Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DE DATE
Informatii generale:
Nume si prenume: Diaconu. Dumitru (D.D.)
Sexul: masculin
Varsta: 65 ani
Starea civila: casatorit
Ocupatia: pensionar
Religia: ortodoxa
Surse de sustinere: sotia si copiii
Nivel de instruire: studii medii
Cetatenie: romana
Domiciliul: Iasi, Jud. Iasi
Perioada internarii: 23.07.2015 - 29.07.2015
ANAMNEZA
a) Antecedente heredo-colaterale:
- mama cardiaca
1
b) Antecedente personale:
- operatie hernie inghinala
c) Conditii de viata si de munca:
- locuieste in mediul urban, intr-un apartament de 2 camere/3 persoane
- pensionare de boala din 1996
- fost fumator
- consuma alcool si cafea ocazional
d) Comportare fata de mediu:
- coopereaza
ISTORICUL BOLII
Boala actuala a debutat in urma cu aproximativ 7 saptamani cu aparitia la nivelul
patului unghial haluce stang, o formatiune tumorala insotita de dureri locale de
intensitate medie.
In prezent acuza persistenta formatiunii tumorale la nivelul patului unghial
haluce stang pe marginea interna dar fara dureri locale. Se adeseaza medicului
specialist DV care decide internarea in vedea rezolvarii chirurgicale a formatiunii
si in vederea investigatiilor necesare.
Motivele internarii:
- Formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a
unghiei
EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
APTT 29,8
INR 1,03
2. Nevoia de a manca si de a bea
- mananca de obicei cand ii este foame, mananca orice
- inaltime 1,78m
- greutate 83kg
- ne prezita leziuni la nivelul mucoasei bucale
- nu prezinta greturi sau varsaturi
3. Nevoia de a elimina
-mictiuni fiziologice 4-5/zi
-semnul Giordano negativ
-scaun normal
4. Nevoia de a se misca
-sistem osteo-articular integru, mobil
-sistem muscular normoton, normokinetic
-se deplaseaza singur fara ajutor
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii
autonome
a)pacientul sa nu
- am pansat
mai prezinte durere halucele stang in
conditii perfecte de
asepsie
b)pacientul sa nu
mai prezinte
anxietate
Interventii
delegate
-am administrat
medicamentele
prescrise de medic:
Algocalmin
pentru calmarea
durerii, Cefalexin
si Fluconazol
-am favorizat un
climat de liniste
-am explicat
pacientului c are
nevoie de o
intervenie
chirurgical
-am insuflat
ncredere n echipa
operatorie
-am explicat
pacientului ce se
ntmpl n timpul
transportului ,n
sala de anestezie
-am ajutat bolnavul
s-i exprime
gndurile,teama
-am asigurat
Evaluare
-durerea se
amelioreaza odata
cu administrarea
medicamentelor
-pacientul nu mai
prezint anxietate
-are ncredere n
echipa operatorie
__________
pacientul c e n
siguran , c va fi
nsoit i ajutat
-am msurat i
notat n F.O.
funciile vitale
Diagnostic de ingrijire
8
Obiective
Interventii
autonome
1. pacientul s nu
-am efectuat
mai prezinte durere toaleta si
dezinfectia plagii,
urmata de
pansament adeziv
cu unguent
Kanamicina
-am discutat cu
pacientul despre
evoluia bolii
2. pacietul sa
-psihoterapie
inceapa sa faca
-i-am explicat
plimbari scurte
bolnavului ca a
doua zi dupa
interventia
chirurgicala este
bine sa inceapa sa
faca plimbari
scurte pentru a
favoriza circulatia
sangelui avand o
perioada destul de
lunga de repaos la
pat
3.pacientul sa-si
-ajut pacientul in
poata efectua
efectuarea igienei
corect igiena
personale
Interventii
delegate
-am administrat in
continuare
tratamentul
prescris de medic:
Cefalexin,
Fluconazol si
Algocalmin pentru
calmarea durerii.
Evaluare
-am administrat
zilnic, la indicatia
medicului, 2 fiole
de Algocalmin
pentru calmarea
durerii
-obiectiv realizat
-obiectiv realizat
-obiectiv realizat:
pacientul reuseste
sa-si efectueze
9
personala fara a
uda pansamentul
__________
correct si singur
igiena personala.
Nr.Crt
Nevoia fundamentala
1.
2.
X
X
3.
Nevoia de a elimina
4.
Nevoia de a se mica i a
avea o bun postur
Nevoia de a dormi i a se odihni
5.
6.
7.
8.
Dependent
Nevoia de a se mbrca
/dezbrca
Nevoia de a menine temperature
corpului n limite normale
Independent
X
X
X
9.
Nevoia de a fi curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evita pericolele
X
X
10.
Nevoia de a comunica
11.
10
13.
14.
Nevoia de a nva
12.
X
X
X
29.07.2015 Externare
Pacientul in varsta de 64 de ani, se interneaza in sectia de dermatologie pentru o
formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei.
Medicul specialist decide rezolvarea chirurgicala a formatiunii.
Sub anestezie locala cu Xilina 2% in conditii de asespsie si antisepsie s-a practicat
electroexcizia formatiunii pseudotumorale, enuclearea marginii interne a unghiei
halucelui stang, urmata de cauterizarea formatiunii granulomatoase cu obtinerea
hemostazei.Se efectueaza toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv
cu unguent Kanamicina.
Evolutia fiind favorabila, pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:
- Regim igieno-dietetic;
- Supravegherea si ingrijirea ulceratiei post DTC (pansament ocluziv +
Unguent cu Kanamicina) pana la epitalizare completa;
- Control in policlinica DV cu programare;
- Luare in evidenta prin cabinetul medicului de familie.
Plan terapeutic
Nr.
Ziua
23.07
24.07
11
25.07
26.07
27.07
28.07
29.7
crt.
1.
2.
3.
4.
Zi de boala
Cefalexin 500
(1c/6h)
Algocalmin 2/zi
Fluconazol 50mg
(1/3 zile)
Xilina 2% (3f)
1
4
2
4
3
4
4
4
5
4
6
4
7
4
2
1
2
1
2
1
2
1
12