Subiectul 42 Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pancreatice. Complicaii i aspecte postoperatorii Dr.

Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Clasificarea maselor pancreatice Leziuni chistice pancreatice A. Inflamatorii/ Infecioase Pseudochist secundar : pancreatitelor acute (2-4%c), pancreatitelor cronice (10-15%)/ traumatisme/ tumori. Chist dobndit: retenional/ parazitar (echinococoz; amibiaz) Abces B. Congenitale (rare) Chist adevrat solitar Chisturi adevrate multiple - Boal polichistic hepato-renal - Boal von Hippel Lindau - Fibroza chistic C. Neoplazice Neoplasme pancreatice chistice ( sub 5% din tum pancreatice) - Chistadenom seros: adenom microchistic - Tumori chistice mucinoase tumori ductale periferice: adenom/ adenocarcinom macrochistic tumori ductale cu originea n ductul pancreatic- tumori intraductale papilare : adenom / adenocarcinom mucinos - Tumori chistice endocrine (rar) - Sarcoame (foarte rar) Metastaze chistice: carcinom renal, melanom, tumori pulmonare, carcinom de sn, carcinom hepatocelular, carcinom ovarian Hemangiom/ limfangiom RP

Leziuni microchistice pancreatice

Leziuni pancreatice ce grupeaz cel puin 6 chisturi cu diametru fiecare mai mic de 2 cm. 1. Adenocarcinom pancreatic 50% 2. Adenom microchistic 19% 3. Pancreatite 11% 4. Metastaze 6% 5. Chistadenocarcinom mucinos 5% 6. T endocrine 3% 7. Limfom 3% 8. Sarcom 3% Neoplasme pancreatice Origine: - 99% origine ductal exocrin - 1% origine acinar - 0,1% origine ampular A. Neoplasme exocrine 1. Origine ductal - Adenocarcinom ductal - Tumor mucinoas ductectatic - Neoplasm chistic (microchistic seros/ macrochistic mucinos)

230

- Neoplasm epitelial solid/ papilar - Modificri chistice n boala von Hippel Lindau 2. Origine acinar - Carcinom cu celule acinare - Adenom 3. Origine nedeterminat - Pancreatoblastom - Chist dermoid B. Neoplasme endocrine a. nesecretante b. secretante - Insulinom (celule ) - Glugcagonom - Stomatostatinom - Vipom ( sdr WDHA) - PP-om (polipeptide) - Carcinoid C. Origine nonepitelial a. Tumori primare - limfom primitiv - tumori neuroectodermale primitive - rabdomiosarcom b. Metastaze - determinri limfomatoase - sarcom Kaposi - carcinom renal - melanom - cancer pulmonar - cancer de sn - cancer ovarian - carcinom hepatocelular - sarcom Tumori pancreatice hipervascularizate Primitive - endocrine - adenom microchistic - neoplasme epiteliale solide/ papilare Secundare - angiosarcom - leiomiosarcom - melanom - carcinoid - carcinom renal - carciom suprarenalian - carcinom tiroidian. Tumori chistice seroase Adenomul microchistic- chistadenom seros- chistadenom bogat n glicogen Tumor benign lobulat compus din mici leziuni chistice (1-20 mm) separate de septuri Inciden: 50% din totalitatea tumorilor chistice pancreatice Asociat cu sindromul von Hippel Lindau

231

 Vrst medie: 65 ani; B/F-1:4. Localizare: mai frecvent n regiunea cefalic Clinic: scdere ponderal,dureri abdominale, icter Eco: mas predominat ecogen cu zone hipoecogene i arii ecogene. CT: arii chistice cu densiti franc fluide, grupate n fagure de miere; ncrcare cu contrast la nivelul septurilor i n periferie. Caracteristic: cicatrice fibroas central uneori calcificat. IRM: leziuni chistice mici n hiposemnal T1, hipersemnal T2 grupate n buchet delimitate periferic de un perete cu contururi net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcificri/ hemoragia intrachistic ce apare n hipersemnal T1. Postcontrast tardiv priz de contrast la nivelul cicatricei centrale. Angio: vase de neoformaie, unturi arteriovenoase, vene de drenaj proeminente. Tumori chistice mucinoase Chistadenom mucinos/chistadenocarcinom: formaiune chistic uni/multilocular delimitat de un perete gros uneori cu burjoni pe conturul intern coninnd n zonele chistice mucin. Inciden: 10% din leziunile chistice pancreatice; 1% din neoplasme Vrst medie de 50 de ani; B/F-1:19 Localizare de elecie: coada pancreasului (90%). Clinic: asimptomatic Eco: formaiune chistic cu mici ecouri n interior CT: aspect septat vizibil postcontrast; densiti fluide la nivelul chisturilor; n general tumora este hipovascular, hipofixant; iodofilie pozitiv n pereii chistului. Seciunile fine demonstreaz septurile din interiorul tumorii i dilataia micilor ducte pancreatice. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu perete gros regulat. IRM. Semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T1, hipersemnal T2 sau heterogen atunci cnd tumora conine mucin, focare hemoragice i calcificri. Aspectul peretelui, a septurilor din interiorul tumorii ct i coninutul fluid sunt cel mai bine analizate n ponderaie T2 sau ssFSE cu TE scurt i TE lung. Calcificrile nu sunt identificabile IRM dect n cazurile n care sunt voluminoase. Angiografia: predominant mas avascular, deplasarea structurilor vasculare adiacente Diagnostic diferenial: pseudochistul; limfangiom/hemangiom; adenocarcinom ductal; neoplasm epitelioid papilar chist; tumori endocrine chistice; chistadenom seros; sarcom; meta chistice; infecii (amibiaz, Echinococcus multilocularis). Tumori papilare mucinoase intraductale Ectazie ductal mucinoas; potenial malign mic Localizare : n ductul pancreatic determinnd dilataie global sau focal a W / n ramificaiile aferente Wirsungului. Tumorile intraductale mucinoase sunt de dimensiuni foarte mici, imposibil de detectat, semnul indirect fiind reprezentat de dilataia focal sau difuz a ductului pancreatic sau unui ram. Eco/CT/IRM: nodul hiperecogen/ hiperdens/ lacun n hiposemnal T2; dilataie de W; atrofie de esut pancreatic; obstrucie CBP ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogen a Wirsungului Diag. dif: pancreatit cronic obstructiv; tumori chistice mucinoase; chistadenomul seros.

232

Adenocarcinomul ductal pancreatic Inciden: 80-95% din tumorile nonendocrine pancreatice Etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditar, fumatul Vrsta medie: 55 ani; B/F- 2:1 Stadiul I: localizare intrapancreatic II: pancreas i adenopatii metastatice III: diseminri metastatice la distan 65% din cazuri sunt tumori invazive i care prezint n momentul diagnosticrii metastaze la distan. 21% din cazuri prezint invazie ganglionar. 14% prezint tumor strict localizat n pancreas. Extensie local- posterior(96%); anterior(30%); n hilul hepatic (15%); n hilul splenic (13%). n organele adiacente: duoden, stomac, SR stng, splin, rdcina mezenterului. Metastaze: ficat (30-36%), ganglionare (15-28%), peritoneale (7-10%), plmn, pleur, structuri osoase. Clinic: scdere ponderal, oboseal, anorexie, icter obstructiv (75% cazuri), dureri Localizare: cap pancreatic (50-60%), corp (26%); coad (12%). Eco: mas hipoecogen; mrire focalizat/ difuz (10%) a pancreasului, contururi deformate; dilataie CBP i Wirsung. CT: mas pancreatic (95%), lrgire difuz (4%), aspect N (1%); hipodens, hipofixant; - dilataie de CBP i Wirsung fr mas tumoral evideniabil (4%); - dilataie de CBP i CBIH (38%); dilataie de Wirsung (67%); - atrofie corp/ coad de pancreas (20%); - calcificri (2%); - pseudochist (11%) - ngroarea AMS, trunchi celiac (invazia limfaticelor perivasculare); - circulaie colateral venoas; - ngroarea fasciei Gerota; - extensie tumoral posterioar, spre hilul splenic i hilul hepatic; - invazia de contiguitate a organelor vecine (duoden, stomac, rdcina mezenterului). IRM fiabilitate similar cu CT - mas n hiposemnal T1 FS; - hipocaptare n explorarea dinamic cu sc. CPRM: rsunetul tumorii asupra CBP i W- semnul dublului canal pozitiv. Angiografie (70% acuratee) - hipovascularitate intratumoral; vase de neoformaie (50%) - nglobarea AMS (33%), arterei splenice (14%), trunchiul celiac (11%), arterei hepatice (11%), arterei gastroduodenale (3%), arterei renale stngi (0,6%). - obstrucia venoas: vena splenic (34%), VMS (10%) - nglobarea VMS (23%), venei splenice (15%), VP(4%) Pancreatografie: anormal n 97%- obstrucie excentric cu dilataie prestenotic. Diag. diferenial: pancreatita focal, carcinom endocrin, metastaze, limfom, variant de normal. Carcinomul pancreatic cu celule acinoase Tumor rar exocrin; Vrst: 40-80 ani (M-62 ani) cu afectarea sexului masculin;

233

Clinic/ paraclinic: poliartropatie, eritem nodos, creterea lipazelor i amilazelor; rar obstrucie biliar. Mas lobulat, net delimitat. Diametru: 2-15 cm; Aspect heterogen: necroz central i perete periferic ce se ncarc cu sc Diag. diferenial: - ADK pancreatic; - tumori endocrine nesecretante; - adenom microchistic; - neoplasm epitelial papilar sau solid.

Neoplasmul papilar sau solid pancreatic Tumor chistic sau solid; Grad mic de malignitate; Inciden: 0,17-2,7% din tumorile nonendocrine; Vrsta medie: 25 ani; B/F- 1:9; Localizare: n coada de pancreas; Aspect: mas incapsulat lobulat, rotund, neomogen. Poate fi complet chistic, necrozat sau cu coninut hemoragic; Diametru mediu: 9 cm Hipo/ avascular Metastazeaz n oment, ficat, ganglioni. Eco: mas ecogen cu centru necrotic CT: mas heterogen, hipofixant IRM: hipersemnal T1 (necroz hemoragic) Diag. diferenial: - adenom microchistic - tumori endocrine nesecretante - chistadenocarcinom mucinos - pancreatoblastom (copii) - pseudochist hemoragic calcificat Tumori pancreatice endocrine Origine neuroectodermal- celulele liniei APUD din insulele Langerhans (APUDOMA) Inciden 1/1.000.000 Izolate sau n cadrul sindromului MEN I Tumori mici- solide bine delimitate Tumori mari- chistice/ necrotice Meta hepatice (60-90%) i ganglionare. meta hiperecogene (n tumorile endocrine pancreatice) Metode imagistice - Eco, CT, IRM, arteriografie - Scintigrafia cu In DTPA: localizarea tumorii i detecia metastazelor Diagnostic diferenial: - ADK ductal pancreatic; - adenom microchistic; - neoplasm papilar i solid al pancreasului; - paragangliom; - sarcom; - meta (ADK renal);

234

Tumori pancreatice endocrine secretante Tumora secretant de ACTH: determin apariia unui sdr. Cushing; cortizol seric crescut. Insulinomul - mai frecvent funcional; - vrst: decada 4-6; M/F-2:3; - asociat cu sdr MEN; - anatomopatologic: adenom unic (80-90%)/ multiple (5-10%); hiperplazie(510%); malign (5-10%); - clinic: crize hipoglicemice, cefalee,confuzie, palpitaii, com; - diametru sub 2 cm; - localizare: n orice segment pancreatic; 5% ectopice; Eco: hipoecogen CT: izodens; iodofil n faz arterial (achiziie n mod spiral - faze multiple ) IRM: hiposemnal T1; hipersemnal T2; hipercaptant (hipervascular) n T1 cu Gd Arteriografie: hipervascularizaie; localizare corect (50-90%). Gastrinomul - a 2-a ca frecven; originea n celulele i ; - vrst: 8% sub 20 de ani; B>F; - anatomopatologic: hiperplazie (10%); adenom (30%); malign (50-60%) cu metastazare n ficat, splin, ggl; - asociat cu sdr. MEN I; - clinic/ paraclinic: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastrointestinal; - creterea gastrinei serice; - localizare: pancreas (87%); ectopic (perete duodenal, peripancreatice, stomac, jejun, oment, retroperitoneu, ovar) - diametru: 3-15 cm; Eco: mas hipoecogen. CT: posibile calcificri la ex nativ; hipercaptare n explorarea dinamic/ spiral cu sc iodat iv. IRM: hiposemnal T1 FS; hipersemnal T2 FS; postcontrast ncrcare periferic. Angiografie: leziune hipervascular (70%). Glucagonomul - tumor rar cu originea n cel ; - clinic/ paraclinic:diaree,diabet, scdere n greutate, glosit, eritem necrolitic migrator; creterea glucagonului seric; - localizare: corp/ coad de pancreas; - diametru: 2,5-25 cm (6,4 cm); - structur heterogen: solid i component necrotic; - 90% cazuri hipervascular; - transformare malign n 60-80% cazuri.

Sindromul MEN I (Multiple endocrine neoplasia) - (sdr Wermer) - transmitere autosomal dominant, defect genetic la nivelul cromozomului 11. - afectare pluriorganic: hiperplazie paratiroidian; adenom hipofizar; hiperplazie adrenocortical, tumori endocrine pancreatice (gastrinom, insulionom, VIPom) Tumori pancreatice endocrine nesecretante Inciden: 15-25% din totalitatea tumorilor endocrine; pe locul 3 dup

235

insulinom i gastrinom. Localizare: n capul pancreratic Diametru: 6-20 cm Transformare malign: 80-100%c cu metastazare n ficat, ggl Structur heterogen: solid cu zone necrotice i calcificri (20-25%) Eco: mas hipoecogen CT: iodofilie pozitiv n 83% cazuri Somatostatinomul - origine n celulele ; - clinic/ paraclinic: diabet, steatoree, litiaz biliar; somatostatin seric crescut; - localizare: n capul pancreatic; - diametru: 0,6-20 cm (M>4 cm); - hipervascular; Vipomul - sdr Verner Morrison- sdr WDHH (holera pancreatic)/ sdr WDHA: diaree apoas, hipoKaliemie, aclorhidrie. - localizare: pancreatic (celule ) n corp i coad; extrapancreatic (ganglioblastom RP, feocromocitom, plmn, neuroblastom). - diametru: 5-10 cm. - hipervascular. - dilataie de VB. Metastaze pancreatice Inciden: 3-10% (autopsie). Tumori primare: ADK renal, neo pulmonar, neo de sn, carcinom, colonic, melanom, sarcom es moi. Nodul unic (78%); noduli multiplii (17%); lrgire difuz (5%). CT cu sc: aspect heterogen (60%), omogen (17%). izo/ hipodense spontan; hipo/ hipercaptante. Metastaze concomitente: ficat, ggl, suprarenale.

Aspecte postoperatorii Rezecia pancreatic parial este indicat n: tumorile pancreatice i n pancreatitele cronice nsoite de compresie asupra CBP. Tehnicile chirurgicale utilizate n rezeciile pariale pancreatice sunt reprezentate de tehnica Whipple clasic : pancreaticoduodenectomie cu rezecia extremitii cefalice, rezecie de duoden i antru gastric; - tehnica Whipple modificat : pilorul i prima poriune a duodenului rmn pe loc, cu pstrarea integritii gastrice i mpiedicarea refluxului biliar. - rezecia cozii pancreatice; - tehnica Duval : rezecie a cozii de pancreas cu anastomoz terminoterminal pancreaticojejunal; - tehnica Puestow : anastomoz latero-lateral pancreaticojejunal. Aspectele CT i IRM depind de tehnica chirurgical utilizat; tehnica IRM preferat este ssFSE cu TE scurt i TE lung. Complicaii: pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice) la nivelul esutului pancreatic restant, colecii n rdcina mezenterului i de loja pancreatic, lezarea ductului Wirsung, leziuni vasculare splenice,

236

pseudoanevrisme de arter splenic. Transplant pancreatic este indicat la pacienii cu forme severe de diabet i este de regul asociat transplantului renal pentru nefropatie diabetic. Tehnica chirurgical const n amplasarea grefei pancreatice n interiorul cavitii peritoneale la nivelul pelvisului ; secreiile pancreasului exocrin sunt dirijate ctre un segment duodenal interpus ; trunchiul celiac i artera mezenteric superioar a donorului sunt anastomozate mpreun cu un segment aortic cu artera iliac comun. Grefa pancreatic este localizat n fosa iliac dreapt avnd traiect paralel cu colonul ascendent; n perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei pot fi uor mrite n suprafa datorit edemului; intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice este asemntoare esutului pancreatic in situ: hipersemnal T1, semnal intermediar T2 ; ductul pancreatic apare sub forma unei imagini lineare fine n hipersemnal T2. Bibliografie 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741 . 2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 787-821.

237