Facultatea de Medicin Dentar Carol Davila Bucureti

CONSIMMNT INFORMAT

Scop: Suntei rugat s v dai acordul ca probele dumneavoastr de saliv i ser s fie
prelucrate n cadrul unui studiu de cercetare. Obiectivul este doar cel al cercetrii
tiinifice. Rezultatele obinute nu vor fi viciate n niciun fel, ci dimpotriv vor oferi
informaii mai detaliate i mai complete asupra sntii pacienilor cu afeciuni orale.
Riscuri: Nu exist niciun risc suplimentar pentru dumneavoastr.
Beneficii: Nu exist beneficii directe pentru dumneavoastr n urma participrii n acest
studiu, ns rezultatele obinute v-ar putea ajuta pe dvs i pe alii n viitor.
Participare voluntar: Participarea dumneavoastr n acest studiu este totalmente
voluntar. Decizia dumneavoastr de a participa sau nu n acest studiu nu va afecta n
niciun fel ngrijirea medical pe care o primii n momentul examenului stomatologic
pentru v-ati programat la Facultatea de Medicin Dentar Carol Davila Bucureti.
Alternative: Dac decidei s nu participai n acest studiu, se va realiza doar consultaia
stomatologic fr recoltarea probelor de saliv i ser
Costuri/pli: Nu exist costuri pentru dumneavoastr pentru participarea n acest studiu.
Nu vei fi pltit n niciun fel pentru participarea n acest studiu.
Confidenialitate: Datele dumneavoastra vor fi inute confideniale n msura permis de
lege. Totui, anumite informaii (de exemplu acest consimmnt) pot fi revzute de
persoane autorizate din cadrul Facultii de Medicin Dentar Carol Davila Bucureti
sau alte agenii i structuri guvernamentale cu rol de control. Nu vei fi identificat n nicio
publicaie ori prezentare rezultat din acest studiu.

Consimmntul de participare n cercetare

Natura i scopul acestui studiu de cercetare mi-a fost explicat suficient i l-am neles pe
deplin. Prin urmare, mi dau consimmntul de a participa n acest studiu. neleg c sunt
liber s m retrag oricnd, fr penalizare, din acest studiu. Am primit o copie a acestui
consimmnt.
Nume subiect (litere de tipar) _______________________________________________
Semntur subiect _____________________________ Data ___________
Nume persoan care ia consimmntul _______________________________________
Semntur _____________________________ Data ___________