Asociatia Molid pentru Tehnici de Securitate

Iasi, Aleea Podisului nr. 7, Tel: 0232.206.222, fax: 0232.206.445

C.I.F.: 30969021, Nr. inscriere in Registrul Special: 235/A/21.11.2012
Cont IBAN: RO96UGBI0000062023777RON, Garanti Bank Iasi

FISA DE INSCRIERE
CURS ACREDITAT DE INGINER SISTEME DE SECURITATE
COD COR: 215222.
TIPUL PROGRAMULUI DE FORMARE: Specializare
DURATA: 128 ORE

PRET:1000 RON

DATE DE IDENTIFICARE PENTRU INCHEIEREA CONTRACTULUI DE FORMARE

PROFESIONALA:
Nume i prenume participant:___________________________________________
Adresa de domiciliu:__________________________________________________
Act de identitate: BI/CI, serie_______, nr_________, eliberat de _______________
CNP:._____________________________________________________________
Fiul/Fiica lui ___________________________ si a __________________________
Telefon (fix i/sau mobil):______________________________________________
e-mail:
Ocupaia:
Studii:
Date de identificare organizatie (obligatorii dac factura se elibereaz pe numele organizaiei/societatii
comerciale):

Denumirea________________________________________________________
Adresa:___________________________________________________________
Cod unic de identificare (CUI):__________________________________________
Nr. de nregistrare la Registrul Comerului (J):______________________________
Contul IBAN/Banca: __________________________________________________
Reprezentantul legal (nume si funcie): ____________________________________
Domeniul de activitate: ________________________________________________
Tel./Fax:
e-mail:

Pe baza informaiilor din acest formular se vor ntocmi contractul de formare profesional (plus
cel de prestri servicii, n cazul n care plata este efectuat de o persoan juridic) i factura
proforma. Factura fiscal i contractul n original v vor parveni la nceputul cursului.
Fia de nscriere este considerat valid doar dup achitarea a minim 500 RON din taxa de participare.
Se completeaza pentru _____________________________________________________________

Sunt de acord cu termenii i condiiile prezentate anterior, declar c datele de identificare pe care le-am
oferit sunt corecte i cer nscrierea la cursul de INGINER SISTEME DE SECURITATE.
S-a achitat avans in valoare de __________ RON prin document _______ nr ________ din data
______________.
Nume i prenume:___________________________________ Semnatura __________________________
Data:______________________