Cuprins:

Capitolul I Partea general

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

Generaliti i definiie....................................................................pag 3
Etiopatogenie..................................................................................pag 4
Anatomie patologic........................................................................pag 5
Simptomatologie..............................................................................pag 7
Criterii pentru susinerea diagnosticului..........................................pag 8
Diagnostic diferenial.......................................................................pag12
Evoluie i complicaii.....................................................................pag 14
Prognostic........................................................................................ pag 15

Capitolul II Studiu clinic privind prognosticul n poliartrita

reumatoid..............................................................................................pag 17
Capitolul III Tratamentul
3.1 Tratamentul profilactic.....................................................................pag 20
3.2 Tratamentul curativ......................................................................... pag 21
Concluzii................................................................................................ pag 33
Bibliografie.............................................................................................pag 35

Sntatea este un cuvnt mare. Ea

cuprinde nu numai corpul, ci mintea si
spiritul ci si perspectiva unui om
(James H. West)

Capitolul I
1.1

GENERALITI I DEFINIIE

Termenul de reumatism vine de la cuvntul grecesc rheuma (scurgere). Guillaumme

Boillou descria reumatismul ca o boal caracterizat prin umflturi articulare trectoare i
mobile, care salt de la o articulaie la alta.
I.L. Duker includea poliartrita reumatoid n cadrul bolilor difuze ale esuturilor
conjunctive i o clasifica astfel:
1. poliartrita reumatoid seropozitiv cu factor reumatoid IgM;
2. poliartrita reumatoid seronegativ fr factor reumatoid IgM;
3. Sindromul Felty
4. boala Still a adultului.
Poliartrita reumatoid, ntlnit n literatur i sub numele de poliartrita cronic
evolutiv, este o suferin caracterizat de o inflamaie cronic infiltrativ-proliferativ a
sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrit prezent la mai multe articulaii, de
unde i numele de poliartrit.
Prevalena bolii este apreciat a fi ntre 0,3-2%, iar incidena ei variaz ntre 0,91,5%0 pe an. Vrful incidenei se ntlnete n decadele a patra i a cincea ale vieii.
Femeile fac aceast boal de 2-3 ori mai des ca brbaii.
Poliatrita reumatoid face parte din grupa reumatismelor abarticulare.
Spre deosebire de reumatismul articular acut, care muc inima i linge
articulaiile, poliartrita reumatoid nu intereseaz inima, dar muc articulaiile i cnd
i-a mplntat dinii n articulaii nu le mai las pn la distrugerea lor mai mult sau mai
puin complet. Este cea mai invalidant dintre formele de reumatism.

Definiie
Poliartrita cronic evolutiv (denumit i poliartrit reumatoid) este o boal
imunoinflamatorie, cronic i progresiv, cu evoluie ndelungat i cu pusee acute, care
afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale extremitilor (membrelor) n mod simetric
i distructiv, cu modificri radiologice i osteoporoz. Boala poate cointeresa virtual
oricare din esuturile conjunctive ale corpului.

Fig 1.

Fig 2.

1.2 ETIOPATOGENIE
Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscut, dar concepia actual consider c
boala rezult din interaciunea a trei categorii de factori:
ereditatea,
infecia i autoimunitatea.

A. Factorii ereditari
Numeroase studii epidemiologice au artat c poliartrita reumatoid este mai
frecvent printre rudele de snge ale poliartriticilor dect n populaia general.
n favoarea faptului c agregarea familial a bolii este dat de transmiterea unei
predispoziii ereditare i nu de intervenia unor factori de mediu pledeaz dou observaii:
a) Poliartrita reumatoid nu este mai frecvent n fratriile lungi (n care se
presupune c factorii de mediu s-ar aduga celor genetici), dect n cele
scurte;
b) Poliartrita reumatoid este de 4,3 ori mai frecvent printre rudele de snge
ale poliartriticilor dect la partenerii lor conjugali.

B. Factorii infecioi
Etiologia infecioas a bolii a fost periodic afirmat i infirmat de-a lungul anilor.
Numeroase studii mai vechi au ncercat s furnizeze date pentru implicarea
micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente i chiar a protozoarelor n poliartrita
reumatoid. Aceste i-au pierdut valoarea sub impactul msurilor severe de a nltura
contaminarea de laborator i n faa repetatelor eecuri privind reproductibilitatea.

C. Autoimunitatea
La poliartrita reumatoid au fost descrii numeroi anticorpi reactivi fa de
autoantigene capabili s creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile
inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice.
Concepia actual consider c n aceast boal autoimunitatea este amorsat de un
exoantigel (poate infecios) care acioneaz pe fondul unei homeostazii imune genetic
alterate.

1.3

ANATOMIE PATOLOGIC

Principala leziune n poliartrita reumatoid este o inflamaiei a sinovialei

articulaiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo-patologice care
concord cu etape evolutive ale bolii.
La nceput, sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zonelor de la
marginea cartilajului articular i cu exudare intracavitar.
Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea celulelor se
modific n timp. Polinuclearele, care la nceput sunt mai numeroase, sunt nlocuite de
limfocite care sunt n special de tip T helper. Limfocitele B apar mai trziu i numrul lor
crete progresiv. n forma lor secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic
molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltreaz sinoviala se gsesc distribuite n
special perivascular. n fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, crend
uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se
observ distincii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii
perivasculare. n final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderin.
n acelai timp, sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor celulare i se
extinde n suprafa. Pot aprea ulceraii i detari de mici fragmente n cavitatea
articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin.
Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei, proliferarea
vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor. Suferina cartilajului este consecutiv
inflamaiei sinoviale i apare o dat cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale
sunt necrozate i se marcheaz condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului.
n os se descriu zone de osteoz chistic subcondral i osteoporoz difuz.
Leziunile extraarticulare se ntlnesc rar.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie central de
necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur sunt celule gigante
multinucleate i fibroblati, distribuite n palisad, iar periferic o coroan de limfocite.
Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) i pot fi multicentrici.

Fig. 3 Noduli reumatoizi

Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic, este comun dar modificrile

ischemice sunt minime. Suferina proliferativ a mediei endarteriolelor patului unghial
este ilustrativ. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se
deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i
capilarele dermice. Consecinele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales cnd se
produc i procese trombotice. Cele mai frecvente tulburri trofice apar pe tegumente
(ulceraii), dar se descriu chiar i perforaii intestinale.
Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea afectrii
primare a miofibrilelor (n cazuri severe), sau pot s apar ca o consecin a imobilizrii.
Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un numr redus de cazuri, mai frecvent
existnd numai modificri microscopice. Pericardita relatat a fi ntlnit histologic n
40% din cazuri, se face simit clinic foarte rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac.
n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronar) i
mai rar miocardit interstiial. Simptomatologia clinic poate fi prezent sau nu.
Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare, se face mai
des pe valvulele aortice pe care le deformeaz.
Noduli reumatoizi pot s apar n parenchimul pulmonar i n pleur. Cnd
afectarea pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza aferent), combinaia
poart numele de sindrom Caplan.
n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie reactiv
nespecific, rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi.

1.4

SIMPTOMATOLOGIE

A. Anamnez
Prin anamnez se realizeaz primul contact ntre pacient i medicul recuperator, de
aceea importana ei depete simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea
deschide i calea cunoaterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social i
educaional, aspecte deosebit de interesante n alctuirea programelor de recuperare (mai
ales a celor pe termen lung):
- vrsta ne aduce multiple orientri n legtur cu modalitatea evoluiei, proceselor
de recuperare local; asupra posibilitilor de apariie a eventualelor
complicaii determinate de traumatisme sau imobilizare prelungit asupra
ritmului i intensitii procedurilor metodologice de recuperare.
- profesia i condiiile concrete de munc i via ale pacientului trebuie cunoscute
pentru a aprecia direcia principal de orientare a metodologiei recuperatorii
n vederea rectigrii capacitii de munc.
- antecedentele personale ne vor informa asupra zestrei patologice a pacientului,
care poate sau nu s aib importante repercusiuni asupra procesului de
recuperare local sau asupra capacitii de adaptare la programul
recuperator.

B. Istoricul bolii
Istoricul poliartritei reumatoide, ncepnd cu condiiile n care s-a produs
accidentul, tratamentele urmate, evoluia ulterioar a leziunilor iniiale, apariia
complicaiilor.
Toate aceste date ne precizeaz, de fapt, modalitatea n care s-a ajuns la starea
clinic a sechelelor cu care se prezint bolnavii pentru recuperare.

C. Starea prezent
n poliartrita reumatoid boala ncepe, de regul, insidios cu alterarea strii generale
a bolnavului, oboseal, scderea poftei de mncare i discret scdere n greutate,
bolnavul prezint dureri la nivelul articulaiilor mici, producndu-se redoarea matinal la
mini i la picioare, dar cuprinde i articulaiile mijlocii. n general, manifestrile
articulare au caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fr apariia unor
tumefacii articulare propriu-zise.
Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, pn cnd devin
permanente i totui sunt cazuri cu debut brut, inflamaiile articulare instalndu-se n
cteva ore sau zile.
Printre simptomele de debut cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele:
- redoare articular matinal prelungit;
- poliartralgii episodice;

tumefieri articulare;
mialgii, slbiciune muscular n special la umeri;
oboseal;
pierdere ponderal,
stare de disconfort.
Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate. Instalarea, cel
mai deseori, este gradat, ea fcndu-se n luni, mai rar n ani.
Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cnd se produce, el apare mai ales al
copii.
Debutul poliartritei reumatoide poate fi determinat de traume psihice, efort fizic i
traumatisme articulare sau expunerea la frig i infecii ale cilor respiratorii superioare,
mprejurri pe baza crora s-au fcut diferite speculaii etiologice. Primele manifestri
sunt de obicei vagi i nu atrag atenia pacientului sau medicului c boala ce urmeaz va fi
una articular: simptome generale (astenie, inapeten, insomnie, irascibilitate, uneori
depresiune), parestezii, scderea forei musculare, artralgii tranzitorii, redori articulare
tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroz, sindrom Raynaud etc.

1.5. CRITERII PENTRU SUSINEREA

DIAGNOSTICULUI
A. Criterii clinice
Perioada de stare. Dup cteva luni sau ani de la debut, boala intr n aa-zisa
perioad de stare, n care tabloul clinic articular se accentueaz progresiv sau prin puseuri
acute/subacute succesive, care antreneaz deformrile caracteristice i alterrile
cartilaginoase ireversibile. n acelai timp, poliartrita reumatoid manifest un potenial
de extindere la ansamblul structurilor mezenchinale ale organismului, realiznd tabloul
polimorf al manifestrilor extraarticulare.
Distrucia cartilajului, afectarea osului, inflamaia capsulei si a tendoanelor,
mpreun cu presiunile mecanice si traciunile tendinoase nefiziologice determinate de
eroziunile excentrice ale suportului solid, duc la deformri osteoarticulare.
La mn, semnul caracteristic este sinovita articulaiei interfalangiene
proximale, fapt care d articulaiei un aspect fusiform.
Aceast deformare articular poate s apar la nceputul bolii. Ea este ns
aproape constant dup un an de evoluie. Deseori sunt prinse simultan i simetric
articulaiile metacarpofalangiene.

timp,

distrucia

osteocartilaginoas,

laxitatea

articular,

modificrile

poziionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaiilor (forma in M,

n "butoniera", deviaie ulnar).

Fig. nr. 4 Deviaie ulnar a articulaiilor metacarpofalangiene

Forma n "butonier" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului
comun al degetelor la locul de inserie al acestuia pe cea de-a dou falang (fig. nr. 2).
Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendine.
Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digitopalmar. Articulaiile interfalangiene
distale sunt de cele mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este intlnit frecvent. Prin exsudatul articular micarea de
extensie este mult limitat. Trziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umrului poate fi prezent subiectiv dar semnele paraclinice se nscriu
foarte trziu.
Articulaiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale
minii. Sunt afectate mai ales articulaiile metatarsofalangiene (fig. nr. 5).
Eroziunile cartilajelor si deformrile articulare consecutive determin greutate la
mers.
n acelai timp presiunea exercitat de greutatea corporal este redistribuit
nefiziologic pe suprafaa tlpii, ceea ce duce la apariia de durioane plantare, amplificnd
astfel mersul dificil.

Dintre articulaiile tarsului cea astragalo-calcanean i cea astragalo-scafoidian

sunt interesate mai des.

Fig. nr. 5 Modificri ale articulaiilor metatarsofalangiene

Genunchii sunt foarte frecvent afectai, sinovita fiind la inceput exsudativ i apoi
proliferativ. Eroziunile cartilaginoase i ale osului sunt ns mai tardive i de intensitate mai
mic (fig. nr. 6).

Fig. nr.6 Modificri ale articulaiei genunchiului (sechele)

10

B. Examen radiologic
Pune n eviden osteoporoza, la nceput limitat, la nivelul oaselor carpului, mai
trziu difer i este nsoit de microgeode, iar n formele avansate dispar spaiile
articulare, apar subluxaii, anchiloze osoase. n faza terminal, bolnavul a devenit un
individ caectic, cu infirmiti grave. n acest stadiu, procesul inflamator, de obicei se
stinge, dei pot aprea din nou puseuri.Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial,
precoce pe criteriile enunate, iar n stadiile tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat
de artralgii, redoare, tumefacii, deviaii, deformri i anchiloze articulare (osteoporoz i
microgeode) i biologic.

Fig. nr.7. Radiografii osteoarticulare

C. Examenul de laborator
V.S.H.-ul la nceput poate fi moderat sau poate atinge valori ntre 30-80 mm. Este
un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arat o anemie uoar,
monocrom sau hipocrom.

11

Fig. nr. 7 Anemia

Electroforeza proteinelor serice arat albumine sczute, dar globulinele A i B sunt

crescute.
Testul latex i Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt pozitive n primele
luni de evoluie, pozitivndu-se abia spre sfritul primului an de evoluie, dar aceste
teste sunt pozitive i n Boala Lupic i n sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori
ele sunt pozitive i n hepatita cronic agresiv, acest lucru demonstreaz c ele nu sunt
teste caracteristice pentru a pune diagnosticul de poliartrit reumatoid. n aceste condiii,
mai recent apare tendina de a evidenia factorul reumatoid prin microteste, aparinnd de
obicei IgM i IgG sau IgA. Examenul lichidului sinovial obinut prin puncie articular
poate fi folosit n diagnosticul de poliartrit reumatoid.
n poliartrita cronic evolutiv lichidul sinovial este bogat n polinucleare, dar
gsim i ragocite, adic leucocite citoplasmatice care au aspect de boabe de strugure.

1.6. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Prin aspectul clinic de artrit cu repartizare simetric i uneori cu afectarea
articulaiilor mici, survenit ntr-un context biologic cu inflamaie nespecific, poliartrita
reumatoid incipient trebuie difereniat de alte reumatisme inflamatorii i de
colagenoze.
a) Lupusul eritematos sistemic poate debuta i chiar evolua timp mai ndelungat sub
masca unei poliartrite simetrice aparent izolat, care intereseaz articulaiile mici
ale minilor concomitent cu tecile tendoanelor, evolund n pusee acute sau
subacute (30% din cazuri). Diferenierea de poliartrita reumatoid este practic
imposibil la nceput, mai ales c destul de frecvent factorii reumatoizi apar n ser
naintea anticorpilor antinucleari.
Diferenierea poliartritei reumatoide trebuie fcut uneori i fa de alte
colagenoze: sclerodermia sistemic, poliarterita, boala mixt a esutului
conjunctiv.

12

b) Spondilita anchilozant debuteaz cu oligo- sau poliartrit cu interesarea

articulaiilor mari i mici, n absena fenomenelor evocatoare de afectare axial
(mai ales la femei i copii).
c) Artroza psoriazic preced n 16% din cazuri dermatoza i realizeaz un tablou
similar cu cel descris mai sus.
d) Artropatia enteral se manifest n 12-20% din cazuri ca oligoartrit periferic de
intensitate moderat cu emisiune spontan i evoluie fluxionant.
e) Sindroamele artritice periodice i intermitente
Hidroz intermitent care poate precede debutul unei veritabile poliartrite
reumatoide, afectarea este monoarticular i intereseaz aproape
ntotdeauna genunchiul, durerea este moderat i starea general bun.
f) Reumatismul articular acut se deosebete de cazurile n care poliartrita reumatoid
debuteaz cu o poliartrit febril cu o localizare la nivelul articulaiilor mari prin:
vrsta tnr a pacientului, evidenierea anginei streptococice premergtoare,
caracterul soltant i fluxionar al artritei, manifestrile clinice, de exemplu:
sindromul Reiter;
artrite virale;
creterea nsemnat a titrului ASLO.
g) Artropatiile degenerative i cele metabolice.
h) Guta acut poliarticular
Clasificare n funcie de starea anatomic:
Stadiul I -

precoce.

Lipsa radiografic a leziunilor erozive dar cu posibil prezen a osteoporozei.

Stadiul II - moderat.
Osteoporoza vizibil radiologic, cu sau fr distrucii osoase, dar cu posibil deteriorare
uoar a cartilajului.Absena deformrilor articulare dei micrile sunt limitate. Atrofia
muchilor adiaceni articulaiei.
Prezena facultativ de leziuni ale prilor moi extraarticulare cu noduli i tenosinovite.
Stadiul III - sever.
Osteoporoza i distruciile osului i cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare
articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar fr fibroz sau anchiloz osoas.
Atrofie muscular marcat i extins. Prezen de noduli i tenosinovite.
Stadiul IV - terminal.
Criteriile stadiului III i Fibroza articular i anchiloz.
Clasificarea clinico-functional:
Clasa I - capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice.
Clasa II - activitile zilnice pot fi efectuate dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare.
Clasa III - capacitatea de a se ngriji singur;
Clasa IV - imobilizare la pat sau n scaun cu rotile i ncapacitate de autongrijire.

13

1.7. EVOLUIE. COMPLICAII

Poliartrita reumatoid este o boal heterogen cu evoluie i sfrit variabil. La
debut, o previziune a evoluiei ulterioare a poliartrite reumatoide nu este posibil, dei
determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicaii. Evoluia poate fi:
mononuclear (20%), policiclic (70%), sau progresiv (10%).
De cele mai multe ori boala ncepe a fi episodic i n cel din urm capt un
caracter progresiv.
Complicaiile poliartrite reumatoide pot fi locale (ex.: artrit septic, ruptura
sinovialei i a tendoanelor, escarele) sau generale (ex.: consecinele determinrilor
sistemice i viscerale, amilaidoz, septicemia). Acestora li se adaug reaciile adverse ale
medicaiei utilizate n tratamentul de durat al bolii. Complicaiile septice sunt favorizate
de susceptibilitatea bolnavilor fa de variatele agresiuni microbiene sau virale, ale crei
cauze trebuie cutate n imunodeficiena acestor bolnavi i n efectul permisiv al unora
din tratamentele aplicate, ndeosebi corticoterapia i imunodepresia convenional.
Factori care in de teren i cei legai de recunoaterea tardiv a situaiei rspund de
eficacitatea redus a curelor cu antibiotice.

1.8. PROGNOSTIC
Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrit i de determinrile
extraarticulare.
Poliartrita corect tratat nu duce n mod necesar la infirmitate. Prognosticul
funcional nu depinde att de vechimea bolii n general, ct de suma i durata puseurilor
sale evolutive.
Pentru studii populaionale fcute n scop de cercetare, Asociaia Americana de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii
clinice, biologice, histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au
fost de mai multe ori revizuite.
Criteriile sunt urmtoarele:
1. redoarea articular matinal de cel puin o or;
2. artrita simultan la minim trei arii articulare observat de medic (cu tumefiere de
pri moi sau sinuvit);
3. artrita articulaiilor minii cu afectarea articulaiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale;
4. artrita simetric cu afectare simultan, bilateral aceleai articulaii;
5. prezena nodulilor reumatoizi observat de medic;
6. prezena seric de factor reumatoid n condiiile unei reacii pozitive intlnit la
mai puin de 5% dintre normali.

14

7. modificri radiografice tipice bolii cu eroziuni i decalcifieri juxtarticulare la

oasele minii;
Criteriile 1- 4 trebuie s dureze cel puin ase sptmni.
Bolnavul este considerat a avea poliartrit reumatoid n cazul in care indeplineste
patru dintre aceste criterii.
Factorii care ntunec diagnosticul sunt n principal urmtorii:
- stare general alterat;
- afectarea a numeroase articulaii;
- afectri extraarticulare;
- declin funcional timpuriu;
- prezena de fenomen Raynaud i noduli subcutanai;
- titruri nalte de factori reumatoizi;
- persistena inflamaiei active, prezena radiologic de eroziuni osoase sau de
dispariie a cartilajului;
- markeri genetici (genotipuri HLA);
- hemoglobin sczut;
- dispoziie pesimist depresiv

15

CAPITOLUL II
PREZENTARE DE CAZURI
INGRJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA
Culegerea datelor

Circumstante de aparitie:
- persoanele de sex feminin in perioada de menopauza;
- aparitia si evolutia sunt insidioase, manifestandu-se prin
tumeficatii articulare si redoare matinala, ceea ce constituie
stadiul unu al bolii;
- stadiile 3-4 se apreciaza dupa gradul de deformare si reducerea
capacitatii functionale;
Manifestari de dependenta
(Semne si simtome posibile)
- tumeficatia articulara limitarea progresiva a mobilitatii
articulare durere articulara (la inceput, metacarpofalangiana,
interfalangiana, metatarsofalangiana si apoi la nivelul
genunchilor, umerilor, coatelor si articulatiilor coxofemurale)
slabiciuni si atrofie musculara astenie generalizata scadere
ponderala capacitate functionala redusa si infirmitate
importanta (stadiul 4).
Probleme
- durere articulara;
- limitare progresiva a mobilitatii;
- intoleranta la efort fizic;
- scadere in greutate;
- risc de pierdere treptata a capacitatii de munca, de autoservire
si autoingrijire;
- risc de pierdere a stimei de sine;
- alterarea dinamicii familiale.
Obiective
- viteza:
- diminuarea durerilor articulare;
- prevenirea deformarilor articulare si osoase;
- mentinerea unui maxim de independenta in autoservirea
pacientului;
- sprijinirea psihica a pacientului pentru a se adapta la reducerea
capacitatii sale functionale.
Asistentul aplica interventiile in functie de faza evolutiva a bolii:
- faza de odihna;
- faza de mobilizare;
- faza de reabilitare.
Interventii
In faza de repaus:
- asigura repausul total sau relativ la pat, in functie de afectarea
16

articulatiilor portante, pentru aceasta:

- patul trebuie sa fie dotat cu materiale auxiliare necesare
confortului fizic (asternuturi usoare, cort pentru asezarea
cearceafului si a paturii);
- pozitia pacientului (in stadiul 4 al bolii, se schimba de catre
doua-trei persoane, pentru a preveni escalele de decubit, la 2
ore);
- ajuta pacientul dependent pentru satisfacerea nevoii de a
elimina, a fi curat, a se imbraca si dezbraca;
- asigura alimentatia, adaptand-o problemelor pe care le prezinta
pacientul:
- regim hipercaloric, daca a scazut in greutate;
- regim hipocaloric, daca pacientul este obez;
- regim hiposodat in perioada tratamentului cu
antiinflamatoare;
- pacientul este ajutat sa manance la pat, pe masuta speciala
si cu vesela adaptata, daca este imobilizat la pat;
- sustine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni
starile depresive si anxietatea, cauzate de constientizarea
invaliditatii sale;
- recolteaza sange pentru determinarea VHS-ului, proteinei C
reactive, reactiei Waller-Rose;
- administreaza tratamentul prescris:
- antialgic monitorizand efectul analgeticelor;
- antiinflamator AINS (indometacin, fenibutazona), luand
masuri de protectie gastrica;
- corticoterapie;
- tratament cu saruri de aur, sesizand efectele secundare
(alergii, tulburari gastrointestinale);
- supravegheaza zilnic temperatura, pulsul, tensiunea arteriala.
In faza de mobilizare:
- kinetoterapeutul stabileste programul de recuperare:
- la inceput exercitii generale pentru restabilirea tonusului
muscular general;
- treptat, se introduc exercitii specifice pentru anumite grupe
musculare si pentru recuperarea mobilitatii articulare.
In faza de reabilitare:
- incurajeaza pacientul sa faca miscari care sa-i asigure
independenta:
- sa se imbrace, sa manance singur, sa se deplaseze la sala de
mese;
- ii recomanda noi profesii, cum ar fi cartonar, legator de
carti;
- in legatura cu familia, pentru a fi suportul psihic al pacientului
si a-l ajuta in cazul aparitiei infirmitatii;
- in legatura cu serviciile de asistenta sociala, atunci cand

17

evolutia bolii determina stare de dependenta totala, in vederea

internarii pacientului intr-o institutie de ocrotire sociala;
- pregateste psihic si fizic pacientul pentru interventia
chirurgicala ortopedica recomandata pentru corectarea
deformarilor si a contracturilor in cazul pozitiilor vicioase, sau
inlocuirea elementelor articulare distruse (proteze articulare).

CAZ I
NUME SI PRENUME: G.A.
DATA NASTERII: 10.11.1955
DOMICILIUL : BRAILA
MEDIU : URBAN
CETATENIE : ROMANA
LOCUL DE MUNCA : PENSIONAR
SEX : FEMININ
RELIGIE : ORTODOX
Pacienta G. A. a fost internata in clinica de recuperare cu
diagnosticul de poliartritar e u ma t o i d a l a . M a n i f e s t a r i l e d e
d e p e n d e n t a s u n t : d u r e r i s i t u me f a c t i i l a n i v e l M C F , I F P
insotite de redoare matinala aproximativ 1h.
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, redoare
matinala , tumefactiisi deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu
capacitatea functionala inca normala.
n urma rezultatelor analizelor pacienta a fost diagnosticata cu
PR Tratamentul PR este complx de lunga durata cu scopul recuperarii
functionale a bolii pentru ca pacienta sa fieincadrata in activitatile sale
anterioare.
Obiectivele recuperarii:
-stabilitatea bolii
-prevanirea devierii ,defomarii, anchiloze
-combaterea retractiilor si redorilor
-refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale
Tratament:
- Kinetoterapie
- Hidrokinetoterapie
- Electroterapie
- Masaj
- Termoterapie i Balneologie
- Tratament medicamentos cu AINs

18

Caz II
NUME SI PRENUME: S.G.
DATA NASTERII: 22.07.1928
DOMICILIUL :TULCEA
MEDIU: RURAL
CETATENIE: ROMANA
LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR Pacientul
SEX:MASCULIN
RELIGIE:ORTODOX
Pacientul SG a fost internat la clinica de recuperare cu diagnosticul de
PR Manifestarile de dependenta sunt: dureri si tumeactii la nivelul
RCC, MCF,MTF, genunchi bilateral simetric,nsoite de redoare
matinal aproximativ 1h..Examenul obiectiv si datele paraclinice au
condos la diagnosticul de mai sus.
B o a l a a e v o l u a t n t i mp a j u n g n d l a s t a d i u l I I c u d u r e r i , t u me
f a c i i , d e f o r m a i i articulare, atrofie muscular redus cu capacitate
functionala inca normala.
Obiectivele recuperarii
-stabilizarea bolii
-prevevenire devieri, deformri i ankiloze
-combatera retraciilor i redorilor
-refacerea parial sau total a capacitaii funcionale.
Tratament:
- Kinetoterapie
- Hidrokinetoterapie
- Electroterapie
- Masaj
- Termoterapie i Balneologie
- Tratament medicamentos cu AINs
n urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca
pacientul prezint manifestari de dependen la urmatoarele nevoi :
Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
Nevoia de a dormi i odihni
Nevoia de a se imbrca si dezbrca

19

 Nevoia de a-i menine tegumentele curate i integre.

CAPITOLUL III
TRATAMENTUL
n poliartrita reumatoid tratamentul este complex i de lung durat n
vederea recuperrii funcionale a bolnavului prin aceasta nelegndu-se
refacerea capabilitilor funcionale ale bolnavului pentru ca acesta:
- s poat fi ncadrat n munca sa anterioar;
- s poat fi trecut ntr-o alt activitate conform cu starea sa;
- s corespund unei munci asistate sau ajutate;
- s se autoserveasc.
Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea
sau ntrzierea evoluiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibil a
articulaiilor i compromiterea structurilor extraarticulare. Ca obiective
colaterale se nscriu:
- combaterea imediat a durerii i disconfortului;
- corectarea deformrilor caracteristice stadiilor tardive de evoluie.
3.1.Tratamentul profilactic
a. Profilaxia primar este cea care urmrete prevenirea apariiei bolii.
Acest tip de profilaxie se poate face prin:
cunoaterea factorilor de risc implicai n apariia PA
(prezena antigenului HLA B27, infecii urinare cu Klebsiella
n antecedente, caracterul ereditar);
urmrirea clinic i radiologic a primului semn: afectarea
articulaiilor interfalangiene.
b. Profilaxia secundar se face dup diagnosticul bolii, dar are ca scop
prevenirea apariiei sechelelor, mai ales cnd acestea sunt
invalidante:
mna reumatoid necesit o abordare terapeutic complex n
scopul coservrii funciei. Se va face fixarea minii pe o
planet n timpul nopii, pentru a preveni malpoziia ei. n
timpul zilei se vor face micri ce conserv manualitatea
(mpletit, filatelie);
piciorul reumatoid trebuie conservat prin nclminte
corespunztoare;

20

 profilaxia artritei la celelalte articulaii: cot, umr (micri de

rotaie cu braul atrnat), old i genunchi, coloan vertebral.
Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventiv i gimnastica
medical.

3.2Tratamentul curativ
a) Tratamentul igieno-dietetic
Repausul general sau segmentar este o indicaie de principiu dup stabilirea
diagnosticului de poliartrit reumatoid i, mai trziu, n timpul perioadelor de activitate
inflamatorie. Prin repaus se realizeaz mai multe deziderate:

- nlturarea stresului asupra cartilajului;

- reducerea circulaiei i a hiperpermeabilitii vasculare;
- ameliorarea metabolismului local i scderea presiunii intracavitare responsabil,
printre altele, de formarea pseudochisturilor subcondriale.
Repausul general absolut este rareori necesar i se rezerv pacienilor febrili, cu
efecte de afectare articular i/sau sistemic deosebit de sever. Pentru ceilali este
suficient repausul general de 4-6 h. Criteriile de mobilizare sunt ndeosebi cele clinice:
- scderea temperaturii;
- scderea duratei redorii matinale;
- mbuntirea gradului de micare i a mobilitii segmentare.
Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit i dac obiectivele de mai
sus nu pot fi atinse, se prefer mai degrab suplimentarea medicaiei antiinflamatorii
dect continuarea imobilizrii.
Repausul segmentar urmrete n poliartrita reumatoid un dublu scop:
1) ameliorarea durerii i inflamaiei n formele uoare, cu afectare particular,
n lipsa manifestrilor sistemice;
2) protecia articular metodele variaz de la simpla recomandare de nonutilizare a unor (grupe de) articulaii pn la o gam larg de aparate de
contenie (ex.: atele, jgheaburi etc.) prevzute cu materiale capabile s
absoarb ocurile i s nlture presiunile excesive sau concentrate. Acestea
pot fi construite i n scop corector-orteze.

b) Corectarea strii psihice

Psihoterapia este util i urmrete ca poliartriticii s fie informai corect n legtur
cu:

natura bolii;
mijloacele terapeutice disponibile i durata lor prelungit, limitele
acestora i impactul utilizrii lor asupra organismului;
necesitatea controlului medical periodic .a.m.d.
21

Onestitatea complet, calmul i rbdarea n orice mprejurare asigur cadrul adecvat

relaiei dintre medic i pacient.
n cadrul familiei, aceti bolnavi se vd ameninai de a pierde afeciunea i
solicitudinea partenerului conjugal. Adesea ei se manifest deficitar n comunicare i tind
s-i manevreze anturajul supunndu-l unor solicitri minore, contradictorii sau absurde.
Cooperarea cu membrii familiei i uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase
(ex.: barbituricele, anxioliticile, fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexual a
bolnavilor tineri este absolut necesar.

c) Tratamentul medicamentos
Medicamentele utilizate n tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de
obicei pe cale general, dar pot fi utilizate, n cazuri particulare, i n variant local
(intraarticular). Acestea aparin la dou clase mari:
1. Antiinflamatorii (nesteroidiene i steroidiene);
2. Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cu aciune
lent, cum mai sunt denumite, ex.: compuii de aur, antimalaricele, Dpenicilina, imunomodulatoarele).
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizeaz, n principiu, la nceputul
tratrii bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de cte ori artrita se dovedete a fi
activ.
Majoritatea practicienilor prefer s nceap cu aspirina n doze antiinflamatorii,
ndeosebi la copii.
AINS nu se asociaz ntre ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai
multe din medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact semnificativ asupra
dezvoltrii distruciei de esuturi i nu pot controla mult timp boala.
Durata tratamentului cu AINS trebuie s in seama c intenia este n primul rnd
simptomatic. Atitudinea conform creia trebuie menionat ct vreme controleaz
inflamaia i nu apar reacii adverse nsemnate trebuie nlocuit cu una mai limitativ,
recomandat i de constatarea c multe dintre aceste substane au efect condrolitic, n
conformitate cu care bolnavii care rspund bine vor fi trecui la tratament cu antialgice
(ex.: paracetamol, aminofezanoz, metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care
nregistreaz eecuri, la tratamente cu substane remisive.

d) Tratamentul ortopedic
Tratamentul chirurgical n poliartrita reumatoid are dou obiective: unul vizeaz
patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgical precoce i unul reparator, aplicat fazelor
avansate ale bolii.
Sinovectomia chirurgical precoce, astzi pe cale de a fi prsit, se bazeaz pe
ideea c excizia esutului compromis n procesul patologic, surs de reacii cu potenial
distructiv local i general va fi urmat de proliferarea unei neosinovite cu particulariti
morfologice ct mai aproape de cele normale.

22

e) Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator

Chirurgia ortopedic n cazurile avansate are trei scopuri principale:
1. ameliorarea funciei;
2. reducerea durerii;
3. corectarea estetic.
Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiaz de aceast intervenie
articulaiile deformate, compromise funcional, la care alte metode terapeutice au euat.
Artroplastia, n varianta protezrii (endo)articulare parial sau total, se aplic
mai ales pentru old, genunchi, cot, umr i mai puin n cazul articulaiilor
metacarpofalangiene. Protezele totale sunt de tipuri i construcii diferite dar trebuie s
fie n principiu rezistente, uor de ancorat, cu coeficient de friciune redus i
corespunztor conformate pentru a imita ct mai bine i fidel micarea mormal.

f) Terapia fizical i de recuperare

Medicina fizical i gsete indicaia n toate stadiile poliartritei reumatoide.
Obiectivele ei sunt:
- ameliorarea durerii;
- mbuntirea circulaiei periferice;
- scderea procesului inflamator;
- prezervarea i ameliorarea funciei musculo-articulare.
Aceste obiective se realizeaz prin metode fizicale foarte diverse i pot fi realizate
n spitale i policlinici.
Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde:

Hidroterapia
Baia cald simpl
Aceast procedur se execut ntr-o cad obinuit la temperatura de 36-37 o i cu
o durat total de 15-30-60 minute.
Mod de aciune. Factorul activ n cursul acestei proceduri este factorul termic i
presiunea hidrostatic a apei. Are o aciune antispastic i sedativ general.
Duul subagval
Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune i cu o temperatur a
apei mai ridicat ca cea din cad cu 1-2 o C. Distana dintre duul sul i regiunea de aplicat
este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-10 minute.
Baia Kinetic
Este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple cu ap la
temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit, dup care tehnicianul
execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat

23

n repaus, dup care se invit s execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata
bii 20-30 minute.
Mod de aciune:
- factorul termic;
- factorul mecanic.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii care
se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui
Arhimede.
Bile medicinale difer de celelalte bi prin aceea c pe lng factorul termic i
mecanic se mai adaug i factorul chimic.
Bile medicinale cu flori de mueel sau de ment
Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de mueel sau 300-500
gr. flori de ment necesare pentru pregtirea unei bi complete. Se face infuzie (se
opresc) ntr-o cantitate de 3-5 l de ap fierbinte, se strecoar ntr-o pnz deas iar
lichidul obinut este turnat n apa bii, care capt culoarea ceaiului i un miros plcut.
Mod de aciune. Substanele anatomice din baie au un efect sedativ asupra
sistemului nervos.
Indicaii: afeciuni reumatismale, nevralgii i nevrite, astenii nervoase cu agitaie.
Bile cu sare
Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie general, 1-2 kg pentru una
parial. Se dizolv n civa litri de ap fierbinte, se strecoar printr-o pnz, iar apoi se
toarn n cad.
Mod de aciune. Bile srate provoac vasodilataie tegumentar, influeneaz
procesele metabolice generale, raportul fosfo-colic i eliminarea acidului uric. Au aciune
antiinflamatoare i resorbtiv.

Termoterapia
Aplicarea de cldur local crete pragul la durere, ameliornd durerea, scade
durerea, scade contracia muscular reflex, permite o mai uoar mobilizare articular,
pregtete articulaia i musculatura adiacent pentru programul de kinetoterapie.
Efectele cldurii superficiale mai ales asupra esuturilor moi, periarticulare,
constant afectate n poliartrita reumatoid sunt foarte bune, reducnd mult cererea de
medicaie antiinflamatorie i antialgic.
mpachetri cu parafin. Parafina este nclzit n tvi speciale, iar cnd este
bun de utilizat se aplic n plci pe regiunea interesat, apoi se acoper cu un cearaf i
cu o ptur pentru a menine cldura. Aciunea parafinei este local, profund avnd o
particularitate nmagazioneaz o cantitate mare de cldur pe care ulterior o cedeaz
foarte lent; de aceea se produce o nclzire a esuturilor nu numai superficial ci i n
profunzime, cu caracter persistent. Procedura dureaz 20-30 min. efectul este
hiperemiant, vasodilataie superficial generalizat. Dup scoaterea parafinei se terge
regiunea cu o compres ud la temperatura camerei pentru nchiderea porilor.

24

mpachetri cu nmol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C,

ntr-un strat
gros de 2 cm. Se aplic local pe regiunea interesat, iar efectul este dat de cel termic,
chimic, de substanele din nmol.

Fig.8. mpachetri cu nmol

Compresele reci.
Materiale necesare. Buci de pnz de diferite forme i mrimi, gleat cu ap
rece, pat sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zis. Se nmoaie compresa n ap rece, se stoarce i se
mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat. Din 5 n 5 minute
compresa se schimb, meninndu-se astfel temperatura sczut. Acest lucru se poate
realiza i dac combinm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pung de ghea. Durata
total a unei comprese dureaz n raport cu boala, ncadrndu-se ntre limitele de minim
20 minute i maxim 60 minute.
Modul de aciune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter
general, dar majoritatea compreselor au aciune local limitndu-se la organele i
esuturile subiacente pe care sunt aplicate. Aciunea compreselor se bazeaz pe factorul
temic.
Efecte: vasoconstricie, antiinflamatoare, antitermic.
Compresele calde
Materialele necesare, aceleai ca mai sus, n plus un termometru. n ceea ce
privete temperatura apei n gleat, aceasta va fi ntre 380-480 pentru compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca i compresele reci cu particulariti, cu deosebire de
acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menine temperatura.
Compresele se schimb din 5 n 5 minute. Durata total de aplicare este de minim 20
minute i maxim 60-90 minute.
Mod de aciune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales n
inflamaii cronice.

25

Bile de lumin
Cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri. Cele pariale n
dispozitive adaptate. Durata bii este ntre 5-20 minute i dup terminarea lor se face o
procedur de rcire. Cldura radiant produs de bile de lumin. E mai penetrant dect
cea de aburi iar transpiraia ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial
prin vasodilataia produs treptat.
Bile de soare
Prin baia de soare se nelege expunerea total sau parial a corpului la aciunea
razelor solare directe.
Materiale necesare: un spaiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de
protecie sau dispozitive speciale pentru acest scop. Plrie de pnz sau de paie, gleat
cu ap, prosop, compres pentru frunte.
Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face lund n considerare
vrsta bolnavului, starea fiziologic, afeciunea i stadiul ei. Este bine ca nainte de a
indica baia de soare s cunoatem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variaz n
funcie de anotimp i de ceilali factori de afar.
Expunerea se face progresiv, att ca suprafa expus ct i ca durat. Orientativ
se ncepe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbr.
Durata crete progresiv cu 2-3 minute pn n ziua a treia. n zilele urmtoare se crete
cu cte 5 minute, nedepindu-se n total 120 de minute pe zi. Poziia n timpul bilor de
soare este bine s fie culcat. Baia de soare se ncheie cu o procedur de rcire, care n
funcie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o splare cu
ap nclzit la soare.
Mod de aciune. Bile de soare i bazeaz efectul pe radiaiile infraroii i razele
ultraviolete care formeaz spectrul solar. Se mai adaug la aceasta aciunea celorlali
factori meteorologici ca temperatura, umezeala i micarea aerului.
Indicaii: reumatism degenerativ, psoriazis, afeciuni ginecologice cronice,
tubeculoz genital, tuberculoz osteoarticular i ganglionar.
Contraindicaii: cancer, hipertensiune arterial, hipertiroidism.

Electroterapia
Curentul galvanic
Se utilizeaz fenomenul analgezic obinut prin folosirea ca electrod activ
al polului negativ. Ionogalvanizrile se vor folosi n urmtoarele afeciuni:
- n cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluie de tiouree n glicerin)
- sclerodermia (sare iodat)
- artroz (fenilbutazon pus la polul negativ i silicat de Li)
- poliartrit reumatoid (citrat de potasiu i sublimat de Na)
Curenii diadinamici. Se fac aplicri pe punctele dureroase bine determinate, cu
electrozi generali sau punctiformi i aplicaii transversale la nivelul articulaiilor cu
electrozi polari de diferite mrimi.

26

Fig.9. aplicaie curent diadinamic

Se folosesc formele clasice:
- monofazat fix, efect puternic excitator, crete tonusul muscular, are efect
vasoconstrictor la frecvene de 50 Hz;
- difazat fix, este cel mai analgezic, ridicnd pragul de sensibilitate la durere,
mbuntete circulaia; se utilizeaz la frecvene de 100 Hz;
- perioad scurt, efect excitomotor, acioneaz ca un masaj profund;
- perioad lung, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvena de 100 Hz;
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaii, pe muchi (DF, PL) 3+3
sau 4+1 min. pentru fiecare faz. Electrodul activ este cel negativ (catod) i se aplic pe
locul dureros.
Ultrasunetul. Este terapia de nalt frecven, se fac aplicaii segmentare
indirecte; formele de ultrasunete sunt n cmp continuu i cu impulsuri se utilizeaz
substan de contrast ca s nu reflecte zona ultrasonic, durat pn la 10 min.
Tratamentul se face zilnic sau la dou zile.
Unde scurte
Cu electrozi de sticl sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, doznd dup dorin
intensitatea efectului caloric de la senzaia de cldur puternic (doza 4) la subsenzaia
termic (doza 1 sau dozele reci) n funcie de stera local articular. Cu ct procesul
inflamator articular este mai intens cu att doza de ultrascurte va fi mai redus (dozele 12). Durata tratamentului este variabil pn la 15-20 minute.
Ionizrile
Ionizarea este procedura prin care introducem n organism cu ajutorul curentului
electric diferite substane medicamentoase cu aciuni farmacologice. Principiul n
ionoterapie se bazeaz pe disocierea electrolitic a diverselor substane i transportarea
anionilor i cationilor spre electrozi de semn contrar ncrcrii lor electrice.
Pregtirea soluiilor. Soluiile vor fi fcute cu ap i nu cu alt solvent, apa fiind cel
mai bun electrolit. Concentraia trebuie s fie ct mai mic, innd seama de faptul c
disociaia electrolitic este cu att mai puternic cu ct soluia este mai diluat.
Soluiile utilizate le mprim n funcie de locul unde se aplic.
La anod aplicm:
metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);
radicali de metale (amoniu i NH4);
alcooloizi (histamin, cocain, chinin), morfin, novocain, atropin,
pilocarpin.
La catod aplicm:
a. halogeni (clor, brom i iod);
27

b. radicali acizi (sulfuric, azotic i salicilic).

g) Masaj
Efectul fiziologic al masajului
Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului aciuni locale cun sunt:
- aciunea sedativ asupra durerilor de tip musculare sau articulare;
- aciunea sedativ asupra durerilor de tip nevralgic;
- aciune hiperemiant local cu mbuntire a circulaiei locale care se manifest
prin nclzirea tegumentului cruia i se exercit masajul;
- nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor de resorbie
n regiunea masat.
De asemenea masajul are o serie de aciuni generale asupra organismului ca:
- stimularea funciilor aparatului circulator;
- creterea metabolismului;
- efecte favorabile asupra strii generale a bolnavilor, cu mbuntirea somnului,
ndeprtarea oboselii musculare.
Toate aceste aciuni se explic prin aciunea exercitat de masaj asupra pielii,
aceasta fiind bine vascularizat i mai ales inervat, n piele existnd numeroase
terminaii (exteroceptori). La aceasta se mai adaug i efectele excitante pe care le
exercit masajul asupra terminaiilor nervoase din muchi, ligamente i tendoane
(proprioceptori). Cel mai important mecanism de aciune a masajului este reprezentat de
mecanismul reflex.
Deorece vasele cutanate conin mai mult de un sfert din cantitatea total de snge
masajul exercit o influen considerabile asupra circulaiei superficiale i indirect i
asupra celei profunde a organismului.
Un alt mecanism de aciune al masajului este reprezentat de apariia, n urma
compresiunilor, ciupiturilor, frmntrii sau baterii, a unor reacii intense n piele cu
formarea n cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec n circulaia
general.
Indicaiile terapeutice ale masajului vor fi fcute numai de medici.
Tehnica masajului
Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate asupra
prilor moi ale corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate
acestui scop.
Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare.
o Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), friciunile,
frmntarea, tapotamentul (baterea) i vibraiile.
o Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul,
presiunile, traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii, pensri, ciupituri.
Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului. Alunecrile
se pot desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i degetele desfcute sau
pe suprafee mici, cu vrful degetelor. Presiunea variaz de la foarte uor, superficial, cu
palma desfcut, la dur atunci cnd este executat cu rdcina minii, cu marginea
cubital sau cu pumnul nchis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra

28

circulaiei. Acest efect se reflect n special asupra esutului subcutanat, mbuntindu-se

elasticitatea, mrindu-se tonusul, mobiliznd infiltratele patologice sau modificnd
elasticitatea i troficitatea cicatricelor.
Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale musculaturii.
Poate avea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate frmntatul se realizeaz prin
presiuni exercitate de mini asupra muchilor, apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care
se poate realiza acest manevre. Pe membre se realizeaz cuprinderea n mini i
stoarcerea acestora. Este important sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre
rdcina membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflect asupra tegumentelor
subcutanate dar n special efectul se exercit asupra musculaturii, realizndu-se
intramuscular, mbuntind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare, ritmice,
executate cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu palma sau cu pumnul.
Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru circulaie, asupra nervilor
vasomotori i tactili din tegumente stimulnd nutriia esuturilor.
Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i asupra
muchilor activnd funcia lor.
Tehnica masajului la mna propriu-zis
Pentu masaj inem palma bolnavului n palma noastr iar cu cealalt mn, cu
palma ntins, executm netezirea pe partea dorsal a minii, de la degete, cuprinznd i
treimea inferioar a antebraului. Aceast manevr se execut de 5-6 ori. Vom executa
apoi geluirea cu toate degetele deprtate naintnd pe spaiile intermetacarpiene dup ce
intercalm cteva micri de netezire precum i executarea friciunilor cu toate degetele
desfcute pe spaiile intermetacarpiene. Friciunea trebuie executat combinat cu vibraia,
stimulnd micarea sus jos, dreapta stnga. Insistm cu friciunea deoarece n aceast
regiune stratul muscular este superficial i ntlnim: tendoane, inserii musculare,
terminaii nervoase, articulaii mici. Executm apoi cteva micri de netezire i trecem la
vibraie executat cu palma ntins de la deget la antebra. ntoarcem mna bolnavului n
supinaie i executm masajul pe partea palmar a minii. Se ncepe cu netezirea
pieptene, de la baza degetelor spre articulaiile pumnului. Executm frmntarea ntre
police i artror, pe eminena tenar i hipotenar, dinspre deget spre articulaia
pumnului. Tot n acest mod executm frmntarea i pe muchii scuri de la baza
degetelor. Intercalm netezirea pieptene i executm apoi friciunea n aponevroza
palmar cu vibraii, ncheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executm
masajul degetelor ncepnd cu degetul mic. Bolnavul ine mna n supinaie. Cu o mn
inem cotul priz pe vrful degetului iar cu cealalt mn executm netezirea de la
falanga distal spre falanga proximal ntre police i index. Schimbm contrapriza i
executm de partea cealalt netezirea, apoi executm frmntarea cu aceeai contrapriz
i cu policele i indexul, strngem muchiul de la vrful degetelui spre baz, de o parte i
de cealalt. Urmeaz mngluirea degetului care se execut astfel: prindem degetul
arttor i mediu de la ambele mini rulnd de la vrf spre baz. Friciunea se execut
mai ales n articulaia interfalangian ntre police i index. Se fac micri simultane
circulare. n poliartrita reumatoid insistm cu friciuni n aceste articulaii pentru a activa
circulaia i a reda pe ct posibil mobilitatea acesteia. ncheiem cu netezirea i trecem la
degetul urmtor, unde executm acelai fel de masaj.

29

h) Kinetoterapia
n cadru kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probleme:
- meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice;
- meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare;
- meninerea sau ameliorarea forei musculare;
Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i pericolul de fixare a
articulaiilor n poziii vicioase, nefuncionale.
1. Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o ia cu scop
antalgic.
- se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe scaun se va
sprijini piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind extins;
- n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita pernele sub
genunchi;
- progresiv, se va pstra poziia de decubit ventral pn la 60-90 minute pe zi n
edine intermitente;
- utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea n extensie a
genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi.
2. Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n ciocan, deviaiile
cele mai obinuite ale piciorului n poliartrita reumatoid.
- se confecioneaz o atel posterioar (gamb, clci, talp) pentru susinerea
piciorului n unghi de 90o cu gamba. Se poart noaptea i n timpul repausului
diurn la pat;
- utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile piciorului (inclusiv bota
anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile de nclminte permanent.
- la femei se va reduce nlimea tocului n aa fel nct presiunea maxim s cad
n scobitura din mijlocul plantei i nu pe articulaiile metatarso-falangiene
- nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permite flexia
degetelor nuntru ei.
3. Evitarea devierilor minii i a dizlocrii falangelor este de prim
importan deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afeceteaz articulaiile
minii, crend n timp severe invaliditi cu incapaciti i handicap.
- se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n special flexorul
lung), deci se prefer apucarea obiectelor cu ambele mini, nu doar cu o mn,
prehensiunea va folosi mai mult palma dect degetele; pentru cele mai diverse
activiti, atunci cnd este posibil, se vor utiliza n special podul palmei i
marginea lateral a minii.
- se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaia cubital.
- se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de deviere a
pumnului, respectiv se va aciona n aa fel nct s se pstreze o alinere perfect a
minii cu antebraul. Eventual pn la cptarea acestei obinuine se va aplica un
manon rigid la nivelul pumnului.

30

Exerciii pentru mn
Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducie-adducie se
realizeaz din toate cele trei poziii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr). De
asemenea se execut cu degetele ntinse i cu degetele flectate.
Mobilizarea n metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu
interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se execut cu
palma pe mas.
Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninnd metacarpofalangienele n
extensie apoi n flexie de 90o.
Exerciii pentru cot
Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziii ct mai variate ale membrului
superior: bra la trunchi, bra la orizontal n plan frontal sau sagital, bra la zenit.
Micri de prono-supinaie cu cotul lipit de trunchi. inerea n mn a unui
bastona faciliteaz exerciiul.

Exerciii pentru umr

Micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii ntr-un sens i
n altul.
Micri de abducie-adducie, flexie-extensie ale braului (cotul
ntins).
Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini se execut
micri de ridicare deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinse
spre stnga i dreapta).
Exerciii pentu olduri
Micri de flexie i abducie executate din poziia de decubit dorsal i
lateral.
Micri de pedalare din decubit dorsal n care sunt antrenai i
genunchii.
Micri ale ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe
o plac lucioas, flectnd i extinznd soldurile (i genunchii) sau executnd
abducii ct mai ample. Poziia este de decubit dorsal.
Exerciii pentru genunchi
n cadrul micrii pentru olduri sunt antrenai i genunchii.
Flexii-extensii din genunchi din poziia eznd pe un scaun.
Exerciii pentu picioare
Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate
micrile posibile din glezn (flexie, extensie, circumducie, inversie,
eversie).
Micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca i din eznd pe
scaun cu piciorul uor sprijinit pe sol.
i) Ergoterapia (terapie ocupaional)

31

Ergoterapia mai poart numele de terapie ocupaional i constituie anticamera

reintegrrii bolnavului n munc. n poliartrita reumatoid se indic diverse profesii i
meserii, de exemplu:
- legatul crilor;
- cartonajul;
- esutul de covoare;
- mpletitul (nuiele sau textile)
- munca de artizanat
- jocuri cu bile;
- sortatul de mrgele pe diferite mrimi;
- nirarea mrgelelor pe srm sau a;
- cusut, brodat,
Tot n aceast perioad se realizeaz i readaptarea la deprinderile i posturile
uzuale, profesionale (toaleta zilnic, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea n munc este ultima etap scopul n sine ale recuperrii. Aceasta
se face fie rednd bolnavului munca sa anterioar, fie oferindu-i o alt munc mai uoar,
adecvat stadiului n care boala a pulut fi stabilizat.

j. Balneoclimatologia
Se vor recomanda bolnavului localitile lipsite de cureni i umezeal care au
altitudine pn la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat i cald.
Staiunile indicate pentru tratamentul poliartritei reumatoide sunt: Bile Felix,
Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol, Geoagiu, Sovata.

32

CONCLUZII
Poliartrita reumatoid este o maladie autoimun care afecteaz esutul conjunctiv
(genereaz leziuni severe ndeosebi la nivelul articulaiilor, al cartilagiilor dintre oase),
cauza fiind ns nc necunoscut de tiina
medicinii. Majoritatea pacientilor prezinta o evolutie cronica fluctuanta a bolii care,
netratata, permite distrugerea progresiva si rapida a articulatiilor, deformarea acestora,
scaderea gradului lor de functionalitate si chiar reducerea sperantei de viata.
n sociatatea contemporana, poliartrita reumatoida reprezinta cea mai frecventa
cauza de handicap motor, cu potential vindecabil numai n cazul aplicarii unui tratament
precoce si adecvat. n ceea ce priveste costurile socio-economice pe care le genereaza
boala sunt impresionante; cheltuielile generate de diferite complicatii ale bolii,
spitalizare, interventii chirurgicale, incapacitatea de munca instalata n cele mai multe
cazuri depasesc cu mult costurile determinate de consultatiile medicale si tratamentul
intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniaza ct de importante sunt profilaxia si
tratamentul precoce fata de cel tardiv.
Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin, statisticile dovedind ca numarul
femeilor cu poliartrita reumatoida este de aproape trei ori mai mare dect cel al barbatilor.
Desi se poate ntlni la orice vrsta, incidena maxim a debutului bolii se situeaza ntre
40 si 60 de ani.
Cauza care genereaz poliartrita reumatoid nu e cunoscut, dar se considera ca
boala e favorizata de factori genetici, imunologici, hormonali, psihologici si de mediu.
Ipoteza unanim acceptata n prezent de comunitatea stiintifica este ca n cazul unei
persoane cu o anumita predispoziie genetic, intervenia unui factor de mediu (cel mai
probabil de tip infecios) este
capabila s declaneze boala, care apoi este autontretinuta de mecanismele imunitare n
modularea carora intervin si alti factori specifici organismului respectiv (hormonali,
neuropsihici etc.).
Poliartrita reumatoida este o maladie cu doua fete: un aspect articular si un aspect
sistemic. La nivel articular boala produce eroziuni ale cartilagiilor si oaselor implicate n
sistemul articulatiilor, precum si osteoporoza. Boala induce o modificare (alterare) a

33

biomecanicii articulare, care se accentueaza pe masura instalarii distructiilor articulare si

a ngustarii spatiului articular, fiind completa n formele severe ale poliartritei reumatoide
n care apar anchilozarile articulare. Efectele sistemice sunt reprezentate de noduli
reumatoizi, afectarea organelor interne, hipotrofie musculara, osteoporoza, pierderea
masiva n greutate.
Mult timp poliartrita reumatoida a fost considerata o afectiune
benigna (cu prognostic bun), dar n prezent aceasta este recunoscuta ca o boala severa,
autontretinuta de organism si progresiva, care induce leziuni osteoarticulare importante,
cu deficit functional si pierderea capacitatii de munca, asociindu-se cu reducerea
sperantei de viata. Din nefericire, n ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, pna
n prezent nu se cunoaste nici un remediu suta la suta eficient, dupa cum nu sunt
disponibile nici metode profilactice.
Tratamentul optim al bolii necesita un diagnostic precoce, precum si aplicarea la
timp a masurilor care reduc probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. De aceea este
necesara precizarea corecta a diagnosticului (e drept, adesea foarte dificil n stadiile
incipiente), urmata de evaluarea periodica a bolii, a eficientei programului terapeutic si a
toxicitatii medicamentoase, cu revizuirea schemei de tratament n functie de rezultatul
acestor evaluari.
Desi e demonstrat ca pacientii cu poliartrita reumatismala activa au o probabilitate
de peste 70 la suta de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare n primii doi ani de la
debutul bolii, e de asemenea demonstrat ca aplicarea timpurie a unui tratament precoce si
agresiv poate sa amelioreze evolutia n timp a bolii.

34

BIBLIOGRAFIE
Berlescu

E. - Dictionar

enciclopedic

de

balneoclimatologie, Editura

Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti,1982

Ionescu Adrian - Masajul, Editura All, Bucuresti, 1994
Ivan Sabin - Masajul pentru toti, Editura Coresi, Bucuresti, 2000
Pun Radu Tratat de Medicin Intern, volumul I, Editura Medical 2001
Popescu E., Ionescu R. Compendiu de reumatologie, Editura Tehnic,
1999
Maru V. - Masaj si kinoterapie, Editura Sport Turism, Bucuresti, 1983
Nestor Remus - Diagnosticul bolilor reumatismale, Editura Medicala,
Bucuresti, 1972
Radulescu Andrei - Electroterapie, Editura Medicala
Sbenghe Tudor Recuperare medical la domiciliul bolnavului, Editura
Medical 1996
Sbenghe Tudor - Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Editura
Medicala, Bucuresti, 1999
Soare Mihaela - Hidrotermoterapie, curs, Colegiul sanitar 'Carol Davila'
Suteanu Stefan- Bolile aparatului locomotor, Editura Medicala
Titirca Lucretia, Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii
medicali,
Ed. Viata Medicala, 2004
Note de curs

35