Subiectul 39 Diagnosticul radioimagistic postoperatorii

al

leziunilor

hepatice

focale.

Modificri

Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Tumori hepatice benigne primitive A. Tumori epiteliale a. origine hepatocelular - noduli de regenerare - noduli hiperplazici adenomatoi - hiperplazie nodular focal - adenom hepatic b. origine n epiteliul biliar - hamartom duct biliar/ adenom - chistadenom biliar - adenom papilar B. Tumori mezenchimatoase a. origine n esutul lipomatos - lipom hepatic - mielolipom hepatic - angiomiolipom hepatic b. origine n esutul muscular - leiomiom c. origine n structurile vasculare - hemangioendoteliom infantil - hemangiom - pelioz hepatic d. tumori mezoteliale - mezoteliom benign C. Tumori cu esuturi multiple - hamartom mezenchimal - teratom benign D. Alte tumori Tumori hepatice maligne *Tumori epiteliale a. origine hepatocelular - hepatoblastom (7%) - carcinom hepatocelular (75%) - carcinom fibrolamelar b. origine n epiteliul biliar - colangiocarcinom - chistadenocarcinom biliar *Tumori mezenchimale a. origine n structurile vasculare - angiosarcom - hemangioendoteliom epitelioid - sarcom Kaposi b. alte tumori - sarcom embrionar - fibrosarcom *Tumori cu originea n esutul muscular - leiomiosarcom - rabdomiosarcom embrionar al arborelui biliar *Alte tumori

203

carcinosarcom - teratom - tumor de sac Yolk - carcinoid carcinoid - carcinom scuamos - limfom primar TUMORI HEPATICE BENIGNE CHISTICE Chistul hepatic simplu: a 2-a tumor benign dup hemangiom. simplu: Inciden: 2-7%; crete cu vrsta; F>B. Chist hepatic dobndit: postraumatic, postinflamator, parazitar. Chist hepatic congenital- asociat cu scleroza tuberoas, boal polichistic renal, polichistoz hepatic. Eco: mas anecogen cu contururi regulate, fr perete propriu vizibil; chisturile complicate (infectate sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive i perei ecogeni. CT: imagini circumscrise de form rotund /ovalar, cu contur net fa de parenchimul adiacent i densitate fluid (0-10UH), omogen, neiodofil; dimensiuni: de la civa mm la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil. IRM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni nlocuitoare de spaiu net delimitate, cu semnal omogen, n izosemnal T1 i T2 cu LCR ; IRM este mai sensibil dect CT n caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu coninut modificat. Alte mase chistice hepatice: boala polichistic hepatic; hamartoamele mezenchimale; chistadenomul; boala Caroli (a se vedea la patologia CB); Hamartomul mezenchimal: tumor voluminoas, chistic, rar; mai frecvent la copilul mic de sex masculin. Eco: arii multiple chistice pe un fundal ecogen. CT: aspect variabil funcie de cantitatea de esut stromal i chistic; hemoragie rar; priz de contrast la nivelul structurilor tisulare. IRM: semnal variabil funcie de coninutul proteic al chisturilor i zonele de fibroz; hiposemnal T1 i T2 predomin componenta stromal. Scintigrafia: captarea radiotrasorului sczut. Angio: tumor hipovascular. Chistadenomul biliar: tumor rar, chistic, multilocular cu punct de plecare n CBIH. Inciden maxim: decada a 5a. Eco: mas anecogen/ hipoecogen cu septuri ecogene n interior, delimitat de un perete gros ecogen (mimeaz CHH). CT se prezint sub forma unei leziuni circumscrise cu perei groi,cu coninut fluid sau parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conine in interior septuri ce delimiteaz multiple caviti chistice. Iodofilie prezent la nivelul pereilor i septurilor. IRM:aspectul componentelor chistice variaz funcie de cantitatea de proteine coninut. Angio: mas avascular, deplasarea structurilor vasculare din vecintate. Complicaii: riscul degenerrii maligne n chistadenocarcinom; ruptura tumorii intra sau retroperitoneal. TUMORI HEPATICE BENIGNE cu componenta solid dominant solid Hemangiomul: cea mai frecvent tumor benign hepatic (78%). Inciden: 1-4%; B/F-1:5. Asociat cu: hemangioame n alte organe; hiperplazia nodular focal; boal Rendu Osler Weber. Clinic: asimptomatic (hemangioamele mici); durere, hipotensiune: hemoragie intratumoral (5%).

204

Dimensiuni: < 4cm (90%); > 4-6 cm hemangiom cavernos (zon de fibroz central, calcificri). Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); heterogen (hemangioamele mari); flux Doppler absent. CT spontan: leziunea este hipodens omogen (densitate apropiata de cea a sngelui circulant) hem. mici, heterogen n hem. mari CT cu contrast: hemangioamele mici (<1 cm) umplere rapid complet. Hemangioamele peste 2 cm: priz de contrast intens n periferie sub forma unor bulgri iodofili ce progreseaz spre centru; CT tardiv- umplerea total a leziunii cu contrast cu persistena intralezional a contrastului. Hemangiomul cavernos : structura heterogen; nu se ncarc complet cu contrast IRM: acuratee diagnostic (95%); hipo/izosemnal T1, hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul crete odat cu creterea TE; postcontrast comportare similar cu examinarea CT Angiografia: standardul de aur n deceniile anterioare Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc: acuratee 95% (SPECT) Hiperplazia nodular focal (HNF) Inciden: 8% din tumorile primare (adult); a doua cauz de tumor benign solid hepatic. Vrsta: decada 3-4 (limite ntre 7 luni i 75 ani; B/F-1: 2-4). Dimensiuni <5 cm, solitare. Cicatrice central stelat (20-30% c); tumor hipervascularizat; hemoragia intratumoral rar; calcificrile foarte rare. Eco:izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea- hiperecogen; deplasarea structurile vasculare adiacente. Doppler: structuri vasculare cu dispoziie radiar de la centru spre periferie conectate cu o arter nutritiv dispus central. CT: izo/ discret hipodens sp; hipercaptant n faz arterial, cu splare n faz portal; cicatricea central hipodens spontan, hipercaptant tardiv. IRM: izo/ hiposemnal T1, discret hipersemnal T2; cicatricea mai bine evideniabil (hiposemnal T1, hipersemnnal T2); aceeai comportare la administrarea postinjectare de contrast paramagnetic. SPIO este captat de celulele Kupffer din HNF. Scintigrafia cu sulfur de Tc coloidal (captare de ctre cel Kupffer); Tc-HIDA; hematii marcate. Angiografie: mas hipervascular (90%) cu o arter nutritiv larg dispus central. Adenomul hepatocelular: cea mai frecvent tumoare la femeile tinere ce utilizeaz tratament anticoncepional. Inciden: din prevalena HNF; risc de degenerare malign Tumori unice, voluminoase pn la 30 cm; structur heterogen (necroz, hemoragie). Eco: ecogenitate variabil. CT: hipodens spontan, hiperdens (hemoragie intratumoral); hipercaptant heterogen n faz precoce, hipocaptant n faz tardiv. IRM: heterogen T1 i T2; frecvent n hipersemnal T1 (grsime / hemoragie); hipersemnal T2( necroz, hemoragie); pseudocapsul periferic- hiposemnal T1. Scintigrafia cu HIDA Angiografia: mas hipervascular. Alte tumori hepatice benigne solide - Hiperplazia nodular regenerativ - Hemangioendoteliomul infantil TUMORI HEPATICE BENIGNE cu coninut lipomatos Lipomul i angiomiolipomul (AML). AML tumor rar mezenchimatoas;

205

asociat cu scleroza tuberoas. Complicaie: hemoragia intratumoral. Eco: hiperecogene, net delimitate cu atenuare posterioar CT: insulele lipomatoase cu densiti negative: -40 /-80 UH. IRM. AML sunt n hipersemnal T1 i T2. IRM cu supresie de grsime sau secvenele in phase/ out of phase evideniaz tergerea semnalului n AML. ABCESELE HEPATICE Abcesele piogene -apar dupa interventii chirurgicale biliare sau digestive. Eco: perete hipoecogen, neregulat centrul anecogen omogen /heterogen. CT- aspectul depinde de stadiul evolutiv : - faza presupurativ- zon hipodens ce capteaz heterogen contrastul (aspect nespecific); - faza de supuraie colectat: zon hipodens central (densitate:20-40 UH), neiodofil, nconjurat de o capsul regulat cu grosime de 2-4mm, discret hipodens spontan, ce se ncarc moderat cu contrast Eco, CT- puncie diagnostic i drenaj percutanat. Abcese amibiene (Entamoeba hystolitica) (Entamoeba hystolitica) Eco: mase hipoecogene voluminoase CT: hipodens central cu inel discret hiperdens, iodofil n periferie; unilocular/ multilocular; detritusuri, neregulariti perete. Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimai. CT : multiple leziuni hipodense circumscrise de mici dimensiuni, neiodofile distribuite n ntreg parenchimul hepatic dar i n cel splenic. Diagnosticul de certitudine: puncie biopsie. Chistul hidatic- descoperit ntmpltor prin ecografie. Complicaii: infecia sau ruptura chistului. CT: aspectul chistului hidatic variaz cu stadiul evolutiv. Semnele CT de certitudine: veziculele fiice; membrana proligera decolat; calcificarile parietale. Fisurarea chistului n cile biliare -complicaie major (10-15% c).Semnul direct: comunicarea bilio-chistic. Semnele indirecte: turtirea peretelui chistului i dilataie de ci biliare intrahepatice. Infectarea chistului: creterea densitii intrachistice, apariia unui nivel orizontal, imagini aerice. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea hepatocit Carcinomul hepatocelular (CHC) - cea mai frecvent tumor hepatic primar (80-90%) - 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic. - factori de risc: ciroza (alcoolic); hepatita cronic; carcinogeni (hormoni, aflatoxin, thorotrast). - mas solid unic/ multipl/ form difuz. - 24% incapsulat; calcificri (10-20%c); invazie vascular (48%). - meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni. - fetoproteina crescut la 90% din pacieni. Eco: ecogenitate variabil. Doppler cuplat cu injectarea de ageni de contrast specifici (Levovist): evidenierea vaselor de neoformaie; analiza trombului tumoral. CT nativ: mas hipodens/ rar izodens/ hiperdens (hemoragie, arii lipomatoase). CT cu sc trifazic: hipercaptare precoce (80%) cu splare n faz portal; aspect heterogen tardiv; capsula peritumoral hipodens spontan cu ncrcare tardiv. IRM: caracterizarea superioar a structurii intratumorale; hiposemnal/

206

hipersemnal T1 (Cu, snge, grsime), hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 i hipo/ hipersemnal T2; comportare similar post contrast paramagnetic cu ex CT. SPIO amelioreaz detecia nodulilor de mici dimensiuni. Scintigrafia cu Tc-HIDA, Gallium. Angiografia: vase de neoformaie, unturi arterio-venoase. Carcinomul fibrolamelar - tineri (vrsta medie: 23 de ani), pe ficat indemn; fetoproteina N. - mas lobulat,ncapsulat. - cicatrice central (45-60%). - calcificri (nodulare, stelate, punctate) (35-55%). - retracie capsular (10%). - invazia vascular rar (sub 5%). - meta ggl (50-70%); pulmonare, peritoneale. Eco: ecogenitate mixt; cicatricea hipoecogen. CT: hipodens; aspect heterogen postcontrast; ncrcare tardiv cicatrice; pseudocapsul periferic. IRM: hiposemnal T1, hipersemnal heterogen T2 ; cicatricea n hiposemnal T1 i T2. Hepatoblastomul - cea mai frecvent tumoare malign la copilul sub 3 ani. - unic cu dimensiuni de 10-12 cm; multifocal (20%); calcificri (12-30%). Eco: mas heterogen ecogen. CT: hipodens cu periferia iodofil. IRM: aspect heterogen T1 i T2; benzi de fibroz n hiposemnal T2. Tumori maligne hepatice cu originea n cile biliare ( a se vedea i la patologia CB i VB) Colangiocarcinomul intrahepatic. Originea n epiteliul CBIH mici; vrsta: 50-60 ani; B>F. Extensie de-a lungul CB, n parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Mas de 5-20 cm, cu noduli satelii, calcificri punctiforme (18%). Eco. Mas omogen/ heterogen hiperecogen (75%), izo/hipo (14%); dilataie de CBIH n periferia tumorii. Uneori mas chistic. CT. Mas omogen rotund, hipodens cu margini neregulate; hipocaptant; iodofilie mic, fugage, precoce, n periferie cu progresia ncrcrii spre centrul tumorii, periferia splndu-se (semnul splrii periferice). ncrcare omogen tardiv (74%). IRM. Mas heterogen cu hiposemnal T2 central- fibroz, hipersemnal periferic (tumor viabil), hiposemnal T1, hiperfixant postGadolinium. Angio. Mas avascular/ hipo/ hipervascular. Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin). Origine n poriunea proximal a ductului hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept i stng. Incidena 70% din totalitatea CC, vrsta: decadele 6-7. Imagistica (eco, CT i n special IRM- CPRM) au rolul de a identifica i stadializa tumora n vederea tratamentului. Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC. Tipul I: tumor la nivelul ductului hepatic comun cu respectarea bifurcaiei. n tipul II, tumora infiltreaz ductul hepatic comun extinzndu-se la nivelul bifurcaiei. Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei cu extensie la nivelul hepaticului drept i ramificaiilor de ordinul doi ale acestuia. Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei, tumora extinzndu-se la nivelul hepaticului stng i ramificaiilor biliare stngi. Tipul IV: extensia tumorii de la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stng i a ramificaiilor de ordinul doi.

207

Neoplasmul VB. Inciden: 0,4-4,6 din pacienii supui interv. chir. pe CB; cel mai comun neo. biliar. Vrsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliar, vezicula de porelan, colecistita cronic, polipii VB; colangita sclerozant primitiv chistul de coledoc. Sediul de elecie- regiunea fundic (60%c). Eco: mas ce nlocuiete VB, heterogen; tumor inseparabil de ficat; mici imagini ecogene (calculi/ calcificri). CT i IRM stadializarea exact :ngroarea focal sau difuz asimetric a peretelui vezicular; masa tumoral pericolecistic hipocaptant cu zone de necroz incluse; n 90% din cazuri litiaza vezicular asociat. Contraindicaiile unei rezecii chirurgicale: atingerea parenchimului hepatic(segmentele IV si V) n contact cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecvent (60-90%din cazuri); prezena adenopatiilor celiace si pediculare; nglobarea venei porte si a arterei hepatice. Chistadenocarcinomul- tumor malign chistic multilocular cu originea n CB; aspectul imagistic superpozabil peste chistadenom. Se poate supraaduga hemoragia intratumoral; exist multiple neregulariti de tip nodular la nivelul pereilor; calcificri grosiere. Alte tumori hepatice Limfomul hepatic - primar (rar): mas unic - secundar: boal Hodgkin (60%); limfom non Hodgkin (50%). Form: infiltrativ difuz; nodular. Angiosarcomul sau sarcomul cel Kupffer afecteaz predominant sexul masculin n decadele 6-7. Eco: mas neomogen cu zone anecogene (necroz/ hemoragie). CT i IRM: mas heterogen (zone hemoragice i necrotice); ncrcare hemangiom like. Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE): tumor mezenchimatoas rar, mai frecvent la femei n decada a 5-a. Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe: - localizarea tumorii la periferia ficatului, - calcificrile intratumorale, - modificrile de contur hepatic (retracie capsular), - invazia ramurilor portale i a venelor hepatice, - tendin la confluarea nodulilor ntr-o mas unic. Metastazele hepatice (a se vedea i semiologia metastazelor) cele mai frecvente tumori maligne ale ficatului (24-36%). Eco- Sb ntre 57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de peste 2 cm. hiperecogene (60% c) cu halou periferic hipoecogen; hipoecogene (20%c); aspect n cocard (20%c). CT: hipodense, hipocaptante (majoritatea). IRM: caracterizare superioar a aspectului, a numrului i a topografiei metastazelor; hiposemnal T1, hipersemnal T2; hipocaptante Melanina, hemoragia, grsimea apar n hipersemnal T1. Ficatul operat Rezecii chirurgicale tipice/ atipice (pentru metastaze).

208

Complicaii: abcese hepatice, caviti restante infectate, colecii hematice (hematoame) intra/ perihepatice, bilioame, stenoze iatrogene de CB. Imagistic: eco, CT. n leziunile de CBIH/ EH: se adug CPRM, CTH i eventual ERCP. Evaluare imagistic la 3 luni postrezecie: detectarea recidivelor Ablaia tumorilor cu unde de radiofrecven- necroz de coagulare intratumoral: cel mai bine apreciat n IRM. Terapia cu laser: control imagistic la 2-3 luni. Crioterapia: distrucie tumoral in situ. Ficatul transplantat Indicaii: hepatita cronic activ; boli metabolice (hemocromatoz, Wilson); boli hepatice cu colestaz (ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant); hepatita autoimun; hepatita acut fulminant. Aspect posttransplant precoce: - edem periportal (21%): hipodens (CT), hiperecogen (eco) - colecii fluide n lig falciform, centrohilare - mic revrsat pleural stg - hematom peri/ subhepatic Complicaii vasculare: monitorizare eco/ Doppler; CT/IRM-ARM; arteriografie. - stenoz VCI, VP la nivelul anastomozei - tromboz VP, VCI - stenoz arter hepatic (5-13%) - tromboza arterei hepatice - pseudoanevrism arter hepatic Complicaii intraparenchimatoase: eco, CT/ IRM - rejet - infarct - infecie grefon Complicaii biliare: eco, IRM, CTH - obstrucie biliar - fistul biliar - sludge, litiaz CBIH, CBP 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741. 2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.

209