Anexa 1

(Se completeaz pentru fiecare

cultur propus la asigurare n anul 2012)

C E R E R E
cu privire la asigurarea subvenionat a roadei culturilor de cmp - _______________________
(denumirea culturii agricole):
(este parte inalienabil a Contractului de asigurare ARS/12 nr. ______ din ____ _________________ 2012)

_________________________________________________________________________
(denumirea i adresa ntreprinderii)

solicit s asigure roada culturilor agricole de urmtoarele riscuri:

1. Informaie cu privire la roada culturilor (productivitate fizic) cptat n gospodrie pe ultimii ani (kg/ha):
2008
2009
2010
2011
2012

2. Informaie cu privire la suprafeele _____________________________ i roada culturilor propuse la asigurare

(denumirea culturii agricole):

Culturile
asigurate

Suprafaa
total a Supra-faa
culturii propus la
deinut
asigurare
n gospo(ha)
drie (ha)

Riscurile
asigurate
(de
enumerat)

Indicii
ntreprinderii pe
ultimii 3 ani care se
propun la asigurare
Productivitatea
Preul
(masa de
1 kg,
buncr)
lei
kg/ha

Se completeaz de
anderraiter i se ia la
asigurare
ProduPlata Asiguctivitatea Preul 1
ratului
(masa de kg,
pentru
buncr)
lei
asigurare*,
kg/ha
lei

Total
Datele sunt coordonate i permit ncheierea contractului:

____________________________
(Numele anderraiterului, semntura)

Valoarea primei de asigurare pentru transfer _______________ lei.

Beneficiar pe contract: __________________________________

____ _________________ 2012

Asiguratorul

Asiguratul

MOLDASIG S.A.

____________________________________

D-2009, Republica Moldova

mun. Chiinu, str. M. Eminescu 2
cont de decontare 2224509253, deschis la
BC MOLDINCONBANK SA
fil. Centru, c/f 1002600053315
MFO MOLDMD2X309

adresa _____________________________________
c/d ________________________________________
banca ______________________________________
filiala ______________________________________
c/f ________________________________________
MFO ______________________________________

Director General
__________________________ V. Bodea

Conductorul ntreprinderii
____________________________________________

tel/fax: 88-98-73, 20-47-61,

GSM: 0-783-76000, 0-78-322-322, 068-078-555

(Numele, prenumele, semntura conductorului i tampila)

tel: ____________________
fax: ____________________