Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. DEFINIII
A. Menopauza
1. Menopauza este momentul n care se produce ncetarea permanent a menstrelor ca
urmare a pierderii activitii ovariene.
2. ncetarea menstrelor reflect reducerea producerii de estrogeni ovarieni pn la nivele
insuficiente s mai produc proliferarea endometrului.
3. Menstrele nceteaz de regul ntre 50 i 52 ani; vrsta medie a menopauzei este 51,3 ani, cu
o marj ntre 48-55 ani.
4. Menopauza prematur se definete ca ncetarea permanent a menstrelor produs nainte de
40 ani.
B. Perimenopauza
1. Perimenopauza se refer la perioada imediat nainte i dup menopauz, de regul intervalul
ntre 45 i 55 ani.
2. Tranziia este un termen utilizat pentru a descrie anii care preced menopauza.
Aceast perioad este marcat de neregulariti ale menstruaiilor, care reflect reducerea
gradat i fluctuent a funciei ovariene.
Vrsta medie de debut a neregularitilor menstruale este 47,5 ani; tranziia dureaz n medie 4
ani. 10% din femei prezint ntreruperea brusc a menstrelor, fr neregulariti anterioare ale
acestora.
C. Climacteriul
1. Climacteriul este un termen extins, care cuprinde perioada tranziional, menopauza i anii
postmenopauz.
2. Aceast perioad reflect declinul i pierderea funciei ovariene i consecinele pe termen lung
ale nivelelor reduse de estrogeni.
c. Hiperplazia simpl are un risc redus de evoluie spre carcinom endometrial i poate fi
tratat medical.
d. Hiperplazia complex fr atipie este un tip mai avansat de hiperplazie, cu un risc
mic, dar prezent de carcinom endometrial. Hiperplazia complex poate fi tratat medical,
incluznd biopsie dup tratament.
e. Hiperplazia complex cu atipie este asociat cu un risc crescut de carcinom;
evaluarea prin histeroscopie i D&C sunt obligatorii nainte de tratament. Datorit
riscului de 25% de evoluie spre carcinom endometrial, intervenia chirurgical reprezint
tratamentul de elecie ai acestei condiii.
f. Carcinomul endometrial trebuie suspicionat la toate femeile n vrst de peste 40 ani
care se prezint cu sngerare anormal i este exclus prin prelevarea de probe de
endometru; 20% din sngerrile postmenopauzale sunt secundare carcinomului.
C. Tratament
1. Terapia de substituie cu progesteron. Administrarea periodic a progestinului este folosit
pentru a trata condiiile asociate cu exces de estrogeni.
a. SUD este rezultatul ciclurilor anovulatorii i stimulrii necontrabalansate de ctre
estrogen a endometrului. Tratamentul intermitent cu progestin (medroxiprogesteron
acetat) asigur antagonismul estrogenilor i permite desprinderea obinuit a
endometrului. Se urmresc dou scopuri: prevenirea sngerrii uterine necontrolate i
prevenirea dezvoltrii hiperplaziei endometriale.
Medroxiprogesteron acetat, 10 - 30 mg timp de 10 pn la 14 zile lunar, este
administrat 3-6 luni. Terapia poate fi continuat pe termen lung pn se produce
dispariia sngerrii ca urmare a lipsei de progesteron. Lipsa sngerrilor
semnific o reducere a nivelelor de estrogen la nivele premenopauzale.
Noretindrone acetat poate fi utilizat n cazul femeilor care nu tolereaz
medroxiprogesteron acetat.
b. Hiperplazia simpl i complex poate fi tratat eficace prin substituie cu progestin.
Tratamentul cu medroxiprogesteron acetat se face ca pentru SUD. Dup 3 luni se face
biopsie pentru a verifica rezoluia hiperplaziei.
c. Hiperplazia complex cu atipie poate fi tratat cu doze mari de progestin dac terapia
chirurgical nu este recomandat, dup excluderea cu certitudine a prezenei
carcinomului. Biopsia dup 3 luni de tratament este obligatorie pentru a verifica rezoluia
condiiei patologice.
Medroxiprogesteron acetat, 30 mg/zi, se administreaz timp de 3 luni
Megestrol, 20 - 60 mg, se administreaz timp de 3 luni.
2. Anticoncepionalele orale reprezint o alternativ atractiv pentru femeile nefumtoare n
vrst de peste 40 ani.
a. Anticoncepionale n doz mic (<35 g) reprezint un tratament eficace al sngerrilor
anormale asociate cu perimenopauza.
b. Anticoncepionalele orale asigur deseori ameliorarea altor simptome observate la
acest grup de vrst.
c. Anticoncepionalele orale reprezint i o metod eficace de contracepie la femeia de
peste 40 ani, i nu prezint nici un risc suplimentar la nefumtori.
d. Deoarece anticoncepionalele orale conin de 5-7 ori estrogenul echivalent al terapiei
de susbstituie hormonal postmenopauz, este de dorit a modifica tratamentul la debutul
menopauzei. Nivelele FSH se determin anual dup 45 ani n zilele 5-7 ale ciclului
menstrual. Anticoncepionalele orale nu se mai administreaz cnd nivelul seric al FSH
este mai mare de 30 Ul/I.
3. Terapia de substituie hormonal
a. Tratamentul de substituie estrogenic poate fi utilizat pentru a trata simptomele
perimenopauzale la femeia cu oligomenoree nainte de ncetarea permanent a
menstrelor.
b. Progesteronul este adugat secvenial sau continuu pentru a asigura protecia
endometrului.
4. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
a. AINS pot reduce volumul sngelui menstrual cu pn la 40-60% la femeile cu cicluri
ovulatorii.
b. AINS pot fi utile n tratamentul migrenelor menstruale.
3. Snii
a. Are loc o nlocuire adipoas progresiv cu atrofie a unitilor glandulare active.
b. Are loc o regresie a modificrilor fibrochistice.
4. Pielea. Coninutul de colagen al pielii i grosimea pielii scad progresiv n timp dup
menopauz.
5. Oasele. Are loc o pierdere accelerat a masei osoase n primii 5-7 ani de la menopauz,
asociat cu reducerea nivelelor de estrogeni
a. Cel mai important efect se observ la nivelul oaselor trabeculare, n special coloana
vertebral
b. Pierderea excesiv predispune la apariia osteoporozei i risc crescut de fractur.
6. Prul. Prin pierderea estrogenului, are loc o cretere relativ a androgenilor circulani, cu o
tendin spre accentuarea prului facial i alopecie androgenic.
7. Creierul. Receptorii estrogenici se regsesc n tot sistemul nervos central. Nivelurile reduse
de estrogeni pot afecta funcia cognitiv i dispoziia psihic dup menopauz, dei contribuia
precis nu a fost complet definit.
8. Sistemul cardiovascular. Incidena bolilor cardiovasculare crete dup vrsta de 50 ani la
femei, concomitent cu vrsta menopauzei.
a. Estrogenul afecteaz favorabil profilul lipidic.
b. Estrogenul crete fluxul arterial coronar i cerebral.
c. Estrogenul are o aciune favorabil asupra formrii plcii de aterom.
b. Vaginita atrofic
8
Factorii de risc alii dect vrsta i sexul includ aportul inadecvat de calciu, stilul
de via sedentar, fumatul, alcoolul, menopauza prematur, predispoziia genetic,
rasa alb i asiatic, administrarea cronic de glucocorticoizi i hipertiroidismul,
incluznd terapia excesiv de substituie tiroidian.
b. Osteoporoza a atins proporii epidemice n SUA, cu o estimare de 1,3 miloane de
fracturi anual.
Aproximativ 25% din femeile de peste 60 ani care nu sunt tratate cu substituie
estrogenic prezint fracturi de compresie vertebral.
Aproximativ 32% din femeile de peste 75 ani sufer fracturi de old; se estimeaz
o rat excesiv a mortalitii de 10-30% la 1 an de la fractur. 30% dintre
supravieuitoare nu mai pot tri independent.
c. Osteoporoza este diagnosticat tardiv n cursul bolii, cnd se produc fracturile tipice
bolii (ex. fracturi de compresie vertebral).
d. Tehnicile de imagistic pot fi utilizate pentru a detecta pierderea osoas i pacientele
cu risc de fractur precoce n cursul bolii.
Absorbiometria fotonic unic, rar utilizat n prezent, a fost prima modalitate
de msurare a densitii osoase la articulaia minii.
Absorbiometria fotonic dual, este de asemenea utilizat puin n prezent
datorit sursei de radionuclizi i imposibilitii de a diferenia osul cortical de cel
trabecular.
Absorbiometria radiografic dual este cea mai utilizat tehnic n prezent
pentru msurarea densitii osoase. Un tub radiologie a nlocuit sursa de
radionuclizi i se pot efectua msurtori independente ale oldului, coloanei
vertebrale i ale altor regiuni osoase.
10
A. Beneficii i indicaii
1. Tratamentul simptomelor menopauzale
a. Substituia estrogenic de regul elimin sau reduce semnificativ bufeurile i
transpiraiile nocturne.
Estrogenul scade frecvena i senzaiile bufeurilor.
Progestinele singure sunt mai puin eficace dect estrogenii conjugai, dar pot asigura
un oarecare confort la femeile cu contraindicaii la estrogen.
b. Substituia cu estrogeni poate fi utilizat pentru ameliorarea simptomelor asociate cu
atrofie urogenital.
Vaginita atrofic necesit tratament continuu cu estrogen sistemic sau topic sub
form de crem.
Dispareunia poate fi tratat simptomatic cu lubrifiani nonhormonali. Substituia
estrogenic reface epiteliul, vascularizaia i tonusul vaginal. Agenii sistemici sau
topici pot fi utilizai pe termen lung; rspunsul maximal apare dup 3-4 luni de
tratament.
Simptomatologia urinar - urgen, polakiurie, incontinen, nicturie i cistit, se
amelioreaz prin substituie sistemic sau topic.
11
12
B. Riscuri i contraindicaii
1. Contraindicaii absolute. Utilizarea terapiei de substituie estrogenic este contraindicat la
femeile cu anumite condiii care potenial se pot agrava prin expunerea la estrogen, sau condiii
care afecteaz metabolismul sau clearance-ul estrogenului.
a. Condiii medicale asociate cu expunerea la estrogen:
Tromboz vascular recent
Afeciune vascular neurooftalmologic
Istoric recent de carcinom endometrial
Istoric de cancer de sn (exceptnd anumite circumstane)
Sngerare vaginal nediagnosticat
b. Condiii asociate metabolismului estrogenului:
Afeciune hepatic acut
Afectarea cronic a funciei hepatice
2. Contraindicaii relative. Urmtoarele condiii se pot agrava prin expunere la estrogen i ca
urmare reprezint contraindicaii relative la substituia cu estrogen. Totui, prin ajustarea dozei
sau cii de administrare, substituia cu estrogen poate fi utilizat sigur i eficace n funcie de
pacient.
a. Crize convulsive
b. Trigliceride serice crescute
c. Afectare curent a veziculei biliare
d. Migrene
3. Cancerul endometrial. Tratamentul estrogenic crete riscul hiperplaziei endometriale i
carcinomului cnd se administreaz fr progestine.
14
15
5. Sngerarea uterin. Revenirea menstrelor reprezint un alt motiv frecvent pentru care
femeile evit terapia de substituie estrogenic dup menopauz.
a. Progestinele sunt adugate la terapia estrogenic pentru a preveni hiperplazia
endometrial i carcinomul. Aceasta duce la stoparea sngerrii, cnd progestinele se
administreaz secvenial, sau reluarea sngerrii, cnd progestinele sunt administrate
continuu.
Progestinele administrate secvenial pe baza unei scheme lunare (vezi IV C 3 a)
determin sistarea sngerrilor. Durata i volumul scad n timp i pot nceta simultan.
Progestinele administrate continuu nu induc sngerare ciclic, dar se asociaz cu
sngerare neregulat, n special n primul an.
Progestinele se asociaz cu efecte adverse, deseori dificil de tolerat, care includ depresie, iritabilitate, mastalgii, balonri.
b. Sngerarea anormal care se produce la terapia de substituie estrogenic trebuie
evaluat prin prelevarea de probe endometriale pentru a exclude patologia endometrial.
c. Sngerarea anormal care continu dup prelevarea de probe i tratament corespunztor
trebuie evaluat histeroscopic sau ecografic.
17
D. ngrijirea n menopauz
1. Sftuirea cu privire la substituia hormonal
2. Tratarea nonhormonal a simptomelor
3. Depistarea i tratarea problemelor asociate
19