MEDICAIA NON-INSULINIC

Autor: George Georgescu

Conf. Dr. Adrian Vlad

Clinica de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice
Spitalul Judeean Timioara

INTRODUCERE

 Tratamentul diabetului zaharat tip 2 a cunoscut o

dezvoltare important n ultimele decenii, prin intrarea n
uz a numeroase preparate medicamentoase, altele
dect insulina, aparinnd unor clase diferite (medicaia
non-insulinic)
Pacienii din Romnia au acces la cele mai noi i mai
bune medicamente antidiabetice, costurile tratamentului
fiind acoperite prin Programul Naional de Diabet
Zaharat
Pentru a beneficia de acest lucru, pacienii trebuie s fie
consultai de ctre un medic specialist de diabet, nutriie
i boli metabolice, aflat n contract cu Casa Naional de
Asigurri de Sntate

Clase de medicamente non-insulinice

Biguanidele
Sulfonilureicele (derivaii de sulfoniluree)
Meglitinidele (glinidele)
Tiazolidindionele (glitazonele)
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
Agonitii receptorilor GLP-1
Inhibitorii DPP4

BIGUANIDELE

Informaii generale
Biguanidele constituie o clas de medicamente al crei
reprezentant principal este metforminul (despre el vom
vorbi n continuare)
Ceilali membri ai clasei sunt:
buforminul puin utilizat
fenforminul scos din uz din cauza reaciilor adverse

Metforminul este cel mai folosit medicament antidiabetic

n prezent, specialitii recomand ca el s fie administrat
tuturor pacienilor cu diabet zaharat tip 2 (noninsulinodependent) nc de la diagnosticarea bolii
6

Mecanism de aciune
Metforminul crete eficiena aciunii insulinei (eliberat
din pancreasul pacientului sau administrat prin injecii)
n ficat i muchiul scheletic
Reducerea concentraiei glucozei n snge (glicemia) se
face prin:
scderea eliberrii glucozei din depozitele din ficat
scderea cantitii de glucoz produs n ficat din alte substane
favorizarea ptrunderii i metabolizrii glucozei n fibra
muscular

Efecte asupra glicemiei

Scade glicemia, n special cea de diminea
Scade hemoglobina glicat (hemoglobina glicozilat,
HbA1c) cu 1-2%
FOARTE IMPORTANT: aceste efecte benefice NU se
nsoesc de cretere n greutate sau hipoglicemii!!!

Alte efecte favorabile

Scade concentraia grsimilor n snge
Reduce, n timp, riscul de apariie a bolilor generate de
ateroscleroz, ntre care infarctul de miocard i
accidentul vascular cerebral
Crete durata de via a pacienilor
Amelioreaz ncrcarea gras a ficatului (steatoza)
Protejeaz mpotriva anumitor forme de cancer: sn,
colon, ovar, uter, pancreas

Mod de administrare
Se prezint sub form de comprimate de 500, 850 sau
1.000 mg
Se administreaz de 2-3 ori pe zi, dup mese (exist i
forme ce se pot administra doar o dat pe zi)
Tratamentul se ncepe cu doze mici, care se cresc
progresiv (acest lucru este necesar pentru a nu aprea
reacii nedorite digestive)
Doza maxim este de 3.000 mg pe zi (de obicei, ns, nu
se depete doza de 2.000 mg pe zi)
10

Asocieri medicamentoase
Dac metforminul singur nu duce la rezultatele dorite, el
poate fi asociat cu un medicament din oricare alt clas
de antidiabetice (inclusiv cu insulina)
Uneori se fac asocieri triple, ce conin metformin
(ATENIE: de multe ori aceti pacieni au nevoie de
tratament cu insulin!!!)

11

Efecte adverse
Tulburri digestive: diaree, dureri abdominale, greuri,
vrsturi
frecvente
apar mai rar dac se ncepe cu doz mic, ce se crete treptat
uneori pacientul nu le suport i e nevoie de ntreruperea
tratamentului

Acidoza lactic este un efect advers foarte grav, chiar

mortal, dar din fericire extrem de rar, fiind ntlnit n caz
de administrare a metforminului la pacieni cu
contraindicaii
Anemie prin scderea absorbiei de vitamin B12 (rar)
12

Contraindicaii
Boli grave de ficat, rinichi, inim, plmni (insuficienele
acestor organe)
Efectuarea de radiografii cu substan de contrast
Boli diareice de orice cauz
Infarct acut de miocard
Cetoacidoz diabetic (complicaie a diabetului zaharat)
Imediat nainte i dup intervenii chirurgicale majore
Sigurana administrrii n sarcin este discutabil

13

SULFONILUREICELE
(DERIVAII DE SULFONILUREE)

Informaii generale
Reprezint cea mai bogat clas de medicamente n
ce privete numrul reprezentanilor si
Folosite iniial pentru tratamentul febrei tifoide
Dup ce s-a constatat efectul lor de scdere a glicemiei,
au fost administrate pacienilor cu diabet zaharat
Sulfonilureicele au fost mult timp singurele antidiabetice
non-insulinice folosite la om

15

Clasificare
Generaia I (folosit n trecut):
tolbutamid
clorpropramid
acetohexamid etc.

Generaia II:

glibenclamid
gliclazid
glipizid
gliquidon

Generaia III:
glimepirid
16

Mecanism de aciune
Se leag de anumii receptori din pancreas, crescnd
secreia de insulin
n mai mic msur influeneaz i secreia altor
hormoni pancreatici: glucagon, somatostatin
Anumite sulfonilureice se leag de receptori situai n
alte organe (inim, creier, vase de snge), influennd
activitatea acestora

17

Efecte asupra glicemiei

Scad glicemia, n special cea de diminea
Scad HbA1c cu 1,5-2%
Sunt eficiente la valori ale glicemiei ce nu depesc
250 mg/dl
n timp eficiena lor scade

18

Mod de administrare
Se prezint sub form de comprimate
Se administreaz de 1-2 ori pe zi, nainte de mese
Tratamentul se ncepe cu doze mici, care se cresc
progresiv, urmrindu-se valorile glicemiei

19

Mod de administrare
Medicament

Doz zilnic (mg)

Administrri zilnice

Glibenclamid

3,5-14

Gliclazid (cu eliberare

prelungit)

30-120

5-20

Gliquidon

30-120

Glimepirid

1-6

1-2

Glipizid

20

Asocieri medicamentoase
Sulfonilureicele se pot asocia cu:

metformin (asociere foarte frecvent)

tiazolidindione
acarboz
agoniti de receptori GLP-1
inhibitori DPP4
insulin

21

Efecte adverse
Hipoglicemia (scderea glicemiei sub cea normal)
cel mai de temut efect advers
este favorizat de vrsta naintat, lipsa de alimentare,
consumul de alcool, efortul fizic, diaree sau boli grave de rinichi
i ficat
poate fi foarte grav i s duc la com i deces dac nu se
intervine prompt i corect
poate recidiva dup o ameliorare a pacientului sub tratament (de
aceea este nevoie de internare)

Creterea n greutate (uneori important)

22

Contraindicaii

Boli grave de ficat (ciroz, insuficien hepatic)

Insuficien renal (unele sulfonilureice)
Sarcin
Alptare
Cetoacidoz diabetic
Imediat nainte i dup intervenii chirurgicale majore
Alergie la sulfonilureice

23

MEGLITINIDELE
(GLINIDELE)

Informaii generale
Au mecanism de aciune asemntor cu al
sulfonilureicelor, dar durata scurt de aciune impune
administrarea lor la fiecare mas
Se recomand, de obicei, la pacienii care au o durat
scurt de evoluie a bolii, fiind mai eficiente n aceste
cazuri
Singura glinid existent n Romnia este repaglinida

25

Mecanism de aciune
Se leag de aceiai receptori pancreatici ca i
sulfonilureicele, stimulnd astfel secreia de insulin
Efectul lor diminu cnd glicemia se apropie de normal

26

Efecte asupra glicemiei

Scad glicemia, n special cea de postprandial (de dup
mncare)
Scad HbA1c cu 0,5-1%
Efectul lor se menine n timp

27

Mod de administrare
Repaglinida se prezint sub form de comprimate de
0,5, 1 i 2 mg
Se administreaz nainte de mesele principale (de 3 sau
4 ori pe zi)
Doza zilnic este cuprins ntre 1,5 i 16 mg (0,5-4 mg la
o mas)

28

Asocieri medicamentoase
Glinidele se pot asocia cu:
metformin
insulin bazal (cu aciune intermediar sau prelungit)

29

Efecte adverse
Aceleai ca la sulfonilureice (hipoglicemie, cretere n
greutate), dar ntlnite mai rar i de amploare mai mic

30

Contraindicaii
Aceleai ca la sulfonilureice, cu meniunea c glinidele
se pot administra la pacieni cu afectare uoar a funciei
renale

31

TIAZOLIDINDIONELE
(GLITAZONELE)

Informaii generale
Clas de medicamente al crei unic reprezentant n
prezent este pioglitazona (despre ea vom discuta n
continuare)
Ceilali reprezentani sunt:
troglitazona scoas din uz din cauza efectelor toxice asupra
ficatului
rosiglitazona suspendat din cauza efectelor adverse cardiace
(dovedite n studiile clinice)

Numrul prescripiilor de pioglitazon a sczut n ultima

vreme, dat fiind faptul c beneficiile sale sunt
contracarate ntr-o oarecare msur de efectele adverse
33

Mecanism de aciune
Pioglitazona se leag de nite receptori situai pe nucleul
celulelor (PPAR i PPAR) i prin aceasta favorizeaz,
n principal, metabolismul glucozei, i secundar pe cel al
grsimilor
Acioneaz n esutul gras, muchi i ficat
Pioglitazona este, deci, un medicament care crete
sensibilitatea esuturilor la aciunea insulinei
n afara aciunilor sale metabolice, pioglitazona are i
numeroase alte efecte, cunoscute doar parial
34

Efecte asupra glicemiei

Scade glicemia, n special cea de de diminea
Scade HbA1c cu 1-1,5%

35

Alte efecte

Crete colesterolul bun (HDL)

Reduce concentraia trigliceridelor
Reduce depozitele grsoase ale ficatului
Reduce riscul de infarct de miocard i de accident
vascular cerebral

36

Mod de administrare
Se prezint sub form de comprimate de 15, 30 sau 45
mg
Doza este de 1 comprimat pe zi

37

Asocieri medicamentoase
Pioglitazona poate fi administrat singur sau n
asociere cu:

metformin
sulfonilureice
metformin i sulfonilureice
sitagliptin (clasa inhibitorilor DPP4) metformin
exenatid (clasa agonitilor de receptori GLP-1) metformin
insulin

38

Efecte adverse

Retenie de ap n corp
Insuficien cardiac
Cretere n greutate
Anemie
Afectare a ficatului
Fracturi (mai ales la femei)
Tumori vezicale

39

Contraindicaii

Insuficien cardiac
Boli hepatice severe
Alcoolism cronic
Cetoacidoz diabetic
Infarct acut de miocard sau accident vascular cerebral n
antecedentele recente
Sarcin i alptare

40

INHIBITORII DE
ALFA-GLUCOZIDAZ

Informaii generale
Aceast clas are 3 reprezentani:
acarboza
vogliboza
miglitolul

n Romnia se gsete doar acarboza i despre ea vom

vorbi n continuare

42

Mecanism de aciune
Inhib alfa-glucozidaza (enzim intestinal ce transform
glucidele mai complexe n glucide simple =
monozaharide, ce pot fi absorbite)
Consecina este creterea cantitii de hidrai de carbon
(glucide) ce ajung n intestinul gros, unde sunt fermentai

43

Efecte asupra glicemiei

Acarboza scade mai ales glicemia postprandial (de
dup mese) i mai puin glicemia bazal (de diminea)
HbA1c scade cu 0,5-1,4% prin tratament cu acarboz
Efectele glicemice se obin FR cretere n greutate i
cu un risc sczut de hipoglicemie!

44

Alte efecte
La pacienii cu scderea toleranei la glucoz
(prediabet), administrarea acarbozei a determinat
reducerea riscului de progresie ctre diabet i de apariie
a infarctului acut de miocard

45

Mod de administrare

Se prezint sub form de comprimate de 50 i 100 mg

Se administreaz la nceputul meselor principale
Doza int este 3 x 50 mg/zi sau 3 x 100 mg/zi
Tratamentul se ncepe cu doze mici (chiar 25 mg/zi),
care sunt crescute treptat (la interval de cteva
sptmni), pentru a reduce riscul efectelor adverse

46

Asocieri medicamentoase
Acarboza se poate administra ca monoterapie sau se
poate asocia cu:
metformin
sulfonilureice
insulin bazal

47

Efecte adverse
Gastrointestinale (cele mai frecvente, ce adesea impun
ntreruperea tratamentului), consecin a fermentrii
hidrailor de carbon n intestinul gros:

disconfort abdominal
balonare (meteorism)
emisii de gaze (flatulen)
diaree

Afectare hepatic de obicei uoar

Hipoglicemie rar
Alergie
48

Contraindicaii
Cetoacidoz diabetic
Unele boli gastrointestinale: boala Crohn, colita
ulceroas, sindroame de malabsorbie
Boli hepatice sau renale severe
Sarcin

49

AGONITII
RECEPTORILOR GLP-1

Informaii generale
n intestin se produc n mod normal hormoni, numii
incretine, care acioneaz asupra celulelor pancreatice
(unde determin creterea secreiei de insulin i
reducerea secreiei de glucagon i, prin urmare,
scderea concentraiei glucozei n snge), dar i asupra
altor organe (stomac, creier, inim, rinichi etc.),
exercitnd o serie de efecte benefice
Concentraia incretinelor este sczut la pacienii cu
diabet zaharat tip 2

51

Informaii generale
Incretinele sunt rapid metabolizate de o enzim numit DPP4,
astfel nct durata lor de via este mic
Se cunosc dou incretine:
GLP-1
GIP

Exist dou clase de medicamente antidiabetice, bazate pe

aciunea incretinelor:
agonitii de receptori GLP-1 (medicamente cu structur chimic
asemntoare cu a GLP-1, dar mai rezistente la aciunea DPP4 i,
prin urmare, cu via mai lung)
inhibitorii DPP4 care, prin mpiedicarea aciunii enzimei,
prelungesc durata de via a GLP-1 i GIP produi n intestinul
pacientului cu diabet zaharat
52

Informaii generale
Agonitii receptorilor GLP-1 reprezint singura clas de
medicamente non-insulinice, disponibil n Romnia, ce
se administreaz sub form de injecii subcutanate
(aceeai tehnic de injectare ca pentru insulin)
n prezent, n ara noastr sunt nregistrai 2
reprezentani ai clasei:
exenatidul ce se injecteaz fie de 2 ori pe zi, fie o dat pe
sptmn n cazul preparatului cu eliberare prelungit
liraglutidul ce se injecteaz o dat pe zi (nu poate fi administrat
deocamdat n cadrul Programului Naional de Diabet Zaharat)
53

Mecanism de aciune
Agonitii receptorilor GLP-1 se leag de receptori

specifici, localizai n diverse organe, determinnd:

creterea secreiei de insulin (doar la valori glicemice mari)
scderea secreiei de glucagon (doar la valori glicemice mari)
ntrzierea golirii stomacului
scderea poftei de mncare

protecie a inimii (n studii experimentale)

54

Efecte asupra glicemiei

Agonitii receptorilor GLP-1:
reduc valorile glicemiilor (de diminea i de dup mese)
reduc valorile HbA1c cu pn la 1,5%

55

Alte efecte
Determin scdere n greutate cu cteva kilograme
(efect benefic pentru majoritatea pacienilor cu diabet
zaharat tip 2)
Scad uor concentraia colesterolului total, a
colesterolului ru (LDL) i a trigliceridelor
Reduc uor valorile tensiunii arteriale

56

Mod de administrare
Exenatidul
de 2 ori pe zi subcutanat cte 5 micrograme
dup o lun, doza se crete la de 2 ori pe zi subcutanat cte 10
micrograme (doza recomandat)

Exenatidul cu eliberare prelungit

o dat pe sptmn subcutanat 2 miligrame (efectul maxim se
obine dup aprox. 7 sptmni)

Liraglutidul
o dat pe zi subcutanat 0,6 mg
dup cel puin o sptmn, doza poate fi crescut la 1,2 mg o dat
pe zi subcutanat
dup cel puin o sptmn, doza poate fi crescut la 1,8 mg o dat
pe zi subcutanat (doza maxim)
57

Asocieri medicamentoase
Se pot administra ca unic tratament antidiabetic
(liraglutidul)
Pot fi asociai cu:

metformin
sulfonilureice
pioglitazon
metformin i sulfonilureice
metformin i pioglitazon
insulin bazal metformin (exenatidul i liraglutidul)

58

Efecte adverse
Tulburri digestive (greuri, vrsturi, diaree, lipsa poftei
de mncare) ce impun uneori ntreruperea
tratamentului
Hipoglicemii (mai ales dup administrarea n asociere cu
sulfonilureice sau insulin)
Pancreatit acut
Noduli la locul de injectare (exenatidul cu eliberare
prelungit)
Reacii alergice (rar)
59

Contraindicaii
Boli renale severe, cu insuficien renal
Sarcin
Antecedente de pancreatit acut sau risc mare pentru
aceast boal (pacieni cu calculi biliari, consumatori de
etanol, cu valori mari ale trigliceridelor)
Administrarea concomitent de medicamente ce
necesit absorbie rapid (acestea vor trebui
administrate la un interval de timp mare de mesele la
care se administreaz exenatid sau liraglutid)
60

INHIBITORII DPP4

Informaii generale
n Romnia sunt nregistrai mai muli reprezentani ai
inhibitorilor DPP4, dar numai unul singur, sitagliptina,
poate fi administrat deocamdat n cadrul Programului
Naional de Diabet Zaharat

62

Mecanism de aciune
Inhib aciunea DPP4 (vezi capitolul Agonitii
receptorilor GLP-1)
n consecin, crete durata de via a GLP-1 i GIP,
produse n intestinul pacientului, i efectul acestora de
scdere a glicemiei (vezi capitolul Agonitii receptorilor
GLP-1)

63

Efecte asupra glicemiei

Sitagliptina:
reduce valorile glicemiilor (de diminea i de dup mese)
reduce valorile HbA1c cu 0,5-0,8%

Efectele favorabile asupra glicemiei nu sunt nsoite de o

cretere n greutate (sitagliptina are efect neutru asupra
greutii corporale)

64

Mod de administrare
Sitagliptina se prezint sub form de comprimate de 100
mg
Se administreaz o dat pe zi, fr legtur cu mesele
La pacieni cu boli renale severe, doza trebuie redus
sau preparatul este contraindicat

65

Asocieri medicamentoase
Sitagliptina poate fi administrat ca unic tratament
antidiabetic
Sitagliptina poate fi asociat cu:

metformin
sulfonilureice
pioglitazon
metformin i sulfonilureice
metformin i pioglitazon
Insulin metformin

66

Efecte adverse
Efectele adverse sunt rare, medicamentul fiind bine
tolerat
Exist informaii care arat c administrarea sitagliptinei
crete risscul de pancreatit acut

67

Contraindicaii
Boli renale severe, cu insuficien renal avansat
Antecedente de pancreatit acut sau risc mare pentru
aceast boal (pacieni cu calculi biliari, consumatori de
etanol, cu valori mari ale trigliceridelor)
Sarcin

68

CONCLUZII

 Pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 exist

numeroase clase de medicamente non-insulinice
Alturi de optimizarea stilului de via, metforminul
trebuie recomandat nc de la diagnosticul diabetului
zaharat tip 2
Diversele clase de medicamente au putere
hipoglicemiant diferit
Anumite clase de medicamente non-insulinice se pot
combina ntre ele (sau se pot asocia cu insulina)
Exist algoritme de tratament, ce ajut la alegerea
medicamentelor antidiabetice

70

 Pe lng efectele favorabile asupra glicemiei (i nu

numai), medicamentele pot determina i unele efecte
adverse
Efectele adverse care trebuie avute ntotdeauna n
vedere sunt hipoglicemiile i creterea n greutate
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 ESTE
FOARTE COMPLEX. PRIN URMARE SE RECOMAND
FERM CA ACESTA S FIE PRESCRIS I
SUPRAVEGHEAT NUMAI DE CTRE UN MEDIC
DIABETOLOG!!!!

71

72