capitolul

5
Anestezice generAle

CaraCteristiCile anesteziei

generale
Pentru a asigura confortul pacientului interveniile chirurgicale dar i unele
manevre diagnostice dureroase necesit o cretere a pragului pentru durere sau
chiar o pierdere a sensibilitii, la care se adaug pierderea strii de contient i
amnezia. Medicaia anestezic se administreaz pe cale intravenoas i/sau
inhalatorie.
Anestezia general modern realizeaz o deprimare general a unor funcii
ale sistemului nervos central, manifestat prin:
somn (suprimarea rapid, temporar i reversibil a strii de contien);
analgezie (pierderea sensibilitii dureroase);
amnezie;
relaxarea musculaturii striate (pentru a permite confortul chirurgului, n special n interveniile n zona abdominal, pentru facilitarea intubaiei oro-traheale,
pentru a produce imobilitatea pacientului));
inhibarea reflexelor autonome i senzoriale (n special datorit analgeziei).
Caracteristicile anestezicului ideal:
s induc anestezia rapid;
efectul s fie rapid reversibil (de o asemenea manier nct s permit
anestezistului s evalueze capacitatea pacientului de a i susine singur funciile
vitale);
s nu determine reacii adverse.
Deoarece nu exist un anestezic capabil s ating toate dezideratele
anesteziei generale concomitent, se utilizeaz combinaii de medicamente blocante
neuromusculare, opioide i medicaie adjuvant menit a balansa efectele secundare inerente.
Combinarea substanelor anestezice n funcie de nevoile specifice fiecrui
tip de intervenie se numete anestezie balansat.
Prima anestezie general a fost efectuat de William Morton n anul 1846, la
Spitalul general din Massachusetts/SUA folosind un singur agent: eterul. Stadiile
anesteziei generale, descrise mai jos, sunt specifice anesteziei cu eter, care nu se
mai practic astzi.

109

Compendiu de farmacologie

i. anestezia general - generaliti

Anestezia general produce o depresare gradual a sistemului nervos, care se
instaleaz n mai multe faze/stadii (clasificate de Guedel):

stadiul i. Amnezia i analgezia

Se prduce o sedare moderat, diminuarea sensibilitii la durere, o diminuare a
contienei (dar pacientul este nc treaz i poate rspunde la unele comenzi), reflexele
sunt nc pstrate.

stadiul ii. stadiul de excitaie (de delir)

Apar micri involuntare, respiraie neregulat, poate surveni o uoar cretere
a tensiunii arteriale.

stadiul iii. Anestezia chirurgical

Cuprinde 4 planuri:
Planul 1 - anestezia superficial (somn superficial);
Planul 2 - 3 planul de somn profund (pierdere complet a strii de contien),
absena reflexelor, pupile dilatate, tahicardie, relaxare muscular complet; acum are
loc intervenia chirurgical propriu-zis; .
Planul 4 - faza de alarm (se suprapune n bun msur cu stadiul urmtor).

stadiul iV. Paralizia medular/supradozare

Poate surveni oprirea cordului, midriaz extrem, colaps.
Revenirea din anestezia general se face cu parcurgerea n sens invers a
stadiilor descrise.

n funcie de medicamentele administrate se descriu mai multe etape

ale anesteziei:

preanestezia
inducerea anesteziei
relaxarea muscular i intubaia
analgezia
meninerea anesteziei
trezirea din anestezie

preanestezia

110

sCopuri

calmarea bolnavului (se face cu benzodiazepine, fenotiazine, butirfenone);

favorizarea induciei rapide;
micoararea necesarului de anestezic;
impiedicarea stimulrii vagale (atropina);
evitarea aritmiilor ectopice ca urmare a stimulrii catecolaminergice.

Anestezice generale

induCia
Este perioada n care se face tranziia pacientului din starea I n starea III a
anesteziei generale. Unele medicamente induc rapid stadiul I al anesteziei, altele sunt
mai adecvate n stadiul III. Obiectivul urmrit este pierderea rapid a cunotinei.
Inducia depinde de rapiditatea ajungerii anestezicului folosit la nivelul sistemului
nervos central. Etapizarea i medicamentele utilizate sunt la latitudinea medicului
anestezist.
Se poate face:
Intravenos
- este rapid
- placut
- exemple de ageni i.v.: barbiturice intravenoase (tiopental), benzodiazepine (midazolam), ketamina, propofol.
Pe cale inhalatorie
- lent sau brusc (pe masc)
- incontien: pericol de insuficien respiratorie.
- este necesar meninerea liber a cilor aeriene.
Medicii anesteziti prefer utilizarea agenilor intravenoi (de ex. propofolul), pentru a scurta la maxim stadiul I i II al anesteziei generale, urmat, n funcie de tipul
interveniei chirurgicale, de inducerea relaxarii musculare.

intubaie
Inseria unui tub din cauciuc sau din plastic n trahee. Tubul de intubaie este prevazut cu balona gonflabil pentru a separa calea respiratorie de cea digestiv. Intubaia
se face cu ajutorul unui laringoscop. Scop:
- pentru a garanta calea aerian liber,
- pentru realizarea ventilatiei,
- pentru a livra gazele anestezice n mod controlat.
Pentru o laringoscopie uoar i pentru a trece de corzile vocale fr a le afecta,
intubaia este precedat de administrarea relaxantului muscular.

Meninerea
Acum are loc actul chirurgical. De obicei anestezia este meninut prin amestec
de protoxid de azot i oxigen, suplimentat cu unul din anestezicele volatile.
Analgezia intraoperatorie trebuie s fie netoxic, de scurt durat. Exemple de
ageni analgezici utilizai frecvent: fentanil, petidin.

trezirea
Trezirea din anestezie depinde de viteza nlturrii anestezicului din snge.
Trezirea se poate face:

111

Compendiu de farmacologie

simplu: prin oprirea administrrii de: anestezice, relaxante musculare, analgezice; cnd este posibil, oprirea ncepe nainte de terminarea operaiei (anticipat) i
prin ateptarea revenirii spontane, sau prin
antagonizarea cu ageni de reversie, astfel:
Anestezice*
Antagoniti ai benzodiazepinelor
Analgetice**
Antagoniti ai narcoticelor
Relaxant muscular**
Anticolinesterazice
* nu se face de rutin; **aproape ntotdeauna de rutin
Trezirea este atins atunci cnd au revenit reflexele faringiene, pacientul respir
spontan i suficient. Paientul apoi se detubeaz.

perioada postanesteziC

iMediat

Are loc n camera de trezire sau uneori n salonul de terapie intensiv (pacientul
necesit nc supraveghere medical permanent, datorit riscului redistribuiei
substanelor anestezice din esuturile de depozit pn la concentraii care s mai
produc efecte clinice!).
se asteapt realizarea unei situaii stabile
- respiraie spontan
- reflexe prezente
- contien meninut
necesit supravegherea constant a parametrilor vitali (monitorizare).

Antagonizarea medicaiei utilizate n anestezie

naloxona antagonizeaz opioidele
neostigmina blocul neuromuscular

Anestezia balansat
Termenul definete o varietate foarte larg de tehnici de anestezie, care se
bazeaz pe o combinaie de medicamente, fiecare ntr-o cantitate suficient pentru a
produce efectul major dorit sau nivelul optim scontat, dar care concomitent s menin
efectele nedorite la un nivel minim.
preanestezia se face cu un opioid
induciea cu protoxid de azot sau tiopental sau propofol
Tipuri particulare de anestezie:
- intravenoas cu midazolam;
- neuroleptanalgezia cu droperidol i petidina, fentanil (pentru operaii mici);
- neurolepanestezia la care se adaug protoxid de azot;
- anestezia disociativ cu ketamin.

112

Anestezice generale

ii. Clasificarea anestezicelor generale

Anestezicele generale se clasific n:
Anestezice generale inhalatorii
Anestezice generale intravenoase
Altele: ex. anestezice intrarectale

ii.1 Anestezice generAle inhAlAtorii

Reprezint principala clas de medicamente utilizate n anestezia general, fiind
folosite n special n perioada de meninere a anesteziei (inducia se face, de regul cu
un anestezic intravenos, datorit vitezei de instalare a a efectului). Prezint avantajul
adncirii sau superficializrii facile a anesteziei n funcie de cerinele chirurgului, prin
variaia concentraiei anestezicului n aerul inspirat.
Trezirea se face uor, prin simpla oprire a anestezicului i eliminarea acestuia
prin aerul expirat.
Multe anestezice inhalatorii, utilizate extensiv n trecut, au fost nlocuite cu
produi mai nou descoperii, cu mai puine riscuri sau reacii adverse.
anestezice inhalatorii "vechi" (scoase din uz): cloroform, tricloretilena, ciclopropan, metoxifluran i enfluran.
anestezice inhalatorii "vechi", nc folosite: protoxidul de azot, halotanul.
anestezice inhalatorii "moderne": izofluran, sevofluran i desfluran.

Factori care influeneaz rata induciei anestezicelor inhalatorii:

solubilitatea
ventilaia pulmonar
presiunea parial a agentului inhalator
circulaia sanguin alveolar
gradientul de concentraie arteriovenoas.
Potena anestezicelor inhalatorii variaz n funcie de solubilitatea lor lipidic
(vezi figura 1).
Coeficientul de partiie snge/gaz reprezint un index al solubilitii. Un coeficient
mic se asociaz cu insolubilitatea, ceea ce face s fie necesare mai puine molecule de
anestezic pentru a crete presiunea parial a agentului anestezic n snge. Echilibrul
dintre presiunea alveolar parial i presiunea parial arterial este atins rapid, ceea
ce conduce la o inducie rapid.
Concentraia anestezic alveolar minim (MAC) este definit ca fiind
concentraia anestezicului inhalat, la o presiune de o atmosfer, ca procent din totalitatea aerului inspirat, la care 50% din pacieni (ED50%) nu mai rspund la stimulul
chirurgical (incizie cutanat standardizat). Un MAC mic corespunde unui anestezic
potent (vezi tabelul 1). MAC-ul este cu att mai mic cu ct anestezicul este mai liposolubil, scade proporional la btrni odat cu naintarea n vrst, precum i datorit
prezenei medicamentelor sedativ-hipnotice.

113

Compendiu de farmacologie

Figura 1. Corelaia linear dintre potena anestezic (apreciat cu MAC) i

solubilitatea lipidic (apreciat prin coeficientul de partiie ulei/gaz. (dup Yagiela
J.A i colab. Pharmacology and therapeutics for Dentistry. Mosby 2004 ed.5)

Tabelul 1. Caracteristici ale unor anestezice inhalatorii (dup Rang & Dale's
Pharmacology, 7th Edition, Editura Churchill Livingstone 2012).

114

Anestezice generale

O caracteristic important a unui anestezic inhalator este viteza modificrii

concentraiei n sngele arterial ca urmare a schimbrii survenite n presiunea parial
a medicamentului n aerul inspirat. n mod ideal, concentraia sanguin ar trebui s se
modifice ct mai rapid posibil, proporional cu nivelul concentraiei n aerul inspirat, astfel nct profunzimea anesteziei s poat fi controlat rapid.
Intrarea i ieirea gazelor anestezice n i din organism se face exclusiv prin
intermediul plmnului, metabolizarea fiind nesemnificativ i neinfluennd durata lor
de aciune.
Anestezicele inhalatorii sunt molecule mici, solubile n lipide, care traverseaz
uor membranele alveolare. Prin urmare, cinetica medicamentului este influenat doar
de aerul ventilat. n general, n perioada de inducie se administreaz anestezic inhalator la o concentraie mai mare, care apoi este redus la un nivel de meninere a
anesteziei.
Variaia caracteristicilor farmacocinetice ale anestezicelor inhalatorii este dependent direct de solubilitatea lor relativ n snge i n grsimea corporal.
Instalarea anesteziei precum i revenirea din aceasta depind de raportul sngegaz. Cu ct este mai solubil anestezicul n snge, cu att mai lent se instaleaz i de
revine din anestezie.
Metabolizarea, dei nu reprezint o cale important de eliminare a anestezicelor
inhalatorii, poate fi rspunztoare de unele efecte adverse semnificative ale unora dintre anestezicele inhalatorii:
metaboliii cloroformului provoac hepatotoxicitate asociat cu formarea de
radicali liberi n celulele hepatice (nu se mai utilizeaz).
metoxifluranul este metabolizat la fluorur i oxalat, care provoac toxicitate
renal.
halotanul este convertit n mic msur n bromur, acid trifluoracetic i ali
metabolii, care pot determina uneori (rar) toxicitate hepatic.
anestezicele inhalatorii (dar i unele blocante neuromusculare depolarizante)
pot produce (rareori i numai la persoane care au o predispoziie genetic) hipertermie
malign, cauzat de producia de cldur n muchii scheletici, datorit eliberrii excesive de Ca++ din reticulul sarcoplasmic (se manifest prin contracturi musculare,
acidoz, metabolism crescut i o cretere dramatic a temperaturii corpului, care pot fi
fatale).

Mecanism de aciune
Nu au fost identificai receptori specifici pentru anestezicele inhalatorii (fapt
dovedit i de faptul c anumii compui chimici care nu au legtur pot produce starea
de anestezie). Accentul se pune acum pe interaciunile anestezicelor inhalatorii cu proteine cuplate cu un canal ionic, de exemplu:

115

Compendiu de farmacologie

anestezicele generale cresc sensibilitatea la GABA, a receptorilori GABA ergici, determinnd o prelungire a inhibiiei curentului prin canalul ionic pentru clor dup un
plus de eliberare a GABA. Excitabilitatea neuronal postsinaptic este astfel diminuat.
Receptorii GABA ergici dinSNC, alctuii dintr-o protein care include un canal membranar pentru clor, determin creterea conductanei pentru Cl- avnd drept rezultat
hiperpolarizarea i inhibarea activitii membranare neuronale.
creterea conductanei pentru K+ de la nivelul membranelor neuronale centrale
survine ca urmare a activrii canalelor pentru potasiu tip poart controlat de un ligand.

clasificare
lichide volatile
- halotan
- metoxioxifluran
- enfluran
- eter dietilic
- isofluran
- sevofluran
- cloroform
gaze
- protoxid de azot
- ciclopropan

hAlotAn
este primul agent halogenat volatil folosit n practic (n prezent rar folosit);
are poten medie;
induce somnul anestezic superficial relativ rapid, n 10 minute;
analgezie slab (necesit asocierea cu analgezice opioide);
relaxare muscular incomplet (necesit asocierea cu un curarizant), mai
pregnant asupra uterului (se mai folosete n obstetric).

Mod de administrare
2-4% pentru inducie;
1-2% pentru meninere.

reacii adverse
hipotensiunea apare de la nceputul anesteziei i crete odat cu doza;
are aciune parasimpatomimetic: deprimarea funciilor miocardului;
sensibilizeaz cordul la aciunea catecolaminelor: aritmii ectopice ca urmare a
favorizrii automatismului extrasinusal;
deprim respiraia;
hepatotoxicitate 0,1%; aparitia hepatitei impredictibile a fost unul din factorii
care au redus utilizarea acestui anestezic inhalator;
hipertermie malign 0,05% (apare la pacienii cu predispoziie genetic la toti
agenii anestezici inhalatori halogenai).

116

Anestezice generale

contraindicaii
cardiaci;
semne de afectare hepatic.

enFlurAn
eter halogenat (nu se mai utilizeaz n prezent);
inducerea anesteziei i revenirea din anestezie sunt relativ rapide;
determin o bun analgezie i hipnoz;
n concentraii mari determin stimularea SNC, manifestat n special prin convulsii, n special la epileptici;
deprimarea sistemului cardiovascular;
nu determin sensibilizarea cordului la catecolamine;
nu determin hepatotoxicitate;
hipertermie malign specific anestezicelor halogenate;
nefrotoxicitate (metabolizarea hepatic elibereaz ioni de flor).

isoFlurAn

izomer al enfluranului, dar nu determin convulsii;

cel mai utilizat agent volatil folosit n prezent;
inducie rapid a anesteziei;
ofer o bun analgezie i sedare.

reacii adverse
deprimare a sistemului cardiovascular dependent de doz (scderea rezistenei vasculare, scderea debitului cardiac - n mai mic msur dect n cazul halotanului);
poate produce vasodilataie - hipotensiune arterial;
poate produce dilataia coronarelor producnd fenomenul de furt, agravnd
cardipatia ischemic;
oarecare tahicardie;
hipertermie malign, specific anestezicelor halogenate.

DesFlurAn
inducie i revenire mai rapid dect la isofluran;
nu afecteaz organele, deoarece sufer o metabolizare insignifiant, eliminndu-se nemodificat.

reacii adverse
determin iritaia cilor respiratorii (tuse, secreii abundente, neccioase);
scade rezistena vascular ntr-un mod similar isofluranului;
n doze mari determin stimulare simpatic.

seVoFlurAn
inducie i revenire rapid din anestezie;
are o poten mic;
117

Compendiu de farmacologie

nu determin iritaie a cilor respiratorii (ca desfluranul);

se utilizeaz n pediatrie.

reacii adverse
hipertermie malign specific anestezicelor halogenate;
nefrotoxicitate (metabolizarea hepatic elibereaz ioni de flor).

eter Dietilic (eter)

lichid foarte volatil;

actualmente puin folosit (este inflamabil i exploziv!);
poten relativ mic;
inducia i revenirea din anestezie sunt lente i relativ neplcute.

reacii adverse
hipersecreie traheobronic;
grea, vrsturi;
stimulare simpatoadrenergic (suprasolicitare cardiac).

ProtoxiD De Azot (oxiD Azotos) (n2o)

gaz anestezic, neinflamabil, nu exist risc de explozie;
poten anestezic mic, insuficient pentru a atinge anestezia chirurgical;
proprieti analgezice i sedative bune;
nu determin relaxarea musculaturii striate;
datorit rapiditii instalrii efectului i revenirii din anestezie, poate fi utilizat ca
agent anestezic unic n proceduri de scurt durat, n cursul travaliului sau poate fi utilizat ca sedativ, n asociere cu anestezice locale, pentru anestezie regional;
frecvent asociat cu alte anestezice inhalatorii (creterea aciunii analgezice, cu
scderea reaciilor adverse).
se administreaz ntotdeauna amestecat cu oxigen.

reacii adverse
grea i vrsturii postoperator;
scderea nivelului de metionin-sintetaz utilizat n sinteza vitaminei B12
(expunerea ndelungat la protoxid de azot poate determina deficit de vitamina B12,
rezultnd neuropatie, leucopenie).

cicloProPAn
gaz anestezic;
actualmente rareori utilizat.

reacii adverse
provoac stimulare simpato-catecolaminergic (poate genera aritmii i suprasolicitarea cordului);
grea i varsturi portoperator;
hipotensiune arterial.

118

Anestezice generale

ii.2 Anestezice generAle intrAVenoAse

clasificare
barbiturice (tiobarbiturice):
- tiopental sodic
- tiamilal sodic
- metohexital sodic
Alte anestezice generale intravenoase:
benzodiazepine tranchilizante
- diazepam
- midazolam
- lorazepam
opioide
- morfin
- fentanil, alfentanil
- ketamina (opiod-like)
neuroleptice
- droperidolul
altele
- propofol.

ii.2.a. Barbituricele utilizate ca anestezice generale

efect de foarte scurt durat (15 min), uor controlabil:
- redistribuie rapid de la nivelul esuturilor foarte bine vascularizate (inclusiv creier), ctre esuturile mai puin bine vascularizate (muchi, esut adipos);
utilizate pentru a induce sau suplimenta efectul sedativ i hipnotic n cursul
anesteziei deoarece:
- determin o inducie rapid, plcut (10-30 secunde);
- fr aciune analgezic sau de relaxare muscular;
nu determin analgezie.

tioPentAl soDic (PentotAl)

barbituric cu aciune foarte scurt (10-20 secunde);
pacientul se trezete n 20-30 minute;
poate produce deprimarea brusc a respiraiei;
nu are proprieti analgezice sau miorelaxante;
poate fi utilizat n cursul operaiilor cezariene, ns necesit pruden, deoarece
n doze de peste 8 mg/kg poate produce depresia funciilor vitale ale ftului, ca urmare
a trecerii barierei feto-placentare.

Mod de administrare
100-150 mg (4-6 ml din sol 2,5%) strict intravenos (risc de necroz n cazul
injectrii paravenoase).
119

Compendiu de farmacologie

contraindicaii
porfiria.

ii.2.b Benzodiazepinele
DiAzePAM (VAliuM)
nu are aciune analgezic;
permite micorarea dozelor de anestezice inhalatorii;

Mod de administrare
se administreaz i.v. 0.5 mg/kg iar n 1-2 minute provoac somnolen i
pierderea cunotinei.

MiDAzolAM (DorMicuM)
poten de 3-4 ori mai mare dect a diazepamului;
sedarea se produce brusc;
produce amnezie anterograd;
nu are aciune analgezic;
se utilizeaz n premedicaie;
la 15 minute dup administrarea i.m. a 5 mg se produce sedarea ce dureaz
30 minute.

ii.2.c opioidele i medicamentele opioid-like

MorFinA

analgezic puternic (aciune de 90 minute);

determin pierderea cunotinei;
deprim circulaia;
deprim respiraia;
risc de grea i vrstui

Mod de administrare
doz: 1-2 mg/kg i.v. lent.

FentAnil
efect analgezic similar cu morfina;
durata analgeziei 30 minute;
deprim respiraia;

Mod de administrare
doza i.v. 5 micrograme/kg.
120

Anestezice generale

n combinaii:
neuroleptanalgezia: fentanil + droperidol (n intervenii de scurt durat, la care
pacientul poate rspunde la comenzi);
narconeuroleptanalgezia: fentanil + droperidol + tiopental;
neurolepanestezia: Fentanil + NO2 + curarizant.

KetAMinA (KetAlAr)
compus de sintez, cu structur asemntoare petidinei, dar nu este opioid
(este un opioid-like);
n 10-15 secunde administrat i.v. somn superficial i analgezie intens;
produce anestezia disociativ - o form de anestezie general, n care pacientul nu este n mod obligatoriu incontient (poate nghii, deschide ochii, nu rspunde la
comenzi sau stimuli), caracterizat prin catalepsie, catatonie i amnezie;
nu deprim respiraia;
produce o anestezie superficial (nu i visceral);
poate fi utilizat ca anestezic unic pentru intervenii ce nu necesit relaxare
muscular (ex. n sfera ORL).

reacii adverse
tulburri psihice, halucinaii, delir, comaruri.

ii.2.d. neuroleptice
DroPeriDol

redus,

este o butirofenon;
efect neuroleptic;
asociaia droperidol-fentanil i.v. provoac o stare de linite, activitate motorie
analgezie marcat;
funcia respiratorie este puternic deprimat;
unii bolnavi prezint rigiditate muscular.

etoMiDAt
anestezic nebarbituric;
efect hipnotic instalat rapid, durat scurt de aciune;
deprimare cardiorespiratorie minim (este utilizat la pacienii cu tulburri cardio-vasculare preexistente);
determin durere la injectare; opioidele se administreaz nainte;
poate determina mioclonie: necesit medicaie blocant neuromuscular sau
benzodiazepine.

121

Compendiu de farmacologie

ii.2.e Alte anestezice intravenoase

ProPoFol
este cel mai folosit agent intravenos pentru inducerea sedrii n cursul
anesteziei generale (este preferat tiopentalului);
nu determin analgezie;
poate produce foarte rar grea i vrsturi postoperator;
are un discret efect euforizant;
revenire rapid din anestezie cu stare minim de confuzie (se preteaz pentru
interveniile ambulatorii).

122