SUBIECTUL 43 IMAGISTICA SPLINEI Dr. M.

Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti Anatomia normal Organ parenchimatos cu o capsul fibroelastic, situat de regul n hipocondrul stng ntre stomac i unghiul splenic al colonului, cu feele superioar i lateral convexe Axul lung paralel cu coasta a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm (antero-posterior), 4 cm (transversal) Metode imagistice de explorare Radiografie abdominal simpl contururile splinei vizibile n 58% din cazuri. o tergerea contururilor posttraumatic, hemoragie o Calcificrile pe aria de proiecie arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat, sechele posttraumatice sau postinfarct, granuloame postinfecioase. Ecografie parenchim omogen, ecogenitate discret crescut fa de rinichi o Leziunile focale hipoecogene, hiperecogene, transsonice, calcificate o Evaluarea dimensiunilor splenomegalie cu examinare Doppler a hilului (dilataii, circulaie colateral) o Posttraumatic detectarea lichidului liber intraperitoneal i a laceraiilor splenicehiperecogene fr flux la examenul Doppler o Aspectul de fulgi de zpad (snowstorm) generat de microcalcificri i fibroz este specific infeciilor oportunistice: Pneumocystis carinii, citomegalovirus (CMV), Micobacterium avium complex, Candida, Aspergillus Tomografie computerizat (TC) o Examen nativ pentru calcificri; densitate discret inferioar ficatului o Aspect neomogen, tigrat, post-contrast precoce (faza arterial) datorit diferenei de vascularizaie dintre pulpa alb i pulpa roie, care dispare pe seciunile tardive o Contrast i.v. pentru leziuni focale tumorale, posttraumatice, infecioase Imagistica prin rezonan magnetic o Splina are T1 mai lung (semnal hipointens) i T2 mai scurt (semnal hiperintens) dect ale ficatului o Chelatul de gadoliniu (contrast vascular) genereaz aspecte similare TC o Substanele de contrast cu specificitate de organ oxid de fier se fixeaz n celulele sistemului reticulo-endotelial splenic i n celulele Kupffer hepatice, rezultnd o pierdere de semnal a parenchimului normal; celulele anormale nu fagociteaz substana realiznd un semnal crescut Angiografia o Rar folosit n scop diagnostic datorit nlocuirii cu angio-CT i angio-IRM o Manevre intervenionale embolizri (hipersplenism, sngerare necontrolat, anevrisme i pseudoanevrisme) Tehnici intervenionale drenaje percutane ale abceselor sub control ecografic sau TC Patologie infecioas 237

Abcesul splenic o Asociat cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%) o Ecografie hipoecogen, uneori cu capsul vizibil o TC hipodens, cu priz de contrast periferic, eventual bule de gaz Infecii fungice o Pacieni imunodeprimai (chimioterapie, SIDA) o Candida de regul leziuni focale fr splenomegalie; abcesele splenice sunt mai frecvente la pacieni cu pancitopenie dup tratament n leucemie acut (diseminare hematogen) microabcesele cu Candida sunt de regula multiple,<2 cm, hipoecogene sau cu aspect ecografic n int cu centrul hiperecogen (de multe ori vizibile doar dup normalizarea leucopeniei), hipodense i hipocaptante la TC sau n hipersemnal T2 fr priz de contrast la IRM o coccidiomicosis de regul leziuni focale cu splenomegalie o criptococosis de regul splenomegalie fr leziuni focale Pneumocistis carinii leziuni focale >2 cm, uneori cu calcificri Histoplasmoza de regul splenomegalie fr leziuni focale; prezena a peste 5 calcificri splenice i prezena de calcificri splenice > 4 mm sunt sugestive pentru histoplasmoza n antecedente Tuberculoza marea majoritate au doar splenomegalie;15% din pacieni au leziuni focale sub 1 cm, hipoecogene, hipodense i hipocaptante la TC, asociind adenopatii n hilul splenic i retroperitoneale, rar leziuni hepatice Angiomatoza bacilar infecie viscerocutanat produs de Bartonella; leziunile focale splenice au priz de contrast marcat la examenul TC, uurnd diagnosticul

Leziuni tumorale benigne Chiste bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor Pseudochiste nu pot fi difereniate pe criterii imagistice de anterioarele; antecedente traumatice, mai rar pancreatita, infecii, infarct Limfangiom pot fi multiple, unele cu aspect chistic Chiste hidatice relativ rare, cu caracteristici similare altor localizri Hemangiom cea mai frecvent tumor splenic benign non-chistic hiperecogen, hipodens spontan, de regul cu priz de contrast centripet la TC, n hipersemnal T2 cu acelai tip de ncrcare post-contrast Hamartom tumoare cu structur heterogen, Leziuni tumorale maligne Limfoame de regul splenomegalie prin infiltrare difuz fr leziuni focale 83% din leziunile focale splenice sunt limfoame leziunile focale sunt mai frecvente n limfoamele Hodgkin imagistic: noduli hipoecogeni; TC: hipodeni i hipocaptani Metastaze melanom, cancere de ovar , sn, colon, plmn i prostat noduli hipoecogeni; hipodeni i hipocaptani la TC; IRM: noduli cu uor hipersemnal T2, unele melanoame fiind n hipersemnal T1

238

IRM are sensibilitate foarte bun n detectarea sngerrii (hipersemnal T1) i necrozei (hipersemnal T2) intratumorale Angiosarcom tumoare primitiv rar, f.agresiv (rata de supravieuire 20% la 6 luni) nodul heterogen, cu cretere rapid, priz de contrast variabil 70% din cazuri dezvolt metastaze hepatice i 1/3 asociaz rupturi splenice cu hemoragie Sarcomul Kaposi ecografic: noduli hiperecogeni similari hemagioamelor TC: noduli hipodeni fr priz de contrast

Leziuni infiltrative i inflamatorii ale splinei Sarcoidoza afectarea splenic prezent n 16-60% din cazuri sub forma leziunilor focale sau splenomegaliei leziunile focale sunt nespecifice: TC hipodense; Boala Gaucher de regul splenomegalie leziunile focale pot fi n hipo sau hipersemnal IRM (T2) Hemocromatoza TC poate demonstra o splin cu densitate crescut (peste..UH) IRM poate diferenia hemocromatoza familial (eritropoetic) de cea transfuzional: semnalul splinei este normal n hemocromatoza eritropoetic i cu tendin la hiposemnal n depunerea de fier posttransfuzional Sickle cell anemia splenomegalie cu hiposemnal T1 i T2 poate avea leziuni focale hipoecogene Hematopoeza extramedular leziuni focale nespecifice Infarctul splenic Factori favorizani: endocardita bacterian, lupus, leucemie, anemii hemolitice, hemoglobinopatii, SIDA Pot fi arteriale sau venoase, avnd de regul o form triunghiular cu baza spre periferie i vrful spre hil, rar putnd fi cu aspect focal nodular Ecografie: faza acut aspect hipoecogen contururi terse, cu absena semnalului Doppler; n evoluie contururile devin mai nete cu eventuale transformri chistice TC: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan fr priz de contrast; leziunile vechi pot suferi transformri chistice sau pot calcifica IRM: T1 leziunile pot fi hipo sau hipersemnal fa de restul splinei funcie de cantitatea de snge din zona afectat i semnalul preexistent al splinei (de ex. n sickle cell anemie leziunile sunt hipersemnal fa de restul splinei care este n hiposemnal datorit ncrcrii cu fier); T2 - infarctul splenic apare n hipersemnal Complicaii o Ruptura suspicionat dac apare colecie subcapsular sau boselura conturului o Suprainfecia pe baze clinice Leziunile traumatice Trebuie cutate n orice traumatism care implic hipocondrul stng: laceraia, fractura (laceraia care implic dou fee ale splinei), hemoragia subcapsular sau intraperitoneal

239

Ecografie: leziune hiperecogen sau hipoecogen cu forme variabile; uneori leziunea este izoecogen putnd fi decelat doar prin examen Doppler sau suspicionat datorit prezenei de lichid intraperitoneal sau coleciei subcapsulare TC cu substan de contrast i.v. este examenul de referin (sensibilitate 95% n detectarea leziunilor posttraumatice splenice) o Nativ: hiperdensitate uneori neomogen subcapsular sau perisplenic hemoragie recent o Contrast i.v.: laceraia apare ca hipodensitate linear asociind colecii subcapsulare o TC spiral: poate vizualiza sngerrile active arteriale sau venoase consecutive lezrii pediculului vascular; ruptura pediculului poate avea drept consecin absena opacifierii parenchimului splenic Splenoza complicaie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentat de nsmnarea cu esut splenic a cavitii peritoneale sau pleurale splenoza toracic apare n 18% din cazurile cu lezare concomitent a diafragmului i a splinei imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi evocat dac pacientul are antecedente traumatice cu splenectomie

Hipertensiunea portal (HTP) Ecografie: splenomegalie cu dilataii vasculare hilare, uneori i hiperecogeniti lineare perivasculare date de fibroz la acest nivel TC cu contrast: splenomegalie cu tulburri de perfuzie, eventual infarcte, i circulaie colateral IRM: HTP ndelungat poate determina apariia de depozite de fier (corpi Gamma-Gandy sau noduli siderotici) care apar ca noduli n hiposemnal pe secvenele T2 Leziunile focale la pacienii cu SIDA diagnostice difereniale o Tuberculoza 3 din 4 leziuni focale la aceti pacieni sunt de etiologie tuberculoas o Pneumocistis carinii o Angiomatoza bacilar o Histoplasmoza o Citomegalovirus o Limfom o Sarcom Kaposi o metastaze Referine bibliografice 1. Sutton D. Textbook of radiology and imaging, Ed. Elseiver Science, 2003, p 737-786 2. Taveras & Ferrucci Radiology on CD-ROM, Lippincott Williams & Wilkins, 1998 , vol.4, cap. 65 The Spleen

240