DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE A ETAJULUI INFERIOR AL

FETEI.DETERMINAREA I NREGISTRAREA RELAIEI CENTRICE

ANUL UNIVERSITAR
2014-2015

 DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE

Definitie- dimensiunea verticala (DV) reprezinta inaltimea

etajului inferior al fetei materializata prin distanta ce

separa punctul subnazal de gnation.
Dimensiunea variaza intre inchiderea gurii in
intercuspidare maxima (IM); mai precis intre IM si
deschiderea maxima a gurii (medie 4 cm).
Dimensiunea verticala de ocluzie (D.V.O.) este distanta
dintre punctele subnasion si gnation cand dintii se afla in
intercuspidare maxima (IM). Se mai numeste si dimensiune
verticala de intercuspidare maxima (D.V.I.M.). Spre
deosebire de etajul inferior care poate avea dimensiuni
multiple, DVO are o dimensiune constanta pentru ca este
dimensiunea care se masoara cand dintii sunt in contact.
Dimensiunea verticala de repaus (D.V.R.) este distanta
dintre punctele subnasion si gnation cand mandibula se
afla in pozitie de repaus (raport relativ constant care se
poate masura).

Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior al

fetei se face cu ajutorul pozitiei de postura

mandibulara si pozitia de intercuspidare maxima (la
dentat), prin masurarea distantei dintre un reper
mobil mandibular (gnation) si un punct fix maxilar
(subnasale). Diferenta dintre dimensiunea verticala a
relatiei de postura mandibulara si de dimensiune
verticala a pozitiei de intercuspidare maxima
reprezinta spatiul interocluzal cu valoarea medie de
3-4 mm. inaltimea etajului inferior al fetei variaza
fiind maxima daca pacientul
deschide gura cu o amplitudine maxima, dar poate fi
si in pozitia de postura cand mandibula se mentine
intr-un echilibru relativ, instabil.

Pentru tratamentul edentatiei totale sunt

utilizare dimensiunea verticala de repaus

( DVPR) si dimensiunea verticala de ocluzie
(DVO). Dimensiunea verticala utilizata pentru
montarea in articulator a modelului mandibular
este dimensiunea verticala de ocluzie.
Dimensiunea verticala poate fi clasificata in:
- dimensiune verticala in relatie centrica. DVRC.
- dimensiune verticala in intercuspidare
maxima. DVIM (pentru dentat).
- dimensiune verticala de ocluzie. DVO.
- dimensiune verticala de postura. DVRP.

 Determinarea clinica a dimensiunii verticale (DV) se face prin:

A. Metode antropometrice
- preluarea valorii DVO sau DVIM din fisa bolnavului completata
in perioada dentata intre punctele subnasale-gnation.
- metoda punctelor tatuate pe fibromucoasa rebordului alveolar.
Se tatuiaza inca din perioada de dentatie un punct situat intre
radacinile incisivului lateral si canin atat la maxilar cat si la
mandibula. Se masoara distanta dintre aceste doua puncte in
DVO si se noteaza in fisa pacientului (tehnica Silverman).
- masurarea etajului inferior pe radiografii cefalometrice
practicate anterior (subnasale-gnation) in IM si determinarea
DVO.Teleradiografiile reprezinta documente preextractionale
pentru evaluarea etajului inferior in relatie de repaus mandibular
care are urmatoarele caracteristici: pentru anomaliile de clasa a
I-a distanta nasion-spina nasala anterioara reprezinta 45%, iar
distanta spina nasala anterioara-menton 55%; pentru anomaliile
de clasa a Ii-a, retrognatie mandibulara, raportul este 48% / 52%;
pentru anomaliile de clasa a IlI-a, prognatie mandibulara,
raportul este 42% / 58%.

- utilizarea de fotografii de fata din perioada dentata,

pe care se masoara I distanta interpupilara si I1 distanta

ofrion-gnation. Se raporteaza aceleasi puncte masurate
pe pacient, i reprezentand distanta interpupilara, aflam
i dupa formula I / I egal cu i / i .( metoda Wright):

distanta interpupil. Foto = dist.

interpupil. reala
dist. ofrion-gnation foto dist.
ofrion-gnation reala

sau:

dist. interpupil. foto = dist.

subnazal-gnation foto
dist. interpupil. reala dist.
subnazale-gnation reala

- distanta nasion-subnasale egala sau mai mare cu 1

cm decat distanta subnasale-gnation in DVRP (metoda

Leonardo Da Vinci).
- verificarea numarului de aur' (Appenrodt): exista un
raport constant intre dimensiunea etajului inferior cu
gura deschisa la maxim (valoarea 5) si dimensiunea
verticala de repaus (valoarea 3), raportul 5/3, masurat
de pe un punct al varfului nasului si gnation. Pentru
aceasta se foloseste un compas special care pastreaza
si realizeaza acest raport.
- distanta interpupilara egala cu distanta masurata
intre punctul plasat la intersectia liniei mediene cu
linia cutaneo-mucoasa a rosului buzelor si gnation
pentru DVO (metoda Buianov).
- distanta dintre fanta labiala si unghiul extern al
ochiului este egala cu distanta subnasale- gnation
pentru DVPR (metoda Willis).
- egalitatea segmentului din vertex la planul Frankfurt
si segmentul masurat de la planul Frankfurt la planul
bazilar mandibular (metoda Landa).

- metode ce folosesc raportul dintre crestele

edentate masurate astfel:

- de la papila incisiva la marginea incizala a
incisivilor mandibulari se obtine valoarea de 2 mm
(cand numai maxilarul este edentat total).
- de la papila incisiva la varful crestei alveolare
mandibulare se obtine valoarea de6 mm pentru
edentat total bimaxilar.
- egalitatea distantei bizigomatice (reprezinta
latimea fetei) cu nasion-subnasale (etajul mijlociu),
cu subnasale-gnation (etajul inferior). Sau realizat
masuratori antropometrice determinand indicii
naso-zigomatici medii cu valori intre 34,4541,45 mm (metoda Georgescu).

B. Metode functionale.

Se folosesc metodele functionale fonetice si

testul deglutitiei, cunoscute pentru
determinarea relatiei de postura. Ea
corespunde dimensiunii verticale de repaus si
masoara distanta intre punctele cunoscute,
subnasale-gnation. Se scad 3-4 mm si se
obtine dimensiunea verticala de relatie
centrica sau de ocluzie.

C. Metode estetice.

Aspectul fizionomie al fetei cautat de clinician

reprezinta un mijloc intuitiv si subiectiv care
este capabil sa infirme sau sa confirme
evaluarile antropometrice si functionale facute
anterior. Astfel, cu machetele de ocluzie in
cavitatea orala toate trasaturile fetei trebuie sa
fie in armonie: pliurile si santurile periorale si
perinazale reduse, buzele intr-un contact
imperceptibil si sa realizeze un echilibru al
musculaturii oro-faciale, toate elementele
mentionate intr-un acord cu tipul morfologic si
tipul constitutional al individului.

Verificarea obtinerii DV- Pentru a obtine o DV corecta,

evaluarea se face atat pentru RP a mandibulei ( realizand

DV de postura ), cat si pentru pozitia de IM. Se utilizeaza
intreaga gama de metode antropometrice si functionale
cunoscute de catre clinician, valorile obtinute se compara
intre ele si se alege valoarea dimensiunii verticale optime
pentru pacientul respectiv.

Modificarile patologice ale DV apar si in cazul dentatului

in:

- abraziunea dentara patologica generalizata.

- reconstituiri protetice subdimensionate, in subocluzie.
- slefuirea cuspizilor de sprijin.
- edentatii termino-terminale cu prabusirea ocluziei.
- sindromul ocluziei adanci.

Modificarile patologice ale DV determina modificarea

spatiului liber interdentar. Astfel cand DV este diminuata

spatiul liber interdentar apare marit si invers.
Rolul DV: DVO este utilizata pentru montarea modelelor
in articulator. Esecuri in determinarea clinica a DV
pentru edentatul total:
- lipsa machetelor din cavitatea orala in momentul
evaluarii DVO.
- bordurile machetelor de ocluzie prea voluminoase.
- baza machetelor voluminoase si neadaptate marginal.
- lipsa de stabilitate a machetelor pe campul protetic.
- stari tensionale, nevrozitate din partea pacientului sau
a medicului.
- lipsa de colaborare dintre medic si pacient.
- supraevaluarea DVO. Ea este pusa in evidenta la
proba clinica cu machetele cu dinti si intr-un caz
nefericit la aplicarea protezelor finite in cavitatea
orala.

 Supraevaluarea se caracterizeaza prin:

- vizibilitatea exagerata a dintilor.

- contractia musculaturii periorale cu disparitia santurilor din
jur.
- facies crispat.
- aparitia zgomotului de castagnete' in timpul vorbirii sau a
masticatiei la purtarea
protezelor finite, dintii fiind aproape permanent in contact.
- tendinta pacientului de a strange permanent dintii pentru asi echilibra DVO
supraevaluata.
- oboseala musculara permanenta la purtatorul de proteza.
Subevaluarea DVO determina:
- accentuarea santurilor periorale.
- eversarea buzelor si caderea comisurilor.
- aparitia frecventa a ragadelor comisurale prin intretinerea
umiditatii comisurilor orale
prin reluarea salivei.
- stergerea rosului buzelor.
- oboseala muschilor ridicatori.

ANALIZA RELATIEI CENTRICE

Definitie: Relatia centrica (RC) reprezinta pozitia

statica de referinta obtinuta prin pozitia cea mai inalta,

centrata si posterioara nefortata a condililor in
cavitatea glenoida a ATM, pozitie obtinuta prin
contractia simultana si echilibrata a muschilor
masticatori ce realizeaza o corespondenta a planurilor
mediene mandibulo-craniene la o dimensiune verticala
optima.
RC s-a dovedit a fi cea mai constanta in cursul vietii
individului, atat la dentat, cat si la edentatul total. Ea
se formeaza in cursul vietii individului prin reflexe
dobandite. Este practic singura pozitie reproductibila si
stabila a mandibulei fata de maxilar, care permite
transferarea modelelor de studiu ale celor doua arcade
pe un articulator in aceleasi raporturi ale mandibulei
fata de maxilar si craniu, cu axa balama ca la pacient,
si permite analiza corecta a raporturilor ocluzale.

Determinarea clinica a RC.

Pentru determinarea clinica a RC este necesara

pregatirea in mod special a pacientului pentru a obtine
relaxare neuro-psihica, o relaxare a musculaturii
scheletice, prevertebrale, muschilor cefei si a muschilor
masticatori. Leziunile ATM., a musculaturii oro-faciale, se
trateaza printr-o terapie adecvata , iar apoi se poate
determina RC.
Terapia de relaxare psihica incepe prin relatia optima
obtinuta intre medic si pacient, relatie care se va instala
inca de la inceputul tratamentului protetic. Pozitiile
mandibulo-craniene depind in mare masura de
modificarile factorilor emotionali, si in mod particular, de
calitatea si intensitatea comunicarilor verbale si
nonverbale ce recurg si se desfasoara intre medic si
pacient. De asemenea un tratament medicamentos cu
tranchilizante minore sau miorelaxante centrale da
rezultate foarte bune.

Determinarea clinica a RC la edentatul total utilizeaza

machetele de ocluzie cu val sau alte mijloace

mecanice si de inregistrare grafica. Dupa inregistrarea
RC urmeaza transferarea datelor obtinute pe
articulator cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer
(arcuri faciale, pantografe ). Arcurile faciale
inregistreaza axul sarniera, pozitia lui fata de maxilarul
edentat si fata de alte repere osoase.
Pozitionarea mandibulei in RC se obtine clinic prin mai
multe metode: - metoda clasica care se face prin
metoda deglutitiei, reflexul homotropismului linguomandibular, compresiunea pe menton, flexia sau
hiperextensia fortata a capului, manevra maseterina
Gysi, stimularea reflexului de ocluzie molar, etc. metoda inregistrarii grafice.
Se verifica clinic reperele RC: reper ATM, repere
musculare, repere antropometrice, etc.

DETERMINAREA CLINICA A RELATIILOR

INTERMAXILARE

Determinarea clinica a relatiilor intermaxilare la

edentatul total bimaxilar se realizeaza cu ajutorul
sabloanelor de ocluzie sau a machetelor de ocluzie.
Etapele de realizare cuprind urmatoarele operatiuni:
1. Verificarea sabloanelor de ocluzie.
2. Determinarea curburii vestibulare a sablonului
superior.
3. Determinarea nivelului si orientarea planului
de ocluzie in regiunea frontala si zona
laterala.
4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului
inferior in relatie de postura si relatie
de ocluzie.
5. Determinarea si inregistrarea relatiei centrice.
6. Conservarea si solidarizarea machetelor de
ocluzie.

 1. Verificarea sabloanelor de ocluzie

Cu ajutorul sabloanelor de ocluzie se determina raporturile mandibulomaxilare in relatie centrica si transferul acestor date si relatii pe un
articulator pe care se vor realiza etapele urmatoare de confectionare a
protezelor totale. Sabloanele de ocluzie trebuie sa indeplineasca
urmatoarele obiective:
- sa refaca contururile cele mai armonioase pentru buze si obraji
(obiective estetice).
- sa redea din nou rosul buzelor cu limita clara cutaneo-mucoasa prin
refacerea volumului optim al buzelor (obiective estetice).
- sa refaca pierderea de substanta osoasa alveolara (obiective
morfologice).
- sa orienteze pozitia, volumul, inaltimea dintilor artificiali, asigurand o
articulare clara si distincta a fonemelor bilabiale, fricative sau
labiodentare (obiective fonetice).
- sa fie stabile pe campul protetic si sa produca o presiunea la fel ca
pentru inregistrarea amprentei functionale.
- sa permita determinarea nivelului si orientarea planului protetic de
ocluzie.
- sa permita evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior.
- sa permita manevrele clinice de realizare si inregistrare a relatiei
centrice si excentrice si transferul rezultatelor pe un articulator
adaptabil sau semiadaptabil.

 Sabloanele de ocluzie sunt alcatuite din:

- baza sablonului realizata din acrilat sau placa de baza.

- bordurile sau valurile de ocluzie realizate din ceara sau material
termoplastic.
- controlul extraoral al sabloanelor de ocluzie.
Verificarea modelelor functionale. Modelul maxilar.
Soclarea posterioara a modelului functional se va face paralel cu axa
pteriogomaxilara. Santurile pterigomaxilare nu sunt modificate de
fenomenul de resorbtie si de aceea ele se repereaza foarte usor.
Tangenta virtuala prin aceste doua santuri prerigomaxilare la polul
distal al tuberozitatilor maxilare determina axa fundamentala
pterigomaxilara. Rolul ei este de a orienta valul de ocluzie in planul
frontal si fata de ea se orienteaza axa sarniera a articulatorului.
Centrul de gravitatie al maxilarului este dat de intersectia diagonalei
ce uneste centrele celor doi molari primi cu diagonala ce uneste
centrele tuberozitatilor opozante. Axe de referinta (fundamentale)
pterigomandibulare sau sagitale pterigomaxilara si trece prin centrul
papilei bunoide si spina nasala posterioara. Rolul ei este de a
determina axa de simetrie medio-sagitala fata de care se monteaza
modelul pe bratul superior al articulatorului. Axa fundamentala
sagitala se va prelungii in zona frontala si pe soclul modelului.
1 -axa fundamentala pterigomaxi-lara, 2- axa fundamentala
sagitala; 3- linia crestelor

 Linia crestelor, a mijlocului crestelor, care se traseaza si se

prelungesc posterior si anterior pe soclul modelului unde se

graveaza.
Linia ghid maxilar a se traseaza pe toata circumferinta
modelului. Este o linie ce materializeaza planul orizontal sau
planul de transfer, paralela cu soclul modelului, si este
plasata la 10 mm fata de linia de reflexie a mucoasei mobile.
Valul de ocluzie al sablonului superior trebuie sa
indeplineasca o valoare estetica, fonetica si functionala si in
acest scop se recomanda a avea o culoare deschisa sau alba
si trebuie modelat progresiv la determinarea nivelului si
orientarea planului de ocluzie. El va fi asezat pe mijlocul
crestei edentate in zonele laterale si anterior de papila
bunoida in regiunea frontala, cu o grosime de 5 mm in zona
frontala si 8 mm in zona primilor molari, ca in zona distala
grosimea sa se reduca la 6 mm., cu o inaltime de 10 mm a
axelor fundamentale de referinta si pozitia valului de ocluzie
in zona frontala si care se reduce la 6-8 mm din inaltime in
zona posterioara. Limita distala a valului de ocluzie este la 16
mm de tuberozitatile maxilare. In zona laterala valul de
ocluzie maxilar se reduce progresiv de la valoarea inaltimii de
10 mm la 6-8 mm spre distal pentru a fi in armonie cu planul
Camper.

-Planul de referintaeste un ales pe masivul

cranio - facial, fatade carevom determina ul de

orientare protetica.
Unul din urile de referinta frecvent utilizat ca reper
este cel propusde Camper si denumit ca atare ul
Camper.
-PlanulCamperesteul care unestemijlocul
tragusului cupunctulsubnasion (pe teleradiografie centrul conductului auditiv extern cu spinanazala
anterioara).
Planul Camper

Modelul mandibular

-prezinta axa fundamentala sagitala prelungita pe

socluI retromolara perpendiculara pe axa sagitala.
Este o linie virtuala eriori ai tuberculilor piriformi.
Contine de asemenea linia ghid i zona de reflexie a
mucoasei pasiv-mobile, linia crestelor >clul
modelului. Distanta de la planul ocluzal al valului de
ocluzie sei pasiv-mobile este de aproximativ 18mm,
iar intre planul de ocluzie si linia ghid de 28 mm. in
zona frontala suprafata ocluzala a valului se afla
situata cu 2 mm sub marginea libera a buzei
inferioare, iar posterior suprafata ocluzala a valului
se afla la unirea treimii superioare cu 2/3 inferioare
a zonei tuberculului piriform. Limita distala este la
15 mm anterior de tuberculul piriform.

Baza sablonului pentru maxilar sau mandibula trebuie:

- sa fie confectionata din materialul pe care l-am indicat:

acrilat sau placa de baza numai pentru maxilar.
- sa fie nedeformabila si rigida.
- bine adaptata pe modelul functional, cu marginile
rotunjite plasate la limita de mucoasa pasiv-mobila,
identica cu limita viitoarei proteze finite.
- scoaterea si repunerea sablonului pe modelul functional
trebuie sa se realizeze cu usurinta.
Controlul intraoral al sabloanelor de ocluzie

Se controleazamentinerea sistabilitatea sabloanelor pe

campul protetic apasand alternativ pe suprafata ocluzala a
valurilor de ocluzie in dreptul premolarilor si se controleaza
daca nu apare bascularea in jurul unui ax
sagital.Severifica marginile bazei sablonului si raportul lor
cu limitele campului protetic.

2.Determinarea curburii vestibulare a

sablonului superior

Dupa aplicarea sablonului in cavitatea orala se

examineaza conturul cel mai armonios al buzei
superioare, plenitudinea obrajilor si se verifica
pronuntia fonemelor labio-dentare. Se examineaza
prin inspectie din fata si profil.
Daca buza superioara este supraevaluata si
proeminenta, se reduce dintr-o baza de sablon
groasa ce intra in fundul de sac, se radiaza din
valul de ceara pana ce se stabileste conturul cel
mai armonios al buzei superioare. Fonemele labiodentare F' si V' pun in evidenta raportul corect
intre buza inferioara si marginea inferioara a valului
de ocluzie.

3. Determinarea nivelului si orientarea planului de

ocluzie in regiunea frontala si zona laterala

Nivelul planului de ocluzie se determina in zona

frontala si laterala. Planul de ocluzie reprezinta un
plan virtual care ia nastere prin unirea marginii
libere a incisivilor superiori cu varfurile cuspizilor
disto-linguali ai molarilor doi inferiori. Acest plan
este denumit plan de orientare protetica sau de
orientare ocluzala (dupa Hanau). La dentat prezinta
trei curbe caracteristice:
- in plan transversal la nivelul dintilor frontali
superiori- curba incizala.
- in plan transversal la nivelul dintilor laterali- curba
lui Wilson.
- in plan sagital la nivelul dintilor laterali- curba lui
Spee.

Nivelul planului de ocluzie

Pentru zona frontala la maxilar, portiunea vizibila din

valul de ocluzie cand pacientul sta cu gura usor

intredeschisa este de 1-2 mm fata de marginea
inferioara a buzei superioare. Gradul de vizibilitate
se micsoreaza cu varsta, este limitat la sexul
masculin, la individul retras sau introvertit. Gradul de
vizibilitate este mai mare la tineri, femei, pacienti
extravertiti. La bolnavii cu pareze sau paralizii faciale
se urmareste aspectul fizionomie armonios si nu
criteriile clasice de determinare a gradului de
vizibilitate dentara. La nivelul zonei frontale
inferioare, valul de ocluzie se gaseste cu marginea
sa libera situata cu 2 mm sub limita superioara a
buzei inferioare intre cele doua comisuri.

Orientarea planului de ocluzie

Pentru zona frontala maxilara valul de ocluzie trebuie

sa fie paralel cu linia bipupilara cand individul priveste
spre infinit. in zonele laterale orientarea planului de
ocluzie la maxilar se realizeaza in raport cu planul lui
Camper (spina nazala anterioara si centrul
conductului auditiv extern), sau planul Ala-Tragus
(Andersen) cu care se confunda (linia tangenta la
aripa nasului - mijlocul tragusului). Bordurile de
ocluzie in zonele laterale trebuie sa fie paralele cu
planul lui Camper. Practic se realizeaza cu doua rigle
sau cu planul lui Fox adaptand prin radiere sau
adaugire valurile de ocluzie. Exista situatii in care
planul de ocluzie in zona laterala nu este paralel cu
planul lui Camper:

- convergenta distala daca spatiul protetic

dintre cele doua creste edentate se micsoreaza

spre distal.
- in progenie adevarata se realizeaza o
divergenta spre distal.
- profilul drept al pacientului va avea un
paralelism perfect.
- profilul convex, planul ocluzal convergent cu
planul lui Camper.
- profilul concav, planul ocluzal divergent cu
planul lui Camper.
Adaptarea sablonului de ocluzie inferior se face
in raport cu datele obtinute prin adaptarea
sablonului superior si pe baza determinarii
dimensiunii verticale a etajului inferior.

4. Determinarea dimensiunii verticale a

etajului inferior in relatie de postura si relatie

de ocluzie
Determinarea dimensiunii verticale de
postura si a dimensiunii verticale de ocluzie
a fost prezentata anterior.

5. Determinarea si inregistrarea relatiei centrice

Etapa de determinare a relatiei centrice urmeaza clinic

etapelor anterioare, care in ordine au fost: stabilirea
nivelului si orientarea planului de ocluzie la maxilar si la
mandibula, determinarea dimensiunii verticale a etajului
inferior in relatia de postura cu sabloanele de ocluzie si
stabilirea valorii dimensiunii verticale in relatie centrica.
Pentru determinarea RC un rol deosebit de important il are
pregatirea psihica si de relaxare musculara a pacientului,
de echilibru psihic si neuro-muscular. Pozitia lui este de
relaxare musculara, semisezanda sau culcat, cu capul
sprijinit pe tetiera. O serie de exercitii de relaxare
musculara, exercitii de stergere a reflexelor determinate
de proteze mobile vechi, incorecte, chiar un tratament
medicamentos antistres, tranchilizante minore sau
miorelaxante centrale, poate fi facut cu 1-2 zile inainte de
aceasta sedinta clinica. Verificarea patologiei ATM si
tratamentul ei anterior este de asemenea foarte
important.

Tehnici de determinare a relatiei centrice

1. Tehnica clasica

Avand stabilite cu ajutorul sabloanelor de ocluzie

dimensiunea verticala de ocluzie si linia mediana
din planul medio-sagital in corespondenta pentru
maxilar si mandibula, nivelul si orientarea
planului de ocluzie verificat estetic si fonetic, se
trece la determinarea RC.
La nivelul sablonului superior, din valul sablonului
se indeparteaza din dreptul premolarilor si
molarilor un strat uniform de 2 mm din planul de
ocluzie., dupa care se aplica un strat uniform de
2,5 mm de ceara.

Sablonul inferior va prezenta valul de ocluzie sub forma

unei lame de inguste de 3 mm, iar in zona frontala

marginea valului de ocluzie se gaseste cu 2 mm sub
marginea superioara a buzei inferioare de la o comisura
la alta. Limita posterioara a planului de ocluzie se
proiecteaza la unirea treimii superioare cu doua
treimi inferioare a zonei tuberculului piriform. Pe valul
de ocluzie inferior in zonele laterale sunt realizate
casete triunghiulare cu baza superior, intrerupand
continuitatea valului, pentru a verifica pozitionarea lui
in valul sablonului superior. Daca gradul de atrofie si
resorbtie al crestelor edentate este marcant si pentru o
mai buna stabilitate a sablonului inferior, se
confectioneaza in dreptul fiecarui molar de 6 ani, mici
aripioare de spijin pentru indecsi, din kerr. Ele sunt
fixate la limita valului inferior cu baza sablonului.

Verificarea contactelor premature si a derapajului.

Se introduce intai sablonul inferior si apoi sablonul

superior in cavitatea orala si pacientul inchide gura.

Daca exista contacte intre bazele sabloanelor in
zona distala, cu ajutorul hartiei de articulatie se
Verificarea contactelor premature si a derapajului
inregistreaza si se indeparteaza cu freza din
grosimea bazei superioare. Numai daca contactul
prematur persista in acest loc si grosimea bazei
superioare nu permite, dupa inregistrarea cu hartia
de articulatie se indeparteaza din baza sablonului
inferior.

Cauza este conformarea gresita a bordurii

mandibulare dupa ceamaxilara, cu intilnirea

in contact prematur pe o parte fata de
cealalta.Corectarea se face fie prin adaus de
ceara la nivelul bordurii prea reduse
(insubdimensionare), fie prin radierea unui
strat de ceara din parteasupradimensionata.

Daca la contactul cu valurile de ocluzie superior si inferior

exista o miscare de alunecare intre suprafetele ocluzale

datorita unei neconcordante intre cele doua suprafete,
aceasta deplasare poarta denumirea de derapaj. Derapajul
poate fi:
- derapaj simetric posterior sau anterior daca exista
contacte simetrice premature opuse
directiei de derapare.
- derapaj asimetric datorita contactului prematur pe o
hemiarcada si se produce deplasarea fata
de linia mediana.
Tratamentul consta in incalzirea valului de ocluzie la nivelul
contactului prematur, se reintroduc sabloanele in cavitatea
orala si se cauta pozitia cea mai retrasa a mandibulei prin
mijloacele clasice.
Atrofia marcanta a crestelor alveolare maxilare si
mandibulare duce la modificarea spatiala a rapoartelor
mandibulo-craniene in cele trei planuri de referinta. Din
aceasta cauza valurile de ocluzie nu se mai pot intalni in
regiunea frontala, dar este obligatoriu raportul si contactul
lor in zonele laterale dreapta si stanga.

Determinarea RC inainte de a trece la realizarea RC, in

pozitia de repaus mandibular cu cele doua sabloane in

cavitatea orala, se urmareste:
- trasarea pe sablonul superior si inferior a liniei
mediene.
- se verifica lipsa derapajului.
- se verifica pozitia mandibulei in dimensiune verticala de
ocluzie.
- se incalzeste in mod egal valul sablonului inferior.
Deteminarea RC se realizeaza cu ajutorul metodelor
clasice. Introducerea sablonului inferior se face rapid
dupa incalzirea valului, pacientul este rugat sa inchida
cavitatea orala lent, retragand barbia si limba spre
posterior cat mai mult posibil. Dupa racirea valului inferior
se retrage sablonul inferior si se regularizeaza suprafata
ocluzala a valului prin indepartarea exceselor (numai din
valul inferior). Planul de ocluzie superior va fi imprimat pe
toata intinderea de valul de ocluzie inferior. Sablonul
inferior este incalzit si introdus din nou.

Metoda deglutitiei. Reflexul deglutitiei se

produce cu mandibula centrata, sub actiunea

complexa a muschilor limbii, constrictorii
faringelui si muschii chingii orbiculobuccinatoare. Reflexul este prezent la nastere
si complexul muscular in timpul inghitirii
actioneaza prin retrudarea simetrica a
mandibulei spre RC. Bolnavul inghite o
cantitate mica de apa de 8-10 ori, ca apoi sa
pastreze pozitia obtinuta a mandibulei.

Reflexul homotropismului linguo-mandibular.

Mandibula urmeaza limba in miscarea ei dinamica

sau statica. Se plaseaza o bobita de ceara pe bolta
palatina a machetei sablonului superior cat mai
posterior pe linia mediana. Bolnavul inchide
cavitatea orala incercand cu varful limbii sa atinga
bobita, muschii genioglosi antreneaza mandibula pe
cale reflexa si mandibula va urma limba si se va
indeparta spre RC.
Compresiunea pe menton. Prin surprindere, cand
edentatul total nu se asteapta, se compreseaza
mentonul mandibular in miscarea de inchidere in
directie postero-superioara spre RC, in asa fel incat
condilii mandibulari sa se plaseze in pozitia lor cea
mai posterioara in cavitatea glenoida. Este o
manevra nerepetabila, folosita ca mijloc de control
final si cere o experienta clinica din partea medicului

Flexarea fortata a capului cu compresiunea partilor moi

prevertebrale asupra mandibulei, o conduce in RC.

Hiperextensia fortata a capului suprima actiunea
muschilor pterigoidieni externi, iar gravitatia actioneaza
in sensul de retruzie mandibulara.
Manevra maseterina Gysi. Se compreseaza bilateral
muschii maseteri in timpul inchiderii cavitatii orale
pentru obtinerea RC. Se cauta realizarea unei contractii
musculare echilibrate.
Manevra temporala Green. Pentru obtinerea unei
contractii musculare simetrice, se realizeaza
compresiunea fascicolului posterior al muschiului
temporal, palpand in paralel si condilii mandibulari.
Fibrele musculare orizontale se contracta cand
mandibula ajunge la sfarsitul miscarii de ridicare si
retrudare.

Stimularea reflexului de ocluzie molar. Cu pulpele

degetelor pe bordurile de ocluzie in dreptul

molarilor superiori, bolnavul inchide cavitatea
orala si este dirijat sa stranga in locul unde
percepe
contactul digital, degetele operatorului stimuland
prin miscarea lor vechile reflexe parodontomusculare de pozitionare centrica.
Oboseala muschilor pterigoidieni externi. O
propulsie extrema a mandibulei mentinuta timp
de 45-60 sec, oboseste acesti muschi, provoaca
relaxarea lor si reintoarcerea mandibulei in RC.

 Memoria tisulara este data de atingerea cu un instrument bont

valul palatin sau lueta pana la aparitia reflexului de voma. La

inchiderea cavitatii orale pacientul va indrepta varful limbii
catre zona atinsa, iar mandibula se va pozitiona spre RC.
Memoria ocluzala molara se conditioneaza prin plasarea a cate
un molar bilateral pe un val de ocluzie, avant valul de ceara
ramolita ca antagonist.

Tehnica Dawson. Pacientul este asezat culcat cu capul in

usoara extensie, barbia indreptata in sus si gatul intins, capul

fiind tinut de operator intre antebratul stang si cutia lui
toracica. Medicul asezat in pozitie postero-laterala fata de
pacient prinde marginea bazilara a mandibulei cu ambele maini
si dirijeaza mandibula in sus si inapoi cu miscari de inchidere si
deschidere foarte reduse, pana ce obtine lipsa de rezistenta din
partea pacientului. Din acest moment se realizeaza conducerea
mandibulei inapoi si superior, determinand mandibula sa
basculeze in jurul insertiei ligamentare, determinand
coborarea condililor in cavitatea glenoida.

Verificarea reperelor pentru obtinerea RC:

Reper ATM. Condilii plasati centric in cavitatea glenoida se

palpeaza la 13 mm de marginea tragusului pe linia tragusunghiul extern al ochiului.

Reper muscular. Contractiile musculare sa fie simultane si
echilibrate. Ele se pun in evidenta palpatoriu.
Repere antropometrice. Etajul inferior egal sau mai mic
decat etajul mijlociu, linia mediana mandibulara sa
corespunda cu planul medio-sagital, distanta gonionnasion de partea dreapta sa fie egala cu cea de partea
stanga si cu simetrie dimensionala.
Linii ghid. Dupa determinarea RC pe cele doua valuri de
ocluzie se traseaza linia mediana si doua linii laterale. Se
determina din nou RC, iar corespondenta liniilor dupa mai
multe incercari demonstreaza relatia corecta.
Proba spatulei. Dupa determinarea pozitiei RC, sabloanele
raman in contact intim ocluzal pe toata suprafata lor si se
incearca proba spatulei. Proba spatulei pozitiva impune
refacerea RC.

Nu exista o metoda clinica completa de inregistrare a

RC. De aceea optam a realiza RC prin mai multe

metode, verificandu-se apoi pe articulator exactitatea
inregistrarilor.
Esecuri in obtinerea RC corecte se datoresc:
- lipsei climatului adecvat dintre pacient si medic.
- lipsa de stabilitate, volum si forma optima a
sabloanelor de ocluzie.
- instabilitatea sabloanelor de ocluzie in cavitatea
orala.
- metoda de determinare a RC neadaptata
pacientului.
- folosirea unei singure metode de determinare a RC.
- lipsa verificarii reperelor RC.

Stabilirea RC fiind realizata, sabloanele de ocluzie se

solidarizeaza intre ele fara a modifica pozitia lor cu:

- ajutorul unor anse de sarma introdu-se in valurile

sabloanelor.
- sau se modeleaza doua casete piramidale la ambele valuri
de ocluzie vestibular in
dreptul premolarilor, se introduc si se pozitioneaza corect
sabloanele in cavitatea orala in RC, se ramoleste material
termoplastic care plasat pe un mic suport metalic
dreptunghiular se aplica in casetele preparate anterior.
Ansamblul racit se indeparteaza din cavitatea orala.
- solidarizarea prin folie de ceara. La nivelul valului de
ocluzie superior in dreptul
molarilor se modeleaza doua casete triunghiulare cu baza
ocluzal, iar o folie dreptunghiulara de ceara este ramolita si
adaptata pe fata ocluzala a valului inferior. in cavitatea orala
se pozitioneaza sabloanele in RC, ceara ramolita va patrunde
in casetele superioare si cu ajutorul unei spatule incalzite se
completeaza mentinerea sabloanelor in pozitia stabilita.

 Urmeaza pozitionarea sabloanelor in RC unde sunt solidarizate prin

aceste doua stifturi.

Pentru alegerea si montarea dintilor artificiali, pe sabloanele de

ocluzie se traseaza urmatoarele repere:

- linia mediana medio-sagitala raportata la frenurile labiale,

mijlocul filtrului nazal si
piramida nasala.
- linia surasului, raportata la o linie ce urmareste conturul buzei
superioare cand
pacientul surade. Se delimiteaza astfel inaltimea dintilor frontali
superiori, coletele dentare se vor plasa la nivelul liniei surasului.
- linia caninilor, raportata la o linie trasata din glabela, tangenta la
marginea externa a
aripii nasului, ce intersecteaza planul ocluzal al sablonului superior.
De aici se ridica o
perpendiculara spre pupila care reprezinta linia caninului. Ea
fixeaza fata distala a caninilor si latimea celor trei dinti frontali
superiori pana la linia mediana.

2. Inregistrarea grafica a RC
Se inregistreaza grafic directiile de miscare mandibulara

in lateralitate dreapta si stanga, propulsie si retropulsie.

in functie de modul de fixare a sistemelor de inregistrare,
inregistrarea grafica poate fi intraorala sau extraorala.
- inregistrarea grafica intraorala a RC presupune un
ansamblu de dispozitive alcatuite din:
- ac inscriitor fixat pe linia mediana a bordurii
superioare in axul sagital
median, intr-o caseta paralelipipedica modelata in valul
superior. Extremitatea acului
inscriitor se gaseste pe planul de ocluzie.
- placuta de inregistrare fixata pe suprafata ocluzala a
valului inferior, cu care
este in acelasi plan, pe linia mediana, in dreptul acului
inscriitor cu care vine in contact.

Inainte de introducerea sabloanelor in cavitatea

orala, se radiaza in dreptul molarilor inferiori lmm

din suprafata ocluzala a valului si se vaselineaza
suprafetele ocluzale ale valurilor. Pacientul deschide
larg cavitatea orala pana la obosirea muschilor
coboratori, ca apoi prin pozitionarea mandibulara
cu ajutorul clinicianului, pacientul sa inchida gura si
sa inghita saliva, pana la contactul dintre cele doua
sabloane. Din aceasta pozitie va duce mandibula in
propulsie cu contact intre cele doua valuri de
ocluzie, ca apoi sa realizeze retropulsia maxima in
aceleasi conditii.

Acul inscriitor va trasa o linie antero-posteioara, cu

limita maxima posterioara unde este considerat

punctul in care mandibula este in RC. De aici
pacientul executa doua, trei miscari de lateralitate
dreapta, stanga din punctul de RC, se va delimita pe
placuta de inregistrare un unghi sau a unui arc,
unghiul gotic, cu valoarea normala de 120. Varful
arcului gotic corespunde cu RC.
Se fixeaza sabloanele in RC si se injecteaza un

material de amprentare in caseta paralelipipedica

intre acul inscriitor, placuta de inregistrare si
sabloane. Dupa priza materialului pot fi scoase din
cavitatea orala.

- inregistrarea grafica extraorala a RC. Acul

inscriitor este fixat extraoral pe valul sablonului

superior pe linia mediana, iar placuta de
inregistrare extraoral la nivelul mandibulei.
Contactul dintre acul inscriitor si placuta de

inregistrare (acoperita cu negru de fum sau ceara

moale colorata) are lor in dimensiunea verticala de
ocluzie, iar miscarile mandibulei si rezultatele
obtinute sunt asemanatoare ca pentru inregistrarea
grafica intraorala.

3. Determinarea RC prin metode complexe

1. Tehnica inregistrarii RC cu punct de sprijin central.

Sistemul este format din:
- placuta de inregistrare grafica plasata orizontal, paralel cu

planul de ocluzie inferior, in dreptul molarilor, pe bordura

inferioara.
- punct de sprijin inscriitor cu inaltime reglabila, fixat in
centrul geometric de gravitatie al maxilarului la nivelul bazei
sablonului superior, la nivelul boltii palatine (determinat de
intersectia diagonalelor ce unesc caninii de al doilea molar de
partea opusa).
Se stabileste dimensiunea verticala de ocluzie fara valurile de
ocluzie cu punctul de sprijin central in contact cu placuta de
inregistrare, de unde se realizeaza miscarile mandibulare
cunoscute pentru stabilirea arcului gotic.

2. Tehnica Landel de inregistrare a RC cu punct de

sprijin retroincisiv.

Autorul porneste de la un principiu personal conform

caruia mandibula realizeaza inchiderea normala spre
ocluzia centrica atata timp cat mandibula nu intalneste
nici un obstacol. El considera un permanent derapaj
realizat la contactul celor doua valuri de ocluzie, de
aceea nu se folosesc si propune un dispozitiv format din
doua placute metalice. Placuta superioara fixata de un
val de ocluzie de lcm latime si grosime cat mai redusa,
contine un sistem de articulare si fixare a unei tije
verticale. Placuta inferioara se fixeaza de baza
sablonului inferior si contine in partea anterioara si
mediana un manson de culisare si blocare a tijei
verticale. Cu ajutorul acestui sistem se determina
dimensiunea verticala optima de ocluzie.

3. Tehnica centrocordului Opotow de inregistrare a RC

cu punct de sprijin bimolar

Aceasta tehnica are la baza urmatoarele principii:

- masticatia este controlata si coordonata pe cale

reflexa astfel incat rezultanta fortelor

masticatorii este intotdeauna aplicata acolo unde este
necesara pe arcada dentara.
- pozitia de hiperestensie fortata a capului trebuie sa
suprime actiunea muschilor pterigoidieni externi in
deplasarea mandibulei.
- inregistrarea grafica a deplasarilor mandibulei se
inregistreaza grafic fie la nivelul punctului interincisiv,
fie simultan la nivelul molarilor.

Dispozitivul este alcatuit dintr-o bordura metalica in

forma de arcada formata din trei placi metalice

suprapuse: o placa superioara cu un varf anterior
plasat pe linia mediana si doua varfuri plasate la
nivelul fiecarui al doilea premolar superior; o placa
inferioara cu un dispozitiv anterior de inregistrare a
deplasarilor varfului anterior frontal, lateral doua
lojii ce vor oferii realizarea blocajului intregului
dispozitiv; o placa intermediara de solidarizare a
celor doua placi; doi butoni echilibranti.
Pentru determinarea RC se mai folosesc: tehnica
memoriei ocluzale Lejoyeux, tehnica Jankelson de
stimulare electrica bilaterala.

Va
multumim!