierire a zonei interesate. Un nou badijonaj antiseptic va fi realizat de
echipa de la blocul operator, dup introducerea pacientului n sal, urmnd ca
prepararea definitiv a cmpului operator s fie realizat de echipa operatorie.
O atenie deosebit trebuie acordat mijloacelor de prevenie i lupt la blocul
operator. Principalele msuri constau n:
- sejur preoperator ct mai scurt posibil;
- separare net, printr-un circuit adecvat ntre sectorul septic i cel aseptic, cu
izolarea pacienilor infectai de cei sensibili sau susceptibili de contaminare;
- ntreinerea menajer i dezinfecia sistematic a slilor de operaii i a
materialului tehnic;
- sntate disciplin i educaia personalului de la blocul operator;
- inut special n interiorul blocului operator (costum, nclminte, masc,
bonet sau cagul proprii blocului operator);
- ui permanent nchise ntre slile de operaie;
- personal suficient dar cu eliminarea prezenelor inutile;
- nici un contact ntre echipa operatorie steril i personalul nesteril.
48
ORTOPEDIE
Alte msuri in de organizarea propriu-zis a interveniei unde o serie de reguli

trebuie respectate cu strictee:
- organizare eficient, sincronizare i omogenitate gestual a echipei operatorii
n scopul reducerii la maxim a duratei interveniei;
- eliminarea imediat a instrumentelor care au fost n contact cu zone
suspectate de a fi contaminate;
- utilizarea sistematic a principiului no touch technics care const ntr-o
disciplin a echipei operatorii avnd drept scop eliminarea contactului direct
cu osul, articulaia i zonele susceptibile de contaminare ale plgii operatorii;
- lavaj sistematic, energic i permanent al plgii operatorii cu ser fiziologic,
soluii antiseptice slabe, soluii cu antibiotice;
- pansament aseptic i ocluziv la final.
Mijloacele moderne de prevenie, care se adaug actualmente celor clasice
constau n:
- intervenii chirurgicale realizate n incinte sterile, cu flux laminar continuu care
filtreaz aerul, suprim riscul de aerocontaminare i permit intervenii
chirurgicale la cel mai nalt grad de asepsie posibil;
- inuta scafandru a membrilor echipei operatorii care permit excluderea din
aerul ambiant a aerului expirat de operator i echipa sa, aerul expirat fiind
aspirat sistematic. Este o inut indispensabil n cazul interveniilor n incint
steril sub flux laminar (fig. 1.17, 1.18).
Aer filtrat,
pulsat prin
plafon
Sensul de
circulaie al aerului
Figura 1.17
Incint operatorie
steril
cu flux laminar vertical
Evacuarea aerului
Penetrarea
aerului n
casc
Buon de
aspiraie a
aerului
Halat
chirurgical
steril
Tub flexibil
Figura 1.18
inut operatorie steril
tip scafandru
specific
incintei operatorie
sterile
cu flux laminar vertical
Tub de evacuare a
aerului branat la o
surs de aspiraie
49
Complicaiile de decubit n chirurgia osteo-articular

Imobilizarea prelungit la pat i imobilizarea segmentar cu aparate diverse
(atele, gipsuri, traciune-extensie continu) sunt la originea unor complicaii multiple
chiar cnd este vorba de o perioad scurt de imobilizare. n acest sens, dezvoltarea
tehnicilor de fixare intern ale fracturilor n chirurgia ortopedic modern au drept
scop, printre altele, reducerea la maximum a timpului de imobilizare i posibilitatea
verticalizrii i mobilizrii precoce, ca factori de prevenie capitali. n plus, o serie de
factori precum vrsta naintat, tulburri neurologice i ale strii de contien,
denutriia, leziunile traumatice grave sunt factori cert nefavorabili.
Escarele
Sub denumirea de escare se definete o zon de necroz tisular (piele i
esuturi moi) produs prin compresiunea ntre un plan de sprijin extern i un relief
osos. Presiunea prelungit este principalul factor care duce la ischemie i mortificare
tisular.
Principalele cauze favorizante sunt reprezentate de decubitusul prelungit i
imobilizri segmentare diverse, mai ales n poziii nefuncionale sau anormale.
Tulburrile senzitive i motorii, denutriia, infecia, macerarea i leziunile prin grataj i
frecare sunt factori favorizani ceri. Regiunile cele mai susceptibile de a suferi
escare sunt: regiunea sacrat i talonier pentru decubitusul dorsal (fig. 1.19),
regiunea ischiatic pentru poziia eznd (fig. 1.20), regiunea trohanterian pentru
decubitusul lateral (fig. 1.21) i toate punctele de sprijin pentru membrele imobilizate
(fig. 1.22).
Occiput
Omoplai
Coate
Sacrum
Capul i gtul
peroneului (SPE)
Calcaneu i
tendon Achile
Figura 1.19
Zonele de compresiune n decubitus dorsal
Figura 1.20
Compresiune ischiatic n poziie eznd
Ischion
50
ORTOPEDIE
Maleola
extern
Capul
peroneului i
SPE
Marele
trohanter
Figura 1.21
Zonele de compresiune n decubitus lateral
Sprijin plantar antiequin
Capul peroneului
Sprijin sub coaps
Tendon Achile
Perineu
Figura 1.22
Instalarea pe o atel rigid cu sprijin plantar antiequin i principalele zone de compresiune
Clinic, escara evolueaz gradual. La nceput o reacie inflamatorie cutanat cu

congestie local i durere este semnul de debut al unei leziuni nc reversibile care
impune un tratament de urgen. n acest sens, trebuie tiut c pielea rezist mai
bine la ischemie dect esuturile profunde, o leziune cutanat discret putnd
ascunde adesea o necroz tisular profund. Prezena flictenelor cutanate este
primul semn de gravitate i cnd apar primele plaje de necroz cutanat, leziunile
sunt cert ireversibile, escara fiind deja instalat. Etapa evolutiv ulterioar este spre
ulceraie cu deschiderea larg a planului cutanat care evideniaz structurile
profunde: grsime cutanat, aponevroz, muchi, plan osos. n acest caz
suprainfecia este regula (fig. 1.23).
51
Sacrum
Aponevroz
Grsime
subcutanat
Derm i
epiderm
Figura 1.23
Evoluia gradual a leziunilor n escara sacrat i aspectul clinic al unor escare sacrococcigiene, ischiatice i taloniere
Prevenia apariiei escarelor este posibil prin aplicarea unor msuri simple dar
indispensabile: masaje locale, schimbarea de poziie la 2-3 ore interval, perne cu
ap sub punctele de sprijin, utilizarea unor paturi i saltele speciale: saltele
alternative, cu ap, modulare, paturi fluidizate.
Tratamentul curativ const n:
- corectarea denutriiei i tratamentul infeciei;
- suprimarea cauzelor de sprijin permanent;
- excizia escarei, fie mecanic cu instrumente chirurgicale, fie chimic cu
pansamente umede i enzime proteolitice;
- favorizarea burjonrii n esut vascularizat i reparaie cutanat (gref de piele,
gref miocutanat).
Compresiunile nervoase
Se produc de aceiai manier ca i escarele. Compresiunea prelungit poate
antrena paralizii nervoase n zonele cele mai vulnerabile, cum ar fi: nervul sciatic
popliteu extern pe capul i colul peroneului, nervul cubital pe epitrohlee, nervul radial
pe anul humeral posterior. Atunci cnd apar primele semne clinice de compresiune
se iau msuri urgente de suprimare a factorului determinant.
52
ORTOPEDIE
Retraciile articulare
Reprezint o alt complicaie favorizat de decubitul prelungit. Imobilizarea
articular prelungit antreneaz atrofie i retracie muscular i a ligamentelor
periarticulare. Rezult o redoare articular, cu att mai sever cu ct ea fixeaz
articulaia ntr-o poziie vicioas.
Prevenia este posibil i trebuie avut ntotdeauna n vedere n planul terapeutic
al unui bolnav cu afeciune ortopedic care sufer o imobilizare articular mai mult
sau mai puin prelungit.
Atunci cnd mobilizarea este posibil, toate posibilitile trebuiesc exploatate:
- mobilizare pasiv prin kinetoterapie sau atel motorizat (kineteque);
- mobilizare activ sub ndrumarea kinetoterapeutului;
- ridicarea i mobilizarea n sprijin, de ndat ce acest lucru este posibil.
Atunci cnd mobilizarea nu este posibil, imobilizarea trebuie realizat n aa-zisa
poziie funcional articular care presupune:
- plasarea oldului n extensie;
- a genunchiului n extensie sau uoar flexie;
- glezna n unghi drept;
- umrul n uoar abducie i rotaie intern;
- cotul n flexie la 90o;
- pumnul n uoar extensie;
- mna cu policele n opoziie i toate articulaiile celorlalte degete flectate la
40o.
n plus, se vor indica contracii musculare statice voluntare i vor fi evitate
imobilizrile inutile ale altor articulaii.
Complicaii generale
Sunt numeroase i pot pune n pericol viaa bolnavului. Ele sunt de ordin cardiovascular (insuficien cardiac, trombembolie) i respirator (bronhopneumonie de
decubit), urinare (infecie urinar, litiaz, tulburri micionale), digestive (tulburri de
tranzit intestinal), neuropsihice (demen senil).
53
IMAGISTICA N ORTOPEDIE
ORTOPEDIE
1. Examenul radiografic standard
Examenul radiologic standard dateaz de aproape 100 ani. Dei nu se ridic la
nivelul de spectaculozitate i performan al tehnicilor avansate din ultimele decenii,
explorarea radiologic rmne una dintre cele mai utile i la ndemn metode de
diagnostic imagistic. n timp ce, alte metode pot defini cu acuratee o structur
anatomic greu accesibil, sau pot releva modificri tisulare localizate, radiografia
simpl ofer informaii simultane asupra mrimii, formei, densitii tisulare i
arhitecturii osoase, caracteristici care, interpretate n contextul clinic specific, pot
sugera, de regul, un diagnostic sau cel puin un grup posibil de diagnostice.
Citirea i interpretarea radiografiei

Procesul interpretrii clieelor radiografice trebuie efectuat la fel de metodic ca i
examenul clinic, studiul sistematic fiind unica modalitate de prevenie i evitare a
greelilor de interpretare.
Secvena logic a examinrii este: esuturi moi os articulaie asociere
diagnostic. Ne vom asigura mai nti de faptul c numele de pe film este cel al
pacientului n cauz; erorile de identificare constituie o surs potenial de confuzie
privind diagnosticul final i indicaia terapeutic.
esuturile moi
Exceptnd situaiile n care sunt examinate precoce, examinarea lor este adesea
omis. Examenul va observa modificrile de form i variaiile de densitate.
Forma planurile musculare pot fi adesea vizibile i pot releva hipotrofii sau
hipertrofii. Contururile pomelate, neregulate n jurul oldului sugereaz un revrsat
articular. O tumefacie a prilor moi din jurul articulaiilor interfalangiene ale minii
poate fi primul semn radiologic al unei poliartrite reumatoide.
Densitatea creterea densitii n esuturile moi poate fi consecutiv proceselor
de calcificare dintr-un tendon, un vas sanguin i sugereaz un hematom sau un
abces. Adesea, forma i sediul acestora indic elementul implicat. De exemplu,
densitatea radiologic a unui corp strin metalic n prile moi este evident, iar
lemnul sau sticla pot fi evideniate pe clieele de calitate. Localizarea precis a
corpilor strini necesit incidene multiple. Scderea densitii esuturilor moi se
datoreaz fie grsimii (cel mai radiotransparent esut), fie gazului. Recunoaterea
bulelor de gaz poate fi asociat cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase.
Oasele
n studiul oaselor i articulaiilor se va stabili un model de investigaie bazat pe
anatomia local. Prin urmare, pentru coloana vertebral, se va evalua aliniamentul
general al vertebrelor, apoi spaiile discale i fiecare vertebr separat, pornind de la
cap ctre pediculi, articulaii interapofizare i apofizele spinoase. Pentru bazin, spre
exemplu, se va verifica: dac forma oaselor este simetric i poziia lor este normal,
aspectul i poziia ramurilor pubiene i a tuberozitilor ischiatice, iar n final, se va
evalua aspectul capului femural, bilateral, i a extremitilor superioare ale femurului,
comparnd, ntotdeauna, bilateral.
Pe parcursul acestei evaluri se vor nota: anomaliile de form, densitate i
arhitectur. Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular lrgit, ca
n boala Paget; o deformaie localizat a osului sau ngroare se poate datora unui
proces de osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral. O atenie
deosebit trebuie acordat examinrii periostului, deoarece, apoziia periostal este
54
ORTOPEDIE
caracteristic n procesele infecioase, n fracturi n curs de consolidare sau n tumori

maligne, cnd au un caracter particular. Se va examina, de asemenea, corticala
osului, pentru a evidenia distruciile i ntreruperile n continuitatea sa ca n cazul
tumorilor maligne, i se va nota creterea de densitate osoas (osteoscleroza) sau
diminuarea densitii osului (osteoporoza).
Articulaiile
Din punct de vedere radiologic, articulaia se compune din oasele care se
articuleaz i spaiile dintre ele. Spaiul articular este o noiune care nu este
conform strict cu realitatea, deoarece ea este corespunztoare unui spaiu virtual
ocupat de un film de lichid sinovial i cartilajul articular radiotransparent, care variaz
n grosime de la 1mm la 6-8mm.
Se va evalua orientarea general a articulaiei i congruena extremitilor
osoase, iar dac este necesar, se va face un examen comparativ ntre partea
afectat i cea controlateral, normal. Se vor identifica ngustrile sau asimetriile de
spaiu articular, care semnific diminuarea de grosime a cartilajului articular, semn
clasic de artroz. Stadiile evolutive ulterioare ale distruciei articulare se evideniaz
prin ntreruperea corticalelor osoase subjacente i apariia n os a unor zone chistice
radiotransparente, eroziuni periarticulare, osteoscleroz n oglind, osteofitoz
marginal. Liniile cu densitate crescut prezente n interiorul spaiului articular se pot
datora calcificrilor cartilajului (condrocalcinoz) sau meniscurilor. Corpii liberi
intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca nite pete rotunde sau
neregulate care se suprapun peste structurile normale.
2. Imagistic special
Explorarea radiologic folosind substane de contrast
Substanele de contrast folosite n ortopedie sunt lichide pe baz de iod care pot
fi injectate n sinusuri, caviti articulare sau intrarahidian. De asemenea, n articulaii
se poate injecta aer sau gaz pentru a produce o imagine negativ care s
sublinieze i s delimiteze suprafaa articular i cavitatea articular.
Derivaii lipiodolici nu sunt absorbii i i menin concentraia maxim dup
injectare. Totui, datorit lipsei lor de miscibilitate, acetia nu pot penetra eficient
toate lacunele i iregularitile. De asemenea, acetia sunt iritani tisulari, ndeosebi
dac sunt utilizai intratecal.
Compuii iodurai hidrosolubili permit o evaluare imagistic mult mai detaliat i,
dei sunt n oarecare msur iritani i neurotoxici, ei sunt totui rapid absorbii i
excretai. Dintre aceti compui, metrizamida, un compus iodurat anionic, este cel
mai puin toxic i iritant.
Sinografia
Sinografia reprezint cea mai simpl form de radiografie de contrast. Substana
de contrast (de obicei un compus ionic hidrosolubil) este injectat ntr-un sinus
deschis, filmul relev urmele acestei substane chiar dac aceasta conduce sau nu
la osul sau articulaia subjacent.
Artrografia
Reprezint o form particular i foarte util de radiografie cu substan de
contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substan de
contrast opac. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare i
rupturile capsulare se pot astfel evidenia cu uurin. La copii, artrografia oldului
poate fi o metod eficient de evideniere a capului femural, cartilaginos,
radiotransparent.
55

La aduli cu necroz aseptic de cap femural, artrografia poate evidenia zone
detaate sau torsionate din cartilajul articular. n artroplastia protetic de old,
decimentarea aseptic a protezei se poate evidenia prin insinuarea substanei de
contrast la nivelul interfeei os-ciment. La nivelul gleznei, pumnului sau umrului,
extruzia substanei de contrast injectate relev rupturi ale structurilor capsulare.
Discografia, adic radiografia cu substan de contrast la nivelul mduvei spinrii,
poate decela degenerarea discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor de la
nivelul articulaiilor mici (faeto-grafia).
Mielografia
Aceast metod a fost folosit n trecut pe scar larg pentru diagnosticarea
prolapsului discal i a altor leziuni ale canalului medular. Mielografia a fost nlocuit,
n mare msur, de computertomografie (CT) i rezonana magnetic nuclear
(RMN). Totui, aceast tehnic este indicat n investigarea leziunilor care
intereseaz rdcinile nervilor spinali cervicali sau ca i metod auxiliar pentru
pacienii cu dureri la nivelul coloanei.
Substanele liposolubile nu mai sunt indicate i chiar substanele ionice iodurate
hidrosolubile produc efecte sau chiar complicaii secundare, precum cefalee (datorit
hipopresiunii medulare postpuncie), spasm muscular sau convulsii (datorit
neurotoxicitii, n special dac produsul este vehiculat deasupra regiunii mediodorsale) i arahnoidit (atribuit osmolaritii crescute n raport cu lichidul cefalorahidian).
Prin aceast metod pot fi, totui, evideniate foarte bine, rdcinile nervoase
(radiculografie). Un disc modificat, voluminos, o tumor intratecal sau o ngustare a
canalului osos medular, pot produce distorsiuni caracteristice ale coloanei opace
care se evideniaz pe mielogram.
Xeroradiografia (serigrafia)
Aceast metod utilizeaz expunerea radiologic clasic, dar placa de
nregistrare evideniaz activitatea sub forma unui model electric al densitii care
este transferat pe o hrtie plasticat ca i imagine pozitiv.
Avantajele sale fa de negativele radiografiilor convenionale sunt legate de faptul
c procesul fotoelectric este, n principal, sensibil la modificrile densitii tisulare
(efectul de grani); de asemenea, contururile fluu, scmoate, pot fi mai uor
evideniate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile subperiostale sau calcificrile n
prile moi. n unele cazuri, se pot evidenia stadii iniiale ale calcificrilor
cartilaginoase, precum n condrocalcinoz, care apar nainte ca acestea s fie
vizibile pe radiografiile standard.
Tomografia
Este un examen care ofer o imagine concentrat asupra unui anumit plan,
selectat. Prin manevrarea i micarea tubului i filmului radiologic n direcii opuse
fa de un pivot imaginar, n timpul expunerii, imaginile din acelai plan cu cel
pivotant sunt intenionat voalate. Cnd se studiaz seciunile succesive, pot fi
relevate leziuni care, n mod normal, scap sau sunt obscure, pe radiografiile
standard.
Metoda este util n diagnosticul necrozei osoase segmentare i a fracturilor cu
tasare ale osului spongios (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor tibiale).
De asemenea, leziuni mici, radiotransparente, cum ar fi, osteoamele osteoide i
abcesele osoase, se pot evidenia cu uurin.
Foarte reputat n trecut, tomografia convenional a fost, actualmente, nlocuit
cu succes de tomografia computerizat.
56
ORTOPEDIE
Tomografia computerizat (CT, scanner)

La fel ca i tomografia simpl, computertomografia produce imagini secionate
prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiv mult crescut.
Avantajele asupra tomografiei convenionale sunt reprezentate de faptul c imaginile
sunt transaxiale (similare seciunilor anatomice transverse), expunnd, astfel,
planurile anatomice, niciodat vizualizate pe radiografia standard. Se obine, astfel, o
imagine general sau localizat. Seciunile efectuate pe articulaiile mari sau pe
esuturile moi sunt spaiate la intervale de 5-10mm. La articulaiile mici sau discurile
intervertebrale aceste intervale sunt mai mici. Datorit excelentei rezoluii de
contrast, tomografia computerizat este n msur s evidenieze mrimea i
aspectul osului i a esuturilor moi, n planuri transverse succesive. Aceasta o face
deosebit de util n evaluarea dimensiunilor tumorale precum i n vizualizarea
diseminrilor tumorale, chiar dac nu poate preciza tipul tumoral. Ea este, de
asemenea, util n diagnosticarea afeciunilor vertebrale (prolaps discal
intervertebral, tumori), a modificrilor articulare i a leziunilor zonei pelvine. Este
indispensabil n evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu localizare,
adesea, dificil accesibil radiografiilor standard (corpi vertebrali, condili tibiali, oasele
tarsiene sau carpiene, articulaiile sacroiliace), precum i n reperarea corpilor liberi
intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare.
Fiabilitatea computertomografiei poate fi extins n diferite moduri. Spre exemplu,
substanele de contrast intravasculare, intraarticulare sau intratecale se pot utiliza
pentru a pune n eviden vasele sanguine, sau pentru a delimita caviti. Cu ajutorul
unor tehnici adecvate, imaginile transaxiale pot fi convertite n imagini sagitale sau
frontale, sau, chiar i n imagini tridimensionale, de aspect complicat, ca n cazul
vertebrelor. Computertomografia este, de asemenea, utilizat n evaluarea densitii
i structurii osoase n localizri specifice, dei acest lucru poate fi obinut,
actualmente, cu rezultate superioare, prin alte tehnici.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Spre deosebire de explorarea imagistic convenional, RMN se bazeaz pe
emisiile de radiofrecven ale atomilor i moleculelor din esuturile expuse aciunii
unui cmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor
ale scanrilor CT, dar prezint o calitate rezolutiv superioar i o difereniere
tisular mai rafinat. Mai mult, imaginile selecionate pot fi obinute n aproape orice
plan i pot fi reconstituite pentru a da o imagine tridimensional, care s completeze
informaiile deja existente.
Toi nucleii atomici cu numr variabil de protoni posed proprieti de rezonan
magnetic, dar, datorit abundenei nucleului de hidrogen n organismul uman i
posibilitii de a fi detectat uor, acesta se utilizeaz cel mai frecvent n tehnica
RMN.
Intensitatea semnalului de rezonan magnetic depinde, pe de o parte de
densitatea tisular a nucleilor de hidrogen din regiunea scanat, iar, pe de alt parte,
de caracteristicile de spin i perioadele de relaxare, consecutive excitrii protonice.
Acest fenomen de relaxare este definit de dou constante de timp independente, T1
i T2, dnd, astfel, natere la dou semnale simultane.
esuturile bogate n hidrogen (grsime, os spongios i mduv osoas) emit
semnale de intensitate crescut i produc imaginile cele mai luminoase. esuturile
cu un coninut redus n hidrogen (os cortical, ligamente, tendoane, aer) apar
ntunecate. Diferitele nuane de gri sunt date de structura cartilajului, canalul medular
i muchi.
57

n producerea imaginilor, ambele caracteristici tisulare, T1 i T2, pot fi amplificate
sau cntrite, pentru a oferi informaii suplimentare. Imaginile T1 confer o definiie
superioar i produc aspecte aproape anatomice. Aceleai imagini T2 relev
aspecte suplimentare privind caracteristicile fiziologice ale esuturilor.
Alte explorri emitive pulsatile sunt reprezentate de densitatea protonic i STIR
(short tau inversion recovery), care inhib semnalul din esuturile adipoase i
amplific contrastul din esuturile bogat lichidiene.
Prin selectarea optim a: planului anatomic, grosimii seciunilor, magnitudinii i
secvenei pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate extraordinar, organele i esuturile
explorate. De exemplu, tumorile osoase se pot evidenia n extensia lor complet n
plan transversal sau longitudinal, iar diseminarea extraosoas poate fi evaluat cu
acuratee. Mai mult, aceast explorare prezint potenialul examinrii tisulare,
permind evaluarea diagnostic histologic la fel de bine ca i cea anatomic.
Principalele indicaii ale acestei investigaii imagistice sunt n: diagnosticul precoce
al ischemiei i necrozei osoase, diagnosticul durerilor la nivelul coloanei i a
patologiei spinale precum i n evidenierea mecanismelor traumatice care produc
leziuni n esuturile moi i cartilagii.
Datorit fiabilitii sale, a caracterului su neinvaziv i ecologic (absena riscului
de iradiere), asistm n prezent la o tendin de utilizare excesiv sau abuziv a
acestei metode. De aceea, este bine de reamintit c, dei este o metod de
investigaie imagistic performant, ea nu este, totui, dect una din numeroasele
metode de investigaie i diagnostic, pe care le are, n prezent, la dispoziie medicul.
Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o poriune de civa centimetri
n profunzimea esuturilor moi; pe msura traversrii interfeelor tisulare, unele dintre
aceste unde sunt reflectate retrograd (similar ecoului), ctre traductor unde sunt
nregistrate ca i semnale electrice i afiate ca i imagini pe un ecran sau pe o
plac.
Cu ajutorul echipamentelor moderne, esuturile avnd densiti variabile pot fi
reprezentate sub form de imagini n diferite nuane de gri, permind o definire
anatomic rezonabil. Afiarea simultan pe ecran ofer o imagine dinamic, mult
mai util dect cea obinuit, static, de pe plcile transparente. Marele avantaj al
acestei tehnici este c echipamentul din care este compus este simplu i uor de
transportat, chiar portabil, putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv i fr efecte
secundare nocive.
n funcie de structur, diferitele esuturi sunt caracterizate ca fiind: hiperecogene,
medioecogene, hipoecogene sau non-ecogene. Chisturile lichidiene sunt nonecogene sau hipoecogene; organele semisolide prezint grade diferite de
ecogenitate, fapt care permite identificarea lor spaial.
Datorit contrastului marcant ecogenic dintre formaiunile chistice i cele solide,
ultrasonografia este folosit n special pentru identificarea leziunilor profunde,
chistice, cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee i anevrismele
arteriale.
Pot fi detectate i fluide intraarticulare, efuziuni sinoviale sau pot fi monitorizate
aspectele evolutive ale oldului iritabil. Recent, ultrasonografia a fost introdus ca
metod curent, de screening, n evaluarea nou-nscuilor pentru depistarea
precoce a displaziei congenitale a oldului. Examenul ecografic este, de asemenea,
curent utilizat actualmente n diagnosticarea rupturilor de muchi ai coifului rotatorilor
la umr.
58
ORTOPEDIE
Scintigrafia
Emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de esuturile specifice, poate fi
nregistrat att de ctre un scanner liniar simplu, ct i de ctre o camer gamma,
pentru a produce o imagine care reflect activitatea curent n acel esut sau organ.
n aceste sens, izotopul ideal este 99Te, care prezint caracteristicile energetice
optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul su de njumtire este relativ
scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid. Un nivel de activitate sczut
evideniaz rapid zonele de captare intens din respectivul esut. Dac 99Te este
combinat cu un complex fosfat cu tropism osos, substana se concentreaz selectiv.
n practica curent se utilizeaz hidroximetil-difosfonat marcat cu tecneiu radioactiv
(99Te-HDP), iar activitatea sa este nregistrat n dou etape:
- imediat dup injectare, cnd substana se afl nc n torentul circulator sau n
spaiile perivasculare, interstiiale (faza de perfuzie);
- faza osoas, care survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os.
n mod normal, n faza precoce, de perfuzie, esuturile moi, vascularizate,
periarticulare, produc cea mai ntunecat (adic cea mai activ) imagine; trei ore mai
trziu, aceast activitate se estompeaz i contururile osoase devin mai clare, cea
mai intens activitate fiind prezent n esutul spongios din epifizele oaselor lungi.
Modificrile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate sau
asimetrice. Se descriu urmtoarele patru tipuri de modificri:
- activitatea crescut n timpul fazei de perfuzie, datorat perfuzrii intense a
esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamaiei (sinovita acut sau
cronic);
- activitatea sczut n faza de perfuzie, mai puin ntlnit, semnific
insuficien vascular local;
- activitatea crescut n faza osoas se poate datora, fie captrii izotopice
excesive n fluidul osos extracelular sau ncorporrii avide din esuturile neoosteogenice, fie existenei unei fracturi, infecii, tumor local sau necroz aseptic
n curs de vindecare;
- activitatea sczut n faz osoas se datoreaz absenei de aport sanguin,
cum este cazul capului femural dup fractur de col femural, sau prin nlocuirea
esutului osos cu esut patologic.
Indicaiile acestei metode de investigaie imagistic sunt numeroase i diverse:
- n diagnosticarea fracturilor de oboseal sau a altor fracturi fr deplasare,
care nu sunt evideniate de radiografiile simple;
- n detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
- n investigarea i diagnosticarea decimentrii aseptice i septice a protezelor
implantate;
- n diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Legg Calv Perthes la
copil sau necroza aseptic a capului femural la adult;
- detectarea precoce a metastazelor osoase.
59
Elemente de semiologie i patologie osteo-articular
CAPITOLUL II
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I PATOLOGIE
OSTEO-ARTICULAR
ELEMENTE DE SEMIOLOG
SEMIOLOGIE
IE
(EVALUAREA UNEI FRACTURI)
FRACTURI)
OSULUI
FRACTURAT
FRACTURA
T
Fracturile se nsoesc de semne generale i de semne locale. Semnele generale

unt terse n traumatismele de mic intensitate, dar sunt pe primul plan n
traumatismele de mare intensitate, cnd pot avea tabloul clinic al ocului traumatic
sau al ocului hemoragic (fracturile deschise sau cele cu leziuni vasculare).
1. Anamneza (istoricul bolii)

Este foarte important pentru orientarea diagnosticului. Se vor stabili: circumstanele accidentului, ora producerii i prezena sau absena unor asocieri lezionale.
Exist de obicei n antecedente un traumatism urmat de incapacitatea, imediat sau
n timp, de a utiliza un membru sau un segment de membru traumatizat.
Interogatoriul pacientului poate aduce informaii precise privind natura
traumatismului i mecanismul de producere, putnd astfel orienta diagnosticul clinic.
Se vor investiga:
- natura activitii care a favorizat traumatismul (activitate sportiv, conducere
auto, loc de munc, etc.);
- ce tip de traumatism a suferit pacientul. Dac este vorba de o cdere trebuie
cunoscut nlimea de la care a czut, natura suprafaei de recepie (pmnt, asfalt)
i modul n care a czut. Dac fractura apare dup un traumatism banal trebuie pus
n discuie o fractur pe os patologic. Un traumatism violent va lrgi sfera
investigaiilor n cutarea unor leziuni multiple i severe;
- care este locul de impact i direcia traumatismului. Reducerea unei fracturi se
obine de regul prin manevre inverse forei traumatizante. Dac fractura survine n
apropierea locului de impact trebuie cutate i alte fracturi le distan;
- care sunt punctele i zonele dureroase i care este intensitatea lor;
- dac exist o pierdere a posibilitilor funcionale articulare sau o impoten
funcional relativ sau absolut a unui segment de membru sau ntregului membru
traumatizat;
- dac sprijinul i mersul pe membrul traumatizat este posibil, precum i
caracterul su (chioptat, dureros, ajutat).
Vrsta pacientului i mecanismul prin care s-a produs traumatismul sunt
importante.
Trebuie investigate i precizate traumatismele precedente a cror consecine
necunoscute pot induce n eroare n interpretarea aspectelor radiografice.
Un istoric medical general este important de cunoscut n pregtirea pacientului
pentru anestezie i intervenie chirurgical.
Simptomele unor traumatisme asociate, cum ar fi: pareza sau paralizia unor nervi,
paloarea sau cianoza tegumentelor, hematuria, durerea abdominal, pierderea
tranzitorie a strii de contien, etc. trebuiesc cunoscute i menionate ca atare n
anamnez. O anamnez bine condus poate orienta n multe privine diagnosticul
clinic care, n majoritatea cazurilor de fracturi, se confirm radiologic.
60
ORTOPEDIE
2. Examenul fizic
Simptomele subiective
Cele mai frecvente sunt:
- durerea spontan, acuzat de bolnav, foarte puternic iniial, i care diminu n
orele urmtoare;
- impotena funcional care este relativ n fracturile incomplete i total n
fracturile cu deplasare.
Simptomele obiective (examenul local)

Se execut cu bolnavul n ortostatism pentru traumatismele membrului superior i
in decubit dorsal pentru traumatismele membrului inferior i coloanei.
Inspecia
Se vor cuta semnele de probabilitate ale fracturii:
- deformarea regiunii - produs de deplasarea fragmentelor, de hematomul
fracturar i de edemul prilor moi. Este evident atunci cnd examinarea are
loc la scurt timp de la accident (fig. 2.1);
Figura 2.1
Deformarea regiunii
a asimetrie de contur la
inspecia comparativ a
membrelor care sugereaz o
fractur cu deplasare;
b examinarea la scurt
interval dup traumatism
evideniaz o tumefacie
local (1) care tinde s
fuzeze ulterior,
corespunztoare
hematomului fracturar
suprajacent (2)
scurtarea segmentului afectat este uor de constatat prin inspecie

comparativ. Semnul lipsete n fracturile fr deplasare i poate fi prezent i
n luxaii sau atitudine vicioas (fig. 2.2);
Figura 2.2
Atutudine vicioas caracteristic n fractura colului
femural cu scurtarea membrului inferior i rotaie
extern a gambei i piciorului
echimoza tardiv (la 24-48 ore de la accident) este localizat la distan de

focarul fracturar. Este explicat de infiltraia din profunzime a sngelui din
hematomul fracturar;
61

-
leziuni cutanate de tipul eroziunilor, abraziuni cutanate sau laceraii

tegumentare i ale prilor moi care pot evoca un impact cu un obiect
contondent dur (fig. 2.3.a, b). Alteori contuzia cutanat evoc un punct de
impact cu o eventual leziune suprajacent la distan (fig. 2.3.b).
Figura 2.3
Leziuni cutanate superficiale evocnd un traumatism susceptibil de a produce fractura
a, b leziuni cutanate superficiale: eroziune superficial (A), laceraie cutanat (B), abraziune
cutanat profund (C, D), echimoz prin compresiune sever (E);
c contuzie cutanat a genunchiului (sindromul tabloului de bord) care evoc o fractur de rotul dar
i de femur, old sau bazin (la distan de zona de impact).
Palparea
Furnizeaz date n legtur cu durerea provocat (fig. 2.4). Provocarea durerii
se poate face prin: apsare cu un singur deget n punct fix (diagnostic diferenial cu
contuzia), presiune n axul osului fracturat sau micarea pasiv a segmentului
traumatizat de ctre examinator.
Figura 2.4
Durerea provocat prin apsarea
cu un singur deget n punct fix. Se
poate astfel palpa i vrful unui
fragment osos fracturat
Grupul de semne descris mai sus poart numele de semne de probabilitate.

Acestea sunt ntlnite i n alte categorii de traumatisme (contuzii, entorse, luxaii).
Examenul clinic local poate continua cu cercetarea semnelor de certitudine
din care fac parte: mobilitatea anormal, crepitaia osoas, netransmisibilitatea
micrii i ntreruperea continuitii osoase (fig. 2.5). Cercetarea acestor semne
produce bolnavului durere i poate genera complicaii. Ele pot fi descoperite cu
ocazia unor gesturi ntmpltoare (de ex. imobilizarea provizorie a unei fracturi).
62
ORTOPEDIE
Mobilitatea anormal se evideniaz prin prinderea cu dou mini a

segmentului afectat, deasupra i dedesubtul presupusului sediu al fracturii i
imprimarea unor micri de sens contrar.
Crepitaia osoas este o senzaie tactil i auditiv care se percepe atunci
cnd o suprafa osoas se freac pe cealalt n focarul de fractur. Ea se percepe
ca un zgomot gros i aspru, rugos ce trebuie deosebit de zgomotul discret produs de
un hematom.
Netransmisibilitatea micrii se testeaz activ i pasiv.
ntreruperea continuitii osoase este evident dac osul este superficial i
dac examenul are loc imediat dup traumatism.
Figura 2.5
Semnele de certitudine ale fracturii
Cnd focarul este mobil, mobilizarea segmentului de
membru produce o angulaie sau o crepitaie osoas prin
frecarea extremitilor osoase. Se remarc n acelai timp
ntreruperea continuitii osoase cu netransmiterea
micrii imprimate fragmentului distal la fragmentul
proximal i articulaia suprajacent.
3. Imagistica
Examenul radiografic
Confirmarea supoziiei clinice de fractur o aduce examenul radiografic, care la
nevoie poate reprezenta i o prob medico-legal. La efectuarea unui examen
radiografic trebuia respectate urmtoarele reguli:
- clieele vor fi executate din dou incidene avnd ntre ele un unghi de 90
(incidena de fa i inciden de profil) (fig. 2.6.a). La nevoie se fac radiografii
i n incidene oblice (fig. 2.6.b);
Figura 2.6
Examenul radiologic
a incidene standard,
fa i profil, centrate pe
focarul de fractur, cu
articulaiile supra i
subjacent incluse n
clieul radiografic;
b incidene oblice,
atunci cnd pe profil se
suprapun contururi
osoase
63

- radiografiile trebuie s cuprind cele dou articulaii vecine focarului de
fractur. La antebra sau gamb un os poate fi fracturat i cellalt luxat fapt care se
pune n eviden numai pe radiografii ce cuprind articulaiile supra i subjacente;
- uneori este necesar efectuarea a dou radiografii (prima n urgen i a doua
la 10-14 zile dup accident). Pe a doua radiografie, fractura este evident prin
demineralizarea din jurul focarului de fractur;
- la copii trebuie radiografiate ambele membre deoarece epifizele normale, cu
zona cartilajului de cretere evident radiologic, poate face diagnosticul de fractur
dificil (fig. 2.7);
- n traumatismele severe pot exista concomitent fracturi la mai multe niveluri
(coloan-calcaneu, bazin-calcaneu, coloan-femur), motiv pentru care trebuie fcute
radiografii la cel puin dou niveluri;
- sunt necesare uneori cliee focalizate sau cliee n poziie forat pentru a
evidenia leziuni care pe clieele normale nu pot fi vzute (fig. 2.8).
Figura 2.7
Radiografii comparative, n
special la copii (cotul) unde
prezena nucleelor epifizare
de conjugare face dificil
interpretarea clieului
radiografic
Figura 2.8
a radiografie focalizat;
b radiografie n poziie meninut (forat) - util n caz de
ruptur ligamentar complet (de exemplu ruptura ligamentului
lateral extern la glezn).
Imagistic special
Cteodat fractura nu poate fi evideniat pe radiografii.
Tomografia poate fi de ajutor n leziunile coloanei vertebrale sau n fracturile
condililor tibiali.
Computertomografia sau rezonana magnetic nuclear pot fi uneori singura
modalitate de evideniere a interesrii medulare ntr-o fractur vertebral. n general,
imaginile n seciuni sunt eseniale pentru vizualizarea cu acuratee a fracturilor
situate n locuri dificile, cum ar fi calcaneul sau acetabulul, iar reconstrucia
tridimensional a imaginilor poate stabili cu exactitate gravitatea leziunii.
Scintigrafia cu radioizotopi poate fi de un real ajutor n diagnosticul unei fracturi
de oboseal sau a unor fracturi fr deplasare.
64
ORTOPEDIE
ELEMENTE DE SEMIOLOG
SEMIOLOGIE
(EVALUAREA
AREA
IE ARTICULAR (EVALU
UNEI ARTROPATII)
Pentru a trata n mod corect o artropatie este esenial inelegerea mecanismelor
bolii. Aceasta ncepe cu un istoric i un diagnostic corect al bolii, astfel nct s se
poat prevedea evoluia bolii i s se poat face un tratament corect. Medicul trebuie
s evalueze posibilitatea existenei unei cauze traumatice, inflamatorii, congenitale,
idiopatice i metabolice a artropatiei. Istoricul bolii, examenul fizic i datele de
laborator sunt de ajutor n obinerea unui diagnostic.
1. Anamneza (istoricul bolii)

Perioada de timp, de la debut i evoluia simptomelor de la apariie, sunt factori
cheie. Debutul gradat implic o cauz nontraumatic. Tumefacia articulaiilor este
un semn important, precum i tipul de articulaie care este afectat.
Prezena i proporiile durerii sunt informaii valoroase.
Durerea constant, zi i noapte, implic existenta unei afeciuni infecioase,
neoplazice sau funcionale. Durerea care apare la anumite activiti cum ar fi mersul,
ortostatismul sau alergatul, are caracter mecanic i sugereaz existena unei
ncrcri articulare. Durerea care trezete pacientul din somn este considerat
sever i necesit evaluare.
Localizarea ajut la diferenierea durerii reflectate de durerea articular.
Durerea la nivelul oldului este resimit la nivelul feei laterale a oldului, ns
rareori la nivelul feselor. Durerea care ia natere de la nivelul coloanei vertebrale
poate fi resimit la nivelul regiunii fesiere i mai puin la nivelul feei anterioare a
coapsei. Durerea acetabular sau de la nivelul capului femural este frecvent
resimit la nivelul regiunii inghinale. Durerea de la nivelul extremitii femurale
superioare este localizat de obicei la nivelul coapsei anterioare i proximale.
Durerea de la nivelul genunchiului este frecvent anterioar (femuro-patelar),
medial (compartimentul intern) sau lateral (compartimentul extern). Ea poate fi de
asemenea prost localizat. Durerea de la nivelul feei posterioare a genunchiului
poate fi determinat de un chist popliteu (chist Baker) sau de un menisc rupt.
Un genunchi tumefiat poate fi dureros datorit presiunii.
Durerea care apare la orice micare poate indica o articulaie septic. Durerea de
la nivelul umrului sau cotului este mai puin clar definit de ctre pacieni i n
aceste cazuri examenul fizic este important. Durerea de la nivelul umrului poate fi
determinat de o afeciune cervical, cardiac sau chiar diafragmatic.
2. Examenul fizic
oldul
Examenul fizic al oldului este important pentru a verifica dac durerea
semnalat de pacient ia natere de la nivelul articulaiei oldului i pentru a
determina severitatea durerii. Este de asemenea util pentru a examina amplitudinea
micrii, mersul, inegalitatea membrelor inferioare i hipotonia muscular. Durerea
care ia natere de la nivelul articulaiei oldului este n mod tipic provocat la
extremele arcului de micare. Flexia oldului cu genunchiul n extensie, activ sau
contrariat poate produce durere (fig. 2.9).
65
Figura 2.9
Rostogolirea membrului inferior (rotaia intern i extern a oldului n extensie) va
produce frecvent durere la nivelul oldului, dac este sever.
Abducia oldului mpotriva gravitaiei poate produce durere n artroz, ns nu va

avea acelai efect dac durerea de la nivelul feselor sau coapsei este reflectat de la
nivelul coloanei vertebrale.
O ncrcare crescut poate fi aplicat prin aplicarea unei rezistene mpotriva
abduciei.
Amplitudinea micrilor de fiexie, extensie, abducie, rotaie intern, rotaie
extern trebuie msurat prin goniometrie. Diminuarea amplitudinii rotaiei interne
este un semn precoce de artroz (fig. 2.10).
Figura 2.10
Amplitudinea normal a micrilor n articulaia oldului
66
ORTOPEDIE
Genunchiul
Examenul fizic al genunchiului localizeaz durerea la genunchi i n
compartimentul specific afectat.
Amplitudinea micrilor oldului trebuie s fie evaluat pentru a elimina durerea
reflectat de la nivelul oldului. Amplitudinea normal a micrilor n articulaia
genunchiului se evalueaz prin goniometrie. Se apreciaz n principal valoarea
flexiei active i pasive a genunchiului (fig. 2.11).
Figura 2.11
Amplitudinea normal a flexiei genunchiului
Stabilitatea ligamentar este cercetat n plan mediolateral i anteroposterior

(fig. 2.12 a,b,c,d).
c, d
Figura 2.12
Testarea stabilitii ligamentare a genunchiului
a mecanism de entors intern cu lezarea ligamentului lateral intern (LLI);
b testarea stabilitii ligamentare n plan frontal (lateralitate medial (LM));
c testarea stabilitii ligamentare n plan sagital (sertar direct, (SD));
d testarea stabilitii rotatorii (sertar (S) rotator intern (RI) i extern (RE))
67

Instabilitatea nu este frecvent n artroz dar este adesea ntlnit n artrita
reumatoid.
Axa genunchiului (varus sau valgus) trebuie evaluat n ortostatism. Aceast
evaluare se face printr-un bilan clinic i radiologic al membrului inferior n ntregime
(ortopangonogoram). Ea permite msurarea axelor femuro-tibiale normale
(fig. 2.13), aprecierea echilibrului dinamic al genunchiului (fig. 2.14).
Figura 2.13
Axele femuro-tibiale
normale
AD ax dfiafizar
AM ax mecanic
AA ax anatomic
Figura 2.14
A momentul varizant global (greutatea corpului Pecartul

varizant a) i momentul de hoban extern (fora de
stabilizare Lbraul de prghie b) sunt egale;
B echilibrul dinamic calculat la un subiect cntrind 60kg
Precizarea deviaiilor angulare cu determinarea ecartului varizant (intrinsec,

extrinsec i global) (fig. 2.15) vor permite calcularea momentelor varizante i
determinarea indicaiei de osteotomie n genu varum i genu valgum (fig. 2.16).
Ortopangonograma se realizeaz cu subiectul n sprijin unipodal, bipodal i culcat.
Amplitudinea micrilor genunchiului este msurat i orice deficit de extensie
este notat. Compartimentele medial i lateral sunt testate n varus i respectiv valgus
pentru a provoca apariia durerii de cauz artrozic n fiecare compartiment.
Trebuie cercetat existena durerii n articulaia femuropatelar ca i crepitaiile la
presiunea rotulei n timpul micrilor de fiexie-extensie ale genunchiului.
68
ORTOPEDIE
Genunchi axat
Bazin normal i ngust
Genu varum
Figura 2.15
-
Figura 2.16
Ecart varizant global (EVG) compus din:

ecartul varizant intrinsec (EVI), legat de
morfologia genunchiului;
ecartul varizant extrinsec (EVE) legat de
morfologia global a subiectului
Umrul
Determinarea locului de
osteotomie:
A indicaii de osteotomie
tibial;
B indicaii de osteotomie
femural
Dup ce a fost eliminat ca surs a durerii coloana cervical, examinarea

umrului ncepe cu inspecia, cutndu-se asimetria osoas i conturul muscular.
Urmeaz palparea tonusului muscular a claviculei, a articulaiilor
acromioclaviculare i sternoclaviculare. Sensibilitate la palparea prii anterolaterale
a capului humeral este adesea gsit n leziunile coifului rotatorilor. Tendinita lungii
portiuni a bicepsului este demonstrat cu uurin prin palparea tendonului deasupra
prii anteromediale a capului humeral.
Se testeaz apoi amplitudinea micrilor active de flexie i abducie (fig. 2.17).
Figura 2.17
Amplitudinea micrilor normale n articulaia umrului
69

Rotaia extern este msurat prin meninerea cotului lng talie i ndeprtnd
mna de corp.
Rotaia intern este cel mai bine testat msurnd ct de sus poate fi ridicat
policele de-a lungul coloanei. Cei mai muli indivizi i pot poziiona policele n aria
mediotoracic (D6 sau D7).
Cnd rotaia intern este limitat policele poate fi ridicat pn la L5; dac
amplitudinea micrilor active este limitat, trebuie cercetate micrile pasive
(fig. 2.18).
Figura 2.18
Examinarea clinic a amplitudinii micrilor normale n articulaia umrului
(rotaie intern i rotaie extern)
Apoi este evideniat fora muchilor membrului superior i este testat

sensibilitatea.
Testele de provocare pot evalua cauza durerii, n particular cnd exist
instabilitate.
Testul aprehensiunii este pozitiv (indicnd o instabilitate anterioar) cnd
abducia, extensia i rotatia extern a umrului provoac anxietate sau disconfort.
Semnele de impingement sunt prezente n cazul unor leziuni ale coifului
rotatorilor i constau n apariia durerii la flexia sau rotaia intern pasiv a braului n
adducie i flexie (fig. 2.19).
Figura 2.19
Ilustrarea schematic a mecanismului de impingement
70
ORTOPEDIE
Cotul
Inspecia cotului include msurarea unghiului dintre humerus i antebra (normal
5-7 valgus) (fig. 2.20).
o
Figura 2.20
Cubitus valgus sechel a unei pseudartroze de condil humeral extern
Se noteaz existena unor cicatrici i diformiti evidente precum i existenta

tumefaciilor. Extremitile osoase sunt palpate, incluznd epicondilii medial i lateral,
capul radial i olecranul.
Sunt nregistrate apoi micrile active i pasive att pentru flexie-extensie, ct i
pentru pronaie-supinaie (fig. 2.21).
Figura 2.21
Micrile normale n articulaia cotului
Sensibilitatea la nivelul epicondilului lateral exacerbat de fiexia dorsal

contrariat a pumnului este adesea observat n epicondilita lateral (tennis elbow).
Limitarea fiexiei i extensiei este ntlnit n redoarea posttraumatic i artrozic.
71
3. Imagistica
Examenele radiologice, analiza lichidului sinovial i examenele sanguine sunt
eseniale n confirmarea diagnosticului de artropatie.
Examenul radiologic se face n cel puin dou incidene. Evaluarea durerii
articulare va urmri: eliminarea existenei unei fracturi, evidenierea ngustrii
spaiului articular, formarea de osteofite sau osteoporoz.
Clieele pentru old cuprind o inciden antero-posterioar modificat a pelvisului
(care cuprinde i aripile iliace pentru a vedea i femurul proximal) precum i un profil
al oldului afectat (adevrat sau fals profil).
Clieele pentru genunchi trebuie s aib o inciden postero-anterioar (cu tubul
nclinat 10o n direcie caudal) cu genunchiul n flexie (30-45o) pacientul fiind n
ortostatism, o inciden de profil i o inciden axial (n flexie de 45o).
Clieele pentru umr trebuie s includ incidenele antero-posterioar, axilar i
profil al scapulei.
Cotul poate fi vizualizat de obicei n incidenele antero-posterioar i profil.
4. Examene de laborator
Testele hematologice trebuie s includ o formul sanguin complet
(hemoglobin, hematocrit, trombocite, leucogram cu formul leucocitar) i VSH.
Acestea sunt indicate cnd se suspecteaz un proces septic sau n evaluarea unei
proteze articulare dureroase. Un numr normal de globule albe poate fi util n
diagnosticul de gut, n special n cazul unei articulaii inflamate, alta dect articulaia
metatarso-falangian I.
Analiza lichidului sinovial este indicat oricnd pentru a elimina infecia i poate fi
de ajutor n eliminarea altor artropatii.
Aspiraia lichidului sinovial poate releva existena unui lichid hemoragic. Dac
lichidul este hemoragic macroscopic, cteva diagnostice trebuie sa fie susinute,
incluznd hemofilia, artropatia neurologic, sinovita vilonodular i pigmentar,
hemangiom, hemartroza traumatic. Bule de grsime care plutesc n lichidul sinovial
sangvinolent, n circumstanele unui traumatism, pun problema unei fracturi intraarticulare.
72
ORTOPEDIE
ELEMENTE DE PATOLOGIE
PATOLOGIE OSOAS TRAUMATIC
TRAUMATIC
1. Mecanismul de producere al fracturilor

Fractura reprezint o ntrerupere complet sau incomplet a continuitii osoase,
cu sau fr deplasarea fragmentelor osoase (fig. 2.22).
Figura 2.22
1 ntreruperea complet a
continuitii osoase cu deplasarea
fragmentelor;
2 simpl fisur n os.
Dac tegumentele care acoper focarul de fractur rmn intacte, este vorba de
o fractur nchis (sau simpl). Dac la nivelul tegumentelor, n raport direct sau
indirect cu focarul de fractur exist o soluie de continuitate (plag) este vorba de o
fractur deschis (sau compus), expus la contaminare sau infecie (fig. 2.23).
Figura 2.23
a fractur deschis (plag care comunic cu focarul);
b fractur nchis (tegumente intacte).
73

ntre fracturile scheletului, fracturile oaselor membrelor ocup poziia principal.
Fracturile membrelor inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile
gambei. Actualmente se constat i o inciden crescut a fracturilor de coloan
vertebral, bazin i a fracturilor costale, n principal prin creterea exponenial a
frecvenei accidentelor de circulaie.
Fracturile survin cu precdere la brbai, la vrsta adult. La btrni fracturile
sunt mai frecvente la femei datorit ostoporozei de cauz endocrin
(postmenopauz) care apare mai precoce i este mai intens la femei dect la
brbai. La copii, fracturile apar mai rar datorit elasticitii mai mari a osului i a unei
mase musculare mai slab reprezentate care nu este responsabil de contraciile
brute i puternice ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la adult.
Ca mecanism de producere fracturile pot fi mprite n trei mari grupe:
- fracturi ale oaselor sntoase - cele mai frecvente, determinate de un accident
traumatic i ca o consecin a unui singur traumatism important sau a unor
traumatisme repetate;
- fracturi de oboseal - datorate unor ncrcri mecanice repetate ale oaselor la
limita superioar de elasticitate;
- fracturi patologice - n care ncrcrile sunt normale dar rezistena mecanic a
piesei osoase este mult slbit.
Fracturile determinate de un accident traumatic
Cele mai multe fracturi sunt cauzate de o for excesiv i brusc, care poate fi o
for de: compresiune, ncovoiere, torsiune sau traciune.
Fracturile prin traumatism direct
Au traiectul fracturar situat la locul de impact al forei mecanice; prile moi din jur
pot fi, de asemenea, lezate. Compresiunea determin, de obicei, o fractur
transversal i lezarea tegumentului suprajacent. Strivirea determin, mai probabil, o
fractur cominutiv cu leziuni ntinse ale prilor moi perifracturare. Astfel de fracturi
se produc, de regul, la nivelul oaselor superficiale: fractura diafizei cubitale n
reflexele de aprare; fractura tibiei n loviturile directe ocazionate de activitatea
sportiv; fracturile de clavicul prin lovire cu un obiect contondent (fig. 2.24).
74
Figura 2.24
Figura 2.25
Fractur produs prin oc direct

(cubitusul prin reflex de aprare)
Fractur produs prin mecanism

indirect (accident sportiv)
ORTOPEDIE
Fracturile prin traumatism indirect

Sunt mai des ntlnite n practic. Traiectul de fractur este situat la distan de
locul de impact al forei mecanice. Acest loc poart numele de punctul slab al
osului i difer de la o pies scheletic la alta. Leziunile prilor moi la nivelul
focarului de fractur nu sunt obligatorii (fig. 2.25).
Exist patru posibiliti de producere a fracturilor prin traumatism indirect, n
raport cu tipul forei care acioneaz pentru producerea fracturii:
- torsiunea, care determin o fractur spiroid (fig. 2.26.a);
- inflexiunea, care determin o fractur transversal (fig. 2.26.b);
- compresiunea care determin o fractur prin tasare (fig. 2.26.c);
- traciunea, n care un tendon sau un ligament smulge literalmente un fragment
osos (fig. 2.26.d).
Figura 2.26
Tipul forei care produce fractura prin mecanism indirect

a torsiune (fractur oblic spiroid);
b inflexiune (fractur cu traiect transversal);
c tasare (vertebral sau calcanean);
d traciune (smulgerea uni fragment osos)
75

n majoritatea cazurilor, ns, exist o asociere de fore care acioneaz pentru
producerea fracturii, ca de exemplu:
- compresiunea cu inflexiune, care determin o fractur parial transversal
avnd asociat un fragment separat, n arip de fluture (fig. 2.27);
- o combinaie de: torsiune, inflexiune i compresiune, care determin o fractur
cu traiect oblic scurt (fig. 2.28).
Figura 2.27
Figura 2.28
Fracturi produse prin asocierea

forelor de compresiune i inflexiune
1, 2 cu un al treilea fragment n
arip de fluture;
3 comminutiv
Fracturi produse prin asocierea

forelor de torsiune, compresiune
i inflexiune
1 traiect oblic
2 traiect oblic i spiriod
Descrierea de mai sus se aplic n principal oaselor lungi. Osul spongios, precum
vertebra sau calcaneul, atunci cnd sunt supuse unor fore suficiente, sufer o
fractur cominutiv. Extensia contra rezistenei de la nivelul genunchiului sau cotului
poate determina o fractur avulsie a rotulei sau olecranului. n alte situaii,
contracia unui muchi contra rezistenei poate smulge inseria osoas a muchiului.
Fracturile de oboseal
La nivelul osului, ca i n metale i alte materiale, pot apare fisuri datorit unor
solicitri repetate. Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul tibiei, peroneului sau
oaselor metatarsiene, n special la atlei, dansatori sau recrui care efectueaz
maruri lungi (fig. 2.29).
Figura 2.29
Fractur de oboseal interesnd
al doilea metatarsian
76
ORTOPEDIE
Solicitrile repetate pot fi prin inflexiune (bending stress), sau prin compresiune.
Presiunea prin ndoire determin o ruptur la nivelul unei corticale. Fracturarea
osului ncepe ns prin repetarea permanent a presiunilor traiectul de fractur
nainteaz i se extinde de-s lungul osului. Acest tip de fractur apare ndeosebi la
adulii tineri i se datoreaz, probabil, aciunii musculare ce tinde s deformeze osul,
ca n cazul atleilor la antrenament, unde rezistena osului crete lent n raport cu cea
a muchiului care se ntrete rapid.
Presiunea prin compresiune acioneaz de regul asupra osului spongios unde,
dup frecvente repetiii, poate apare o fractur impactat.
Localizrile cele mai frecvente sunt: diafiza humeral (juctorii de golf), ramurile
pubisului (inferior la copii, ambele la adult), colul femural (la orice vrst), diafiza
femural (n treimea inferioar), rotula (copii i adolesceni), tibia (proximal la copii,
medie la atlei, distal la vrstnici), peroneul distal (fractura alergtorului), calcaneu
(aduli), scafoid (atlei) i metatarsiene (n special al doilea, la atlei i militari).
Fracturi pe os patologic
n acest caz, fracturile pot apare chiar i n cazul n care se exercit o solicitare
normal asupra osului, a crei rezisten mecanic este slbit prin fragilizare
excesiv (osteoporoz, boala Paget, tumor) (fig. 2.30).
Figura 2.30
Fractur pe os patologic metastaz
osoas n regiunea subtrohanterian
Principalele cauze ale fracturilor pe os patologic pot fi astfel sistematizate:

boal generalizat a esutului osos osteogeneza imperfect, osteoporoza
postmenopauz, boal metabolic, mielomatoza, displazia fibroas polichistic,
boala Paget;
- afeciuni benigne locale infecia cronic, chistul osos solitar, defectul fibros
cortical, fibromul condromixoid, chistul osos anevrismal, displazia fibroas
monostic, condromul;
- tumori maligne primitive condrosarcomul, osteosarcomul, tumora Ewing;
- tumori maligne secundare (metastatice) metastaze carcinomatoase de la o
tumor primitiv de sn, plmn, rinichi, tiroid sau prostat.
Cauzele acestor fracturi sunt att de numeroase i variate, nct diagnosticul
corect necesit adeseori biopsie osoas. Atunci cnd este indicat reducerea
sngernd a fracturii pe os patologic, biopsia poate fi practicat n acelai timp.
-
77

Principiile de tratament pentru aceste fracturi rmn aceleai ca pentru fracturile
pe os sntos, adic de reducere i de meninere a reducerii. Alegerea metodei va fi
influenat ns de starea osului i de tumora primitiv care poate, la rndul ei, s
necesite tratament specific. Uneori, cnd este depistat un focar la nivelul unui os
lung intact, dar radiografia arat c este o leziune distructiv evolutiv, se impune
fixarea intern profilactic, de preferin fr deschiderea focarului, urmat de
radioterapie local.
2. Anatomia patologic
Fracturile pot fi ntlnite n practic ntr-o varietate foarte numeroas de tipuri dar,
din considerente de ordin practic, ele pot fi mprite n dou grupuri bine definite.
Fracturi complete
n aceste fracturi exist o ntrerupere complet a continuitii osului i osul este
complet fracturat n dou sau mai multe fragmente. Unei asemenea fracturi i se
descrie: un sediu, unul sau mai multe traiecte i deplasrile fragmentelor n focarul
de fractur. Dac fractura este cu traiect transvers, dup reducere fragmentele se
menin n continuitate, fr a se deplasa secundar; dac fractura este oblic sau
spiroid, fragmentele tind s alunece unul pe altul i s se deplaseze secundar chiar
dup reducere i imobilizare; n fractura cu impactarea fragmentelor exist o
telescopare i presare a acestora n focar astfel nct deplasarea nu se produce i
traiectul de fractur poate fi uneori dificil de vizualizat; n fractura cominutiv exist
dou sau mai multe fragmente n focar dar contactul ntre acestea este slab, fractura
fiind cel mai adesea foarte instabil.
Deplasarea ntr-o fractur complet se produce, parial datorit forei
traumatismului, parial datorit gravitaiei i parial datorit muchilor care se inser
pe fragmentele osoase fracturate. Deplasarea se descrie n sensul: translaiei,
angulaiei, rotaiei sau modificrilor de lungime. Atunci cnd traumatismul care a
provocat fractura este insuficient pentru a antrena o deplasare se spune c fractura
este fr deplasare sau n poziie anatomic. Prin analogie, cnd fractura este
redus perfect, reducerea este anatomic (fig. 2.31).
Figura 2.31
Fractur fr deplasare
Translaia (apoziia) fragmentele pot fi translate nspre lateral, n spate sau n

fa unul n raport cu cellalt, astfel nct suprafeele fracturare i pierd contactul
(fig. 2.32.a). De regul fractura se va vindeca chiar i atunci cnd apoziia
fragmentelor este imperfect, contactul fiind necesar pe minimum 25-50% din
suprafaa fragmentelor (fig. 2.32.b).
78
ORTOPEDIE
Figura 2.32
Deplasarea n translaie
a sensul i direcia deplasrii (1 fr; 2 extern; 3 posterioar; 4 postero-intern);
b importana deplasrii i suprafaa de contact (1 50%, 2 25%)
Angulaia (nclinarea) fragmentele pot fi nclinate sau angulate unul n raport

cu cellalt. Alinierea lor n poziie incorect favorizeaz consolidarea focarului de
fractur n poziie incorect i formarea calusului vicios (fig. 2.33).
Rotaia (decalajul) unul din fragmente sau ambele pot fi rotate n jurul axului
longitudinal. Osul pare axat dar consolidarea se face vicios cu apariia unei
diformiti rotaionale definitive (fig. 2.34).
Figura 2.33
Deplasarea n angulaie
1 angulaie cu vrful intern n fractura de femur;
2 angulaie cu vrful posterior n fractura de gamb.
Figura 2.34
Deplasarea n rotaie sau decalaj
79

Deplasarea n lungime (nclecarea) fragmentele pot fi nclecate datorit
spasmului muscular sau traciunii divergente a diferitelor grupe musculare, caz n
care apare o scurtare a osului sau, dimpotriv, fragmentele pot fi deprtate i
separate (diastasis), cel mai adesea prin interpoziie de pri moi ntre fragmente
(fig. 2.35).
Figura 2.35
Deplasarea n lungime prin nclecarea fragmentelor
1 deplasarea n baionet a unei fracturi oblice sau spiroide cu scurtare;
2 deplasarea cu nclecare, scurtare i pierderea contactului osos ntr-o fractur transversal
Mller i colab. [81] a introdus n 1990 o clasificare -numeric a fracturilor care

sistematizeaz riguros cvsitotalitatea tipurilor de fractur ntlnite n practic i care
poate fi utilizat pentru stocarea datelor pe calculator. Ea nu are ns o utilitate
practic imediat n sensul simplificrii indicaiei terapeutice i a actului ortopedic
sau chirurgical care se impune. Ea are urmtoarea construcie logic:
- prima cifr, indic osul: 1 = humerus, 2 = radius/cubitus, 3 = femur, 4 =
tibia/peroneu;
- a doua cifr indic segmentul: 1 = proximal, 2 = diafizar, 3 = distal, 4 = maleolar;
- o liter indic tipul fracturii:
- diafiz: A = simpl, B = cu fragment intermediar, C = complex;
- proximal i distal: A = extraarticular, B = parial articular, C = complet
articular;
- alte dou numere specific detalii privind morfologia fracturii.
Fracturi incomplete
Sunt fracturi n care este pstrat continuitatea anatomic a piesei scheletice.

Osul este fracturat incomplet iar periostul i pstreaz continuitatea. Este cazul
fracturilor n lemn verde produse la copil unde osul este mult mai elastic dect la
adult (fig. 2.36).
Reducerea este n aceste cazuri uor de realizat iar vindecarea este rapid. La
adult acest tip de fractur se produce prin fisur sau compresiune, atunci cnd osul
spongios este tasat, cum este cazul fracturilor de corpi vertebrali. Dac nu se
intervine chirurgical n aceste cazuri, reducerea este imposibil i apariia i
persistena unei diformiti reziduale este inevitabil.
80
ORTOPEDIE
Figura 2.36
Fractur incomplet, n lemn verde
a fractur de clavicul la un copil
b sensul reducerii (1, 2) i contenia (3)
3. Vindecarea fracturilor i formarea calusului

Este unanim acceptat ideea c pentru a se vindeca o fractur trebuie s fie
imobilizat. n realitate, fracturile consolideaz, cu puine excepii, indiferent dac
imobilizarea a fost sau nu realizat.
ntr-adevr, fr un mecanism propriu organismului pentru consolidare i
vindecare osoas este greu de imaginat c animalele slbatice sau chiar omul ar fi
putut evolua. Pe de alt parte, este incorect s presupunem c vindecarea osoas ar
apare dac fragmentele osoase s-ar mica indefinit, consolidarea avnd loc cnd
fragmentele osoase sunt aduse n continuitate. Natura realizeaz aceast
consolidare cu ajutorul calusului, iar calusul se formeaz ca un rspuns la micare i
nu la imobilizarea focarului. Imobilizarea este necesar cel mai adesea pentru: a
suprima durerea, a asigura vindecarea ntr-o poziie corect i pentru a permite
mobilizarea precoce i recuperarea funcional.
Procesul de vindecare al fracturii variaz n funcie de tipul de os implicat i de os
i de gradul de mobilitate de la nivelul focarului de fractur.
ntr-un os tubular i n absena fixrii rigide, vindecarea se desfoar n 5 etape:
Distrucia tisular i formarea hematomului

Vasele sunt rupte i se formeaz un hematom n jurul i n focarul de fractur.
Osul de la nivelul suprafeelor de fractur, privat de vascularizaia sa, se necrozeaz
pe o suprafa de 1-2mm (fig. 2.37).
Inflamaia i proliferarea celular

n primele 8 ore dup fractur exist o reacie inflamatorie acut cu proliferarea
celulelor sub periost i n interiorul canalului medular. Capetele osoase sunt
nconjurate de esut celular care ponteaz focarul de fractur. Hematomul este lent
absorbit i noi capilare subiri apar la nivelul focarului. Dup cteva sptmni
activitatea celular este intens. Un esut fibrocelular nlocuiete cheagul sanguin,
fibrele colagene se organizeaz i apar primele depozite minerale (fig. 2.38).
81
Figura 2.37
Distrucia tisular i formarea hematomului:
1 traveele Havers rupte cu necroza
osteocitelor;
2 muchii rupi;
3 nervii i vasele lezate;
4 tegumentul lezat cu risc de infecie
Figura 2.38
Hematomul fracturar
a sngerarea din extremitile osoase, vase medulare i esuturi moi lezate provoac un hematom
fracturar care coaguleaz secundar (fractura nchis);
b hematomul fracturar rapid colonizat de ctre vasele sanguine provenite din esuturile nvecinate
Formarea calusului fibros

Celulele care prolifereaz sunt potenial condrogenice i osteogenice. n condiii
potrivite, ele vor iniia formarea osului i, n anumite cazuri, vor forma cartilaj.
Populaia celular va include osteoclaste (probabil derivate din noile vase sanguine)
care ncep s curee osul necrozat. Masa celular cu insule de os imatur i cartilaj
formeaz calusul i unete suprafeele endostale i periostale. Pe msur ce osul
fibros imatur devine mai intens mineralizat, micarea la nivelul focarului de fractur
scade progresiv i la aproximativ 4 sptmni dup traumatism, fractura se
sudeaz (fig. 2.39).
Consolidarea calusului fibros

Osul imatur, cu o activitate continu osteoblastic i osteoclastic este
transformat n os lamelar. Sistemul este acum suficient de rigid pentru a permite
osteoclastelor s elimine fragmentele necrozate de la nivelul traiectului de fractur
urmate ndeaproape de osteoblaste, care umplu golurile rmase ntre fragmente cu
os nou. Acesta este un proces lent i pot trece cteva luni pn cnd osul este
suficient de puternic astfel nct s suporte sarcinile normale.
82
ORTOPEDIE
Figura 2.39
Etapele formrii calusului

fibros
a la extremitile
fracturare apare os de
neoformaie cu celule
osteoformatoare provenite
din periost;
b calusul periostal, activ
n primele sptmni (1),
este completat cu calus
medular (2) care se
constituie i se
remodeleaz pn la
consolidarea complet a
fracturii;
Dac periostul este incomplet rupt i contactul osos suficient, calusul osos
primitiv stabilete o continuitate preiferic (fig. 2.40.a). Atunci cnd diastazisul
interfragmentar este mai important, un esut fibros provenit din hematomul fracturar
se interpune ntre coleretele de os subperiostal neoformat. Prin stimulare, acest esut
fibros se poate osifica, permind n final jonciunea capetelor osoase n calus. Acest
proces s-ar realiza prin modificri de potzenial electric la nivelul focarului de fractur
precum i influenei unui ipotetic hormon (fig. 2.40.b). Atunci cnd extermitile
osoase sunt decalate una fa de alta calusul periostal poate s se uneasc cu
calusul medular (fig. 2.40.c). Rezultatul final al celor trei mecanisme descrise const
n fomarea unui segment osos rigid care permite osificarea endostal i remodelajul
calusului.
Figura 2.40
Mecanismele de formare a calusului primitiv endostal
a contactul osos suficient, periost incomplet rupt i calus osos primitiv avnd continuitate periferic;
b diastazis interfragmentar cu esut fibros interpus ntre osul neoformat subperiostal;
c extremiti osoase decalate cu unirea calusului periostal cu cel medular.
Remodelarea calusului definitiv

Dup ce focarul de fractur a fost pontat cu o manet de os solid, aceast
sudur osoas este remodelat, printr-un proces continuu de resorbie osoas
alternnd cu formare de os, pe o perioad de luni sau chiar ani. Lamele mai groase
sunt formate acolo unde presiunile i tensiunile sunt mai mari. Cavitatea medular
este reformat i osul revine aproximativ la forma sa normal, n special la copii.
83

Studii clinice i experimentale au artat c formarea calusului este rspunsul la
micare n focarul de fractur. El servete la stabilizarea fragmentelor ct de repede
posibil, ca o condiie necesar i obligatorie pentru consolidarea osului. Dac focarul
de fractur este absolut imobil de la nceput, ca de exemplu ntr-o fractur impactat
n os spongios sau o fractur fixat rigid cu plac metalic, nu este nevoie de calus.
n locul su se formeaz os non-osteoblasic direct ntre fragmente. Golurile dintre
suprafeele de fractur sunt invadate de noi capilare i de la nivelul acestora cresc
celule osteo-progenitoare care duc la formarea de os nou la nivelul suprafeei de
fractur. Acolo unde fisurile sunt foarte nguste, mai mici de 200m, osteogeneza
produce os lamelar; golurile mai largi sunt umplute mai nti de os imatur care apoi
este remodelat spre os lamelar. La 3-4 sptmni, focarul de fractur este suficient
de solid pentru a permite penetrarea focarului de ctre unitile osoase remodelante,
osteoclaste urmate de osteoblaste.
Calusul endostal
Atunci cnd suprafeele de fractur sunt n contact intim i meninute astfel rigid,
pontarea intern a focarului poate apare ocazional fr nici un stadiu intermediar
(vindecare de contact). Vindecarea prin calus endostal, dei mai puin direct, are
avantaje evidente deoarece asigur rezistena mecanic n timp ce capetele osoase
se vindec i odat cu creterea presiunilor, calusul devine din ce n ce mai puternic
i rezistent, fiind o excelent exemplificare a legii lui Wolff. Acest lucru este valabil
cnd extremitile osoase sunt meninute printr-o osteosintez rigid, stimularea
calusului periostal nefiind prezent sau foarte mic. Consolidarea se produce lent
prin neoformaie de os cortical motiv pentru care materialul de osteosintez trebuie
meninut pn la consolidarea complet a focarului. n cazul fixrii rigide metalice,
absena calusului este deci sinonim cu o perioad lung n care integritatea osului
depinde n ntregime de implantul metalic. Mai mult, implantul preia o parte din
presiunile osului care poate deveni osteoporotic i incomplet refcut pn n
momentul n care metalul este ndeprtat. n acest sens, n sperana de a depi
aceste neajunsuri, sunt testate i agreate n prezent implanturile metalice flexibile.
Atunci cnd nu exist diastazis interfragmentar, osteoclastele traverseaz focarul de
fractur (fig. 2.41.a). Dup ele apar osteoblastele care constituie noile travee
haversiene i o neovascularizaie. Osul necrozat este revascularizat i devine o
surs de elemente minerale. Acest proces nu se produce cnd exist mobilitate n
focar. n plus, atunci cnd ntre traveele Havers ale osului cortical neoformat se
interpune esut fibros, restabilirea continuitii osoase nu intervine. esutul fibros
trebuie ndeprtat i nlocuit cu os. Aceast umplere se obine prin creterea
calusului medular care rmne activ pe toat durata consolidrii (fig. 2.41.b).
Figura 2.41
84
Calusul endostal
a n absena
diastazisului
interfragmentar
osteoclastele
traverseaz focarul de
fractur;
b interpoziia de
esut fibros ntre
extremitile osoase
nu permite restabilirea
continuitii osoase
prin os cortical
neoformat.
ORTOPEDIE
4. Factorii consolidrii osoase

Tipul de os
Osul spongios consolideaz de regul ntr-un interval de aproximativ 6
sptmni de la fractur, imobilizarea focarului peste acest interval fiind inutil. Acest
principiu se aplic fracturilor oaselor constituite n principal din esut spongios dar i
fracturilor epifizare ale oaselor lungi care au o structur bogat de os spongios.
Osul cortical consolideaz ntr-un interval mult mai lung, de aproximativ 9-18
sptmni. Calusul periferic constituit favorizeaz reluarea precoce a funciilor n
timp ce calusul endostal necesit mai multe luni nainte de a fi suficient de dezvoltat.
Vrsta pacientului
Fracturile la copii consolideaz rapid dar aceast rapiditate descrete cu vrsta
pn la momentul maturitii osoase, dup care perioada de consolidare este
aproximativ aceeai att pentru adultul tnr ct i pentru vrstnic.
Pe lng rapiditatea consolidrii, copii au o capacitate de remodelaj caracteristic
a fracturilor deosebit de mare. Aceast posibilitate privete mai ales deplasrile n
baionet i angulaia, cu condiia ca ea s fie minim. Aceast capacitate de
remodelare descrete rapid spre adolescen cnd se produce fuziunea cartilajului
de conjugare.
Stabilitatea focarului de fractur
Persistena unei mobiliti excesive n focar legat, de exemplu, de un deficit de
fixare, influeneaz revascularizarea hematomului fracturar. Instabilitatea n focar
merge pn la ruperea calusului periferic primitiv i mpiedicarea dezvoltrii calusului
endostal. De aceea unul din scopurile eseniale ale fixrii osoase, extern sau
intern, este de a obine o bun stabilitate a focarului i de a favoriza, deci,
consolidarea. Dac aceast stabilizare este incorect, consolidarea poate fi
ntrziat sau chiar mpiedicat.
Diastazisul interfragmentar
Existena unui spaiu interfragmentar n focarul de fractur ntrzie sau mpiedic
consolidarea, deoarece el mpiedic procesul normal de cicatrizare. Acest diastazis
apare n mai multe circumstane:
Interpoziia de pri moi ca de exemplu ntr-o fractur de diafiz femural
unde un fragment osos fracturat se poate fixa n masele musculare adiacente sau
cnd o interpoziie a periostului n focarul de fractur maleolar poate antrena
pseudartroza la acest nivel;
Traciune excesiv ca n cazul traciunii-extensie continu n scopul reducerii
unei fracturi care, n final, duce la ndeprtarea fragmentelor i pseudartroz;
Dup osteosintez cnd resorbia osoas poate antrena o ndeprtare
aparent a fragmentelor deoarece materialul de osteosintez menine ndeprtarea
fragmentelor i mpiedic contactul osos.
Infecia osului (osteita postfracturar)
Infectarea focarului de fractur poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea,
cu att mai mult cu ct exist i o mobilitate n focar.
Infecia survine rar dup tratament ortopedic i mai frecvent dup osteosintez
sau n fracturile deschise. Eradicarea focarului septic care coincide cu focarul de
fractur, impune cel mai adesea o asanare important cu ablaia materialului de
fixare i defect osos sau/i cutanat i de pri moi n focar i perifocal. Suprimarea
materialului de fixare antreneaz o mobilitate excesiv n focar, evoluia local fiind
adesea ctre pseudartroz infectat.
85

De aici i dilema chirurgului n faa opiunii de a nltura sau nu materialul de
osteosintez n cazul infeciei n focar. Ideal ar fi pstrarea materialului atta timp ct
ajut la consolidare, nlturarea sa la un moment dat putnd favoriza vindecarea mai
rapid i complet a focarului de fractur infectat.
Tulburri de vascularizaie
Pentru dezvoltarea celulelor mezenchimale i a osteoblastelor necesare n
procesul de consolidare osoas, focarul de fractur trebuie s fie suficient
vascularizat. Atunci cnd vascularizaia regiunii este srac sau cnd vascularizaia
celor dou fragmente fracturare este perturbat i procesul consolidrii este
perturbat. Pe de alt parte, deficitul de vascularizaie a unui singur fragment,
ndeosebi dac este os spongios, nu mpiedic actul de consolidare, accelerndu-l
chiar n anumite cazuri. Exemplele cele mai evidente sunt fractura colului femural i
de scafoid carpian, unde necroza avascular apare mai trziu, dup consolidarea
osoas. n aceste cazuri, deficitul de vascularizaie a unuia dintre fragmente n
momentul producerii fracturii conduce inexorabil ctre moartea esutului osos. Totui,
consolidarea corect are loc, n timp ce, nfundarea i prbuirea osului necrozat
dincolo de nivelul de fractur se produce mai trziu.
Proprietile osului
Vindecarea focarului de fractur depinde i de numeroi factori nc puin
cunoscui, care influeneaz viteza de consolidare. De exemplu, fractura de clavicul
consolideaz aproape ntotdeauna, ntr-un interval de timp relativ mic i n condiiile
unei mobiliti n focar care nu poate fi evitat prin imobilizare. Invers, fractura tibiei
are o lentoare mare n consolidare care se explic greu, chiar innd cont de rolul
arterei nutritive i a mobilitii n focar.
Lichidul sinovial
Fracturile articulare prezint uneori ntrziere n consolidare datorit, probabil,
diluiei hematomului fracturar n lichidul sinovial sau a prezenei lichidului sinovial n
focarul de fractur.
Osul patologic
Majoritatea fracturilor pe os patologic (osteoporoz, osteomalacie, os pagetic,
numeroase tumori benigne), consolideaz normal. Unele tumori maligne primitive
sau secundare ntrzie sau mpiedic consolidarea.
5. Durata de consolidare i terminologie specific

La ntrebarea - ct timp i este necesar unei fracturi pentru a se vindeca? rspunsul nu poate fi acelai pentru toate tipurile de fractur deoarece vrsta,
constituia, vascularizaia i tipul de fractur precum i ali factori endogeni i exogeni
pot influena durata medie de timp necesar consolidrii. Aceast apreciere, aproximativ, este posibil i ea corespunde unei perioade medii de timp general admis
ca fiind necesar i obligatorie procesului de consolidare, specific fiecrei localizri
i tip de fractur, i care este cunoscut i admis de ctre specialiti. Exist, de
asemenea, diverse formule de apreciere, precum cea a lui Perkins [105]: o fractur
spiroid a membrului superior consolideaz n 6 sptmni; pentru membrul inferior
se nmulete cu 2, iar pentru fracturile transversale se nmulete din nou cu 2.
O formul mai sofisticat este: o fractur spiroid a membrului superior necesit
6-8 sptmni pentru consolidare; o fractur a membrului inferior necesit o
perioad de timp de 2 ori mai lung la care se adaug 25% dac fractura nu este
spiroid sau este femur.
86
ORTOPEDIE
Fracturile oaselor copilului consolideaz, evident, ntr-un interval mult mai scurt
de timp.
Aceste cifre reprezint, doar un ghid aproximativ, deoarece pentru a afirma cu
certitudine consolidarea sunt necesare ntotdeauna dovezi clinice i radiologice
solide.
Repararea unei fracturi este un proces continuu. De aceea orice mprire n
stadii evolutive este n mod obligatoriu arbitrar.
Consolidarea la termen
Este reparaia complet i la termen. Calusul calcificat este osificat. Clinic, focarul
de fractur nu este sensibil, nu exist mobilitate iar ncercarea de mobilizare n focar
nu este dureroas. Radiografia arat c traiectul de fractur este aproape disprut i
traversat de os trabecular cu un calus bine definit n jurul su. Reparaia osului fiind
complet protejarea sa n continuare i nencrcarea la parametrii normali nu sunt
necesare.
Este definit ca o fractur care nu a consolidat complet dup un interval de timp
mediu admis ca fiind necesar i suficient pentru producerea calusului (de exemplu 34 luni pentru o fractur de gamb). Ea este deci un termen care definete o
vindecare incomplet. Calusul este calcificat. Clinic, focarul de fractur este nc
uor dureros i dei fragmentele se mobilizeaz ca un ntreg, ncercarea de
mobilizare n focar este dureroas. Radiografia evideniaz linia de fractur clar
vizibil cu un calus fluu n jurul su. Osul nu este suficient de solid pentru a-l putea
supune neprotejat la ncrcri normale.
Pseudartroza
Este mai puin bine definit dar, este unanim acceptat c se poate vorbi de
pseudartroz atunci cnd, intervalul mediu admis pentru consolidare a fost depit i
nu exist, clinic i radiologic, nici un semn de evoluie spre consolidare.
Cteodat procesul normal de reparaie a unei fracturi este contracarat sau
ntrerupt brutal, motiv pentru care osul nu se consolideaz.
De exemplu, n mod cert, o fractur de gamb care nu prezint nici o dovad
clar de consolidare dup 46 luni poate fi considerat ca pseudartroz. De
asemenea, o fractur cu un defect osos mare (4-5cm), poate fi considerat de la
nceput ca avnd anse minime de consolidare, deci va fi tratat ca i pseudartroz,
deoarece reconstituirea defectului nu apare spontan dac fractura este lsat
neimobilizat sau defectul osos nu este nlocuit printr-un procedeu chirurgical urmat
de stabilizare prin osteosintez.
n general o fractur a consolidat cnd exist dovezi ale apariiei semnelor de
osificare la nivelul focarului, pe radiografiile n multiple incidene.
Pentru un os lung, acest lucru este valabil dac consolidarea poate fi confirmat
pe cel puin 4 incidene.
Criteriile clinice, cum ar fi absena micrii i dispariia durerii la nivelul focarului
de fractur, dei de ajutor, sunt mai puin sensibile n confirmarea faptului c o
fractur este consolidat.
Calusul vicios
Teoretic, aceste termen se aplic tuturor fracturilor consolidate n poziie
neanatomic. n practic, aceast noiune trebuie rezervat urmtoarelor dou
situaii:
- fracturi consolidate cu o angulaie i o rotaie care antreneaz o deformaie
clinic inestetic sau care afecteaz funcia membrului. Spre exemplu, un calus
87

vicios dup o fractur de extremitate inferioar de radius se poate nsoi uneori de o
proeminen a capului cubital care nu antreneaz un deficit funcional major. Alteori,
o angulaie ntr-o fractur femural, fr o deformare clinic evident, poate antrena
tulburri de ordin funcional legate de scurtarea membrului i solicitrile anormale pe
care articulaia oldului, genunchiului i gleznei, le vor suporta;
- fracturi consolidate cu o mic deplasare dar suficient pentru a provoca tulburri
de ordin funcional. Este cazul fracturilor articulare unde o deplasare rezidual dup
consolidarea focarului de fractur (genunchi, glezn), antreneaz inconguena
permanent a suprafeelor articulare cu apariia rapid a artrozei posttraumatice.
6. Cauzele eecului n vindecarea fracturilor

Consolidarea unui os lung apare cnd focarul de fractur nu este dureros sau
sensibil, cnd ncrcarea nu produce durere, cnd nu exist mobilitate n focar iar
radiografiile arat consolidarea fracturii i a trecut o perioad de timp suficient
pentru obinerea consolidrii.
Multe variabile au efect asupra procesului de consolidare a fracturilor: localizarea
fracturii, vascularizaia focarului de fractur, dac fractura a fost nchis sau
deschis, vrsta i starea de nutriie a pacientului i medicamentele utilizate (steroizi,
anticoagulante).
n general, fracturile se vor vindeca cnd fragmentele de fractur sunt n contact i
cnd focarul de fractur a fost imobilizat n mod adecvat, cnd exist o bun
vascularizaie, cnd focarul este nconjurat de un nveli muscular i nu este infectat.
Pseudartroza
n ciuda eforturilor terapeutice depuse, un anume procent din fracturi nu vor
consolida, motiv pentru care tratamentul pseudartrozelor s-a dezvoltat ca o
subspecialitate a chirurgiei ortopedice.
Cauzele incriminate n producerea pseudartrozelor sunt:
- vascularizaia local deficitar;
- mobilitatea excesiv a traiectului de fractur;
- interpoziia de esuturi ntre fragmente;
- distracia fragmentelor i diastazisul interfragmentar;
- anomalii metabolice i infecia.
n ordinea frecvenei ele sunt lipsa vascularizaiei adecvate la nivelul focarului de
fractur i stabilizarea inadecvat a focarului de fractur. Alte cauze, mai puin
frecvente sunt: interpoziia de pri moi la nivelul focarului, stabilizarea fracturii ntr-o
distracie mare (diastazis interfragmentar), anomaliile metabolice i infecia. Infecia
la nivelul focarului de fractur nu mpiedic prin ea nsi vindecarea fracturii, ns
poate fi o cauz semnificativ n dezvoltarea pseudartrozei.
Rosen [96] a subliniat cauzele cunoscute ale pseudartrozei:
Mobilitate excesiv: imobilizare inadecvat a fracturii;
Diastazis ntre fragmentele de fractur:
interpoziie de pri moi;
distracie n focar prin traciune excesiv sau prin fixare intern;
reducere incorect a focarului de fractur;
existena unui defect osos;
Leziune ale vaselor nutritive:
existena unor fragmente osoase libere;
leziuni ale periostului i muchilor;
Existena infeciei;
88
ORTOPEDIE
Factori generali:
vrsta;
starea de nutriie.
Proliferarea celulelor este predominant fibroblastic. Focarul de fractur este
umplut de esut fibros i fragmentele osoase rmn mobile crend o aa-zis fals
articulaie sau pseudartroz.
n unele cazuri formarea de os periostal este activ astfel nct, n timp ce osul
nou nu reuete s umple focarul de fractur, capetele fragmentelor osoase sunt
ngroate. Aceast pseudartroz hipertrofic va evolua n cele din urm spre
consolidare dac fragmentele osoase sunt plasate n contact unul cu altul i
meninute astfel, mai mult sau mai puin imobilizat, pn cnd apare consolidarea.
n alte cazuri formarea de os nou pare a fi ncetat, rezultatul fiind o pseudartroz
atrofic care nu va evolua niciodat spre consolidare dac fragmentele osoase nu
sunt grefate cu os spongios i imobilizate corespunztor.
Localizarea este de asemenea un factor important n vindecarea fracturii.
Cteva zone ale scheletului sunt mai predispuse n dezvoltarea pseudartrozelor
chiar atunci cnd este realizat un tratament adecvat.
Diafiza distal a tibiei, scafoidul carpian i diafiza proximal a metatarsianului V
au o inciden mai mare de evoluie spre pseudartroz dect alte localizri.
Tipul de fractur joac, de asemenea, un rol n apariia pseudartrozei.
Fracturile segmentare ale oaselor lungi sunt mai predispuse spre pseudartroz,
ca i fracturile cu fragmente mari n arip de fluture, datorit, n principal,
devascularizrii fragmentului intermediar.
Clasificarea pseudartrozelor
Pseudartrozele au fost clasificate dup criterii radiologice.
Clasificarea cea mai frecvent utilizat este cea a lui Weber i Cech, care au
clasificat pseudartroza oaselor lungi cu termenii de hipertrofic sau atrofic.
Pseudartrozele hipertrofice au capetele fragmentelor osoase viabile iar
examenul scintigrafic cu stroniu 85 arat prezena unei vascularizaii bogate la
nivelul capetelor osoase.
Pseudartrozele atrofice au capetele fragmentelor osoase neviabile iar examenul
scintigrafic cu stroniu 85 evideniaz o vascularizaie srac la nivelul capetelor
osoase.
Aceast difereniere are importan, att din punct de vedere prognostic, ct i
pentru realizarea unui tratament adecvat (fig. 2.42).
Figura 2.42
Clasificarea Weber-Cech a
pseudartrozelor hipertrofice:
a - pseudartroz zis n picior
de elefant;
b - pseudartroz zis n copit
de cal;
c - pseudartroz oligotrofic,
asemntoare formei atrofice
89

Este oarecum neclar ce determin, de fapt, o pseudartroz hipertrofic s formeze
un calus exuberant (n picior de elefant) sau s nu formeze calus (oligotrofic).
Ca o regul general:
- pseudartrozele cu o vascularizaie mai bun i un oarecare grad de micromicri
la nivelul focarului formeaz un calus mai abundent;
- pseudartrozele, cu micri mari n focar sau cu distracie i o vascularizaie mai
proast produc un calus mai slab dezvoltat
Calusul vicios
O fractur care s-a vindecat cu un grad inacceptabil de angulare, rotaie sau
nclecare i care a dus la scurtarea membrului este definit ca fractur vicios
consolidat.
Calusul vicios poate antrena tulburri funcionale grave.
Cele mai frecvente tipuri de deplasare ale fragmentelor de fractur sunt angulaia
i decalajul.
La membrele inferioare, calusul vicios poate determina o scurtare care va antrena
n timp o scolioz compensatorie cu spondilartroz.
La membrul superior, calusul vicios de humerus poate antrena paralizia nervului
radial sau blocarea prono-supinaiei prin sinostoza celor dou oase ale antebraului.
Scurtarea este mai bine tolerat la membrul superior dect la membrul inferior,
iar angulaia este mai bine tolerat la unele oase, cum este humerusul, dect la
femur sau tibie.
n general, scurtarea mai mare de 2cm este prost tolerat la membrul inferior.
Oricum, inegalitile sub 2cm pot fi tratate corect, n cele mai multe cazuri, printr-un
adaos n nclminte.
Cnd deformaia este important determinnd durere (de exemplu cauzat de
mersul pe partea extern a piciorului ntr-o fractur de 1/3 inferioar de gamb
consolidat n varus) sau impoten funcional, atunci este necesar corecia
chirurgical a calusului vicios.
Calusul vicios determin, prin dezaxarea fragmentelor de fractur, o modificare a
raporturilor de fore exercitate n articulaiile supra i subjacente, fapt care duce n
timp la instalarea artrozei.
7. Diagnosticul fracturilor
Diagnosticul fracturii nchise
Stabilirea diagnosticului de fractur se face prin coroborarea datelor clinice,
anamnestice i imagistice. Dar simpla diagnosticare a unei fracturi nu este suficient,
chirurgul fiind obligat s descrie ntreaga sa complexitate i consecinele terapeutice
i de prognostic care decurg de aici: este nchis sau deschis?, care os este
fracturat i unde?, sunt interesate suprafeele articulare?, cum este traiectul?.
De exemplu, o fractur cu traiect transversal va consolida cu greutate deoarece
suprafaa de contact este mic; dac suprafeele de fracturare sunt corect
poziionate, fractura este stabil i se preteaz la compresiune. O fractur spiroid
consolideaz mai rapid deoarece suprafaa de contact este mai mare dar nu este o
fractur stabil. Fracturile oblic scurte, cele cu un al treilea fragment n arip de
fluture i fracturile cominutive sunt instabile i se vindec greu.
Diagnosticul trebuie s in cont i de eventualele leziuni secundare care n orice
fractur pot fi considerate ca fiind prezente, pn la proba contrarie.
Leziunea mduvei spinrii poate nsoi orice fractur a coloanei vertebrale, motiv
pentru care examinarea neurologic este esenial.
90
ORTOPEDIE
Se poate astfel stabili dac exist o leziune concomitent a mduvei spinrii sau
a rdcinii nervoase sau se poate stabili un punct de plecare pentru o eventual
examinare neurologic ulterioar.
Leziunile abdominale i pelvine pot fi frecvent asociate fracturilor bazinului. Foarte
important este cercetarea funciei urinare i atunci cnd se suspecteaz o leziune
uretral sau vezical se poate practica sondaj n scop diagnostic.
Fracturile sternului sau cele costale pot fi frecvent asociate cu leziuni pulmonare
sau cardiace, motiv pentru care funcia cardio-respiratorie trebuie investigat cu
prioritate.
Fracturile sau luxaiile centurii scapulare pot leza plexul brahial sau marile vase
de la baza gtului, motiv pentru care examinarea neurologic i vascular n aceste
cazuri este esenial.
Diagnosticul etiologic al fracturii pe os patologic

Explorarea etilogic a unei fracturi pe os patologic se sprijin pe urmtoarele
elemente:
- antecedente complete personale, fiziologice i patologice precum i antecedente
heredo-colaterale;
- examen clinic complet, inclusiv tueul rectal i vaginal;
- radiografii de torace i bazin, radiografii ale craniului i a scheletului n ntregime
(atunci cnd este cazul);
- scintigrafie osoas, computertomograf sau RMN;
- bilan biologic complet care cuprinde: viteza de sedimentare a hematiilor,
hemoleucogram cu formul complet, calcemie, fosforemie, fosfataze alcaline i
acide, proteinemie i imunoelectroforez, analiz urinar complet (inclusiv
proteinurie Bence-Jones);
- biopsie osoas i de pri moi, biopsie medular.
8. Complicaiile fracturilor i tratamentul lor

Complicaiile fracturilor se mpart n imediate i tardive, iar fiecare dintre ele pot fi
generale i locale.
Complicaiile generale imediate sau precoce

Pot fi n principal: ocul traumatic, sindromul de strivire (crash syndrome),
tromboz venoas i embolie pulmonar, embolie grsoas, afeciuni ale aparatului
respirator (bronhopneumonia), complicaii cardio-vasculare, tetanosul i gangrena
gazoas, dezechilibrarea unui diabet zaharat, leziuni viscerale.
Complicaiile generale tardive

Sunt: tromboza venoas cronic, osteoporoz generalizat,
bronhopneumonia de decubit, amiotrofie, calculi urinari, infecii urinare.
escare,
Complicaiile locale imediate sau precoce

Sunt reprezentate de: fractura deschis, flictene i escare dup aparat gipsat,
rupturi musculare, hemartroz, complicaii nervoase (elongaii, seciuni, contuzii ale
trunchiurilor nervoase), complicaii vasculare (rupturi, contuzii ale trunchiurilor
vasculare), sindromul de compartiment, interpoziia de pri moi.
Complicaiile locale tardive

Se ntlnesc sub form de: ntrziere n consolidare, pseudartroz, calus hipertrofic, calus vicios, fractur iterativ, necroza aseptic avascular, retracia ischemic
Volkmann, osteoporoza algic posttraumatic, miozita osifiant (osificarea heterotopic), tendinite i rupturi tendinoase, compresiunea nervoas permanent, artroza.
91

Cteva dintre aceste numeroase complicaii enumerate, fie ele imediate sau
tardive, locale sau generale, sunt responsabile de evoluia nefavorabil sau de
eecul vindecrii osoase i merit s fie trecute n revist. Dintre complicaiile
immediate sau precoce, fie ele locale sau generale, cteva sunt de maxim
importan prin gravitatea lor i urgena gesturilor terapeutice care se impun.
Sindromul de strivire (crash-syndrome)
Apare cnd o mare mas muscular este strivit sau cnd garoul a fost prea mult
meninut la rdcina membrului. Cnd se elibereaz compresia, citocromii C
(miohematina acid) din fibrele musculare strivite ajunge n circulaie i apoi la rinichi
unde blocheaz tubii glomerulari. O alt explicaie, ar fi spasmul arterei renale i
necroza anoxic a celulelor tubulare.
Starea de oc este profund cu absena pulsului distal, tumefacie i flictene,
tulburri de sensibilitate i for muscular. Secreia renal diminu cu apariia
acidozei i creterea ureii, care dac nu revin la normal ntr-o sptmn, pot
antrena insuficien renal cronic i dializ sau deces. Pe plan local, se impun
msuri chirurgicale de urgen care constau de regul n amputaie, realizat
deasupra locului de compresiune i nainte de ndeprtarea compresiunii. Dup
suprimarea forei compresive, amputaia nu mai are nici o valoare. Membrul
respectiv trebuie rcit i tratat starea de oc. Dac apare oliguria se administreaz
carbohidrai, se reduce catabolismul proteic i se menine balana hidroelectrolitic
concomitent cu nceperea dializei renale.
Tromboza venoas profund (TVP) i embolia pulmonar
Reprezint complicaia cea mai frecvent n traumatologie i chirurgia ortopedic.
Incidena real nu este cunoscut, fiind probabil mai mare de 30% (Hedges i
Kakkar, 1988 [67]). Apare cel mai frecvent la venele gambei, coapsei i bazinului. De
la acest nivel, fragmente din trombusul constituit pot ajunge n plmni, incidena
embolismului pulmonar dup intervenii chirurgicale majore n ortopedie fiind de 5%.
Cauza principal a TVP la pacienii chirurgicalizai, o reprezint
hipercoagulabilitatea sngelui datorat n special activrii factorului X de coagulare
de ctre tromboplastina tisular, activat la rndul ei de esuturile lezate. Odat
tromboza iniiat, o serie de factori secundari o pot agrava: staza dup garou sau
bandaj compresiv, compresiunea dat de masa de operaie sau patul de spital,
imobilizarea prelungit. Cei mai expui riscului de TVP sunt: vrsnicii, pacienii cu
afeciuni cardio-vasculare, cei imobilizai la pat dup fracturi sau persoanele care
sunt supuse unei intervenii de artroplastie protetic de old sau de genunchi. n
aceste cazuri, alezarea osului i manipularea excesiv a membrului inferior se
adaug, de regul, unor factori predispozani.
Tabloul clinic este de regul frust, cu instalare insidioas. Atunci cnd
simptomele apar putem considera c TVP este deja instalat ca boal dup cteva
zile. Simptomele constau n dureri n molet sau coaps cu tumefacie i sensibilitatea
prilor moi la acelai nivel, subfebrilitate sau febr i accelerarea pulsului instalate
brusc. Semnul Homann (dureri n molet la mobilizarea piciorului n dorsiflexie) este
specific.
Diagnosticul precum i localizarea precis a trombozei se stabilete prin
venografie (bilateral) sau non-invaziv prin examinare ecografic (echo-doppler),
extrem de sensibil n depistarea TVP proximale, preludiul emboliei pulmonare.
Embolismul pulmonar, care i are originea aproape ntotdeauna la nivelul
bazinului sau coapsei, dup fracturi la acelai nivel, este dificil de diagnosticat. Unii
pacieni acuz simptome de tipul durere toracic, dispnee, hemoptizie. Alii devin
brusc confuzi, acuz o durere toracic brusc, paloare i deces brutal. Diagnosticul
se pune pe semne radiologice, scintigrafie pulmonar i angiografie pulmonar.
92
ORTOPEDIE
Sindromul post-trombotic (post-flebitic), cu edem cronic al membrului inferior

sau/i ulcer de gamb se instaleaz la aproape toi pacienii cu tromboz iliofemural i la 10% dintre cei cu tromboz a gambei.
Tratamentul TVP vizeaz n primul rnd prevenia. Actualmente este unanim
acceptat c riscul de TVP i embolism pulmonar poate fi n mod semnificativ redus
printr-un tratament profilactic adecvat (Parker Williams i Vickers, 1991 [77]).
Msurile profilactice simple constau n: poziie procliv prelungit a membrului
inferior, utilizarea ciorapului elastic sau a ciorapului cu compresie gradat i
ncurajarea mobilizrii precoce a pacientului postoperator. Aceste msuri sunt mai
eficiente dac sunt asociate cu un tratament anticoagulant preventiv, recomandat n
prezent de ntreaga comunitate tiinific medical la toi pacienii cu risc trombotic
crescut. Tratamentul anticoagulant const n administrarea unei doze de 5000ui
heparin n preoperator urmat de 15-20000ui (doz profilactic) n postoperator,
pn la mobilizarea pacientului. Dezavantajul acestei terapii const n risc crescut de
sngerare n postoperator i contraindicaii la vrstnici. De aceea n prezent se
prefer tratamentul anticoagulant preventiv cu heparine fracionate (aa-zisele
heparine cu molecul mic), care sunt la fel de eficiente ca i heparina nefracionat
n prevenirea TVP, dar cu risc de sngerare mult mai sczut n postoperator. Efectul
lor principal este n tromboza venelor proximale, cauz major a embolismului
pulmonar.
Tratamentul curativ n formele uoare de tromboflebit a gambei const n
aplicarea ciorapului elastic i heparin n doze terapeutice (20-30000ui/zi), pn la
mobilizarea bolnavului. TVP ntins se trateaz prin repaus la pat i administrare
intravenoas de heparin n doze de 10000ui la 6 ore timp de 5-7 zile, urmat de
introducerea warfarinei per os pentru o perioad de aproximativ 3 luni.
Tratamentul se efectueaz sub controlul strict al timpului de protrombin care
trebuie meninut n jurul valorii normale i administrarea protaminei ca antidot n
cazul apariiei hemoragiei.
Embolismul pulmonar sever necesit resuscitarea cardio-respiratorie pentru
tratamentul ocului, oxigen i doze mari de heparin. Pentru liza cheagurilor
constituite, ct i pentru prevenirea formrii altora noi, se utilizeaz streptokinaza.
Pentru prevenia infeciei pulmonare se folosesc antibiotice cu spectru larg.
Embolia grsoas
Globulele de grsime circulant cu diametru mai mare de 10m pot apare n
plmnii pacienilor care au suferit o fractur nchis a oaselor lungi. Din fericire,
numai un mic procentaj dintre aceti pacieni fac sindromul emboliei grsoase care
actualmente este considerat ca fcnd parte dintr-un spectru mai larg de disfuncii
respiratorii posttraumatice. Sursa embolusurilor grsoi se gsete probabil n
mduva osoas, complicaia fiind mai frecvent la pacieni cu multiple fracturi nchise
ale oaselor lungi.
Simptomatologia este foarte divers n raport cu gravitatea emboliei. Pacientul
este de obicei un adult tnr cu o fractur a membrului inferior la care n primele 72
de ore de la traumatism apare subfrebilitate i accelerarea pulsului. n cazurile mai
grave pot apare: o stare uor confuziv, apnee sau agitaie, peteii pe peretele
toracic sau n stratul conjunctival. n cazurile grave, se instaleaz detres respiratorie
marcat i com prin hipoxie i embolie cerebral.
Nu exist o metod specific i infailibil de diagnostic a emboliei grsoase dar o
constant relativ crescut este hipoxemia; presiunea oxigenului (pO2) n snge
trebuie obligatoriu monitorizat n primele 72 de ore dup orice traumatism major i
valorile mai mici de 60mmHg trebuie considerate ca indicatoare pentru embolie.
93

n cazurile uoare, tratamentul const n monitorizarea atent a pO2 sanguin i
reechilibrare hidric. Dac sunt semne de hipoxie, se administreaz O2 iar pentru
pacienii cu detres respiratorie acut se instituie msuri de terapie intensiv cu
ventilaie asistat i cateterizare, pentru monitorizarea funciei cardiace. Balana
hidric trebuie meninut riguros concomitent cu administrarea de steroizi (reduc
edemul pulmonar), protamin (reduce agregarea chilomicromilor) sau heparin
(combate trombembolismul).
Infecia acut a osului
Se produce, de regul, n fracturile deschise, grave, cu leziuni importante ale
prilor moi i contaminare microbian masiv, care nu sunt vzute i tratate imediat.
n prezent, infecia posttraumatic a unei plgi care comunic cu focarul de fractur
este cauza cea mai frecvent a osteitei cronice postfracturare. Apariia acesteia
ngreuiaz sau face imposibil procesul de vindecare cu anse mari de fractur
iterativ.
Clinic, plaga devine inflamat i secret un lichid seropurulent, de regul
stafilococic sau chiar negativ la examenul bacteriologic.
Tratamentul acestei complicaii are n vedere noiunea c orice fractur deschis
este potenial infectat. n acest sens, msurile de prim ajutor n cazul fracturilor
deschise prevd, naintea imobilizrii provizorii, o toalet chirurgical primar extrem
de riguroas cu antiseptizarea tegumentelor din jurul plgii, excizia esuturilor
necrozate i devitalizate, antiseptizarea i decontaminarea lor prin splare
abundent cu soluii antiseptice slabe, hemostaz provizorie prin compresiune,
pansament steril compresiv i tratament preventiv, antibiotic i antitetanic. Cnd
osteita s-a instalat, i exist o supuraie care se elimin printr-o fistul, plaga trebuie
pansat zilnic sub tratament antibiotic cu spectru larg n doze mari. n plus, fractura
trebuie imobilizat n ncercarea de a obine consolidarea osoas. Fixarea extern
poate fi util n astfel de cazuri iar atunci cnd n urgen s-a practicat fixarea intern
cu tij centro-medular, meninerea acesteia chiar n condiiile unui sepsis n focarul
de fractur poate fi benefic, deoarece o fractur infectat i stabil este preferabil
unei fracturi infectate i instabile, dac se suprim tija. Tratamentul complex al
osteitei postfracturare este discutat pe larg la tratamentul pseudartrozelor i
pseudartrozelor supurate.
Sindromul de compartiment
Este o complicaie redutabil care const n instalarea unei ischemii severe la
nivelul membrului superior sau inferior consecutiv unei fracturi la acelai nivel. n
aceste cazuri, hemoragia, edemul sau inflamaia pot duce la creterea presiunii ntrunul din compartimentele osteofasciale. Se instaleaz un cerc vicios n care un flux
capilar sczut determin o perfuzie tisular sczut cu ischemie muscular,
accentuarea edemului i creterea presiunii intracompartimentale cu agravarea
escaladat a ischemiei. Finalul, care apare n maximum 12 ore de la instalare,
const n ischemia i necroza difuz, ntins, a elementelor vasculo-nervoase i
musculare din compartimentul afectat. Dac, teoretic, nervul este capabil de
regenerare, muchiul, odat infarctizat, nu se mai poate recupera niciodat,
vindecarea producndu-se prin nlocuirea muchiului cu esut fibros neelastic.
Localizrile cu risc crescut pentru producerea acestei complicaii sunt fracturile
cotului, ale antebraului i mai ales cele ale tibiei n treimea proximal. Factori
favorizani sunt intervenia chirurgical cu fixare intern sau infecia. Caracteristicile
clinice ale ischemiei acute prin sindrom de compartiment sunt: durerea, parestezii n
membru, paloare, paralizie i absena pulsului. Pentru stabilirea diagnosticului nu
trebuie ateptat pn la instalarea tabloului clinic complet cnd leziunile sunt deja
grave i tratamentul dificil. Muchiul este extrem de sensibil la ischemie i o simpl
94
ORTOPEDIE
manevr de ntindere provoac durere ntr-un muchi tumefiat, susceptibil de a fi n

stare de ischemie. Prezena pulsului nu exclude diagnosticul. Atunci cnd exist
dubii n prezena diagnosticului, msurarea presiunii intracompartimentale poate
orienta diagnosticul; o valoare mai mare de 40mmHg cu o presiune diastolic
normal impune tratamentul de urgen.
Tratamentul este n primul rnd preventiv i const n decomprimarea prompt i
urgent a compartimentelor cu risc, prin secionarea tuturor bandajelor,
pansamentelor sau aparatelor gipsate constrictive. Atunci cnd presiunea
intracompartimental msurat depete 40mmHg, se impune fasciotomia de
urgen. Dac aceast presiune este sub 40mmHg, membrul afectat va fi pus sub o
strict observaie i reexaminat n urmtoarea or. Dac starea local se
mbuntete, supravegherea i evaluarea clinic repetat se continu pn cnd
pericolul a trecut. Dac, dimpotriv, nu se const nici o mbuntire spectaculoas
i rapid, sau dac presiune intracompartimental crete, se impune din nou
realizarea fasciotomiei. n cazul gambei, fasciotomia poate nsemna deschiderea
tuturor celor patru compartimente, dac e necesar, cu excizia unui segment al
peroneului. Plaga trebuie lsat deschis i inspectat permanent. Dup 5 zile, dac
se constat necroz muscular, se face debridare, iar dac esuturile sunt
sntoase, plaga se poate sutura fr tensiune, se poate grefa sau se poate lsa
pentru a se vindeca per secundam.
Leziunile nervoase
Sunt ntlnite n special n fracturile humerusului sau n fracturile de la nivelul
cotului sau genunchiului. Uneori, compresiunea acut a nervului poate apare i n
fracturile sau luxaiile regiunii pumnului. Paresteziile acuzate de pacient n teritoriul
medianului i cubitalului trebuie obiectivate prin explorare i decomprimare, dac
este cazul.
n fracturile nchise se ntmpl rar ca nervul s fie secionat, fiind de ateptat i
sperat revenirea spontan a sensibilitii i motilitii n teritoriu. Dac recuperarea
neurologic nu a aprut dup un interval de timp estimat ca suficient, nervul trebuie
explorat. Cal mai adesea, el este prins ntre fragmentele osoase sau chiar secionat.
Nervul este explorat n timpul debridrii plgii i va fi reparat pe loc sau printr-o
intervenie reluat peste 3 sptmni.
Leziunile vasculare
Constau n secionarea, ruptura, comprimarea sau contuzia unui ax vascular
important din jurul focarului de fractur. Leziunea se produce fie n timpul
traumatismului iniial, fie ulterior, consecutiv traumatizrii printr-un fragment osos
deplasat. Chiar dac aspectul su exterior pare normal, intima poate fi lezat i
lumenul vasului blocat de un trombus sau de un segment spastic al arterei. Efectele,
n acest caz, sunt variabile, de la diminuarea tranzitorie a fluxului sanguin pn la
ischemie profund, necroz tisular i gangren periferic. Fracturile cele mai des
asociate cu risc de complicaii vasculare sunt cele din jurul genunchiului, cotului sau
cele ale diafizei humerale i femurale.
Clinic, pacientul acuz parestezii sau anestezia la nivelul degetelor minii sau
piciorului. Membrul traumatizat este rece i palid sau uor cianozat iar pulsul este
slab sau absent. Examenul radiografic va evidenia una din fracturile cu risc nalt,
citate anterior. Dac se suspecteaz o leziune vascular se practic angiografia n
urgen cu nceperea imediat a tratamentului atunci cnd leziunea se confirm.
Tratamentul trebuie s fie energic i prompt ncepnd cu ndeprtarea oricror
bandaje sau mijloace de imobilizare care, teoretic, pot produce compresiune.
Radiografia va evidenia poziia oaselor fracturate, care, prin deplasarea lor sunt
susceptibile de a comprima, rsuci sau cuda artera, i se va practica reducerea de
95

urgen. Testarea fluxului circulator se repet permanent n urmtoarele 30min. iar
dac nu se observ nici o ameliorare se trece la explorare vascular prin intervenie
chirurgical, preferabil cu angiografie pre i peroperatorie. Ruptura unui vas se
sutureaz sau se ponteaz printr-o gref venoas cnd exist lips de substan sau
leziuni ce impun scurtarea prin secionarea unui fragment din axul vascular. Dac
artera este trombozat, se practic endarterectomie pentru restabilirea fluxului
sanguin. Acolo unde este posibil se practic, n aceeai edin operatorie i timpul
osos, cu fixarea intern a focarului de fractur.
Leziuni viscerale
Se pot asocia unor fracturi n special la nivelul trunchiului. Cea mei grav este
penetrarea plmnului i pneumotorax dup fracturi costale sau ruptura vezicii
urinare sau uretrei n fracturile de bazin. Aceste leziuni asociate ale viscerelor
reprezint urgene maxime i trebuiesc rezolvate cu maxim urgen nainte chiar de
rezolvarea propriu-zis a fracturii. Un traumatism abdominal poate ocaziona pe
lng fracturi i rupturi ale organelor interne (ruptura splenic, renal sau hepatic),
leziuni intestinale sau dezinserie mezenteric. Fracturile bazinului sau coloanei
lombare sunt, cel mai adesea, responsabile de un ileus paralitic prin tulburri de
inervaie intestinal legate de hematomul retroperitoneal. Tot n asemenea
circumstane se poate produce i aa-numitul sindrom al arterei mezenterice
superioare (cast syndrome). Ambele sunt mari urgene i necesit msuri complexe
de reanimare i terapie intensiv.
Dintre complicaiile tardive, att locale ct i generale, merit menionate cteva
care au o importan deosebit n evoluia i prognosticul la distan al fracturii.
ntrzierea n consolidare, pseudartroza i calusul vicios reprezint principalele
complicaii tardive ale fracturilor. Mecanismul prin care se produc i cauzele care le
genereaz sau favorizeaz au fost pe larg prezentate n capitolul precedent.
Diagnosticul i tratamentul lor vor fi pe larg prezentate n capitolul urmtor, dar
cteva elemente privind conduita terapeutic a acestor complicaii sunt prezentate n
continuare.
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const
n continuarea eficient a imobilizrii focarului de fractur pn la consolidarea sa.
Dac se utilizeaz aparat gipsat, el trebuie s fie suficient pentru a preveni micarea
n focar, iar dac se folosete traciunea, ea nu trebuie s fie excesiv. Suprimarea
extensiei i nlocuirea sa cu un aparat gipsat cu sprijin, pentru a pune focarul n
compresiune i a stimula neo-osteogeneza n focar, poate fi uneori o soluie corect.
Ortezarea funcional este i ea pentru unele cazuri o metod excelent de
favorizare a consolidrii osoase. Stimularea focarului prin aplicarea unui cmp
electromagnetic pulsatil (Sharrard, 1990), dei acceptat, este nc o metod
controversat. Chirurgical, ntrzierea n consolidare trebuie abordat dup aceleai
principii ca i n tratamentul pseudartrozei, adic avivarea focarului, gref osoas i
fixare intern ferm.
Pseudartroza
Tratamentul conservator const n ortezare funcional prelungit n unele forme
de pseudartroze hipertrofice care sfresc astfel prin a se consolida sau stimulare
electric prelungit n scopul inducerii neo-osteogenezei.
n cazul pseudartrozelor hipertrofice i n absena unei diformiti evidente,
fixarea rigid a focarului, fie ea intern sau extern, poate duce la consolidare.
Pentru pseudartrozele atrofice, simpla fixare a focarului nu induce consolidarea
motiv pentru care trebuie pontaj al focarului de pseudartroz cu gref osoas, dup
excizia esutului fibros interpus.
96
ORTOPEDIE
Calusul vicios
Depistarea precoce a tendinei ctre consolidare vicioas, impune msuri
terapeutice chiar nainte ca fractura s fie complet consolidat. n principiu, atunci
cnd calusul n evoluia sa nu este mineralizat i exist o deplasare n focar, se
poate tenta corecia deplasrii prin osteoclazia calusului (ruperea calusului) i
repoziionarea membrului sau segmentului de membru fracturat n poziie corect de
reducere. Uneori, decizia n favoarea interveniei pentru corecie poate s fie foarte
dificil, motiv pentru care cteva elemente de orientare sunt necesare:
- fractura la adult trebuie s fie redus ct mai anatomic posibil iar apoziia
(nclecarea) este mai puin important dect alinierea i decalajul. Angulaia cu
peste 15o a unui os lung sau o diformitate rotaional evident, pot necesita corecia
prin osteoclazie sau prin osteotomie i fixare intern;
- la copil, angulaiile din vecintatea extremitilor osoase, se vor remodela cu
timpul n timp ce diformitile rotaionale nu;
- o scurtare a membrului inferior care depete 2,5cm este rar acceptabil i
acceptat de ctre pacieni i poate fi o indicaie pentru alungirea membrului.
Ateptrile pacientului, adesea de ordin cosmetic sunt de regul diferite de cele ale
chirurgului i ele nu trebuiesc ignorate. Explicarea inteniilor chirurgului, cu
radiografia n fa, poate orienta decizia pacientului i preveni eventuale nenelegeri
ulterioare interveniei de corecie;
- cunotinele privind efectele pe termen lung ale deplasrilor moderate,
ndeosebi asupra funciei articulare, sunt nc destul de puin cunoscute. n principiu,
se pare c orice consolidare vicioas cu o deplasare de mai mult de 15o n orice
plan, poate determina o ncrcare asimetric a articulaiei supra i subjacente, cu
apariia secundar a artrozei.
Tulburrile de cretere osoas
Pot apare la copii n cazul traumatismelor care au loc la nivelul epifizelor oaselor
lungi n vecintatea sau la nivelul cartilajului de cretere. O fractur la nivelul epifizei
poate genera o cretere anormal sau o oprire a creterii osului.
Necroza aseptic ischemic a osului
Se poate ntlni ca o complicaie tardiv n unele fracturi situate n regiuni care
predispun ctre acest tip de complicaie. n principal acestea sunt: capul femural
dup fractura de col femural sau luxaia de old, scafoidul carpian proximal dup
fractura corpului scafoidian, semilunarul dup luxaia sa, corpul astragalian dup
fractura colului su.
De remarcat c, dei efectele clinice i radiologice nu sunt evidente dect
sptmni sau luni dup traumatism, necroza ischemic a osului este de fapt o
complicaie precoce deoarece ischemia n teritoriul respectiv se instaleaz n primele
ore dup fractur sau luxaie i se datoreaz ntreruperii brutale a vascularizaiei n
teritoriul respectiv.
Clinic, simptomele apar la distan dup traumatism cnd pacientul acuz dureri,
iar radiografia evideniaz osteocondensare cu fragmentare lenticular a fragmentului necrozat, delimitat de osul sntos i prbuit din arhitectura normal a osului.
Tratamentul, se impune atunci cnd apar dureri i jen funcional important,
ndeosebi pentru funcia articular. Osteotomia, artrodeza sau artroplastia protetic
sunt soluiile chirurgicale care pot fi adoptate n funcie de localizarea necrozei.
Retracia ischemic Volkmann
Poate apare dup un traumatism arterial sau un sindrom de compartiment
cauzate de o fractur la acelai nivel. Localizrile cele mai frecvente ale acestei
redutabile complicaii sunt antebraul i mna dup fracturi n regiunea cotului i
gamba i piciorul, dup fracturi ale gambei n treimea superioar.
97

Ischemia sever instalat la nivelul antebraului conduce la atrofie i retracie
muscular n lojele musculare ale antebraului i minii cu apariia retraciei
degetelor n grif. Nervii afectai de ischemie i pot reveni parial la normal, astfel
nct pacientul prezint redoare i diformitate caracteristic i doar inconstant
paralizie. Atunci cnd pumnul este flectat pasiv, pacientul i poate destinde
degetele, demonstrnd c diformitatea este n mare parte datorat contracturii
muchilor antebraului. Dezinseria flexorilor la inseria lor proximal mpreun cu
membrana interosoas a antebraului poate mbunti aspectul de corecie a
diformitii dar nu conduce la mbuntirea funciei, dac sensibilitatea i motilitatea
activ nu vor fi restabilite. O gref nervoas pediculat, utiliznd segmentele
proximale ale nervilor cubital i median, poate restabili sensibilitatea de la nivelul
minii iar transferul tendinos (extensorii pumnului la flexorii policelui i ai degetelor)
vor permite flexia activ. n cazurile mai puin severe, sensibilitatea nervului median
poate fi destul de bun i cu transferurile i liberrile tendinoase corecte, se poate
ajunge la o recuperare destul de important a funciei.
Ischemia minii poate fi consecutiv traumatismelor la nivelul antebraului sau ca
urmare a unui gips constrictiv al antebraului i minii. Clinic, muchii intrinseci ai
minii se fibrozeaz, retract i scurteaz, tracionnd n flexie degetele la nivelul
articulaiilor metacarpo-falangiene, fr interesarea articulaiilor interfalangiene.
Policele ia o poziie caracteristic, de adducie n palm (poziia Bunnuell).
Ischemia muchilor gambei este consecutiv traumatismelor sau interveniilor
chirurgicale care afecteaz artera poplitee sau a unei ramuri colaterale a acesteia.
Aceste leziuni sunt mai frecvente dect se presupune iar simptomele i contractura
rezultat sunt similare celor din ischemia antebraului. Ocazional, ischemia poate
afecta muchii intrinseci ai piciorului determinnd apariia degetelor n grif.
Algoneurodistrofia (sindromul Sdeck-Leriche)
Este o complicaie relativ frecvent dup unele forme de fractur i se
caracterizeaz printr-o osteoporoz algic n zona extremitii unde a avut loc
fractura. Ea este mult mai frecvent dect se credea n trecut (Atkins, Duckworth i
Kanis, 1990 [17, 25, 103]) i se poate instala i dup traumatisme minore.
Clinic, pacientul acuz o durere surd, continu, uneori foarte persistent n timp.
Tegumentele sunt iniial inflamate cu congestie i cldur local precum i dureri i
redoare moderat n articulaiile nvecinate. Pe msur ce sptmnile trec,
simptomele se modific: tegumentele devin palide i atrofice, mobilitatea articular
se limiteaz progresiv cu instalarea unei diformiti fixe. Aspectul radiologic este
caracteristic, cu demineralizare loco-regional, cu aspect tipic, pomelat, ptat.
n principiu, cu ct complicaia este recunoscut mai precoce i tratamentul
nceput imediat, cu att mai bun va fi i prognosticul. Poziia procliv, elevat a
membrului, precum i micrile active sunt gesturi obligatorii. Dac ntr-un interval
scurt de timp nu intervin semne de ameliorare, se impune un tratament complex,
antiinflamator, antalgic, simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidin i.v.) i
fizioterapie specific.
Redoare articular
Este o complicaie relativ frecvent dup fracturi la nivelul genunchiului, cotului,
umrului sau articulaiilor mici ale minii. Cteodat, chiar articulaia din vecintate a
fost traumatizat cu formarea unei hemartroze i aderene sinoviale secundare. ns,
cel mai adesea, redoarea se datoreaz edemului i fibrozei retractile instalate la
nivelul capsulei, ligamentelor i a muchilor periarticulari, sau prin aderena prilor
moi la osul subjacent. Situaia descris este nrutit de imobilizarea prelungit i
n poziie incorect.
98
ORTOPEDIE
Cel mai bun tratament este prevenia prin tehnici de imobilizare care pstreaz
articulaiile mobile. Articulaiile care au deja instalat redoarea necesit un timp
ndelungat pentru recuperare prin fiziokinetoterapie prelungit, specific. Dac
redoarea se datoreaz aderenelor intraarticulare, o mobilizare articular pasiv sub
anestezie, poate libera articulaia suficient pentru a permite demararea programului
de reeducare. Atunci cnd aderenele nu pot fi liberate prin procedee conservatoare
se practic intervenii chirurgicale specifice de tipul interveniilor Thompson-Judet,
Payr, practicate pentru redorile strnse ale genunchiului.
Miozita osifiant (osificarea heterotopic)
Apare la nivelul muchilor periarticulari dup un traumatism la acelai nivel, ca de
exemplu dup luxaia cotului sau dup contuzie muscular a muchiului biceps
brahial, deltoid sau cvadriceps. Dei etiologia traumatic este acceptat unanim, se
constat osificri heterotopice i la pacieni paraplegici sau incontieni sau la
pacieni fr antecedente traumatice care s justifice osificarea.
Clinic, este vorba cel mai adesea de un pacient tnr care se plnge de dureri cu
tumefacie local sau sensibilitate a prilor moi n zona traumatizat anterior.
Radiografia poate fi normal, n timp ce, scintigrafia osoas poate evidenia o
hiperfixaie n zon. n urmtoarele 2-3 sptmni durerea dispare gradat dar
mobilitatea articular este limitat. Radiografia arat existena unor calcificri fluu n
prile moi. Dup 8 sptmni masa osoas este palpabil cu uurin i evident
radiografic.
Tratamentul este dificil i prudent. n mod deosebit, reeducarea nu trebuie s
cuprind exerciii brutale de ntindere muscular i de mobilizare articular activopasiv intempestiv. Meninerea poziiei funcionale a membrului pn la dispariia
durerilor dup care vor fi iniiate micri active blnde, este atitudinea cea mai
judicioas. Peste cteva luni, cnd calcificarea este pe deplin constituit, delimitat
i stabilizat, se poate ncerca excizia ei pe cale chirurgical
99
ELEMENTE DE PATOLOGIE
NETRAUMATIC
PATOLOGIE OSOAS NETRAUMATIC
1. Infeciile osului
Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau ntr-o cavitate articular poate
determina un proces inflamator. n ambele ipostaze, el se traduce printr-o reacie a
esutului conjunctiv situat, fie n mduva osoas i canalele Havers
(medulohaversit), fie la nivelul sinovialei (sinovit).
Infeciile cu germeni banali

Infeciile osteo-articulare cu germeni banali pot fi clasificate n: osteite, artrite i
osteomielite.
Osteitele acute survin drept complicaii ale fracturilor deschise sau interveniilor
chirurgicale. Germenii ajung la os direct prin contaminarea plgii. Exist i
posibilitatea colonizrii secundare a hematomului, la purttorii unor focare de infecie
printr-o bacteriemie.
Osteomielitele reprezint o infecie hematogen a osului, produs frecvent de
stafilococul auriu, localizat de obicei n metafiza oaselor lungi la copii i adolesceni.
Cunoscut din timpul lui Hipocrate (carie spontan), osteomielita este
individualizat de Lannelogue (1879) iar Pasteur (1880) i stabilete etiologia
(stafilococul auriu - furuncul al osului). Patogenic se admite existena unei embolii
specifice a vaselor nutritive ale osului.
Osteomielita acut a adolescentului
Se produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-15 ani, mai rar la aduli, avnd ca
agent etiologic stafilococul auriu sau ali germeni (stafilococul alb, streptococul,
pneumococul, colibacilul). Poarta de intrare este, de regul, cutanat (furuncul, plag
infectat), otic, amigdalian, digestiv, urinar, respiratorie sau dup cateterizare
venoas prelungit. Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza oaselor lungi,
unde circulaia sangvin este lent, frecvent aproape de genunchi, dup principiul
aproape de genunchi, departe de cot (fig. 2.43).
Figura 2.43
Figura 2.44
Osteomielit acut la copil bacteriemie localizat n metafiza

oaselor lungi. Cartilajul de cretere
reprezint o barier mpotriva
propagrii infeciei n articulaie
Evoluia osteomielitei acute

Infecia metafizar (a) evolueaz spre abcesul
periostic (b) care rupe periostul, fuznd n prile
moi (c)
Debutul este uneori brutal, cu febr, frisoane, tahicardie, tahipnee, vrsturi,

agitaie, oligurie. Palparea aparatului locomotor, ndeosebi metafiza inferioar a
femurului, descoper o zon dureroas; alteori durerea este spontan i se
accentueaz progresiv, apare tumefacia local, circulaia colateral, tegumentele
sunt calde, iar la palpare se poate decela o mpstare. Anamneza evideniaz o
eventual poart de intrare: leziune cutanat, otit, rinofaringit, infecie urinar etc.
100
ORTOPEDIE
Anatomo-patologic se distinge o faz congestiv (pn la 48h) i o faz de

supuraie: medulit cu microabcese care evolueaz spre periost, formnd abcesul
subperiostic (fig. 2.44) i spre canalul medular; cartilajul de cretere este o barier
mpotriva infeciei, iar distrugerea sa duce la artrit supurat; tromboza vascular
determin necroza osoas cu formarea de sechestre; la periferia zonei necrozate
apare un proces osteogenetic, cu formare de os nou sub form de straturi
concentrice.
Examenul de laborator evideniaz leucocitoz cu polinucleoz, hemoculturi
pozitive (60% din cazuri), V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitiv; antibiograma
evideniaz germenul cauzal.
Evoluia este, fie rapid rezolutiv, fie cu complicaii. Dac durerea i febra se
remit rapid (4-8 zile), iar VSH se normalizeaz, evoluia este spre vindecare.
Radiologic sunt semne minime, uneori chiar absente. O mic reacie periostic
cortical i o osteoporoz discret metafizar pot sugera evoluia local a
osteomielitei. Alteori, n ciuda unui tratament bine condus, febra rmne mare, VSHul este crescut, leucocitoza este mare. Local, tegumentele sunt destinse, cu cldur
local i durere la palpare. Radiografic se remarc un lizereu periostal care mpinge
corticala osoas, aspect caracteristic dup un interval liber de minimum 10-14 zile
de la debutul clinic la bolii. Radiografia iniial, la debutul simptomelor, nu
evideniaz de cele mai multe ori nici o modificare de structur osoas
(fig. 2.45.a, b, c). Este semnul unui abces periostic n curs de formare care trebuie
evacuat chirurgical cu posibilitatea de evoluie spre osteomielit prelungit sau
osteomielit cronic.
Figura 2.45
Osteomielita acut aspect radiografic n
dinamic
a aspect radiografic normal la dou zile de la
debutul clinic al bolii;
b, c aspect radiografic la 14-21 de zile de la
debutul bolii cu modificri de structur osoas
metafizar i reacie periostic important
a
Tratamentul se instituie de urgen. Se administreaz antibiotice n doze masive,

se imobilizeaz n aparat gipsat regiunea afectat i se administreaz un regim
adjuvant (vitamine, transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline).
Intervenia chirurgical se impune n caz de abces colectat. Antibioterapia se
prelungete pn cnd V.S.H.-ul se normalizeaz. Dac dup drenajul abcesului
subperiostic semnele de retenie persist, este necesar trepanaia minim la nivelul
focarului.
Osteomielita acut a adultului
Se produce n condiii anatomice diferite dect la adolescent:
- sudura cartilajului articular favorizeaz comunicarea ntre metafiz i epifiz cu
risc de artrit supurat mai frecvent;
- scleroza periostului i rezistena mai sczut la infecie a mduvei osoase fac
ca localizarea s fie esenialmente diafizar, abcesul periostal neputndu-se
dezvolta datorit aderenei periostului la cortical.
Clinic, debutul este adesea polimorf, fr semne acute evidente, evolund cu
stare febril sau subfebril o lung perioad. Radiologic, se constat o imagine
osteolitic mai mult sau mai puin limitat nconjurat de o zon sclerotic, de
osteocondensare diafizar.
101

Rareori se pune n eviden un abces central sau geode cu sechestru osos n
interior, imagine tipic de osteomielit cronic spre care a evoluat osteomielita acut
nediagnosticat i netratat n timp util.
Osteomielita cronic
Este urmarea unei osteomielite acute din copilrie sau a osteomielitei adultului,
mai rar ca o localizare postsepticemic. Evoluia sa este cronic, ntrerupt de pusee
innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate sau febr, fistulizare cu perioade de
retenii purulente, ntrerupte de perioade de aparent vindecare. Cel mai adesea
bolnavul este n eviden i a suferit deja multiple intervenii chirurgicale pentru
excizia focarului septic. Local, pielea este retractat, aderent, cianotic sau
edemaiat, ascunznd o amiotrofie ntins a membrului. Radiologic, pe lng zona
de osteoliz se remarc o osteoscleroz masiv, zone geodice i sechestru
(fig. 2.46).
Tratamentul este, n aceste cazuri, chirurgical i se bazeaz pe urmtoarele
principii: excizia complet a traiectelor fistuloase i a leziunilor infectate ale prilor
moi i osului urmat de acoperire cutanat cu instilaie-aspiraie cu antibiotice o
perioad ndelungat.
Reacie
periostic
Sechestru
Traiect
fistulos
Figura 2.46
Osteomielit cronic de femur aspect radiografic
Osteita cronic posttraumatic

Este complicaia major a fracturilor deschise dar i una din complicaiile cele mai
grave a interveniilor chirurgicale osoase cu focar deschis. Cauza const n
contaminarea masiv a focarului osos cu germeni patogeni, ca n fractura deschis,
sau contaminare minim n sala de operaie. Germenul cel mai des ncriminat este
stafilococul auriu. Circumstanele clinice n care se pune n eviden osteit
postfracturar sunt diferite:
102
ORTOPEDIE
- evident, urmare a unei supuraii postoperatorii sau posttraumatic imediat;

- ntr-o pseudartroz sau ntrziere de consolidare aparent inexplicabil la care
se descoper semne radiologice sugestive: reacie de osteoliz n jurul uruburilor,
demontaj progresiv al materialului de osteosintez;
- trziu, la o mare distan de osteosintez fr probleme de la nceput, cnd
apar semne de osteit cronic.
Examenul local pune n eviden unul sau mai multe traiecte fistuloase, un
tegument cu tulburri trofice (leziuni exematiforme, hipodermit) i ngroare a
membrului sau amiotrofie dup lungi imobilizri, redoare articular. Starea general
este bun, fr subfebrilitate sau febr, leucocitoza i VSH-ul sunt normale sau
crescute.
Evoluia spontan este ctre complicaii locale, generale i la distan. Local,
calusul voluminos i dureros antreneaz o infirmitate progresiv; osul devine porotic,
favoriznd fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil. Articulaiile supra i
subjacente sunt n redoare sau chiar anchiloz datorit imobilizrilor prelungite, sau
sediu unor artrite supurate de vecintate. Prile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu
edem cronic sau cu transformare epiteliomatoas a fistulei. Starea general se poate
altera progresiv, cu anemie i hipoproteinemie sau chiar ameloidoz hepato-renal.
Tuberculoza osteo-articular
Const n localizarea bacilului Koch la nivelul aparatului locomotor, produs mai
ales la copii, adolesceni i adulii tineri. Este deci o infecie osoas sau
osteoarticular cu germeni specifici. Se dezvolt n perioada secundar a
tuberculozei, bacilul Koch ptrunznd n articulaie pe cale hematogen (de la un
complex primar ganglio-pulmonar sau digestiv), limfatic sau prin contiguitate. El se
localizeraz, n ordinea frecvenei la nivelul coloanei vertebrale, oldului,
genunchiului, cotului, gleznei, pumnului, umrului. Localizarea iniial este osoas
(medulohaversit proliferativ) sau sinovial (sinovit bacliar); se ajunge n final, la
o artrit supurat cu producere de caverne, fr remaniere osoas. La nivelul prilor
moi apar abcesele reci osifluente sau artrifluente. Vindecarea se produce prin
anchiloz fibroas (fig. 2.47).
Figura 2.47
Osteoartrit tuberculoas de genunchi evoluie anatomo-clinic
a sinovit bacliar
b medulohaversit proliferativ
c osteoartrit constituit
d anchiloz fibroas
103

Bolnavul prezint la debut semnele generale ale infeciei tuberculoase (astenie,
inapetena, adinamie scdere n greutate, subfebrilitate, transpiraii profuze
nocturne). Acuz dureri la efort, apoi durerile devin continue i se constat
tumefierea articular, atitudinea antalgic cu limitarea micrilor. n perioada de
stare durerea se accentueaz, articulaia devine globuloas, cu pielea lucioas,
albicioas, circulaie venoas colateral, iar la palpare se evideniaz ngroarea
prilor moi periarticulare. Adenita satelit este puin dureroas. Apar abcesele reci i
atitudini vicioase, iniial reductibile.
Examenul de laborator evideniaz: V.S.H. crescut, leucocitoz cu neutrofilie i
limfocitoz, gamma-globulinele sunt crescute. I.D.R. la tuberculin este pozitiv.
Bacilul Koch poate fi evideniat pe lam (metoda Ziehl-Nielsen), prin nsmnare pe
medii de cultur (Lwenstein) sau prin inoculare la cobai (rezultat la 6-8 sptmni).
Tratamentul este complex, medico-chirurgical i igieno-dietetic.
Tratamentul medical const n administrarea unei medicaii antibiotice specifice i
n punerea n repaus a articulaiei. Chimioterapia antituberculoas se face prin
asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice, zilnic (7/7), o perioad lung de timp
(3-9 luni), n funcie de localizarea i gravitatea tuberculozei, urmat de
administrarea intermitent (2/7) a unuia sau mai multor tuberculostatice, o perioad
ndelungat, sub control clinic i biologic permanent (tratament strict supravegheat,
TSS), n principiu pn la vindecarea focarului osteoartritic tuberculos.
Punerea n repaus suplinete imobilizarea gipsat i const n repaus strict la pat
o perioad de 3-6 luni cu meninerea unei mobiliti articulare active i reluarea
treptat a mersului fr sprijin apoi cu sprijin ajutat. n cazuri grave cu dureri i
atitudini vicioase mari se practic imobilizarea gipsat pn la remisiunea
simptomelor i normalizarea probelor biologice.
Tratamentul chirurgical se practic n trei stadii ale bolii: la debut, pentru a afirma
diagnosticul prin biopsie sinovial, practicnd totodat i sinovectomie, n scop
terapeutic; ulterior, n perioada de stare se practic excizia abceselor reci iar n faza
sechelelor se realizeaz diverse intervenii chirurgicale care urmresc s redea o
valoare funcional a unui membru cu importante sechele i atitudini vicioase. n
acest scop, se practic diverse intervenii corectoare, cu caracter conservator, de
tipul artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la distan de momentul
vindecrii tuberculozei (confirmat clinico-biologic), n stadiile de artroz se poate
practica artroplastia protetic a unei articulaii vindecate de tuberculoz dar
compromis anatomic i funcional.
Tratamentul adjuvant const ntr-un regim igieno-dietetic, hiperproteic,
hipercaloric, diversificat, bogat n vitamine, asociat cu o cur n staiuni montane.
2. Tumorile osului
Generaliti i clasificare
Tumorile osului reprezint un domeniu de patologie extrem de vast i dificil. Este
un capitol de patologie osteoarticular n plin schimbare, n care apar permanent
noi metode de diagnostic i tratament care au ameliorat sau schimbat radical
prognosticul multora dintre tumorile osului.
Cteva prejudeci trebuie de la bun nceput ndeprtate. Nu exist o separare
net ntre tumora benign i cea malign. Exist tumori cu malignitate local, sigur
benigne n sensul histologic al termenului, dar maligne prin tendina la extensie
local i la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame desmoide). Alteori, vorbim
de tumori maligne cu o slab difereniere histologic, unde celulele canceroase sunt
104
ORTOPEDIE
relativ rare i vindecarea este foarte probabil dac exereza este carcinologic
(unele condrosarcoame). Exist de asemenea metastaze benigne ale unor tumori
osoase benigne dar cu potenial malign (tumora cu celule gigante, condroblastomul).
Criteriul fundamental de identificare tumoral prin aspectul histologic i citologic
al esutului pe care ea l reproduce, reprezint un criteriu morfologic care poate ajuta
la clasificarea tumorilor osoase, extrem de polimorfe. n acest sens, se disting:
- tumori cu difereniere osoas exclusiv sau predominant, benigne (osteom
osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom);
- tumori cu difereniere cartilaginoas exclusiv sau predominant, benigne
(condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom);
- tumori cu punct de plecare medular:
- tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros
malign;
- tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom;
- tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame,
angiosarcoame), sau grsos (lipom, liposarcom).
Anumite tumori nu pot fi clar identificate i clasificate ntr-o categorie sau alta:
- sarcom Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare;
- tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabil generic;
- anumite sarcoame nedifereniate, neclasate sau clasate n ateptare;
- leziunile pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n
ciuda absenei proliferrii tumorale mono sau pluricelulare. Este vorba, de
fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecin a unei tulburri de
dezvoltare osteocartilaginoas, strns legate de creterea scheletului. n
aceast categorie se includ: osteomul, infarctul osos, lacuna metafizar
(defectul cortical), chistul osos solitar, chistul anevrismal;
- leziunile multifocale cum este boala exostozant (maladia Ombredanne),
encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas (maladia Jaff),
neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza.
Din aceast cauz, aa cum remarc M. Forest [110], conceptul de tumor
osoas impune integrarea frecvent a noiunilor anatomice, radiologice i evolutive
i nu doar simple criterii morfologice.
Frecvena fiecrei entiti tumorale difer n raport cu seriile citate dar i n
legtur cu diferite zone geografice i socio-culturale.
Tomeno a publicat n 1987 o statistic din care reiese o frecven a tumorilor
benigne de 47%, a tumorilor maligne primitive de 35% i a metastazelor de 15-18%.
Alte statistici, precum cea a lui Campanacci pe 4681 de tumori dau cifre
asemntoare cu o prevalen mai mare (26,5%) pentru tumorile metastatice. Dintre
tumorile maligne primitive, conform statisticii lui Tomeno, pe primul loc se situeaz
osteosarcoamele (28%), condrosarcoamele (24%), tumora Ewing (8%)
fibrosarcoamele (7%), limfoamele (6%). Printre tumorile benigne cele mai frecvente
sunt tumorile cu difereniere osoas (17%), tumorile cu celule gigante (14%),
exostozele (17%) i condroamele (12%).
Vrsta este o noiune capital n definirea tipului de tumor. Astfel, la copil i
adolescent, anumite tumori sunt excepionale: metastazele, tumorile cu celule
gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul, plasmocitomul. Dimpotriv, anumite tumori
nu se evideniaz dect la pubertate: chistul osos esenial tipic, fibroamele
nonosifiante, etc.
Localizarea tumorilor osoase trebuie judecat n sens larg: pe schelet i pe piesa
osoas propriu-zis.
105

Localizarea n funcie de regiunea anatomic evideniaz c cele mai frecvente
sedii sunt: genunchiul, oldul, bazinul, umrul i rahisul.
Localizarea pe os poate evidenia dezvoltri exo sau endoosoase. O tumor
exoosoas corespunde fie unei tumori cu punct de plecare la periost sau de la placa
diafizar (exostoza osteogenic, condrosarcomul, sarcomul juxtacortical), fie unei
invadri a prilor moi, evocatoare de malignitate (osteosarcom, tumor Ewing). ntro tumor cu dezvoltare endoosoas este capital de a stabili centru su geografic,
epifizar, metafizar sau diafizar, n funcie de care se orienteaz diagnosticul clinic i
radiologic.
Diagnosticul tumorilor osoase

Anamneza i examenul clinic
Chiar i n era modern a tehnologiilor imagistice avansate, diagnosticul tumorilor
depinde nc mult de istoricul afeciunii i examinarea clinic a unui pacient cu
tumor osoas.
O caracteristic a istoricului bolii, care nu poate fi dedus dintr-un studiu imagistic, este istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz informaii asupra
perioadei de evoluie a tumorii precum i date valoroase privind factorii etiologici.
Examenul fizic poate furniza multe informaii care nu pot fi evideniate de
imagistic.
Tumorile musculo-scheletale pot fi benigne sau maligne. Malignitatea este
determinat de abilitatea unui neoplasm de a se rspndi dincolo de zona de origine
i de a disemina n zone ndeprtate ale corpului. Tumorile musculo-scheletale
metastazeaz n mod caracteristic prin intermediul circulaiei sanguine spre plmn
i spre alte zone, osos limfatic sau cerebral. Rapiditatea de extindere i ntindere a
metastazelor poate fi prezis de gradul histologic al tumorii. Gradul histologic i
ntinderea determin stadiul n care se afl leziunea, n funcie de care se stabilete
conduita terapeutic.
Simptomatologia
O tumor osoas se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
asimptomatic, algic sau/i modificare de volum a membrului, fractur spontan.
Formele asimptomatice tumora este descoperit ntmpltor, n cursul unui
examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan al ansamblului
scheletului, n cutarea unor alte localizri a unei tumori deja cunoscute. Valoarea
diagnostic a unei leziuni plurifocale este foarte important deoarece orienteaz
diagnosticul. Astfel, leziunile osoase plurifocale la adult sunt: metastazele, displazia
fibroas; la copil acestea sunt: encondromatoza, boala exostozant, displazia
fibroas (fig. 2.48).
Figura 2.48
a osteocondrom periferic (maladie exostozant); b condroblastom epifizar tumori
asimptomatice clinic, descoperite prin examen radiologic
106
ORTOPEDIE
Formele simptomatice tumora se dezvolt la suprafaa osului determinnd

apariia unei formaiuni palpabile, evident n prile moi, pe care le deformeaz
(fig. 2.49). Altdat ea comprim un pedicul vasculo-nervos sau jeneaz culisarea
unui tendon. Semiologia tumorii este n acest caz de mprumut. Durerea este
simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie datorat
unor microfracturi.
Figura 2.49
a
Tumori simptomatice clinic la examenul fizic:

a osteocondrom gigant de humerus;
b osteocondrom gigant de omoplat.
Fractura spontan tumorile litice endoosoase fragilizeaz osul prin eroziunea

corticalelor determinnd producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor.
Aceast fractur spontan este, n general, puin dureroas i, n principiu, nu are o
valoare diagnostic n sine, deoarece se poate produce att n tumorile benigne ct
i n cele maligne sau n formele pseudotumorale (chist esenial humeral proximal).
Consolidarea acestor fracturi se realizeaz, pentru tumorile benigne n intervalul
normal admis, fiind posibil i n cazul de metastaze. Cele mai frecvente fracturi
spontane se produc, la adult, pe metastaze i, la copil, pe chist esenial al osului
(fig. 2.50).
Figura 2.50
Tumori simptomatice prin fractur spontan pe leziuni litice endoosoase care fragilizeaz osul
prin eroziunea corticalei
a fibrom nonosifiant extremitatea inferioar de femur;
b metastaz carcinomatoas subtrohanterian;
c osteosintez profilactic pe metastaze litice femurale
107

Imagistica tumorilor
Radiografia joac un rol important n evaluarea diagnostic. Fiecrui pacient
suspect de o tumor i se vor face obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n
incidene standard, fa i profil. n multe cazuri radiografia singur poate pune
diagnosticul, nefiind necesare alte examene suplimentare. Alteori, ca n
osteosarcom, este necesar aprofundarea investigaiilor prin scanner i RMN, pentru
a preciza exact extensia intramedular i extracortical, i pentru a stabili
stadializarea i planul terapeutic (fig. 2.51).
Figura 2.51
Aportul imagisticii n evaluarea diagnostic a tumorilor
a radiografie de fa care evideniaz o leziune litic distructiv n regiunea proximal a
tibiei (osteosarcom), fr a putea preciza gradul de extensie local;
b, c imaginile RMN pe seciune frontal i sagital evideniaz extensia medial, lateral i
posterioar n prile moi a tumorii;
d imagine RMN pe seciune transversal evideniaz extensia posterioar a tumorii,
comprimnd pachetul vascular (sgeata).
Radiografia furnizeaz, de regul, date privind originea tumorii: epifizar,

metafizar sau diafizar. Tumorile epifizare sunt, de regul, benigne (condromul,
condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult). Tumorile maligne
primitive, cum este osteosarcomul se localizeaz n regiunea metafizar, n timp ce
alte tumori maligne, precum sarcomul Ewing, mielomul multiplu i limfomul malign
sunt tumori medulare i diafizare. O tumor care ia punct de plecare pe suprafaa
unui os lung poate fi benign (osteocondrom), dar poate fi i un sarcom cu un grad
sczut de difereniere (sarcomul parosteal). Dei se pot confunda uneori, tumorile
benigne i maligne, pot fi, totui, difereniate pe baza unor criterii certe, cum ar fi
vrsta, localizarea tumorii (n care os i n ce zon anume din os), aspectul
radiografic (tabelul 2.1, 2.2).
108
ORTOPEDIE
Tumori osoase primitive

Tumori benigne
Osteom osteoid
Osteoblastom
Encondrom
Osteocondrom
Condroblastom
Fibrom condromixoid
Defect fibros cortical
Fibrom non-osifiant
Displazia fibroas
Chist osos solitar
Chist osos anevrismal
Tumora cu mieloplaxe
Hemangiom
Tumori maligne
Osteosarcom
Sarcom parosteal
Sarcom periferic
Condrosarcom
Sarcom Ewing
Limfom malign
Mielom multiplu
Plasmocitom solitar
Fibrosarcom
Histiocitom malign
Adamantinom
Sarcom vascular
Cordom
Metastaz carcinomatoas
10
20
Vrsta
30 40
50
60
70
Tabelul 2.1 Distribuia tumorilor osoase n funcie de vrst

Scintigrafia osoas pune n eviden gradul de activitate osteoblastic. Cea
mai bun indicaie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezint leziunile multiple suspecte
cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu i limfomul osos. Tehnica este
simpl i necostisitoare, necesitnd o iradiere minim a organismului.
n tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bun urmrire a
pacienilor n privina eficacitii tratamentelor pe cale sistemic.
Scintigrafia osoas este frecvent utilizat n stadializarea unei tumori primare,
cum este osteosarcomul, pentru a vedea dac pacientul nu are o leziune multifocal
n alt parte a sistemului osos.
Uneori scintigrafia poate da i rezultate fals pozitive, ca n cazul mielomului
multiplu sau al metastazelor unui carcinom cu celule sarcomatoase. De asemenea,
nu trebuie uitat c exist numeroase alte afeciuni, cum sunt cele inflamatorii sau
traumatice, care pot da o imagine de hiperfixaie ce nu trebuie confundat cu
scintigrafia pozitiv ntr-o tumor.
109

Tumori ale prilor moi
Tumori benigne
Fibrom desmoid
Lipom
Hemangiom
Limfangiom
Tumora glomic
Hemangiopericitom
Neurinom (schwanom)
Neurofibromatoz
Mixom
Tumori maligne
Histiocitom malign
Fibrosarcom
Leiomiosarcom
Liposarcom
Rabdomiosarcom
Sarcom sinovial
Schwanom malign
Angiosarcom
10
20
Vrsta
30 40
50
60
70
Tabelul 2.2 Distribuia tumorilor de pri moi n funcie de vrst

Computer-tomograful (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) rmn
proceduri imagistice de vrf care sunt utilizate n situaii clinice bine selectate.
Computer-tomograful are cea mai bun indicaie n leziuni mai mici care
afecteaz corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi i
osteoblastomul scheletului axial (fig. 2.52). n aceste cazuri, CT-ul este superior
RMN-ului deoarece , aceste din urm nu evideniaz corect structurile corticalei, care
dau un semnal slab. n cazurile care intereseaz cu preponderen prile moi, RMNul este superior CT-ului, cu excepia cazurilor n care exist un intens proces de
calcificare, ca n cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic.
a
Figura 2.52
Imagine computertomografic a unui:
a osteoblastom interesnd unghiul posterolateral al vertebrei lombare;
b condrosarcom depind cortexul aripei iliace
CT-ul este actualmente metoda imagistic principal de stadializare a unui

sarcom sau cnd se caut leziunile metastatice pulmonare sau abdominale.
110
ORTOPEDIE
RMN-ul, care a aprut mai recent dect CT-ul i gsete cele mai multe utilizri
n evaluarea leziunilor de pri moi non-calcificate. Spre deosebire de CT, RMN
permite o excelent vizualizare att n plan longitudinal ct i n plan axial. El poate
evidenia anatomia prilor moi, incluznd vase i nervi, eliminnd nevoia de
arteriografie i mielografie (fig. 2.51).
Biopsia tumoral
Este ultima investigaie naintea stadializrii, deoarece ea poate influena
imagistica, n special RMN-ul. n cele mai multe cazuri imagistica ajut chirurgul n
alegerea celui mai bun loc pentru biopsie, adic a celui mai bun esut pentru
diagnostic care se gsete la periferia tumorii, la limita cu esutul normal.
Biopsia ridic o serie de probleme care trebuie luate n consideraie n decizia
terapeutic. Astfel, o problem poate fi legat de dimensiunile mici ale probei
bioptice n raport direct cu experiena limitat a anatomopatologului. O alt problem
este legat de localizarea inciziei cutanate i a abordului pentru prelevarea de esut
bioptic, n raport cu experiena limitat n domeniu a chirurgului care o efectueaz.
Exist n aceste cazuri un risc de contaminare a unor structuri vitale (vase, nervi) din
vecintate i posibilitatea schimbrii indicaiei conservatoare (rezecie-reconstrucie)
ntr-o indicaie radical (amputaie). De aceea, pentru a evita aceast problem, n
cazul tumorilor suspect maligne, chirurgul care efectueaz biopsia va fi i cel care va
aplica tratamentul chirurgical definitiv.
Inciziile transversale trebuiesc evitate, sutura plgii dup excizia fragmentului
bioptic fiind dificil. Hemostaza trebuie s fie riguroas avnd n vedere sngerarea
difuz, uneori masiv, specific unor forme de tumori maligne osoase.
Puncia bioptic este o biopsie executat cu ac sau trocar, evitnd gestul clasic
chirurgical. Ea poate fi o tehnic utilizat n centrele specializate, n special pentru
leziunile uor de diagnosticat, cum ar fi metastazele sau rabdomiosarcomul. Totui,
n cazul sarcoamelor primare, tumora poate fi heterogen (osteolitic i
osteoformatoare) astfel nct biopsia prin puncie nu este suficient pentru
diagnosticul anatomo-patologic. n cazul leziunilor pelvine profunde, sau a unor
leziuni cardio-vasculare, o puncie-biopsie ghidat de computer-tomograf este ideal,
deoarece evit contaminarea multicompartimental.
n cazul exerezei chirurgicale a unei tumori mici, care probabil este benign,
corect este s se recolteze i o mic margine de esut sntos din jurul tumorii,
evitnd astfel o nou intervenie chirurgical, n cazul n care examenul anatomopatologic stabilete alt diagnostic. De asemenea, naintea practicrii biopsiei este
bine a exista un consult ntre chirurg i anatomo-patolog n privina modalitilor de
recoltare, a locului de recoltare i a transportului probelor bioptice.
Stadializarea tumorilor
Dup ce toate investigaiile pentru precizarea diagnosticului au fost terminate se
poate face stadializarea tumorii. Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii
are o foarte mare importan n conceperea planului terapeutic i a prognosticului
vital.
Sistemul preferat i acceptat unanim este cel propus de Enneking [35]. El clasific tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic i anatomo-patologic ca
i pe probabilitatea metastazrii n ganglionii limfatici regionali sau la distan:
- stadiul I se refer la sarcoamele cu grad mic de malignitate, cu mai puin de
25% risc de metastazare;
- stadiul II se refer la sarcoamele cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25%
anse de metastazare;
- stadiul III sunt tumorile, cu grad mic sau mare de malignitate care dau
metastaze la distan (ganglion limfatic sau organ).
111

Enneking clasific mai departe tumorile pe baza aspectului:
- intracompartimental (tip A);
- extracompartimental (tip B);
Tumorile de tip A sunt limitate de bariere anatomice, cum ar fi planurile fasciomusculare i au mai multe anse de a fi excizate chirurgical dect tumorile de tip B.
O leziune limitat la un singur corp muscular sau o leziune osoas care nu a invadat
esuturile vecine, va fi clasificat n tipul A. O leziune la nivelul spaiului popliteu, al
axilei, pelvisului sau poriunii medii a minii sau piciorului, vor fi clasificate n tipul B.
Un fibrosarcom cu grad mic de malignitate, localizat la nivelul planului fascial al
muchiului biceps, fr metastaze dovedite, va fi clasificat n stadiul IA. Un
osteosarcom malign al femurului distal, cu invazia muchilor din vecintate
(confirmat prin RMN), va fi clasificat ca o tumor IIB; dac CT-ul evideniaz
metastaze pulmonare, acelai osteosarcom va fi clasificat ca tumor IIIB.
3. Diformitile osului
Diformitile coloanei vertebrale (scolioza i cifoza)
Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grup de vrst i
au caracteristici foarte variate. Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau por apare
n boli neuromusculare tumori sau infecii. Curburile pot fi de mic amploare i fr
agravare n timp sau dimpotriv pot avea o evoluie continu spre agravare,
necesitnd tratament urgent i complex. Apariia lor poate fi uneori primul semn al
unor importante maladii, nedepistate anterior.
Scolioza
Scolioza reprezint curbura lateral a coloanei vertebrale, care se produce, deci,
n plan frontal, pus n eviden la examenul clinic din spatele bolnavului i pe
radiografii n incidene standard. Curbura poate fi unic sau pot exista curburi
multiple, descrise dup direcia deplasrii lor n convexitate (dextroconvexe sau
levoconvexe). La o coloan flexibil i supl, prezena unei singure curburi, mai
rigid, poate antrena apariia de curburi fiziologice compensatorii n direcia opus,
deasupra i dedesubtul curburii primare.
Scolioza adevrat include o component rotaional ce nu poate fi n totalitate
apreciat clinic i radiografic, precum i o component lordotic. Surprinztor,
adesea, curbura lateral poate trece neobservat, n timp ce rotaia vertebrelor, care
nsoete scolioza este caracteristica clinic care permite detectarea clinic.
Cifoza este curbura n plan sagital, adic n flexie, a coloanei vertebrale,
apreciat cel mai corect prin examinarea din profil a pacientului i pe radiografii de
profil. Dac cifoza este foarte accentuat se constituie o proeminen n plan sagital
numit gibus.
Figura 2.53
Definirea diformitilor coloanei
a scolioz;
b cifoz;
c - lordoz
112
ORTOPEDIE
Lordoza const n accentuarea curburii lordotice i nsoete adesea scolioza sau

poate fi secundar unei contracturi a oldului (fig. 2.53).
Depistarea curburilor (examenul clinic i semiologia deformaiilor coloanei)
Cele mai multe diformiti ale coloanei sunt detectate prin examen fizic.
Examinarea coloanei vertebrale trebuie s respecte urmtorul protocol:
1. Examenul fizic
- pacientul n ortostatism, cu spatele la examinator;
- verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, gtului i a
umerilor (asimetrie invers bazin-umeri), inegaliti ale membrelor inferioare cu
posibilitatea dispariiei scoliozei la egalizarea membrelor;
- echilibrarea bazinului, aeznd pacientul pe o suprafa tare, dac pelvisul nu
poate fi echilibrat cu pacientul n ortostatism;
- pacient nclinat n fa cu evidenierea proeminenei asimetrice a musculaturii
paravertebrale lombare, a cutii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omoplailor,
sugernd o deviaie rotaional a scoliozei. Amplitudinea asimetriei corespunde cu
severitate curburii, convexitate curburii fiind direcionat spre partea cea mai
proeminent. Proeminena costal poate fi cuantificat prin msurarea direct a
nlimii gibusului sau folosind un scoliometru;
- aprecierea decompensrii determinat cu ajutorul firului de plumb plasat superior
pe spinoasa C7. El msoar distana la care apare deviaia fa de pliul interfesier;
- aprecierea reductibilitii diformitii se evalueaz calitativ prin nclinarea
pacientului n direcia care produce corectarea curburii;
- examinare din lateral, n ortostatism i poziie nclinat nainte, care evideniaz o
cifoz, singur sau asociat scoliozei;
2. Examenul neurologic
Se investigheaz:
- integritatea motorie i senzitivo-senzorial a memebrelor inferioare i superioare
pentru a depista dac substratul curburii nu este o afeciune neuro-muscular;
- se testeaz reflexivitatea pentru a evidenia prezena unor reflexe asimetrice sau
patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o
leziune rahidian intracanalicular ca siringomielia, diastematomielia, tumor
medular;
- testarea mersului normal precum i pe vrfuri i pe clcie;
- rezultate anormale ale testelor clinice impun investigaii imagistice ulterioare
(RMN, scanner).
3. Imagistica
Se impune examen radiologic al ntregii coloane, n incidene standard, fa i
profil pentru a putea evalua: tipul diformitii, severitatea i localizarea curburii
precum i depistarea unor leziuni asociate.
Deoarece curburile primare scoliotice i cifotice sunt de obicei mai rigide dect
segmentele normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebral
nclinat (bending test) evideniaz care curburi sunt structurale i care sunt
compensatorii, secundare, mai flexibile dect cele structurale. Pentru a msura
curbura i a aprecia obiectiv gravitatea deviaiei se utilizeaz metoda Cobb
(fig. 2.54), n care gradul de nclinare ntre platourile vertebrale cele mai nclinate
descriu unghiul curburii.
Concret se traseaz axele corespunztoare platourilor vertebrale ale vertebrelor
superioar i inferioar, care prezint nclinaia i rotaia maxim n concavitatea
curburii. Pe aceste axe se coboar perpendiculare a cror intersecie va da valoarea
unghiului Cobb.
113

a
Figura 2.54
Metoda Cobb de msurare a

deformaiei scoliotice
a aprecierea gravitii curburii prin
msurarea n grade a deformaiei;
b unghiul (unghiul deformaiei
msurat ntre axe) este egal cu
(intersecia perpendicularelor pe axe)
4. Alte investigaii
La pacienii cu semne neurologice i la cei cu curburi de peste 60o cu probleme
respiratorii se vor efectua probe funcionale ventilatorii, n special dac se prevede o
intervenie chirurgical.
Forme anatomo-clinice de scolioze
1. Scolioza idiopatic nu are o cauz aparent, fiind mai frecvent la
adolescente, dar cu posibilitatea apariiei la orice vrst, la ambele sexe.
Tipic, scolioza idiopatic a adolescentului este curbur convex la dreapta la
nivelul coloanei dorsale. Pentru pacienii care au curburi atipice, trebuie efectuate
examene amnunite, (RMN, EMG) nainte de a afirma caracterul idiopatic al
scoliozei. Multe curburi idiopatice cresc n amplitudine odat cu dezvoltarea
adolescentului i continu astfel pn la atingerea maturitii scheletului. De aceea
chirurgul ortoped care ngrijete pacientul trebuie s determine i s afirme cu
exactitate dac curbura va progresa n perioada de cretere i maturizare a
scheletului. Pentru estimarea maturitii scheletului se urmrete gradul de osificare
al crestei iliace (semnul Risser), tiut fiind c osificarea ncepe la pubertate i se manifest radiologic din lateral spre medial de-a lungul ntregii creste iliace (fig. 2.55).
Figura 2.55
Testul Risser (radiologic) care atest
maturitatea scheletului
Risser I mai puin de 25% osificare;
Risser II 50% osificare;
Risser III 75% osificare;
Risser IV osificare complet;
Risser V fuziune complet a
cartilajului crestei iliace cu maturizare
complet a scheletului
2. Scolioza congenital este cauzat de malformaii structurale i de form

ale vertebrelor. Ea nu are legtur cu vrsta deoarece nou nscui pot prezenta
scolioze idiopatice n ciuda faptului c au fost nscui cu curburi normale.
Malformaiile vertebrale congenitale apar devreme, n viaa embrionar (nainte de 7
sptmni) i se crede c ar reprezenta erori n formarea segmentelor coloanei
vertebrale, tiut fiind c ele i au originea n condensarea mezenchimului primitiv al
celulelor embrionare.
114
ORTOPEDIE
Diagnosticul scoliozei congenitale trebuie completat de o atent examinare

cardiac i renal pentru a evidenia eventuale malformaii ale acestor organe.
Scolioza congenital poate interesa una sau mai multe vertebre sau cteva tipuri
de anomalii vertebrale se pot ntlni la acelai pacient. Predicia progresiei acestui tip
de scolioz este dificil i poate fi realizat numai pe radiografii seriate n timp.
3. Scolioza neuro-muscular i alte scolioze se refer la acele tipuri de
curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor tumori
benigne ale coloanei vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom). Neurofibromatoza
este asociat att cu scolioza ct i cu cifoza i conduce la apariia de curburi scurte,
angulate, care impun tratament chirurgical.
Cifoza
Cifozele pot fi congenitale, traumatice sau dobndite. Unii pacieni nu au nevoie
de nici un tratament n timp ce alii necesit un tratament ortopedic sau mai ales
chirurgical adecvat.
Forme anatomo-clinice
1. Cifoza postural reprezint o variaie a posturii normale i este, de cele mai
multe ori, o problem cosmetic. n aceste cazuri nu se constat nici o alt afeciune
asociat, coloana fiind supl i capabil de hiperextensie. De multe ori nu este
nevoie sau nu rspunde la nici un tratament.
2. Cifoza Scheuermann este o tulburare de cretere la nivelul nucleilor de
cretere vertebrali care afecteaz adolescenii n special bieii i produce o curbur
anterioar progresiv i rigid a coloanei toracice. Mai rar afecteaz coloana
lombar, determinnd diminuarea lordozei lombare. Cel mai adesea, este moderat
dureroas i cu jen funcional minim. Examenul radiografic evideniaz
comprimarea n form de pan a corpilor vertebrali, neregulariti ale platourilor
vertebrale (noduli Schmorll) i cifoz (fig. 2.56).
Figura 2.56
Aspect radiologic al cifozei Scheuermann
Cifoza lombar Scheuermann rspunde la tratamentul simptomatic cu

medicamente decontracturante i antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport.
Afectarea toracic, cu durere sau cifoz cu 15-20o mai mare dect normalul, poate fi
tratat cu un corset Milwaukee (fig. 2.57).
115
Figura 2.57
Corset Milwaukee (ortez cervico-toracolombo-sacrat - CTLSO) utilizat n tratamentul
cifozelor dorsale i al scoliozelor dorso-
Tratamentul cu corsete este de regul eficient n controlul durerii i pentru

corecia cifozei structurale. Adesea el nu este meninut dect n cursul nopii. Boala
Scheuermann este excepie de la regula general c imobilizarea n corset trebuie
fcut n timpul fazei de cretere pentru a corecta diformitatea, deoarece i pacieni
cu vrste de peste 18-20 de ani pot avea rezultate favorabile dup aplicarea
corsetului Milwaukee. Cazurile severe de cifoz peste 40o pot necesita corecie
chirurgical prin instrumentaie spinal i artrodez segmentar (fig. 2.58.a,b,c).
a
Figura 2.58
Cifoz grav care a
beneficiat de corecie
chirurgical prin
instrumentaie spinal
i artrodez segmentar
a aspect preoperator
b aspect postoperator
116
ORTOPEDIE
3. Cifoza congenital reprezint un grup important de boli care, ca i scolioza

congenital poate fi determinat de eecul formrii vertebrelor (hemivertebr) sau
eec al segmentrii embrionare. n cele mai multe cazuri, leziunea tinde s
determine o cretere inegal, astfel nct cifoza se agraveaz odat cu creterea
coloanei. Aceasta poate produce inflexiunea mduvei spinrii la nivelul cifozei cu
instalarea paraplegiei. Din aceast cauz, orice cifoz progresiv congenital trebuie
tratat chirurgical pentru a preveni complicaiile neurologice, indiferent de vrsta
copilului.
4. Cifoza traumatic reprezint o compresiune traumatic a vertebrelor care
poate conduce la o cifoz simptomatic sau cu implicaii cosmetice. Aceasta poate fi
prevenit prin stabilizare chirurgical precoce a leziunilor traumatice spinale
instabile.
5. Cifoza infecioas este determinat de distrucia septic a corpilor
vertebrali care poate antrena o cifoz sever. n special tuberculoza vertebral poate
produce cifoze grave i paraplegie n timp ce infecia bacterian cu germeni banali
determin diformiti i consecine mai puin grave. n aceste cazuri tratamentul
const, n cifoza bacilar, n chimioterapie tuberculostatic, debridarea chirurgical i
drenaj al abceselor reci paravertebrale, decompresiunea mduvei spinrii i
artrodeza vertebral pentru a preveni evoluia progresiv a diformitii.
Diformitile oldului
Displazia de old
La nou-nscut oldul este instabil deoarece muchii sunt slab dezvoltai,
suprafeele cartilaginoase sunt uor deformabile i ligamentele sunt laxe. Prezentaie
pelvin la natere determin o poziionare forat a ftului cu oldul n flexie i
adducie. Aceast poziie poate determina o ntindere n exces a capsulei exterioare
a oldului care face articulaia i mai instabil. Istoricul familial evideniaz de cele
mai multe ori o ereditate ncrcat n acest sens, n special pe linie feminin.
Aceast instabilitate relativ poate antrena o subluxaie asimptomatic
(deplasare parial) sau luxaie (deplasare complet a oldului). Deplasarea capului
femural la nou-nscut este proximal (postero-superioar), datorit traciunii
muchilor flexori ai oldului i muchilor fesieri. n oldul subluxat presiunea
asimetric determin turtirea progresiv a marginii acetabulare postero-superioare i
a poriunii mediale a capului femural (displazie).
n oldul complet luxat apare de asemenea un grad de displazie deoarece
dezvoltarea articulaiei normale necesit o micare concentric a suprafeelor
articulare.
Displazia de old are o inciden de aproximativ 1 la mia de nou-nscui,
preponderent la sexul feminin (pn la 3o/oo). Este mai frecvent n prezena unor
factori de risc reprezentai de ereditatea familial, prezentaia pelvin i naterea prin
operaie cezarian, sexul feminin, ft mare, primul nscut. Poate fi bilateral ns
mai frecvent unilateral, de partea stng.
Prognosticul dispalziei de old depinde esenial de depistarea sa precoce care se
poate realiza att clinic ct i imagistic.
Clinic exist o serie de manevre specifice care pot pune n eviden oldul luxat
sau subluxat dar i oldurile laxe, instabile, dar corect poziionate. Acest tip de
articulaie se poate luxa mai trziu sau poate dezvolta o form minor de displazie,
responsabil de o artroz prematur a oldului. Au fost imaginate i sunt descrise
numeroase teste clinice i manevre care pot pune n eviden displazia oldului, cum
ar fi: testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul Galeazzi, testul Barlow, manevra
Ortolani, etc. (fig. 2.59).
117
Figura 2.59
Examinarea clinic a oldului displazic

la copilul mic (oldul stng afectat)
a asimetria pliurilor fesiere
b testul Galeazzi;
c limitarea abduciei;
e, d, f testele Ortolani i Barlow
Imagistica este foarte important n stabilirea cu rigurozitate a diagnosticului de

dispalzie.
Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe
radiografia de fa a bazinului pot fi trasate cteva linii i unghiuri pentru a evidenia
unii parametri geometrici, n aa-numitul cadran al lui Ombredanne (fig. 2.60.a,b).
Se poate astfel evidenia displazia acetabular i/sau displazia femural, dar i
anteversia exagerat a colului femural.
a
Linia
Y-urilor
old
luxat
Figura 2.60
Poziia anormal a
femurului
old
normal
Cadranul Ombredanne
a linii i unghiuri care msoar gradul displaziei
b aspectul schematic al imaginii radiologice n oldul displazic sau luxat
Pe msur ce nou-nscutul crete multe manevre diagnostice care sunt pozitive

la aceast vrst se modific deoarece prile moi se acomodeaz n timp cu
structurile deplasate, de aa manier nct manevre precum Ortolani sau Barlow
devin negative. n aceste situaii displazia poate fi recunoscut doar atunci cnd
copilul ncepe s mearg i se manifest printr-o hiperlordoz i mers legnat,
specific. n aceast etap radiografiile sunt patognomonice.
118
ORTOPEDIE
Antetorsiunea colului femural

Direcia prea anterioar a colului femural antreneaz o atitudine i un mers
anormal prin impunerea atitudinii de rotaie intern a ntregului membru inferior.
Normalizarea spontan este posibil ctre vrsta de 8 ani. n alte cazuri cnd
antetorsiunea persist i atitudinea vicioas este jenant funcional i estetic se
impune corecia chirurgical prin osteotomie de derotaie la nivelul femurului
(fig. 2.61).
Figura 2.61
Antetorsiunea colului femural
Diformitile genunchiului (genu varum i genu valgum)

Genu varum este o deformaie arcuat a membrelor inferioare cu deprtarea
genunchilor cnd picioarele sunt n contact n ortostatism. Rahitismul poate fi una
dintre cauze, evoluia putnd fi benign cu normalizare ctre vrsta de 4 ani.
Genu valgum reprezint deformaia invers: cnd genunchii se ating picioarele
rmn deprtate. Normalizarea are loc, de regul, ctre vrsta de 5 ani (fig. 2.62).
Figura 2.62
Diformitile genunchiului
Genu varum
Genu valgum
119
Diformitile piciorului
Piciorul strmb congenital varus equinus
Reprezint o diformitate fix sever a piciorului (fig. 2.63.a,b) care se caracterizeaz prin flexie plantar fix (equin), inversiune i rotaie axial intern a articulaiei
talo-calcaneene (varus), subluxaie medial a articulaiilor calcaneo-cuboidiene i
astragalo-scafoidiene (adductus), la care se poate asocia i un cavus sever.
a
Mediopiciorul n
adducie i
supinaie
Calcaneul n
inversiune i
rotaie intern
Glezna
flectat
plantar
Figura 2.63
Piciorul strmb varus equin

a tipul i direcia deformaiilor piciorului
b aspect clinic al piciorului strmb varus equin
Poate fi uni sau bilateral, mai frecvent la brbai, iar cnd apare la femei este mai
grav.
Clinic, diagnosticul este evident prin aspectul caracteristic i inversarea plantei
care n unele cazuri privete intern i superior. El se asociaz ntotdeauna i cu
amiotrofia gambei cu reducerea circumferinei sale datorat fibrozei musculare.
Piciorul varus equin poate fi depistat nc din faza intrauterin prin examen
ecografic prenatal. Dup natere, examenul radiografic este important n planning-ul
preoperator sau cnd copilul are vrsta la care ar putea merge i trebuie luat o
decizie n acest sens. Pe radiografie, se remarc: flexia plantar a piciorului,
deplasarea dorsal a scafoidului pe astragal, subluxaie medie rezidual sau
deplasarea scafoidului pe astragal i a cuboidului pe calcaneu.
Piciorul strmb congenital talus-valgus
La natere piciorul este n dorsi-flexie marcat, astfel nct faa dorsal a
piciorului privete faa anterioar a tibiei (fig. 2.64). Retropiciorul este n eversiune
moderat sau accentuat. Mobilitatea piciorului este limitat, iar n cele mai multe
cazuri flexia plantar peste 90o nu este posibil.
Figura 2.64
Picior strmb talus-valgus
120
ORTOPEDIE
Metatarsus varus
Piciorul este deformat ctre interior. Evoluia este favorabil, cu condiia ca
tratamentul s fie precoce, deoarece deformaia devine ireductibil n cteva luni.
Tratamentul const n kineziterapie prin manevre pasive de traciune i active de
solicitri musculare, la care se adaug un tratament postural prin imobilizare
permanent n poziie de corecie. Vindecarea se obine dup cteva luni de
tratament (fig. 2.65).
Figura 2.65
Picior strmb metatarsus varus
Piciorul scobit (cavus) congenital

Este un picior la care arcul longitudinal este mai mic dect normal. Frecvent se
asociaz cu o deformaie n varus a piciorului, cu degete n grif i cu hipotrofia
muchilor gambei sau a piciorului.
Pacientul acuz frecvent durere pe faa anterioar a gleznei asociat cu mers
sprijinit pe vrful degetelor (digitigrad). Aceast situaie se datoreaz modificrilor
anatomice din piciorul cavus. Antepiciorul este n flexie plantar sever pe
retropicior, necesitnd o dorsiflexie marcat compensatorie. Cnd cavusul devine
prea sever, dorsiflexia gleznei este blocat cu apariia durerilor i impingement-ului
anterior, la nivelul gleznei. Incapacitatea de a flecta dorsal mai mult glezna
compromite antepiciorul n care numai capul metatarsienelor vine n contact cu solul
(fig. 2.66).
Figura 2.66
Piciorul strmb cavus (scobit)
a aspect clinic
b aspect radiografic (schematic)
Cauza piciorului cavus este de obicei un dezechilibru muscular din perioada de

cretere. Boala se ntlnete mai rar n prima copilrie, frecvent dup vrsta de 8-10
ani. Dei dezchilibrul muchilor intrinseci este o cauz major a piciorului cavus, o
afectare a muchiului gambier anterior sau peronieri este de asemenea o cauz.
121

Piciorul cavus se ntlnete rar n afara unei afeciuni neuro-musculare, motiv
pentru care diagnosticul de cavus trebuie s se nsoeasc i de un consult
neurologic complex cu RMN, EMG sau mielografie, necesare pentru diagnosticul
afeciunii neurologice de baz. Principalele afeciuni neurologice care se pot nsoi
de picior cavus sunt: paralizia cerebral (IMOC), boala Charcot-Marie, boala
Friedreich, distrofia muscular, spina bifida.
Piciorul plat
Const n pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorului care
este mult mai mare. De regul, piciorul este flexibil, astfel nct arcul longitudinal
apare atunci cnd piciorul nu este n sprijin. Piciorului plat i se asociaz adesea un
valgus al retropiciorului. De multe ori se constat o continuitate pe linie ereditar n
transmiterea acestei diformiti.
Diagnosticul piciorului plat necesit o examinare atent. Mobilitatea
subastragalian este de regul normal. Piciorul plat cu reetropicior n valgus n
ortostatism poate evidenia la examinarea din spate un arc longitudinal normal i un
varus al calcaneului datorit contraciei musculare atunci cnd pacientul se ridic pe
vrful degetelor. Trebuie pus n eviden i alte modificri, cum ar fi durioamele
plantare, n special la nivelul antepiciorului, corespunztor capetelor metatarsiene.
Radiografiile n ortostatism evideniaz modificarea de arc longitudinal i o eventual
subluxaie moderat lateral a articulaiei astragalo-scafiodiene, care n cazurile
grave poate prezenta modificri artrozice nsemnate (fig. 2.67).
Picior scobit
Picior normal
Picior plat
Figura 2.67
Aspectul amprentei plantare ale diferitelor diformiti ale piciorului n raport cu piciorul normal
122
ORTOPEDIE
ELEMENTE DE PATOLOGI
PATOLOGIE
E ARTICULAR TRAUMATIC
TRAUMATIC
1. Entorsele ligamentare
Definiie
Termenul de entors definete o alterare traumatic a structurilor capsuloligamentare articulare inextensibile prin distensia sau ruptura complet sau
incomplet a ligamentelor n funcie de gravitatea traumatismului i persistena
factorului traumatic.
Mecanismul de producere
Traumatismele articulaiilor se produc de obicei prin mecanism indirect de
inflexiune sau combinat de flexie i rotaie cu pivotarea unui segment de membru n
jurul celuilalt care este fixat (fig. 2.68).
Figura 2.68
Cracment
i durere
Flexie
valgus
Rotaie
intern
Mecanismul de producere al entorsei de genunchi

o micare combinat de flexie-valgus-rotaie extern
asociat unei senzaii de cracment sunt elementele
care definesc gravitatea unei entorse de genunchi
Rotaie
extern
Impactul maxim este la nivelul ligamentelor i capsulei articulare, elemente de

baz de stabilizare articular. Atunci cnd fora traumatic este suficient de mare, se
produce de regul, o ruptur ligamentar sau smulgerea unei inserii ligamentare pe
os. Cartilajul articular poate fi i el lezat dac suprafeele articulare sunt comprimate
sau dac se produce o fractur articular. Ca o regul general, la adult, punerea n
tensiune forat a ligamentelor conduce mai degrab la ruptur ligamentar dect la
fractur sau smulgere osoas, spre deosebire de vrstnici, unde, pe fondul
osteoporozei ligamentele pot rezista i se produce o fractur osoas sau o tasare
articular de partea opus compartimentului articular interesat. La copii, se poate
produce o fractur-separare a cartilajului de conjugare, mai degrab dect o leziune
ligamentar.
De forma articulaiei depinde natura micrilor posibile i de mrimea i
importana ligamentelor depinde efectuarea sau nu a unor micri. Doar articulaiile
sferice ale umrului i oldului au un grad foarte mare de libertate al micrilor.
Majoritatea celorlalte articulaii nu permit micarea dect n anumite limite i
formaiunile ligamentare indispensabile stabilitii lor au un rol, cu att mai important,
cu ct articulaia este mai puin congruent, cum este cazul articulaiei genunchiului.
123
Clasificare anatomo-clinic
n funcie de gravitatea i persistena traumatismului cauzator precum i a
mecanismului de producere, leziunile ligamentare pot fi clasificate n numeroase
feluri.
n principiu, atunci cnd fora traumatic a fost moderat i de scurt durat i
mecanismul indirect, vorbim de entors stabil (benign). Ea presupune, n principiu,
o distensie ligamentar sau o ruptur fibrilar, parial, a unei sau mai multe
fascicule ligamentare, cu pstrarea stabilitii articulare.
Atunci cnd fora traumatic a fost puternic i prelungit i mecanismul de
producere a favorizat producerea acestui tip de traumatism, consecina este ruptura
parial sau total, superficial i profund a fasciculelor ligamentare. Articulaia este
destabilizat i vorbim de o entors grav (instabil). Cele mai afectate articulaii
sunt cele cel mai puin protejate de muchii periarticulari: genunchi, glezn i
articulaiile degetelor.
Simptomele clinice i diagnostic

n entorsa stabil, articulaia este destins (hidartroz) i dureroas cu o
eventual zon limitat de echimoz periarticular. Palparea ligamentului pe toat
lungimea sa pune n eviden unul sau mai multe puncte dureroase pe traiectul su
sau/i la locul de inserie al ligamentului. Confirmarea diagnosticului, cu infirmarea
oricrei leziuni osoase asociate impune un tratament conservator cu imobilizare i
punere n repaus a articulaiei pn cnd durerile dispar.
n entorsa grav durerea este intens i persistent, cu reacie articular
important (hemartroza) i echimoz ntins, difuz n compartimentul afectat.
Examinarea clinic a bolnavului nu este posibil dect dup anestezie general.
Dup relaxare i dispariia durerii sub anestezie se poate pune n eviden
instabilitatea articular care face, cel puin clinic, diferenierea de entors (fig. 2.69).
a
Ligament
ncruciat
anterior
Ligament
ncruciat
posterior
Plan
capsular
intern
Menisc intern
Ligament
lateral
intern
Valgus forat
Figura 2.69
Entors grav de genunchi n care se observ cscarea interliniului intern al genunchiului la
micarea de valgus forat: a clinic; b schematic.
Radiografia poate pune n eviden un fragment detaat de la locul de inserie al

ligamentului sau deschiderea i cscarea anormal a spaiului articular de partea
lezat, atunci cnd radiografia este fcut cu membrul n poziie forat, care
reproduce mecanismul entorsei (radiografii n poziie meninut) (fig. 2.70).
124
ORTOPEDIE
a
Figura 2.70
Entors grav de glezn (ruptura ligamentului lateral extern)
a poziie normal;
b micare de varus equin forat al piciorului;
c imagine radiografic a poziiei forate (radiografie n poziie meninut) care confirm
gravitatea entorsei prin cscarea evident a interliniului articular de partea extern.
2. Luxaiile i subluxaiile articulare

Definiie
Pierderea permanent a contactului ntre suprafeele articulare, prin leziuni
importante ale tuturor elementelor intra i periarticulare de stabilizare constituie
luxaia. Subluxaia implic un grad mai mic de deplasare a elementelor constitutive
articulare, astfel nct suprafeele articulare rmn parial n contact.
Luxaia este cu att mai frecvent cu ct articulaia este mai incongruent i
mobil iar legturile casulo-ligamentare sunt mai laxe i fragile. Toate articulaiile
sunt susceptibile n principiu de a suferi o luxaie dar n ordinea frecvenei riscul
maxim este pentru articulaia umrului, cotului, oldului, genunchiului pumnului i
minii, gleznei i piciorului.
Traumatismul este aproape ntotdeauna indirect i complex. El antreneaz o
bre articular i o ruptur capsulo-ligamentar sau fractur articular care permite
dizlocarea articular. n principiu, orice micare forat sprijinit i prelungit poate fi
cauz de luxaie.
Anatomie patologic i clasificare

n funcie de ruptura capsulo-ligamentar se definesc:
- luxaii regulate, cu atitudine caracteristic explicat de meninerea integritii
unui ligament important;
- luxaii neregulate, cu atitudine variabil deoarece structurile ligamentare
importante sunt rupte.
Simptome i forme clinice

Clinic, n cazul luxaiei, dup un traumatism forte, articulaia interesat este foarte
dureroas i se nsoete de impoten funcional total. Forma articulaiei este
anormal i reperele osoase sunt deplasate cu o poziie caracteristic a membrului
afectat. Mobilizarea voluntar a articulaiei luxate este imposibil iar mobilizarea
pasiv este foarte dureroas i respins de pacient.
125

Radiografia traneaz diagnosticul, punnd n eviden luxaia i varietatea
anatomo-clinic; ea poate evidenia o leziune osoas asociat care poate afecta
stabilitatea articular (fractur-luxaie).
Atunci cnd dup un prim episod de luxaie redus, persist dup reducere o
serie de leziuni ligamentare sau osoase periarticulare, se pot crea condiiile pentru o
nou luxaie sau pentru reproducerea cu frecven variabil a luxaiei, situaie n care
spunem c luxaia este recidivant. Este cazul cel mai frecvent al luxaiei de umr i
luxaiei n articulaia femuro-patelar. Alteori, luxaia este habitual, reprodus
voluntar de ctre pacient oricnd dorete prin contracie muscular voluntar i
laxitate ligamentar.
Luxaia de umr
Este cea mai frecvent luxaie, se produce prin mecanism de abducie i rotaie
extern forat a braului. Varietatea antero-intern este cea mai frecvent, n timp
ce luxaia posterioar prin hiper-rotaie intern este cea mai rar (fig. 2.71). Se
asociaz destul de frecvent cu parez sau paralizie de nerv circumflex, fractur
subcapital de humerus (fractur-luxaie), leziuni ale coafei muchilor rotatori ai
umrului.
Figura 2.71
Luxaie scapulohumeral, varietate
antero-intern aspect
clinic i radiografic
Luxaia de cot
Mai rar, este cel mai adesea posterioar sau postero-extern, produs prin
mecanism de hiperextensie forat a braului sau cdere cu sprijin pe mn. Evoluia
este dominat de riscul redorii articulare sau a compresiunii vasculo-nervoase i a
fracturii asociate care pot conduce la o complicaie grav, retracie ischemic
Volkmann (fig. 2.72).
Figura 2.72
Luxaie posterioar de cot
aspect radiografic nainte i dup
reducerea luxaiei
126
ORTOPEDIE
Luxaia de old
Este ntotdeauna consecina unui traumatism violent, cel mai adesea posterosuperioar prin compresiunea n axul femurului, oldul fiind flectat. Este aa-numitul
mecanism al tabloului de bord caracteristic accidentelor rutiere. Fractura marginii
posterioare a cotilului, ntreruperea vascularizaiei capului femural cu necroz
consecutiv i paralizia sciatic sunt principalele leziuni asociate. Evoluia este
dominat de riscul necrozei capului i a artrozei coxo-femurale posttraumatice
(fig. 2.73).
Figura 2.73
Luxaie de old, varietatea
postero-superioar aspect
radiografic nainte i dup
reducerea luxaiei
Evoluie i prognostic
Depinde de leziunea iniial i modalitile terapeutice. Principalele modaliti de
evoluie a unei luxaii sunt ctre:
- instabilitate prin cicatrizare ligamentar aleatorie sau fractur articular;
- redoare prin retracie ligamentare sau osificri heterotopice periarticulare;
- artroz posttraumatic prin necroz osteo-cartilaginoas sau interpoziie
articular a elementelor de vecintate, n momentul reducerii.
Diagnostic
Este evocat de: mecanismul accidentului, durerea vie, tumefacia i impotena
funcional total a membrului, deformaia i atitudinea vicioas caracteristic.
Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnosticul de luxaie sau
fractur asociat i este obligatoriu nainte i dup reducere.
3. Leziunile meniscale traumatice

Rupturile traumatice ale meniscurilor se ntlnesc cel mai adesea la nivelul
meniscului intern al genunchiului la tineri i sportivi. Leziunea este rareori izolat fiind
frecvent asociat cu leziuni ligamentare cu manifestarea clinic, adesea discret.
Anatomie patologic
Rolul meniscurilor n complexul articular al genunchiului este foarte important.
Cele dou meniscuri sunt formaiuni fibrocartilaginoase n form de semilun cu
inserie fix la nivelul extremitilor i inserie mobil periferic pe capsul.
127

Ele ndeplinesc rolul de adaptare a suprafeelor articulare incongruente ale
volutelor condiliene femurale i platourilor tibiale, de repartiie echilibrat a forelor de
presiune n articulaie i de contribuie la asigurarea stabilitii de ansamblu a
genunchiului, stabilitate controlat n principal de un sistem ligamentar i muscular
foarte bine coordonat (fig. 2.74).
Tendonul muchiului popliteu
Cocile
condiliene
LIP
Meniscul
extern
Meniscul
intern
LIA
Tendonul
rotulian
Figura 2.74
Meniscurile genunchiului i ligamentele ncruciate anterior (LIA) i posterior (LIP)
Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin imbibiie la nivelul

inseriei periferice capsulare. Acest lucru explic dificultile de cicatrizare i
necesitatea frecvent a ablaiei meniscului rupt. Odat produs fisura meniscal,
tendina este nu spre cicatrizare ci spre mrirea sa pn la ruptura complet n
funcie de solicitrile meniscale. O langhet sau o ans meniscal mobil este cel
mai adesea responsabil de blocajul meniscal prin interpoziia n anul
intercondilian sau de alte tulburri funcionale acuzate de pacient (fig. 2.75 ).
Fisur meniscal
Ans n toart de co
Langhet
meniscal
Ans luxat
Ans rupt
Figura 2.75
Leziunile traumatice ale meniscului intern a genunchiului anatomie patologic
128
ORTOPEDIE
n cursul micrilor complexe ale genunchiului, care sunt n principal de flexie i
extensie i accesoriu rotatorii, meniscurile sunt comprimate i se deformeaz ntre
inseriile lor fixe i mobile. Micarea brutal asociat unor fore de compresiune sau
smulgere este responsabil de un asincronism ntre deformaia meniscal i
micrile tibiei n raport cu femurul, conducnd n final la ruptura meniscului.
Principalele tipuri de accidente responsabile de leziunile meniscului intern sunt:
- micarea de valgus-rotaie extern pe un genunchi n semiflexie; este micarea
de pivotare specific accidentelor sportive;
- micarea de flexie forat a genunchiului care este o micare specific unor
profesiuni (parchetari, faianari).
Anumite circumstane favorizeaz leziunea meniscal traumatic: laxitate cronic
ligamentar, anomalie meniscal congenital, degenerescen meniscal de vrst.
Simptome i diagnostic
Blocajul meniscal reprezint un accident acut foarte caracteristic. El apare cu
ocazia unei micri forate, se nsoete de un cracment dureros intraarticular, deficit
de extensie complet n articulaia genunchiului i poate ceda spontan cu o senzaie
de resort. n aceste cazuri diagnosticul clinic este cert.
Alteori, durerea n interliniu articular intern sau extern al genunchiului, descris de
pacient sau provocat de manevre specifice, sunt evocatoare pentru suspiciunea de
leziune meniscal. n unele cazuri lipsesc chiar i aceste semne, diagnosticul clinic
fiind mai dificil. Exist totui o serie de semne indirecte ale rupturii de menisc, care n
anumite circumstane traumatice repetitive pot avea semnificaia clinic de leziune
meniscal. Sunt aa-numitele echivalene meniscale reprezentate de: hidartroz
(reacie lichidian articular) intermitent, consecutiv unui efort, cracmente i
instabilitate articular.
Imagistica
Cnd examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate confirma
leziunea meniscal. Principalele modaliti de investigare sunt imagistice i constau
fie n artrografie gazoas sau lichidian a genunchiului fie n artroscopie. Artrografia
const n radiografierea genunchiului dup introducerea unui produs de contrast
pentru a vizualiza meniscurile care sunt radiotransparente (fig. 2.76). Artroscopia
diagnostic const n introducerea n articulaia genunchiului a unui sistem optic i a
unui croet palpator cu ajutorul crora pot fi explorate, vizual i palpator, toate
structurile intraarticulare, inclusiv meniscurile.
Figura 2.76
Artrografia genunchiului care
evideniaz o fisur meniscal
129
ELEMENTE DE PATOLOGI
PATOLOGIE
NETRAUMATIC
ATIC
E ARTICULAR NETRAUM
(ARTROPATII I BOLI NRUDITE)
1. Artrita infecioas
Epidemiologie
O articulaie poate fi infectat prin invazie bacterian direct cauzat de o plag
penetrant articular, de o infiltraie medicamentoas sau de chirurgia articular,
artroscopic sau prin artrotomie. Artrita se mai poate produce plecnd de la un abces osos de vecintate sau prin disemninare sanguin de la o localizare la distan.
Agentul cauzal este n cele mai multe cazuri stafilococul auriu i n unele cazuri,
la copii, haemophilus influenzae. Ocazional i ali germeni precum streptococul,
escherichia coli i proteusul pot fi responsabili de apariia unei artrite.
La copii este dificil, adesea, de a decela dac infecia debuteaz n os i se
propag ctre articulaie sau invers.
Patogenie
Infecia debuteaz n membrana sinovial printr-o reacie inflamatorie cu un
exudat sero-purulent. Este faza de sinovit acut n care exist un revrsat purulent
articular care va conduce n timp la erodarea i distrugerea cartilajului datorit
enzimelor eliminate de bacterie i a enzimelor eliberate de sinoviala inflamat,
celulele inflamatorii i puroi. Este faza de distrucie osteo-cartilaginoas,
ireversibil din punct de vedere al vindecrii fr sechele. La copii epifizele pot fi
distruse, la adolesceni ocluzia vascular poate antrena necroz a cartilajului de
cretere epifizar, iar la adult efectele se reflect n distrugerea cartilajului articular
(fig. 2.77).
Membran sinovial
inflamatorie
Revrsat articular
purulent
Cartilaj
Figura 2.77
Artrit acut de genunchi anatomie patologic
a faza de sinovit acut;
b faza de distrucie osteo-cartilaginoas.
Vindecarea fr sechele este posibil n faza iniial i const ntr-un tratament

de urgen cu toalet articular prin artrotomie urmat de irigaie i drenaj, eventual
sinovectomie, antibioterapie i imobilizare.
Dac artrita este netratat evoluia este fie spre distrucie parial a cartilajului
articular i fibroz n articulaie fie distrugerea complet a cartilajului articular i
anchiloz osoas sau chiar distrucie osului cu constituirea unei diformiti articulare
permanente (fig. 2.78).
130
ORTOPEDIE
Figura 2.78
Artrita acut supurat faze evolutive
a sinovit acut cu revrsat articular purulent;
b cartilaj articular lezat precoce de enzimele celulare i bacteriene;
c artrit netratat evolueaz spre distrugerea complet a cartilajului;
d vindecare prin anchiloz osoas.
Simptomatologie
Simptomele i aspectul clinic difer n raport cu vrsta pacientului.
La nou-nscut artrita apare de regul n contextul unei septicemii. Sugarul este
iritabil, refuz hrana, are febr i un puls rapid. Articulaiile pot fi examinate cu
atenie i se poate constata uneori cldur local i rezisten la micare. Cordonul
i cicatricea ombilical trebuie considerate ca o potenial surs de infecie.
La copii se constat o durere acut ntr-o singur articulaie mare, de regul
oldul i limitarea mobilitii articulare. Starea general este alterat cu febr i puls
rapid. Tegumentele n zona articulaiei sunt congestive, calde i dureroase. Micrile
sunt limitate sau chiar abolite prin durere sau spasm. Trebuie cutat imediat sursa
infeciei care poate fi n sfera ORL sau o stafilococie cutanat.
La adult este vorba, cel mai adesea, de o articulaie mare i superficial
(genunchi, pumn, glezn) care este dureroas congestiv i inflamat. Mobilitatea
articular este limitat dureros pn la constituirea unei poziii vicioase.
Imagistic
Radiografia efectuat la debutul afeciunii este, de obicei, normal. Ulterior, apare
osteoporoz i mai trziu aspect neregulat al spaiului articular (fig. 2.79).
a
c spondilodiscit
Figura 2.79
Aspect radiografic evolutiv al artritei de genunchi:
osteoporoz marcat (a), distrucia cartilajului articular (b)
131

Laborator
Viteza de sedimentare a hematiilor i numrtoarea leucocitelor au valori
constant crescute. Hemocultura poate fi pozitiv dar investigaia poate dura. Cel mai
adesea examinarea direct a lichidului aspirat din articulaie poate fi concludent.
Aspectul su poate fi franc purulent, dar cel mai adesea lichidul articular are un
aspect uor tulbure sau chiar clar. nsmnarea imediat pe medii de cultur poate
asigura rapid o orientare diagnostic n privina germenului responsabil de artrit:
dac este un germene Gram pozitiv, aproape cu certitudine este stafilococul auriu;
cocii Gram negativi vor fi probabil H. influenzae la copil i gonococul la adult. Dup
depistarea germenului se va testa sensibilitatea la antibiotice n funcie de care se va
modela tratamentul antibiotic specific.
Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei, a examenului clinic,
radiologic i biologic, n special bacteriologic.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu numeroase afeciuni de tip inflamator:
1. osteomielita acut la copil poate avea un caracter greu difereniabil de o
artrit septic. Adesea trebuie acceptat ideea coexistenei i concomitenei
celor dou afeciuni;
2. artrita traumatic sinovita traumatic sau hemartroz se nsoesc de
durere i limitarea mobilitii articulare. Anamneza traumatic nu exclude
infecia, diagnosticul rmnnd n discuie pn la examinarea aspiratului
articular;
3. hemartroza hemofilic poate fi confundat cu o artrit septic datorit
durerilor i inflamaiei locale determinate de revrsatul hemartrozic brutal n
articulaie. Anamneza evideniaz antecedentele hemofilice dar puncia
aspiraie traneaz diagnosticul;
4. febra reumatic care nsoete o durere fugace de la o articulaie la alta cu
semne de inflamaie local. Anamneza i absena semnelor de bacteriemie
sau septicemie stabilesc diagnosticul;
5. guta i pseudoguta la adult sinovita gutoas seamn foarte bine cu o
artrit septic. Fluidul aspirat este adesea tulbure, cu numeroase leucocite.
Totui, examinarea microscopic n lumin polarizat evideniaz cristalele
caracteristice gutei;
6. maladia Gaucher durerea acut i febra pot pune n discuie o artrit acut.
Deoarece aceast afeciune are adesea predispoziie ctre infecie se vor
administra sistematic antibiotice.
Complicaii
Sunt numeroase i grave:
1. distrucia osului i, la old, luxaia sunt consecine ale unei artrite netratate
corect de la nceput. Radiografia evideniaz distrucia articulaiei cu liza
capului femural i tendina la luxaie sau chiar luxaia intracotiloidian.
Prognosticul funcional este sumbru, articulaia fiind complet compromis;
2. distrucia cartilajului evolueaz spre anchiloz fibroas sau osoas. La
adult distrucia parial a cartilajului conduce ctre artroz secundar;
3. tulburri de cretere a osului se ntlnesc frecvent cnd artrita a fost
netratat sau trziu tratat. Aspectul clinic este de scurtare a membrului,
diformitate localizat i poziie vicioas a membrului.
Tratament
Prioritatea principal const n funcionarea articulaiei i examinarea lichidului
aspirat. Tratamentul va fi instituit de urgen i urmeaz n linii mari principiile de
tratament ale osteomielitei:
132
ORTOPEDIE
1. msuri de ordin general rehidratare, analgetice i imobilizare strict a

articulaiei;
2. antibioterapie alegerea iniial a antibioticului se bazeaz pe probabilitatea
patogenic cea mai mare, administrndu-se antibioticul cu spectrul cel mai
larg i eficien maxim pe germenele cauzal cel mai probabil. Dup
investigaii bacteriologice complete antibioticul va fi administrat conform
antibiogramei care evideniaz sensibilitatea maxim la anumite grupe de
antibiotice;
3. drenajul sub anestezie se dreneaz puroiul din articulaie prin artrotomie.
Se prectic un lavaj sistematic i prelungit cu ser fiziologic, soluii antiseptice
slabe, soluii cu antibiotice. Unii recomand aspiraii i lavaj fr artrotomie,
repetate la interval de 24-48 de ore;
4. ngrijiri dup faz acut se instituie dup ce starea general a bolnavului
s-a ameliorat, articulaia nu mai este dureroas i cald i probele biologice
s-au normalizat. Dac integritatea cartilajului articular a fost prezervat se
ncepe mobilizarea uoar, activ a articulaiei. Dac cartilajul articular a fost
distrus se menine imobilizarea articular, pe ct posibil n poziie funcional,
pn la instalarea anchilozei.
2. Tumorile articulare
Sinovita vilonodular i pigmentar i tumora cu celule
gigante a tecilor tendinoase
Sunt dou forme anatomo-clinice de tumori benigne sinoviale cu localizare n
articulaii, tecile tendinoase i burse.
Forme anatomo-clinice
Se poate localiza n toate articulaiile, frecvent la old, genunchi sau glezn, cu
prepoderen la adolesceni i adultul tnr. Radiografia evideniaz zone de
eroziune n osul juxtaarticular, pe toat circumferina articulaiei (fig. 2.80).
Figura 2.80
Sinovit vilonodular i pigmentar localizat la
nivelul articulaiei oldului aspect radiografic
133

Cnd se deschide articulaia se constat o sinovial hipertrofiat ngroat, de
aspect i consisten tumoral, acoperit adesea de viloziti galben-maronii cauzate
de depozitele de hemosiderin. Excavaiile i eroziunile osoase sunt pline de
material sinovial friabil.
Leziunile localizate la nivelul tendoanelor minilor i picioarelor dau acestora un
aspect nodular i afecteaz mobilitatea tendonului n culisa tendinoas. Radiografia
evideniaz amprente i eroziune pe suprafaa osului adiacent, ca de exemplu, pe
falange. Aspectul intraoperator al esutului sinovial este adesea galben, motiv pentru
care acest tip de leziune se numete xantomatoz a tecilor sinoviale.
Din punct de vedere histologic leziunile localizate la nivelul articulaiei i
tendonului sunt identice. Este vorba de o proliferare i hipertrofia membranei
sinoviale care conine esut fibroblastic cu histiocite i celule gigante multinucleate.
De aceea, acest tip de tumor mai poart numele i de tumora cu celule gigante a
tecii tendoanelor.
Tratament
Tratamentul const n sinovectomie. Dei n mod normal tumora nu evolueaz
spre malignitate, incidena recidivelor este mare atunci cnd excizia nu este
complet. La genunchi, n special, sinovectomia total este imposibil motiv pentru
care sinovectomia trebuie asociat cu radioterapie local. Dac n ciuda acestui
tratament agresiv, se produc recidive frecvente se impune sacrificarea articulaiei i
nlocuirea sa printr-o protez articular sau artrodez.
Sinovialomul malign
Este o tumor sinovial malign rar care produce mrirea rapid de volum a
articulaiei, localizat de regul la nivelul genunchiului, oldului sau umrului.
Ocazional se prezint ca nite mici tumorete la nivelul minilor sau picioarelor,
diagnosticul histologic fiind o surpriz. Radiografia cu raze moi evideniaz o mas
tumoral extins n prile moi, uneori, cu calcificri extensive (fig. 2.81).
Figura 2.81
Sinovialom malign
localizat la nivelul
pumnului i
genunchiului aspect
radiografic
caracteristic cu
imagine n furtun de
zpad
Computertomograful i RMN-ul ajut la precizarea limitelor tumorii. Biopsia relev

o tumor de pri moi compus din celule sinoviale proliferative i esut fibroblastic.
Caracteristice sunt ariile celulare presrate cu fante goale care dau esutului un
aspect acinar. Anomaliile de conformaie i mitoz celular reflect gradul de
malignitate.
Tumorile mici, precis localizate i slab difereniate se pot trata prin simpla excizie.
Tumorile nalt difereniate, cu limite ru definite, beneficiaz de o rezecie radical,
chiar amputaie, asociat chimio i radioterapiei.
134
ORTOPEDIE
3. Artropatii noninflamatorii
Termenul de osteoartrit, folosit n literatura anglo-saxon pentru a defini artroza,
este un termen impropriu deoarece inflamaia nu este procesul patologic principal
observat n aceast artropatie.
Mai clar descris ca boala articular degenerativ, aceast afeciune reprezint
calea final a traumatismului cartilajului articular.
n timp ce natura adevrat i cauza artrozei este neclar, semnele radiologice i
caracteristicile anatomo-patologice macroscopice i microscopice sunt tipice n cele
mai multe cazuri.
Clasificarea artrozelor n forme primare i secundare, dei este nc util, a
devenit oarecum neclar i imprecis.
Desemnarea unei artroze ca form primar sau idiopatic este fcut cnd nu a
fost identificat nici o cauz predispozant.
O artroz este considerat secundar cnd o cauz subjacent, cum ar fi
traumatismul, o diformitate preexistent sau o boal sistemic, poate fi identificat.
n timp ce multe cazuri de artroz de old au fost considerate idiopatice cnd au fost
observate modificrile din stadiile finale, o analiz mai atent a indicat existena unor
cauze predispozante cum ar fi epifizioliza femural superioar sau forme moderate
de displazie acetabular.
Articulaiile cel mai frecvent implicate sunt oldul, genunchiul, articulaiile minii
(interfalangienele distale, proximale i carpo-metacarpiene I) coloana vertebral
cervical, toracal i lombar.
Artroza primar
Epidemiologie
Artroza este o boal articular larg rspndit. Dei studiile pe cadavru arat
modificri degenerative ale articulaiilor care suport o ncrcare de 90% la
persoanele peste 40 de ani, simptomele nu sunt de obicei prezente. Prevalena i
severitatea artrozei crete cu vrsta.
Dac lum n consideraie toate vrstele, brbaii i femeile sunt n mod egal
afectai. Sub 45 de ani, boala este mai frecvent la brbai iar femeile sunt mai
frecvent afectate peste 55 ani.
La femei sunt mai frecvent afectate articulaiile minii i genunchiului iar la brbai
mai frecvent afectate sunt oldurile.
Incidena artrozei de old este mai mare la brbaii albi (americani i europeni)
fa de chinezi i negri sud africani. Artroza de old primar este rar la japonezi,
ns artrozele secundare sunt frecvente datorit displaziei de old.
Exist dovezi c unele forme de artroz pot fi motenite cu o transmitere
mendelian de tip dominant. Aceste forme sunt reprezentate de artroza primar
generalizat n care nodulii Heberden i Bouchard sunt elemente principale i exist
de asemenea o pierdere simetric i uniform a cartilajului articular de la nivelul
articulaiilor genunchiului i a oldului (fig. 2.82).
Figura 2.82
Artroz primitiv cu noduli Heberden i
Bouchard aspect clinic
135

Alte tipuri de artroz congenital includ condrocalcinoza familial (depozite de
cristale de dihidrat pirofosfat de calciu n cartilaj), sindromul Stickler (caracterizat
printr-o degenerare vitroretinal), boala depozitelor de hidroxiapatit i displazii
epifzare multiple. Cteva forme congenitale sunt cauzate de mutaii ale genei pentru
procolagenul II specific cartilajului.
Anatomie patologic
Modificrile timpurii ale artrozei constau n tumefacia i nmuierea matricei
cartilajului.
Pierderea moderat a metacromaziei reprezint pierderea proteoglicanilor n
matricea extracelular. Apar neregularitile de suprafa sub forma fibrilaiilor. Poate
fi observat o hipercelularitate difuz a condrocitelor. Interfaa intre cartilajul hialin i
zona de cartilaj calcificat este subire i ondulat din primele stadii ale artrozei.
Caracteristicile tardive ale artrozei constau n pierderea progresiv a
proteoglicanilor manifestat ca o reducere a coloraiei cu safranin O. Fibrilaiile de la
suprafa se adncesc n fisuri i mai trziu n anuri profunde. Se observ clonarea
condrocitelor precum i reduplicarea interfeei dintre cartilajul hialin i calcificat, cu
linii paralele discontinui ce indic progresia calcificrii poriunii legate a cartilajului
articular. Regiunile de os eliminat reprezint pierderea complet a cartilajului.
Formarea de os nou apare n zonele subcondrale ca i la marginile cartilajului
articular. Zonele de rarefacie osoas de sub osul eburnat sunt reprezentate de
chiti sau geode observate pe radiografie i la inspecia cu ochiul liber
(fig. 2.83 a, b, c, g, h, i).
Figura 2.83
a, b, c patogenie - solicitarea cartilajului este n zona de stress maxim cu reacie vascular i
neoformaii de os sub forma osteofitozei marginale pericotiloidiene;
d, e, f imagistic - pensarea radiologic a spaiului articular, osteocondensare i geode n
oglind, deformarea capului femural i osteofitoz;
g, h, i anatomie patologic - aspectul macroscopic al unei serciuni prin capul femural excizat
unde se remarc zone chistice i geode.
136
ORTOPEDIE
Imagistic
Caracteristicile radiografice tipice indic modificrile anatomo-patologice tardive
din artroz. Specifice sunt: ngustarea spaiului articular, scleroza osului subcondral,
chitii osoi (geode) i osteofitele marginale (fig. 2.83 d, e, f). n stadii tardive boala
se complic cu leziuni osoase, subluxaii, corpi liberi i deformaii
Pentru aprecierea corect a modificrilor radiologice n coxartroz trebuie
cunoscut morfologia radiologic normal a articulaiei oldului la adult, vizualizat
cu ajutorul incidenelor specifice. Aceasta permite: construcia geometric a
arhitecturii coxo-femurale prin coxometrie, msurarea proieciei diverselor unghiuri
de fa i profil (de acoperire, oblicitate, anteversie, etc.).
Laborator
Nu exist teste specifice de diagnostic pentru artroze.
Analizele de snge, urinare i chiar analiza lichidului sinovial nu furnizeaz
informaii utile, cu excepia excluderii artritelor infecioase sau inflamatorii.
Lucrrile experimentale recente asupra identificrii markerilor degradrii
cartilajului pot furniza, n viitor, teste de diagnostic. Acestea includ teste sensibile i
specifice pentru citokinele lichidului sinovial, pentru proteinaze i inhibitorii lor, pentru
componentele matricii i fragmentele lor, pentru anticorpii serici fa de colagenul
articular ca i identificarea subpopulaiilor de proteoglicani.
Artrozele secundare
Termenul de artroz secundar este utilizat cnd exist un factor responsabil
sistemic sau local. Este vorba de afeciuni care duc la diformiti ale articulaiei sau
la distrucia cartilajului, urmate de semnele i simptomele tipice ale artrozei primare.
Cteva exemple de astfel de factori: traumatismele, necroza aseptic a capului
femural, boala Legg-Calv-Perthes, displazia subluxant a oldului, poliartrita
reumatoid, discraziile sanguine, acondroplazia, condrocalcinoza, afeciuni
neurologice.
Modificrile radiologice ale artrozelor secundare reflect modificrile subjacente
patologice la care se adaug modificrile din artrozele primitive.
4. Artropatii inflamatorii
Poliartrita reumatoid
Afeciune inflamatorie cronic sistemic, poliartrita reumatoid este o boal
invalidant, caracterizat prin modificri articulare i sinoviale.
n timp ce modificri articulare i anatomopatologice sinoviale sunt ntlnite la toi
pacienii, la fiecare pacient se ntlnete o gam variat de manifestri sistemice i
articulare, un prognostic diferit i diferene n datele serologice precum i o zestre
genetic proprie.
Cauza nu este cunoscut, dei boala apare ca un rspuns la un agent patogenic,
la un pacient predispus genetic.
Factorii posibili declanatori pot fi: infeciile virale, bacteriene sau cu micoplasma
ca i antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului i a
mucopolizaharidelor.
Afectarea articular este simetric, cuprinznd articulaiile pumnului, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, minii, cotului, coloanei cervicale, oldului,
genunchiului i gleznei. Articulaiile interfalangiene distale sunt de obicei cruate
(fig. 2.84).
Manifestrile extraarticulare includ vasculita, pericardita, nodulii cutanai, fibroza
pulmonar i pneumonia.
137
Figura 2.84
Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide
a aspect fusiform al articulaiilor interfalangiene i a pumnului;
b debutul poliartritei printr-o sinovit reumatoid localizat monoarticular (genunchi);
c nodului reumatismali;
d deformaii tipice ale degetelor minii n vreascuri btute de vnt
Epidemiologie
Poliartrita reumatoid apare de 2-4 ori mai frecvent la femei dect la brbai.
Boala apare la toate categoriile de vrst dar crete n inciden odat cu
imbtrnirea, cu un vrf intre 40 i 60 de ani.
Baza genetic este dovedit de asocierea poliartritei reumatoide cu un haplotip al
genelor de clas II din complexul major de histocompatibilitate. 75% dintre pacienii
cu poliartrit reumatoid au n circulaie factorul reumatoid, care este un anticorp
mpotriva anticorpilor IgG. La pacienii seropozitivi exist o inciden crescut a HLADR4, cu excepia pacienilor de culoare, deoparece o parte mic de pacieni cu HLADR4 fac poliartrit reumatoid.
Anatomie patologic
Sinovita reumatoid reprezint un rspuns inflamator local cu acumularea de
celule mononucleare. Celulele care prezint antigenele (macrofagele) activeaz
limfocitete T, care determin formarea de citokine, proliferarea de celule B i
formarea de anticorpi. Inflamaia cronic determin formarea unui panus, o sinovial
ngroat plin cu limfocite T i B activate cu celule plasmatice i cu celule sinoviale
fibroblastice i macrofagice. Distrugerea articular ncepe odat cu distrugerea
osului la marginea cartilajului articular. Eventual, cartilajul nsui este distrus de
produii secundari ai panusului (fig. 2.85).
a
Figura 2.85
Poliartrita reumatoid stadii evolutive anatomo-patologice
a articulaie normal; b stadiul I: sinovit cu tumefacia articular; c stadiul II: distrucie articular
precoce cu eroziuni periarticulare; d stadiul III: distrucie articular avansat i diformitate articular
138
ORTOPEDIE
Lichidul sinovial, n contrast cu infiltratul cu celule mononucleare ntlnit n

membrana sinovial, are neutrofile n proporie de 75-85%.
Factorul reumatoid este un anticorp specific fa de antigenele de pe fragmentele
Fc al IgG. Anticorpii includ IgM, IgG, IgA i IgE dar n mod tipic factorul reumatoid
este de tip IgM.
Factorul reumatoid poate fi un factor declanator pentru poliartrita reumatoid i
poate contribui la natura cronic a bolii. Factorul reumatoid este de asemenea
ntlnit la pacienii cu alte boli inflamatorii, ca i la 1-5% din pacienii normali.
Laborator
Nu exist nici un test specific pentru poliartrita reumatoid dar, o serie de teste
ajut la diagnostic.
Un titru crescut al factorului reumatoid (mai mare dect 1/60) este cea mai
important dat de laborator.
Anemia este moderat iar numrul de leucocite este normal sau uor crescut.
Indicatorii de faz acut reflect gradul de inflamaie nespecific i sunt adesea
crescui n poliartrita reumatoid. Acetia includ VSH i CRP i complexele imune.
Anticorpii antinucleari sunt adesea prezeni Ia pacienii cu poliartrit reumatoid
sever (pn la 3-7%), ns nu sunt specifici pentru boal.
Imagistic
Modificrile radiologice precoce din poliartrita reumatoid constau n: tumefacia
articulaiilor periferice mici i eroziuni osoase marginale. Pensarea spaiului articular
apare mai trziu i este uniform, spre deosebire de pensarea neuniform care este
observat n artroze. Se constat osteoporoz regional, spre deosebire de scleroza
prezent n artroze.
Modificrile avansate constau n: resorbia osului, diformitile, luxaiile i
fragmentarea osoas n articulaiile afectate. Se observ protruzie acetabular la
olduri, subluxaia radio-cubital inferioar i la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene (fig. 2.86).
a
c
Figura 2.86
Poliartrita reumatoid aspecte radiografice
a coxit reumatismal evoluat;
b osteoartrit evoluat de genunchi (artrit-artroz);
c, d, e modificri radiologice n evoluie ale minii: osteoporoz periarticular i aspect
fusiform al prilor moi (c), eroziuni juxta-articulare (d); deformaii i instabilitate cu luxaie
metacarpo-falangian(e)
139
Spondilita anchilopoetic
Artrit inflamatorie seronegativ (factor reumatoid negativ), spondilita
anchilopoetic const din sacroileit bilateral asociat sau nu spondilitei i uveitei.
Este o boal progresiv, iar diagnosticul este adesea ntrziat datorit nespecificitii
simptomului precoce reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare.
Criteriile de diagnostic clinic sunt: dureri i mobilitate limitat a coloanei lombare,
expansiunea toracic sczut i sacroileit.
Implicarea articular este n principal axial, incluznd toate poriunile coboanei
vertebrale, articulaiile sacro-iliace i ale oldului.
Afectarea extrascheletic const n: dilatarea aortei, uveit anterioar i afectare
pulmonar restrictiv, secundar dinamicii mobilitii cutiei toracice.
Epidemiologie
Asocierea spondilitei anchilopoetice cu HLA-B27 este puternic, 90% din pacieni
find pozitivi pentru acest haplotip. Oricum, numai 9% din pacienii pozitivi fat de
HLA-B27 fac spondilita anchilopoetic. Ruda de gradul I al unui pacient cu spondilita
anchipopoetic i care este pozitiv la HLA-B27, are un risc de 20% de a face boala.
Datele clinice i experimentale arat c infecia cu Klebsiella poate fi un factor
declanator al artritei la pacieni pozitivi la HLA-B27.
Laborator
n timpul fazei active a bolii VSH este crescut, iar testele pentru factorul
reumatoid i anticorpii antinucleari sunt negative.
Imagistic
Precoce, n cursul sinovitei anchilopoetice, articulaiile sacroiliace pot fi lrgite,
reflectnd eroziunile osoase ale osului iliac al articulaiei. Tardiv, cartilajul inflamator
este nlocuit prin osificare, rezultnd anchiloza ambelor articulaii sacroiliace.
Vertebrele coloanei toraco-lombare prezint sindesmofite n punte, formnd o
coloan cu aspect de ,,bambus. Poate fi de asemenea observat anchiloza
articulaiilor periferice (fig. 2.87).
Figura 2.87
a aspect clinic i radiologic al spondilitei
la debut: rigiditatea coloanei vertebrale i
pensarea articulaiilor sacroiliace bilateral
b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv: puni osoase (sindesmofite) ntre
corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o coloan rigid, coloan de bambus
140
ORTOPEDIE
Artrita psoriazic
Artrit inflamatorie seronegativ asociat cu psoriazisul, artrita psoriazic a fost
mult timp considerat o variant a poliartritei reumatoide. Descoperirea factorului
reumatoid a dus la mprirea artritelor inflamatorii n seronegative i seropozitive,
separnd artrita psoriazic de cea reumatoid.
Dei artrita psoriazic este caracterizat de o evoluie relativ benign, cei mai
muli dintre pacieni (pn la 20%), prezint o afectare articular sever.
Cel mai frecvent afectate sunt articulaiile interfalangiene distale ale degetelor,
ns exist cteva tipuri de artrit periferic, incluznd o oligoartrit asimetric, o
poliartrit simetric (similar poliartritei reumatoide), o artrit mutilant (un tip de
artrit obstructiv, deformant) i o spondilo-artropatie (similar spondilitei anchilopoietice cu afectarea articulaiei sacroiliace).
Pe lnga leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate, pot fi gsite i
modificri ale unghiilor care constau n: distrucii, hiperkeratoz subungveal i
anuri la nivelul unghiilor (fig. 2.88).
Figura 2.88
Artrit psoriazic aspecte clinice i radiologice
a psoriazis localizat pe antebrae i coate
b, c artrit psoriazic a piciorului cu deformaii multiple (picior complex) i luxaii
metatarso-falangiene I-V aspect clinic i radiografic;
d, e artrit psoriazic localizat la nivelul minilor cu deformaii caracteristice ale
degetelor aspect clinic i radiografic
Epidemiologie
1/3 din pacienii cu psoriazis au artrit, simptomele articulare aprnd pn la 20
de ani de la apariia leziunilor cutanate. Ambele sexe sunt afectate n mod egal.
Laborator
Nu exist date specifice pentru artrita psoriazic.
Factorul reumatoid este de obicei negativ ns este prezent la 10% din pacieni.
Imagistic
Coexistena eroziunilor i formrii de os este observat la articulaiile periferice,
cu absena osteoporozei periarticulare. Sunt ntlnite, de asemenea, distrucii mari
ale articulaiilor interfalangiene i liza falangelor terminale.
Se ntInete anchiloza articulaiilor sacro-iliace bilateral ca i prezena
sindesmofitelor, asemntoare celor din spondilita anchilopoetic.
141
Artrita reumatoid juvenil

Artrita juvenil este o artrit inflamatorie cu o varietate de simptome.
Diagnosticul precoce este, adesea, dificil. Criteriile pentru poliartrita reumatoid
juvenil constau n diferenierea modului de apariie ca: sistemic, poliarticular sau
pauciarticular.
Debutul sistemic (cunoscut ca boala Still) este ntlnit la 20% din pacieni i este
caracterizat prin febra mare, rash, limfoadenopatie, splenomegalie, cardit i grade
diferite de artrit.
Debutul poliarticular este ntlnit la 20-40% din pacieni i sunt de reinut febra
mai sczut, sinovita a patru sau mai multe articulaii i simptomele sistemice
ntlnite ntr-un numr mai mic.
Debutul pauciarticular apare la 40-50% din pacieni i cuprinde una pn la patru
articulaii. Nu exist semne sistemice ns exist o inciden crescut a iridociclitei.
Iridociclita reprezint o complicaie progresiv care necesit un control oftalmologic
precoce, pentru a preveni orbirea (fig. 2.89).
a
Figura 2.89
Artrit juvenil aspect clinic n evoluie
a, b aspect clinic la 5 i 6 ani;
c, d aspect clinic la 9 i 14 ani: se remarc diformitatea genunchiului corectat prin osteotomie i
afectare ocular grav prin iridociclit.
Epidemiologie
Debutul este ntre 1 - 3 sau ntre 8 -12 ani. Iar sexul feminin este afectat de dou
ori mai frecvent dect sexul masculin.
Laborator
Leucocitoza de pn la 30.000 este ntlnit n debutul sistemic, creteri uoare
ale leucocitelor sunt ntlnite n debutul poliarticular iar n formele pauciarticulare
numrul de leucocite este normal.
Numrul de globule albe n lichidul sinovial variaz ntre 150-50.000. VSH este
crescut, ca i ali indicatori de faz acut.
Factorul reumatoid este, n mod tipic, negativ n poliartrita reumatoid. 50% din
pacieni au prezeni anticorpi antinucleari, acetia fiind corelai cu iridociclita i
debutul pauciarticular al bolii.
142
ORTOPEDIE
Imagistic
Tumefacia prilor moi i nchiderea prematur a cartilajelor pot fi ntlnite
precoce, precum i osteopenia juxtaarticular. Modificrile erozive sunt ntlnite
tardiv i amintesc de cele ale poliartritei reumatoide. Modificrile structurale la nivelul
coloanei apar precoce, n special scolioz. Se instaleaz de asemenea rapid
fenomene artrit-artrozice n articulaiile oldului i genunchiului, care impun
artroplastie protetic a oldului sau/i genunchiului la vrste foarte tinere (fig. 2.90).
Figura 2.90
Artrit juvenil la o adolescent scolioz grav i coxit
bilateral operat prin artroplastie protetic de old
Artrita asociat bolilor inflamatorii ale tubului digestiv

Artrita periferic i spondilita sunt asociate cu boala Crohn i colita ulcerativ.
Afectarea articular este, n mod obinuit, monoarticular sau oligoarticular i
adesea este concomitent cu afectarea tubului digestiv.
Artrita este frecvent migratorie i este autolimitant, n cele mai multe cazuri, doar
10% din pacieni avnd artrit cronic.
Articulaiile cel mai frecvent afectate sunt, n ordinea frecvenei: genunchii,
oldurile i gleznele.
Spondilita asociat cu boala inflamatorie a tubului digestiv apare n dou forme.
Una este foarte similar spondilitei anchilopoetice, inclusiv incidena crescut a
haplotipului HLA-B27. Cealalt form nu are o predispoziie genetic identificabil.
Epidemioiogie
Pn la 25% din pacienii cu boal inflamatorie a tubului digestiv fac artrit.
Nu exist nici o diferen ntre sexe n privina incidenei.
Laborator
Nu exist un test diagnostic specific. Analiza lichidului sinovial relev un proces
inflamator, numrul de leucocite fiind de 4000-50000/l.
Imagistic
Artrita periferic este fr eroziuni, cu osteopenie juxtaarticular i pensarea
spaiului articular.
Spondilita asociat cu afectarea inflamatorie a tubului digestiv amintete de
spondilita anchilopoetic.
143
Sindromul Reiter
Triada clasic: conjunctivit, uretrit i artrit periferic este cunoscut sub
denumirea de sindrom Reiter (fig. 2.91).
Figura 2.91
Sindromul Reiter triada clasic: conjunctivit, uretrit,
artrit
Artrita reactiv este un termen mult mai precis deoarece afeciunea determinant
poate fi o enterit, ca i o boala cu transmitere sexual. Artrita periferic este
poliarticular i asimetric, cel mai frecvent fiind afectate articulaiile genunchiului,
gleznei i piciorului.
Epidemiologie
Uretritele nongonococice cauzate de Chlamydia sau Ureaplasma sunt
rspunztoare pentru factorul declanator n aproximativ 40% din cazuri. Pacienii
care sunt pozitivi pentru HLA-B27 sunt predispui s fac artrit dup ce au contactat
uretrita nongonococic.
Artrita reactiv consecutiv infeciei enterale cu Salmonella, Shigella, Yersinia i
Campylobacter a fost de asemenea observat. n cazul infeciilor enterale cu
Shigella riscul de a face artrit la pacienii pozitivi fat de HLA-B27 este aproape de
20%.
Laborator
Nu exist teste specifice pentru sindromul Reiter. Se evideniaz anemie,
leucocitoz i trombocitoz iar VSH este adesea crescut.
Imagistic
Caracteristicile radiografice ale sindromului Reiter sunt similare spondilitei
anchilopoetice, cu calcificri ale inseriilor ligamentare i anchiloza articulaiilor.
Sacroileita este unilateral, spre deosebire de spondilita anchilopoetic.
5. Artropatii metabolice
Guta
Depunerea cristalelor de urat monosodic n articulaii produce guta. Cei mai muli
pacieni cu gut au hiperuricemie, dar puini pacieni cu hiperuricemie fac gut.
Cauzele hiperuricemiei includ afeciuni care produc hiperproducia sau
hiposecreia acidului uric, sau o combinaie a acestor dou anomalii. Exemple de
hiperproducie a acidului uric sunt: mutaiile enzimatice, leucemiile,
hemoglobinopatiile i aportul excesiv de purine.
144
ORTOPEDIE
Primul atac implic debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul
articulaiei metatarso-falangiene I, dar i la articulaia gleznei, genunchiului,
pumnului, degetelor sau cotului. Se constat dispariia rapid a durerilor dup
administrarea de colchicin.
Artrita gutoas const n apariia de tofi gutoi, diformiti articulare, durere
constant i tumefacie (fig. 2.92).
a
Figura 2.92
Guta aspect clinic i radiografic al localizrilor la nivelul minii (a, b) i piciorului (c, d): clinic se
remarc tumefacia asimetric a articulaiilor minii i piciorului iar radiologic se observ mari eroziuni
periarticulare pline cu depozite de acid uric
Diagnosticul definitiv se bazeaz pe evidenierea cristalelor de urat monosodic n

leucocitele sinoviale.
Epidemiologie
Guta primar are caracteristici ereditare, cu o incidena familial de 6-18%.
Probabil concentraia acidului uric seric este controlat de multiple gene.
Laborator
Testul esenial l reprezint detectarea cristalelor de urat monosodic n leucocitele
din lichidul sinovial. Cristalele aciforme fr birefringen sunt evideniate datorit
culorii lor galbene n microscopia cu lumin polarizat.
De obicei este ntlnit hiperuricemia, ns 1/4 din pacienii cu gut pot avea
nivele normale de acid uric. Acidul uric este crescut cnd depete 7 mg%.
Imagistic
Tofii pot fi vzui cnd sunt calcificai sau se evideniaz tumefacia prilor moi.
Modificrile cronice constau n pierderi osoase ntinse, pensri ale spaiului
articular i diformiti.
Boala depozitelor de cristale

(condrocalcinoz, pseudogut)
de
pirofosfat
de
calciu
Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate n articulaie, cel mai

frecvent la nivelul genunchiului dar nu la nivelul articulaiei metatarso-falangiene I, ca
n gut.
Diagnosticul este pus prin evidenierea cristalelor la nivelul esuturilor sau a
lichidului sinovial i prin modificri radiologice caracteristice.
Aceast boal a fost pus n corelaie i cu procesul de mbtrnire i
traumatismele, sau asociat cu alte afeciuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta,
hemocromatoza, hipofosfatemia i hipotiroidismul.
Epidemiologie
Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu au fost
raportate, cu transmitere dup un model autosomal.
Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de vedere al
factorilor genetici sau al asociaiei cu alte boli.
145

Anatomie patologic
n cursul acestei boli apare o calcifiere a numeroase structuri articulare, inclusiv
cartilajul hialin i capsula, cu depunerea cea mai important n structurile
cartilaginoase, cum ar fi meniscurile.
Cristalele sunt mult mai dificil de evideniat dect cristalele de urai, ns au o
slab birefringen.
Imagistic
Calcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin este evideniat ca radioopaciti
punctiforme sau liniare, care delimiteaz aceste structuri, radiotransparente n mod
normal (fig. 2.93.a,b).
De asemenea pot fi observate calcificri la nivelui burselor, ligamentelor i
tendoanelor (fig. 2.93.c,d).
a
Figura 2.93
Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de

calciu aspecte radiografice:
a, b condrocalcinoz localizat la nivelul
genunchiului;
c, d artropatie pirofosfatic la nivelul
cotului i genunchiului
Semnele osoase constau n formarea de chiti subcondrali, i eroziuni ale

articulaiei sacroiliace.
Ocronoza
O deficien ereditar a oxidazei acidului homogentizinic se ntlnete n boala
cunoscut ca alcaptonurie. Prezena acidului homogentizinic nemetabolizat
determin colorarea urinei n brun nchis, de unde numele bolii.
Termenul de ocronoz descrie condiia clinic n care acidul homogentizinic este
depozitat n esutul conjunctiv, manifestat prin pigmentare n albastru nchis a pielii,
urechilor, sclerelor i cartilajului.
Diagnosticul este pus cnd este prezent triada: urin nchis la culoare, artrit
degenerativ i pigmentare anormal.
Urina proaspt recoltat este de culoare normal, ns se nchide la culoare cnd
se oxideaz.
Spondiloza este frecvent ntlnit, ca i afectri ale genunchiului, oldului i
umrului.
Epidemiologie
Transmiterea alcaptonuriei se face n mod autosomal recesiv.
Imagistic
Spondiloza este ntlnit, cu calcifierea discurilor intervertebrale cu puine
osteofite (fig. 2.94).
Afectarea articular este asemntoare ca aspect cu artroza degenerativ, cu
excepia protruziei acetabulare.
146
ORTOPEDIE
a
Figura 2.94
Alcaptonuria aspect radiografic
caracteristic:
a artrit degenerativ a
articulaiilor proximale ale
degetelor;
b calcificarea discurilor
intervertebrale dar fr
osteofitoz masiv
6. Osteocondrozele
Necroza aseptic a capului femural (NACF)
Necroza aseptic a capului femural este o afeciune plurietiologic dar
monopatogenic. ntr-adevr, o mulime de afeciuni pot fi asociate cauzal cu
producerea necrozei capului femural ns mecanismul ultim const n ntreruperea
brutal a vascularizaiei de tip terminal de la nivelul capului femural.
Traumatismul direct al vaselor care hrnesc capul femural este ntlnit n fractura
de col femural i luxaia de old.
Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de: alcoolism,
tratament cu steroizi, cortico-terapia, hemoglobinopatii, boala Gaucher, boala
chesonierilor, hiperlipidemia, hipercoagulabilitatea, iradierea, leucemiile, limfoamele.
Pentru o parte nsemnat din osteonecroze nu pot fi evideniate cauze directe
sau factori favorizani, motiv pentru care necroza capului femural este frecvent
denumit necroz primitiv idiopatic a capului femural.
Anatomie patologic
Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizani recunoscui, leziunile
anatomo-patologice precoce constau n necroza mduvei osoase i a osului
spongios, de obicei ntr-o zon lenticular situat n regiunea anterolateral i
superioar a capului femural.
Cartilajul articular suprajacent este n mare parte neafectat, deoarece este
avascular, hrnindu-se prin intermediul lichidului sinovial.
Stratul profund, calcificat, al cartilajului primete vase colaterale din vasele
epifizare i de asemenea sufer un proces de necroz.
Din punct de vedere histologic se ntlnete maduv necrotic i absena
osteocitelor.
Leucocitele i celulele mononucleare se adun n jurul esutului necrotic i
eventual nlocuiesc mduva necrozat.
Osteoclastele resorb trabeculele moarte i osteoblatii ncep s repare esutul
lezat.
n timpul procesului de reparaie, trabeculele necrozate sunt predispuse la
fractur de oboseal. n mare, se produce o fractur a osului subcondral, cu
depunerea cartilajului hialin suprajacent. Cu timpul, apare fragmentarea cartilajului
articular, determinnd apariia artrozei degenerative.
147

Imagistic
Stadializarea clinico-radiologic n NACF
Ficat i Arlet au introdus n 1972, o clasificare n cinci stadii evolutive, bazat pe

aspectul radiografic al osteonecrozei de cap femural (fig. 2.95).
Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi
confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i anamnez.
Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri minime
(uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros.
Radiografia convenional este n continuare negativ sau neconcludent.
n schimb, tomodensitometria relev o zon de necroz sub forma unei imagini
dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).
Scintigrafia cu 99Te permite vizualizarea unei zone de hiperfixaie,
corespunztoare reaciei de reparaie celular a osului din jurul conului necrotic, cu
activitate mai slab.
Flebografia intraosoas arat o staz ce dureaz mai multe ore, cu reflux
diafizar.
Testele hemodinamice atest creterea presiunii medulare intracefalice.
Stadiul II apar primele manifestri radiologice sub forma unor arii de
condensare (osteoscleroza subcondral) alternnd cu zone porotice sau geode,
astfel nct aspectul capului femural este caracteristic, ptat.
Osteonecroza se evideniaz sub forma unei zone lenticulare n regiunea
anterolateral a capului femural, pe radiografii de fa i fals profil, prin clasica
imagine n coaj de ou.
Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de nfundare
a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntr-un veritabil sechestru.
Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i este patognomonic pentru NACF
stadiul III.
Modificarea de aspect i conformaie a capului femural este adesea prezent,
capul este deformat, ns spaiul articular este pstrat.
Stadiul IV este stadiul evolutiv final i const n modificri artrozice avansate.
Pensarea spaiului articular i modificrile osoase radiologice, sunt caracteristice
unei coxartroze secundare evoluat.
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
Figura 2.95
Clasificarea radiologic stadial a leziunilor din NACF dup Ficat i Arlet;
Stadiile 0 i I, infraradiologice, nu sunt figurate.
Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF utiliznd ntreaga

gam imagistic existent actualmente pentru explorare curent: computer-tomograf
(CT), rezonan magnetic nuclear (RMN), scintigrafie (S) i radiologie clasic (Rx).
148
ORTOPEDIE
Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative;

Stadiul I Rx: negativ,
S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II Rx: scleroz i imagine pseudochistic a capului (fig. 2.96);
Stadiul II A
Stadiul II B
Stadiul II C
Figura 2.96
Clasificarea Steinberg stadiul II radiologic (stadiile 0, I infraRx, nu sunt figurate)
Stadiul III Rx: colaps subcondral i imagine n coaj de ou, cu

sfericitatea capului pstrat (fig. 2.97);
Stadiul III A
Stadiul III B
Stadiul III C
Figura 2.97
Clasificarea Steinberg stadiul III radiologic
Stadiul IV Rx: deformarea capului fr atingere cotiloidian (fig. 2.98);

Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar i atingere
cotiloidian;
Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz avansat (fig. 2.99).
Comitetul Japonez de Cercetare a propus o clasificare bazat pe mrimea i
localizarea zonei de infarct osos n capul femural (fig. 2.100).
Stadiul IV A
Stadiul IV B
Stadiul IV C
Figura 2.98
Clasificarea Steinberg stadiul IV radiologic
149
Stadiul V
Stadiul VI
Figura 2.99
Clasificarea Steinberg stadiile V i VI radiologic
Tip 1A
Tip 1B
Tip 1C
Tip 2
Tip 3A
Tip 3B
Figura 2.100
Clasificarea CJC bazat pe mrimea i localizarea zonei de necroz
Tip 1 necroz n poriunea capului femural n contact cu suprafaa de sprijin acetabular;
Tip 2 nfundarea zonei necrozate;
Tip 3 leziuni chistice unice sau multiple n capul femural.
Sakamoto clasific necroza capului n raport cu extensia leziunii vizualizat prin

examen RMN (fig. 2.101).
grad A
grad B
grad C
grad C
Figura 2.101
Clasificarea Sakamoto
Ohzono propune o clasificare n raport cu care se apreciaz, clinic, gravitatea

evoluiei necrozei.
Stadiile IA, IB, IC scleroz limitat;
Stadiul II deformarea capului;
radiografic
Stadiul IIIA, IIIB aspect chistic.
Stadiile IA, IB, IIIA forme uoare;
Stadiile II, IIIB forme medii;
clinic
Stadiul IC form grav.
O alt clasificare a necrozei aseptice de cap femural care mbin aspectul clinic
cu cel radiografic, este cea a lui Marcus, Enneking i Massam (tabelul 2.3):
150
ORTOPEDIE
Stadiul
I
II
Aspect clinic
Asimptomatic
Asimptomatic
III
Debutul durerii
IV
V
Aspect radiografic
Zone de densitate crescut
Infarct osos delimitat de zone de
densitate crescut
Semnul cojii de ou, fractur cu
transparen subcondral
Colaps subcondral
Modificri acetabulare degenerative
Durere la mobilizare
Durere la
mobilizare/repaus
Tabel 2.3
Clasificarea clinico-radiografic Marcus - Enneking
Diagnosticul imagistic n NACF
Radiologia
Morfologia radiologic normal a articulaiei oldului (fig. 2.102) trebuie s fie
punctul de plecare i reperul fa de care se face interpretarea aspectelor
radiografice modificate, vizualizate prin incidene spacifice.
Ea trebuie s releve urmtoarele repere:
- interliniu articular regulat cu o nlime de 3mm;
- U-ul radiologic, cu latura extern corespunztoare arrire-fond-ului cotilului i
latura intern corespunztoare peretelui intern al bazinului;
- arcul cervico-obturator este linia care reunete marginea inferioar a ramului
ilio-pubian cu marginea infero-intern a colului, prelungit pe corticala intern a
diafizei femurale.
a
a
b
Figura 2.102
Morfologia radiologic normal a articulaiei oldului
a interliniul articular;
b U-ul radiologic;
c arcul cervico-obturator
Pentru studierea arhitecturii articulaiei coxo-femurale, se utilizeaz trei tipuri de

examene radiologice:
- bazin de fa care permite construcia geometric a arhitecturii coxo-femurale
(coxometrie):
- prin cele trei puncte fundamentale T, C i E se pot construi dou
unghiuri fundamentale n aprecierea gradului de displazie acetabular sau de
ntindere a zonei de necroz cefalic:
151

VCE - unghiul Wiberg sau unghiul de acoperire extern a cotilului care
trebuie s fie cu 25o;
HTE - unghiul Hilgenreiner sau unghiul de oblicitate sau nclinaie a cotilului
care trebuie s fie < de 12o;
CC`D - unghiul cervico-diafizar proiectat cu o valoare normal de 130-135o
(fig. 2.103).
- fals profil Lequesne (fig. 2.104) permite msurarea unghiului VCA sau unghiul
de acoperire anterioar a cotilului (normal 25o):
- permite aprecierea exact a gradului de anteversie a colului femural;
- permite stabilirea indicaiei de osteotomie a oldului prin cumularea
unghiului VCA cu unghiul pe care zona de necroz l face cu vrful capului
femural (VCPN). Indicaia este cert cnd VCA + VCPN = 40-45o.
Figura 2.103
Coxometria normal a articulaiei oldului
Figura 2.104
Fals profil Lequesne
- profil Dunlap (fig. 2.105) permite msurarea unghiului de anteversie, care

normal se situeaz ntre 12-15o. Este patologic < 10o sau > 20o.
a
Figura 2.105
b
152
Profil Dunlap:
a tehnic;
b aspect radiografic
ORTOPEDIE
alte incidene de profil - rezervate n special oldurilor blocate:

- incidena Arcelin;
- profilul Ducroquet;
- tehnica Lauenstein.
- msurarea radiologic a unghiului necrotic (Kerboul, Wagner) - permite msurarea
zonei de necroz pe radiografia de fa i cea de profil i nsumarea lor; dac acest
unghi depete 170o (Wagner) sau 200o (Kerboul), osteotomia este depit ca
indicaie terapeutic, singura indicaie corect fiind artroplastia protetic a oldului.
n concluzie, examenul radiografic clasic rmne un instrument important de
diagnostic imagistic i evaluare prognostic i terapeutic n necroza aseptic de
cap femural, n toate stadiile evolutive, cu excepia stadiilor iniiale, 0 - I, care, de
regul sunt infraradiologice.
Pentru aceste cazuri diagnosticul precoce beneficiaz de noi metode de
investigaie imagistic, dintre care de elecie sunt, actualmente, tomografia
computerizat i rezonana magnetic nuclear. Scintigrafia osoas, utilizat de
asemenea, frecvent, nu are o specificitate cert n diagnosticul osteonecrozei.
Tomografia computerizat (CT, tomodensitometrie, scanner)
Este o metod modern de diagnostic care a ctigat teren n ultima perioad,
fiind una din modalitile imagistice cele mai fiabile de diagnostic precoce i
ultraprecoce al NACF, de regul, n stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoare
prognostic i terapeutic remarcabil.
Tomodensitometria, ca i alte examene radiologice, se bazeaz pe principiul
atenurii fascicolului de raze X care traverseaz diferitele esuturi ale corpului uman
i pe reproducerea pe un ecran a distribuiei spaiale a acestei atenuri ntr-o cup
transversal prin organism.
Practic, n cazul investigrii NACF, se realizeaz nregistrarea de imagini
radiografice sub forma unor cupe transversale prin articulaie, la distane egale de
5mm. Se poate obine astfel o foarte bun vizualizare a zonei de necroz incipient,
cu precizarea exact a sediului i ntinderii leziunii.
Fiabilitatea i acurateea diagnosticului de NACF este n stadiile precoce,
infraradiologice, de 80-100% (fig. 2.106 a,c).
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Este o tehnic relativ nou de diagnostic care are avantajul c este neinvaziv i
a fost descris pentru prima dat de fizicienii americani n anii `40. Principiul metodei
const n evidenierea protonilor de hidrogen care se comport ca nite dipoli ntr-un
cmp magnetic puternic.
-
Figura 2.106
a,c cup CT prin centrul capului femural: osteoscleroz anterioar ntins i fractur
subcondral antero-intern; b cup frontal RMN prin articulaia oldului: segmentul necrozat
este evideniat prin zona de hiposemnal;
153

Sursa cea mai comun a acestor protoni de hidrogen este apa, principala
component a corpului uman. n alte medii, precum grsimea, hidrogenul este
cuprins n diverse molecule, modificnd proprietile magnetice ale acestora.
Cnd un pacient se afl ntr-un cmp magnetic puternic protonii de hidrogen se
aliniaz acelui cmp. Aceti dipoli (protonii de hidrogen) i pot modifica poziia n
cazul aplicrii undelor de radiofrecven, aceast dezordine putnd fi detectat de
bobina de inducie, iar cnd undele de radiofrecven dispar, protonii de hidrogen se
realiniaz cmpului magnetic.
Din punct de vedere biologic, RMN nu este periculoas pentru organismul uman,
dar, datorit cmpului magnetic puternic, trebuie atenie sporit cu implanturile
metalice sau ali corpi strini, pentru a evita migrarea i nclzirea excesiv a
esutului.
RMN msoar factori diferii de cei decelai radiografic sau scintigrafic, reflectnd
distribuia nucleilor mobili ai moleculelor de hidrogen. Semnalul puternic relev
prezena adipocitelor i a celulelor hematopoetice n mduv i furnizeaz o
evaluare indirect a fluxului sanguin normal.
Necroza ischemic se datoreaz diminurii aportului sanguin i anoxiei celulare.
Celulele hematopoetice, cele mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de
osteocite i adipocite.
Necroza aseptic a capului femural se pune n eviden prin RMN, ca rezultat al
distrugerii mduvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghiular subcondral.
RMN este o metod de diagnostic mult mai sensibil dect CT sau scintigrafia,
cu o fiabilitate i precizie de diagnostic de 90-100% n stadiile incipiente, 0 - I, ale
NACF (fig. 2.106 b).
Scintigrafia osoas
Este o metod de investigaie imagistic specific, care se efectueaz injectnd
intravenos un izotop marcat, de regul 99Te.
n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv cnd se observ o zon de hiperfixaie
osoas pe o arie circumscris de la nivelul capului femural afectat. Aceasta se
datoreaz unei hipercaptri a izotopului marcat, sugernd o reacie regenerativ
osoas n jurul zonei necrozate.
Fiabilitatea metodei este relativ modest, de 60-70% acuratee diagnostic n
stadiile precoce ale osteonecrozei, i n corelaie obligatorie cu confirmarea prin alte
metode imagistice, mai specifice, precum CT sau RMN.
Alte metode imagistice pentru diagnosticul NACF
Msurarea presiunii ntracefalice metod util de diagnostic n faza infraradiologic.
Tehnic se realizeaz prin introducerea unei canule n regiunea trohanterian i
nregistrarea presiunii intracefalice nainte i la 5min, dup injectarea a 5ml ser
fiziologic. n caz de NACF, presiunea depete cu mult valoarea normal de
30mmHg.
Flebografia metod utilizat dup msurarea presiunii intracefalice, i numai n
condiiile n care aceasta este negativ.
Ea const n administrarea a 10ml de substan de contrast prin canula plasat
trohanterian.
n condiii normal, substana de contrast este rapid disipat n sistemul vascular
eferent.
n cazul unei necroze ischemice a capului femural se observ o stagnare a
substanei radioopace, drenaj defectuos al venelor eferente i, chiar, reflux diafizar.
154
ORTOPEDIE
7. Alte afeciuni asociate cu artropatii

Hemofilia
Epidemiologie
Hemofilia A este o coagulopatie congenital produs de deficiena de factor VIII.
Hemofilia B este o boal produs de lipsa factorului IX.
Att hemofilia A (hemofilia clasic) ct i hemofilia B (boala Christmas) sunt boli
cu transmitere recesiv, dei 30% din pacieni pot s nu aib nici un istoric familial al
bolii.
Artropatia hemofilic afecteaz n special genunchiul, cotul i glezna fiind
afectate mai puin frecvent (fig. 2.107).
c
Figura 2.107
Hemofilia aspecte clinice: hemartrozele recidivante i sinovita cronic determin redori ale
coatelor (a), diformiti i redori ale genunchilor i gleznelor (b) i tumefacie pseudo-tumoral n
treimea medie i inferioar a coapsei (c)
Anatomie patologic
Hemartroza recurent produce depozite de hemosiderin i sinovit.
n faza acut apare hipertrofia sinovialei, ceea ce determin un risc mai mare de
sngerare. Se poate forma un panus ca n poliartrita reumatoid, cu disfuncia
cartilajului subjacent. Cu timpul apare fibroza sinovial, cu redoare articular.
Imagistic
Figura 2.108
Hemofilia aspecte
radiologice
caracteristice:
dup numeroase
hemartroze recidivante se
instaleaz treptat
procesul de degradare
articular progresiv cu
instalarea artrozei n
marile articulaii: umr,
genunchi, glezn
155

Tumefacia prilor moi este ntlnit precoce i este asociat cu hemartroza. n
stadiile tardive se constat lrgirea regiunilor epifizare, cauzat de hipertrofie printr-o
vascularizaie crescut.
Modificrile scheletului se manifest prin scleroz subcondral i formare de
chiti n fazele precoce. n stadiile tardive se constat degradarea cartilajului i
formare de osteofite (fig. 2.108).
Boala Gaucher
O boal familial rar, boala Gaucher este o eroare nnscut de metabolism n
care exist o deficien a hidrolazei lizozomale -glucocerebrozidaz.
Acumularea glucozilceramidazei se produce n celulele cu activitate fagocitar a
sistemului reticulo-endotelial din ficat, splin, ganglioni limfatici i mduva osoas.
Femurul este cel mai afectat os, ns vertebrele, coastele, sternul i oasele
pelvisului pot fi de asemenea afectate.
Manifestrile bolii scheletice sunt rezultatul efectelor mecanice ale infiltraiei cu
celule anormale, conducnd la eroziunea corticalelor i interferena cu vascularizaia
normal.
Expansiunea ariilor de osteoliz predispune la apariia fracturilor pe os patologic iar
ntreruperea vascularizaiei conduce la necroza vascular.
Epidemiologie
Motenit ntr-o manier autosomal recesiv, boala Gaucher este cea mai
frecvent afeciune ereditar a metabolismului lipidic.
Boala este frecvent n special n comunitatea evreiasc.
Anatomie patologic
Examinarea histologic a esutului reticuloendotelial afectat evideniaz prezena
celulelor spumoase, care sunt macrofage ncrcate cu lipide.
Imagistic
n stadiile precoce ale afectrii scheletice din boala Gaucher se constat
osteoporoz difuz i expansiune medular. Femurul distal se poate mri rezultnd
o diformitate caracteristic n lentil a lui Erlenmeyer.
Poate fi observat osteonecroza la nivelul capului femural, capului humeral i
femurului distal. Modificrile degenerative secundare urmeaz colapsului osului
articular necrotic (fig. 2.109).
Figura 2.109
Maladia Gaucher aspect
radiologic
a aspect al oldurilor i
bazinului la vrsta de 12 ani;
b acelai aspect la vrsta de
25 ani: se observ necroza
aseptic de cap femural
bilateral;
c fractur patologic pe femur
la acelai pacient la vrsta de
27 ani, osteosintezat. Se
remarc aspectul de
osteoscleroz ptat n
metafiza inferioar a femurului,
sugernd infarctul osos.
156
ORTOPEDIE
CAPITOLUL III
TRATAMENTUL AFECIUNILOR OSTEO-ARTICULARE
PRINCIPII DE TRATAMENT
TRATAMENT N FRACTURI
1. Primul ajutor n fracturi

Primul ajutor n fracturile nchise
Const n totalitatea msurilor urgente luate la locul accidentului care vizeaz n
primul rnd imobilizarea provizorie a focarului de fractur i asigurarea transportului
n condiii de securitate i supraveghere medical pn la cel mai apropiat spital
unde se poate continua cu tratamentul propriu-zis al fracturii.
Gestul de imobilizare provizorie trebuie s fie precedat de un scurt bilan clinic al
accidentatului pentru a evidenia localizarea exact a fracturii, a evalua gravitatea sa
i eventuale leziuni asociate care pot pune n pericol imediat viaa bolnavului. n
acest caz, manevrele i manoperele de maxim urgen se vor adresa prioritilor
medicale cu risc vital maxim, iar gesturile de prim ajutor privind direct fractura vor
trece pe plan secund.
Imobilizarea provizorie
Se realizeaz cu mijloace specifice i are drept scop axarea i punerea n
continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea la un susintor rigid
numit atel. Imobilizarea provizorie a focarului de fractur diminu sau suprim
durerea ca factor declanator sau de ntreinere a ocului traumatic. Ea evit, de
asemenea, producerea unor leziuni, uneori grave, vasculare sau/i nervoase,
secundare producerii fracturii, care pot influena semnificativ prognosticul i tratamentul fracturii. Indiferent de materialul utilizat pentru imobilizare provizorie, trebuie
respectat principiul imobilizrii obligatorii a unei articulaii deasupra i dedesubtul
focarului de fractur.
Pentru imobilizarea provizorie a fracturilor se utilizeaz de regul atele metalice
Kramer care sunt confecionate dintr-un cadru metalic maleabil n interiorul cruia se
afl dispus o reea texturat de srm moale. Atela se poate uor ndoi i mula pe
forma i proeminenele membrului sau segmentului de membru care va fi imobilizat.
nainte de a fi utilizat, atela metalic va fi cptuit cu un strat gros de tifon pentru a
evita contactul direct ntre tegument, os i metal. Pentru membrul inferior se poate
utiliza atela Thomas (fig. 3.1). Atunci cnd la locul accidentului nu pot fi utilizate
atelele clasice, se pot improviza diverse mijloace care in loc de atel provizorie:
atele din lemn, jgheaburi metalice, imobilizare provizorie cu atel gipsat (dac ea
poate fi confecionat pe loc), solidarizarea membrului superior la torace printr-un
bandaj sau solidarizarea membrului inferior fracturat de cel sntos folosit ca atel.
a
Figura 3.1
Imobilizare provizorie n
fracturi:
a atela Thomas;
b, c modalitatea ei de
utilizare
157
Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Transportul
Se realizeaz n condiii de maxim securitate pentru viaa accidentatului, sub
supraveghere permanent i asistare cardio-respiratorie asigurat de ctre un medic
sau un cadru medical cu pregtire n medicina de urgen. Se utilizeaz vehicule
autosanitare cu dotare tehnic de nalt performan care pot asigura monitorizarea
parametrilor vitali i msuri urgente de resuscitare cardio-respiratorie, cnd acestea
se impun. Aceste msuri sunt ndeosebi necesare n cazul fracturilor de coloan
vertebral, bazin sau la politraumatizai. Imobilizarea lor se face n decubit dorsal
absolut pe targ special, cu accesorii care permit fixarea accidentatului n poziia
corect de imobilizare.
Primul ajutor n fracturile deschise

i n cazul fracturilor deschise, acordarea primului ajutor i imobilizarea provizorie
trebuie s fie precedate de un scurt bilan clinic, local i general, al accidentatului,
pentru a stabili localizarea exact a fracturii i dac este sau nu deschis, evalund
totodat gravitatea sa.
O fractur deschis se definete prin existena unei soluii de continuitate, o
comunicare, direct sau indirect, ntre focarul de fractur i exterior. Poate exista,
deci, o plag minim, punctiform, la distan de focarul de fractur dar cu care
comunic indirect sau poate fi o plag important, contuz, delabrant care
comunic direct cu focarul. De aceea, n fracturile deschise ale membrelor, naintea
gestului de imobilizare provizorie, se impun msuri urgente de toalet local,
primar, a plgii care nsoete fractura i, dup caz, pansament steril compresiv sau
garou pentru realizarea hemostazei provizorii. Toaleta primar a plgii este un gest
esenial i const n antiseptizarea tegumentelor din jurul plgii cu alcool iodat,
betadin, urmat de curarea propriu-zis a plgii care va fi splat cu soluii
antiseptice slabe pentru a o decontamina, nlturnd orice corp strin (pmnt,
sticl, achii de lemn, etc.), precum i zonele de tegument i pri moi delabrate,
sfacelate, necrozate (fig. 3.2). Explorarea chirurgical a plgii permite totodat
hemostaza provizorie fie prin bandaj compresiv (cel mai adesea), fie prin clamparea
provizorie, a unui lumen vascular vizibil sau garou provizoriu (mai rar). Punerea
garoului va fi hotrt numai n cazul n care sngerarea este important i pune n
pericol viaa bolnavului. Garoul va fi montat la rdcina membrului i sa va nota ora
la care a fost aplicat. Transportul rapid al bolnavului trebuie s nu depeasc
perioada admis de maximum o or de garou pentru membrul superior i o or i
jumtate pentru membrul inferior.
Figura 3.2
Fractura deschis prim ajutor:
a toaleta primar a unei plgi punctiforme; b, c plag contuz, explorare i toalet primar
158
ORTOPEDIE
Dup toaleta primar a plgii i hemostaza provizorie se va proceda la

imobilizarea provizorie a focarului de fractur conform principiilor enunate i cu
mijloacele menionate. Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului vor consta n
administrarea unei doze de ser antitetanic i a unei prime doze de antibiotic.
Administrarea lor va fi consemnat obligatoriu pe biletul de nsoire al pacientului.
Transportul va fi de asemenea asigurat, dup caz, i dup gravitatea fracturii cu
autosanitara i nsoitor.
2. Tratamentul definitiv al fracturilor

Are dou componente: tratamentul general, care primeaz ntr-o prim instan
asupra tratamentului local specific.
Tratamentul general
Este secvenial i const n msuri de prim ajutor i transport, deja amintite, la
care se adaug msurile ce privesc tratamentul strii de oc, a hemoragiei i a
leziunilor asociate.
Tratamentul local
Const n totalitatea msurilor ortopedice, chirurgicale sau de alt natur care
vizeaz reducerea fracturii i meninerea acestei reduceri pn la formarea calusului
i consolidarea fracturii.
n principiu, tratamentul fracturilor nchise const n manipularea fragmentelor n
scopul corectrii deplasrilor, urmat de imobilizarea printr-un mijloc ortopedic sau
chirurgical pentru a favoriza vindecarea n focarul de fractur; n acelai timp,
mobilitatea articular i funcia n articulaiile supra i subjacente trebuie prezervate.
Vindecarea fracturilor este favorizat de ncrcarea fiziologic, motiv pentru care
activitatea muscular i mersul cu sprijin precoce trebuiesc ncurajate.
Problema ridicat de imobilizarea unei fracturi const n gsirea celei mai bune
soluii pentru rezolvarea conflictului ntre nevoia de imobilizare a focarului de fractur
i de micare a membrului fracturat (imobilizare versus micare).
Un alt conflict de interese contradictorii greveaz decizia terapeutic: nevoia de
vindecare ct mai rapid n condiii de maxim siguran (vitez versus siguran).
Acest dublu conflict rezum de fapt cei patru factori care domin tratamentul i
prognosticul fracturilor, aa-numitul cvartet al fracturii: imobilizare - micare/vitez
de vindecare - siguran.
Tratamentul fracturilor nchise depinde nu numai de tipul i localizarea fracturii,
dar i de gravitatea leziunilor n prile moi.
Tscherne (1984) [105] a impus o clasificare simpl a traumatismelor cu fractur
nchis care poate orienta decizia terapeutic i prognosticul:
- gradul 0 = fractur simpl, fr leziuni ale prilor moi/cu leziuni de mic
importan a prilor moi;
- gradul 1 = fractur cu echimoz sau abraziune superficial a tegumentului i
esutului celular subcutanat;
- gradul 2 = fractur sever cu contuzie profund a prilor moi i tumefacie local;
- gradul 3 = traumatism sever cu fractur complex sau cominutiv i leziuni
marcate ale prilor moi/sindrom de compartiment.
Cu ct gradul de severitate al traumatismului este mai mare, cu att este mai
probabil necesitatea utilizrii unei forme de fixare mecanic.
Indiferent de localizare, etapele tratamentului definitiv al fracturilor constau n:
reducerea fracturii (n fracturile deplasate) i contenia ei pn la consolidare.
159

Reducerea fracturii
Dei tratamentul general i resuscitarea i susinerea funciilor vitale trebuie
ntotdeauna s fie pe primul plan, ngrijirea fracturii nu trebuie ntrziat nemotivat
deoarece edemul prilor moi instalat n primele 12 ore dup traumatism face
reducerea ulterioar a fracturii semnificativ mai dificil sau chiar imposibil.
Exist totui cteva situaii n care reducerea poate fi temporizat sau este chiar
inutil:
- cnd nu exist deplasare n focar sau deplasarea este minim;
- cnd deplasarea fragmentelor nu are semnificaie terapeutic sau prognostic
(ex.: majoritatea fracturilor nchise de clavicul);
- cnd reducerea prin manevre la distan de focar este improbabil sau
imposibil (ex.: fracturile coloanei vertebrale prin compresiune).
Alinierea fragmentelor este, din punct de vedere al reducerii, mai important
dect apoziia; dac se obine o aliniere normal a fragmentelor, nclecarea
suprafeelor n focar poate fi acceptabil. Excepia o constituie fractura care
intereseaz o suprafa articular unde principiul reducerii perfecte primeaz, innd
cont de riscul artrozic antrenat de o incongruen a suprafeelor cartilaginoase
articulare consecutiv unui calus vicios articular.
Ca modaliti de reducere a fracturilor nchise sunt unanim admise dou metode:
Reducerea cu focar nchis
Sub anestezie i relaxare muscular fractura este redus printr-o tripl manevr:
- poriunea distal a membrului lezat este tracionat n axul osului;
- pe msur ce fragmentele se dezimpacteaz ele sunt repoziionate printr-o
manevr de inversare a direciei originale a forei traumatice, dac aceasta
poate fi dedus;
- alinierea fragmentelor este apoi ajustat i verificat n fiecare plan.
Alinierea este cea mai eficace atunci cnd periostul i muchii de pe o parte a
fracturii rmn intacte deoarece aceast band de pri moi previne hiper-reducerea
i favorizeaz stabilizarea fracturii dup ce a fost redus.
Cteva fracturi, ca de exemplu cea a diafizei femurale, sunt dificil de redus prin
manevre de manipulare extern datorit, n primul rnd, traciunii musculare
puternice exercitate pe fragmentele fracturate.
n general, reducerea nchis se folosete pentru toate fracturile minim deplasate,
pentru cele mai multe fracturi la copii i pentru fracturile care sunt stabile dup
reducere.
Reducerea cu focar deschis (reducere sngernd)
Reducerea sngernd a fracturii, sub control vizual direct al focarului este
indicat:
- cnd reducerea nchis eueaz, fie datorit dificultilor survenite n controlul
alinierii fragmentelor de fractur, fie datorit prilor moi interpuse ntre ele;
- cnd exist un fragment articular mare care impune o reducere anatomic;
- pentru fracturile cu diastazis, n care fragmentele sunt deprtate unul de
cellalt.
Ca regul general, reducerea sngernd reprezint prima etap n tratamentul
chirurgical al fracturii prin fixare intern.
Meninerea reducerii (contenia)
Termenul de imobilizare trebuie, de regul, neles ca definind msurile ce
previn deplasarea, avnd rareori semnificaia semantic de imobilizare complet.
Imobilizarea focarului de fractur presupune o anumit restricie a micrilor la
acest nivel, permite vindecarea prilor moi perifracturare lezate i permite o anumit
marj de mobilizare liber a segmentelor de membru neafectate.
160
ORTOPEDIE
Principalele metode de meninere a reducerii, ortopedice i chirurgicale sunt:

traciunea-extensia continu;
imobilizarea gipsat;
ortezarea;
fixarea extern;
fixarea intern.
Actualmente, n era tehnologiilor moderne, tehnologii care au permis o
diversificare extraordinar a implanturilor i metodelor de fixare intern, metodele
clasice, aa-zis nchise sunt adesea i pe nedrept desconsiderate. Aceast
atitudine deriv, cel mai adesea, din ignoran i lips de experien n aplicarea
acestor metode.
Metodele de tratament ortopedic, care nu implic deschiderea focarului de
fractur se adreseaz n primul rnd fracturilor care nu se nsoesc de leziuni ale
prilor moi, se reduc uor i sunt stabile dup reducere. Fracturile instabile,
fracturile multiple i fracturile la pacieni necooperani sunt contraindicaii de principiu
pentru tratamentul ortopedic.
Metodele de tratament chirurgical implic de cele mai multe ori deschiderea i
abordarea prin reducere sngernd a focarului de fractur, fixarea intern fiind
adesea forma cea mai adecvat de tratament. Tratamentul chirurgical are
numeroase indicaii, adresndu-se n special fracturilor instabile i cu risc de
deplasare dup reducere, fracturilor cu focare multiple sau fracturilor la pacieni care
prezint mari dificulti de nursing (paraplegici, n vrst, etc.).
Noiuni privind principalele metode de tratament ale fracturilor i complicaiilor
acestora vor fi detaliate n capitolele urmtoare.
-
161
MODALITI DE TRATAMENT
TRATAMENT CONSERVATOR
NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC
(ORTOPEDIC I FUNCIONAL) N
FRACTURI
1. Traciunea extensie continu

Principiul fundamental al reducerii este de a corecta deplasarea aplicnd metoda
extensiei-contraextensiei care este tocmai principiul de baz al eficienei terapeutice
a metodei de traciune-extensie continu. ntr-adevr, ea permite corectarea
progresiv a deplasrii fiind n plus i o metod de contenie.
Pentru a fi eficace, extensia continu trebuie s se opun: tonusului muscular,
deformaiei n focarul de fractur i efectului gravitaional. ntreruperea continuitii
osoase antreneaz o deformare a membrului i o cretere de tonus muscular. n
consecin, avantajul esenial al acestei metode pare s fie legat de tensiunile n
traciune transmise zonei interfragmentare care sunt favorabile dezvoltrii i
structurrii calusului.
Metoda este simpl i eficace i reprourile care i se aduc sunt legate de
eficiena, mediocr uneori, a reducerii, de dificultile supravegherii i urmririi locale
i generale la un pacient imobilizat la pat pentru o perioad lung i dispus, n
consecin, la numeroasele complicaii de decubit pe care aceast metod le poate
antrena.
Avantajele metodei sunt totui evidente legate n principal de eficacitatea
tratamentului n cazul unor fracturi care nu pot fi tratate prin alte metode ortopedice
sau chirurgicale.
Dezavantajele sunt ns numeroase i trebuie puse ntotdeauna n discuie n
momentul alegerii metodei de tratament. Ele sunt legate n principal de riscurile
complicaiilor locale (osteite la broa de traciune, laxiti ligamentare, atrofii
musculare, redori articulare) sau generale (bronhopneumonia de decubit, complicaii
urinare i de tranzit intestinal, escare, tromboflebit, demen senil) precum i de
dificultile de supraveghere i urmrire care trebuie fcut ntr-un serviciu dotat, cu
experien i personal antrenat n acest tip de tratament.
Extensia este aplicat distal de fractur astfel nct s exercite o traciune
continu n axul membrului i al osului fracturat. Metoda este util n special pentru
fracturile diafizare, cu traiect oblic sau spiroid, care au un coeficient relativ important
de instabilitate.
Traciunea nu poate menine o fractur nemicat, dar poate traciona un os lung
fracturat astfel nct s fie axat i s-i fie meninut lungimea real. Reducerea
corect n focarul de fractur este, adeseori, dificil deoarece prin aceast metod
pacientul i poate contracta eficient musculatura i mica relativ n articulaiile supra
i subjacent focarului de fractur.
Traciunea-extensia continu nu reprezint dect rareori o modalitate definitiv i
unic de tratament ortopedic al fracturilor. n esen, ea are rolul de a asigura
imobilizarea relativ a unui focar de fractur care nu poate fi tratat, n principiu, prin
alt metod ortopedic (aparat gipsat) sau chirurgical (fixare intern). Este, n
principal, cazul fracturilor nchise foarte instabile care nu pot fi reduse sau care pot fi
reduse dar nu pot fi meninute reduse prin imobilizare gipsat. Este, de asemenea,
cazul fracturilor nchise cu leziuni secundare ale prilor moi sau a fracturilor
deschise cu plgi importante care, dup reducere nu pot fi urmrite i supravegheate
sub un aparat gipsat ocluziv.
162
ORTOPEDIE
Sunt, de asemenea, diverse fracturi care din motive de ordin local (plag, infecie,
tromboflebit) sau general (patologie asociat, vrst) au contraindicaie chirurgical
absolut.
n principiu, scopul tratamentului ortopedic prin aceast metod este de a asigura
o ct mai bun reducere i imobilizare a focarului de fractur n perioada cuprins
ntre momentul accidentului i al fracturii i cel n care tratamentul definitiv al fracturii
poate fi continuat printr-o alt metod ortopedic (imobilizare gipsat) sau
chirurgical (osteosintez).
Aceast perioad corespunde, n principiu, intervalului mediu de 21-45 de zile n
care n focarul de fractur se iniiaz procesul de formare a calusului fibros. La
sfritul acestei perioade, variabil de la o localizare la alta a fracturii, dac procesul
de calusare a fost amorsat i dac fragmentele i-au meninut alinierea, axarea i
reducerea corect, se constat clinic prezena unui calus fibros, fragil, nemineralizat.
Acest calus este suficient de solid pentru a permite manevrele de imobilizare
gipsat, fr a compromite calitatea reducerii prin deplasri secundare, dar
insuficient de solid pentru a permite ncrcarea normal sau excesiv n focar, sau
sprijinul integral, n cazul fracturilor la membrele inferioare.
Traciunea-extensie continu poate fi i o etap intermediar scurt, pregtitoare
actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Este cazul, de exemplu, al
fracturilor etajate sau a fracturilor multiple la politraumatizai, la care starea general
i gravitatea altor leziuni cu risc vital imediat (cranio-cerebrale, cardio-respiratorii,
vasculare, etc.) mpiedic formal sau defer ca prioritate a urgenei actul chirurgical
de fixare prin osteosintez a fracturilor.
Uneori, traciunea-extensie continu poate reprezenta un gest terapeutic de sinestttor. n acest caz, opiunea pentru aceast metod trebuie solid argumentat prin
existena unor contraindicaii formale pentru alte metode (ortopedic, chirurgical,
funcional) concomitent cu evaluarea riscurilor de complicaii de decubit, cvasiinerente pentru imobilizri prelungite, care depesc 3-4 sptmni, ndeosebi la
persoanele vrstnice, predispuse la acest tip de complicaii.
Este cazul tratamentului pentru fracturi cominutive epifizare (fracturi de platou
tibial, de pilon tibial, extremitate inferioar de femur) cu component articular a
cror rezolvare prin reducere ortopedic i imobilizare gipsat sau reducere
sngernd i osteosintez, este iluzorie. Este, de asemenea, cazul n tratamentul
unor fracturi ale extremitii superioare de femur (fracturi trohanteriene) care, din
diverse cauze, nu pot fi operate i pentru care riscul estimat al complicaiilor metodei
este mai mic dect beneficiul ei.
Principalele modaliti de aplicare ale metodei sunt:
- traciunea gravitaional;
- traciunea cutanat cu benzi adezive;
- traciunea trans-osoas (trans-scheletic);
Traciunea gravitaional
Este o metod care se aplic n special fracturilor situate la nivelul membrului
superior, unde, ntr-o fractur de diafiz humeral sau de palet humeral, de
exemplu, o atel posterioar sau un gips circular creia i se ataeaz o greutate
(Caldwell) poate asigura alinierea fracturii i meninerea reducerii pn la
consolidare (fig. 3.3).
Traciunea cutanat (Buck)

Extensia se realizeaz cu ajutorul unor benzi adezive fixate la tegumente la care
se ataeaz greuti cu valoare maxim de 4-5kg. Este o traciune slab fiind
utilizat cu preponderen n tratamentul fracturilor la copii (fig. 3.4).
163
Figura 3.3
Figura 3.4
Traciunea gravitaional (gips Caldwell)
Traciunea cutanat (Buck)
Traciunea trans-osoas (trans-scheletic)

Presupune introducerea unei broe sau a unui cui metalic n os printr-o manevr
de mic chirurgie realizat sub anestezie local. Reprezint modalitatea clasic de
realizare a extensiei continue i poate fi ntlnit sub diferite denumiri n raport cu
metoda specific de realizare a traciunii: traciune fix, traciune balansat, traciune
combinat, traciune direct, traciune divergent, traciune rezultant sau traciune
suspensie.
Materialele utilizate pentru realizarea extensiei sunt: broe Kirschner sau cuie
Steimann care vor fi trecute transosos, etrier (potcoav) (fig. 3.5.a, b, c) care se va
fixa la bro sau cui i un sistem ce permite aezarea membrului n poziie procliv,
pe un plan nclinat de tipul atel Braun-Bhler sau cadru de suspensie tip Russel,
Rieunau (fig. 3.6).
Figura 3.5
c
a,c bro Kirschner trecut transosos
b etrier (potcoav) pentru traciune
164
ORTOPEDIE
Figura 3.6
a,b traciunea-extensie continu pe atela Braun-Bhler;
c,d traciunea-extensie continu pe cadru de suspensie Russel-Rieunau
Pentru a fi eficient, extensia trebuie s fie contracarat de contraextensie.

Aceasta se realizeaz prin aezarea pacientului n decubit dorsal strict, fr pern
sub cap, ridicarea i suspendarea membrului inferior i ridicarea capetelor distale ale
patului. Toate aceste msuri vor ajuta ca greutatea proprie a corpului s
contrabalanseze fora gravitaional i s asigure eficien traciunii-extensiei
continue.
Metoda se aplic ndeosebi n cazul fracturilor membrului inferior (femur, tibie)
unde direcia de traciune pe femur va fi rezultanta paralelogramului de fore aplicate
n care compozanta orizontal este dublat de un sistem de scripei. n practic,
aceast teorie este modificat datorit forelor de frecare, motiv pentru care
numeroi autori prefer s controleze direct fiecare linie de traciune printr-o anumit
greutate (fig. 3.7).
Figura 3.7
Traciunea suspensie traciune
exercitat pe membru (1) este
contrabalansat de greutatea
corpului (2) dac piciorul patului
este ridicat (3). Fractura este
meninut ntr-o ching (hamac) (4)
cu traciunea dirijat uor nspre
napoi (5). Principiul metodei:
direcia traciunii pe femur (6) este
rezultanta paralelogramului de fore
aplicate unde componenta
orizontal (7) este dublat de un
sistem de scripei (8) i greuti (9)
165

Principalele modaliti de traciune trans-scheletic sunt reprezentate de
traciunea fix, traciunea balansat i traciunea combinat.
Traciunea fix
Se exercit mpotriva unui punct fix; benzile de traciune sunt legate de o travers
a atelei (ortezei) Thomas i trag membrul inferior n jos cu o for egal tensiunii
musculare exercitate de cvadriceps i ischio-gambieri care tind s scurteze membrul
(fig. 3.8).
Figura 3.8
Traciunea fix atela Thomas principii de baz:
1 tensiunea muscular (cvadriceps i
ischio-gambieri) produec o scurtare;
2 traciunea transosoas fixat pe un
cadru (3) lupt mpotriva scurtrii;
4 dac acest sistem de traciune este
fixat la o ortez fr inel superior
reducerea se menine att timp ct
traciunea se exercit efectiv;
5 deplasarea se produce atunci cnd
coarda este relaxat;
6 aceast deplasare proximal este
evitat prin utilizarea unui inel proximal
chiar i atunci cnd coarda este relaxat
(7).
Traciunea balansat
Se exercit mpotriva unei fore opozante asigurate de greutatea corpului dup
principiul descris anterior. Varianta clasic utilizeaz atela Braun-Bhler ca mijloc de
suspendare a membrului inferior. Variante mai moderne, in cont de necesitatea
imperativ a mobilizrii articulaiilor pe perioada tratamentului prin extensie i sunt
reprezentate de metoda traciunii suspensie propus de Russel i ameliorat de
Rieunau care a nlocuit traciunea prin benzi adezive cu traciunea transosoas i a
modificat numrul i dispoziia scripeilor (fig. 3.9).
Figura 3.9
Traciunea suspensie Rieunau
numrul i dispoziia scripeilor
permite schimbarea poziiei
membrului, n orice moment, n
funcie de necesiti
Traciunea combinat
Utilizeaz o atel Thomas care este suspendat sau legat la captul patului
ridicat. Benzile adezive sunt la rndul lor legate la captul atelei.
166
ORTOPEDIE
2. Imobilizarea gipsat
Reprezint cea mai veche i cunoscut form de tratament ortopedic al
fracturilor, care n condiiile unei bune indicaii i tehnici de execuie, reprezint o
excelent metod de tratament a fracturilor.
Are avantajul c poate fi aplicat att la locul accidentului, ca mijloc de
imobilizare provizorie (ndeosebi sub form de atel gipsat) ct i n orice serviciu
chirurgical, ca tratament definitiv al fracturii, cu condiia s fie corect confecionat i
urmrit de ctre medici i personal familiarizat cu aceast tehnic.
Confecionarea i aplicarea unui aparat gipsat

Materialele utilizate actualmente sunt foarte diverse. Clasic se folosete gipsul,
un sulfat de calciu anhidru cu proprieti higroscopice adic absoarbe umiditatea i
i schimb consistena din pulbere ntr-un conglomerat dur, solid. Pulberea de gips
este impregnat pe suport de tifon, constituind benzile gipsate. Rezistena acestor
benzi este variabil i depinde de grosimea straturilor succesive n care sunt aezate
pentru a constitui o atel gipsat sau un gips circular. Se estimeaz c o atel cu 4-6
straturi de grosime suport dup umezire i ntrire o sarcin de 50-60kgf/cm2.
Alte materiale mai noi utilizate pentru imobilizarea i contenia dup fracturi sunt
reprezentate de materialele sintetice termoplastice (polimeri de izopropilen) a cror
proprieti mecanice variaz n funcie de temperatur, de unde i denumirea de
materiale termolabile, precum i de materiale pe baz de rini sintetice. Aceste
tipuri de materiale asigur o contenie rigid i rezistent n timp (spre deosebire de
gips care se deterioreaz rapid), sunt mai uoare, mai bine suportate de pacieni i
mai estetice. Dezavantajul utilizrii lor const n rigiditatea excesiv a aparatului de
contenie care, pe de o parte poate antrena leziuni tegumentare i de pri moi
(eroziuni, escare) i, pe de alt parte, prin rigiditatea i duritatea lor, nu permit nici un
fel de corecie dup confecionare. Astfel, orice corecie a reducerii care este uor
posibil prin gipsotomie, devine practic imposibil n cazul utilizrii materialelor de
imobilizare i contenie pe baz de rini sintetice. n plus, costul ridicat al acestor
tipuri de materiale limiteaz, actualmente, utilizarea lor sistematic n toate cazurile
n care se impune reducerea ortopedic i imobilizare de contenie.
De aceea, diferite tipuri de gipsuri, cu prize variabile (intervalul de timp necesar
ntririi gipsului), sunt utilizate curent i larg rspndite n toate serviciile de ortopedie
din lume.
Confecionarea unui aparat gipsat se poate face n diverse maniere, dar
principiile de aplicare ale unui aparat gipsat, care vor fi enunate ulterior, trebuiesc
respectate cu strictee. Modalitile de aplicare unui aparat gipsat difer dup tipul de
gips aplicat i segmentul de membru sau membrul care este imobilizat. Etapele
clasice ale confecionrii unui aparat gipsat rmn ns aceleai:
Prepararea membrului n vederea imobilizrii gipsate
Membrul sau segmentul de membru care va fi imobilizat trebuie splat i
dezinfectat, ndeosebi n pliurile de flexie. El va fi apoi mbrcat ntr-un jerseu
tubular lejer care s permit mobilitatea articular. Acest jerseu de bumbac sau fa
trecut circular i secionat la fiecare tur are rolul de strat izolator ntre tegumentul
acoperit de pilozitate i banda gipsat, aderent i iritant n momentul ntririi
gipsului. Stratul izolator nu trebuie s fie prea larg dar nici prea strns, compresiv. n
plus, proeminenele osoase susceptibile de a veni n contact direct cu gipsul precum
i zonele de trecere a unor elemente nobile (vasculo-nervoase) susceptibile de a fi
iritate sau lezate, vor fi protejate cu pernue de vat i tifon (fig. 3.10.a).
167

Reducerea fracturii i asigurarea poziie funcionale a membrului
Sunt dou principii obligatoriu de respectat n momentul imobilizrii gipsate
definitive, pentru a asigura succesul terapeutic, adic obinerea consolidrii fracturii
n poziie ct mai anatomic. Nerespectarea sau neglijarea lor antreneaz complicaii
sau sechele grave de tipul: calus vicios, pseudartroz, retracie ischemic Volkmann,
redori, amiotrofii i retracii tendino-musculare n poziii vicioase, complicaii vasculonervoase, etc.
n momentul confecionrii i aplicrii aparatului gipsat definitiv se va urmri n
permanen respectarea calitii reducerii n focarul de fractur i a poziiei
funcionale a membrului care, cel mai adesea, nu corespunde cu poziia anatomic a
membrului.
Confecionarea atelei gipsate
Orice aparat gipsat conine n structura sa o zon de maxim rezisten care este
suportul real al gipsului i care este reprezentat de atela gipsat. Aceasta se
confecioneaz trecnd succesiv 4-6 benzi gipsate una peste alta. Se constituie
astfel o band gipsat mult mai groas i mai solid a crei lungime va fi egal cu
lungimea gipsului circular i variabil n funcie de lungimea segmentului de membru
imobilizat i tipul de aparat gipsat confecionat. Ea va fi aezat pe faa volar sau
dorsal a membrului, de regul acolo unde se dorete obinerea unei zone de
maxim rezisten (fig. 3.10.b).
nmuierea gipsului
Benzile de tifon impregnate cu gips vor fi nmuiate n ap cldu (20-30o), fie
nainte de confecionarea atelei gipsate fie dup. Imersia este necesar pentru un
interval scurt de timp i are drept scop umidificarea uniform a benzii gipsate. n
principiu, se las n imersie cteva zeci de secunde, de regul pn la dispariia
bulelor de aer de la suprafaa apei. Dup imersie excesul de ap se elimin prin
stoarcere uoar astfel nct, eliminnd excesul de ap s nu se elimine n exces i
gipsul impregnat pe band (fig. 3.10.c).
Figura 3.10
a
168
Etapele confecionrii unui aparat gipsat:

a izolarea membrului;
b confecionarea unei atele gipsate;
c nmuierea gipsului;
d aplicarea aparatului gipsat propriuzis;
e modelarea i mularea gipsului dup
aplicare
ORTOPEDIE
Confecionarea aparatului gipsat propriu-zis

Dup ce atela gipsat a fost confecionat i nmuiat se aplic pe segmentul de
membru sau membru care va fi imobilizat, constituind un element principal de
rezisten a viitorului aparat gipsat. Definitivarea gipsului se face prin trecerea
circular, n axul membrului, a benzilor de tifon impregnate cu gips, n prealabil
nmuiate. Banda gipsat se deruleaz cu o mn n timp ce cu cealalt mn se
etaleaz partea derulat pentru a facilita manopera de aplicare circular a gipsului,
gest fundamental n confecionarea aparatului gipsat. Banda bine nmuiat se
muleaz de la sine. Se vor evita realizarea de pliuri, corzi sau strngerea gipsului.
Pe de alt parte, n anumite puncte ale aparatului se pot realiza ntriri prin trecerea
succesiv, de mai multe ori, a benzii gipsate muiate prin acelai loc. La nivelul
pliurilor de flexie trebuie evitat ca marginea benzii s treac transversal deoarece
risc s formeze bride dup ntrirea gipsului. n aceste zone banda va fi trecut
larg, n forma cifrei 8, ncrucind oblic linia de flexie (cot, spaiul popliteu, glezn).
Pentru anumite tipuri de gipsuri se pot aplica ranforsri i ntriri speciale care se
impun i dau soliditate gipsului, cum este cazul, du exemplu, la gipsul pelvi-pedios
unde se ranforseaz obligatoriu zona trohanterian i cea inghinal prin aplicarea
unor atele groase (6-8 grosimi de band) (fig. 3.10.d).
Modelajul
Odat aplicat, gipsul trebuie s fie mulat de ctre operator. Aceast operaie nu
se face niciodat direct cu degetele ci se folosete toat palma, eminenele tenare i
policele. La nivelul cotului, pumnului, genunchiului i gleznei gipsul trebuie s
deseneze formele anatomice pe care le acoper cu proeminenele i depresiunile
caracteristice. Marginea cubital a minii operatorului de gips i prima comisur
interdigital vor fi utilizate apoi pentru a netezi i fasona gipsul, utiliznd n acest
scop apa rece cu care se mbib suprafaa gipsului. Aceast manoper este cu att
mai facil, util i estetic, cu ct benzile gipsate au fost corect aplicate (fig. 3.10.e).
ngrijiri, accesorii i supraveghere
1. Aplicarea unei talonete nglobat n gips faciliteaz mersul cu sprijin total.
Cnd bazinul se dezechilibreaz este util compensarea printr-o talonet aplicat n
nclmintea de partea contro-lateral (fig. 3.11.a,b);
Figura 3.11
a etapele
confecionrii i
aplicrii unei
talonete de
sprijin nglobat
n gips;
b compensarea
dezechilibrului de
bazin dup
aplicarea
talonetei n gips
169

2. Uscarea gipsului survine n urmtoarele 24-48 de ore de la confecionarea
gipsului n funcie de temperatur i umiditate. n aceast perioad gipsul nu trebuie
solicitat prin punere n sarcin maxim. De aceea se recomand pacienilor care au
gips la membru inferior s nu se sprijine imediat deoarece gipsul aparent ntrit nu
este i uscat, riscnd deteriorarea sa imediat. De asemenea, contactul ulterior cu
apa a gipsului va antrena fragilizarea sa;
3. Ferestre i gipsotomie se practic atunci cnd este necesar expunerea
anumitor regiuni acoperite sau cnd se impune o corecie a reducerii iniiale. Se pot,
de asemenea, verifica i elimina sau ngriji anumite zone de iritaie care fac gipsul
greu suportabil. Ele pot antrena o expansiune a edemului prin fereastr cu risc
ischemic acut n zona respectiv. De aceea, dup rezolvarea problemei, fereastra
sau zona de gipsotomie trebuie imediat nchise cu o fa gipsat trecut circular la
acest nivel (fig. 3.12).
Figura 3.12
a fereastr n gips cu riscul expansiunii edemului i ischemie
b gipsotomie viznd corecia secundar a unei reduceri n focarul de fractur
Urmrirea gipsului i urmrile unui gips constrictiv

Aparatul gipsat constrictiv este o complicaie redutabil a imobilizrii gipsate i
trebuie avut ntotdeauna n vedere n momentul confecionrii gipsului.
ntr-adevr, datorit, n principal, instalrii rapide a edemului posttraumatic, chiar
i un gips corect confecionat i poziionat poate deveni constrictiv, ndeosebi dac
nu se respect o serie de reguli de conduit dup imobilizare. Alteori, gipsul este
constrictiv de la nceput datorit unei erori de tehnic, cnd, fie stratul izolator este
prea strns, fie gipsul propriu-zis este incorect mulat, n ambele situaii instalndu-se
complicaia.
Simptomatologia acestei complicaii este caracteristic i trebuie cunoscut
obligatoriu de medicul responsabil de acest act terapeutic.
Primul simptom care apare este durerea, cu un caracter specific de tip ischemic
care crete n intensitate, nu se calmeaz la antalgice puternice i provoac
pacientului o stare de agitaie i panic.
Extremitile i modific aspectul, devin edemaiate, reci i cianotice.
Dac constricia persist i nu se iau msuri, apar parestezii care ulterior ntr-o
faz evoluat de constricie i ischemie se transform n hipo sau anestezie iar
tegumentele extremitilor, iniial cianotice, datorit stazei venoase, devin palide prin
spasm arterial reflex.
Posibilitatea apariiei fenomenelor constrictive trebuie cunoscut i semnalat
explicit pacientului cruia i s-a aplicat un aparat gipsat.
170
ORTOPEDIE
Pentru a preveni aceste fenomene, trebuie luate o serie de msuri preventive

care, n principal, constau n:
- meninerea poziiei proclive a membrului imobilizat n primele ore i zile dup
imobilizare;
- mobilizarea activo-pasiv a degetelor minii sau piciorului imobilizat;
- supravegherea atent, permanent i susinut a aspectului tegumentelor n
primele 24-48 ore i prezentarea de urgen la medic la primele simptome de
gips constrictiv.
Gipsul constrictiv reprezint o mare urgen i msurile trebuie s fie rapide i
energice. Primul gest const n secionarea stratului izolator i a aparatului gipsat pe
toat lungimea sa, eventual ndeprtnd marginile gipsului secionat (fig. 3.13).
pentru toate aceste manopere se utilizeaz un instrumentar specific (fig. 3.14). Dac
fenomenele persist, se scoate gipsul complet, abandonndu-se reducerea fracturii.
Membrul se aeaz n poziie procliv i se administreaz local i general medicaie
vasodilatatoare.
Figura 3.13
Etapele secionrii i suprimrii gipsului constrictiv:
a secionarea gipsului pe toat lungimea sa cu fierstrul oscilant; b lrgirea gipsului pe toat
lungimea sa folosind pensa Hennings; c ndeprtarea marginilor gipsului sau suprimarea sa
Figura 3.14
Instrumentar specific pentru secionarea i ndeprtarea gipsului
a pensa Hennings, b foarfecele Burns, c ghilotina Still,
d pensa bot de ra, e foarfece Esmarch
171
Principiile imobilizrii gipsate

Succesul imobilizrii gipsate depinde n mare msur de respectarea cu strictee
a unor principii fundamentale care pot fi rezumate astfel:
- imobilizarea obligatorie a unei articulaii deasupra i dedesubtul focarului de
fractur;
- respectarea, indiferent de forma gipsului, a poziiei funcionale a membrului
care nu coincide ntotdeauna cu poziia anatomic;
- lsarea liber a extremitilor minilor i picioarelor pentru a putea
supraveghea i urmri starea circulatorie i inervaia;
- gipsul trebuie s fie bine mulat, menajnd zonele sensibile sau susceptibile de
leziuni compresive;
- gipsul trebuie s fie cptuit cu un jerseu textil izolator ntre tegument i gipsul
propriu-zis;
- gipsul trebuie s fie suficient de strns pentru a nu permite micri n interiorul
su, la nivelul focarului, fr a genera ns tulburri vasculo-nervoase sau trofice;
- aparatul gipsat trebuie s fie solid, dar n acelai timp uor i estetic;
- orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore n mediu
spitalicesc pentru a decela orice eventual tulburare de ordin vascular, nervos sau
trofic, situaie n care aparatul gipsat trebuie despicat pe toat lungimea sa, inclusiv
bandajul izolator sau chiar suprimat n totalitate.
Imobilizarea gipsat are avantajul c favorizeaz vindecarea osului fr
intervenia direct asupra focarului de fractur. n fracturile fr deplasare, cu minim
deplasare dup reducere, n fracturile oaselor membrelor la copii, poate reprezenta
metoda ideal de tratament.
Sechele i complicaii
Reprourile care i se aduc sunt legate n principal de riscurile sechelelor
funcionale i a complicaiilor pe care aceast tehnic le presupune.
Deplasarea secundar
Reprezint o complicaie relativ frecvent la producerea creia se pot asocia mai
muli factori: dispariia edemului posttraumatic, amiotrofie prin absena contraciilor
musculare, gips larg de la nceput, fragilizarea gipsului n cursul perioadei de
imobilizare. Aprecierea deplasrii se face prin control radiografic sistematic, la
intervale regulate dup imobilizare.
Compresiunea nervoas
Intereseaz ndeosebi membrul superior, nervul cubital, radial i mai rar median.
La membrul inferior cel mai des interesat este nervul sciatic popliteu extern.
Simptomele constau n parastezii ale extremitilor, tulburri de sensibilitate i
modificri trofice ale pielii. Aceste manifestri pot conduce ctre perturbri motorii
grave i amiotrofii ireversibile ale unor muchi. Cel mai adesea aceste tulburri sunt
urmarea unui gips constrictiv nesupravegheat.
Compresiunea vascular
Este complicaia cea mai redutabil a aparatului gipsat. Se manifest prin
cianoza extremitilor, rcirea lor, absena pulsului, furnicturi n degete, durere cu
un caracter particular, de tip ischemic. Acesta este tabloul clasic al unui sindrom
Volkmann la debutul su, complicaie care se instaleaz n primele ore i zile dup
imobilizarea gipsat.
Consecinele pe termen lung sunt grave i greu recuperabile. De aceea, poziiile
extreme n imobilizare gipsat sunt de evitat iar supravegherea sistematic a oricrui
gips dup confecionare este obligatorie.
172
ORTOPEDIE
Redoarea articular
Orice imobilizare gipsat, chiar i de scurt durat, predispune la redoare
articular i amiotrofie.
Redoarea articular este o sechel redutabil care se instaleaz relativ precoce
i persist uneori pentru perioade lungi de timp, necesitnd reeducare funcional
susinut i ndelungat.
Redoarea poate fi minimalizat prin amnarea momentului imobilizrii, realizat
prin utilizarea traciune-extensie continue urmat de gips. Exerciiile sub gips i
aplicare unor mai recente metode de percuie vibratorie tendinoas pot mpiedica
instalarea lor. Gipsul articulat (Mooney) sau ortezarea dup Sarmiento pot, de
asemenea, contribui la limitarea acestei complicaii.
Atrofia musculaturii membrului sau segmentului de membru utilizat
Este o alt sechel care nsoete frecvent imobilizarea. ntr-adevr, dup
scoaterea gipsului se constat adesea o modificare de tonus i troficitate sau/i
aderena hematomului perifracturar la muchiul colat pe os, sechele persistente,
durabile i greu remisibile n timp.
Algoneurodistrofia
Const ntr-o demineralizare osoas antrennd o osteoporoz localizat, cel mai
adesea n zona metafizo-epifizar care a fost imobilizat. Ea asociaz o reacie
cutanat regional cu fenomene dureroase vii i este refractar tratamentului
antalgic i antiinflamator. Pielea este destins, lucioas, violacee. Instalarea
fenomenelor de algodistrofie poate fi prevenit prin efectuarea de contracii
musculare sistematice sub gips asociate unui tratament antiinflamator eficace. Dup
instalarea sa, algodistrofia beneficiaz de un complex tratament balneofizical,
antalgic, antiinflamator, decontracturant, alfa-beta blocant, sedativ i anxiolitic,
calciterapie. Tratamentul este de lung durat cu remisiune, adesea lent i dificil,
a simptomatologiei i persistena ndelungat a sechelelor funcionale.
Complicaii trombo-embolice
Sunt grave i relativ frecvente dup imobilizarea gipsat. Prevenia lor este
obligatorie i const n administrarea obligatorie i sistematic a unui tratament
anticoagulant permanent pe perioada imobilizrii concomitent cu mobilizarea
precoce, masaj, contracii musculare.
Leziuni trofice i escare
Pot apare cnd un aparat gipsat a fost foarte strns mulat, ndeosebi pe zone
proeminente osos sau cu tegumente fragile sau cu tulburri trofice, ndeosebi la
vrstnici. Pacientul acuz dureri i disconfort permanent, simptome care n timp pot
diminua, n timp ce leziunea sub gips persist sau se agraveaz. n msurile de
supraveghere ale aparatului gipsat trebuie avut n vedere i aceast complicaie,
care poate fi prevenit printr-o tehnic riguroas, folosind un aparat gipsat bine
cptuit i protector al proeminenelor sau dup constatarea ei prin gipsotomie
parial i fereastr n gips la nivelul zonei interesate.
Complicaii infecioase
Pot succede unei iritaii cutanate sau unei plgi infectate acoperit de gips.
Aceste complicaii sunt mai frecvente n cazul fracturilor deschise i a celor tratate
prin broaj percutan sau traciune-extensie continu transosoas, traciune bipolar
anterioar sau concomitent gipsului. Dramatic, sub raportul gravitii i al
prognosticului, este gangrena gazoas, diagnostic ce trebuie evocat ntotdeauna n
faa unui caz de fractur deschis, contaminat brutal iniial (cu pmnt), imobilizat
gipsat, care acuz dureri violente cu febr mare i modificarea rapid a strii
generale. Msurile care se iau sunt de maxim urgen i constau n ablaia imediat
a gipsului pentru a explora starea membrului imobilizat.
173
Aparate gipsate pentru membrul superior

Gips brahi-antebrahi-palmar (BAP)
Imobilizeaz antebraul n ntregime cu cotul n unghi drept, pumnul n rectitudine
i policele la zenit. Pronosupinaia este indiferent pentru a respecta poziia
funcional (fig. 3.15).
Gips antebrahi-palmar (AP)
Imobilizeaz pumnul n rectitudine lsnd liber cotul (fig. 3.16).
Figura 3.15
Figura 3.16
Gips brahi-antebrahi-palmar
Gips antebrahi-palmar
Gips toraco-brahial (TB)

Imobilizeaz tot membrul superior cu umrul i cotul nglobate n gips i sprijin
pe torace. Membrul superior n ntregime este n adducie, cotul lipit de corp n flexie
variabil de 105-110o, mna rulat pe hemitoracele controlateral. Exist diverse
variante i denumiri: bandaj gipsat Velpeau, Gerdy, Dujarier, taraco-brahial fix,
toraco-brahial dinamic, etc. (fig. 3.17).
a
Figura 3.17
Gipsuri toraco-brahiale
a bandaj gipsat (Gerdy);
b, c gips toraco-brahial fix cu sau fr sprijin
toracic;
Gips de atrnare (hanging cast, Caldwell)

Este un gips BAP care acioneaz prin efectul
reductor al propriei sale greuti, iar direcia forei
este cea a axului diafizar humeral (fig. 3.3).
174
ORTOPEDIE
Aparate gipsate pentru membrul inferior

Gips pelvi-pedios (PP)
Realizeaz imobilizarea membrului inferior n ntregime cu o poziie ideal de
abducie 30o a membrului, flexie moderat a genunchiului (15o) i uoar rotaie
intern sau poziie indiferent a piciorului. Sunt descrise diverse variante: clasic,
pelvi-bipedios, bermud gipsat, etc. (fig. 3.18).
Figura 3.18
Gips pelvi-pedios
Gips cruro-pedios (CP)

Imobilizeaz gamba n ntregime cu articulaia genunchiului i a gleznei nglobate
n gips. Limitele sunt: superior n treimea medie - superioar a coapsei, sau sub pliul
inghinal (gips inghino-podal) i inferior pn la vrful degetelor piciorului, lsate
libere. Se poate confeciona n variantele fr sprijin sau cu sprijin, cnd gipsului clasic i se ataeaz un talon n zona retropiciorului. Este un gips cu foarte largi utilizri
n numeroase traumatisme care intereseaz gamba, glezna, genunchiul (fig. 3.19.a).
Gips gambo-podal (GP)
Imobilizeaz gamba pn n treimea medie sau superioar, glezna i piciorul n
ntregime, lsnd genunchiul liber. Atunci cnd i se ataeaz un talon de sprijin
poart numele de cizm gipsat (fig. 3.19.b).
Figura 3.19
a gips cruro-pedios;
b gips gambo-podal
cu toc de mers
(scri), (cism
gipsat)
175
Aparate gipsate pentru coloana vertebral

Minerva gipsat
Imobilizeaz coloana cervical lund sprijin pe centura scapular i craniu. Poate
fi n varianta simpl gipsat sau n maniera halo-gips, n funcie de gravitatea leziunii
i stabilitatea focarului de fractur sau/i luxaie cervical (fig. 3.20).
Figura 3.20
a minerva gipsat clasic care conine: corset gipsat (1), colier cervical (2), ching frontal (3),
atele laterale (4), sprijin occipital (5);
b minerva gipsat n maniera halo-gips care conine: corset gipsat mulat pe umeri (1, 2), un
suport metalic ncorporat n gips (3), dou susintoare metalice care primesc cadrul principal (4), halo
frontal (5, 6), cadru principal n form de U (7),3 bare metalice verticale care l solidarizeaz la halo(8)
Colierul cervical (guler Schantz)

Imobilizeaz coloana cervical lund punct de sprijin mentonier, fr sprijin
cranian i/sau scapular. Se adreseaz traumatismelor uoare (entorse) n zona
cervical (fig. 3.21).
Corsetul gipsat
Imobilizeaz coloana
dorso-lombar
lund
punct de sprijin: sternal,
lombar i pe cele dou
creste
iliace.
Se
adreseaz
fracturilor
vertebrale din zona dorsolombar, care au indicaie
de tratament ortopedic
prin imobilizare gipsat
(fig. 3.22).
Figura 3.21
Guler Schantz
176
Figura 3.22
Corset gipsat
1 sprijin sternal
2 sprijin pubian
ORTOPEDIE
3. Tratamentul funcional
Reeducarea funcional urmrete restabilirea funciei membrului
segmentului de membru lezat i a ntregului aparat locomotor ca un tot unitar.
sau
Prevenirea edemului
Edemul este aproape inevitabil dup o fractur, putnd antrena leziuni trofice
tegumentare i ale prilor moi perifracturare precum i redori articulare persistente.
Atunci cnd apare, edemul trebuie tratat energic de la nceput, ncepnd prin
mobilizri active precoce i poziie procliv a membrului traumatizat.
Mobilizarea activ ajut la ndeprtarea edemului, stimuleaz circulaia, previne
aderenele n prile moi i favorizeaz vindecarea fracturii. La nivelul unui membru
fracturat, imobilizat n aparat gipsat, pot exista contracii musculare statice,
izometrice pe care pacientul le poate face i pentru care trebuie ncurajat. Dup
scoaterea gipsului, mobilizarea activ a articulaiilor din vecintatea focarului trebuie
de asemenea ncurajat deoarece troficitatea muscular i redoarea trebuiesc
combtute eficient i precoce.
Mobilizarea pasiv, asistat, a fost considerat mult timp ca fiind nefavorabil
datorit riscului de miozit osifiant pe care aceste tip de mobilizare are reputaia c
l-ar favoriza (fracturile cotului). Actualmente, este cert recunoscut c o asisten
blnd n timpul exerciiilor active, evitnd micrile forate, poate ajuta la
rectigarea mobilitii pierdute sau diminuate, n special dup fracturile articulare.
Se folosesc n acest scop diverse dispozitive care pot fi reglate i care pot s asigure
o amplitudine i frecven a micrilor constant, aa numita micare pasiv
continu. Un asemenea exemplu este dispozitivul artromotor, larg utilizat n
mobilizarea pasiv controlat a articulaiei genunchiului dup diverse traumatisme
sau chirurgie la acest nivel.
Poziia procliv a membrului traumatizat este o alt msur obligatorie i eficient
de combatere a edemului posttraumatic. Chiar i membrul superior sau inferior
imobilizat gipsat trebuie s beneficieze de aceast poziie n majoritatea timpului.
Poziia procliv poate alterna pentru scurte perioade cu poziia decliv dar ea trebuie
s domine pentru majoritatea timpului. Dup suprimarea gipsului, membrul inferior
trebuie acoperit cu un bandaj elastic, n timp ce programul de reeducare i
poziionare procliv este iniiat i continuat pn la restabilirea complet a controlului
circulator.
Combaterea deficitului funcional

Pe msur ce mobilitatea articular i troficitatea muscular se mbuntesc,
pacientul va fi ncurajat spre diversificarea activitilor, n special a celor legate de
activitatea curent i autongrijire, cum ar fi: splarea i mbrcarea, manipularea
obiectelor casnice i de buctrie, mersul autonom, urcatul i cobortul scrilor, etc.
Pentru majoritatea pacienilor propria experien este cel mai bun profesor, rolul
asistentului fiind de a-l ncuraja i susine, moral i fizic n utilizarea la maximum a
membrului traumatizat.
Tratamentul funcional al fracturilor

Exist anumite tipuri de fracturi care din diverse motive nu beneficiaz de nici una
din metodele de tratament ortopedic sau chirurgical cunoscute. Pentru aceste fracturi
tratamentul funcional de la nceput, ca metod definitiv i de sine stttoare,
reprezint singura form de tratament posibil.
Principiul de baz al acestui tip de tratament const n trecerea pe prim plan a
reeducrii i recuperrii funcionale, n defavoarea principiului de reducere i fixare a
focarului de fractur.
177

Cteva exemple sunt concludente n acest sens.
Astfel, unele forme de fractur a colului femural cu deplasare, la persoane
vrstnice cu multiple tare organice, deasupra resurselor terapeutice clasice,
ortopedice sau chirurgicale, vor fi tratate de la nceput funcional, adic se va
practica mobilizarea precoce activ i activo-pasiv a pacientului, mersul cu sprijin
pe membrul fracturat fiind ncurajat precoce, imediat dup depirea fazei dureroase
iniiale. Ideea este de a combate n acest fel riscul redutabil, cel mai adesea vital, al
unor complicaii de decubit, la care aceti pacieni sunt predispui cu certitudine.
Mersul cu sprijin, neinnd cont de necesitatea reducerii fracturii, va conduce n final
la constituirea unei pseudartroze nedureroase n vechiul focar de fractur. Pe plan
funcional, consecina este scurtarea membrului i o eventual poziie nefuncional,
ambele compatibile cu mobilizarea n sprijin i mers pe distane mici i medii cu
ajutorul unui cadru ajuttor, crj sau baston. Altfel spus, prin aceast metod, s-a
salvat viaa cu sacrificiul funciei, tiut fiind faptul c orice alt modalitate terapeutic
sau reinerea n aplicarea uneia sau alteia dintre metode ar fi condus aproape
inexorabil ctre un deznodmnt fatal.
n alte situaii, cum este de exemplu cazul unor fracturi cominutive de calcaneu,
la care att tratamentul ortopedic ct i cel chirurgical nu ar putea rezolva satisfctor fractura, opiunea pentru tratamentul funcional, cu mobilizare activo-pasiv
n scopul combaterii tulburrilor trofice locale, kineto i fizioterapie specific precum
i reluarea precoce a sprijinului, poate reprezenta soluia ideal de tratament.
Ortezarea funcional
Pentru a preveni redoarea articular, permind n acelai timp consolidarea
fracturii i chiar ncrcarea focarului se pot utiliza, fie aparatul gipsat utilizat pentru
imobilizare, fie alte materiale sintetice termoplaste care s permit imobilizarea
relativ a focarului, cu mobilizarea precoce a articulaiilor supra i subjacente.
Este vorba de aa numita imobilizare funcional, n care segmente de aparat
gipsat, unite prin balamale de plastic sau metalice, permit micarea ntr-un plan
(fig. 3.23).
Figura 3.23
Gips articulat utilizat pentru mobilizare articular precoce: jerseu izolator pe genunchi (1), coaps
i gamb (2), fixat n sus (3), dublarea jerseului izolator cu vat pe gamb i pe coaps (4, 5), peste
care se confecioneaz gipsul propriu-zis, separat pentru gamb (6 ,7) i coaps (8), totul fixat
superior cu band de polietilen (9). Cala dou segmente ale membrului inferior (gamba i coapsa)
sunt strict imobilizate dar articulaia genunchiului este liber i poate fi mobilizat activ sau pasiv
178
ORTOPEDIE
Aparatul gipsat articulat Mooney i ortezele Sarmiento urmresc prevenirea

redorii prin liberarea parial a articulaiilor dup o perioad de tratament
convenional al fracturilor prin metode clasice, n principiu, dup 3-6 sptmni de
traciune sau gips convenional i numai atunci cnd fractura a nceput s
consolideze. Procednd n acest sens, ortezarea respect toate principiile de baz
ale reducerii i conteniei: fractura poate fi meninut n poziia de reducere n mod
adecvat, articulaiile supra i sujacente pot fi mobilizate eficient, fractura se
consolideaz ntr-un interval de timp normal, sau poate chiar mai repede, metoda
este eficient i nu necesit spitalizarea ndelungat i permanent a bolnavului.
Sarmiento i Latta (1981) [98] sintetizeaz principiile acestei metode de tratament
care pot fi rezumate n trei noiuni (fig. 3.24.a):
- prima i principala, reprezentnd fundamentul metodei sale, este c traciunea
pe membru pentru a reduce deplasarea este nlocuit de comprimarea lojei
musculare. Relund teoria grinzilor se demonstreaz c prin jocul formaiunilor
ligamentare intacte i din cauza prezenei septurilor inextensibile, un sprijin lateral i
periferic, poate antrena o reducere a deplasrii, fcnd inutil clasicul blocaj articular
supra i subjacent;
- a doua noiune, este legat de aplicarea practic a metodei. Sarmiento
vorbete de stabilizarea intrinsec a fracturii. Nu este vorba de o consolidare final
ci de o etap unde graie formrii unui esut unitiv, fenomenele dureroase sunt foarte
diminuate. Aceast faz survine la 3-4 zile dup fractur, depinde de localizarea
leziunii i mai ales de un factor individual. Pentru Sarmiento, aceast stabilizare
reprezint momentul ideal de ncepere a reeducrii prin utilizarea atelelor
segmentare de reducere sau prin orteze articulate i reprezint unul din elementele
cele mai originale ale metodei;
- a treia noiune se refer la mobilitatea articulaiilor supra i subjacente care
pot avea anumite grade de libertate i anumite direcii precise. La nivelul cotului, de
exemplu, se libereaz flexia-extensia ntr-un sector de 40-60o, pronosupinaia fiind
complet blocat.
Aceast tehnic se adreseaz cu precdere fracturilor diafizare a oaselor lungi
de la membrul superior (humerus, antebra) i inferior (femur, tibia), dar i anumitor
fracturi epifizare (platouri tibiale, extremitate inferioar de femur) (fig. 3.24.b).
Figura 3.24
a principiu de reducere Sarmiento;
b gipsul Sarmiento pentru membrul inferior (gamb) care nlocuiete gipsul cruro-pedios:
gipsul este bine mulat n jurul ligamentului rotulian (1), confecionat deasupra genunchiului i
decupat la partea sa superioar n dreptul polului superior al rotulei (2) i polului superior al
moletului (3) la care se ataeaz o talonet de sprijin (4);
c orteza Sarmiento confecionat din material termolabil tip Orthoplast (1). Contenia este
mrit printr-o carcas talonier (2), fixat la ortez (3), i pe faa dorsal a piciorului (4).
179

Pentru confecionarea acestui tip de orteze se folosesc, de regul, materiale
sintetice termoplastice (fig. 3.24.c). Ele sunt materiale a cror proprieti mecanice
variaz n raport cu temperatura, de unde i denumirea de materiale termolabile.
Este vorba de fapt de un polimer de izopropilen livrat n plachete de lungimi limi i
grosimi standard, preformate.
Confecionarea propriu-zis a ortezei se ncepe prin nmuierea i modelarea
plachetelor la 80-90oC, realizat n etuve ventilate sau n ap fierbinte; pn la 45oC
materialul rmne rigid dar de la 50oC n sus devine progresiv maleabil. Placa astfel
nclzit este decupat cu foarfecele i aezat dup forma dorit. Acest material
este autocolant sau lipirea diverselor piese ntr-un ansamblu se poate realiza cu
tricloretilen. Sarmiento aplic o band elastic Esmarch pentru primele 3-4min, priza
fiind accelerat prin fixarea unei benzi muiat n ap rece.
Avantajele acestui tip de ortez constau n simplitate, facilitate de execuie,
rezisten, radiotransparen i curenie.
Dezavantajul este legat n primul rnd de preul materialelor i de dificultile de
realizare pentru un personal nefamiliarizat cu tehnica.
180
ORTOPEDIE
MODALITI
MODALITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL
CHIRURGICAL
N FRACTURI
1. Fixarea extern
Aceast metod a fost propus pentru prima oar de ctre Lambotte n 1902.
Principiul su este de a realiza osteosinteza i fixarea focarului de fractur prin
aducerea n afara osului i a tegumentelor a ceea ce reprezint esenialul
materialului de osteosintez. n acest scop, n fragmentele osoase sunt fixate broe
i fie care sunt solidarizate ntre ele printr-un suport extern.
Principii biomecanice
Stabilitatea i instabilitatea focarului
Noiunea de stabilitate a focarului de fractur se definete prin absena
micromicrilor perceptibile la nivelul su. Invers vorbim de instabilitate cnd aceste
mocromicri persist.
Dup orice tip de osteosintez, stabilitatea trebuie ntotdeauna testat prin
mobilizarea energic a membrului n toate planurile.
Dac pentru un focar de fractur nchis o instabilitate moderat este uneori
acceptabil, datorit consolidrii prin calus periostal care tolereaz micromicrile, n
cazul fracturilor deschise, la care consolidarea se realizeaz prin calus cortical,
imobilizarea absolut a focarului este obligatorie.
Fixatorul extern este, n principiu, utilizat n fracturile deschise, cu leziuni
tegumentare i de pri moi sau leziuni osoase ntinse, care, n principiu, nu
beneficiaz de alte tipuri de osteosintez.
Rigiditatea montajului
Pentru o fractur transversal simpl, majoritatea sarcinilor i a ncrcrii trec la
os graie contactului cortical. ncrcarea fielor unui fixator poate fi redus n acest
caz cu pn la 97% (Chao [88]). n aceste cazuri, un montaj simplu este suficient
pentru obinerea stabilitii i fixatorul are doar rolul de a proteja focarul de fractur
redus de sarcinile i ncrcrile externe.
ntr-o fractur cuminutiv, cu pierdere de substan osoas, toate forele de
ncrcare vor fi transferate fixatorului. n acest caz este foarte greu de obinut o
stabilitate absolut, obiectivul fiind de limitarea instabilitii prin creterea la maxim a
rigiditii montajului.
Acest obiectiv poate fi atins prin mai muli factori:
1. fiele de osteosintez contribuie la stabilitatea i rigiditatea montajului prin
flexibilitatea i diametrul lor, numr i poziie i modaliti de fixare prin filetaj:
1 P L3
(fig. 3.25)
- flexibilitatea se calculeaz dup formula: F =
3 E I
- diametrul conform formulei precedente, creterea diametrului (i implicit a
momentului de inerie) duce la rigidizarea montajului. n consecin, un calibru de
4mm, clasic pentru fiele fixatorului Hoffmann, sunt evident prea flexibile pentru
fixarea i rigidizarea unui focar de fractur la membru inferior. De aceea, majoritatea
autorilor au adoptat la acest nivel fie de 5 sau chiar 6mm (fixatorul Wagner), care
cresc rigiditatea cu pn 50%. Pentru a evita fragilizarea osului prin orificii prea
voluminoase, unii autori (Lortat-Jacob) folosesc fie cu dubl seciune (6mm i
4,5mm), sau fie conice (Bastiani pentru fixatorul Ortofix) (fig. 3.26).
181

L
D
F
Figura 3.25
Rigiditatea fielor: montajul este cu att mai satisfctor cu ct F are valori sczute la ncrcarea P
L distana ntre fixator i suprafaa osoas
E modulul de elasticitate al fiei
I momentul de inerie
D diametrul fiei
Figura 3.26
Diferite tipuri de fie i diametrul lor
- numr rigiditatea montajului crete cu numrul de fie utilizate.

- poziia experiena a demonstrat c distana mic ntre fie preconizat de
fixatorul Hoffmann nu este soluia cea mai fericit (fig. 3.27.a). Dispoziia
preconizat de Judet cu dou fie aproape de focar i una la distan este
preferabil (fig. 3.27.b). Msurtorile au artat c cel mai bun montaj const ntr-o
fi aproape de focar, una la mare distan i una intermediar la jumtatea distanei
dintre precedentele (fig. 3.27.c)
Figura 3.27
Distana ntre fie
182
ORTOPEDIE
- fixare prin filetaj soluia filetajului ntrerupt caracteristic fielor

Hoffmann, creeaz un dublu filetaj osos n prima cortical. Din aceast cauz al
doilea filetaj al tijei nu regsete dect rareori primul pas al urubului, diminund
fixarea tijei. De aceea este preferabil un filetaj continuu, la care viteza de penetraie
a vrfului este inferioar progresiei pasului urubului n prima cortical. Vrful
deprteaz cele dou corticale pn la eclatare (fig. 3.28). Aceste fie sunt utilizate
preferenial pentru osul spongios sau porotic.
Figura 3.28
a filetaj continuu care antreneaz eclatarea osului cortical
b filetaj ntrerupt tip Hoffmann care fragilizeaz prima corticale i creeaz un dublu filetaj
2) barele de unire stabilitatea montajului crete cu calibrul lor. Diametrul cel mai
frecvent folosit este de 8mm, dar sunt montaje care folosesc calibre de 10 sau chiar
18mm.
4) distana os-fixator constituie elementul primordial de stabilitate pentru toate
tipurile de montaje. Fixatorul trebuie plasat ct mai aproape posibil de os, adic la
piele. Studii mecanice arat c stabilitatea crete de patru ori trecnd de la 5 la 2cm
i de apte ori trecnd de la 5 la 1cm distan de suprafaa osului (fig. 3.29).
Figura 3.29
Distana os-fixator fixatorul trebuie pus ct mai aproape de os
183

5) montajul n ordinea cresctoare a rigiditii, montajele pot fi (fig. 3.30):
- unilateral;
- bilateral;
- cadru dublu cvadriunghiular;
- triplu cadru cvadriunghiular (de 10 ori mai stabil dect cel precedent);
- triplu cadru triunghiular (de 2,5 ori mai stabil dect cel precedent).
Unilateral
Bilateral
Dublu cadru
a
Triplu cadru
cvadrunghiular
Triplu cadru
triunghiular
Rigiditate
Figura 3.30
Diverse montaje pentru fixatorul extern: imagine de fa (a) i pe seciune (b)
Dinamizarea
Principiul de baz este cel al unei stabiliti maximale necesar formrii calusului.
Ea permite reluarea rapid a mersului care, prin rentoarcerea forelor de ncrcare
n sarcin la nivelul osului, favorizeaz formarea calusului. Aceast rigiditate trebuie
ns atenuat ulterior conform legii lui Wolf pentru a limita riscurile fracturilor
iterative.
Aceast dinamizare se realizeaz prin asuplizarea progresiv a montajului, prin
suprimarea progresiv a barelor montajului n dublu i triplu cadru, respectnd
principii mecanice precise (fig. 3.31).
184
ORTOPEDIE
Rigiditate
Figura 3.31
Dinamizarea unui fixator extern
Principalele tipuri de fixatoare externe

Fixatoare simple
Unele dintre fixatoarele externe recunoscute i utilizate pe scar larg
actualmente au principii de utilizare foarte simple. Ele trebuie fixate, n general, cu
focar deschis, dup reducerea focarului de fractur i au drept principal avantaj
rigiditatea montajului (fixatorul Judet, fixatorul tubular AO, fig. 3.32)
a
b
Figura 3.32
Tipuri de fixatoare simple
a fixatorul Judet
b fixatorul tubular AO
Fixatoare complexe
Sunt utilizabile att cu focar nchis ct i cu focar deschis, iar reducerea n focarul
de fractur se poate realiza dup montarea aparatului. Ceea ce ele ctig n
uurina de manipulare, pierd n rigiditate.
1) Fixatorul extern Hoffmann
Este cel mai cunoscut, ntr-un singur plan i conine fie i bare de uniune.
Mobilitatea barelor n interiorul unor rotule de ghidaj permite adaptarea la
numeroasele situaii anatomice ntlnite n practic. Este cel mai vechi i cel mai larg
rspndit tip de fixator extern. Poate fi utilizat cu focar deschis, dup reducerea
focarului de fractur, sau cu focar nchis, cu reducerea fracturii dup montajul
fixatorului. Aceast reducere ca i corecia rigiditii montajului se pot realiza printrun sistem de bare de unire, coliere i articulaii (fig. 3.33.a).
185

2) Fixatorul extern Ortofix
Inspirat din principiul fixatorului Hoffmann, acest aparat permite fixarea relativ
stabil a focarului de fractur folosind fie de mare calibru ataate la o bar de unire
unic, groas i articulat. Graie uurinei cu care se poate manipula, pot fi realizate
reduceri de bun calitate i stabile sau corecii i dinamizri ale montajului pe ntreg
parcursul tratamentului (fig. 3.33.b).
Figura 3.33
a fixatorul Hoffmann
b fixatorul Ortofix
3) Fixatorul extern Ilizarov

Acest tip de fixator a adus un concept nou i revoluionar n evoluia metodei de
osteosintez prin fixare extern. Este vorba de conceptul osteogenezei prin distracie
care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fixrii externe n tratamentul
defectelor osoase, pseudartrozelor, calusurilor vicioase i a osteomielitei (fig. 3.34).
De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de ctre Ilizarov, chirurgii din
ntreaga lume au utilizat aceast metod n interveniile de alungire i salvare a
membrelor.
Aceast metod are numeroase avantaje, incluznd ncrcarea imediat
postoperator a membrului inferior ca i utilizarea osului sntos, viabil, pentru a
nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat i
osteogenez. n consecin, fracturile nchise sau deschise, inegalitile de lungime
a membrelor, diformitile, pseudartrozele i infeciile pot fi tratate eficient.
Premiza de baz a tehnicii Ilizarov este aceea c osteogeneza poate apare la un
anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie) dac se obine un grad
adecvat de vascularizaie, fixare i distracie. Ilizarov a demonstrat c att
vindecarea ct i neo-osteogeneza necesit un status dinamic, care poate fi obinut
printr-o distracie sau compresiune controlat. Aceast dogm este un corolar a
multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice, clinice i
tehnice.
186
ORTOPEDIE
importante
Conceptele
biologice
include: pstrarea vascularizaiei endostale i
periostale prin corticotomie i fixare stabil
pentru a preveni forele de forfecare,
permind dinamizarea axial prin ncrcare
postoperatorie. Osteogeneza prin distracie
apare la o vitez de 1 mm/zi. mprirea
distraciei n patru reprize egale pare s fie
mai fiziologic dect o distracie pe zi, cum
era utilizat anterior n procedeele de
alungire. La terminarea distraciei, fixarea
neutr este necesar pentru a permite
maturarea, calcificarea i ntrirea osului nou
format.
Conceptele clinice cum ar fi: geometria
montajului, ajustarea vitezei de transport i
ngrijirea
plgii
afecteaz prognosticul
procedeului. Operaia iniial de aplicare a
montajului este doar o mic parte din ntreaga
schem de tratament. Montajul trebuie s fie
sigur i confortabil deoarece va fi purtat de
pacient o perioad mai lung de timp.
Infeciile la nivelul broelor sunt frecvente i
Figura 3.34
trebuie tratate prompt i eficace cu antibiotice
Fixatorul extern Ilizarov
orale i locale.
Conceptele tehnice, se refer la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz pe
utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile cu excepia
planului de ncrcare axial), care utilizeaz fixarea cu broe Kirschner sub tensiune.
Acest fenomen de stress n tensiune al distraciei controlate la nivelul capetelor
osoase ale corticotomiei, face posibil alungirea membrelor sau osteogeneza
necesar pentru transportul osos. De asemenea, apare i neogeneza esuturilor moi
de vecintate, incluznd vasele, nervii, muchii i pielea. Probabil, datorit naturii
dinamice a montajului, compresiunea constant prin ncrcri mari poate fi meninut
la nivelul focarului de fractur, stimulnd astfel vindecarea fracturii.
n timpul osteogenezei prin distracie, esuturile noi sunt aliniate paralel cu vectorul
forei de distracie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direciei osului care se
regenereaz. Ilizarov a observat c neogeneza datorit stresului tensional a fost
similar cu condiiile naturale prezente n timpul creterii musculo-scheletale
fiziologice. Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distracie i
se difereniaz curnd n osteoblati. Hiperemia este prezent n timpul
osteogenezei prin distracie, cu o neovascularizaie abundent la nivelul focarului de
distracie. Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este de asemenea crescut
cu pn la 40%.
Fixatorul extern circular este ataat la nivelul membrului cu ajutorul broelor sub
tensiune. Sunt utilizate dou diametre de broe: 1,5 mm la copii mici i pentru
membrele superioare la aduli i 1,8 mm (de dou ori mai rigide la ndoire) la
membrele inferioare, la aduli i adolesceni. Broele cu oliv sunt utilizate pentru
transportul osos, ca i pentru asigurarea rigiditii fixrii, pentru a preveni translaia
nedorit a osului fa de cadru. Acest cadru este aplicat n mod corespunztor la
nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului osos prezent.
187

De fapt, Ilizarov consider c mobilizarea i restabilirea funciei membrului este
esenial pentru obinerea unei bune regenerri osoase i consolidrii. Aceast
ncrcare ciclic axial a membrului afectat este un element crucial al metodei
Ilizarov.
Odat cu ncorporarea de montaje tip balama, de plci, tije sau a altor elemente,
corecia unei diformiti poate fi obinut n orice plan. Din aceast cauz, aparatul a
devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformitii membrelor,
posttraumatice, congenitale sau dobndite, n tratamentul pseudartrozelor i
calusului vicios.
Ceea ce face ca aceast metod de tratament s fie unic este faptul c toate
problemele care afecteaz un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur
montaj. De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angulaie i o scurtare de 5 cm poate fi
tratat cu succes printr-o singur operaie. Angulaia poate fi corectat ntr-un singur
timp operator sau gradat prin intermediul unor dispozitive de tip balama.
Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat pentru a continua osteogeneza prin
distracie n vederea recuperrii unei inegaliti de 5cm. Pseudartroza este apoi
compensat (imediat ce este aliniat corect), pentru a obine consolidarea osoas.
Alungirea membrului apare n acelai timp cu compresiunea pseudartrozei.
Ilizarov a demonstrat c anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot vindeca
n distracie. Astfel, o alt abordare terapeutic n exemplul de mai sus poate fi prin
distracie primar controlat, gradat, la nivelul focarului de pseudartroz att cu
scopul obinerii consolidrii osoase ct i cu scopul recuperrii inegalitii de lungime
a membrului inferior. n esen, Ilizarov a demonstrat c, cu puine excepii,
vindecarea poate apare att timp ct o for dinamic de compresiune sau distracie
a fost corect aplicat de-a lungul focarului de pseudartroz. Aceast for dinamic,
cnd este corect aplicat, determin ca celulele mezenchimale de la nivelul focarului
de pseudartroz s se diferenieze n osteoblati care vor realiza sinteza osoas i
consolidarea.
Metoda Ilizarov a revoluionat gndirea n privina vindecrii fracturilor i
osteogenezei. Ea i-a depit cu mult scopul i indicaiile de alungire a membrelor i
a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul fracturilor i
pseudartrozelor. Introducerea conceptului lui Ilizarov, de osteogenez prin distracie
i de efect de stres tensional, a schimbat gndirea comunitii ortopezilor i
bioinginerilor n privina alungirii membrelor i vindecrii fracturilor.
Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil tratarea cu succes a
unor afeciuni ortopedice asociate n trecut cu rate crescute de morbiditate i
rezultate slabe.
Indicaiile osteosintezei cu fixator extern

Indicaii absolute:
- fracturile deschise tip III;
- pseudartrozele infectate;
- artrodezele pe artrite supurate;
- alungirile de membre.
Indicaii relative
- unele fracturi deschise tip II;
- disjunciile pubiene;
- fracturi complexe ale extremitii inferioare de radius;
- osteosinteza dup unele tipuri de osteotomii;
- unele fracturi deschise tip I;
- fracturi nchise (discutabil).
188
ORTOPEDIE
2. Fixarea intern (osteosinteza)

Fracturile apar cnd una sau mai multe tipuri de presiuni care depesc rezistena
la rupere sunt aplicate osului. Fracturile pot apare prin ncrcare axial (traciune sau
compresiune), inflexiune sau torsiune. Este, deci, util, de a recunoate mecanismul
de producere a fracturii pentru a aplica un tratament adecvat. Principalele tipuri de
mecanisme ntlnite n producerea fracturilor sunt ilustrate n fig. 3.35.
Figura 3.35
Mecanismele de
producere a
fracturilor
Biomateriale utilizate n fixarea fracturilor

Fixarea intern a fracturii necesit materiale de fixare flexibile i rezistente. Dou
materiale sunt utile din acest punct de vedere: aliajul de titan i oelul inoxidabil (316
LVM), ambele putnd fi modelate pentru a se potrivi conturului suprafeelor osoase
n timpul interveniei chirurgicale. Ele asigur o rezisten la oboseal adecvat
pentru a permite apariia vindecrii fracturilor. Modulul de elasticitate al titanului este
jumtate fa de cel al oelului inoxidabil, determinnd o rigiditate de dou ori mai
mic n cazul unor plci de aceleai dimensiuni. n timp ce este recunoscut c
implanturile mai flexibile produc o scdere a osteopeniei subiacent plcii, un
avantaj clinic al acestei diferene nu a fost demonstrat. Alte materiale, cum ar fi
materialele compozite, nu pot fi modelate n timpul interveniei pentru aplicaii
particulare.
Principii biomecanice ale fixrii fracturilor

Principiile fixrii interne a fracturilor sunt demonstrate prin cteva exemple
descrise mai jos. Aceste exemple demonstreaz importana localizrii unei plci pe
os, n funcie de ncrcarea aplicat osului i plcii. Ele vor demonstra c rigiditatea
la ndoire a plcilor este n funcie de grosimea lor i de forfecarea care apare ntre
plac i os. n plus, va fi examinat efectul ndoirii asupra osului i asupra materialului
unei tije centromedulare.
Placa pentru osteosintez
Plasarea unei plci pe un os are o importan semnificativ asupra funciei sale.
De exemplu, pe un os curb cum este femurul, care se arcuiete anterior, plasarea
plcii anterior tinde s supun placa forelor de tensiune, iar cortexul posterior
forelor de compresiune datorit aciunii musculare a ischio-gambierilor i
qvadricepsului. Invers, plasarea plcii posterior tinde s deschid fractura anterior
datorit aciunii musculare. Aceasta nseamn c n cazul plasrii posterioare a
plcii, osul nu suport nici o presiune la ncovoiere determinat de fora muscular,
iar placa trebuie s reziste la toate ncrcrile. Cnd placa este plasat lateral, axul
de ncovoiere taie n dou faa larg a plcii i astfel placa poate tolera mai bine
presiunile cauzate de ncrcarea muscular.
189

Placa oricum este supus unor presiuni mari dac se exercit fore mari de
abducie asupra femurului sau membrului inferior. Astfel, plasarea optim a plcii
este pe partea n tensiune a osului, astfel nct osul va fi supus forelor de
compresiune datorit aciunii musculare. Acest lucru stimuleaz vindecarea, scade
presiunile exercitate asupra plcii.
Grosimea plcii pentru osteosintez
O posibilitate de rezolvare a problemei ruperii plcilor const n creterea grosimii
plcii. Dac o plac este supus unei presiuni de ncovoiere, presiunea de la nivelul
plcii, presupunnd c osul nu suport nici o ncrcare, poate fi calculat cu relaia:
M
max =
W
unde: M este momentul de ncovoiere aplicat plcii;
b h2
W este momentul de inerie exprimat prin formula: W =
6
unde: h este grosimea plcii;
b este limea plcii.
Tensiunea maxim va fi atunci egal cu raportul dintre momentul de ncovoiere
6M
maxim i modulul de rezisten: max =
b h2
6M
Dublarea grosimii scade presiunea la
.
4 b h2
Astfel, creterea grosimii plcii de dou ori reduce presiunea exercitat la nivelul
ei de patru ori, ceea ce nseamn c ncrcarea trebuie s fie de patru ori mai mare
pentru a fi atins rezistena la rupere. Dac se consider momentul de inerie I,
proporional cu rezistena la ncovoiere, atunci dedublarea dimensiunii plcii cu dublu
h, rezult c placa este de opt ori mai rigid (dar doar de patru ori mai rezistent).
Deoarece limita de anduran a oelului este aproximativ jumtate din rezistena la
rupere, pot fi tolerate ncrcri ciclice de patru ori mai mari fr teama ruperii
cauzat de oboseal.
Tijele de titan
A doua consideraie o reprezint diferena ntre presiunea suportat de o tij
centromedular fabricat din aliaj de titan, comparativ cu una fabricat din oel
inoxidabil. S presupunem c tibia este un os rotund cu un canal centromedular
rotund, scobit, cu un diametru de 10 mm. Rigiditatea la flexie este definit ca
momentul de inerie nmulit cu modulul de elasticitate. O rigiditate la flexie mai mare
indic o rezisten mai mare la ncovoiere.
3
Momentul de inerie (I) al unui tub subire este: I = rmed
g
unde: rmed este raza medie;
g este grosimea.
Presupunnd c aceast ecuaie este valabil i pentru os, raportul ntre
rigiditatea la flexie a unei tije centromedulare, fa de cea a osului, este exprimat de
3
E met I met E met rmet
g met
ecuaia:
=
3
E os I os
E os rmet g met
Raza medie rmet pentru metal este 5 mm iar pentru os 7,5 mm; gmet este 1 mm iar
gos este 5 mm. Raportul Emet/Eos este de aproximativ 5 n cazul aliajului de titan i 10
E I
n cazul oelului inoxidabil. Astfel, raportul rigiditii la flexie este: met met = 0,60
E os I os
pentru oel inoxidabil i 0,30 pentru aliaj de titan.
190
ORTOPEDIE
Acest lucru indic c, contribuia geometric la rigiditatea construciei este mai

mare pentru os dect pentru metal. Astfel, pentru o tij de oel inoxidabil, osul i tija
metalic mpart presiunea la ncovoiere dup vindecare ntr-un raport de 60/40,
respectiv 75/25 (pentru aliajul de titan). Se poate observa c osul este mult mai rigid
dect aliajul de titan sau tija de oel inoxidabil. Diferena dintre cele dou metode nu
este important, probabil, n termeni de remodelare osoas, ns rezistena maxim
a osului se obine dup ndeprtarea acestora n ambele cazuri.
Tipuri de osteosintez utilizate curent

O fractur este o discontinuitate n axul osului provocat de o suprasarcin. n
principiu, ea este instabil, necesitnd osteosintez pentru stabilizare temporar.
Stabilizarea definitiv a fracturii se realizeaz ns numai prin osificarea focarului.
Dac prin osteosintez se realizeaz o stabilitate absolut a focarului, adic fr
micri interfragmentare, se obine o osificare per primam, cu penetraie direct a
osteoanelor, prin traiectul de fractur i sudarea fragmentelor osoase unul la altul.
Dac, pe de alt parte, nu exist sprijin pe corticala opus plcii, exist riscul
producerii unei fracturi de oboseal a materialului de osteosintez.
Exist actualmente o diversitate de materiale de osteosintez imaginate i utilizate
pe scar larg. Trebuie, n acest sens, precizat c, dat fiind varietatea materialelor
propuse, doar experiena i competena chirurgului ortoped i sfatul avizat al
bioinginerului, permit alegerea tipului i a materialului de osteosintez care va fi
utilizat n funcie de particularitile fiecrui caz.
Osteosinteza cu plac metalic nurubat
Acest tip de osteosintez urmrete fixarea fracturii printr-un sistem mecanic
simplu ca principiu, dar care lucreaz n asimetrie pe o substan osoas eterogen
ca structur i comportament mecanic.
Ea permite reluarea precoce a micrilor active, cu refacerea integritii osului n
forma sa primar prin sudura per primam a fragmentelor osoase.
Efectele biologice ale utilizrii plcii nurubate sunt numeroase i trebuiesc
evideniate.
Este deja cunoscut faptul c sub placa montat pe os apar tulburri vasculare.
Astfel, n prima zi post-operator cea mai mare parte a corticalei nu este
vascularizat. ncepnd din ziua a 15-a, aproape toat corticala este revascularizat
prin intermediul vaselor care provin din canalul medular, cu condiia ca focarul s fie
stabil i s nu fi existat micromicri la acest nivel (fig. 3.36).
Figura 3.36
Tulburri vasculare aprute
prin nurubarea unei plci:
zon de hipovascularizaie situat
sub plac pe care o depete de
o parte i de alta
191

Sub plac, esutul cortical se transform n 4-7 sptmni n esut spongios
datorit noilor condiii biomecanice locale. Corticala dispare deoarece, placa, datorit
slabei sale plasticiti supra-protejeaz osul din punct de vedere mecanic, fcnd s
dispar astfel solicitrile necesare organizrii i construciei osului. Aceast
transformare spongioas persist 12-18 luni dup ablaia plcii de osteosintez i
fragilizeaz osul.
n zona cortical subjacent unei plci, pierderea mecanic variaz ntre 50-80%,
pierderea cea mai mare datorndu-se plcii cele mai groase.
Osul se apr construind de o parte i de alta a marginilor plcii perei de esut
cortical care rigidizeaz segmentul osos. Acestea nu trebuiesc ndeprtate cnd se
practic suprimarea materialului de osteosintez deoarece exist riscul producerii
unei noi fracturi.
Majoritatea leziunilor diafizare sau epifizare necesit o osteosintez solid. O
fixare rigid, fcnd inutil contenia extern, impune utilizarea unui material foarte
solid i, dac este posibil, a unei compresiuni puternice ntre cele dou fragmente,
pentru a evita orice mobilitate n focar. Utilizarea materialului de osteosintez AO,
precum plcile n compresiune, fac posibil un asemenea tip de osteosintez
(fig. 3.37).
Figura 3.37
Plac nurubat cu compresiune
tip AO: dup reducerea fracturii
placa (1) este aplicat de o parte i
de alta a fracturii (2) i fixat pe unul
din cele dou fragmente printr-un
urub (3). Tensorul (4) este fixat
provizoriu cu un urub (5) pe cellalt
fragment. Un croet (crlig) se
introduce n ultima gaur a plcii (6).
nurubnd bulonul tensorului (7)
cele dou fragmente sunt puse n
compresiune (8). Placa este apoi
fixat cu uruburi trecute prin alte
orificii (9), ultimul urub fiind introdus
dup ablaia tensorului
Compresiunea n focar poate fi obinut utiliznd i sistemul de plac

autocompresiv tip AO (fig. 3.38).
Figura 3.38
Plac nurubat autocompresiv tip AO: compresiunea
se obine cu ajutorul plcii autocompresive (1) care este
prevzut cu orificii ovoide (2). uruburile (3) sunt introduse
excentric astfel nct la strngere i nurubare (4) capul
urubului (5) buteaz n plac, culisnd n orificiul ovoid
pentru a produce astfel compresiunea focal (6).
192
ORTOPEDIE
De asemenea, plcile nurubate premulate sau care pot fi mulate intraoperator

permit osteosinteza n cele mai bune condiii. Plcile vor fi fixate pe os de ndat ce
fractura a fost redus i oasele aliniate. Pentru a asigura stabilitatea focarului se
fixeaz un numr suficient de uruburi de o parte i de alta a leziunii, dar niciodat
uruburile nu vor fi introduse direct n focarul de fractur (fig. 3.39).
Figura 3.39
Exemplu de plac premulat (plac n T) utilizat
pentru osteosinteza unei fracturi de pilon tibial. Pe
aceeai plac se utilizeaz, n acest caz, uruburi
pentru os cortical precum i uruburi de spongie
Pentru fracturile situate la extremiti se utilizeaz sistemele de urub-plac sau

lam-plac monobloc, introduse la jonciunea diafizo-epifizar. Ele asigur o bun
osteosintez a fracturilor epifizare printr-un bun sprijin diafizar asigurat de lama i
uruburile corticale care o susin, n timp ce lama sau urubul fixeaz bine epifiza
fracturat. Dintre toate sistemele de cui-plac, lam-plac sau urub-plac utilizate
curent, doar sistemele moderne de urub-plac n compresiune, tip DKP, DHS
(pentru extremitatea superioar a femurului) sau DCS (pentru extremitatea inferioar
a femurului), pot lupta eficient mpotriva penetraiei cefalice a materialului datorit
resorbiei osoase n focar i pot asigura n acelai timp compresiunea intrafocal
eficient i permanent (fig. 3.40).
Figura 3.40
Exemplu de osteosintez folosind un sistem cui-plac, lam-plac sau urub plac utilizat n
fixarea fracturii de col femural: cui plac McLaughlin (1), cui plac STACA (2), lam-plac AO,
simpl (3), sau cu un urub de spongie adiional, antirotaional (4), urub-plac tip DKP (STACA) sau
DHS (AO) unde un urub de compresiune (5), fixat n fragmentul proximal, alunec n canon-ul prii
distale a materialului (6), care este fixat la diafiz cu 1-2 uiruburi.
193

Osteosinteza cu tij centromedular
La ora actual se confrunt dou concepii de tratament a fracturilor diafizare ale
oaselor lungi:
- conceptul fixrii rigide, cu focar deschis, reprezentat prin excelen de ctre
urub i placa n compresiune care vor permite o sudur autogen;
- conceptul fixrii elastice, a ncepuirii centro-medulare, n care zona fracturar
este respectat prin abord cu focar nchis; introducerea unei tije n axul neutru al
diafizei, mecanic cel mai eficace posibil, autorizeaz o anumit elasticitate, i
constituie, incontestabil, un beneficiu n raport cu osteosinteza cu focar deschis.
Pe planul biologiei consolidrii, ideile au evoluat i ele considerabil. Dogma fixrii
ct mai rigid posibil este serios pus n discuie de ctre rezultatele metodelor de
contenie elastic, fie ele ortopedice (Sarmiento) sau chirurgicale, cum ar fi: fixatorul
Ilizarov, placa cu flexibilitate variabil sau ncepuirea centro-medular, n varianta sa
clasic cu tij Kntscher i, modern cu conceptul de blocaj static i dinamic
(fig. 3.41).
Figura 3.41
Osteosintez prin
ncepuire cu tij centromedular:
a, b, c n varianta clasic
(tij Kntscher) pentru
fractura de femur (1/3 medie,
1/3 medie cu inferioar,
cominutiv);
d n varianta modern, cu
blocaj static
a
Aspectele biologice ale ncepuirii centro-medulare nu pot fi disociate de aspectele

mecanice, deoarece o osteosintez se apreciaz n raport cu maniera n care ea
poate asigura succesul procesului biologic de consolidare osoas.
Din acest punct de vedere, osteosinteza cu focar nchis, n ciuda dificultilor de
realizare tehnic, asigur maximum de garanie pentru respectarea celor trei criterii
fundamentale pe care trebuie s le ntruneasc o bun osteosintez:
- limitarea riscului septic;
- respectul procesului biologic de consolidare osoas prin evitarea evacurii
hematomului fracturar i a deperiostrii fragmentelor fracturate;
- prezervarea calitilor mecanice ale osului, deoarece tija nu antreneaz
niciodat fenomenul de spongializare a corticalei, caracteristic osteosintezei cu plac
i care antreneaz riscul unei fracturi iterative.
ncepuirea centro-medular este o metod de osteosintez care se adreseaz
fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Modelul clasic este tija canulat Kntscher
(fig. 3.42.a) cu aspect de trefl pe seciune, care poate fi introdus n maniera
clasic, cu focar deschis, sau, mai modern, cu focar nchis, cu sau fr blocaj
(fig. 3.42.b,c).
194
ORTOPEDIE
b
Figura 3.42
a tija Kntscher clasic (AO):
- axial este dreapt sau uor curbat
pentru a respecta curbura anterioar a
femurului (1);
- pe seciune are form de U sau trilobat
(trefl) cu o fant longitudinal care i
confer elasticitate transversal (2);
b osteosintez centromedular
cu focar deschis:
- focarul de fractur este abordat direct
pe cale extern (1);
- reducerea se face la vedere cu
instrumentar adecvat (clete de os) (2);
c osteosinteza centromedular
cu focar nchis:
cale de abord extern, scurt pentru a repera marginea superioar a marelui trohanter (1);
vrful marelui trohanter penetrat cu epua Kntscher pentru a cateteriza cavitatea medular (2);
introducerea unei tije metalice ghid sub control rentgen, depind focarul de fractur (3);
reducerea fracturii prin traciune i manevre externe, ajutat, eventual, de o epu percutan (4);
alezaj centromedular la motor cu alezoare (freze) cu diametru cresctor introduse pe tija ghid (5);
introducerea tijei centromedulare cu diametru maximal, sub control scopic, pe tija ghid (6).
a
Actualmente se prefer introducerea tijei n maniera cu focar nchis, printr-o

scurt cale de abord la una din extremitile osului, dup alezajul prealabil a
canalului medular. Dup controlul radiografic al reducerii n focarul de fractur se
introduce tija cea mai lung i cu diametrul cel mai mare posibil, evitnd rotaia
segmentelor. Calitatea reducerii i a osteosintezei se verific ntotdeauna radiografic.
Dezavantajul acestei tehnici const n faptul c nu pot fi osteosintezate astfel dect
fracturile situate n treimea medie a diafizelor, cu traiect transversal sau spiroid. n
plus, introducerea centro-medular a tijei afecteaz vascularizaia endostal i
creeaz riscul redutabil al unei infecii generalizate a osului (pandiafizit), cu
consecine grave asupra rezultatului osteosintezei.
Osteosinteza cu uruburi
uruburile se utilizeaz pentru osteosinteza izolat a unor fragmente osoase care
trebuiesc apropiate. Atunci cnd se foreaz doar prima cortical, urubul poate
atrage a doua cortical, realiznd compresiunea n focar. Exist n principiu dou
mari categorii de uruburi: uruburi corticale, cu diametre diferite pentru toate
segmentele membrelor i uruburi de spongie, care au un pas profund ce permite
ancorarea n epifiz. uruburile de spongie au un filetaj n form de elice cu pas larg,
fapt ce face tarodajul prealabil inutil (fig. 3.43).
195

a
Figura 3.43
Osteosinteza cu
urub de spongie:
a diastazis tibio-peronier;
b fractur de olecran
uruburile corticale exist n multiple dimensiuni, att n lungime ct i n

grosime, mergnd de la un micro-urub de 1,5mm la uruburi de 5mm diametru.
Exist dou tipuri principale de uruburi:
- autotarodante adic acele uruburi care, dup forarea orificiului cu burghiul, i
creeaz singure filetajul n os (placa Sherman, Vitallium, Maconor) (fig. 3.44);
- cele care necesit forarea orificiului cu burghiul i un tarodaj prealabil
(urubul AO) (fig. 3.45).
Figura 3.44
a osteosintez cu urub cortical autotarodant: introducerea urubului autotarodant (1) ncepe
prin forarea primei corticale a osului cu un burghiu (7) avnd un diametru imediat superior celui al
diametrului interior al urubului (8). urubul este apoi introdus (9) crendu-i singur filetajul prin
extremitatea sa canelat (10). Capetele uruburilor (6) au o fant unic sau cruciform (2, 3, 4, 5).
b osteosinteza cu urub cortical netarodant (AO): urubul cortical tip AO (1) are un pas al
filetului de 1,75mm i un diametru exterior de 4,5mm (2). Capul urubului de form hemisferic (3) are
o amprent hexagonal (4). Perforarea corticalelor cu burghiul (5) este urmat de tarodare (6) i
introducerea urubului (7).
uruburile trebuie plasate dup ce s-a forat un

orificiu perpendicular pe
axul membrului conform
principiilor AO (fig. 3.45)
Figura 3.45
Osteosinteza cu urub cortical respectnd principiile AO: cnd un urub cortical fixeaz dou
fragmente osoase, el nu trebuie s aib priz la prima cortical (1) ci la a doua (2). Un burghiu cu
diametru mai mare lrgete orificiul primei corticale (3), strngerea urubului (4) n a doua cortical
apropie i comprim cele dou fragmente (5). Capul urubului poate fi ncastrat n os sau prevzut cu
o aib de siguran (6)
196
ORTOPEDIE
Alte materiale de osteosintez

Broele Kirschner sunt utilizate pentru osteosintez provizorie a unor fracturi
cu fragmente osoase complexe sau instabile sau pentruosteosintez definitiv la
oasele minii i a piciorului (3.46.a). Se mai utilizeaz n diverse procedee ce
presupun ancorare osoas, cum ar fi de exemplu traciunea-extensie continu
(fig. 3.46.b).
Figura 3.46
a fractur metatarsian II osteosintezat cu bro aspect radiografic
b traciune-extensie transosoas utiliznd broe Kirschner
Firele metalice de srm permit osteosinteza prin cerclaj simplu sau

ancadrament sprijinit pe broe (procedeul de hobanaj). Cerclajul simplu pe fracturi
diafizare, tehnic clasic la nceputurile osteosintezei, este actualmente proscris
datorit riscului de necroz a osului prin lezarea vascularizaiei periostice pe care
acest tip de osteosintez l antreneaz. Se utilizeaz n special n cerclajul sau
hobanajul fracturilor de rotul sau olecran, sau pentru reinseria trohanterului dup
trohanterotomie.
Agrafele sunt utilizate pentru osteosinteza epifizelor dup osteotomii de
sustracie (fig. 3.47.a, b), la reinseria ligamentelor smulse cu pastil osoas sau
pentru fixarea focarului de artrodez n unele intervenii de acest tip pe mn sau
picior. Ele nu permit o osteosintez ferm, necesitnd adesea contenie
complementar cu gips.
a
Figura 3.47
Osteotomie tibial
(metafizar superioar) de
valgizare prin sustracie
stabilizat cu:
a agraf i un urub
(aspect schematic);
b dou agrafe (aspect
radiografic)
197
3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor

Principalele tipuri de grefe i substitute osoase
Grefa de os autogen
Standardul de aur pentru grefa de os n vederea stimulrii creterii osoase l
reprezint osul spongios din creasta iliac. Obinerea grefei de os este un proces cu
o rat de morbiditate ridicat, rezultnd frecvent o pierdere de snge de cteva sute
de ml, existnd posibilitatea infeciei, a herniei i a disconfortului. Alternative la grefa
de os autogen elimin riscul apariiei acestor probleme.
Hidroxiapatita i alte materiale
Hidroxiapatita i fosfatul tricalcic au fost propuse pentru acest proces, dar ele sunt
doar osteoconductoare i, prin ele nsele, nu stimuleaz formarea de os. Exist
actualmente un material derivat din coral, o hidroxiapatit cu o structur osoas care
este osteoconductoare. Acest material poate fi utilizat pentru a umple defectele, dar
este necesar un material adiional pentru a stimula creterea osoas. Un alt material
compus din colagen i hidroxiapatit este disponibil pentru practica clinic, ns
acest material necesit de asemenea mduv osoas autogen pentru a stimula
creterea osoas.
Allogrefa de os
A treia alternativ pentru substitutul osos l reprezint alogrefa recoltat de la
cadavre sau de la donori vii. Capetele femurale obinute n timpul protezrii oldului
reprezint o surs de os de la donorii vii. Osul recoltat dup aceleai reguli ca
transplantul de organe poate fi de asemenea disponibil pentru transplantare.
Nu toate alogrefele de os sunt la fel. Imunogeneza, sterilitatea, proprietile
mecanice i potenialul de stimulare osoas sunt toate dependente de tratamentul
aplicat osului din momentul recoltrii pn n momentul implantrii.
Osul cu cel mai mare risc, datorit contaminrii oculte virale sau bacteriene, este
cel recoltat ntr-o manier steril de la cadavre i livrat ntr-un mediu steril fr o
prelucrare sau o sterilizare ulterioar. Acest os are, n schimb, potenialul cel mai
mare de a conine factori de cretere osoas i astfel are capacitatea de a stimula
formarea de os nou. Sterilizarea, prin iradiere sau oxid de etilen, compromite ntr-o
oarecare msur aceste caliti, oxidul de etilen fiind probabil mai nociv dect
iradierea.
Osul liofilizat congelat reprezint o modalitate adecvat de pstrare la
temperatura camerei dar trebuie sterilizat secundar cu oxid de etilen. Deoarece
oxidul de etilen nu poate penetra la mari adncimi la nivelul pieselor osoase mari,
sterilizarea secundar a alogrefelor mari este mai sigur prin iradiere. Doza
acceptat de radiaii este 2,5 Mrad, dar chiar i aceast doz poate s nu fie
suficient pentru distrugerea virusului HIV, sau a particulelor virale (prionii).
Biologia transplantului osos
Factorii care influeneaz comportarea osului transplantat
n afar de starea organismului, unde un element important l reprezint vrsta
pacientului, biologia osului transplantat difer n funcie de:
- tipul de os folosit (cortical, spongios sau mixt);
- proveniena osului (autogen, alogen sau xenogen);
- natura patului receptor;
- gradul de vascularizaie a acestui pat;
- gradul de imobilizare a transplantului;
- mrimea i porozitatea transplantului.
198
ORTOPEDIE
Corelaia anatomo-radiologic n evoluia transplantului de os

Urmrirea integrrii transplantului la osul gazd, se face prin studiul evoluiei
radiologice.
Corespondena anatomo-radiologic a diverselor faze prin care trece un
transplant cortical arat c:
- n faza de resorbie transplantul i menine transparena proprie dar periferia
apare cu un contur scmoat. Treptat, asistm la scderea opacitii ntregului
transplant ca semn al resorbiei osului vechi. Pstrarea densitii radiologice iniiale
denot neintegrarea sa;
- n faza de osteoformare un examen radiologic atent poate arta semne de
apoziie interstiial i periferic care realizeaz creterea dimensiunilor iniiale ale
transplantului;
- n faza de remaniere osteonic secundar structura original a
transplantului se modific. Acesta se poate integra complet osului gazd sau poate
s rmn pentru muli ani sub forma unui chenar al osului cortical (fig. 3.48).
Figura 3.48
Corelaia anatomo-radiologic n evoluia integrrii allogrefei
a allogref conservat n jurul implantului protetic femural la 34 de luni de la inserie (aspect
radiografic de fa);
b aspect radiografic de fa a unei seciuni sagitale a piesei femurale de rezecie osoas i
explantarea protezei la 35 de luni postoperator datorit unei tumori metafizare proximale;
c aspect fotrografic al piesei de rezecie care nu pune n eviden nici resorbia allogrefei, nici
decimentare.
Examenul radiologic are o valoare redus n aprecierea transplantului de os

spongios. Astfel, dei la aproximativ 4 luni, osul are deja un aspect omogen,
structura osoas neoformat este nc elstic i moale, incapabil s suporte o
ncrcare brutal, n ciuda unui aspect radiologic de continuitate osoas. Exist, n
acest caz, riscul producerii unei fracturi iterative.
Cauze posibile n evoluia nefavorabil a transplantului osos
Transplantul osos nu i ndeplinete ntotdeauna sarcina pentru care a fost
aplicat deoarece n evoluia sa pot apare complicaii nedorite, cum ar fi: resorbia,
fractura sau pseudartroza.
199

Lipsa de imobilizare a focarului osos
Este condiia principal care genereaz eecul n cazul folosirii autotransplantului
autogen. Imobilizarea are rolul de a menine o poziie corect care s evite
deplasarea fragmentelor i s permit aciunea factorilor mecano-electrici. Ea
protejeaz totodat celulele din blastemul osteoformator. Existena micromicrilor
distruge reeaua de capilare fine pornite de la patul receptor i din transplant i
orienteaz diferenierea celulelor reticulare medulare spre linia condroblastic sau
fibroblastic, caz n care osificarea va fi foarte lent i dependent de o imobilizare
ndelungat.
Resorbia transplantului se poate observa pe radiografie abia la 6 luni de la
operaie, iar liza se manifest net la circa 12 luni. Transplantul este mai subire, mai
ngust, cu margini neregulate, fr zone de osificare. Adeseori, el persist sub forma
unei baghete osoase n prile moi, fr conexiuni la patul osos gazd. Rareori se
poate remarca dispariia complet a transplantului. Resorbia este statistic mai
frecvent ntlnit la transplantul conservat dect la cel autogen proaspt.
Fractura transplantului se constat mai ales cnd s-a folosit un material fragil.
De aici necesitatea utilizrii unor transplanturi largi i groase, solide, sau a unor
transplanturi suple.
Pseudartroza transplantului se observ relativ frecvent dup sinostoza
vertebral, cnd s-au utilizat transplanturi rigide, sau ca urmare a unor deficiene de
tehnic operatorie.
200
ORTOPEDIE
PRINCIPII I MODALITI
MODALITI DE TRATAMENT N
COMPLICAIILE I SECHELELE
SECHELELE FRACTURILOR
1. Principii de tratament n pseudartroze

Imediat ce pseudartroza a fost diagnosticat, trebuie stabilite prioritile, scopurile
i strategiile terapeutice.
Articulaiile de deasupra i de sub focarul de pseudartroz trebuie evaluate pentru
a le determina mobilitatea i funcia.
Trebuie, de asemenea, evaluate:
- gradul de scurtare sau deformaia membrului;
- gradul de impoten funcional;
- starea local i general a bolnavului.
Exist numeroase modaliti terapeutice propuse.
Unele dintre ele sunt conservatoare, nechirurgicale, dar cele mai multe fac apel la
diverse procedee chirurgicale pentru rezolvarea dificilelor probleme ntlnite n
practic.
Ca o regul general, trebuie ales tratamentul cel mai simplu i care poate fi
urmat, eventual, i de alte metode de tratament.
Se ncepe tratamentul doar dup confirmarea pseudartrozei (prin examen clinic i
examene radiografice).
La pacienii vrstnici sau cu boli asociate, tratamentul trebuie adaptat, deoarece
aceti bolnavi nu pot tolera o intervenie chirurgical.
Stimularea osteogenezei prin fore externe

n prezent sunt cunoscute numeroase tehnici pentru a stimula vindecarea
pseudartrozelor.
Aceste ci pot fi mprite dup tipul de fore necesare pentru stimularea
osteogenezei i pot fi clasificate ca: mecanice, electrice i chimice.
Forele mecanice
Aplicarea forelor mecanice pentru a obine consolidarea osoas a rmas metoda
cea mai bine testat i care beneficiaz i de proba timpului.
Sarmiento a artat c utilizarea ortezelor funcionale asociate cu permiterea
sprijinului a dus la consolidarea pseudartrozelor de tibie. Rezultatele lui n
tratamentul pseudartrozelor de femur cu aceast metod, au fost mai puin
ncurajatoare. Forele mecanice ciclice acioneaz n timp ce reducerea fracturii este
meninut cu un suport extern i reprezint mecanismul presupus prin care se obine
vindecarea unei fracturi fr intervenie chirurgical.
Forele mecanice pot fi generate de asemenea prin mijloace chirurgicale.
Stabilizarea mecanic a pseudartrozei unui os lung poate fi obinut prin plasarea
unei tije centromedulare sau a unei plci n compresiune. Tija centromedular
asigur stabilizarea mecanic a fracturii, permind astfel ncrcarea ciclic axial a
membrului inferior fr apariia forelor de forfecare. Placa n compresiune asigur
stabilitatea la fel de bine prin compactarea rigid imediat la nivelul fragmentelor de
fractur.
Forele electrice
Cmpurile electrice stimuleaz condrocitele i celulele mezenchimale de la nivelul
focarului de pseudartroz pentru a produce os, fapt care va conduce la vindecare.
Mecanismul prin care se produce acest fenomen a fost postulat, ns pn n
prezent nu este clar neles.
201

n mod curent, stimulatorii electrici de cretere osoas sunt dispozitive externe
care sunt ncorporate n os sau ntr-o ortez funcional din jurul focarului de pseudartroz. Au fost, de asemenea, utilizate i dispozitive implantate chirurgical cu
bobine interne nfurate la nivelul focarului de pseudartroz, cu un succes
mediocru.
Sharrard [100] a artat ntr-un studiu dublu orb c aplicarea extern a unui cmp
electromagnetic pulsatil a dus la o cretere semnificativ din punct de vedere
statistic a vindecrii pseudartrozelor de gamb, fa de lotul de control.
Noile preocupri n acest domeniu se concentreaz asupra utilizrii cmpurilor
electromagnetice nonpulsatile i a ultrasunetelor.
Pseudartrozele tratate cu cmpuri electrice sunt, de asemenea, tratate i cu fore
mecanice, deoarece aceste fracturi sunt de obicei imobilizate iar sprijinul pe membrul
inferior afectat este permis.
Forele chimice
Modulatorii chimici joac, de asemenea, un rol important n obinerea vindecrii
pseudartrozelor.
Aplicarea grefei de os spongios autogen (cel mai frecvent din creasta iliac)
reprezint un stimulator al vindecrii fracturii. Deoarece o pseudartroz se poate
vindeca doar cu gref osoas autogen, fr fixare intern, este evident c
modulatorii chimici din osul spongios grefat sunt responsabili de stimularea
procesului de vindecare.
Recent, se manifest un interes crescnd n determinarea factorilor de cretere
prezeni n osul spongios, responsabili de amorsarea procesului de vindecare.
Unii chirurgi au obinut rezultate bune prin injectarea mduvei osoase recoltate
din creasta iliac, la nivelul focarului de pseudartroz.
n viitor, probabil c vor fi izolai modulatorii umorali, sau vor fi sintetizai n
cantiti suficiente prin inginerie genetic i apoi injectai la nivelul focarului de
pseudartroz pentru a obine consolidarea.
Este interesant de observat c dei exist 3 fore separate care pot stimula
vindecarea, nu se cunoate dac ele acioneaz printr-o cale comun. Cum se
ntmpl adesea n organism, aceste fore pot aciona pe ci diferite, permind
astfel multor fracturi s se vindece.
Stimularea osteogenezei prin fore interne (tratamentul

chirurgical al pseudartrozei aseptice)
Indiferent de tehnica utilizat, chirurgul ortoped trebuie s realizeze urmtoarele
etape: reducerea corect a fragmentelor osoase, grefarea suficient a focarului de
pseudartroz cu gref de os spongios sau cortico-spongios i stabilizarea ferm a
focarului.
Din motive didactice aceste etape sunt prezentate n mod separat, dei, n
practica curent, ele sunt mbinate armonios.
Reducerea corect a fragmentelor osoase
n tratamentul pseudartrozei ne putem gsi ntr-una din urmtoarele dou situaii:
1. fragmentele osoase sunt ntr-o poziie corect dar separate de esut fibros.
n acest caz nu se recomand disecia focarului de pseudartroz. El va fi pontat
cu grefe osoase ce vor osifica calusul sau esutul fibros existent.
2. pseudartroza cu dezaxare (fragmentele osoase pot fi decalate, angulate,
nclecate sau n distracie). n aceast situaie avem la dispoziie dou opiuni:
a. fragmentele osoase sunt reduse gradat cu ajutorul fixatorului
extern(aproximativ 1mm pe zi), dup care se face osteosintez centromedular cu
focar nchis;
202
ORTOPEDIE
b. se face cura focarului de pseudartroz: excizia esutului fibros, rezecia

capetelor osoase i dezobstrucia canalului medular. Dup aceea, fragmentele sunt
reduse, dup care se face osteosintez cu plac i uruburi.
Grefarea focarului de pseudartroz cu gref de os
Grefa osoas reprezint un fragment de os transferat ntr-o alt zon osoas.
Grefa de os poate fi: autogref (recoltat de la acelai pacient), homogref sau
heterogref. Capacitatea osteogenic a autogrefelor este superioar grefelor
conservate.
Mecanismul de aciune al grefelor l reprezint aciunea vascular local. Grefa
poziionat n focarul de pseudartroz este privat de vasele sale i este un os mort
n care apar cel mult cteva osteoblaste. Ea va fi revascularizat, nlocuit, plecnd
de la segmentul osos pe care este aplicat, i de la prile moi nvecinate.
Utilizarea autogrefelor presupune folosirea unei tehnici perfecte, cea mai mic
eroare riscnd s fie urmat de o evoluie defavorabil, fie la nivelul pseudartrozei,
fie la nivelul zonei de prelevare. Mai frecvent utilizate sunt urmtoarele trei tipuri de
autogrefe:
- grefonul osos compact, prelevat de pe faa antero-intern a tibiei;
- grefonul osos spongios masiv, prelevat de la nivelul crestei iliace;
- grefe osoase n felii prelevate din creasta iliac.
Pe lng utilizarea autogrefelor n tratamentul pseudartrozelor, R. Judet a
introdus, n 1962, o nou metod de tratament. El a plecat de la observaia faptului
c fracturile complexe, plurifragmentare, consolideaz foarte rapid. Studiile ulterioare
asupra vascularizaiei focarelor de pseudartroz au artat importana vaselor
periferice periosoase n revascularizarea grefelor. Aceast nou tehnic este bazat
pe crearea n jurul osului a unui veritabil manon de mici achii subiri (aproximativ
1mm) care cuprind periostul i poriunea superficial a corticalei, achiile rmnnd
aderente la inseriile musculo-tendinoase sau aponevrotice ale osului.
De fapt este vorba de utilizarea unor grefoane vii, pediculate care nu au absolut
nimic n comun cu autogrefa de os mort lipsit de pediculii vasculari. Aceast
tehnic este denumit decorticare osteo-musculo-periostic (grefon pediculat
osteoperiostal) (fig 3.49).
Figura 3.49
a etapele decorticrii osteo-musculo-periostice
b aspect final
Metoda poate fi uor aplicat leziunilor care au antrenat formarea aderenelor

ntre os i prile moi, cum este cazul pseudartrozelor, calusurilor vicioase sau a
ntrzierilor n consolidare.
203

Varietatea homo i heterogrefelelor este foarte mare. Se disting dou tipuri
principale:
- grefoane totale, n care osul prelevat este conservat la temperatur joas i
aduce un aport de esut conjunctivo-vascular, precum i trama sa calcic;
- osul uscat chimic sau liofilizat, fr esut conjunctiv i redus la trama sa
calcic.
Dup recoltarea sa, grefa osoas trebuie poziionat i fixat la nivelul focarului
de pseudartroz ntr-una din modalitile urmtoare:
- apoziie de gref nurubat on lay, (Campbell, Phemister);
- apoziie de gref ncastrat in lay (grefa intertibioperonier Merle
D`Aubign);
- apoziie de gref osoas spongioas (Nicoll).
Stabilizarea ferm a fragmentelor osoase
Stabilizarea focarului de pseudartroz poate fi realizat prin fixare intern sau prin
fixare extern.
1. Fixarea intern presupune utilizarea de:
Plci metalice nurubate.
Acestea sunt utilizate n pseudartrozele hipertrofice, dac osul nu este

osteoporotic iar fragmentele sunt suficient de mari.
Trebuie menionat faptul c folosirea lor n pseudartrozele aliniate a fost n
prezent qvasiabandonat deoarece trebuie adugat un alt element care poate ajuta
la consolidare (de exemplu compresiunea interfragmentar).
Tije centromedulare.
Osteosinteza centromedular, n acest caz, trebuie s respecte cteva condiii

foarte precise:
- tija trebuie s fie voluminoas, deoarece rezistena sa mecanic este
proporional cu diametrul su n proporie de 16/1. Pentru a realiza aceasta,
alezajul cavitii medulare trebuie s fie destul de larg;
- lungimea tijei trebuie s fie calculat exact pentru ca aceasta s aib un
sprijin solid pe epifize;
- dac este posibil, tija va fi blocat;
- recomandabil s fie introdus cu focar nchis, dac alinierea fragmentelor este
bun.
Aceast metod permite o reluare rapid a funciei (sprijin precoce) datorit
soliditii tijei.
2. Fixarea extern este o metod non-invaziv care nu modific esuturile moi i
permite corecia diformitilor.
Sunt utilizate fixatoarele externe de tip Hoffmann, Judet, Ilizarov (fig. 3.50).
Figura 3.50
a fixator extern Hoffmann; b fixator extern Ilizarov.
204
ORTOPEDIE
Tratamentul chirurgical al pseudartrozelor supurate

Datorit particularitilor i dificultilor pe care pseudartrozele infectate le ridic,
tratamentul este complex, prelungit, soldat, adesea, cu eec i necesitatea relurii
printr-o alt metod.
Pseudartrozele supurate pot fi tratate, n principiu, prin urmtoarele metode:
metode convenionale; metode active (Weber); fixator extern Ilizarov; stimulare
electromagnetic.
Tratamentul convenional
Scopul acestei metode este transformarea pseudartrozei supurate ntr-una
aseptic i apoi vindecarea bolii cu ajutorul unui grefon osos.
Necesit cel puin un an de tratament i de aceea, pentru pseudartrozele
extremitilor, uneori, poate fi propus amputaia ca soluie final.
ntr-o prim etap se urmrete vindecarea leziunilor de la nivelul prilor moi
prin trei tipuri de intervenii:
- toaleta chirurgical a plgii, sub protecia antibioticelor. Cu aceast ocazie
poate fi realizat i corecia deplasrilor majore. n aceast etap fixarea focarului
are unele avantaje, dar este riscant. Osteosinteza centromedular nu este
recomandat dar stabilzarea focarului poate fi obinut cu ajutorul plcii nurubate
sau cu ajutorul cuielor Steinmann poziionate proximal i distal de focar, nglobate n
aparat ghipsat;
- dup cel puin 4-7 zile plaga operatorie poate fi acoperit cu o gref de piele
liber;
- dup nc 4-6 sptmni acoperirea plgii se poate face cu un lambou
cutanat pediculat.
A doua etap a tratamentului, grefarea focarului, poate fi luat n consideraie
cnd:
- tegumentele sunt ntr-o stare bun;
- au trecut cel puin ase luni de la dispariia semnelor de infecie. Trebuie inut
totui cont de faptul c exist ntotdeauna pericolul de a reactiva un focar septic
torpid, ce nu poate fi distrus de antibiotice;
- pseudartroza persist.
Metode active (Judet; Weber)
Aceste metode au drept scop restabilirea continuitii osului, prioritar fa de
asanarea infeciei, prin:
- ndeprtarea prilor moi i a osului devitalizat;
- decorticare osteo-musculo-periostic;
- alinierea fragmentelor;
- stabilizarea focarului cu fixatorul extern, cu compresiune n focar.
Dac nu este posibil o alt opiune de tratament este recomandat stabilizarea
focarului prin fixare intern.
Dup vindecarea pseudartrozei, defectele de pri moi sunt acoperite cu grefe de
piele liber despicat. La nevoie se reia decorticarea osteomuscular.
Strategia utiliznd fixatorul extern Ilizarov
Reprezint o alt metod de tratament care asociaz compresiunea n focar cu
debridarea focarului de pseudartroz septic.
Principiile reconstruciei prin transfer osos segmentar dup corticotomie, preconizate de Ilizarov, stau la baza acestei metode de tratament n pseudartrozele septice.
Principiul const n mobilizarea progresiv i dirijat a unui segment osos supra i
subjacent defectului tibial, dup corticotomie subperiostic metafizo-diafizar.
Fragmentul este lent adus n contact cu cealalt extremitate i vidul lsat prin
progresia fragmentului este umplut de ctre un regenerat care se densific rapid.
205

Se disting astfel trei faze secveniale: transfer, maturaia regeneratului i
consolidare (fig. 3.51).
Aceast strategie, care nu preconizeaz abordarea direct a focarului de
pseudartroz, predispune la riscuri i complicaii cum ar fi: neconsolidarea focarului,
maturaie insuficient a regeneratului, dezaxare progresiv a segmentului osos
transferat sau necroza prilor moi atrofice.
Figura 3.51
Principiul schematic al reconstruciei
tibiei prin transfer osos segmentar
dup corticotomie proximal conform
strategiei Ilizarov
2. Principii de tratament n calusul vicios

Tratamentul chirurgical al calusului vicios se realizeaz n principal prin trei
metode:
rezecia - nu mai este practicat curent deoarece determin o scurtare a
membrului respectiv;
osteoclazia - se aplic, n principiu, atunci cnd este un calus maleabil,
imatur, nemineralizat;
osteotomia constituie, actualmente, metoda chirurgical preferat n
diferitele varieti i localizri de calus vicios.
Scopul metodei const n restabilirea axului normal al membrului i a staticii
normale.
Osteotomia se poate practica n focar, deasupra i/sau dedesubtul focarului.
Cnd este planificat corecia unui calus vicios, planning-ul preoperator corect
este obligatoriu (fig. 3.52). Trebuie determinat adevrata ax mecanic a
membrului pentru a determina locul diformitii.
Figura 3.52
a - calus vicios tibial cu deviaie n varus 30 i 15 n extensie

b - determinarea axei mecanice i osteotomie de corecie
206
ORTOPEDIE
Dac se realizeaz o osteotomie, chirurgul trebuie s decid dac va utiliza o

osteotomie de nchidere (cnd este ndeprtat un ic osos) sau de deschidere (cnd
se adaug o gref osoas autogen sau alogen).
Acest lucru este important, deoarece, adugarea sau scoaterea unui ic osos va
modifica lungimea membrelor.
Dac membrul este deja scurtat, intervenia chirurgical trebuie s includ de
asemenea i un procedeu de alungire.
Fixarea corect i grefa autogen de os spongios trebuie asociate pentru a fi
siguri c focarul de osteotomie consolideaz, deoarece transformarea unui calus
vicios ntr-o pseudartroz este o nrutire a unei situaii, deja dificile.
O atenie special trebuie acordat prilor moi, pentru a preveni infecia i
necroza plgii.
3. Tratamentul pseudartrozei i a calusului vicios prin

metoda fixatorului extern Ilizarov
Acest tip de fixator a adus un concept nou i revoluionar n evoluia metodei
de osteosintez i corecie a calusului vicios prin fixare extern.
Este vorba de conceptul osteogenezei prin distracie care a schimbat
fundamental aplicarea principiilor fixrii externe n tratamentul defectelor osoase,
pseudartrozelor, calusurilor vicioase i a osteomielitei.
De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de ctre Ilizarov [65], chirurgii
din ntreaga lume au utilizat aceast metod n interveniile de alungire i salvare a
membrelor.
Aceast metod are numeroase avantaje, incluznd ncrcarea imediat
postoperator a membrului inferior ca i utilizarea osului sntos, viabil, pentru a
nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat i
osteogenez. n consecin, fracturile nchise sau deschise, inegalitile de lungime
a membrelor, diformitile, pseudartrozele i mai ales calusurile vicioase pot fi tratate
eficient.
Premiza de baz a tehnicii Ilizarov este aceea c osteogeneza poate apare la un
anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie), dac se obine un grad
adecvat de vascularizaie, fixare i distracie. Ilizarov a demonstrat c att
vindecarea ct i neo-osteogeneza necesit un status dinamic, care poate fi obinut
printr-o distracie sau compresiune controlat. Aceast dogm este un corolar a
multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice, clinice i
tehnice (fig. 3.53).
Figura 3.53
Osteosintez
bifocal
cu
fixator
Ilizarov care asigur compresiune i
distracie controlat
207

Conceptele biologice importante includ: pstrarea vascularizaiei endostale i
periostale prin corticotomie i fixare stabil pentru a preveni forele de forfecare,
permind dinamizarea axial prin ncrcare postoperatorie.
Osteogeneza prin distracie apare la o vitez de 1mm/zi. mprirea distraciei n
patru reprize egale pare s fie mai fiziologic dect o distracie pe zi, cum era
utilizat anterior, n procedeele de alungire. La terminarea distraciei, fixarea neutr
este necesar pentru a permite maturarea, calcificarea i ntrirea osului nou format.
Conceptele clinice, cum ar fi: geometria montajului, ajustarea vitezei de transport
i ngrijirea plgii, afecteaz prognosticul procedeului.
Operaia iniial de aplicare a montajului este doar o mic parte din ntreaga
schem de tratament.
Montajul trebuie s fie sigur i confortabil deoarece va fi purtat de pacient o
perioad mai lung de timp. Infeciile la nivelul broelor sunt frecvente i trebuie
tratate prompt i eficace cu antibiotice orale i locale.
Conceptele tehnice, se refer la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz pe
utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile, cu excepia
planului de ncrcare axial), care utilizeaz fixarea cu broe Kirschner sub tensiune.
Acest fenomen de stress n tensiune al distraciei controlate la nivelul capetelor
osoase ale corticotomiei face posibil alungirea membrelor sau osteogeneza
necesar pentru transportul osos. De asemenea, apare i neogeneza esuturilor moi
de vecintate, incluznd vasele, nervii, muchii i pielea. Probabil, datorit naturii
dinamice a montajului, compresiunea constant prin ncrcri mari poate fi meninut
la nivelul focarului de fractur, stimulnd astfel vindecarea fracturii.
n timpul osteogenezei prin distracie, noile esuturi sunt aliniate paralel cu vectorul
forei de distracie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direciei osului care se
regenereaz. Acest lucru este, deci, benefic n corecia axului normal al osului n
chirurgia calusului vicios.
Ilizarov a observat c neoosteogeneza datorit stresului tensional a fost similar
cu condiiile naturale prezente n timpul creterii musculo-scheletale fiziologice.
Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distracie i se
difereniaz curnd n osteoblati. Hiperemia este prezent n timpul osteogenezei
prin distracie, cu o neovascularizaie abundent la nivelul focarului de distracie.
Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este, de asemenea, crescut cu 40%.
Fixatorul extern circular este ataat la nivelul membrului cu ajutorul broelor sub
tensiune. Sunt utilizate dou diametre de broe: 1,5 mm la copii mici i pentru
membrele superioare la aduli i 1,8 mm (de dou ori mai rigide la ndoire) la
membrele inferioare la aduli i adolesceni. Broele cu oliv sunt utilizate pentru
transportul osos, ca i pentru asigurarea rigiditii fixrii, pentru a preveni translaia
nedorit a osului fa de cadru. Acest cadru este aplicat n mod corespunztor la
nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului osos prezent.
De fapt, Ilizarov consider c mobilizarea i restabilirea funciei membrului este
esenial pentru obinerea unei bune regenerri osoase i consolidrii. Aceast ncrcare ciclic axial a membrului afectat este un element crucial al metodei Ilizarov.
Odat cu ncorporarea de montaje tip balama, de plci, tije sau a altor elemente,
corecia unei diformiti poate fi obinut n orice plan. Din aceast cauz, aparatul a
devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformitii membrelor,
posttraumatice, congenitale sau dobndite, n tratamentul pseudartrozelor i a
calusului vicios.
Ceea ce face ca aceast metod de tratament s fie unic este faptul c toate
problemele care afecteaz un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur
montaj.
208
ORTOPEDIE
De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angulaie i o scurtare de 5cm poate fi

tratat cu succes printr-o singur operaie. Angulaia poate fi corectat ntr-un singur
timp operator sau gradat, prin intermediul unor dispozitive de tip balama.
Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat pentru a continua osteogeneza prin
distracie n vederea recuperrii unei inegaliti de 5cm. Pseudartroza este apoi
compensat (imediat ce este aliniat corect) pentru a obine consolidarea osoas.
Alungirea membrului apare n acelai timp cu compresiunea pseudartrozei.
Ilizarov a demonstrat c anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot vindeca
n distracie.
Astfel, o alt abordare terapeutic n exemplul de mai sus poate fi prin distracie
primar controlat, gradat, la nivelul focarului de pseudartroz att cu scopul
obinerii consolidrii osoase ct i cu scopul recuperrii inegalitii de lungime a
membrului inferior.
n esen, Ilizarov a demonstrat c, cu puine excepii, vindecarea poate apare
att timp ct o for dinamic de compresiune sau distracie a fost corect aplicat dea lungul focarului de pseudartroz.
Aceast for dinamic, cnd este corect aplicat, determin ca celulele
mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz s se diferenieze n
osteoblati care vor realiza sinteza osoas i consolidarea (fig. 3.54).
Figura 3.54
Montaj monofocal n
compresiune i distracie
controlat
ntr-o pseudartroz
hipertrofic
Metoda Ilizarov a revoluionat gndirea n privina vindecrii fracturilor i

osteogenezei. Ea i-a depit cu mult scopul i indicaiile de alungire a membrelor i
a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul fracturilor,
pseudartrozelor i calusurilor vicioase.
Introducerea conceptului lui Ilizarov de osteogenez prin distracie i de efect de
stres tensional a schimbat gndirea comunitii ortopezilor i bioinginerilor n privina
alungirii membrelor i vindecrii fracturilor, precum i a tratamentului complicaiilor
cele mai redutabile: pseudartroza i calusul vicios.
Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil tratarea cu succes a
unor afeciuni ortopedice asociate anterior cu rate crescute de morbiditate i
rezultate slabe.
209
4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice

Tratamentul este de lung durat, dificil i bazat pe un numr de principii care
variaz n funcie de coal.
Pregtire preoperatorie
Prepararea minuioas a bolnavului naintea interveniei const n: tratament
antibiotic conform antibiogramei, corectarea anemiei sau a altor dezechilibre
biologice, pregtirea tegumentelor.
Intervenia chirurgical
Operaia propriu-zis, cuprinde, la rndul ei, mai muli timpi.
Toaleta chirurgical
Este primul timp operator, i const n incizia tegumentelor i a prilor moi pn
la os, cu excizia n totalitate a esuturilor infectate. n caz de pseudartroz supurat,
abordul se face prin decorticare osteo-musculo-periostic.
Asanarea focarului osos
Reprezint tipul esenial i cuprinde:
- ablaia unui eventual material de osteosintez intern (plac, tij, uruburi),
chiuretajul tuturor orificiilor lsate de uruburi, chiuretajul cavitii medulare;
- ablaia sechestrelor, ntotdeauna dificil, ntre opiunea de a exciza ct mai
complet i importana sacrificiului osos pe care aceast ablaie le antreneaz;
- evidarea focarului osteitic, cu dificulti n aprecierea ntinderii exacte a leziunii
i a mrimii zonei rezecate.
Osteosinteza focarului
Se realizeaz cel mai adesea cu fixator extern (Judet, Hoffmann, Ilizarov). El
asigur o osteosintez stabil i va realiza conservarea lungimii membrului, n caz
de lips de substan osoas dup rezecie osoas important, sau compresiune, n
pseudartrozele supurate.
Umplerea focarului osos asanat
Se face prin mai multe tehnici:
- cnd lipsa de substan osoas dup evidare este puin important,
decorticarea osteo-muscular, singur, poate asigura amorsarea procesului de
neo-osteogenez. Alteori, umplerea cavitii se poate face cu un lambou muscular
de vecintate care, prin volum umple cavitatea i, prin vascularizaie, permite
remanierea osoas;
- cnd rezecia osoas a fost important, rmne o pierdere de substan osoas de civa centimetri, pentru rezolvarea creia pot fi utilizate dou tehnici:
tehnica Papineau cu urmtorii timpi:
excizia complet a focarului septic;
montaj al unui fixator extern pentru alinierea i meninerea lungimii membrului;
focar lsat descoperit (a ciel ouvert) care burjoneaz i granuleaz pe un pat
de pansament vaselinat steril;
umplerea cavitii restante cu os spongios prelevat din creasta iliac, dup ce
burjonii crnoi proprii au invadat peretele cavitii;
cicatrizare cutanat prin burjonare progresiv sau gref de piele.
tehnica de apoziie a unei grefe masive cortico-spongioase cnd pierderea de
substan osoas este masiv, cu urmtorii timpi:
excizia focarului septic;
reconstrucie osoas pe focar septic vindecat sau remis o lung perioad,
utiliznd una-dou grefe iliace masive ncastrate sau nurubate (gref intertibieperonier, Merle DAubign) sau peroneul (peroneu pro tibia) (fig. 3.55).
210
ORTOPEDIE
Stulz
Zanoli
Duparc
Figura 3.55
Tehnica de apoziie a
unei grefe corticospongioase:
a apoziie de gref
tip Phemister;
b gref inter-tibioperonier Merle
DAubign;
c tibializarea
peroneului (Stulz,
Zanoli, Duparc)
Rezolvarea problemei tegumentare

Cu excepia tehnicii Papineau, se pune n toate celelalte tehnici. Ea poate fi
rezolvat n trei maniere:
- sutura pielii fr tensiune, cnd este posibil, cu aspiraie-drenaj tip Redon
pentru o lung perioad (20-30 de zile), n principiu, pn cnd orice scurgere
purulent dispare trei zile consecutiv;
- cnd sutura cutanat nu este posibil n bune condiii, este preferabil de a lsa
plaga parial deschis, dect de a sutura n tensiune. Se ateapt o cicatrizare
lent, secundar prin burjonare, inconvenientul fiind imposibilitatea drenajului
aspirativ Redon;
- n lipsa mare de substan tegumentar se prefer lambourile cutanate
secundare:
prin simpl incizie posterioar de descrcare, care poate fi n acelai timp cu
excizia focarului osos, dar care nu ofer dect 2-3cm de tegument de acoperire;
lambouri de rotaie sau la distan, niciodat n acelai timp cu excizia focarului,
ci numai dup vindecarea procesului osteitic;
gref despicat liber, util dup vindecarea focarului septic.
Tratamentul antibiotic
Este prelungit, susinut, n funcie de antibiogram. Este un tratament general
care se face cu asocieri de minimum dou antibiotice cu spectru larg, cu tropism
specific pe germenul decelat la antibiogram, cu penetraie osoas mare, pe o
perioad lung de timp, de sptmni, chiar luni, pn la vindecarea osteitei.
Tratamentul antibiotic local se face prin irigaie n sistem de aspiraie-drenaj continuu
cu soluie de ser i antibiotice, pe o perioad de 2-3 sptmni i prelevare pentru
aprecierea sterilitii lichidului din drenaj, rezultat n funcie de care se va suprima
irigaia;
Oxigeno-terapia hiperbar
Este o metod utilizat n cazurile deosebit de grave de osteite cu anaerobi, cum
este cea din gangrena osoas. Introducerea ntr-un cheson special, la presiunea de
2atm oxigen pur, poate fi un adjuvant eficace n tratamentul acestei extrem de grave
complicaii. edinele ncadreaz actul operator i sunt cotidiene sau bicotidiene.
Este o metod care d rezultate remarcabile n infecia cu anaerobi, avnd o
eficacitate contestat n infeciile cu germeni banali.
211
MODALITI DE TRATAMENT N DIVERSE
NETRAUMATICE
RAUMATICE
AFECIUNI OSOASE NET
1. Principii de tratament n tumori

Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului
ortoped, fr aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit de loc
tratament. Un examen radiologic de rutin poate descoperi tumora i un examen
radiografic anual, cu supraveghere medical a tumorii, pentru a nu rata momentul
unei eventuale diferenieri spre malignizare (condrom-condrosarcom), este tot ceea
ce trebuie fcut n aceste cazuri.
n alte cazuri, cnd tumora este suficient de mare, determin jen funcional,
este dureroas sau fragilizeaz osul cu risc de fractur patologic, atitudinea
chirurgical se impune. Conduita terapeutic de elecie const n abordarea tumorii
prin trepanaie osoas, chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea pereilor cavitari,
adesea scleroi, i plombare a defectului osos cu gref osoas spongioas sau
cortico-spongios. Prelevatul din cavitatea tumoral chiuretat se trimite spre analiz
anatomohistologic pentru a preciza natura exact a tumorii i a confirma
benignitatea ei, deci implicit justeea actului terapeutic chirurgical.
n unele cazuri, cnd tumora este situat la o extremitate osoas (falanga unui
deget, capul peroneului), este mare, inestetic, determin jen funcional
(compresiune pe vase, nervi), sau prezint semne clinice i radiologice de nelinite
celular i tendin spre difereniere tumoral malign, soluia care se impune este
amputaia extremitii osoase afectate.
Rolul radioterapiei n tratamentul tumorilor benigne este foarte limitat deoarece
marea lor majoritate se trateaz chirurgical. Totui, radioterapia poate fi utilizat n
tratamentul unor tumori benigne a cror localizare (baz de craniu, vertebr, pelvis),
extensie i caracter vascular le fac inaccesibile sau greu accesibile chirurgului. De
asemenea, n tumorile cu celule gigante benigne, forme litice i agresivitate variabil,
dup chirurgie n care rezecia a fost subtotal, iradierea poate completa actul
chirurgical pentru a mpiedica recidivele frecvente. Nu trebuie, totui, uitat c riscul
transformrii maligne radioinduse este n jur de 10%.
Tumorile maligne
La ora actual, clasificarea stadial clinic, asigur, n mare, n practica curent,
posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei strategii terapeutice coerente.
Odat diagnosticul histologic obinut, se trece la stabilire unei strategii terapeutice
a crei obiectiv este distrugerea n totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi
localizarea lor. n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei
faze: local, regional i general. Indiferent de secvenele tratamentului, dou principii
vor fi respectate cu strictee:
- tratamentul ct mai precoce i ct mai intens al diseminrii metastatice
infraclinice;
- prezervarea integritii i continuitii membrului afectat cu asigurarea
vindecrii definitive a tumorii.
Principalele modaliti terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil
domeniu sunt chimioterapia, radioterapia i chirurgia, care joac diverse roluri ntr-o
aciune terapeutic multidisciplinar.
212
ORTOPEDIE
Chimioterapia
Considerat pn de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint actualmente
unul din pivoii centrali ai terapiei n tumori. Este vorba de o polichimioterapie secvenial de lung durat n secvena urmtoare: 3-4 zile de tratament n fiecare lun
timp de 6-12 luni. Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp
i n funcie de coal sau experien n domeniu. Produsele cele mai utilizate actualmente sunt: adriamicina (produs intercalant), cis-platina, ciclofosfamidul (produse
alkilante), metrotrexatul (produs antimetabolic). Aceast chimioterapie va ncadra
tratamentul local: una sau dou cure nainte, reluate apoi pentru mai multe luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de descoperirea
unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina) i de noi
modaliti de administrare, n perfuzie contin, cu dozaj plasmatic sau n perfuzie
localizat, pe cale intraarterial, sau ncapsulate n lipozomi termolabili. Aceste
protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai eficiente au
contribuit la ameliorarea substanial a controlului local n anumite tumori i la
prevenirea apariiei de metastaze, cu ameliorarea evident a speranei de via i
supravieuire.
Radioterapia
Reprezint un alt pilon de paz n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit i poate fi astfel
sistematizat:
- tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin definiie, radioterapia ocup
un loc foarte important n tratament. Exemple de asemenea tumori sunt: limfomul
osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul
solitar, sarcomul Ewing;
- tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum sunt: osteosarcomul,
tumorile cu celule gigante;
- tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.
Locul radioterapiei n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze
osoase) este absolut esenial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere i de
deompresie medular. Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup
tumor de sn, prostat, plmn.
Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar radioterapia i
poate gsi uneori locul n tratamentul anumitor forme i localizri: angiomul
vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile i n unele
tumori cu celule gigante, benigne.
i n domeniul radioterapiei se nregistreaz astzi importante progrese. Acestea
sunt legate de numeroi factori:
- fotoni de nalt energie (cobalt) care permit o bun protecie cutanat, un bun
randament n profunzime i o mai bun omogenitate de absorbie ntre esutul osos
i prile moi;
- electronii, utili pentru anumite localizri superficiale (coaste, stern, craniu)
deoarece permit menajarea esuturilor profunde, plecnd de la o anumit penetraie
aleas;
- neutroni i ioni grei, a cror eficacitate biologic este mai mare dect cea a
fotonilor, fiind cu precdere utilizai n tumorile radiorezistente;
- definirea mai bun a volumelor int care vor fi iradiate, ameliorat simitor,
graie noilor metode de radiodiagnostic (CT, RMN, scintigrafie).
Eficacitatea radioterapiei a putut astfel fi mult mbuntit prin:
- noi modaliti de fracionare, adaptate cineticii celulare specifice fiecrei
tumori, cu hipofracionare sau plurifracionare;
213

- noi secvene de asociere ntre chimioterapie i radioterapie, deoarece anumite
administrri radio-chimioterapice concomitente permit o potenializare maximal a
efectelor radioterapiei i chimioterapiei;
- introducerea n practica curent a unor radiosensibilizani chimici, de tipul
Flagyl, mizonidazol;
- introducerea unor radiosensibilizani fizici, legai de proprietile
radiosensibilizante ale unei creteri termice n tumorile iradiate, ca de exemplu
hipertermia localizat profund radiativ sau capacitiv, hipertermia regional a unui
membru plasat n circulaie extracorporeal, etc.
Noi tehnici de realizare a radioterapiei au contribuit de asemenea la creterea
considerabil a performanelor sale:
- radioterapia per-operatorie, preconizat de civa ani pentru tumorile
inextirpabile de uter, pancreas, propus i ca un complement al rezeciilor
insuficiente dup anumite tumori osoase de bazin (condrosarcom, fibrosarcom);
- radioterapia hemicorporeal, este o nou tehnic de iradiere utilizat la
pacienii cu metastaze osoase multiple, i ca alternativ la chimioterapie n
tratamentul unor tumori radiosensibile (limfom, mielom, sarcom Ewing);
- iradierea corporeal total cu gref de mduv, practicat curent n
hematologie, a fost propus i n unele cazuri de sarcom Ewing n special n forme
plurimetastatice i rezistente la chimioterapie.
n afara acestor factori legai de progresul terapeutic, locul radioterapiei n
tratamentul complex al tumorilor maligne osoase este condiionat de doi factori
eseniali, care in de nsi tumora osoas:
- histologia, care condiioneaz radiosensibilitatea;
- caracterul primar sau secundar al tumorii.
Histologia, sediul, volumul tumoral, extensia n prile moi i diseminarea
metastatic, vrsta i starea general, intervin deci decisiv n opiunea privind
tratamentul local i general.
n concluzie, trebuie subliniat necesitatea unei excelente colaborri ntre toi
medicii participani la diagnosticul i tratamentul tumorilor osoase. Pentru a fi pe
deplin eficace, radioterapia trebuie efectuat ntr-o foarte bun coordonare cu
celelalte mijloace terapeutice eseniale care sunt, chirurgia i chimioterapia.
Tratamentul chirurgical
Este difereniat, n raport direct cu limitele tumorale. Enneking propune o
codificare n patru tipuri de chirurgie innd cont, n primul rnd, de extensia tumorii
(fig. 3.56):
- chirurgie intralezional, n care planul de clivaj se situeaz n contact intim cu
tumora putnd lsa aici resturi macroscopice i const n exerez simpl i chiuretaj,
cu sau fr umplerea cavitii vidate de coninut. Exereza simpl const n ablaia
tumorii fr reconstrucie osoas, cum este cazul unei exostoze pediculate.
Chiuretajul const n evidarea coninutului tumoral prin chiuretaj i nlocuirea
defectului osos restant cu auto sau alogref, cum este cazul ntr-un encondrom al
unei falange sau metacarpian;
- chirurgie tumoral marginal, n care planul de clivaj se gsete n esutul
reacional peritumoral, cu risc de a lsa aici cteva mici insule microscopice de
celule tumorale. n funcie de pierderea de subsatn osoas se umple golul lsat de
exereza tumoral cu ajutorul unui grefon spongios sau corticospongios. Osul
fragilizat va fi fixat solid printr-un mijloc de osteosintez. Exemple pentru acest tip de
chirurgie sunt rezecia marginal a unui osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a
unei tumori cu celule gigante puin agresiv;
214
ORTOPEDIE
- chirurgia tumoral larg, n care planul de exerez trece la distan de tumor,

n esut sntos, dar rmne intracompartimental. Se ridic tumora n bloc, adic
ntreg fragmentul osos n care s-a dezvoltat tumora, zona adiacent de pri moi
invadate i cicatricea cutanat cu zona de biopsie i esuturile din jur. Riscul este de
a lsa pe loc aa-numitele skip metastaze. Este tehnica cea mai clasic pentru
tratamentul osteosarcoamelor i a condrosarcoamelor care au avut n prealabil
chimioterapie. Ele pun probleme de reconstrucie articular, adesea foarte dificile;
- chirurgia tumoral radical, n care leziunea tumoral, pseudocapsula sa i
zona periferic, precum i osul invadat tumoral, sunt ridicate n bloc. Longitudinal,
planul de rezecie trece dincolo de articulaiile supra i subjacent. Transversal,
planul de rezecie trece dincolo de aponevroza profund a lojei musculare care vine
n contact cu tumora sau dincolo de periost n cazul tumorii osoase. Acest tip de
chirurgie impune cel mai adesea amputaia membrului respectiv.
Rezecie radical
Figura 3.56
Chirurgia tumoral nivelurile de
exerez
Excizie tumoral
larg
Excizie tumoral
marginal
Excizie
intracapsular
n indicaia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, se ine cont
de clasificarea stadial a lui Enneking care are la baz trei criterii: grad de
malignitate, situaia anatomic i putere metastazant. innd cont de aceste trei
criterii, stadializarea chirurgical a tumorilor maligne, conform lui Enneking este
urmtoarea (tabelul 3.1):
Stadiul
Grad
Localizare
Metastaz
IA
G1
T1
M0
IB
G1
T2
M0
IIA
G2
T1
M0
IIB
G2
T2
M0
III
G1-2
T1-2
M1
Tabelul 3.1 Stadializarea chirurgical a tumorilor maligne dup Enneking
215

n aceast stadializare simbolurile au urmtoarea semnificaie:
- G1 malignitate sczut;
- G2 nalt grad de malignitate;
- T0 tumor perfect nchis ntr-o capsul;
- T1 tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de esutul
peritumoral, dar rmne ntr-o loj anatomic nchis;
- T2 tumora se ntinde dincolo de o loj anatomic sau se dezvolt de la
nceput ntr-un spaiu celulo-grsos fr limite precise;
- M0 fr metastaze;
- M1 cu metastaze.
Indicaiile terapeutice
Pentru tumorile maligne, innd cont de stadializarea Enneking i tipurile de
chirurgie care pot fi aplicate, indicaiile pot fi astfel sistematizate:
- leziunile maligne cu o slab malignitate (G1 M0) beneficiaz de:
- rezecie larg, dac ele sunt intracompartimentale (T1);
- rezecie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaie, dac ele sunt
extracompartimentale;
- leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiaz de:
- rezecie radical sau larg cu tratament complementar, dac ele sunt T1;
- rezecie radical cu tratament complementar, dac ele sunt T2;
- leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 i M1), cu malignitate
joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie radical sau paliativ local sau
o eventual ablaie a metastazelor.
Rezeciile largi se nsoesc de mari pierderi de substan osoas. Refacerea
continuitii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane corticospongioase, sub form de auto sau allogrefe crioconservate.
Reconstruciile folosind allogrefe masive au cptat, actualmente, graie
progreselor n chimioterapia tumorilor osoase, un loc nsemnat n rezolvarea marilor
pierderi de substan ocazionate de rezecia tumoral. Cu ajutorul allogrefelor se pot
realiza:
- reconstrucii de tip intercalar, situaie n care un segment de allogref este
interpus ntre dou segmente osoase ale pacientului, n caz de rezecie
diafizar sau rezecie-reconstrucie-artrodez;
- reconstrucii de tip terminal, cu sau fr protez, utilizate n reconstrucia unei
extremiti osoase (masiv epifizo-metafizar mai mult sau mai puin ntins pe
diafiz). n aceast situaie se poate utiliza numai o allogref osteocartilaginoas sau o allogref care nconjur proteza a crei tij va fi
cimentat. Acest procedeu este actualmente des utilizat, fie c este vorba de
o reconstrucie primar sau de eecul dup o reconstrucie protetic masiv.
Cnd rezecia este important i se dorete pstrarea membrului se apeleaz la
diverse procedee de reconstrucie asociate rezeciei, cum este cazul operaiei de
rezecie-reconstrucie-artrodez (operaia Juvara-Merle DAubign) indicat n
reconstrucia dup tumori ale extremitii inferioare de femur sau superioare de tibie
(fig. 3.57).
Intervenia are mai multe etape care pot fi astfel sistematizate:
- rezecia extremitii inferioare de femur (sau superioar de tibie) printr-un lung
abord anterior;
- dedublarea diafizei sntoase homolaterale pentru a obine autogrefa care va
servi drept transplant;
- ncepuirea femuro-tibial, dup alezaj, utiliznd o tij Kntscher groas i
lung de 70-75cm;
216
ORTOPEDIE
introducerea transplantului constituit de hemidiafiza homolateral, de regul

rsturnat, naintea tijei i fixat la fiecare dintre extremiti prin uruburi;
avivarea i nurubarea rotulei pe transplantul astfel fixat;
aport osos complementar pentru acoperirea tijei pe faa sa posterioar,
utiliznd allogrefe masive, autogrefe corticale sau cortico-spongioase, sau
asocieri de auto sau allogrefe.
Figura 3.57
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase (1)
a principiul operaiei Juvara-Merle DAubign;
b tumor a extremitii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.
Enneking [36], n 1977 (fig. 3.58.b), a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, lsnd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus
a peroneului, vascularizat sau nevascularizat.
Campanacci preconizeaz seciuni osoase oblice pentru a ameliora contactul
ntre diferitele piese osoase.
Figura 3.58
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase (2)
a tumor a extremitii superioare de tibie operat conform acestei tehnici.
b tehnica Enneking de rezecie-reconstrucie - artrodez.
217

Indicaiile de elecie a acestui tip de intervenie sunt n tratamentul tumorilor
maligne interesnd femurul distal sau tibia proximal precum i n tumorile potenial
maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articular (tumora cu celule
gigante). Persoanele crora se adreseaz indicaia sunt cele care au o lung
speran de via, i la care o rezecie urmat de artroplastie protetic nu rezolv
problema dect pentru o perioad limitat de timp.
Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o
reconstrucie cu grefon sau reconstrucie artrodez. n aceste cazuri reconstrucia se
va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concepie i realizare special, cu
caliti i rezisten a materialelor, mai performante dect n cazul protezelor
femurale simple, cu posibiliti de ataare n jurul lor, n manon, a unor allogrefe
masive. Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu protez sunt, n principal, n tumorile
cu malignitate histologic sigur, sau cnd volumul tumoral i fragilizarea osoas a
unei tumori benigne interzice orice procedeu conservator de chiuretaj-plombajosteosintez (fig. 3.59).
Figura 3.59
Tehnici chirurgicale de exerez a tumorilor femurului proximal:

a rezecia extremitii proximale a femurului cu conservarea unui medalion trohanterian care va
asigura continuitatea digastric ntre fesieri i vastul lateral;
b tehnica cel mai des utilizat (urmat de protezare articular);
c rezecia extremitii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori deschse n
articulaie.
Problemele ridicate de reconstrucia protetic sunt multiple:

- asigurarea unei bune stabiliti a oldului protetic, n ciuda ntinderii rezeciei
musculare periarticulare;
- asigurarea unei fixri solide prin cimentare sau osteointegrare;
- evitarea resorbiei corticale secundare n jurul implantului;
- asigurarea unui joc de lungimi satisfctoare pentru a permite egalizarea
membrelor.
n acest sens, s-au fcut progrese remarcabile n ultimii zece ani prin:
- conceperea unei proteze special adaptat la cinematica marilor rezecii
osoase i musculare;
- utilizarea ca biomaterial pentru confecionarea protezei a unui aliaj de titan,
deosebit de rezistent la oboseal;
- utilizarea unei cupe acetabulare cu cuplu alumin-polietilen, care permite
ameliorarea proprietilor tribologice articulare n raport cu clasicul cuplu metalpolietilen, mai ales n cazul utilizrii unui cap protetic mare (diametru 32mm), cum
se ntmpl n protezele de reconstrucie pentru tumori (fig. 3.60).
218
ORTOPEDIE
Figura 3.60
Rezecie larg pentru condrosarcom i protez de reconstrucie tip Cochin diverse
aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 i 18 luni
Proteza masiv de reconstrucie a genunchiului este unul din procedeele de

reconstrucie utilizat curent actualmente dup rezecia unei tumori de extremitate
inferioar de femur sau de extremitate superioar de tibie. Ea permite restabilirea
continuitii scheletului, cu conservarea mobilitii n articulaia genunchiului. Utilizat
la nceput numai pentru nlocuirea extremitii inferioare de femur n cazul unor
leziuni benigne ntinse sau cu slab potenial malign, tehnica i-a extins mult indicaiile
i n cazul tumorilor cert maligne (osteosarcomul) sau n reconstrucia extremitii
superioare de tibie, cu punerea la punct a unor artificii tehnice de refixare a
aparatului extensor (fig. 3.61).
Figura 3.61
Protez masiv de reconstrucie
a genunchiului
a rezecie larg a unei tumori
de extremitate inferioar de
femur i nlocuire protetic
cu o protez masiv tip Guepar aspect radiografic la 5 ani
postoperator;
b pies tumoral de exerez (artrectomie monobloc) cu ablaia extremitii osoase a tibiei
subjacente mpreun cu toate structurile capsulo-ligamentare, fr a o deschide (osteosarcom
deschis n articulaie);
c rezecie de 15cm a extremitii superioare a tibiei pentru osteosarcom i protez masiv de
reconstrucie.
219

Vrsta pacientului reprezint un element important de decizie, indicaia fiind
limitat la copii, adolesceni i adultul tnr. Incontestabilele avantaje ale unei
asemenea tehnici trebuie s in, totui, cont de o serie de principii care trebuie cu
strictee respectate, astfel nct succesul interveniei s fie maxim:
- beneficiul funcional obinut prin conservarea mobilitii nu trebuie n nici un
caz s modifice nivelul rezeciei, de care depinde prognosticul carcinologic;
- limita metodei const n valoarea aparatului extensor restant, a crui funcie
trebuie conservat. O insuficien major de cvadriceps va fi o indicaie mai bun de
rezecie artrodez;
- numeroasele complicaii mecanice ale acestor proteze impun ameliorri ce
trebuie aduse: materialelor utilizate, concepiei de descrcare axial, manonarea cu
allogrefe a protezei, pentru a permite o reinserie muscular acceptabil, etc.;
- este o chirurgie dificil n care trebuie mbinat o solid experien n chirurgia
protetic a genunchiului cu cunotine de oncologie i de chirurgie oncologic de
vrf.
n unele cazuri de tumori maligne osoase, gravitatea leziunilor tumorale, extensia
tumorii i interesarea elementelor nobile, vasculo-nervoase, fac practic imposibile
orice intervenie conservatoare, cu pstrarea membrului afectat. Pentru aceste
cazuri indicaia de elecie este amputaia.
Rezultatele funcionale ale amputaiilor sunt n strns corelaie cu tipul de bont
restant i tipul de protez utilizat, dar i n legtur cu vrsta i starea general a
bolnavului.
Teoretic, protezele membrelor inferioare se mpart n mai multe grupe, n raport
cu tipul de legtur bont-protez: clasic, cu suciune, cu aderen, de contact. n
realitate, protezistul realizeaz cel mai adesea o protez de contact, celelalte tipuri
de proteze fiind rezervate cazurilor particulare: bont dificil protezabil, amputat
incapabil, datorit strii sale generale, de a purta o protez de contact.
Fiecrui tip de protez i corespunde un tip de bont care s permit o mai bun
adaptare i un rezultat funcional superior. Trei varieti de bont pot rezulta dup
amputaie: bont conic, bont tronconic i bont cilindric (dup osteomioplastie).
Vrsta pacientului influeneaz i ea rezultatul protezrii. Amputatul n vrst
poate prezenta dificulti mari n utilizarea unei proteze de contact la coaps, motiv
pentru care este preferabil o protez clasic pe un bont slab. Copilul n cretere i
adolescentul au nevoie de o protez de contact care d cele mai puine tulburri de
cretere la nivelul bontului i articulaiilor suprajacente.
Starea general influeneaz i ea calitatea protezrii. Maladii asociate vrstei
naintate diminueaz mult posibilitile funcionale, influennd alegerea protezei.
Modificri frecvente de greutate i volum al bontului fac dificil utilizarea protezelor
de contact care devin prea largi sau prea strmte.
n concluzie, pentru a obine cel mai bun rezultat funcional, trebuie amputat cel
mai jos posibil i realizat un bont cu osteomioplastie pentru a-i oferi amputatului o
protez de contact. Nivelul amputaiei este impus de indicaia carcinologic, iar tipul
de bont care va fi realizat va fi decis n funcie de tipul de protez care pare a fi cel
mai bun pentru amputat. Alegerea acesteia este, deci, n funcie de bont i va
depinde de factorii locali i generali.
Amputaia i protezarea membrelor superioare dup tumori maligne la acest
nivel, pun i ele o serie de probleme specifice.
n principiu, nu exist particulariti deosebite n realizarea bonturilor. Singura
regul este de a amputa n limite oncologice dar ct mai jos posibil, deoarece
pierderea articulaiei cotului antreneaz un prejudiciu important.
220
ORTOPEDIE
Protezele membrului superior sunt mediocre, att pe plan estetic ct i pe plan

funcional. Pe plan estetic, mna cea mai estetic realizat are un defect major, i
anume, lipsa de mobilitate. Pe plan funcional, mediocritatea se datoreaz unor
factori ce in de mecanica protezei. Partea util a protezei (mn-pens) nu are
dect dou funcii, croetul (crligul) i pensa digital, ambele cu un defect major:
lipsa de sensibilitate, fapt care impune amputatului necesitatea de a privi permanent
cnd utilizeaz proteza. n plus, comanda protezei necesit o educaie foarte
special care ncearc s reeduce micarea descompus necesar pentru aducerea
la ndeplinire a oricrui gest minor, cum ar fi butul unui pahar cu ap.
Exist diverse tipuri de proteze pentru membrul superior: estetice, funcionale cu
comand prin cablu, cu mn, crlig sau mioelectrice, mai mult sau mai puin
sofisticate. n principiu, o protez funcional este indicat unui amputat la nivelul
antebraului, n timp ce n amputaiile mai nalte se indic proteza estetic sau chiar
reinerea de a purta o protez.
2. Principii de tratament n diverse diformiti ale

osului
Tratamentul scoliozelor
Obiectivele tratamentului sunt:
- corecia deviaiei vertebrale;
- meninerea coreciei pn la stabilizarea bolii;
- neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare.
Tratamentul dispune de trei mijloace: kinetoterapia (activ i pasiv), tratament
ortopedic i tratament chirurgical.
Kinetoterapia
Se aplic n toate formele de scolioz i indiferent de vrst. Dac unghiul
curburii scoliotice este mai mic de 30o, kinetoterapia poate reprezenta singura
msur de tratament. Ea const n gimnastic medical specific axat pe exerciii
de asuplizare a coloanei, gimnastic respiratorie, not, fizioterapie (ultrasunet, cureni
diadinamici).
Tratamentul ortopedic
Corect efectuat conduce la o corecie maxim a deformaiei cu minimum de
riscuri. El este indicat n:
- scolioze cu un unghi ntre 30-50o, cu scopul de a o aduce la mai puin de 45o;
- scolioze cu un unghi de peste 50o, ca timp preoperator.
n principiu, se folosesc aparate gipsate corectoare care utilizeaz forele de
traciune axial cranio-certebral i de presiune antirotatorie pe gibusul costal,
urmate de aparate gipsate cu rol n meninerea coreciei. Aparatele gipsate
corectoare se poart 3-6 luni i sunt de mai multe tipuri: Milwaukee, Boston, Risser,
Cotrel, aparat cu elongaie progresiv Stagnara, etc.
Aparatele pentru meninerea coreciei sunt de tipul corsetului suspensor Blound
sau de tipul corsetului lyonez.
Dac obiectivul este de a ntrzia progresiunea afeciunii i de a amna
momentul operator (fr ns a-l nlocui), poate fi suficient folosirea unui corset din
plastic tip jachet sau un corset articular tip scoic, utile n timpul zilei pentru
deplasri scurte sau poziie eznd.
221

Corsetele pentru perioade ndelungate, destinate amendrii progresiunii continu
a afeciunii, trebuie confecionate individualizat, pe baz de mulaj, pentru fiecare din
pacieni. Ele sunt prevzute cu materiale de cptueal plasate pentru a exercita o
presiune adecvat n sensul reducerii diformitii. Astfel, n funcie de nivelul
anatomic al curburii, ele pot fi poziionate sub bra, n axil sau pot fi extinse spre
gt, cum este cazul la corsetul Milwaukee. Acest tip de corset va fi purtat permanent,
zi i noapte.
Corsetul Milwaukee, denumit i orteza cervico-dorso-lombo-sacrat (CTLSO)
poate fi utilizat pentru aproape toate tipurile de curburi, dar profilul su voluminos l
face mai puin preferat de pacieni. Acest corset prezint un mulaj pelvin pe care
sunt ataate lamele metalice verticale. Lamelele sunt solidarizate superior cu un inel
n regiunea cervical.
Orteza dorso-lombo-sacrat (TLSO) este un corset mult mai agreat i din punct
de vedere estetic, dar utilizarea sa este limitat la pacieni ale cror curburi au
apexul la nivelul D8 sau mai jos. TLSO este un corset de tipul ortez extern, gen
scoic, fabricat din copolimeri. Scoica este mulat pe pacient, dup care sunt
adaptate tampoane corectoare. Un tampon poate comprima coasta corespunztor
vertebrei apicale, la nivelul zonei cele mai proeminente. Un al doilea tampon se
aplic pe proeminena lombar, dac este o morfologie cu dou curburi. Atunci cnd
exist o deviaie accentuat n stnga sau n dreapta, pe acest corset se poate
monta i o extensie trohanterian pentru corectarea tendinei respective. Pentru
corectarea curburilor lombare poate fi folosit orteza lombo-sacrat (LSO), de tip
corset Boston. Toate modelele derivate folosesc ca principiu efectul de corecie al
aplatizrii lordozei lombare pentru a facilita corectarea diformitii (fig. 3.62).
a
Figura 3.62
Corsete pentru tratamentul ortopedic al scoliozei:
a, c, d corset Milwaukee (schematic, clinic, anterior-posterior);
b, d corset Boston (schematic, clinic).
Dei corsetele sunt realizate pentru a aplica fore corectoare asupra curburii
spinale, i dei efectele corectoare se observ pe radiografii n dinamic, este
important de tiut faptul c toate tipurile de corsete nu pot asigura numai prin ele
nsele corecia definitiv i pe termen lung a scoliozei. Succesul poate fi garantat
doar pentru prevenirea progresiunii curburilor n perioada de cretere scheletic sau
cu o mbuntire a evoluiei pe o perioad scurt, cu risc de refacere pn la gradul
de severitate preortetic, dac nu se iau i alte msuri terapeutice.
Toate corsetele trebuiesc permanent ajustate i corectate, adugndu-se mereu
diverse pelote i ranforturi care s fac corsetul ct mai eficient. Atunci cnd acest
corset a devenit prea mic el trebuie nlocuit cu altul adaptat creterii.
222
ORTOPEDIE
Pacienii cu scolioz purttori de corsete trebuie reexaminai obligatoriu, la

intervale de 4-6 luni, i aplicate coreciile care se impun.
ntr-o scolioz idiopatic care poate fi corectat i stabilizat prin ortezare, se va
continua imobilizarea n corset pn la ncheierea maturizrii scheletice. Dezvoltarea
scheletic poate fi evaluat radiologic prin testul Risser, sau prin radiografii seriate
ale nucleelor de osificare de la nivelul pumnului i compararea lor cu cele din atlasul
radiologic al dezvoltrii scheletice a pumnului i minii publicat de Gruerich i Pyle.
Tratamentul chirurgical
Este indicat peste vrsta de 12 ani, dup ncetarea puseului de cretere pubertar,
i n scoliozele cu un unghi mai mare de 50o. El este ntotdeauna precedat de
tratament kinetoterapic.
Indicaiile elective pentru intervenia chirurgical de corecie sunt reprezentate n
special de diformitile evolutive, n ciuda unui tratament conservator corect, atunci
cnd gradul de compresiune medular este iminent (cifoz congenital,
tuberculoz), sau cnd gradul diformitii este att de sever nct imobilizarea n
corset este imposibil, n timp ce evoluia progresiv a scoliozei este evident.
Chirurgia implic dou etape distincte: corecia i stabilizarea.
Pentru corecia curburilor se poate folosi clasic instrumentaia tip Harrington (tij
cu croete, de elongaie n concavitate i de compresiune n convexitate)
(fig. 3.63.A) sau alte dispozitive de fixare mecanic (Cotrel-Dubousset, Isola)
(fig. 3.63.B) care pot realiza distracia, comprimarea sau angularea diverselor
segmente spinale, cu sau fr artrodez vertebral posterioar.
a
B
Figura 3.63
Tratamentul chirurgical al scoliozei:
A instrumentaia Harrington: a, b naintea
coreciei chirurgicale, c, d dup corecie;
B instrumentaia Cotrel- Dubousset: a nainte de
intervenie, b dup intervenie
A
223

Abordul este, de regul, posterior iar corecia este rareori complet, datorit unor
considerente de ordin mecanic i de pruden care vor limita importana forei care
se aplic. Odat obinut corecia, se ndeprteaz osul cortical vertebral i se
plombeaz cu grefon osos n concavitate. Redresarea curburii se poate realiza i
prin abord anterior (Dwyer) sau abord anterior i posterior. Pentru curburile mai
rigide, cum sunt cele ale pacienilor vrstnici, abordul este anterior concomitent cu
fixarea (fig. 3.64).
Figura 3.64
Abord anterior cu
instrumentaie anterioar
Zielke
Postoperator, pacientul este imobilizat n aparat gipsat pn la obinerea fuziunii

osoase. Stabilizarea permanent a coloanei apare, de regul, dup 6 luni, odat cu
osificarea solid n focarul de artrodez.
Tratamentul diformitilor severe este mai complex i impune de regul o liberare
anterioar i grefon osos pentru a se obine o mobilizare precoce i o stabilizare
ulterioar. Ocazional, fixarea se poate deteriora, cu evoluie spre pseudartroz,
uneori foarte dureroas, sau care antreneaz progresia unei curburi patologice
corectate anterior, motiv pentru care se impune reintervenia cu refacerea
instrumentaiei corectoare.
Complicaiile i riscurile tratamentului chirurgical
Riscul complicaiilor majore n chirurgia scoliozelor la adolesceni i aduli este
estimat la aproximativ 30%, cu valori mai mari la pacieni cu patologie asociat,
cazuri complexe, vrstnici.
1. Complicaii neurologice ntlnite la pacienii cu deviaii majore i fixe, i
sunt reprezentate de diverse forme de paralizii i pareze temporare sau permanente,
sau chiar deces. Aceste riscuri, ntlnite n zilele de pionerat ale utilizrii sistemelor
croet-tij, sunt, actualmente, mult diminuate prin performane tehnice i experien.
2. Complicaii cardio-respiratorii sunt minime la adolesceni dar crescute la
pacieni n vrst, cu afeciuni pulmonare preexistente sau mari fumtori. La pacieni
n vrst exist un risc crescut de ischemie miocardic, ndeosebi n condiiile de
hipotensiune controlat, indus anestezic i cerut de actul operator.
3. Complicaii trombo-embolice variaz n funcie de statistici ntre 0,5-50%,
motiv pentru care o medicaie anticoagulant va fi administrat sistematic.
4. Infecia este combtut prin administrarea unei antibioterapii cu spectru
larg, care ncadreaz actul operator.
5. Pseudartroza apare rar la adolescent i ocazional la adult. Se manifest
prin dureri persistenta sau pierderea coreciei curburilor. Se intervine chirurgical,
uneori suplimentar pe cale anterioar, practicndu-se explorare i refixare.
224
ORTOPEDIE
Tratamentul oldului displazic

Tratamentul displaziei de old trebuie s fie iniiat ct mai curnd posibil.
Tratamentul precoce este, n general, ncununat de succes, n timp ce o ntrziere n
tratament poate determina modificri displazice permanente. Tratamentul depinde
de vrsta pacientului i de stadiul bolii.
Vrst 0-6 luni

Un old luxat la aceast vrst se poate reduce spontan n 2-3 sptmni, dac
oldul e meninut n poziie de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul hamului Pavlik
(fig. 3.64.a), un dispozitiv care menine oldul flectat la 100o, previne adducia i nu
limiteaz flexia. Micarea n ham e benefic pentru articulaie i ajut la meninerea
gradat a reducerii. Hamul Parlik are un risc sczut de necroz avascular, dar
acest tratament nu trebuie continuat mai mult de 3-4 sptmni dac nu se constat
nici o mbuntire.
Vrsta 6-15 luni, (nainte de nceperea mersului)

Se tenteaz reducerea luxaiei sub anestezie general i se menine poziia n
aparat gipsat tip spic pentru 2-3 luni. Chiar i dup ce oldul este stabilizat poate
persista o displazie rezidual care trebuie tratat chirurgical sau prin ortezare.
Vrsta 15 luni 2 ani

La copii care ncep s mearg sau la copii mici la care reducerea ortopedic a
euat se poate pune n discuie o reducere pe cale chirurgical a luxaiei oldului.
Dup reducere poziia este meninut prin capsulorafie i imobilizare gipsat, cu sau
fr traciune nainte de reducerea sngernd. O alt opiune n aceast etap o
reprezint osteotomia femural n acelai timp cu reducerea sngernd, care
reduce tensiunea prilor moi i scade riscul de necroz aseptic.
Vrsta de peste 2 ani

La aceste vrste osteotomiile de bazin tip Salter sau Pemberton (fig. 3.65.b, c)
reduc indicele de displazie acetabular i cresc stabilitatea mecanic a articulaiei.
Osteotomia femural corecteaz anteversia i valgusul exagerat al colului femural
care se ntlnesc n displazia femural. Dac aceast osteotomie a fost efectuat
naintea vrstei de 4 ani ea va contribui la remodelarea acetabulului, deoarece
osteotomia de femur face articulaia oldului mai stabil, permind astfel
continuarea mecanismelor normale de cretere. Un efect similar poate fi afirmat i n
cazul displaziei femurale dup osteotomia de bazin.
a
Figura 3.65
a hamul Pavlik;
b osteotomia Salter;
c osteotomia Pemberton.
225

Osteotomia Salter este indicat la copii ntre 18 luni i 10 ani, la care reducerea
concentric a oldului a fost deja obinut. Ea este utilizat pentru a corecta o
displazie acetabular moderat i poate mbunti indicele de acoperire acetabular
cu 15o.
Osteotomia Pemberton are indicaii similare dar nu trebuie efectuat la copii mai
mari de 7-8 ani.
Osteotomia femural este indicat la copii care au vrsta maxim de 4 ani.
Alte osteotomii ale bazinului i femurului, practicate dup vrsta maturitii
osoase, la adolescent sau adultul tnr, vor fi pe larg descrise n capitolul de
chirurgie reconstructiv a oldului.
Tratamentul diformitilor piciorului

Piciorul varus equin
Tratamentul acestei diformiti este conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator este complex i trebuie nceput imediat dup natere.
Iniial se fac manipulri pasive i poziionri n poziie corect a piciorului prin
imobilizri gipsate succesive (la o sptmn n prima lun i la 1-2 sptmni dup
aceea). Trebuie inut cont de existena concomitent a retraciei capsulo-ligamentare
care va limita mult succesele manipulrilor practicate pn la limita a 12 sptmnni.
Dup acest interval se continu tratamentul conservator dac se constat o
mbuntire, sau se indic tratamentul chirurgical, dac evoluia este staionar.
Tratamentul chirurgical este complex i const n:
- alungiri de tendoane (tendoanele muchilor gambier posterior, lung flexor al
degetelor, lung flexor al halucelui, tendon Achile);
- secionarea capsulei articulaiilor astragalo-scafoidiene, astragalo-calcaneene
i tibio-tarsiene, posterior;
- repoziionarea scafoidului i calcaneului i fixarea lor cu broe Kirschner
pentru 4-6 sptmni;
- poziionarea postoperatorie a piciorului n flexie dorsal.
Piciorul talus valgus

Tratamentul acestei diformiti cuprinde, ca i n cazul precedent, un timp
conservator de asuplizarte i/sau corectare prin ortezare i un timp chirurgical, care
ncearc corecia diformitii prin diverse artificii chirurgicale pe pri moi i pe os.
Piciorul cavus
Tratamentul pentru formele uoare de picior cavus este conservator i const n
confecionarea unor talonete ca adaos permanent n nclminte pn la corectarea
cavusului. Pentru formele grave, sau dup eecul tratamentului conservator, se
poate aplica un tratament chirurgical, care const n primul rnd ntr-o tripl
artrodez modelant, asociat cu transferuri tendinoase pentru restabilirea balanei
musculare.
Piciorul plat
Tratamentul piciorului plat este n principal simptomatic iar corecia se poate
realiza cu talonete confecionate i mulate n nclminte (susintor plantar), avnd
nlare (pelot) medial pentru refacerea arcului longitudinal al piciorului. n cazurile
grave i dureroase, corecia poate fi ncercat cu ghete ortopedice sau, pe cale
chirurgical, prin dubl artrodez, medio-tarsian i subastragalian.
226
ORTOPEDIE
MODALITI DE TRATAMENT
NECHIRURGICAL CONSER
CONSERVATOR
VATOR N ARTROPATII
n reumatismele inflamatorii cronice, crora li se adreseaz majoritatea
modalitilor de tratament conservator exist dou componente, cert asociate, care
beneficiaz de mijloace terapeutice diferite: o afectare general (inflamaia articular
indiferent de cauz), care beneficiaz de o terapie general i o sum de afectri
locale, care impun o terapie adaptat fiecrei articulaii n parte.
1. Tratamentul general medicamentos

Aspirina i derivaii salicilai
Au o aciune antalgic i antipiretic, cnd sunt administrate n doze medii, i o
aciune antiinflamatorie n doze mari (4-6g pe zi).
Antalgicele
Aparin unor familii chimice foarte diverse i pot fi utilizate n locul aspirinei.
Paraaminofenolii (fenacetina, paracetamolul) sunt medicamente bine tolerate chiar n
doze mari i prelungite i au un bun efect antalgic. Derivaii morfinici au, de
asemenea, un bun efect antalgic, fr a antrena dependena.
Antiinflamatoriile nonsteriodale
Au o aciune antiinflamatorie, analgezic i antipiretic. Aciunea antiinflamatorie
este evident n faza primar a inflamaiei (vasodilataie, hiperpermeabilitate
vascular), diminund pearmibilitatea capilar. Ele acioneaz prin inhibiia sintezei
de prostaglandine i nu antreneaz nici o stimulare a axului hipofizo-suprarenal.
Aciunea analgezic se produce prin mecanism periferic, fiind comparabil sau
superior aspirinei sau fenacetinei, dar mai slab dect al morfinei. Aciunea
antipiretic este net, dar variabil de la un produs la altul. Tratamentul de atac este
cu doze mari pentru cteva zile urmat de tratament de ntreinere cu doze medii, o
lung perioad de timp.
Srurile de aur
Reprezint tratamentul de fond cel mai vechi, mai bine cunoscut i indicat, n
limitele indicaiilor sale. Modalitatea prin care acioneaz este neclar, deoarece ele
nu modific funcionarea axului hipofizo-suprarenal dar mpiedic ruptura membranei
lizozomului, putnd aciona asupra macrofagelor, sau pe relaia limfocite-macrofage.
Acest tip de terapie este actualmente unanim recunoscut ca tratament specific
poliartritei reumatoide, cu ameliorri importante sau remisiune complet n primii doi
ani, pentru 2/3 din cazuri.
Antipaludicele de sintez
Au o aciune indiscutabil n lupusul eritematos i discutabil n poliartrita
reumatoid i alte forme de reumatism inflamator cronic. Modalitatea prin care
acioneaz este neclar. Antipaludicele de sintez inhib activitatea polinuclearelor
(rol n chimiotactism) i au o aciune metabolic incontestabil prin complexele pe
care le formeaz cu nucleoproteinele i inhibiie a reaciilor enzimatice.
D-penicilamina i analogi chimici ai ei (piritinolul)

Acioneaz prin ruperea legturilor disulfurate ale moleculelor mari, n special
imunoglobulinele IgM, i provocarea unei depolimerizri a factorului reumatoid.
Modul de aciune exact nu este cunoscut iar aciunea este lent (2 luni de la
administrare) i comparabil cu cea a srurilor de aur.
227
Cortico-terapia general
Dezvoltat n special pentru tratarea poliartritei reumatoide, nu a corespuns
ateptrilor deoarece efectul este doar de suspendare a evoluiei, i nu de vindecare
a bolii, creeaz cortico-dependen i predispune la numeroase complicaii de tipul:
osteonecroza capului femural, accidente digestive, infecioase, metabolice, retenie
hidrosalin, complicaii vasculare, musculare, neurologice i oculare. Se ajunge
adesea la un hipercorticism terapeutic, cu risc de accidente de sevraj i cu
insuficien suprarenal acut n caz de ntrerupere brusc a cortico-terapiei. De
aceea, tratamentul cortizonic general nu se impune dect n eecul medicaiei
antalgice, antiinflamatorii antimalarice i cu penicilamin. n schimb, terapia local cu
dertivai cortizonici se utilizeaz pe scar larg i cu rezultate satisfctoare.
Alte tratamente
Sunt reprezentate de medicamente din diverse clase, administrate ca alternativ
la tratamente cu sruri de aur, antipaludice sau penicilamina, care nu au dat
rezultatele scontate.
Sulfasalazina (salazopirina) utilizat n tratamentul de baz al rectocolitei
ulcero-hemoragice i a bolii Crohn, poate fi administrat n doze orale de 2g pe zi, ca
alternativ la tratamentele medicamentoase clasice.
Metotrexatul antineoplazic, analog structural al acidului folic constituie
actualmente un tratament promitor n anumite poliatrite (poliartrita psoriazic).
Levamisolul (imunostimulant), gamaglobulinele extrase din placent i
medicaia imuno-depresiv sunt alte soluii ncercate n tratamentul complex i
dificil al poliartritei, n special n formele foarte severe sau maligne rezistente la
diverse terapii.
2. Tratamente locale
Repaus i prevenirea deformaiilor
Reprezint modaliti curente de tratament a poliartritelor. Repausul are un efect
antiinflamator articular i nu trebuie s fie de lung durat, deoarece antreneaz
redoare articular. Soluia cea mai bun este de a confeciona diverse materiale de
poziionare i corecie, din materiale termoplastice sau gips care s permit
imobilizarea articulaiei n poziie funcional dar i mobilizarea bolnavului. Ortezele
funcionale sunt utilizate, n special, pentru prevenirea sau corectarea diformitilor la
extremitile membrului superior. Ele protejeaz mna n timpul folosirii,
ameliorndu-i i funcia. Este vorba, fie de orteze statice care stabilizeaz pumnul
pentru a facilita utilizarea minii sau care menin un deget n poziie funcional, fie
de orteze dinamice propriu-zise care corecteaz i faciliteaz mobilizarea minii.
Cortico-terapia local
Const n injectarea intraarticular de corticoizi care au o aciune local i
general prin absorbie trans-articular. Infiltraia se realizeaz n condiii de asepsie
riguroas, cu puncionarea articulaiilor n zone de elecie, dup ce a fost aspirat
lichid sinovial. Rezultatele sunt rapide, eficace i spectaculoase. Inflamaia local
diminu i efectul se rsfrnge i asupra altor articulaii. Din pcate, aciunea lor este
tranzitorie, cu risc de recidive frecvente. Indicaia de elecie este n cazurile n care
articulaia este foarte dureroas i tumefiat, favoriznd activitatea antiinflamatoriilor
i diminund utilizarea lor pe cale oral. Repetarea injeciilor intraarticulare
amelioreaz funcia articular i o face indolor. Este, totui, un factor favorizant al
deteriorrii articulare progresive, motiv pentru care infiltraiile trebuie limitate ca
numr i spaiate n timp la maximum.
228
ORTOPEDIE
Sinoviorteza
Este o tehnic foarte eficace care const n injectarea intraarticular a unui
produs chimic sau radioactiv, avnd drept scop distrugerea sinovialei patologice, cu
sperana de refacere a unei sinoviale normale. Principalii produi utilizai sunt:
- acidul osmic 1%, pentru proprietile sale de fixare pe esuturi i de coagulare a
proteinelor. El realizeaz o necroz a sinovialei, predominant pe regiunile cele mai
atinse de procesul patologic;
- izotopii radioactivi: ytrium (90Y), erbium (169Er), renium (186Re), emitori beta, cu
grade variabile de pentraie.
Sinoviorteza are o excelent indicaie n toate cazurile unde exist o proliferare
sinovial sau un revrsat articular cronic sau recidivant. Eficacitatea tehnicii este cu
att mai mare cu ct leziunile osoase i cartilaginoase sunt mai puin importante.
Este contraindicat la copii i femeile nsrcinate.
3. Tratamentul general fizioterapic

Utilizarea judicioas a diferitelor forme de terapie fizic, ndedosebi cnd puseul
acut a diminuat ca intensitate, poate fi un aport valoros, ca tratament antalgic i
antiinflamator.
Fizioterapia
Se utilizeaz toate tehnicile de fizioterapie: cureni de joas frecven, cureni de
nalt frecven, unde scurte. Electroterapia se utilizeaz, n special, n scop
antalgic. Diverse tehnici de producere a cldurii (fangoterapia) sunt, de asemenea,
utilizate. Parafinoterapia const n acoperire articulaiei dureroase cu un strat de
parafin la temperatur de aproximativ 500C, fiind util pentru puseele inflamatorii la
mini i degete. Balneoterapia cald are un efect favorabil asupra durerii i redorii
matinale.
Kineziterapia (kinetoterapia)
Necesit o supraveghere medical riguroas i indicaii precise. n puseu
inflamator acut articulaia este pus n repaus. n afara puseelor, mobilizarea activ
ajut la ntreinerea mobilitii i previne atitudinile vicioase. Tonifierea musculaturii
periarticulare prin masaj i gimnastic (contracii izometrice) este necesar pentru o
bun stabilitate a articulaiei i deci pentru o funcie eficace. edinele de
kinetoterapie trebuie s fie blnde, de scurt durat i repetate de mai multe ori n
cursul unei zile de tratament. Ea poate fi periculoas dac este intempestiv i prost
condus.
Crenoterapia
Utilizeaz posibilitile de reeducare funcional n condiii de hidro-kineziterapie,
n cure termale, cu efect totodat antalgic i sedativ.
Ergoterapia
Are un triplu scop:
- ameliorarea performanelor gestuale, prin activiti variate, evitnd orice factor
de surmenaj local;
- confecionarea i purtarea unor aparate de corecie sau orteze simple, n scop
de ajutor tehnic n gesturile indispensabile;
- adaptarea la viaa curent, prin modificarea gesticii i a factorilor externi la
realitile handicapului bolnavului. Se ncearc adaptarea obiectelor din jur i
evitarea gesturilor nocive, totul n scopul unei economii articulare maxime.
229
4. Tratamentul reumatismelor postinfecioase

Termenul de reumatism postinfecios denumete acele artropatii inflamatorii
aseptice datorate unei maladii infecioase care acioneaz la distan i au un
mecanism imunitar subjacent.
Tipul de reumatism postinfecios este reumatismul articular acut (maladia
Bouillaud), care este un reumatism de origine streptococic.
Alte reumatisme inflamatorii sunt artritele reacionale, care apar la scurt timp
dup o infecie, la distan de articulaiile interesate (uro-genital sau intestinal). Ele
se dezvolt pe un teren predispus genetic, cu prezena antigenului HLA B27. Ele se
deosebesc de alte reumatisme postinfecioase, precum reumatismul articular acut,
care este consecina unei infecii streptococice faringiene la distan pe un teren
genetic diferit, fr asociere cu antigenul HLA B27.
Forma cea mai complet a acestor artrite reacionale este sindromul FiessingerLeroy-Reiter. Alte reumatisme postinfecioase sunt consecina unor infecii virale
(hepatita, rubeola, oreionul, mononucleoz infecioas, grip) sau spirochetoze
(artrita Lyme).
Tratamentul reumatismului articular acut

Tratamentul acestor forme de reumatism este complex: igieno-dietetic, antibiotic,
antiinflamator i msuri de prevenie a recderilor.
Tratamentul igieno-dietetic
Const n msuri de regim alimentar i repaus la pat pe ntreaga durat a crizei,
cu reluarea progresiv a recuperrii dup vindecare.
Antibioterapia
Este indispensabil i const n administrarea de penicilin G n doze mari
(minimum 1.000.000ui pe zi) 10 zile de la debut urmat de penicilino-terapie oral
(2.000.000ui pe zi) o perioad prelungit, totul n scopul sterilizrii focarului
streptococic faringian.
Tratamentul antiinflamator
Const n cortico-terapie, salicilai, antiinflamatorii nonsteroidale (AINS).
Cortizonul are o aciune foarte favorabil i rapid, cu dispariia febrei i a artritei,
vindecarea pericarditei, ameliorarea miocarditei i efect incert n endocardit. Dozele
iniiale sunt mari (40-60mg pe zi la copil i 50-80mg pe zi la adult), iar tratamentul va
fi continuat pn la stingerea procesului reumatismal (n medie 2 luni). Corticoterapia
instituit rapid ntr-un reumatism acut la copil, ndeosebi cnd exist suspiciunea
unei atingeri cardiace, reprezint o urgen medical.
Salicilaii (salicilatul de sodiu i aspirina) au o aciune electiv pe febr i
inflamaia articular. Aciunea cardiac pare inferioar celei cortizonice i se
utilizeaz atunci cnd este contraindicat cortizonul, sau n continuarea acestuia.
Dozele mari care trebuie administrate (pn la 5g pe zi la adult) pot determina
tulburri gastrice i digestive diverse sau tulburri electrolitice.
Antiinflamatoriile nonsteroidale se utilizeaz n continuarea tratamentului cu
cortizon. Efectele terapeutice sunt reale, i, cu att mai eficace, cu ct sunt
administrate mai devreme, n doze mari i o perioad suficient de lung.
Tratamentul artritelor reactive i a altor artrite

Se trateaz ca un reumatism subacut de origine infecioas.
Antiinflamatoriile nonsteroidale sunt utilizate pe scar larg i constituie baza
tratamentului, administrate n doze mare i pe toat perioada persistenei
manifestrilor articulare.
230
ORTOPEDIE
Local, se poate face o puncie evacuatoare, infiltraii intraarticulare cu cortizon,

repaus articular pe atel posterioar, eventual medicamente antipaludice sau
antibiotice n formele trenante.
Artritele virale, sau alte forme postinfecioase nsoesc procesul viral propriu-zis i
au, n general, o evoluie spontan-regresiv odat cu vindecarea virozei propriu-zise,
fr un tratament specific, eventual simptomatic.
5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice

Reumatismele inflamatorii cronice beneficiaz, n principiu, de o dubl terapie,
general i local.
Tratamentul conservator nechirurgical

Principiile tratamentului complex, general i local, medicamentos i fizioterapic au
fost pe larg prezentate n capitolul consacrat tratamentului conservator, nechirurgical
al artropatiilor.
Tratamentele
cronice
chirurgicale
reumatismele
inflamatorii
Sinovectomiile
Constau n suprimarea pe cale chirurgical a sinovialei articulare ngroate
(panus sinovial), ca factor de distrucie osteo-cartilaginoas articular.
Sinovectomia chirurgical este indicat pentru articulaiile pumnului minii i
degetelor sau, clasic, pentru genunchi i glezn. Pentru aceste articulaii mari
sinovectomia sub artroscopie sau sinoviorteza au devenit tehnici mai atractive. Dup
exereza sinovitei proliferative, n articulaie se reface o neosinovial, mai puin
vascularizat i mai fibroas, explicnd fenomenele clinice locale mai puin
zgomotoase dect naintea interveniei.
Sinovectomia se poate aplica i n cazul tecilor sinoviale ale tendoanelor flexoare
i extensoare ale degetelor i minii. Teno-sinovectomia previne posibilele leziuni
tendinoase n special ruptura.
Sinovectomia are o aciune local evident. Efectul antalgic remarcabil se
menine n timp i se datoreaz, n afara eradicrii esutului patologic, unei denervri
articulare pe care operaia o antreneaz. Uneori, ea are i o aciune general, cu
reacii biologice inflamatorii care diminu i eficacitate crescut pentru tratamentul
medicamentos general.
Alte tehnici chirurgicale
Incluse n aa-numita chirurgie a reumatismului inflamator, a cptat n prezent
un loc foarte nsemnat n paleta de tratamente locale.
Aceast chirurgie este n acelai timp reparatorie (suturi tendinoase, realinieri
articulare), profilactic (sinovectomie, abraziuni osoase), sau reconstructiv
(artrodez, rezecie artroplastic, artroplastie protetic).
n funcie de localizrile diformitilor n diferite forme de reumatism inflamator
cronic (ndeosebi n poliartrita reumatoid), principalele soluii chirurgicale constau
n:
- la mn: tenosinovectomii pe flexori i extensori, seciunea ligamentului anular
anterior al carpului n sindromul de canal carpian;
- la degete: realinieri, sinovectomii, artrodeze sau implanturi protetice (proteza
Swanson);
- la cot: sinovectomii cu i fr rezecia capului radial, rezecii artroplastice cu
interpoziie, artroplastie protetic;
231

- la umr: sinovectomii, liberri sub-acromio-deltoidiene, osteotomii, artroplastie
protetic;
- la picior: corectarea antepiciorului rotund sau triunghiular prin rezecie i
realinierea capetelor metatarsienelor 1-4, corectarea leziunilor n medio i retropicior
prin artrodeze subastragaliene i mediotarsiene, cu reaxri ale deviaiilor n valg sau
var, corectarea leziunilor tibiotarsiene prin artrodez, artroplastie protetic;
- la old i genunchi, tratamentul de elecie, care a transformat spectaculos
prognosticul funcional al acestor bolnavi, este artroplastia protetic de old i de
genunchi;
- la coloana vertebral: osteotomie vertebral de corecie a unei cifoze dureroase
i invalidante (n special n spondilita ankilopoetic), grefa charnierei cervicooccipitale n luxaia atlanto-axoidian.
232
ORTOPEDIE
CHIRUR
RURGICAL
MODALITI DE TRATAMENT CHI
RURGICAL
CONSERVATOR N ARTROPATII
ARTROPATII
1. Tehnici care prezerv articulaia

Articulaia poate fi expus riscului de deteriorare din multe motive:
- traumatismul, care modific echilibrul biomecanic n articulaie astfel nct la
nivelul su se aplic presiuni anormale;
- hemofilia, care foreaz articulaia s elimine sngele n multe ipostaze i
astfel determin apariia sinovitei;
- artrita reumatoid, care cauzeaz o proliferare a sinovialei ce poate distruge
cartilajul hialin;
- osteonecroza, care poate determina fractur de oboseal i colapsul
articulaiei cu incongruen secundar a elementelor componente;
- ruptura coifului rotatorilor, care poate determina o artropatie degenerativ a
umrului.
Cteva tehnici pot ncetini progresia deteriorrii articulaiei i pot prelungi viata
unei articulaii normale. Acestea sunt: sinovectomia, forajul decompresiv, osteotomia
i repararea rupturii coifului rotatorilor.
Repararea coifului rotatorilor

Ruptura cronic a coifului rotatorilor poate determina o afeciune degenerativ
numit artropatia coifului rotatorilor (fig. 3.66). Coiful rotatorilor funcioneaz n
sensul contracarrii forei de translaie superioar care se exercit asupra cartilajului
articular, determinat de muchiul deltoid. Prin repararea coifului rotatorilor, balana
kinetic poate fi restabilit, prevenind degenerarea articulaiei glenohumerale.
Rupturile coifului rotatorilor sunt reparate prin mobilizarea muchilor care constituie
coiful rotatorilor cu debridarea marginilor degenerate. Aceste margini avivate sunt
suturate apoi la os, la nivelul inseriilor, pentru a restaura funcia muchilor coifului
rotatorilor. ndeprtarea pintenilor acromiali i excizia ligamentului coracoacromial
sunt, de asemenea, realizate n timpul interveniei chirurgicale.
a
Figura 3.66
Patologia coifului rotatorilor
a uzur; b ruptur; c reparaie.
Sinovectomia
Sinovectomia reprezint o intervenie chirurgical care poate prelungi viaa
cartilajului hialin prin ndeprtarea sinovitei proliferative, care lezeaz cartilajul.
Sinovectomia este indicat n sinovita cronic, dar nu n cea acut.
Sinovita cronic este o entitate clinic caracterizat prin proliferarea sinovialei i
poate fi monoarticular, ca n sinovita vilonodular pigmentar sau, poliarticular, ca
n artrita reumatoid sau n hemofilie. Termenul de sinovit este nespecific i boala
este, de obicei, rezultatul reaciei la o iritaie a articulaiei (fig. 3.67).
233
Figura 3.67
Aspect anatomo-clinic al sinovialei
genunchiului cu fundurile sale de sac (fa i
profil)
Indicaii i contraindicaii
Indicaia cea mai frecvent pentru sinovectomie este artrita reumatoid, ns
aceast intervenie poate fi benefic n multe alte afeciuni, cum ar fi
osteocondromatoza sinovial, sinovita vilonodular pigmentar i hemofilia i,
ocazional, dup o infecie cronic sau acut.
Indicaiile specifice sinovectomiei includ urmtoarele afeciuni:
- sinovita cu boal limitat la membrana sinovial, cu absenta afectrii (sau minima
afectare), a altor structuri articulare;
- hemartrozele recidivante n boli, cum ar fi sinovita pigmentar vilonodular sau
hemofilia;
- iminenta distrucie a articulaiei de ctre enzimele lizozomale eliberate din
globulele albe, n cazul unei infecii;
- eecul unui tratament conservator.
Contraindicaiile principale sunt: redoarea articular, artroza degenerativ a
articulaiei afectate sau a altor articulaii, leziuni ale cartilajului.
Tehnica
Sinovectomia este cel mai frecvent efectuat la genunchi, dar poate fi realizat i
la cot, glezna sau pumn. Sunt utilizate 3 tehnici principale: sinovectomia prin
artrotomie (cu deschiderea articulaiei), sinovectomia pe cale artroscopic i
sinovectomia cu ajutorul radioterapiei.
Sinovectomia prin artrotomie
Este o tehnic care a devenit mai puin folosita datorit durerii, care determin
dificulti n realizarea recuperrii mobilitii articulare dup operaie (fig. 3.68.a).
Sinovectomia prin artrotomie poate fi necesar n cazurile de sinovit pigmentar
vilonodular sau osteocondromatoz sinoviala. Aceste afeciuni pot fi, de asemenea,
tratate artroscopic, fapt ce permite ndeprtarea complet i noninvaziv a sinovialei,
n multe cazuri.
Sinovectomia artroscopic
Sinovectomia prin utilizarea artroscopului poate fi migloas, n special n
articulaiile mari, cum este genunchiul, deoarece tratamentul complet necesit
ndeprtarea, de cele mai multe ori, a ntregii sinoviale (fig. 3.68.b,c).
Un studiu recent asupra sinovitei pigmentare vilonodulare a genunchiului tratat
prin sinovectomie artroscopic parial sau total a artat c sinovectomia total a
determinat o recidiv sczut, n timp ce sinovectomia pariala a determinat
ameliorarea simptomatologiei i mbuntirea funcional, ins cu o rat crescut a
recidivei. Sinovectomia artroscopic este recomandat doar pentru leziunile
localizate.
234
ORTOPEDIE
Figura 3.68
Sinovectomia de genunchi
a sinovectomie prin artrotomie (aspect intraoperator);
b sinovectomie artroscopic: orificiile de intrare pentru instrumentar;
c sinovectomie artroscopic: toate fundurile de sac pot fi abordate cu artroscopul i shaver-ul.
Sinovectomia prin radioterapie

Sinovectomia prin radioterapie trebuie s devin o tehnic mult mai des utilizat.
Ea a fost folosit pentru articulaia genunchiului afectat de artrit reumatoid. Se
face o injecie cu macroagregate de hidroxid de fier 165 disprosium care determin o
ameliorare la un procentaj important de pacieni. Proliferarea sinovialei scade dup
aceast intervenie, iar durerile, pierderile de snge i cheltuielile sunt mai mici dect
n cazul altor tehnici mai invazive.
O tehnic similar a fost utilizat pentru articulaia genunchiului la hemoflici.
Fosfatul de crom 32P este utilizat i poate fi administrat i la un pacient n ambulatoriu.
Aceasta este o tehnic mai sigur pentru personalul sanitar care vine mai puin n
contact cu sngele pacienilor hemofilici, muli fiind HIV pozitiv datorit transfuziilor de
snge.
Forajul decompresiv cu sau fr grefon osos

Indicaii
Forajul decompresiv, cu sau fr grefon osos, este utilizat, n principal, pentru
leziuni ale capului femural deoarece oldul este articulaia cea mai frecvent afectat
de osteonecroz. Genunchiul i umrul pot fi de asemenea afectate. Osteonecroza
se produce prin suprimarea vascularizaiei osului i este asociat cu diferite
afeciuni. Dup traumatisme repetate, se produc microfracturi care nu sunt reparate
i, eventual, conduc la colapsul osului necrotic i deteriorarea suprafeei articulare.
Tratamentul osteonecrozei este controversat, deoarece prognosticul este
frecvent nesatisfctor. Repararea spontan a leziunii osteonecrotice poate apare,
ns este o excepie n evoluia bolii. Forajul decompresiv, cu sau fr grefon osos,
sunt considerate modaliti adecvate de tratament n stadiile precoce ale necrozei
aseptice de cap femural. Grefonul osos utilizat este, de regul, peroneu vascularizat.
Scopul forajului decompresiv este de a scdea hipertensiunea de la nivelul
osului, produs prin obstrucia venelor de drenaj de la nivelul zonei afectate.
Teoretic, forarea unui canal n zona osoas afectat va scdea presiunea i va
permite formarea de noi vase, fapt ce va determina repararea zonei necrotice,
prevenind distrucia articulaiei.
235
Artera i vena
peronier
Foraj decompresiv
trans-trohanterocervico-capital
Grefonul
peronier
b
Artera i vena
femural
Gref spongioas
care nconjoar
grefonul peronier
a
Artera i
vena
peronier
Figura 3.69
Foraj decompresiv cu grefon osos peronier vascularizat

a recoltarea grefonului osos peronier vascularizat;
b foraj decompresiv;
c introducerea grefonului peronier vascularizat n zona de foraj
Grefon
peronier
Grefarea cu os corticospongios a fost considerat o alternativ la forajul

decompresiv simplu, deoarece exist cteva dovezi c ar determina un risc mai
sczut de colaps al capului femural n perioada postoperatorie. Forajul decompresiv
este indicat n stadiile precoce, nainte de colapsul capului femural (stadiul I, II Ficat) (fig. 3.69.a, b, c, 3.70.a, b).
Figura 3.70
Foraj decompresiv i grefon peronier nevascularizat la old cu necroz aseptic de cap
femural
a aspect radiografic de fa la 4 ani dup foraj decompresiv cu grefon peronier
b aspect RMN la 2 ani dup foraj cu grefon peronier
236
ORTOPEDIE
Tehnic
Forajul decompresiv este de obicei realizat la nivelul oldului, dar poate fi fcut i
la nivelul genunchiului sau umrului. Pentru old se utilizeaz abordul lateral i se
practic un tunel n zona osteonecrotic sub control rentgen tv. Un burghiu canulat
sau o trefin sunt trecute pe traiectul forat pentru a obine decompresiunea, iar o
proba de os este trimis la examenul anatomo-patologic (fig. 3.71). Dac va fi
realizat i grefarea osoas, grefa poate fi plasat la nivelul canalului, sub control
rentgen tv.
a
Figura 3.71
Tehnica forajului bioptic i decompresiv n necroza aseptic de cap femural
a un burghiu canulat sau trefin foreaz traiectul pentru a obine decompresiunea
b tehnica plasrii trefinei n zona necrotic care va suferi decompresiunea i retragerea prelevatului
din zona de necroz (3) precum i a zonei forate care va fi grefat (1,2).
Rezultatele forajului decompresiv sunt incerte, lucru care se poate datora unor
deficiene de tehnic chirurgical, interveniei ntr-un stadiu neadecvat al bolii ct i
factorilor care au determinat osteonecroza. Complicaia major a tehnicii pentru old
este apariia fracturii, datorit concentrrii presiunilor pe faa lateral a cortexului.
Rezultatele grefrii de os raportate de unii cercettori sunt favorabile, cu un mare
procentaj de olduri la care s-a constatat o oprire sau ntrziere semnificativ (ani) a
evoluiei bolii.
Osteotomia
Osteotomia oldului pentru coxartroz este mai puin utilizat actualmente dect
osteotomia genunchiului. Distribuia anormal a presiunilor poate fi ameliorat prin
osteotomie. Acoperirea capului femural poate fi mbuntit prin osteotomia pelvisului, orientarea capului femural poate fi ameliorat prin osteotomia femurului proximal,
iar redistribuirea presiunilor pe condilii medial i lateral ai tibiei n caz de genu varum
sau genu valgum poate fi mbuntit prin osteotomia femurului i tibiei (fig. 3.72).
Figura 3.72
Deviaii axiale ale genunchiului care

necesit osteotomie de corecie:
a genu varum;
b genu valgum
237

Osteotomia tibial nalt
Ameliorarea presiunilor anormale prin osteotomie tibial nalt va preveni
gonartroza sau va reduce durerea provocat de gonartroza unicompartimental.
Procedeul este indicat la pacienii relativ tineri care au gonartroz
unicompartimental, cu o articulaie femuropatelar relativ normal. Genunchiul
trebuie s aib o mobilitate bun, de preferat fr deficit de flexie. Genunchiul
trebuie s fie stabil, fr subluxaie medial sau lateral. Pacientul ideal are o vrst
sub 65 de ani, nu este obez i dorete s aib un stil de via activ, incluznd
practicarea unor sporturi, precum tenisul sau schiul. Aceste activiti sunt
contraindicate n protezarea articular total sau parial. Evaluarea
compartimentului neafectat (medial sau lateral) poate fi realizat prin artroscopie sau
cu o scintigrafie osoas cu techneiu. O scintigrafie ,,rece a compartimentului
neafectat indic o normalitate relativ. Axa anatomic normal de 5-7o (unghiul
dintre diafiza femurului i diafiza tibiei) pe radiografia n ortostatism trebuie s fie
hipercorectat pn la 10o. Osteotomia nalt tibial este de obicei indicat pentru
pacieni cu gonartroz medial, dei poate fi realizat i la pacieni cu o deviaie n
varus sub 12o. Dac unghiul este dincolo de aceast limit, pacientul poate fi un
candidat pentru osteotomie femural supracondilian.
Cea mai frecvent tehnic este osteotomia nalt tibial, care corecteaz
diformitatea n varus a genunchiului prin ndeprtarea unui ic osos de Ia nivelul feei
laterale a tibiei. Osteotomia tibial superioar este realizat prin abord extern sau
intern. Cnd abordul este extern, se expun feele anterioar, posterioar i lateral a
tibiei i apoi se realizeaz o osteotomie de nchidere (de sustracie).
Poriunea proximal a osteotomiei se face paralel cu suprafaa articular, sub
control rentgen tv. Cu ajutorul broelor ghid, se realizeaz traiectul distal al
osteotomiei, dup determinrile pe radiografiile preoperatorii realizate n ortostatism,
pentru a asigura corecia necesar, care, n medie, este de 1mm pentru fiecare grad
de corecie msurat pe cortexul lateral. Aceast tehnic trebuie s fie utilizat doar
ca o verificare a calculelor preoperatorii (fig. 3.73.a).
Figura 3.73
Osteotomia tibial nalt de sustracie
a osteotomie paralel cu interliniul articular, sub control rentgen-tv, pe bro ghid;
b rezecia capului peroneului sau dezarticulaia tibio-peronier superioar permite corecia varusului
Rezecia capului peroneului sau a articulaiei tibioperoniere proximale permite

corecia varusului (fig. 3.73.b).
238
ORTOPEDIE
Fixarea poate fi realizat cu scoabe sau plac premulat nurubat. Trebuie

evitat lezarea nervului sciatic popliteu extern. Alte probleme care pot fi ntlnite n
cursul tehnicii constau n fractura fragmentului proximal sau necroza avascular a
acestui fragment, incidente care pot apare dac intervenia chirurgical este realizat
n mod neglijent.
Cnd abordul este intern se realizeaz o osteotomie de deschidere (de addiie) i
umplerea spaiului liber trapezoidal rezultat din osteotomie cu un ic osos corticospongios (grefon autogen) sau substitut osos (fig. 3.74.a, b, c).
Figura 3.74
Osteotomie tibial nalt de

addiie
a osteotomie oblic ascendent
prin abord intern al tibiei, cu
cscarea traiectului cu ajutorul
pensei Meary, meninut astfel
pentru introducerea grefonului;
b,c osteotomie de addiie
utiliznd pentru corecie grefoane
triunghiulare de grosimi variabile
i stabilizarea osteotomiei cu
plac metafizar.
Rezultatele osteotomiei tibiei proximale nu pot fi anticipate, precum rezultatele

protezrii totale sau unicompartimentale a genunchiului. Dei durerea dispare la un
mare numr de pacieni, aceast ameliorare nu este persistent n timp. Datele
clinice indic faptul c 65-85% din pacieni au rezultate bune la 5 ani dup
intervenie. Rezultatele pe diferite loturi variaz datorit diferenelor ntre pacieni,
tehnicii chirurgicale i factorilor patologici preexisteni. Acest procedeu trebuie luat n
consideraie la un pacient care dorete s-i menin un stil de via mai activ i care
accept posibilitatea persistenei unor dureri sau a reapariiei durerilor cu timpul.
Gonartroza secundar unui genu valgum este frecvent rezultatul unor fracturi de
platou tibial, dei artrita reumatoid, rahitismul i osteodistrofia renal pot, de
asemenea, s produc aceasta boal. Utilizarea osteotomiei tibiale pentru tratarea
genu valgum-ului a avut un succes limitat, deoarece aceasta intervenie produce
frecvent un interliniu articular care nu este paralel cu oldul, determinnd subluxaia
mediala a femurului. Experiena chirurgical cu privire la osteotomia distal de femur
a demonstrat c aceasta este o alternativ viabil pentru tratarea formelor dureroase
de gonartroz n compartimentul extern (fig. 3.75).
Figura 3.75
Osteotomie femural inferioar
pentru corecia
genu valgum-ului
o
a moderat (15 ) corectat
o
automat cu bro ghid la 110 i
o
plac la 95 ;
o
b major (20 ) prin sustracie
intern realiznd corecia
o
automat pe bro ghid la 70 i
o
lam plac la 90
a
239

Osteotomiile de old
Cteva afeciuni ale oldului pot fi tratate prin diverse tehnici de osteotomii pentru
a preveni sau ntrzia coxartroza.
Cteva teorii biomecanice au fost propuse cu privire la beneficiul osteotomiei pelvisului i oldului n scderea ncrcrii asupra oldului. n timp ce argumentele teoretice pot fi corecte, n practic exista dou argumente n favoarea acestei intervenii:
- o zona de cartilaj viabil, normal este deplasat ntr-o zon portant unde anterior
exist o zona de cartilaj subire, degenerat;
- ncrcarea biomecanic a articulaiei dureroase este redus.
Acestea se pot realiza, fie prin modificarea braului forelor musculare, fie prin
slbirea tensiunii musculare. Alungirea sau scurtarea unei prghii musculare va
reduce n mod semnificativ fora pe care o exercit asupra articulaiei. n bolile
oldului, leziunile unei pri a articulaiei oldului nu pot fi tratate printr-o intervenie
asupra celeilalte pri. De exemplu, dei este tentant de a folosi osteotomia femural
pentru a trata displazia acetabular, ameliorarea va fi doar temporar. Se
procedeaz n aceste cazuri la osteotomii ale bazinului, un exemplu clasic fiind
reprezentat de osteotomia Chiari (fig. 3.76).
Figura 3.76
240
Principii biomecanice ale osteotomiei de bazin

n scderea ncrcrii exercitate asupra oldului
a balana Pauwels la un subiect normal n
sprijin monopodal: capul femural suport de 4 ori
greutatea corpului deoarece CP = CM3;
b balana Pauwels dup osteotomia Chiari
translaia intern a hemibazinului inferior
realizeaz:
- verticalizarea liniei de fore a mijlociului fesier
ceea ce echivaleaz cu creterea braului de
for CM;
- diminuarea braului de for intern CP.
Distana CM este superioar unei treimi din
CP i fora necesar pentru a echilibra P este
mai mic dect 3P.
ORTOPEDIE
Tratamentul displaziei acetabulare

Displazia acetabular poate fi definit prin unghiul de acoperire a capului femural.
n mod normal, acest unghi este de 25-45o, iar un cotil cu un unghi mic de 20o este,
n mod categoric, considerat displazic (fig. 3.77).
Figura 3.77
Definirea displaziei acetabulare prin msurarea unghiului de acoperire a capului femural
Wiberg (W) i a celui de nclinaie a sprncenei cotiloide (T)
a modificarea unghiurilor W i T antrenate de osteotomia Chiari;
o
b aspect radiografic a unui old normal cu un unghi Wiberg n limite normale (36 )
Pentru a mbunti n mod semnificativ acoperirea i biomecanica oldului, un

procedeu de reorientare a acetabulului care permite medializarea este ideal.
Operaia Salter, rezervat oldurilor luxate, realizeaz o osteotomie iliac trecnd
prin linia nenumit pentru a corecta displazia cotiloidian, asociat cu rezecia unei
capsule articulare laxe, urmat de capsulorafie i, pentru retracia muscular, o
tenotomie a adductorilor i a ilio-psoasului (fig. 3.78.a).
Figura 3.78 a,b,c

Tipuri de osteotomii pelviene
a osteotomia Salter; b tripla ostotomie Pol Le Coeur; c dubla osteotomie Sutherland.
Osteotomia Wagner permite redirecionarea complet a acetabulului dar nu

permite medializarea i este dificil din punct de vedere tehnic. O dubl sau tripl
osteotomie de tipul osteotomiei Sutherland, Pol Le Coeur, Steel sau osteotomia
juxtacotiloidian este util n poziionarea acetabulului, dar determin instabilitatea
sever a pelvisului (fig. 3.78.b, c, d, e). Osteotomia periarticular descris de Ganz,
permite redirecionarea acetabulului i medializarea, ns pstreaz o coloan
posterioar minim, favoriznd instabilitatea. Toate aceste tipuri se adreseaz
oldului displazic sau luxat la copil.
241
Figura 3.78 d,e

Tipuri de osteotomii pelviene
d tripla osteotomie Steel
e osteotomia juxtacotiloidian (pericotiloidian)
Tratamentul leziunilor femurale

Osteotomia femurului poate fi realizat n siguran n zona intertrohanterian, cu
perspective bune de consolidare. Osteotomia colului femural poate compromite
vascularizaia capului femural, favoriznd pseudartroza n focarul de osteotomie,
motiv pentru care nu se face la acest nivel. Au fost descrise diferite tipuri de
osteotomii intertrohanteriene, att n tratamentul coxartrozei (fig. 3.79) ct i al
necrozei aseptice de cap femural (fig. 3.80). Scopul osteotomiei intertrohanteriene
este ndeprtarea cartilajului degenerat de la nivelul zonei portante i nlocuirea sa
cu cartilaj viabil. Aceasta poate implica oricare din cele trei grade de libertate:
varus/valgus, rotaia intern/rotaia extern i flexia/extensia. Cnd se tenteaz
efectuarea acestor tehnici trebuie s fim siguri c osteotomia va asigura o mobilitate
adecvat a pacientului.
Figura 3.79
Tipuri de osteotomii femurale
superioare (intertrohanteriene)
utilizate n tratamentul coxartrozei
a osteotomia de varizare (Pauwels I);
b osteotomia de valgizare Pauwels II);
c osteotomia de translaie intern
MacMurray
b
242
ORTOPEDIE
Figura 3.80
Tipuri de osteotomii femurale superioare (intertrohanteriene) utilizate n tratamentul necrozei
aseptice de cap femural
a, b osteotomia intertrohanterian de flexie-rotaie anterioar (extensie cefalic) Sugioka;
c osteotomie intertrohanterian de extensie-rotaie posterioar (flexie cefalic) Kempf
2. Tehnici care desfiineaz articulaia

Artrodeza
Artrodeza const n crearea pe cale chirurgical a unei puni osoase ntre
elementele care compun articulaia. Crearea spontan a unei puni fibroase la nivelul
unei articulaii fr mobilitate reprezint anchiloza. n cazul artrodezei, micarea unui
os pe cellalt este eliminat, ndeprtnd astfel durerea cauzat de artropatie. n
timp ce anchiloza poate preveni micarea observabil clinic, micromicrile pot fi
asociate cu o durere important. Anchiloza apare spontan ca urmare a infeciilor cu
germeni specifici (bacil Koch) sau nespecifici (artrit stafilococic), n reumatismul
inflamator cronic degenerativ (spondilit anchilopoetic), sau poate fi produs pe
cale chirurgical. Rezultatele funcionale ale anchilozei spontane nu sunt ideale,
deoarece pacientul va avea articulaia fixat ntr-o poziie, care, frecvent, nu este o
poziie funcional.
Artrodeza chirurgical poate fi realizat aproape n orice articulaie, inclusiv
coloana vertebral, dar frecvent se practic la nivelul gleznei, genunchiului, umrului
sau oldului. Tehnica utilizat pentru oricare articulaie urmeaz acelai plan
general. Suprafeele articulare sunt denudate de cartilajul hialin i apoi sunt fixate
una la cealalt ntr-o poziie optim, dup modelarea lor, pentru a obine un contact
maxim intre cele dou suprafee articulare. Grefa de os este frecvent utilizat, iar
pentru imobilizarea focarului de artrodez se utilizeaz cteva modaliti de fixare
intern (plac, uruburi, tije) sau extern (ghips, fixator extern). Dup ce este
obinut consolidarea ncepe procesul de recuperare. Au fost descrise multiple
tehnici de artrodez pentru fiecare articulaie.
Artrodeza de glezn
Artrodeza articulaiei tibiotarsiene este, n general, considerat ca o bun
operaie pentru tratamentul artrozei tibiotarsiene.
O artrodez de glezn bine realizat determin dispariia durerii i o capacitate
de mers aproape normal. Poate c motivul principal pentru care artrodeza de
glezn are o reputaie att de bun este c alte opiuni, cum am fi protezarea total a
gleznei, sunt mai puin viabile (fig. 3.81, 3.82).
243
Figura 3.81
Artrodeza de glezn fixarea focarului cu dou uruburi n triangulaie
Indicaiile pentru artrodeza de glezn sunt numeroase: artroza degenerativ sau

posttraumatic, poliartrita reumatoid, necroza avascular a astragalului, boal
neurologic cu glezn instabil.
Artrodeza de glezna poate fi realizat prin abord anterior, lateral sau medial sau
chiar posterior. Actualmente, artrodeza se poate realiza i prin tehnic artroscopic.
Figura 3.82
Artrodez de glezn etape operatorii
a prepararea suprafeei tibiale prin ablaia cartilajului la acest nivel;
b expunerea domului astragalian i rezecia cartilajului corespunztor;
c punerea n contact a celor dou suprafee de rezecie.
244
ORTOPEDIE
Artrodeza de genunchi
Este, actualmente, rar indicat ca intervenie de prim intenie, fiind n general,
rezervat ca ultim recurs, dup epuizarea altor posibiliti terapeutice. Indicaiile
rmn valabile pentru gonartroz dup osteoartrit bacilar, sifilitic sau pierderea
funciei cvadricepsului. Aceasta din urm este o indicaie relativ pentru artrodez
deoarece mobilitatea articular poate fi meninut fr funcia cvadricepsului n timp
ce stabilitatea articular se obine prin utilizarea unei orteze care blocheaz
articulaia ntr-o poziie de extensie complet i care poate fi deblocat n poziia
aezat. n timp ce artrodeza de genunchi este, de obicei, ncununat de succes i
asigura un sprijin nedureros, ea este asociat cu alte probleme, n special de ordin
funcional sau estetic. Actualmente, indicaia cea mai frecvent pentru artrodeza de
genunchi, este eecul protezei totale de genunchi, de obicei datorit decimentrii
septice. La un pacient care dorete s-i menin un stil de via activ, cu efectuarea
unei munci manuale, artrodeza de genunchi este o alternativ viabila.
Contraindicaiile acestei tehnici sunt, n principal, legate de afectarea bilateral a
genunchiului sau o alt problem, cum ar fi amputaia deasupra genunchiului la
membrul inferior controlateral.
Tehnica artrodezei variaz, funcie de afeciunea care este tratat. Dup o
infecie, dup protezarea total a genunchiului, pierderea osoas este moderat
pn la sever. Osul spongios din femurul distal i tibia proximal poate fi aproape
inexistent, fixarea extern putnd fi necesar pentru a obine o imobilizare adecvat
n vederea artrodezei (fig. 3.83).
a
Figura 3.83
Artrodez de genunchi
etape operatorii
a prepararea tranelor
osoase prin rezecie a
minima a suprafeelor
cartilaginoase femurale i
tibiale;
b fixarea focarului de
artrodez cu fixator extern
i aplicarea rotulei avivate;
c artrodez fixat cu
cadru Charnley n
compresiune;
d aspect radiografic
postoperator.
245

n cazurile mai puin severe poate fi indicat fixarea centromedular cu tij, mai
ales dac infecia este inut sub control.
Grefa osoas din creasta iliac este frecvent necesar pentru a stimula
vindecarea. Dei pierderea de os duce adesea la o scurtare a membrului inferior, o
oarecare scurtare (2-3 cm) este de dorit pentru a se putea realiza mersul dup
obinerea fuziunii osoase. Genunchiul trebuie poziionat la 10-15o de flexie i un
valgus de 5-8o.
Artrodeza de cot
Este un procedeu puin folosit. Pierderea micrii cotului este invalidant, motiv
pentru care indicaiile de artrodez sunt puine, deoarece artrodeza implic un deficit
funcional major. ntr-adevr, pentru a realiza activitile zilnice este necesar un arc
de flexie de 100o (de la 30o extensie la 130o flexie) i un arc de 100o de pronaie i
supinaie.
Artroza dureroas la un pacient care este dispus s accepte obinerea stabilitii
n schimbul pierderii mobilitii reprezint o indicaie de artrodez. Rezecia capului
radial poate fi necesar pentru a permite pronaia i supinaia. Poziia de artrodez
este la 90o de flexie (fig. 3.84).
Figura 3.84
Artrodeza de cot diverse tehnici chirurgicale i de fixare
a tehnica Brittain fixarea focarului de artrodez cu grefoane corticale ncastrate;
b tehnica Stendler fixare cu grefon tibial apoziionat i nurubat;
c tehnica Mller fixarea focarului prin nurubare olecrano-humeral
i cadru n compresiune (fa i profil);
d tehnica Lortat-Jacob fixarea focarului de artrodez cu fixator extern (fa i profil)
246
ORTOPEDIE
Artrodeza de umr
Paralizia muchiul deltoid i sepsisul dup artroplastie sunt indicaii posibile
pentru artrodeza de umr. Obinerea fuziunii poate fi relativ dificil datorit braului
de prghie lung de la nivelul articulaiei umrului. Acesta este accentuat de poziia
de fuziune osoas care impune plasarea braului n abducie (fig. 3.85).
Figura 3.85
Poziia braului
recomandat n artrodeza
umrului (Rowe):
o
20 abducie (msurtoare
o
clinic), 30 antepulsie i
o
o
de la 40 la 50 rotaie
intern
n trecut, nainte de introducerea implanturilor pentru fixare intern, erau preferate

tehnici de artrodez pe cale intra i extraarticular, pentru a asigura o probabilitate
mai mare de obinere a fuziunii osoase.
Tehnica AO este cea mai promitoare, deoarece asigura o fixare intern rigid
fr a mai fi necesar o imobilizare extern postoperatorie. Pacientul este poziionat
n decubit lateral. Incizia se face deasupra spinei omoplatului, deasupra acromionului
i n jos pe faa lateral a humerusului. Suprafaa articulaiei glenohumerale i faa
inferioar a acromionului sunt curate de cartilajul rezidual i de osul cortical pentru
a asigura un contact pe o suprafa ct mai mare cu braul n poziia potrivit. Pentru
a fixa humerusul la omoplat se utilizeaz o plac lat sau o plac de reconstrucie
pelvin. Placa este modelat n poziia potrivit i este fixat la spina omoplatului i
la diafiza humerusului. Prin plasarea unei alte plci posterior se poate obine o fixare
adiional (fig. 3.86).
a
b
Figura 3.86
Artrodeza umrului:
a tehnici extraarticulare:
sus - tehnica WatsonJones, jos - tehnica Putti;
b tehnica AO (Mller);
c tehnica Gill (intra i
extraarticular);
d tehnica de artrodez n
compresie (Charnley i
Houston)
247

Grefarea defectelor poate fi necesar, pentru a obine o fixare rigid. Dup
intervenia chirurgical, se utilizeaz un pansament moale pn la dispariia durerii.
Un aparat gipsat toracobrahial este preferat de unii chirurgi. Dac nu se utilizeaz un
aparat gipsat, se poate ncepe o recuperare precoce. O modificare a tehnicii AO
utilizeaz un fixator extern pentru a neutraliza forele care se exercit asupra
uruburilor interfragmentare. Rezultatele funcionale sunt variate i depind de poziia
de fuziune. Lucrul cu braul n abducie sau deasupra capului nu este posibil. Rotaia
intern sau extern excesiv trebuiesc evitate.
Artrodeza de old
Ca i n cazul altor articulaii, produce o articulaie fix, stabil i nedureroas
care permite pacientului s efectueze munci grele. Dezavantajul artrodezei de old,
la o persoan tnr care presteaz munci grele, const n faptul c dup o anumit
perioad de timp apare discartroza lombar i gonartroza ipsilateral. De fapt, o
indicaie pentru conversia artrodezei de old n artroplastie total de old o
reprezint durerea invalidant la nivelul coloanei lombare sau a genunchiului.
Indicaia cea mai frecvent pentru artrodez de old o reprezint sechelele
osteoartritei bacilare stabilizate, osteomielita cronic fiind o indicaie relativ.
Contraindicaiile artrodezei sunt determinate de mobilitatea limitat a
genunchiului ipsilateral sau gonartroza ipsilateral, precum i discartroza lombar
important i coxartroza controlateral.
Probabil, cea mai mare problem n realizarea artrodezei de old la un pacient cu
o indicaie adecvat o reprezint obinerea acordului pacientului. Deoarece
protezarea articulaiei ofer mobilitate, recuperare precoce i o operaie de mai mic
amploare, pacienii sunt ezitani n alegerea artrodezei de old. Acest lucru este
valabil n special atunci cnd artroplastia total de old este efectuat la sportivii
profesioniti, permindu-le unora dintre ei s-i continue activitatea sportiv.
Datorit acestor factori, artrodeza de old a devenit o operaie relativ rar.
Au fost descrise multiple tehnici pentru realizarea artrodezei de old. Fixarea
rigid este dificil de realizat i de obicei este necesar imobilizarea gipsat
postoperatorie (fig. 3.87).
Figura 3.87
Artrodeza de old variante tehnice
a artrodeza intraarticular fixat cu un cui Smith-Petersen;
b osteotomie a femurului asociat artrodezei, fixat cu un
cui plac Jewett;
c artrodez cu gref pediculat anterioar (Davis);
d artrodez cu gref pediculat posterioar (Judet)
248
ORTOPEDIE
n timpul interveniei, trebuie acordat atenie pentru pstrarea integritii

muchilor abductori, astfel nct, ulterior, s poat fi efectuat, eventual, o tehnic
reconstructiv. Un moment important al operaiei l reprezint fixarea oldului ntr-o
poziie adecvat.
Poziia optim este de: flexie uoar (25o), uoar rotaie extern (5o) i
abducie/adducie neutr. Anterior operaiei, oldul n abducie determin un mers
anormal cu presiuni crescute asupra coloanei lombare. Poziia de abducie uoar
sau neutr minimalizeaz aceast problem, deoarece centrul de gravitate al corpului n faza de sprijin unipodal a mersului se mut mai aproape de picior. O flexie
exagerat face ca mersul i poziia de decubit dorsal s se realizeze cu dificultate iar
o flexie prea mic face ca aezatul pe scaun s fie dificil. O rotaie extern exagerat
foreaz genunchiul s se deplaseze ntr-un plan oblic fa de normal.
Rezecia artroplastic
Rezecia artroplastic este un procedeu aplicat iniial la old, cot i mai recent la
genunchi. Rezecia artroplastic a fost utilizat la cot de muli ani. Rezecia
artroplastic a oldului, numit operaia Girdlestone a fost, i este nc, utilizat
uneori ca o soluie chirurgical temporar, uneori cu caracter permanent, n sepsisul
consecutiv artroplastiei totale de old.
Rezecia artroplastic a genunchiului este o tehnic relativ nou care a fost
utilizat cnd infecia a compromis protezarea articular a genunchiului.
Rezecia artroplastic a oldului
Produce o articulaie relativ nedureroas cu o mobilitate relativ bun. Ea este
indicat ca intervenie de prim intenie n cazurile n care anchiloza a determinat o
poziie anormal a oldului. Aceti pacieni sunt predispui la luxaie sau la sepsis n
cazul efecturii artroplastiei totale a oldului. Traumatismele mduvei spinrii,
traumatismele craniene i, probabil, formele severe ale bolii Parkinson, sunt
afeciunile care ar putea justifica rezecia artroplastic de prim intenie.
Dezavantajele acestei tehnici sunt determinate de lipsa continuitii mecanice
ntre femur i pelvis; aceasta determin un mers anormal i necesit sprijinul ajutat
de o crj sau un alt dispozitiv, scurtarea aprnd la fiecare pas. Pacienii cu
rezecie artroplastic consecutiv unei proteze totale de old infectate, au, de obicei,
cel mai stabil old datorit formrii de esut cicatricial dens. Procedeul poate fi foarte
util n reeducarea mersului la pacienii care au folosit pentru deplasare un scaun cu
rotile. n cazurile n care infecia a compromis proteza total de old, rezecia
artroplastic este realizat prin ndeprtarea cimentului, protezei i osului necrotic i
a prilor moi.
n rezecia artroplastic de prim intenie, procedeul este mai reconstructiv
deoarece capul i colul femural sunt ndeprtate n acelai plan cu linia
intertrohanterian i capsula este reconstituit, pentru a obine o oarecare stabilitate
a oldului. Traciunea cu o bro transtibial este frecvent utilizat pentru o perioada
de timp n vederea meninerii lungimii membrului inferior (fig. 3.88).
Figura 3.88
Rezecia artroplastic a
oldului variante
tehnice
a operaia Whitman;
b operaia Colonna;
c operaia Girdlestone.
a
249

Rezecia artroplastic a genunchiului
Are un rezultat funcional mult mai puin satisfctor. Dup ndeprtarea unei
proteze infectate de genunchi, exist o mare pierdere de substan osoas i
genunchiul este instabil. Ortezarea mbuntete mersul doar ntr-o mic msur,
pacientul necesitnd crje sau un cadru de mers.
Rezecia artroplastic a cotului
Reprezint un mijloc de tratament al anchilozei dup o infecie sau un
traumatism. Rezecia artroplastic poate fi efectuat i n cazul eecului protezrii
totale a cotului, datorit infeciei. Rezecia artroplastic la un pacient cu poliartrit
reumatoid nu este o bun indicaie, deoarece acest procedeu este asociat cu
instabilitatea. Pacientul reumatoid este dependent de membrul superior pentru a se
putea deplasa cu un mijloc de sprijin. Artroplastia cu interpoziie, care utilizeaz
fascia sau gref de piele liber despicat, se credea c reduce resorbia osoas,
ns beneficiul esutului de interpoziie este ndoielnic. n timp ce rezecia
artroplastic reduce frecvent durerea, instabilitatea este o problem major iar
ortezarea este necesar n majoritatea cazurilor (fig. 3.89).
Figura 3.89
Rezecia artroplastic a cotului (tehnica
Merle DAubigne - Kerboull)
a detalii tehnice schem: 1 incizie
posterioar; 2 rezecie economic; 3
dfezinserie nalt a tricepsului; 4 interpoziie
capsulo-muscular;
b detalii tehnice aspecte intraoperatorii
Artroplastia protetic
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit ca o intervenie de chirurgie
reconstructiv cu sacrificiu osos i nlocuire protetic a componentelor articulare.
Ea este, n final, o operaie care vizeaz restaurarea mobilitii articulare i a
funcionrii normale a muchilor, ligamentelor i a celorlalte structuri periarticulare
care controleaz micarea articulaiei.
Eficacitatea artroplastiei
Eficacitatea protezei pariale sau totale depinde de:
- calitatea reconstruciei arhitecturale i mecanice a articulaiei artificiale;
- integritatea i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare.
Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou elemente:
- calea de acces la articulaie care respect cel mai bine musculatura i este
capabil de a restabili echilibrul articular;
- proteza adecvat;
250
ORTOPEDIE
Caracteristicile protezelor articulare

Proteza trebuie s ndeplineasc anumite caracteristici obligatorii:
- funcionare mecanic de joasa friciune (low friction) ntre piesele componente;
- fixarea s fie eficient, solid i durabil;
- design-ul pieselor componente s reproduc ct mai exact articulaia;
- s nu perturbe arhitectura articular.
Prin urmare, obiectivul principal n realizarea design-ului pentru un implant
protetic poate fi enunat astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica
chirurgical de implantare, avnd drept scop eliminarea durerii i mbuntirea
funcionalitii n articulaia oldului, prin restabilirea geometriei i calitii de
susinere a interfeei articulare.
Bioinginerul i chirurgul sunt pui s rezolve dou deficiene semnificative:
diminuarea calitilor tribologice i modificrile de configuraie ale articulaiei oldului.
Chirurgia protetic a oldului este rezultatul unei decizii clinice luat mpreun, att
de chirurg ct i de pacient, cnd se constat un grad avansat de disfuncionalitate a
oldului, care justific aceast tehnic radical ca modalitate terapeutic de elecie.
Elementele clinice care conduc la aceast decizie sunt, n principal, de ordin clinic
i funcional: durerea i limitarea algic a mobilitii active i pasive, avnd drept efect
un deficit funcional major.
Radiografiile i alte explorri imagistice evideniaz, dup caz, modificri
structurale ale configuraiei anatomice normale ale articulaiei oldului; acestea variaz
n funcie de etiologia iniial care a condus n final la modificri de tip artrozic.
Radiologic, acestea se caracterizeaz prin: pensarea spaiului articular,
deformarea capului femural i/sau a cotilului i modificri semnificative ale calitii
osului sau diminuarea capitalului osos.
Obiectivele designului protetic
n ceea ce privete design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta
constructiv, urmtoarele:
simplitatea - att n ceea ce privete design-ul ct i inseria;
conservabilitatea - exprimat ca fiind dorina de a sacrifica o cantitate minim de
esut sntos;
manufacturabilitatea;
costul;
sigurana - n special n ceea ce privete disfuncionalitatea poteniala i eecul;
durabilitatea;
service-ul - exprimat prin lrgirea opiunilor i diminuarea barierelor tehnice n
chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate.
Alte elemente care trebuiesc luate n considerare sunt:
- vrsta pacientului;
- greutatea;
- sexul;
- etiologia bolii;
- condiiile patologice, asociate sau preexistente;
- exigenele pacientului;
- statutul profesional sau familial.
Scopurile artroplastiei endoprotetice
Aceste scopuri sunt simple: alinarea suferinei bolnavului prin dispariia durerilor,
recuperarea mobilitii i stabilitii articulare, cu corectarea diformitilor existente.
Implanturile protetice existente, actualmente, n uzul curent, dac sunt corect
implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rat nalt de succes,
dovedit de studii pe termen mediu i lung.
251

Rmn totui nesoluionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor
cercetri intense la ora actual:
- gsirea unui design optim al implantului;
- obinerea unor materiale noi, cu un comportament mai bun la uzur i cu o
compatibilitate osoas i biomecanic mai bun;
- optimizarea tehnicilor de fixare;
- mbuntirea instrumentarului utilizat;
- facilitarea operaiilor de revizie.
n acest sens, cercetrile continu s duc la mbuntirea rezultatelor, mai ales la
pacienii tineri.
Aceste cercetri au continuat n dou direcii importante:
- eliminarea folosirii cimentului;
- mbuntirea tehnicilor de cimentare a protezei.
Astfel, au fost ntreprinse cercetri asupra implanturilor cu nveli poros, cu fixare
prin presare sau cu nveli de hidroxiapatit, pentru a obine fixarea biologic a
protezei, prin dezvoltarea ulterioar a osului i eliminarea folosirii cimentului.
Pe de alt parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce mbuntesc metodele de
fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului low-viscosity, restrictori pentru
canalul medular, modaliti de reducere a porozitii i instrumente de presurizare i
amestecare n vid ale cimentului.
De asemenea, s-au proiectat i realizat componente femurale mai durabile, mai
grele i mai lungi pentru evitarea fracturrii tijei i pentru scderea efortului unitar
exercitat n ciment.
Alte prototipuri folosesc tije metalice cu seciune transversal mai redus, de
exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic i care permite un transfer
mai bun al efortului unitar asupra cimentului i osului.
Pe msur ce realizrile tehnologice conduc la creterea longevitii fixrii
implantului, revine n actualitate problema uzurii suprafeelor articulare.
Este vorba, n principal, de introducerea n practica curent, a capetelor femurale i
a inserturilor cotiloidiene confecionate din ceramic (oxid de aluminiu), caracterizate
printr-un coeficient de frecare foarte sczut i caracteristici superioare privind uzura.
Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile i mai bine
tolerate biologic materiale pentru implant. Din pcate, rezistena lui sczut i
comportamentul la uzur l fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafeelor
articulare n stare nativ.
Sistemul de componente modulare s-a limitat la nceput doar la mrimea capetelor
femurale i a lungimii colurilor femurale.
Inovaii recente permit i posibilitatea dimensionrii independente a mai multor
poriuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un numr limitat de componente individuale, se
poate obine o varietate larg de mrimi ale implanturilor. ngrijortoare este, ns,
durabilitatea implanturilor modulare, rmnnd de determinat metoda optim de
conjugare a prilor componente.
Nu ncape nici o ndoial c artroplastia cu endoprotez, folosind implanturi
biocompatibile, este o intervenie de chirurgie reconstructiv, de prim intenie, care
ofer mari anse de reuit pe termen mediu i lung. De aceea, precizia tehnic de
realizare a acestei dificile intervenii, este de o importan covritoare.
Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclam din
partea chirurgului o excelent familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale
operaiei. n plus, pentru a face fa varietii problemelor ce apar, i pentru a evalua
corect noile concepte i tipuri de implanturi, el trebuie s aib cunotine solide n
domeniul biomecanicii articulare, a materialelor i a tehnologiei i design-ului protetic.
252
ORTOPEDIE
3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare

(entorse, luxaii, rupturi meniscale)
Tratamentul entorselor
n entorsa benign purtarea unui bandaj elastic concomitent cu reluarea
micrilor active i recuperarea forei musculare este principala conduit.
Ruptura unui ligament se poate vindeca spontan, chiar i fr imobilizare, n 4-6
sptmni. Problema este c aceast vindecare se face printr-o cicatrizare aleatorie,
cel mai adesea incorect, cu retracia i fibroza ligamentului incriminat.
Pentru majoritatea specialitilor reparaia urgent, pe cale chirurgical a rupturii
ligamentului reprezint tratamentul de elecie. Intervenia trebuie realizat rapid, n
primele 24-72 ore de la traumatism, deoarece, odat cu trecerea timpului, leziunea
devine inoperabil, prin retracia i cicatrizarea spontan n poziie vicioas, cu
imposibilitatea suturrii cap la cap a fragmentelor. Aceast perioad nu trebuie s
depeasc 7-9 zile de la accident. Indicaia chirurgical este de elecie n cazurile
de entorse grave la tineri, sportivi, cu solicitri articulare importante i instabilitate
articular marcat. Postoperator, articulaia este imobilizat pentru 3-4 sptmni,
pentru a pune n repaus articulaia i a permite cicatrizarea corect a ligamentului.
Dup acest interval, se ncepe cu blndee reeducarea, articulaia fiind protejat
pentru nc 4-6 sptmni.
Atunci cnd tratamentul chirurgical nu poate fi aplicat se poate apela la
tratamentul ortopedic. Pentru muli autori, tratamentul ortopedic precoce, prin
imobilizare gipsat, 4-6 sptmni n poziie funcional este acceptat i de elecie,
inndu-se cont de urmtoarele situaii:
- cnd repararea chirurgical este dificil i fr rezultate certe;
- cnd instabilitate articular nu este foarte mare;
- la pacienii n vrst, fr solicitri articulare importante.
Dup scoaterea gipsului se iniiaz un program de reeducare funcional pn la
o ct mai complet recuperare a mobilitii articulare i troficitii musculare, evitnd
tensionarea ligamentului.
Tratamentul luxaiilor i subluxaiilor

Tratamentul primei luxaii ca episod traumatic unic este unul de maxim urgen
i const n reducerea imediat a luxaiei, de regul sub anestezie general i
relaxare muscular. Reducerea ortopedic const, n principiu, n parcurgerea de
ctre extremitatea luxat a unui drum n sens invers traiectului prin care s-a produs
luxaia. n realitate, luxaia se reduce prin manevre codificate, specifice fiecrui tip de
luxaie. Dup reducere, articulaia este imobilizat pentru o perioad de 3-4
sptmni pentru a permite cicatrizarea ligamentar corect i a prilor moi.
n unele cazuri, dac leziunile ligamentare au fost importante, se impune
repararea lor chirurgical, dup reducerea luxaiei. Reducerea chirurgical este
indicat n cteva cazuri particulare: ireductibilitate, tratamentul unei instabiliti
asociate sau interpoziii articulare postreducere, fractur-luxaie.
Reducerea luxaiei prin manevre specifice aplicate membrului sau segmentului
de membru afectat este un gest de maxim urgen care nu trebuie amnat sub nici
un pretext, deoarece, luxaia mbtrnete i devine rapid ireductibil. ncercarea
de reducere n cazurile vechi cu luxaie neglijat este de regul marcat de insucces
i grevat de riscuri suplimentare (fractur, leziuni vasculare sau nervoase,
hematoame, etc.). Atunci cnd reducerea prin manevre externe ntr-o luxaie veche,
inveterat, cu pierderea dreptului de domiciliu, aderene i neoarticulaie, eueaz,
253

este preferabil reducerea sngernd a luxaiei. Intervenia poate fi dificil,
sngernd i cu rezultate, adesea modeste pe plan funcional i al suprimrii
durerii. Pentru aceste cazuri, rezecia artroplastic a extremitii osoase luxate (la
persoanele n vrst) sau rezecia i nlocuirea protetic (la persoanele tinere) poate
reprezenta o bun soluie.
Luxaiile recidivante, atunci cnd se repet frecvent, sunt dureroase sau se
nsoesc de o jen funcional evident i trebuiesc operate. Este cazul, n special a
luxaiei recidivante de umr care reclam ntotdeauna un tratament chirurgical dificil.
Principiile tratamentului chirurgical al luxaiei recidivante de umr pot fi astfel
sistematizate:
- combaterea slbiciunii i distensiei capsulare anterioare, prin desfiinarea
camerei de luxaie i refacerea valorii stabilizatoare a capsulei (operaia Bankart)
(fig. 3.90.a, b);
- combaterea deplasrii antero-interne a capului humeral prin constituirea unui
baraj la acest nivel. Este principiul bute-urilor care nchid defileul subcoracoidian
sau amelioreaz relieful rebordului glenoidian (operaia Latarjet) (fig. 3.90.c);
- combaterea laxitii articulare prin aciunea stabilizatoare a muchilor anteriori,
rotatori interni, transpoziionai, pentru a realiza o ching stabilizatoare anterioar i
a menine capul n faa glenei (operaia Magnuson-Stack).
Stabilizarea articular se realizeaz prin diverse procedee i artificii chirurgicale
practicate pe prile moi periarticulare (capsul, ligamente, tendoane, muchi)
(Bankart, Magnuson-Stack), sau/i osoase (bute-uri) (Latarjert). Reeducarea
funcional postoperatorie este obligatorie dup o perioad de imobilizare, variabil
n funcie de procedeul utilizat.
Figura 3.90
Luxaia recidivant de umr
a leziunile din luxaia recidivant: distensie capsular anterioar i camer de luxaie, dezinseria
bureletului glenoidian, anco posterioar;
b principiul operaiei Bankart (refacerea rebordului glenoidian cu reinseria bureletului glenoidian,
retensionarea capsulei anterioare peste rebordul glenoidian anterior);
c principiul operaiei Latarjet (bute preglenoidian, retensionarea capsulei anterioare)
Pentru luxaia recidivant de rotul, principiile de tratament chirurgical sunt

aceleai i au drept scop obinerea unei rotule centrate n permanen pe trohlee cu
diminuarea presiunilor care se exercit pe suprafaa articular, de regul alterat
prin condromalacie sau artroz. Atunci cnd rotula este perfect centrat, soluiile
chirurgicale constau n: simpla seciune a aripioarei rotuliene externe pentru
diminuarea sau suprimarea sindromului de hiperpresiune rotulian extern (Ficat)
(fig. 3.91.a), sau avansarea tuberozitii tibiale anterioare (Maquet), care determin
diminuarea presiunilor pe rotul (fig. 3.91.b).
n instabilitile rotuliene exist aproape ntotdeauna un descentraj extern al
rotulei, ocazional (luxaie sau subluxaie recidivant) sau permanent (luxaie
habitual sau permanent, subluxaie permanent) (fig. 3.91.c).
254
ORTOPEDIE
Figura 3.91
Luxaia recidivant de rotul:
a rotul descentrat cu
subluxaie extern care se
reaxeaz prin transpoziie intern a tuberozitii tibiale anterioare (1); rotul centrat cu sindrom de
hiperpresiune extern care este suprimat prin seciunea aripioarelor rotuliene externe (2);
b efectul operaiei de avansare a tuberozitii tibiale anterioare (Maquet) care diminu fora de
aplicare sagital a rotulei pe trohlee;
c dup transpoziia intern a tuberozitii tibiale, unghiul Q, de dezaxare frontal a forei
cvadricepsului aplicat pe rotul, descrete i fora care tracioneaz rotula n afar diminu.
Simptomatologia n aceste cazuri variaz n funcie de vrst i gradul de artroz:

la tineri domin instabilitatea n timp ce la subiecii n vrst prevaleaz durerile i
tendina rotulei de a se fixa n poziie de subluxaie. Lateralizrii rotulei prin anomalie
a aparatului extensor (unghiul Q crescut, patelae altae, hipotrofia versantului
trohlean extern), i se poate aduga un element agravant dat de hiperrotaia extern
femuro-tibial. Soluiile pentru recentrarea rotulei pot fi astfel schematizate:
- transpoziie intern a tuberozitii tribiale anterioare care permite corectarea unei
anomalii de unghi Q sau patelae altae (transpoziie + coborre);
- intervenii numai pe prile moi: seciune aripioarei rotuliene externe, plastie de
scurtare a aripioarei interne, ligamento-plastie pentru diminuarea i controlul
tendinei la rotaie extern a tibiei;
- asocierea unuia sau altuia dintre procedeele menionate, pe os i pe pri moi.
Tratamentul rupturilor de menisc

Tratamentul modern al rupturii meniscale este din ce n ce mai conservator i
const fie n reinseria leziunilor meniscale periferice susceptibile de a cicatriza, fie n
meniscectomie parial a langhetei meniscale rupte, cel mai adesea prin artroscopie
sau cnd nu este posibil astfel, prin artrotomie. Leziunile asociate, de regul
ligamentare, pot necesita gesturi chirurgicale mai mult sau mai puin complexe.
Tratamentul lor se impune ntotdeauna cnd pacientul este tnr i exigenele
funcionale sunt complexe.
Meniscectomia pe cale artroscopic este aproape ntotdeauna parial,
conservatoare, dup principiul meniscectomiei intramurale (A. Trillat [21]).
Meniscectomia parial ideal trebuie s nlture tot esutul meniscal anormal i
anormal mobil (Lanny Johnson [21]). Acest concept este comun pentru orice tip de
meniscectomie, fie ea artroscopic sau prin artrotomie. Totui artroscopia d o mai
bun apreciere a calitii esutului meniscal permind o rezecie mai precis i mai
economic. Bineneles, atunci cnd meniscul este patologic, meniscectomia va fi
total att pe cale artroscopic ct i prin artrotomie (fig. 3.92).
Figura 3.92
ntinderea rezeciei meniscale:
a n cazul unei meniscectomii
intramurale clasice, prin artrotomie;
b n cazul unei meniscectomii
pariale prin artroscopie
a
255

n cazul unor leziuni limitate, posterioare, precum o langhet sau o ruptur
longitudinal, artroscopia va realiza o meniscectomie mult mai economic
(fig. 3.92.b). ntinderea rezeciei meniscale depinde astfel de un anumit numr de
elemente: gradul de extensie al leziunii ctre periferie (jonciunea menisco-sinovial),
aspectul meniscului i mobilitatea sa n timpul investigaiei artroscopice. Pentru a
evalua aceste aspecte se utilizeaz ntotdeauna un croet care poate evidenia un
clivaj sau o fisur la nivelul peretelui meniscal sau n grosimea meniscului. Dou
gesturi importante vor asigura succesul meniscectomiei: fragmentarea meniscului cu
o pens Basket, prin excizie din aproape n aproape, i ablaia fragmentelor
meniscale mari cu aceeai pens. Fragmentele mici, detaate i libere n articulaie,
se elimin cu o canul evacuatoare, prin aspiraie (fig. 3.93).
Figura 3.93
Ruptur longitudinal a meniscului intern:
a explorarea artroscopic a rupturii;
b secionarea ataei posterioare i fragmentarea meniscului cu pens Basket;
c ablaia fragmentelor meniscale mari cu aceeai pens.
Chirurgia artroscopic meniscal se efectueaz, de obicei, prin dou ci de

abord, antero-extern i antero-intern. Una dintre ele permite introducerea
artroscopului i vizualizarea articulaiei iar cealalt permite introducerea
instrumentelor de explorare i excizie, cele dou ci fiind interschimbabile n cursul
interveniei. n mod excepional se poate utiliza i o a treia cale, pentru anumite
situaii foarte dificile. Inconvenientul const n coordonarea unui numr mare de
instrumente ntr-un spaiu redus.
Instrumentele cele mai des utilizate n meniscectomia artroscopic sunt:
foarfecele cudate la 20o i 60o care iniiaz seciunea anterioar a meniscului i
pensele muctoare (Basket) care permit fragmentarea i secionarea fragmentului
meniscal. Aceste instrumente au nlocuit n cvasitotalitatea cazurilor bisturiul,
respectiv foarfecele drept.
Urmrirea i ngrijirile postoperatorii sunt variabile i n funcie de tipul de
chirurgie aplicat: rezecie meniscal artroscopic, meniscectomie prin artrotomie,
reinserie meniscal, chirurgie ligamentar asociat. Drenajul articular poate fi indicat
dup artrotomie n scopul evitrii riscului de hemartroz postoperatorie.
Tromboprofilaxia este obligatorie. Sprijinul, durata de imobilizare i programul de
reeducare sunt variabile, n funcie de agresivitatea actului chirurgical, cu ngrijiri mai
simple dup artroscopie dect dup artrotomie.
256
ORTOPEDIE
MODALITI MODERNE DE TRATAMENT
TRATAMENT N
ORTOPEDIE
1. Laserul n chirurgia ortopedic

Definirea principiului i principii de funcionare
Laserele sunt surse de radiaii electromagnetice cu emisie n domeniul spectral
vizibil sau aproape de acesta (infrarou sau ultraviolet), cu caracteristici deosebite
fa de sursele luminoase convenionale (bec electric, tub fluorescent, flacr), ca de
exemplu: monocromia, direcionalitatea, densitatea mare a puterii. Principiul de
funcionare are la baz unul din cele dou procese de emitere a luminii de ctre
atomii i moleculele substanei: emisia stimulat i emisia spontan. Laserul
utilizeaz principiul emisiei stimulate care este amplificat de aa-numita inversie a
populaiei, ceea ce nseamn c pentru a amplifica fasciculul luminos este necesar
o situaie neobinuit. Aceast situaie const n existena unui numr mai mare de
atomi sau molecule pe un nivel energetic superior fa de un nivel energetic inferior,
fapt care ofer posibilitatea amplificrii luminii n substan. Pentru pregtirea unui
astfel de mediu se poate folosi o radiaie auxiliar care s fie absorbit n prealabil
de atomii sau moleculele aflate n starea E1 pentru a trece n starea superioar cu
energie E2, adic aa-numitul pompaj optic.
Orice laser cuprinde trei pri: mediul activ, sursa de pompaj i cavitatea
rezonant.
Mediul activ laser
Este un mediu care permite inversia populaiei ntre dou sau mai multe niveluri
energetice ale particulelor componente (ioni, atomi, molecule). El poate fi solid,
lichid, gazos sau semiconductor.
Sursa de pompaj
Are rol de a pompa atomii, moleculele sau ionii, pe un anumit nivel energetic
superior de la care pornete emisia laser care trebuie amplificat.
Cavitatea rezonant
Are proprietatea de a crete densitatea radiaiei emise de mediul activ din
interiorul tubului su prin reflexii multiple pe pereii si, sporind intensitatea emisiei
stimulate.
Aceste trei componente sunt comune tuturor tipurilor de lasere dar au forme
diferite i caracteristici specifice fiecrui tip de laser.
Proprietile fasciculului laser

Coerena
n emisia simultan a luminii fotonii formeaz o avalan unic care se caracterizeaz printr-o direcie de micare determinat, numit lumin coerent (fig. 3.94).
Figura 3.94
a focalizarea luminii necoerente;
b focalizarea luminii coerente.
257

Direcionalitatea (colimarea)
Este rezultatul faptului c radiaia emis are o divergen foarte mic, de 1mrad.
Aceasta face ca la distane mari radiaia laser s se regseasc sub forma unui
fascicul ngust cu un nalt grad de coeren, cu o densitate de putere foarte mare i
monocromic. Fasciculul de raze laser va fi, astfel, extrem de convergent, posibil de
focalizat practic ntr-un punct.
Densitatea ridicat de putere
Caracterizeaz puterea fasciculului laser pe unitatea de suprafa. Deoarece
fasciculele laser sunt nguste densitatea devine foarte mare. Chiar n cazul unui laser
de mic putere intensitatea fasciculului laser este de 104 ori mai mare dect
intensitatea razei solare.
Monocromacitatea
Desemneaz faptul c fasciculul laser emis este foarte ngust din punct de
vedere spectral, avnd o lungime de und precis determinat. Aceast proprietate
este de cteva ordine de mrime mai bun dect a surselor clasice de lumin i are
ca efect stimularea unor reacii selective n mediile cu care interacioneaz.
Efectele biologice ale laserului

Folosirea cu succes a laserelor n medicin pentru biostimulare i n chirurgie
(bisturiu laser) se bazeaz pe principiile interaciunii luminii laser cu esutul viu.
Acesta este un fenomen complex, influenat de parametrii diferitelor lasere i de
proprietile esuturilor.
n principiu, dac un fascicol laser ajunge pe un esut, se pot produce patru tipuri
de procese: reflexia (ntoarcerea undei laser la surs sau la alt suprafa), absorbia
(principalul fenomen care afecteaz esutul), dispersia (energia disipat a fasciculului
laser) i transmisia (lumina trece i este transmis prin esut, fiind absorbit doar n
mic parte) (fig. 3.95).
Figura 3.95
Interaciunea undei laser cu esutul
n esuturile biologice, radiaia absorbit este transformat n alte forme de

energie (caloric, chimic), care acioneaz n interiorul esutul care a absorbit-o i
i mprtie efectele n zonele nconjurtoare.
Efectele radiaiei laser asupra materialului biologic, respectiv, reaciile esutului
viu la aceste radiaii sunt provocate de efectele reciproce ale fotonilor cu moleculele
din esut. Aceste procese pot fi grupate n trei categorii:
c. efecte fotochimice (biostimularea) au loc la densiti foarte mici de putere
(10-3-1W/cm2), cu timp de expunere foarte lung (10-1000s);
d. efecte termice (evaporarea, tierea i coagularea esuturilor) au loc la
densiti i puteri foarte mari (1010W/cm2), la timp de expunere foarte scurt
(1ms-100s);
e. efecte neliniare apar la densiti de putere de peste 1010W/cm2 i la timpi de
expunere ultrascuri (10-9s);
258
ORTOPEDIE
Efectele celor trei interaciuni depind de:

- proprietile radiaiei laser (lungimea de und, densitatea energiei, durata
iradierii, rata repetiiei);
- proprietile esutului biologic (coeficientul de absorbie, dispersie, densitate).
n funcie de lungimea de und, de densitatea energiei i de comportarea n timp
a radiaiei laser incidente exist doi parametri tisulari interni care determin, n
esen, efectul razei laser: proprietile optice ale esutului iradiat i proprietile
termice ale acestuia. esuturile biologice nu sunt sisteme foarte omogene din punct
de vedere optic. Fiecare esut posed proprietile sale de reflexie, absorbie,
dispersie i transmisie, fapt ce trebuie cunoscut pentru a nelege modul de utilizare
al laserului.
Tipuri de lasere cu aplicaii medicale

Aplicaiile medicale ale laserelor pot fi diagnostice i terapeutice. Terapia cu laser
cuprinde n principal: biostimularea cu radiaie electromagnetic i seciunea
esuturilor, nlturarea lor sau coagularea.
Din acest punct de vedere laserele medicale se mpart n:
- lasere atermice (lasere reci sau soft) cu putere energetic mic (mW), fr
proprieti distructive, cu rol de ameliorare a metabolismului celular;
- lasere termice cu puteri de emisie ridicat (mai multe zeci de W) i cu o energie
mare eliberat n esuturi. Au putere distructiv la nivel celular, fiind utilizate n
chirurgie.
Exist actualmente o varietate foarte mare de lasere care, n funcie de mediul
activ (solid, lichid sau gazos) al laserului se clasific n:
- laser cu mediu activ solid (cu rubin, neodium-YAG, erbiu, semiconductori, cu
ioni);
- laser cu mediu activ lichid (cu acid neodimic, cu eropiu, cu colorani);
- laser cu mediu activ gazos (cu gaz atomic, cu gaz ionic, molecular cu atomi neutri
(He-Ne, argon, kripton, Ne, Xe, laser cu CO2, etc.)).
Aplicaiile laserului n ortopedie
Principalele tipuri de lasere utilizate n chirurgia ortopedic sunt: laserul cu CO2,

laserul cu Nd-YAG cu fibr optic, laserul cu holmiu cu fibr optic, laserul cu
excimer. Pentru biostimulare se utilizeaz laserul cu He-Ne, laserul cu
semiconductori.
Principalele arii de aplicare ale laserului n chirurgia ortopedic sunt n:
- artroscopie, unde se pot realiza: meniscectomie, secionarea aripioarelor
pararotuliene, debridri intraarticulare, ablaia unui chist meniscal, fotocondroplastie
n condromalacie, tratamentul chirurgical al instabilitii scapulo-humerale
multidirecionale. Se utilizeaz lasere cu excimer, holmiu, Nd-YAG sau CO2;
- revizia protezei pentru ablaia cimentului (laser cu CO2);
- osteotomia cu laser cu CO2;
- afeciuni reumatismale degenerative, artroze incipiente, epicondilita, pinten
calcanean, utiliznd laser cu He-Ne i semiconductori;
- traumatisme articulare (entorse, tendinite, entezite, contuzii), utiliznd laserul cu
He-Ne i semiconductori;
- discectomia parial (laser cu argon, Nd-YAG, CO2);
- ablaia tumorilor osoase sau de pri moi (laser Nd-YAG i CO2);
- chirurgia supuraiei osoase i a prilor moi (laser Nd-YAG i CO2);
- terapia consolidrii osoase folosind laser cu He-Ne.
259
2. Artroscopia
Istoric
Explorarea cavitilor naturale ale omului este o dorin veche a medicinei. nc
din secolul XIX au fost lansate primele idei i instrumente pentru a vizualiza vezica
urinar, rectul, vaginul, faringele.
Primele studii privind vizualizarea marilor articulaii au fost ncepute de Kenji
Takagi n 1918 n Japonia. Primul aparat nu avea sistem de lentile i era destinat
depistrii precoce a tuberculozei. Concomitent, n Europa, au fost iniiate primele
studii privind interesul artroscopiei n leziunile meniscale (Kreuscher, 1925 [21]), apoi
ntre 1935 i 1960 numeroi autori (Sommer, 1937; Vaudel, 1938; Hurter, 1955 [21])
au dezvoltat metoda fr a putea s o impun. Watanabe n Japonia, elev al lui
Takagi, a popularizat i impus definitiv metoda, publicnd n 1957 o lucrare vast
asupra acestui subiect. Artroscopul propus de Watanabe permitea o viziune direct
i lateral graia utilizrii a dou tipuri de telescoape de mic talie. Un circuit de ser
fiziologic ataat artroscopului permitea splarea articulaiei i rcirea sistemului optic.
ncepnd din1962 el realizeaz prima meniscectomie parial i primele fotografii,
fapt ce impune dezvoltarea rapid a acestei tehnici. Jackson realizeaz prima ablaie
a meniscului pe cale artroscopic n Canada iar OConnor creeaz primul artroscop
operator modern. Tehnica se rspndete rapid n toate rile i este recunoscut ca
atare prin nfiinarea, n 1975, a Asociaiei Internaionale de Artroscopie.
Actualmente, artroscopia, att diagnostic ct i terapeutic, este o modalitate
tehnic foarte rspndit. Succesul su se datoreaz unui cumul de factori, att de
ordin material, ct i tehnic. Progresul tehnologic n domeniu a fost rapid i
impresionant prin ameliorarea sistemelor optice, introducerea sistemului de lumin
rece, utilizarea circuitului video, miniaturizarea i diversificarea instrumentelor
chirurgicale. Progresele n materie de tehnic operatorie au contribuit de asemenea
la dezvoltarea rapid i diversificarea acestei tehnici. S-a trecut rapid de la
observarea pasiv a cavitii articulare la posibilitatea unor gesturi active, cum ar fi
utilizarea croetului palpator, care a transformat fiabilitatea diagnosticului. Gama, din
ce n ce mai variat, de instrumente a permis diversificarea interveniilor chirurgicale:
intervenii pe meniscuri, ligamente, cartilaj, sinovial, corpi strini intraarticulari.
Artroscopia a devenit astfel o tehnic cotidian n multe servicii ortopedice, cu
utilizare larg n diagnostic i tratament. Reumatologii se folosesc de posibilitile
sale de investigaie i diagnostic, n timp ce n medicina sportiv chirurgia
artroscopic a revoluionat tratamentul unor leziuni specifice ca i posibilitile i
timpul de recuperare.
Instrumentar
Instrumente care compun un ansamblu de artroscopie sunt: artroscop, surse de
lumin, sistem video i materiale operatorii motorizate i nemotorizate.
Artroscopul
Permite conducerea imaginii printr-un sistem de lentile i conducerea luminii prin
fibre optice (fig. 3.96.a). Viziunea este, fie direct, n prelungirea artroscopului fie,
cel mai adesea, oblic, la 30o sau 70o. Opticul la 30o este cel mai frecvent utilizat i
permite o explorare articular excelent (3.96.b). Oblicitatea sa trebuie s fie pus
permanent n valoare prin imprimarea unor micri de rotaie, pe tot parcursul
investigaiei artroscopice. Profunzimea cmpului de vizualizare autorizeaz o
vizualizare foarte apropiat a structurii examinate. n acest sens, se creeaz un efect
optic de mrire marcat a zonei studiate care trebuie luat n calcul cnd se
interpreteaz imaginile (fig. 3.96.c).
260
ORTOPEDIE
a
b
Figura 3.96
Artroscopul cu fibr optic
a tipuri de vizualizare permise de ctre artroscop;
o
b opticul la 30 cel mai frecvent utilizat;
c efectul de mrire imprimat de artroscop pe o compres obinuit;
d cmaa de protecie care depete uor extremitatea artroscopului.
Artroscopul cu fibr optic, cu diametru de 4mm, se introduce ntr-o cma de

5mm prevzut cu dou robinete (fig. 3.96.d). Acest mic spaiu ntre cma i
artroscop poate fi utilizat pentru irigaie (admisie sau evacuare). Cmaa este, de
asemenea, prevzut cu dou mandrine, una ascuit i una boant utilizate pentru
penetrarea capsulei articulare dup incizie. Captul cmii depete uor
artroscopul, protejndu-l (fig. 3.97).
Figura 3.97
-
Artroscopul compus din:

optic,
cma prevzut cu dou
robinete de admisie sau evacuare
dou mandrine, una boant i
una ascuit
Sistemul de iluminare
Este compus din o surs de lumin i un cablu conectat la artroscop.
Sursa de lumin este variabil, n funcie de model: lamp cu xenon, tungsten,
cu arc, etc. (fig. 3.98). Puterea sa trebuie adaptat n funcie de utilizare: artroscopie
direct putere de 150W, videoartroscopie minimum 250W.
261
Figura 3.98
Sistem de iluminare compus din:
- surs de lumin rece;
- un cablu de transmisie,
conectat la artroscop.
Indiferent de puterea maximal a sursei de lumin, ea trebuie s poat fi

modificat n cursul examenului, n funcie de structurile examinate; cartilajul,
reflectogen, necesit mai puin lumin dect fundul de sac sub-qadricipital.
Temperatura luminii difer, funcie de lamp, i se exprim n grade Kelvin:
3200oK, corespunde luminii artificiale, iar 5400oK corespunde luminii de zi.
Cablul conduce lumina da la surs la artroscop. Transmisia utilizeaz dup caz
fibre de sticl sau lichid. Diametrul cablului trebuie s fie suficient, adaptat la puterea
sursei. n timpul manipulrii sale se va evita plierea sau torsiunea sa brutal, pentru
a evita deteriorarea fibrelor optice.
Sistemul video
Este compus dintr-o camer de luat vederi conectat la monitor sau la un
videorecorder.
Camera i monitorul sunt compuse dintr-o videocamer color miniaturizat, cu
o greutate sub 200g i un monitor cu reglaje identice cu ale unui televizor:
luminozitate, contrast, culoare. Ecranul are, n general, diagonala de 36cm i
corespunde, de cele mai multe ori, exigenelor oricrui tip de artroscopie (fig. 3.99).
Figura 3.99
Sistemul video compus din camer de luat vederi conectat la monitor
Se utilizeaz, n mod curent, dou tipuri de camere:

- camera cu tub, care are avantajul unei sensibiliti de pn la 10luxi, cu o bun
definiie a imaginii dar fragil la ocuri;
- camer fr tub, cu avantajul miniaturizrii, robusteei i rezistenei superioare la
ocuri, dar cu sensibilitate mai slab dect precedenta.
262
ORTOPEDIE
n principiu este de preferat o sensibilitate i o rezoluie mai bun a imaginii din

numeroase motive:
- permite o mai bun explorare a anumitor zone mai slab luminate;
- reduce valoarea puterii necesar de la surs;
- prelungete durata de via a cablului i artroscopului, deoarece deteriorarea
transmisiei luminoase este mai lent dect n cellalt caz.
Aceste camere sunt sterilizabile prin imersie i beneficiaz de un reglaj, adesea
automatic, pentru a se adapta la temperatura emanat de lumina sursei.
Videorecorderul (magnetoscopul) este opional, nefiind indispensabil nici
bunei funcionri a ansamblului artroscopic, nici explorrii tehnice propriu-zise.
Atunci cnd exist n dotare, el permite nregistrarea i reinerea unor imagini i
instantanee din timpul interveniei. Pot fi astfel realizate, fr pierdere de calitate,
montaje de imagini selecionate care, nregistrate pe caset, permit proiecia lor
public n excelente condiii de calitate.
Material operator nemotorizat
Cuprinde totalitatea instrumentelor de explorare i tratament utilizate
intraarticular. Aceste instrumente sunt, n principal: croetul palpator, pensa
apuctoare (Basket), pense de menisc, bisturiu, foarfeci (fig. 3.100).
Figura 3.100
Material operator nemotorizat:
a croet palpator; b pens apuctoare tip Basket; c pens de menisc (1) i de disc (2);
o
d bisturie intraarticulare; e instrumente cudate (pens apuctoare cudat la 90 );
f pens curb.
Croetul palpator este un instrument indispensabil, att pentru diagnostic ct i

pentru tratament. El permite cutarea unei leziuni (fisur n menisc) i aprecierea
extensiei sale, precum i stabilitatea meniscului la inseria menisco-capsular.
Pensa Basket exist n mai multe diametre i variante (drepte i cudate la 90o).
Ea permite n acelai timp seciunea i rezecia, fiind pensa cea mai des utilizat n
chirurgia meniscal.
Foarfecele drepte i cudate (la 20o i 60o), precum i bisturiurile, trebuie utilizate
cu deosebit pruden deoarece ele risc s lezeze cartilajul sau alte formaiuni
intraarticulare.
Caracteristicile calitative ale instrumentelor utilizate intraarticular sunt date de
soliditatea i forma lor. Forma este fundamental deoarece nu este posibil
modificarea direciei instrumentare determinat de orificiul de intrare.
263

De aceea instrumentele trebuie s se adapteze prin forma lor la morfologia i
situaia structurilor anatomice intraarticulare: instrumentele drepte reprezint
materialul de baz; instrumentele curbe permit nconjurarea convexitii condiliene
pentru a ajunge la segmentul meniscal posterior; instrumentele cudate la extremitate
sunt necesare, deoarece, n ciuda unei direcii instrumentale tangeniale, dispun de
un unghi de atac satisfctor, dac se alege gradul de angulaie adaptat
Materialul motorizat
Este reprezentat de un sistem Shaver i un Artroplasty system (fig. 3.101).
Figura 3.101
Materialul motorizat
n mod curent, se utilizeaz trei tipuri de lame (fig. 3.102):

- rezectorul sinovial (shaver propriu-zis), util i activ pe sinovial i cartilajul
patologic, cu leziuni n special fibrilare;
- cutter-ul are aceleai principii ca shaverul, dar difer prin unghiul de atac de
aproximativ 45o, fa de cel tangenial al shaverului. Eficacitatea sa este mai mare pe
anumite structuri, n special menisc i, n general, pe structuri neregulate,
fragmentate;
- freza este nconjurat de o teac care i permite, n acelai timp, o protecie
lateral i o aspiraie. Forma i nervurile sale o fac mai agresiv, att pentru un sens
de rotaie ct i pentru cellalt.
Figura 3.102
Shaver lamele utilizate n mod curent:
1 rezectorul sinovial;
2 cutter-ul;
3 - freza
Materialul motorizat acioneaz electric, fiind cuplat la o baterie rencrcabil i

are cele dou sensuri de rotaie. Buna utilizare a acestui instrumentar presupune o
irigaie cu debit suficient, o aspiraie eficace i o ntreinere regulat n sensul
currii i lubrifierii.
Materiale diverse
Sistemul de irigaie utilizeaz: pungi cu ser izoton de 2-3l, tubulatur de
calibru mare n form de Y, tip urologic, o canul de admisie n fundul de sac subqvadricipital. Acest sistem de irigaie permite, n general, un debit important. Debitul
este n funcie de doi parametri: presiunea, modulabil n funcie de nlimea de
cdere a serului i calibrul tubulaturii, de diametru constant.
264
ORTOPEDIE
Recepia serului de lavaj intraarticular la ieirea din genunchi se face prin

intermediul robinetului de evacuare al cmii artroscopului sau printr-o cale de
abord instrumental.
Acest sistem permite un debit de irigaie important n absena oricrei pompe
automate. Avantajele sunt numeroase i constau ntr-o mare facilitate de utilizare, o
distensie eficace a ntregii articulaii i ndeosebi a unor compartimente dificil de
explorat, precum fundul de sac sau compartimentul posterior. Aceast uoar
presiune i distensie lichidian mpinge i sinoviala care este adesea jenant pentru
vizualizarea anumitor elemente. Ea joac, de asemenea, un rol de lavaj, eliminnd
resturile meniscale sau cartilaginoase i incidena unor imagini neclare datorit
hemartrozei. Lavajul are, de asemenea, un rol terapeutic, de ameliorare clinic de
durat a durerilor n genunchiul artrozic. n fine, aceast circulaie constant a serului
limiteaz sau elimin riscul infecios.
Sistemul fotografic utilizeaz un aparat de fotografiat cu reglaj automatic al
vitezei i un obiectiv de 135mm cuplat la artroscop.
Sterilizarea materialelor depinde de tipul de material i de exigenele
productorului. Majoritatea materialelor care vin n contact direct cu articulaia sunt
gata sterilizate i de unic folosin sau sterilizabile, fie la autoclav fie sterilizare
rapid prin imersie ntr-un antiseptic cu efect rapid, cum sunt cele pe baz de
glutamaldehid (Cidex, Videne). Dei prezint avantajul unei sterilizri rapide, cu
posibilitatea reutilizrii aceluiai material la mai multe artroscopii succesive,
sterilizarea prin imersie are dezavantajul aciunii corozive n timp asupra
instrumentarului metalic specific.
Principalele indicaii ale artroscopiei

Principalele articulaii explorate artroscopic i terapeutic sunt: articulaia
genunchiului, umrului i, mai nou, a oldului. Artroscopia mai este rar utilizat i n
explorarea articulaiei gleznei, cotului sau pumnului.
Articulaia genunchiului beneficiaz, prin excelen, de aceast tehnic. Ea
permite explorarea diagnostic i rezolvarea chirurgical a unei patologii extrem de
diverse: leziunile traumatice i degenerative ale meniscurilor intern i extern,
leziunile sinoviale (sinovit mecanic, inflamatorie, condromatoas sau de plic
sinovial), patologia i chirurgia ligamentar (explorarea rupturilor recente i vechi
ale ligamentelor ncruciate, reinserie femural sau tibial a ligamentului ncruciat
anterior rupt i, mai ales, plastia intraarticular, prin artroscopie, a unei rupturi vechi
de ligament ncruciat anterior), explorarea i terapia artrozei genunchiului (leziuni
cartilaginoase, osoase i asociate), osteocondrite, osteonecroze, corpi strini
intraarticulari.
n patologia umrului artroscopia i are n prezent un loc foarte important, att n
explorarea i diagnosticul, ct i n tratamentul unor afeciuni diverse, de natur
traumatic sportiv (ruptura coafei rotatorilor, tendinite ale coafei, tendinite i rupturi
ale lungii poriuni a bicepsului, instabiliti i luxaii de umr, conflict subacromiocoraciodian), microtraumatic (artropatii acromio-claviculare microtraumatice) sau
degenerativ artrozic (tendinite i rupturi degenerative ale coafei, calcificri).
Artroscopia oldului nu cunoate o amploare i o dezvoltare asemntoare celor
precedente, datorit, n primul rnd, dificultilor de abord, articulaia fiind foarte
profund situat, ct i posibilitilor terapeutice limitate. Poate fi explorat i
diagnosticat patologia de burelet cotiloidian, dificil de explorat i confirmat
diagnostic prin alte mijloace, sau patologia sinovial i osteo-cartilaginoas (sinovite
diverse, osteocondromatoz, corpi strini intraarticulari). Explorarea artroscopic a
articulaiilor cotului i gleznei au un interes limitat, datorit facilitii de abord prin
artrotomie a acestor articulaii.
265
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu D.: Necrose aseptique de la tte femorale : etiopathogenie et
diagnostic Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve,
1998;
2. Apley Graham A., Solomon Louis: Apleys System of Orthopaedics and
Fractures (Seventh Edition) Ed. Butteworth-Heinemann, Oxford, England,
1999, 80-107, 383-432;
3. Arlet J.: Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head: past, present and
future Clin. Orthop., 1992, 277, 12-20;
4. Baciu C.: Aparatul locomotor Ed. Medical, Bucureti, 1981;
5. Baciu C.: Chirurgia i protezarea aparatului locomotor Ed. Medical,
Bucureti, 1986;
6. Barsotti J., Dujardin C.: Guide pratique de traumatologie (2e edition) Ed.
Masson, Paris, 1990;
7. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie orthopdique
et traumatologique Ed. Masson, 1988, 106-118;
8. Benoit J., Dupont J. Y., Lortat-Jacob A.: Chirurgie du coude: techniques
operatoires: arthrodese Encycl. Med. Chir., Paris, Techniques chirurgicales
orthopediques, 44320, 1987;
9. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaedic research and
practice Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1988;
10.Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility
2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992;
11.Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg
G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998,
87-96;
12.Borgi R., Butel J.: Manuel du traitement orthopdique des fractures des
membres et des ceintures ed. Masson, Paris, New York, 1981;
13.Botez P.: Ci de abord ale oldului Congresul IV (cu participare
internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova,
Chiinu, 10-16 oct. 1996;
14.Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive
de tte fmorale, stade III et IV The 2th Balkan Congress of Orthopaedics
and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress
of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai, Romnia, 20-22 oct.
1999;
15.Botez P., Ciupilan D.: Proteze i implanturi n chirurgia ortopedic
Bioingineria protezrii i recuperrii medico-chirurgicale, prezent i viitor
(mas rotund) n cadrul Manifestrilor organizate cu prilejul mplinirii a 120
ani de nvmnt superior medical ieean, Iai 29 nov. 4 dec. 1999;
16.Botez P., Creu A., Petcu I., Niescu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar
intermediar prosthesis in hip pathology XV-me Session des Journes
Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999;
17.Botez P., Lucaciu D., Ciupilan D.: Algoneurodistrofia pumnului Rev. Clinica,
vol. V, nr. 3, 2000;
18.Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed.
Chapman M. W.), 2nd Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940;
19.Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J.,
Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A.,
1998, vol. I, 749-760;
266
ORTOPEDIE
20.Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip: theory and practice SpringerVerlag, Berlin, 1979, 3;
21.Chassaing V., Parier J.: Arthroscopie diagnostique et opratoire du genou Ed.
Masson, Paris, New York, 1986;
22.Crenshaw A. H.: Campbells operative orthopaedics (Eight edition) Ed. Mosby
Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627;
23.Daniels L., Worthingham C.: Evaluation de la fonction musculaire. Le testing
Ed. Maloine, Paris, 1974;
24.Danowski R., Chanussot J. C.: Traumatologie du sport Ed. Masson, Paris,
1993;
25.Degeratu C.: Algoneurodistrofia Ed. Medical, Bucureti, 1983;
26.Delaunay C., Balch T., Mazas F.: Ostoncrose aseptique non traumatique de
la tte fmorale. Considrations tiopathogniques, volutives et thrapeutiques
Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127;
27.Delestang M.: Traumatologie Orthopedie (Dossiers Mdico-Chirurgicaux, 9A)
Ed. Malloine, 1985;
28.Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtronchanteric anterior rotational osteotomy for
avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg.,
1993, 75B, 597-601;
29.Denischi A.: Tratat de patologie chirurgical vol. III Ortopedia, Ed. Medical,
Bucureti, 1988;
30.Denischi A., Antonescu D. : Gonartroza Ed. Medical, Bucureti, 1977;
31.Denischi A., Medrea O., Popovici N.: Bolile piciorului Ed. Medical, 1964;
32.Diaconescu S., Babalc C.: Laserul n tratamentul afeciunulor osteo-articulare
Ed. Militar, Bucureti, 1999;
33.Dinulescu I.: Necrose aseptique de la tte femorale: classification et traitement Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve, 1998;
34.Dinulescu I.: Aseptic necrosis of the femoral head and its treatment European
Instructional Course Lectures (Ed. by Duparc P. P., Fulfort P.), 1995, vol II;
35.Enneking W. F.: A system of staging musculoskeletal neoplasms Clin.
Orthop., 1985, 204-209;
36.Enneking W. F.: Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology Ed. Churchill
Livingstone, 1987;
37.Evans L. R.: Nursing Care of the Surgical Patient (Perioperative Considerations)
in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed.
Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 647-662;
38.Ficat R. P.: Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and
traitment J. Bone Joint Surg. (Br.), 1985, 67B, 3-9;
39.Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative
Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614;
40.Floare Gh.: Traumatismele osteo-articulare Lit. I. M. F. Iai, 1979;
41.Floare Gh.: Probleme de patologie a osului Lit. I. M. F. Iai, 1979;
42.Floare Gh.: Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor
idiopatice de cap femural Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1990, 94, 2,
337-342;
43.Floare Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului
femural n legtur cu 63 cazuri operate Rev. Ortopedie i Traumatologie,
Bucureti 1992, 2-3, 23-30;
267
Bibliografie
44.Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice
primitive de cap femural Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18
iunie, 1994;
45.Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de
cap femural Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997;
46.Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: Indicaiile i limitele artroplastiei totale
de old - Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i
traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996;
47.Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Riscul artrozic n necroza aseptic de cap
femural i implicaiile terapeutice - Sesiunea USSM, Secia Recuperare,
Medicin Fizic i Balneologie, 6 nov., 1989;
48.Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Eperiena noastr din ultimii 5 ani n
tratamentul conservator al coxartrozei - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30
nov., 1989;
49.Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical
al fracturilor de col femural Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai,
1991;
50.Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical
conservator al coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1992, 96, 1-2,
7, 7-10;
51.Floare Gh., Botez P., Popescu L., Creu A.: Experiena noastr n tratamentul
chirurgical conservator al coxartrozei Consftuirea anual de reumatologie,
Iai, 26-27 mai, 1989;
52.Forest M., Abelanet R., Daudet-Monsac M.: LEtude morphologique dune
tumoeur osseuse Ann. Pathol., 1981, 1, 86-89;
53.Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in
Orthopaedic Biomaterials and Implant Fixation J. Bone Joint Surg., 1993,
75A, 1086-1109;
54.Ganz R.: La chirurgie conservatrice dans la coxarthrose (Confrence
dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion
Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222;
55.Grard Y., Llagonne B.: Synovectomies du genou - Ed. Techniques Encycl.
Med. Chir., Paris, 44820, 4-1986;
56.Gorun N.: Fracturi maleolare Ed. Curtea Veche, Bucureti, 2000;
57.Gorun N.: Traumatismele articulare ale regiunii claviculare Ed. Curtea Veche,
Bucureti, 1996;
58.Gorun N.: Rezultatele osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n
tratamentul coxartrozelor Al IV-lea Congres Naional de Ortopedie i
Traumatologie, Bucureti, 9-11 oct. 1986, 168-169;
59.Gorun N., iiroi C., Vesei D. L., Voinea A.: Ortopedie i Traumatologie Mic
Enciclopedie Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987;
60.Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare n tratamentul coxartrozelor
Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1991, vol. 1, nr. 1-2, 4759;
61.Goutallier D., Blachier D., Norotte G.: Chirurgie de la luxation de la rotule Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44735, 1991;
62.Guillamat M., Lebard J. P., Khouri N., Tassin J. L.: Scoliose idiopatique en
priode de croissance Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 15874,
1991;
63.Hall B. K.: Cartilage structure, function and biochemistry Academic Press,
New York, 1984;
268
ORTOPEDIE
64.Honnart F.: Tehniques en chirurgie orthopdique et traumatologique Ed.

65.Ilizarov G. A.: Transosseus Osteosynthesis Ed. Springer-Verlag, 1992;
66.Isloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic a oldului
Consftuirea naional ATOM, Suceava, 28-29 aprilie, 1995;
67.Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine
prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty J. Bone Joint
Surg., 1985, 67B, 538-544;
68.Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: Lostotomie de retournement en arrire de la
tte fmorale dans la ncrose de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris,
1984, 4, 271;
69.Kerboull M.: Lostotomie intertrochantrienne dans le traitement de la ncrose
idiopathique de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl. I,
52;
70.Khouri N., Carlioz H.: Les ostotomies pelviennes chez lenfant - Ed.
71.Langlais F., Bombelli R., Maquet T., Jacomy L. P.: Ostotomies de lextrmit
suprieure du fmur Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44654,
1989;
72.Langlais F., Thomazeau H.: Ostotomies du genou - Ed. Techniques Encycl.
Med. Chir., Paris, 44825, 1989;
73.Lord G., Besse J. P., Samuel P.: La coaptation trochantero-iliaque - Ed.
74.Lord G., Samuel P.: Ostotomie de Chiari - Ed. Techniques Encycl. Med.
Chir., Paris, 44652, 1991;
75.Lortat-Jacob A.: Traitement chirurgical de linfection articulaire dans Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44085, 4-1990;
76.Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie
orthopedique
dans
Techniques
Chirurgicales
dans
OrthopedieTraumatologie Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997;
77.Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia n chirurgia oldului
consens i controverse Rev. Clinica, Iai, 2000, vol. V, 3, 25-27;
78.McRae R.: Traumatologie pratique diagnostic et traitement Ed. Medecine et
Sciences Internationales, Paris, 1986;
79.Merle DAubign R., Postel M.: Chirurgie du Rhumatisme membre infrieur
(Tome 2) Ed. Masson, Paris, 1978;
80.Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J.
J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia, 1998, 507-524;
81.Mller M. E., Allgwer M., Schneider R., Willeneger H. : Manual of Internal
Fixation, 3rd Edition Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1991;
82.Padovani P.: Chirurgie du rachis - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris,
44150, 1975;
83.Patel A., Honnart F.: Abrg dorthopdie de ladulte Ed. Masson, Paris, New
York, 1979;
84.Patel A., Honnart F.: Lopr orthopdique Ed. Masson, Paris, New York,
1983;
85.Patte D., Debeyre J.: Luxation recidivantes de lepaule Encycl. Med. Chir.,
Paris, Techniques chirurgicales Orthopdiques, 44265, 1987;
86.Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip Ed. SpringerVerlag, Berlin, 1976;
269
Bibliografie
87.Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Callaghan
J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York,
S.U.A., vol. I, 1998, 467-492;
88.Poitout D.: Biomecanique orthopdique Ed. Masson, Paris, New York, 1987;
89.Pop S., Nagy ., Andor B.: Necroza avascular a capului femural Ed. Mure,
Tg. Mure, 1999;
90.Postel M.: Les arthrodses de la hanche - Ed. Techniques Encycl. Med.
Chir., Paris, 44670, 1983;
91.Rainaut J. J.: Scolioses - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44195,
1972;
92.Rdulescu Al., Niculescu Gh., Ciugudean C.: Transplanturi i grefe osoase i
cartilaginoase Ed. Academiei, 1975;
93.Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the
domain of mechanical prosthesis of the human locomotory system Buletinul
UTI Iai, 1996, tom XLII (XLVI), 1-2;
94.Rieunau G.: Manuel de traumatologie Ed. Masson, Paris, 1983;
95.Rockwood C. A., Green D. P., Bucholz R. W. : Rockwood and
Greens Fractures in Adults 3rd ed. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia,
U.S.A., 1991;
96.Rosen H.: Treatment of nonunions: general principles in Chapman M. W. (Ed.):
Operative orthopaedics, 2nd ed. Lippincott, 1988;
97.Roy-Camille R., Plumerault J.: Rsection-Arthrodse du genou - Ed.
98.Sarmiento A.: Functional treatment of long-bone fractures Abstracts SICOT
World Congress, Kyoto, Japan, 1978;
99.Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery Materials and Developments, Martin
Dunitz Ltd, UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225;
100. Sharrard W. J. W.: A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for
delayed union of tibial fractures J. Bone Joint Surg. (Br.), 1990, 72-347;
101. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip
(Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven,
New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615-624;
102. Simon L., Blotman F., Claustre J., Hrisson Ch.: Rhumatologie (5e edition)
Ed. Masson, Paris, 1989;
103. Simon L., Hrisson Ch.: Les algodystrophies sympathiques rflexes Eed.
Masson, Paris, 1987;
104. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) Ed.
Appleton & Lange, USA, 1995, 1-25, 315-346;
105. Soeur R.: Fractures of the limbs: the relationship between mechanism and
treatment Brussels, 1981, pg. 388-411;
106. Stewart J. D. M., Hallett J. P.: Traction and Orthopaedic Appliances (2nd
Edition) Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983;
107. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic
avascular necrosis of the femoral head J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 734739;
108. Sugioka V.: Ostotomie transtrochantrienne de rotation de la tte fmorale Rev. Chir. Orthop., Paris, 1983, suppl. II, 69;
109. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational
osteotomy for idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head.
Indications and long-term results Clin. Orthop., 1992, 277, 111-120;
270
ORTOPEDIE
110. Tomeno B., Piat Ch.: Arthrodse tibio-astragalienne - Ed. Techniques

Encycl. Med. Chir., Paris, 44902, 1990;
111. Tomeno B. (red.): Les tumeurs osseuses de lappareil locomoteur Ed.
112. Vermean H.: Actualiti despre fracturi Ed. Mirton, Timioara, 1998;
113. Vermean H., Tatu R., Gorcea D.: Artroscopia genunchiului Ed. Mirton,
Timioara, 1997;
271
Colecia CADUCEUS
Octavian BALTAG
Octavian BALTAG
Octavian BALTAG
Dana BARAN
Dana BARAN
Adriana BDESCU et al.
Vlad BEJAN et al.
Vlad BEJAN et al.
Paul BOTEZ
Veronica COLEV LUCA
Veronica COLEV LUCA (sub red.)
Veronica COLEV LUCA et al.
Veronica COLEV LUCA (sub red.)
Dnu COSTIN et al.
Luminia Smaranda IANCU et al.
tefan M. IENCEAN
tefan M. IENCEAN
tefan M. IENCEAN
tefan M. IENCEAN
Cristina IONESCU
Cristina IONESCU
Cristina IONESCU
Luminia JERCA et al.
Gabriela MARTINESCU et al.
Florin MUNTEANU et al.
Maria NI
Maria NI
Rodica PETROVANU et al.
Ana STRATONE et al.
Horia-NicolaiTEODORESCU et al.
Gabriela TIU et al.
Gabriela TIU et al.
Traian RANU et al.
Constantin V. UGLEA et al.
Instrumentaie biomedical
Senzori i traductoare
Experimente cu microunde
Landmarks in the history of medicine
Elemente teoretice i practice de morfopatologie general
Histology
Fondul balneo-climatic din judeul Vrancea
Farmacodinamia factorilor naturali din staiunea balnear
Nicolina
Ortopedie (i CD-ROM)
Diabetul zaharat i disfunciile tiroidiene
Fiziopatologie
Dezechilibre metabolice. Fiziopatologie i elemente de
diagnostic
Fiziopatologie practic
Diagnosticul afeciunilor cilor optice
Manual of Medical Microbiology
Degenerarea vertebral lombar
Spondilolistezisul lombar
Discul intervertebral normal i patologic
Biomecanica discului intervertebral lombar
Periplu ilustrat n istoria medicinei (CD-ROM)
Istoria medicinei
Index bibliografic al medicinei populare romneti
Biochimia proteinelor plasmatice
Fie didactice de ecologie
Fie didactice de igien
Fie didactice de epidemiologie (i CD-ROM)
Elemente de vscoelasticitate
Histologia cavitii bucale
Histologie. Curs
Clinical Issues for Adult Ambulatory Care
Function Testing Handbook. A Practical Guide for Foreign
Students
Aplicaii neuro-fuzzy n bioinginerie
Durerea la vrsta a treia
Durerea
Dializa peritoneal. Studiu anatomo-clinic
Supramolecular chemistry and its potential biomedical
applications

Ortopedie Paul Botez Iasi 2008

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ortopedie Paul Botez Iasi 2008

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Paul BOTEZ

COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

PROCESUL VINDECRII I EECUL VINDECRII OSOASE..

CONSIDERAII GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC

CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURAT.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR..

ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS TRAUMATIC

ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS NETRAUMATIC..

ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR TRAUMATIC.

ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR NETRAUMATIC...

CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFECIUNILOR

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI. 157

MODALITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL N FRACTURI..

PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N COMPLICAIILE I

PRINCIPII DE TRATAMENT N AFECIUNI OSOASE NETRAUMATICE... 212

PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL

PRINCIPII I MODALITI MODERNE DE TRATAMENT N ORTOPEDIE 257

Noiuni de baz n ortopedie

Structura osoas a membrului

Sacul dural (S1 S2)

Noiuni de baz n ortopedie

Ramuri ale vaselor

Noiuni de baz n ortopedie

Osul este un material vscoelastic i comportarea sa mecanic este, de aceea,

Noiuni de baz n ortopedie

Noiuni de baz n ortopedie

Mecanismele de vindecare (formarea calusului)

Noiuni de baz n ortopedie

Cea mai important proprietate mecanic a fibrei de colagen este rezistena la

Exist numeroase modificri, legate de vrst, n structura i compoziia n

Apariia artrozei este asociat cu modificri dramatice n metabolismul cartilajului.

Noiuni de baz n ortopedie

nfurarea descris anterior este posibil datorit interaciunii colagenului de tip

Mecanismul lezional i repararea leziunilor traumatice ale

Leziunile pariale sau intracartilaginoase

Noiuni de baz n ortopedie

Factorii care influeneaz reparaia

Noiuni de baz n ortopedie

Noiuni de baz n ortopedie

Schrochrin [23] a demonstrat c femeile au o for muscular cu 28-30% mai

Noiuni de baz n ortopedie

Noiuni de baz n ortopedie

Noiuni de baz n ortopedie

Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul

Nucleul pulpos este aezat n centrul discului intervertebral cu excepia coloanei

Interaciunea dintre nucleul pulpos i inelul fibros este rspunztoare pentru

Noiuni de baz n ortopedie

Clasificarea morfofuncional a articulaiilor

Noiuni de baz n ortopedie

Tehnica cotaiei articulare amplitudinea articular poate fi evaluat n mod

subiectiv sau obiectiv.

Mecanismul lezional (fiziopatologia inflamaiei articulare)

Noiuni de baz n ortopedie

PROCESUL VINDECRII I EECUL VINDECRII OSOASE

1. Procesul vindecrii osoase

Reparaia osului tubular

Substana fundamental este populat neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase,

Noiuni de baz n ortopedie

Reparaia osului spongios

Aportul mduvei osose la neo-osteogeneza post-fracturar

2. Eecul vindecrii osoase

Noiuni de baz n ortopedie

Bilanul clinico-paraclinic preoperator