Sunteți pe pagina 1din 19

M E N O PAU Z A

I. DEFINIII
A. Menopauza
1. Menopauza este momentul n care se produce ncetarea permanent a menstrelor ca
urmare a pierderii activitii ovariene.
2. ncetarea menstrelor reflect reducerea producerii de estrogeni ovarieni pn la nivele
insuficiente s mai produc proliferarea endometrului.
3. Menstrele nceteaz de regul ntre 50 i 52 ani; vrsta medie a menopauzei este 51,3 ani, cu
o marj ntre 48-55 ani.
4. Menopauza prematur se definete ca ncetarea permanent a menstrelor produs nainte de
40 ani.

B. Perimenopauza
1. Perimenopauza se refer la perioada imediat nainte i dup menopauz, de regul intervalul
ntre 45 i 55 ani.
2. Tranziia este un termen utilizat pentru a descrie anii care preced menopauza.
Aceast perioad este marcat de neregulariti ale menstruaiilor, care reflect reducerea
gradat i fluctuent a funciei ovariene.
Vrsta medie de debut a neregularitilor menstruale este 47,5 ani; tranziia dureaz n medie 4
ani. 10% din femei prezint ntreruperea brusc a menstrelor, fr neregulariti anterioare ale
acestora.

C. Climacteriul
1. Climacteriul este un termen extins, care cuprinde perioada tranziional, menopauza i anii
postmenopauz.

2. Aceast perioad reflect declinul i pierderea funciei ovariene i consecinele pe termen lung
ale nivelelor reduse de estrogeni.

II. MANIFESTRILE CLINICE ALE PERIMENOPAUZEI

A. Manifestrile excesului de estrogeni. n timpul menopauzei, unele femei se prezint mai


curnd cu evidene de exces dect deficit estrogenic.
1. SUD este sngerarea uterin anormal ca durat, volum i frecven, consecin a expunerii
prelungite a endometrului uterin la stimularea estrogenic, fr a fi contrabalansat de
progesteron.
a. Ciclurile anovulatorii, frecvente n tranziia din perimenopauz, au ca urmare stimulare
estrogenic necontrabalansat a endometrului i determin SUD. SUD are loc cu o
frecven mai mare la femeile n perimenopauz.
b. Creterea estrogenului endogen poate fi de asemenea rezultatul conversiei crescute n
periferie a precursorilor androgenici la estradiol i estron. Aceasta este frecvent ntlnit
la femeile obeze n perimenopauz.
c. Mai rar, anumite condiii patologice se asociaz cu creterea produciei de estrogeni
(tumori ovariene) sau scderea clearance-ului estrogenilor (afeciune hepatic sau renal),
ducnd la creterea nivelelor circulante de estrogeni.
2. Neoplazia endometrial
a. Stimularea estrogenic necontrabalansat prelungit a endometrului poate determina o
patologie endometrial, care s se manifeste prin sngerare uterin anormal.
b. Sngerarea uterin anormal care se produce la o femeie n vrst de peste 40 ani, sau
la o femeie mai tnr ca rezultat al ciclurilor anovulatorii prelungite, trebuie evaluat
prin prelevarea de probe endometriale pentru excluderea unei boli organice. Biopsia
endometrial este n general suficient; dilataia i curetajul (D&C) se efectueaz cnd
rezultatele biopsiei nu sunt concludente.

c. Hiperplazia simpl are un risc redus de evoluie spre carcinom endometrial i poate fi
tratat medical.
d. Hiperplazia complex fr atipie este un tip mai avansat de hiperplazie, cu un risc
mic, dar prezent de carcinom endometrial. Hiperplazia complex poate fi tratat medical,
incluznd biopsie dup tratament.
e. Hiperplazia complex cu atipie este asociat cu un risc crescut de carcinom;
evaluarea prin histeroscopie i D&C sunt obligatorii nainte de tratament. Datorit
riscului de 25% de evoluie spre carcinom endometrial, intervenia chirurgical reprezint
tratamentul de elecie ai acestei condiii.
f. Carcinomul endometrial trebuie suspicionat la toate femeile n vrst de peste 40 ani
care se prezint cu sngerare anormal i este exclus prin prelevarea de probe de
endometru; 20% din sngerrile postmenopauzale sunt secundare carcinomului.

B. Manifestri ale variaiei hormonale


1. Modificri de ciclu menstrual. Unele modificri ale caracteristicilor ciclului menstrual
reprezint cea mai frecvent manifestare a perimenopauzei.
a. Menoragia este creterea volumului de snge (>80 ml) n momentul menstruaiei.
Ciclurile sunt ovulatorii i regulate ca apariie. Creterea volumului de snge poate
rezulta ca urmare a unei reduceri relative a nivelurilor de progesteron.
b. Polimenoreea reprezint menstruaiile frecvente. Scurtarea lungimii ciclului este o
modificare frecvent observat precoce n perioada de tranziie. Durata ciclului rmne
mai lung de 21 zile, dar este n mod caracteristic mai redus dect ciclurile din perioada
anilor reproductivi. Ciclurile sunt ovulatorii, cu faza folicular scurtat.
c. Sngerarea la jumtatea ciclului. Datorit prbuirii nivelelor de estradiol imediat
nainte de ovulaie, se poate produce sngerarea prin lipsa estrogenilor la jumtatea
ciclului.
d. Oligomenoreea. Pe msur ce se apropie menopauza, lipsa menstrelor este frecvent
i durata ciclurilor crete pn cnd se produce ncetarea definitiv a menstrelor.

2. Alte simptome. Numeroase femei care nc au menstruaii prezint multiple simptome


atribuite clasic menopauzei. Aceste simptome se consider a fi rezultatul fluctuaiei nivelelor
hormonale care au loc de la ciclu la ciclu
a. Bufeuri. Numeroase femei prezint valuri de cldur nainte de menopauz; de multe
ori apariia acestora nu se produce de la ciclu la ciclu.
b. Cefalee. n aceast perioad pot apare sau se pot agrava migrenele premenstruale.
c. Simptome psihologice premenstruale. Unele femei acuz apariia sau agravarea
simptomelor premenstruale, cum sunt depresia, anxietatea i iritabilitatea, n perioada de
tranziie.
d. Tulburri de somn. ntreruperea somnului, cu sau fr bufeuri, este des ntlnit n
aceast perioad.

C. Tratament
1. Terapia de substituie cu progesteron. Administrarea periodic a progestinului este folosit
pentru a trata condiiile asociate cu exces de estrogeni.
a. SUD este rezultatul ciclurilor anovulatorii i stimulrii necontrabalansate de ctre
estrogen a endometrului. Tratamentul intermitent cu progestin (medroxiprogesteron
acetat) asigur antagonismul estrogenilor i permite desprinderea obinuit a
endometrului. Se urmresc dou scopuri: prevenirea sngerrii uterine necontrolate i
prevenirea dezvoltrii hiperplaziei endometriale.
Medroxiprogesteron acetat, 10 - 30 mg timp de 10 pn la 14 zile lunar, este
administrat 3-6 luni. Terapia poate fi continuat pe termen lung pn se produce
dispariia sngerrii ca urmare a lipsei de progesteron. Lipsa sngerrilor
semnific o reducere a nivelelor de estrogen la nivele premenopauzale.
Noretindrone acetat poate fi utilizat n cazul femeilor care nu tolereaz
medroxiprogesteron acetat.
b. Hiperplazia simpl i complex poate fi tratat eficace prin substituie cu progestin.
Tratamentul cu medroxiprogesteron acetat se face ca pentru SUD. Dup 3 luni se face
biopsie pentru a verifica rezoluia hiperplaziei.

c. Hiperplazia complex cu atipie poate fi tratat cu doze mari de progestin dac terapia
chirurgical nu este recomandat, dup excluderea cu certitudine a prezenei
carcinomului. Biopsia dup 3 luni de tratament este obligatorie pentru a verifica rezoluia
condiiei patologice.
Medroxiprogesteron acetat, 30 mg/zi, se administreaz timp de 3 luni
Megestrol, 20 - 60 mg, se administreaz timp de 3 luni.
2. Anticoncepionalele orale reprezint o alternativ atractiv pentru femeile nefumtoare n
vrst de peste 40 ani.
a. Anticoncepionale n doz mic (<35 g) reprezint un tratament eficace al sngerrilor
anormale asociate cu perimenopauza.
b. Anticoncepionalele orale asigur deseori ameliorarea altor simptome observate la
acest grup de vrst.
c. Anticoncepionalele orale reprezint i o metod eficace de contracepie la femeia de
peste 40 ani, i nu prezint nici un risc suplimentar la nefumtori.
d. Deoarece anticoncepionalele orale conin de 5-7 ori estrogenul echivalent al terapiei
de susbstituie hormonal postmenopauz, este de dorit a modifica tratamentul la debutul
menopauzei. Nivelele FSH se determin anual dup 45 ani n zilele 5-7 ale ciclului
menstrual. Anticoncepionalele orale nu se mai administreaz cnd nivelul seric al FSH
este mai mare de 30 Ul/I.
3. Terapia de substituie hormonal
a. Tratamentul de substituie estrogenic poate fi utilizat pentru a trata simptomele
perimenopauzale la femeia cu oligomenoree nainte de ncetarea permanent a
menstrelor.
b. Progesteronul este adugat secvenial sau continuu pentru a asigura protecia
endometrului.
4. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
a. AINS pot reduce volumul sngelui menstrual cu pn la 40-60% la femeile cu cicluri
ovulatorii.
b. AINS pot fi utile n tratamentul migrenelor menstruale.

III. MANIFESTRILE CLINICE ALE MENOPAUZEI

A. Rspunsul organelor int la scderea estrogenului. esuturile sensibile la estrogen se


regsesc n tot organismul. Reducerea cronic a estrogenului duce la urmtoarele manifestri:
1. Atrofie urogenital. Vaginul, uretra, vezica i planeul pelvin sunt sensibile la estrogen;
scderea nivelelor de estrogen dup menopauz determin atrofia generalizat a acestor structuri.
a. Are loc o reducere a nlimii epiteliului vaginal i reducerea fluxului vascular.
Epiteliul vaginal devine palid, subire i uscat. Maturarea epiteliului vaginal este
dependent de estrogen. Dup menopauz are loc o regresie a indexului de maturare, cu
preponderena tipurilor celulare imature (bazale i parabazale) fa de tipurile celulare
mature (intermediare i superficiale). Are loc i o modificare a pH-ului de la acid la
alcalin.
b. Pereii vaginali i pierd elasticitatea i compliana; vaginul devine mai mic, iar
dimensiunea vaginului superior se reduce.
c. Labiile mici au un aspect palid, uscat i este prezent o reducere a coninutului adipos
al labiilor mari.
d. esuturile pelvice i ligamentele care susin uterul i vaginul i pierd tonusul,
predispunnd la tulburri determinate de relaxarea pelvin.
e. Epiteliul uretrei i mucoasa vezicii devin atrofice; se pierde elasticitatea uretrei i
peretelui vezical.
2. Modificri uterine
a. esutul endometrial devine subire, cu aspect atrofic.
b. Miometrul se atrofiaz, i corpul uterin scade ca dimensiune. Are loc i o inversare a
raportului corp/lungimea colului comparativ cu anii fertili.
c. Jonciunea scuamo-columnar i schimb localizarea ntr-o poziie nalt n canalul
endocer- vical; ostiumul cervical devine stenotic.
d. Fibroamele, dac sunt prezente, se reduc ca dimensiune, dar nu dispar.
6

3. Snii
a. Are loc o nlocuire adipoas progresiv cu atrofie a unitilor glandulare active.
b. Are loc o regresie a modificrilor fibrochistice.
4. Pielea. Coninutul de colagen al pielii i grosimea pielii scad progresiv n timp dup
menopauz.
5. Oasele. Are loc o pierdere accelerat a masei osoase n primii 5-7 ani de la menopauz,
asociat cu reducerea nivelelor de estrogeni
a. Cel mai important efect se observ la nivelul oaselor trabeculare, n special coloana
vertebral
b. Pierderea excesiv predispune la apariia osteoporozei i risc crescut de fractur.
6. Prul. Prin pierderea estrogenului, are loc o cretere relativ a androgenilor circulani, cu o
tendin spre accentuarea prului facial i alopecie androgenic.
7. Creierul. Receptorii estrogenici se regsesc n tot sistemul nervos central. Nivelurile reduse
de estrogeni pot afecta funcia cognitiv i dispoziia psihic dup menopauz, dei contribuia
precis nu a fost complet definit.
8. Sistemul cardiovascular. Incidena bolilor cardiovasculare crete dup vrsta de 50 ani la
femei, concomitent cu vrsta menopauzei.
a. Estrogenul afecteaz favorabil profilul lipidic.
b. Estrogenul crete fluxul arterial coronar i cerebral.
c. Estrogenul are o aciune favorabil asupra formrii plcii de aterom.

B. Simptome legate de reducerea estrogenilor. Simptomele sunt manifestarea rspunsului


organelor int la scderea nivelelor de estrogen.
1. Instabilitate vasomotorie
a. Bufeul este cel mai frecvent simptom legat de menopauz, ntlnindu-se la 75-85% din
femeile aflate la perimenopauz.

b. Bufeul este rezultatul stimulrii inadecvate a mecanismelor termolitice ale


organismului de ctre centrii hipotalamici ai termoreglrii. Dei temperatura central este
normal, este stimulat pierderea de cldur. Debutul bufeurilor depinde iniial de
reducerea nivelurilor anterioare de estrogeni. Bufeurile nu se produc n strile
hipoestrogenice, cum este disgenezia gonadal.
c. Bufeul este caracterizat de vasodilataia progresiv a pielii capului, gtului i pieptului,
nsoit de nroirea pielii, o senzaie intens de cldur i transpiraie. Bufeul poate fi
nsoit de palpitaii i tahicardie. Bufeul are o durat de cteva secunde pn la cteva
minute i reapare cu o frecven variabil.
d. Bufeurile par s fie mai frecvente noaptea i n timpul perioadelor de stress. Pot fi de
asemenea precipitate de mncruri sau buturi condimentate sau care conin metilxantine
e. Instabilitatea vasomotorie dureaz 1-2 ani la majoritatea femeilor, dar poate dura 5 ani
sau mai mult la o treime din femeile simptomatice.
f. Terapia de substituie estrogenic reduce sau elimin bufeurile.
g. Progestinele, clonidina, metildopa, vitamina E i unele plante pot fi folosite pentru
tratamentul buferilor la femei la care estrogenul este contraindicat. Ameliorarea nu este la
fel de eficace cu cea realizat prin substituia estrogenic.
2. Modificarea funciei menstruale. Oligomenoreea este urmat de amenoree.
a. Menopauza se definete ca amenoree 6-12 luni la femei n vrst de peste 45 ani.
b. Dac se produce sngerare vaginal dup 12 luni de amenoree, trebuie investigat
posibilitatea unei patologii endometriale (polipi, hiperplazie, neoplazie).
3. Atrofia vaginal
a. Dispareunia (contactul sexual dureros) este un alt simptom frecvent asociat
menopauzei
Modificrile epiteliului vaginal i ale vascularizaiei vaginale determin scderea
lubrifierii n timpul activitii sexuale.

Scderea complianei i elasticitii peretelui vaginal contribuie la stenoza


vaginal.

b. Vaginita atrofic
8

Vaginul postmenopauzal devine mai susceptibil la organismele patogene i


nepatogene.
Atrofia mucoasei vaginale i modificrile de pH predispun la vaginit, care se
prezint cu simptome de secreie, prurit, miros i iritaie.
c. Simptomele asociate atrofiei vaginale rspund la terapia de substituie cu estrogeni.
4. Simptomele tractului urinar
a. Modificrile mucoasei uretrale i vezicale pot duce la simptome de tip disurie, nicturie,
polakiurie, urgen de miciune i incontinen.
b. Incontinena urinar de efort se poate agrava progresiv dup menopauz ca urmare a
modificrilor uretrale i pierderii susinerii pelvine.
c. Se ntlnete o cretere a incidenei bacteriuriei la femeile n postmenopauz
comparativ cu femeile din grupul de vrst premenopauzal.
d. Simptomatologia vaginal, uretral i vezical se amelioreaz prin terapia de
substituie cu estrogen.
5. Osteoporoza
a. Osteoporoza este o afecune scheletal sistemic. Se caracterizeaz prin pierderea
masei osoase i deteriorare microarhitectural a structurii osoase, ambele avnd ca
rezultat apariia osului fragil, cu risc crescut de fractur. Osteoporoza poate fi o stare
patologic primar sau secundar altor boli care afecteaz metabolisul calciului i osului.
Osteoporoza apare cnd resorbia depete formarea osoas. Osul trabecular
are un risc mai mare dect cel cortical deoarece este mai activ metabolic i mai
poros structural. Oasele cel mai frecvent afectate de fractur sunt vertebrele,
radiusul distal, articulaia coxofemural i humerusul; totui, toate oasele sunt la
risc.
Masa maxim osoas este atins n ultima parte a celei de-a treia decade de vrst
pentru osul trabecular i la nceputul celei de-a patra decade pentru osul cortical.
Ulterior, are loc o pierdere gradat a masei osoase o dat cu avansarea n vrst.
Pierderea osoas este mai accelerat n primii 5-7 ani dup menopauz ca rezultat
direct al scderii nivelului estrogenilor circulani. Osteoporoza este mai frecvent
la femei dect la brbai datorit valorii maxime mai mici a masei osoase i ratei
mai mari a pierderii osoase.
9

Factorii de risc alii dect vrsta i sexul includ aportul inadecvat de calciu, stilul
de via sedentar, fumatul, alcoolul, menopauza prematur, predispoziia genetic,
rasa alb i asiatic, administrarea cronic de glucocorticoizi i hipertiroidismul,
incluznd terapia excesiv de substituie tiroidian.
b. Osteoporoza a atins proporii epidemice n SUA, cu o estimare de 1,3 miloane de
fracturi anual.
Aproximativ 25% din femeile de peste 60 ani care nu sunt tratate cu substituie
estrogenic prezint fracturi de compresie vertebral.
Aproximativ 32% din femeile de peste 75 ani sufer fracturi de old; se estimeaz
o rat excesiv a mortalitii de 10-30% la 1 an de la fractur. 30% dintre
supravieuitoare nu mai pot tri independent.
c. Osteoporoza este diagnosticat tardiv n cursul bolii, cnd se produc fracturile tipice
bolii (ex. fracturi de compresie vertebral).
d. Tehnicile de imagistic pot fi utilizate pentru a detecta pierderea osoas i pacientele
cu risc de fractur precoce n cursul bolii.
Absorbiometria fotonic unic, rar utilizat n prezent, a fost prima modalitate
de msurare a densitii osoase la articulaia minii.
Absorbiometria fotonic dual, este de asemenea utilizat puin n prezent
datorit sursei de radionuclizi i imposibilitii de a diferenia osul cortical de cel
trabecular.
Absorbiometria radiografic dual este cea mai utilizat tehnic n prezent
pentru msurarea densitii osoase. Un tub radiologie a nlocuit sursa de
radionuclizi i se pot efectua msurtori independente ale oldului, coloanei
vertebrale i ale altor regiuni osoase.

Tomografia computerizat cantitativ ofer cea mai precis msurare a


densitii osoase ntr-o regiune specific. Utilizarea ei este limitat de cost i
dozele crescute de iradiere.

e. Prevenirea osteoporozei este cheia tratamentului. Efortul fizic i aportul adecvat de


calciu i terapia de substituie cu estrogeni dup menopauz joac roluri cheie n
prevenirea bolii.
6. Sindromul menopauzal. Acest termen a fost utilizat pentru a include o varietate de simptome

10

cum sunt fatigabilitatea, cefaleea, nervozitatea, pierderea libidoului, insomnie, iritabilitate,


palpitaii i durere osoas i muscular.
a. Are loc o ameliorare progresiv a acestor simptome prin tratamentul de substituie cu
estrogeni
b. Suplimentarea cu doze mici de androgeni a tratamentului estrogenic poate crete
rspunsul terapeutic.
c. Etiologia acestor simptome poate fi multifactorial; alte condiii medicale trebuie avute
n vedere ca diagnostic diferenial.

IV. TERAPIA DE SUBSTITUIE CU ESTROGENI

A. Beneficii i indicaii
1. Tratamentul simptomelor menopauzale
a. Substituia estrogenic de regul elimin sau reduce semnificativ bufeurile i
transpiraiile nocturne.
Estrogenul scade frecvena i senzaiile bufeurilor.
Progestinele singure sunt mai puin eficace dect estrogenii conjugai, dar pot asigura
un oarecare confort la femeile cu contraindicaii la estrogen.
b. Substituia cu estrogeni poate fi utilizat pentru ameliorarea simptomelor asociate cu
atrofie urogenital.
Vaginita atrofic necesit tratament continuu cu estrogen sistemic sau topic sub
form de crem.
Dispareunia poate fi tratat simptomatic cu lubrifiani nonhormonali. Substituia
estrogenic reface epiteliul, vascularizaia i tonusul vaginal. Agenii sistemici sau
topici pot fi utilizai pe termen lung; rspunsul maximal apare dup 3-4 luni de
tratament.
Simptomatologia urinar - urgen, polakiurie, incontinen, nicturie i cistit, se
amelioreaz prin substituie sistemic sau topic.
11

Incontinena urinar de efort se poate ameliora prin substituie estrogenic, dar de


regul nu se rezolv complet.
c. Simptomatologia afectiv - depresie, insomnie, iritabilitate, pierderea concentraiei se poate ameliora prin tratament estrogenic.
Trebuie avute n vedere i alte etiologii cnd nu se observ rspunsul ateptat la
substituia estrogenic.
Suplimentarea cu doze reduse de testosteron poate oferi un rspuns terapeutic mai
bun.
d. Scderea libidoului poate rspunde la substituia estrogenic
Libidoul se poate mbunti dup tratarea dispareuniei.
Deseori sunt prezeni i ali factori care afecteaz dorina sexual suplimentar fa de
modificrile hormonale asociate cu starea menopauzal.
Suplimentarea cu doze reduse de testosteron poate oferi un rspuns terapeutic mai bun
comparativ cu estrogenul singur.
e. Relaxarea vaginal nu rspunde de regul doar la substituia estrogenic.
2. Prevenirea i tratamentul osteoporozei
a. Substituia estrogenic dup menopauz este principala metod de prevenire a
osteoporozei. Estrogenul acioneaz prin efect antiresorbtiv.
Pierderea osoas accelerat care are loc dup menopauz poate fi prevenit prin
substituia estrogenic precoce. Preparatele transdermice i orale sunt eficace n
reducerea pierderii osoase.
Substituia estrogenic se asociaz cu o reducere de 50% a riscului de fractur.
Aportul adecvat de calciu trebuie asigurat prin diet sau suplimentare:
o 1000 mg calciu elemental dac se utilizeaz substituie estrogenic
o 1500 mg calciu elemental dac nu se utilizeaz substituie estrogenic
Este necesar un program regulat de exerciiu fizic pentru a stimula formarea osoas i
a asigura meninerea tonusului muscular.
b. Substituia estrogenic este de asemenea utilizat n tratamentul osteoporozei. Are
loc o reducere a riscului de fractur chiar dac tratamentul este nceput la mult timp de la
menopauz.

12

c. Alti ageni antiresorbtivi sunt de asemenea indicai n tratamentul osteoporozei i


includ calcitonina i bifosfonaii.
d. Antagonitii estrogenului (ex. tamoxifen) au de asemenea un efect antiresorbtiv, de
cruare osoas.
3. Prevenirea afeciunilor cardiovasculare
a. Tratamentul de substituie cu estrogen se asociaz cu o reducere de 50% a riscului de
boal cardiovascular, cu scderea incidenei infarctului miocardic fatal i nonfatal.
b. Terapia de substituie cu estrogen se asociaz cu prelungirea timpului de supravieuire
la femeile cu stenoz coronarian semnificativ demonstrat angiografic.
Estrogenul afecteaz favorabil profilul lipidic; 30% din efectul proiectiv al
estrogenului este atribuit acestei proprieti.
o Se observ o reducere cu 10% a colesterolului total
o Se observ o cretere cu 10-20% a colesterolului legat de lipoproteinele cu
densitate mare
o Se observ o reducere cu 10% a colesterolului legat de lipoproteinele cu
densitate mic
Estradiolul dilat coronarele i crete fluxul sangvin att n vasele normale ct i n
cele lezate.
Estradiolul inhib formarea plcii de aterom la nivel vascular prin efect antioxidant.
c. Efectul progestinelor, adugate n schema terapeutic standard pentru protecia
endometrului, nu a fost nc cuantificat prin prisma beneficiului cardiovascular.
d. Substituia estrogenic se asociaz cu un risc sczut de accident vascular cerebral.
e. Substituia estrogenic nu se asociaz cu creterea riscului de evenimente
tromboembolice.
4. Efecte asupra demenei Alzheimer. Informaiile preliminare sugereaz un efect benefic al
estrogenului fa de memorie la femeile cu demen Alzheimer.
a. Datele epidemiologice relev o scdere a incidenei demenei Alzheimer la femeile
care utilizeaz substituia estrogenic dup menopauz.
b. S-a demonstrat c estrogenul afecteaz metabolismul acetilcolinei, neurotransmitor
implicat n funcia memoriei.
13

c. Studiile clinice care au implicat un mic numr de femei cu demen Alzheimer,


demonstreaz ameliorarea anumitor aspecte ale funciei memoriei n legtur cu
substituia estrogenic.

B. Riscuri i contraindicaii
1. Contraindicaii absolute. Utilizarea terapiei de substituie estrogenic este contraindicat la
femeile cu anumite condiii care potenial se pot agrava prin expunerea la estrogen, sau condiii
care afecteaz metabolismul sau clearance-ul estrogenului.
a. Condiii medicale asociate cu expunerea la estrogen:
Tromboz vascular recent
Afeciune vascular neurooftalmologic
Istoric recent de carcinom endometrial
Istoric de cancer de sn (exceptnd anumite circumstane)
Sngerare vaginal nediagnosticat
b. Condiii asociate metabolismului estrogenului:
Afeciune hepatic acut
Afectarea cronic a funciei hepatice
2. Contraindicaii relative. Urmtoarele condiii se pot agrava prin expunere la estrogen i ca
urmare reprezint contraindicaii relative la substituia cu estrogen. Totui, prin ajustarea dozei
sau cii de administrare, substituia cu estrogen poate fi utilizat sigur i eficace n funcie de
pacient.
a. Crize convulsive
b. Trigliceride serice crescute
c. Afectare curent a veziculei biliare
d. Migrene
3. Cancerul endometrial. Tratamentul estrogenic crete riscul hiperplaziei endometriale i
carcinomului cnd se administreaz fr progestine.

14

a. Riscul cancerului endometrial i hiperplaziei crete de 2-20 ori n funcie de durata


expunerii i doza de estrogen; riscul depinde de doz i durat.
b. Adugarea unei progestine pentru cel puin 10 zile pe lun reduce acest risc la mai
puin de 1-2%
c. Are loc n fapt o scdere a riscului relativ de cancer endometrial la femeile care
urmeaz o schem terapeutic combinat estrogen - progestine.
d. Substituia cu estrogen trebuie avut n vedere la femeile care au fost tratate cu succes
pentru carcinom endometrial stadiul I.
4. Cancerul de sn. Controversa cu privire la riscul de cancer de sn la femeile care utilizeaz
substituia cu estrogen continu; teama de cancer de sn este unul dintre cele mai frecvente
motive pentru care femeile aleg s nu utilizeze estrogenul dup menopauz.
a. n populaia general, beneficiile terapiei de substituie cu estrogen depesc riscurile,
incluznd riscul de cancer de sn.
Studiile epidemiologice indic o scdere cu 40% a ratelor mortalitii de toate
cauzele, incluznd cancerul, ia femeile care utilizeaz terapia de substituie
comparativ cu femeile care nu o utillizeaz.
Substituia estrogenic dup menopauz se asociaz cu reducere de 50% a riscului de
fracturi.
b. Nu pare s fie prezent un risc crescut n legtur cu utilizarea estrogenului pe termen
scurt, definit ca mai puin de 5 ani de administrare.
c. Nu pare s fie prezent un risc crescut la femeile care au utilizat estrogen n trecut
d. Se pune problema creterii riscului la femeile mai n vrst cu o durat mai mare a
tratamentului (cel puin 10-15 ani).
e. Datorit efectelor protective semnificative n cazul bolilor cardiovasculare, beneficiile
pe termen lung ale terapiei de substituie depesc riscurile n populaia general.
f. Rolul terapiei de substituie cu estrogen la pacientele care au supravieuit cancerului de
sn este nc n investigaie.
g. Adugarea progestinelor nu pare s asigure o protecie fa de cancerul de sn.

15

5. Sngerarea uterin. Revenirea menstrelor reprezint un alt motiv frecvent pentru care
femeile evit terapia de substituie estrogenic dup menopauz.
a. Progestinele sunt adugate la terapia estrogenic pentru a preveni hiperplazia
endometrial i carcinomul. Aceasta duce la stoparea sngerrii, cnd progestinele se
administreaz secvenial, sau reluarea sngerrii, cnd progestinele sunt administrate
continuu.
Progestinele administrate secvenial pe baza unei scheme lunare (vezi IV C 3 a)
determin sistarea sngerrilor. Durata i volumul scad n timp i pot nceta simultan.
Progestinele administrate continuu nu induc sngerare ciclic, dar se asociaz cu
sngerare neregulat, n special n primul an.
Progestinele se asociaz cu efecte adverse, deseori dificil de tolerat, care includ depresie, iritabilitate, mastalgii, balonri.
b. Sngerarea anormal care se produce la terapia de substituie estrogenic trebuie
evaluat prin prelevarea de probe endometriale pentru a exclude patologia endometrial.
c. Sngerarea anormal care continu dup prelevarea de probe i tratament corespunztor
trebuie evaluat histeroscopic sau ecografic.

C. Regimuri terapeutice curente


1. Estrogen necontrabalansat. Estrogenul se administreaz necontrabalansat pe o schem
zilnic
a. Aceasta reprezint tratamentul de elecie la femeile care au suferit histerectomie.
b. Acest regim terapeutic poate fi utilizat la femeia care nu poate tolera efectele adverse
determinate de agenii progestaionali, dac se poate supraveghea corespunztor evoluia
stratului endometrial. Se recomand anual biopsia endometrial.
2. Terapia combinat ciclic
a. Estrogenul se administreaz din ziua 1 pn n ziua 25 a lunii; progestinul se
administreaz pentru ultimele 10 zile ale ciclului, zilele 16-25.
b. Acesta este regimul combinat original, desemnat s oglindeasc cel mai fidel ciclul
menstrual natural; tipul de sngerare este cel mai previzibil cu acest regim.
16

c. Nu exist nici un avantaj n termenii proteciei endometriale; pacientele devin deseori


simptomatice n zilele fr tratament hormonal.
3. Terapia combinat secvenial
a. Estrogenul se administreaz zilnic; progestinul se administreaz timp de 10-14 zile n
fiecare lun. Durata administrrii progestinului crete pe msura scderii dozei.
b. Sngerarea are loc la ncheierea schemei de dozaj.
4. Terapia combinat continu
a. Estrogenul i progestinul se administreaz zilnic. Exist o serie de avantaje n a
menine un mediu hormonal constant.
Nu exist o sngerare programat sau reluarea sngerrii de tip menstrual; acesta a
fost motivul iniial pentru care aceast terapie a fost introdus n practic.
Simptomele care se agraveaz datorit fluctuaiilor hormonale se amelioreaz, inclusiv
tulburrile de dispoziie, migrenele, mastalgiile ciclice.
Este un regim terapeutic uor de memorat de ctre paciente.
b. Dezavantajul acestei scheme este apariia sngerrilor neregulate la pn la 40%
dintre femeile tratate n primul an. Acest fenomen devine o surs de ngrijorare pentru
pacient i medic i o indicaie de biopsie.
5. Progestinul administrat periodic
a. Progestinul se administreaz timp de 14 zile o dat pe trimestru n scopul reducerii
numrului de sngerri determinate de ncetarea efectului hormonal.
b. Protecia pe termen lung a endometn-iui nu a fost dovedit.
c. Sngerarea prin ncetarea efectului hormonal are tendina de a fi masiv dac se
produce.
6. Aplicaii locale
a. Estrogenul topic este utilizat intravaginal pentru a trata simptomele atrofiei
urogenitale. Absorbia sistemic este impredictibil i nu poate evaluat.
b. Au fost produse inele impregnate cu estrogen i pesarii.

17

c. Dispozitivele intrauterine cu progestin se utilizeaz ca o metod de asigurare a


proteciei endometriale i evitarea efectelor sistemice ale progestinelor administrate
sistemic.

D. Ageni terapeutici uzuali


1. Estrogenii. Estrogenii, cu scop de substituie, se administreaz oral sau transdermic. Dozele se
aleg pe baza informaiei cu privire la cea mai mic doz care asigur beneficiul medical, n
special protecie osoas. Creterea dozei se face n baza rspunsului simptomatic.
a. Estrogenii conjugai reprezint preparatul care a fost utilizat cea mai lung perioad
de timp ca substituie hormonal. Cea mai utilizat este doza standard de 0,625 mg
administrat n funcie de unul din regimurile menionate n IV C.
b. Estrogenul sulfat - se administreaz n doze de 0,625 - 1,25 mg corespunztor uneia
din schemele din IV C.
c. Estradiolul poate fi administrat pe cale oral sau transdermic.
Doza oral este de 1-2 mg, cea mai mic fiind cea mai utilizat
Exist dou aplicatoare cutanate cu doze de 0,05-0,1 mg. Aplicatoarele se schimb de
1-2 ori pe sptmn n funcie de aplicator.
2. Progestinul. Progestinul se administreaz corespunztor regimurilor prezentate n IV C n
scopul prevenirii hiperplaziei endometriale i carcinomului endometrial.
a. Cel mai frecvent este utilizat medroxiprogesteronul acetat. Dozele cu care se ncepe
tratamentul depind de regimul utilizat
Se administreaz 10 mg timp de 10-12 zile n terapia ciclic sau secvenial
n terapia ciclic sau secvenial se administreaz 5 mg timp de 14 zile
n regimurile continue se utilizeaz 2,5-5 mg
b. Alte progestine se pot utiliza, dar sunt mai puin populare ca substituie hormonal.
Dozele variaz n funcie de regimul terapeutic

V. RECOMANDARI PRIVIND NGRIJIREA FEMEII LA MENOPAUZ


A. Evaluarea riscului de mbolnvire i examenul clinic
18

1. Identificarea factorilor de risc pentru afeciuni cardiovasculare i cancer prin prisma


antecedentelor medicale, sociale, familiale
2. Msurarea anual a nlimii, greutii i tensiunii arteriale
3. Examenul clinic anual, incluznd examenul pelvin i al snilor

B. Evaluarea corespunztoare vrst/risc. Testele de screening se fac pentru a detecta factorii


de risc i boala n stadii incipiente la pacienta asimptomatic
1. Msurarea colesterolului corespunztor vrstei i valorilor anterioare
2. Evaluarea glicemiei a jeun corespunztor vrstei i riscului
3. Mamografie la fiecare 1-2 ani ntre 40 i 50 ani; anual dup 50 ani i la femeia sub tratament
estrogenic de substituie
4. Frotiu Papanicolau la fiecare 1-3 ani n funcie de vrst, risc, rezultate anterioare
5. Testarea scaunului pentru sngerri oculte anual dup vrsta de 40 ani
6. Sigmoidoscopie/colonoscopie corespunztor vrstei i factorilor de risc.

C. Promovarea unui stil de via sntos


1. ncetarea fumatului
2. Evaluarea nutriional i recomandri cu privire la grsimi, colesterol, calciu i calorii
3. Recomandri de exerciii fizice
4. Identificarea abuzurilor fizice i medicamentoase (droguri)

D. ngrijirea n menopauz
1. Sftuirea cu privire la substituia hormonal
2. Tratarea nonhormonal a simptomelor
3. Depistarea i tratarea problemelor asociate
19