Boala Crohn

Boala Crohn este o boala cronica inflamatorie intestinal.

Boala Crohn are o frecven sporit n rndul copiilor de

toate vrstele. Aproximativ 20-30% dintre toi pacienii cu

boal Crohn au mai puin de 20 de ani. Boala a devenit una
dintre cele mai importante boli cronice care afecteaz copii
i adolesceni.
- Fa de simptomele comune GI de diaree, sngerri
rectale i dureri abdominale, copii prezinta de multe ori
eecul creterii, malnutriie, ntrziere pubertara si
demineralizare osoasa.

Patogeneza bolii Crohn este multifactoriala.La un individ predispus

genetic, un factor declansator determina un rspuns imun alterat care

duce la inflamatia cronica a intestinului.
Dei etiologia factorilor de precipitare este necunoscuta, bacteriile
intraluminale sau antigeni specifici sunt considerati a fi implicati.
-Inflamaie cronic determinata de activarea celulelor T conduce la o
lezare esuturilor ,astfel citokine Th1, cum ar fi interleukina (IL) -12 i
factorul de necroz tumoral (TNF)-alfa stimuleaza raspunsul
inflamator. Celulele inflamatorii recrutate de ctre aceste citokine
elibereaza substane nespecifice inflamatorii, inclusiv metaboliii ai
acidului arahidonic, proteaze, factorul de activarea trombocitelor i
radicali liberi, care au ca rezultat un prejudiciu direct asupra
intestinului.

 Constatrile macroscopice endoscopice ale intestinului subtire ,

colonoscopia sau intervenii chirurgicale includ diferite grade de

edem, eritem, ulceraii, friabilitate, ingrosarea peretelui intestinului i
mezenterului i extinderea de leziuni pe suprafaa seroasa a
intestinului .
Zonele de inflamatie pot apare oriunde n tractul superior sau inferior
ale tubului digestiv si sunt caracteristice bolii Crohn, spre deosebire
de inflamaie difuz colonica continu gsita in colita ulceroas (UC).
Constatrile microscopice pe mucoasa intestinala constau de
inflamatie cronica, cu distorsiuni arhitecturale .
Caracteristicile histologice ale colitei cronice sunt atrofia criptelor i
infiltratul limfatic.
Granuloamele sunt, uneori, prezente n boala Crohn, dar niciodat n
UC; prezena lor poate fi util n a distinge ntre aceste dou entiti.

 Frecven

De-a lungul ultimelor decenii, incidena bolii inflamatorii intestinale

(boala Crohn, n special) a crescut foarte mult.
Frecventa maxima n America de Nord pentru copiii cu vrsta ntre
10-19 ani este estimat la aproximativ 3,5 cazuri la 100.000 locuitori.
Rata de boala Crohn n Europa i Canada este de 2.1 - 3.7 cazuri la
100.000 locuitori, ceva mai mari n regiunile nordice dect in
regiunile sudice.
Boala Crohn este rar n Africa, Asia i America de Sud.
Mortalitatea / Morbiditatea
Decesul din cauza bolii Crohn este extrem de rar la copii i
adolesceni. Complicatiile bolii Crohn pot duce la spitalizari
prelungite, interventii chirurgicale, deficit de cretere, malnutriie,
ntrziere pubertate i calitatea sczut a vieii.

Boala Crohn este mai frecvent la albi dect la negri i este rar la

copii din Asia i hispanici.

Sex
Frecventa la femei este de 1.1-1.8 ori mai mare dect la brbai. n
Statele Unite, raportul copiii de sex masculin-la-feminin n 2003 a
fost de 1.6:1.
Vrst
Rata de boala Crohn atinge apogeul n prima decada, a doua i a
treia de viata. Al doilea varf, mai mic, apare la adulii cu vrsta de
60-80 de ani. Aproximativ 25% din toate cazurile de boli inflamatorii
intestinale sunt diagnosticate nainte de vrsta de 20 de ani.

 Clinica

Istoric
Pacienii cu suspiciuni de boal Crohn (CD), ar trebui s fie iniial evaluate de echipa
de ngrijire medical primar. Simptomele pacienilor ar trebui s se obin n detaliu.
Un istoric medical,o analiz detaliat clinica i istoricul medical familiei ar trebui s
fie obinute de asemenea . Parametrii de cretere ar trebui s fie cunoscuti.
ntr-o serie mare de copii i adolesceni cu boal Crohn de la Spitalul pentru copii
bolnavi din Toronto (n = 386), distribuia de simptome la prezentare a fost, dup cum
urmeaz: dureri abdominale la 86%, pierderea in greutate la 80%, diaree la 78%,
snge n scaun n 49%, leziuni perianale la 44%, i febr n 38% .
Localizarea i extinderea bolii determin n primul rnd prezentarea pacientului la
medic. Ileonul terminal este implicat la 50-70% din copii. Mai mult de jumtate dintre
aceti pacieni au, de asemenea, inflamaie n diferite segmente ale colonului, de
obicei, colon ascendent. n general, copiii par a fi mai predispui dect adulii s aib
o implicare a colonului; aproximativ 10-20% au izolat boli de colon. Inflamaie gastrica,
inflamaia duodenala, sau ambele pot fi observate n mai mult din 30-40% din copiii cu
boala Crohn.

Boal Crohn a intestinului subire:

Copiii au de obicei prezente dovezi de malabsorbie, inclusiv

diaree, dureri abdominale, incetinirea creterii, scdere n greutate

i anorexie. Iniial, aceste simptome pot fi destul de subtile.
Debutul deficitului de cretere este de obicei insidioas, de aceea
orice copil sau adolescent cu modificri persistente n cretere ar
trebui s fac o evaluarea adecvat de diagnostic pentru boala
Crohn. Insuficien creterii poate preceda simptome gastrointestinale cu ani inainte de diagnostic.
Boala Crohn cu manifestari colonice :
din punct de vedere clinic nu se deosebete de colita ulceroas
(UC), cu simptome de diaree mucopurulenta sanguinolenta ,
crampe dureri abdominale i urgena de a defeca.

Boala Crohn si manifestarile perianale:

implicarea perianal include leziuni simple ale pielii, fisuri,

abcese i fistule. Simptomele de defecare dureroase,

sngerare rectal i durere perirectala , eritem i poate
s apar fr implicarea simptomatica n orice alt zon
a tractului gastrointestinal. Perineul ar trebui s fie
inspectat la toi pacienii care prezint semne i
simptome ale bolii Crohn, deoarece anomalii detectabile
n aceast regiune crete substanial suspiciunea clinic
a bolii inflamatorii intestinale.
Boala Crohn la nivelul gatrointestinal superior :
Pacienii cu aceast boal pot prezenta grea, vrsturi,
dureri abdominale ca simptome dominante.

 Semne fizice

Manifestarile la examenul fizic depind de durata i extinderea bolii i manifestrile

extraintestinale.
O evaluare atent a creterii i dezvoltrii este o parte important de evaluare a
pacientului pediatric.. Cel mai sensibil indicator de anomalii ale creterii este o
scdere a vitezei de crestere.
Semnele vitale sunt de obicei normale, dei tahicardie poate fi prezenta la pacienii
anemici. Febr intermitent cronica este un semn comun la prezentare.
Greutatea corporal i nlimea poate evidentia pierdere n greutate i ntrzierea
creterii.
semnele abdominale pot varia de la normal pina la cele ale unui abdomen acut,
sensibilitate abdominal difuz este adesea prezenta.
Plenitudine sau o mas discret poate fi apreciat, de obicei n cvadrantul drept de jos
a abdomenului, care poate reprezenta o bucl palpabila ingrosata a intestinului.
Semnele perianale sunt prezente la aproximativ 45% dintre pacieni.
ntrzierea pubertara poate preceda aparitia simptomelor intestinale, precise i
stadializarea Tanner ar trebui s fie o parte a examenului fizic de rutin.
Cele mai frecvente manifestari cutanate ale bolii Crohn sunt eritemul nodos si
pyoderma gangrenosum. Examinarea pielii poate dezvlui, de asemenea, paloare, la
pacienii cu anemie sau icter la cei cu boli hepatice concomitente.
examenul oftalmologic poate dezvlui episclerita. Pentru diagnosticul de uveita, o
examinare cu lamp cu fant de ctre un medic cu experien este necesara.
Cele mai frecvente manifestari extraintestinale ale bolii Crohn sunt artrita si
artralgiile. Articulaiilor mari (de exemplu, solduri, genunchi, glezne) sunt de obicei
implicate.

Cauze

Etiologia bolii Crohn este multifactoriala. O interaciune ntre factorii

predispozani, factorii genetici, factorii de mediu, factori de gazd,
i cei declanatori sunt necesari pentru ca boala s se dezvolte.
O rat nalt de concordan pentru boala Crohn ntre gemenii
monozigoti (44,4%) n comparaie cu gemeni dizigoti (3,8%) a fost
raportat ntr-un studiu suedez. Aproximativ 30% dintre pacienii la
care boala este diagnosticata atunci cand acestia au mai puin de
20 de ani au un istoric familial pozitiv. Procentul scade la 18%
pentru pacienii la care boala este diagnosticat la vrsta de 20-39
ani i la 13% dupa varsta de 40 de ani.
prima mutatie i cel mai bine descrisa de boal asociat pentru
boala Crohn au fost gsite pe gena NOD2/CARD15, care se
gaseste pe cromozomul 16 i reglementeaz rspunsul imun la
produse bacteriene. Aproximativ 25% dintre copiii albi au o mutaie
CARD15 n comparaie cu doar 2% din copiii negri si hispanici.

Diagnosticul diferenial

Sindromul Behcet
Tuberculoz
Boala grefa contra gazda
Colita ulcerativ
Purpura Henoch-Schoenlein
Sindromul colonului iritabil
intoleranta la proteine
Alte probleme pentru a fi considerate
Infecii
Boala celiaca
Imunodeficiene
Boala granulomatoas cronic
Enterita de iradiere
Enterocolit ischemica

Studii de laborator

datele de laborator pentru boala Crohn sunt nespecifice.

hemoleucograma poate evidentia anemie hipocrom microcitar
din cauza anemia feripriva secundara pierderii de snge la nivel
gastrointestinal sau poate dezvlui anemie normocitar din cauza
anemiei din bolile cronice.
Nivelurile reactantilor de faza acuta, rata de sedimentare a
hematiilor (VSH) i proteina C reactiva (CRP) sunt deseori crescute
la pacienii cu boal Crohn. Cu toate acestea, un VSH normal sau
nivelul de CRP nu ar trebui s descurajeze o evaluare
suplimentar ntr-un caz suspect.
hipoalbuminemia este factor comun constat la pacienii cu boal
Crohn.
deficiene suplimentare comune includ deficienta de fier i
microelemente (de exemplu acid folic, vitamina B-12, fier seric,
capacitatea de legare de fier total, calciu, magneziu).
studii ale materiei fecale ar trebui s fie obinute pentru a exclude
infectii bacteriene sau parazitare.

testari serologice pentru boala inflamatorie intestinala

sunt disponibile. Imunoglobulin A (IgA) i

imunoglobulin G (IgG), anticorpi anti-Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) au fost asociate cu boala Crohn, n
timp ce anticorpi citoplasmatici antinucleari
antineutrofilici (p-ANCA) au fost asociati cu colita
ulceroas (UC). Dei aceste teste ar putea ajuta la
diferenierea ntre boala Crohn i UC, ele nu sunt bune
teste de screening.
Excreia calprotectina din fecale, o protein derivat
din neutrofile, este crescut in inflamaie colorectal.

Examinari radiologice

un examen radiografic abdominal pe gol poate fi sugestiv fara a fi

patognomonic
RMN este util n special n evaluarea bolii pelvine i perianale
Ecografia abdominal poate fi folosita pentru a investiga boli intestinale
tomografia cu emisie de pozitroni este un instrument de diagnostic
experimental.
Proceduri
Dezvoltarea endoscoapelor flexibile, de calibru mic a permis evaluarea
colonoscopica a copiilor i adolescenilor de toate vrstele, inclusiv a
sugarilor.
Colonoscopia cu biopsii mai multe a ileonului terminal si a colonului are o
valoare inestimabil i e considerata un standard n diagnosticul de boala
Crohn.
endoscopie superioare ar trebui s fie parte a investigatiilor de prima linie in
toate cazurile de suspiciuni de boal Crohn. Este utila n planificarea
tratamentului i, n diferenierea ntre boala Crohn i UC, mai ales dac sunt
prezente granuloame.
Video endoscopia prin capsul este tot mai utilizat pentru a evalua pentru
boala Crohn la copii.

Aprecierea histologica

Constatrile microscopice pe biopsia intestinala

constau din edem, inflamaie (mononucleare i
polimorfonucleare), abcese criptice i criptita,
schimbari arhitecturale)
Prezena de granuloame pot fi utile n diferenierea
ntre UC i boala Crohn, dar granuloame sunt prezente
n doar aproximativ 30% din biopsiile obinute de la
pacienii cu boal Crohn.
Mai multe scoruri care ncorporeaz istoricul
pacientului, constatrile fizice i datele de laborator au
fost dezvoltate pentru a evalua activitatea bolii la aduli
cu boala Crohn.
Indicele de Activitate a bolii Crohn in pediatrie
(PCDAI) a fost dezvoltat i validat n 1990.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Obiectivelor generale de tratament pentru copiii cu boala Crohn
sunt :- de a obine cele mai bune rezultate clinice, de laborator i
controlul histologic al bolii inflamatorii cu cele mai putine efectele
adverse la medicamente;
- de a promova creterea cu o nutritie adecvata;
- de a permite pacientului s aiba o viata normala pe cit posibil
(de exemplu, n ceea ce privete frecventarea colii, participarea
la activiti). Tratamentul sa schimbat pe parcursul ultimilor ani,
reflectnd dezvoltarea de noi agenti care pot vizeze locaii
specifice n tractul gastro-intestinal i citokine specifice.

De obicei, tratamentul pentru boala Crohn la copii

este administrat ntr-o abordare pas cu pas

Pacienii cu boal uoar sunt tratate cu preparate
de acid 5-aminosalicilic (5-ASA), antibiotice i
terapie nutriionale. Dac nu apare rspuns sau n
cazul n care boala este mai sever dect sa crezut
iniial, corticosteroizi i imunomodulatoare, terapia cu
6-mercaptopurin (6-MP) sau metotrexat (MTX). n
cele din urm, terapii biologice i terapii chirurgicale.
Mai recent, date de la aduli au sprijinit utilizarea
terapiei biologice mai devreme in cursul bolii
Terapia este disponibil si sub forma de supozitor si
clisma pentru tratamentul colitei distale.

 terapia nutritionala

este o alt modalitate important pentru tratarea bolii, a

malnutriiei i a eecului creterii observate n boala
Crohn. O inversare importanta a malnutriiei i o schimbare
a vitezei de crestere poate fi de ateptat la toi copiii
tratai cu o nutritie adecvata, coroborat cu tratamentul
medical pentru a controla simptomele de boala Crohn.
n plus, nutriia enteral exclusiv sa dovedit a fi la fel de
eficace ca i corticosteroizi pentru inducerea remisiunii i
ar putea promova mai bine vindecarea mucoasei tractului
GI . Deoarece majoritatea pacienilor au scaderea poftei
de mncare, tubul nasogastric pentru noapte este folosit.
Dei mecanismul exact de aciune nu este cunoscut,
efectele benefice ar putea fi din cauza alterarea florei
intestinale, scderea n antigenilor i scderea nivelului de
citokine inflamatorii.

Corticosteroizi

Acestia sunt baza terapiei pentru exacerbrilor, deoarece

suprima inflamaie acut, oferind astfel remisia rapid a
simptomelor.
corticosteroizi sistemici nu sunt indicati pentru
tratamentul de intretinere.
preparatele enteric filmate au fost dezvoltate pentru
tratamentul bolii Crohn ceco- ileale i au sczut efectele
sistemice nedorite.
Imunomodulatori
Imunomodulatori au fost folositi pentru a induce i menine
remisie pe termen lung n boala cronic activ, dependenta
de steroizi sau steroizi-refractare, moderat pn la sever.
6-mercaptopurin (6-MP), azatioprin sunt eficiente
pentru inducerea i meninerea remisiunii i reducerea
expunerii corticosteroizi in boala Crohn la copii. Trei luni
este adesea necesar pentru a atinge eficacitatea
terapeutic, dei debutul aciunii variaz.

Metotrexatul (MTX), este eficace n inducerea i meninerea

remisiunii n boala Crohn cronice la aduli i a fost dovedit a fi

eficace i bine tolerat in ntreinerea remisiunii la copil debutul
aciunii este mai scurt pentru MTX dect pentru 6-MP.
Anticorpii ai factorului de necroz tumoral (TNF)-alfa
Infliximab, un anticorp monoclonal al TNF-alfa, este eficace la
pacienii care au un rspuns inadecvat la terapia convenional i
pentru tratamentul bolii Crohn fistulizant. Infliximab a fost aprobat
pentru tratamentul bolii Crohn pediatrice.
Cele mai frecvente evenimente adverse la tratamentul cu
infliximab sunt reactii acute i ntrziate la perfuzie, asociat cu
formarea de anticorpi fa de infliximab (ATI), care apar n 16-39%
din copii.
Adalimumab, un complet umanizat complex de anticorpi anti-TNFalfa, este un substitut sigur i eficient pentru pacienii care sunt
alergici la infliximab sau dezvolte titruri mari de anticorpi umani
antichimeric (HACA).

 Antibiotice: Cateva studii, mici au demonstrat

utilitatea terapiei cu antibiotice n tratamentul bolii
Crohn. Metronidazol, precum i combinaia de
metronidazol si ciprofloxacin, este util att n
managementul bolii perianale a intestinului subire i
boli de colon.
alternative si terapiile complementare: Un potenial
efect benefic a fost observat cu omega-3 acizi grai
care se gsesc n uleiul de pete.
Probioticele ar putea oferi unele beneficii de
tratament, dei studiile au furnizat rezultate
inconsistente.

 Tratamentul chirurgical

Chirurgia este folosita atunci cnd tratamentul medical esueaza. Indicatiile includ
boala greu de rezolvat cu deficit de cretere, obstrucie sau stenoz sever, care
necesit drenaj, fistule perianale, hemoragii greu de rezolvat i perforaie.
reapariia bolii la locul anastomoza este frecventa dup rezecie.
Boala Crohn este o boal cronic, care trebuie s fie tratata de ctre o echip de
experi format din medici pediatri, gastroenterologi pediatri, psihologi, nutriioniti,
asisteni sociali i asistente medicale.
Un factor critic n gestionarea cu succes a acestei boli este dorina pacientului de a
participa i s coopereze cu echipa.
Prinii i pacienii trebuie s fie educai i s primeasc sprijin n mod eficient de a
trata aceast tulburare.
Diet
Pacienii sunt sftuii s evite produsele alimentare care sunt greu de digerat,
pentru c fiind bogate n fibre insolubile (de exemplu, legume crude, floricelele de
porumb, seminte, nuci), pot provoca obstrucie intestinal. Obstrucie poate fi din
cauza ngustrii sau stricturii secundar inflamaie la nivelul intestinului subtire.
terapii nutritionale sunt utilizate pentru tratamentul bolii uoare i moderat pn la
sever, de ntreinere a remisiunii,de reabilitare i nutriionale..
Activitate
Scopul terapiei este de a permite activitatea normal nelimitat.
Pacienii cu osteoporoz secundar la terapia cu corticosteroizi prelungit ar trebui s
evite sportul de mare impact de contact pentru a reduce riscul de fracturi.