SUBIECTE FTIZIOLOGIE

1. Mycobacterium TBC- morfologie, strc, comp chim

Evidenierea bacililor TBC pe mediile de cultur se bazeaz pe proprietatea lor de
alcooloacido rezisten. Acetia au o structur biochimic care le confer proprietatea de a
fixa solid pe corpul bacterian anumii colorani care rezist la aciunea de decolorare a
acizilor i alcoolului.
Microscopic, in col Zielh Neelsen, cu fuxin bazic ei apar sub forma unor
bastonae. La ME bacilul este format dintr-un perete cu 3 straturi, o membran i o
citoplasm.
Ca compoziie chimic BK este un organism complex format din H20, substane
minerale, lipide, protide, glucide. Caracteristic este cantitatea de lipide de 3x mai mare k la
celelalte. Ali compui precum: acizi grai(palmitic, oleic, stearic), ac micolic care d
proprietatea de alcoolacidorezisten, cord-factorul- toxin dp perete, fraciuni ceroase.
Componentele antigenice sunt proteinele A, B, C i polizaharidele I i II. Cordfactorul are rol in metabolism.
2. Mycobacterium TBC- prop generale
Se multiplic mult mai lent dect bacteriile comune.
Rezist la agenii fizici mai mult dect alte microorganisme.
BK nu se dezvolt n afara unui org animal.
Toxicitate redus pt org animal.
Este cel care determin boala la om.
3. Procesul epidemiologic- definitie si caracteristici
Epidemiologie (epi=despre, demos=populatie, logos=stiinta)- stiinta ce permite studierea
frecventei bolilor in diverse grupe de populatie, urmarirea evolutiei si emiterea de ipoteze
privind etiologia si prevenirea bolilor respective (Roquette, Schwartz 1970).
Proces epidemiologic
proces complex de extindere a unei infectii in masa populatiei umane;
presupune existenta a trei elemente obligatorii:
izvorul (sursa) de contaminare;
caile de transmitere a infectiei;
organismul sau terenul receptiv
surse contaminatoare
infectati
bolnavi(surse)
4. Sursele de infectie in tuberculoza
I. Bolnavii cu tuberculoza respiratorie
bolnavi eliminatori de bacili decelati prin microscopie (M+);urgente
epidemiologice
bolnavi eliminatori de bacili decelabili exclusiv la cultura (M-; C+);
bolnavi care nu elimina bacili decelabili in sputa (M-; C-)
Bolnavii cu M+ contamineaza de 3-4 ori mai frecvent fata de cei cu M-; C+.
Gradul de contagiozitate depinde de tipul leziunilor pulmonare:
din leziunile cavitare se elimina 106-108 germeni/24h.
1

 din leziunile infiltrativ ulcerate se elimina 104-105 germeni/24h.

Riscul de contaminare scade dupa instituirea chimioterapiei specifice.
II. Bolnavii cu tuberculoza extrarespiratorie
Forme active, deschise sau fistulizate: - tuberculoza uro-genitala;
- tuberculoza ganglionara periferica;
- tuberculoza osteoarticulara;
- tuberculoza cutanata.
Surse cu importanta secundara:- prevalenta scazuta a acestor forme de boala;
- paucibacilaritatea lezionala.
Animalele tuberculoase
bovidele bolnave ( mastite tuberculoase)
-surse de infectie cu bacili bovini;
-infectare prin laptele contaminat;
-incidenta si prevalenta infectiilor cu bacili bovini variaza cu teritoriul, riscul de expunere
si grupa de varsta;
-tuberculoza cu bacili bovini apare cu frecventa mai mare la copilul mic, si cu localizare
preponderent extrarespiratorie .
-frecventa tuberculozei cu bacili de tip bovin a scazut la circa 2% de imbolnaviri
tuberculoase.
Pentru micobacteriile atipice, rezervorul natural este cel hidroteluric;
unele animale, pasari, pesti si insecte parazitate prin dejectele lor
reinfecteaza solul;
micobacteriile atipice nu se transmit interuman.
Prevalenta surselor de infectie tuberculoasa
= numarul total de bolnavi eliminatori de bacili tuberculosi cunoscuti dintr-un
teritoriu raportat la 100.000 de locuitori.
Densitatea surselor de infectie tuberculoasa
= numarul de surse pe 100 Km2.
Frecventa mare a contaminarilor si imbolnavirilor de tuberculoza in marile aglomeratii
urbane.
Gradul de infectivitate a surselor depinde de:
numarul de bacili eliminati in unitatea de timp;
virulenta si patogenitatea germenilor eliminati;
durata si continuitatea eliminarii.
Indicele de contagiozitate al surselor infectante depinde de:
intimitatea contactului sursa/contacti.
masurile antiepidemice specifice din focarul tuberculos.
Potentialul de difuziune al infectiei tuberculoase depinde de caracteristicile surselor de
infectie:
prevalenta;
densitatea;
gradul de infectivitate;
2

 indicele de contagiozitate.
Surse de infectie cu caracter particular:
bolnavi cu leziuni discrete, paucibacilare;
batranii (bunicii) de peste 60 de ani cu forme oligo-simptomatice
de boala;
sursele cu germeni rezistenti la medicamentele antibacilare;
5. Cai si mecanisme de transmitere a infectiei tuberculoase
Calea aerogena (90% din cazuri)
Mecanisme:
inhalarea picaturilor de sputa bacilifera;
inhalarea de nucleosoli;
inhalarea particulelor de praf bacilifer( bacilii isi mentin virulenta 8-20 de zile;
Riley in experimentul de la Baltimore (1957-1961) a demonstrat calea aerogena de
transmitere a bacililor tuberculosi.
Infectia aerogena se face de regula cu micobacterii de tip uman si mai
putin cu cele de tin bovin eliminate prin fecale, urina, lapte si atasate de
particulele de praf (Veissfeiler).
Infectia incrucisata de la om la animal.

Calea digestiva (enterogena)

mai putin importanta;
consta in traversarea mucoasei intestinale, a germenilor ajunsi in tubul digestiv prin
alimente contaminate;
necesita prezenta unei cantitati mari de germeni (doza infectanta de 3000 de ori mai
mare decat infectia pe cale aerogena);
alimentele implicate:
-lapte nefiert provenit de la vaci cu mamite tuberculoase;
-preparate din lapte proaspat (unt, smantana, branza);
-carnea animalelor bolnave.
Calea prin mucoase (faringe, amigdale, nas, conjunctive) este foarte rar.

Calea transplacentara
cu totul exceptionala;
mecanisme:
difuziune hematogena;
deschiderea unui folicul cazeificat in circulatia fetala;
trecerea transplacentara a germenilor;
inhalarea sau deglutitia de lichid amniotic bogat in bacili Koch.
Porti de intrare ale infectiei tuberculoase
mucoasa cailor aeriene: transmiterea aeriana;
mucoasa intestinala: transmiterea enterogena;
tegument, conjunctive: foarte rar;
3

 calea genitala, placentara: foarte rar.

6. Factori favorizanti ai infectiei si imbolnavirii tuberculoase

Factori favorizanti ai infectiei tuberculoase:
- sursa infectanta (severitatea sursei, densitatea surselor);
- conditiile de mediu;
- organismul gazda;
- intimitatea si durata contactului.
Razele ultraviolete sterilizeaza aerul contaminat; simpla aerisire a unei camere este
foarte eficienta.
Persoanele in contact intim si constant cu un eliminator de bacili au un risc mai mare
de a fi infectate decat cei cu un contact ocazional.
Contactul cu o sursa contaminatoare pe o durata mare risc mare de infectie
Un bolnav contagios netratat infecteaza anual 7-14 persoane.
Conditiile de mediu
Cadrul ecologic al omului: suma tuturor factorilor fizici, chimici, biologici si sociali
ce exercita efecte apreciabile asupra sanatatii si bunei stari a fiintei umane sau a
colectivitatilor.
Conditiile de viata si munca deficitare imprima un grad mai mare de raspandire a
infectiei tuberculoase.
Standardul economic scazut influenteaza nefavorabil endemia tuberculoasa.
Alimentatia influenteaza rezistenta organismului fata de infectii.
Factori ce favorizeaza trecerea infectiei latente tuberculoase in forme de
boala clinic manifeste:
subalimentatia;
carentele specifice (hipovitaminoze, aport scazut de proteine);
dezechilibre metabolice: diabetul zaharat
Conditiile de locuit
Locuinte supraaglomerate, insalubre permit raspandirea tuberculozei prin:
favorizarea infectiei tuberculoase;
scaderea rezistentei nespecifice a organismului;
Standardul igienico-sanitar al populatiei
,, Exista un cerc vicios intre mizerie, starea culturala si sanitara a populatiei.
(V. Babes)
Migratia populatiei dintr-o tara in alta, factor economico-demografic
cu rol favorabil in raspandirea tuberculozei.
Alcoolismul cronic: factor important de raspandire a tuberculozei prin:
conditii mizere(promiscuitate, subalimentatie, indisciplina,
etc)
alterari metabolice cu perturbari ale apararii imune.
Alcoolismul cronic determina:
evolutie nefavorabila a bolii tuberculoase;
4

 esec terapeutic;
risc de recidiva
Factori psiho-sociali
sunt determinati de conditiile de existenta materiala;
stresul psihic duce la slbirea capacitati de aparare a organismului;
la barbati stresul psihic apare in legatura cu profesiunea iar la femei apare in legatura
cu anumite stari afective;
stresul psihic asociat cu stresul toxicomanilor sau cu consumul exagerat de droguri,
tranchilizante sau psihotrope accentueaza scaderea rezistentei la tuberculoza;
influenteaza aplicarea masurilor antituberculoase;
razboaiele mondiale, civile, revolutiile acumuleaza toate conditiile de raspandire a
bolii (subalimentatie, supraaglomeratie, igiena deficitara, tensiune psihica, populatii
imigrante);
perioadele de razboaie inmultesc si formele grave si decesele prin tuberculoza.
8. Fenomene imunologice in tuberculoza
Imunitatea mediata celular
Primoinfectia este urmarea patrunderii la nivel alveolar a Myc. Tub.
Macrofagele neactivate
distrug o parte din bacilii ingerati;
prelucreaza antigenele;
fixeaza pe suprafata lor antigenele specifice.
prezinta antigenele specifice impreuna cu MHC- limfocitelor T;
secretea IL1- atrage din circulatie limfocitele T;
prezinta informatia antigenica limfocitelor T.
Limfocite Th1-CD4
recunosc antigenele asociate cu molecule de clasa a-II-a ale
MHC;
secreta citokine ce activeaza macrofagele (IL2 si
interferon).
Limfocitele Ts-CD8
recunosc antigenele asociate cu molecule de clasa I ale
MHC.
Activarea macrofagelor este procesul de amplificare a puterii macrofagelor de a
ingloba si digera bacilii fagocitati; defineste imunitatea mediata celular.
Limfocitele Th1-CD4 prolifereaza selectiv formand clone limfocitare antigen
specifice.
Macrofagele activate secreta citokine ce atrag alete celule mononucleare din circulatie
Factorul de necroza tumorala contribuie la formarea granulomului:
atrage monocitele;
transforma monocitele in celule epitelioide si gigante;
produce necroza cazeoasa.
5

bK

Macrofag
neactivat

IL1

Limfocit
Th1

IL2

Macrofag
activat

bK distrus

Hipersensibilitatea intarziata
-procesul de distrugere a macrofagelor neactivate care au inglobat bacilii ce se
multiplica.
-doza infectanta masiva duce la distrugerea macrofagelor cu eliberarea de enzime
citolitice si radicali liberi de oxigen;
-distrugeri tisulare, necroza de cazeificare si lichefiereacazeumului;
-cazeumul lichefiat ofera conditii optime proliferarii bacilare.
9. Modalitati de recoltare a produselor patologice pentru examenul bacteriologic in TB
Recoltarea produselor patologice se face naintea administrrii oricrei medicaii
antibacilare, iar la cei care se afl sub influena unei terapii antibacilare , aceasta se va
ntrerupe 3 zile.
Tehnicile de recoltare ale produselor patologice
Diagnosticul TBC pulmonare
Expectoraia evacuat spontan prin tuse din etajul bronhopulmonar , n cantitate
minima de 2-3 ml , ce conine particule mucopurulente, este produsul care asigur procentul
cel mai mare de rezultate pozitive. Se prefer eantionul de sput recoltat matinal dup o
cltire n prealabil a cavitii bucale.
Pt recoltare se folosesc materiale din plastic , cu capac etan de unic folosin. La
cei care nu pot expectora se produce aceast expectoraie prin: efortul voluntar la tuse,
tamponul faringian, tubaj gastric, aerosoli expectorani cu NaCl 10%, spltur laringo
traheal.
Diagnosticul TBC extrarespiratorii
n caz de suspiciunea unei TBC renale sau urinare, se recolteaz toat urina de
dimineaa, dup o toalet riguroas.
n caz de suspiciunea unei infecii TBC genital, la B se recolteaz urin cu sperm,
iar la femei snge menstrual.
Prelucrarea produselor trebuie s se fac rapid pt k produsele recoltate conin
substane inhibante pt BK
n caz de TBC meningeal, se recolteaz LCR, TBC osos-se recolteaz fragmente
din chiuretajul bioptic al leziunilor osoase, iar pt TBC ganglionar-se recolteaz puroi
fistular.
10. Examenul microscopic pt decelarea BK +11
Pt examinarea frotiurilor colorate Z-N se folosete M binocular cu obiectiv de
imersie. Cnd pe frotiu se gsesc micobacterii alcool-acido rezistente , se numr. Daca pe
100 de cmpuri se gsesc 1+3 BAARI, examinarea se extinde la 300 de cmpuri. n aceast
coloraie micobacteriile apar sub form de bastonae drepte sau ncurbate, iar cele de tip
bovin sunt mai scurte i se coloreaz mai slab.
Pt examinarea frotiurilor colorate cu auramin rodamin se folosete un M special.
Examinarea frotiurilor se face ntr-o camera ntunecat
REZULTATE FALS +
Prezena pe lam a altor particule AAR
6

 Zgrieturi ale lamelor ce rein mai mult colorant

Alte cauze

REZULTATE FALS
Recoltarea incorect
Pstrarea i transportul deficitar al produsului patologic
Inversarea benzilor adezive pe care sunt scrise datele de identificare a produsului
Frotiu prea gros
Examinarea rapid

12. Reactia tuberculinica- citire si interpretare

Testarea tuberculinica -proba recunoasterii starii de infectie tuberculoasa a unui organism
uman sau animal.
-consta in injectarea i.d. de tuberculoproteina care induce reactia de hipersensibilitate
intarziata la organismele anterior infectate cu Myc. Tuberculosis.
Tehnica de administrare
dezinfectia tegumentului din 1/3 mijlocie fata anterioara a antebratului stang;
injectare intradermica a 0,1 ml PPD de 2U/0,1ml;
papula alba sidefie ce se remite dupa 30 min.
Citirea testului:
la 72h;
vizual si palpatoriu;
masurarea diametrului induratiei in sens transversal;
reactie pozitiva diametrul10mm;
reactie negativa diametrul 0-9mm;
simplul eritem nu are semnificatie;
reactia pozitiva reflecta reactia tuberculoasa nu si boala;
induratia este rezultatul aglomerarii de mononucleare atrase prin fenomene
chemotactice la persoane cu reactivitatea modificata de contactul anterior cu
Mycobacterium Tuberculosis;
parametrul calitativ apreciaza gradul induratiei la reactii pozitive.
13. Factori care influenteaza raspunsul tuberculinic
Factorii ce tin de persoana testata:
infectii virale, bacteriene, fungice;
vaccinari cu virus viu (rujeola, parotidita epidemica, poliomielita);
perturbari metabolice (IRC);
factori nutritionali;
boli ale organelor limfatice (boala Hodgkin, limfom, LLC, sarcoidoza);
medicamente (corticusteroizi, alti agenti imunodepresivi);
varsta (nou-nascuti, varsta inaintata);
infectia recenta sau severa cu M. tuberculosis;
stres (arsuri, afectiuni psihice, interventii chirurgicale, etc).
Factori ce tin de tuberculina folosita:
7

 pastrare incorecta;
contaminare;
adsorbtie (controlata prin adaos de Tween 80).
Factori ce tin de tehnica injectarii, citirea si interpretarea rezultatelor.
14. Virajul si saltul tuberculinic- definitii, semnificatii, atitudini
Viraj tuberculinic- pozitivarea unui test tuberculinic repetat la un interval de 6-12 luni.
Se instituie ancheta epidemiologica
Saltul tuberculinic- cresterea in intensitate a unui test tuberculinic anterior pozitiv.
Are risc mai mare sa transforme infectia in boala. Se face un examen clinic si o RX
pulmonara.Daca nu st modificari pe aceasta, este o simpla infectie, dar se administreaza
chimioprofilaxie.
15. Vaccinarea BCG-scopul vaccinarii
Se efectueaza cu scopul de a preveni: -infectia presoanelor cu Mycoplasma tuberculosis
- transformarea infectiei in boala
Ofera protectie crescuta in special la copiii mici.
16. Vaccinarea BCG- conditiile unei vaccinari eficiente

17. Efectele vaccinarii BCG asupra endemiei tuberculoase

18. Vaccinul BCG- evolutia la locul de inoculare

- papula
- la 3 sapt. nodul postvaccinal
-la 2 luni, nodulul ulcereaza si formeaza o crusta
-la 5 luni crusta cade si ramane o zona violacee
8

- la 6 luni- alba sidefie== cicatrice postvaccinala (>=3mm)

19. Complicatiile vaccinarii BCG
A. LOCALE: nodulul poate aparea precoce
Fistulizarea nu e urmata de vindecare spontana
B. LOCOREGIONALE: ADENITA TUBERCULOASA (pacientrul trebuie sa urmeze
tratament antiTB)
C. LA DISTANTA: TB pe un organ
BCG-ite
Decese post-vaccinal
20. Modalitati de depistare a tuberculozei
I. EXAMENUL COMPLET AL SIMPTOMATICILOR RESPIRATORI
Polimorfismul- caracteristic tuberculozei din punct de vedere:
anatomo-patologic, simptomatologic, evolutiv.
Debutul tuberculozei
Debutul prin simptome si evolutie rapida:
- Simptome respiratorii cu durata depasind 3-4 saptamani
tuse, expectoratie muco-purulenta, junghi toracic, ascensiune termica;
- Debutul pneumonic: acut
ascensiune termica progresiva, frisoane, junghi toracic;
- Debutul cu caracter pseudo-gripal: similar gripei;
- Debutul hemoptoic: expectoratie sangvina, cu sau fara simptome
respiratorii anterioare.
Debutul prin simptome discrete cu evolutie lenta
-modalitatea clasica de debut;
- simptome prezente: astenie la sfarsitul zilei
anorexie
pierdere lenta in greutate
+/-subfebrilitate, tuse cu expectoratie, amenoree
Debutul asimptomatic
- descoperirea se face prin examene radiologice sistematice sau ocazionale;
- interogatoriul minutios evidentiaza simptome minime ignorate de bolnav sau
atribuite altor cauze (fumatul).
II. TESTAREA TUBERCULINICA
III. ANCHETA EPIDEMIOLOGICA DE FILIATIUNE
IV. DEPISTAREA BACTERIOLOGICA
21. Depistarea TBC la simptome
Debutul TBC privit ca modalitate de baz n depistarea bolii poate fi astfel
schematizat:
DEBUT PRIN SIMPTOME I EVOLUIE RAPID
Simptome respiratorii cu o durat care depete 3-4 sptmni.
Tusea este simtomul comun iniial uscat, i devenind n cteva sptmni
productiv, cu expectoraie muco-purulent, nsoit de un junghi toracic i febr. Aceast
9

sintomatologie va dura mai mult de 3-4 spt. Ori de cte ori un bolnav prezint acest tablou
el va fi suspectat de TBC pulm. Dak la examenul radiologic nu se observ nimik , atunci se
va insista pe cel bacteriologic.
Debutul pneumonic
Acut cu ascensiune termic pn la 39-40 de grade, junghi i frisoane, simulnd o
pneumonie bacterian. Febra este progresiv, junghiul i frisoanele mai discrete.
Debutul cu caracter pseudo gripal este mai mult sau mai puin similar gripei i
comport aceeai atitudine.
Debutul hemoptoic
Const n apariia unei expectoraii sangvine n plin sntate aparent sau pe
fondul unor simtome funcionale respiratorii minime , neglijate de bolnav. Hemoptizia
suspecteaz TBC cnd survine ala un tnr.
DEBUT PRIN SINTOME DISCRETE , CU EVOLUIE LENT
Reprezint modalitatea clasic de debut al TBC care const n astenie, ce apare la sf
zilei , nsoindu-se de anorexie , i pierdere lent n greutate. Temperatura este de obicei
normal, uneori cu prezena amenoreei.
Aceste cazuri nu se adreseaz medicului, ele fiind descoperite, ocazional n urma
unui examen radiologic de rutin. Pe lng aceste forme de debut clinic al TBC o anumit
proporie de bolnavi, fr nici o simtomatologie sunt descoperii prin examene de rutin ale
sistemelor i aparatelor. Grupurile de persoane sunt cele care sunt expui la riscul de
tuberculoz, fie la colectiviti colare, sau alimentare.
22. Grupele de populaie cu risc crescut de mbolnvire prin TBC
Persoanele aflate sub supraveghere(foti bolnavi de TBC, contaci din focare de TBC,
purttori de leziuni fibroase la nivelul superior al plmnului)
Foti bolnavi de TBC scoi din eviden i aflai n prezent la fiierul pasiv
Suspecii care la un examen fotoradiografic din urm cu 3 ani nu au depistat nici o
TBC activ.
Elevii i adolescenii cu reacie tuberculinic de peste 15 mm
Muncitorii din locurile de munc cu noxe coniotice
Personalul din unitile anti TBC.
23. Grupele de populaie cu caracter periclitant
Cadrele didactice i ntregul personal din toate colile de toate gradele
ntregul personal din colectivitile de copii
Personalul din sectorul alimentar , zootehnic, industria farmaceutic i din instalaiile
centrale de aprovizionare cu ap potabil.
25. Ancheta epidemiologic n TBC: definitie si clasificare

10

26. Etapele anchetei epidemiologice in TB

28. Tuberculoza primara- definitie si clasificare

Definitie: Ansamblul manifestarilor biologice, anatomo-radiologice si clinice secundare
primului contact cu bacilul Koch al unui organism indemn de un contact anterior cu
tuberculoza.
Primoinfectia se produce de regula in copilarie.
Riscul infectiei tuberculoase creste cu varsta, cu nivelul endemiei tuberculoase si cu
extensia contactelor extrafamiliale.
Patogenia primoinfectiei tuberculoase (teoria Parrot, Shan, Ks, Ranke):
- la locul de contact cu bacilii tuberculosi se produce sancrul de inoculare (leziune
exudativ-foliculara) de unde infectia se propaga pe cale limfatica la ganglionii regionali
determinand adenopatia satelita (hilar sau paratraheal).
Sancrul de inoculare, limfangita si adenopatia satelita complexul primar RANKE.
FORME CLINICE ALE PRIMOINFECTIEI
TUBERCULOZA PRIMARA NEMANIFESTA (OCULTA)
90% din formele de tuberculoza primara;
debut si evolutie asimptomatica;
test tuberculinic pozitiv.
Diagnostic:
test tuberculinic pozitiv in absenta unei vaccinari BCG recente;
TUBERCULOZA PRIMARA CLINIC MANIFESTA BENIGN
Examenul radiologic evidentiaza elementele complexului primar.
Sancrul de inoculare: - unic sau multiplu;
- fara localizare preferentiala de lob sau segment;
- dimensiuni de maxim 2-3 mm, situat subpleural.
Adenopatia satelita: - predominant unilaterala;
- dimensiuni variabile.
Tabloul clinic: simptomatologie minima (subfebrilitati prelungite, inapetenta, pierdere
in greutate, fatigabilitate, tuse).
Diagnosticul: - test tuberculinic pozitiv;
- examen radiologic: identificarea adenopatiei.
Complicatii locale:
procese inflamatorii extensive benigne (epituberculoze) secundare
perforatiei ganglio-bronsice ce aspiratia de embol infectat;Aspect radiologic: opacitati
pneumonice sistematizate sau nu.
11

Simptomatologie stearsa
compresia ganglio-bronsica duce la stenoze bronsice manifestate prin:
- tuse iritativa;
- dispnee;
- tiraj;
- cornaj;
- wheezing.
atelectazii prin obstructie bronsica completa;
Aspect radiologic: opacitati omogene sistematizate si retractile.
fistula ganglio-bronsica: perforatie bronsica cu eliminare de cazeum prin
orificiul fistular;
Simptomatologie clinica stearsa sau absenta.
Tesutul de granulatie periorificial poate dezvolta stenoze bronsice cu atelectazie in
teritoriul tributar.
Evolutia - lunga impunand excizia endoscopica a tesutului granulomatos.
Examen bacteriologic al sputei pentru bK- pozitiv.
caverna ganglionara rezultata prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un
ganglion prin fistula ggl-bronsica.
Radiologic: hipertransparenta situata hilar sau paratraheal.
Manifestari extratoracice ale tuberculozei primare clinic manifeste benign
Eritemul nodos: noduli dermohipodermici rotunzi, imprecis conturati, rosii
violacei;
- localizare pe crestele tibiale si pe genunchi bilateral;
- evolueaza in pusee disparand in 3-6 saptamani;
- patogenie: starea de hipersensibilitate.
Diagnostic: aspectul eruptiei + contact tuberculos +viraj tuberculinic + adenopatie traheobronsica.
Kerato-conjunctivita flictenulara:
- flictene de 1-3 mm pe conjunctive;
- lacrimare, fotofobie, senzatie de corp strain intraocular;
Cicatrici Keloide : aspect montruos prin hiperproductie de tesut conjunctiv.
Adenopatii cervicale: contaminari cu poarta de intrare ORL.
- ggl afectati: submentonieri, submandibulari, retroauriculari, supraclaviculari;
- aspect clinic :- tumefactie izolata sau in pachete aderente;
- consistenta ferma, nedurerosi;
- fistulizare la tegument cu exprimare de continut cazeos.
Diagnostic: - viraj tuberculinic recent;
- contact tuberculos;
- examen histo-patologic prin punctie biopsie ganglionara;
- examen bacteriologic: - fragment de punctie biopsie ggl;
- cazeum fistular.
localizari osoase sau osteoarticulare: cu totul exceptionale
localizari peritoneale, urinare sau genitale: rar intalnite.
12

TUBERCULOZA PRIMARA CLINIC MANIFESTA MALIGN

Apare pe teren imuno-deficitar, la copilul mic, in infectii masive cu germeni
virulenti.
Tuberculoze cazeoase extensive
Pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa:
produse prin diseminare bronhogena de la elementele complexului primar;
radiologic pulmonar: opacitati ganglionare;
opacitati parencimatoase uni sau bilaterale;
aspect pneumonic sau bronhopneumonic cu pierdere de substanta.
simpomatologie clinica: grava;
- stare generala alterata;
- febra, pierdere ponderala, tuse si expectoratie;
reactie tuberculinica pozitiva sau negativa (prin declin imunitar);
evolutia rapid progresiva cu complicatii sau letala in absenta tratamentului.
29. Simptomatologia TB primare

30. Caracteristicile tuberculozei primare

apare la persoanele anterior infectate cu bK;
poarta de intrare principala este cea pulmonara;
leziunile initiale sunt reprezentate de complexul GHON-RANKE;
focar subpleural afectul primar;
limfangita tuberculoasa;
limfadenopatia tuberculoasa cazeificata.

13

In jurul afectului primar, apare o arie de consolidare inflamatorie numita focarul

GHON ce se cazeifica central; bacilii liberi sau fagocitati ajung in ganglionii regionali
generand limfadenita tuberculoasa cazeificata.
Pana la instalarea apararii imune, bacilii disemineaza limfohematogen.
Raspunsul imun controleaza infectia (fibrozarea complexului primar).
Histologic:
leziuni granulomatoase ce se cazeifica in zona centrala (la nivelul complexului GHONRANKE).
Tuberculoza primara progresiva- afectul primar se largeste, se cazeifica rezultand
caverna tuberculoasa primara. Diseminarea materialului infectat pe cale bronhogena si
limfatica determina alte localizari pulmonare iar pe cale hematogena determina tuberculoza
miliara sistemica.
31. Meningita TB- stadii si simptomatologie
localizarea procesului tuberculos in staturile superficiale ale substantei cerebrale in
plexurile coroide si pe foitele meningeale.
Simptomatologia meningitei: - nespecifica si inselatoare initial;
Debutul meningitei - precedat de un prodrom;
- durata 1 saptamana- 1 luna;
- clinic: - cefalee;
- tulburari degestive (varsaturi, constipatie, inapetenta)
- tulburari de caracter.
Perioada de invazie- trepiedul simptomatic Huttinel ( cefalee, cosntipatie, varsaturi).
- tulburari neurologice: - hiperestezie cutanata si musculara;
- contactura musculaturii scheletici;
- febra.
Perioada de stare : exacerbarea semnelor din fazele anterioare;
tulburari functional-nervoase: (datorate hipertensiunii lichidiene)
-hipersensibilitate dureroasa cutanata si musculara; - tulburari psihice;
-fotofobia, hiperosmia, hiperacuzia dureroase;
(somnolenta agitata, coma);
-tulburari de ritm respirator si cardiac;
-tulburari vizuale;
sindroame de focar: manifestari determinate de leziuni nervoase (nervi cranieni,
spinai, zone din scoarta cerebrala, cai piramidale si extrapiramidale, planseul ventricular, etc.
- convulsii de tip Jaksonian;
- paralizii radiculare: monoplegii, hemiplegii, diplegii;
- paralizii ale nervilor cranieni;
- tulburari sfincteriene (frecvent incontinenta);
- tulburari vegetative.
Perioada finala: aparitia comei.
32. Meningita tuberculoasa-diagnostic si prognostic
Examenul obiectiv:
- pozitie culcat, fixa cu capul in extensie, abdomenul escavat si coapsele flectate in decubit
lateral cocos de pusca;
14

contracturile musculare se pun in evidenta prin flectarea trunchiului pe bazin, sau a

gambelor pe coapsa, a membrelor inferioare in extensie pe bazin (semnul Kernig 1 si
2, semnul Brudzinski 1 si 2), semnul de rigiditate a cefei.
- sensibilitate tactila, termica si dureroasa exagerate;
- reflexe cutanate usor exagerate; ROT uneori diminuate.
Examenul fundului de ochi: - staza papilara, edem papilar, atrofie optica
- granulatii coroidiene.
Examenul de laborator
Examen LCR: clar, uneori xantocrom;
biochimic: albumine >30g
glicorahia <0,5-0,6 g
clorurile < 7g
acidul lactic crescut.
citologic: cresterea moderata a elementelor figurate;
predominanta aproape totala a limfocitelor
bacteriologic: din valul central: confirmare in 5-10% cz.
VSH: moderat crescuta.
Reactia tuberculinica de obicei negativa: deprimare imuna sau perioada prealergica.

Criterii certe de diagnostic in contextul clinic al meningitei:

- prezenta bK in LCR;
- radiologic: adenopatii hilare, opacitati miliare sau exudat pleural;
- contact cu o persoana cu tuberculoza activa;
- reactia tuberculinica pozitiva sau pozitivata pe parcurs.
Minim 2 din aceste categorii plus modificarile LCR ----- certitudinea dgn.
Diagnostic diferential:
abcesul cerebral metastatic - in bronsiectazii supurate;
- coexistenta modificarilor pulmonare conduc la
eroare diagnostica.
tumora cerebrala;
starile comatoase (uremice, diabetice);
intoxicatiile neurotrope (alcool, plumb, azot, oxid de carbon);
iritatiile meningiale din insolatie, traumatisme, punctie lombara;
meningitele de alta etiologie: infectioasa, virala, parazitara.

33. Pleurezia tuberculoasa- diagnostic

- manifestare de tuberculoza primara ce apare frecvent la varsta pubertara si in
adolescenta, precum si manifestare in cadrul etapei secundare a infectiei tuberculoase.
Patogenie: insamantare hematogena la nivelul pleurei a bK.
Morfopatologia:
initial edem pleural cu depozite de fibrina;
ulterior exudat sero-fibrinos cu depozite pseudo-membranoase fibroase si tesut
de granulatie;
elemente specifice foliculare in tesutul pulmonar subpleural;
in etapa finala depozitul fibros se hialinizeaza, exudatul se rezoarbe si tesutul
de granulatie se organizeaza conjunctiv producand simfiza pleurala;
15

 concomitent apar modificari si in tesutul pulmonar cu fibroze retractile,

bronsiectazii sau ingustari bronsice.
Simptomatologie: - debutul polimorf, acut la tineri subacut la varstnici.
- perioada de stare: durere, febra, tuse seaca, dispnee proportional cu volumul
exudatului.
Examenul obiectiv: - sindrom lichidian tipic sau incomplet.
Investigatii paraclinice:
- examenul radiologic:
-revarsate lichidiene cu volum mediu: opacitate omogena la baza hemitoracelui cu limita
superioara concava in sus;
-revarsate lichidiene masive: -opacifierea intregului hemitorace;
-impingerea mediastinului controlateral.
-reactia tuberculinica poate fi negativa, pozitivandu-se dupa 2-4 saptamani;
-punctia toracica: evidentiaza lichid sero-citrin, uneori sero-hemoragic;
caracter de exudat cu 4-7mg% proteine;
predominenta limfocitelor (>80%).
-examenul bacteriologic: -pozitiv in 10-20% din cazuri, de regula prin cultura;
-punctia biopsie-pleurala:
-examen histopatologic al fragmentului recoltat pozitiv in 60-80% din cazuri;
-examenul bacteriologic pozitiv in 30-50% din cazuri prin culturi.
Diagnosticul pozitiv
-elemente de prezumptie:
- varsta tanara;
- contextul epidemiologic favorabil;
- coexistenta unei tuberculoze pulmonare;
- raspunsul nefavorabil la chimioterapia nespecifica;
- caracterele lichidului pleural;
-elemente de certitudine:
- examenul histopatologic si bacteriologic pozitiv prin punctioe biopsie
pleurala;
- examenul bacteriologic pozitiv al lichidului pleural.
Diagnosticul diferential presupune diferentierea de alte etiologii netuberculoase:- procese
infectioase,
- procese neoplazice maligne;
- insuficienta cardiaca;
- infarctul pulmonar;
- colagenoze.
Evolutia pleureziei sero-fibrinoase tuberculoase:
- spontana regresiva cu rezorbtie si vindecare in 6-8 saptamani;
- cu constituire de aderente si ingrosari pleurale (pahipleurite);
- bronsiectazii sau ingustari bronsice secundare;
- deficite functionale respiratorii importante.
Prognosticul: - imediat al pleureziei de primoinfectie este favorabil;
- riscul unei tuberculoze active ulterioare in absenta chimioterapiei specifice;
- deficite functionale respiratorii importante pe sechele pleurale extinse.
Tratament: - chimioterapie specifica corecta si prompta;
- Kinesiterapie in faza de resorbtie lichidiana;
16

34. Complexul primar benign-forme clinico-radiologice

35. . Complexul primar malign
Tuberculoze cazeoase extensive
Pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa:
produse prin diseminare bronhogena de la elementele complexului primar;
radiologic pulmonar: opacitati ganglionare;
opacitati parencimatoase uni sau bilaterale;
aspect pneumonic sau bronhopneumonic cu pierdere de substanta.
simpomatologie clinica: grava;
- stare generala alterata;
- febra, pierdere ponderala, tuse si expectoratie;
reactie tuberculinica pozitiva sau negativa (prin declin imunitar);
evolutia rapid progresiva cu complicatii sau letala in absenta tratamentului.
Tuberculozele miliare (granuliile)
- forme grave de tuberculoza;
- prin diseminare limfo-hematogena de la adenopatia traheo-bronsica;
- prin depasirea filtrului capilar bacilii patrunsi in circulatia sistemica determina insamantari
generalizate;
- apar pe fondul prabusirii imunitare;
- intalnite si in tuberculoza secundara;
- radiologic: opacitati micronodulare (1-2 mm) diseminate apico-caudal bilateral,
predominant segmentele superioare;
Forme clinice:
miliare acute:
- forma septica sau tifoidica: (EMPIS) - stare generala grava;
- localizare pluriorganica;
- examen sputa bK pozitiv;
- radiologic: diseminari micronodulare bilaterale;
- fund de ochi: tuberculi coroidieni.
- forma asfixica (GRAVIS)- mai rara si localizare monoorganica (plaman);
Clinic: febra, dispnee intensa, cianoza.
- forma meningeala insotita de diseminari meningeale;
- Clinic: tablou de meningo-encefalita.
miliare subacute localizare predominant pulmonara
miliare cronice
simptomatologie redusa
Tuberculoza cu diseminari extrapulmonare:
diseminare hematogena: (meninge, pericard, peritoneu, articulatii);
cele mai frecvent intalnite: meningita si pleurezia tuberculoasa.
36. Tuberculoza secundar definiie + caracteristici
17

TB secundara reprezinta forma de TB caracteristica varstei adulte care apare:

fie prin evolutia imediata a unui process de primoinfectie,
fie dupa vindecarea complexului primar pe un teren alergic prin reactivarea endogena
a focarelor latente postprimare sau prin suprainfectia exogena.
Caracteristici:
Afecteaza varsta tanara si adulta pentru tarile cu incidenta mare a bolii (cazul
Romaniei)
Afecteaza populatia varstnica in tarile cu risc mic de infectie TB (tarile nordice ale
Europei).
Deplasarea imbolnavirilor TB catre varste mai mari reflecta o evolutie favorabila a
endemiei.
Extinderea bolii se produce pe cale bronhogena
Formele cavitare sunt representative
Evolutia este (fara tratament) cronica in pusee.
Afecteaza un singur organ - plamanul.
Este forma de boala cu cel mai mare potential de transmisibilitate a mycobacteriei
tuberculoase.
37. Modaliti de debut al TBC pulmonare secundare
Formele de debut clinic :
1. Debut insidios (cca. 40% din cazuri):
semne de boala discrete,
senzatii de disconfort,
subfebrilitati, astenie, transpiratii nocturne, insomnie , pierdere ponderala medie
sindrom de impregnare bacilara
+ tuse initial discreta , seaca ulterior cu expectoratie redusa care dureaza cel putin 3
saptamani
2. Debutul brusc (cca. 45% din cazuri):
debut pneumonic foarte asemanator clinic cu debutul pneumoniei bacteriene dar cu
stare generala mai putin influentata
debut hemoptoic - tuse si hemoptizie de diverse gravitati care apar la o persoana
aparent sanatoasa
debut pseudogripal stare generala influentata, febra , tuse simptome care
depasesc durata unei infectii virale.
debut pleuretic
3. Debut asimptomatic (cca. 15% din cazuri):
persoane care sunt descoperite cu leziuni pulmonare sugestive pentru TB pulmonara
cu ocazia unor controale radiologice intamplatoare.
Acest debut inaparent clinic justifica depistarea intensiva(activa).
38. Forme clinico radiologice de TBC pulmonare secundare
In functie de stadiile evolutive sunt descrise doua faze ale ftiziei:
18

I.
II.
I.

Faza incipienta (de debut)

Faza de stare
TB fibrocazeoasa incipienta (de debut)

leziunea radiologica cea mai frecvent intalnita in formele incipiente de TB este cea de
tip INFILTRATIV, izolate sau partial confluente, bine delimitate sau cu contur
estompat (de tip infiltrativ nodular)
Anatomopatologic focar unic de alveolita TB exudativa cu tendinta de cazeificare,
in teritorii pulmonare indemne sau in jurul unor vechi leziuni TB reactivate.
Clinica stearsa, debut adesea inaparent sau cu semne clinice minime, fapt pentru
care diagnosticul se face tardiv cand leziunile trec in faza de cazeificare sau ulcerare.
Poate debuta si brusc cu tablou pseudogripal sau hemoptizie
Ex. Biologic sindrom inflamator nespecific (VSH moderat crescut, leucocitoza
redusa initial cu usoara limfopenie apoi limfocitoza)
Radiologic se pot descrie urmatoarele infiltrate precoce:
Infiltratul precoce Assmann situat subclavicular in segmentele apical si dorsal ale lobilor
superiori cu =2-3cm, de intensitate subcostala ,frecvent omogene mai rar neomogene
Infiltratul nebulos Dufourt denumit si infiltrat neomogen cu aspect difuz infiltrativ de
voal care detine densitati mici, nodulare
Infiltratul pneumonic sistematizat situat mai ales in segmentul posterior sau apical al
lobului superior dar si in segmentul apical al lobului inferior (opacitate frecvent infiltrativa
omogena dar si neomogena infiltrativ nodulara).
Infiltratul nodular - in zonele fibroase vechi apicale, neomogene, continand noduli fibrosi
sau fibrocalcificati inconjurati de zone infiltrative
Infiltratul adeno-bronhogen Schwartz - apare prin fistulizarea ganglio-bronsica
radiologic focare nodular-infiltrative multiple in teritoriul tributar bronsiei fistulizate.
Ex bacteriologic de sputa este adesea M- C+.
TB pulmonara secundara are contagiozitate redusa (pacienti paucibacilari).
Leziunile pulmonare TB se pot vindeca chiar cu restitutio ad integrum sau cu sechele
minime.
II. TB fibrocazeoasa manifesta
Cea mai frecventa forma clinica de TB secundara.
Anatomopatologic leziunea caracteristica este CAVERNA care apare prin
lichefierea centrilor de necroza cazeoasa si eliminarea cazeumului. Caverna TB are
perete propriu stratificat (strat intern cazeos, strat granulativ fibros si strat extern
atelectatic). In caverna bacilii se multiplica exponential (107-109).
Clinic simptome evocatoare respiratorii:
tuse cronica (persistenta de cel putin 3 sapt), hemoptizie, durere toracica, dispnee de
efort;
19

 simptome generale- astenie, fatigabilitate, inapetenta, pierdere ponderala, febra sau

subfebrilitati; amenoree, dezechilibrarea unu DZ.
Ex fizic al bolnavului
general - paloare, subfebrilitate/febra, rar casexie;
aparat respirator -50% relativ normal (in discordanta cu extensia radiologica); se
pot decela raluri umede (subcrepitante,crepitante) sau uscate (ronflante,sibilante) in
zonele superioare ale plamanilor mai ales in inspir fortat; sd. cavitar clasic descris la
cavernele cu diam >6cm
Ex biologic nespecific - anemie normocroma, normocitara moderata, cresterea
VSH (uzual intre 40-80mm/h), hipoalbuminemie, cresterea -globulinelor, leucocitoza,
uneori cresterea transaminazelor (prezenta unui efect inflamator nespecific mai ales la
alcoolici)
Radiografia pulmonara
Caverna reprezinta elementul radiologic cardinal al TB pulmonare manifeste.
Caverna = hipertransparenta circumscrisa cu contur clar si periferie opaca.
pot fi unice sau multiple, uni sau bilaterale => sisteme policavitare.
dimensiunile variabile - mergand de la microulceratii pana la caverne gigant cu evidari
lobare sau chiar pulmonare.
Din punct de vedere evolutiv cavernele sunt de trei tipuri:
Caverne recente (gr I) sau caverne precoce. Initial aspect de infiltrat neomogen in
miez de paine, ulterior apare hipertransparenta circumscrisa delimitata periferic de
inel gros de cativa mm.
Caverne elastice (gr II) cu perete propriu subtire, elastic, masa cazeoasa eliminata in
totalitate= opacitati inelare in centrul hipertransparentei, situate in parenchim normal.
Caverne fibroase (gr III) cu perete fibrozat, rigid, gros de cativa mm= cavitati vechi
Inaginile cavitare sunt insotite de imagini fibroase, infiltrative in cadrul polimorfismului
lezional.
Ex bacteriologic BK poz M (forma de boala cu cel mai inalt grad de contagiozitate urgenta epidemiologica)
TB cazeoasa circumscrisa (tuberculom pulmonar)
Forma relativ rara de TB pulmonara secundara
Frecvent leziune unica
Dinamica imprevizibila dar lenta
Anatomopatologic- se formeaza cel mai frecvent din infiltrate precoce unice de tip
Assmann sau din infiltrate nodulare in care procesul congestiv se resoarbe, infiltratul
se cazeifica si se inchisteaza fara sa se produca procesul de ramolire.
Clinic- bolnavi asimptomatici. Tuberculoamele sunt descoperite intamplator cu ocazia
unor controale radiologice de rutina. Daca se produce in timp lichefierea cazeumului
pot aparea fenomene de impregnare bacilara.
Ex biologice- daca apare lichefierea cazeumului=>cresterea VSH
Rdg pulmonara = opacitate rotunda sau ovalara net delimitata, de intensitate costala,
situata de regula in lobii superiori; opacitatea este in general omogena insa, cand au
20

loc procese de ramolisment, apar calcificari partiale situate excentric la polul superior,
lateral sau inferior.
Ex bacteriologic al sputei-poate fi pozitiv in 20% din cazuri, iar 50% din
tuberculoame sunt sterile d.p.d.v. bacteriologic
Diagnosticul de tuberculom - este foarte dificil de stabilit daca nu se produce
confirmarea bacteriologica
Diagnosticul diferential - cu toate opacitatile solitare pulmonare (chist hidatic
neevacuat, abces pulmonar neevacuat, neoplasm bronhopulmonar primitiv dar mai
ales cu metastazele pulmonare, tumori pulmonare benigne-fibroame, condroame,
infiltratele Loffler-sunt fungice->eozinofilie, pneumopatiile acute nespecifice, nodulul
reumatoid, infarctul pulmonar)
Prognosticul tuberculomului evolutie stationara,
evolutie fibrocalcara, sau spre ramolire,
evacuare cu aparitia unor cavitati cu perete gros.
Necesita supraveghere permanenta.
39. Diagnosticul TBC la persoanele cu baciloscopie negativ
n absena confirmrii bacteriologice , etiologia bacilar este susinut de
argumente clinice , radiologice i epidemiologice.
Argumentele clinice de suspectare a TBC sunt:
Tuse persistent, productiv
Hemoptizia sub toate formele sale de manifestare
Durerea toracic
Dispneea
La acestea se adaug i anamneza care poate aduce informaii referitoare la debutul
i evoluia acestora , la antecedentele TBC cu localizare pulmonar i extra pulmonar i l
acontextul epidemiologic n care a aprut boala.
Examenul radiologic poate evidenia leziuni elementare caracteristice etiologiei
bacilare: localizare , aspect.
40. Complicaiile TBC pulmonare
Fr tratament TBC nu se vindec. Ne tratat el poate produce:
Caviti sau buzunare n parenchimul pulmonar care pot produce sngerri ale
plmnului i pot cauza suprainfecii cu alte bacterii i formarea de abcese.
Un orificiu care se formeaz intre cile aeriene apropiate (fistula bronho-pleural)
Dificulti n respiraie din cauza cilor aeriene blocate.
41. Diagnosticul pozitiv i cel diferenial la TBC nodulare

21

42. Diagnosticul pozitiv i cel diferenial la TBC infiltrative

Clinica stearsa, debut adesea inaparent sau cu semne clinice minime, fapt pentru
care diagnosticul se face tardiv cand leziunile trec in faza de cazeificare sau ulcerare.
Poate debuta si brusc cu tablou pseudogripal sau hemoptizie
Ex. Biologic sindrom inflamator nespecific (VSH moderat crescut, leucocitoza
redusa initial cu usoara limfopenie apoi limfocitoza)
Radiologic se pot descrie urmatoarele infiltrate precoce:
Infiltratul precoce Assmann situat subclavicular in segmentele apical si dorsal ale
lobilor superiori cu =2-3cm, de intensitate subcostala ,frecvent omogene mai rar
neomogene
Infiltratul nebulos Dufourt denumit si infiltrat neomogen cu aspect difuz infiltrativ
de voal care detine densitati mici, nodulare
Infiltratul pneumonic sistematizat situat mai ales in segmentul posterior sau apical
al lobului superior dar si in segmentul apical al lobului inferior (opacitate frecvent infiltrativa
omogena dar si neomogena infiltrativ nodulara).
Infiltratul nodular - in zonele fibroase vechi apicale, neomogene, continand noduli
fibrosi sau fibrocalcificati inconjurati de zone infiltrative
Infiltratul adeno-bronhogen Schwartz - apare prin fistulizarea ganglio-bronsica
radiologic focare nodular-infiltrative multiple in teritoriul tributar bronsiei fistulizate.
Diagnostic diferential:
Gripa (mai ales in formele cu debut pseudogripal)
Pneumopatii acute
Bolile pulmonare cronice

43. Diagnosticul pozitiv i cel diferenial la TBC cavitar

Caverna TB are perete propriu stratificat (strat intern cazeos, strat granulativ fibros si
strat extern atelectatic). In caverna bacilii se multiplica exponential (107-109).
Clinic simptome evocatoare respiratorii:
tuse cronica (persistenta de cel putin 3 sapt), hemoptizie, durere toracica, dispnee de
efort;
simptome generale- astenie, fatigabilitate, inapetenta, pierdere ponderala, febra sau
subfebrilitati; amenoree, dezechilibrarea unu DZ.
Ex fizic al bolnavului
general - paloare, subfebrilitate/febra, rar casexie;
22

 aparat respirator -50% relativ normal (in discordanta cu extensia radiologica); se

pot decela raluri umede (subcrepitante,crepitante) sau uscate (ronflante,sibilante) in
zonele superioare ale plamanilor mai ales in inspir fortat; sd. cavitar clasic descris la
cavernele cu diam >6cm
Ex biologic nespecific - anemie normocroma, normocitara moderata, cresterea
VSH (uzual intre 40-80mm/h), hipoalbuminemie, cresterea -globulinelor, leucocitoza,
uneori cresterea transaminazelor (prezenta unui efect inflamator nespecific mai ales la
alcoolici)
Radiografia pulmonara
Caverna reprezinta elementul radiologic cardinal al TB pulmonare manifeste.
Caverna = hipertransparenta circumscrisa cu contur clar si periferie opaca.
pot fi unice sau multiple, uni sau bilaterale => sisteme policavitare.
dimensiunile variabile - mergand de la microulceratii pana la caverne gigant cu evidari
lobare sau chiar pulmonare.
Din punct de vedere evolutiv cavernele sunt de trei tipuri:
Caverne recente (gr I) sau caverne precoce. Initial aspect de infiltrat neomogen in
miez de paine, ulterior apare hipertransparenta circumscrisa delimitata periferic de
inel gros de cativa mm.
Caverne elastice (gr II) cu perete propriu subtire, elastic, masa cazeoasa eliminata in
totalitate= opacitati inelare in centrul hipertransparentei, situate in parenchim normal.
Caverne fibroase (gr III) cu perete fibrozat, rigid, gros de cativa mm= cavitati vechi
Inaginile cavitare sunt insotite de imagini fibroase, infiltrative in cadrul polimorfismului
lezional.
Ex bacteriologic BK poz M (forma de boala cu cel mai inalt grad de contagiozitate urgenta epidemiologica)
Diagnostic diferential (numai in caz de neconfirmare bacteriologica)
Abces pulmonar- dupa vomica. Argumente: aspiratie de corp strain, expectoratie
abundenta fetida, debut brusc cu stare toxicoseptica, febra, leucocitoza marcata.
Chist hidatic pe cale de evacuare = imagine hidroaerica cu perete subtire. Dupa
vomica la baza chistului apare nivel ondulat= semnul lui MORCHIO; vomica este
clara cu aspect de apa de stanca si insotita de eozinofilie periferica.
Chiste aeriene congenitale = perete subtire ca trase cu penita, multiple; simptomatice
cand se suprainfecteaza si sunt cunoscute de la ex radiologic anterior.
Cancerul pulmonar primitiv excavat si suprainfectat= hipertransparenta sircumscrisa
neregulata, anfractuoasa, intr-un bloc de condensare. Imagine in chenar=perete gros
anfractuos. Apare un sindrom de impregnare neplazica, frecvent la varstnici, fumatori
si insotit de adenopatii hilare.
Dilatatii bronsice ampulare sau sacciforme
Emfizem bulos
44.Intarzierea diagnostica- definitie, clasificare, modalitati de scurtare a acesteia
23

45. Sindroame postTBC

Sunt tulburri si simptome de natura variat, n mare parte ireversibile sau parial
reversibile, care sunt pe fondul unor leziuni de tuberculoz a aparatului respirator, dup ce sa produs sterilizarea bacteriologic i involuia anatomoclinic a tuberculozei.
Clasificare:
1. S.P.T. predominant pleurale: pahipleurite masive, status post-pneumotorax, status postpleurezii, post-empieme bacilare etc.
2. S.P.T. predominant bronsice: stenoze bronice cu sau fr supuraii, broniectazii, fistule
eso-aeriene consecutive tuberculozei bronice.
3. S.P.T. predominant parenchimatoase: i alterri bronho-parenchimatoase.
4. S.P.T. ganglionare: cazeoame ganglionare, mai ales mediastinale, dat fiind riscul
perforatiei bronsice sau bronho-vasculare.
5. Accidentele acute ce pot complica S.P.T.: pneumotoraxul spontan (prin emfizem bulos,
caverne deterjate etc), hemoptizii, hemotorax.
6. S.P.T. la care diagnosticul diferenial cu cancerul bronhopulmonar este dificil:
caverna epiteli-zat, complicat cu hemoptizii sau suprainfectat cu flora banal sau micelii
(aspergilomul).
7. S.P.T. parietale: fistule cutanate tardive (cu sau fr operaii prealabile).
46. Tipuri de aciuni pe care le exercit chimioterapia anti TBC
Activitate bactericida= reprezinta capacitatea medicamentului de a anihila rapid
bacteria in stadiul replicativ.
Medicatia anti TB de linia I cu efect bactericid, in doze terapeutice, sunt H,R si Z.
Activitatea bactericida depinde de diversi factori ca de ex. concentratia de oxigen.
Microbacteriile TB se dezvolta si se multiplica rapid in mediul extracelular unde
concentratia de oxigen este mare. Pirazinamida (Z) are actiune bactericida asupra
micobacteriilor tuberculoase situate intracelular in mediul acid.
Activitate bacteriostatica= reprezinta capacitatea medicamentelor anti TB de a
impiedica multiplicarea germenilor.
Etambutolul (E) in doze mici este bacteriostatic.
Activitate sterilizanta= reprezinta capacitatea medicamentelor de a anihila
micobacteriile semidormante obtinand sterilizarea lezionala. Cea mai fidela dovada a
activitatii sterilizante este procentul de pacienti cu cultura negativa la 2 luni de la
instituirea tratamentului.
R si Z sunt cele mai eficiente medicamente cu activitate sterilizanta, H este intermediar si
E este cel mai putin eficace.
Eliminarea definitiva a germenilor (germeni dormanti) depinde de mijloacele de
aparare ale organismului.
47. Principiile chimioterapiei antibacilare
24

 Orice TB indiferent de localizare se supune tratamentului antibacilar (localizarile

extrarespiratorii vor beneficia de interventie chirurgicala numai dupa tratamentul
antibacilar aplicat corect)
Principiul asocierii medicamentoase => tratamentul trebuie sa includa minim 2
medicamente antibacilare bactericide si sterilizante pentru a preintampina
recidivele si instalarea fenomenelor de chimiorezistenta (veti vedea ca schemele
moderne standard asociaza in faza initiala 4 sau 5 antibacilare)
Principiul standardizarii => fiecare din medicamentele din schemele standard va fi
administrat in doza eficace, simpla asociere neputand sa compenseze reducerea
dozelor sub pragul de eficacitate al medicamentelor. Schemele de tratament vor
respecta durata recomandata de programele anti TB. Respectarea dozelor (doze
standard) si a duratei sunt conditii impuse de diversitatea subpopulatiilor bacilare,
diversitate care se maifesta prin diverse tipuri de metabolism si rate diferite de multi
plicare. Schemele de tratament sunt scheme OMS.
Principiul supravegrerii- administrarea tratamentului TB se face in conformitate cu
strategia DOT. Se supravegeaza modul de administrare, toleranta medicamentelor de
catre pacient (toleranta hepatica si renala), se supravegeaza evolutia clinica,
radiologica si mai ales bacteriologica a pacientului.
Tratamentul anti TB trebuie sa fie accesibil pentru pacient (cln MF), acceptabil
(per os, combinatii medicamentoase, gratis, 3/7) si sa se aplice simultan prin programe
anti TB la nivel national, continental.
48. Fazele chimioterapiei anti TBC
Tratamentul anti TB este bifazic:
1. Faza initiala (de ATAC) are ca scop major eliminarea masei de germeni, majoritatea
extracelulari, care prolifereaza rapid si continuu in leziunile necrotic cazeoase. Aceasta
populatie bacilara este foarte numeroasa ai are vulnerabilitate mazima la actiunea
bactericida a medicamentelor.
In aceasta faza este obligatorie folosirea medicatiei intens bactericide (H si R) asociate
cu parteneri (Z, E sau S) care tind sa intareasca protectia fata de chimiorezistenta.
2. Faza de continuare (de CONSOLIDARE) este mai lunga decat cea initiala.
Paucibacilaritatea lezionala reduce riscul chimiorezistentei. In aceasta faza predomina
populatia reziduala a myc. Tub.. Trebuie sa actioneze medicatia sterilizanta (H si R).
Este suficienta asocierea a doua medicamente iar administrarea lor se face intermitent
(3/7). Asocierea intermitenta este posibila datorita postefectului medicamentos =
persistenta starii de inhibare a germenilor supravietuitori mult timp dupa ce
medicamentul a fost inlaturat din mediu. Durata postefectului depinde de produsul=
concentratie x timp de expunere. Postefect medicamentos au numai med. antibacilare
de faza I. Veti vadea ca dozele sunt mai mari si administrarea intermitenta.
49. Scheme de tratament anti TBC folosite n ara noastr , indicaii
Categoria I (regimul I) Cazuri noi de TB pulmonara si extrapulmonara

M + sau M

2 H7 R7 Z7 E7 (S7 ) + 4 H3 R3
----------6 luni-----------
Daca la 2 luni = M+ 3 H7 R7 Z7 E7 (S7 )
25

Categoria a II-a (regimul II) - Esec la prim tratament/ reevaluare dupa abandon/ recidiva
fara sustinere ABG
2 H7 R7 Z7 E7 S7 + 1 H7 R7 Z7 E7 + 5 H3 R3 E3
------------------8 luni---------------------------Categoria a III-a (regim individualizat)
In functie de ABG (antibiograma)
Monitorizarea evolutiei pacientului cu TB pulmonara sub tratament (DOT) se face pe
urmatoarele criterii : CLINIC, RADIOLOGIC, BACTERIOLOGIC (cel mai important) si
FUNCTIONAL.
50. Insuccesele chimioterapiei anti TBC
Chimioterapia anti TBC este o metod profilactic prin negativarea bacteriologic a cazurilor
cazurilor contagioase , respectiv anularea surselor de contaminare.
in de:
Particularitile leziunilor tuberculoase: leziuni vechi cu component productiv
fibroas important i hipovascularizate, medicamentele penetrndu-le cu greutate.
Populaia micobacterian(numeroas i chimiorezisten nalt , multipl).
Particularitile macroorganismului: afeciuni asociate pulmonare sau ale altor organe,
alcoolismul, vrsta naintat.
52. Criterii de apreciere a eficacitii terapiei antituberculoase
Criteriul principal de monitorizare i evaluare a rezultatelor chimioterapiei , este
evoluia bacteriologic pe perioada acesteia. La instituirea chimioterapiei se recolteaz 3
eatioane de sput din care se face examen microscopic (coloraie Z-N) + nsmnarea pe
medii de cultur (L-J).
Dak nu se obin 2 rezultate pozitive din primele 3 produse examinate, se
examineaz alte trei produse , acordnd un surplus de atenie recoltrii acestora.
53. Reacii adverse ale Izoniazidei
Adesea erupii, tulburri gastrointestinale (greata, voma, diaree , dureri abdominale,
febra). Rar au fost descrise hepatite (mai des n hepatopatiile cronice, alcoolism, persoane n
vrsta), sindrom gripal (mai ales la doze mari), trombopenie, sindrom hepatorenal, creterea
nesemnificativa a transaminazelor serice care revin la normal dup sistarea tratamentului.
A fost menionata adesea proteinurie asimptomatic.
54. Reacii adverse ale Rifampicinei
Principalul efect nedorit al rifampicinei const n afectarea toxic a ficatului. La mai
puin de 1 % din bolnavi se dezvolta o hepatita cu icter, de regula uoara i reversibila. Bolile
hepatice prealabile, alcoolismul pot creste riscul afectrii ficatului.
26

In insuficienta hepatica se va reduce doza la 5 mg/kg/zi. Nu se recomanda

asocierea cu izoniazida la hepatici. Alte reacii adverse constau in tulburri digestive (greata,
vrsturi, dureri abdominale, diaree), erupii alergice, prurit, febra, leucopenie, oboseala,
somnolenta, cefalee, ameeli, confuzie.
Reaciile adverse care survin de obicei la un regim de administrare intermitent sunt
probabil de origine imunoalergic: un sindrom care simuleaza gripa, constnd in episoade de
febra, frisoane, cefalee, vertij; apare de obicei intre lunile a 3-a si a 6-a de tratament la
aproape 20 % din bolnavi; scderea presiunii arteriale, anemie hemolitica acuta; insuficienta
renala acuta, datorata unei necroze tubulare sau unei nefrite interstiiale.
S-au semnalat si cazuri de trombocitopenie cu sau fr purpura, reversibila daca
oprirea tratamentului se face imediat dup apariia purpurei.
Rifampicina coloreaz in rou urina, sputa si saliva. Lentilele de contact se pot, de
asemenea, colora.
55. Reacii adverse ale Streptomicinei
Cele mai frecvente sunt reaciile ototoxice (predominnd vestibulare, in mai mica
msur cohleare), cu caracter ireversibil dup tratamente prelungite (la doze zilnice de 1 g si
doza totala de 30 g practic nu exista pericolul acestor reacii), care se constata chiar dup
combinaii cu streptomicina cu vitamina B6, acidul pantotenic s.a.
Mai pot aprea alergii (chiar la personal), leziuni nefrotoxice, intoleranta locala,
meningita dup administrare intrarahidiana.
56. Reacii adverse ale Etambutolului
Nevrita optica cu pierderea parial a vederii (reversibila in cteva luni daca se
suprima tratamentul imediat), febra, artralgii, erupii cutanate alergice, prurit, cefalee, greuri,
vrsturi, dureri abdominale, parestezii, stri confuzive, rareori nevrite periferice sau alterri
pasagere ale funciei hepatice, hiperuricemie.
57. Reaciile adverse ale Pirazinamidei
Relativ frecvente leziuni hepatice, icter (se recomanda controlul funciei hepatice, nainte
de a ncepe tratamentul si in timpul acestuia, pentru evitarea lor). Uneori greuri, vrsturi,
anorexie, febra, artralgii, urticarie, fotosensibilizare, disurie, anemie sideroblastic,
hiperuricemie i guta.
58. Condiiile eficacitii programului noional de lupt antiTBC
PROGRAMUL TREBUIE S SE APLICE PE TOT TERITORIUL NAIONAL
TBC este o boal transmisibil cu larg rspndire , att n mediul urban , ct i n cel rural,
iar aplicarea n unele teritorii i inexistena programului n altele l face total ineficient
PROGRAMUL TREBUIE S FIE ACCESIBIL I ACCEPTABIL PT POPULAIE astfel
nct s satisfac n primul rnd nevoile populaiei care are nevoie de asisten i nu pe ale
celor care ofer asistena.
PROGRAMUL TREBUIE S FIE PERMANENT APLICAT , SIMULTAN I S
CUPRIND TOTALITATEA MSURILOR
Riscul apariiei TBC la persoanele infectate anterior va persista nc o perioad ndelungat ,
nct ntreruperea chiar temporar aplicrii programului de aciune ar favoriza apariia de
cazuri noi ce ar rmne necunoscute , ar contamina populaia.
27

PROGRAMUL TREBUIE S FIE INTEGRAT N STRUCTURILE SANITARE

EXISTENTE
Este necesar s funcioneze servicii sanitare permanente pretutindeni crora s li se poat
adresa populaia la nevoie.
59. Atribuiile medicului de MED GEN n combaterea TBC
Cabinetul de medicin general pe teritoriul cruia locuiete bolnavul , suspectul sau
infectatul , stabilete arealul, ntocmind lista contacilor de domiciliu , de vecintate i de
frecventare , stabilete locul de munc i circulaia bolnavului.
Se efectueaz testul tuberculinic contacilor n vrst de la 0-25 de ani, se mobilizeaz pt
control Rx adulii.
Cabinetele de med general care dein teritoriile bntuite de anumii suspeci vor fi obligate
s fak testul TBC la persoanele ntre 0-25 de ani.
62. Tuberculoza i alcoolismul
Prevalena alcoolismului la bolnavii de tuberculoza oscileaz ntre 16-60% si este de
10-20 ori mai mare dect la restul populaiei.
Limita de la care consumul de alcool se considera excesiv este n jur de 100 ml
alcool absolut pe zi consumat o perioada ndelungat de timp. Nu alcoolul ca atare
influeneaz negativ evoluia tuberculozei, ci consecinele sale biologice si psihosociale,
denutriia, mizeria fiziologic, promiscuitatea, lipsa de igiena.
Alcoolicii dezvolt n general afeciuni gastrice i hepatice cronice care fac tratamentul
antituberculos mai puin tolerat i chiar contraindicat (asocierea RMP-INH), tulburrile
psihice comportamentale conduc frecvent la non-cooperana, la neregularitatea tratamentului
i la refuzul unor msuri profilactice.
63. Tuberculoza i stomacul operat
Leziunile pulmonare evolueaz mai sever n prezenta ulcerului gastro-duodenal sau la
gastrectomizai. Pe de o parte regimul restrictiv alimentar, tulburrile de absorbie i tranzit
mpiedic o alimentaie corespunztoare i modific rezistena general a organismului. Pe
de alta parte, tolerana medicamentoas a bolnavului de ulcer este mediocr, uneori fiind
necesar administrarea parenteral a medicamentelor n regim individualizat.
64. Tuberculoza i DZ
Diabetul se complica frecvent (5-6% din cazuri) cu tuberculoza (sintropism). Mult mai rar
tuberculoza poate precede apariia diabetului.
Evoluia leziunilor tuberculoase poate fi torpida, dar mai ales, n cazurile de diabet
decompensat, evoluia poate fi exploziv cu predominena formelor exsudativ-cazeoase,
uneori extensive. Reactivrile tuberculoase sunt mai frecvente n caz de diabet.
Tratamentul antidiabetic si antituberculos se face concomitent, evitndu-se asocierea
cortizonului.
65. Tuberculoza i sarcina
Influenta tuberculozei asupra sarcinii, naterii si luziei este redus, mai ales n condiiile
aplicrii prompte a chimioterapiei specifice.
28

Din potriv, n absenta tratamentului, sarcina poate duce la exacerbarea tuberculozei latente
si la agravarea celei activ-evolutive. Efectul negativ al sarcinii se resimte mai ales n primele
3 luni ale acesteia si a fost atribuit excesului de secreie cortizonica din respectiva perioada
(efect cortison like").
Naterea trebuie observat i controlul pulmonar al luzei trebuie executat ct mai curnd
dup natere, date fiind posibilitile mai reduse de control radiologic n timpul sarcinii.
Alaptarea poate fi permisa daca leziunile sunt stabilizate si nu implica un risc epidemiologie
pentru noul-nscut.
Vaccinarea BCG va fi aplicata concomitent cu chimioprofilaxia.

29