INFECIILE NOSOCOMIALE

= infecie intraspitaliceasc, este acea infecie care:

nu este prezent sau care nu se afl n perioada de incuba ie n momentul n care
pacientul s-a internat n spital
se supraadaug bolii pentru care pacientul s-a internat
Infeciile nosocomiale pot fi determinate de:
deficiene de igien, contact cu persoane infectate (pacien i, personal, vizitatori)
terapie AB ndelungat,
schimbarea raporturilor ntre germenii patogeni,
imunosupresie accentuat i ndelungat.
de obicei aceast infecie este post-operatorie.
n patologia infecioas general, rata acestor infecii este de 5-20%
Sunt de obicei severe, deoarece sunt implicati germeni de spital multirezistenti la
antibiotice i afecteaz persoane tarate, cu diverse deficien e de organ sau
imunodeprimai.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalen sectoare medicale cu risc

ATI
chirurgie
hematologie-oncologie
Prevalen dup forma clinic
infecii urinare - 40%
infecii de cateter - 25%
infecii pulmonare - 20%
infecii chirurgicale - 15%
Prevalen ageni patogeni
bacili Gram (-): 60% (E. colli, Pseudomonas)
coci Gram (+): 30% (S. aureus)
bacterii multirezistente

INFECIILE NOSOCOMIALE CHIRURGICALE

Infecii superficiale:
aprute n 30 de zile de la intervenie;
cuprind pielea, esutul subcutanat, deasupra aponevrozelor
Infecii profunde:
subaponevrotice + febr > 380C,
durere localizat, dehiscen
Infecii de organ sau ale unei zone anatomice:
afecteaz un organ sau o zon deschis n timpul interveniei

FACTORI FAVORIZANI

EXTRINSECI
tipul i durata interveniei chirurgicale
durata spitalizrii
pregtirea pre-operatorie
INTRINSECI
vrste extreme, malnutriie, DZ, imunosupresie
antibioterapie prelungit
infecii anterioare/ concomitente
boal oncologic/insuficiene de organ

TRATAMENTUL INFECIILOR NOSOCOMIALE CU FLOR BACTERIAN

MULTIREZISTENT (1)

Bacteria multi-rezistent (BMR)

agent infecios care i-a dezvoltat mecanisme suplimentare de aprare mpotriva AB
(comparativ cu alte tulpini microbiene din aceea i specie)
prezint risc de difuziune epidemic
BMR cunoscute:
stafilococ meticilino-rezistent (MRSA)
stafilococ cu sensibilitate diminuat la glicopeptide
enterobacteriacee productoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL) sau
de carbapenemaze
enterococ rezistent la glicopeptide
Depistarea BMR - antibiogram cu concentraie plasmatic inhibitorie
Profilaxia difuziunii epidemice a BMR
igiena minilor personalului medical !!!!!!! - pentru to i pacien ii
utilizarea soluiilor hidro-alcoolice pentru dezinfecia minilor dup fiecare contact
cu pacientul
pacienii cu risc de a fi contaminai cu tulpini BMR (spitalizare i tratament AB
ndelungat - n special n ATI, provenii de la alte spitale) este necesar s fie izola i preventiv pn la
depistarea tulpinilor microbiene cu care sunt colonizai
n caz de colonizare sau infecie cu BMR
se semnaleaz prezena BMR vizibil pe toate documentele medicale ale
pacientului
se izoleaz pacientul - camer separat
se avertizeaz toate serviciile prin care trece pacientul (radiologie, endo, bloc op.,
etc.)
toate contactele fizice ale personalului meical cu pacientul se vor face
purtnd mnui de examinare

INFECII CHIRURGICALE LA PACIENI IMUNODEPRIMAI

Particulariti
susceptibili la infecie
odat aprut infecia evolueaz rapid i grav
necesit AB-terapie cu spectru larg cnd exist suspiciune de infec ie
Ageni infecioi implicai frecvent:
pseudomonas, klebsiella, e. colli, staph. aureus, strept. viridans i
epidermis, enterococi, anaerobi, fungi
Asocieri AB (nu monoterapie):
beta-lactami antipseudomonas (Piperacilin/Tazobactam) +
aminoglicozid + metronidazol
cefalosporine IV (cefepime) + aminoglicozid + metronidazol
cefalosporine IV (cefepime) + fluorochinolone
carbapenem + aminoglicozid
ertapenem + metronidazol
Se asociaz de principiu antifungice

ANTIBIOTICELE N CHIRURGIE - CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR PE GRUPE
A. Betalactami
1.peniciline
2.peniciline + inhibitori de beta-lactamaze

B.
C.

D.
E.

F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.

- amoxicilin
- ticarcilin
- clavulanat
3. cefalosporine
- I: Cefazolin
- II: Cefuroxim
- III: Ceftriaxon, Cefoperazon, Cetazidim, Cefotaxim
- IV: Cefepim
4.carbapeneme
- Imipenem
- Meronem
- Ertapenem
5. monobactami
- piperacilina-tazobactam
- cefoperazona-sulbactam
- ampicilina-sulbactam
Macrolide: eritro, claritro, clinda
Aminoglicozide:
I: strepto, kana, neo;
II: gentamicin, tobramicin;
III: amikacin
Glicopeptide: vancomicin, teicoplanin
Fluorochinolone:
I: ac. nalidixic;
II: nor, lome;
III: cipro;
IV: levo;
V: moxi
Tetracicline: tetra, doxi
Fenicoli: cloramfenicol
Sulfamide: sulfasalazin, sulfadiazin, cotrimoxazol
Rifamicine: rifampicin
Azoli: metronida, tinida, albenda, tiabenda, mebenda
Oxazolidone: linezolid
Nitrofurani

ANTIFUNGICE

4.

Administrate alturi de antibiotice - infec iile fungice apar frecvent

dup adm. prelungit a AB cu spectru larg,
la imunodeprimai,
la pacieni n catabolism prelungit
la cei cu perioad lung de spitalizare n ATI)
Infecii grave - 20%-40% din decesele de cauz septic
1. Poliene: Amfotericina B - reacii adv. severe, adm. strict sub control medical - din ce n ce
mai rar
2. Azoli: fluco, ketoco, vorico, posaco - uzuale
3. Echinocandice: caspofungin, micafungin - de rezerv
Flucitozine: clas nou introdus, nc n evaluare

MECANISME DE ACIUNE AB

Inhibarea sintezei peretelui celular - efect bactericid prin liz hiperosmolar

beta-lactamii mpiedic transpeptidarea (fixarea peptidelor n perete)

glicopeptidele mpiedic integrarea elementelor structurale n scheletul peptidoglicanului (structura ce confer rezisten peretelui bacterian)
Inhibarea sintezei proteice
- efect bacteriostatic prin afectarea activitii ribozomale
aminoglicozide - bactericide
macrolide
fenicoli
tetracicline
Inhibarea metabolismului bacterian
- efect bacteriostatic prin inhibarea sintezei de acid folic
sulfamide
chinolone
rifamicine
nitrofurani
Alterarea permeabilitii membranei celulare - efect bacteriostatic
polimixine
colistin

REZISTENE BACTERIENE
Rezisten intrinsec (genetic) - ex.:
anaerobi fa de aminoglicozide
G(-) fa de vancomicin
Rezisten dobndit - n urma contactului repetat cu diverse AB
Tulpinile microbiene dezvolt permanent i dinamic rezisten e la diverse antibiotice
Apar mutaii n gene pre-existente, apar gene noi
Mutaii extracromozomiale mediate de plasmide - se transmite rezisten a ntre specii
Rezistene dobndite importante:
creterea ponderii MRSA ntre tulpinile de S aureus (mai ales MRSA comunitar)
creterea rezistenei bacililor gram-negativi la cefalosporine i la fluorochinolone
Colonizarea cu flor tegumentar rezistent la antibiotice - stafilococi
meticilinorezisteni - impune:
o profilaxie antibiotic sistemic adecvat care poate fi precedat de
o decontaminare nazal cu mupirocin decontaminare tegumentar cu
clorhexidin n indicaii selective - chirurgie cardiovascular, implantarea
de unturi ventriculare sau protezri articulare
n cazul n care tulpina colonizatoare este rezistent la mupirocin se poate utiliza un
alt antibiotic topic (acid fusidic n Romnia)
Colonizarea cu flor enteral rezistent la antibiotice impune o profilaxie adecvat acesteia n
cazul interveniilor care deschid tubul digestiv sau afecteaz semnificativ iriga ia sangvin
intestinal - vancomicin

CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC DE APARIIE A INFECIILOR

Infecii comunitare
bacterii cu rezisten sczut la AB
aprute n afara spitalului
Infecii asociate asistenei medicale
rezisten dobndit la AB uzuale - Extended Spectrum Beta Lactamase
frecvent germeni G (-)
Infecii nosocomiale
germeni multirezisteni la AB
agresivitate crescut - Klebsiela, Serratia, Enterobacter, Enterococ

Faecium, Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA, ESBL, anaerobi

gravitate crescut (se dezvolt n contextul imunodepresiei)

INFECTIE
Infecia = ansamblul tulburrilor funcionale i al modificrilor lezionale, locale i sistemice produse
de reacia organismului la ptrunderea i nmulirea germenilor patogeni sau devenii ca atare.
Infecia chirurgical = Totalitatea acelor infecii se pot fi influenate prin tratamentul chirurgical,
aplicat la nivelul unde se manifest procesul infecios

SEPSIS - S.I.R.S

Sepsisul: rspunsul sistemic fa de infecie

T> 380C
AV>90bpm/ bradicardie/ tulburri ritm cardiac
tahipnee peste 20 rpm, pCO2>32 mmHg
WBC>12x103/mm3 sau <4x103/mm3
anorexie, durere, confuzie, ileus
insuficiene funcionale multiviscerale
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
T> 380C sau T<360C
AV>90bpm
tahipnee peste 20 rpm, pCO2>32 mmHg
WBC>12x103/mm3
SEPSIS = SIRS + infecie
SIRS poate apare secundar unei infecii ca urmare a distrugerii germenilor i a eliberrii de agen i
proinflamatori din focarul infecios

PROFILAXIA INFECIILOR CHIRURGICALE

Def.: totalitatea msurilor destinate reducerii incidenei infec iilor postoperatorii
Tratamentul comorbiditilor ce favorizeaz apari ia infeciilor postoperatorii:
obezitate,
echilibrarea diabet zaharat,
insuficien cardiac,
reducerea/stoparea terapiei imunosupresoare,
tratamentul infeciilor de pri moi preexistente
ndeprtarea pilozitii pacientului n zona interveniei (ma in de tuns, nu aparat de ras)
Msurile de antisepsie:
toalet a zonei de incizat cu clorhexidin urmat de aplicare de alcool
pentru prevenirea infeciilor stafilococice la pacieni cu dispozitive protetice
implantate sau colonizai cu MRSA: mupirocin intranazal + toalet general
cu clorhexidin
Msuri ce in de intervenia operatorie
Asigurarea unei bune oxigenri tisulare n timpul interven iei prin men inerea volemiei i a
transportului de oxigen ctre esuturi
Asigurarea unei temperaturi corporale normale n cursul interven iei (risc de infec ii
postoperatorii redus la 1/3 fa de pacienii cu hipotermie intraoperatorie)
Tehnic operatorie corect, cu evitarea unei hemoragii care s impun transfuzie
sangvin, ndeprtarea sondei urinare la sfr itul interven iei
Reducerea duratei interveniei la un minim necesar

MOTIVAIA PROFILAXIEI ANTIBIOTICE

mpiedicarea multiplicrii germenilor ENDOGENI care n timpul interven iei, datorit afectrii
temporare a barierelor anatomice, ar putea prsi situsurile lor i determina infec ii (cel mai frecvent
n urma unor bacteriemii)
MESAJ:
Reducerea riscului de infecie cu germeni EXOGENI se realizeaz prin optimizarea condi iilor n care
se desfoar intervenia chirurgical i a tehnicii operatorii ex.: masca s nu coboare sub nivelul
piramidei nazale!

PROFILAXIA ANTIBIOTIC A INFECIILOR CHIRURGICALE

DOAR dac exist INDICAIE,
efectuat la momentul OPTIM,
pentru o durat MINIM util i
cu antibioticele RECOMANDATE

OBIECTIVELE PROFILAXIEI ANTIBIOTICE

Beneficiile scontate ale profilaxiei antibiotice:

Reducerea incidenei infeciilor postoperatorii
Reducerea letalitii prin infecii postoperatorii
Reducerea duratei i costurilor ngrijirii pacienilor
Limitarea riscurilor profilaxiei antibiotice:
un risc ct mai redus de toxicitate medicamentoas
un risc ct mai sczut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice n
microflora pacientului i n flora mediului spitalicesc (infec ii nosocomiale)
un risc ct mai sczut de a facilita apari ia unei infecii determinate de
Clostridium difficile

CLASIFICAREA INTERVENIILOR CHIRURGICALE N RAPORT CU RISCUL

DE INFECIE POSTOPERATORIE
-CLASIFICAREA ALTMEIER

Clasa I - intervenii curate:

Absena traumatismelor, inflamaiei, deschiderii unui organ cavitar,
fr periclitarea asepsiei
risc de infecie: 2-5%
Clasa II - chirurgie curat contaminat (risc de contaminare redus)
se deschid viscere cu flor proprie urmate de contaminare minim
greeli minore de antisepsie
risc de infecie: 10-20%
Clasa III
contaminare extensiv cu coninut visceral septic
traumatisme deschise nemedicale recente (sub 6 ore)
abateri majore de la principiile antisepsiei (de ex masaj cardiac intern)
intervenii chirurgicale asupra unor zone de inflama ie acut, nepurulent
risc de infecie: 20-35%
Clasa IV - contaminare cert sau infecie:
Plgi traumatice mai vechi de 6 ore, nemedicale, cu reten ie de corpi strini,
esuturi necrozate
intervenii n perforaii viscerale, contaminare fecal
intervenii asupra unor zone clar infectate
risc de infecie: 20-50%

INDICAIILE ANTIBIOPROFILAXIE
Se stabilesc n raport cu gradul de risc al manoperei invazive de a cauza o infec ie pacientului
operat i/sau cu severitatea posibilei infecii postoperatorii
Certe - de aplicat fiecrui pacient ntruct riscul de infec ie postoperatorie este ridicat
sau severitatea infeciei postoperatorii este mare (ex: protezrile articulare,
valvulare)
Selective n cazul interveniilor cu risc de infec ie n general
Redus - profilaxia se recomand doar pacienilor cu anumite condiii favorizante ale infeciei
preexistente interveniei chirurgicale: pacieni malnutri i, la neutropenici, la cei cu terapie
imunosupresoare, la cei cu leziuni cardiace predispozante pentru endocardit infec ioas
ideal - clasele I-II Altmeier
MESAJE:
n majoritatea procedurilor diagnostice invazive profilaxia antibiotic NU este indicat
Infeciile preexistente interveniei chirurgicale necesit tratament i nu administrarea unei
profilaxii antibiotice
n cazul unei infecii situate n zona viitoarei intervenii chirurgicale, se trateaz ini ial infec ia dac
intervenia poate fi temporizat

DOZE, MOMENTUL ADMINISTRRIi

Principiu: asigurarea concentraiei serice eficiente pe

parcursul interveniei:
betalactami, aminoglicozide: 30-60 minute naintea primei incizii
fluorochinolone, vancomicin: administrare ce ncepe cu maxim 120 minute naintea
primei incizii (deoarece durata lor de administrare este mai mare, iar timpul mare de
njumtire permite aceast atitudine)
se repet doza de AB dac durata interveniei chirurgicale dep ete
dublul timpului de njumtire a AB n plasm
minim echivalentul unei doze terapeutice, corelat cu greutatea corporal
administrare i.v.

ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
- CONSIDERAII MICROBIOLOGICE
ANTIBIOTICUL UTILIZAT TREBUIE S FIE ACTIV MPOTRIVA MAJORITII
GERMENILOR CARE DETERMIN INFECII POSTOPERATORII CU LOCALIZAREA
RESPECTIV:
Flor tegumentar n interveniile curate
Flor tegumentar i flor enteral n intervenii subdiafragmatice cu risc de
contaminare
Flora tegumentar i flora cavitii bucale n interveniile stomatologice, ORL sau de
chirurgie bucomaxilofacial
Flora tegumentar, inclusiv stafilococi coagulazo negativi, n caz de inser ie de
dispozitiv medical proteze, unturi

BACTERII POTENIAL CONTAMINANTE N DIVERSE

TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE

REGIMURI DE ANTIBIOPROFILAXIE N CHIRURGIA DIGESTIVA

ANTIBIOTERAPIA - REGULI GENERALE

Criterii bacteriologice
este obligatorie prelevarea de culturi (hemo, uro, sputa, drenaje, secre ii, etc.)
nainte de iniierea trat. antibiotic
alegerea terapiei iniiale AB pe criterii probabilistice n func ie de
localizarea infeciei, suspiciune etiologic, severitate, profil local de
rezisten
ulterior AB-terapie adaptat n funcie de antibiogram
Criterii individuale
status imun
prezena insuficienelor viscerale (hepatic, renal)
alergii medicamentoase
sarcin
Criterii farmacocinetice i toxicologice
alegerea AB n funcie de biodisponibilitate, difuziunea tisular, timpul de
njumtire, metabolizare i eliminare
stabilirea intervalului de adm., a dozei i a cii

ALGORITM TERAPEUTIC