Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Psihologie si tiintele Educaiei

Specializare: Psihologie
Lect.univ.dr. Laura Elena Nstas

INTRODUCERE N TERAPIA
CONGNITIV - COMPORTAMENTAL
Articol cercetare:

Parents and childrens perception of parent-ledTraumaFocused Cognitive Behavioral Therapy

Studente: Tnase (Damian) Silvia

rdia (Voicu) Antonia Felicia
Sandu (Stoica) Elena
Anul III
Grupa: 15332

Braov
2016

Articol de cercetare

Titlul articolului: Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv

Comportamentale centrat pe traum, condus de ctre printe
Bibliografie: Sallouma, A., Dorsey, C. S., Swaidan & V. R., Storch, E. A. (2014).
Parents and childrens perception of parent-led Trauma-Focused Cognitive Behavioral. Child
Abuse & Neglect, 40 (2015) pp. 1223
Abstract
Acest studiu exploreaz experienele prinilor i ale copiilor privind terapia condus de
ctre un printe asistat de terapeut pe parcursul programului Pasul Unu din cadrul Etapelor de
ngrijire n Terapia Cognitiv Comportamental Centrat pe Traum (TCC CT). 17 prini /
tutori i 16 copii cu vrste cuprinse ntre 8 i 12 ani, au fost intervieva i de dou ori: o dat dup
parcurgerea etapei Pasul Unu i a doua oar la 6 sptmni, dup ncheierea Fazei de ntreinere,
cu privire la percepia acestora asupra tratamentului condus de ctre printele asistat de terapeut.
Participanii au fost ntrebai ce anume le-a plcut sau nu i ce s-a dovedit a fi de cel mai mare
ajutor sau nu n privina tratamentului. n general, i prin ilor i copiilor le-a plcut metoda de
tratament i au declarant c le-a fost de ajutor. n ceea ce privete componentele de tratament,
copii au declarat c cel mai mult le-a plcut si au fost folositoare, exerciiile de relaxare (62,5%)
urmate de activitile de povestirea traumei (56,3%). Deoarece nu au dorit s vorbeasc sau s se
gndeasc la trauma suferit, civa copii (18,8%) au gsit componenta tratamentului de
povestire a traumei ca neplcut i nefolositoare. Prinii au indicat faptul c ntlnirile printecopil au fost cele mai plcute/de ajutor (82,4%), urmate de componenta tratamentului, registrul
de lucru Pas cu Pas mpreun (58,8%) i exerciiile de relaxare (52,9%). Civa prini (23,5%)
au remarcat faptul c registrul de lucru are pri repetitive, iar alii (17,6%) au avut momente n
care nu au fost siguri c au condus ntlnirile printe-copil n mod corespunztor. Cu toate c este
nevoie de mai multe cercetri n acest domeniu, terapia condus de un printe, asistat n
tratament de ctre un terapeut n TCC CT, poate fi un tip de prestare a serviciilor acceptabil att
pentru prini ct i pentru copii.
Cuvinte cheie: Copii, prini, traum, stres post-traumatic, terapie cognitivcomportamental, etape de ngrijire.
Cadrul teoretic
Aproximativ unul din patru copii vor experimenta un eveniment traumatic n familie sau
comunitate cum ar fi: violena colar, abuzul i neglijarea, moartea unei persoane dragi,
~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,
condus de ctre printe ~
Page 2

accidente i/sau dezastre (Costello, Erkanli, Fairbank, & Angold, 2002). Terapia Cognitiv
Comportamental Centrat pe Traum (TCC CT) este un tratament bazat empiric (Cohen,
Deblinger, Mannarino, & Steer, 2004; Cohen, Mannarino, & Iyengar, 2011; Mannarino, Cohen,
Deblinger, Runyon, & Steer, 2012), ce abordeaz simptomele copilului, dar i preocuprile
prinilor lui legate de traum.
Tratamentul TCC CT are trei componente principale: (1) tehnici de construire a
abilitilor pentru copil i printe, (2) povestirea traumei (PT) (de exemplu, copilul descrie i
prelucreaz cognitiv/trauma) i (3) tratament de final (de exemplu, sesiuni combinate printecopil i planurile de siguran) (Mannarino i colab., 2012). Expunerea treptat la amintirile
legate de traume copilului este inclus n toate componentele TCC CT (Cohen & Mannarino,
2008a, 2008b). Cercetrile sugereaz c tehnicile de dezvoltare a abilitilor i povestirea traumei
sunt componente importante ce sunt considerate modaliti eficiente n reducerea
simptomatologiei copilului (Deblinger, Mannarino, Cohen, Runyon, & Steer, 2011).
n timp ce ambele componente, tehnicile de dezvoltare a abilitilor i povestirea traumei
sunt importante (Deblinger et al., 2011), unii terapeui sunt reticeni n a ajuta copiii prin
povestirea traumei. Studiile au descoperit c aceast component de povestire a traumei este n
mod frecvent sub-utilizat de ctre medicii clinicieni (Allen & Johnson, 2011, Becker, Zayfert, &
Anderson, 2004, Sprang, Craig & Clark, 2008). n parcurgerea tuturor componentelor TCC CT,
prinii/ngrijitorii sunt inclui n mod activ n tratamentul copilului. Implicarea familiei i
copilului n tratamentul de sntate mintal are un rol important n parcurgerea acestuia i n
recuperarea copilului (Bernardon & Pernice-Duca, 2010; McKay & Bannon, 2004). De fapt,
formele cele mai recente de tratament implic educaia, sprijinul i participarea membrilor
familiei (Bernardon & Pernice-Duca, 2010). Astfel, atunci cnd un printe sau ngrijitor particip
la tratamentul centrat pe traum al copilului, experiena traumatic devine adesea un eveniment
partajat/mprtit. n timpul sesiunilor combinate printecopil a TCC CT, copilul
mprtete direct printelui trauma, ceea ce le permite s consolideze capacitatea lor de a
discuta despre alte pri adiionale experienei traumatice prin care a trecut copilul (Cohen &
Mannarino, 2008a, 2008b). Membrii familiei nva cum s-i exprime empatia n timpul
povestirii traumei, cum s promoveze abiliti sntoase de adaptare i cum s dezvolte o form
de sprijin pozitiv.

~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,

condus de ctre printe ~
Page 3

Dei prinii joac un rol important n tratamentul copilului, exist nc multe bariere n
tratamentul acestora. Pentru muli prini, barierele de tratament includ lipsa de informa ii cu
privire la serviciile disponibile sau prestaiile la care copilul lor are dreptul, teama de
stigmatizare legate de accesarea serviciilor de ngrijire i o nencredere n sistem (Bringewatt &
Gershoff, 2010). Thurston i Phares (2008), au constatat c cele mai frecvente bariere pe care
prinii le-au raportat pentru ei nii i pentru copilul lor au fost: a dori s rezolv problema
copilului meu pe cont propriu, nu pot acoperi financiar serviciile de sntate mintal ale
copilului meu, poate copilul meu s fie dus ntr-un spital mpotriva voinei mele. Aceste
afirmaii sugereaz c tratamentele sunt necesare dac se pot reduce barierele, cum ar fi costurile
i dorina prinilor de a utiliza serviciile de sntate mintal (Thurston & Phares, 2008; Saxa,
Ellis, Fogler, & Navalta, 2012). Avnd n vedere prevalen a traumei, obstacolele n calea
tratamentului, precum i rolul important al implicrii prinilor n tratamentul copilului, sunt
necesare noi abordri de furnizare a serviciilor.
TCC CT este un tratament condus de terapeut, constnd n vizite sptmnale ale
printelui i copilului la cabinetul terapeutului pentru o perioada de 3 sau mai multe luni (Cohen,
Mannarino, & Deblinger, 2006). Varianta acestuia, Programul de ngrijire n pai TCC CT a
fost dezvoltat pentru a mbunti accesibilitatea, eficiena i costul de aplicare a tratamentului
pentru copii, dup traum (Salloum, Scheeringa, Cohen, & Storch, 2014). Programul de ngrijire
n pai TCC CT este format din dou etape: Pasul unu este un tratament condus de printe i
asistat de terapeut, caz n care cea mai mare parte a tratamentului are loc la domiciliu cu
printele care conduce tratamentul, fr terapeut prezent. Acesta ofer o abordare alternativ
pentru prinii care au dificulti cu programarea sptmnal de sesiuni la biroul terapeutului, se
adreseaz, de asemenea, dorinei printelui de a rezolva problema copilului su ca printe
conductor la domiciliu i este mai puin costisitoare.
n ceea ce privete eficacitatea Programului de ngrijire n pai TCC - CT, datele
preliminare sunt ncurajatoare (Salloum, Small, i colab., 2014), i justific cercetri
suplimentare cu privire la dezvoltarea i eficacitatea tratamentului. Rezultatele ob inute ntr-un
studiu de caz cu un biat n vrst de 4 ani, au constat n mbuntiri ale simptomelor de stres
post-traumatic, printele raportnd un nivel ridicat de credibilitate i satisfacie n tratament
(Salloum & Storch, 2011). n mod similar, ntr-un studiu pilot cu nou copii de vrste mici (3-7

~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,

condus de ctre printe ~
Page 4

ani), aproximativ 56-83% au rspuns la tratament n faza Pasul unu i cei mai muli prini au
raportat un nivel ridicat de satisfacie la tratament (Salloum, Robst, i colab., 2014).
Deblinger i asociaii (2006) sugereaz c acei copii care au participat la studiul privind
TCC - CT n cadrul juridic (depunere de plngere penal), au indicat c povestirea traumei a fost
componenta cea mai util de tratament, cu toate c metodologia pentru astfel de constatri nu a
fost furnizat. Recent, Dittmanand Jensen (2013) a examinat modelul TCC - CT din perspectiva
copilului i a intervievat 30 de tineri traumatizai cu vrste cuprinse ntre 11-17 ani despre
experiena lor de a participa la TCC - CT. Mai mult de jumtate dintre tineri au considerat c este
mai uor s mprteasc experienele traumatice cu terapeutul, nu cu prinii lor, motivnd: (1)
expertiza terapeutului, (2), poziia neutr a terapeutului, (3) capacitatea terapeutului de a n elege
i de a comunica, i (4) confidenialitatea terapeutului. Dimpotriv, au existat i tineri care au
raportat c au gsit mai uor s vorbeasc cu prinii lor, mai degrab dect cu terapeutul, din
moment ce terapeutul nu-i cunoate la fel de bine. Ali copii, au raportat dificultatea povestirii
traumei, dar c ea a reprezentat o parte extrem de util de tratament (Dittman & Jensen, 2013).
Obiectivul
Scopul acestui studiu este explorarea percepiilor prinilor i copiilor din cadrul
programului Pasul unu asupra tratamentului asistat de ctre un terapeut i condus de ctre un
printe, spunnd: ce le-a plcut/nu le-a plcut; ce au apreciat; ce s-a dovedit a fi cel mai
folositor /mai puin folositor n tratament.
ntrebrile de cercetare din cadrul studiului sunt:
1. Cum vor experimenta prinii rolul lor de printe-conductor n aceast terapie privind
componenta povestirea traumei?
2. Care sunt experienele copiilor, vorbind cu printele, privind componenta povestirea
traumei i expunerea n tratamentul condus de printe?
3. Le-a plcut att prinilor ct i copiilor tehnicile de construire a abilitilor tot att de
mult ca povestirea traumei?
Metode de cercetare
Pentru a putea fi inclui n acest studiu, participanii au luat parte la un interviu de
selectare (N = 33; 17 prini and16 copii). Evaluarea, interviurile i tratamentul au avut loc la
sediul unei organizaii non-profit care ofer servicii de tratament centrat pe traum, dintr-un mare
ora metropolitan.
~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,
condus de ctre printe ~
Page 5

 Criteriile de includere n studiu au fost: (a) copilul are cel puin cinci simptome de stres
post-traumatic depresiv incluse n DSM-IV; (b) copilul s aib vrsta cuprins ntre 8 i
12 ani; (c) prinii/ngrijitorii au fost dispui i capabili s participe la tratament i au
semnat consimmntul informat.
Criteriile de excludere din tratament au fost: (a) printele/ngrijitorul sau copilul s
sufere de retard mintal, psihoz, autism sau orice alt condiie care s limiteze prin ilor
capacitatea de a nelege TCC i copiilor capacitatea de a urma instruciuni; (b) printele
a avut o tulburare de consum de substane nainte cu 3 luni de la nscriere; (c) copilul sau
printele au avut tentative de suicid; (d) copilul sau printele nu vorbesc fluent engleza;
(e) dac copilul a fost pe medicaie, nu a fost pe un regim medicamentos stabil cel puin 4
sptmni nainte de admiterea n studiu; (f) dac printele/ngrijitorul care va participa la
tratament, este cel care a svrit fapta, sau cel care a svrit fapta este o persoan care
locuiete cu copilul n aceeai cas (de exemplu: iubitul mamei, fratele).
Instrumente
Ghidul de interviu a constat din cinci ntrebri principale adresate att printelui ct i
copilului dup terminarea etapei Pasul unu i a celei post-tratament (de exemplu, dup Faza de
ntreinere). ntrebrile au inclus: (1) ce v-a plcut la acest program?; (2) ce nu v place la acest
programul?; (3) ce a fost cel mai folositor?; (4) ce a fost cel mai pu in folositor?; (5) ce sugestii
avei pentru mbuntirea programului? Toi participanii au fost ntrebai dac au avut alte
comentarii despre program. Atunci cnd au fost puse aceste ntrebri, participan ii au fost
instruii s rspund n privina celor mai recente sptmni anterioare, din cadrul programului,
cum ar fi sptmnile pentru Pasul unu sau sptmnile din timpul fazei de ntreinere.
Treatment Effort Rating (Tolin, Diefenbach, & Gilliam, 2011) a constat ntr-o sal de
msurare a efortului depus de printe n cadrul tratamentului, pe 5 niveluri (0=nici un efort;
1=efort minim; 2=ceva efort; 3=mult efort; 4=cel mai mare efort posibil).
ADIS-IV (Anxiety Disorders Interview Schedule) (Silverman & Albano,
1996)

versiunea printe/copil un interviu clinic structurat bazat pe

criteriul de diagnostic DSM-IV, utilizat pentru excluderea din studiu a

anumitor copii i pentru depista expunerea copilului la evenimentul

~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,

condus de ctre printe ~
Page 6

traumatic, prezena simptomelor PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) i a

depresiei copilului.
UCLA-PTSD-Index pentru DSM-IV (Pynoos, Rodriguez, Steinberg, Stuber,
& Frederick, 1998; Steinberg i colab., 2013) a fost folosit pentru msurarea
frecvenei simptomelor de stres posttraumatic.
CGI Improvement (The Clinical Global Impresion-Improvement) (Guy,
1976)

folosit pentru a msura rata de rspuns la tratament n cadrul

Pasului unu (1 = liber de simptome; 2 = mult mbuntit; 3 = mbuntit;

4 = minim mbuntit; 5 = nici o schimbare; 6 = minim mai ru; 7 = cu mult
mai ru; 8 = cu foarte mult mai ru). In
Interviu clinic structurat pentru DSM-IV (The
Interview

for

DSM-IV-TR

Axis

Disorders,

Structured

Research

Version,

Clinical
Patient

Edition with Psychotic Screen (First, Spitzer, Miriam, & Williams, 2002)
pentru diagnosticarea afeciunilor mintale la prini, caz n care au fost
exclui din cercetare i pentru diagnosticarea depresiei i a sindromului
posttraumatic depresiv la printe/ngrijitor.
Participani
Un total de 17 prini/ngrijitori i 16 copii au fost inclui n studiul curent. Traumele
identificate prin raportarea lor de ctre copii sunt urmtoarele: 11 cazuri de abuz sexual (64,7%);
3 de violen n familie (17,6%); 2 moartea cuiva apropiat (11,8%); 1 moartea cuiva apropiat i
accident (5,9%).
Procedur
Acest studiu a fost aprobat de ctre Universitatea din Florida de Sud, Institutional Review
Board. Toi prinii au oferit acordul scris pentru participare i de la copiii participan i s-a ob inut
consimmntul de a se auto-nregistra audio n timpul interviului din cadrul Pasului unu, cu
privire la experienele lor.
Interviurile cu printele i copilul au avut loc n mod independent i au fost efectuate de
ctre un asistent de cercetare, care nu a fost implicat n furnizarea de tratament. Un total de 61 de
~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,
condus de ctre printe ~
Page 7

interviuri au avut loc. Paisprezece prini, ai cror copii toi au rspuns la tratament dup Pasul
Unu, au completat cte dou interviuri (dup Primul pas i dup faza de ntreinere - 28 de
interviuri). Doi prini care au renunat la Pasul doi, nu au finalizat interviul dup etapa a doua,
iar un singur printe al crui copil nu a rspuns la etapa a doua, a fost inclus n interviu dup
Pasul Unu (3 interviuri). Dintre copii, 14 au completat interviuri dup Pasul Unu i faza de
ntreinere (28 de interviuri). Dintre cei trei copii care nu au rspuns la Pasul Unu, doi au
finalizat un interviu dup Pasul Unu (2 interviuri).
Tratament
Primul Pas n tratament a costat n trei ntlniri ale printelui i copilului cu terapeutul o
dat la dou sptmni. n timpul fiecreia dintre cele trei sesiuni de terapie, printele a primit o
seciune a registrului de lucru printe-copil numit Pas cu pas mpreun. Printele i copilul au
completat registrul de lucru la domiciliu (n cadrul a 11 ntlniri printe copil). Activit ile din
registru au constat n abiliti de nvare (de exemplu, identificare a sentimentelor, exerciii de
relaxare, cum ar fi respiraia profund, un exerciiu de relaxare muscular, i folosind imaginea
unui loc fericit); povestirea traumei i ierarhizarea fricii n funcie de momente ale traumei; i
completare de momente ale traumei prin desen, colaje i activiti in vivo. Li s-a sugerat
prinilor ca fiecare ntlnire s nceap cu o mic gustare pentru a marca c aceast edin este
un moment special petrecut mpreun. Li s-au pus la dispoziie: o platform privat pentru
psihoeducaie, demonstraii video cu exerciii de relaxare i activiti de expunere, suport
telefonic sptmnal - pentru a trece n revist progresele nregistrate n realizarea activit ilor
din registrul de lucru sau pentru rezolvarea de probleme i sprijin suplimentar.
Rezultate
n ceea ce privete componentele de tratament, copii au declarat c cel mai mult le-a
plcut i au fost folositoare exerciiile de relaxare (62,5%) urmate de activitile de povestire a
traumei (56,3%). Deoarece nu au dorit s vorbeasc sau s se gndeasc la trauma suferit,
civa copii (18,8%) au gsit componenta tratamentului de povestire a traumei ca neplcut i
nefolositoare. Prinii au indicat faptul c ntlnirile printe-copil au fost cele mai plcute/de
ajutor (82,4%), urmate de componenta tratamentului registrul de lucru Pas cu Pas mpreun
(58,8%) i exerciiile de relaxare (52,9%). Civa prini (23,5%) au remarcat faptul c registrul
de lucru are pri repetitive, iar alii (17,6%) au avut momente n care nu au fost siguri c au
condus ntlnirile printe-copil n mod corespunztor.
~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,
condus de ctre printe ~
Page 8

Concluzii
Constatrile studiului actual sunt congruente cu abordarea teoretic a Etapelor de
ngrijire TCC CT, iar poziia printelui n terapie ca printe-conductor a fost acceptat.
Priniilor i copiilor le-au plcut i au gsit folositoare cele dou componente principale de
tratament i anume exerciiile de construire a abilitilor i povestirea traumei. Aceste constatri
ofer sprijin pentru dezvoltarea n continuare a Etapelor de ngrijire TCC - CT. Cu toate acestea,
pe baza rezultatelor studiului, exist patru domenii principale care justific revizuirea i/sau
perfecionarea anumitor elemente. n primul rnd, perfecionarea caietului de lucru Pas cu pas
mpreun poate determina reducerea redundanei sau se va explica prinilor c exist o repetiie
n carte, deoarece fiecare activitate de expunere gradual urmeaz aceleai proceduri. n al doilea
rnd, mai multe demonstraii video sau ntlniri telefonice pot ajuta la diminuarea nesiguranei cu
care se confrunt prinii, n privina desfurrii edinelor. n al treilea rnd, ar fi util
modificarea i revizuirea registrului de lucru Pas cu pas mpreun pentru a aborda considerente
de dezvoltare pentru copii mai mari i adugarea unor elemente de grafic (mai multe imagini i
culoare) ar trebui s aib loc nainte de o alt viitoare testare a interven iei. n al patrulea rnd, n
viitor ar trebui s se consolideze psihoeducaia privind povestirea traumei, anume modul n care
e utilizat, semnificaia i eficacitatea ei, precum i modalitile de gestionare a rspunsurilor
pozitive i negative dintre printe i copil, din cadrul momentului de povestire a traumei.
Limite

Eantionul folosit n acest studiu este relativ mic;

Grupa de vrst a copiilor a fost limitat la 8 - 12 ani;
Metodele calitative ale acestui studiu nu permit generalizarea;
Avnd n vedere eantionul relativ mic, nu s-au putut examina pattern-uri tematice
specifice

vrstei, tipului de traum, diagnosticului sau specifice rspunsului/non-

rspunsului la tratamentul de tip Pasul Unu.

Cinci prini i ase copii care au participat la studiul de tratament nu au finalizat
interviul i, prin urmare, nu a furnizat un feedback. Acest nivel de uzur este similar cu
alte studii bazate pe tratamentul prin TCC - CT (Cohen et al., 2011).
Studiile viitoare ar putea explora motivele de abandon ale tratamentului i dac n cazul
Etapelor de ngrijire TCC - CT metoda de tratament i de aplicare poate fi mbuntit ca o
metod de adresare de retenie n tratament. Formatul de interviu nu a inclus ntrebri specifice
cu privire la percepia participanilor asupra anumitor componente de tratament ci doar cu privire
~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,
condus de ctre printe ~
Page 9

la ceea ce le-a plcut/displcut, ce au gsit a fi folositor/nefolositor, sugestii i comentarii. Un

format de interviu care s cuprind aceast perspectiv ar putea fi util.

~ Percepia prinilor i copiilor asupra terapiei Cognitiv Comportamentale centrat pe traum,

condus de ctre printe ~
Page 10