Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANUL III
GRUPA B
REFERAT A.T.I.
INSUFICIENA RENAL
ELEVA :
.
COZMA(COCOAR) ELENA
de
insuficien
multipl
de
organe.
Aceasta
este
manifestarea extrem a leziunii renale acute i complic evoluia a 515% dintre pacienii din terapie intensiv, n funcie de populaia
studiat i criteriile utilizate penrtu a o defini.
50% din IRA n ATI este asociat cu sepsis. n general pacienii care
dezvolt insuficien renal acut au mortalitate mai mare dect cei
care nu fac, iar pacienii cu IRA legat de sepsis au o mortalitate mai
mare dect cei fr sepsis.
Funciile rinichiului:
Homeostazia apei i a electroliilor
Excreia n urin a produilor de metabolism
Eliminarea substanelor chimice/droguri
Producerea de hormoni: renin, eritropoietin, forma activ a
vitaminei D (1,25 dihidroxivitamina D3)
Gluconeogeneza-pe timp de nfometare
Echilibru acido-bazic: excreia bicarbonatului i a H+
DEFINIIE
Insuficiena renal acut/injuria renal acut/acute kidney injury (AKI)
IRA a fost tradiional definit ca pierderea brusc a funciei renale care
conduce la retenia ureei i a altor deeuri azotate i la dereglri de
volum extracelular i electrolii.
Astzi AKI este considerat denumirea corect pentru tulburarea
definit anterior IRA. Acesta este un spectru larg de boli mergnd de la
cele cu risc de injurie renal (manifestat printr-o uoar cretere a
creatininei sau oligurie tranzitorie), la leziuni renale (cretere marcat
Creatinna
diureza
AKI Stadiu
1
seric
1.51.9 ori linia <0.5 ml/kg/h pt
de baz
612 h
Sau o cretere
>0.3 mg/dl (X
2
26.5mmol/l) i
2.02.9 ori linia <0.5
de baz
pt>12 h
3.0 ori linia de <0.3
ml/kg/h
baz
pt>24 h
Sau o cretere
sau
>4.0
(>353.6mmol/l)
Sau
iniierea
teapiei
de
substituie
renal
SAU
la
pacieni
<18
ml/kg/h
years,
scderi in GFR
to <35 ml/min
per 1.73 m2
Prerenal,
insuficiena
renal
acut,
reversibil,
din
cauza
hipoperfuziei renale
Intrinsec, din cauza unei injurii a nefronilor
Postrenal din cauza obstruciei urinare
Desigur etiologii multiple pot contribiu la IRA la un anumit pacient.
Trebuie remarcat faptul c n condiii normale extragerea oxigenului din
medulara extern a rinichiului este aproape maxim. Ca urmare
aceast poriune a rinichiului este foarte sensibil la hipoxie ca urmare
a
fluxului
sanguin
sczutInsuficiena
prerenal
(azotemie)
este
de
insuficien cauze
renal
acut
injuriei
Circulaie
Locul
hipovolemia
sindrom de debit cardiac
sczut
obstrucie
renal
vascular:
ocluzie,
constricie,
embolie,
tromboz,
vasculit,
ateroscleroz,
disecia
aortei abdominale
sindrom hepatorenal
Parenchim
Droguri
Antibiotice-aminoglicozide,
vancomicin, amfotericin,
sulfonamid
Ageni de radiocontrast
Inhibitori
ai
enzimei
de
conversie a angiotensinei
Terapii
imunosupresive-
ciclosporina A, tacrolimus
Antiinflamatoare
nesteroidiene
Altele-diuretice
furosemid),
(tiazide,
fenitoin,
Legate de pigmei
allopurinol, cisplatin
Rabdomioliz (mioglobin)
Cauze glomerulare
Hemoliz (hemoglobin)
Complexe
immune:lupus
eritematos
endocardit
sistemic,
bacterian
subacut, glomerulonefrit
postinfecioas
Anticorpi:granulomatoza
Goodpastures,
Wegeners,poliarterita
nodoas
Sindroame
de
hipervscozitate:mielom
multiplu, policitemie
Altele:sindromul hemoliticuremic,purpura
trobotic
trombocitopenic,
hipertensinuea
malign,
sclerodermia
Obstrucie postrenal
toxemia
gravidic
Obstrucia
vezicii
sfincterului
urinare
hipertrofiei
de
datorit
prostat,
tumori
fibroza
pelvine
sau
retroperitoneal,
mari
Sepsis
Sindromul
de
compartiment abdominal
INVESTIGAII
Evaluarea iniial a pacientului oliguric ar trebui s vizeze identificarea
cauzelor prerenale sau revesibile de oligurie. Evaluarea prompt este
necesar deoarece condiile de insuficien prerenal prelungite sau
severe pot duce la insuficien renal oliguric care nu este imdediat
reversibil.
sedimentului
urinar
nu
este
relevant,msurarea
Intrinsec
normale
Renal
ale
Postrenal
FENa
sunt
mai
mici dect
1%;
mai
puin
de
1%
din
sodiul
filtrat este
excretat n
urin.
Prerenal
UNa
<20
>40
>40
(mmol/
L)
FENa
<1%
>1%
>4%
Exist unele excepii de la aceste criterii:
efectuat
la
toti
pacieni
cu
insuficien
renal
acut
inexplicabil.
Ecografia la pat este o metod neinvaziv care evit administrarea
substanelor de contrast potenial nefrotoxice. Scopul principal al
acesteia este de a diagnostica sau exclude o cauz obstructiv de
oligurie. Aceasta ofer de asemnea informaii cu privire la dimensiunea
rinichilor, acetia fiind mrii tipic n AKI.
Biopsia renal
Are valoare limitat n ATI cu excepia cazului cnd sunt suspectate
vasculite sau glomerulonefrita.
Este deosebit de important s nu se rateze acei pacieni cu o cauz
acut de insuficien renal care necesit msuri terapeutice specifice
(ex: obstruciile urinare, vasculitele, hipercalcemia).
MANAGEMENTUL IRA
consecin
suprancrcarea
negativ
cu
comun
fluide
resuscitrii
edemul
volemice
pulmonar,cu
este
scderea
Menine
presiunea
de
perfuzie
renal:resuscitare
volemic,
vasopresoare
Evit antibioticele nefrotoxice,inhibitorii enzimei de conversie (ECA)
i agenii anti-inflamatori nesteroidieni n doz mare sau la pacienii
susceptibili.
Utilizarea
de
substane
de
contrast
neionice
sau
evitarea
IHD-hemodializa intermitent
SLED-dializa lent cu eficien redus
CRRT-terapia de substituie renal continu
PD-dializa peritoneal
Cele dou metode principale utilizate n ATI sunt:terapia de substituie
renal
continu
(hemofiltrarea
veno-venoas)
intermitent.
CRRT versus IHD la pacienii critici:
Stabilitate hemodinamic mai bun
Episoade hipotensive mai puine
Controlul continuu al volumului,nu episodic
Controlul superior al acidozei metabolice
ndeprtarea rapid a fosfatului
Nici o restricie penrtu TPN
n oc septic cu disfuncie renal asociat
Eliminarea de mediatori inflamatorii solubili
Eliminarea apei pulmonare extravasculare
n hipetermia sver
Iniierea timpurie este benefic.
Indicaii pentru nceperea terapiei de substituie renal:
Diurez <200ml/12h,oligurie sau anurie neobstructive
Acidemia sever
hemodializa
Uremia (enecfalopatie,peridcardit,neuropatie,miopatie)
Disnatremia sever (Na >160 sau <115 mmol/l)
Hipertermia (temperatur >39,5 grade C)
Edem clinic semnificativ al organelor (n special pulmonar)
Supradozaj al drogurilor cu toxin dializabil
Coagulopatii care necesit cantitii importante de produi de snge
la pacineii cu risc crescut de ARDS (adult respiratory distress
syndrome).
Oricare din aceste indicaii este suficient pentru a lua n considerare
iniierea taratmentului de substituie renal.Dou dintre aceste indicaii
face iniierea terapiei de substituie renal desirabil.
Pronostic
n cazul n care cauza IRA este eliminat,recuperarea funciei renale
poate s nceap n curs de 4-5 zile,dar poate dura i sptmni.Cu
toate acestea,la un numr de pacieni n special cei cu insuficien
renal
cronic
preexistent,insuficiena
renal
poate
Bibliografie
1. Gomersall C., Joynt G., Cheng C. et al. Basic Assessment & Support
in Intensive Care. November 2010. Published by the Dept of
Anaesthesia & Intensive Care, The Chinese University of Hong Kong,
Shatin, Hong Kong.
2. Jean-Louis Vincent, Edward Abraham, Patrick Kochanek, Frederick A.
Moore, Mitchell P. Fink. Textbook of Critical Care, 6th Edition
3. Blaithin A. McMahon, Dermot Phelan, Patrick T. Murray. Oliguria and
acute kidney injury. Clinical problems. Update October 2010. European
Society of Intensive Care Medicine
4.
Kidney
International
Supplements
(2012)
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php
2,
1;